El Futuro de la Ciencia de Intervención: Terapia Basada-en-el-Proceso

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Stefan G. Hofmann and Steven C. Hayes2
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Boston University and University of Nevada, Reno

Publicado en la revista Clinical Psychological Science 1–14 (2018)

Extracto

Parece que la ciencia clínica ha llegado a un punto de inflexión. Parece que un nuevo paradigma está
comenzando a emerger, que cuestiona la validez y la utilidad del modelo patológico médico, que
asume que las entidades de enfermedad latentes son utilizadas como objetivos de ciertos protocolos
de terapia específicos. Una nueva generación abordajes basados-en-la-evidencia ha comenzado a
moverse hacia terapias basadas-en-el-proceso que apuntan a mediadores y moderadores nucleares
basados en teorías testeables. Esto puede representar un cambio de paradigma en la ciencia clínica
con implicancias de largo alcance. La ciencia clinica puede observar una declinación de terapias con
nombres definidas por tecnologías establecidas, una declinación en las escuelas amplias, un
incremento en los modelos testeables, un incremento en los estudios de mediación y moderación, el
surgimiento de nuevas formas de diagnóstico basadas en análisis funcionales, un cambio del enfoque
nomotético hacia el idiográfico y un cambio hacia procesos que especifiquen elementos modificables.
Estos cambios pueden integrar o conectar orientaciones de tratamiento diferentes, dispositivos y hasta
culturas.

Aliviar el sufrimiento humano es una meta desafiante en todos los aspectos. Requiere de
herramientas conceptuales sólidas que analicen las complejidades humanas en un número de tópicos
manejable. Exige creatividad clínica que conlleve hacia la orientación exitosa de dominios claves y las
dimensiones del funcionamiento humano. Depende de herramientas metodológicas que permiten el
desarrollo de conocimiento generalizable desde la experiencia detallada con una miríada de
individuos. Dos disciplinas, la psiquiatría y las ciencias comportamentales, comparten el mismo
objetivo de aliviar el sufrimiento humano. Sin embargo, operan en base a diferentes paradigmas y
utilizan herramientas distintas para lograr esta meta.

En las primeras épocas del movimiento de la terapia comportamental, el fallecido Gordon Paul (1969),
en ese momento unos años posteriores a su doctorado, formuló una de las preguntas más citadas
acerca del objetivo apropiado de una ciencia de intervenciones basadas-en-la-evidencia: “¿qué

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tratamiento, por quién, es más efectivo para este individuo con un problema específico, bajo qué
conjunto de circunstancias y cómo se produce?” (p. 44). Esto incitó un nuevo enfoque científico a la
intervención terapéutica: las intervenciones específicas y testeadas para áreas problemáticas
específicas que se ajustan a las necesidades de los individuos basados en procesos de cambio
conocidos.

Este comienzo prometedor no extendió lo suficiente en el campo, sin embargo, porque los inicios de la
terapia comportamental dependían de principios y teorías de aprendizaje que estaban trazadas desde
el laboratorio con animales, en ausencia de teorías de la cognición y emocion humana que tuvieran el
mismo nivel de desarrollo. De hecho, el exceso de confianza en los principios de aprendizaje puede
explicar por qué Gordon, 2 años antes (1967), no habia incluido la frase “y cómo se produce” en la
formulación inicial de la pregunta, poniendo el foco enteramente en procedimientos basados-en-la-
evidencia contextualmente específicos. Los terapeutas comportamentales tempranos asumieron en
general, que los laboratorios de aprendizaje podían ser confiables en trazar los principios necesarios
de cambio para la ciencia de intervención (Franks & Wilson, 1967).

Nuestro argumento es que ahora el campo se ha desarrollado lo suficiente como para retornar a una
forma expandida de la visión original de Paul. Creemos que ha llegado el momento para que la
psicoterapia y ciencia de la intervencion modernas se focalicen en una nueva pregunta fundacional:
“¿qué procesos biopsicosociales nucleares se debe apuntar con este paciente dada esta meta en esta
situación y cómo pueden ser transformados de forma más eficiente y efectiva?” Responder esta
pregunta es el objetivo de cualquier forma de terapia basada-en-el-proceso (PBT. Process-Based
Therapy), que se pueden definir como el uso contextualmente específico de procesos basados-en-la-
evidencia conectados con procedimientos basados-en-la-evidencia para ayudar a resolver problemas y
promover la prosperidad de personas especificas. En contraste con los tratamientos focalizados en
síndromes, el PBT apunta a procesos derivados teóricamente y apoyados en lo empírico que son
responsables de cambio positiva en el tratamiento. Es nuestro entendimiento que tal enfoque basado
en-el-proceso es la clave para el futuro de la atencion clinica basada en la evidencia.

Para el siguiente debate, es necesario dejar en claro ciertos términos claves. Más importante aún,
tenemos que distinguir los procesos terapéuticos subyacentes de los procedimientos terapéuticos
utilizados en el tratamiento. Los procedimientos terapéuticos son las técnicas o métodos que un
terapeuta utiliza para lograr las metas de tratamiento del paciente: los resultados definibles y
mensurables en los cuales terapeuta y paciente se han puesto de acuerdo. Estas metas no son
objetivos estáticos fijos, sino que pueden cambiar a medida que progresa el tratamiento. Usualmente
la terapia se dirige hacia objetivos múltiples, que pueden con frecuencia, organizarse de forma
jerárquica dependiendo de la prioridad, inmediatez, dificultad o dimensiones relacionadas.

Los procesos terapéuticos son los mecanismos de cambio subyacentes que conllevan a la realización
de un objetivo de tratamiento deseado. Definimos al proceso terapéutico como un grupo de cambios
con base teórica, dinámico, progresivo y multi-nivel que ocurre en secuencias predecibles,
empíricamente establecidas orientadas hacia los resultados deseables. Estos procesos tienen base

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teórica y están asociados a predicciones falseables y testeables; son dinámicos porque los procesos
pueden involucrar circuitos de feedback y cambios no lineales; son progresivos a largo plazo para que
se pueda lograr la meta del tratamiento; y forman un sistema multinivel porque algunos procesos
pueden suplantar a otros. Finalmente, estos procesos están orientados a objetivos tanto inmediatos
como a largo plazo.

Cabe marcar que el término procesos terapéuticos, es a veces utilizado en la literatura para referirse
en general a la relación paciente-terapeuta, que incluye a los denominados factores comunes, tales
como la alianza terapéutica y otros factores de la relación terapéutica. El término procesos
terapéuticos, tal como lo utilizamos nosotros, puede incluir este uso mas tradicional del término
mientras dichos procesos estén basados en una teoría claramente definida, testeable y que reúna los
estándares empíricos que sugerimos. Sin embargo, no es sinónimo con ese uso tradicional.

Nuestro argumento no es nuevo. De hecho, nos retrotrae a los inicios de la terapia comportamental y
su elemento fundacional - el análisis funcional. El análisis funcional utiliza evaluaciones idiográficas de
un comportamiento especifico y la historia y el contexto en el cual ocurre, para identificar la relación
funcional entre las variables que causan o contribuyen a la ocurrencia de este comportamiento (para
un sondeo del tema, ver Haynes & O’Brien, 1990). Las raíces históricas y filosoficas del análisis
funcional están basadas en el enfoque de Skinner (1953) al análisis de la acción en su contexto
histórico y situacional. En los contextos clínicos, se ha expandido más allá del análisis de contingencia
para incluir “la identificación de relaciones funcionales causales importantes y controlables, aplicables
a un grupo específico de comportamientos focalizados para un paciente individual” (Haynes &
O’Brien, 1990, p.654). Este enfoque ha sido un principio guía desde los primeros tiempos de la terapia
comportamental y ha sido adoptado por muchos académicos notables, incluidos Albert Bandura,
David Barlow, Walter Mischel, Arthur Staats y Gerald Davison para nombrar solo algunos. Sin
embargo, el énfasis temprano en el análisis funcional ha cambiado cuando la psiquiatría moderna
adoptó al estructuralismo como su nosología.

El Modelo De Enfermedad Latente de la Psiquiatría

Los profesionales de salud mental han estado llevando un largo e intenso debate acerca de cuál es la
mejor manera de definir, clasificar y tratar los trastornos mentales (Varga, 2012). La definición oficial
de un trastorno mental en la nosología psiquiátrica contemporánea es, “un síndrome caracterizado
por un disturbio clínicamente significativo en la cognición, la regulación emocional o el
comportamiento de un individuo, que refleja la disfunción en los procesos psicológicos, biológicos o
de desarrollo que subyancen al funcionamiento mental” (American Psychiatric Association [APA],
2013, p. 20). Para explicar tal “disfunción”, el Manual de Diagnóstico y Estadística de Trastornos
Mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. DSM) ha adoptado un modelo
patológico médico. Este modelo asume que los síntomas reflejan entidades de enfermedad
subyacentes y latentes. Las versiones más tempranas del DSM estaban basadas en la teoría
psicoanalítica y asumían que los trastornos mentales eran el resultado de conflictos arraigados

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profundamente; las versiones modernas apuntan a las disfunciones en los procesos biológicos,
genéticos, psicológicos y de desarrollo como la causa principal.

La perspectiva del Instituto Nacional de Salud Mental (National Institute of Mental Health. NIMH), la
agencia principal de financiamiento para la ciencia clínica en Estados Unidos, ha sido que “las
enfermedades mentales son trastornos cerebrales” y que “en contraste con los trastornos
neurológicos con lesiones identificables, los trastornos mentales pueden ser abordados como
trastornos de los circuitos cerebrales” (Insel et al., 2010, p. 749). En consecuencia, la NIMH está
intentando utilizar los descubrimientos de las ciencias cerebrales modernas, para definir y diagnosticar
trastornos mentales, más que confiar en las impresiones clínicas, que puede resultar en grupos de
diagnóstico definidos arbitrariamente y derivados-por-consenso que muestran un alto grado de
heterogeneidad y comorbilidad (Insel et al., 2010). El motivo detrás de esta exploración es que
eventualmente, la información adquirida puede ser usada para desarrollar mejores tratamientos o
para ajustar los existentes al individuo.

De manera similar, el DSM-5 indica que “el diagnóstico de trastornos mentales debe tener utilidad
clínica: debe ayudar a los clínicos a determinar el pronóstico, planes de tratamiento y resultados
potenciales de tratamiento para sus pacientes” (APA, 2013, p. 20). Específicamente, lo que se espera
es que el DSM-5 valide los criterios de diagnósticos: “los acercamientos a la validación del criterio de
diagnóstico para trastornos mentales categoriales discretos han incluido los siguientes tipos de
evidencia: validadores de antecedentes (marcadores genéticos similares, rasgos familiares,
temperamento y exposiciones al ambiente), validadores co-ocurrentes (sustratos neurales similares,
biomarcadores, procesamiento emocional y cognitivo y similaridad de síntomas) y validadores
predictivos (curso clínico y respuesta al tratamiento similar)” (p. 20). Sin embargo, aunque el DSM-5
reconoce la importancia de tales validadores, concluye que el sostén empírico para estos validadores
es insuficiente. Por lo tanto, “hasta que se identifiquen mecanismos etiológicos o fisiopatológicos
incontrovertibles para validar completamente trastornos específicos o espectros de trastornos, el
estándar más importante para el criterio de trastorno del DSM-5 será la utilidad clínica” (APA, 2013, p.
20). Desafortunadamente, hay poca evidencia de que el modelo de enfermedad latente haya
cumplido con ese criterio de éxito.

La Búsqueda para Vincular el Tratamiento con el Síndrome

Por casi 50 años, la ciencia de la intervención ha perseguido el sueño de establecer una terapia
basada-en-la-evidencia (Evidence-Based Therapy. EBT) al testear protocolos para síndromes en
pruebas randomizadas (ej. Thompson-Hollands, Sauer-Zavala, & Barlow, 2014). Las agencias
gubernamentales también han querido ver el desarrollo de la EBT, pero tenian sus propias ideas
acerca de cómo hacerlo, guiadas en gran parte, por ideas del establishment psiquiátrico. Luego de que
la tercera versión del DSM fuera desarrollada en 1980, la NIMH de Estados Unidos decidió volcar
recursos para financiar pruebas randomizadas para protocolos específicos apuntados a síndromes
psiquiátricos.

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Esta combinación tuvo un impacto enorme en el campo de la terapia cognitivo-conductual (cognitive-
behavioral therapy. CBT) y en la EBT en general, trayendo prestigio y la atención a los desarrolladores
de la psicoterapia mientras, de forma inadvertida, achicaban su visión. En el gran arco de la historia,
estos desarrollos hicieron mucho bien al campo. El estudio de los protocolos para los síndromes,
capturo algo de la esencia de la agenda de Paul y hubo un gran incremento en la cantidad de datos en
psicoterapia y otras intervenciones psicosociales, el impacto de las medicaciones psiquiátricas, el
desarrollo de la psicopatología y otras temáticas clave. Entre otras cosas, los problemas erigidos por
Eysenck (1952) acerca de si la terapia basada-en-la-evidencia podría demostrarse que es mejor que
hacer nada, obtuvieron respuesta de una vez por todas. La CBT fue la beneficiaria principal de este
crecimiento de la evidencia, llevandola a su actual posición como el enfoque de intervención con
mayor soporte empírico.

Mientras el nuevo programa de investigación fue desplegado en el período de 30 años entre 1980 y
2010, fue extremadamente desalentador, científicamente hablando, que el foco en los síndromes
nunca llevó a avanzar en evidencia concluyente sobre etiología, curso y respuesta al tratamiento. En
otras palabras, un enfoque en los síndromes nunca llevó al descubrimiento de enfermedades, que es
el propósito último de la clasificación de síndromes. La comorbilidad y la heterogeneidad de los
pacientes fueron tan importantes dentro de los grupos sindrómicos, que el diagnóstico tradicional se
sintió más como un ritual vacío que un proceso importante en lo vital y progresivo. La utilidad de
sindromes en el tratamiento fue débil y la falta de especificidad en el tratamiento vinculado con las
categorías del DSM era más la regla que la excepción. La biomedicalización del sufrimiento humano
que subyace estos desarrollos olvidaron algunas características claves de la pregunta clínica de Paul.
La nueva pregunta que los científicos de intervención estaban respondiendo – “¿qué protocolo es el
mejor para los sintomas de estes sindrome?” – no captaba de forma adecuada las necesidades de los
individuos, el contexto de las intervenciones, la especificidad de los procedimientos, la especificidad
de los problemas y la conexión con los procesos de cambio. En otras palabras, la terapia empirica
basada- en el protocolo y sindrome se olvido de una cantidad de características definitorias del
enfoque de PBT inicial de la terapia comportamental y cognitiva.

Después del 2010, la NIMH comenzó a retirar su interés – de hecho, abandonando el mismo enfoque
que habían adoptado como su estrategia de desarrollo desde hace 30 años antes, acarreando a los
investigadores de CBT en su camino. El DSM fue publicado en el 2013 con una falta notable de
entusiasmo en casi todos los rincones de la profesion. Como resultado, la NIMH comenzó a alejarse
del DSM como un camino para el progreso y focalizó su atención en los mecanismos subyacentes,
tales como la iniciativa atravesada por el Research Domain Criteria (RDoC) (Insel el al., 2010).

El campo aún está lidiando con los desafíos prácticos e intelectuales que resultaron de las décadas de
dominación del DSM. La teoría sufrió y floreció un enfoque más puramente tecnológico. ¿Cuán
importantes son los procesos y los principios si sólo son utilizados como una base indefinida para las
tecnologías y no son testeados formalmente como moderadores y mediadores de intervención? Si el
desarrollo teórico es un mero ritual sin testeo por el que se pasa antes de la acción real del desarrollo

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del protocolo vinculado con el síndrome suceda, se debe esperar una incapacidad para desarrollar
teorías robustas de cambio comportamental.

El Enfoque de CBT Tradicional

Por décadas los psicólogos han estado desarrollando creativamente modelos psicológicos como
alternativa a los modelos de enfermedad psiquiátricos, para conceptualizar y tratar enfermedades
mentales. En efecto, aunque la CBT acompañó el viaje del DSM, nunca dejó de lado la preocupación
por principios y modelos. El problema fue que la aceptación total de una agenda de PBT sufrió la
interferencia de parte del énfasis de aquellos que financiaban el “protocolo de los síndromes” y como
resultado, se perdieron algunas preguntas clave.

Un caso puntual es el diagnóstico y el modelo explicatorio del trastorno de pánico. La

conceptualización original del pánico como estado patológico estaba basada en el modelo médico de
enfermedad, que asume la existencia de un síndrome con una etiología orgánica inherente e
indicaciones específicas de tratamiento (Klein, 1964; Klein & Klein, 1989).

A medida que las miradas cognitivas entraron en la terapia de la conducta, emergieron alternativas
fuertes a esta perspectiva. Por ejemplo, Clark (1986) argumentó que los ataques de pánico se
entendian mejor viendolos como el resultado de las malas interpretaciones catastróficas de
sensaciones corporales, tales como palpitaciones o falta de aliento. Un ejemplo puede ser una
persona sana que percibe sus palpitaciones y las interpreta como evidencia de un inminente paro
cardíaco. El modelo de círculo vicioso de la teoría cognitiva del pánico, sugiere que varios estímulos,
internos y externos, son percibidos como peligrosos, conllevando a la ansiedad y sensaciones
corporales que producen temor que, interpretados de una manera catastrófica, aumenta más la
ansiedad e incrementa las sensaciones corporales. Los ataques parecen venir “inesperadamente”,
porque los pacientes asocian automáticamente las sensaciones corporales con la aprensión ansiosa y
el pánico.

Vale la pena notar que la diferencia entre un modelo de este tipo y un modelo de enfermedad latente
no es simplemente una diferencia entre un enfoque psicológico y uno biológico. La perspectiva
cognitiva de Clark no descartó ningún factor biológico en el pánico. De hecho, se asumió que las
variables biológicas contribuyen a un ataque al disparar fluctuaciones corporales benignas o al
intensificar sensaciones corporales de temor. Los tratamientos farmacológicos pueden ser efectivos
en reducir la frecuencia de los ataques de pánico si disminuyen la frecuencia de las fluctuaciones
corporales, que pueden disparar el pánico, o si bloquean las sensaciones corporales que acompañan a
la ansiedad. Sin embargo, si no se modifican los sesgos del paciente de interpretar las sensaciones
corporales de forma catastrófica, se pueden esperar altas chances de recaídas cuando se discontinúa
el tratamiento farmacológico.

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Tomado en sus propios términos, las investigaciones subsiguientes proveyeron de evidencia fuerte
que apoyaba la validez del enfoque cognitivo para el pánico, incluyendo datos de procedimientos de
desafío biológicos. Por ejemplo, la información verbal se vio que un impacto mayor en la ocurrencia de
ansiedad en los participantes con trastorno de pánico. Los pacientes con pánico a quienes se les contó
acerca de los efectos de inhalación de CO2 sintieron menos ansiedad y reportaron menos
pensamientos catastróficos que aquellos individuos que no fueron informados (Rapee, Mattick &
Murrell, 1986). Ademas, las personas que creyeron que tenían el control sobre la cantidad de CO2 que
inhalaron al girar un dial desactivado, se sintieron menos ansiosos que las personas que creyeron que
no tenían dicho control (Sanderson, Rapee & Barlow, 1989).

Otras investigaciones sugirieron que fue la interpretación cognitiva de las sensaciones producidas por
los procedimientos de desafío biológicos que determinaron la experiencia emocional. La intensidad de
la experiencia emocional no poseía necesariamente una alta correlación con la intensidad de la de la
respuesta corporal durante el ataque de pánico (Ej. Johnson, Federici & Shekhar, 2014). Los pacientes
panicosos que hicieron el desafío del CO2 experimentaron menos ansiedad en presencia de su
“persona de seguridad” (Carter, Hollon, Carson & Shelton, 1995). Finalmente, la CBT para el trastorno
de pánico redujo significativamente los ataques de pánico inducidos por el CO2 (Schmidt, Trakowski &
Staab, 1997).

Podría contarse una historia similar en muchas otras áreas de la psicopatología. La CBT prosperó en el
area de protocolos para los síndromes definidos por el DSM (Hofmann, Asnaani, Vonk, Sawyer & Fang,
2012) y los modelos comportamentales y cognitivos subyacentes se desempeñaron bien. Las áreas
problemáticas estuvieron más en aquello que no estaba siendo estudiado que aquello que sí. Se le
restó importancia a las investigaciones de mediadores, con lo cual la importancia funcional de los
procesos de cambio fue, por momentos, no lo suficientemente bien verificada. El rango de los
enfoques de tratamiento que fueron testeados en relación a modelos particulares fue, de alguna
manera, restringido, lo que incrementó la posibilidad de que terceras variables pudieran explicar la
evidencia teórica y que las implicancias del tratamiento de proceso-evidencia podría ser menos
directa. La claridad acerca de los supuestos filosóficos permaneció en gran parte inexplorada o poco
desarrollada. El término CBT se volvió muy amplio, refiriéndose a una gran familia de intervenciones,
conteniendo a veces supuestos contradictorios acerca de la centralidad de ideas teóricas clave. Por el
lado positivo, la CBT fue reconocida generalmente como el tratamiento con el soporte empírico más
amplio (Hofmann, Asmundson & Beck, 2013). Por el lado negativo, luego de un comienzo promisorio,
se desaceleró el progreso hacia la CBT como una versión vibrante de la PBT.

La Siguiente Generación de CBT

Se re-enfatizó una preocupación sobre los procesos de cambio cuando emergió la “tercera ola” de la
CBT (Hayes, 2004). Nuevas formas de CBT habian surgido que estaban por fuera de los modelos
comportamentales o cognitivos, tales como la terapia cognitiva basada en mindfulness, la terapia
dialéctico conductual, la terapia metacognitiva, la terapia de aceptación y compromiso (ACT), la

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psicoterapia analítico funcional y otras mas. Estos métodos enfatizaron cuestiones como la emoción,
mindfulness, aceptación, sentido del self, metacognición, las relaciones, flexibilidad atencional y
valores; muchas de las cuales estaban más focalizada en la relación de la persona con la experiencia
mas que con con el contenido de la experiencia en sí. Hubo un sentido notable de apertura a
conceptos y métodos nuevos – un reclamo clave fue que la tercera ola “reformula y sintetiza las
generaciones anteriores de terapia cognitiva y comportamental”, mientras alienta a la CBT a
expandirse hacia “preguntas, temáticas y dominios abordados anteriormente principalmnte por otras
tradiciones” (Hayes, 2004, p. 658), pero “desde un punto de vista científico, con interés en una teoría
coherente, cuidadosamente evaluo procesos de cambio y resultados empíricos sólidos” (p. 660).

La noción de que una “tercera ola” de CBT había llegado conllevó a debates científicos, incluso entre
los autores del presente artículo (Ej. Hofmann & Asmundson, 2008). La metáfora de la “ola” sugería a
algunos que las generaciones anteriores de trabajo iban a ser llevados por el oleaje. Sin embargo, esta
fo fue la intencion ni el resultado. Las olas que llegan a la costa asimilan y contienen las olas previas,
pero también dejan atrás una costa transformada. Ahora estamos en una posición de comenzar a
evaluar qué se está dejando atrás por esta era de trabajo en la CBT.

Sin lugar a dudas, hay varios métodos y conceptos que ahora son parte de la tradición de la CBT y
otras terapias basadas-en-la-evidencia en general (ej. Procedimientos basados-en-la-aceptación,
métodos de mindfulness, defusión cognitiva, decentramiento, valores, procesos de flexibilidad
psicológica). La retención del interés en este rango notablemente más amplio de conceptos y métodos
es en gran parte, debido a la evidencia empírica que sugiere que pueden ser útiles en lo clínico y en
terminos de efectividad de costos económicos (ej. A-Tjak et al., 2015; Feliu-Soler et al., 2018;
Hofmann, Sawyer, Witt & Oh, 2010; Khoury et al., 2013). Los enfoques de la tercera ola también han
sido agregados a paquetes que incluyen métodos cognitivos y comportamentales tradicionales, con la
resultante de intervenciones nuevas y útiles (Arch et al., 2012). Estos conceptos y enfoques mas
nuevos ahora coexisten con los ya establecidos. La dialéctica entre ellos sirve como una enriquecedora
y nueva rama para la investigación teórica y tecnológica.

Ademas, ha habido reconocimiento creciente dentro de la CBT de la importancia de las suposiciones

filosóficas que dan lugar a métodos de intervención y su investigación. Para que la ciencia evolucione,
necesitamos suposiciones analíticas acerca de la naturaleza de los datos, la verdad y las preguntas de
importancia. Algunas de las diferencias entre las olas y las generaciones de CBT fueron filosóficas más
que empíricas. A este punto, el Grupo de Trabajo Inter-Organizacional sobre la Educación Doctoral de
la Psicología Cognitiva y Comportamental (Inter-Organizational Task Force on Cognitive and Behavioral
Psychology Doctoral Education; Klepac et al., 2012) concluyó que todos los programas de
entrenamiento de CBT, de ahí en mas, deberían poner mayor énfasis en el entrenamiento en filosofía
de la ciencia para poder incrementar la progresividad y la coherencia de los programas de
investigación.

Finalmente, ha habido un notable re-énfasis en la centralidad de la temática de los procesos de

cambio y de la moderación y mediación en particular con las terapias comportamentales y cognitivas.

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Baron y Kenny (1986) definieron un mediador como “el mecanismo generativo a través del cual la
variable focal independiente puede influir a la variable dependiente de interés” (p. 1173). En
contraste, un moderador es “una variable que afecta la dirección y/o la fuerza de la relación entre una
variable independiente o predictiva y una variable dependiente o de criterio” (Baron & Kenny, 1986, p.
1174). Desde este artículo seminal, se proveyeron de varias revisiones y clarificaciones para el testeo
de la moderación y mediación (y la mediación moderada) (Hayes & Preacher, 2014; Holmbeck, 1997;
Judd & Kenny, 1981; Kraemer, Wilson, Fairburn & Agras, 2002; MacKinnon, Lockwood, Hoffman, West
& Sheets, 2002). Hoy la mayoría de los analistas podrían estar de acuerdo en que un mediador
estadísticamente significativo no es sinónimo de un mecanismo generativo, porque siempre pueden
existir terceras variables (ej. Tryon, in press) y todavía se requiere de una cuenta detallada, útil
pragmáticamente y consistente en lo teórico de cómo una intervención se traduce en eventos que
conllevan al resultado (Kazdin, 2007). En lugar de eso, existe un reconocimiento de que la
identificación de mediadores y moderadores es el primer paso para producir un reporte adecuado de
las relaciones entre las variables que pueden estar involucradas en los procesos de cambio, incluyendo
los factores de los clínicos, factores de los pacientes y los mecanismos de cambio propiamente dichos
(Nock, 2007). En otras palabras, el conocimiento acerca de los moderadores y mediadores provee de
evidencia desde los cuales pueden comenzar a emerger explicaciones causales y funcionales (Kazdin,
2007; Kazdin & Nock, 2003).

La combinación de nuevas ideas, exámenes de suposiciones y un énfasis renovado en la centralidad de

los procesos de cambio, ha comenzado a cambiar nuestra mirada acerca de qué engloba la CBT y
cómo funciona. Ahora sabemos que los métodos de la CBT tradicional funcionan en parte al cambiar
procesos que fueron elucidados durante el arribo de los métodos de la tercera ola – por ejemplo, la
exposición basada en la CBT para trastorno de ansiedad trabaja, en parte, a través de la defusión
cognitiva (Arch, Wolitzky-Taylor, Eifert & Craske, 2012). La evidencia basada en el proceso expandió
notablemente el rango de métodos que necesitaban ser considerados como opciones de tratamiento.
Tomemos, por ejemplo, los datos de la centralidad de los pensamientos catastróficos en el pánico. A
primera vista, una implicación lógica de este descubrimiento es que cambiar los pensamientos
catastróficos debe ser el foco del tratamiento, pero mientras el foco de la investigación de la CBT se
ampliaba, resultó no ser tan directo. Por ejemplo, a los pacientes con un alto nivel de erroneidad en la
apreciacion catastrófica les fue, de hecho, mejor con el entrenamiento de respiración asistida por
capnometría que con CBT (Meuret, Hofmann & Rosenfield, 2010).

La investigación ha comenzado a identificar moderadores que indican cuando métodos específicos,

tanto antiguos como nuevos, trabajan mejor para diferentes poblaciones. Por ejemplo, parece que los
pacientes solo con trastorno de ansiedad pueden mejorar más con CBT tradicional que con ACT,
mientras que aquellos que también son comórbidos con trastornos del ánimo mejoran más con ACT
que con CBT tradicional (Wolitzky-Taylor, Arch, Rosenfield & Craske, 2012). Los datos de este tipo
sugieren que los profesionales que se basan en la evidencia pueden ayudar mejor a sus pacientes al
utilizar estrategias de todas las generaciones de CBT, conectados con evidencia de moderación y
mediación.

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En cierto grado, el re énfasis de un foco en el proceso en CBT, refleja varias de las mismas presiones
que han llevado al NIMH a focalizarse en el marco de trabajo del Criterio de Dominio de Investigación
(RDoC) en lugar del DSM como camino a seguir (Insel et al., 2010). Si el RDoC tiene éxito, aún está por
verse, pero no hay dudas de que también ha llevado a la ciencia de intervención en una dirección
basada-en-el-proceso (Klepac et al., 2012).

Esto sugiere que el campo está desarrollando una mayor sofisticación acerca de qué es necesario para
crear progreso en una era post-DSM. Cuando la teoría y los procesos de cambio sean dados
prominencia, se hara necesario el entrenamiento en filosofía de la ciencia, estrategia científica, ética y
un rango amplio de areas desde donde pueden surgir principios. Además, se debe poner más énfasis
en conectar procedimientos a los principios y a ajustar procedimientos a las necesidades particulares
de un caso concreto en una forma ética y sensible a la evidencia. Una evaluación tal de las
suposiciones conllevar naturalmente a preguntas acerca de teorías, modelos y procesos.

Una movida hacia la PBT

Es nuestro argumento que la CBT basada-en-el-proceso (PB-CBT) se está convirtiendo rápidamente en

el núcleo vital de la CBT en sí misma. La CBT moderna pone mucho menos foco en protocolos para
síndromes y está más centrada en procesos basados-en-la-evidencia conectadas con procedimientos
basados-en-la-evidencia (Hayes & Hofmann, 2018; Klepac et al., 2012). La CBT contiene procesos y
procedimientos de tratamiento nucleares de los pacientes que son comunes a muchos enfoques
específicos. Los ejemplos incluyen al manejo de las contingencias, control de estímulos, auto manejo,
reducción o manejo de la excitación, flexibilidad atencional, afrontamiento y regulación emocional,
resolución de problemas, estrategias de exposición, activación conductual, herramientas
interpersonales, flexibilidad cognitiva y reevaluación, modificar o direccionar creencias nucleares,
defusión/distanciamiento, aceptación psicológica, valores, mindfulness, estrategias motivacionales y
manejo de crisis, entre otras (Hayes & Hofmann, 2018; cf. Klepac et al., 2012). Cada una de estas
competencias se focaliza en mediadores y moderadores derivados teóricamente y testados que
conectan estos métodos a los dominios y principios del proceso.

Algunas, pero no todas de estas competencias de la CBT apuntant a procesos terapéuticos específicos
(ej. Flexibilidad cognitiva y defusión/distanciamiento), mientras que otras competencias representan
estrategias de tratamiento específicas (ej. exposición). Las estrategias de tratamientos generalmente
se dirigen hacia un número de procesos diferentes y cualquier proceso particular es posible que
cambie a través de un número de estrategias posibles (ej. la flexibilidad psicológica puede ser
cambiada tanto a través de la exposición como prácticas de mindfulness). Varios procesos
probablemente pueden ser arreglados en una jerarquía de especificidad, en los cuales algunos
procesos pueden ser subsumidos debajo de otros. Por ejemplo, puede ser que la
reevaluación/modificación de pensamientos nucleares puede ser subsumida debajo de una categoría
más amplia de flexibilidad cognitiva. Especulaciones como esta esperan por el tipo de sostén empírico
que requiere que la investigación se mueva hacia una dirección basada-en-el-proceso. Mientras estos

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datos se acumulan, modelos de tratamientos nuevos y más avanzados pueden entonces apuntar otras
conexiones mas y nuevos procesos.

Estos procesos basados-en-CBT pueden ser expandidos por procesos estudiados por fuera de la CBT,
tales como el apego, autonomía o la mentalización. Esta expansión de la visión y la participación
parece presagiar una transición aún más profunda. El énfasis mayor en los procesos de cambio y su
influencia biocomportamental está siendo incrementada por cambios en el financiamiento de la
investigación (Insel et al., 2010), que a la vez impacta en la atencion clinica basada-en-la-evidencia en
todos los ámbitos, no solo la CBT. El ascenso de modelos transdiagnósticos y unificados (Barlow, Allen
& Choate, 2004) y una focalización aumentada en moderadores y mediadores de cambio aplica a
todos los métodos de intervención.

La CBT en sí misma se está convirtiendo en el vehículo para estos cambios ya que ahora está más
abierta a un rango más amplio de investigaciones en los enfoques de las tradiciones existencial,
analítica, humanista, sistémica y espiritual. Un foco en el proceso promete una eliminación gradual de
las escuelas de pensamiento amuralladas y los protocolos de intervención con marca registrada
dentro de la ciencia de intervención, en favor de un enfoque mucho más diverso que puede convocar
y reunir tradiciones diferentes en una búsqueda basada en la evidencia de procesos de cambio
coherentes y poderosos. El término CBT puede estirarse hasta un punto de quiebre mientras la salud
basada-en-la-evidencia se mueve hacia un campo basado en el proceso que busca integrar el rango
total de los procesos psicosociales y contextos biológicos en el cambio conductual. No estaríamos
sorprendidos si el término CBT pierde su importancia mientras la PBT es adoptada transversalmente
por las tradiciones.

El impacto de redirigir la atención a los procesos de cambio no se limita a los métodos de terapia
centrados en la psicopatología. Mientras el foco en el síndrome se debilita y se fortalece el centrado
en el proceso, el florecimiento de las personas como totalidad y la prosperidad psicología humana
naturalmente también se convierten más centrales. La Salud Mental es, en última instancia acerca de
la salud, no solo la ausencia de trastornos. Muchos de los procesos de cambio que son ahora centrales
en los métodos basados-en-la-evidencia, están basados en la psicología de lo normal y no existe razón
para no explorar su relevancia para una más amplia gama de asuntos humanos, más allá de la
psicopatología.

Los investigadores y profesionales por igual parecen estar listos para un nuevo paradigma de atencion
clinica basada- en-la-evidencia que atienda a las necesidades y las fortalezas de los individuos.
Consistente con la tendencia general hacia la medicina personalizada y de precisión, focalizar en los
procesos de cambio provee de vías para que los métodos basados-en-la-evidencia para que sean
centrados-en-la-persona. Reorientar el campo en la dirección de una atencion basada-en-el-proceso
puede llegar a ser, en última instancia, el “cambio de orilla” más importante dejado atrás por la última
ola de la CBT.

Examinar la intervenciones basadas-en-la-evidencia a la luz de las ideas delineadas en los nuevos

estándares de entrenamiento, le permite al campo redefinir la EBT en sí misma para igualar las metas

11
de los procesos basados-en-la-evidencia con los procedimientos basados-en-la-evidencia que resuelve
los problemas y promueven la prosperidad de los individuos. En otras palabras, nos dirigimos hacia el
día en que EBT es PBT y PBT es EBT. Si esa es la dirección ¿qué hay por delante?

Implicaciones de PBT para el Futuro de la Ciencia de Intervención

El declive de las Terapias con nombre

Nosotros creemos que las terapias con nombres que se definen por un dispositivo de técnicas se
volverán mucho menos dominantes a medida que los paquetes y protocolos sean demantelados en
procedimientos vinculados a procesos. De hecho, el término terapia cognitiva conductual ya se está
volviendo demasiado estrecho porque el cambio terapéutico que se produce no está para nada
limitado a procesos cognitivos y conductuales. Otros procesos que se han vuelto prominentes incluyen
factores sociales, motivacionales, emocionales, epigenéticos, neurobiológicos y evolutivos.

Uno podria argumentar que la CBT no es un término unico, sino que hay muchas CBTs, algunas más
basadas en la evidencia, fundamentadas teóricamente y orientadas-a-procesos, que otras. Sin
embargo, permitir que el tratamiento basado-en-la-evidencia continue desarrollandose bajo una
montaña de tratamientos nombrados específicamente por definiciones teconologicas va a mantener
el campo atascado en una era de paquetes y protocolos que anima una industria corporativizada de
programas propios de formación y especializaciones marca-registrada (ver también Rosen & Davison,
2003). En una era basada-en-el-proceso, no existe la necesidad de nombrar cada combinación y
secuencia tecnológica tal como no existe la necesidad de nombrar cada diseño arquitectónico o cada
plano de calles de la ciudad. Los protocolos tecnológicos identificados con nombre van a continuar
teniendo un rol por cierto tiempo, pero a medida que los procedimientos y los procesos toman
protagonismo, la mayoría de ellos comenzarán a quedar al margen.

Los nombres que están conectados a modelos teóricos específicos bien desarrollados de cómo tomar
un enfoque basado-en-el-proceso, se puede acomodar como términos para estrategias clínicas para
implementar un enfoque basado-en-el-proceso. Es posible que la ACT sea un ejemplo – pero si es asi,
es solo por su fuerte conexión con la flexibilidad psicológica como un dispositivo de procesos de
cambio empírica y clínicamente útiles basados en principios comportamentales y evolutivos y la Teoría
de Marco Relacional (Relational Frame Theory) como un modelo de cognición (ver Zettle, Hayes,
Barnes-Holmes & Biglan, 2016). Sin embargo, esta transición a un modelo de PBT (que ha estado en
marcha por cierto tiempo) no estará exenta de desafíos para la ACT. Como con cualquier modelo de
PBT propuesto, debe mostrar que (a) puede acomodar perfectamente el rango completo de procesos
y procedimientos clave establecidos empíricamente y (b) pueden competir contra modelos
alternativos de implementación de atencion clinica basados-en-el-proceso en términos de eficiencia,
eficacia, entrenamiento, costo, implementación y criterios similares.

12
Mayor escalabilidad

El enfoque contemporáneo del desarrollo e implementación del tratamiento ha resultado en una lista
eloquecedora de protocolos de tratamiento altamente especializados para un número de trastornos
definidos por el DSM siempre en expansión. Esto ha deteriorado la escalabilidad y la accesibilidad a
cuidado clinico adecuado, como ha quedado en evidencia en los esfuerzos recientes del NIMH para
mejorar la diseminación y la implementación. La PBT puede facilitar el entrenamiento y la
diseminación del cuidado clinico en saludo mental basada-en-la-evidencia al entrenar clínicos en
estrategias que apuntent a un set de procesos terapéuticos centrales. En el futuro, podría ser posible
capacitar a los paraprofesionales en procedimientos terapéuticos específicos que accionen sobre
procesos terapéuticos que los profesionales más altamente entrenados identifican como los objetivos
de tratamiento más prometedores. Esto no solo mejoraría el acceso a la atencion clinica y a la eficacia
del tratamiento, pero también reduciría los costos en salud mental.

El declive de las escuelas generales y el surgimiento de modelos testeables

Predecimos que los sistemas amorfos, las escuelas de pensamiento y las propuestas teóricas poco
definidas, o bien se plegaran en modelos y teorías más específicos y testeables o se reconocerán como
enfoques filosóficos generales. Los diferentes grupos de supuestos filosóficos seguramente seguirán
siendo distintos, precisamente porque los supuestos establecen las bases para las pruebas empíricas y
por lo tanto, no están completamente sujetos al testeo empírico. Sin embargo, esta realidad no
significa que los enfoques filosóficamente diferentes no puedan coexistir e incluso cooperar,
especialmente en nuestro campo, ya que los propósitos pragmáticos sociales que son inherentes a su
uso practico proveen una agenda basica de objetivos finales comunes motivante y compartida. De
hecho, la cooperación para fomentar esta agenda basica de objetivos finales comunes es más
probable si se aprecian las diferencias en los supuestos, incluso si provienen de las diferentes ramas y
tradiciones de la CBT.

Los modelos testeables y las teorías de alta precisión/alto alcance son altamente útiles en la ciencia
aplicada, especialmente si se le otorga más de una perspectiva a su utilidad. En la era de los
protocolos-por-síndrome, a la teoría se le dio poca importancia en el peso ya que pesaba sobre la
intervención. Eso parece que seguro va a cambiar en el futuro. Los modelos y las teorías útiles
pragmáticamente estarán sujetos a un enorme escrutinio en varias dimensiones claves, que incluyen
las cuatro que vamos a nombrar a continuación.

El ascenso de los estudios de mediación y moderación

13
Incluso ahora, con la letra en la pared, las agencias y las asociaciones que certifican los métodos de
intervención basados-en-la-evidencia, tales como la División 12 (Division 12. Psicología clínica) de la
Asociación Psicológica Americana (American Psychological Association), se han quedado cortas en
requerir evidencia de los procesos de cambio conectados a los modelos teóricos subyacentes y los
procedimientos desplegados (Tolin, McKay, Forman, Klonsky & Thoms, 2015). Eso no puede continuar
en una era basada-en-el-proceso. Los modelos teóricos que sostienen y subyacen a la intervención
necesitan especificar los procesos de cambio conectados a esa intervención para un problema,
persona y contexto particular. Incluso si la intervención funciona bien, si el proceso de cambio
especificado no se puede demostrar que sea aplicable de manera consistente, el modelo subyacente
es incorrecto y debe ser dejado de lado. El campo puede tolerar retrasos cortos mientras se resuelven
los problemas de medición, pero la tarea de desarrollar evaluaciones adecuadas recae sobre aquellos
que proponen modelos y teorías, no en aquellos que con rezon exigen pruebas adecuadas para los
procesos de cambio.

La diferencia entre una falla de modelo y una falla de procedimiento es importante también en la otra
dirección. Por ejemplo, si un procedimiento no puede alterar los procesos de cambio supuestamente
críticos que pueden haber demostrado ser importantes en otras investigaciones (ej. En las
investigaciones longitudinales de la psicopatología del desarrollo), entonces el modelo permanece sin
testear, incluso si el procedimiento fracasa. En este caso, el campo puede tolerar retrasos cortos
mientras se resuelven los detalles procedimentales para producir un impacto mejor en los procesos de
cambio en áreas específicas, pero nuevamente recae en los que proponen a los modelos para
demostrar que estos lleven confiablemente a procedimientos de cambio exitosos.

.El punto más importante es que una intervención debe ser pensada como basada-en-la-evidencia
solo cuando la ciencia apoye la utilidad de dicha intervención y los procedimientos que la componen y
la conexión funcional de su modelo subyacente. Si un procedimiento produce mejoras de manera
confiable y manipula un proceso que media en estas mejoras, entonces está listo para ser admitido en
el armamento de la PBT. Si un modelo especifica intervenciones que coherente y exitosamente integra
conjuntos de tales procesos y procedimientos, entonces ese modelo y el enfoque de intervención a la
que conduce están igualmente basados-en-la-evidencia. Estamos esperando el día en que los meta-
análisis de mediación procesal sean tan comunes e importantes como los meta-análisis de impacto de
procedimiento.

Incluso entonces, hay más para hacer en los terrenos prácticos. Si la moderación no está especificada,
necesita igualmente ser investigada vigorosamente porque la historia de los métodos basados-en-la-
evidencia demuestra que pocos procesos son siempre positivos independientemente del contexto (ej.
Brockman, Ciarrochi, Parker & Kashdan, 2017). Así, en un campo maduro, orientado por el proceso, la
evidencia de mediadores y moderadores coherentes teóricamente van a ser tan importantes como la
evidencia de los beneficios de procedimiento.

Una exploración completa de una agenda de PBT va a requerir de una re-examinación del significado
mismo de términos como moderación y mediación. Por ejemplo, moderación está normalmente

14
limitada solo a características de base, pero muchas veces las decisiones clínicas necesitan se
conectadas a re-evaluaciones del estatus de los pacientes – de hecho borrando la distinción entre las
características de base y la re-evaluación en curso. De manera similar, la mediación está restringida a
menudo a procesos de cambio que son anteriores a transformaciones significativas en los resultados
de los pacientes, pero este corte crudo no deja ver la necesidad conceptual y empírica de modelar la
interrelación sistemática entre los procesos de cambio y los resultados.

Nuevas formas de diagnóstico y análisis funcional

Mientras los abordajes PBT evolucinan, los procesos centrales que son utilizados en nuevas formas de
análisis funcional, y en aplicaciones basadas-en-personas, van a volverse más centrales. El surgimiento
de modelos estadísticos, que pueden ahondar en las curvas de crecimiento individual y en las redes
cognitivas personales y comportamentales, ofrece la esperanza de un resurgimiento del individuo en
enfoques basados en la evidencia. Por ejemplo, el enfoque de redes complejas puede ofrecer una
alternativa analítica al modelo de enfermedad latente. Este enfoque mantiene que los problemas
psicológicos no son la expresión de entidades de enfermedad subyacentes, sino que son elementos
interrelacionados de una red compleja. Este enfoque, que es una extensión de análisis funcional, no
solo provee de un marco para la psicopatología, sino que también puede ser utilizado para predecir
cambio terapéutico, recaídas y la recuperación en algún momento (Hofmann, Curtiss & McNally,
2016).

Necesitamos un enfoque para orientar las intervenciones que no sea muy transdiagnóstico (un
término con su base emplazada en forma incómoda a través de una grieta que parece crecer) sino un
enfoque alternativo para el diagnóstico en sí mismo. Para que la PBT prospere, son necesarias
alternativas al DSM, bien desarrolladas, que puedan guiar la investigación y la práctica.

A medida que un enfoque en procesos se afianza, los modelos de mediación moderada pueden
comenzar a proporcionar los fundamentos empíricos y teóricos para una nueva y más útil nosologia
diagnostica. Los problemas, las características y las metas de los pacientes pueden ser examinados
como posibles moderadores (cf. Nock, 2007). Si dos áreas de problemas muestran los mismos
procesos de cambio para los mismos procedimientos, en lo funcional existe poca razon para distinguir
estas áreas problemáticas. A medida que surgen los modelos teóricos que dan cuenta por qué se ven
patrones particulares de mediación moderada, un enfoque más útil clínicamente puede emerger de lo
que Kazdin (2007) denominó mecanismos de cambio. Desde nuestro entendimiento, el grado de
utilidad del tratamiento y la conceptualizacion de los modelos de mediación y moderación basados en
procesos proporcionan un tipo de medida operativa del grado estan que surgiendo explicaciones mas
adecuadas de la psicopatologia y su mejora a partir de un abordaje basado en proceso (cf. Kazdin,
20007).

15
De abordajes nomotéticos a idiográficos

La nosología psiquiátrica contemporánea, que ve a los problemas psiquiátricos como las expresiones
de entidades de enfermedades latentes, impone un sistema nomotético sobre el sufrimiento humano.
Consistente con este enfoque, en el protocolo de la ‘era de sindrome’ de la CBT, el Protocolo X fue
desarrollado para tratar la Enfermedad Psiquiátrica X, mientras que el Protocolo Y de la CBT fue
desarrollado para tratar la Enfermedad Y, mientras se ignoraban las diferencias entre los individuos.

Sin embargo, para responder la nueva pregunta fundacional de la PBT, un enfoque nomotético
verticalista, que vaya de arriba a bajo, nunca sera suficiente. Esta pregunta requiere de un enfoque
idiográfico, que vaya de abajo hacia arriba, para entender por qué, en cierto caso particular, un
problema psicológico se mantiene y cómo puede iniciarse el proceso de cambio. Los principios
nomotéticos son clave, pero su base y su aplicación necesitan incluir el análisis intenso del individuo.
Muchas veces las investigaciones cualitativas van a informar de estos desarrollos. Los psicólogos ya
están bien equipados con muchas de las herramientas metodológicas para lidiar con estos temas, que
van de diseños experimentales de casos unicos (Hayes, Barlow & Nelson-Gray, 1999) a evaluaciones
ecológicas momentáneas y el uso de estas herramientas metodológicas probablemente se
incremente, especialmente al ser conectadas con métodos estadísticos modernos, como
obaservamos en la tendencia inmediatamente precedente. Por ejemplo, esperamos que emerjan
nuevas formas de evaluación focalizadas en procesos de cambio que son inmediatos y que puedan ser
repetidas (ej. Análisis de transcripción automatizados, biomediciones de bajo costo conectadas a
aplicaciones de celulares).

Los procesos necesitan especificar elementos modificables

Las necesidades prácticas de los profesionales presentan el campo profesional con una agenda
analítica natural. Esta es una razón de por qué distintas filosofías de la ciencia puede coexistir con
mayor facilidad dentro de la CBT que en otras áreas de la ciencia: los contextualistas puede tomar los
resultados pragmáticos como criterios de verdad en sí mismos, mientras que los realistas elementales
pueden verlos como el emergente natural del conocimiento ontológico, pero ambos pueden coincidir
en la importancia práctica de los resultados para el trabajo de intervención (Biglan & Hayes, 2016).
Una implicacancia es que los procesos que son claramente modificables y las teorías y los modelos que
especifican elementos contextuales que pueden ser utilizados para modificar procesos de cambio, son
inherentemente favorecidos en un enfoque de PBT en la terapia empírica. Las cogniciones, las
emociones y comportamientos visibles son todas las variables dependientes de la ciencia de
intervención. El conocimiento de ese simple hecho contribuye a la siguiente característica clave.

La importancia del contexto

16
Si en psicología, una variable dependiente fuera a cambiar, de última debe hacerse cambiando la
historia o la circunstancia situacional. Dicho de otra manera, el contexto debe cambiar. Eso es
precisamente lo que una técnica terapéutica hace. Los científicos de intervención son mucho mejores
en medir las respuestas emocionales, cognitivas o comportamentales de las personas, de lo que lo son
midiendo el contexto histórico, social y situacional. Aunque es entendible, en un enfoque basado-en-
el-proceso, el contexto historico, social, y situacional necesita de atención continua. Esta verdad casi
obvia acerca de la medición sugiere que las teorías y los modelos que especifican la relación de los
procesos de cambio con los métodos de manipulación de estos procesos deben tener ventaja sobre
las teorías y los modelos que omiten este paso importante. Identificar esta relacion es un criterio
exigente que pocos modelos y teorias actuales cumplen. Es mas facil desarrollar modelos de cambio
que no estan vinculados especificamente a componentes de intervencion, que la utiliadad tratante de
nuestros modelos require este paso importante (Hayes, Nelson & Jarret, 1987).

Hasta cierto grado, la PBT puede resolver este problema de manera empírica: la prueba y error puede
determinar qué componentes mobilizan qué procesos de cambio. A la larga, sin embargo, debemos
saber por qué ciertos métodos mobilizn ciertos procesos, no solo que lo hacen. Las teorías que
expliquen la conexión entre los procesos basados-en-la-evidencia y los procedimientos y componentes
basados-en-la-evidencia se volverán más importantes a medida que madure un enfoque empírico
basados-en-el-proceso.

Análisis de componentes y el resurgimiento de investigaciones basadas en el laboratorio

Las consideraciones que hemos tratado explican en parte por qué los cuidadosamente elaborados
estudios de componentes resurgieron en la CBT. Es posible examinar en forma muy detallada a
algunas cuestiones específicas basadas en el proceso con poblaciones clínicas en el laboratorio, pero
es mucho más difícil de lograrlo en pruebas controladas randomizadas de paquetes y protocolos (ej.
Campbell-Sills, Barlow, Brown & Hofmann, 2006). Es poco sabio permitir que los paquetes existan por
mucho tiempo antes de ser desmantelados, pero en una era más basada en el proceso, los
desarrolladores de tratamientos pueden generar información acerca de los procesos componentes
desde abajo hacia arriba, permitiendo incluso un meta-análisis de un sin numero de estudios de
componentes para informar el trabajo clínico (ver Levin, Hildebrandt, Lillis & Hayes, 2012 como un
ejemplo).

Nuevos enfoques para el entrenamiento

Un enfoque de PBT requiere que los profesionales tengan que ser capaces de detectar cambios en
procesos claves, de dirigir las intervenciones hacia ellos y de ajustar continuamente a indicaciones de
progreso específicas a cada persona. Esto va a requerir de formas más flexibles de entrenamiento
clínico que estén menos focalizadas en secuencias lineales de tecnología y más centradas en leer y

17
responder a indicaciones de progreso, provadas empiricamente, en establecer procesos de cambio
saludables. Por ejemplo, los profesionales podrian ser entrenados en puntuar videos o transcripciones
de los pacientes en forma precisa, estableciendo su habilidad para reconocer procesos de cambio
clave incluso durante la sesión.

Integración de las ciencias comportamentales y psicológicas con otras ciencias de la vida

La ciencia comportamental y psicológica no vive y no puede vivir en un universo aparte: el

comportamiento es parte de las ciencias de la vida más generales. El enorme incremento en la
atención a las neurociencias en la ciencia de intervención moderna refleja esta zeitgeist más holística y
biológicamente amigable – en la era moderna, queremos saber cómo los eventos psicológicos nos
cambian como organismos y viceversa. Sin embargo, hay otros eventos inevitables que deben
esperarse que son parte de este mismo zeitgeist. Por ejemplo, ahora sabemos que los procesos
epigenéticos impactan en la organización del cerebro (Mitchell, Jiang, Peter, Goosens & Akbarian,
2013), pero están ellos mismos afectados por experiencias que son protectoras en áreas de la salud
mental (ej. Dusek et al., 2008; Uddin & Sipahi, 2013).

Un interés en la biología no necesita conllevar hacia un reduccionismo eliminativo, que significa que
los procesos psicológicos no son ya necesarios porque los procesos biológicos tienen en cuenta todas
las observaciones (Sarkar, 1992). La historia y el contexto son tan importantes para un biólogo
evolucionista como para un psicoterapeuta y es bastante posible conectar los métodos de
intervención psicológica moderna a tópicos contemporáneos en la ciencia de la evolución (Hayes &
Sanford, 2015; Wilson & Hayes, in press). Cada nivel de análisis tiene su propio lugar en un tejido
unificado de la ciencia. Sin embargo, en la era moderna es probable que los científicos de intervención
serán llamados cada vez más a ser ampliamente capacitados en ciencias de la vida y a conocer sus
desarrollos.

Nuevas formas de proveer atencion clinica

Como muestra el papel cambiante de la práctica, el mundo de las apps, sitios web, telemedicina, e
intervenciones basadas en la telefonía está con nosotros. Por décadas los entrenadores en
psicoterapia se preocupaban de que nunca existirian suficientes psicoterapeutas disponibles dada la
enorme necesidad humana de salud psicológica. Esa sensación de necesidad abrumadora solo se
incrementa si pensamos en las necesidades de la salud mental global o cuando nos damos cuenta que
los métodos de la terapia son relevantes para los problemas sociales (ej. El prejuicio) o para la
prosperidad humana (ej. Psicología positiva y calidad de vida).

18
Afortunadamente, no hay razón para pensar a la psicología como algo limitado a intervenciones de 50
minutos, uno-a-uno, cara a cara. Los seres humanos pueden cambiar porque leen un libro (Jeffcoat &
Hayes, 2012), utilizan una aplicación en sus smartphones (Bricker et al., 2014) o reciben una llamada
breve de seguimiento de una enfermera (Hawkes et al., 2013). Un enfoque basado en el proceso
permite abarcar estos métodos por las estrategias de investigación relativamente controladas que
puede documentar los cambios procesales mientras estos métodos son utilizados y por las
posibilidades ramificadas, interactivas y dinámicas que permiten por varias formas de intervención
tecnológica.

Una ciencia de la relacion terapéutica

La relación terapéutica y otros procesos nucleares comunes requieren un análisis. No es suficiente

saber que características de terapia general predicen resultados; los procesos nucleares comunes
necesitan se manipuladas y demostrar que importan experimentalmente. Los métodos de
intervención basados en la evidencia están teniendo un impacto en nuestro entendimiento de la
relación terapéutica en sí (Hofmann & Barlow, 2014). Por ejemplo, ha sido demostrado
empíricamente que la flexibilidad psicológica puede dar cuenta del impacto de la ACT, pero también
puede ayudar a dar cuenta del impacto de la alianza terapéutica (ej. Gifford et al., 2011). Así, mientras
los procesos de cambio entran a la PBT desde tradiciones por fuera de la CBT, podemos esperar una
interacción dinámica en la investigación que se está realizando que guiará a nuevos conocimientos.

El rol de la cultura

Solo algunos países en el planeta pueden costear el tipo de infraestructura de subvenciones que
financia grandes investigaciones bien controladas de resultados. La mayoría están en Occidente y la
mayoría son predominantemente de gente Blanca. Sin embargo, al mismo tiempo, el mundo se está
despertando a las enormes necesidades globales en salud, que incluyen necesidades de salud mental y
comportamental a lo largo del planeta.

Es importante examinar si los procesos de cambio en la CBT estan sujetos a la cultura –en general,
hasta ahora la respuesta parece ser tranquilizadora (ej. Monestes et al., 2016). La PBT mantiene la
esperanza de obtener información adicional de la comunidad mundial, mientras también se puede
ajustar mejor a dichas necesidades. Por ejemplo, sin un proceso media un resultado y es válido
culturalmente, la creatividad clínica puede ser puesta en uso para descifrar cómo mover mejor ese
proceso en procedimientos culturalmente validos y contextualmente apropiados que se ajusten para
satisfacer necesidades específicas.

Derribando los Muros entre Tradiciones, Escuelas y Tendencias

19
Quicieramos concluir este artículo con una reflexion personal que parece relevante y que creemos, es
alentadora para el impacto de la PBT. Aunque ambos hemos servido como presidentes de la
Asociación de Terapias Comportamentales y Cognitivas (Association of Behavioral and Cognitive
Therapies. ABCT), nuestros antecedentes filosóficos son algo diferentes. Ambos somos considerados
figuras prominentes en la comunidades que representan dos campos en apariencia opuestos en la CBT
contemporánea: la ACT/CBT de nueva generación y la de Beck/CBT más tradicional respectivamente.
Después de un comienzo tempestuoso, con incontables debates escritos (ej. Hofmann & Asmundson,
2008) y durante paneles de discusión (a menudo parecidos a la versión académica de los combates de
boxeo o los eventos de lucha libre), nos volvimos amigos cercanos y colaboradores. Lo que nos juntó
científicamente fueron dos cosas: una apreciación de nuestras diferencias filosóficas y nuestro
reconocimiento compartido de que los procesos de cambio que aplican a personas especificas
necesitan que se les den prioridad empírica, no escuelas amplias o enfoques generales. A medida que
ese enfoque fundacional se afianzó, encontramos muy fácil volver a imaginar la CBT como una forma
de PBT, a pesar de nuestras diferencias. Recientemente terminamos un libro sobre PB-CBT (Hayes,
Hofmann, 2018) que comienza a reorganizar las intervenciones de la CBT alrededor de procesos de
cambio conocidos. Nuestro volumen editado recientemente (Hayes & Hofmann, 2018) describe una
cantidad de nuevos métodos de diagnóstico conectando estos procesos a componentes de
intervención basados en el proceso. Hemos descubierto que un enfoque de proceso ha convertido
argumentos difíciles (por ejemplo entre “tendencias” de la CBT) en tópicos empíricos manejables,
explorados en el contexto de diferencias filosóficas reconocidas.

Impulsados por esa experiencia, vemos la posibilidad de que la PBT haga avanzar la ciencia y la
práctica de la intervención clínica por una gama aún más amplia de tradiciones. En nuestra opinión, la
pregunta fundacional de la PBT (“¿A qué procesos biopsicosociales se debe apuntar con este paciente,
dada esta meta, en esta situación, y cómo se pueden cambiar de manera más eficiente y efectiva?”)
aplica más allá de la escuela de pensamiento o enfoque terapéutico.

Si estamos en lo correcto en esa propuesta, su propia amplitud probablemente cambie nuestro

campo. Irónicamente, a través del tiempo, un enfoque basado en el proceso seguramente acorte la
vida de la CBT como enfoque claramente distinto comparado en con la EBT en forma general. Esto no
va a ocurrir porque todos los métodos basados-en-la-evidencia se mostrará que emergen de la CBT.
Más bien, como la CBT se reorienta hacia cuestiones que previamente fueron el foco solamente de
otras tradiciones de terapia, van a existir cada vez menos razones para distinguir la CBT del trabajo
analítico, existencial, humanístico y sistémico. No estamos (aún) pidiendo por la eliminación del uso
del término terapia cognitivo-conductual. Sin embargo, podemos vislumbrar el día donde el término
sumará poco a nuestra descripción del campo actual.

No estamos seguros si todas estas tendencias se desarrollarán, ni si lo harán en el corto plazo. Sin
embargo, muchas los cambios mencionados en este artículo están ya en marcha, así que no hay duda
de que el mundo de la intervención está cambiando. La pregunta es si elegiremos captar este
momento y llevar al campo en la dirección de la PBT. Es nuestro argumento que debemos hacerlo. Un
enfoque más focalizado-en-el-proceso va a ayudar a los estudiantes de hoy a empujar los límites del

20
consenso del mañana. La meta es el progreso. Las personas están necesitadasy buscan respuestas de
nuestro campo. Está en nosotros proveer.

La era de los protocolos para síndromes está terminada, y la caida de esa visión antigua otorga a la
CBT y la EBT más generalmente una oportunidad para reconsiderar su porvenir desde las bases. La
agenda sugerida por la PBT es positiva, posible y progresiva. Deseamos que este artículo ofrezca no
solo un pantallazo de dónde estamos ahora, sino que también enciende una antorcha hacia un lugar
poderoso y útil donde podemos ir.

Contribuciones de los Autores

S. G. Hofmann and S. C. Hayes han escrito el boquejo del manuscrito juntos, y los dos autores hicieron
revisiones. Ambos autores aprovaron la version final del manuscrito para su presentacion.

ORCID iD

Stefan G. Hofmann https://orcid.org/0000-0002-3548-9681

Declarion de Conflicto de Intereses

S. G. Hofmann recibe paga por su trabajo como consultor en el Palo Alto Health Sciences y por su
trabajo como Experto Perito en John Wiley & Sons, Inc. Y SilverCloud Health, Inc. El tambien recibe
ganancias y pagos por su trabajo editorial con varias editoriales.

Fondos

S. G. Hofmann recibe apoyo financiero de Alexander von Humboldt Foundation (como parte del
Premio Humboldt Prize), National Institutes of Health (NIH)/National Center for Comple-mentary and
Integrative Health (NCCIH) Grant R01-AT007257, NIH/NIMH Grants R01-MH099021 and U01-
MH108168, y el James S. McDonnell Foundation 21st Century Science Initiative in Understanding
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