Carpeta de Places FINAL

ÍNDICE.
Sistema Respiratorio
 Síndrome de Dificultad Respiratoria
 Broncodisplasia Pulmonar
 Hernia Diafragmática Congénita
 Hipertensión Pulmonar
Sistema Nervioso
 Hidrocefalia
Sistema Digestivo
 Defectos de pared abdominal
 Labio y paladar hendido
 Atresia de esófago
 Síndrome colestásico
Sistema Renal
 Síndrome de Prune Belly
Sistema Tegumentario y Óseo
 Mielomeningocele
 Osteogénesis imperfecta
Sistema Inmunológico
 Neuroblastoma
Referencias bibliográficas
Sistema Respiratorio
Patología: Síndrome de Dificultad Respiratoria.
Dominio: 3 Eliminación e Intercambio Clase: 4 Función respiratoria
Diagnóstico: (00030) Deterioro del Intercambio Gaseoso.
Definición: Alteración por exceso o por defecto en la oxigenación o en la eliminación del dióxido de
carbono a través de la membrana alveolar-capilar.
Factores relacionados:
 Cambios en la membrana alveolo capilar
 Desequilibrio en la ventilación perfusión
 Uso de músculos accesorios
Características definitorias:
 Datos de dificultad respiratoria
(aleteo nasal, tiraje intercostal, quejido respiratorio, retracción xifoidea, disociación toraco-abdominal)
 Cianosis
 Alteración en la saturación de oxigeno
 Gasometría arterial anormal.
Resultado Indicador Escala de medición Puntuación

(NOC) Diana
-Frecuencia Respiratoria 1. Desviación grave del
rango normal Mantiene: 3
-Ritmo Respiratorio
Estado 2. Desviación sustancial del Aumentar: 4
Respiratorio. -Saturación de oxigeno rango normal
(0415)
-Uso de músculos 3. Desviación moderada del
accesorios rango normal
4. Desviación leve del

rango normal
5. Ninguna desviación
Intervención de enfermería: Monitorización de signos vitales.
Actividades de enfermería Fundamentación
La higiene de manos es una medida primaria importante
-Lavado de manos antes y después de los para evitar infecciones asociadas a la atención sanitaria y
cuidados del paciente. otras enfermedades relacionadas1.
-Monitorizar FR, FC, Temperatura y estado El monitoreo es una herramienta muy valiosa que permite
respiratorio. evaluar en todo momento y de forma completas las
-Vigilar estado de conciencia del paciente. condiciones fisiológicas paciente que realiza evaluaciones
-Observar si hay cianosis central y periférica. adecuadas para la toma de decisiones en su diagnóstico y
-Monitorizar la presencia y calidad de los tratamiento.
pulsos. La pulsioximetria de saturaciones inferiores al 95% o
-Uso de pulsioximetria. inferiores al 90 ó 92% se relacionan cuando existe
-Rotar los sensores de monitorización o patología pulmonar crónica estos pacientes deben recibir
aplicar protección para evitar daño por tratamiento inmediato2.
presión de la piel. Al evitar una presión constante sobre una superficie se
-Controlar los factores que aumenten el evitara el riesgo de UPP.
trabajo respiratorio. Al aumentar los factores que aumentan el esfuerzo
respiratorio empeoraran los datos de dificultad respiratoria
lo que empeorara el estado de salud del paciente.
Intervención de enfermería: Monitorización respiratoria.

La monitorización respiratoria representa un importante rol
-Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y en el cuidado del niño con falla respiratoria aguda que
esfuerzo de las respiraciones. permite, evaluar diversos parámetros de la mecánica
-Auscultar sonidos respiratorios, anotando las respiratoria, conocer el estado de los diferentes
áreas de disminución o ausencia de componentes del sistema respiratorio y guiar los ajustes de
ventilación y la presencia de sonidos la terapia ventilatoria.
adventicios.
-Observar si presenta intranquilidad.
-Observar si hay o empeoran los datos de
dificultad respiratoria.
-Observar si se producen esquemas
respiratorios anormales.
Intervención de enfermería: Oxigenoterapia.
El calentamiento de la mezcla de gases se obtiene
-Administración de oxigeno suplementario mediante un sistema servo controlado que garantiza una
previamente humidificado y calentado. temperatura idealmente óptima y estable para la vía aérea,
-Vigilar el flujo de litros de oxígeno. entre 34°C y 37˚C, sin necesidad de incrementar el
-Comprobar la posición del dispositivo de consumo energético del neonato para lograrlo3.
aporte de oxígeno. La oxigenoterapia es el aporte de aire enriquecido con
-Vigilar la saturación de oxígeno. oxígeno por vía inhalatoria con fines terapéuticos, con el fin
-Mantenerla en un rango de 90 a 95%. de mejorar la hipoxia tisular.
La confirmación de la necesidad de instaurar
oxigenoterapia sólo puede llevarse a cabo mediante la
realización de una gasometría arterial o, si no es posible,
de un registro de la saturación de oxígeno con un
pulsioximentro.
Intervención de enfermería: Manejo de la vía aérea.

El mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea es un
-Administrar broncodilatadores en caso de punto importante dentro de la atención del paciente critico
ser necesario. debido a que facilitará las maniobras para el intercambio de
-Colocar al paciente en posición semifowler. gases y de esta manera evita las complicaciones que
-Mantener vía área permeable (Aspirar en surgen de la falta de ella.
caso de ser necesario). Aspiración de secreciones: se realizará según necesidad
-Si el estado del paciente lo permite realizar por auscultación. No realizar aspiraciones de rutina4.
drenaje postural en caso de ser necesario. El neonato tiene un cuello corto, haciendo parecer al
neonato que la cabeza esta sobre los hombros. Pero
además tiene una mandíbula hipoplásica fisiológicamente,
por lo que da lugar a una cavidad oral reducida, un espacio
faríngeo pequeño y una boca pequeña, una comisura labial
igualmente pequeña, aspectos anatómicos que contribuye
a la VA difícil en el neonato2.
Intervención de enfermería: Manejo de la ventilación mecánica.
En el manejo de la anestesia general se hace con la
-Lavado de manos antes y después de los finalidad minimizar las complicaciones cardiovasculares y
cuidados del paciente. neurológicas.
-Determinar el tipo de ventilación que Previene el colapso alveolar recurrente y la re-expansión
requiere el paciente. disminuyendo la pérdida de proteínas y ayuda a conservar
-Controlar las condiciones que indiquen las el agente tensoactivo5.
necesidades del soporte ventilatorio. El oxígeno administrado con fines terapéuticos requiere de
-Analizar la selección del modo del ventilador. cuidados orientados a minimizar sus efectos perjudiciales y
-Valorar habitualmente el volumen una de las medidas para eso consiste en mezclarlo con
especificado, frecuencia respiratoria, y aire.
volumen corriente deseado. La presión positiva contribuye a la expansión pulmonar y de
-Asegurarse de que el ventilador este esta manera reduce el desequilibrio entre la ventilación
correctamente instalado. perfusión, mejorando la oxigenación.
-Corroborar regularmente todas las
conexiones del ventilador.
-Administrar los medicamentos adecuados
para la sedación del paciente.
-Controlar la lesión mucosa bucal, nasal,
traqueal o laríngea.
-Minimizar efectos adversos de la ventilación
mecánica.
-Realizar cuidado bucal de forma constante
con gasas suaves.
-Monitorizar el efecto de los cambios del
ventilador sobre la gasometría arterial.
-Documentar todos los cambios de ajuste del
ventilador así como las respuestas del
paciente con estas modificaciones.
Intervención de enfermería: Medidas Generales.
Es necesario asegurar un estado de nutrición e hidratación

-Determinar el estado nutricional del adecuados ya que la desnutrición/ deshidratación son
paciente. considerados por diversos estudios como factores de
-Colocación de surfactante en caso de ser riesgo de formación de UPP.
necesario. La información completa, oportuna y clara es muy valorada
-Manejo del equilibrio acido base. por los padres para conocer las necesidades y cuidados de
-Proporcionar medidas de confort al paciente. su hijo lo que les permite ser parte activa del acontecer
-Manejo del microambiente y/o diario de la vida durante la internación6.
macroambiente.
-Educar al cuidador principal.
-Involucrar al cuidador principal en los
cuidados del neonato.
Patología: Broncodisplasia pulmonar.
Dominio: 4 Actividad/ Reposo Clase: 4 Respuestas cardiopulmonares
Diagnóstico: (00033) Deterioro de la ventilación espontánea
Definición: Disminución de las reservas de energía que provoca la incapacidad de la persona para
sostener la respiración adecuada para el mantenimiento de la vida.
-Factores relacionados:
 Alteración en el metabolismo
 Fatiga de los músculos de la respiración
-Características definitorias:
 Datos de dificultad respiratoria (aleteo nasal, tiraje intercostal, quejido respiratorio, retracción
xifoidea, disociación toraco abdominal)
 Patrón respiratorio anormal
 Taquicardia
 Taquipnea
 Desaturación de oxigeno
 Gasometría arterial anormal.
 Radioopacidad y broncograma aéreo en placa de tórax
Resultado (NOC) Indicador Escala de medición Puntuación Diana

-Frecuencia Respiratoria 1.Desviación grave del
rango normal
Estado Respiratorio:
-Ritmo Respiratorio
Ventilación 2.Desviación sustancial del Mantiene: 3
(0403) -Profundidad de la rango normal Aumentar: 4
respiración
3.Desviación moderada del
-Uso de músculos rango normal
accesorios
4.Desviación leve del
rango normal
5.Ninguna desviación
La higiene de manos es una medida primaria importante
-Lavado de manos antes y después de los para evitar infecciones asociadas a la atención sanitaria y
cuidados del paciente. otras enfermedades relacionadas1.
-Monitorizar FR, FC, Temperatura y estado El monitoreo es una herramienta muy valiosa que permite
respiratorio. evaluar en todo momento y de forma completas las
-Vigilar estado de conciencia del paciente. condiciones fisiológicas paciente que realiza evaluaciones
-Observar si hay cianosis central y periférica. adecuadas para la toma de decisiones en su diagnóstico y
-Monitorizar la presencia y calidad de los tratamiento.
pulsos. La pulsioximetría de saturaciones inferiores al 95% o
-Uso de pulsioximetría. inferiores al 90 o 92% se relacionan cuando existe
-Rotar los sensores de monitorización o patología pulmonar crónica estos pacientes deben recibir
aplicar protección para evitar daño por tratamiento inmediato2.
presión de la piel.
-Controlar los factores que aumenten el
trabajo respiratorio.
Intervención de enfermería: Oxigenoterapia.

La oxigenoterapia es un tratamiento basado en la
-Administración de oxigeno suplementario administración de una de las drogas más utilizadas en
previamente humidificado y calentado. Neonatología que es el oxígeno, el cual, como todos los
-Vigilar el flujo de litros de oxígeno. fármacos los efectos perjudiciales de los radicales libres
-Comprobar la posición del dispositivo de del oxígeno y del estrés oxidativo.
aporte de oxígeno. La mejor prevención del daño hiperóxico del recién nacido
-Vigilar la saturación de oxígeno, mantenerla es evitar la hiperoxia y la inflamación, en especial la
en un rango de 90 a 95%. combinación de ambas. El equipo de salud debe tener
presente que la oxigenoterapia es una indicación para
resolver un problema o necesidad del paciente que surge
de un diagnóstico. Una vez resuelta esa situación, hay
que suspender el tratamiento7.
En los recién nacidos con soporte ventilatorio invasivo por

-Administrar broncodilatadores en caso de largos períodos incrementan el riesgo de complicaciones
ser necesario. graves, como injuria inducida por el respirador, displasia
-Colocar al paciente en posición semifowler. broncopulmonar o neumonía asociada a respirador;
-Mantener vía área permeable (Aspirar en además, aumenta la mortalidad y el riesgo de un
caso de ser necesario). desarrollo neurológico pobre.
-Si el estado del paciente lo permite realizar El mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea es
drenaje postural en caso de ser necesario. un punto importante dentro de la atención del paciente
crítico6.
Intervención de enfermería: Manejo de la ventilación mecánica.

La ventilación mecánica (VM) es un recurso terapéutico
-Determinar el tipo de ventilación que de soporte vital, que ha contribuido decisivamente en
requiere el paciente. mejorar la sobrevida de los pacientes. Las funciones
-Controlar las condiciones que indiquen las principales de la VM serán proveer gas al paciente según
necesidades del soporte ventilatorio. determinadas condiciones de volumen, presión, flujo y
-Analizar la selección del modo del ventilador. tiempo.
-Valorar habitualmente el volumen A nivel pulmonar la VM tiende a aumentar la ventilación al
especificado, frecuencia respiratoria, y espacio muerto e hipoventilar en las zonas con mayor
volumen corriente deseado. perfusión sanguínea debido a las diferencias de
-Asegurarse de que el ventilador este distensibilidad de los alveolos llevando a alteraciones de
correctamente instalado. ventilación/perfusión, sobredistensión de alveolos
-Corroborar regularmente todas las hiperventilados y atelectasias en las zonas hipoventiladas.
conexiones del ventilador. La ventilación mecánica se utiliza para asegurar que el
-Administrar los medicamentos adecuados paciente pueda satisfacer sus necesidades respiratorias,
para la sedación del paciente. sin dificultar la función circulatoria tratando de evitar la
-Controlar la lesión mucosa bucal, nasal, injuria pulmonar iatrogénica y otras complicaciones.
traqueal o laríngea. La ventilación mecánica si es correctamente realizada
-Minimizar efectos adversos de la ventilación favorece el reclutamiento alveolar progresivo, aumenta la
mecánica. capacidad residual funcional, mejora la compliance
-Realizar cuidado bucal de forma constante pulmonar al mejorar el volumen pulmonar, por tal motivo:
con gasas suaves. Aumenta la oxigenación (disminuye el shunt
-Monitorizar el efecto de los cambios del intrapulmonar y la resistencia vascular pulmonar (RVP).
ventilador sobre la gasometría arterial. Disminuye el trabajo respiratorio .Disminuye la resistencia
-Determinar el estado nutricional del de la vía aérea (prioritariamente, la resistencia
paciente. supraglótica). Mejora la actividad diafragmática.
-Colocación de surfactante en caso de ser Disminuye mediadores inflamatorios (citoquinas): mejora
necesario. la sín tesis de surfactante endógeno, preserva el
-Manejo del equilibrio acido base. clearence de secreciones y bacterias. Estimula el
-Proporcionar medidas de confort al paciente. crecimiento y la maduración pulmonar. Mejora la sincronía
-Manejo del microambiente y/o de los movimientos tóraco-abdominales durante la
macroambiente. inspiración.
-Educar al cuidador principal. La información completa, oportuna y clara es muy
-Involucrar al cuidador principal en los valorada por los padres para conocer las necesidades y
cuidados del neonato. cuidados de su hijo lo que les permite ser parte activa del
acontecer diario de la vida durante la internación6.
Patología: Hernia diafragmática congénita.
Dominio 04: Actividad / Reposo Clase 04: Respuestas cardiopulmonares/pulmonares
Diagnóstico: Deterioro de la ventilación espontánea.
Definición: Incapacidad para mantener la respiración independiente adecuada para el mantenimiento de

la vida.
 Hipoplasia pulmonar
 Aumento de la presión intratoracica
 Agitación
 Aleteo nasal
 Cianosis
 Diaforesis
 Disneas
 Gasometría arterial anormal
 Hipercapnia
• Hipoxia
• Respiración anormal (p.ej., frecuencia, ritmo, profundidad)

-Frecuencia respiratoria 1.Desviación grave del rango
normal
-Ritmo respiratorio
2.Desviación sustancial del Mantener a: 3
Estado -Profundidad de la respiración rango normal Aumentar a:5
respiratorio:
ventilación -Utilización de los músculos 3.Desviación moderada del
(0415) accesorios rango normal
-Ruidos respiratorios 4.Desviación leve del rango

patológicos normal
-Retracción torácica 5.Ninguna desviación
-Expansión torácica asimétrica

El mantenimiento de la permeabilidad de la vía
-Colocar al paciente en posición de olfateo. aérea es un punto importante dentro de la
-Identificar al paciente que requiere la intubación de atención del paciente critico tanto en el ambiente
vías aéreas. intrahospitalorio como fuera, para ello es
-Eliminar las secreciones mediante aspiración con importante la evaluación inicial, con lo cual
sonda de 8Fr. discerniremos si existe permeabilidad de la vía
-Insertar una vía aérea oro traqueal. aérea, pacientes con mal patrón respiratorio o en
-Auscultar los sonidos respiratorios, observando las los cuales es necesario ventilación asistida8
áreas de disminución o ausencia de ventilación y la
presencia de sonidos adventicios.
-Asegurar el tubo endotraqueal.
-Ventilar al neonato con bolsa auto inflable o conectar
al ventilador si se dispone de él.
-Monitorización de signos vitales, con oximetría de
pulso continúa.
-Toma de placa de tórax.
-Colocar sonda orogástrica a derivación.
-Interpretación de gasometría.
Intervención de enfermería: Manejo del equilibrio acidobásico.

Los gases en sangre son: pH 7.3; PCO2 45; PO2 30; DB
-Mantener la vía aérea permeable. 3
-Mantener un acceso IV permeable. Gases en sangre:
-Monitorizar las tendencias de pH arterial pH : estima la carga total de ácidos en sangre, que refleja
PaCO2 y HECO3 Monitorizar las posibles mayormente el CO2 disuelto pero también puede incluir
etiologías antes de intentar tratar los ácido orgánicos tal como el ácido láctico.
desequilibrios acidobásicos, pues es más PCO2: indica la eficiencia del pulmón en remover el CO2
eficaz tratar la etiología que el desequilibrio. de la sangre (ventilación).
-Monitorizar el estado hemodinámico. PaO2 (PO2 arterial) indica la eficiencia del pulmón en
-Monitorizar el estado neurológico. trasferir el oxígeno hacia la sangre (oxigenación) en
-Proporcionar una hidratación adecuada y la relación al % inspirado de oxígeno.
reposición de los volúmenes normales de Déficit de base (DB): estima cuánto ácido metabólico está
líquidos. presente en la sangre. El exceso de base (EB), que se el
-Sedar al paciente. valor negativo del DB,y el bicarbonato, también se usan
-Manejo de analgésicos, según sea preciso. para describir el estado ácido-base.
SpO2: puede ser usada como una estimación continua de
la oxigenación9.
La interpretación de la gasometría nos ayuda para
determinar el tipo concreto de desequilibrio (p.ej.,
respiratorio o metabólico) y los mecanismos fisiológicos
compensadores presentes (p.ej., compensación pulmonar
o renal, amortiguadores fisiológicos).
Intervención de enfermería: Ventilación de alta frecuencia
La ventilación de alta frecuencia (VAF) es un nuevo modo
-Asegurar la correcta fijación del tubo de terapia ventilatoria que se utilizó en forma experimental
endotraqueal. a fines de la década de los 80’s y que solo en los últimos
-Vigilar que la sedación del paciente sea años se ha difundido en diferentes centros neonatales de
correcta. EEUU, Europa y América en el tratamiento de RN con
-Mantener ayuno enteral. insuficiencia respiratoria.
-Mantener la sonda orogástrica a derivación. Una de las características principales de este ventilador
-Mínima manipulación del paciente. es que tiene una espiración activa, por lo cual la
-Manipular el micro y macro ambiente para posibilidad de atarapamiento aéreo es mínima o
dar confort al paciente. prácticamente nula.
-Posicionar al paciente en decúbito supino. En los prematuros con insuficiencia respiratoria severa, el
-Vigilar el circuito del ventilador escape aéreo más frecuente es el enfisema intersticial y el
constantemente para evitar acodamiento o los RNT es el neumotórax, la VAF por su mecanismo de
desalineación del circuito. acción permite un adecuado intercambio gaseoso con
-Asegurar la humedad y temperatura menor presión inspiratoria y/o presión media
constante del oxígeno. intrapulmonar que la VMC, facilitando por este motivo la
-No aspirar al paciente a menos que sea resolución del escape aéreo.
sumamente necesario se deberá de realizar
con circuito cerrado.
-Jamás desconectar el circuito del ventilador.
-Interpretación de las gasometrías.
Dominio 12: Confort Clase 01: Confort físico
Diagnóstico: (00132) Dolor agudo.
Definición: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o
potencial o descrita en tales términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un
final anticipado o prevesible y una duración menor de 6 meses.
 Cirugía.
 Posiciones para evitar el dolor
 Llanto
 Puños apretados
 Diaforesis
 Taquicardia
 Cambios del tono muscular
 Facies de dolor
 Hipertensión

-Expresiones faciales de dolor 1.Desviación grave del
rango normal
Nivel del dolor -Inquietud
(2102) 2.Desviación sustancial Mantener a: 4
-Tensión muscular del rango normal Aumentar a: 5
-Frecuencia respiratoria 3.Desviación moderada

del rango normal
-Presión arterial
-Sudoración rango normal
-Frecuencia cardiaca apical 5.Ninguna desviación
-Gemidos llanto
-Agitación
-Irritabilidad
Intervención de enfermería: Manejo de la sedación.
El paciente con problemas severos que requieren
-Determinar los signos vitales basales. intubación y VM debe ser manejado en forma adecuada
-Asegurar una vía intravenosa. ya que es muy frecuente que el paciente lactante con una
-Administrar medicación según prescripción frecuencia respiratoria elevada, compita con el ventilador.
médica o protocolo y de acuerdo con la Uno de los objetivos del tratamiento es dejar descansar al
respuesta del paciente. paciente y disminuir el trabajo respiratorio. Esto se logra
-Comprobar el nivel de conciencia y los con una sedación adecuada. Un opiáceo y/o
signos vitales del paciente. benzodiacepina son las drogas de elección. La mayoría
-Observar si se producen efectos adversos de los pacientes obtienen una adecuada sedación y a
como consecuencia de la medicación, como analgesia con el uso de morfina en infusión continua. A
agitación, depresión respiratoria, hipotensión, veces es necesario utilizar un relajante muscular
somnolencia indebida, hipoxemia, arritmias, especialmente cuando se utilizan parámetros altos en el
apnea o exacerbación de una afección ventilador para evitar complicaciones derivadas del
preexistente. barotrauma y el volutrauma en paciente compitiendo
-Documentar las acciones y la respuesta del activamente con el respirador11.
paciente, según la política del centro.
Intervención de enfermería: Manejo del dolor.

Los neonatos, en su primera etapa de la vida están
-Realizar una valoración exhaustiva del dolor que sometidos a dolor de manera frecuente y
incluya la localización, características, aparición, prolongada, esto es perjudicial para el sistema
duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad nervioso y puede provocar inestabilidad fisiológica,
del dolor y factores desencadenantes. elevar la probabilidad de que ocurran alteraciones
-Observar signo no verbal de molestias, permanentes de la plasticidad del cerebro
especialmente en aquellos que no pueden inmaduro, aumento de la vulnerabilidad del
comunicarse eficazmente. (escala del dolor prematuro a lesiones neurológicas como
-Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados hemorragia intracraneana y ocasionar un
analgésicos correspondientes. funcionamiento alterado de la respuesta al dolor
-Determinar el impacto de la experiencia del dolor asociado a la diminución del umbral de este y a
sobre la calidad de vida (sueño, petito, actividad, largo plazo problemas relacionados al déficit
función cognitiva). neurológico, alteraciones cognitivas y dificultad en
-Utilizar un método de valoración adecuado según e el aprendizaje12.
nivel de desarrollo que permita el seguimiento de los El nivel de dolor en el RN puede ser medido por
cambios del dolor y que ayude a identificar los diferentes escalas.
factores desencadenantes reales y potenciales. El dolor agudo produce cambios adversos a corto
-Disminuir o eliminar los factores que precipiten o plazo y el dolor crónico altera los sistemas de
aumenten la experiencia del dolor respuesta ante el estrés e impacta en el
-Considerar el tipo y la fuente del dolor al neurodesarrollo12.
seleccionar una estrategia de alivio del mismo.
-Asegurar la analgesia y o las estrategias no
farmacológicas previas al tratamiento antes de los
procedimientos dolorosos.
-Evaluar la eficacia de las medidas de control del
dolor en función de la respuesta del paciente.
Dominio 11: Seguridad/Protección Clase 01: Infección
Diagnóstico: (00004) Riesgo de infección.
Definición: Riesgo de ser invadido por organismos patógenos.
 Defensas primarias inadecuadas.
 Procedimientos invasivos.
 Herida quirúrgica.
Resultado (NOC) Indicador Escala de medición Puntuación

Diana
1.Desviación grave del
Control del riesgo -Se reconocen los factores de rango normal
(2102) riesgo Mantener a: 4
2.Desviación sustancial del Aumentar a: 5
-Se controlan los factores de riesgo rango normal
-Se desarrollan estrategias de 3.Desviación moderada del

control del riesgo rango normal
-Se siguen las estrategias de 4.Desviación leve del rango

control de riesgo normal
-Reconocer cambios en el estado 5.Ninguna desviación

general de salud
Intervención de enfermería: Identificación de riesgos.
La piel es la principal barrera de protección del cuerpo, al
-Las evidencias de los diagnósticos médicos existir un deterioro en la integridad representa una entrada
y de cuidados actuales o anteriores. para los microorganismos.
-Determinar la disponibilidad y calidad de Administrar los antibióticos en tiempo y forma mantienen
recursos. las concentraciones séricas necesarias para impedir la
-Identificar los recursos del centro para reproducción del microorganismo.
ayudar a disminuir los factores de riesgo. La higiene de las manos es lo más importante para el
-Identificar los riesgos biológicos, autocuidado, que tanto una persona común como el
ambientales y conductuales, así como sus trabajador en salud, pueden hacer para prevenir una
interrelaciones. infección que podría causar daño y hasta derivar en la
-Determinar el cumplimiento de los muerte. La OMS propone seis maneras fundamentales
tratamientos médicos y de enfermería. para que los centros de atención de salud puedan mejorar
-Comentar y planificar las actividades de la higiene de las manos y detener la propagación de
reducción del riesgo en colaboración con el enfermedades trasmisibles:
equipo multidiciplinario.  Utilización de desinfectantes para las manos.
 Disponibilidad de agua, jabón y toallas desechables.
 Capacitación y educación del personal sobre la
forma de proceder correctamente.
 Observación de las prácticas del personal y
retroalimentación sobre el desempeño.
 Uso de recordatorios en el lugar de trabajo.
También se señalan tres tipos de lavado de manos: lavado
social de las manos, lavado higiénico o médico de las
manos y lavado quirúrgico de las manos13.
PATOLOGÍA: Hipertensión pulmonar.
Dominio: 3 Eliminación e intercambio Clase: 4 Función respiratoria
Diagnóstico: (00030) Deterioro del intercambio de gases.
Definición: Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la membrana

alveolocapilar.
 Cambios en la membrana alveolo-capilar
 Desequilibrio en la ventilación – perfusión
 Acumulo de secreciones bronquiales.
 Taquipnea
 Disnea
 Cianosis
 Gasometría alterada
 Hipoxemia
 Hipoxia
 Hiperoxemia
 Diaforesis
 Dificultad respiratoria (tiros intercostales, retracción xifoidea, aleteo nasal, quejido inspiratorio,
asociación toraco abdominal, taquicardia, agitación)
Estabilidad del -Gasometría: PaO2, 02, 1.Desviación grave del Mantener a: 4

estado respiratorio: CO2 , pH, bicarbonato rango normal
intercambio gaseoso Aumentar a: 5
(00402)
− Temperatura
2.Desviación sustancial
− Frecuencia Respiratoria
− Frecuencia cardiaca del rango normal
Mantener el aporte − Saturación de oxígeno.
de oxígeno y
saturación. 3.Desviación moderada
(00410) del rango normal

rango normal
El objetivo de PaO2 a alcanzar es entre 60 a 90
- Monitorizar los parámetros de los valores de gases mmHg. Existe cierta tendencia a mantener la PaO2
en sangre arterial (PaO CO2, pH, Sa02). de estos RN por encima de 100 mmHg. Sin
-Mantener vías aéreas permeables, mediante embargo no existe ninguna evidencia que muestre
posición y aspiración de secreciones. que este alto nivel de PaO2 mejore la
-Monitorizar la frecuencia, ritmo, profundidad y supervivencia. Por otro lado, mantener PaCO2
esfuerzo de las respiraciones. bajas con el fin de lograr disminución de la RVP a
-Observar el movimiento torácico, simetría, utilización través de la alcalosis respiratoria tampoco es una
de músculos accesorios y retracciones de músculos estrategia recomendada, ya que para lograr
intercostales. hiperventilación (PACO2 < 40) se deben usar
-Auscultar campos pulmonares para detectar frecuencia y/o presiones excesivas, que lesionan
presencia o ausencia de ventilación y sonidos aún más el parénquima pulmonar14
anormales. Tratamiento respiratorio: no todos los RN con HPP
-Observar presencia de taquipnea, hipoventilación, requieren ARM, pero todos van a requerir
bradipnea, respiraciones superficiales periódicas o oxigenoterapia. Es aconsejable que la saturación
apneas y valorar el grado de riesgo de alteración de de oxígeno óptima sea evaluada a través de un
la perfusión cardiovascular y respiratoria. oxímetro de pulso colocado en territorio pre ductal
-Auscultar ruidos pulmonares después del tratamiento (brazo derecho). 15
como el de aspiración de secreciones. − vigilar
aumento y disminución de presión inspiratoria y
parámetros ventilatorios.
-Observar la modificación de la conducta del neonato,
como irritabilidad, inquietud, llanto, etc. − Dar
seguimiento a los informes radiológicos e
implementar cuidados oportunos.
-Participar en las maniobras de reanimación.
Manejo de las vías aéreas
-Valorar al paciente que requiera de manera real o

potencial la intubación de vías aéreas.
- Realizar aspiración de secreciones en caso de ser
necesario.
-Auscultar campos pulmonares identificando áreas de
disminución o ausencia de entrada de aire y la
presencia de ruidos anormales.
-Vigilar patrón respiratorio, oxigenación o la presencia
de signos y síntomas de insuficiencia.
-Vigilar la presencia y características de las
secreciones bronquiales.
Intervención de enfermería: Intubación y estabilización de las vías aéreas.
Asistencia respiratoria mecánica: Tiene el objetivo de lograr
-Tener preparado el equipo para llevar a cabo el reclutamiento pulmonar. Se debe evitar la
el procedimiento de intubación acorde a la hiperinsuflación pulmonar o la hipoventilación. No es
normatividad institucional. infrecuente observar que, con la intención de mejorar la
-Seleccionar tamaño y calibre de la cánula oxigenación se recurre a presiones excesivas del
endotraqueal u oro faríngeo de acuerdo a respirador que impactan en la función cardiaca y producen
peso del neonato: Menor de 1 kg. 2- 2.5, 1 a hipotensión, lo que empeora el cortocircuito de derecha a
2 kilos 3, 2-3 Kilos 3.5 y para mayor de 3 izquierda. 14
kilos 3.5-4. Ventilación de alta frecuencia: Se utiliza en casos graves
-Auscultar tórax después de la intubación de insuficiencia respiratoria frente al fracaso de la
para corroborar colocación correcta del tubo ventilación convencional.14
endotraqueal así como la ventilación de Óxido nítrico (ON). Esta sustancia se produce en el cuerpo
ambos campos pulmonares. humano e interviene en varias funciones normales y
-Colocar referencia (fijar) en tubo patológicas. Es un mediador normal en la broncodilatación,
endotraqueal de acuerdo al tamaño y peso en la motilidad intestinal, en la agregación plaquetaria y en
del neonato y registrar. la regulación de la presión arterial entre otras funciones. El
-Verificar posición del tubo endotraqueal por ON es un componente variable del aire que respiramos, y
medio de radiografía de tórax para asegurar del humo del cigarrillo. Su concentración es mayor, a mayor
la canulación de la tráquea. contaminación ambiental. Es un potente vasodilatador
-Vigilar datos de lesión de la mucosa pulmonar de acción rápida cuya molécula es
nasofaríngea y piel. suficientemente pequeña para permitir ser administrada por
-Programar el ventilador (asistencia vía inhalatoria y alcanzar así la superficie alveolar.15
respiratoria mecánica, ventilación de alta
frecuencia, utilización de óxido nítrico).
-Valorar la posibilidad de traqueotomía de
emergencia, con la preparación del equipo a
utilizar.
Intervención de enfermería: Manejo acido base/ acidosis respiratoria.
Asistencia respiratoria mecánica: Tiene el objetivo de
-Tomar muestras para gasometría y conocer los lograr el reclutamiento pulmonar. Se debe evitar la
resultados de las gasometrías, para valorar pH. hiperinsuflación pulmonar o la hipoventilación. No es
-Mantener vías aéreas permeables, utilización infrecuente observar que, con la intención de mejorar la
de asistencia respiratoria mecánica/ventilación oxigenación se recurren a presiones excesivas del
de alta frecuencia. respirador que impactan en la función cardiaca y
-Mantener acceso venoso permeable. producen hipotensión, lo que empeora el cortocircuito de
-Observar si hay signos y síntomas de acidosis derecha a izquierda.14
respiratoria crónica, como: tórax en forma de Apoyo hemodinámico: El objetivo es aumentar la
tonel, cianosis ungueal, datos de Insuficiencia resistencia vascular sistémica. Para mejorar la tensión
respiratoria: niveles de PaO2 bajos, de PaCO2 arterial (TA) en un paciente con HPPRN se emplea
elevados, fatiga muscular y respiratoria, dopamina. Mejora la TA y el flujo renal, y tiene acción
coloración y diaforesis. variable sobre el volumen minuto cardiaco. La
-Observar la presencia de distensión abdominal dobutamina actúa mejorando el inotropismo cardiaco y
para evitar la disminución de los movimientos disminuye la RVS, o la milrinona (pocos estudios al
diafragmáticos y disminuir el riesgo de respecto, mejora el inotropismo a través de otros
hiperventilación. receptores y disminuye la RVS). 15
-Vigilar presencia de manifestaciones de
alteración neurológica y/o neuromuscular como:
tetania, temblores o convulsiones.
-Observar presencia de complicaciones
cardiopulmonares, como: arritmias, disminución
del gasto cardiaco, etc.
-Mantener apoyo hemodinámico, administrar
sedantes, relajantes, analgésicos u otros
medicamentos (sólo al neonato con ventilación
mecánica) de acuerdo a prescripción médica.
Dominio: 3 Eliminación e intercambio Clase: 4 Función respiratoria
Diagnóstico: (00032) Patrón respiratorio ineficaz.
Definición:
Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alveolocapilar.
 Aumento de la capacidad pulmonar por altas presiones en la vía aérea
 Ventilación con presión positiva mayor de 40 cm de H20
 Sobredistención, ruptura pulmonar
 Disfunción neuromuscular de los músculos respiratorios
 Síndrome de hipoventilación
 Alteración de los movimientos torácicos (asimetría)
 Disminución unilateral de ruidos respiratorios
 Disminución de pulsos y la tensión arterial
 Disminución de la saturación de oxígeno
 Acidosis respiratoria o mixta.
− Profundidad de la 1.Desviación grave del Mantener a: 4

respiración rango normal
Aumentar a: 5
Mantener el estado − Frecuencia y ritmo
respiratorio y la respiratorio.
ventilación. 2.Desviación sustancial del
(0034) − Capacidad vital. rango normal

rango normal
4.Desviación leve del rango

normal
El buen posicionamiento del recién nacido y
-Observar signos y síntoma de barotrauma (deterioro súbito la manipulación mínima evita el
de la respiración apnea, taquipnea, cianosis, taquicardia, acrecentamiento del consumo de oxígeno,
asimetría de movimientos torácicos, murmullo vesicular minimiza los esfuerzos respiratorios y
aparentemente disminuido, hipoxemia, hipercapnea, facilita la ventilación / perfusión. 16
acidosis respiratoria, enfisema subcutáneo). Al tener una adecuada permeabilidad de la
-Monitorizar los signos vitales y patrón respiratorio. vía aérea mediante la aspiración de
-Observar y mantener la oxigenación del neonato. secreciones hay aumento de la saturación
-Colocar al neonato en posición cómoda, teniendo de la hemoglobina, disminución de las
contención. presiones intrapulmonares, incremento de
-Impedir sobre estimulación, agitación y el aumento del la distensibilidad, disminución de la
estrés. resistencia vascular pulmonar, disminución
-Minimizar el ruido ambiental. del corto circuito. 16
-Regular la intensidad de iluminación del área. −Evitar
procedimientos innecesarios.
-Auscultar entrada de aire en ambos campos pulmonares,
colocar circuito cerrado de aspiración.
-Aspirar al paciente solo cuando existan secreciones
visibles, o audibles a la auscultación, o exista la sospecha
de obstrucción del mismo.
-No introducir la sonda más allá del extremo distal del tubo
endotraqueal. En el caso de emplear circuito cerrado de
aspiración, abrir la válvula de aspiración, presionar durante
tres segundos y recién entonces retirar la sonda aspirando.
Repetir el procedimiento las veces que sea necesario
permitiendo la recuperación del paciente entre una
aspiración y la siguiente.
-No aplicar presiones negativas de aspiración superiores a
90 mmHg. Observar al paciente hasta que esté totalmente
recuperado y registrar en la hoja de asistencia respiratoria
parámetros del respirador, saturación del paciente y
características de las secreciones.
Sistema Nervioso
Patología: Hidrocefalia.
Dominio 2: Nutrición Clase 5: Hidratación
Diagnóstico: (00026) Exceso de volumen de líquidos.
Definición: Aumento de la retención de líquidos isotónicos.

 Compromiso de los mecanismos reguladores
 Exceso de aporte de líquidos
 Exceso de sodio
 Alteración de electrolitos
 Anasarca
 Ansiedad
 Cambios de la presión arterial
 Edema
 Aumento de la presión venosa central
 Aumento de perímetro cefálico
-Presión arterial en el 1.Desviación grave del Mantiene2

rango esperado rango normal Aumentar a : 3
Equilibrio hídrico 2.Desviación sustancial del
(601) -Ausencia de edema rango normal
-Electrolitos séricos 3.Desviación moderada del

dentro de los límites rango normal
de normalidad
normal
Intervención de enfermería: Manejo de líquidos y electrolitos.
-Observar si los niveles de electrolitos son La administración de líquidos y electrolitos tiene la finalidad
normales. de mejorar la sobrevida de los recién nacidos así como
-Obtener muestras para el análisis en el aportar requerimientos individuales necesarios a cada
laboratorio de los niveles de líquidos y paciente, considerando las condiciones particulares en la
electrolitos alterados. función renal, control neuroendocrino, distribución de
-Pesar a diario y valorar evolución. agua y solutos así como las pérdidas insensibles. 18
-Administrar líquidos si está indicado. El manejo de líquidos y electrolitos pretende lograr un
-Ajustar un nivel de flujo de perfusión balance adecuado del volumen intravascular y como
intravenosa adecuado. resultado de ello, una estabilidad cardiovascular, buena
-Vigilar los resultados de laboratorio presión arterial y saturación de oxígeno correcta .19
relevantes en la retención de líquidos.
-Monitorizar el estado hemodinámico.
-Llevar registro preciso de ingesta y
eliminación.
-Observar si hay signos y síntomas de
retención de líquidos.
-Vigilancia de signos vitales.
-Observar manifestación de desequilibrio
electrolítico.
Administración de diuréticos si procede.
Intervención de enfermería: Monitorización de líquidos.

La valoración del líquido cefalorraquídeo es
-Determinar tipo y cantidad de ingesta de líquidos y importante para conocer alguna alteración más allá
hábitos de eliminación. de la misma hidrocefalia. Se debe conocer que este
-Identificar posibles factores de riesgo de líquido es claro y transparente.
desequilibrio de líquidos. Si vemos edema fuera de los ventrículos quiere decir
-Vigilar peso. que la presión está aumentada y que probablemente
-Vigilar ingresos y egresos. puede haber una obstrucción.
-Comprobar niveles de electrolitos en suero. Los procesos compensatorios tienden a un equilibrio
-Vigilar presión sanguínea, frecuencia cardiaca y que causa la dilatación ventricular para neutralizar la
estado respiratorio. gradiente de presión entre ventrículo y cerebro.
-Observar mucosas, turgencia de la piel e Dentro de ésta valoración podremos notar
hidratación. mecanismos compensatorios como la separación de
-Restringir y repartir la ingesta de líquidos si suturas, dilatación ventricular y más tarde, atrofia
procede. cerebral.20
-Mantener nivel de flujo intravenoso.
Administrar agentes farmacológicos para aumentar
diuresis si procede.
Dominio 11 : Seguridad/ Protección Clase 2: Lesión física
Diagnóstico: (00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

Definición: Alteración de la epidermis, la dermis o ambas.
 Sustancias químicas
 Excreciones
 Edades extremas
 Humedad
 Factores mecánicos
 Hidratación
 Movilización física
 Factores de desarrollo
 Deterioro de la circulación
 Factores inmunológicos
 Prominencias óseas
-Temperatura tisular en 1.Desviación grave del

rango esperado rango normal
Integridad tisular: piel 2.Desviación sustancial del Mantiene: 2
y membranas -Sensibilidad rango normal Aumentar a:3
mucosas.
(01101) -Hidratación 3.Desviación moderada del
rango normal
-Coloración 4.Desviación leve del rango
normal
-Ausencia de lesión
tisular 5.Ninguna desviación
-Piel intacta
Intervención de enfermería: Vigilancia de la piel.
El mantenimiento de la piel durante el periodo del estado
-Inspeccionar el estado del sitio de incisión, si crítico es fundamental ya que la piel es una barrera
procede. protectora de órganos internos. En el caso de
-Observar color, temperatura, pulso, textura, Enfermería en Neonatología el cuidado de la piel del
inflamación, edema, ulceraciones. neonato es una preocupación en las unidades de
-Observar si hay enrojecimiento y pérdida de ingreso neonatal. 21
la integridad de la piel. El deme, eritema e infiltración están asociados a la
-Observar si hay fuentes de presión y fricción. extravasación de líquidos, infección o punciones. Las
-Observar si hay infecciones. lesiones de la piel, independientemente del tipo,
-Tomar nota de los cambios en la piel. localización y factor desencadenante pueden ocasionar
-Instruir al cuidador primario acerca de los infecciones y aumento del tiempo de internamiento, un
signos de pérdida de la integridad de la piel. mayor complejidad de atención y potenciar las
alteraciones de salud. 22
Intervención de enfermería: Cuidados al paciente encamado.

Las lesiones por presión son de alta incidencia en el
-Explicar las razones del reposo en cama. paciente encamado, pueden ser lesiones de aparición
-Colocar al paciente sobre colchón larga, lenta y de tediosa curación que representan un
terapéutico. problema de salud importante.
-Colocar al paciente en una alineación Esta área de cuidado es de gran importancia ya que las
corporal adecuada. complicaciones en la piel conllevan a alteraciones de
-Evitar utilizar ropa de cama con texturas nivel local y sistémico. Su cuidado evita la promoción de
ásperas. entrada de microorganismos patógenos al organismo
-Mantener ropa de la cama limpia, seca y que llegan a causar infecciones graves que incluso
libre de arrugas. pueden provocar la muerte.
-Mantener barandales en alto. La movilización permite el manejo de la presión en el
-Cambiar de posición de manera frecuente, cuerpo, así como la utilización de superficies especiales
cada dos horas. de apoyo permiten la protección local ante la presión.
-Apoyo en las medidas de higiene. Los cambios de ropa de cama disminuyen el exceso de
-Vigilar estado de la piel. humedad por transpiración o drenajes. 23
-Observar si se produce estreñimiento.
Dominio 12: Confort Clase 1: Confort Físico

descrita en tales términos, inicio, súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave, con un final
anticipado.
 Agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos)
 Cambios de la presión arterial
 Cambios en la frecuencia cardiaca
 Cambios en la frecuencia respiratoria
 Informe codificado
 Conducta expresiva (inquietud, gemidos, llanto, vigilancia, irritabilidad, suspiros)
 Máscara facial (ojos apagados, expresión abatida, movimientos fijos o escasos, gemidos)
 Conducta defensiva
 Observación de evidencias del dolor
 Postura para evitar el dolor
 Gestos de protección
 Dilatación pupilar
 Trastornos del sueño

-Utiliza signos de 1.Desviación grave del rango
Control del dolor alerta para solicitar normal
ayuda
(01605) 2.Desviación sustancial del Mantiene: 3
rango normal Aumentar a: 4
-Expresiones faciales
de dolor 3.Desviación moderada del
-Posiciones rango normal
corporales
protectoras 4.Desviación leve del rango
normal
-Inquietud
La primera condición que permite disminuir el dolor
-Realizar valoración exhaustiva del dolor que relacionado con los procedimientos es limitar el
incluya localización, característica, aparición, número de intervenciones al mínimo necesario, el
frecuencia, intensidad, factores desencadenantes. manejo no farmacológico permite evitar los efectos
-Observar claves no verbales de molestias. adversos de los medicamentos y ejercer la
-Asegurar la analgesia correspondiente. protección cerebral.
-Determinar el impacto de la experiencia del dolor El objetivo es minimizar y aliviar el estrés y el dolor
sobre la calidad de vida (sueño, actividad). durante procedimientos tales como colocación de
-Ayudar al paciente y familia a obtener apoyo. vías, drenajes, extracciones de líquido
-Proporcionar información acerca del dolor al cefalorraquídeo, curaciones o punciones etc. El
cuidador primario, causas, tiempo, incomodidades apego materno logra disminuir el llanto, el neonato
esperadas. se mantiene estable, con ahorro energético, y
-Controlar factores ambientales que puedan influir transita el proceso de salud enfermedad de manera
en el paciente. más segura y con calma.24
-Enseñar uso de técnicas no farmacológicas que Para manejar el dolor y controlar los síntomas se
ayudan a la disminución del dolor, al cuidador pueden aplicar diferentes escalas de valoración,
primario. facilitar un ambiente confortable, optimizar recursos
-Verificar el nivel de molestia del paciente. disponibles, hablar en volumen bajo etc. le permite
-Instaurar y modificar las medidas de control del al neonato y a su familia contar con un entorno
dolor en función de la respuesta del paciente. tranquilo, de intimidad y dignidad.
-Fomentar periodos de descanso y sueño.
-Proporcionar información veraz para el
conocimiento y respuesta de la familia a la
experiencia del dolor.
-Integrar a la familia en la modalidad de alivio del
dolor, si fuera posible.
Intervención de enfermería: Administración de analgésicos.

Los fármacos se utilizan para el manejo del dolor
-Determinar características, calidad, moderado o grave. Las estrategias de manejo
gravedad y ubicación del dolor antes de farmacológico podrían tener impacto a largo plazo por lo
medicar al paciente. cual se debe ser muy cuidadosos en el manejo
-Comprobar órdenes médicas sobre dosificación y aplicación de medicamentos. 25
medicamento, dosis y frecuencia. En esta intervención se puede valorar las reacciones del
-Elegir la vía IV en vez de la IM para comportamiento facial como respuesta al estímulo
ministraciones frecuentes de medicación doloroso.
contra el dolor cuando sea posible. Agrupar las extracciones sanguíneas se evitaran
-Controlar dignos vitales antes y después de extracciones innecesarias, se debe preferir el uso de vías
administrar los analgésicos. intravenosas y propiciar un ambiente lo más agradable
-Mantener un ambiente cómodo y actividades posible, reducir el ruido, regular las visitas familiares,
que ayuden en la relajación para facilitar la evitar el calor, el frío y el hambre. 26
respuesta a la analgesia. El avance positivo en el cuidado y manejo del recién
-Administrar los analgésicos a la hora nacido ha contribuido a un aumento importante de la
adecuada. supervivencia de niños enfermos críticos sometidos a
procedimientos dolorosos.
Dominio 11: Seguridad Protección Clase 1: Infección

Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.
 Enfermedad crónica
 Defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel, traumatismo tisular, disminución de la acción
ciliar)
 Defensas secundarias inadecuadas
 (disminución de la hemoglobina, leucopenia, respuesta inflamatoria disminuida)
 Aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos
 Procedimientos invasivos
 Destrucción tisular

-Temperatura tisular 1.Desviación grave del rango
normal
Integridad tisular -Hidratación
Mantiene : 4
(01101) -Coloración 2.Desviación sustancial del Aumentar a: 5
-Textura rango normal
-Ausencia de lesión
tisular 3.Desviación moderada del
-Piel intacta rango normal

normal
Intervención de enfermería: Protección contra las infecciones.
Las infecciones posnatales son las que más conciernen al
-Observar si hay signos y síntomas de trabajo de neonatología ya que la mayoría de las fuentes
infección sistémica y localizada. de infección intrahospitalaria para el recién nacido se
-Observar el grado de vulnerabilidad del encuentran en la propia Unidad de Cuidados Intensivos
paciente a las infecciones. debido a las posibilidades de recibir tratamientos y
-Vigilar el recuento de granulocitos y glóbulos procedimientos invasivos. 27
blancos. El personal de enfermería juega un papel muy importante
-Limitar el número de visitas si procede. en los cuidados ya que aplica y domina los cuidados de
-Mantener las normas de asepsia para el higiene y asepsia, cumpliendo con las normas de
paciente en riesgo. epidemiología.
-Proporcionar los cuidados adecuados a la La inmunidad inespecífica en el recién nacido es
piel en las zonas edematosas. deficiente y la defensa de barrera, la respuesta
-Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, inflamatoria y la fagocitosis están disminuidas cuando
calor externo o drenaje en la piel y las existe una enfermedad.
membranas mucosas. Todos estos factores contribuyen a que este grupo de
-Inspeccionar el estado de cualquier peso sea más vulnerable a adquirir infecciones. 28
incisión/herida quirúrgica.
-Obtener muestras para realizar un cultivo, si
es necesario.
-Facilitar el descanso y sueño.
-Enseñar al cuidador primario a evitar
infecciones.
Intervención de enfermería: Control de infecciones.
Los microorganismos son transmitidos por medio del

-Limpiar el ambiente adecuadamente después contacto, gotas, vía aérea, un vehículo común o vector.
de cada uso por parte de los pacientes. Las medidas de precauciones específicas tienen como
-Limitar el número de visitas, si procede. finalidad reducir el riesgo de transmisión de dolencias
-Instruir al cuidador primario acerca de la infecciosas y la precaución de transmisión de
técnica correcta del lavado de manos. microorganismos. 29
-Realizar el lavado de manos antes y después La adhesión de los profesionales de enfermería a las
de cada actividad de cuidados al paciente. medidas preventivas involucra el conocer las medidas
-Uso de guantes estériles, si procede. generales de prevención, los factores relacionados y el
-Garantizar manipulación aséptica en todas las control de infecciones. 30
líneas IV. Niños con cirugía previa pueden presentar una
-Garantizar técnica adecuada para el cuidado infección asociada a una derivación de LCR. La
de sitio quirúrgico. técnica aséptica estricta, antes, durante y después del
-Mantener un sistema cerrado al realizar la procedimiento quirúrgico y el manejo adecuado del
monitorización hemodinámica invasiva. equipo en estos pacientes, son los métodos más
importantes para prevenir las infecciones. 31
Sistema Digestivo
Patología: Defectos de pared abdominal.
Dominio:11 Seguridad/Protección Clase: 2 Lesión física
Diagnóstico: (00248) Deterioro de la integridad tisular.

Definición: Lesión de la membrana mucosa, córnea, sistema tegumentario, fascia muscular, musculo,
tendón, hueso cartílago, capsula de la articulación y/o ligamento.
 Defecto en la formación de la pared abdominal
 Alteración en la integridad cutánea.

 Exposición de vísceras fuera de la cavidad abdominal
Integridad tisular: piel -Temperatura de la piel 1.Desviación grave del Mantener a 3

y membranas rango normal
-Hidratación Aumentar a 4
mucosas (1101 )
-Perfusión Tisular
Equilibrio hídrico
2.Desviación sustancial del
(0601) -Integridad de la piel
rango normal
Estado circulatorio -Necrosis
(0401)
Estado nutricional
rango normal
(1004 )
Termorregulación:
recién nacido ( 0800 ) 4.Desviación leve del rango
normal
El monitoreo continuo es una herramienta muy valiosa ya
-Monitorizar la frecuencia cardiaca, presión que permite evaluar en todo momento y de forma completa
arterial, temperatura y estado respiratorio. las condiciones fisiológicas del paciente, además, permite
-Monitorizar la presencia y la calidad de los hacer mejores valoraciones y tomar mejores decisiones en
pulsos. su tratamiento y diagnóstico.32
-Monitorizar la frecuencia y el ritmo El objetivo primordial al monitorizar el patrón respiratorio es
respiratorios (profundidad y simetría). mantener la estabilidad cardiorrespiratoria. Los recién
-Monitorizar la pulsioximetría. nacidos con defectos en la pared abdominal tienen
riesgo de desarrollar insuficiencia respiratoria y
frecuentemente requieren de ventilación e intubación
inmediatamente al nacimiento.33

Es imprescindible la valoración continua de la piel de los
-Observar color, textura, estado de recién nacidos con defectos de la pared abdominal ya que
hidratación y temperatura de la piel. tienen riesgo de presentar lesiones en la piel, debido a la
-Utilizar una herramienta de evaluación para inmovilización prolongada, sobre todo aquellos pacientes
identificar a pacientes con riesgo de pérdida que son sometidos a un cierre diferido, que requieren de un
de la integridad de la piel (braden). silo y permanecen en decúbito dorsal obligado por varios
-Observar si hay excesiva sequedad o días. Cabe recordar que la prevención es prioritaria para
humedad en la piel. evitar lesiones, mediante la rotación de decúbito, y el uso
-Observar si hay zonas de fricción o presión de hidrocoloides antes de utilizar tela adhesiva para la
en la piel. fijación de sondas y drenajes.33
-Instaurar medidas para evitar o disminuir el
deterioro.
-Documentar los cambios en la piel.
Intervención de enfermería: Cuidados de la herida.
La higiene de las manos constituye en gran medida el
-Lavado de manos en cinco momentos para núcleo de las Precauciones Estándar y es
el manejo del defecto de pared. indiscutiblemente la medida más eficaz para el control de
-Monitorizar las características del defecto de las infecciones.34
pared de manera constante (hidratación, Las bolsas de silo son dispositivos prearmados,
coloración). económicos y eficientes para la reducción progresiva de la
-Cuidados de bolsa silo si corresponde gastrosquisis grave, con un anillo cuyo diámetro interno se
(tracción, posición, integridad, humedad). adapta al defecto de la cavidad peritoneal. La colocación
-Cuidados de vendaje (onfalocele). del silo disminuye el riesgo de hipertensión intraabdominal
Registrar en la hoja de enfermería cualquier y de síndrome compartimental asociados con el cierre
cambio en las características de los órganos primario del defecto. Brindar los cuidados y mantenimiento
eviscerados y de la piel circundante. de estos dispositivos es responsabilidad de la persona a
cargo del cuidado primario del neonato.35
Intervención de enfermería: Cuidados del sitio de incisión.
A pesar de que se trata de un paciente neonato, se debe

-Explicar al paciente si se le va a realizar siempre informar sobre los procedimientos a realizar
algún procedimiento. previamente, aplicando en todo momento los principios
-Inspeccionar el sitio de incisión por si bioéticos de enfermería.
hubiera eritema, inflamación o signos de En el periodo post quirúrgico evaluar constantemente las
dehiscencia o evisceración. condiciones de la herida quirúrgica para detectar de manera
-Observar las características de algún oportuna datos clínicos de infección o sangrado. 33
drenaje. Si posterior a la cirugía, el paciente ha quedado con algún
-Vigilar el proceso de curación en el sitio de tipo de drenaje evaluar las características del material
incisión. drenado ya que este nos da indicativos del estado en el que
-Limpiar la zona de la incisión con una se encuentra la cavidad abdominal.33
solución antiséptica adecuada. Los métodos de barrera universales así como el lavado de
-Realizar lavado de manos antes y después manos en los cinco momentos, ayudan a reducir el riesgo
de tener contacto con la herida. de que el paciente contraiga una infección asociada a la
-Utilizar medidas de asepsia y antisepsia. atención en salud. 34
-Observa si hay signos o síntomas de La humedad favorece la proliferación de bacterias y retarda
infección. el proceso de cicatrización de la piel.
-Aplicar un vendaje adecuado para proteger
la incisión y evitar la humedad en dicha zona.
Intervención de enfermería: Administración de nutrición parenteral.
Verificar la correcta colocación del catéter previo al inicio de
-Asegurar la colocación de la línea la administración de la nutrición parenteral total es
intravenosa adecuada. imprescindible para evitar lesiones al paciente asociadas a
-Determinar la colocación correcta del catéter extravasación como quemaduras o necrosis.35
central mediante exámenes radiológicos. La nutrición parenteral total posee una alta osmolaridad
-Mantener la permeabilidad del acceso superior a la del plasma sanguíneo y por ello es necesario
vascular. realizar una permeabilización del catéter con solución
-Manejo del catéter y de las líneas vasculares cloruro de sodio 0-9% además de que evita la adherencia
de acuerdo a protocolo. de partículas a las paredes del catéter. 37
-Monitorizar la presencia de complicaciones Pesar diariamente al RN, para llevar un control estricto de
metabólicas (hiperglicemia). su evolución; normalmente el RN debe aumentar +/- 25 g
-Mantener una técnica estéril al preparar y diarios, de lo contrario la hidratación no es eficaz. 36
conectar la infusión de NPT. Las complicaciones más frecuentes de la NPT en los RN
-Mantener un flujo constante en la infusión. son las metabólicas y las infecciosas. En relación con las
-Pesar al paciente diariamente. complicaciones infecciosas están vinculadas al hecho de
-Control de entradas y salidas. que los RN son inmunodeprimidos y por esta razón muy
-Vigilar los niveles de albumina, proteínas susceptible a estas técnicas invasivas. Son muy frecuentes
totales, electrolitos, glucemia. las infecciones originadas en el sitio del catéter o por
-Mantener una pequeña ingesta nutricional contaminación de la mezcla.36
oral durante la NPT, si es posible. Entre las complicaciones metabólicas se encuentran: con
-Fomentar la transición gradual desde la más frecuencia la hiperglicemia, que se presenta durante
alimentación parenteral a la enteral si está los primeros días de vida principalmente en los RN
indicado prematuros. La hipoglicemia se presenta en los niños
-Utilizar siempre una bomba de infusión para cuando se disminuye la glucosa de forma brusca. La
la administración de la NPT, para llevar un administración de lípidos reporta complicaciones con mayor
control estricto del flujo por horas y así evitar frecuencia en los RN bajo peso al nacer. Por otro lado,
una hiperhidratación en el paciente. también puede presentarse acidosis metabólica,
-Pesar diariamente al paciente. hiponatremia, hipocalcemia y colestasis hepática, esta
última es una de las complicaciones más graves,
determinada por inmadurez de las vías biliares y de la
circulación enterohepática.36
Intervención de enfermería: regulación de la temperatura.
El incremento de las pérdidas insensibles como
-Comprobar la temperatura cada hora según consecuencia de las vísceras expuestas, en el caso de la
corresponda. gastroquisis, o en los onfaloceles rotos, favorece la
-Instaurar un dispositivo de monitorización de vasoconstricción periférica, la disminución de la perfusión
temperatura continua, si procede. de los tejidos y el desarrollo de acidosis metabólica.
-Observar el color de la piel. Cubriendo el defecto como previamente se describe,
-Control de la frecuencia cardiaca y disminuye la pérdida de calor, y se favorece la
respiratoria. normotermia.
-Observar y registrar si hay signos de El uso de incubadoras con humedad, y la preferencia de
hipertermia o hipotermia. uso de incubadoras vs servocunas, no solo reduce las
-Colocar al recién nacido en incubadora o pérdidas insensibles, sino que el calor radiante sobre el
cuna radiante de acuerdo a valoración. defecto, lo seca más rápidamente.33
-Mantener la humedad al 50% o más en la
incubadora para minimizar las pérdidas de
calor.
-Precalentar los objetos antes de que entren
en contacto directo con el neonato.
-Ajustar la temperatura ambiental a las
necesidades del paciente.
-Administrar líquidos intravenosos a
temperatura ambiente.
Intervención de enfermería: manejo de líquidos.
Llevar un control del balance hidromineral, cuantificar los
-Pesar a diario y controlar la evolución. ingresos y egresos totales, para analizar si el balance es
-Contar y pesar los pañales según positivo o negativo lo cual nos habla del estado de
corresponda. hidratación, o nos puede dar un dato de sobrecarga hídrica
-Realizar un registro preciso de entradas y en el neonato.
salidas. Los recién nacidos con defectos de pared tendrán ayunos
-Realizar sondaje vesical si es preciso. prolongados independientemente del tratamiento que
-Vigilar el estado de hidratación. reciban.
-Monitorizar el estado hemodinámico Las pérdidas de agua, electrolitos y de proteínas están
incluidos los niveles de presión arterial, incrementadas, especialmente en los recién nacidos con
frecuencia cardiaca, PAM. gastroquisis o con onfalocele con la membrana rota.
-Monitorizar los signos vitales. El déficit de líquidos puede llevar a una perfusión insuficiente
-Evaluar la ubicación o extensión de edema de los tejidos y desarrollar acidosis metabólica. Mantener el
si lo hubiera. volumen intravascular, no solo mejora la perfusión de los
-Controlar la ingesta de alimentos y líquidos. tejidos sino que garantiza la perfusión intestinal.33
-Administrar terapia I.V. según prescripción.
-Administrar diuréticos si están prescritos.
Dominio: 3 Eliminación/Intercambio Clase: 2 Función gastrointestinal
Diagnóstico: (00197) Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional.
Definición: Susceptible a un aumento, disminución, ineficacia o falta de actividad peristáltica en el sistema

gastrointestinal que puede comprometer la salud.
 Disminución de la circulación gastrointestinal

Función -Tolerancia a la Mantener a 3
gastrointestinal alimentación 1.Nunca demostrado
Aumentar a 4
(1015) 2.Raramente demostrado
-Ruidos abdominales 3.A veces demostrado
4.Frecuentemente
demostrado
5.Siempre demostrado
1Grave
Mantener a 3
2Sustancial
Aumentar a 4
Perfusión tisular -Distensión abdominal 3Moderado
( 0422 ) 4Leve
5Ninguno
Intervención de enfermería: Cuidados de sonda gastrointestinal.
La colocación de una sonda orogástrica debe ser una de
-Observar la correcta colocación de sonda, las maniobras iniciales, luego de la reanimación y es
siguiendo el protocolo institucional. necesario introducirla cuanto antes para evitar el pasaje de
-Verificar la colocación mediante una aire al intestino distal en los primeros minutos de vida. El
radiografía. aire dentro de las vísceras resulta muy difícil de
-Fijar la sonda a la parte corporal extraer, debido al íleo que presentan estos pacientes.
correspondiente teniendo en cuenta la Además, si el aire ingresa a las vísceras, éstas aumentan
comodidad e integridad de la piel del de tamaño, dificultando la introducción en el abdomen.
paciente. Se puede colocar una sonda de doble vía y mantener
-Monitorizar la cantidad, el color y la una aspiración permanente para facilitar la
consistencia del contenido gástrico drenado. descompresión gástrica.38
-Iniciar y monitorizar el aporte enteral por Es importante proteger la piel del neonato antes de fijar la
sonda, según corresponda. sonda, para evitar laceraciones.33
-Proporcionar cuidados de la piel alrededor El contenido de drenaje de la sonda cuando esta se
de la zona de inserción y fijación de la sonda. encuentra a derivación, puede hablarnos de diferentes
afecciones dependiendo de las características de este
contenido.38
Biliar-oclusión intestinal
Pozos de café: sangrado
Contenido gástrico: reflujo, hipertrofia de píloro etc.
Intervención de enfermería: Monitorización nutricional.

Los recién nacidos con defectos de pared tendrán ayunos
-Pesar al paciente. prolongados independientemente del tratamiento que
-Monitorizar el crecimiento y desarrollo. reciban. Las pérdidas de agua, electrolitos y de proteínas
-Identificar los cambios en el peso corporal. están incrementadas, especialmente en los recién nacidos
-Identificar anomalías de la piel (mala con gastrosquisis o con onfalocele con la membrana rota.33
cicatrización de la piel, hematomas). Los datos de desnutrición deben ser identificados lo antes
-Identificar las anomalías del pelo (seco, fino, posible para realizar ajustes en los aportes nutricionales del
rotura fácil). paciente.33
-Monitorizar la presencia de tejido conjuntival La lactancia materna siempre será la mejor opción de
pálido enrojecido o seco. alimentación para el neonato por su grandes aportes
-Evaluar la posibilidad de iniciar la lactancia nutricionales, inmunológicos, hídricos y fortalecen el vínculo
materna. afectivo entre el binomio.
Intervención de enfermería: identificación de riesgos.
Uno de los efectos secundarios de los AINES como el
-Identificar datos de intolerancia alimentaria paracetamol que es uno de los analgésicos más utilizados
(vomito, distensión abdominal, incremento del en Pediatría es el sangrado de tubo digestivo, esto aunado
perímetro abdominal mayor o igual a 2 cm). al alto riesgo de alteraciones intestinales en pacientes con
-Evaluar el perfil de la medicación para defectos de pared abdominal debe constituir una
determinar efectos secundarios importante para valorar minuciosamente y de manera
gastrointestinales: procinéticos, inhibidores constante las condiciones abdominales de este tipo de
de la bomba de protones, AINES. pacientes.38
-Identificar datos de alarma abdominal:
disminución o incremento de los sonidos
intestinales, distensión abdominal, dolor a la
palpación, tensión a la palpación, gasto de la
sonda orogástrica con datos de sangrado.
Intervención de enfermería: Control intestinal.

Uno de los efectos secundarios de los AINES (paracetamol
-Monitorizar los ruidos intestinales. que es uno de los analgésicos más utilizados en Pediatría)
-Reportar la disminución de los sonidos es el sangrado de tubo digestivo, esto aunado al alto riesgo
intestinales. de alteraciones intestinales en pacientes con defectos de
-Monitorizar las defecaciones, incluyendo la pared abdominal debe constituir una importante para
frecuencia, consistencia, forma cantidad y valorar minuciosamente y de manera constante las
color. condiciones abdominales de este tipo de pacientes.38
-Monitorizar datos de alarma abdominal
distensión, dolor, dibujo de asas intestinales.
-Evaluar el perfil de la medicación para
determinar efectos secundarios
gastrointestinales: procinéticos, inhibidores
de la bomba de protones, AINES.
Dominio: 12 Confort Clase: 1 Confort físico
Definición: Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial de
inicio repentino o lento de cualquier intensidad y con una duración menor a 3 meses.
 Lesión por agentes físicos
 Cambio de parámetros fisiológicos
 Evidencia mediante pruebas estandarizadas del dolor para aquellos que no pueden comunicarse
verbalmente.

1.Desviación grave del rango
Control del dolor -Utilizar medidas de normal
(1605) alivio no farmacológicas
2.Desviación sustancial del rango Mantener a 3
-Reconocer síntomas normal
Aumentar a 4
asociados al dolor
3.Desviación moderada del rango
-Utilizar los analgésicos normal
de forma apropiada
normal
Intervención de enfermería: Manejo ambiental: confort.
El dolor tiene muchas repercusiones en el neonato a
-Determinar las fuentes de incomodidad diferentes niveles:
como vendajes mojados, posición de la Cambios en la frecuencia cardiaca, respiratoria, tensión
sonda, vendajes constrictivos, ropa de cama arterial, saturación de oxígeno.
arrugada, factores ambientales. Variaciones metabólicas como la hiperglicemia
-Ajustar la temperatura ambiental de ser Cambios hormonales: Liberación de catecolaminas y
posible. cortisol.
-Evitar las exposiciones innecesarias, Modificaciones en el electrocardiograma.40
corrientes, exceso de calor o frio.
-Minimizar las fuentes de luz y ruido.
-Colocar al paciente de forma que facilite la
comodidad, posicionar al neonato en su línea
media, haciendo uso de la escala de
valoración correspondiente (IPAT).
-Involucrar al cuidador primario (madre,
padre) en los cuidados del recién nacido
explicándole los cuidados que puede realizar
y el tipo de interacción que puede tener con
el neonato.
-Salvaguardar el sueño (Brazelton).
-Vigilar la piel en busca de signos de irritación
o presión.
-Evitar exponer la piel y mucosas a factores
irritantes (pañal con orina, heces).
Intervención de enfermería: Manejo de dolor.
Instaurar medidas no farmacológicas para el control ha
-Realizar una valoración exhaustiva del dolor demostrado ser una medida eficaz y complementaria para
que incluya la localización, características, la reducción del mismo y así evitar las repercusiones en el
frecuencia, intensidad, gravedad y factores neonato, además es una intervención independiente de
desencadenantes. enfermería. 40
-Escalas de medición (PIPP, CRIES, Los neonatos a menudo deben someterse a intervenciones
COMFORT). invasivas. Sobre todo los niños que requieren cuidados
-Observar los signos no verbales de dolor. intensivos, que son sometidos de forma repetitiva a
-Asegurar de que el paciente reciba los procedimientos dolorosos, en la mayoría de los casos sin
cuidados analgésicos correspondientes medidas analgésicas adecuadas. El tratamiento insuficiente
aplicando. del dolor conlleva un aumento de la morbimortalidad.41
-Manipulación mínima.
-Agrupar tareas.
-Succión no nutritiva.
-Técnica de mamá canguro.
-Administración de sacarosa 24% .5-2 ml
niños de termino: 0.1 a 0.4 ml niños
pretérmino.
Dominio: 11 Seguridad/Protección Clase: 1 Infección
Definición: Susceptible a una invasión y multiplicación de organismos patógenos que pueden comprometer
la salud.
 Alteración de la integridad cutánea, procedimiento invasivo.

Control de riesgo -Identificación de 1.Nunca demostrado
(1902) factores de riesgo
2.Raramente demostrado Mantener a 3
Aumentar a 4
Detección de riesgo -Reconocer cambios 3.A veces demostrado
(1908) en el estado de salud
general 4.Frecuentemente demostrado
La prevención de las infecciones es una parte
-Observar los signos y síntomas de infección fundamental del fortalecimiento de los sistemas de salud.
sistémica o generalizada. La higiene de las manos es la base de todas las
-Vigilar el recuento de leucocitos y toma de intervenciones, ya sea al insertar un dispositivo médico
hemocultivos si corresponde. invasivo, manipular una herida quirúrgica, o al realizar una
-Mantener la asepsia. inyección.34
-Aplicar técnicas de aislamiento si es preciso. La realización de hemocultivos puede dar la información
-Inspeccionar la existencia de eritema o exacta sobre el microorganismo que afecta al paciente y
exudados en la piel. así poder dirigir el tratamiento con mayor precisión.43
-Inspeccionar el estado de la herida
quirúrgica.
-Realizar lavado de manos en cinco
momentos.
Intervención de enfermería: Control de infecciones

Los cuidados de enfermería desempeñan un papel
-Cambiar el equipo de cuidados del paciente fundamental en el éxito de la NPT en el RN grave,
según el protocolo del centro. pues la mayoría de las acciones del manejo del
-Aplicar los cinco momentos del lavado de paciente que recibe este soporte nutricional, recaen
manos. en la enfermera; desde la preparación de la
-Enseñar al familiar la técnica adecuada de
hidratación, la canalización de un acceso venoso -
lavado de manos.
-Poner en práctica las precauciones incluyendo los cuidados- hasta la observación clínica
universales (uso de guantes, bata). detallada del paciente.36
-Garantizar la manipulación aséptica de todas Cambiar el equipo de venoclisis y filtros cada 24 h,
las vías. para evitar las infecciones y la acumulación de
residuos que pueden provocar un
tromboembolismo.37
Patología: Labio y paladar hendido.
Dominio: 2 Nutrición Clase: 1 Ingestión
Diagnóstico: (00103) Deterioro de la deglución.

Definición: Funcionamiento anormal del mecanismo de la deglución asociado con déficit de la
estructura o función oral, faríngea o esofágica.
 Anomalías de la vía aérea superior
 Defectos anatómicos adquiridos
 Defectos de la cavidad nasal u orofaríngea
 Defectos de la cavidad oral u orofaríngea
 Atragantamiento, tos o náuseas
 Vómitos
 Cierre incompleto de los labios
 Caída de la comida de la boca
 Anomalías en la fase oral
 Deglución por etapas
Estado de -Mantiene la comida en 1.Desviación grave del rango

deglución: fase oral la boca normal
Mantener en 1
(01012). -Distribución del bolo a 2.Desviación sustancial del Llevar a 4
la hidrofaringe en rango normal
coordinación con el
reflejo de la deglución 3.Desviación moderada del
rango normal
-Capacidad para
limpiar la cavidad oral 4.Desviación leve del rango
normal
-Ausencia de
atragantamiento, tos y 5.Ninguna desviación
nauseas antes de la
deglución
-Cierre de los labios

Intervención de enfermería: Terapia de deglución.
Actividades Fundamentación
La posición erecta o sentado evita el reflujo, a menos de
-Ayudar al paciente a sentarse en posición 60°. Específicamente entre 30 y 45°.44
erecta, para alimentarse.1 La función del paladar es separar la cavidad oral de la
-Ayudar a mantener la ingesta calórica y de nariz. El paladar blando se eleva para cerrar dicha
líquidos adecuada.2 comunicación creando un sistema cerrado (cierre
-Vigilar hidratación corporal (ingesta, salidas, hermético), mientras el mecanismo de succión
turgencia de la piel y membranas mucosas).2 proporciona una presión negativa que extrae la leche del
-Proporcionar cuidados bucales e higiene. 3
pecho o del biberón. Los niños con fisura palatina no
-Ayudar al mantener una posición sentada pueden conseguir este sistema, por lo que no realizan
durante 30 min. después de terminar de una adecuada succión y el niño consume mucha energía
comer.1 en un intento inútil por extraer la leche. Por ello, es
-Ayudar al paciente a colocar la comida en la importante que el profesional de enfermería ayude en la
parte posterior de la boca y en el lado no alimentación a estos niños.45
afectado.2 La higiene bucal es imprescindible, ya que evitará la
-Observar si hay signos y/o síntomas de proliferación de infecciones, así como patologías
aspiración.2 odontológicas comunes como caries temprana.46
-Observar el sellado de los labios al comer, Es necesario enseñar y dar pautas a los padres sobre
beber y tragar.2 cómo alimentar a los lactantes con esta patología, así
-Controlar si hay signos de fatiga al comer, como informarles acerca de las etapas del tratamiento;
beber y tragar.2 ya que ellos nos ayudan a llevar a cabo la aceptación de
-Comprobar la boca para ver si hay restos de la situación diferente con la que le toca vivir al menor en
comida después de comer. 2 la cotidianidad de la vida misma, enfrentando la
-Explicar el fundamento del régimen de curiosidad, el morbo y la ignorancia de las personas que
deglución a la familia.4 se relacionan con éste. Si ellos comprenden bien la
-Enseñar a la familia / cuidador a cambiar de situación, nos ayudarán a llevar a cabo correctamente las
posición, alimentar y vigilar al paciente.4 intervenciones en casa, mejorando el estado de salud del
-Enseñar a la familia / cuidador las niño y evitando complicaciones.47
necesidades nutricionales en colaboración con
el dietista.4
-Proporcionar las instrucciones por escrito, si
es necesario.4
-Proporcionar un esquema de las sesiones de
prácticas a la familia / cuidador, según sea
necesario.4
Intervenciones de enfermería: Terapia de deglución.
Al ser anomalías que afectan el crecimiento, la

-Colaborar con los miembros del equipo de cuidados estética facial, el habla, la audición y la adaptación al
(terapeuta ocupacional, foníatra y dietista), para dar medio psicosocial tienen un gran impacto en el
continuidad al plan de rehabilitación del paciente. desarrollo integral del ser humano y su familia; es
-Colaborar con el Foníatra para enseñar a la familia por ello que es muy importante considerar su manejo
del paciente el régimen de ejercicios de deglución.5 de manera integral con un equipo multidisciplinario.48
-Proporcionar / usar dispositivos de ayuda, si se Se sugiere considerar utilizar ortopedia prequirúrgica
precisan.2 desde el nacimiento en pacientes con labio y paladar
-Controlar peso corporal. hendidos, uni o bilateral, completo o incompleto.45,51.
-Proporcionar chupones para que succione y así Facilita la regulación del flujo de leche mediante una
fomentar la fortaleza de la lengua, si no existe hendidura en la válvula que permite regular el flujo
contraindicación.3 de leche cambiando simplemente la posición de la
tetina. Permite que la ingesta de leche sea fácil, no
derrama la leche y requiere menos tiempo para la
alimentación. También es un biberón flexible por lo
que apretándolo también podemos aumentar el flujo
de leche.46
Dominio: 11 Seguridad / Protección Clase: 02 Lesión física
Diagnóstico: (00039) Riesgo de aspiración.

Definición: Riesgo de que penetre en el árbol traqueobronquial las secreciones gastrointestinales,
orofaríngeas o sólidos o líquidos.
 Aumento del volumen gástrico o residual.
 Deterioro de la deglución.
 Cirugía o traumatismo facial y/u oral

- Controla las 1.Desviación grave del rango Mantiene: 4
secreciones orales normal
Control de la Llevar a: 1
-Capacidad para
aspiración
limpiar la cavidad 2.Desviación sustancial del rango
(01918) oral normal
-Ausencia de
atragantamiento; 3.Desviación moderada del rango
tos o náuseas normal
-Identifica factores
de riesgo 4.Desviación leve del rango normal
-Evita factores de
riesgo 5.Ninguna desviación
-Se incorpora para
comer o beber
-Se coloca de lado
para comer o
beber
Intervenciones de enfermería: Precauciones para evitar la aspiración.
La técnica correcta y la vigilancia estrecha durante la

-Vigilar el nivel de conciencia, reflejos de la tos, alimentación a estos pacientes, prevendrá en gran
reflejos de gases y capacidad deglutoria. medida las complicaciones de broncoaspiración.
-Mantener vía aérea permeable. Debemos recordar que no existe el cierre del piso
-Colocación vertical a 45º o lo más incorporado nasoalveolar con la fusión de los paladares, lo cual
posible. permite el paso del bolo alimenticio hacia la vía
-Mantener equipo de aspiración disponible. respiratoria. Alimentarlos pausadamente, ayudará a
-Alimentación en pequeñas cantidades. evitar esta situación.49
-Comprobar colocación sonda nasográstrica o de Al ser anomalías que afectan el crecimiento, la
grastotomía, antes de la alimentación, (menos estética facial, el habla, la audición y la adaptación al
recomendado). medio psicosocial tienen un gran impacto en el
-Usar medicación en forma de elixir. desarrollo integral del ser humano y su familia; es por
-Romper las píldoras antes de su administración, si ello por lo que es muy importante considerar su
no está contraindicado. manejo de manera integral con un equipo
-Enseñar a la familia / cuidador las medidas de multidisciplinario.48
emergencia para atragantamientos.
-Mantener elevado el cabecero de la cama, después
de la alimentación, de 30 a 45 minutos (semifowler).6
-Sugerir la consulta con foniatría o logopedia, si
procede.5
Intervenciones de enfermería: Cambio de posición.
La posición influye en numerosas áreas del

-Proporcionar un colchón firme. funcionamiento de los lactantes en desarrollo, por lo
-Vigilar el estado de oxigenación antes y después del tanto, la posición adecuada es importante para su
cambio de posición. bienestar a corto y largo plazo.44
-Colocar en la posición terapéutica indicada. Es necesario enseñar y dar pautas a los padres
-Colocar en posición de alineación corporal correcta. sobre cómo posicionar a los lactantes con esta
-Poner apoyos en las zonas edematosas patología, ya que lo que se quiere evitar es la
(almohadillas o dispositivos de gel debajo de los aspiración alimenticia hacia el tracto respiratorio.50
brazos y apoyo de escroto), si procede.
-Colocar en una posición que facilite la ventilación /
perfusión (pulmones abajo), si resulta apropiado.
-Proporcionar un apoyo adecuado para el cuello.
-Minimizar el roce al cambiar la posición del paciente.
-Colocar un respaldo, si procede.
-Elevar el cabecero de la cama (Semifowler).1
-Explicar al paciente que se le va a cambiar de
posición, si procede.
-Animar al familiar a participar en los cambios de
posición.
-Enseñar al familiar a que el paciente debe adoptar
una buena postura y a utilizar una buena mecánica
corporal mientras realiza cualquier actividad.
-Desarrollar un programa escrito para el
reposicionamiento.7
Dominio: 6 Autopercepción Clase: 01 Respuesta postraumática
Diagnóstico: (00074) Afrontamiento familiar comprometido.

Definición: La persona que habitualmente brinda el soporte principal (un miembro de la familia o amigo
íntimo) proporciona en este caso, un apoyo, consuelo, ayuda o estímulo insuficiente que puede ser
necesario para que el cliente maneje o domine las tareas adaptativas relacionadas con su situación de
salud.
La persona de referencia:
 Está preocupada e intenta manejar sus conflictos emocionales y sufrimiento personal, siendo
incapaz de percibir o actuar de forma efectiva respecto a las necesidades del cliente.
 Sufre otras crisis situacionales o de desarrollo.
 Tiene información / comprensión inadecuada o incorrecta.
 Desorganización familiar y cambio de roles.
 Prolongación de la enfermedad o progresión de la incapacidad que agota la capacidad de apoyo
de las personas de referencia.
 Se retrae o establece una comunicación personal limitada o temporal con el cliente en el momento
de necesidad.
 Describe o confirma una comprensión o conocimiento inadecuado que interfiere con las conductas
de ayuda y soporte.
 Reacciona con preocupación (temor, duelo anticipado, culpa, ansiedad) ante la enfermedad o
incapacidad, o cualquier otra crisis situacional o de desarrollo del cliente.

Diana
- Sensación de control 1.Desviación grave del Mantener en 1
Salud emocional -Autoestima rango normal
Llevar a 5
del cuidador -Ausencia de temor, resentimiento,
Superación de culpa, depresión, frustración rango normal
problemas. -Relación social percibida
(02506) -Bienestar espiritual percibido 3.Desviación moderada del
-Verbaliza aceptación de la situación rango normal
-Busca información sobre
enfermedad y su tratamiento 4.Desviación leve del rango
normal
-Se adapta a los cambios en
desarrollo
-Utiliza el apoyo social disponible
-Verbaliza necesidad de asistencia
-Busca ayuda profesional de forma
apropiada
Intervenciones de enfermería: Aumentar el afrontamiento.
Proporciona herramientas necesarias para su

 Intervenciones independientes socialización y adaptación al medio como pilares para su
-Valorar el ajuste del paciente a los cambios recuperación, tanto física como emocional, que lo llevará
de imagen corporal. al éxito a lo largo de su tratamiento. Dentro de los
-Valorar el impacto en la situación vital del contextos médico, psicológico y escolar, los que apoyan a
paciente en los papeles y relaciones. la detección de los pequeños que presentan una situación
-Valorar la comprensión del paciente del diferente, entendiendo como niño diferente a todos y cada
proceso de enfermedad. uno de los que estén viviendo una situación distinta al
-Valorar y discutir las respuestas alternativas desarrollo esperado dentro de los parámetros señalados
a la situación. en todas y cada una de las áreas, como cognición,
-Utilizar un enfoque sereno, de reafirmación. motricidad, lenguaje y socialización; esto en relación
-Disponer un ambiente de aceptación. inherente con lo emocional, afectivo y espiritual, aspectos
-Ayudar al paciente a desarrollar una que pueden ser evaluados de acuerdo con pruebas,
valoración objetiva del acontecimiento. escalas e instrumentos que miden dichos aspectos.
-Alentar una actitud de esperanza realista Muchos niños con LPH caen dentro de estos
como forma de manejar los sentimientos de parámetros.47
impotencia. Al ser anomalías que afectan el crecimiento, la estética
-Fomentar un dominio gradual de la facial, el habla, la audición y la adaptación al medio
situación. psicosocial tienen un gran impacto en el desarrollo integral
-Favorecer las relaciones con personas que del ser humano y su familia; es por ello que es muy
tengan intereses y objetivos comunes. importante considerar su manejo de manera integral con
-Fomentar las actividades sociales y un equipo multidisciplinario.48
comunitarias.
-Alentar la aceptación de las limitaciones de
los demás.
-Reconocer la experiencia espiritual / cultural
del paciente.
-Alentar el uso de fuentes espirituales, si
resulta adecuado.
-Explorar los éxitos anteriores del paciente.
Confrontar lo sentimientos ambivalentes del
paciente (enfado o depresión).4
 Intervenciones interdependientes
-Remitir a servicios de asesoramiento, si se
precisa (IC con Psicología y trabajo social)
-Proporcionar información objetiva respecto
del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
Intervenciones de enfermería: Apoyo familiar.
La familia es clave para lograr el éxito del trabajo

-Asegurar a la familia que al paciente se le interdiscipinario en la salud integral de los pequeños, por
brindan los mejores cuidados posibles. eso se considera fundamental brindar el apoyo necesario
-Valorar la reacción emocional de la familia a la misma. 47
frente a la enfermedad del paciente. Escuchar las inquietudes y resolver las dudas que el
-Determinar la carga psicológica para la cuidador primario y la familia misma tengan, ayudará a
familia que tiene el pronóstico. brindar una mejor atención al paciente.47
-Ofrecer una esperanza realista. Evaluar la función familiar nos dará una idea de la
-Escuchar las inquietudes, sentimientos y satisfacción de necesidades básicas, manejo de la
preguntas de la familia. autoridad, desarrollo de la autoestima, constancia,
-Facilitar la comunicación de inquietudes / congruencia y consistencia.47
sentimientos entre el paciente y la familia o La retroalimentación de lo aprendido, ayuda a corregir
entre los miembros de esta. probables errores y a resolver dudas que lleguen a
-Favorecer una relación de confianza con la presentarse.47
familia.
-Aceptar los valores familiares sin emitir
juicios.
-Responder a todas las preguntas de los
miembros de la familia o ayudarles a obtener
las respuestas.
-Identificar la naturaleza del apoyo espiritual
para la familia.
-Reducir las discrepancias entre las
expectativas del paciente, de la familia y de
los profesionales de cuidados mediante el
uso de técnicas de comunicación.
-Ayudar a los miembros de la familia a
identificar y resolver conflictos de valores.
-Respetar y apoyar los mecanismos de
adaptación utilizados por la familia para
resolver problemas.
-Reforzar a la familia respecto a sus
estrategias para enfrentarse a los problemas.
-Asesorar a los miembros de la familia sobre
las técnicas eficaces adicionales para su
propio uso de resolución de problemas.
-Proporcionar información frecuente a la
familia a cerca de los progresos del paciente,
de acuerdo con los deseos de este.
-Proporcionar a la familia el conocimiento
necesario acerca de las opciones que les
puedan ayudar en la toma de decisiones
sobre los cuidados del paciente.
-Incluir a los miembros de la familia junto con
el paciente en la toma de decisiones acerca
de los cuidados, cuando resulte apropiado.
Patología: Atresia de esófago.
Dominio 4: Actividad / Reposo Clase 2: Actividad / Ejercicio
Diagnóstico: (00100) Retraso de la recuperación quirúrgica.
Definición: Aumento del número de días del pos-operatorio requeridos por una persona para iniciar y
realizar actividades para el mantenimiento de la vida, la salud y el bienestar.
 Dificultad para moverse en el entorno.
 Evidencia de la interrupción de la curación de la herida quirúrgica.
 Evidencia de dolor
 Procedimiento quirúrgico extenso
 Dolor
 Infección post-operatoria
Recuperación -Recuperación post- 1.Desviación grave del rango Mantener en: 3

posterior al anestésica normal
procedimiento Aumentar a: 5
(2303) -Termorregulación 2.Desviación sustancial del
rango normal
-Equilibrio de líquidos
-Perfusión tisular de rango normal
la herida
normal
5,Sin desviación del rango

normal
Intervención de enfermería: Cuidados post anestesia.
Los pacientes neonatos que se someten a
-Administrar oxigenoterapia según las procedimiento quirúrgico a menudo presentan trastornos
necesidades, si procede. que se acompañan de múltiples problemas médicos, que
-Comprobar la oxigenación. requieren gran comprensión de anatomía, fisiología y de
-Obtener un informe de la enfermera del las respuestas a la farmacocinética y farmacodinamia de
quirófano y del anestesista. las drogas anestésicas, junto al desarrollo de equipos y
-Vigilar signos vitales y valoración del dolor técnicas de monitoreo han permitido desarrollar técnicas
continuamente. de anestesia seguras.
-Controlar la temperatura (ambiente térmico Si bien a este grupo de edad se practican cirugías
neutro). variadas de acuerdo a la patología que presentes, hay
-Proporcionar médicas farmacológicas y no aspectos anestésicos comunes.53,54.
farmacológicas del dolor según escalas de
valoración.
-Observar el retorno de la función sensorial y
motora.
-Vigilar estado neurológico.
-Proporcionar apoyo emocional a la familia
Dominio 12: Seguridad / Protección Clase 1,2,3: Confort físico, ambiental, socia
Definición: Experiencia sensitiva desagradable ocasionada por lesión tisular real o potencial con duración
inferior a 6 meses.
 Agentes lesivos
 Cambios en la presión arteria
 Cambios en la frecuencia cardiaca
 Cambios en la frecuencia respiratoria
 Mascara facial
 Trastorno del sueño
-Expresiones 1.Desviación grave del rango Mantener en: 2

faciales de dolor normal
Nivel del dolor Aumentar a: 5
(2102) -Agitación 2.Desviación sustancial del
rango normal
-Irritabilidad
-Tensión muscular
rango normal

normal
5.Sin desviación del rango

normal
En los neonatos pretérmino y de término, se han realizado
-Valoración exhaustiva del dolor mediante varios estudios, donde se demuestra que los
escalas de forma continua. componentes neuroanatómicos y el sistema
-Observar la experiencia del dolor e neuroendocrino están suficientemente desarrollados para
identificar factores que lo desencadenan la transmisión del estímulo de dolor y éste se puede
(manipulación, posición, procedimientos). reconocer a través de conductas clínicas y fisiológicas.55,56.
-Controlar los factores ambientales que La mayoría de los procedimientos realizados en las salas
puedan influir en la respuesta del neonato a de cuidado intensivo neonatal causan estimulación
las molestias. nociceptiva y la exposición prolongada al dolor aumenta la
-Seleccionar y desarrollar medidas para el morbilidad neonatal por la inestabilidad que se produce.
control del dolor (farmacológicas, no Se ha observado en los neonatos que se exponen
farmacológicas, ambientales). tempranamente al dolor, que éstos tienen mayor
-Proporcionar al neonato analgésico respuesta al mismo en las maniobras subsecuentes y si el
mediante lo prescrito. dolor no se trata adecuadamente, pueden presentarse en
-Evaluar la eficacia de las medidas de alivio forma tardía trastornos en la conducta, memoria,
de dolor. socialización y autorregulación.57,58,59.
-Notificar al médico si las medidas no tienen
éxito.
-Considerar un enfoque multidisciplinario en
el manejo de control del dolor.
Dominio 2: Nutrición Clase 1: Ingestión
Diagnóstico: (00107) Patrón de alimentación ineficaz.
Definición: Nutrición oral inadecuada para cubrir las necesidades metabólicas.

 Anomalía anatómica
 Deterioro neurológico
 Dieta absoluta prolongada
 Incapacidad para iniciar una succión eficaz
 Incapacidad para mantener una succión eficaz
Estado nutricional -Ingesta de nutrientes 1.Desviación grave del rango

(1004) normal Mantener en: 3
-Energía
-Relación peso / talla rango normal
-Hidratación 3.Desviación moderada del

rango normal

normal

normal
Intervención de enfermería: Administración de nutrición parenteral total NPT.
La nutrición parenteral total (NPT) está indicada en el
-Disponer de un catéter venoso central neonato pos operado de atresia de esófago ya que la
permeable con lumen exclusivo para la alimentación enteral no será posible debido a
administración de la NPT. malformaciones y la intervención quirúrgica.
-Corroborar la centralidad del catéter La nutrición parenteral total NPT aporta todas las
mediante retorno venoso e imagen necesidades nutricionales diarias, parte de esas
radiográfica. necesidades, como complemento de la ingestión oral.
-Mantener la permeabilidad y vigilar la En los neonatos de muy bajo peso el objetivo nutricional
integridad del apósito de fijación del catéter es lograr una tasa de crecimiento equivalente a la que se
venoso central. produce intraútero. Los neonatos que reciben NPT ganan
-Comprobar la solución NPT para asegurar más peso y de forma más temprana. La NPT está
de que se han incluido los nutrientes solamente justificada cuando los beneficios sobrepasan
correctos según las necesidades. los riesgos. 60,61.
-Mantener una técnica estéril para preparar e
instalar la NPT.
-Utilizar una bomba de infusión y verificar la
velocidad del flujo.
-Vigilar niveles de albumina, proteína total,
electrolitos y glucosa mediante perfil químico.
-Monitorizar glicemia capilar.
-Mantener las precauciones universales en el
manejo y manipulación del equipo de infusión
de NPT.
Dominio 3: Eliminación e intercambio Clase 2: Función gastrointestinal
Diagnóstico: (00196) Motilidad gastrointestinal disfuncional.
Definición: Aumento, disminución, ineficacia o falta de actividad peristáltica.

 Cirugía
 Agentes farmacológicos
 Prematuridad
 Vomito
 Regurgitación
 Aumento del residuo gástrico

-Perímetro 1.Desviación grave del rango
Función abdominal normal
gastrointestinal Mantener en: 3
(1015) -Frecuencia de las 2.Desviación sustancial del rango
deposiciones normal Aumentar a: 4
-Ruidos 3.Desviación moderada del rango

abdominales
normal
-Color de la piel
sobre el abdomen 4.Desviación leve del rango
normal

normal
Intervención de enfermería: Manejo intestinal.
La motilidad intestinal gástrica está condicionada por
-Tomar nota de la fecha del último factores alimentarios, control nervioso intrínseco, distonia
movimiento intestinal. o hipomotilidad antral, la llegada de alimento al estómago
-Observar si hay sonidos intestinales. induce la producción de secretina lo que a su vez va a
-Tomar nota de problemas intestinales, rutina actuar sobre el vaciamiento gástrico.
intestinal. Siempre se debe considerar, además, los efectos del
-Observar cambios en el perímetro abdominal ayuno y el periodo postprandial, en el periodo quirúrgico.
(aumento o diminución). Clínicamente los trastornos que produce la motilidad
-Registrar color, volumen y frecuencia de las intestinal lenta y nula se manifiestan principalmente por
heces. pérdida de peso, pirosis, lo que produce vaciamiento
-Observar coloración del abdomen. gástrico rápido, rechazo de la alimentación, taquicardia,
-Observar textura, forma, dimensión y sudoración, diarrea, epigastralgias, saciedad precoz y
elasticidad del abdomen. distensión. 62
-Solicitar imagen radiológica del abdomen si
procede.
Patología: Síndrome Colestásico
Dominio: 2 Nutrición Clase: 1 Ingestión
Diagnóstico: (00002) Deterioro de la nutrición por defecto.

Definición: Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.
 Incapacidad para absorber nutrientes
 Pérdida de peso y bajo tono muscular

Estado nutricional -Ingestión nutrientes 1.Desviación grave del rango
(1004) normal Mantener en: 3

rango normal
-Relación peso/talla 3.Desviación moderada del

rango normal

normal

Función gastrointestinal -Distensión abdominal normal
(1015 )
Intervención de enfermería: Monitorización nutricional.
El estado nutricional es un factor pronóstico importante y
-Obtener medidas antropométricas P.A. niños con un estado nutricional más favorable presentan
-Identificar anomalías en la piel. menos complicaciones.
-Identificar anomalías en la defecación. Debe evaluarse el estado nutricional y determinarse las
-Determinar los factores que afectan a la necesidades nutricionales específicas antes de que pueda
ingesta nutricional. iniciarse la terapia nutricional. El principio básico del
tratamiento nutricional consiste en corregir el estado
nutricional con suministro adicional de proteínas
energéticas, hidratos de carbono, lípidos y vitaminas
liposolubles.63
Intervención de enfermería: Terapia nutricional.

La colestasis puede originar malabsorción de grasas y de
-Controlar la ingesta de alimentos. vitaminas liposolubles. En caso de desnutrición y pérdida
-Aumentar aporte energético 140% ingesta de peso, se debe administrar suplementos con
diaria. Triglicéridos de cadena media, que no requieren sales
-Elegir suplementos alimenticios: biliares para su absorción.64
Vitamina K: 5-10 mg oral, 2-3 veces por
semana.
Vitamina E: 75-100 mg/día, oral o 0,2-0,5
mg/kg/ día Vitamina D3: 1.200-5.000 UI/día, o
500 U/kg/día. Vitamina A: 5.000-10.000
UI/día oral o 1500 U/ kg/día.
-Determinar la necesidad de alimentación por
sonda.
-Administras alimentación enteral cuando sea
preciso.
-Absorción de lípidos por la administración
de triglicéridos de cadena media con FEH.
Intervención de enfermería: Ministración de medicamentos.

El ácido usorsodesoxicolico. Tiene efecto citoprotector y
-Ácido ursodeoxicólico: 10-20 mg/kg/día. estabilizador de la membrana del hepatocito, al aumentar
-Fenobarbital (3-5 mg/kg/día oral, repartido los ácidos biliares hidrofílicos que desplazan a los
en 3 dosis. hidrofóbicos que son hepatotóxicos.
El fenobarbital, que aumenta el flujo biliar independiente
de las sales biliares, no es claro si su principal efecto es
su acción sobre el flujo biliar o el efecto sedante.65
Dominio: 2 Nutrición Clase: 04 Metabolismo
Diagnóstico: (00194) Ictericia.

Definición: Coloración amarillo naranja de la piel y membranas mucosas del neonato que aparecen por
la presencia de bilirrubina directa en sangre.
 Alteración en el flujo biliar
 Hipoacolia
 Kramer 4
 Bilirrubina directa >2mg/dl
 Prurito
Resultado (noc) Indicador Escala de medición Puntuación Diana
Eliminación intestinal -Patrón de 1.Desviación grave del rango

(0501) eliminación normal
Mantener en: 3
2.Desviación sustancial del rango
normal Aumentar a: 4
3.Desviación moderada del rango

-Color de las heces normal

normal
Integridad tisular
(00194) 5.Sin desviación del rango
-Integridad de la normal
piel
Debe sospecharse sistemáticamente la presencia de una
-Monitorizar las defecaciones (consistencia, atresia biliar en casos de colestasis neonatal. La
color, frecuencia, volumen). sospecha diagnóstica es alta si el niño presenta
-Monitorizar sonidos intestinales. permanentemente deposiciones acólicas (especialmente
-Medición de perímetro abdominal. a partir del nacimiento) con hepatomegalia dura, si existen
elementos heterotáxicos.66
Las heces son de color claro debido a que se bloquea el
paso de la bilirrubina hasta el intestino, evitando que
esta sea excretada del cuerpo con las deposiciones. 67
Intervención de enfermería: Cuidados perianales.

Es fundamental transmitir una información clara y precisa
-Mantener higiene. sobre unos buenos hábitos en el cuidado de la piel del
-Mantener el periné seco. área del pañal del neonato, con el objetivo de prevenir y
-Mantener al paciente en posición cómoda. minimizar los riesgos, reducir la exposición de irritantes
en la piel. 68

Los picores cutáneos ocurren, porque los productos
-Observar si hay abrasiones y erupciones en biliares se acumulan en la piel. El rascado puede llegar a
la piel. lesionar la piel. 67
-Observar si hay humedad o sequedad.
-Vigila el color y la temperatura de la piel.
-Realizar cambios posturales.
-Documentar los cambios de la piel y las
mucosas.
-Instruir al familiar.
Intervención de enfermería: Manejo del prurito.

La acumulación cutánea de sales biliares puede ser la
-Realizar exploración física. causa del prurito, la concentración alta de sales biliares en
-Aplicación de crema antihistamínica según el hígado provoca la rotura de la membrana celular y
corresponda. liberación de componentes pruritogénicos al torrente
-Enseñar al familiar a evitar jabones sanguíneo.64
perfumados.
-Antagonistas opioides como la naloxona i.v.
(0,2 µg/kg/minuto x 24 horas), el nalmefene
oral (60-120 mg/día.
-Humectación de la piel.
Dominio: 09 Afrontamiento / Tolerancia al estrés Clase: 03 Estrés neurocomportamental
Diagnóstico: (00116) Conducta desorganizada del neonato.
Definición: Desintegración de las respuestas fisiológicas y neurocomportamentales del paciente respecto

al entorno.
 Retención de sustancias que son eliminadas por la bilis
 Prurito
 Irritabilidad
 Llanto
 Agitación
Nivel de malestar -Gemidos 1.Desviación grave del rango

(2109) normal
Mantener en: 3
-Picor
-Tensión facial
rango normal

normal

normal
Intervención de enfermería: Manejo ambiental: confort
El confort favorece funciones fisiológicas como la
-Colocar al paciente de forma que facilite la respiración, la regulación de la temperatura, la alimentación
comodidad. y la eliminación; además, tiene efectos positivos en el
-Determinar las fuentes de la incomodidad. patrón de comportamiento, aumenta la ganancia de peso,
-Evitar exponer la piel y las mucosas a la regulación de la actividad motora, beneficia los ciclos de
factores irritantes. sueño y vigilia, mejora el ritmo cardiaco y la saturación de
-Facilitar medidas de higiene para mantener oxígeno; igualmente, fortalece su capacidad para
la comodidad. trascender los límites de su experiencia de malestar a
-Vigilar la piel en busca de signos de través de la auto-consolación y aumenta las posibilidades
irritación. de que el recién nacido pre-término interactúe
socialmente.69
Intervención de enfermería: Cambios de posición.

Una buena posición de un bebé en la incubadora favorece
-Minimizar la fricción y la fuerza de su adaptación al medio, le permite obtener límites que
cizallamiento al cambiar de posición al ayudan a su autorregulación y a su vez a la organización
neonato. de la conducta, favorece su termorregulación y disminuye
-Colocar en una posición que evite la tensión los movimientos antigravitatorios. También le ayuda a
sobre las heridas. optimizar la energía que es necesaria para mantener sus
-Desarrollar un protocolo para los cambios de funciones vitales y contribuye como terapia no
posición. farmacológica para aliviar el dolor.70
-Utilización de dispositivos adecuados para el
apoyo de extremidades.
-Valorara el estado e integridad de la piel.
Intervención de enfermería: Cuidados de la piel.

El mantenimiento de la integridad de la piel durante el
-Evitar el uso de ropa de cama con textura periodo crítico es fundamental, ya que la piel es una
áspera. barrera protectora de los órganos internos y factores como
-Realizar limpieza con jabón antibacteriano si dermatitis, quemaduras, úlceras, traumatismos, entre otros,
es oportuno. pueden perjudicar la función de protección de esa
-Aplicar lubricantes para proteger las membrana. Es fundamental que además del conocimiento
mucosas sobre las particularidades anatómicas y fisiológicas de la
-Aplicar la colocación de pañales sin piel de los neonatos, los enfermeros identifiquen los riesgos
comprimir la piel. para la aparición de lesiones, atendiendo a la mejora de la
-Mantener ropa de cama limpia seca y sin calidad asistencial y, consecuentemente, haciendo más
arrugas. humanizada, reduciendo así las complicaciones derivadas
-Realizar baño coloide si está indicado. de las lesiones.70
-Registrar el grado de afección de la piel.
Patología: Enterocolitis Necrosarte.
Dominio 2: Eliminación e intercambio Clase 2: Función gastrointestinal
Diagnóstico: (00196) Motilidad gastrointestinal disfuncional.
Definición: Aumento, disminución, ineficacia o falta de actividad peristáltica.

 Prematuridad
 Sangre en heces.
 Aumento del residuo gástrico
 Abdomen distendido

-Patrón de 1.Desviación grave del rango
Eliminación intestinal. eliminación en el normal Mantener en: 3
(0501) rango esperado
2.Desviación sustancial del rango Aumentar a: 5
-Control de normal
movimientos
intestinales. 3.Desviación moderada del rango
normal
-Sangre en las
heces.
normal
-Ruidos
abdominales.
normal
La ECN es una enfermedad inflamatoria severa del
- Anotar la fecha de la última evacuación. intestino que afecta comúnmente al íleo y colon.71
- Monitorizar las evacuaciones incluyendo la Signos abdominales: distensión abdominal, cambios de
frecuencia, consistencia, forma, volumen y coloración de la pared abdominal, retención gástrica
color según corresponda. (alimentarias o biliosas), dolor a la palpación, vómitos,
- Monitorizar los sonidos intestinales. diarrea y/o sangrado rectal (hematoquecia).73
- Informar si hay disminución de los sonidos La frecuencia y características de las deposiciones, y las
intestinales. heces fétidas también son signos de alarma. 71
-Evaluar el perfil de la medicación para
determinar efectos secundarios
gastrointestinales.
-Realizar una prueba de sangre oculta en
heces según corresponda.
Intervención de enfermería: Disminución de la flatulencia.

- Vigilar los signos vitales. En el estadio de sospecha de ECN, se sugiere una breve
- Observar si hay distención abdominal. interrupción de la alimentación enteral (dos días).72
- Comprobar ruidos intestinales. Los signos sistémicos no son específicos, incluyen apnea,
-Limitar la ingesta oral si el sistema fallo respiratorio, letargia, mala tolerancia y/o inestabilidad
gastrointestinal inferior está inactivo térmica. La hipotensión resultante del shock séptico
puede estar presente en los casos más graves, por esta
razón es importante la monitorización de signos vitales y
monitoreo abdominal.72
La presencia de ruidos hidroaéreos en la fase de
recuperación indica el comienzo de la motilidad
intestinal.72
Dominio 2: Nutrición Clase 1: Ingestión
Diagnóstico: (00107) Patrón de alimentación ineficaz.
Definición: Nutrición oral inadecuada para cubrir las necesidades metabólicas.

 Factores fisiologicos.
 Peso corporal inf. 20% del ideal.
 Ingesta inferior recomendaciones.
 Dolor abdominal y distención abdominal.
Función -Tolerancia a la 1.Desviación grave del rango Mantener en: 3

Gastrointestinal. alimentación. normal
(1015) -Dolor abdominal. Aumentar a: 5
-Distención abdominal 2.Desviación sustancial del
-Cantidad de residuo en el rango normal
contenido gástrico
aspirado. 3.Desviación moderada del
-Pérdida de peso.
rango normal

normal

normal
Intervención de enfermería: Administración de nutrición parenteral total NPT.
Ante la sospecha de ECN y el posible ayuno prolongado,
- Asegurar la colocación de la línea el objetivo principal de los cuidados será aportar los
intravenosa adecuada en relación con la nutrientes necesarios para el sostén del recién nacido y
duración de infusión de nutrientes. compensar los déficit que se producen. Es necesario
- Insertar el catéter central de acceso venoso valorar la necesidad de accesos venosos centrales para la
periférico, según el protocolo de centro. administración de nutrición parenteral total. Colocar un
- Determinar la colocación correcta del catéter percutáneo cuando el paciente ya está deteriorado
catéter central intravenoso mediante examen desde el punto de vista hemodinámico, o cuando ya los
radiológico. accesos periféricos se han agotado habla de un equipo
- Mantener la permeabilidad y la fijación neonatal que no planifica las intervenciones. La
correcta del acceso venoso. alimentación enteral será restituida entre los 10 y 14 días
- Observar signos y síntomas de de normalizadas las radiografías de abdomen en los
extravasación o infección. recién nacidos que no requirieron tratamiento quirúrgico.72
- Mantener técnica estéril al preparar y
administrar la NP
- Comprobar la solución de NPT para
asegurarse que se han incluido los nutrientes
correctos según la prescripción.
- Mantener técnica esteril al preparar y colgar
las soluciones de NPT.
- Realizar un cuidado aséptico y meticuloso
con regularidad del catéter venoso central,
sobre todo de su sitio de salida.
Intervención de enfermería: Sondaje Gastrointestinal.

En la ECN la descompresión gástrica es fundamental, con
-Proceder a la inserción de la sonda sondas de gran calibre (K9, K29, K11 según el peso del
nasogástrica (SNG) según protocolo. recién nacido) o con sondas de doble vía. Es importante
-Comprobar la correcta colocación de la recordar que la luz interna de esta sonda se debe
sonda nasogástrica (SNG). conectar a la aspiración continua y por la sonda externa,
-Fijación adecuada con el mínimo de en algunos casos se realiza instilación de solución
esparadrapo posible. fisiológica para mantener la permeabilidad.72
Según estadio de la enfermedad se realizará
un doble sondaje conectando a aspiración
baja intermitente para la descompresión
intestinal.
-Anotar la cantidad drenada para la
reposición de líquidos
Intervención de enfermería: Monitorización Gastrointestinal
El recién nacido con ECN necesita de múltiples
-Pesar al paciente. intervenciones tales como evaluación abdominal
-Monitorizar crecimiento y desarrollo reiterada, radiografías de abdomen seriadas, análisis de
-Observar la presencia de nauseas o vomito laboratorio, para determinar el estadio de la enfermedad.74
en el neonato. Es importante monitorizar el crecimiento y desarrollo y
-Identificar anomalías de la defecación. niveles de glicemia debido al ayuno prolongado por el
-Realizar pruebas de laboratorio y que cursan estos neonatos.74
monitorización de los resultados. Cada uno de los signos y síntomas nos darán una idea
-Medición del perímetro abdominal. del estadio en el que se encuentra la ECN.74
Control de la glicemia.
Intervención de enfermería: Ayuda para ganar peso

Se consideran de alto riesgo de ECN a los recién nacidos
- Ayudar en la realización del diagnóstico de bajo peso y con el diagnóstico por parte del obstetra de
para determinar la causa de la causa. una restricción del crecimiento intrauterino con alteración
- Determinar las causas de nauseas y/o en el Doppler en arteria umbilical y/o cerebral media fetal
vómito y tratarlas convenientemente. (con independencia de que tras el nacimiento el percentil
- Registrar el progreso de la ganancia de de peso fuera inferior al P10).71
peso en una gráfica.
Dominio 4: Actividad y reposo Clase 4: Respuestas cardiovasculares.
Diagnóstico: (00202) Perfusión Gastrointestinal ineficaz.
Definición: Disminución de la circulación gastrointestinal.

Afecciones gastrointestinales.
 Ruidos intestinales disminuidos.
 Ascitis.
 Letargo.

Ruidos intestinales.
Perfusión tisular: Dolor abdominal. 1.Desviación grave del rango Mantener en: 3
órganos abdominales. Ascitis. normal
(0404) Equilibrio electrolítico y Aumentar a: 5
acido base. 2.Desviación sustancial del
rango normal

rango normal

normal

normal
Intervención de enfermería: Cuidados circulatorios.
-Realizar una valoración exhaustiva de la Se debe de asegurar la perfusión y entrega de oxígeno,
circulación periférica. para evitar mayor daño. Para esto, hay que mantener una
-Proporcionar calor según sea conveniente. volemia efectiva, con un hematocrito mayor a 40%, y
-Mantener una hidratación adecuada. eventualmente administrar drogas vasoactivas para
-Monitorizar el estado hídrico, incluyendo las mejorar el gasto cardiaco.
entradas y las salidas. El color en los recién nacidos con ECN frecuentemente es
pálido o terroso, y el relleno capilar, aumentado, mayor a
3 segundos. El control seriado de la perfusión mide
indirectamente la oxigenación periférica.
La acidosis metabólica es un mal presagio de la
enfermedad. El bicarbonato de sodio con valores menores
a 20 mEq/l en recién nacidos que presentaban valores
normales debe ser considerado. Puede ser el resultado de
la perfusión pobre de los tejidos, la sepsis y la necrosis
intestinal. El ácido láctico es el resultado de la disminución
del gasto cardiaco, que resulta en una perfusión periférica
disminuida.72
Intervención de enfermería: Manejo de líquidos y electrolitos.

-Observar si los niveles de electrolitos en Los electrolitos séricos pueden mostrar alteraciones. En la
suero son anormales. evaluación inicial es fundamental conocer el sodio y el
-Monitorizar los cambios del estado potasio, que luego de solicitarán en forma seriada según
respiratorio o cardiaco. la gravedad del niño. La hiponatremia es producto de la
-Mantener un ritmo adecuado de infusión iv. pérdida de sodio de los capilares hacia la luz intestinal y al
-Monitorizar el estado hemodinámico. peritoneo.72
-Observar si hay signos y síntomas de
retención de líquidos.
Dominio 11: Seguridad y protección. Clase 1: Infección.
Diagnóstico: (00046) Deterioro de la integridad Cutánea.
Definición: Alteración de la epidermis, la dermis o ambas.

 Factores Mecánicos.
 Destrucción de las capas de la piel.
 Alteración de la superficie de la piel.

Integridad de la piel.
Integridad tisular: Pigmentación anormal 1.Desviación grave del rango Mantener en: 3
piel y membranas Eritema normal
mucosas Lesiones cutáneas. Aumentar a: 4
(1101) 2.Desviación sustancial del
rango normal

rango normal

normal

normal
Intervención de enfermería: Cuidados del estoma.

Actividades de enfermería. Fundamentación
-Vigilar la curación del estoma/piel Es un gran desafío del cuidado separar la ostomía de la
periestomal. herida quirúrgica. A veces en bebés muy pequeños las
-Aplicar el dispositivo de ostomía que se distancias en el abdomen son muy pequeñas, y las heces
adapte adecuadamente. pueden contaminar la herida quirúrgica. El uso temprano
-Instruir a la familia en la utilización de los de bolsas de ostomía, en general evita estas
dispositivos de ostomía. complicaciones.72
-Enseñar a la familia a vigilar la presencia de En el periodo postquirúrgico, el cuidado de la ostomía
posibles complicaciones del estoma. debe realizarse en conjunto con los padres, ya que es
-Vigilar posibles complicaciones necesario que éstos se afiancen en el cuidado.73
posoperatorias. Como la obstrucción, fisura
de anastomosis o separación de la mucosa
cutánea.
-Cambiar o vaciar la bolsa de ostomia si
procede.

- Tomar nota de los cambios en la piel y las Los recién nacidos con ECN tienen riesgo de presentar
membranas mucosas. lesiones en la piel, debido a la inmovilización prolongada y
- Documentar los cambios en la piel y a la presencia de la herida quirúrgica y de las ostomías.
mucosas. Cabe recordar que la prevención es prioritaria para evitar
- Vigilar el color y la temperatura de la piel. lesiones, entre ellas la rotación de decúbito, y el uso de
- Instaurar medidas para evitar mayor hidrocoloides antes de utilizar tela adhesiva.72.73.
deterioro, si es necesario.
- Observar si hay infecciones.
- Instruir al familiar acerca de los signos de
perdida de integridad de la piel, según
corresponda.
Sistema Renal.
Patología: Síndrome de Prune Belly
Dominio 3: Eliminación e intercambio Clase 1: Función urinaria
Diagnóstico: (0016) Deterioro de la eliminación urinaria.

Definición: Disminución en la eliminación urinaria
 Infección del tracto urinario
 Obstrucción anatómica
 Retención urinaria
-Cantidad de orina 1.Desviación grave del rango

Eliminación urinaria -Vacía normal
Mantener en: 2
(0503) completamente la
vejiga 2.Desviación sustancial del
-Equilibrio entre la
ingesta y eliminación 3.Desviación moderada del
Función renal de orina rango normal
(0504) -Electrolitos
serológicos 4.Desviación leve del rango
normal

normal
Intervención de enfermería: Manejo de la eliminación urinaria.
El síndrome de Prune belly se caracteriza por presencia
-Monitorizar la eliminación urinaria, de anormalidades en el tracto urinario que imposibilita la
incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, eliminación adecuada de la orina. Como lo son las
volumen, y color. uropatías congénitas, causan una acumulación excesiva
-Observar si hay signos y síntomas de de orina en la vejiga, por ello es necesario emplear
retención urinaria. diversos métodos que auxilien a su pronta eliminación.75
- Explicar a familiares los signos y síntomas
de infección del tracto urinario.
-Registro de número de micciones.
-Enseñanza de cuidador primario.
-Empleo de dispositivos que auxilien a la
eliminación urinaria.
Intervención de enfermería: Monitorización de líquidos.

Al existir anormalidades como lo son las uropatías
-Determinación de la cantidad y tipo de congénitas, generan una acumulación excesiva de orina
ingesta de líquidos y hábitos de evacuación. en la vejiga, provocando alteraciones del funcionamiento
-Identificar posibles factores de riesgo de renal. Por ello es necesario tener una monitorización de
desequilibrio de líquidos. líquidos constante para hacer una evaluación oportuna del
-Monitorizar niveles de electrolitos en suero y funcionamiento renal. Evitando así complicaciones en
orina. órganos y sistemas. 76
-Observar el color, cantidad y gravedad de la
orina.
-Realizar registro de número de micciones.
Intervención de enfermería: Sondaje vesical.

Los pacientes con síndrome de prune belly suelen tener
-Explicar y fundamentar la colocación del dificultades para la eliminación urinaria debido a las
sondaje al cuidador primario/ paciente. alteraciones genitourinarias que presentan. En algunos
-Preparación del material. casos es posible ayudarle al vaciamiento urinario
-Lavado de manos. mediante el uso de sondas vesicales, evitando así
-Técnica aséptica. complicaciones, como distención abdominal o infecciones
-Posicionamiento. que puedan poner en riesgo la función renal.77
-Limpieza de área genital.
-Colocación de sonda
-Verificación de colocación.
-Fijación.
-Monitorización.
Dominio 3: Eliminación e intercambio Clase2 : Función gastrointestinal
Diagnóstico: (00011) Estreñimiento.

Definición: disminución de la frecuencia normal de defecación
 Debilidad de los músculos abdominales
 Aumento de la presión intraabdominal
 Distención abdominal
 Incapacidad para defecar
-Cantidad de 1.Desviación grave del rango

Eliminación intestinal heces en relación normal Mantener en: 2
con la dieta.
(0501)
-Facilidad de 2,Desviación sustancial del Aumentar a: 4
eliminación de las rango normal
heces.
rango normal
Función
gastrointestinal -Perímetro 4.Desviación leve del rango
abdominal normal
(1015) - Distención
abdominal 5.Sin desviación del rango
normal
Intervención de enfermería: Manejo del estreñimiento.
El síndrome de prune belly provoca una atrofia en los
-Vigilar la aparición de signos y síntomas de músculos abdominales lo cual puede repercutir en el
estreñimiento. intestino al carecer de fuerza en los movimientos
-Comprobar defecaciones, incluyendo peristálticos que pueden provocar problemas en la
frecuencia, consistencia, volumen color. eliminación intestinal.
-Identificación de factores que causan el Por otra parte al existir un aumento en el tamaño de la
estreñimiento. vejiga debido a la acumulación de orina en ella, provoca
-Enseñanza de familiar. una obstrucción, que impide el correcto funcionamiento de
los intestinos. 75

Es necesario llevar un adecuado control del número de
-Registro de última evacuación. evacuaciones, ya que el síndrome de Prune Belly provoca
-Monitorización de evacuaciones, frecuencia, una atrofia en los músculos abdominales lo cual puede
consistencia, volumen, color. repercutir en el intestino al carecer de fuerza en los
-Monitorización de ruidos intestinales. movimientos peristálticos que pueden provocar problemas
-Administración de supositorios (en caso en la eliminación intestinal. Una dieta adecuada puede
necesario). ayudar a mejorar problemas de estreñimiento.78
-Aumento de alimentos ricos en fibra.
-Enseñanza al cuidador primario.
Dominio 11: Seguridad/ Protección Clase 1: Infección

Definición: vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que pueden
comprometer la salud.
 Enfermedad crónica
 Retención de fluidos corporales
-Inestabilidad de la 1.Desviación grave del rango

Severidad de la temperatura normal Mantener en: 2
infección: recién
nacido 2.Desviación sustancial del Aumentar a: 4
-Taquipnea
rango normal
(0708)
-Taquicardia
rango normal
-Bradipnea
-Cianosis 4.Desviación leve del rango

normal
-Irritabilidad
-Letargia normal
-Elevación de
conteo de
leucocitos
Intervención de enfermería: Control de infecciones.
Las infecciones de a nivel de vías urinarias altas son muy
-Utilizar un sondaje intermitente para reducir comunes en los pacientes de síndrome de prune belly,
la incidencia de infección de la vejiga. debido a las alteraciones en el tracto vesical, el exceso de
-Fomentar la ingesta de líquidos según orina es acumulado ya que no puede ser eliminado de
corresponda. forma correcta, lo que pone en riesgo potencial al
-Administrar tratamiento de antibióticos paciente de padecer infecciones renales. Ante esta
situación es necesario el uso de antibióticos que ayuden
al control de estas infecciones.75
Intervención de enfermería: Manejo de la medicación.

El manejo de fármacos en pediatría debe realizarse bajo
-Determinar cuáles son los fármacos vigilancia estrecha, el recién nacido al continuar con la
necesarios y administraros de acuerdo al maduración de sus órganos y sistemas puede presentar
protocolo. una reacción no favorable durante la administración de
-Monitorizar la eficacia del medicamento. fármacos. En el caso de los niños con síndrome Prune
-Observación de los efectos terapéuticos en Belly pueden tener más complicaciones que beneficios ya
el paciente. que su sistema renal se encuentra comprometido, y al no
-Controlar el cumplimiento del régimen de tener un adecuado manejo de la medicación puede verse
medicación. severamente afectado.79
-Enseñanza al cuidador primario sobre la
importancia de la medicación.
Intervención de enfermería: Protección contra infecciones.

Es necesaria una identificación oportuna de signos y
-Observar signos y síntomas de infección síntomas de infección, ya que con ello será posible
sistémica y localizada. brindar una atención y tratamiento oportuno. Evitando así
-Observar vulnerabilidad de infecciones. una complicación.75
-Uso de antibióticos.
-Identificación oportuna de signos y síntomas
de infección.
-Enseñanza al cuidador primario.
Dominio 9: Afrontamiento/ tolerancia al estrés Clase 2: Respuestas de afrontamiento
Diagnóstico: (00136) Duelo.

Definición: Complejo proceso normal que incluye respuestas y conductas emocionales, físicas,
espirituales, sociales e intelectuales mediante las que las personas, familias y comunidades incorporan en
su vida diaria una pérdida real, anticipada o percibida.
 Anticipación de pérdida de personas significativas.
 Muerte de persona significativa
 Culpabilización
 Desorganización
 Dolor
 Sufrimiento

1.Desviación grave del rango normal
-Culpa
2.Desviación sustancial del rango Mantener en: 2
Salud emocional -Depresión
normal
Del cuidador principal -Ambivalencia con
Aumentar a: 4
(2506) la situación 3.Desviación moderada del rango
normal
4.Desviación leve del rango normal
5.Sin desviación del rango normal
-Comunicación
Resistencia familiar 1.Nunca demostrado
clara entre
(2608) miembros 2.Raramente demostrado
- Discute el
significado de la 3.A veces demostrado
crisis
4.Frecuentemente demostrado
Intervención de enfermería: Facilitar el duelo.
Las complicaciones que llega a tener un paciente con
-Identificar perdida. síndrome de Prune Belly pueden ser variadas y
-Ayudar paciente/ familiar la reacción inicial complejas, generando sustancialmente una disminución
de la pérdida. de la calidad de vida del neonato, generando en muchas
-Fomentar la expresión de los sentimientos ocasiones el deceso de este.75,80.
de pérdida. Esto lleva a los familiares a vivir un duelo que no siempre
-Realizar afirmaciones empáticas sobre el es sencillo de llevar en el caso del fallecimiento de un
duelo. neonato.
-Ayudar al paciente con actividades que lo
ayuden a afrontar el duelo.
Sistema tegumentario y óseo
Patología: Mielomeningocele
Dominio: 11 Seguridad y Protección Clase:1 Infección
Diagnóstico: (00035) Riesgo de lesión.

Definición: Riesgo de lesión como consecuencia de la interacción de condiciones ambientales con los
recursos adaptativos y defensivos de la persona.
 Barreras físicas
 Exposición a patógenos
 Alteración en el funcionamiento psicomotor
 Alteración en la sensibilidad como resultado de lesión en la médula espinal}
 Extremos de vida
 Deterioro de los mecanismos primarios de defensa (continuidad de la piel).
 Invasión de las estructuras corporales
 Destrucción de las capas de la piel (dermis)
 Alteración de la superficie de la piel (epidermis).
-Reconocer los signos y 1.Desviación grave del Mantener a: 1

Detección del riesgo síntomas que indicaron el rango normal Aumentar a: 5
riesgo.
(1908)
-Utiliza los recursos para 2.Desviación sustancial
mantener información sobre del rango normal
los posibles riesgos.
-Temperatura tisular en el 3.Desviación moderada
rango esperado. del rango normal

-Sensibilidad
rango normal
-Elasticidad
Integridad tisular: piel - Hidratación 5.Sin desviación del rango
y membranas de -Coloración normal
mucosa.
(1101)
Intervención de enfermería: Manejo ambiental.
El ambiente que se debería proporcionar tendría que ser
-Colocar al paciente sobre una cama / colchón el adecuado para la curación de las patologías, pero
terapéutico adecuado. también debería permitir el desarrollo emocional del niño,
-Colocar al paciente con una alineación la organización de su sistema nervioso y, por supuesto, la
corporal adecuada. aparición de un vínculo con sus padres. Curiosamente
-Evitar utilizar ropa de cama con texturas desde que se desarrolló la neonatología se ha invertido
ásperas. mucho esfuerzo en todos los sentidos para atender las
-Mantener la ropa de la cama limpia, seca y necesidades físicas de los recién nacidos por más
libre de arrugas. complicada que fuera la patología presentada, sin
-Colocar en la cama una base de apoyo (nido embargo, se ha dedicado una menor atención a todo el
de contención o en su caso uso de almohadas desarrollo emocional que es fundamental en el ser
terapéuticas). humano y es absurdo pensar que carece de importancia
-Mantener en alto paredes abatibles de cuna. para el recién nacido. Con un ambiente menos agresivo
-Ayudar con las medidas de higiene. probablemente consigamos un futuro mejor para estos
niños, y lo que todavía hace más atractiva la idea es que
los recursos económicos que se necesitan para dar más
confort a los niños durante su ingreso son prácticamente
nulos; son medidas de baja tecnología (comparadas con
la mayoría de las que se utilizan), pero de alto
rendimiento.83
Intervención de enfermería: Cambio de posición.

El ambiente que se debería proporcionar en bebés con
-Vigilar el estado de oxigenación antes y mielomeningocele tendría que ser el adecuado para la
después del cambio de posición. curación de la patología, pero también debería permitir el
-Colocar en la posición terapéutica indicada desarrollo emocional del niño, la organización de su
(decúbito ventral, lateral o prona) sistema nervioso y, por supuesto, la aparición de un
-Alineación corporal correcta. vínculo con sus padres. Curiosamente desde que se
-Inmovilizar y evitar apoyar la parte corporal desarrolló la neonatología se ha invertido mucho esfuerzo
afectada. en todos los sentidos para atender las necesidades físicas
-Poner apoyos en las zonas edematosas. de los recién nacidos por más complicada que fuera la
-Fomentar la realización de ejercicios activos patología presentada, sin embargo, se ha dedicado una
de margen de movimientos. menor atención a todo el desarrollo emocional que es
-Proporcionar un apoyo adecuado para el fundamental en el ser humano y es absurdo pensar que
cuello. carece de importancia para el recién nacido. Con un
-Evitar colocar al paciente en una posición que ambiente menos agresivo probablemente consigamos un
le aumente el dolor. futuro mejor para estos niños, y lo que todavía hace más
-Evitar la colocación del muñón en posición atractiva la idea es que los recursos económicos que se
flexionada. necesitan para dar más confort a los niños durante su
-Minimizar el roce al cambiar la posición del ingreso son prácticamente nulos; son medidas de baja
paciente con equipo biomédico. tecnología (comparadas con la mayoría de las que se
-Realizar los giros según lo indique el estado utilizan), pero de alto rendimiento.82
de la piel.
Intervención de enfermería: Manejo del defecto.
La espina bífida bes una afección que afecta la columna
-Evaluar el grado de afectación de la pie vertebral y suele ser evidente en el nacimiento. Se trata
(defecto roto y/o integro). de una deformación congénita del tubo neural, que es un
-Curación de la lesión (cambio de gasa y estrecho canal que padece una serie de transformaciones
apósito) mediante técnica estéril con solución durante la vida intrauterina, en la tercera y cuarta semana
fisiológica tibia tres veces por día para del embarazo, y formará el cerebro y la médula espinal.
prevenir la desecación. La espina bífida puede aparecer en cualquier lugar a lo
-Aplicar un vendaje estéril. largo de la columna vertebral que protege la médula
-Inspeccionar el estado del saco epitelial espinal, no se forma y no se cierra como debería. Esto
(presencia de fuga de líquido cefalorraquídeo suele producir daño de la médula espinal y los nervios. 84
en cantidad importante). Por ello se debe llevar a cabo un manejo estricto del
-Cuantificar la cantidad y color del drenaje defecto, evitando lesiones y una ruptura del mismo antes
presente en cada cambio de vendaje. de la cirugía, las actividades enfermeras son necesarias
-Proporcionar cambios de posición prono o para cuidado adecuado de los pacientes con esta
decúbito lateral cada 2 a 3 horas, según la afección.82
estabilidad del recién nacido.
-Evitar lesiones por presión.
Dominio:11 Seguridad y protección Clase:1 Infección
Diagnóstico:(00005) Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal.
Definición: Riesgo de sufrir un fallo de los mecanismos reguladores de la temperatura corporal.

 Enfermedad o traumatismo que afecta la regulación de la temperatura.
 Inactividad
 Ropa inadecuada para la temperatura ambiente.
 Alteración de la tasa metabólica.
 Medicamentos que provocan vasodilatación o vasoconstricción.
 Exposición al frío o al calor en ambientes fríos o calientes sin las debidas precauciones.
00800 Termorregulación -Temperatura cutánea 1.Desviación grave del Mantener a: 1

en el rango esperado. rango normal Aumentar a: 5
-Ausencia de cambios
en la coloración 2.Desviación sustancial
muscular. del rango normal
-Frecuencia respiratoria.
3.Desviación moderada
del rango normal
-Temperatura tisular en
el rango esperado.
-Supervisar los factores rango normal
Control del riesgo. de riesgo ambientales.
(01902) -Coloración 5.Sin desviación del
-Perfusión tisular rango normal
La importancia de los signos vitales radica en que
-Vigilar frecuencia cardiaca. constituyen las principales señales de la vida, son las
-Valorar la temperatura. principales manifestaciones de las funciones de mayor
-Pulso. importancia para la vida, como lo es el funcionamiento
-Estado respiratorio. del sistema respiratorio, cardiovascular y del termostato
-SPO2. endógeno. Son de mayor importancia cuando alguno de
-Pesar a diario. los seres humanos se encuentra con compromiso en
alguno de sus sistemas como lo es el defecto
mielomeningocele en donde sus parámetros brindarán
una guía sobre el estado de salud del neonato durante
su estancia en UCIN.
Intervención de enfermería: Control de temperatura.

La regulación térmica en pacientes con defectos abiertos
-Colocar al recién nacido en una incubadora es más dificultosa por las pérdidas insensibles
o cuna de calor radiante. aumentadas, que en pacientes con defectos cerrados.
-Vigilar la temperatura del recién nacido Colocar al neonato en incubadora permite mantener un
hasta que se estabilice. nivel óptimo de humedad en el defecto y evita los efectos
-Observar y registrar signos y síntomas de del calor radiante si se utiliza una servocuna. En los
hipotermia hipertermia. casos particulares en los que además del defecto
-Ajustar la temperatura ambiental a las anatómico haya afectación del sistema nervioso central,
necesidades del paciente. manifestada en trastornos funcionales concretos las
-Calentar el estetoscopio antes de examinar alteraciones en la termorregulación son frecuentes y la
al recién nacido. curva térmica se observa con alta variabilidad. Esta
-Cambiar los pañales cuando es necesario, particularidad hace necesaria una valoración frecuente
evitar que permanezca mojado durante de Enfermería con el consecuente cambio de estrategias
periodos largos. para facilitar la regulación de la temperatura.82
-Controlar la temperatura de la servocuna o
incubadora, disminuirla o aumentarla en
forma progresiva.
-Administrar medicamentos antipiréticos, de
acuerdo a indicación médica.
-Observar signos de deshidratación:
turgencia de la piel, mucosas y diuresis.
Dominio: 2 Nutrición Clase:1 Ingestión
Diagnóstico:(00026) Exceso de volumen de líquidos.

Definición: Aumento de la retención de líquidos isotónicos.
• Compromiso de los mecanismos reguladores.
• Exceso de aporte de líquidos.
• Exceso de líquidos en espacios o tejidos.
• Aumento de peso en un corto periodo de tiempo.
• Edema que puede progresar a anasarca.
• Distensión venosa yugular.
• Cambios en la presión arterial, cambios de la presión de la arteria pulmonar, aumento de la
presión venosa central.
• Cambios en el patrón respiratorio, disnea o falta de aliento.

Equilibrio hídrico - Peso corporal estable 1.Desviación grave del
(00601) rango normal
Mantener a: 1
-Patrón de eliminación en
el rango esperado.
rango normal
Eliminación Urinaria -Color de la orina
(00503) -Entrada y salida durante 3.Desviación moderada del
24 hrs equilibradas. rango normal
-Electrolitos y PH en la
orina. 4.Desviación leve del rango
normal

normal
La importancia de los signos vitales radica en que
-Vigilar frecuencia cardiaca. constituyen las principales señales de la vida, son las
-Valorar la temperatura. principales manifestaciones de las funciones de mayor
-Pulso. importancia para la vida, como lo es el funcionamiento
-Estado respiratorio. del sistema respiratorio, cardiovascular y del termostato
-SPO2. endógeno. Son de mayor importancia cuando alguno de
-Pesar a diario. los seres humanos se encuentra con compromiso en
alguno de sus sistemas como lo es el defecto
mielomeningocele en donde sus parámetros brindarán
una guía sobre el estado de salud del neonato durante
su estancia en UCIN.82,85,86.
Intervención de enfermería: Manejo de líquidos y monitorización.

Las alteraciones en el equilibrio de líquidos y
-Pesar a diario y controlar la evolución. electrolitos son los trastornos que se presentan con
-Contar o pesar pañales. mayor frecuencia en los recién nacidos prematuros
-Realizar sondaje vesical, si es preciso. gravemente enfermos o con algún problema de
-Vigilar el estado de hidratación (membranas salud. El objetivo de la terapia con líquidos y
mucosas húmedas, pulso adecuado y presión electrolitos es garantizar que el recién nacido
sanguínea). prematuro tenga una transición adecuada del
-Controlar resultados de laboratorios relevantes en medio ambiente acuático que tiene en el útero a un
la retención de líquidos (aumento de la gravedad ambiente seco después del nacimiento. En
específica, aumento de los niveles de osmolaridad cualquier momento un recién nacido prematuro
de la orina). puede sufrir trastornos hidroelectrolíticos de
-Observar si hay indicios de sobrecarga / retención diversos grados y variedades, lo que nos obliga a
de líquidos o datos de hidrocefalia. establecer un manejo oportuno y dinámico, que
-Evaluar la ubicación y extensión del edema. permita reducir la morbilidad y mortalidad por las
-Administrar terapia IV. complicaciones propias de las alteraciones de
-Monitorizar el estado nutricional. líquidos y electrolitos.83,85.
-Administrar los diuréticos prescritos, si procede.
Dominio: 11 seguridad y protección Clase: Infección

Definición: Aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.
Indicador Escala de medición Puntuación Diana
 Procedimientos invasivos.
 Traumatismo.
 Destrucción tisular y aumento de la exposición ambiental.
 Rotura de las membranas amnióticas.
 Agentes farmacológicos (inmunosupresores).
 Desnutrición.
 Aumento de la exposición ambiental a los agentes patógenos.
 Alteración de las defensas primarias (rotura de la piel, traumatismo de los tejidos, disminución de
la acción ciliar, estasis de los líquidos corporales, cambio del pH de las secreciones, alteración del
peristaltismo).
Resultado (NOC)
Integridad tisular: -Temperatura tisular en el 1.Desviación grave del Mantener a: 1
piel y membranas rango esperado. rango normal Aumentar a: 5
de mucosa. -Sensibilidad
(1101) 2.Desviación sustancial del
-Elasticidad
rango normal
-Hidratación
-Coloración 3.Desviación moderada del
Detección del -Perfusión tisular. rango normal
riesgo.
-Reconocer los signos y
(01908) síntomas que indican riesgo. 4.Desviación leve del rango
-Supervisar los factores de normal
Control del riesgo. riesgo medioambientales.
(01902) -Desarrollar estrategias de 5.Sin desviación del rango
control de riesgo efectivas. normal
Intervención de enfermería: Cuidado de las heridas.
Se implementarán cuidados habituales para la edad
-Despegar los apósitos y limpiar los restos de gestacional y cuidados especiales para el área del defecto
las heridas. abierto, orientados a prevenir la infección, mantener
-Limpiar con jabón antibacteriano y con indemnes las membranas limitando la pérdida de líquido
gasas húmedas. cefalorraquídeo. El defecto se cubre inmediatamente de
-Aseo en remolino. nacido el neonato con plástico de tal forma de mantener la
-Utilizar agua estéril. humedad y evitar el contacto con elementos externos. Se
-Administrar cuidado en la zona mediante puede realizar mediante dos alternativas: utilizando guantes
protectores cutáneos o hidrogel para estériles, cubrir con plástico estéril o cubrir con gasas
regenerar piel. estériles humedecidas en solución fisiológica y luego un
-Masajear la zona alrededor de la herida para plástico estéril. En ambos casos, el plástico debe sellarse en
estimular la circulación. los bordes para dar hermeticidad, para lo cual es oportuno
-Mantener la permeabilidad de los tubos de proteger la piel circundante al defecto, con un apósito
drenaje. hidrocoloide y fijar sobre éste los bordes del plástico con tela
-Reforzar el vendaje, si es necesario. adhesiva.82,83.
-Vendar con gasas de malla apropiada, si es
necesario.
-Inspeccionar la herida cada vez que se
realiza el cambio de vendaje o aseo.
-Colocar de manera que se evite presionar la
herida, si procede.
-Comparar y registrar regularmente cualquier
cambio producido en la herida.
-Enseñar al cuidador primario a realizar la
curación de la herida.
-Anotar las características de la herida.
-Anotar las características de cualquier
drenaje producido.
Intervención de enfermería: Control de infecciones en la zona.

Una vez ingresado a la UCIN el neonato al servicio se
-Observar los signos y síntomas de infección medica con antibióticos, en forma profiláctica por vía
sistémica y localizada. endovenosa con el esquema de inicio del servicio. Una
-Observar el grado de vulnerabilidad del complicación grave en los defectos abiertos es la
paciente a las infecciones. contaminación de la lesión que genera infección del sistema
-Vigilar el recuento de granulocitos absoluto, nervioso central. Las medidas infectológicas habituales
el recuento de glóbulos blancos y neutrófilos. deben extremarse a fin de evitar que una infección
-Analizar todas las visitas por si se padecen adquirida en la UCIN deteriore el estado general del
enfermedades transmisibles. neonato y retrase el momento de la cirugía.82,83.
-Mantener las normas de asepsia para el Postcirugia.
paciente de riesgo. El cuidado de la herida consiste fundamentalmente en
-Realizar técnicas de aislamiento, si es mantener la curación limpia para evitar la infección y
preciso. favorecer la pronta cicatrización.
-Proporcionar los cuidados adecuados a la De acuerdo al tamaño y características del defecto los
piel en las zonas edematosas. bordes de la herida pueden ser más o menos homogéneos,
-Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, la sutura con diferentes grados de tensión y presentarse
calor externo o drenaje en la piel y las hematoma de tamaño variable, relacionado con el
membranas mucosas. manipuleo quirúrgico requerido para la acomodación de las
-Inspeccionar el estado de cualquier incisión / estructuras tisulares por planos. El manejo de la herida es
herida quirúrgica. con estrictas medidas de asepsia por lo tanto se usan
-Fomentar una ingesta nutricional suficiente. guantes estériles. Cuando el acercamiento de los bordes de
-Fomentar la ingesta de líquidos, si procede. la herida no es suficientemente estrecho, predispone a la
-Facilitar el descanso y sueño. presencia de exudado o secreciones, por lo cual se sugiere
lavado de la herida con abundante solución fisiológica y
secado con gasa estéril.83
Patología: Osteogénesis imperfecta.
Dominio 4: Actividad/ Reposo Clase 2: Actividad/ejercicio
Diagnóstico: (00085) Deterioro de la movilidad física.

Definición: Limitación del movimiento físico independiente, intencionado del cuerpo de una o más
extremidades.
 Rigidez articular
 Pérdida de la integridad de las estructuras óseas
 Dolor
 Dificultad para girarse
 Disnea de esfuerzos
 Limitación de la capacidad para las habilidades motoras gruesas
 Limitación de la amplitud de movimientos
Consecuencias de la -Fractura ósea 1.Desviación grave del

inmovilidad (0204) -Articulaciones rango normal
contraídas Mantener a: 1
-Movimiento articular Aumentar a: 5
rango normal
Función esquelética -Integridad ósea 3.Desviación moderada del

(0211) -Movimiento articular rango normal
-Estabilidad articular
-Movimiento articular normal
-Mantenimiento de la
Movilidad (0208) posición corporal
normal
El contacto directo del paciente con superficies solidas
-Colocar sobre un colchón/ cama terapéutica puede favorecer a la presencia de nuevas fracturas, por lo
adecuada. que se recomienda el uso de colchones de espuma que
-Inmovilizar o apoyar la parte corporal brinden un soporte adecuado.
afectada según corresponda. Siempre que el paciente sea movilizado se sugiere hacerlo
-Evitar colocar al paciente en una posición con los dedos extendidos y bien separados para brindar
que aumente el dolor. apoyo en la zona más amplia posible.
-Girar al paciente inmovilizado al menos cada Es fundamental cuidar desde el nacimiento la postura del
2 horas o valorar la frecuencia para realizar niño para evitar deformidades articulares y óseas por malas
los cambios. posiciones adquiridas.
-Utilizar dispositivos de apoyo para evitar el Para corregir la postura se recomienda el empleo de
contacto directo con superficies duras. elementos adecuados confortables y debidamente
acolchados, tales como almohadillas y rollos, evitando
soportes laterales muy altos.87
Intervención de enfermería: Manejo del dolor .

A un niño con dolor es necesario reconocer las causas
-Realizar una valoración exhaustiva del dolor posibles o probables, interpretar los mecanismos
que incluya: localización, duración, involucrados, evaluar la intensidad, proponer un esquema
frecuencia, y factores desencadenantes. terapéutico.
-Asegurarse de que el paciente reciba los Entre las causas de dolor en un niño con Osteogénesis
cuidados analgésicos correspondientes. imperfecta (OI) se identifica: deformidades óseas, pérdida
-Explorar con el paciente los factores que del eje del miembro, osteopenia, escoliosis severa,
alivian/ empeoran el dolor. fracturas y microfracturas.
-Fomentar periodos de descanso/ sueño El dolor que presentan los pacientes con OI corresponde la
adecuados que faciliten el alivio del dolor. mayoría de las veces al mecanismo nociceptivo somático.
-Evaluar la eficiencia de las medidas del dolor Este tipo de dolor responde a analgésicos primarios como
a través de una valoración continua. los AINES y opioides.
Este dolor puede ser aliviado también con métodos no
farmacológicos como la distracción, inmovilización,
disminución del estrés ambiental y métodos de relajación. 88
Dominio 4: Actividad/ Reposo Clase 4: Respuestas cardiovasculares/ pulmonares
Diagnóstico: (00032) Patrón respiratorio ineficaz .

Definición: Inspiración y/o espiración que no proporciona una ventilación adecuada.
 Deformidad de la pared torácica
 Deformidad ósea
 Deterioro musculoesquelético
 Dolor
 Aleteo nasal
 Alteración de los movimientos torácicos
 Bradipnea
 Disnea
 Patrón respiratorio anormal
 Uso de los músculos accesorios
Estado 1. Desviación grave del Mantener a: 1

-Frecuencia respiratoria
respiratorio rango normal Aumentar a: 5
-Ritmo respiratorio
(0415)
-Saturación de O2 2.Desviación sustancial del
-Disnea rango normal

rango normal
-Volumen corriente
-Capacidad vital
Ventilación 4.Desviación leve del rango
-Utilización de músculos normal
(0403)
accesorios
-Ruidos respiratorios 5.Sin desviación del rango
patológicos normal
-Expansión torácica
asimétrica
Intervención de enfermería: Intubación y estabilización de la vía aérea.
Debido a la presencia de fracturas in-utero, deformidad de
-Seleccionar el tamaño y tipo correcto de vía los huesos, o la fractura de las costillas al momento de
aérea orofaríngea. pasar por el canal vaginal en el momento del parto, gran
-Colocar al paciente en una posición parte de estos pacientes presentan dificultad severa. La
adecuada (posición de olfateo). principal causa de fallecimiento en los pacientes con OI tipo
-Ayudar a la inserción del TE reuniendo el II (neonatal) ocurre por fallo respiratorio. Por lo que es
equipo de intubación, administración e importante la estabilización de la vía área, mediante la
medicamentos y vigilar al paciente por si intubación endotraqueal.
aparecen complicaciones. La intubación es una técnica que consiste en la
-Auscultar el tórax después de la intubación introducción de una cánula a través de la nariz o boca del
-Monitorizar el estado respiratorio durante y paciente hasta llegar a la tráquea, con el fin de mantener la
posterior a la intubación. vía aérea abierta y poder asistir en el proceso de
-Fijar tubo endotraqueal en la posición ventilación.
adecuada. La intubación asegura una adecuada intubación y aporte de
oxígeno al paciente, disminuye el riesgo de distensión
gástrica y aspiración pulmonar , permite la aplicación de
presión positiva al final de la espiración (PEEP) 89
Intervención de enfermería: Manejo de la ventilación mecánica: invasiva.

La evidencia actual demuestra que la programación
-Lavado de manos antes y después de los inapropiada o el inadecuado manejo de la ventilación
cuidados del paciente. mecánica puede inducir daño pulmonar al trasgredir los
-Observar si hay insuficiencia respiratoria límites estructurales pulmonares según el tiempo en que se
inminente. mantenga dicha agresión. Este daño puede generar
-Iniciar la preparación y aplicación del compromiso de órganos a distancia con el riesgo de
respirador. desencadenar disfunción orgánica múltiple.
-Comprobar los ajustes del ventilador El monitoreo de la VM cumple un papel fundamental en el
(temperatura y humidificación). seguimiento de los parámetros ventilatorios programados y
-Comprobar regularmente todas las de la mecánico toraco-pulmonar para que una vez
conexiones del ventilador. interpretados correctamente se realicen los ajustes
-Controlar los factores que aumentan el oportunos a las nuevas condiciones del paciente.
trabajo respiratorio. El monitoreo de la VM proporciona las herramientas
-Vigilar la eficacia de la ventilación mecánica necesarias para poder objetivar y representar gráficamente
-Valorar habitualmente el volumen la interacción entre los cambios dinámicos que presenta la
especificado, frecuencia respiratoria, y mecánica del sistema respiratorio durante el transcurso de
volumen corriente deseado. la VM y el patrón de ventilación programado. El rol principal
-Asegurarse de que el ventilador este consiste en detectar precozmente cualquier desvinculación
correctamente instalado. entre ambos, con el fin de efectuar de forma oportuna las
-Minimizar efectos adversos de la ventilación modificaciones necesarias para evitar los potenciales
mecánica. efectos adversos que esto podría provocar. Por este motivo
es recomendable efectuar mediciones sistemáticas de la
presión, la distensibilidad, la resistencia de la vía aérea y
PEEP. 89
La monitorización respiratoria representa un importante rol
-Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y en el cuidado del niño con falla respiratoria. Por tanto, su
esfuerzo de las respiraciones. apropiado uso y correcta interpretación debe ayudar a un
-Valoración de gases arteriales. mejor entendimiento de la fisiopatología de la enfermedad y
-Valoración de la simetría del tórax. de los efectos de las intervenciones terapéuticas.
-Monitorizar los patrones de respiración. Asimismo, la monitorización del paciente ventilado, permite
-Monitorizar los niveles de saturación de O2. evaluar diversos parámetros de la mecánica respiratoria,
-Auscultar los sonidos respiratorios. conocer el estado de los diferentes componentes del
-Vigilar las secreciones respiratorias del sistema respiratorio y guía los ajustes de la terapia
paciente. ventilatoria.
-Valoración de la coloración tegumentaria. Una vez que se realiza la intubación y el paciente es
conectado al ventilador, se debe evaluar la expansión
torácica, la auscultación pulmonar y la perfusión tisular
periférica. Se puede valorar si el soporte ventilatorio es
adecuado para la demanda del paciente a graves de la
verificación de signos indirectos, como sudoración,
taquicardia e hipertensión.
La monitorización continua, confiable y precisa de diversos
parámetros respiratorios permite la evaluación de la
necesidad de soporte ventilatorio, la respuesta al
tratamiento, minimizar las complicaciones de la VM,
optimizar la interacción paciente ventilador y determinar
cuando el paciente está en condiciones de destete. 89
Dominio 11: Seguridad/ Protección Clase 2:Lesión física
Diagnóstico: (00038) Riesgo de traumatismo.

Definición: Vulnerable a una lesión tisular accidental (heridas, quemaduras, fracturas) que puede
comprometer a la salud
 Antecedentes de traumatismo
 Conocimientos insuficientes de las precauciones de seguridad
 Debilidad
-Reconocer los signos y 1. Desviación grave del Mantener a: 1

síntomas que indican rango normal Aumentar a: 5
riesgos
Detección del riesgo
(1908)
rango normal
-Identificar los posibles
riesgos para la salud
rango normal

normal

normal
Es fundamental cuidar desde el nacimiento la postura del
-Colocar sobre un colchón/ cama terapéutica niño para evitar deformidades articulares y óseas por malas
adecuada. posiciones adquiridas.
-Colocar en la posición terapéutica adecuada. Para corregir la postura se recomienda el empleo de
-Inmovilizar o apoyar la parte corporal elementos adecuados confortables y debidamente
afectada según corresponda. acolchados, tales como almohadillas y rollos, evitando
-Desarrollar un protocolo para el cambio de soportes laterales muy altos.
posición según corresponda. El contacto directo del paciente con superficies solidas
-Utilizar dispositivos de apoyo para posicionar puede favorecer a la presencia de nuevas fracturas, por lo
al paciente. que se recomienda el uso de colchones de espuma que
brinden un soporte adecuado.
Siempre que el paciente sea movilizado se sugiere hacerlo
con los dedos extendidos y bien separados para brindar
apoyo en la zona más amplia posible. 87
Intervención de enfermería: Cuidados del lactante.

Debido a las características que presentan los pacientes
-Evitar la hiperestimulación. con OI, principalmente la fragilidad ósea, hay ciertos
-Colocar al paciente en espacios seguros. cuidados que todo el que manipula a un bebé o un niño
-Proporcionar apoyos para mantener la con OI tenga en cuenta.
postura y evitar deformidades. Tener especial cuidado con el manejo de los bebés con OI,
-Realizar cambios posturales. al levantarlo colocar una mano debajo entre las piernas y la
-Usar movimientos lentos y suaves al otra debajo de los hombros, cuello y cabeza. No levantarlo
manipularlo. por las axilas ni tirando de los miembros.
-Proporcionar seguridad en el ambiente. El lugar donde se desvista o realicen los cambios de pañal
requiere ser amplio y cómodo para evitar posibles golpes al
quitarle la ropa.
Es importante liberar el espacio donde se mueve o
mantiene al niño de todo objeto que pueda perturbar su
desplazamiento o que pueda ser peligroso para él.
Cuando se sospeche de fractura, es necesario minimizar la
movilización del miembro afectado para disminuir el dolor y
minimizar el daño producido en la estructura ósea. 87
Intervención de enfermería: Enseñanza: proceso de enfermedad.
El enfoque terapéutico y los aspectos específicos del
-Explicar fisiopatología de la enfermedad. seguimiento necesitan adaptarse a contexto de cada
-Describir los signos y síntomas comunes de paciente y su entorno familiar a fin de mejorar la
la enfermedad. funcionalidad, independencia y sociabilización.
-Comentar las opciones de Al realizar el correcto diagnóstico y categorización de la
terapia/tratamiento. severidad de la Osteogénesis imperfecta es importante
-Describir las posibles complicaciones. informar a los padres o cuidadores primarios del paciente
con un vocabulario fácil de entender. EL informar a los
padres sobre la patología que presenta su hijo puede
disminuir los niveles de ansiedad y estrés que pudiesen
experimentan , además también permite que ellos sean
partícipes en el cuidado del neonato durante la estancia
hospitalaria y garantiza que el cuidado en el hogar sea
adaptado a las condiciones y necesidades específicas del
paciente.
Dominio 12: Confort Clase 1: Confort físico

potencial, de inicio súbito o lento, de cualquier intensidad leve a grave con un final anticipado o predecible.
 Agentes lesivos físicos (traumatismo, fractura)
 Cambios en parámetros fisiológicos (T/A,FC, FR, SatO2)
 Conducta expresiva (llanto)
 Diaforesis
 Evidencia de dolor al usar una lista de verificación estandarizada
 Expresión facial del dolor
 Posturas de evitación del dolor
-Duración de los 1.Desviación grave del rango Mantener a: 1

episodios de dolor normal Aumentar a: 5
-Expresiones faciales del
dolor 2.Desviación sustancial del
Nivel del dolor rango normal
(2102) -Irritabilidad
-Muecas de dolor
-Frecuencia respiratoria rango normal
-Frecuencia cardiaca
-Tensión arterial 4.Desviación leve del rango
-Diaforesis normal

normal
Intervención de enfermería: Administración de analgésicos.
Entre las causas de dolor en un niño con Osteogénesis

-Determinar la ubicación, características, imperfecta (OI) se identifica: deformidades óseas, pérdida
calidad y gravedad del dolor. del eje del miembro, osteopenia, escoliosis severa,
-Elegir el analgésico adecuado. fracturas y microfracturas.
-Conocer y seguir el esquema de analgésicos El dolor que presentan los pacientes con OI corresponde la
indicados. mayoría de las veces al mecanismo nociceptivo somático.
-Asegurar la correcta administración de Este tipo de dolor responde a analgésicos primarios como
analgésicos. los AINES y opioides.
-Vigilar efectos adversos que pueda Los AINES y paracetamol se utilizan solo para el alivio de
presentar el paciente. dolor leve o combinados con opioides para el dolor
-Atender a las necesidades de comodidad moderado o severo. Estas drogas presentan un efecto
que ayuden la relajación para facilitar la techo, es decir, que no se obtiene mayor analgesia al
respuesta a la analgesia. incrementar la dosis. El aumento de dosis aumenta la
presencia de efectos adversos.
Los opioides se utilizan para el alivio de dolor moderado y
severo, asociado o no con AINE. Los opioides potentes no
tienen dosis techo, la dosis correcta es la que alivia el
dolor. El opioide potente recomendado por la OMS es la
morfina, sus alternativas son la metadona y el fentanilo. 88
Intervención de enfermería: Manejo ambiental: confort.
Los métodos farmacológicos más frecuentes para aliviar el

-Crear un ambiente tranquilo y de apoyo. dolor en el paciente neonatal es la administración de
-Determinar las fuentes de incomodidad. fármacos opioides.
-Favorecer la inmovilización de los miembros Por otra parte, existen una serie de intervenciones no
comprometidos. farmacológicas que pueden ser utilizadas para disminuir o
-Disminución del ruido ambiental. eliminar el dolor, cuya aplicación es de bajo costo y son
-Disminución de estímulos luminosos. fáciles de aplicar.
-Colocar al paciente de forma que se facilite Una intervención no farmacológica es una estrategia o
la comodidad. técnica utilizada en el neonato que padece dolor y con la
-Favorecer técnicas de relajación. intensión de reducir la sensación dolorosa, la percepción
del dolor o ambas. 90
A un niño con dolor es necesario reconocer las causas

-Realizar una valoración exhaustiva del dolor posibles o probables, interpretar los mecanismos
que incluya: localización, duración, involucrados, evaluar la intensidad, proponer un esquema
frecuencia, y factores desencadenantes. terapéutico.
-Asegurarse de que el paciente reciba los La evaluación del dolor en la población neonatal constituye
cuidados analgésicos correspondientes. un verdadero desafío, sin embargo se han desarrollado
-Explorar con el paciente los factores que varias herramientas para evaluar y documentar el dolor de
alivian/ empeoran el dolor. acuerdo a la edad, condición clínica y contexto cultural. Es
-Fomentar periodos de descanso/ sueño importante elegir una herramienta y utilizarla de forma
adecuados que faciliten el alivio del dolor. rutinaria para mejor interpretación del dolor.
-Evaluar la eficiencia de las medidas del dolor Entre las causas de dolor en un niño con Osteogénesis
a través de una valoración continua. imperfecta (OI) se identifica: deformidades óseas, pérdida
del eje del miembro, osteopenia, escoliosis severa,
fracturas y microfracturas.
El dolor que presentan los pacientes con OI corresponde la
mayoría de las veces al mecanismo nociceptivo somático.
Este tipo de dolor responde a analgésicos primarios como
los AINES y opioides.
Este dolor puede ser aliviado también con métodos no
farmacológicos como la distracción, inmovilización,
disminución del estrés ambiental y métodos de relajación. 88
Sistema inmunológico.
Patología: Neuroblastoma
Dominio 1: Promoción de la salud Clase2: Gestión de la salud
Diagnóstico: (00043) Protección ineficaz.
Definición: Disminución de la capacidad para auto protegerse de amenazas internas y externas como
enfermedades o lesiones.
 Efectos del tratamiento como cirugía o radioterapia, y uso de medicamentos (antineoplásicos,
cortico esteroides, terapia inmunitaria, etc.)
 Deficiencia inmunitaria.

-Nivel de anticuerpos o 1.Grave
auto antígenos
Respuesta de 2.Sustancial
insensibilidad -Sucesos autoinmunes Mantener a 2
inmunológica (0707) 3.Moderado
( gravedad de respuesta -Respuesta inflamatoria Aumentar a 5
inmune inadecuada) localizada 4.Leve
5.Ninguno N/A
Intervención de enfermería: Manejo de la quimioterapia.

La ASCO/ONS desarrollo un conjunto de estándares en la
-Monitorizar la presencia de los efectos ministración de quimioterapia que incluye:
secundarios y tóxicos del tratamiento. 1. revisión de la información clínica y selección del tipo
-Informar al familiar sobre la función de los de tratamiento
fármacos antineoplásicos sobre las células 2. Planificación del tx bajo consentimiento informado
malignas. 3. indicación medica
-Minimizar los estímulos de ruido, luz y 4. preparación
aromas. 5. cumplimiento del tratamiento
-Monitoreo del estado nutricional del paciente 6. administración y monitoreo
-Facilitar en el familiar la expresión del miedo 7. monitoreo y evaluación dela respuesta y
y la ansiedad relacionado con los resultados seguimiento de la toxicidad.1
del tratamiento.
-Seguir las normas para el manejo seguro de
los antineoplásicos a la preparación y
ministración.
La unidad oncológica debe monitorizar aumentan el riesgo
-Analizar si las visitas padecen infecciones. de adquirir una infección y los procedimientos que
-Aplicar aislamiento si es preciso. aumentan el riesgo , además de la evaluación continua,
-Obtención de muestras para cultivo si es evaluada por el comité de infecciones asociadas a la
necesario. atención de salud institucional, aunado a la
-Observar signos y síntomas de infección inmunosupresión del paciente y la constante exposición a
localizada y sistemática. métodos invasivos.91
-Manipulación de accesos vasculares.
-Lavado de manos.
-Uso de alcohol gel.
-Aislamiento protector (uso de guantes, cubre
bocas, bata, gorro).
Dominio12: Confort Clase1: Confort físico
Definición: Experiencia sensitiva emocional desagradable, ocasionada por una lesión tisular real o
potencial o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento
de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración inferior a 6
meses.
 Agentes lesivos (físicos, químicos, psicológicos).
 Informe codificado ( escalas de dolor)
 Expresiones de dolor
 Facies de dolor
 Trastornos del sueño

1.Grave
Dolor efectos nocivos -Incomodidad Mantener a 3
(2110) 2.Sustancial Aumentar a 5
-Trastornos del sueño
3.Moderado
-Alteración física en la
movilidad 4.Leve
-Estado de ánimo alterado 5.Ninguno

El dolor es considerado determinante en la calidad de
-Realizar valoración exhaustiva del dolor. vida del paciente el 50% de los pacientes con cáncer lo
-Observar signos no verbales. presentan e incrementa en la fase terminal.
-Aseguramiento en el manejo de la Puede ser nociceptivo:
analgesia. Somático: (por estimulación de piel, hueso o partes
-Determinar la frecuencia de la valoración de blandas) por metástasis, cirugía o lesiones.
la comodidad del neonato. Visceral: activa los nociceptores por infiltración,
-Controlar los factores ambientales (ruido, luz comprensión, distención, isquemia de viseras pélvicas,
y temperatura). abdominales o torácicas.
-Selección de medidas farmacológicas y no Requiere evaluación clínica por método verbal, historia
farmacológicas que faciliten el dolor. clínica y auto informes (escalas), los cuales permiten
(Relajación, musicoterapia, relajación, establecer un tratamiento. El manejo no farmacológico del
masaje, succión no nutritiva, contacto piel a dolor aborda intervenciones ambientales mediante la
piel). reducción de estímulos e implementación de
musicoterapia, manipulación mínima, el apoyo con seno
materno posterior a 5 minutos de iniciar la estimulación
de la succión, incluyendo el tacto , el contacto piel a piel,
la contención, inducción hormonal, y la implementación
de la sacarosa92,93.
Intervención de enfermería: Cambios de posición.

Se refiere a un método conductual no
-Contención y posicionamiento. farmacológico para el control del dolor; promueve
-Implementación de material para la elaboración la contención, flexión y línea media.
del nido a fin de evitar el cizallamiento y la fricción. La posición prona disminuye el dolor y estrés y
-Vigilar la oxigenación. brinda mayor estabilidad.
-Brindar la alineación corporal adecuada. La posición fetal con la aplicación de nidos y
-Brindar apoyo en las áreas de presión. posicionamiento, reduce el estrés que puede
-Realizar cambios posturales, acorde a las producir el estímulo doloroso.93
condiciones del paciente.
Dominio 9: Afrontamiento y tolerancia al estrés Clase2: Respuesta de afrontamiento
Diagnóstico: (00136) Duelo.
Definición: Complejo proceso normal que incluye respuestas y conductas emocionales, físicas,
espirituales, sociales e intelectuales mediante las que las personas, familias y comunidades incorporan en
su vida diaria una pérdida real, anticipada o percibida
 Anticipación de la pérdida de un objeto significativo.
 Alteraciones de la función inmunitaria
 Búsqueda del significado de la perdida
 Sufrimiento

Diana
-Verbaliza aceptación de la 1.Nunca demostrado Mantener a 2
Afrontamiento de situación Llevar a 5
problemas 2.Raramente Demostrado
(1302) -Busca información
acertada sobre el
3.A veces demostrado
diagnostico
4.Frecuentemente Demostrado Mantener a 3

-Busca información
aceptada sobre el Llevar a 5
tratamiento 5.Siempre demostrado
Intervención de enfermería: Facilitar el duelo.
Las estrategias terapéuticas contribuyen al afrontamiento
-Escuchar las expresiones. de la situación y sobrellevar el duelo mejorando la calidad
-Fomentar la identificación de los miedos. de vida, reduciendo el aislamiento social, aumentando el
-Animar al paciente a implementar autoestima, reduciendo el estrés y mejorando la salud
costumbres culturales, religiosas y sociales. mediante la prevención de enfermedades mentales.94
-Apoyar los progresos del proceso de duelo.
Intervención de enfermería: Asesoramiento.

La intervención enfermera inicia en el momento necesario
-Establecer una relación terapéutica basada tomando en cuenta la conciencia ante la situación,
en el respeto y la confianza. facilitando una comunicación abierta, empática, respetuosa
-Demostrar empatía, calidez y sinceridad. concreta, anticipada y de acompañamiento en las
Favorecer la expresión de sentimientos. emociones del familiar; manteniendo una actitud
-Disponer de intimidad y asegurar la agradable para generar confianza.
confidencialidad. Brindando acompañamiento durante las etapas de la
-Proporcionar información objetiva según la enfermedad y las etapas adaptativas del duelo.94
necesidad y según corresponda.
Intervención de enfermería: Orientación anticipatoria.

La identificación de la vulnerabilidad permite identificar los
-Proporcionar información sobre expectativas factores de riesgo de un duelo complicado, por lo cual es
realistas relacionadas con el paciente. importante abordar aspectos situacionales relacionados
-Ayudar en la identificación de posibles crisis con las creencias y sucesos respecto a la enfermedad, así
en el desarrollo o circunstancial y sus efectos como los temas que puedan afectar aspectos
en la vida familiar. personales.94
-Determinar métodos de solución de
problemas del paciente.
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ÍNDICE.

Dominio: 3 Eliminación e Intercambio Clase: 4 Función respiratoria

Diagnóstico: (00030) Deterioro del Intercambio Gaseoso.

Resultado Indicador Escala de medición Puntuación

4. Desviación leve del

Intervención de enfermería: Monitorización respiratoria.

Intervención de enfermería: Manejo de la vía aérea.

Intervención de enfermería: Medidas Generales.

Actividades de enfermería Fundamentación

Es necesario asegurar un estado de nutrición e hidratación

Diagnóstico: (00033) Deterioro de la ventilación espontánea

Resultado (NOC) Indicador Escala de medición Puntuación Diana

Intervención de enfermería: Oxigenoterapia.

Actividades de enfermería Fundamentación

En los recién nacidos con soporte ventilatorio invasivo por

Intervención de enfermería: Manejo de la ventilación mecánica.

Dominio 04: Actividad / Reposo Clase 04: Respuestas cardiopulmonares/pulmonares

Diagnóstico: Deterioro de la ventilación espontánea.

Definición: Incapacidad para mantener la respiración independiente adecuada para el mantenimiento de

Resultado (NOC) Indicador Escala de medición Puntuación Diana

-Ruidos respiratorios 4.Desviación leve del rango

-Retracción torácica 5.Ninguna desviación

-Expansión torácica asimétrica

Intervención de enfermería: Manejo del equilibrio acidobásico.

Diagnóstico: (00132) Dolor agudo.

Resultado (NOC) Indicador Escala de medición Puntuación Diana

-Frecuencia respiratoria 3.Desviación moderada

-Frecuencia cardiaca apical 5.Ninguna desviación

Intervención de enfermería: Manejo del dolor.

Diagnóstico: (00004) Riesgo de infección.

Definición: Riesgo de ser invadido por organismos patógenos.

Resultado (NOC) Indicador Escala de medición Puntuación

-Se desarrollan estrategias de 3.Desviación moderada del

-Se siguen las estrategias de 4.Desviación leve del rango

-Reconocer cambios en el estado 5.Ninguna desviación

Diagnóstico: (00030) Deterioro del intercambio de gases.

Definición: Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la membrana

Resultado (NOC) Indicador Escala de medición Puntuación Diana

Estabilidad del -Gasometría: PaO2, 02, 1.Desviación grave del Mantener a: 4

4.Desviación leve del

Manejo de las vías aéreas

-Valorar al paciente que requiera de manera real o

Diagnóstico: (00032) Patrón respiratorio ineficaz.

Resultado (NOC) Indicador Escala de medición Puntuación Diana

− Profundidad de la 1.Desviación grave del Mantener a: 4

3.Desviación moderada del

4.Desviación leve del rango

Diagnóstico: (00026) Exceso de volumen de líquidos.

Definición: Aumento de la retención de líquidos isotónicos.

Resultado (NOC) Indicador Escala de medición Puntuación Diana

-Presión arterial en el 1.Desviación grave del Mantiene2

-Electrolitos séricos 3.Desviación moderada del

Intervención de enfermería: Monitorización de líquidos.

Diagnóstico: (00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

Resultado (NOC) Indicador Escala de medición Puntuación Diana

-Temperatura tisular en 1.Desviación grave del

Intervención de enfermería: Cuidados al paciente encamado.

Diagnóstico: (00132) Dolor agudo.

Resultado (NOC) Indicador Escala de medición Puntuación Diana