Salud intercultural:

Elementos para la construcción

de sus bases conceptuales

En las últimas décadas, interculturalidad en salud o salud intercultural, han sido conceptos
indistintamente utilizados para designar al conjunto de acciones y políticas que tienden a conocer
e incorporar la cultura del usuario en el proceso de atención de salud. El tema de la pertinencia
cultural del proceso de atención es un fenómeno que trasciende lo exclusivamente étnico pues
implica valorar la diversidad biológica, cultural y social del ser humano como un factor importante
en todo proceso de salud y enfermedad. El respeto a esta diversidad tiene larga trayectoria en
países cuyas altas tasas de inmigración han generado contextos de gran diversidad étnica y
cultural; situación que ha puesto al equipo de salud en el imperativo de desarrollar estrategias que
faciliten la relación médico-paciente.

La necesidad de desarrollar procesos interculturales en salud se ha generado tanto en Chile como

en otros países latinoamericanos por diversas razones históricas, sociopolíticas y epidemiológicas,
las cuales han motivado iniciativas tendientes a evitar que la identidad étnica y cultural del usuario
constituya una barrera en el acceso y oportunidad a una mejor atención de salud.

En este contexto, la antropología como ciencia contribuye tanto a develar y comprender las
culturas involucradas en el proceso de atención de salud, como a proporcionar elementos
socioantropológicos para apreciar el fenómeno de salud y enfermedad desde su dimensión
biológica, social y cultural en un escenario de creciente pluralismo médico que caracteriza a la
sociedad contemporánea.

Este artículo expone, desde la antropología médica, los conceptos fundamentales para el
desarrollo de un enfoque intercultural en salud, entre éstos, el concepto de cultura y diversidad
cultural que subyacen en el estudio de los modelos médicos en interacción, y analiza los sistemas
médicos como complejas y dinámicas organizaciones que representan modelos epistemológicos de
pensamiento acerca del fenómeno de salud y enfermedad. En segundo lugar se analiza la
interculturalidad en salud como un proceso de acercamiento entre mundos culturales diversos y se
plantean algunas estrategias que permitirían implementar este enfoque en el sector salud.

Cultura y diversidad cultural en salud

El concepto de cultura aplicado al campo de la salud constituye el eje neurálgico en el análisis de

los factores sociales involucrados en cualquier proceso de salud y enfermedad. A través del
reconocimiento de las diferencias y similitudes culturales entre usuarios y proveedores es posible
comprender, por ejemplo, el nivel y carácter de las expectativas que cada cual tiene del proceso,
las percepciones de salud y enfermedad representadas en la interacción médico-paciente, los
patrones con que se evalúa la calidad y resultado de la acción terapéutica, y el despliegue de
diversas conductas frente a la enfermedad.
Desde la antropología, cultura se define como un complejo y dinámico conjunto de creencias,
conocimientos, valores y conductas aprendidas y transmitidas entre las personas a través del
lenguaje y su vida en sociedad. La cultura se entiende como una entidad dinámica que se
adquiere, transforma y reproduce a través de un continuo proceso de aprendizaje y socialización 1.

En el concepto de cultura convergen dos grandes dimensiones: una correspondiente a la

ideacional o cognitiva que sintetiza el mundo simbólico de las personas, sus pensamientos,
conocimientos y creencias adquiridas a través del aprendizaje, lo que podría llamarse el mundo de
la conceptualización o de lo abstracto; y una dimensión material, que corresponde a cómo lo
simbólico se manifiesta en conductas, prácticas, artefactos culturales y normas de relación social
entre las personas2,3.

En el contexto de salud, estas dos dimensiones de la cultura, la cognitiva y material se articulan

en un modelo médico que otorga consistencia a cómo pacientes y profesionales se explican el
fenómeno de salud y enfermedad, y a las prácticas o procedimientos con que se enfrentan los
procesos de recuperación y mantención de la salud. Normalmente los elementos cognitivos y
prácticos difieren entre profesionales y pacientes producto de las diversas historias sociales y
culturales de cada uno, del contexto en que ocurre el proceso de socialización de la cultura médica
y del contenido propio de la cultura.

Las diferencias culturales entre pacientes y profesionales se observan también al interior de los
grupos, lo cual refleja el carácter dinámico de la cultura. Como toda construcción humana los
componentes cognitivos y materiales se transforman en la medida que el grupo social experimenta
nuevos desafíos y problemas. Por ejemplo, tanto la biomedicina como las culturas médicas
tradicionales experimentan transformaciones en sus modelos explicativos de enfermedad,
incorporan nuevas tecnologías al proceso terapéutico y recrean roles profesionales, técnicos o
empíricos para abordar aspectos específicos de salud de los usuarios.

Sistemas médicos como sistemas culturales

La enfermedad, sufrimiento y muerte, así como la motivación por conservar la salud, son
considerados hechos biológicos y sociales universales. Todos los grupos humanos han desarrollado
estrategias para enfrentar y prevenir las enfermedades a través de un sistema médico que
proporciona las acciones necesarias para recuperar la salud, procurar el bienestar del hombre y, al
mismo tiempo, otorgar una explicación consistente al fenómeno de la enfermedad. Desde la
antropología sociocultural un sistema médico se concibe como un conjunto más o menos
organizado, coherente y estratificado de agentes terapéuticos, modelos explicativos de salud-
enfermedad, prácticas y tecnologías al servicio de la salud individual y colectiva. La forma en que
estos elementos se organizan internamente, otorgando coherencia al sistema depende del modelo
sociocultural en que se desarrolla la medicina. En consecuencia las medicinas son construcciones
culturales que responden a necesidades de un entorno social específico y en los cuales es posible
distinguir una dimensión conceptual y otra conductual.

La dimensión conceptual de los sistemas médicos está determinada directamente por la cultura de
los pacientes y profesionales. Analíticamente corresponde a los modelos que explican y
fundamentan la enfermedad. O'Connor (1995; 1-34), sugiere que esta dimensión está compuesta
por dos elementos estructurales: axiomas y mecanismos de validación*.

Todos los sistemas médicos presentan axiomas o principios basados en el modelo epistemológico
que sustenta la práctica médica y distinguen medios para validarse y legitimarse a sí mismos. En
la biomedicina por ejemplo, los experimentos científicos, las pruebas clínicas y textos, constituyen
importantes fuentes de validación del pensamiento científico; raramente un médico aceptará como
prueba de una diarrea la intervención de un espíritu maligno en las comidas. Sin embargo, otras
culturas aceptarán como fuente de legitimación los sueños de un chamán, signos en la naturaleza,
apariciones, etc. La lógica que opera en la definición de salud y enfermedad es la misma en ambos
sistemas (una lógica que busca causas, alternativas y consecuencias), sin embargo difieren en las
premisas culturales y pruebas de validación; por ello distintas percepciones y observaciones del
mismo fenómeno resultan en diferentes explicaciones de la enfermedad.

La credibilidad que los pacientes asignan a las fuentes de validación es la que permite, en último
término, aceptar o no las explicaciones acerca de las causas de sus enfermedades, y la adherencia
a los tratamientos. Por lo tanto, el éxito en el proceso terapéutico depende en gran medida de la
conjunción de explicaciones entre médicos y pacientes.

En la dimensión conductual de los sistemas de salud podemos distinguir, entre otros, aquellos
procedimientos, acciones y agentes que utiliza un sistema médico para obtener un cierto resultado
con los pacientes, el que ha sido denominado Proceso Terapéutico 4-6. Este implica: quién (machi,
médico, meica, santiguadora, etc.), hace qué (cirugía, ritual, purgas, oraciones, etc.), a quién
(individuo o comunidad) y con respecto a qué dimensión de la enfermedad (física, social, mental,
espiritual, etc.). Un proceso terapéutico exitoso supone la eliminación de la condición subjetiva de
enfermedad y consecuentemente la finalización del rol de enfermo7.

Interculturalidad como proceso de acercamiento entre sistemas médicos

En general, todos los procesos de interacción social y cultural que involucren la existencia de
diferentes y, a veces, antagónicos sistemas de creencias están sujetos a importantes fricciones.
Sin embargo, los conflictos entre diferentes sistemas médicos no emergen sólo de las diferencias
en los modelos explicativos que los sustentan, sino también de la dominación social de un modelo
de salud sobre otro8,9. En este contexto la cultura biomédica expresada a través del sistema
médico occidental, se ha establecido mundialmente como el modelo capaz de resolver si no todos,
la mayoría de los problemas de salud de la población independientemente de los contextos
sociales y culturales en que se desarrolle la enfermedad. No obstante, la experiencia de proyectos
en salud internacional, muchos de ellos patrocinados por organismos como la OPS y OMS, y
dirigidos hacia los sectores más pobres de la humanidad, dan cuenta de importantes dificultades
que se enfrentan al no considerar la cultura de los usuarios en el proceso de atención de salud.
Situaciones como rechazo y falta de adhesión a las prácticas médicas occidentales, conflictos de
poder entre agentes tradicionales y médicos, desarticulación de la estructura social de la
comunidad, son elementos frecuentemente descritos en la literatura de salud internacional,
especialmente en países con altos índices de población indígena.
Así, las variables étnico culturales y el respeto a la diversidad en la implementación de políticas
sociales están pesando fuertemente en las propuestas de desarrollo de los países emergentes. En
este contexto, el desafío para el sector salud en las próximas décadas será crear modelos de salud
que respondan a las expectativas materiales y culturales del usuario, en un proceso de diálogo e
intercambio cultural entre medicinas. En consecuencia, la búsqueda de estrategias que articulen e
integren distintos enfoques de salud, es parte del escenario que hoy se nos presenta en el país en
el sector salud, proceso que próximamente debutará con la generación de una política de salud
intercultural, que transformará cualitativamente nuestro sistema haciéndolo más flexible y
permeable a la realidad cultural del usuario.

Estrategias de salud intercultural

Una política o enfoque intercultural en salud tiene al menos dos niveles de expresión: uno el de las
acciones y actividades que materializan la interacción entre medicinas, y otro el de la cultura que
sustenta los modelos médicos en interacción. Este último, el más complejo de desarrollar implica
trascender desde la acción médica concreta hacia la implementación de un modelo pluricultural de
salud y sociedad. Es un proceso que requiere transformaciones estructurales de largo plazo y
responsabilidades que sobrepasan a los actores del sistema de salud, pues son las estructuras del
Estado en conjunto con las sociedades indígenas quienes deben establecer las bases para un
proyecto multicultural de sociedad.

A nivel de las acciones en salud, las estrategias de comunicación intercultural aparecen como
factores que disminuyen las barreras sociales y culturales entre equipos de salud y usuarios. El
mejorar los procesos de comunicación y diálogo, promueve una mayor comprensión de las
expectativas de ambos actores y a la vez mejora el nivel de satisfacción de los usuarios con el
sistema de salud biomédico. Al respecto, Berlin y Fowkes 10 señalan que el éxito de la
comunicación intercultural puede ser logrado a través de un proceso compuesto de cinco
elementos: "escuchar, explicar, reconocer, recomendar y negociar". Los autores reconocen que
aunque el lenguaje puede ser una gran barrera en la comunicación en sus aspectos gramaticales,
simbólicos y semánticos, él no constituye un obstáculo infranqueable en la relación profesional-
paciente, si los profesionales están abiertos al diálogo y conocen en parte la cultura médica de sus
pacientes, como por ejemplo, las denominaciones de enfermedad, la relación entre hábitos y
cultura, la dimensión corporal del sufrimiento y la utilización de herbolaria tradicional, entre otras.

Una segunda estrategia de salud intercultural se refiere al desarrollo de procesos de validación y

negociación cultural entre pacientes y profesionales. La validación cultural consiste en aceptar la
legitimidad del modelo de salud y enfermedad del paciente considerando el contexto cultural en
que este modelo emerge. En otras palabras las acciones de los pacientes frente a su enfermedad
son la mayoría de las veces congruentes con las explicaciones aprendidas en su grupo social y
cultural. La validación cultural no significa que el profesional comparta el mundo simbólico del
paciente, sino que comprenda, respete e incluso integre algunos elementos culturales que
considere relevantes para el proceso de recuperación del enfermo.

La negociación cultural se manifiesta cuando las creencias culturales y las expectativas de los
pacientes se contraponen a las del profesional de salud interfiriendo en la confianza y adherencia
al proceso terapéutico. La investigación médico etnográfica da cuenta, por ejemplo, de la escasa
adherencia a tratamientos farmacológicos cuando son considerados nocivos por el paciente o en
oposición a su marco de creencias11,12. El rechazo cultural hacia el procedimiento de donación de
órganos y trasplantes documentado en Chile entre población mapuche, es otro ejemplo de cómo la
cosmovisión sobre la vida y la muerte interfiere en una determinación médica tan importante
como preservar la vida a través de una intervención quirúrgica 13. Situaciones de esta índole son
ampliamente documentadas en la literatura médico antropológica y demuestran que en la relación
médico-paciente existe la probabilidad de antagonismos entre los marcos conceptuales y valóricos
de ambos actores del proceso terapéutico. En estos casos, el proceso de negociación cultural
identifica las áreas de conflicto y acuerdo, localiza núcleos de significación entre ambas culturas
que puedan implicar puntos de consenso y culmina con un acuerdo de cambio y cooperación entre
pacientes y médicos. Al respecto Kleinman7 sostiene que la única forma de lograr un acto
terapéutico eficaz es a través del compromiso entre el enfermo y el profesional, el que se logra
sólo si la propuesta de recuperación se inserta en la vida simbólica y cultural del enfermo, y si la
intervención es aceptable, significativa y satisfactoria tanto para médicos como pacientes.

Conclusiones

El desarrollo de una política de salud intercultural es un tema reciente en el quehacer nacional. Por
lo tanto, el diseño de estrategias que faciliten el mayor diálogo y comunicación entre modelos
médicos se encuentra abierto a la creatividad de quienes van a ejecutar las acciones en salud
intercultural.

No obstante, la experiencia internacional ha demostrado la existencia de principios conceptuales

que sustentan el desarrollo de modelos pluriculturales en salud. Entre estos se encuentra el de
reconocer a los sistemas médicos como complejos modelos de pensamiento y conducta, los cuales
constituyen respuestas culturales al fenómeno universal de la enfermedad. Un segundo principio
presentado en este artículo, es el de mejorar los procesos de comunicación entre pacientes y
profesionales, fenómeno que no sólo involucra al lenguaje como acto comunicativo sino también al
conocimiento de los protocolos de relación cultural y social de los pacientes.

En un contexto de salud intercultural, ambos ejes conceptuales, no debieran parecer ajenos o

extraños a la práctica médica, ni tampoco implicar una carga para el profesional de salud dado
que se fundamentan en los actuales principios de bioética médica expresado en el respeto a la
autonomía de los pacientes y a su derecho a decidir libre e informadamente en el marco de la
cultura propia.