2ml-Fr-0002 Pliego de Antecedentes

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REALIZAR CALIFICACION DE APTITUD PSICOFISICA

CODIGO: 2ML-FR-0002
FECHA: 19-08-2014
PLIEGO DE ANTECEDENTES
VERSION: 1
(Debe llenarse según Decreto 1796 del 2000 Artículo 4º Exámenes de Capacidad Psicofísica)
Léase la nota final del reverso antes de diligenciar
1- Apellidos y Nombres
4- Dirección y teléfono de residencia habitual
7- Sexo 8- Raza 9- Nombre de los Padres y residencia habitual

11-Fecha de Nacimiento 13-Unidad o repartición donde se hace el exámen
Día Mes Año
14-Cargo a que aspira 15-Como juzga el
HISTORIA FAMILIAR
PARENTESCO EDAD ESTADO SALUD SI MUERTO, LA CAUSA EDAD EN QUE MURIO
Padre
Madre
Esposa
Hermanos
Hijos
HISTORIA MEDICO PERSONA
HA SUFRIDO USTED O SUFRE DE SI NO HA SUFRIDO USTED O SUFRE DE
Difteria (Fiebre y Diarrea) SI NO Perturbaciones de la nariz
Asma SI NO Resfriados frecuentes
Tos ferina SI NO Ictericia (Coloración amarilla)
Perturbaciones del oído SI NO Cáncer
Perturbaciones de las vías digestivas SI NO Sangre en la orina
Coto SI NO Deformidad huesos, articulaciones u otros
Cólicos SI NO Epilepsia o ataques
Apendicitis SI NO Depresión o angustia
Hemorroides o enfermedad del recto SI NO Enuresis (orina) nocturna
Micciones (orinas) frecuentes o dolorosas SI NO Usa aparatos para oír
Enfermedades venéreas SI NO Ha intentado suicidio
Parálisis SI NO Tuberculosis
Frecuente sueño intranquilo SI NO Palpitaciones
Es adicto a narcóticos (estupefacientes) SI NO Perturbaciones de la vista
Usa aparato ortopédico SI NO Perturbaciones de la garganta
Sangrado excesivo dental. o por heridas SI NO Bronquitis crónica
Erisipela (Infección de la piel) SI NO Tumores
Dolor o inflamación articular SI NO Fractura
Pérdida de conocimiento SI NO Forunculosis (Nacidos)
Que empleo ha tenido en los 3 últimos años? En cual permaneció mas tiempo, meses?
D PSICOFISICA
ES
POLICIA NACIONAL
FOTO 3X4 SIN CUBRECABEZA FONDO BLANCO
2- Grado 3- Cédula o T. I.
5- Motivo del Examen 6- Fecha del Exámen
10-Lugar de Nacimiento
12-Total años de servicio
Militar Civil
Como juzga el examinado su salud?
AMILIAR
MURIO HA HABIDO CASOS EN LA FAMILIA DE SI NO PARENTESCO
Tuberculosis
Sífilis
Diabetes
Cáncer
Enfermedades del Riñón
Enfermedades del Corazón
Enfermedades del Estómago
Reumatismo
Alergias
Epilepsia
Suicidios
Enfermedades mentales (locos)
CO PERSONAL
FRE DE SI NO HA SUFRIDO USTED O SUFRE DE SI NO
SI NO Cojeras SI NO
SI NO Mareos de carro, tren, avión, mar SI NO
SI NO Pérdida de la memoria SI NO
SI NO Toma alcohol. Cuanto? : SI NO
SI NO Es tartamudo SI NO
SI NO Ha sido sonámbulo SI NO
SI NO MUJERES SI NO
SI NO Edad de la menarquía (primera menstruación) SI NO
SI NO Tratamiento por desorden propio del sexo SI NO
SI NO Ha estado embarazada SI NO
SI NO Tiene menstruaciones dolorosas SI NO
SI NO Ciclo actual (Cada cuantos días)
SI NO Ha tenido flujos vaginales SI NO
SI NO Menstruaciones irregulares SI NO
SI NO Fecha última menstruación
SI NO
SI NO Normal
SI NO Menstruación
SI NO Excesiva
Cuál es su oficio actual Es Ud. Derecho
Es Ud. Zurdo
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PLIEGO DE ANTECEDENTES
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SEÑALE CON UNA "X" SI o NO (Si marca "SI" debe explicarse al frente)
Ha estado incapacitado para desempeñar algún

SI NO
trabajo?
Es sensible a productos químicos, polvo, luz del

SI NO
sol, etc. (alergias)?
Tiene dificultades para ejecutar algunos

SI NO
movimientos?
Tiene dificultad para adquirir cierta postura? SI NO
Ha sido rechazado de algún empleo por causa de

SI NO
su salud?
Ha sido herido? Que clase de arma ? Sitio de la

SI NO
herida ?
Se le ha negado algún seguro de vida? SI NO
Se le ha practicado o le han aconsejado que se

SI NO
practique alguna operación. Cual ?
Ha estado interno por su voluntad o por orden de

un hospital de enfermedades mentales ? (En caso
afirmativo especificar cuando, donde, por que, SI NO
nombre del médico y señas completas de los
hospitales)
Ha tenido otra enfermedad distinta a las

SI NO
anotadas ? (En caso afirmativo dar detalles)
Se ha tratado Usted mismo por enfermedades

benignas como resfriados ? Que otra SI NO
enfermedad ?
Ha sido rechazado por el servicio militar por

SI NO
causas médicas, mentales u otras ? Dar detalles.
Ha sido pensionado o tiene pensión pendiente por

SI NO
inhabilidad ? Dar detalles.
Tiene Junta Medico Laboral, Tribunal Medico

Laboral de Revisión Militar y de Policía o Informes
Administrativos pendientes por resolver ?
(Especificar el numero, fecha y como fue declarado por SI NO
la Junta Medico Laboral y/o Tribunal Medico Laboral de
Revisión Militar y de Policía (Apto, No Apto y
Reubicación), Informe Administrativo número y fecha).
Tiene Junta Medico Laboral, Tribunal Medico
Laboral de Revisión Militar y de Policía o Informes
Administrativos pendientes por resolver ?
(Especificar el numero, fecha y como fue declarado por SI NO
la Junta Medico Laboral y/o Tribunal Medico Laboral de
Revisión Militar y de Policía (Apto, No Apto y
Reubicación), Informe Administrativo número y fecha).
OBSERVACIONES
Bajo la gravedad de Juramento declaro, que he revisado la información anterior, que es verdadera hasta donde alcanzan mis conocimientos y autorizo a los señores médicos
transcripción de mi historia clínica, para información del Estado con relación al cargo que aspiro.
Fecha y Lugar (del examen)
Fir
Documento de Identificación:
Nombre del Examinado (Letra Imprenta) Lugar de Expedición:

D PSICOFISICA
ES
POLICIA NACIONAL
izo a los señores médicos, clínicas y hospitales mencionados, para suministrar una completa
Firma del Examinado
entificación: CC TI CE
edición:

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7- Sexo 8- Raza 9- Nombre de los Padres y residencia habitual

14-Cargo a que aspira 15-Como juzga el

FOTO 3X4 SIN CUBRECABEZA FONDO BLANCO

5- Motivo del Examen 6- Fecha del Exámen

Como juzga el examinado su salud?

Ha estado incapacitado para desempeñar algún

Es sensible a productos químicos, polvo, luz del

Tiene dificultades para ejecutar algunos

Tiene dificultad para adquirir cierta postura? SI NO

Ha sido rechazado de algún empleo por causa de

Ha sido herido? Que clase de arma ? Sitio de la

Se le ha practicado o le han aconsejado que se

Ha estado interno por su voluntad o por orden de

Ha tenido otra enfermedad distinta a las

Se ha tratado Usted mismo por enfermedades

Ha sido rechazado por el servicio militar por

Ha sido pensionado o tiene pensión pendiente por

Tiene Junta Medico Laboral, Tribunal Medico

Fecha y Lugar (del examen)

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Firma del Examinado

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