Pce - Apendicitis

UNIVERSIDAD NACIONAL DE
CAJAMARCA
SEDE JAÉN
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE
Enfermería
Tema:
CASO CLÍNICO
ASIGNATURA:
CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN SALUD DEL

ADULTO I
AÑO-CICLO:
CUARTO AÑO - VII CICLO
DOCENTE:
LIC. EMILIANO LARA VERA
ALUMNOS;
FERNANDEZ HERRERA MARIA FERNANDA
FERNANDEZ REQUEJO MIRELY
SEGURA OLIVOS ELENA YUDITH
JAÉN –PERÚ
2021
INDICE
PROCESO DE ATENCIÓN EN ENFERMERÍA DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS

AGUDA ........................................................................................................................................ 3
INTRODUCCIÓN....................................................................................................................... 3
OBJETIVOS: ................................................................................................................................ 4
I. VALORACIÓN: ................................................................................................................... 7
II. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA 2018-2020) .......................................... 13
III. PLAN DE CUIDADOS .................................................................................................. 16
IV. EJECUCIÓN: ANOTACIONES DE ENFERMERIA SEGÚN MODELO SOAPIE. .... 35
V. EVALUACIÓN DEL PROCESO ENFERMERO: ............................................................. 42
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................................ 43
ANEXOS..................................................................................................................................... 45
PROCESO DE ATENCIÓN EN ENFERMERÍA DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS
AGUDA
INTRODUCCIÓN
El proceso de cuidado de enfermería (PCE), es la aplicación del método científico en la

práctica asistencial enfermera, lo que nos permite prestar cuidados de una forma racional,
lógica y sistemática, lo que resulta de vital importancia cuando se trabaja en el ámbito de
las urgencias. La importancia del proceso de cuidado en enfermería (PCE), radica en que
enfermería necesita un lugar para registrar sus acciones de tal forma que puedan ser
discutidas, analizadas y evaluadas.
Mediante el PCE se utiliza un modelo centrado en el usuario que: aumenta nuestro grado
de satisfacción, nos permite una mayor autonomía, continuidad en los objetivos, la
evolución la realiza enfermería, si hay registro es posible el apoyo legal, la información
es continua y completa, se deja constancia de todo lo que se hace y nos permite el
intercambio y contraste de información que nos lleva a la investigación, todo esto se
realiza en cinco etapas: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.
Además, existe un plan escrito de atención individualizada, disminuyen los errores y
acciones reiteradas y se considera al usuario como colaborador activo.
En este informe, se presenta el cuidado enfermero brindado a un paciente de 8 años con

diagnóstico de apendicitis aguda, que permitirá brindar un cuidado integral y fortalecer
las competencias para el cuidado.
Así enfermería puede crear una base con los datos de la salud, identificar los problemas
actuales o potenciales, establecer prioridades en las actuaciones, definir las
responsabilidades específicas y hacer una planificación y organización de los cuidados.
El PCE posibilita innovaciones dentro de los cuidados además de la consideración de
alternativas en las acciones a seguir. Proporciona un método para la información de
cuidados, desarrolla una autonomía para la enfermería y fomenta la consideración como
profesional.
3
OBJETIVOS:
OBJETIVO GENERAL:
Proporcionar cuidados de enfermería en forma integral al niño con diagnóstico de absceso
apendicular acompañado de peritonitis mediante el proceso de atención de enfermería
para generar bienestar físico y psicológico al paciente.
OBJETIVOS ESPECÍFICO:
 Identificar las necesidades reales, potenciales y de bienestar o de acuerdo a
necesidades y/o problemas identificados en el paciente.
 Elaborar el diagnóstico de enfermería y ejecutar los cuidados para satisfacer las
necesidades del paciente.
 Ejecutar intervenciones de enfermería en coordinación con el equipo de salud.
 Evaluar si los objetivos propuestos fueron alcanzados.
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1. SITUACIÓN DEL PROBLEMA:
1.1. Valoración
1.1.1. Historia de salud de enfermería: valoración individual.
Datos de filiación 1. Nombre: Anthony Calderón Montalvo; 2. Edad: 8 años; 3.
Etapa de la vida: Escolar; 4. Estado civil: Soltero; 5. Lugar de nacimiento o
procedencia: Chiclayo; 6. Religión: Católica; 7. Fecha de ingreso: 14/05/2019; 8.
Motivo de ingreso: Dolor abdominal, vómitos y fiebre; 9. Diagnostico medico de
ingreso: Apendicitis Aguda, 10. Tratamiento médico de ingreso: • Reposo • NPO
• CFV c / 6 h + BH • ClNa 9% 1000 • ClK 20% 10cc • Ranitidina 40mg EV c / 8
h; 11. Antecedentes personales: Reacción Adversa a Medicamentos: Alérgico a
anticonvulsivante (no Refiere cual) Antecedentes patológicos: epilepsia (desde 1
año) – Retardo mental; 12. Antecedentes familiares: Madre: embarazo normal
Tipo de familia: Nuclear Dinámica familiar: vínculo fuerte
1.1.2. Situación problema
Paciente ACM, hospitalizado en el área de Cirugía lado A del Nosocomio
Regional Docente Las Mercedes, con 6 días post operado de Laparotomía
exploratoria por peritonitis.
Escolar de 8 años de edad, católico, de sexo masculino con Retardo Mental, se le
encuentra despierto, irritado, lloroso, ligeramente pálido, con náuseas, en posición
decúbito supino, con dificultad para hablar y prestar atención, dificultad para
seguir órdenes y tomar de decisiones. Al CFV, FC: 97 lpm, Tº: 37ºC, FR: 36 rpm,
SO2: 98%, Peso: 38 Kg y Talla: 1.38 m. En el Examen Físico: paciente en mal
estado de higiene, cabello seborreico, caspa, halitosis, con deficiente limpieza
dental, hiperpigmentación en zona posterior del cuello. En la región del tórax: se
observa pezones retraídos; presencia de equimosis de unos 5 cm.
Aproximadamente en MSD, catéter EV periférico sin perfusión en MSI. En
hipogástrio herida operatoria mediana aproximadamente de 15 cm, y herida de
drenaje cubierta en fosa ilíaca derecha. A la palpación superficial, abdomen
doloroso por distención; en genitales externos, dermatitis en zona perianal. Se
observó además uso de pañal con deposiciones líquidas de color verdoso con
mucosidad presente; se aprecia sujeción mecánica de MMII. El padre a la
entrevista refiere que: “mi niño no toma medicamento para sus convulsiones
porque le da alergia y se enrroncha”. Con respecto al problema actual “fue por
partes, primero los vómitos, luego el dolor de estómago” “hasta que lo trajimos y
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nos dijeron que se le había reventado el apéndice”. Refiere también que es un niño
muy inteligente, pero “está asustado”, por eso le “cambia mucho el humor”, por
toda la gente nueva que ve”, “le sacaron una sonda de su nariz y otra de su
penecito” y por eso le duelen sus partes cuando orina”, “además orina de 4 a 5
veces por la noche” y cuando hace sus deposiciones "le duele y hace de 7 a 8 veces
de color verde”. A la revisión documentaria, es un niño que presenta antecedentes
de epilepsia sin tto, con crisis 1 cada 2 o 3 meses, desde que tenía 1 año de edad.
Ingresó por emergencia hace una semana por episodios de vómitos, dolor
abdominal, abdomen distendido y deposiciones líquidas; con un Dx. Presuntivo
de apendicitis aguda, siendo derivado al servicio de cirugía; obteniéndose un Dx.
Post operatorio de Absceso apendicular acompañado de peritonitis generalizada
por apéndice perforado. Se le dio un Tto. con dieta blanda, Ceftriaxona 1.5mg EV
c/ 12 hrs, Metronidazol 500 mg EV c/ 8 hrs, Fenitoína 130 mg EV c/ 12 hrs y
Midazolam 7.5 mg EV en condiciones de irritabilidad.
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I. VALORACIÓN:
1.1. DATOS GENERALES
Nombre : Anthony Calderón Montalvo
Edad : 8 años
Sexo : Masculino
Procedencia : Chiclayo
Idioma : Castellano
Fecha de ingreso : 14/05/2019
Peso : 38 Kg
Dx. : Apendicitis aguda
1.2. ORGANIZACIÓN DE DATOS POR DOMINIOS

 DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD.
 Consume tabaco: No
 Consume alcohol: No
 Historia de alergia: Si a los medicamentos anticonvulsivante
 Intervenciones quirúrgicas anteriores: No
 Enfermedades crónicas: No
 Antecedentes familiares: No
 Consume medicamentos sin indicación médica: No
 Estado de higiene corporal: Mal estado
 Consume medicamento: Si
 DOMINIO 2: NUTRICIÓN.
 Talla: 1.38 m
 Peso actual: 38kg
 IMC: 20 Normal
 Cambios de peso durante la enfermedad: no ha sufrido una pérdida de
peso
 Apetito: normal
 Sed: normal
 Dificultad para deglutir: No
- Abdomen: Doloroso por distención
- Dentición: Caries
- Ruidos Hidroaéreos: Ausentes
- Drenaje: SNG
- Hidratación: piel y mucosas hidratadas
- Edema: No presenta
- Tipo de dieta habitual: NPO
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- Problemas digestivos: Náuseas y vómitos
- Dieta prescrita durante la hospitalización: Blanda
 DOMINIO 3: ELIMINACIÓN.
ELIMINACIÓN URNARIA
 Frecuencia: 4 a 5 veces por la noche

 Alteraciones urinarias: Nicturia
 Dispositivos de ayuda: Pañal
ELIMINACIÓN INTESTINAL
 Frecuencia: 7 a 8 veces al día
 Color: Verdoso con mucosidad
SISTEMA PULMONAR
 FR: 36 rpm
 Sat O2: 98%

 DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO.
 Problemas para dormir: Si
 Respiración: 36 rpm
 FC: 97 lpm
 Movilidad: Alterada
 Antecedentes patológicos: Epilepsia – Retardo mental
 T°: 37°C
 Movilidad: No en los miembros inferiores
 DOMINIO 5: PERCEPCIÓN / COGNICIÓN.

 Lenguaje: Alterado
 Dificultad para expresarse: Si
 Dificultad en la comprensión: Si
 Capacidad para entender: Déficit
 DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN.
 Participación en el autocuidado: No
 DOMINIO 7: ROL/RELACIONES.
 Con quien vive: Familia
 DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS
 Inquieto y asustado
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 DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
 Religión: católica
 DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCION

 Termorregulación: normal
 Color: Normal
 Presencia de catéteres invasivos: Si
- Catéter periférico
- Sonda nasogástrica
 T° axilar: 36,0 °C
 DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN
 Equimosis
 Hiperpigmentación en la zona del cuello
 Dermatitis en la zona perianal
 Pálido
 Catéter Endovenoso Periférico
 DOMINIO 12: CONFORT
 Presencia de dolor: Dolor abdominal
 Nauseas
 DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
 Desarrollo: Normal
 Retraso
VALORACIÓN FÍSICA
 Cabello: Seborreico y con caspa
 Ojos: simétricos, color negro.
 Oídos: Capacidad auditiva normal
 Nariz: Tabique nasal recto, orificios nasales permeables.
 Boca y garganta: Halitosis y deficiente limpieza dental
 Cuello: Hiperpigmentación
 Tórax: Pezones retraídos, presencia de equimosis
 Abdomen: Doloroso por distención
 Extremidades. Sujeción mecánica de miembros inferiores
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Fuente secundaria
Datos de historia clínica
A) Tratamiento Farmacológico
DIETA Blanda DC DC
MEDICAMENTO DOSIS VÍA FREC. 12/10/16 13/10/16 14/10/16
Ceftriaxona 1,5 mg V.
Endovenosa c/12h
Metronidazol 500 mg V.
c/8h
Endovenosa
Fenitoína 130 mg V. c/12 h

Endovenosa
V.
Midazolam 7,5 mg Endovenosa De
irritabilidad
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1.1.Organización de datos significativos
Datos significativos Dominio Clase Etiqueta diagnóstica Definición

Orina de 4 a 5 veces Dominio 3. Clase 1. Deterioro de la Disfunción en la eliminación urinaria.
por noche. Eliminación e Función urinaria eliminación urinaria.
intercambio.
Evacuaciones liquidas Dominio 3. Clase 2. Diarrea Eliminación de heces liquidas no
de color verdoso con Eliminación e Función formadas.
mucosidad. Evacua de intercambio. gastrointestinal
7 a 8 veces al día.
Distención abdominal Dominio 3. Clase 2. Motilidad Aumento, disminución, ineficacia, con
y cirugía. Eliminación e Función gastrointestinal falta de actividad peristáltica en los
intercambio. gastrointestinal disfuncional sistemas gastrointestinal.
Sujeción de los Dominio 4: actividad/ Clase 2: Deterioro de la Limitación del movimiento
miembros inferiores reposo Actividad y habilidad para la independiente entre dos superficies
ejercicio trasladación. cercanas.
Dominio 4: actividad/ Clase 1: Insomnio Trastorno de la cantidad de la calidad y
Problemas para reposo Sueño/reposo cantidad del sueño que deteriora el
dormir, irritabilidad y funcionamiento.
cambios de humor.
Mal estado de higiene, Dominio 4: actividad/ Clase 5: Déficit del autocuidado: Incapacidad para completar de forma
cabello seborreico, reposo Autocuidado Baño. independiente las actividades de higiene.
halitosis y déficit en la
limpieza bucal.
Retardo mental.
Dominio 9: Clase 2: Temor Respuesta a la percepción de una
Afrontamiento/Tolerancia Respuesta al amenaza que se reconoce
Dolor, está asustado, al estrés afrontamiento conscientemente como peligro
ansioso, irritado.
11
Náuseas Dominio 12: Confort Clase 1: Náuseas Sensación subjetiva y desagradable en la
Confort físico parte posterior de la garganta y del
estómago que puede o no dar lugar a
vómitos.
Dificultad para seguir Dominio 13: Crecimiento Clase 1 y 2
ordenes, dificultad para y desarrollo
la toma de decisiones y
para el habla.
Catéter endovenoso Dominio 11: Clase 1: Riesgo de infección Susceptible a una invasión y
periférico. Seguridad/Protección Infección multiplicación de organismos patógenos
que pueden comprometer la salud.
Retardo mental. Dominio 11: Clase 2: Riesgo de caída. Susceptible a un aumento de las caídas
Seguridad/Protección Lesión física que puede causar daño físico y que puede
comprometer la salud.
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II. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA 2018-2020)
Dominio 3: Eliminación e intercambio
Clase 1: Función urinaria
Etiqueta Diagnóstica: Deterioro de la eliminación urinaria.
Definición: Disfunción en la eliminación urinaria.
DX: Deterioro de la eliminación urinaria r/c multicasualidad e/p orinar de 4 a 5

veces por noche.
Clase 2: Función gastrointestinal
Etiqueta Diagnóstica: Diarrea
Definición: Eliminación de heces líquidas no formadas.
DX: Diarrea r/c enfermedad e/p evacuaciones líquidas de color verdoso con
mucosidad de 7 a 8 veces al día.
Clase 2: Función gastrointestinal
Etiqueta Diagnostica: Motilidad gastrointestinal disfuncional
Definición: Aumento, disminución, ineficacia, con falta de actividad peristáltica

en los sistemas gastrointestinal.
DX: Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c cirugía e/p distención abdominal.
Dominio 4: Actividad/ reposo
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Clase 2: Actividad y ejercicio
Etiqueta Diagnóstica: Deterioro de la habilidad para la trasladación.
Definición: Limitación del movimiento independiente entre dos superficies

cercanas.
DX: Deterioro de la habilidad para la traslación r/c mala condición física e/p
sujeción de los miembros inferiores.
Dominio 4: Actividad/reposo
Clase 1: Sueño/reposo
Etiqueta Diagnóstica: Insomnio.
Definición: Trastorno de la cantidad de la calidad y cantidad del sueño que

deteriora el funcionamiento.
DX: Insomnio r/c estresores e/p Problemas para dormir, irritabilidad y cambios de
humor.
Dominio 4: actividad/ reposo
Clase 5: Autocuidado
Etiqueta Diagnóstica: Déficit del autocuidado: Baño.
Definición: Incapacidad para completar de forma independiente las actividades de

higiene.
DX: Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro cognitivo e/p mal estado de higiene,
cabello seborreico, halitosis y déficit de limpieza bucal.
Dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrés

Clase 2: Respuesta al afrontamiento
Etiqueta Diagnóstica: Temor
Definición: Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce

conscientemente como peligro.
DX: Dolor agudo r/c agentes lesivos e/p dolor, llanto e irritabilidad.
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Dominio 12: Confort
Clase 1: Confort físico
Etiqueta Diagnóstica: Náuseas
Definición: Sensación subjetiva y desagradable en la parte posterior de la garganta

y del estómago que puede o no dar lugar a vómitos.
DX: Náuseas r/c la enfermedad e/p ansiedad y temor
Dominio 13: Crecimiento y desarrollo
Clase 1 y 2: Crecimiento / Desarrollo
Etiqueta Diagnóstica: Retraso en el crecimiento y desarrollo
DX: Retraso en el crecimiento y desarrollo r/c retardo mental e/c dificultad para
hablar, prestar atención, seguir órdenes y la toma de decisiones.
Dominio 11: Seguridad/Protección
Clase 1: Infección
Etiqueta Diagnóstica: Riesgo de infección
Definición: Susceptible a una invasión y multiplicación de organismos patógenos

que pueden comprometer la salud.
DX: Riesgo de infección r/c alteración en la integridad cutánea e/p presencia de

catéter endovenoso periférico y equimosis
Dominio 11: Seguridad/Protección
Clase 1: Lesión física
Etiqueta Diagnóstica: Riesgo de caída
Definición: Susceptible a un aumento de las caídas que puede causar daño físico
y que puede comprometer la salud.
DX: Riesgo de caída r/c alteración en el funcionamiento cognitivo
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III. PLAN DE CUIDADOS
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Deterioro de la eliminación urinaria r/c multicasualidad e/p orinar de 4 a 5 veces por noche.
OBJETIVO: Paciente mejorara progresivamente la eliminación urinaria luego de las intervenciones y consejería del profesional de enfermería.
RESULTADOS ESPERADOS:
Criterios de resultados: Puntuación Diana:
Dominio II: Salud fisiológico Grave (1) a Ninguno (5)
Clase F: Eliminación
Resultado: Eliminación urinaria
Indicadores:
- Micción frecuente
- Nicturia
Intervenciones /Actividades
Campo I: Fisiológico: Básico
Clase B: Control de la evacuación Fundamento Científico
Intervención: Manejo de la eliminación urinaria
ACTIVIDADES
Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, Es de importancia ya que se puede tener un control de las sustancias innecesarias tales como
consistencia, olor, volumen y color, según corresponda. la urea exceso de agua, electrolitos, glucosa, aminoácidos, ácido úrico y creatinina
manteniendo así el equilibrio osmótico del cuerpo, como también un balance hídrico adecuado.
─ Necesidad de eliminar. Importancia de la necesidad de eliminar [Internet]. ; Disponible
en: https://mira.ired.unam.mx/enfermeria/wp-content/uploads/2013/05/eliminar.pdf
Ayudar al paciente con el desarrollo de la rutina de ir al baño, Como profesionales de salud, es nuestro deber de asistir en la recuperación del paciente y
según corresponda. apoyar en las necesidades que este requiera en el proceso.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Diarrea r/c enfermedad e/p evacuaciones líquidas de color verdoso con mucosidad de 7 a 8 veces al día.
OBJETIVO: Paciente mejorará su patrón intestinal progresivamente, recibiendo los cuidados de enfermería adecuados.
Dominio II: Salud fisiológica Grave (1) a Ninguno (5)
Clase F: Eliminación
Resultado: Eliminación intestinal
Indicadores:
- Diarrea
Clase B: Control de la evacuación Fundamento Científico
Intervención: Manejo de la diarrea.
ACTIVIDADES
Solicitar al paciente/familiares que registren el color, Ayudará al personal de salud a una mejor valoración tanto a sus deposiciones, también si
volumen, frecuencia y consistencia de las deposiciones. presenta algún síntoma.
Identificar los factores que puedan ocasionar o contribuir a la Una adecuada promoción y prevención de los factores de riesgo antes señalados, a través de
existencia de la diarrea. componentes educativos y de promoción de salud, mejoraría la condición de salud del niño y
su familia.
─ Fuentes Díaz, Zaily, Rodríguez Salazar, Orlando, Salazar Diez, Mabel, Rodríguez
Hernández, Orlando. Factores de riesgo de las enfermedades diarreicas agudas en
menores de cinco años. Revista Archivo Médico de Camagüey [Internet]. 2021 [Citado
el 2 de septiembre 2021];12(2). Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1025-02552008000200004
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c cirugía e/p distención abdominal.
OBJETIVO: Paciente mejorara progresivamente su enfermedad luego de las intervenciones del profesional de enfermería.
Dominio II: Salud fisiológica Gravemente comprometido (1) a moderadamente comprometido (3)
Clase K: digestión y nutrición
Resultado: Función gastrointestinal
Indicadores:
- Color de deposiciones
- Volumen de las deposiciones
- Distención abdominal
- Hemorragia digestiva
Campo I: Fisiológico: básico
Clase D: Apoyo nutricional Fundamento Científico
Intervención: Alimentación enteral por sonda
ACTIVIDADES
Insertar una sonda nasogástrica, nasoduodenal o nasoyeyunal Sonda que se introduce por la nariz, a través de la garganta y el esófago, hasta el estómago. Se
de acuerdo al protocolo del centro. puede usar para administrar medicamentos, líquidos, y alimentos líquidos, o para extraer
sustancias desde el estómago. La administración de alimentos a través de una sonda
nasogástrica es un tipo de nutrición enteral. También se llama sonda de alimentación gástrica
y sonda NG.
─ Diccionario de cáncer del NCI. (2011, 2 de febrero). Obtenido el 5 de septiembre de
2021 del sitio web Cancer.gov:
https://www.cancer.gov/espanol/publicaciones/diccionarios/diccionario-
cancer/def/sonda-nasogastrica
Vigilar el estado de líquidos y electrolitos Los niveles de electrolitos pueden estar demasiado elevados o demasiado bajos. Esto puede
ocurrir cuando se altera la cantidad de agua del cuerpo. La cantidad de agua que ingiere debe
ser igual a la cantidad que pierde. Si algo altera este equilibrio, es posible que tenga muy poca
agua (deshidratación) o demasiada (hiperhidratación).
El sodio, calcio, potasio, cloruro, fosfato y magnesio son electrolitos. Los obtiene de los
alimentos que ingiere y de los líquidos que bebe. (1)
─ Equilibrio hidroelectrolítico: MedlinePlus en español [Internet]. [citado 3 de
septiembre de 2021]. Disponible en:
https://medlineplus.gov/spanish/fluidandelectrolytebalance.html
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Deterioro de la habilidad para la traslación r/c mala condición física e/p sujeción de los miembros inferiores.
Dominio I: Salud funcional Gravemente comprometido (1) a moderadamente comprometido (3)
Clase C: Movilidad
Resultado: Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
Indicadores:
- Mantenimiento del equilibrio
- Marcha
- Realización del traslado
Campo I: fisiológico: básico
Clase C: Control de inmovilidad Fundamento Científico
Intervención: Sujeción física
ACTIVIDADES
Utilizar una sujeción adecuada cuando se sujete manualmente Sujeción parcial: inmovilización del tronco y 2 extremidades. Se colocará primero cinturón
al paciente en situaciones de emergencia o durante el ancho abdominal y después las dos extremidades, de forma diagonal: brazo izquierdo y pierna
transporte derecha o brazo derecho y pierna izquierda. o Las piernas deberán sujetarse extendidas y
ligeramente abiertas para sujetarlas por los tobillos. o Los brazos extendidos a lo largo del
cuerpo y separados ligeramente de éste, para sujetarlos por las muñecas.
─ Inmovilizacion_de_pacientes_y_sujecion_mecanica.pdf [Internet]. [citado 2 de
septiembre de 2021]. Disponible en:
https://www.chospab.es/enfermeria/RNAO/guias/inmovilizacion_de_pacientes_y_suj
ecion_mecanica.pdf
Comprobar el estado de la piel en los sitios de sujeción - Compruebe a la persona y la sujeción cada 15 minutos. Compruebe que no haya
compromiso cardiovascular.
- Verifique que el sitio de sujeción este bien protegido.
- Corrobore que la extremidad conserve la posición anatómica correspondiente.
- Se ajusta el plan de cuidados de enfermería, según se requiera. Para incluir el aflojar la
sujeción, se da cuidados y se proporcionan ejercicios de rango movimiento
- Registrar todas las valoraciones e intervenciones. Anotar además la necesidad de discutir
el uso de las sujeciones con los familiares si es necesario.
─ Miranda BEC. EVALUACION DE LAS SUJECIONES DE LOS PACIENTES
HOSPITALIZADOS. :68.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Insomnio r/c estresores e/p problemas para dormir, irritabilidad y cambios de humor.
Dominio I: Salud funcional Gravemente comprometido (1) a moderadamente comprometido (3)
Clase A: Mantenimiento de la energía
Resultado: Sueño
Indicadores:
- Dificultad para conciliar el sueño
- Horas de sueño
- Calidad de sueño
Campo I: fisiológico: básico
Clase F: Facilitación del autocuidado Fundamento Científico
Intervención: Mejorar el sueño
ACTIVIDADES
Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) - La temperatura del ambiente debe ser entre los 18 y 22 grados ya que si hay mucho calor
para favorecer el sueño o mucho frio podría generar micro despertares.
- Al momento de dormir se debe apagar las luces para un mejor descanso.
- El ruido es un factor negativo para que se pueda conciliar el sueño, ya que evita que se
puedan alcanzar las fases más profundas de este. Por ende, se debe eliminar los ruidos para
un mejor descanso.
- La cama debe ser rígida pero no dura y contar con una almohada para mantener la posición
natural de la cabeza.
- En cuanto al colchón debe absorber la transpiración, evitar la dispersión de calor, sostener
el cuerpo de un modo correcto de manera que se adapte a la anatomía de la columna
vertebral y, además, debe ser higiénico.
─ 20minutos. Dormir bien es salud: cómo tener el dormitorio perfecto [Internet].

www.20minutos.es - Últimas Noticias. 2014 [citado 3 de septiembre de 2021].
Disponible en: https://www.20minutos.es/noticia/2337639/0/dormir-bien-
salud/consejos/dormitorio-perfecto/
Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la La respuesta de estrés es, en realidad, eso: un recurso adaptativo. Un recurso que la evolución
cama ha puesto a nuestra disposición para enfrentar situaciones amenazantes; por supuesto, este
mecanismo de adaptación no es único de nuestra especie.
Esta reacción, que afecta al organismo como un todo, puesto que se activan de manera
extraordinaria distintos sistemas biológicos, pone a disposición de la persona recursos
excepcionales, que facilitan la acción y el éxito frente a la demanda de la nueva situación.
Manejar con éxito las situaciones o acontecimientos estresantes mejora la capacidad del
niño para afrontarlos en el futuro. Los niños son futuros adultos y, a través de estas
experiencias, desarrollan su resiliencia y aprenden a enfrentarse a los inevitables golpes y
obstáculos de la vida.
- Administrador de página web. (2015, 29 de junio). La importancia de controlar el
estrés. Citado el 5 de septiembre de 2021 del sitio web Edu.co:
https://usc.edu.co/index.php/noticias/item/1487-la-importancia-de-controlar-el-estres
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro cognitivo e/p mal estado de higiene, cabello seborreico, halitosis y déficit
de limpieza bucal.
OBJETIVO: Paciente mejorara progresivamente su autocuidado luego de las intervenciones y consejería del profesional de enfermería.
Dominio I: Salud funcional Gravemente comprometido (1) a No comprometido (3)
Clase D: Autocuidado
Resultado: Autocuidado: Baño
Indicadores:
- Seca el cuerpo
- Se lava la parte superior del cuerpo
- Obtiene los suministros para el baño
Campo I: Fisiológico/Básico
Clase F: Facilitación del autocuidado Fundamento Científico
Intervención: Ayuda en el autocuidado: Baño/higiene.
ACTIVIDADES
Proporcionar un ambiente terapéutico que garantice una Los ruidos innecesarios ruidos innecesarios ruidos innecesarios provocan dificultad en la
experiencia cálida, relajante, privada y personalizada. comunicación hablada, la alteración de los patrones del sueño y el aumento del estrés del
individuo. Es por ello que nos proponemos intentar hacer de nuestra unidad de trabajo un
entorno más confortable, más saludable y tranquilo pudiendo así garantizar el descanso de las
personas que se encuentran hospitalizadas y de sus acompañantes. Un ambiente tranquilo
ambiente tranquilo, hace que mejore la capacidad de relación entre usuarios y profesionales y
nos permite trabajar con mayor seguridad, por el bien de los usuarios pudiendo dar unos
cuidados más personalizados y de mayor calidad.
- (Dakota del Norte). Citado el 31 de agosto de 2021 del sitio web de Ephpo.es:
http://www.ephpo.es/hponiente/informacion_del_centro/cartera_servicios/Ambiente%20t
ranquilo,%20ambiente%20seguro.pdf
Facilitar que el paciente se bañe el mismo, según corresponda. La higiene del paciente es un momento ideal para que el personal de enfermería observe el
estado del paciente. Podrá apreciar si hay cambios en la herida quirúrgica, en el estado de la
piel, de la boca, cómo está su movilidad, la experiencia del dolor. También, podrá evaluar
olores y comentar con el paciente su estado de ánimo, deseo de comer, necesidades y patrones
de sueño. El conocimiento del avance del paciente que se logra durante este procedimiento es
valioso para evaluar riesgos y amenazas a su salud.
Además, la cercanía con el paciente disminuye los inconvenientes de disconfort con el baño
en cama. Las creencias, las costumbres, el pudor pueden ser causa de estrés
La higiene es una medida preventiva contra infecciones. Los pacientes enfermos suelen ser
buenas fuentes de microrganismos patógenos y, al mismo tiempo, presentar bajas defensas.
Por lo tanto, son más susceptibles a contraer infecciones. Los pacientes enfermos presentan
condiciones que afectan la piel, como edad avanzada, mala nutrición, deshidratación, mala
movilidad, incontinencia, tratamientos médicos e intervenciones quirúrgicas con heridas y
drenajes. Entonces, no se trata solo del cuidado de una herida quirúrgica si la hay, sino de toda
la superficie corporal. Una pequeña laceración en la piel, un catéter o las mucosas pueden
infectarse fácilmente durante el baño o, peor aún, por no recibir un buen baño.
La higiene del paciente no puede convertirse en un riesgo para la salud del paciente, por el
contrario, debe promover la integridad y la función de barrera de la piel para prevenir que
microrganismos lesionen la epidermis, los tejidos y, en el peor de los casos, los órganos.
- (Dakota del Norte). citado el 31 de agosto de 2021 del sitio web Com.co:
https://um.com.co/blog/la-importancia-de-la-higiene-del-paciente/
Facilitar que el paciente se cepille los dientes, si es el caso. La higiene, en este caso, tiene como objetivo mantener la cavidad bucal íntegra, eliminando la
placa dental, previniendo, así, infecciones por bacterias y hongos, la enfermedad periodontal,
caries y evitando la aparición de halitosis, sequedad y mal sabor de boca, estos síntomas
ocasionan la inapetencia, por esto una boca limpia favorece el apetito y la ingesta de alimentos.
La higiene de la boca tiene una importante relación con las infecciones respiratorias en los
pacientes intubados, siendo la principal infección la neumonía asociada a ventilación
mecánica, por lo que se debe de prestar especial atención a estos pacientes. Este tipo de aseo,
implica también los cuidados de los labios y de la lengua.
Para lograr una buena higiene, en estos casos, la enfermera deberá de valorar la ejecución de
esta, así como la frecuencia con la que el paciente la lleva a cabo. También deberá de aportar,
en el caso de que el paciente esté hospitalizado, el material necesario para la realización de
una higiene correcta, así como toda la información que el paciente precise.
- Sonia R, Francisco Javier J, Maria del Rocío E. La higiene en los pacientes hospitalizados
por parte de Enfermería. Revista Médica Electrónicaportalesmedicos.com [revista en
Internet]. 2017 Septiembre [Acceso 12 de enero de 2018]. Disponible en:
https://www.revistaportalesmedicos.com/revista-medica/higiene-pacientes-
hospitalizados/
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Dolor agudo r/c agentes lesivos e/p dolor, llanto e irritabilidad.
OBJETIVO: Paciente controlara progresivamente su enfermedad y disminuirá su dolor luego de las intervenciones del profesional de enfermería.
Dominio V: Salud percibida.
Clase V: Sintomatología Grave (1) a ninguno (5)
Resultado: Nivel del dolor
Indicadores:
- Dolor referido
- Expresiones faciales de dolor
- Tensión muscular
Clase E: Fomento de la comodidad física Fundamento Científico
Intervención: Manejo del dolor agudo
ACTIVIDADES
Fomentar periodos de descanso / sueño adecuados que Dormir es fundamental para la mente. La privación de sueño dificulta el aprendizaje y la
faciliten el alivio del dolor realización de tareas. Y es que, entre los beneficios de un correcto descanso, destaca un
mejor funcionamiento de la memoria. Entre otras cosas, dormir hace que asimilemos bien la
información recogida a lo largo del día.
Nuestro cuerpo también notará las bondades de un buen descanso. Durante las horas de sueño,
en nuestro organismo se suceden procesos en los que se favorece el adecuado funcionamiento
de diversos sistemas como, por ejemplo, el sistema inmune.
Un adecuado descanso, además, favorece el control del peso y protege al corazón, ya que en
situaciones de insomnio aumentan en sangre hormonas relacionadas con
el estrés (adrenalina y cortisol) que aumentan la tensión arterial y la frecuencia cardíaca.
- Sanz, ITP (17 de febrero de 2016). Importancia de un descanso adecuado para la
salud. citado el 30 de agosto de 2021 del sitio web Institutotomaspascualsanz.com:
https://www.institutotomaspascualsanz.com/importancia-de-un-descanso-adecuado-para-
la-salud/
Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea Se debe confeccionar formularios estandarizados o agregar el ítem de control de dolor en los
severo registros habituales, y se debe diseñar pautas y normas claras de monitorización y de manejo
de complicaciones, y establecer las funciones y responsabilidades de cada uno.
La evaluación debe ser periódica, no sólo de día ni de lunes a viernes. Los equipos que se
utilizan deben ser confiables, porque hay muchas bombas de control de dolor. La atención
debe ser continua, con personal disponible, equipos y manejo eficaz las 24 horas del día y con
calidad asegurada.
Es necesario que las vías de comunicación sean eficaces. Debe haber retroalimentación con
las personas que están en contacto con los pacientes, las que deben contar con formas
adecuadas de comunicarse, y debe haber un médico residente y una enfermera a cargo, que
tendrían que resolver los problemas dentro de un plazo razonable.
- Echeverría, E. (2004). Manejo del dolor en prevención de
complicaciones. Medwave , 4 (5). doi: 10.5867 / medwave.2004.05.2751
https://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/Enfermeria/junio2004/2751
Proporcionar información acerca del dolor, causas, el tiempo La comunicación con los pacientes no solo se da con palabras. Las expresiones no verbales y
que durará y las incomodidades que se esperan. el silencio también son formas de comunicación, se debe adquirir habilidades y destrezas para
saber interpretar lo que el paciente nos quiere expresas aun en ausencia de las palabras.
Para brindar el cuidado integral es importante establecer entre la enfermera paciente una
relación de confianza y ayuda, en la que haya disposición de dialogo y la escucha, utilizando
una terminología clara y comprensible que facilite la comunicación y que permita identificar
y satisfacer las necesidades del paciente de forma asertiva y oportuna.
Controlar el dolor es esencial para mejorar la calidad de vida. El dolor impide que las personas
hagan actividades que disfrutan. Puede impedir que hablen y pasen tiempo con los demás.
Puede afectar el estado de ánimo y la capacidad para pensar. Además, el dolor puede causar
dificultades para comer y dormir, lo que puede empeorar otros síntomas. El dolor causa
angustia y sufrimiento a los pacientes y sus seres queridos. También aumenta la presión
arterial, la frecuencia cardíaca y puede afectar la recuperación de manera negativa. Controlar
el dolor ayuda a aliviar el sufrimiento.
- (Dakota del Norte). Obtenido el 30 de agosto de 2021 del sitio web Org.co:
http://www.scielo.org.co/pdf/iee/v24n1/v24n1a10.pdf
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Náuseas r/c la enfermedad e/p ansiedad y temor
OBJETIVO: Paciente mejorara progresivamente su estado de salud disminuyendo sintomatología luego de las intervenciones del profesional de enfermería.
Dominio V: Salud percibida
Clase V: Sintomatología Grave (1) a ninguno (5)
Resultado: Severidad de las nauseas
Indicadores:
- Frecuencia de las nauseas
- Dolor gástrico
- Intolerancia a los olores
Dominio I: Fisiológico básico
Clase E: Fomento de la comodidad física Fundamento Científico
Intervención: Manejo de las náuseas
ACTIVIDADES
Identificar los factores que pueden causar o contribuir a las Las náuseas se pueden describir como tener una sensación de malestar o molestia en la parte
náuseas. posterior de la garganta y el estómago. Existen muchas otras palabras que describen la
sensación de náuseas, como "malestar estomacal", "indispuesto" o "estómago revuelto". Junto
con las náuseas pueden presentarse otros síntomas tales como, aumento de la saliva, mareos,
aturdimiento, dificultad para tragar, cambios en la temperatura de la piel y ritmo cardíaco
acelerado.
Las náuseas y vómitos se producen en respuesta a estímulos fisiológicos o patológicos, que
estimulan el centro emético en la médula oblonga o en la zona de quimiorreceptores
(disparadores) en el fondo del cuarto ventrículo. Las náuseas a menudo se acompañan de otros
síntomas vegetativos, relacionados sobre todo con la activación del sistema parasimpático:
palidez cutánea y sudoración aumentada, sialorrea, hipotensión y bradicardia (mecanismo
vasovagal)
- (Nd-b). Obtenido el 31 de agosto de 2021 del sitio web Empendium.com:
https://empendium.com/manualmibe/chapter/B34.I.1.22.
Controlar los factores ambientales que puedan evocar nauseas La clave es que el paciente entienda su enfermedad y su impacto. El hecho de aprender a
reconocer signos de alarmas puede ayudar al paciente a consultar más rápidamente, ya que,
por ende, es fundamental conseguir una buena comunicación con los profesionales que
constituyen el equipo enfermero.
Se trabaja básicamente los aspectos de prevención y promoción de la salud incidiendo en la
modificación de estilos de vida: alimentación, ejercicio, higiene, hábitos de sueño, etc,
evitando así que los pacientes lleguen a padecer una enfermedad, además, sobre los propios
pacientes crónicos, se fomenta más el desarrollo del autocuidado para que puedan controlar,
conocer y responsabilizarse de su enfermedad.
Lo que se pretende desde la enfermería es capacitar al paciente para que conozca su
enfermedad y saber cómo actuar en casos puntuales. En caso de la especialidad en Atención
Primaria, el primer contacto con el paciente es mediante una entrevista en la que pretende
establecer qué tipo de conocimientos tiene y en base a estos trabajan unos aspectos u otros.
En este sentido la enfermería tiene el gran reto de cuidar y enseñar a la gente a que se cuide.
Consensuar con el equipo formado por estos profesionales sanitarios y saber cuáles son sus
necesidades, convertirse en su guía, liderando el autocuidado, que es algo que, en la actualidad,
a raíz de la estrategia de cronicidad, de las características de la población y de sus necesidades,
está en continuo auge.
- Benner P., Wrubel J. (1989). La primacía del cuidado: estrés y afrontamiento en la salud y
la enfermedad. Don Mills, Ontario, Addison-Wesley
https://www.enfermeria21.com/diario-dicen/la-importancia-de-la-enfermeria-en-el-
autocuidado-del-paciente-DDIMPORT-034972/
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Retraso en el crecimiento y desarrollo r/c retardo mental e/c dificultad para hablar, prestar atención, seguir órdenes
y la toma de decisiones.
OBJETIVO: Paciente de 8 años con retardo metal, mejorará su estado actual, progresivamente, con ayuda de sus padres y del personal de enfermería
capacitado.
Dominio I: Salud Funcional
Clase B: Crecimiento y desarrollo
Raramente demostrado (2) – Siempre demostrado (5)
Resultado: Desarrollo infantil de la segunda infancia
Indicadores:
- Practica hábitos higiénicos
- Asume responsabilidades en determinadas tareas
domésticas
- Expresa sentimientos de forma constructiva
Campo III: Conductual
Clase P: Terapia cognitiva Fundamento Científico
Intervención: Estimulación cognitiva
ACTIVIDADES
Hablar con el paciente Para brindar un cuidado integral es importante establecer entre la enfermera y el paciente una
relación de confianza y de ayuda, en la que haya disposición al diálogo y la escucha, utilizando
terminología clara y comprensible que facilite la comunicación y que permita identificar y
satisfacer las necesidades del paciente de forma asertiva y oportuna.
http://www.scielo.org.co/pdf/iee/v24n1/v24n1a10.pdf
Proporcionar una estimulación sensorial planificada El trabajo de la estimulación sensorial es una estrategia válida para trabajar con personas que
presentan cualquier grado de discapacidad desde edades muy tempranas ya que nos permite
trabajar en base a los principales hitos evolutivos, pero también a lo largo de toda la vida
ajustándonos a los objetivos terapéuticos en cada caso para ofrecer experiencias funcionales y
significativas.
https://www.eneso.es/blog/la-estimulacion-sensorial/
Utilizar la televisión, radio o música como parte del programa Estimulación auditiva: A través de actividades auditivas se agudiza la percepción, se
de estímulos planificados estimula la actividad física, se mejora la motricidad y coordinación del niño y se favorece el
desarrollo del lenguaje.
Estimulación visual: Permitirán adoptar herramientas para convivir en su entorno e
interactuar y relacionarse con los demás.
https://www.unir.net/educacion/revista/estimulacion-sensorial-educacion-infantil/
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Riesgo de infección r/c alteración en la integridad cutánea e/p presencia de catéter endovenoso periférico y equimosis
OBJETIVO: Paciente de 8 años recuperará la integridad de piel en el lapso de 7 días con la ayuda y los cuidados brindados por el personal de enfermería
encargado.
Dominio 2: Salud fisiológica
Clase L: Integridad Tisular Grave (1) – Ninguno (5)
Resultado: Integridad Tisular: piel y membranas mucosas
Indicadores:
- Pigmentación anormal
- Lesiones cutáneas
Campo II: Fisiológico complejo
Clase Control de piel/ heridas Fundamento Científico
Intervención: Vigilancia de la piel
ACTIVIDADES
Vigilar el color y temperatura de la piel El color de la piel evalúa por medio de la inspección la cantidad de pigmento que se encuentra en la
capa de Malpighi, puede ser generalizado y variar desde el blanco al moreno, o localizado en sitios de
hiperpigmentación o melanodermia e hipopigmentación de la piel y mucosas, también pueden
encontrarse hallazgos como palidez por vasoconstricción en caso de una emoción o por anemia,
rubicundez o una coloración rojiza de la piel en sitios donde la piel es muy fina, existe vasodilatación
periférica o policitemias; cianosis en casos de aumento de la hemoglobina reducida por encima de
5gr% ya sea central o periférica.
https://repository.ucc.edu.co/bitstream/20.500.12494/1556/1/Semiolog%C3%ADa%20de%20piel%2
0y%20Anexos.pdf
La temperatura corporal normal es de alrededor de 98,6 ºF (37 ºC)
https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/hypothermia/symptoms-causes/syc-20352682
Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel Las lesiones de la piel asociadas a la humedad están causadas por una exposición prolongada
a diversas fuentes de humedad (orina, heces, transpiración, exudado de las heridas, moco,
saliva, etc.) y a sus componentes, que conducen a la irritación e inflamación de la piel, ya sea
con o sin erosión o infección cutánea secundaria.
https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1695-61412015000200017
Observar si hay zonas de presión o fricción Las escaras son lesiones en la piel y el tejido inferior que resultan de una presión prolongada
sobre la piel. En la mayoría de los casos, las escaras se manifiestan en la piel que recubre las
partes óseas del cuerpo, como talones, tobillos, caderas y coxis.
https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/bed-sores/symptoms-causes/syc-
20355893
Instruir al familiar cuidador acerca de los signos de pérdida Para informar al personal de enfermería por si ven algún cambio en las características de la
de integridad de la piel, según corresponda piel y así poder cuidar la integridad cutánea del paciente
https://repositorio.uss.edu.pe/bitstream/handle/20.500.12802/6422/Cornejo%20S%C3%A1n
chez%20Leslie%20Luc%C3%ADa.pdf?sequence=1
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: Riesgo de caída r/c alteración en el funcionamiento cognitivo

OBJETIVO: Paciente de 8 años con retardo mental minimizará el riesgo de caídas con ayuda de su familia y el personal de salud
Dominio IV: Conocimiento y conducta de salud
Clase HH: Seguridad
Raramente demostrado (2) – Siempre demostrado (5)
Resultado: Conducta de prevención de caídas
Indicadores:
- Pide ayuda
- Utiliza procedimiento de traslado seguros
Campo IV: Seguridad
Clase V: Control de riesgos Fundamento Científico
Intervención: Prevención de caídas
ACTIVIDADES
Identificar conductas y factores que afecten al riesgo de caídas Las caídas son sucesos involuntarios que hacen perder el equilibrio y dar con el cuerpo en el suelo o
en otra superficie firme que lo detenga. Las lesiones causadas por las caídas pueden ser mortales,
aunque la mayoría de ellas no lo son.
https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/falls
Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo Las personas enfermas son a menudo incapaces de moverse solas o sólo pueden moverse un
precisa poco, algunas veces el reposo absoluto o relativo es necesario para tratar un problema de salud,
favorecer la curación y reducir el dolor.
https://www.sspa.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs3/fileadmin/user_upload/ar
ea_enfermeria/enfermeria/procedimientos/procedimientos_2012/g2_movilizacion_pacientes.
pdf
Ayudar al aseo a intervalos frecuentes y programados La higiene es una necesidad básica; es decir, que debe ser satisfecha para que el individuo
pueda conseguir un completo estado de bienestar bio-psico-social. Uno de los cuidados más
importantes que se presta al paciente es el que se refiere a su higiene personal.
http://masquemayores.com/magazine/la-importancia-del-aseo-personal-y-la-higiene-en-un-
centro-de-atencion-sociosanitaria/
Informar a los miembros de la familia sobre los factores de Entre los factores de riesgos extrínsecos más representados figuraron: mobiliario en mal
riesgo que contribuyen a las caídas estado, suelos desnivelados o irregulares e iluminación deficiente.
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1029-
30192014000200003#:~:text=Entre%20los%20factores%20de%20riesgos,h%C3%A1bito%
20de%20caf%C3%A9%20y%20artrosis.
IV. EJECUCIÓN: ANOTACIONES DE ENFERMERIA SEGÚN MODELO SOAPIE.
Diagnóstico: Deterioro de la eliminación urinaria r/c multicasualidad e/p orinar de 4 a 5

veces por noche.
S: Escolar de 8 años de edad, católico, de sexo masculino con Retardo Mental, se le

decúbito supino, con dificultad para hablar y prestar atención, dificultad para seguir
órdenes y tomar de decisiones.
O: Al examen físico presenta: FC 97 lpm, T° 37°C, FR 36 rpm, SO2 98%, peso 38 Kg

y talla 1,38 m
A: Deterioro de la eliminación urinaria r/c multicasualidad e/p orinar de 4 a 5 veces por

noche.
P: Paciente mejorara progresivamente la eliminación urinaria luego de las

intervenciones y consejería del profesional de enfermería.
I: Se realiza valoración según dominios.

Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia,
olor, volumen y color, según corresponda.
Enseñar al paciente a responder inmediatamente a la urgencia de orinar, según
corresponda.
Ayudar al paciente con el desarrollo de la rutina de ir al baño, según
corresponda
E: Escolar tiene una mejor eliminación urinaria luego de las intervenciones del personal
de salud.
Diagnóstico: Diarrea r/c enfermedad e/p evacuaciones líquidas de color verdoso con
mucosidad de 7 a 8 veces al día.


y talla 1,38 m
A: Diarrea r/c enfermedad e/p evacuaciones líquidas de color verdoso con mucosidad
de 7 a 8 veces al día.
P: Paciente mejorará su patrón intestinal progresivamente, recibiendo los cuidados de
enfermería adecuados.

Solicitar al paciente/familiares que registren el color, volumen, frecuencia y
consistencia de las deposiciones.
Identificar los factores que puedan ocasionar o contribuir a la existencia de la
diarrea.
E: Escolar evidencia evacuaciones normales, sin olor, color, volumen luego de las
intervenciones del personal.
Diagnóstico: Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c cirugía e/p distención abdominal.


y talla 1,38 m
A: Motilidad gastrointestinal disfuncional r/c cirugía e/p distención abdominal.
P: Paciente mejorara progresivamente su enfermedad luego de las intervenciones del

profesional de enfermería.
Insertar una sonda nasogástrica, nasoduodenal o nasoyeyunal de acuerdo al

protocolo del centro
Vigilar el estado de líquidos y electrolitos
E: Paciente mejoro su salud disminuyendo su distención abdominal luego de las

intervenciones de enfermería.
Diagnóstico: Deterioro de la habilidad para la traslación r/c mala condición física e/p
sujeción de los miembros inferiores.

y talla 1,38 m
A: Deterioro de la habilidad para la traslación r/c mala condición física e/p sujeción de
los miembros inferiores.
P: Paciente mejorara progresivamente su enfermedad luego de las intervenciones del

profesional de enfermería.

Utilizar una sujeción adecuada cuando se sujete manualmente al paciente en
situaciones de emergencia o durante el transporte.
Comprobar el estado de la piel en los sitios de sujeción.
E: Paciente mejora su condición física luego de las intervenciones del personal de

enfermería.
Diagnóstico: Insomnio r/c estresores e/p Problemas para dormir, irritabilidad y cambios de
humor.


y talla 1,38 m
A: Insomnio r/c estresores e/p Problemas para dormir, irritabilidad y cambios de humor.
P: Paciente mejorara progresivamente su estado de salud luego de las intervenciones

del profesional de enfermería

Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer
el sueño.
Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama.
E: Paciente se muestra tranquilo y conciliando sus horas de sueño normales.
Diagnóstico: Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro cognitivo e/p mal estado de higiene,


y talla 1,38 m
A: Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro cognitivo e/p mal estado de higiene,
P: Paciente mejorara progresivamente su autocuidado luego de las intervenciones y

consejería del profesional de enfermería.

Proporcionar un ambiente terapéutico que garantice una experiencia cálida,
relajante, privada y personalizada.
Facilitar que el paciente se bañe el mismo, según corresponda
Facilitar que el paciente se cepille los dientes, si es el caso.
E: Paciente logra mejorar su estado de higiene luego de las intervenciones de

enfermería.
Diagnóstico: Dolor agudo r/c agentes lesivos e/p dolor, llanto e irritabilidad.


y talla 1,38 m
A: Dolor agudo r/c agentes lesivos e/p dolor, llanto e irritabilidad.

P: Paciente controlará progresivamente su enfermedad y disminuirá su dolor luego de
las intervenciones del profesional de enfermería.

Fomentar periodos de descanso / sueño adecuados que faciliten el alivio del
dolor
Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo
Proporcionar información acerca del dolor, causas, el tiempo que durará y las
incomodidades que se esperan.
E: Paciente no expresa llanto ni muestra irritabilidad luego de las intervenciones de

enfermería.
Diagnóstico: Náuseas r/c la enfermedad e/p ansiedad y temor.


y talla 1,38 m
A: Náuseas r/c la enfermedad e/p ansiedad y temor.

P: Paciente mejorara progresivamente su estado de salud disminuyendo sintomatología
luego de las intervenciones del profesional de enfermería.

Identificar los factores que pueden causar o contribuir a las náuseas.
Controlar los factores ambientales que puedan evocar nauseas
E: Paciente no presenta síntomas graves luego de las intervenciones de enfermería.
Diagnóstico: Retraso en el crecimiento y desarrollo r/c retardo mental e/c dificultad para
hablar, prestar atención, seguir órdenes y la toma de decisiones.

y talla 1,38 m
A: Retraso en el crecimiento y desarrollo r/c retardo mental e/c dificultad para hablar,
prestar atención, seguir órdenes y la toma de decisiones.
P: Paciente de 8 años con retardo metal, mejorará su estado actual, progresivamente,

con ayuda de sus padres y del personal de enfermería capacitado.

Hablar con el paciente.
Proporcionar una estimulación sensorial planificada.
Utilizar la televisión, radio o música como parte del programa de estímulos
planificados.
E: Escolar mejora su estado actual gracias a la ayuda de sus padres y el personal de

enfermería a cargo
Diagnóstico: Riesgo de infección r/c alteración en la integridad cutánea e/p presencia de

catéter endovenoso periférico y equimosis


y talla 1,38 m
A: Riesgo de infección r/c alteración en la integridad cutánea e/p presencia de catéter

endovenoso periférico y equimosis
P: Paciente de 8 años recuperará la integridad de piel en el lapso de 7 días con la

ayuda y los cuidados brindados por el personal de enfermería encargado.

Vigilar el color y temperatura de la piel
Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel
Observar si hay zonas de presión o fricción
Instruir al familiar cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de
la piel, según corresponda
E: Escolar recupera la integridad de la piel al culminar los 7 días de cuidados brindados
por el personal de salud
Diagnóstico: Riesgo de caída r/c alteración en el funcionamiento cognitivo


y talla 1,38 m
A: Riesgo de caída r/c alteración en el funcionamiento cognitivo
P: Paciente de 8 años con retardo mental minimizará el riesgo de caídas con ayuda de
su familia y el personal de salud

Identificar conductas y factores que afecten al riesgo de caídas
Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa
Ayudar al aseo a intervalos frecuentes y programados
Informar a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo que
contribuyen a las caídas
E: Escolar minimizó el riesgo de caídas con la ayuda de su familia y el personal de

salud
V. EVALUACIÓN DEL PROCESO ENFERMERO:
- Valoración, se realizó aplicando los métodos de la observación, el examen físico y el

análisis documental, la entrevista sólo se aplicó al familiar cuidador. Los datos se
plasmaron en La Historia Clínica, teniendo en cuenta los dominios presentados por la
NANDA.
- Diagnóstico, se establecieron 7 diagnósticos priorizándolos por el riesgo a

complicaciones en órganos. Se contó con la bibliografía necesaria para su planteamiento.
- Planificación, se realizó un plan de cuidados para cada diagnóstico, planteándose los

objetivos en función a la persona cuidada (adulto mayor) y se seleccionaron
intervenciones factibles de realizar en nuestro medio teniendo el respaldo de los
principios científicos respectivos.
- Ejecución, las intervenciones fueron desarrolladas de acuerdo a lo planificado, los

resultados de estas se muestran en la evaluación de las respuestas humanas, las mismas
que quedan plasmadas en las notas de evolución de la persona cuidada, que en este caso
fue narrativas.
- Evaluación, permitió replantear algunas intervenciones de enfermería, contribuyendo

con el objetivo planteado, evidenciado en la verificación de los criterios de resultados
que se plantearon para cada diagnóstico de enfermería.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Clasificación: 2008- 2010. España; Elsevier España.S.A.
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de enfermeria (NOC) 4ta ed. Madrid: Elsevier; 2009.
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intervenciones de enfermería (NIC) 5ta ed. Madrid: Elsevier; 2009
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https://www.cochrane.org/es/CD011670/COLOCA_apendicectomia-temprana-
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contenido peritoneal en la peritonitis supurativa y biliar. Archivos de Cirugía , 34 (4),
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ceftriaxona-j01dd04
7. España, VV (22 de noviembre de 2016). Metronidazol. Recuperado el 29 de agosto

de 2021 del sitio web Vademecum.es: https://www.vademecum.es/principios-
activos-metronidazol-j01xd01
8. Fenitoña. (Dakota del Norte). Recuperado el 29 de agosto de 2021 del sitio web de
Unam.mx:
http://www.facmed.unam.mx/bmnd/gi_2k8/prods/PRODS/Fenito%C3%ADna.htm
9. España, VV (2016a, 29 de enero). Midazolam. Recuperado el 29 de agosto de 2021

del sitio web Vademecum.es: https://www.vademecum.es/principios-activos-
midazolam-n05cd08
ANEXOS
ANEXO 01:
ABSESO PERPENDICULAR
La masa o absceso apendicular, es el resultado tardío de una apendicitis que no se detectó a
tiempo. Suele cursar con dolor en fosa ilíaca derecha, náuseas, pérdida de peso y fiebre; así
como la demostración por estudio de imágenes del absceso. Se tiene que enfrentar esta
realidad que se presenta en el 3,8% de las apendicitis y manejarla con cuidado. Hay mayor
tendencia en el mundo, a falta de consenso, que su tratamiento debe ser conservador o médico
y la cirugía de intervalo, posterior, no debe ser rutinaria sino debe estar sólidamente indicada.
Si una apendicitis aguda no recibe atención médica quirúrgica oportuna e inmediata, progresa
a la perforación y se nos presenta como masa apendicular o absceso.
PERITONITIS
La peritonitis es la inflamación del peritoneo, una membrana suave que recubre las paredes
abdominales internas y los órganos dentro del abdomen, la cual generalmente ocurre a causa
de una infección bacteriana o micótica.
Síntomas
 Algunos de los signos y síntomas de la peritonitis son:
 Dolor abdominal o sensibilidad al tacto
 Hinchazón o sensación de pesadez en el abdomen
 Fiebre
 Náuseas y vómitos
 Pérdida del apetito
 Diarrea
 Baja producción de orina
 Sed
 Incapacidad de defecar o echar gases
 Fatiga
 Desorientación
Factores de riesgo
Entre los factores que aumentan el riesgo de peritonitis se encuentran los siguientes:
 Diálisis peritoneal. La peritonitis puede ocurrir en personas que se someten a un
tratamiento de diálisis peritoneal.
 Otras afecciones médicas. Las siguientes afecciones médicas, entre otras, aumentan
el riesgo de desarrollar peritonitis: cirrosis hepática, apendicitis, enfermedad de
Crohn, úlceras estomacales, diverticulitis y pancreatitis.
 Antecedentes de peritonitis. Una vez que se ha tenido peritonitis, el riesgo de que

ocurra de nuevo puede ser mayor que en el caso de alguien que nunca la ha tenido
Prevención
A menudo, la causa de la peritonitis asociada a la diálisis peritoneal son gérmenes alrededor
del tubo (catéter). Si te sometes a diálisis peritoneal, adopta las siguientes medidas para evitar
la peritonitis:
 Lávate las manos, incluso debajo de las uñas y entre los dedos, antes de tocar el
catéter.
 Limpia la piel que está alrededor del catéter con un producto antiséptico todos los
días.
 Guarda los suministros en un área limpia.
 Usa una mascarilla quirúrgica durante los intercambios de líquido de la diálisis.
 Habla con el equipo de atención de la diálisis sobre la atención médica adecuada para
tu catéter de diálisis peritoneal.
Si ya has tenido peritonitis antes o si tienes acumulación de líquido peritoneal a causa de una
afección médica como la cirrosis hepática, es posible que el médico te indique antibióticos
para evitar la peritonitis. Si estás tomando inhibidores de la bomba de protones, quizás el
médico te pida que dejes de hacerlo.
Causas
La infección del peritoneo puede deberse a varios motivos. En la mayoría de los casos, la
causa es una perforación dentro de la pared abdominal. Aunque es poco frecuente, la afección
puede producirse sin una perforación abdominal.
Estas son algunas de las causas comunes de las perforaciones que provocan peritonitis:
 Procedimientos médicos, tales como la diálisis peritoneal. En la diálisis peritoneal se
utilizan tubos (catéteres) para eliminar los productos de desecho de la sangre cuando
los riñones ya no pueden hacerlo de manera adecuada. Durante la diálisis peritoneal
se puede producir una infección debido a un entorno sucio, falta de higiene o equipos
contaminados. La peritonitis también puede manifestarse como una complicación de
la cirugía gastrointestinal, el uso de sondas de alimentación o un procedimiento para
extraer líquido del abdomen y, en muy pocas ocasiones, como una complicación de
una colonoscopia o endoscopia.
 Perforación del apéndice, úlcera estomacal o perforación del colon. Cualquiera de

estas afecciones puede permitir que ingresen bacterias al peritoneo a través de un
orificio en el tracto gastrointestinal.
 Pancreatitis. La inflamación del páncreas (pancreatitis) complicada por una infección

puede conducir a una peritonitis si la bacteria se propaga fuera del páncreas.
 Diverticulitis. La infección de pequeñas bolsas abultadas en el tracto digestivo

(diverticulosis) puede causar peritonitis si una de las bolsas se rompe, derramando los
desechos intestinales en la cavidad abdominal.
 Traumatismo. Las lesiones o los traumatismos pueden causar peritonitis, ya que

permiten el ingreso de bacterias o sustancias químicas de otras partes del cuerpo al
peritoneo.
La peritonitis que se desarrolla sin una ruptura abdominal (peritonitis bacteriana espontánea)
suele ser una complicación de la enfermedad hepática, como la cirrosis. La cirrosis avanzada
causa una gran cantidad de acumulación de líquido en la cavidad abdominal. Esa
acumulación de líquido es susceptible a una infección bacteriana.
Tratamiento
La peritonitis bacteriana espontánea puede poner en riesgo la vida. Tendrás que quedarte en
el hospital. El tratamiento incluye antibióticos y cuidados de apoyo.
También tendrás que hospitalizarte si tienes una peritonitis que surgió a partir de una
infección causada por otras enfermedades (peritonitis secundaria). El tratamiento puede
incluir lo siguiente:
 Antibióticos. Es probable que te administren un ciclo de antibióticos para combatir
la infección y prevenir que esta se propague. El tipo y la duración del tratamiento con
antibióticos dependerán de la gravedad de la enfermedad y del tipo de peritonitis que
tengas. Es posible que te administren un antibiótico que trate una amplia gama de
bacterias hasta que los médicos tengan más información sobre la bacteria específica
que causa tu infección. Luego, podrán determinar tu antibiótico con mayor precisión.
 Cirugía. A menudo es necesario realizar una cirugía para extraer el tejido infectado,
tratar la causa subyacente de la infección y prevenir que la infección se propague, en
especial, si la peritonitis se debe a la perforación del apéndice, estómago o colon.
 Otros tratamientos. Según tus signos y síntomas, el tratamiento que recibas mientras
te encuentres en el hospital probablemente comprenda la administración de
analgésicos, líquidos administrados por un tubo (líquidos por vía intravenosa),
oxígeno y, en algunos casos, una transfusión de sangre.
Complicaciones
Si la enfermedad no se trata, la peritonitis puede diseminarse más allá del peritoneo, donde
puede causar:
Una infección en todo el cuerpo (septicemia). La septicemia es una enfermedad de
evolución rápida, que pone en riesgo la vida, y puede causar choque, insuficiencia orgánica
y la muerte.
UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA
ESCUELA ACADÉMICO DE ENFERMERÍA – SEDE JAÉN
ANEXO 02: FICHAS FARMACOLOGICAS
CEFTRIAXONA
Mecanismo de acción:
 Ceftriaxona es una cefalosporina de amplio espectro y acción prolongada para uso

parenteral. Su actividad bactericida se debe a la inhibición de la síntesis de la pared
celular.
Modo de administración
 vía IV. Administrar al menos durante 30 minutos.
 vía IM. Debe ser reconstituida antes de su uso. Inyectar en un músculo relativamente
grande.
Se recomienda no inyectar más de 1 g en el mismo lugar.

Las soluciones que contiene Ca, (solución Ringer o solución Hartmann), no se deben
utilizar para reconstituir los viales de ceftriaxona ni para diluir un vial reconstituido
cuando la administración sea IV ya que pueden formarse precipitados. Se pueden producir
también precipitados de ceftriaxona-Ca cuando la ceftriaxona se mezcla con las
soluciones que contienen Ca en la misma línea de la administración IV. Por lo tanto, la
ceftriaxona y las soluciones que contienen Ca no deben mezclarse ni administrase
simultáneamente.
Contraindicaciones
 Hipersensibilidad a ceftriaxona; hipersensibilidad inmediata o grave a penicilinas o a

cualquier otro antibiótico beta-láctamico; recién nacidos prematuros hasta la edad
corregida de 41 semanas (semanas de gestación + semanas de vida); recién nacidos a
término (hasta 28 días) con: ictericia, hipoalbuminemia o acidosis o si se necesita (o se
considera que se va a necesitar) tratamiento con Ca IV o perfusiones que contengan Ca
debido al riesgo de precipitación de la ceftriaxona con Ca.
Reacciones adversas
 Diarrea, náuseas, estomatitis, glositis.

METRONIDAZOL
Mecanismo de acción
 Antiinfeccioso antibacteriano y antiparasitario, posiblemente por interacción con el ADN
Modo de administración
 Por vía oral se debe tomar durante las comidas.
Contraindicaciones
 Hipersensibilidad a imidazoles.
Reacciones adversas
 Dolor epigástrico, náuseas, vómitos, diarrea, mucositis oral, trastorno del sabor, anorexia,
pancreatitis (reversible), decoloración de la lengua/ lengua pilosa; angioedema, shock
anafiláctico; neuropatía sensorial periférica, cefaleas, convulsiones, vértigo,
encefalopatía, síndrome cerebeloso agudo, meningitis aséptica; trastorno psicótico,
confusión, alucinación, comportamiento depresivo; trastornos transitorios de la visión,
neuropatía óptica, neuritis; agranulocitosis, neutropenia, trombocitopenia; aumento de
enzimas hepáticas (AST, ALT, fosfatasa alcalina), hepatitis colestásica o mixta y daño
hepatocelular, fallo hepático; rash, prurito, sofocos, urticaria, erupciones pustulares,
síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica; fiebre.
FENITOÍNA
Indicaciones Terapéuticas
 Epilepsia tonicoclónica, epilepsia psicomotora, epilepsia focal.

 Alteraciones psiquiátricas con trazo de EEG sugestivo de epilepsia.
 Las ampolletas están indicadas en status epilepticus.
Contraindicaciones
 Insuficiencia hepática, anemia aplásica, lupus eritematoso, linfomas, pacientes

hipersensibles a la FENITOÍNA, pacientes hipersensibles a los compuestos de acción
efedrínica, pacientes con padecimientos coronarios severos, embarazo y lactancia.
Precauciones Generales
 No se administre durante el embarazo y la lactancia.
Dosis Y Vía De Administración
 Vía intravenosa. 100-250 mg (la administración por esta vía no debe exceder de 50 mg
por minuto). Se pueden administrar de 100 a 150 mg 30 minutos más tarde en caso de ser
necesario. La administración por vía intramuscular, no se recomienda.
Dosis Y Vía De Administración
 Vía intravenosa. 100-250 mg (la administración por esta vía no debe exceder de 50 mg
por minuto). Se pueden administrar de 100 a 150 mg 30 minutos más tarde en caso de ser
necesario. La administración por vía intramuscular, no se recomienda.
MIDAZOLAM
Mecanismo de acción
 Incrementa la actividad del GABA al facilitar su unión con el receptor GABAérgico.
 Modo de administración
 Oral: administrar inmediatamente antes de acostarse.
Contraindicaciones
 Hipersensibilidad a benzodiazepinas, miastenia gravis, insuf. respiratoria severa,

síndrome de apnea del sueño, niños (oral), I.H. grave, tto. concomitante (oral) con
ketoconazol, itraconazol, voriconazol, inhibidores de la proteasa del VIH incluyendo las
formulaciones de inhibidores de la proteasa potenciados con ritonavir, para sedación
consciente de pacientes con insuf. respiratoria grave o depresión respiratoria aguda.
Advertencias y precauciones
 Niños, ancianos, insuf. respiratoria crónica, I.H., I.R., alteración de la función cardiaca,
miastenia gravis. Riesgo de inducir amnesia anterógrada, reacciones psiquiátricas y
paradójicas (más frecuentes en niños y ancianos). Después de un uso continuado hay
riesgo de tolerancia, dependencia (física y psíquica). La interrupción brusca tras un uso
continuado provoca síndrome de abstinencia. No usar en ansiedad asociada a depresión
ni como tto. primario de enf. psicótica. Precaución en pacientes sensibles pueden aparecer
reacciones de hipersensibilidad.
Reacciones adversas
 Sedación, somnolencia, disminución del nivel de conciencia, depresión respiratoria;

náuseas y vómitos.
 línica del paciente a intervalos regulares (ver Posología). Por vía parenteral utilización
exclusiva en hospital con equipos de reanimación adecuados. Precaución extrema en
recién nacidos y lactantes prematuros, riesgo de apnea. Evitar administración IV rápida
en pacientes pediátricos con inestabilidad cardiovascular. Evaluación cuidadosa del
paciente cuando se administra concomitante con inhibidores potentes y moderados del
CYP3A.

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UNIVERSIDAD NACIONAL DE

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN SALUD DEL

PROCESO DE ATENCIÓN EN ENFERMERÍA DIAGNÓSTICO DE APENDICITIS

El proceso de cuidado de enfermería (PCE), es la aplicación del método científico en la

En este informe, se presenta el cuidado enfermero brindado a un paciente de 8 años con

1.2. ORGANIZACIÓN DE DATOS POR DOMINIOS

 Frecuencia: 4 a 5 veces por la noche

 DOMINIO 5: PERCEPCIÓN / COGNICIÓN.

 DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS

 DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCION

 Cabello: Seborreico y con caspa

 Ojos: simétricos, color negro.

 Oídos: Capacidad auditiva normal

 Nariz: Tabique nasal recto, orificios nasales permeables.

 Boca y garganta: Halitosis y deficiente limpieza dental

 Tórax: Pezones retraídos, presencia de equimosis

 Abdomen: Doloroso por distención

 Extremidades. Sujeción mecánica de miembros inferiores

Datos de historia clínica

MEDICAMENTO DOSIS VÍA FREC. 12/10/16 13/10/16 14/10/16

Fenitoína 130 mg V. c/12 h

Datos significativos Dominio Clase Etiqueta diagnóstica Definición

Dominio 3: Eliminación e intercambio

Clase 1: Función urinaria

Etiqueta Diagnóstica: Deterioro de la eliminación urinaria.

Definición: Disfunción en la eliminación urinaria.

DX: Deterioro de la eliminación urinaria r/c multicasualidad e/p orinar de 4 a 5

Dominio 3: Eliminación e intercambio

Clase 2: Función gastrointestinal

Etiqueta Diagnóstica: Diarrea

Definición: Eliminación de heces líquidas no formadas.

Dominio 3: Eliminación e intercambio

Clase 2: Función gastrointestinal

Etiqueta Diagnostica: Motilidad gastrointestinal disfuncional

Definición: Aumento, disminución, ineficacia, con falta de actividad peristáltica

Dominio 4: Actividad/ reposo

Etiqueta Diagnóstica: Deterioro de la habilidad para la trasladación.

Definición: Limitación del movimiento independiente entre dos superficies

Etiqueta Diagnóstica: Insomnio.

Definición: Trastorno de la cantidad de la calidad y cantidad del sueño que

Dominio 4: actividad/ reposo

Etiqueta Diagnóstica: Déficit del autocuidado: Baño.

Definición: Incapacidad para completar de forma independiente las actividades de

Dominio 9: Afrontamiento/Tolerancia al estrés

Etiqueta Diagnóstica: Temor

Definición: Respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce

Clase 1: Confort físico

Etiqueta Diagnóstica: Náuseas

Definición: Sensación subjetiva y desagradable en la parte posterior de la garganta

DX: Náuseas r/c la enfermedad e/p ansiedad y temor

Dominio 13: Crecimiento y desarrollo

Clase 1 y 2: Crecimiento / Desarrollo

Etiqueta Diagnóstica: Retraso en el crecimiento y desarrollo

Dominio 11: Seguridad/Protección

Etiqueta Diagnóstica: Riesgo de infección

Definición: Susceptible a una invasión y multiplicación de organismos patógenos

DX: Riesgo de infección r/c alteración en la integridad cutánea e/p presencia de

Dominio 11: Seguridad/Protección

Clase 1: Lesión física

Etiqueta Diagnóstica: Riesgo de caída