TALLER DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL:

Fisiopatología del sistema Cardiovascular:

La presión arterial depende de dos factores: El gasto cardiaco y la resistencia vascular periférica dado por el tono
vascular del sistema arterias (Poscarga). Estos factores son regulados por tres sistemas que difieren tanto en su tiempo
de instauración como en su tiempo de acción. Estos son:

 El sistema nervioso autónomo: Es el primero en actuar a través de los barroreceptores. Comprende un arco
reflejo entre estos, el nervio glosofaríngeo y el vago que lleva aferencias al centro cardioneumoentérico y las
eferencias que aumentan la frecuencia cardiaca, la fuerza de contractitilidad y con esto el gasto cardiaco.
 El sistema renina-angiotensina aldosterona: Inicia en el aparato yuxtaglomerular del riñón que censa
disminución de la presión arterial y de la concentración de NaCl, además de ser estimulados por agonistas B1
adrenérgicos. Esto inicia la síntesis de renina que escinde el angiotensinógeno hepático en angiotensina I, la cual
a través de la IECA (pulmonar y endotelial) se convierte en angiotensina II que es un potente vasoconstrictor,
aumenta la reabsorción de Na+ y Agua en túbulo proximal y aumenta la síntesis de aldosterona.
 El sistema de presión-natriuresis comandado por el riñón: El cuál es el último en instaurarse.

La mayoría de los mecanismos asociados a la hipertensión secundaria son generalmente evidentes y se entienden

bien (HAY una causa secundaria). Sin embargo, aquellos relacionados con la hipertensión esencial (primaria) son mucho
menos comprendidos. Lo que se sabe es que el gasto cardíaco se eleva a principio del curso natural de la enfermedad,
con una resistencia vascular periférica (RVP) normal. Con el tiempo, disminuye el gasto cardíaco hasta niveles normales,
pero se incrementa la RVP. Tres teorías han sido propuestas para explicar este fenómeno:

 La hiperactividad del sistema nervioso simpático, dando lugar a niveles elevados de estrés y liberación de
catecolaminas.
 Un sistema renina-angiotensina hiperactivo que conlleva a una vasoconstricción y la consecuente retención de
sodio y agua. El aumento reflejo del volumen sanguíneo conduce a la hipertensión arterial.
 La incapacidad de los riñones para excretar sodio, resultando en la aparición de factores que excretan sodio,
tales como la secreción del péptido natriurético auricular para promover la excreción de sal con el efecto
secundario de aumento de la resistencia periférica total.

Clasificación etiológica de la Hipertensión arterial (Primaria y secundaria)

La hipertensión arterial (HTA) es una enfermedad crónica caracterizada por un incremento continuo de las cifras de
presión sanguínea en las arterias; se asocia a tasas de morbilidad y mortalidad considerablemente elevadas, por lo que
se considera uno de los problemas más importantes de salud pública. Es una enfermedad asintomática y fácil de
detectar; sin embargo, cursa con complicaciones graves y letales si no se trata a tiempo (Daño a órgano blanco). La
hipertensión crónica es el factor de riesgo modificable más importante para desarrollar enfermedades cardiovasculares,
así como para la enfermedad cerebrovascular y renal.

• Hipertensión arterial esencial:

En el 90-05%% de los casos la causa de la HTA es desconocida (se cree que es una interacción entre una fuerte
susceptibilidad genética influenciada por factores ambientales como dietas altas en Na+, estrés pisococial), por lo
cual se denomina «hipertensión arterial esencial». Lo más importante es la ausencia de una causa secundaria.
No puede ser curada pero si controlada mediante cambios en el estilo de vida y una medicación adecuada.

• Hipertensión arterial secundaria:

Entre el 5 y 10% de los casos es producida como resultado de una enfermedad por lo que su causa está
completamente clara, siendo la HTA solo una manifestación clínica, donde una vez que se es tratada la
enfermedad primaria las cifras tensionales vuelven a sus valores normales. Importancia clínica: Potencialmente
curable.
- Causas de HTA secundaria :
Del 90 % de todas las causas de HTA responde a una enfermedad Renal:
o Renovascular (de este grupo es la causa más frecuente).
o Parenquimatosa
El resto puede ser debido a causas endocrinas:
o Aldosteronismo Primario.
o Sx de Cushing.
 o Feocromocitoma
o Y otras causas como: Medicamentosa: Tratamiento Estrogénico (de este grupo es la causa más
frecuente).

(Recordar que Cuddé dijo ante una sospecha de causa secundaria, realizar un cintilograma renal y referir al nefrólogo,
ante la sospecha de cualquier otra causa secundaria derivar al internista)

Algunos de los factores ambientales que contribuyen al desarrollo de la hipertensión arterial esencial incluyen
la obesidad, el consumo de alcohol, el tamaño de la familia, circunstancias de nacimiento y las profesiones estresantes.
 Genética: La hipertensión arterial es uno de los trastornos más complejos con un componente genético asociado
a la aparición de la enfermedad. Se han estudiado a más de 50  genes que podrían estar involucrados con la
hipertensión.
 Edad: Al transcurrir los años y según los aspectos de la enfermedad, el número de fibras de colágeno en las
paredes arteriales aumenta, haciendo que los vasos sanguíneos se vuelvan más rígidos. Al reducirse así la
elasticidad, el área seccional del vaso se reduce, creando resistencia al flujo sanguíneo y como consecuencia
compensadora, se aumenta la presión arterial.
 Sodio: Aproximadamente un tercio de la población hipertensa se debe al consumo de sal, porque al aumentar la
ingesta de sal se aumenta la presión osmótica sanguínea al retenerse agua, aumentando la presión sanguínea.
Los efectos del exceso de sal dietética depende en la ingesta de sodio y a la función renal.
 Renina: Se ha observado que la renina, secretada por el riñón y asociada a la aldosterona, tiende a tener un
rango de actividades más amplio en pacientes hipertensos. Por ende la mayoría de las terapias se basan en lal
disminución de la actividad asociada a este síndrome. Sin embargo, la hipertensión arterial asociada a un
bajo nivel de renina es frecuente en personas con ascendencia negra, lo cual probablemente explique la
razón por la que los medicamentos que inhiben el sistema renina-angiotensina son menos eficaces en
ese grupo de población.
 Resistencia a la insulina: En pacientes con resistencia a la insulina como el síndrome metabólico, la
hiperinsulinemia compensatoria puede aumentar la actividad simpática por mecanismos centrales. Esta
aumentada actividad simpática puede sobreponerse a los efectos vasodilatadores de la insulina. Esta resistencia
a la insulina ha sido propuesta como uno de los causantes del aumento en la presión arterial en ciertos pacientes
con enfermedades metabólicas.
 Apnea durante el sueño: La apnea del sueño es un trastorno común y una posible causa de hipertensión
arterial. El tratamiento de este trastorno por medio de presión aérea positiva continúa u otros manejos, mejora la
hipertensión esencial.

La mayoría de los pacientes con HTA tendrán combinaciones de estos factores, por lo que el manejo terapéutico
es el mismo, evaluando por supuesto siempre las comorbilidades y factores de riesgo cardiovascular que
presenten.

Hay muchos mecanismos relacionados con la hipertensión arterial si quieren leer un poco más desde el modelo
genético propuesto y los diversos factores hipertensinogénicos:
http://www.sld.cu/galerias/pdf/servicios/hta/hipertension_fisiopatologia_espana.pdf
Diagnóstico de la Hipertensión Arterial:
Se debe hacer cribado para HTA a todo paciente mayor a 18 años.
Se basa en tres aspectos:
1) Confirmar el diagnóstico de la HTA (solo con dos tomas en la consulta se diagnostica)
2) Detectar y descartar casusas secundarias de HTA
3) Valorar Riesgo cardiovascular, comorbilidades y daño a órgano blanco.

1) La Guia Europea recomienda la medición de la presión arterial en la consulta como la mejor forma para el
cribado de HTA. Se pueden realizar monitorios fuera de la consulta como:
-AMPA (Automedición de la presión arterial) y el MAPA (monitoreo ambulatorio de la presión arterial).

Monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA): patrón dipper y patrón non dipper. Como se interpreta.
En primer lugar es necesario disponer de un equipo de MAPA que ha de estar validado siguiendo los protocolos
internacionales estandarizados. Dicho equipo está constituido por:

 Monitor para registro y almacenamiento de datos, alimentado con pilas alcalinas (para poder ser recargables).
 Manguitos que detectan la PA generalmente por el método oscilométrico, aunque pueden existir modelos que lo
hagan por el método auscultatorio e incluso mixto.
 Funda y arneses de sujeción.
 Software y conexión que permita el vaciado de los datos que registra el monitor. Aunque la presentación de este
programa puede diferir de unos modelos a otros, los valores que aportan son iguales para todos ellos.
 Equipo y programación: hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones técnicas:

Los dispositivos deben ser calibrados de forma periódica, al menos anualmente y su batería interna revisada y sustituida
si fuese necesario. La programación debe realizarse por personal entrenado. El periodo de monitorización suele ser de
24 horas. La frecuencia de las medidas debe ser cada 15-20 minutos durante el periodo de actividad y cada 30 minutos
durante el periodo de descanso.

Se debe explicar al paciente el método y recomendar que Realice las actividades diarias habituales, evitando el ejercicio
físico extenuante y actividades acuáticas. En el momento de la toma de PA, el paciente debe detenerse y dejar el brazo
relajado, extendido o apoyado en alguna superficie.

¿Qué información aporta?

-Valores medios de Presión Arterial: en la actualidad los valores de referencia de normalidad son los que se presentan en
la tabla 1. Algunas Sociedades han consensuado valores más bajos que estos para mujeres y pacientes con alto riesgo
cardiovascular basados en estudios que evalúan la aparición de eventos cardiovasculares. Recientes estudios que
necesitan ser confirmados, sugieren que la elevación de la PA matutina no incrementa el riesgo de eventos
cardiovasculares. Sin embargo, la elevación de la PA nocturna ha demostrado ser mejor predictor de afectación de
órganos diana y morbimortalidad cardiovascular.

-Patrón nocturno: en la mayoría de los sujetos la PA se comporta con un ritmo circadiano, descendiendo sus valores
durante el periodo de descanso. El MAPA es la única técnica que nos permite evaluarlo. Es uno de los parámetros en los
que los diferentes estudios muestran resultados contradictorios en cuanto a su reproductibilidad, recomendándose
realizar MAPAs repetidas para mejorarla o ampliar la monitorización a 48 horas. Se considera normal la reducción de los
valores de la PA sistólica y diastólica superior al 10% durante el periodo de descanso con respecto a los valores del
periodo de actividad. Este valor correspondería a un cociente entre PA nocturna y diurna superior a 0.9. Ambos valores
son puntos de corte arbitrarios para considerar a un paciente “dipper” (normal). La clasificación de los pacientes según el
patrón nocturno se presenta en la tabla 2.

 Tabla1. Criterios para diagnosticar Hipertensión arterial

 Método PA sistólica PA diastólica

PA en la consulta ≥140 mmHg ≥90mmHg

MAPA

Periodo de 24 horas ≥130 mmHg ≥80 mmHg

Periodo de actividad (durante el día) ≥135 mmHg ≥85 mmHg

Periodo de descanso ≥120 mmHg ≥70 mmHg

AMPA ≥135 mmHg 85mmHg

Tabla2. Patrones de variación nocturno de PA.

  Patrón nocturno

Clasificación Caída de la PA Cociente PA nocturna/PA

 nocturna diurna

Dipper (patrón
normal) >10% y < 20% <0.9 y >0.8

Dipper reducido 1-10% <1 y >0.9

No reducción o
No dipper y riser incremento ≤1

Dipper extremo >20% <0.8

Comentario: Ningún profesor recomendó la realización del MAPA. Con la medición de la presión arterial en la consulta
por lo menos dos veces en dos momentos diferentes se hace el diagnóstico. Se puede indicar la realización del AMPA.

Indicaciones

AMPA MAPA
 Sospecha de HTA de bata blanca:  Confirmación diagnóstica en pacientes con PAC
o HTA de grado 1 en la consulta. elevada, si es que existe disponibilidad para ello.
o PA alta en individuos sin Lesión a Órgano Diana  Gran variabilidad entre la PAC y la PA domiciliaria
asintomática y sin RCV alto. (AMPA).
 Sospecha de HTA enmascarada:  Sospecha de HTA de bata blanca.
o PA normal-alta en la consulta.  Sospecha de HTA enmascarada.
o PA normal en la consulta con LOD asintomática  HTA resistente que no responde al tratamiento
o RCV alto. farmacológico convencional.
 Identificación de efectos de bata blanca en pacientes  Pacientes con signos o síntomas de hipotensión
hipertensos. durante el tratamiento antihipertensivo.
 Variabilidad de la PA en la misma o diferentes  En la evaluación de HTA en pacientes ancianos,
consultas. niños y adolescentes, embarazo, con alto riesgo
 Hipotensión autonómica, postural, postprandial, cardiovascular, ante la sospecha de HTA de origen
después de la siesta o inducida por fármacos. endocrino y en pacientes con enfermedad de
 PA elevada en la consulta o sospecha de Parkinson
preeclampsia en mujeres embarazadas.
 Identificación de HTA refractaria verdadera o falsa.
 Tratamiento antihipertensivo:
o Valoración de la respuesta al tratamiento.
o Sospecha de no adherencia al tratamiento.
o Indicada en todos los hipertensos tratados si no
hay contraindicación para su uso.
 Necesidad de controles rigurosos de la PA.
 Hipertensos con limitaciones de acceso al sistema
sanitario (de horario, geográficas, etc.).
 Para espaciar el tiempo entre visitas.
 Confirmación de la hipertensión: alternativa válida
cuando la MAPA no se tolera, es rechazada por el
paciente o no hay disponibilidad de la misma.
 Investigación clínica.

Evaluar riesgo cardiovascular:

Factores de riesgo:
 No modificables:
Edad ≥55 años en hombres y ≥ 65 años en mujeres
 Historia Familiar de ECV prematura (<55 en hombres y <65 en mujeres)
Sexo: Masculino
 Modificables:
Hipertensión arterial, DM2, Microalbuminuria o TFG<60 ml/min/1.73m2.
Dislipidemia: LDL-C≥130 o Colesterol total≥200 o HDL bajas (<50 en mujeres y <40 en hombres).
Obesidad (IMC≥30 kg/m2)
Sedentarismo: aquella persona que no realice 150 mins semanales de actividad física.
Tabaquismo
Glicemia >100mg/dl.

Exámenes de laboratorio a solicitar:

Perfil lipídico: LDL, HDL, TAG y colesterol total. Antes de empezar estatinas intentar con la dieta.
Glicemia basal
Electrocardiograma
Ecocardiograma anual
Interconsulta con Oftalmología anual
Interconsulta con Cardiología en caso de soplos, arritmias, HTA resistente.

Evaluación de Daño a órgano Blanco:

Corazon y vasos sanguíneos:
 Hipertrofia ventricular izquierda por EKG o ECG.

EKG: se valorara especialmente la presencia de HVI aunque el ECG tiene baja sensibilidad; también las alteraciones del
ritmo, de la conducción o de la repolarización:

Criterios de cornell:

 R en aVL + S en V3 >28mm(> 35mm) (hombres)

 R en aVL + S en V3 >20mm (> 25mm) (mujeres)

Criterios de sokolow: Baja sensibilidad (50%) y especificidad del 85 %.

 S en V1 o V2 + R en V5 o V6 >38mm (>35mm)

QRS>244mVs.

Ecocardiograma: Es mucho más sensible. Se realiza el cálculo del índice de masa ventricular:

 >115 g/m2 en Hombres y >95 g/m2 en mujeres

 El ecocardiograma está indicado en casos de HTA con alta sospecha de cardiopatía, con evidencia clínica de disfunción
cardiaca, o con enfermedad cardiaca. Las visitas de seguimiento han de dirigirse a mantener el control de todos los
factores de riesgo reversibles, así como a comprobar la presencia de lesión orgánica. Dado que las variaciones
provocadas por el tratamiento de la masa del ventrículo izquierdo no hay motivo para realizar ecocardiografia a intervalos
inferiores a un año.

 Engrosamiento de la carótida (Ultrasonido: grosor de la íntima media >0.9mm). Opcional.

 Antecedente de Infarto al miocardio o Insuficiencia cardiaca: por supuesto si ya tiene alguna de estas
condiciones tiene daño a órgano blanco.

 Renal: el diagnóstico de afectación renal hipertensiva se basa en la demostración de una función renal
disminuida o de una excreción de albúmina urinaria elevada.

Tasa de filtración glomerular:

 La estimación a partir de la creatinina sérica de la tasa de filtración glomerular (fórmula MDRD, calculada con la
edad, sexo y etnia):
 −1.154 −0.203
TFG=186.3 ×Creatinina s é rica × Edad × ( 0,742 si es mujer ) ×(1,21 si es raza negra)
 Del aclaramiento de creatinina (fórmula de Cockroft-Gault, calculada además con el peso) debe ser un
procedimiento habitual:

(140−edad ) × Peso ( kg )
Clearence= ×0,85 sies mujer
72 ×Creatin ina s é rica
 Recordar que Cuddé dijo que una creatinina sérica ≥1.5 mg/dL es una expresión de Insuficiencia renal.

Microalbuminuria: 30-300mg/24 horas.

Relación Albúmina/Cratinina en orina: >30mg/mmol

 Retina: Interconsulta con Oftalmologia. Valorar retinopatía hipertensiva. Valor pronóstico: los pacientes con
retinopatía grado III-IV tienen menos procentaje de sobrevida a los 5 años. Se utiliza la escala de Keith - Wagener –
Barker.

Grado 1 Grado II Grado III Grado IV

Esclerosis general de los Esclerosis general y focal de los Edema y Hemorragias retinianas Todo lo anterior +
vasos retinianos. vasos retinianos. (hemorragia en llamas, Edema de papila
Arterias en hilo de plata puntiformes o en manchas)
Cruces arteriovenosos Exudados algodonosos
patológicos (signo de Gunn). Exudados duros
Hipertensión arterial Hipertensión arterial más HTA Maligna con
benigna. marcada HTA angioespástica moderada compromiso
Sin Sintomatologia Sin sintomatología Sintomatología. orgánico
Buen estado de salud Buen estado de salud.

Los grados I y II (cambios arteriolares) lo presentan la mayoría de los hipertensos sin que exista evidencia de que tengan
una importancia pronóstica o se deban ambos a la hipertensión.

Los grados III y IV son marcadores de hipertensión arterial grave por lo que se recomienda que se realice
sistemáticamente el estudio del fondo de ojo en los casos de hipertensión arterial grave.

Clasificación de la Hipertensión arterial según el JNC7:

Es importante que para clasificar se toma la cifra (ya sea sistólica o Diastólica) más elevada.

Targets terapéuticos para la JNC7:

1) HTA no complicada: <140/90mmHg.
2) HTA complicada (DM2 o ERC): <130/80.

Diferencias entre JNC7 (2003) y JNC8 (2014).

JNC7 JNC8
Metodología Guía clínica basada en consenso y Revisión sistemática de Ensayos
opiniones de expertos clínicos aleatorios
Definición de HTA HTA ≥140/90mmHg. Define 4 Mantiene las categorías previas y se
categorías. enfoca en las metas de tratamiento
según edad y raza.
Targets terapéuticos Los divide en complicada (DM2 y ERC) Las metas son iguales para los grupos,
y no complicada. a excepción que la literatura demuestre
evidencia para metas diferentes en
otros subgrupos.
Cambios en el estilo de vida Recomendaciones basadas en revisión Recomendaciones basadas según the
de la literatura y opinión de expertos. lifestyle work group.
Farmacoterapia 5 clases de fármacos a utilizar: Recomienda 4 clases de fármacos y
Diuréticos, BB, BCC, ARAII e IECA, dosis según los ensayos clínicos.
Recomienda como terapia inicial los IECA, ARAII, BCC y diuréticos.
diuréticos tiazidas. Medicación específico según raza,
Recomienda medicación específica ERC y DM2.
para pacientes con DM2, ERC,
insuficiencia cardiaca, infarto al
miocardio, ictus o alto riesgo
cardiovascular.
Temas desarrollados Método de la medición de PA, La evidencia se enfoca a reponder
evaluación del paciente, HTA “preguntas” prioritarias.
secundaria, adherencia al tratamiento,
HTA resistente.

Recomendaciones de la JNC8:

1. Iniciar tratamiento farmacológico a pacientes mayores a 60 años con PA ≥150/90mmHg.

Meta terapéutica: <150/90 mmHg. Grado de recomendación A.

2. Iniciar tratamiento farmacológico a pacientes menor a 60 años con PAD ≥90mmHg.

Meta Terapéutica: Pacientes entre 40-59 años <90mmHg. Recomendación Grado A.
 Pacientes entre 18-29 años <90mmHg. Recomendación grado.

3. Iniciar tratamiento farmacológico a pacientes menor a 60 años con PAS ≥140mmHg.

Meta Terapéutica: <140mmHg. Recomendación Grado E.

4. Iniciar tratamiento farmacológico a pacientes mayor a 18 años con ERC (TFG<60/ml/min/1.73m2 o albuminuria
>30mg) con PA ≥140/90 mmHg. Recomendación Grado E. Meta Terapéutica: <140/90mmHg. No hay
suficiente evidencia que sugiera efectos beneficiosos para una meta más baja.

5. Iniciar tratamiento farmacológico a pacientes mayor a 18 años con DM2 con PA ≥140/90 mmHg.
Meta Terapéutica: <140/90mmHg. Recomendación Grado E No hay suficiente evidencia que sugiera efectos
beneficiosos para una meta más baja.

6. Para pacientes con raza blanca con/sin DM2 puede usarse Diureticos tipo tiazida, BCC, IECA o ARAII.
Recomendación Grado B. Todos tienen mismo efecto en la mortalidad Cardiovascular, ictus o enfermedad renal
a excepción de la insuficiencia cardiaca que los diuréticos tienen mejor efecto terapéutico.

7. En pacientes con Raza Afrodescendiente (Negra) con/sin DM2 el tratamiento inicial debe incluir:
-Diuretico tipo tiazida: Población General Grado de Recomendación B. DM2 Grado de Recomendación C.
-BCC

8. Pacientes mayores a 18 años con ERC e HTA: Debe iniciarse tratamiento con IECA o ARAII para retrasar
progresión de ERC. Aplica a todos independientemente de la raza o si tiene DM2. Recomendación Grado B.

Caso de la raza negra: Si tiene ERC con proteinuria se puede optar con IECA o ARAII para retrasar progresión de ERC.
Si no tiene proteinuria: Diureticos, BCC, IECA o ARAII (sino se usa el IECA o ARAII de primera
opción, cuando se necesite otro fármaco se utilizan estos. Generalmente los pacientes HTA con
ERC necesitan dos fármacos para llegar a la meta).

9. El principal objetivo es llegar a la meta. Si no se llega en 3-6 semanas, se incrementa la dosis inicial o se
combina con otro fármaco. Debe hacerse el seguimiento para evaluar control de la PA. Si no se logra el control
de la presión arterial se utiliza un tercer fármaco. Nunca se utiliza IECA o ARAII juntos.

Que es el síndrome metabólico?

Se define sindrome metabólico como un conglomerado de factores de riesgo (obesidad, dislipidemia, hipertensión arterial
e hiperglicemia) que aumentan de forma exponencial el riesgo de enfermedad coronaria y diabetes mellitus tipo 2. La
OMS lo considera un estado premorbido el cual permite identificar a pacientes de alto riesgo para instaurar terapias
farmacológicas y no farmacológicas para disminuir su riesgo coronaria.

El último consenso se realizó en el año 2009 tomándose como criterios:

1) Circunferencia abdominal elevada u obesidad abdominal: Se realiza la toma de circunferencia abdominal la cual
para poblaciones latinas se recomiendan los mismo puntos de corte que la poblaciones asiáticas (>90 cm en
hombres y >80 cm en mujeres). Actualmente la ALAD (asociación latinoamericana de Diabetes) recomienda >94
cm en hombres y >88 cm en mujeres.
2) Triacilglicéridos elevados ≥150mg/dl
3) HDL Bajas: <50 mg/dl en mujeres y <40 mg/dl en hombres.
4) Presión arterial elevada: ≥130/85 mmHg.
5) Glicemia≥100 mg/dl.

Para tener el diagnóstico de síndrome metabólico se necesita 3 o más de estos criterios.

Ojo: Actualmente no se recomienda la determinación de IR para el diagnóstico de Síndrome metabólico debido a la

complejidad y alto costos de los métodos, además de que la obesidad abdominal ha sido un buen indicador de
resistencia a la insulina. Los criterios de la OMS en el año 2000 la tenían como criterio obligado.

Caso Taller de hipertensión arterial:

El Sr González de 45 años de edad acude a consulta por insistencia de su esposa. Refiere sentirse bien, toma 4 cerveza
diarias aproximadamente para refrescarse del calor, fuma 3 veces al día acompañados de una tacita de café pero sin
azúcar y prefiere la comida típica de la región (patelitos, empanadas, pabellón y mondongo). Como antecedentes: Padre
de 70 años hipertenso con secuelas de ECV, madre y hermanos sanos. Antecedentes personales: No se recoge
información significativa. Niega consumo de fármacos simpaticomiméticos o esteroides, AINES. Niega palpitaciones,
sudoración o temblor. Niega hematuria e infecciones urinarias previas. Tampoco presenta antecedentes de dolor
toráxico, disnea claudicación, o cefalea. Ronquidos.

Examen físico: Aspecto saludable. PA en más de 3 tomas 150/100 mmHg. Peso: 85 kg. Talla 1.65 mts. FR: 20x` FC:
80X,`

Cuello: no hay bocio, ni soplos carotideos. Cardiovascular: Punto de máximo impulso en 5to EIC LMC. Pulsos en
miembros superiores e inferiores presentes normales. Reforzamiento del segundo ruido, ritmo normal, sin soplos.
Abdomen: no hay masas palpables ni soplos. CA: 98 cm. Neurológico: sin déficit. Fondo de Ojo: Estrechamiento de las
arteriolas y dilatación venosa.

Examenes de laboratorio: Hb 13 gr/dl. Htco: 42 %. Glicemia 100 mg/dl. Colesterol: 230 mg/dl. HDL: 30 mg/dl. Creatinina:
1 mg/dl. NA+: 138 mEq, K: 4 mEq. Acido úrico: 6 mg/dL.

1. ¿Que problemas identifica en el Sr. González?

2. Que protocolo sugieren las guías clínicas actuales para confirmar y clasificar la HTA?
3. ¿Qué datos del interrogatorio y el examen físico tiene o faltan para descartar una causa secundaria?
4. Que factores de riesgo identifica? Calcule e interprete framingham, Corkfcoff, AUDIT-C, IPAQ, Ac. Úrico.
5. Que información dispone o precisa buscar para detectar lesión de órgano blanco?
6. Realice la lectura básica del EKG Normal: ritmo, frecuencia, eje, intervalos.
7. Elabore un plan de acción para el Sr González aplicando las recomendaciones de las guías clínicas actuales.

¿Qué problemas identifica en el Sr. González?

-HTA esencial

-Dislipidemia: Colesterol elevado y HDL bajas.

-Obesidad (IMC=31.22 kg/m2)

-Síndrome metabólico.

-Lesión a órgano blanco: retinopatía hipertensiva.

2. Que protocolo sugieren las guías clínicas actuales para confirmar y clasificar la HTA?

Las guías actuales recomiendan la toma de presión arterial en la consulta por lo menos dos veces en dos momentos
diferentes como método de elección para el diagnóstico de HTA (Grado de evidencia IB, Guía Europea). El MAPA no
está protocolizado aún. Se puede realizar el AMPA o MAPA para confirmar el diagnóstico de HTA pero su indicación
dependerá de la indicación, disponibilidad, costo, y preferencia del paciente (Grado de evidencia IIb C). Recordar que
Cuddé dijo que el MAPA no es costo-beneficioso. Se puede en la consulta pedir exámenes, hacer una cita de apoyo
e indicar la realización del AMPA:

La realización del AMPA nos proporciona numerosos valores de la PA en un contexto más próximo a las condiciones de
vida cotidiana del paciente, es accesible, bien aceptada por ellos y en la actualidad sabemos que la AMPA comparada
con la Presión arterial en la consulta se correlaciona mejor con la lesión de órganos diana (LOD) y con el riesgo de
presentar una enfermedad cardiovascular asociada a la HTA.

Le recomendaría al paciente:

-Evitar el ejercicio físico previo y situaciones incómodas (de disconfort), vaciar la vejiga, reposo 5 minutos antes de la
toma, posición adecuada (sentado en asiento con respaldo, brazo apoyado a la altura del corazón, pies tocando el suelo
y sin cruzar las piernas).

-Realizarlo en un Ambiente tranquilo, confortable, sin ruidos, minimizar la actividad mental en lo posible. No hablar.

-Evitar 30 minutos antes de la medición: consumo de cafeína, tabaco, alcohol, comida, medicamentos (incluidos colirios y
descongestionantes nasales), agitación psíquica o emocional.
 Según la JNC7 y la guía europea 2013: El sr González tiene Hipertensión arterial Grado II.

3. ¿Qué datos del interrogatorio y el examen físico tienen o faltan para descartar una causa secundaria?

No hay datos relevantes que nos orienten hacia una causa secundaria. Además por la edad y los factores de riesgo nos
orienta a una HTA arterial esencial

Datos que faltan y orientan a una causa de HTA secundaria.

PATOLOGIAS CARACTERISTICAS Manejo

Enfermedad Renal de origen •Antecedentes de infecciones urinarias
Parenquimatoso recurrentes
 NIcturia, Edema
• Aumento de creatinina
• Proteinuria, hematuria
• Sedimento urinario patológico
Cintilograma renal
HTA Renovascular • HTA con aumento de creatinina luego
de los IEC o ARA2
Interconsulta con el nefrólogo
• Edema agudo de pulmón recurrente
• Soplo abdominal
• Enfermedad vascular periférica
• Pérdida del control de la presión
arterial
Hiperaldosteronismo • Hipokalemia espontánea
Primario • Hipokalemia inducible con diuréticos
• HTA refractaria
• Hallazgo casual de una masa
suprarrenal (Incidentaloma)
Feocromocitoma HTA con triada clínica:
− Palpitaciones
− Cefalea
− Sudoración Si no es renal Interconsulta con
Síndrome de • Obesidad internista. Recordar que la
Cushing • Estrías mayoría no se encontrara causa
• Debilidad muscular secundaria. Sospechar en
• Edema jóvenes que no se controlan
• Hiperglucemia adecuadamente con los
Hipertiroidismo e • Taquicardia, pérdida de peso, fármacos.
hipotiroidismo ansiedad
• Aumento de peso, fatiga
Apnea del sueño • Ronquidos, sueño interrumpido
• Somnolencia diurna
• Cefalea matinal
• Obesidad
Coartación de Aorta Asimetría en los pulsos periféricos

4. Qué factores de riesgo identifica? Calcule e interprete framingham, Corkfcoff, AUDIT-C, IPAQ, Ac. Úrico.
-Antecedente Familiar de Hipertensión y Enfermedad cerebrovascular
-Sexo masculino.
-Edad
-Sedentarismo.
-Dislipidemia
-Hipertensión arterial
-Obesidad
-Hábito tabáquico.
El riesgo Framingham para este paciente es de: 25%, Alto riesgo casrdiovascular. Esto quiere decir que de 100 personas
con estas características 23 tendrán un infarto al miocardio durante los próximos 10 años. Cabe destacar que si tratamos
factores de riesgo (Colesterol total, HDL, abandono de tabaco y control de la presión arterial) el riesgo disminuirá a 6.7 %
(bajo riesgo).

Aclaramiento de creatinina según la fórmula de Corkfcoff:

GC: 112,15 ml/min/1.73m2.

Formula MDRD para Tasa de filtración glomerular: 85.88 ml/min/1.73 m2. Estadio II de enfermedad renal crónica (60-
89ml/min). En atención primaria se puede manejar estadio I y II, una tasa de filtración glomerular <60 ml/min es
indicación para derivar a nefrología.

Para calcular el AUDIT-C se necesita más información (saber cuantas veces tomo 6 o más bebidas en una ocasión el
último año). El AUDIT-c es un cuestionario utilizado para identificar a personas que consumen de manera excesiva
alcohol o abuso de alcohol (también dependencia). Con los datos que tenemos (Bebe todos los días, puntaje= 4 y Bebe
de 3-4 bebidas= 1) tenemos un puntaje de 5, siendo positivo el test cuando es mayor a 4.

Ácido úrico: los valores normales están en el rango de 3-7 mg/dL.

5. Que información dispone o precisa buscar para detectar lesión de órgano blanco?

 En corazón: Con la realización del electrocardiograma anual se puede detectar una hipertrofia ventricular

Criterios de hipertrofia ventricular):

Criterios de cornell:

 R en aVL + S en V3 >28mm(> 35mm) (hombres)

 R en aVL + S en V3 >20mm (> 25mm) (mujeres)

Criterios de sokolow: Baja sensibilidad (50%) y especificidad del 85 %.

 S en V1 o V2 + R en V5 o V6 >38mm (>35mm)

.Se pide ecocardiograma anual.

 Arterias: medición del pulso carotideo y femoral orientando sobre la distensibilidad de grandes arterias.
 Ojos: mediante la realización de un fondo de ojo, donde se puede apreciar una retinopatía hipertensiva
(explicada con más detalle arriba) pudiéndose apreciar:

 Esclerosis generalizada o focal de las arterias retinianas: Es un signo temprano común en todos los
pacientes hipertensos, ya que al aumentar la presión en el vaso hay vasoconstricción refleja.
 Arterias en hilo de plata (esclerosis arteriolar) por efecto mantenido de la PA sobres las paredes vasulares.
 Signo de gunn: Cruces arteriovenosos patológicos.
 Exudados algodonosos: manchas retinianas profundas a isquemia en focos de la retina por oclusión de las
arteriolas terminales.
 Hemorragias en forma de llamas: tardías y poco frecuentes.
 Edema retinal y macular: En HTA maligna con borramiento de las márgenes del disco.

 Riñon:

Tasa de filtración glomerular (realizadas arriba):

 La estimación a partir de la creatinina sérica de la tasa de filtración glomerular (fórmula MDRD, calculada con la
edad, sexo y etnia):
−1.154 −0.203
TFG=186.3 ×Creatinina s é rica × Edad × ( 0,742 si es mujer ) ×(1,21 si es raza negra)
  Del aclaramiento de creatinina (fórmula de Cockroft-Gault, calculada además con el peso) debe ser un
(140−edad ) × Peso ( kg )
procedimiento habitual: Clearence= ×0,85 sies mujer
72 ×Creatinina s é rica

 Recordar que Cuddé dijo que una creatinia sérica ≥1.5 es una expresión de Insuficiencia renal.

Microalbuminuria: 30-300mg/24 horas

Relación Albúmina/Cratinina en orina: >30mg/mmol

6. Realice la lectura básica del EKG Normal: ritmo, frecuencia, eje, intervalos.

Ritmo :

Se define como ritmo sinusal

a. Cuando hay ondas P de morfología similar

b. Cuando la onda P tiene un eje normal
c. Cuando la frecuencia está entre 60 y 100 por min.
d. Cuando cada onda P es seguida de un complejo QRS.
e. Debe ser negativa en AVR.
f. Debe ser positiva en DI,DII Y DIII.

Intervalos:

Intervalo RR

La distancia entre dos ondas R sucesivas. En el Ritmo Sinusal, este intervalo debe ser constante.

Intervalo PR

Representa la despolarización auricular y el retraso fisiológico que sufre el estímulo a su paso por el nodo
Aurículoventricular (AV).

Intervalo QRS
Mide el tiempo total de despolarización ventricular. Se mide desde el comienzo de la onda Q o de la Onda R hasta el
final de la onda S (o R' si está es la última onda).

Intervalo QT

El intervalo QT representa la sístole eléctrica ventricular, es decir, la despolarización y la repolarización de los

ventrículos.

Segmento ST

Representa un periodo de inactividad entre la despolarización y el inicio de la repolarización ventricular.

MANEJO DE HTA SEGÚN CUDDE :

Una vez diagnosticada hipertensión arterial (con dos tomas alteradas) se debe:

 Se modifica el estilo de vida(lo más importante y es lo primero que irá en el récipe) y se le indica tratamiento:
 Abandono del hábito tabáquico (disminuir frecuencia y cantidad)
 Disminuir consumo de alcohol (<40gr/diarios)
 Dieta baja en grasas saturadas (NO se recomienda restringir el consumo de sal porque puede producir
HTA de rebote, si se puede disminuir su consumo). Solo se recomienda restringir el consumo de sal en
pacientes con problemas en la excreción renal de sal como en Insuficiencia Renal e ICC.
 Realizar ejercicio cardiovascular: caminar 150 min a la semana.

 Tratamiento preferiblemente con IECA y se le indica consulta a las 6 semanas (De 4-6 semanas es cuando los
IECAs y la mayoría de los fármacos cumplen su efecto terapéutico) para ver cómo ha tolerado el medicamento y
si está haciendo su efecto.
 Si no se logra controlar las cifras tensiónales se aumenta la dosis y se le pide volver a la consulta
en 6 semanas y así sucesivamente hasta llegar a dosis máxima tolerada que es cuando se
procede a añadir otro medicamento o cuando existe efectos adversos como la tos o por el rash
(efectos alérgicos a largo plazo) se cambia el medicamento.
 Se pueden combinar con diuréticos, bloqueadores de los canales de calcio y Betabloqueantes.
 Están indicadas las citas para apoyo cada 4-6 semanas mientas hacen efectos los fármacos para
que insistir con los cambios en el estilo de vida.
 Una vez encontrado el fármaco adecuado para el paciente y controladas las cifras tensiónales se
le puede colocar la consulta cada 3 meses con sus citas de apoyo.
 Se le solicita ecocardiograma anual
 Interconsulta anual con oftalmología
 Evaluar factores de riesgo en la consulta: Manejo de la dislipidemia (primero dieta!!) sino se controla se puede
añadir fármacos como estatinas (atorvastatina 80 mg OD en la noche) para llegar a la meta de lípidos séricos.

Modificaciones en el estilo de vida para tratar HTA Según JNC7:

En mujer embarazada HTA GRAVIDICA:

Esta se diagnostica con un aumento de la presión basal sistólica de 20 mmHg o diastólica de 10mmhg.

Proteinuria +HTA= preeclampsia.

Preeclampsia leve: TA: 140/90mmhg o > y proteinuria >300mg índice (++) en 24h.

Preeclampsia grave: TA: 160/110 y proteinuria > o= 5gr índice (+++) o (++++) en 24h o sintomatología.

Tratamiento:
Alfa metildopa (1era elección)
Nifedipina
Betabloqueantes