Bados Fobia Social

Psicología Conductual, Vol. 11, Nº 3, 2003, pp.
643-678
SIGNIFICACIÓN CLÍNICA DE LOS RESULTADOS DEL

TRATAMIENTO CONDUCTUAL Y COGNITIVO-CONDUCTUAL
DE LA FOBIA SOCIAL
Arturo Bados, Eugeni Garcia-Grau y Adela Fusté

Universidad de Barcelona (España)
Resumen
La significación clínica es un tema fundamental para valorar la eficacia de
una intervención, pero sólo el 48% de los estudios sobre tratamiento de la fobia
social presentan datos al respecto. Además, los criterios de mejora y recuperación
empleados son muy heterogéneos y en muchos artículos se omite información
importante, lo que hace difícil extraer conclusiones. De todos modos, la revisión
que hemos realizado permite presentar algunos resultados de modo tentativo.
Con terapia conductual y cognitivo-conductual, el 64% y 55% respectivamente
de los pacientes que acaban el tratamiento mejoran bastante o mucho y ambas
terapias son significativamente superiores al placebo. Por otra parte, tras recibir
terapia conductual y cognitivo-conductual, el 59% y el 35% respectivamente de
los pacientes tratados pueden considerarse moderadamente o muy recuperados y
la terapia conductual resulta significativamente superior a la cognitivo-conductual.
En ambos casos los resultados son menos positivos si se considera a todos los
pacientes que iniciaron el tratamiento. Es necesario consensuar criterios de mejora
y recuperación, validarlos y exigir que los estudios presenten sistemáticamente
datos de significación clínica.
PALABRAS CLAVE: Fobia social, ansiedad social, tratamiento conductual, tratamiento
cognitivo-conductual, significación clínica.
Abstract
Clinical significance is essential to evaluate the efficacy of a psychological
intervention, but only 48% of studies about treatment of social phobia provide
data on the matter. In addition, the improvement and recovery criteria used are
heterogeneous and in many articles important information is omitted, which
makes it difficult to draw conclusions. Anyway, the review we have carried out
Correspondencia: Arturo Bados, Dpto. de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico,

Facultad de Psicología, Universidad de Barcelona, Paseo Vall d’Hebron, 171, 08035 Barcelona (España).
E-mail: [email protected]
644 BADOS, GARCIA-GRAU Y FUSTÉ
offers some tentative results. 64% of the patients treated with behavioral therapy,
and 55% of the patients treated with cognitive-behavioral therapy improved
moderately or markedly, and both therapies functioned significantly better than
placebo. Furthermore, 59% and 35% of the patients receiving behavioral and
cognitive-behavioral therapy respectively recovered moderately or highly. The
behavioral proved significantly better than the cognitive-behavioral therapy.
In both cases results were less positive if one considers all patients that began
treatment. It is necessary to reach a consensus on improvement and recovery
criteria to validate them, and to require that studies systematically provide data
regarding clinical significance.
KEY WORDS: Social phobia, social anxiety, behavioral treatment, cognitive-
behavioral, treatment, clinical significance.
Introducción
Los estudios que revisan la eficacia de los tratamientos psicológicos de la fobia

social (Barlow, Raffa y Cohen, 2002; Beidel y Turner, 1998; Botella, Baños y Perpiñá,
2003; Heimberg y Juster, 1995; Turk, Heimberg y Hope, 2001) indican que la expo-
sición, la terapia cognitiva de Beck y la reestructuración cognitiva más exposición
han obtenido, a nivel estadístico, mejores resultados que los grupos de lista de
espera en las siguientes medidas: ansiedad y evitación social, cogniciones disfun-
cionales y estado de ánimo deprimido. La reestructuración cognitiva, sin tareas
explícitas de exposición, ha sido superior a la lista de espera en dos estudios y el
entrenamiento en habilidades sociales también parece eficaz, aunque limitaciones
metodológicas importantes en los estudios realizados impiden extraer conclusiones
firmes en este último caso.
Asimismo, los escasos datos disponibles sugieren que la exposición, la terapia
cognitiva de Beck y la reestructuración cognitiva más exposición son más efica-
ces que el placebo farmacológico. Sin embargo, sólo se ha realizado un estudio
para cada tipo de tratamiento. Por otra parte, dos investigaciones indican que el
programa de Heimberg —una integración de reestructuración cognitiva y exposi-
ción; véase Heimberg, Liebowitz, Hope y Schneier (1995)— ha obtenido mejores
resultados que un placebo psicológico con un nivel de credibilidad equiparable al
tratamiento activo (Este placebo psicológico o terapia educativa de apoyo incluía
explicaciones/demostraciones/discusiones sobre temas pertinentes a la fobia social
y discusión en grupo de las actividades de la semana anterior y de preocupaciones
sobre acontecimientos ansiógenos venideros). Finalmente, la terapia cognitiva indi-
vidual basada en los modelos de Wells (1997) y Clark ha sido más eficaz que un
grupo de lista de espera (Stangier et al., 2003) —aunque hubo muchos más sujetos
perdidos en este grupo, lo cual puede afectar a la interpretación de los resulta-
dos— y a una combinación de fluoxetina y autoexposición en vivo (Clark et al.,
2002, citado en Stangier et al., 2003), sin embargo, el fármaco prescrito es poco
eficaz para la fobia social.
Los distintos metaanálisis realizados (Fedoroff y Taylor, 2001; Feske y Chambless,
1995; Méndez, Sánchez y Moreno, 2001; Taylor, 1996) indican que, en general, no
Significación clínica de los resultados del tratamiento en la fobia social 645
hay diferencias entre la exposición, la terapia cognitiva de Beck, la reestructuración

cognitiva más exposición y el entrenamiento en habilidades sociales. Los tamaños
del efecto en comparación a la lista de espera/placebo en diversas medidas de
autoinforme han sido: ansiedad/evitación social (0,77-0,94), cogniciones disfun-
cionales (0,47-0,53) y depresión/ansiedad (0,48-0,51). Así pues, la magnitud del
cambio es alta en las medidas de ansiedad social y moderada en las otras variables.
Los tamaños del efecto pre-post han sido, como cabe esperar, algo más elevados:
ansiedad/evitación social (0,84-1,08), cogniciones disfuncionales (0,72-1,02),
depresión/ansiedad (0,56-0,58).
Existen varios estudios que han evaluado si la reestructuración cognitiva incre-
menta la eficacia de la exposición, pero los datos han sido contradictorios; el trata-
miento combinado ha resultado mejor que la exposición, igual o incluso inferior a
la misma. Por otra parte, los metaanálisis realizados (Fedoroff y Taylor, 2001; Feske
y Chambless, 1995; Méndez, Sánchez y Moreno, 2001; Taylor, 1996) indican que
los resultados del tratamiento combinado son similares a los de la exposición, tanto
a corto como a medio plazo, en medidas de ansiedad social, síntomas cognitivos,
ansiedad generalizada y depresión. Sin embargo, Taylor (1996) encontró que, en el
postratamiento, el programa que conjuga reestructuración cognitiva y exposición
tendió a tener un mayor tamaño del efecto y fue el único tratamiento que se dife-
renció estadísticamente del placebo. Igualmente, en el metaanálisis de Fedoroff y
Taylor (2001), el tratamiento combinado, pero no la exposición, fue más eficaz que
el placebo psicológico y farmacológico.
En síntesis, los resultados de los diferentes estudios indican que tanto el tra-
tamiento conductual como el cognitivo-conductual de la fobia social consiguen
resultados estadísticamente significativos y tamaños del efecto que oscilan de
moderados a altos, según las medidas consideradas. Sin embargo, esta información
es totalmente insuficiente para evaluar el impacto real que tiene la intervención en
la vida diaria del cliente y de las personas de su entorno (Kazdin, 1999). Por tanto,
es necesario valorar el grado en que el cambio conseguido por el cliente se acerca
al cambio requerido para que pueda funcionar de forma adecuada en los diferentes
ámbitos de su vida. En este sentido, es posible que un tratamiento sea estadísti-
camente más eficaz que otro, pero que en realidad ninguno de los dos promueva
cambios relevantes en el funcionamiento psicosocial de los clientes. Asimismo, aun-
que es más probable que un tamaño del efecto grande sea clínicamente significa-
tivo en comparación a uno pequeño, puede no serlo en absoluto cuando el cambio
conseguido es insuficiente.
Para evaluar la significación clínica de un programa de intervención se han esta-
blecido básicamente dos parámetros (Ogles, Lunnen y Bonesteel, 2001):
1) Criterios de mejora: el tratamiento debe promover un cambio significativo en

la medida o medidas de interés. Por ejemplo, una mejora estadísticamente
fiable o un porcentaje de cambio prefijado en uno o varios cuestionarios;
valoración realizada por expertos no vinculados a la investigación de que
el cliente ha alcanzado una mejora por encima de un cierto nivel en los
problemas de interés; valoración por parte del cliente o de personas signi-
ficativas de su entorno de que ha mejorado más allá de un cierto grado en

los problemas de interés. Sin embargo, es posible que una persona mejore
sustancialmente (p.ej., 30% de reducción en dos medidas de autoinforme),
pero el problema todavía continúe interfiriendo de forma notable en su vida
cotidiana. Por tanto, es necesario valorar el grado en que la persona se ha
recuperado del trastorno.
2) Criterios de recuperación: implica que haya una mejora significativa y además
que el cliente logre un nivel adecuado de funcionamiento en sus actividades
diarias. Por ejemplo, puntuación del cliente en uno o varios cuestionarios
similar a la de un grupo normativo que no presenta el problema; valoración
por parte de evaluadores independientes de que el paciente no cumple los
criterios diagnósticos del trastorno por el que ha sido tratado; valoración que
hace el cliente o personas significativas de su entorno de que el problema
está solucionado o perturba poco.
Sorprendentemente, hasta el momento, no hay ninguna revisión sobre la

significación clínica del tratamiento psicológico de la fobia social. Escribimos sor-
prendentemente porque pensamos que los investigadores deberían informar a los
profesionales que trabajan en el día a día de la práctica clínica acerca del impacto
que los programas de intervención aplicados tienen realmente en el funcionamiento
psicológico y social de sus clientes. Por otra parte, los usuarios de los servicios asis-
tenciales tienen derecho a saber las posibilidades que tienen de mejorar y recupe-
rarse de sus problemas. La significación estadística da pocas respuestas, si es que da
alguna, a estas cuestiones.
En este artículo hacemos un análisis exhaustivo de los estudios empíricos
publicados sobre la eficacia del tratamiento conductual o cognitivo-conductual de
la fobia social. El objetivo es conocer cuál es la significación clínico-social de los
resultados obtenidos. En concreto, nos gustaría poder responder a preguntas del
tipo: ¿qué porcentaje de artículos proporcionan datos sobre la significación clínica
de los resultados?, ¿qué criterios se han empleado para definir la mejora y la recu-
peración?, ¿son adecuados los criterios utilizados?, ¿qué porcentaje de pacientes
mejoran y qué porcentaje se recuperan?, ¿cómo influyen en los porcentajes de
mejora y recuperación el tratamiento aplicado, las características de los estudios y
los criterios empleados?
Procedimiento
La búsqueda se realizó en las bases de datos PsychINFO y Medline y se recopila-

ron todos los artículos publicados hasta septiembre de 2003 que presentaban datos
sobre la eficacia del tratamiento de la fobia social. Posteriormente, se consultaron
las referencias de los artículos localizados para encontrar otros posibles estudios y se
seleccionaron los artículos que cumplían las siguientes condiciones
— Aplicación de un tratamiento psicológico, específicamente de orientación

conductual o cognitivo-conductual, puesto que los artículos que evalúan la
eficacia de programas de intervención de otras orientaciones son casi inexis-
tentes.
— Población adulta, dado que sólo hay seis trabajos que proporcionen datos de
significación clínica con población infantil o adolescente.
— Empleo de criterios DSM o CIE para el diagnóstico de la fobia social.
— Al menos 10 personas para la mayoría de los tratamientos o condiciones
investigadas (p.ej., tipo de fobia social).
— No utilizar la misma muestra empleada en otro estudio. Cuando dos artículos
compartían la misma muestra, se seleccionó el que presentaba los datos de
significación clínica o los datos más completos.
Además, algunos trabajos fueron eliminados, a pesar de cumplir los criterios

anteriores, por las siguientes razones. Al-Kubaisy et al. (1992) proporcionan resul-
tados de significación clínica para personas con problemas de agorafobia, fobia
social y fobias específicas sin diferenciar los datos para cada tipo de trastorno.
Dingemans, Van Vliet, Couvee y Westenberg (2001) presentan los datos de signi-
ficación clínica para distintos tipos de tratamiento psicológicos y/o farmacológicos
en conjunto y, por tanto, no se pueden valorar los resultados concretos de cada
intervención. Lundh y Öst (2001) afirman que el 75% de los pacientes mejoraron,
pero no especifican el criterio de mejora; simplemente indican que consistió en
una reducción en la escala de ansiedad social de un cuestionario. Oosterbaan et al.
(2001) presentan los datos de significación clínica en una figura y no explicitan el
número de participantes que toman como punto de referencia para hacer los cál-
culos; en consecuencia, no resulta posible obtener los resultados. Finalmente no se
han tenido en cuenta los trabajos de Halperin, Nathan, Drummond y Castle (2000)
y Kingsep, Nathan y Castle, (2003) realizados con pacientes esquizofrénicos.
Cuando los datos de postratamiento y seguimiento de una misma muestra se
publicaron en artículos distintos, estos se consideraron como un solo estudio.
En el postratamiento se calculó el porcentaje de pacientes mejorados y recupera-
dos tomando dos puntos de referencia: los que habían acabado el tratamiento y los
que lo habían iniciado, aunque abandonaran después. En los seguimientos, hubo
un punto más de referencia: los que habían quedado en el seguimiento. Aunque
reconocemos que es un criterio estricto, no descontamos al realizar los cálculos a
los pacientes de los que se carece de datos al no contestar los instrumentos de eva-
luación; por tanto, cuentan como no mejorados o no recuperados.
En dos estudios (Gelernter et al. 1991; Scholing y Emmelkamp, 1996b) en que
algunos de los pacientes ya cumplían los criterios de recuperación en el pretrata-
miento, estos pacientes fueron descontados a la hora de calcular el porcentaje de
personas recuperadas. En algunos artículos se han distinguido grados de mejora y
de recuperación, que nosotros, para homogeneizar la terminología, hemos denomi-
nado «bastante mejorados» y «muy mejorados» por una parte y «moderadamente
recuperados» y «muy recuperados» por otra. En los estudios de Mattick y Peters
(1988) y Mattick, Peters y Clarke (1989) no tuvimos en cuenta las categorías que
ellos denominan mejoría moderada y estado final de funcionamiento moderado por

considerar que los criterios eran demasiado laxos.
Finalmente, dos estudios (Stangier et al., 2003; Stravynski et al., 2000) propor-
cionan resultados de pacientes mejorados en tres cuestionarios de ansiedad social.
En estos casos, optamos por escoger aquel de los tres que daba un porcentaje inter-
medio de pacientes mejorados.
Resultados
En las bases de datos consultadas y en las referencias de los trabajos localiza-

dos en estas se encontró un total de 96 artículos realizados con población adulta;
42 estudios fueron eliminados por no cumplir los criterios de inclusión y cuatro
no se pudieron conseguir. De los 50 restantes, 42 tienen como objetivo prioritario
evaluar la eficacia de los tratamientos conductuales y cognitivo-conductuales de
la fobia social. Veinticuatro de estos estudios presentan datos de porcentajes de
pacientes mejorados y/o recuperados (véanse las tabla A1 y A2 en el apéndice) y
dos presentan sólo datos de porcentaje de pacientes que mejoraron adicionalmente
o empeoraron del postratamiento al seguimiento o de un seguimiento al siguiente
(Mersch, Emmelkamp, Bögels y van der Sleen, 1989; Mersch, Emmelkamp y Lips
1991; Scholing y Emmelkamp, 1993a, 1996a). Por otra parte, 8 estudios se centran
en otros aspectos como el análisis de posibles variables predictoras, pero también
aportan datos de los resultados del tratamiento. Sin embargo, ninguno de estos 8
artículos presenta datos de significación clínica. Por tanto, los resultados presenta-
dos provienen de los 24 estudios con porcentajes de pacientes mejorados y/o recu-
perados; estos estudios vienen marcados con un asterisco en las referencias.
El análisis de las muestras utilizadas en estos 24 estudios dibuja el siguiente
perfil: la edad media de los participantes osciló entre 30 y 41 años, el porcentaje de
hombres y mujeres fue bastante similar, un 10% de los personas a las que se ofreció
Tabla 1
Características de los participantes en los 24 estudios seleccionados
Nº y porcentaje Nº de estudios
que informan
Consecución de los pacientes: 17

Vienen por propia iniciativa o derivados 730 66,9%
Vienen por anuncio 361 33,1%
Pacientes que rechazan participar 129 10,0% 15
Pacientes que participan
Varones 696 45,6% 22
Mujeres 829 54,4%
Con fobia social generalizada 515 79,0% 13
Con fobia social circunscrita 137 21,0%
tratamiento rechazaron participar, la duración media de la fobia social estuvo entre

13 y 20 años y la mayoría de participantes presentaron fobia social generalizada y
acudieron a tratamiento derivados por otros profesionales o por propia iniciativa
(véase la tabla 1). Como puede observarse en esta tabla, un porcentaje notable de
estudios no presentan datos que puedan ser importantes para definir las caracterís-
ticas de la muestra.
Un 81% de los 21 estudios que informan excluyeron a los pacientes que pre-
sentaban algún trastorno comórbido, independientemente de que fuera o no más
importante que la fobia social: depresión mayor (9 estudios), abuso de sustancias (8
estudios), otros trastornos de ansiedad (5 estudios), trastornos de personalidad (5
estudios), trastornos de alimentación (1 estudio). Además, 6 y 4 estudios excluyeron
respectivamente a las personas que no querían dejar la medicación o que habían
recibido tratamiento cognitivo-conductual hacía pocos años. Por otra parte, sólo 5
estudios informan del número de pacientes que presentaban trastorno de perso-
nalidad evitativa y 7 estudios, del número de personas con cualquier otro tipo de
trastorno comórbido.
Asimismo, conviene destacar que hay bastantes estudios que no informan o
informan insuficientemente de otros aspectos que pueden ser relevantes para la
interpretación de los resultados. Por ejemplo: diferencias entre las personas que
aceptan o rechazan el tratamiento, número de pacientes que estaban tomando
medicación, grado de experiencia de los terapeutas tanto en general como con
respecto al tratamiento aplicado, tipo y grado de entrenamiento recibido por los
terapeutas, supervisión del tratamiento aplicado, vinculación al tratamiento inves-
tigado, diferencias entre las personas que abandonan y acaban el tratamiento,
diferencias entre las personas que participan o no en el seguimiento y número de
pacientes que reciben tratamiento adicional durante el seguimiento.
En la misma línea, sólo 12 (50%) de los 24 estudios informan de los pacientes
mejorados en el postratamiento, 13 (54,2%), de las personas recuperadas y úni-
camente 3 (12,5%) dan datos tanto de mejora como de recuperación. Diecinueve
estudios (79,2%) realizaron uno o más seguimientos; de estos estudios, 11 (57,9%)
informan de los pacientes mejorados, 9 (47,4%), de los pacientes recuperados y tan
sólo 4 (21%) informan de ambas cosas. Únicamente 1 estudio (4,2%) ofrece datos
de los pacientes mejorados y recuperados en el postratamiento y seguimiento, con
la limitación de que los datos están calculados a partir de los que completaron el
seguimiento a los 18 meses (un 68,5% de los que empezaron). La mayoría de los
26 seguimientos realizados fueron hechos a los 3 o a los 6 meses de acabar la inter-
vención y sólo en 9 la duración fue de 1 año o más.
Las condiciones de tratamiento investigadas se agrupan principalmente en dos
categorías:
a) Terapia conductual (TC, 11 estudios). Ha consistido básicamente en exposi-

ción simulada (o imaginal en un estudio) y en vivo a las situaciones temidas
(9 estudios); en un caso se ha empleado sólo autoexposición en vivo y en
otros dos se ha combinado la exposición con el entrenamiento en habilida-
des sociales.
b) Terapia cognitivo-conductual (TCC, 18 estudios). En 13 estudios se ha com-

binado la exposición simulada y en vivo con la reestructuración cognitiva; de
estos 13 estudios, 9 han aplicado el programa de Heimberg (véase Heimberg
et al., 1995). Otros tratamientos han combinado: 1) exposición y reestructu-
ración cognitiva con entrenamiento en habilidades sociales y/o respiración
más relajación, 2) exposición con redirección de la atención, o 3) reestruc-
turación con entrenamiento en habilidades sociales. Finalmente, también se
ha utilizado en un estudio la terapia cognitiva basada en Wells y Clark que
incluye una demostración del papel de la atención y de las conductas defen-
sivas, entrenamiento atencional, retroalimentación mediante vídeo y audio,
experimentos conductuales dentro y fuera de la sesión y reestructuración
cognitiva. La tabla 2 presenta algunos aspectos de la aplicación de la TC y
TCC en los estudios revisados.
Tabla 2
Aspectos de la terapia conductual y cognitivo-conductual en los estudios revisados
Terapia Terapia cognitivo-
conductual conductual
Nº de estudios 11 18
Nº que inicia tratamiento 385 564
Nº y % de pacientes que abandonan 80 (20,8%) 104 (18,4%)
Nº y % de pacientes que toman fármacos 17/96 (17,7%) 15/169 (8,8%)
3 estudios 8 estudios
Nº y % pacientes con tratamientos individuales (I), grupales 5 G, 3 I, 13 G, 1 I
(G) y mixtos 1 I o G, 1 I + G 2 I o G, 1 I + G
10 estudios 17 estudios
Media (DT) y amplitud de las horas de tratamiento 19,5 (11,4) 4-42 21,2 (8,1) 6-30
Media (DT) y amplitud del número de sesiones 12,5 (7,1) 6-29 10,8 (3,3) 6-16
Media (DT) y amplitud de la duración de las sesiones 1,6 (0,61) 0,5-2,5 2,0 (0,50) 1-2,5
Distribución modal de las sesiones 1 x semana 1 x semana
Por otra parte algunas investigaciones han utilizado otras condiciones: fárma-
cos más autoexposición (2 estudios); placebo farmacológico más autoexposición
(2 estudios); fármacos (4 estudios); placebo farmacológico (2 estudios más otro en
que se aplicó atenolol, que consideramos como placebo por su falta de eficacia
para la fobia social y por no haberse diferenciado del placebo en el estudio conside-
rado); placebo psicológico (2 estudios); reestructuración cognitiva sin exposición (1
estudio); terapia de apoyo (1 estudio).
En los estudios que hicieron seguimiento, este se llevó a cabo con aproximada-
mente el 70% de los pacientes que habían iniciado TC o TCC. El seguimiento a los
6 meses fue completado por el 89% de los pacientes que acabaron el tratamiento,
pero este porcentaje se redujo al 77% y 50% respectivamente en los seguimientos
realizados a los 18-24 meses y 5 años.
Entrando ya en los datos de significación clínica, 16 estudios emplearon algún

criterio para decidir si un paciente había mejorado. Estos criterios han sido muy
dispares y pueden clasificarse de la forma mostrada en la tabla 3. En 5 estudios se
han establecido grados de mejora según el número de criterios conseguidos o el
porcentaje de reducción logrado en la medida considerada.
Tabla 3
Criterios de mejora utilizados en distintos estudios
Criterios Nº de estudios
— Calificación por un evaluador independiente en un ítem sobre

el grado de mejora global, que normalmente suele ir de 1 (muy
mejorado) a 7 (muy empeorado) 7a
— Reducción en un cuestionario de ansiedad social o subescala
del mismo 4
— Reducción en tres de cuatro cuestionarios de ansiedad social 1
— Cumplimiento de al menos dos de los tres siguientes: reducción
en un ítem de evitación, reducción en un ítem de gravedad del
trastorno y aumento de la ejecución en un test conductual 2
— Cumplimiento de al menos dos de los tres siguientes: reducción
en un cuestionario de ansiedad social, calificación por terapeuta
en un ítem de gravedad del trastorno y en otro ítem sobre la
mejora global conseguida 1
— Cumplimiento de al menos dos de los cinco siguientes: reducción
en un cuestionario de ansiedad social, reducción en un ítem de
perturbación/incapacitación, reducción en un ítem sobre la
gravedad del trastorno según un evaluador independiente,
aumento de la duración de una charla y disminución de la
ansiedad durante la misma 1
a En un estudio el evaluador no fue independiente.
La tabla 5 presenta los porcentajes de pacientes mejorados tanto en el postrata-

miento como en diversos seguimientos de hasta 2 años de duración. Centrándonos
en el postratamiento, puede observarse que el 64% de los pacientes tratados con
TC y el 55% de los pacientes tratados con TCC mejoran. Estos porcentajes se
reducen al 52% y 43% respectivamente si se considera a todos los que iniciaron el
tratamiento. También puede observarse que existe una notable variabilidad en los
porcentajes de pacientes mejorados en cada una de estas condiciones; por ejemplo,
de 31% a 85% en la TCC entre los que acabaron el tratamiento. Es interesante
señalar que los porcentajes de pacientes mejorados con TCC varían poco cuando
sólo se consideran los siete estudios que aplican el programa de Heimberg (56,6%
y 42,9% de pacientes mejorados sobre los que acaban e inician el tratamiento
respectivamente). Por otra parte, en la condición de placebo farmacológico o psi-
cológico (no hubo diferencias entre estas dos intervenciones), los porcentajes de
pacientes mejorados sobre los que acaban e inician el tratamiento son respectiva-
Tabla 4
652
Porcentaje y número de pacientes con fobia social mejorados en cada condición en el postratamiento y seguimientos
Terapia conductual Terapia cognitivo-conductual Placebo
Inician Acaban Quedan en Inician Acaban Quedan en Inician Acaban Quedan en

tratamiento tratamiento seguimiento tratamiento tratamiento seguimiento tratamiento tratamiento seguimiento
Postratamiento 51,6% 64,0% ----- 43,0% 54,7% ----- 35,2% 40,1% -----
(32/62) (32/50) (151/351) (151/276) (81/230) (81/202)
% (36, 62, 64) % (47, 70, 76) % (19, 22, 32, % (31, 33, 44, % (27, 31, 33, % (34, 35, 40,
39, 42, 49, 58, 44, 50, 56, 64, 33, 41) 41, 44)
60, 64, 74) 75, 75, 85)
A los 3 meses 48,6% 54,5% 54,5% 42,0% 60,6% 63,7% ----- ----- -----
(18/37) (18/33) (18/33) (37/88) (37/61) (37/58)
% (46, 50) % (50, 57) % (50, 57) % (17, 73, 80) % (30, 80, 95) % (33, 80, 95)
A los 6 meses 45,4% 50,0% 62,5% 35,3% 45,5% 54,1% 33,3% 40,0% 47,1%
(5/11) (5/10) (5/8) (66/187) (66/145) (66/122) (8/24) (8/20) (8/17)
BADOS, GARCIA-GRAU Y FUSTÉ
% (14, 17, 35, % (23, 23, 41, % (32, 33, 46,

42, 52, 100) 48, 65, 100) 54, 77, 100)
A los 12 meses 35,3% 39,3% 40,0% 41,9% 48,1% 54,1% ----- ----- -----
(24/68) (24/61) (24/60) (13/31) (13/27) (13/24)
A 18-24 meses 44,0% 57,9% 73,3% 39,6% 47,5% 54,3% ----- ----- -----
(11/25) (11/19) (11/15) (19/48) (19/40) (19/35)
Nota. Los cálculos están realizados sobre los que inician y acaban el tratamiento y sobre los que quedan en el seguimiento. La condición placebo incluye pla-
cebo farmacológico, placebo psicológico y atenolol. Los porcentajes de la fila inferior de cada celdilla corresponden a los observados en los distintos estudios
realizados.
Tabla 5
Porcentaje y número de pacientes con fobia social mejorados y recuperados en
distinto grado en cada condición en el postratamiento y seguimientos a los 3 y 18
meses
Terapia conductual Terapia cognitivo- Placebo farmacológico
conductual y atenolol
MEJORADOS
Postratamiento
Bastante 32,5% 45,1% 22,5%
mejorados (13/40) (23/51) (29/129)
Muy mejorados 30,0% 7,8% 18,6%
(12/40) (4/51) (24/129)
A los 3 meses
Bastante 30,3% 35,5% -----
mejorados (10/33) (11/31)
Muy mejorados 24,2% 54,8% -----
(8/33) (17/31)
A 18 meses
Bastante 47,3% 42,5% -----
mejorados (9/19) (17/40)
Muy mejorados 10,5% 5,0% -----
(2/19) (2/40)
RECUPERADOS
Postratamiento
Moderadamente 50,0% 10,0% 31,7%
recuperados (17/34) (4/40) (13/41)
Muy recuperados 23,5% 15,0% 12,2%
(8/34) (6/40) (5/41)
A los 3 meses
Moderadamente 21,2% 19,4% -----
recuperados (7/33) (6/31)
Muy recuperados 12,1% 16,1% -----
(4/33) (5/31)
A 18 meses
Moderadamente ----- 10,0% -----
recuperados (4/40)
Muy recuperados ----- 15,0% -----
(6/40)
Nota. Los cálculos están realizados sobre los pacientes que acaban el tratamiento. Cada por-
centaje está basado en un máximo de dos estudios.
mente 40% y 35%. El único estudio que da los resultados de un grupo de lista de
espera (11 personas) indica que no mejoró nadie.
Para valorar si existían diferencias significativas en el postratamiento entre
el porcentaje de participantes que mejoran con TC, TCC y placebo, aplicamos,
haciendo comparaciones por pares, la prueba de ji cuadrado con la corrección de
Simes (1986) para múltiples comparaciones. El porcentaje de pacientes mejorados
fue significativamente mayor en la TC que en el placebo tanto considerando a los
pacientes que acabaron el tratamiento (χ2[1, N = 252] = 9,26; p = 0,0023) como a
los que lo iniciaron (χ2[1, N = 292] = 5,53; p = 0,0187). La TCC fue también supe-
rior al placebo, pero sólo teniendo en cuenta a los que acabaron el tratamiento
(χ2[1, N = 478] = 9,97, p = 0,0016). No hubo diferencias significativas entre la TC
y la TCC. En los seguimientos tendieron a mantenerse, con ciertas oscilaciones, los
porcentajes de pacientes mejorados. Sin embargo, el número de estudios realizado
en cada periodo de seguimiento fue pequeño y, por tanto, no se hicieron compara-
ciones estadísticas. Por otra parte, como puede observarse en la tabla 4, los porcen-
tajes suelen variar apreciablemente en función de cómo se calculan los resultados.
Cuando se toma como referencia a los pacientes que iniciaron el tratamiento los
Tabla 6
Criterios de recuperación utilizados en distintos estudios
Criterios Nº de estudios
— No cumplir criterios diagnósticos para la fobia social 3a

— No cumplir criterios diagnósticos durante el seguimiento y,
para recuperación completa, no haber presentado incapacidad
debida a la ansiedad ni haber buscado tratamiento para la misma 1
— Calificación de remisión total o casi total por evaluador indepen-
diente en un ítem 2
— No cumplir criterios diagnósticos y conseguir los valores prefijados
en tres cuestionarios de ansiedad social 1
— Puntuar por debajo de un valor prefijado (media o 1,5 desviaciones
típicas por encima de la media de la población general, punto de
corte entre población funcional y disfuncional) en una subescala
de un cuestionario de ansiedad social 3
— Conseguir el valor prefijado en al menos dos de los tres siguientes:
un ítem de evitación, un ítem de gravedad del trastorno, ejecución
en un test conductual junto con autoinforme de la ansiedad durante
el mismo 2
— Conseguir el valor prefijado en al menos dos de los cinco siguientes:
un cuestionario de ansiedad social, un ítem de perturbación/incapa-
citación, un ítem de la gravedad del trastorno según un evaluador,
duración de una charla y ansiedad durante la misma 2b
— Conseguir los valores prefijados en al menos dos de tres puntua-
ciones compuestas calculadas a partir de varios cuestionarios de
ansiedad social 1
a En dos estudios el evaluador no fue independiente. b En un estudio el evaluador fue el terapeuta.
porcentajes de personas mejoradas son bastante más altos que cuando los cálculos
se hacen según los pacientes que quedaron en el seguimiento.
En los pocos estudios que diferencian entre grados de mejora, puede observarse
que tiende a haber un mayor porcentaje de pacientes entre los bastante mejorados
que entre los muy mejorados (véase la tabla 5). La única excepción es la TCC en el
seguimiento a los 3 meses en el que los datos están basados en dos estudios de los
mismos autores.
Considerando ahora a los pacientes que se recuperan tras el tratamiento, 15
estudios han empleado algún criterio al respecto. Estos criterios han sido muy dis-
pares y pueden clasificarse de la forma mostrada en la tabla 6. En 4 estudios se han
establecido grados de recuperación según el número de criterios cumplidos.
La tabla 7 presenta los porcentajes de pacientes recuperados tanto en el postrata-
miento como en diversos seguimientos de hasta 2 años de duración. Centrándonos
en el postratamiento, puede observarse que el 59% de los pacientes tratados con
TC y el 35% de los pacientes tratados con TCC se recuperan. Estos porcentajes se
reducen al 46% y 30% respectivamente si se considera a todos los que iniciaron
el tratamiento. Igual que ocurre en el caso de los porcentajes de mejora, tam-
bién existe una notable variabilidad en los porcentajes de pacientes recuperados.
Asimismo, los porcentajes de pacientes recuperados con TCC no varían cuando se
consideran sólo los tres estudios que aplican el programa de Heimberg (32,7% y
27,0% de pacientes recuperados sobre los que acaban e inician el tratamiento res-
pectivamente). En la condición de placebo/atenolol los porcentajes se sitúan entre
los de la TC y TCC (44% y 40%). Sin embargo, estos datos provienen de un sólo un
estudio que, como se comentará después, puede ser poco representativo. Por otra
parte, conviene destacar que los porcentajes de pacientes recuperados son similares
a los de pacientes mejorados en el caso de la TC y del placebo/atenolol, pero más
bajos en la TCC.
Para valorar si existían diferencias significativas en el postratamiento entre el
porcentaje de participantes que se recuperan con TC y TCC, aplicamos, haciendo
comparaciones por pares, la prueba de ji cuadrado con la corrección de Simes para
múltiples comparaciones. El porcentaje de pacientes recuperados fue significativa-
mente mayor en la TC que en la TCC tanto considerando a los pacientes que acaba-
ron el tratamiento (χ2[1, N = 467] = 27,77; p = 0,0000) como a los que lo iniciaron
(χ2[1, N = 577] = 15,81; p = 0,0001). No se hicieron comparaciones con el placebo,
puesto que hubo un solo estudio. En los seguimientos tendieron a mantenerse los
porcentajes de pacientes recuperados, aunque con oscilaciones más o menos mar-
cadas; en el seguimiento a los 18-24 meses de la TC, los porcentajes se reducen
hasta la mitad si se eliminan los datos del estudio que proporciona cifras extremas
de recuperación. Por otra parte, al igual que ocurría con los criterios de mejora, los
porcentajes pueden variar apreciablemente según se calculen sobre los pacientes
que quedaron en el seguimiento, sobre los que acabaron el tratamiento o sobre los
que lo iniciaron.
En los pocos estudios que diferencian entre niveles de recuperación, puede
observarse que tiende a haber un mayor porcentaje de pacientes entre los mode-
radamente recuperados que entre los muy recuperados (véase la tabla 5). La única
Tabla 7
656
Porcentaje y número de pacientes con fobia social recuperados en cada condición en el postratamiento y seguimientos
Terapia conductual Terapia cognitivo-conductual Placebo farmacológico y atenolol
Inician Acaban Quedan en Inician Acaban Quedan en Inician Acaban Quedan en

tratamiento tratamiento seguimiento tratamiento tratamiento seguimiento tratamiento tratamiento seguimiento
Postratamiento 45,8% 59,0% ----- 29,5% 34,5% ----- 40,0% 43,9% -----
(154/336) (154/261) (71/241) (71/206) (18/45) (18/41)
% (25, 33, 33, % (28, 38, 42, % (20, 22, 25, % (24, 25, 32,
36, 50, 58, 59, 44, 71, 75, 77, 28, 33, 35, 35, 33, 35, 40, 43,
64) 83) 39) 49)
A los 3 meses 35,7% 47,8% 48,6% 31,6% 35,2% 35,2% ----- ----- -----
(55/154) (55/115) (55/113) (19/60) (19/54) (19/54)
% (27, 36, 38, % (30, 40, 43, % (30, 40, 43, % (27, 32, 33) % (30, 35, 38) % (30, 35, 38)
38) 57) 59)
A los 6 meses 42,4% 47,5% 49,4% 41,7% 43,5% 47,6% ----- ----- -----
(39/92) (39/82) (39/79) (10/24) (10/23) (10/21)
% (38, 54) % (43, 62) % (43, 68)
A los 12 meses 53,7% 60,6% 65,5% 43,9% 48,6% 60,0% ----- ----- -----
(57/106) (57/94) (57/87) (18/41) (18/37) (18/30)
% (50, 54, 57) % (57, 61, 67) % (62, 67, 89) % (41, 46) % (48, 50) % (58, 61)
A 18-24 meses 54,2% 70,8% 86,4% 28,7% 34,2% 46,3% ----- ----- -----
(51/94) (51/72) (51/59) (25/87) (25/73) (25/54)
% (29, 62) % (39, 82) % (50/98) % (22, 37) % (25, 45) % (39, 54)
Nota. Los cálculos están realizados sobre los que inician y acaban el tratamiento y sobre los que quedan en el seguimiento. Los porcentajes de la fila inferior de
cada celdilla corresponden a los observados en los distintos estudios realizados.
excepción es la TCC en el postratamiento y en el seguimiento a los 18 meses, aun-

que los datos están basados en un solo estudio.
Para comprobar si el tipo de criterio empleado afecta a los resultados, agrupa-
mos los criterios de mejora en tres categorías (calificación por parte de un evaluador
en un ítem, reducción de la puntuación obtenida en un sólo cuestionario y cum-
plimiento de más de un criterio, por ejemplo 2 de 5) y calculamos los porcentajes
de pacientes mejorados según cada uno de ellos en el postratamiento. Cuando los
participantes fueron valorados por un evaluador, se obtuvieron porcentajes de 7 a
10 puntos más altos en comparación a los otros dos criterios, pero las diferencias no
fueron significativas tras aplicar la corrección de Simes.
También agrupamos los criterios de recuperación en tres categorías (no cumplir
criterios diagnósticos o remisión total valorada en un sólo ítem, alcanzar el valor
prefijado en un cuestionario y logro del valor prefijado en más de un criterio, por
ejemplo 2 de 5) y calculamos los porcentajes de pacientes recuperados según cada
uno de ellos en el postratamiento. En los estudios que emplearon el tercer tipo de
criterio, los porcentajes de personas recuperadas fueron significativamente más
altos (de 13 a 24 puntos) que en los estudios que emplearon los otros dos criterios.
El tercer tipo de criterio ha sido utilizado en el 43% de condiciones (3 de 7) de TC,
0% de condiciones (0 de 7) de TCC y 100% de condiciones (1 de 1) de placebo. Al
eliminar los 3 estudios con TC que emplearon dicho tipo de criterio (Turner, Beidel
y Jacob, 1994; Turner et al., 1994; van Velzen, Emmelkamp y Scholing, 1997), los
porcentajes de pacientes recuperados con TC sobre los que iniciaron y acabaron
el tratamiento bajaron de 45,8% y 59,0% a 41,5% y 50,0% respectivamente. A
pesar de esto, las diferencias entre TC y TCC siguieron siendo significativas, tanto
considerando a los pacientes que acabaron el tratamiento (χ2[1, N = 372] = 9,14,
p = 0,0025) como a los que lo iniciaron (χ2[1, N = 441] = 6,97; p = 0,0083).
Otra posible variable de confusión es que en algunos estudios no se requiere
que haya una mejora fiable para poder hablar de recuperación, sino simplemente
que se logren ciertos valores prefijados de los que algunos participantes pueden
estar ya muy cerca en el pretratamiento. Por tanto, se calculó el porcentaje de
pacientes recuperados en el postratamiento en función de si el estudio exigía o no
la existencia de mejora. Los estudios que no exigían mejora obtuvieron porcenta-
jes de recuperación significativamente más altos (17 puntos) cuando se calcularon
sobre los pacientes que acabaron el tratamiento. Sin embargo, cuando se tomó
como referencia a las personas que iniciaron el tratamiento, sólo hubo una tenden-
cia no significativa. El criterio de considerar recuperado a un paciente sin que haya
mejorado necesariamente ha sido más frecuente en la TC y el placebo; en concreto
en el 62,5% de condiciones (5 de 8) de TC, en el 37,5% de condiciones (3 de 8)
de TCC y en el 100% de condiciones (1 de 1) de placebo. Cuando se eliminaron
los estudios que no exigían mejora, el porcentaje de pacientes recuperados casi no
varió en la TCC, pero bajó en la TC: de 45,8% a 43,2% entre los que iniciaron el
tratamiento y de 59,0% a 51,5% entre los que lo acabaron. A pesar de esto, las
diferencias entre TC y TCC siguieron siendo significativas, tanto considerando a los
pacientes que acabaron el tratamiento (χ2[1, N = 278] = 11,21; p = 0,0008) como
a los que lo iniciaron (χ2[1, N = 325] = 8,65; p = 0,0033).
Asimismo, se eliminaron los datos de algunos estudios que tenían características

atípicas (terapia inferior a 10 horas: Fava et al., 2001; Mulkens, Bögels, de Jong
y Louwers, 2001; Rapee, 1993) o presentaban problemas metodológicos: a) tres
estudios en que el evaluador no fue independiente (Leveni, Piacentini y Campana,
2002; Stravynski et al., 2000; Stangier et al., 2003) y b) un estudio en que hubo un
gran número de abandonos y reposiciones en el grupo de TCC, lo cual pudo afectar
a la cohesión del grupo y a los resultados del tratamiento. Al eliminar estos estu-
dios, los porcentajes de pacientes mejorados y recuperados en el postratamiento
fueron prácticamente idénticos a los obtenidos incluyendo todos los estudios.
Por otra parte, los resultados de algunos estudios ofrecen datos sugerentes
sobre ciertas variables que pueden influir en el porcentaje de pacientes mejorados
y/o recuperados. En este sentido, los trabajos de Brown, Heimberg y Juster (1995),
Hope, Herbert y White (1995) y Turner et al. (1996) indican que: a) el porcentaje de
pacientes con fobia social generalizada que mejora no varía en función de si tienen
o no un trastorno de personalidad evitativa o de si tienen o no un trastorno comór-
bido; b) los datos que permitirían valorar si el porcentaje de pacientes mejorados
con fobia social circunscrita o no generalizada es superior al de las personas que
presentan fobia social generalizada son inconsistentes; c) el porcentaje de pacientes
recuperados con fobia social circunscrita o no generalizada es mayor que el porcen-
taje de pacientes recuperados que presentan fobia social generalizada; y d) el por-
centaje de pacientes recuperados tiende a ser significativamente menor en los que
presentan trastornos comórbidos, pero no hay diferencias en función de si tienen o
no trastorno de personalidad evitativa.
Rapee (1993) halló que la variable experiencia de los terapeutas incidió en los
resultados. Los terapeutas con sólo 1 año de experiencia lograron en el postrata-
miento un porcentaje de pacientes mejorados significativamente más bajo (15%)
que el terapeuta con muchos años de experiencia (47%). Esta diferencia se man-
tuvo en el seguimiento a los 3 meses (14% frente a 54%) respectivamente, pero
desapareció en el seguimiento a los 6 meses (25% frente a 36%). En el estudio de
Heimberg et al. (1990; Heimberg, Salzman, Holt, y Blendell, 1993), hubo significa-
tivamente más pacientes mejorados en el postratamiento entre aquellos que tenían
pareja (78,6%) que entre los que no tenían (46,2%); en el seguimiento no hubo
diferencias.
Finalmente, sólo tres estudios dan información sobre los pacientes que mejoran
adicionalmente, empeoran o recaen desde el postratamiento al seguimiento (Fava
et al., 2001; Scholing y Emmelkamp, 1996a, 1996b).
Discusión
El 52% de los estudios que evalúan la eficacia del tratamiento de la fobia social
no presenta ningún dato de significación clínica. Este porcentaje indica la poca
importancia que se concede normalmente a una cuestión que, desde nuestro punto
de vista, es clave para valorar lo que podemos ofrecer a nuestros clientes como pro-
fesionales de la salud. Por si esto fuera poco, la mayoría de los artículos que aportan
datos de significación clínica transmiten la impresión de que los autores del estudio
consideran que la evaluación de la eficacia de los tratamientos psicológicos debe
ser fundamentalmente estadística. Con frecuencia, se dedica la mayor parte del
apartado de resultados a analizar si existen diferencias significativas entre las con-
diciones; en cambio se «concede» un pequeño párrafo a comentar la significación
clínico-social del tratamiento. Pensamos, como hemos apuntado en la introducción,
que la filosofía de los estudios debería dar un giro completo. Es decir, deberían
priorizarse los datos que permiten evaluar el impacto que la intervención tiene en el
funcionamiento psicosocial de los clientes y comentar las diferencias estadísticas y
los tamaños del efecto como aspectos complementarios.
Únicamente un estudio informa de los pacientes mejorados y recuperados en
el postratamiento y en el seguimiento. ¡Una pobre cosecha después de años de
investigación! Asimismo, los estudios utilizan muchas medidas para evaluar los
resultados estadísticos y, en general, muy pocas para valorar la significación clínica.
Prácticamente ningún estudio da porcentajes de mejorados y recuperados sobre los
que inician el tratamiento. El porcentaje de mejora o recuperación calculado a partir
de todos los pacientes que inician el tratamiento genera posiblemente una subesti-
mación ya que algunos abandonan por cambio de residencia, mejoría del trastorno,
obligaciones más importantes, enfermedad, etc., y no por razones como ineficacia
del tratamiento, efectos negativos de la terapia, tratamiento muy exigente o mala
relación terapéutica. A la inversa, los porcentajes de mejora o recuperación calcu-
lados a partir de los pacientes que terminan el tratamiento puede provocar una
sobrestimación de los resultados, puesto que no tiene en cuenta los abandonos
por causas relacionadas directamente con el tratamiento. En general, los diferentes
autores optan por presentar los datos más optimistas y dejan que el lector intere-
sado calcule los porcentajes menos halagüeños. Desafortunadamente, en algunas
ocasiones, estos cálculos suponen una ardua tarea y en otros resulta imposible.
Pensamos que los datos de significación clínica deberían calcularse rutinaria-
mente tanto para los pacientes que terminan el tratamiento como para todos los
que lo inician, incluidos los abandonos. En el caso de las personas que abandonan
deberían emplearse los últimos datos disponibles («end-point»); esto es especial-
mente interesante para aquellos pacientes que dejan el tratamiento porque afirman
que han mejorado lo suficiente. Asimismo, muchos estudios no presentan los datos
de significación clínica de las condiciones de lista de espera; por tanto es difícil tener
un punto de referencia para comparar los resultados y valorar la eficacia real de los
programas de tratamiento que se evalúan.
Por otra parte, existe una gran heterogeneidad en los criterios de mejora y
recuperación empleados en los distintos estudios y en muchos artículos se omite
información importante, (p.ej., número de pacientes que toman medicación o que
reciben tratamiento adicional durante el seguimiento). Por tanto, es muy difícil
extraer conclusiones consistentes; de todos modos, la revisión realizada permite
presentar ciertos resultados de modo tentativo y provisional.
Con TC y TCC, el 64% y 55% respectivamente de los pacientes que acaban
el tratamiento mejoran bastante o mucho. Ambas terapias son significativamente
superiores al placebo, lo cual coincide con los resultados de comparaciones directas
(Heimberg et al., 1998; Turner, Beidel y Jacob, 1994). Los resultados son menos
positivos si se tiene en cuenta a todos los pacientes que iniciaron el tratamiento, en
cuyo caso los porcentajes anteriores se reducen al 52% y 43%, de modo que sólo la
TC sigue siendo mejor que el placebo. De todos modos, el porcentaje de pacientes
mejorados con placebo es relativamente alto (40% y 35% entre los que acabaron
e iniciaron el tratamiento), lo que indica la notable influencia en los resultados de
factores considerados no específicos (motivación, expectativas de mejora, relación
terapéutica, etc.). Por otra parte, tiende a haber un mayor porcentaje de pacientes
entre los bastante mejorados que entre los muy mejorados.
El porcentaje de pacientes que mejoran tiende a mantenerse en los distintos
seguimientos, aunque el número de estudios realizados en cada uno de ellos
suele ser pequeño. Además, estos datos son difíciles de interpretar ya que en la
inmensa mayoría de estudios no se informa ni sobre el número de pacientes que
han recibido tratamiento psicológico o farmacológico adicional ni sobre si tienden
a permanecer en el seguimiento los pacientes menos graves. Sin embargo, el estu-
dio de Hunt y Andrews (1998), realizado en un contexto clínico real, indica que
el porcentaje de pacientes que reciben tratamiento adicional durante un segui-
miento de 20 meses de media es al menos del 38,5%. Por otra parte, es patente
que calcular los porcentajes de pacientes mejorados sobre los que completan el
seguimiento, que es lo que suele hacer la mayoría de autores, sobrestima los
resultados conseguidos; los porcentajes son más bajos cuando se calculan sobre
los que acabaron el tratamiento y menores aún cuando el punto de referencia es
los que iniciaron el tratamiento.
Tras recibir TC y TCC, el 59% y el 35% respectivamente de los pacientes tratados
pueden considerarse moderadamente o muy recuperados, aunque estos porcenta-
jes se reducen al 46% y 30% si se cuenta a todos los pacientes que comenzaron el
tratamiento. Naturalmente, el porcentaje de pacientes muy recuperados es aún más
bajo y alcanza sólo el 24% para la TC y el 15% para la TCC en el postratamiento y
considerando los pacientes tratados.
Aunque no se hicieron comparaciones estadísticas entre la TC o TCC y el
placebo/atenolol, por haber un solo estudio en esta última condición, un examen
de la tabla 7 sugiere que no hay diferencias significativas. Ahora bien, en este estu-
dio en que se empleó placebo/atenolol (Turner, Beidel y Jacob, 1994), los porcenta-
jes de pacientes recuperados con placebo/atenolol (44%) o placebo (50%) fueron
sorprendentemente altos y superiores a los obtenidos en estudios que emplearon
placebo farmacológico más autoexposición (20%; Gelernter et al., 1991) o clona-
cepam (33%; Otto et al., 2000). Una posible explicación es que en dicho estudio
se utilizó un criterio laxo de recuperación. En efecto, Beidel, Turner y Cooley (1993)
emplearon la misma muestra que el estudio anterior para estudiar la validez del
Inventario de Ansiedad y Fobia Social (Turner, Beidel, Dancu, y Stanley, 1989), pero
cambiaron el criterio de recuperación, el cual consistió en obtener una puntuación
inferior a la media menos dos desviaciones típicas de la muestra pretratamiento en
la puntuación diferencial del citado inventario. Bajo estas condiciones, el porcentaje
de recuperados en el grupo placebo (no hay datos para el de atenolol) se redujo del
50% al 10%, un cambio sorprendente.
En el postratamiento, la TC fue significativamente superior a la TCC en el por-

centaje de pacientes recuperados, aunque en los estudios que hacen comparacio-
nes directas no se han hallado diferencias. Esta superioridad se debió en parte al
tipo de criterio de recuperación empleado y a que no se exigiera además que un
paciente hubiera mejorado significativamente para poder considerarlo recuperado.
Sin embargo, aún controlando estas variables, la diferencia siguió siendo signifi-
cativa, por lo que sería interesante realizar estudios comparativos con muestras
suficientemente grandes para confirmar o no estos resultados. Por otra parte, al
controlar estas variables, se reduce el porcentaje de pacientes recuperados con TC
(de 59% a 50% entre los que acaban el tratamiento) y se hace patente una mayor
diferencia entre los porcentajes de pacientes mejorados y recuperados en la TC.
Para ilustrar de forma «gráfica» el perfil de resultados que ofrecen los escasos
datos de significación clínica que tenemos hasta el momento, presentamos el pro-
nóstico de recuperación para una muestra hipotética de 100 pacientes. Para ello,
tomamos como referencia los datos medios de la TC, que parece la intervención
más eficaz, tras corregir la posible influencia de las variables de confusión. De los
100 pacientes, 10 rechazan iniciar el tratamiento; de los 90 que acceden a recibir
terapia, 19 abandonan por diferentes motivos durante la intervención; de los 71
pacientes que quedan, 36 se recuperan en algún grado, pero sólo 17 de estos
pueden considerarse como muy recuperados. Estos datos nos invitan a reflexionar
sobre la necesidad de intentar diseñar programas de intervención más potentes
que incrementen la eficacia clínica de los resultados y, por tanto, el impacto real del
tratamiento en la vida diaria de los pacientes.
Por otra parte, es importante señalar que cuando agrupamos los criterios de
recuperación en tres categorías (no cumplir criterios diagnósticos o remisión total
en un ítem, alcanzar el valor prefijado en un cuestionario y cumplimiento de algu-
nos de varios criterios), el tercer tipo dio lugar a un mayor porcentaje de pacientes
recuperados que los otros dos. Dos posibles explicaciones de esto son las siguien-
tes: a) Los estudios que emplearon este tercer tipo de criterio no exigieron que
un paciente tuviera que mejorar en una medida además de satisfacer el punto de
corte de la misma, lo cual puede dar lugar a una sobrestimación del porcentaje de
pacientes recuperados. b) Los pacientes que cumplen unos pocos criterios de todos
los establecidos (p.ej., 2-3 de 5), y que son la mayoría, cuentan también como
recuperados, cuando de hecho sólo se han recuperado moderadamente; además
algunos de estos pacientes pueden lograr esta recuperación moderada cumpliendo
los criterios menos exigentes. Estos dos problemas no aparecen en los otros dos
tipos de criterios.
El estudio de Turner, Beidel y Jacob (1994) ejemplifica claramente la importancia
de los criterios utilizados. Cuando tomaron como referencia su índice de mejora (en
el cual había que satisfacer entre dos y cinco criterios), obtuvieron un 89%, 47% y
44% de pacientes mejorados en las condiciones de inundación, atenolol y placebo
respectivamente (datos originales). Sin embargo, cuando utilizando la misma mues-
tra, Beidel, Turner y Cooley (1993) emplearon sólo uno de los cinco criterios (la pun-
tuación diferencial del Inventario de Ansiedad y Fobia Social) y exigieron un cambio
estadísticamente fiable en lugar de una reducción del 20%, los porcentajes pasaron
a ser 50%, 24% y 10%. Cuando en lugar del cuestionario anterior, utilizaron la
Escala de Miedo a la Evaluación Negativa (Watson y Friend, 1969), los tres porcen-
tajes bajaron a 20%, 9,5% y 5%. Y al emplear la Escala de Ansiedad y Evitación
Social (Watson y Friend, 1969), se convirtieron en 5%, 0% y 5%. Los cambios son
realmente espectaculares. En los estudios de Stravynski et al. (2000) y Stangier et al.
(2003) también puede apreciarse como el porcentaje de pacientes mejorados varía
notablemente según el cuestionario empleado como criterio.
Por lo que respecta al porcentaje de pacientes recuperados, pasa algo similar.
Cuando Turner, Beidel y Jacob (1994) emplearon su índice de recuperación (en el
cual había que satisfacer entre dos y cinco criterios), obtuvieron un 60,5% y 59%
de pacientes recuperados en las condiciones de tratamiento (inundación o atenolol)
y placebo respectivamente (datos originales). Utilizando la misma muestra y sólo
uno de los cinco criterios (la puntuación diferencial del Inventario de Ansiedad y
Fobia Social) en el que se exigía obtener una puntuación inferior a la media menos
dos desviaciones típicas de la muestra pretratamiento (en vez de una puntuación
inferior a la media más una desviación típica de un grupo sin trastornos psiquiátri-
cos), los porcentajes pasaron a ser 57% y 11% (Beidel, Turner y Cooley, 1993).
La gran proliferación de criterios y la enorme variabilidad que pueden tener los
datos obligan a reflexionar y a intentar hacer un verdadero esfuerzo para consen-
suar criterios de mejora y de recuperación. En este sentido, pensamos que podrían
establecerse índices de mejora y recuperación compuestos de varias medidas y
que tuvieran las siguientes características: a) utilizar medidas de autoinforme que
tengan buenas propiedades psicométricas y, a ser posible, datos normativos; b) uti-
lizar varias medidas que cubran los aspectos problemáticos esenciales de la fobia
social (ansiedad, evitación, cogniciones negativas); c) utilizar medidas que, además
de la reducción de síntomas, valoren el deterioro o la interferencia que produce
el trastorno en diferentes áreas, o, utilizando un concepto más amplio, la calidad
de vida percibida o la satisfacción con diversas áreas del funcionamiento cotidiano
del cliente; d) utilizar otras fuentes de información además del paciente (p.ej.,
alguna persona significativa); e) emplear alguna medida individualizada, tal como
una jerarquía de 5-10 actividades temidas, que permita obtener datos de aquellas
situaciones más idiosincrásicas e importantes para cada paciente. También podría
pedirse al paciente que llevara o intentara llevar a cabo estas actividades y que valo-
rara el grado de ansiedad experimentada (test conductual), aunque esto supondría
un coste adicional.
Las medidas seleccionadas sirven para construir tanto un índice compuesto de
mejora como de recuperación. En el primero, un paciente debería conseguir un
cambio estadísticamente fiable [p.ej., mediante el índice propuesto por Jacobson y
Truax (1991) y Jacobson, Roberts, Berns y McGlinchey (1999)] en una medida para
considerar que ha mejorado en la misma. A partir del número de medidas en que se
ha mejorado significativamente, pueden establecerse diversos grados de mejora.
Con relación al índice de recuperación, para considerar que un paciente se ha
recuperado en una medida debería exigirse que: a) Sobrepase el punto de corte
establecido, el cual puede calcularse siguiendo los criterios propuestos por Jacobson
y Truax (1991) y Jacobson et al. (1999). b) Haya mejorado significativamente en la
medida de interés. Esto es importante porque un paciente con una puntuación

próxima al punto de corte puede sobrepasarlo sin haber mejorado significativa-
mente, simplemente debido a cambios aleatorios y mínimos. A partir del número
de medidas en que se cumplen estas dos condiciones, pueden establecerse diversos
grados de recuperación. Además, para considerar a un paciente totalmente recupe-
rado debería ser necesario que no tome medicación para su problema, que este no
interfiera en su vida cotidiana y que en el seguimiento no haya recibido tratamiento
adicional para su problema.
En definitiva, tenemos la sensación de que sólo hemos podido responder de
forma parcial a algunas de las preguntas importantes que habíamos planteado en la
introducción y de que las respuestas que hemos encontrado son poco alentadoras.
Pensamos que los investigadores han dedicado y dedican muchas energías en estu-
diar la eficacia de los tratamientos de la fobia social. Sin embargo, la gran cantidad
de tiempo, recursos y esfuerzos empleados han aportado pocos datos sólidos que
puedan orientar a los clínicos que trabajan en la práctica asistencial. En este sentido,
consideramos que si la investigación no ayuda a resolver los problemas del mundo
real, pierde totalmente su razón de ser. En este contexto, creemos que es necesario
consensuar criterios de mejora y de recuperación y validarlos, es decir demostrar
que cumplir los criterios de significación clínica implica cambios en el medio natural
de los pacientes. Además, en nuestra opinión, los revisores de las revistas científicas
deberían velar para que todos los estudios de eficacia que se publiquen aporten
datos correctos de significación clínica.
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668
Tabla A1
Datos sobre pacientes mejorados en distintos estudios sobre tratamiento de la fobia social
Estudio y observaciones Criterios de mejora Tratamientos a Nº y % mejorados en post y seguimiento
Sobre nº que ini- Sobre nº que aca- Sobre nº que hay

cian tratamiento ban tratamiento en seguimiento
Blomhoff et al. (2001), Haug et al. Respuesta: Reducción ≥ 50% en la Escala de Fobia A. Sertralina + autoexposición Respuesta parcial Respuesta parcial
(2003) Social (SPS, Mattick y Clarke, 1998), Impresión Clínica B. Placebo + autoexposición A. 21/98 21,4% A. 21/88 23,9%
Global (ICG, Guy, 1976): gravedad ≤ 3 (de ausencia C. Sertralina + cuidado médico general B. 22/98 22,4% B. 22/91 24,2%
– Los terapeutas fueron médicos. de trastorno a trastorno poco grave) y mejora ≤ 2 (apoyo, tranquilización, aliento) C. 25/96 26,0% C. 25/87 28,7%
– Evaluador no independiente. (mucha o muchísima mejora). La ICG va de 1 a 7 en D. Placebo + cuidado médico general D. 18/95 18,9% D. 18/88 20,5%
ambos casos y las calificaciones fueron hechas por el
médico terapeuta. 6 horas en A y B y 3 horas en C y D Respuesta Respuesta
Respuesta parcial: Entre criterios de respuesta y no A. 40/98 40,8% A. 40/88 45,5%
respuesta. B. 30/98 30,6% B. 30/91 33,0%
No respuesta: Reducción < 25% en la SPS o ICG- C. 35/96 36,5% C. 35/87 40,2%
mejora ≥ 4 (sin cambio o empeoramiento). D. 21/95 22,1% D. 21/88 23,9%
Brown, Heimberg y Juster (1995) Puntuación de un evaluador independiente igual a Terapia cognitivo-conductual de Heimberg: A. 7/20 35,0% A. 7/17 41,2%
1 ó 2 (notable o moderadamente mejorado) en una exposición simulada y en vivo integrada con B. 9/20 45,0% B. 9/19 47,3%
escala de 1= notablemente mejorado a 7 = notable- reestructuración cognitiva. C. 15/23 65,2% C. 15/19 78,9%
mente empeorado. A. Fobia social generalizada + trastorno
personalidad evitativa
B. Fobia social generalizada
C. Fobia social no generalizada
30 horas
(continúa)
Tabla A1

Cottraux et al. (2000) Reducción ≥ 10 puntos (1,5 DT) en la subescala de A. Reestructuración cognitiva + entrena- Postratamiento Postratamiento
Fobia Social del Cuestionario de Miedos (Marks y miento en habilidades sociales (aserti- A. 12/31 38,7% A. 12/27 44,4%
– Evaluador no independiente. Mathews, 1979) que va de 0 a 40. vidad) B. 2/32 6,2% B. 2/28 7,1%
– A partir de semana 12, grupo B B. Terapia de apoyo (escucha empática,
recibe tratamiento A. reformulación, clarificación, recapi- Seguim. 6 meses Seguim. 6 meses Seguim. 6 meses
tulación). Tras 12 semanas, se añade A.11/31 35,4% A. 11/27 40,7% A. 11/24 45,8%
tratamiento A. B. 14/32 43,7% B. 14/28 50,0% B. 14/23 60,8%
20 horas en A y 3 horas en B Seguim. 11 meses Seguim. 11 meses Seguim. 11 meses

A. 13/31 41,9% A. 13/27 48,1% A. 13/24 54,1%
B. 15/32 46,8% B. 15/28 53,5% B. 15/23 65,2%
Heimberg et al. (1990); Heimberg et Reducción ≥ 2 puntos y puntuación final < 4 (empeo- A. Terapia cognitivo-conductual de Postratamiento Postratamiento
al. (1993) ramiento del funcionamiento diario inferior a mode- Heimberg A. 15/25 60,0% A. 15/20 75,0%
– Los pacientes que hacen el segui- rado) en la Escala de Calificación de la Gravedad B. Placebo psicológico: explicaciones/ B. 8/24 33,3% B. 8/20 40,0%
miento largo tenían menores Fóbica (Watson y Marks, 1971) que va de 0 a 8. demostraciones/discusiones sobre
puntuaciones en ansiedad social temas pertinentes a la fobia social, Seguim. 6 meses Seguim. 6 meses Seguim. 6 meses
y depresión en pretratamiento y discusión en grupo de las actividades de A. 13/25 52,0% A. 13/20 65,0% A. 13/17 76,5%
seguimiento a los 6 meses. la semana anterior y de preocupaciones B. 8/24 33,3% B. 8/20 40,0% B. 8/17 47,1%
– El 20-40% del grupo A y el 33- sobre acontecimientos ansiógenos
56% del B recibieron tratamiento venideros Seguim. 4,5-6,25 años Seguim. 4,5-6,25 años Seguim. 4,5-6,25 años
adicional durante el último segui- A. 8/25 32,0% A. 8/20 40,0% A. 8/10 80,0%
miento. 24 horas B. 4/24 16,7% B. 4/20 20,0% B. 4/9 44,4%
Significación clínica de los resultados del tratamiento en la fobia social
Heimberg et al. (1998); Liebowitz et al. Puntuación de 1 ó 2 (notable o moderadamente A. Terapia cognitivo-conductual de A. 21/36 58,3% A. 21/28 75,0%
(1999). mejorados) en la Escala de Cambio en los Trastornos Heimberg B. 9/33 27,3% B. 9/26 34,6%
Fóbicos Sociales (Liebowitz et al., 1992) que va de B. Placebo psicológico C. 20/31 64,5% C. 20/26 76,9%
1 a 7. C. Fenelcina D. 11/33 33,3% D. 11/27 40,7%
D. Placebo
30 horas en A y B, 6 horas en C y D
669
(continúa)
Tabla A1
670

Hope, Heimberg y Bruch (1995) Reducción ≥ 2 puntos y puntuación final ≤ 3 (tras- A. Terapia cognitivo-conductual de Postratamiento Postratamiento
torno clínicamente no grave) en la calificación global Heimberg A. 4/18 22,2% A. 4/13 30,8%
– Más abandonos en grupo A, lo de ansiedad/interferencia (0 a 8) de la ADIS-R. B. Exposición simulada y en vivo B. 7/11 63,6% B. 7/10 70,0%
que condujo a una sustitución de C. Lista de espera C. 0/11 0,0% C. 0/10 0,0%
pacientes y a una peor cohesión
grupal que pudo afectar a los 24-30 horas Seguim. 6 meses Seguim. 6 meses Seguim. 6 meses
resultados. A. 3/18 16,7% A. 3/13 23,1% A. 3/9 33,3%
B. 5/11 45,4% B. 5/10 50,0% B. 5/8 62,5%
Hope, Herbert y White (1995) Calificación en la Escala de Impresión Clínica Global Terapia cognitivo-conductual de Heimberg.
(NIMH, 1985). 0 = no mejorado o empeorado; 1 23 pacientes divididos en: A. 9/14 64,3% A. 9/11 81,8%
– 100% pacientes vienen ante = ligeramente mejorado, necesita claramente un A. Fobia social generalizada B. 8/9 88,9% B. 8/9 88,9%
anuncio y tratamiento es gra- nuevo tratamiento; 2 = significativamente mejorado B. Fobia social no generalizada
tuito. pero persisten algunas dificultades, puede no nece- O bien en: C. 10/14 71,4% C. 10/12 83,3%
sitar nuevo tratamiento; 3 = fuertemente mejorado, C. Con trastorno personalidad evitativa D. 7/9 77,8% D. 7/8 87,5%
improbable que necesite nuevo tratamiento. Nosotros D. Sin trastorno personalidad evitativa
consideramos los criterios 2 y 3 como mejorados.
24-30 horas
Leveni, Piacentini y Campana (2002) Impresión Clínica Global (Guy, 1976) aplicada por el Control de la hiperventilación, relajación Postratamiento Postratamiento
médico que derivó a los sujetos. M1: muy mejorado; muscular progresiva, reestructuración Bastante mejorados Bastante mejorados
– Estudio realizado en contexto M2: moderadamente mejorado; M3: levemente cognitiva, exposición simulada y en vivo, 5/11 45,4% 5/11 45,4%
natural. mejorado; M4: no mejorado. entrenamiento en habilidades sociales.
Muy mejorados Muy mejorados
18 horas mínimo 2/11 18,2% 2/11 18,2%
Seguim. 6 meses Seguim. 6 meses Seguim. 6 meses

Bastante mejorados Bastante mejorados Bastante mejorados
6/11 54,5% 6/11 54,5% 6/11 54,5%
Muy mejorados Muy mejorados Muy mejorados

5/11 45,4% 5/11 45,4% 5/11 45,4%
(continúa)
Tabla A1

Mattick y Peters (1988) – Reducción ≥ 3 en el ítem Calificación de la A. Exposición simulada y en vivo Seguim. 3 meses Seguim. 3 meses Seguim. 3 meses
Evitación de la Fobia Principal del Cuestionario B. A + reestructuración cognitiva que Bastante mejorados Bastante mejorados Bastante mejorados
– Mayoría pacientes vienen ante de Miedos (Marks y Mathews, 1979) que va de 0 combinaba reestructuración racional A. 6/26 23,1% A. 6/23 26,1% A. 6/23 26,1%
anuncio (no evita) a 8 (evitación completa). sistemática de Goldfried con terapia B. 8/25 32,0% B. 8/21 38,1% B. 8/21 38,1%
– Consideramos M2 como bastante – Reducción ≥ 3 en el ítem Autocalificación de racional emotiva de Ellis.
mejorados y M3 como muy mejo- la Gravedad Fóbica del Cuestionario de Miedos Muy mejorados Muy mejorados Muy mejorados
rados. (Marks y Mathews, 1979) que va de 0 (no existe 12 horas A. 7/26 26,9% A. 7/23 30,4% A. 7/23 30,4%
fobia) a 8 (muy perturbadora e incapacitante). B. 12/25 48,0% B. 12/21 57,1% B. 12/21 57,1%
– Incremento ≥ 50% en ejecución test conductual
de 9-11 situaciones.
M1: Mejoría moderada; 1 punto de los tres posibles.
M2: Mejoría alta; 2 puntos. M3: Mejoría muy alta;
3 puntos.
Mattick, Peters y Clarke (1989) Igual que Mattick y Peters (1988) A. Reestructuración cognitiva sola que Seguim. 3 meses Seguim. 3 meses Seguim. 3 meses
combinaba reestructuración racional Bastante mejorados Bastante mejorados Bastante mejorados
– Mayoría pacientes vienen ante sistemática de Goldfried con terapia A. 1/11 9,1% A. 1/9 11,1% A.1/9 11,1%
anuncio racional emotiva de Ellis; sin exposición B. 4/11 36,4% B. 4/10 40,0% B. 4/10 40,0%
– 33% presentan fobia social en vivo C. 3/11 27,3% C. 3/10 30,0% C. 3/10 30,0%
circunscrita B. Exposición simulada y en vivo
– Consideramos M2 como bastante C. B + reestructuración cognitiva Muy mejorados Muy mejorados Muy mejorados
mejorados y M3 como muy mejo- A. 2/11 18,2% A. 2/9 22,2% A. 2/9 22,2%
rados. 12 horas B. 1/11 9,1% B. 1/10 10,0% B. 1/10 10,0%
C. 5/11 45,4% C. 5/10 50,0% C. 5/10 50,0%
(continúa)
671
672
Tabla A1

Rapee (1993) Reducción > 20% en 3 de 4 cuestionarios: Escala de Terapia cognitivo-conductual de Heimberg.. Postratamiento Postratamiento
Fobia Social y Escala de Ansiedad ante la Interacción abreviada 10/52 19,2% 10/30 33,3%
– 100% pacientes vienen ante Social (Mattick y Clarke, 1998), subescala de Fobia
anuncio. Social del Cuestionario de Miedos (Marks y Mathews, 9 horas Seguim. 3 meses Seguim. 3 meses Seguim. 3 meses
– 22 de 52 pacientes abandonan o 1979) y Escala de Miedo a la Evaluación Negativa 9/52 17,3% 9/30 30,0% 9/27 33,3%
no retornan los datos. (Watson y Friend, 1969).
– Los terapeutas poco experimen- Seguim. 6 meses Seguim. 6 meses Seguim. 6 meses
tados obtienen peores resultados 7/52 13,5% 7/30 23,3% 7/22 31,8%
que el experimentado.
Safren et al. (1997) Obtener 1 ó 2 (notable o moderadamente mejorado) Terapia cognitivo-conductual de Heimberg.
en una escala de 1 a 7 14/44 31,8% 14/32 43,8%
– Muestra grave. 30 horas
Scholing y Emmelkamp (1993b, Cambio en la subescala de Fobia Social del A. Exposición en vivo Postratamiento Postratamiento
1996b) Cuestionario de Miedos (Marks y Mathews, 1979). B. Terapia racional-emotiva seguida de Bastante mejorados Bastante mejorados
a. Mejorados levemente: -21% a –50% exposición en vivo o ambas integradas A. 7/25 28,0% A. 7/19 36,8%
b. Mejorados: cambio -51% a –80% desde principio B. 18/48 37,5% B. 18/40 45,0%
c. Muy mejorados: cambio > –80% Muy mejorados Muy mejorados
16 horas A. 2/25 8,0% A. 2/19 10,5%
Consideramos a + b como bastante mejorados y “c” B. 2/48 4,2% B. 2/40 5,0%
como muy mejorados.
Bastante mejorados Bastante mejorados Bastante mejorados
A. 9/25 36,0% A. 9/19 47,4% A. 9/15 60,0%
B. 17/48 35,4% B. 17/40 42,5% B. 17/35 48,6%
Muy mejorados Muy mejorados Muy mejorados
A. 2/25 8,0% A. 2/19 10,5% A. 2/15 13,3%
B. 2/48 4,2% B. 2/40 5,0% B. 2/35 5,7%
(continúa)
Tabla A1

Stangier et al. (2003) Reducción estadísticamente significativa en la Escala Terapia cognitiva de Wells y Clark (demostra- Seguim. 6 meses Seguim. 6 meses Seguim. 6 meses
de Fobia Social (Mattick y Clarke, 1998). ción papel atención y conductas defensivas, A. 13/24 54,2% A. 13/22 59,1% A. 13/18 72,2%
– 75% de la muestra con trastornos entrenamiento atencional, retroalimentación B. 8/26 30,8% B. 8/22 36,4% B. 8/21 38,1%
comórbidos. de vídeo y audio, experimentos conductuales
dentro y fuera de la sesión, reestructuración
cognitiva)
A. Programa individual (15 horas)
B. Programa grupal (30 horas)
Stravynski et al. (2000) Reducción ≥ 50% del pre al seguimiento de un año A. Exposición simulada y en vivo Seguim. 12 meses Seguim. 12 meses Seguim. 12 meses
en Ansiedad de la Escala de Malestar y Evitación B. A + entrenamiento en habilidades 24/68 35,3% 24/61 39,3% 24/60 40,0%
– Mayoría pacientes vienen ante Social (Watson y Friend, 1969) sociales
anuncio Los autores ofrecen los datos para A y B
– 41% presentan fobia social conjuntamente.
circunscrita
– 2 sesiones durante seguim. a 6 28 horas
meses.
Turner, Beidel y Jacob (1994) – Reducción ≥ 20% en puntuación diferencial del A. Inundación imaginal, inundación en vivo Bastante mejorados Bastante mejorados
Inventario de Ansiedad y Fobia Social (Turner et acompañada por terapeuta y autoinun- A. 6/26 23,1% A. 6/21 28,6%
al., 1989) dación en vivo B. 5/24 20,8% B. 5/21 23,8%
– Reducción ≥ 2 en el ítem Autocalificación de B. Atenolol C. 6/21 28,6% C. 6/20 30,0%
la Gravedad Fóbica del Cuestionario de Miedos C. Placebo farmacológico
(Marks y Mathews, 1979) que va de 0 a 8 Muy mejorados Muy mejorados
– Reducción ≥ 2 en la Impresión Clínica Global: 30 horas en A A. 10/26 38,5% A. 10/21 47,6%
gravedad (Guy, 1976). La escala va de 1 a 7. B. 2/24 8,3% B. 2/21 9,5%
– Aumento ≥ 50% en la duración de una charla C. 1/21 4,8% C. 1/20 5,0%

improvisada
– Reducción ≥ 2 en malestar durante charla según
escala de 1 a 9
Bastante mejorados: 2-3 puntos sobre los 5 posibles
Muy mejorados: 4-5 puntos
673
Nota. Seguim = seguimiento.

a La duración del tratamiento se refiere sólo a horas con el terapeuta.
Tabla A2
Datos sobre pacientes recuperados en distintos estudios sobre fobia social
Estudio y observaciones Criterios de recuperación Tratamientos a Nº y % recuperados en post y seguimiento

674
Fava et al. (2001) No cumplir criterios de fobia social del DSM-IV desde Auto-exposición individual. En sesión se Postratamiento Postratamiento
– Los terapeutas son tres psiquiatras al menos 1 mes. trabaja el diario de exposiciones. 45/70 64,3% 45/54 83,3%
muy experimentados. 4 horas Seguim. 2 años Seguim. 2 años Seguim. 2 años
44/70 62,3% 44/54 81,5% 44/45 98,0%
Gelernter et al. (1991) Puntuación en la subescala de Fobia Social del A. Terapia cognitivo-conductual de A. 4/20 20,0% A. 4/17 23,5%
– Mayoría pacientes vienen ante Cuestionario de Miedos (Marks y Mathews, 1979) < Heimberg B. 5/11 45,5% B. 5/9 55,6%
anuncio 8,8 (media de la población general). B. Fenelcina + autoexposición C. 5/15 33,3% C. 5/13 38,5%
– El 74% presentaban fobia social C. Alprazolam + autoexposición D. 3/15 20,0% D. 3/15 20,0%
circunscrita. D. Placebo + autoexposición
– Descontamos del cálculo 2
pacientes del grupo B que ya 24 horas
cumplían el criterio de recupera-
ción en el pretratamiento.
Hope, Herbert y White (1995) Calificación de 3 (fuertemente mejorado, improbable Terapia cognitivo-conductual de Heimberg.
que necesite nuevo tratamiento, remisión total) en la 23 pacientes divididos en:
– 100% pacientes vienen ante Escala de Impresión Clínica Global (NIMH, 1985). A. Fobia social generalizada A. 2/14 14,3% A. 2/11 18,2%
anuncio y tratamiento es gra- B. Fobia social no generalizada B. 6/9 66,7% B. 6/9 66,7%
tuito. O bien en:
C. Con trastorno personalidad evitativa C. 5/14 35,7% C. 5/12 41,7%
D. Sin trastorno personalidad evitativa D. 3/9 33,3% D. 3/8 37,5%
24-30 horas
Hunt y Andrews (1998) Recuperación completa: no cumplir criterios de Educación sobre la naturaleza de la ansiedad, Postratamiento Postratamiento
fobia social del DSMIIIR en ningún momento del reeducación de la respiración, relajación Moderadamente Moderadamente
– Estudio realizado en contexto seguimiento, no presentar ninguna incapacidad muscular, terapia cognitiva de Beck, exposi- recuperados recuperados
natural. debida a la ansiedad ni haber buscado tratamiento ción en vivo. 4/46 8,7% 4/40 10,0%
– Al menos el 39% de los pacientes para la ansiedad.
reciben tratamiento adicional Recuperación: no cumplir criterios de fobia social, 2 bloques de 5 días Muy recuperados Muy recuperados
durante el seguimiento. pero poder haber presentar alguna incapacidad o 6/46 13,0% 6/40 15,0%
– El seguimiento se hace mediante haber buscado tratamiento para la ansiedad.
entrevistas telefónicas y cuestio- Seguim. 12-32 meses Seguim. 12-32 meses Seguim.12-32 meses
narios por correo. Moderadamente Moderadamente Moderadamente
recuperados recuperados recuperados
4/46 8,7% 4/40 10,0% 4/26 15,4%
Muy recuperados Muy recuperados Muy recuperados

6/46 13,0% 6/40 15,0% 6/26 23,1%
(continúa)
Tabla A2

Mattick y Peters (1988) – Puntuación ≤ 2 en Calificación de la Evitación A. Exposición simulada y en vivo Seguim. 3 meses Seguim. 3 meses Seguim. 3 meses
de la Fobia Principal del Cuestionario de Miedos B. A + reestructuración cognitiva que Moderadamente Moderadamente Moderadamente
– Mayoría pacientes vienen ante (Marks y Mathews, 1979) que va de 0 (no evita) combinaba reestructuración racional recuperados recuperados recuperados
anuncio a 8 (evitación completa). sistemática de Goldfried con terapia A. 4/26 15,4% A. 4/23 17,4% A. 4/23 17,4%
– Consideramos R2 como modera- – Autovaloración ≤ 2 en el ítem Autocalificación de racional emotiva de Ellis. B. 4/25 16,0% B. 4/21 19,0% B. 4/21 19,0%
damente recuperados y M3 como la Gravedad Fóbica del Cuestionario de Miedos
muy recuperados. (Marks y Mathews, 1979) que va de 0 (no existe 12 horas Muy recuperados Muy recuperados Muy recuperados
fobia) a 8 (muy perturbadora e incapacitante). A. 3/26 11,5% A. 3/23 13,0% A. 3/23 13,0%
– Completar el 100% de test conductual con B. 4/25 16,0% B. 4/21 19,0% B. 4/21 19,0%
ansiedad ≤ 30 sobre 100.
R1: Estado final de funcionamiento (EFF) moderado;
1 punto de los 3 posibles. R2: EFF alto; 2 puntos. R3:
EFF muy alto: 3 puntos.
Mattick, Peters y Clarke (1989) Igual que Mattick y Peters (1988) A. Reestructuración cognitiva sola que Seguim. 3 meses Seguim. 3 meses Seguim. 3 meses
combinaba reestructuración racional Moderadamente Moderadamente Moderadamente
– Mayoría pacientes vienen ante sistemática de Goldfried con terapia recuperados recuperados recuperados
anuncio racional emotiva de Ellis; sin exposición A. 4/11 36,4% A. 4/9 44,4% A. 4/9 44,4%
– 33% presentan fobia social en vivo B. 3/11 27,3% B. 3/10 30,0% B. 3/10 30,0%
circunscrita B. Exposición simulada y en vivo C. 2/11 18,2% C. 2/10 20,0% C. 2/10 20,0%
– Consideramos R2 como modera- C. B + reestructuración cognitiva
damente recuperados y M3 como Muy recuperados Muy recuperados Muy recuperados
muy recuperados. 12 horas A. 0/11 0,0% A. 0/9 0,0% A. 0/9 0,0%

B. 1/11 9,1% B. 1/10 10,0% B. 1/10 10,0%
C. 1/11 9,1% C. 1/10 10,0% C. 1/10 10,0%
(continúa)
675
Tabla A2

676
Mulkens et al. (2001) Criterio “c” de Jacobson y Truax (1991) (perte- A. Exposición simulada y en vivo Postratamiento Postratamiento
nencia más probable a la población funcional que B. Entrenamiento en redirección de la A. 5/14 35,7% A. 5/12 41,7%
– 100% pacientes vienen ante disfuncional) en la subescala Miedo a Sonrojarse del atención: concentración en la tarea B. 6/17 35,3% B. 6/14 42,8%
anuncio. Cuestionario de Sonrojamiento, Temblor y Sudoración durante las sesiones y tareas de aplica-
– Miedo a sonrojarse como miedo (Bögels y Reith (1999). ción en vivo en situaciones neutras y de Seguim. 12 meses Seguim. 12 meses Seguim. 12 meses
principal. ansiedad social A. 8/14 57,1% A. 8/12 66,7% A. 8/9 88,9%
6 horas B. 7/17 41,2% B. 7/14 50,0% B. 7/12 58,3%
Otto et al. (2000) Impresión Clínica Global (ICG, Guy, 1976): gravedad A. Terapia cognitivo-conductual de A. 5/20 25,0% A. 5/15 33,3%
≤ 2. La ICG va de 1 (no enfermo) a 7 (entre los más Heimberg B. 5/25 20,0% B. 5/15 33,3%
– Para calcular el % de pacientes severamente enfermos). B. Clonacepam
recuperados consideran la última
medición disponible para cada 30 horas en A
paciente.
Salaberría y Echeburúa (1995, 1998) No cumplir criterios de fobia social del DSM-III-R (no A. Exposición simulada y en vivo Postratamiento Postratamiento
está claro si el evaluador fue independiente); < 15 en B. Exposición simulada y en vivo más A. 8/24 33,3% A. 8/21 38,1%
– Probablemente, el 100% de los Escala de Malestar y Evitación Social (Watson y Friend, reestructuración cognitiva B. 8/24 33,3% B. 8/23 34,8%
pacientes presentaron fobia social 1969); < 21 en Escala de Miedo a la Evaluación
pura (sin trastornos comórbidos). Negativa (Watson y Friend, 1969); ≤ 3 en el ítem 20 horas Seguim. 3 meses Seguim. 3 meses Seguim. 3 meses
de adaptación global de la Escala de Adaptación A. 9/24 37,5% A. 9/21 42,9% A. 9/21 42,9%
(Echeburúa y Corral, 1987). B. 8/24 33,3% B. 8/23 34,8% B. 8/23 34,8%

A. 13/24 54,2% A. 13/21 61,9% A. 13/19 68,4%
B. 10/24 41,7% B. 10/23 43,5% B. 10/21 47,6%

A. 12/24 50,0% A. 12/21 57,1% A. 12/18 66,7%
B. 11/24 45,8% B. 11/23 47,8% B. 11/18 61,1%
Scholing y Emmelkamp (1993b, Puntuar por debajo de 18,5 (1,5 DT por encima de A. Exposición en vivo Postratamiento Postratamiento
1996b) la media de la población general) en la subescala B. Terapia racional-emotiva seguida de A. 8/24 33,3% A. 8/18 44,4%
de Fobia Social del Cuestionario de Miedos (Marks exposición en vivo o ambas integradas B. 16/41 39,0% B. 16/33 48,5%
– Descontamos del cálculo 1 y Mathews, 1979). desde principio
paciente del grupo A y 7 del B que Seguim. 18 meses Seguim. 18 meses Seguim. 18 meses
ya cumplían el criterio de recupe- 16 horas A. 7/24 29,2% A. 7/18 38,9% A. 7/14 50,0%
ración en el pretratamiento. B. 15/41 36,6% B. 15/33 45,4% B. 15/28 53,6%
(continúa)
Tabla A2

Stangier et al. (2003) No cumplir criterios de fobia social del DSM-IV según Terapia cognitiva de Wells y Clark (demostra- Postratamiento Postratamiento
el terapeuta. ción papel atención y conductas defensivas, A. 11/24 45,8% A. 11/22 50,0%
– 75% de la muestra con trastornos entrenamiento atencional, retroalimentación B. 3/26 11,5% B. 3/22 13,6%
comórbidos. de vídeo y audio, experimentos conductuales
dentro y fuera de la sesión, reestructuración
cognitiva)
A. Programa individual (15 horas)
B. Programa grupal (30 horas)
Stravynski et al. (2000) No cumplir criterios de fobia social del DSM-IV según A. Exposición simulada y en vivo Postratamiento Postratamiento
entrevista conducida por los propios terapeutas. B. A + entrenamiento en habilidades A. 8/36 22,2% A. 8/33 24,2%
– Mayoría pacientes vienen ante sociales B. 9/32 28,1% B. 9/28 32,1%
anuncio Seguim. 6 meses Seguim. 6 meses Seguim. 6 meses
– 41% presentan fobia social 28 horas A. 13/36 36,1% A. 13/33 39,4% A. 13/32 40,6%
circunscrita B. 13/32 40,6% B. 13/28 46,4% B. 13/28 46,4%
– Pacientes reciben 2 sesiones Seguim. 12 meses Seguim. 12 meses Seguim. 12 meses
durante seguimiento a 6 meses. A. 20/36 55,6% A. 20/33 60,6% A. 20/32 62,5%
– Evaluador no independiente B. 17/32 53,1% B. 17/28 60,7% B. 17/28 60,7%
Turner, Beidel, Cooley et al. (1994) – < 59 en puntuación diferencial del Inventario de Terapia para la efectividad social: educación, Moderadamente Moderadamente
Ansiedad y Fobia Social (Turner et al., 1989) entrenamiento habilidades sociales, exposi- recuperados recuperados
– < 2 en el ítem Autocalificación de la Gravedad ción en vivo o imaginal y autoexposición en 8/17 47,1% 8/13 61,5%
Fóbica del Cuestionario de Miedos (Marks y medio natural.
Mathews, 1979) Muy recuperados Muy recuperados
– < 2 en la Impresión Clínica Global: gravedad 42 horas 2/17 11,8% 2/13 15,4%
(Guy, 1976) según terapeuta

– Duración de una charla improvisada > 5,7 minu-
tos
– Malestar durante charla < 5
Moderadamente recuperados: 2-3 puntos sobre los
5 posibles
Muy recuperados: 4-5 puntos
677
(continúa)
678
Tabla A2

Turner, Beidel y Jacob (1994) Igual que Turner, Beidel, Cooley et al. (1994) excepto A. Inundación imaginal, inundación en vivo Moderadamente Moderadamente
que el evaluador de la Impresión Clínica Global (gra- acompañada por terapeuta y autoinun- recuperados recuperados
vedad) fue independiente. dación en vivo A. 9/26 34,6% A. 9/21 42,8%
B. Atenolol B. 4/24 16,7% B. 4/21 19,1%
C. Placebo farmacológico C. 9/21 42,8% C. 9/20 45,0%
30 horas en A Muy recuperados Muy recuperados

A. 6/26 23,1% A. 6/21 28,6%
B. 4/24 16,7% B. 4/21 19,1%
C. 1/21 4,8% C. 1/20 5,0%
van Velzen, Emmelkamp y Scholing Puntuar < una DT de la media del grupo disfuncional Exposición simulada y en vivo Postratamiento Postratamiento
(1997) en al menos dos de tres puntuaciones compuestas A. 25/43 58,1% A. 25/30 83,3%
(evitación social, cogniciones negativas, ansiedad/ A. Fóbicos sociales B. 12/25 48,0% B. 12/18 66,7%
evitación en 5 situaciones individualizadas) B. Fóbicos sociales con trastorno personali- C. 9/25 36,0% C. 9/13 69,2%
dad evitativa
C. Fóbicos sociales con varios trastornos de Seguim. 3 meses Seguim. 3 meses Seguim. 3 meses
personalidad (84,6% de ellos, evitativa) A. 19/43 44,2% A. 19/30 63,3% A. 19/29 65,5%
B. 10/25 40,0% B. 10/18 55,6% B. 10/18 55,6%
C. 6/25 24,0% C. 6/13 46,2% C. 6/12 50,0%
Nota. Seguim. = seguimiento.

a La duración del tratamiento se refiere sólo a horas con el terapeuta.

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Psicología Conductual, Vol. 11, Nº 3, 2003, pp.

SIGNIFICACIÓN CLÍNICA DE LOS RESULTADOS DEL

Arturo Bados, Eugeni Garcia-Grau y Adela Fusté

Correspondencia: Arturo Bados, Dpto. de Personalidad, Evaluación y Tratamiento Psicológico,

Los estudios que revisan la eficacia de los tratamientos psicológicos de la fobia

hay diferencias entre la exposición, la terapia cognitiva de Beck, la reestructuración

1) Criterios de mejora: el tratamiento debe promover un cambio significativo en

ficativas de su entorno de que ha mejorado más allá de un cierto grado en

Sorprendentemente, hasta el momento, no hay ninguna revisión sobre la

La búsqueda se realizó en las bases de datos PsychINFO y Medline y se recopila-

— Aplicación de un tratamiento psicológico, específicamente de orientación

Además, algunos trabajos fueron eliminados, a pesar de cumplir los criterios

ellos denominan mejoría moderada y estado final de funcionamiento moderado por

En las bases de datos consultadas y en las referencias de los trabajos localiza-

Consecución de los pacientes: 17

tratamiento rechazaron participar, la duración media de la fobia social estuvo entre

a) Terapia conductual (TC, 11 estudios). Ha consistido básicamente en exposi-

b) Terapia cognitivo-conductual (TCC, 18 estudios). En 13 estudios se ha com-

Entrando ya en los datos de significación clínica, 16 estudios emplearon algún

— Calificación por un evaluador independiente en un ítem sobre

a En un estudio el evaluador no fue independiente.

La tabla 5 presenta los porcentajes de pacientes mejorados tanto en el postrata-

Inician Acaban Quedan en Inician Acaban Quedan en Inician Acaban Quedan en

% (14, 17, 35, % (23, 23, 41, % (32, 33, 46,

— No cumplir criterios diagnósticos para la fobia social 3a

Inician Acaban Quedan en Inician Acaban Quedan en Inician Acaban Quedan en

% (38, 54) % (43, 62) % (43, 68)

excepción es la TCC en el postratamiento y en el seguimiento a los 18 meses, aun-

Asimismo, se eliminaron los datos de algunos estudios que tenían características

En el postratamiento, la TC fue significativamente superior a la TCC en el por-

medida de interés. Esto es importante porque un paciente con una puntuación

*Brown, E. J., Heimberg, R. G. y Juster, H. R. (1995).Social phobia subtype and avoidant

*Van Velzen, C. J. M., Emmmelkamp, P. M. G. y Scholing, A. (1997). The impact of

Sobre nº que ini- Sobre nº que aca- Sobre nº que hay

Sobre nº que ini- Sobre nº que aca- Sobre nº que hay

20 horas en A y 3 horas en B Seguim. 11 meses Seguim. 11 meses Seguim. 11 meses

Estudio y observaciones Criterios de mejora Tratamientos a Nº y % mejorados en post y seguimiento

Sobre nº que ini- Sobre nº que aca- Sobre nº que hay

Seguim. 6 meses Seguim. 6 meses Seguim. 6 meses

Muy mejorados Muy mejorados Muy mejorados

Sobre nº que ini- Sobre nº que aca- Sobre nº que hay

Sobre nº que ini- Sobre nº que aca- Sobre nº que hay

Sobre nº que ini- Sobre nº que aca- Sobre nº que hay

– Aumento ≥ 50% en la duración de una charla C. 1/21 4,8% C. 1/20 5,0%

Nota. Seguim = seguimiento.

Sobre nº que ini- Sobre nº que aca- Sobre nº que hay

cian tratamiento ban tratamiento en seguimiento

Muy recuperados Muy recuperados Muy recuperados

Sobre nº que ini- Sobre nº que aca- Sobre nº que hay

muy recuperados. 12 horas A. 0/11 0,0% A. 0/9 0,0% A. 0/9 0,0%

Sobre nº que ini- Sobre nº que aca- Sobre nº que hay

cian tratamiento ban tratamiento en seguimiento

Seguim. 6 meses Seguim. 6 meses Seguim. 6 meses

Seguim. 12 meses Seguim. 12 meses Seguim. 12 meses

Sobre nº que ini- Sobre nº que aca- Sobre nº que hay

(Guy, 1976) según terapeuta

Sobre nº que ini- Sobre nº que aca- Sobre nº que hay

30 horas en A Muy recuperados Muy recuperados

Nota. Seguim. = seguimiento.

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