ACTUALIZACIN

Enfermedad inflamatoria del tubo digestivo. Enfermedad de Crohn

F. Calvo Hernna y J. Hinojosa del Valb
a

PUNTOS CLAVE Concepto. La enfermedad de Crohn (EC) es un proceso transmural que puede afectar a cualquier parte del tubo digestivo En la colitis ulcerosa (CU) la inflamacin se limita a la mucosa del colon. Clasificacin de gravedad. Los ndices habitualmente utilizados para valorar la gravedad son el de Truelove en la CU y el CDAI en la EC. Etiopatogenia. En la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) no se ha establecido una relacin causa-efecto con un nico agente o alteracin molecular La inflamacin intestinal es consecuencia de una actividad anormal de los linfocitos T hacia la flora bacteriana entrica en individuos genticamente susceptibles. Manifestaciones clnicas de la EC. La presentacin clnica en la EC es muy heterognea y la trada clsica de presentacin (diarrea, dolor abdominal y prdida ponderal) slo aparece en una cuarta parte de los casos La afectacin perianal puede preceder a la aparicin de los sntomas digestivos Las manifestaciones extraintestinales estn presentes hasta en el 30% de los pacientes. Historia natural y complicaciones evolutivas. La localizacin leo-clica de la EC es la ms frecuente (45-50%). Hay tres patrones evolutivos de la EC: inflamatorio (no estenosante, no penetrante), estenosante (obstructivo) y penetrante (masa inflamatoria, abscesos, fstulas). Diagnstico. Los criterios de Lennard-Jones (clnica, endoscopia, radiologa e histologa) permiten establecer el diagnstico de la EC Los reactantes de fase aguda tienen una correlacin aceptable con la actividad de la enfermedad; sin embargo, no siempre hay una adecuada correlacin entre la gravedad clnica y la actividad inflamatoria en la EC. La colonoscopia con ileoscopia sigue siendo la prueba diagnstica principal ante la sospecha de EC Aunque el granuloma (10-30% en biopsias) es el hallazgo histolgico fundamental en la EC su ausencia no excluye el diagnstico.

Servicio de Digestivo. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete. bUnidad de Digestivo. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Sagunto. Sagunto. Valencia.

Enfermedad inflamatoria del tubo digestivo

Concepto
Bajo el trmino genrico de enfermedad inflamatoria intestinal (EII) se incluyen 3 entidades clnicas, de etiologa desconocida, cuya caracterstica principal es la inflamacin crnica y recurrente de diferentes partes del tubo digestivo. Dentro de esta denominacin genrica de EII se excluyen aquellos procesos con una etiologa conocida (infecciosa, qumica o fsica) y aquellos trastornos, como la colitis microscpica (colitis colgena y linfoctica) que, aunque de etiologa no conocida, no presentan alteraciones radiolgicas ni endoscpicas.

Clasificacin
Sobre la base de criterios clnicos, de imagen y anatomopatolgicos, distinguimos dentro de este grupo nosolgico la colitis ulcerosa (CU), la enfermedad de Crohn (EC) y la colitis inclasificable/indeterminada. La tabla 1 recoge las principales caractersticas diferenciales entre la CU y la EC. Colitis ulcerosa En la CU la inflamacin se limita a la mucosa del colon, existe afectacin rectal prcticamente siempre (es excepcional la preservacin rectal) y desde aqu el proceso se extiende en sentido ascendente y sin solucin de continuidad (sin tramos intermedios no afectos ni mucosa sana interlesional) hasta un determinado segmento del colon. Endoscpicamente la mu-

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TABLA 1

Diferencias entre colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn

Colitis ulcerosa Afectacin exclusiva del colon Afectacin siempre de recto Afectacin en continuidad y simtrica Inflamacin limitada a la mucosa Raras estenosis y fstulas Rara enfermedad perianal Raro desarrollo de abscesos lceras superficiales, friabilidad Abscesos crpticos Distorsin de las criptas Enfermedad de Crohn Cualquier tramo del tracto digestivo Rara afectacin rectal Afectacin parcheada y asimtrica Inflamacin transmural Frecuentes estenosis y fstulas Posible desarrollo de enfermedad perianal Abscesos intraabdominales lceras profundas, empedrado Granulomas Agregados linfoides, fisuras

cosa del colon presenta una apariencia granular, con prdida del patrn vascular, eritema difuso, ulceraciones superficiales de pequeo tamao (en casos graves pueden describirse lceras grandes y profundas), exudado y hemorragia espontnea o al roce del endoscopio. Histolgicamente existe un importante infiltrado inflamatorio compuesto por linfocitos y clulas plasmticas, junto a neutrfilos que se disponen formando microabscesos entorno a las criptas. Es muy tpica la distorsin de las criptas, con disminucin de sus ramificaciones y del nmero de clulas caliciformes. Puesto que la enfermedad se limita a la mucosa del colon es excepcional la aparicin de fstulas, estenosis o engrosamientos transmurales. Colitis inclasificable/indeterminada Segn la extensin de la enfermedad podemos clasificar El concepto de colitis indeterminada se acu por primera la CU en 3 subgrupos1: proctitis ulcerosa (30-40% de los pavez para definir el 10-15% de casos de EII en los cuales haba dificultades para distinguir entre CU y EC en piezas de cientes) cuando la enfermedad se limita al recto, colitis izcolectoma tras colitis fulminante, pero la generalizacin acquierda (30-40% de los pacientes) si la afectacin llega al ntual de la endoscopia hizo que pasara a emplearse en fases gulo esplnico del colon sin rebasarlo y colitis extensa muy precoces de la enfermedad basndose en aspectos clni(aproximadamente 20% de los pacientes) cuando la afectacos, endoscpicos e histolgicos. cin mucosa sobrepasa el ngulo esplnico. Se ha descrito Recientemente1 se ha propuesto reservar el trmino de tanto la progresin como la regresin entre estos 3 subgru2 pos a lo largo del tiempo . colitis indeterminada exclusivamente para aquellos pacientes colectomizados, en los que el examen de la pieza quirrgica Podemos igualmente clasificar la CU en funcin de la no hace posible la diferenciacin entre CU y EC, y utilizar gravedad de los brotes, para ello generalmente utilizamos el el concepto de colitis inclasificable (o EII inclasificable) para ndice de actividad Truelove-Witts modificado, aunque disponemos de otros ndices, entre ellos el surgido recientemente tras la clasificacin de Montreal1, que TABLA 2 se detallarn de forma pormenoriClasificacin de Viena y Montreal para la enfermedad de Crohn zada en otro captulo.
Viena Montreal A1 < 16 aos A2 entre 17-40 aos A3 > 40 aos Localizacin L1 ileal L2 colon L3 leo-colnico L4 alto Comportamiento evolutivo B1 no estenosante-no penetrante B2 estenosante B3 penetrante L1 ileal L2 colon L3 leo-colnico L4 alto*

rectal, aunque conviene recordar que el recto est afecto en un porcentaje importante de pacientes (especialmente en los casos en los que se asocia a enfermedad perianal). Endoscpicamente las lesiones se distribuyen de forma asimtrica y parcheada, con ulceraciones de diferentes tamaos: aftoides, serpiginosas o en sacabocados, adoptando en ocasiones la mucosa un aspecto en empedrado (islotes de mucosa normal entre grandes ulceraciones). Histolgicamente el hallazgo ms caracterstico es la aparicin de granulomas no caseificantes, aunque es importante recordar que no son patognomnicos de la enfermedad y que su ausencia no excluye el diagnstico, pues se detectan en menos del 60% de los casos. La inflamacin afecta a todas las capas de la pared y puede aparecer distorsin de las criptas de forma discontinua. La afectacin transmural explica el desarrollo de complicaciones evolutivas como fstulas, abscesos y estenosis. De acuerdo con la reciente clasificacin de Montreal1, modificacin de la clasificacin de Viena previa, podemos agrupar a los pacientes en diferentes subgrupos en funcin de 3 variables: la edad al diagnstico (A), la localizacin (L) y el comportamiento evolutivo (B). La tabla 2 muestra estas 2 clasificaciones. Al igual que en la CU, podemos clasificar la EC en funcin de la gravedad de los brotes; existen diferentes ndices, el ms utilizado (pese a sus claras limitaciones) sigue siendo el ndice de actividad de la EC (CDAI) (tabla 3).

Enfermedad de Crohn En la EC el proceso inflamatorio es transmural (engloba todo el espesor de la pared) y puede afectar a cualquier parte del tracto digestivo, desde la boca hasta el ano. La afectacin es segmentaria, con reas de intestino sanas entre segmentos afectos. La zona ms frecuentemente afectada es el leon terminal y el ciego. Como aspecto diferencial con la CU es caracterstica la preservacin
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Edad al diagnstico

A1 < 40 aos A2 > 40 aos

B1 no estenosante-no penetrante B2 estenosante B3 penetrante p si enfermedad perianal**

*L4 puede aadirse a L1, L2, L3 si existe afectacin del tubo digestivo proximal al leon terminal. **p puede aadirse a B1, B2, B3 si existe enfermedad perianal.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA DEL TUBO DIGESTIVO. ENFERMEDAD DE CROHN

TABLA 3

ndice de actividad de la enfermedad de Crohn (CDAI)

Puntuacin 1. Nmero de deposiciones lquidas 2. Dolor abdominal (0: no, 1: leve, 2: moderado, 3: grave) 3. Estado general (subjetivo) (0: bueno, 1: aceptable, 2: malo, 3: muy malo, 4: terrible) 4. Nmero de complicaciones* 5. Uso de antidiarreicos (0: no, 1: s) 6. Masa abdominal (0: no, 2: dudosa, 5: s) 7. Hematocrito Hombre: Mujer: 8. Peso 1 - peso real/peso estndar
*Nmero de complicaciones: 1 punto por cada una de las siguientes: artritis-artralgia, iritis-uvetis, eritema nodoso, pioderma gangrenoso, aftas bucales, fisura anal, fstulaabsceso anal, otras fstulas, fiebre superior a 38 C la ltima semana. Inactivo < 150, brote leve 150-250, brote moderado 250-350, brote grave > 350.

x 2 (7 das) x 5 (7 das) x 7 (7 das) x 20 x 50 x 10 x6 47 - valor actual 42 - valor actual x 100

minadas mutaciones en este gen implican un aumento del riesgo para desarrollar EC6 (principalmente de localizacin ileal y patrn estenosante) y no para la CU. El riesgo relativo de presentar la enfermedad es aproximadamente 3 para los portadores heterocigotos de alguna mutacin y entre 10 y 30 para los dobles heterocigotos u homocigotos. Este gen codifica la protena NOD2 que, a semejanza de los receptores toll-like (TLR), como ms adelante comentaremos, desempea un papel trascendente en el reconocimiento de los productos bacterianos y activan la produccin de determinadas citocinas proinflamatorias (como el factor de necrosis tumoral alfa [TNF-alfa] y la interleucina 12 [IL-12]). Se contina investigando y se han descrito otros loci de susceptibilidad, denominados IBD 2-3-4-5-6-7-8 y 9, situados respectivamente en los cromosomas 12, 6, 14, 5, 19, 1, 16 y 34; sin embargo, las mutaciones consideradas como principales slo aparecen en el 10-30% de los pacientes con EII. Factores ambientales El incremento en la incidencia de estas enfermedades en los ltimos aos y la ausencia de total concordancia para la EII en gemelos monocigotos sugieren la influencia de factores ambientales en el desarrollo de la enfermedad3. Durante muchos aos se intent implicar a un agente patgeno como responsable del desencadenamiento de la respuesta inflamatoria en la EII, pero actualmente se postula que los responsables del desencadenamiento de esta respuesta inflamatoria no sean microorganismos patgenos, sino los integrantes de la propia flora intestinal, sugiriendo un mecanismo de falta de tolerancia a bacterias que deberan reconocerse como propias. Diversos estudios apuntan hacia la existencia de una alteracin en el reconocimiento entre la flora y el husped que condicionara una respuesta inflamatoria anmala7. La interaccin entre la flora y el intestino es esencial para el desarrollo de nuestro sistema inmune normal, que se adapta ante las diferentes bacterias de nuestra flora sin inducir enfermedad en un proceso constante de inflamacin fisiolgica controlada. Existe pues un equilibrio dinmico entre la mucosa intestinal, la flora y el sistema inmunitario, que al alterarse puede generar un proceso inflamatorio agudo o crnico. Esta importante funcin de inmunotolerancia es llevada principalmente a cabo por nuestra inmunidad innata, encargada de reconocer diferentes productos bacterianos mediante receptores de membrana, los llamados TLR. La activacin de estos receptores de membrana induce la traslocacin de determinados factores de transcripcin (siendo el ms importante el NF-) desde el citoplasma al ncleo y estos factores estimulan la produccin de un gran nmero de citocinas proinflamatorias como el TNF-alfa, la IL-12 y la IL-6. Se han identificado hasta 11 TLR, los mejor definidos son el TLR 4 y el TLR 2, que se expresan tanto en clulas del sistema inmune como en clulas del epitelio intestinal; el TLR 4 reconoce lipopolisacridos de bacterias gramnegativas mientras que el TLR 2 reconoce productos de bacterias grampositivas y hongos8. Las clulas intestinales en condiciones normales expresan niveles bajos de TLR 4 para evitar que la gran cantidad de bacterias gramnegativas presentes en la luz intestinal induzcan la liberacin de mediadores inflamatorios, manteniendo as un estado de no respuesta. En la EII existe sobreMedicine. 2008;10(5):275-83

aquellos pacientes con EII limitada al colon, en los que no podamos decantarnos ni por EC ni por CU. Existen opiniones contradictorias acerca de si la colitis inclasificable es una entidad estable o es una colitis en evolucin bien hacia CU o EC.

Etiopatogenia
La EII es una entidad compleja en la que no se ha establecido una relacin causa-efecto con un nico agente o alteracin molecular que explique todos los aspectos de la enfermedad. La teora etiopatognica que actualmente cuenta con ms aceptacin sugiere que la inflamacin intestinal es consecuencia de una actividad anormal de los linfocitos T hacia la flora bacteriana entrica en individuos genticamente susceptibles3. Factores genticos Entre el 10 y el 20% de los pacientes con EII refieren antecedentes familiares en este mismo sentido. Los estudios epidemiolgicos demostraron la existencia de agregacin familiar, mayor para la EC que para la CU, cuyo riesgo de padecerla es hasta 10 veces mayor entre familiares de primer grado que en la poblacin general. Otros datos que apoyan la trascendencia del papel gentico son la mayor concordancia para la EC en gemelos monocigotos (20-60%) que en dicigotos (5%), la elevada prevalencia en determinados grupos tnicos y el fenmeno de la anticipacin gentica, que implica que la enfermedad aparezca ms precozmente en generaciones sucesivas4. Se han realizado grandes esfuerzos con el objetivo de identificar genes asociados a la EII, responsables del desencadenamiento de una respuesta inflamatoria inadecuada ante determinados factores ambientales. El primer gen de susceptibilidad para la EC descubierto, el NOD2/CARD15, se encuentra situado en el locus IBD1 del cromosoma 165, deter-

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expresin de algunos TLR, como los TLR 4, lo que, unido al hecho ya comentado de que las protenas NOD pueden actuar (de una forma similar a los TLR) como receptores de componentes bacterianos, explica el desencadenamiento y la perpetuacin de la respuesta inflamatoria anmala, mediada por la activacin no controlada de linfocitos Th, especialmente Th1, y el subsiguiente dao tisular. Por ltimo, a parte de la flora intestinal, otros factores ambientales pueden actuar como modificadores de la enfermedad, entre ellos los ms claramente reconocidos son el tabaco9 (factor protector para el desarrollo de CU y de riesgo para el desarrollo de EC, donde adems se asocia con patrones ms agresivos, mayor recurrencia y peor respuesta al tratamiento), los antiinflamatorios no esteroideos (AINE)10 (papel controvertido) y la apendicectoma previa11 (factor protector para el desarrollo de CU y con datos contradictorios en la EC).

prdida ponderal slo aparece en una cuarta parte de los casos19. A menudo el inicio es tpicamente insidioso, sobre todo en nios, lo que explica habituales retrasos diagnsticos. Diarrea crnica Es el signo ms frecuente de presentacin en el momento del diagnstico20, y puede estar relacionada con la propia actividad inflamatoria o con otras causas como el sobrecrecimiento bacteriano, la malabsorcin intestinal o la presencia de sales biliares (ante afectacin ileal). Su carcter crnico (duracin superior a 6 semanas) hace fcil su diferenciacin con procesos de origen infeccioso, generalmente de curso agudo autolimitado. La presencia de sangre o moco con las deposiciones puede verse hasta en el 50% de los pacientes con EC localizada en el colon, si bien este dato es ms caracterstico de la CU. Igualmente la presencia de urgencia defecatoria y tenesmo rectal puede igualmente verse, pero dada la caracterstica preservacin rectal en la EC, estos sntomas son mucho menos frecuentes que en la CU. Dolor abdominal Tambin puede tener diferentes causas, sus caractersticas varan en funcin de su origen y localizacin. En pacientes con estenosis ileales el dolor suele ser clico, situado en la fosa ilaca derecha, con distensin abdominal y sensacin nauseosa con o sin vmitos. La aparicin de abscesos o plastrones tambin provoca dolor, pero de caractersticas continuas y asociado con sensacin de masa abdominal, fiebre y signos variables de irritacin peritoneal. Ante la afectacin gastroduodenal se han descrito cuadros que impresionan de origen pptico, con epigastralgias que a menudo mejoran con la ingesta y antisecretores. Prdida de peso Es mucho ms frecuente que en la CU, se debe tanto a la situacin de catabolismo generada por la propia inflamacin, como a otros factores como la malabsorcin existente por la afectacin del intestino delgado y la hiporexia y el miedo a comer que con frecuencia presentan estos enfermos. En nios puede acompaarse de retraso en la maduracin sexual. Fiebre Es otro signo de frecuente presentacin, en ocasiones de forma aislada (ms frecuente en nios), sin ninguno de los sntomas gua reseados (diarrea, dolor abdominal y prdida de peso), por lo que la EC debe tenerse en cuenta en el estudio de un paciente con fiebre de origen no aclarada. Afectacin perianal Con fstulas y abscesos, se describen en el 10% de los pacientes en el momento del diagnstico21 y pueden preceder a la aparicin de los sntomas digestivos, de ah la importancia de realizar una minuciosa exploracin anorrectal ante la sospecha de EC. Manifestaciones extraintestinales Otro conjunto de manifestaciones clnicas a tener en cuenta son las llamadas manifestaciones extraintestinales, que pueden preceder a las manifestaciones digestivas, acompaarlas

Epidemiologa
Respecto a la incidencia de la EII, clsicamente se describa un gradiente norte-sur, con mayor incidencia en Norte Amrica, Reino Unido y pases del norte de Europa. Aunque estas diferencias siguen existiendo12, la tendencia tiende a igualarse progresivamente, al menos en el sur de Europa, motivado por un lado por la estabilizacin de las tasas en los pases del norte y por otro por el progresivo aumento en el nmero de casos en los pases del sur de Europa (como el nuestro), donde la EII constituye hoy en da un problema muy frecuente13. Globalmente las tasas de incidencia actual de la CU en pases occidentales, si bien es variable por las diferencias metodolgicas entre los distintos estudios, oscila entre 5-18 personas por 100.000 habitantes y ao14. La incidencia de la EC es algo menor, estimndose en los pases occidentales entre 3,9-7 personas por 100.000 habitantes y ao15. Los estudios ms recientes realizados en la poblacin general espaola15-18 muestran tasas de incidencia similares, en torno a 7,2-9,6 casos por 100.000 habitantes y ao para la CU y 3,9-7,5 casos por 100.000 habitantes y ao para la EC, tasas muy superiores a las descritas en estudios previos espaoles, lo que se justifica, en parte, por problemas metodolgicos en los estudios iniciales y, en parte, por un aumento real de la incidencia en relacin con el desarrollo socioeconmico experimentado en nuestro pas. En cuanto a la prevalencia (nmero de casos existentes en un momento de tiempo dado) los estudios publicados son escasos, pero podemos estimar que la prevalencia es aproximadamente 10-14 veces la incidencia en la CU y 10-20 veces la incidencia en la EC.

Enfermedad de Crohn
Manifestaciones clnicas
La presentacin clnica en la EC es muy heterognea, la trada clsica de presentacin con diarrea, dolor abdominal y
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TABLA 4

Principales manifestaciones extraintestinales en la enfermedad inflamatoria intestinal y su relacin con la actividad inflamatoria intestinal
Relacionadas con la actividad inflamatoria intestinal Artritis perifrica tipo I (pauciarticular) Epiescleritis Eritema nodoso Estomatitis aftosa Parcialmente relacionadas con la actividad inflamatoria intestinal Artritis perifrica tipo II (poliarticular) Uvetis anterior Pioderma gangrenoso No relacionadas con la actividad inflamatoria intestinal Espondilitis anquilopoytica Sacroiletis Colangitis esclerosante primaria

Localizaciones clicas puras (L2). Incluyen el 20-30% de los pacientes24 y es frecuente la aparicin de enfermedad perianal, que llega a presentarse en algn momento hasta en el 40% de estos pacientes25. Raramente cursa con estenosis y la recurrencia postoperatoria aparece en un 20% de los casos. Localizacin leo-clica (L3). Es la ms frecuente, representa aproximadamente al 45% de los pacientes24 y mezcla caractersticas de los 2 subtipos ya comentados, pudiendo aparecer masas inflamatorias, abscesos y fstulas entricas. Actualmente podemos aadir a cualquiera de las 3 localizaciones mencionadas (L1-3) la modificacin L4 si existe afectacin de cualquier tramo proximal al leon terminal; clsicamente esta localizacin se asociaba a cuadros duodenales y yeyunales altos que llegaban a ocasionar problemas obstructivos subsidiarios de ciruga, pero actualmente con el empleo de la cpsula endoscpica se estn describiendo lesiones inflamatorias (principalmente aftas) con poca traduccin clnica y en tramos ms distales. Patrn evolutivo Respecto al patrn evolutivo (behaviour), ste condiciona an ms la historia natural de la enfermedad, con claras connotaciones en relacin con la agresividad de la enfermedad y la necesidad de ciruga. El patrn (B1) no estenosante no penetrante. Es el ms frecuente en el momento del diagnstico de la enfermedad. Tpicamente cursa a modo de brotes de actividad y la ciruga slo est indicada en el pequeo grupo de pacientes refractarios al tratamiento mdico; no obstante, se ha documentado que no es un patrn estable, ya que con el tiempo evoluciona, en un nmero importante de casos, hacia un patrn obstructivo o penetrante26. Patrn obstructivo (B2). Es el ms indolente, se caracteriza por la obstruccin lentamente progresiva de la luz, por lo que precisar ciruga en fases tardas. Patrn penetrante (B3). Definido por la presencia de fstulas, abscesos abdominales y masas inflamatorias, es el ms agresivo, con mayor necesidad de ciruga precoz y altas tasas de recurrencia. La tabla 5 recoge las principales complicaciones locales en la EC.

o presentarse de forma independiente. Estn presentes hasta en el 30% de los pacientes con EC22. Son ms caractersticas en la EC de colon que en otras localizaciones. Las ms frecuentes son las manifestaciones musculoesquelticas, seguidas de las cutneas y oculares. En la tabla 4 se recogen las principales manifestaciones extraintestinales y su relacin con la actividad inflamatoria intestinal.

Historia natural y complicaciones evolutivas

La enorme variabilidad clnica de la EC ha motivado la subclasificacin de la enfermedad de cara a crear grupos ms homogneos que pudieran ser adecuadamente comparados. Tras el primer intento que supuso la llamada clasificacin de Roma (escasamente difundida dada su complejidad) surgi la clasificacin de Viena23, ampliamente aceptada y que consideraba 3 variables para categorizar la enfermedad: la edad al diagnstico, la localizacin de las lesiones y el patrn evolutivo. Recientemente (clasificacin de Montreal)2 se han aadido algunas modificaciones. La tabla 2 muestra resumidamente estas 2 clasificaciones, y sobre los subgrupos generados de su aplicacin iremos comentando brevemente su tendencia e historia natural. Localizacin En cuanto a la localizacin, para considerar que un tramo est afecto la lesin elemental requerida es el afta o la lcera, no siendo suficientes el simple eritema u otros cambios menores. Localizacin ileal (L1). En las enfermedades de localizacin ileal, con o sin afectacin en continuidad del ciego (L1), que engloban aproximadamente al 30-40% de los pacientes24, es habitual el desarrollo de estenosis y ms tardamente de fstulas secundarias, con el subsiguiente desarrollo de cuadros obstructivos y altos requerimientos de ciruga, siendo por otro lado la recurrencia en el neoleon la norma.

TABLA 5

Complicaciones locales en la enfermedad de Crohn

Estenosis Inflamatorias Fibrosas Perforacin Fstulas Enteroentricas

Pruebas complementarias
Seguimos sin disponer de un gold estndar para el diagnstico de la EC, por lo que una vez establecida la sospecha cl-

Enterovesicales Enterovaginales Enterocutneas Anorrectales Abscesos Intraabdominales Extraabdominales (psoas...)

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nica, precisamos de la combinacin de pruebas de laboratorio y datos endoscpicos, radiolgicos e histolgicos que nos permitan por un lado confirmar el diagnstico y por otro evaluar la extensin y las caractersticas de la enfermedad. La figura 1 resume el algoritmo diagnstico ante la sospecha de EC. Pruebas iniciales de laboratorio Aunque ninguna prueba es especfica, conviene realizar un hemograma completo (siendo posible encontrar alteraciones en las 3 series, con leucocitosis, anemia y trombocitosis reactiva), as como determinacin de la velocidad de sedimentacin globular (VSG) y la protena C reactiva (PCR) (esta ltima determinacin es ms sensible que la VSG y refleja mejor los cambios de actividad inflamatoria, dada su corta vida media). Conviene recordar que la normalidad de estas pruebas no excluye el diagnstico. Debemos realizar de forma sistemtica examen de heces con determinacin de coprocultivos, parsitos y toxina de Clostridium difficile, tanto de cara al diagnstico de la EC como ante posibles exacerbaciones, para excluir enterocolitis infecciosas que puedan remedar una EC27. Otras determinaciones de laboratorio deben solicitarse de forma individualizada, as por ejemplo, el papel de los anticuerpos anticitoplasma de los neutrfilos (ANCA) y antiSaccharomices cerevisae (ASCA), queda limitado para la diferenciacin entre CU y EC (ANCA negativos y ASCA positivos orienta hacia EC) en casos de colitis inclasificable. En un futuro cercano probablemente se incluyan como determinaciones de rutina la lactoferrina fecal y la calprotectina fecal como indicadores ms especficos de inflamacin intestinal. Endoscopia La colonoscopia con ileoscopia es la exploracin de mayor utilidad, y la primera a plantear ante la sospecha de EC27, pero debe complementarse con la toma de biopsias, lo que permite confirmar el diagnstico en gran parte de los casos. Las lesiones endoscpicas son, como se ha comentado previamente, muy variables, tpicamente muestran un carcter segmentario y asimtrico, con zonas de mucosa sana interlesional. La gastroscopia no es un procedimiento endoscpico de rutina en el estudio de pacientes con EC, salvo que se sospeche afectacin gastroduodenal. La enteroscopia y la capsuloendoscopia no deben igualmente realizarse de forma sistemtica, salvo que sospechemos afectacin del intestino delgado proximal. La utilizacin, a menudo desmedida, de la capsuloendoscopia est llevando a descubrir lesiones, generalmente de carcter inflamatorio y evolucin incierta, en un nmero importante de pacientes. Tcnicas de imagen El estudio radiolgico con bario del intestino delgado y del colon permite observar la existencia de alteraciones mucosas y del calibre, no obstante su sensibilidad diagnstica es baja. El enema opaco actualmente ha cado en desuso, y aunque el trnsito intestinal baritado sigue teniendo claras indicaciones, va poco a poco siendo sustituido por otras
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Sospecha clnica de enfermedad de Crohn Analtica con hemograma completo VSG, PCR Coprocultivos y parsitos en heces Toxina Clostridium difficile en heces Colonoscopia con ileoscopia Biopsias/histologa

Estudio de extensin con valoracin de intestino delgado Trnsito intestinal/TAC/RM Otras pruebas diagnsticas en casos concretos Ecocografa abdominal Ecografa endoanal o RM plvica TAC/RM adominal Enteroscopia/capsuloendoscopia Gastroscopia Gammagrafa con leucocitos marcados Fig. 1. Algoritmo de actuacin ante sospecha de enfermedad de Crohn. PCR: protena C reactiva; RM: resonancia magntica; TC: tomografa axial computarizada; VSG: velocidad de sedimentacin globular.

pruebas como la tomografa axial computarizada (TAC) abdominal y la resonancia magntica (RM) con o sin enteroclisis, que nos permiten descartar complicaciones asociadas como el desarrollo de abscesos y fstulas y obtener informacin adicional de la pared intestinal y la vascularizacin mesentrica28,29. Con una u otra tcnica siempre debemos evaluar el intestino delgado para una adecuada valoracin de la extensin de la enfermedad. La ecografa abdominal permite, aunque muy influenciada por la experiencia del explorador, descartar complicaciones y evaluar las diferentes capas de la pared de determinados tramos del colon e intestino delgado30. Su principal ventaja es la accesibilidad y la ausencia de irradiacin. La ecografa endoanal y la RM plvica son de gran utilidad para el manejo de la enfermedad perianal, como se indicar en el captulo destinado a esta entidad. La gammagrafa con leucocitos autlogos marcados con 99 Tc-HMPAO permite estimar de forma no invasiva la extensin de la enfermedad y diferenciar entre estenosis inflamatorias (donde se observa captacin) y estenosis fibrticas31. Histologa Los hallazgos histolgicos se describen sucintamente en la introduccin de este captulo; de todos ellos el ms caracterstico y de mayor valor diagnstico es el hallazgo de granulomas no caseificantes, aunque su ausencia no excluye el diagnstico, pues slo se encuentran en el 10-30% de las biopsias endoscpicas y en el 50% de las piezas quirrgicas32.

Criterios diagnsticos y diagnstico diferencial

Como hemos venido describiendo, no existen hallazgos patognomnicos de la enfermedad, por lo que para el diagns-

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TABLA 6

Diagnstico diferencial de la enfermedad de Crohn

Etiologa no conocida Colitis ulcerosa, colitis inclasificable Colitis microscpica (linfoctica y colgena) Procesos infecciosos

cuando slo existen 2 criterios en ausencia de granulomas (tabla 7).

Valoracin de la gravedad

La gravedad es un concepto clnico y como tal viene definido por los sntomas que presenta el paciente, mientras que la Virus, citomegalovirus... actividad de la enfermedad la marca el proceso inflama-torio Parsitos: E. histolytica, Giardia, B. hominis... que puede reflejarse de forma directa o indirecta por el reHongos: Histoplasma, Blastomyces sultado de determinadas pruebas de imagen (especialmente la endoscopia) y determinados parmetros analticos. Origen isqumico No siempre existe una adecuada correlacin entre la graColitis isqumica, isquemia mesentrica crnica vedad clnica y la actividad inflamatoria, siendo habitual en la Agentes fsicos EC la existencia de sntomas y complicaciones no relacionaColitis actnica dos con inflamacin intestinal, tales como cuadros obstructiRadioterapia vos por estenosis fibrticas, diarrea tras la reseccin ileal, deAINE y otros frmacos sarrollo de enfermedad perianal, etc. Procesos sistmicos Con el objetivo de complementar la valoracin clnica Enfermedad de Bechet, sarcoidosis, panarteritis nodosa... que el mdico realiza acerca del estado del paciente, se han Neoplasias desarrollado diferentes ndices de actividad, el ms utilizado Linfoma, adenocarcinoma de colon... en los ensayos clnicos es el CDAI, que incluye 8 variables AINE: antiinflamatorios no esteroideos. independientes, siete de ellas clnicas, y slo un parmetro analtico (tabla 3). Como principales limitaciones presenta su difcil aplicacin en la prctica clnica (pues precisa 7 das para la recogida de los datos), su gran variabilidad interobservador y la escasez de variables objetivas como la VSG, albmina o PCR. tico seguimos utilizando los criterios clsicos de LennardEl ndice de Harvey y Bradshaw34 es ms sencillo de cal33 Jones . cular y se correlaciona muy bien con el CDAI (tabla 8). ExisDeben excluirse especficamente las infecciones y otras ten otros ndices de actividad, como el de Van Heer et al35 entidades que cursen con inflamacin intestinal (la tabla 6 muy criticado por su diseo retrospectivo, y el ndice de muestra los procesos a tener en cuenta de cara al diagnstiPuerta de Hierro36. Para la enfermedad perianal disponemos co diferencial de la EC). de un ndice especfico, el ndice de actividad de la enfermeSe considera EC definida si existen granulomas junto a dad perianal37. otro criterio adicional o, en ausencia de granulomas, por la La valoracin de la actividad debe completarse con la existencia de al menos 3 criterios. Se considera EC probable evaluacin endoscpica de las lesiones, para lo que tambin disponemos de ndices endoscpicos de actividad como el Crohns disease endoscopic index of severity TABLA 7 (CDEIS)38 y el simplified endoscopic Criterios diagnsticos de enfermedad de Crohn de Lennard-Jones activity score for Crohns disease (SESCD)39 y la determinacin de Clnica o endoscopia Radiologa Biopsia Pieza quirrgica marcadores biolgicos como la Distribucin PCR y la VSG. Afectacin de tracto digestivo alto + + + + Para terminar queremos simLesin anal + + + plemente resear dos cuestionaDistribucin segmentaria + + + + rios de calidad de vida especficos Lesin transmural para la EII, el IBDQ (InflammaFisura + + tory bocel disase questionnaire), traAbsceso + + + ducido y validado en castellano40, Fstula + + + y su versin simplificada el IBDQEstenosis + + + 941 (con 9 tems en vez de los Hallazgos histolgicos lceras + + 36 que incorpora el IBDQ), estas Agregados linfoides + + herramientas nos permiten valoRetencin de mucina + + rar de una forma ms adecuada Granulomas + + la repercusin de la enfermedad Excluida causa infecciosa y otras entidades se considera: sobre el da a da de nuestros paEnfermedad de Crohn definida si existen: 3 criterios +, 1 criterio + acompaado de la presencia de granulomas Enfermedad de Crohn probable si existen: 2 criterios + cientes.
Bacterias: Salmonella, Campylobacter, Shigella, Clostridium difficile, tuberculosis, Yersinia...
Medicine. 2008;10(5):275-83

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (V)

TABLA 8
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ndice de gravedad de enfermedad de Crohn de Harvey y Bradshaw

Puntuacin 1. Estado general Muy bueno Regular Malo Muy malo Malsimo 2. Dolor abdominal No Ligero Moderado Intenso 3. Nmero de deposiciones lquidas diarias (1 punto por cada deposicin) 4. Masa abdominal No Dudosa Definida Definida y dolorosa 5. Nmero de complicaciones (1 punto por cada complicacin)*
*Nmero de complicaciones: 1 punto por cada una de las siguientes: artritis-artralgia, uvetis, eritema nodoso, pioderma gangrenoso, aftas bucales, fstula anal, otras fstulas, abscesos.

14.

0 1 2 3 4 0 1 2 3

15. 16. 17. 18.

0 1 2 3

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