Clase 4 Técnicas de la Evaluación articular, muscular y pruebas clínicas

Objetivos

El estudiante al finalizar la actividad docente será capaz de:

- Conocer las distintas técnicas de evaluación articular y muscular.

- Aplicar las técnicas de evaluación articular, muscular y pruebas clínicas con un criterio clínico.
- Determinar con la evaluación si la restricción de movimiento es periarticular, articular o neurológico.

➔ Cajitas
Goniometría

- Medición de los ángulos articulares de las articulaciones del

cuerpo
- Podemos medir casi todas las articulaciones
- Las que tienen mayor restricción técnica e instrumental son las
de mano (se pueden usar mediciones o distancias)

Objetivos de la goniometría

1. Establecer la amplitud del movimiento existente disponible en una articulación y compararle con la amplitud
normal
2. Ayudar en el diagnóstico (articular, periarticular, neurológico)
3. Reevaluar el estado del paciente después del trat. Y compararlo a su estado inicial
4. Desarrollar el interés del paciente (tratamientos largos y técnicas dolorosas), motivarlo e implicarlo. Hacer énfasis
en el relato del paciente (que puedan hacer mas cosas debido a los rangos de movimiento)
5. Documentar los resultados por protección legal
6. Participar con los datos en investigaciones clínicas

Hacer énfasis en el relato del paciente que me pueda indicar mejoras en la movilidad del paciente

Tipos de movimientos a evaluar

- Amplitud de movimiento activo:

Esta evalúa la coordinación del movimiento y la fuerza muscular
Tener rangos de protección para evitar daño en algún patrón
quirúrgico
- Amplitud de movimiento pasivo:
Es lo que se evalúa normalmente en goniometría y da la información
sobre la integridad de la articulación

Suele evaluar más el movimiento pasivo (lo hace el terapeuta)

Evaluación articular pasiva

- La realiza exclusivamente el evaluador.

- Un mano estabiliza el extremo proximal de la articulación. (otra
moviliza el segmento)
- La otra mano toma e extremo distal y realiza el movimiento a
evaluar.
- Debe llegar hasta el final del ROM hasta sentir el END-FEEL
- Tener percepción del rango del movimiento y también del end feel

Tipos de end – feel (sensación final de movimiento)

- El test debe ser pasivo, o sea que el terapeuta debe llevar el segmento corporal a la mayor excursión posible,
hasta sentir el tope final (end feel).

Este end feel tiene tres características:

- Blando elástico, cuando el movimiento se limita por choque de masas musculares (ejemplo: flexión de rodilla)
- Firme elástico, cuando el movimiento final es limitado por tope cápsulo-ligamentoso (ejemplo: extensión de
dedos).
- Duro elástico, cuando el tope es producido por choque óseo (ejemplo: extensión del codo).
- Cada articulación tiene su definición de end feel, por lo tanto, vamos contrastando con la normalidad lo que
vamos encontrando
Goniómetro

- Es básicamente un transportador con 2 brazos largos. Uno fijo y el otro móvil,

unidos por un remache o pivote o fulcro
- Es la herramienta que va a utilizar el kinesiólogo para poder evaluar los
rangos articulares de manera objetiva

Tipos de goniómetro

- Depende del tamaño de

articulación y movimiento
- Hay para dedos
- La circunferencial es para
articulaciones más grandes
(codo, rodilla, hombro,
cadera)
- La cinta métrica también es
un instrumento válido para
evaluar rangos de movimiento
- También hay goniómetros de burbuja (son a través de fluidos) o goniómetros neumáticos
- También está el electro goniómetro, se conectan dos elementos que simulan el brazo móvil y fijo, y el paciente
realiza un movimiento y la diferencia de ángulos van a ser proyectados en un programa computacional
(disminuye el error al estandarizar la prueba)

Posición inicial

- La posición anatómica de 0° es la posición para todas

las mediciones excepto para la rotación de hombro,
cadera y pronosupinación radio cubital

- En hombro, el paciente no va a comenzar de 0° de hombro, sino que va a comenzar con 90° y la articulación del
hombro se va a proyectar a través del olecranon
- Por lo tanto, necesitamos que el segmento este alineado
- Y necesitamos que la posición de inicio siempre este a favor de la gravedad
- Y vamos a evaluar rotación externa o interna, el paciente este en supino para que la gravedad nos ayude a
movilizar el segmento
Alineación

- En las mediciones en el plano sagital, el goniómetro

se alinea con la cara lateral de la articulación
examinada
- El eje de movimiento puede variar, por lo tanto, es
importante ajustar los ejes del goniómetro de
acuerdo con esto
- Debe ser exhaustiva para tener el goniómetro en 0°
- Obtener lectura fidedigna

Brazos

1. Brazo fijo: Este está alineado paralela y lateralmente con el eje largo del segmento del
cuerpo fijo
El segmento fijo es el segmento proximal del cuerpo y no cambia durante la prueba.

2. El brazo móvil del goniómetro está alineado paralela y lateralmente con el eje largo del
segmento móvil del cuerpo
El segmento móvil es el segmento distal

Registro de medidas

- La escala más común es la de 0° a 180°

- El goniómetro se alinea en la posición inicial o anatómica,
excepto en el caso de mov. De rotación y del tobillo, en
cuyos casos el brazo móvil empieza a 90°
- Por ej. Para examinar la dorsiflexión de tobillo, el arco
producido por el goniómetro marca 100° ¿Cuantos grados
de mov corresponde consignar?
- Fijarse en la posición de inicio (para obtener el rango útil)
Estándar de la evaluación articular

- Coloque al paciente en una alineación corporal correcta, lo

más anatómico. (el goniómetro en cero)
- Explíquele y demuéstrele al paciente el movimiento deseado
(en la evaluación pasiva previa)
- Realizar movimiento pasivo sin goniómetro 3 veces para
obtener referencia y evaluar end-feel (sin goniómetro).
- Posicionar correctamente el BF (brazo fijo), BM (brazo móvil)
y eje.
- Realizar el movimiento pasivo con goniómetro 3 veces.
- Realizar una correcta lectura del goniómetro.
- Usar el sistema que mas me acomode
- Es mas estandarizada por que cada articulación tiene su evaluación

Evaluación del componente muscular

Evaluación del trofismo muscular

- Lo hacemos a través de la inspección

- Y algunos exámenes (ver zonas radio
intensas)

Procedimiento de la evaluación muscular

Volumen o trofismo muscular

Instrumental

- Cinta métrica flexible

- Plicometria (determinamos cricunferencia y pliege de la zona, y nos dará el volumen
en mm3 o el área en mm2)
- Objetivizar trofismo

Screening muscular general

- El objetivo es de este test es determinar rápidamente el

nivel de fuerza muscular
- Si se detecta debilidad durante la prueba, se realizará una
prueba muscular manual específica para centrarse en
factores como la resistencia.
- Esto es lo más importante
Biomecanica de los músculos que participan
• Libro Daniels
Consideraciones generales del screening

- La previa observación a la prueba da una idea

- general de la fuerza
- La explicación del objetivo y del procedimiento debe llevarse a cabo en términos
que el paciente pueda entender
- Para evitar fatigas e incomodidades se le efectuaran todas las exploraciones
posibles en una misma posición
- La palpación no debe hacerse durante la realización de un test muscular general
(el imput propioceptivo aumenta el reclutamiento del musculo) → voy a sesgar mi
evaluación

Objetivos prueba muscular manual

1. Establecer una base para la reeducación muscular y el ejercicio

2. Determinar la funcionalidad del paciente
3. Determinar las necesidades para un paciente de aparatos de soporte, como órtesis, prótesis, aparatos para
ayudar la deambulación.
4. Ayudar en la determinación de un diagnóstico kinésico
5. Determinar el pronóstico del paciente

Principios generales evaluación fuerza muscular

1. Conocimientos anatómicos, fisiológicos y biomecánicos de las posiciones y funciones musculoesqueléticas

2. Eliminación de los movimientos de sustitución (compensatorios). → evitarlos de manera previa
3. Habilidad en la toma y aplicación de la resistencia
4. Dirección cuidadosa del kinesiólogo al paciente, para cada movimiento, y que sea fácilmente entendida por el
paciente (evitar generar más daño que beneficio)
5. Usar un método estándar de gradación de fuerza muscular
6. Experiencia probando a muchos individuos con fuerza normal y también con grados de debilidad
La fuerza muscular que yo coloque no será la misma que van a usar otras personas
Se debe estandarizar

Gradación Factores específicos

1. La cantidad de resistencia dada manualmente a un músculo contraído o a un

grupo muscular determina la fuerza. El examinador aplica la fuerza en una
dirección opuesta al momento de fuerza ejercitado por el músculo que está siendo
probado
Por ejemplo, si aquí se están evaluando los abductores, el tratante tiene la mano
hacia afuera y una flexión de codo
Se debe permitir que el paciente haga el movimiento completo

2. La habilidad de un músculo o de un grupo muscular de mover una parte a

través de una prueba de amplitud del movimiento completo, es una medida de
fuerza muscular
 3. La evidencia de la presencia o ausencia de una contracción
muscular determinada por palpación u observación también
sirve para los propósitos de una evaluación de fuerza muscular
La palpación va posterior a la evaluación de fuerza

4. Fuerza de gravedad (punto de partida en la evaluación)

Gradaciones

Escalas de los M (0 a 5)

- Determinar si tiene una aplejia, paresia o

fuerza muscular normal

Posición del paciente

- Varia en función del musculo que va a ser probado, de la fuerza de este y

de la condición general del paciente
- Este y la parte del cuerpo probados deben colocarse, cómodamente, sobre
una superficie firme
- La parte del cuerpo debe ser expuesta y el individuo correctamente
desvestido
- El paciente debe estar cómodo y en posición cómodo (evitar sustituciones
y compensaciones)

Palpación

- Debe hacerse para evaluar la contraccion del musculo que va a ser probado
- El N° de dedos usado depende del tamaño del musculo, en músculos
pequeños o delgados el mejor dedo para palpar es el 3° dedo
- Su objetivo es censar contraccion muscular
- Se utilizan 2 o 3 dedos
Estabilización

- Se debe estabilizar el segmento proximal mientras que la contraccion del

muslo mueve el segmento distal
- El paciente puede generar una hiperlordosis
- Evitar movimientos de sustitución

Sustitución

- Los mov. De sustitución ocurren cuando los músculos evaluados son débiles o el mov. Está descoordinado.
- Requiere que los músculos sinergistas generen una contraccion concéntrica
- Si se aplica demasiada resistencia en la flexión de muñeca, el paciente usará los flexores de dedos para
ayudarse
- Se evalúa un grupo muscular o musculo principal

Procedimiento general

1. El pac. Debe estar colocado de manera que el músculo contraído y el mov. Realizado puedan ser observados
fácilmente (poca ropa, explicar porque se realiza)
2. Se exponen la parte o segmento del cuerpo que vayan a ser probados y se colocan bien las ropas del resto del
cuerpo
3. Se debe explicar la prueba al pac. Realizando un mov. Pasivo, para demostrar la dirección y la amplitud del mov
(el paciente debe entender la prueba)
4. Si debe hacerse una goniometría, esta última antecede a las pruebas musculares
5. Antes que el pac. Realice la contracción muscular, el kinesiólogo estabiliza adecuadamente el segmento
Proximal para evitar las sustituciones
6. Durante la contracción activa, el examinador observada el mov. y el músculo y palpa el relieve del músculo o
tendón (si es necesario para censar la contraccion). El examinador se posesiona para palpar el músculo, antes
del mov. La palpación se lleva a cabo durante todo el mov. Hasta que tiene lugar la relajación
7. El examinador estabiliza el segmento proximal y da instrucciones verbales simples y claras para evitar las
sustituciones
8. El examinador aplica resistencia al músculo de manera firme y tranquila. Hay 2 formas: continua e
interrumpida. El mov. Se repite hasta obtener el grado de fuerza muscular, sin fatigar al pac. (no se evalúa
resistencia)
9. El paciente debe ser capaz de repetir 3 veces consecutivas en el mismo nivel de gradación. También es
aconsejable comparar la fuerza con su par
10. El paso final de la evaluación de la prueba muscular manual es registrar es registrar los grados, la fecha, nombre
o firma del evaluador y sacar mis conclusiones

Ejemplo Evaluación deltoides medio (participa junto al supraespinoso en el momento de abducción)

Ejemplo de M3

- Comenzamos exponiendo al paciente a la gravedad

- Movimiento de separación de 90 grados
- Movimiento purista
- Si evalúo flexión con elevación, incorporo músculos que generan
movilidad escapular (se ensucia la evaluacion)

Si el paciente puede realizar este movimiento, nos vamos a evaluar M4 y M5

Si el paciente puede realizar un M3, realizamos M4 y M5

Ejemplo de M4 y M5

- Aquí hay una izquierda que esta estabilizando y la mano derecha

está bajo la articulación
- La mano que ofrece resistencia no puede ir debajo del codo para
efectos de la prueba muscular (es diferente en pruebas clínicas)
- Si coloco la mano en la zona de la muñeca voy a reclutar al
bíceps en su porción larga para que contribuya al movimiento aductor
generando una rotación externa activando el infraespinoso lo cual va a
ensuciar la evaluación
- Importante que no atravesar más de una articulación en la
prueba muscular

Si el paciente no puede realizar un M3, realizamos M1 y M2

- Son formas alternativas de evaluación

- Colocamos al paciente en supino
- Pedimos que deslice el brazo por la camilla realizando una
abducción
- Acá está estabilizando para favorecer el movimiento
- Si realiza el rango completo es un M2
- Esta paralelo al suelo (linea de tensión muscular)
- Si el paciente no es capaz de hacer esto, evaluamos M1

- Se le pide al paciente que contraiga y palpamos

- Si siente al palpar se cataloga como M1 (si puede contraer)
- Si no genera movimiento se cataloga como M0 (aplejia)
Dinamómetro

- Nos sirve para evaluar fuerza de mano

- Hay dinamómetro de columna
- Es una prueba estandarizada
- Se utilizan patrones o plantillas dependiendo de la edad, mano dominante, sexo

Parámetros normales

Generalidades de Pruebas ortopédicas

Pruebas clínicas ortopédicas

- Estas pruebas consisten en la culminación del proceso evaluativo

cuando ya se han evaluado los aspectos articulares,
periarticulares y neurológico.
- Se basan en test de provocación a través de contracción,
elongación, de compresión de estructuras o de cierres de espacio.
- Hay varias para cada estructura, por lo tanto, se debe revisar su
sensibilidad y especificidad.
- Hay algunas que son consideradas como patognomónicas (si
realizo esa prueba, tengo una alta probabilidad de que si sea esa
patología) pcte debe tener un puntaje
- Requiere de experiencia, y algunas tienen curvas de aprendizaje
elevada.
- Van posterior a toda nuestra evaluación
- Evaluación –> pirámide invertida
- Nos permite confirmar nuestra hipótesis diagnostica
- Hacer un análisis biomecánico de porque esa prueba busca ese punto de evaluación
- Pruebas a través de la lógica
- Comenzar con pruebas generales y luego ir con pruebas más específicas para cada estructura
Test para el tensor de la fascia lata

- El paciente tiene una aducción, una extensión

- Para que sea negativa el muslo debe caer y tocar la camilla
- Estamos sometiendo a tensión la estructura
- Síndrome de cintilla iliotibial

Test de faber (flexión, abducción y rotación externa)

Estructura sometida a la compresión de la porción anterior del labrum

para poder saber si el paciente tiene pinzamiento femoro acetabular

Test de provocación rotadores externos

- Se somete a contraccion en contra – resistencia

- El clínico está haciendo una resistencia en la zona de muñeca para el
movimiento de rotador externo para poder evaluar infraespinoso y
redondo menor

Conclusión

- Evaluar lo pasivo (3 veces)

- Screening
- Evaluar los movimientos mas restringidos
- Saber bien los músculos
- Revisar el Daniels
- No puedo palpar el musculo antes de hacer la prueba
- Contrastar con el lado contralateral en todas las pruebas realizadas
- Pruebas ortopédicas → juicio clínico
- Las pruebas clínicas nos ayudan a cerrar al evaluación
Bibliografía

1.- Hislop, H. J., Montgomery, J., Daniels, L., & Worthingham, C. (2002). Daniels-Worthingham's pruebas funcionales
musculares: técnicas de exploración manual. Marbán.

2.- Palmer, M. L., & Epler, M. E. (2002). FUNDAMENTOS DE LAS TECNICAS DE EVALUACION
MUSCULOESQUELETICA (bicolor) (Vol. 85) Editorial Paidotribo