➢ OBJETIVOS:

• Poner en práctica los conceptos vistos hasta el momento sobre comunicación.

• Conocer e iniciarse en la técnica de entrevista.

➢ OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

• Realizar una adecuada presentación.

• Solicitar el consentimiento informado.
• Realizar apertura acorde que incluya la explicitación de elementos del encuadre.
• Guiar la transición entre la etapa de apertura y la de desarrollo.
• Comenzar a integrar la auto-observación y la autorreflexión en su proceso formativo.

➢ CONCEPTOS: Sección 2.

• Escucha activa, escucha reflexiva y escucha empática: pilares para una atención centrada en
el paciente. (Informado en el Módulo 1).

• La auto-observación. (Informado en el Módulo 1).

• Paciente estandarizado: ¿Por qué se utilizan pacientes estandarizados en la formación

médica?:

- Esta metodología se utiliza en numerosas escuelas de Medicina de EEUU, Canadá, Europa y

Latinoamérica. Tal como lo aseguran los autores Cantrell y Deloney, “La simulación permite que el
aprendiz forje sus conocimientos y su experiencia mediante la práctica y el ensayo en un entorno
seguro en el que causalmente, se minimizan las inconveniencias, las molestias y las posibles
lesiones a los pacientes «reales».”

- Su efectividad está ampliamente demostrada y permite una evaluación que no está limitada al
campo teórico, permitiendo evaluar de forma segura y confiable las habilidades y destrezas que
los estudiantes de medicina tienen sobre los aspectos comunicacionales, permitiéndonos ir más
allá del saber y conocer, pudiendo demostrar cómo se adquieren dichos aspectos.

ᴥ Antecedentes Históricos:

- En la década de los 60, el neurólogo Howard S. Barrows, quien trabajaba en la Universidad de

McMaster (Canadá), descubrió que una persona podía ser entrenada para simular una situación
de enfermedad con el fin de enseñar y evaluar habilidades clínicas en estudiantes de medicina.
Introdujo así el uso del “paciente programado” como metodología en la formación médica.
- Si bien al principio debió afrontar las duras críticas de sus colegas, que entendían que era una
técnica artificial, limitada y costosa; siguió trabajando en ella debido a la gran aceptación que
encontró en los estudiantes.

- En los años 70, Barrows, organiza varios seminarios utilizando pacientes programados.

- A principios de los 80 comienza a utilizarlos en la currícula de los programas de educación médica

de la Universidad del Sur de Illinois y a difundir la técnica en otras universidades estadounidenses.
Hacia fines de los años 90, dos tercios de las escuelas médicas de EEUU utilizaban este tipo de
metodología en la formación de sus estudiantes.

- Otros términos que se han utilizado son los de paciente simulado, paciente instructor, paciente
educador, paciente profesional, sustituto del paciente y paciente actor.

- La expresión “paciente estandarizado” (PE), que es la que se utiliza actualmente, fue acuñada
por el canadiense Geoffrey Norman en un intento de dar cuenta de una técnica que permite que
el paciente se presente de igual forma (estandarizada) frente a todos los estudiantes.

- Con el correr de los años y habiéndose demostrado que es un recurso válido y confiable, se
comenzó a utilizar como herramienta de enseñanza y evaluación en numerosas escuelas de
Medicina del mundo. Así en el año 1993, el Consejo Médico de Canadá se convertiría en la primera
institución en utilizar PE en el examen de licenciatura.
En los EEUU, en el año 1998, el Consejo Educativo para Graduados Médicos Extranjeros incluiría el
PE para comprobar las habilidades clínicas de los licenciados en medicina extranjeros.
Más tarde, en el año 2004, la Junta Nacional de Examinadores Médicos, pondría en práctica el uso
de PE, como uno de los componentes del Examen de Licencias Médicas estadounidense.

- Entre los lugares en los que se viene utilizando PE desde hace ya algún tiempo, se encuentran
Escocia, Australia, Holanda, Suiza. Hay trabajos sobre la introducción de PE en China, y la OMS ha
asistido a Israel, España, Rusia, Ucrania y Brasil en el desarrollo de programas de PE.

- En consonancia con los lineamientos educativos a nivel mundial, la Facultad de Medicina de la

UdelaR, viene utilizando en la evaluación de sus estudiantes, dicha metodología desde hace ya
diez años; habiéndose incrementado su uso a partir de la instauración del nuevo plan de
estudios de la carrera de Doctor en Medicina, en el año 2009.

¿Qué se entiende por paciente estandarizado (PE)?

- “Los PE son individuos entrenados para desempeñar el rol de un paciente en un escenario

apropiado con el propósito de enseñanza o evaluación de estudiantes de medicina, residentes o
médicos en general.”

ᴥ Se pueden distinguir:

a) “Pacientes reales estandarizados cuidadosamente entrenados para representar sus propias

enfermedades de modo estandarizado e invariable.”
b) “Pacientes simulados estandarizados preparados para representar el papel de un paciente real
durante una entrevista clínica con un estudiante de medicina o un médico en formación.”
- Los PE pueden ser actores o no, contratados por su habilidad para representar situaciones
atendiendo a los detalles específicos de las mismas y entrenados para actuar de la misma manera
frente a cada estudiante o sea de manera estandarizada.

¿Cuáles son los procesos en las cuales se utiliza paciente estandarizado?

• FORMACIÓN EN HABILIDADES CLÍNICAS Y/ O COMUNICACIONALES.

• EVALUACIÓN DE HABILIDADES CLÍNICAS Y/ O COMUNICACIONALES.

¿Qué características tiene una clase con actor?

- Se instrumenta en el marco de talleres. “Espacios controlados de laboratorio”, en los cuales el

estudiante ejercitará determinadas habilidades, destrezas, competencias en una situación
representativa de lo real.

- Los PE son entrenados para representar en forma estandarizada determinadas situaciones y si bien
pueden adaptar sus respuestas a quienes los entrevistan, la cantidad de información y el cómo la
entregan se encuentra predeterminado.

- A través de la interacción con el PE, el estudiante pondrá en juego sus habilidades clínicas y
comunicacionales, adquirirá competencia profesional y habilidad para instaurar una adecuada
relación médico-paciente, en el marco de una entrevista clínica.

- Los docentes de los diferentes cursos de cátedras o departamentos, elaboran los guiones que
luego desempeñaran los actores. El contenido de estos guiones, pueden estar referidos a un
paciente que exhibe una determinada patología o realiza un determinado pedido de consulta.

- El estudiante suele manejar algunos datos del paciente (sexo, edad, motivo de consulta) y de la
situación clínica (paciente ambulatorio, internado, emergencia), que le permiten planificar ciertos
aspectos de la entrevista. Podrá participar de la instancia, siendo entrevistador u observador.
Como observador deberá completar una grilla de observación de la entrevista.

- Una variante es utilizada en el caso del curso de Habilidades Comunicacionales del Ciclo
Introductorio, primer semestre de la carrera, donde el actor representa a un informante calificado
de la comunidad (vecina, director de liceo, adolescente embarazada). En este caso, se busca que
los estudiantes ejerciten los principios básicos de la técnica de entrevista en comunidad.

- La entrevista será filmada, para su posterior observación grupal, en base a la cual se genera un
espacio de intercambio y reflexión. Por ser una situación experimental y para favorecer el
aprendizaje, se puede repetir toda o parte de la entrevista. Detenerla, solicitar retroalimentación
de los compañeros o el docente y volver a retomar la entrevista. Es lo que Barrows denominó
“tiempo adentro” y “afuera” para permitir a los participantes detener en algún momento la
entrevista y discutir lo que consideren importante.

- El docente coordinará el taller. Supervisará el desempeño del actor en relación a su ajuste al guión
predeterminado. Brindará feed-back al estudiante que oficia de entrevistador, acerca de su
 desempeño. Organizará los intercambios en la instancia plenaria. Jerarquizará las oportunidades
de aprendizaje y los señalamientos necesarios.

- El PE deberá ajustarse al guión que le ha sido asignado, manteniendo en todo momento sus roles
desde el personaje. Brindará feed-back al estudiante que llevó adelante la entrevista acerca de
cómo se sintió en la entrevista, si la misma colmó sus expectativas, como evalúa el vínculo con el
entrevistador.

- Los procesos de retroalimentación derivados de la “mirada” docente, el aprendizaje entre pares y

la perspectiva del propio PE, brindan al estudiante la oportunidad de identificar obstáculos y
facilitadores en su propio desempeño.

ᴥ Pautas a tener en cuenta en un taller con actor:

▪ El estudiante deberá “sumergirse” en la situación, asumiéndola como real. Se denomina “pacto de

realidad.”

▪ El rol de entrevistador será siempre el de estudiante de medicina. (El estudiante no “actúa”,

practica o ejercita).

▪ El objetivo de la entrevista será aquel determinado por la consigna dada al estudiante.

▪ La actitud técnica del entrevistador será acorde a un desempeño profesional.

▪ Si se está representando una situación clínica el uso de túnica es obligatorio.

▪ Si se realiza examen físico el lavado de manos será obligatorio.

▪ El rol del actor será el determinado por el guión que le fuera asignado.

▪ El actor dentro del salón de clase, está siempre en su rol y brinda feedback al estudiante, desde
ese lugar.

▪ El estudiante podrá solicitar que la escena sea “congelada” (tiempo afuera) a efectos de solicitar
feed back del resto de los participantes.

¿Qué características tiene un examen con actor?

- El evaluar una competencia clínica, requiere conductas a ser ejecutadas por el estudiante, como
forma de demostración de su conocimiento en el área examinada. En ese sentido el uso de PE en
la evaluación de habilidades clínicas y comunicacionales, resulta un instrumento muy efectivo de
acuerdo a diversos estudios realizados.

- Se suele enmarcar en lo que se conoce como Examen Clínico, Objetivo y Estructurado denominado
ECOE. El ECOE fue desarrollado en Gran Bretaña y la acumulación de experiencia en su uso a través
de los años, ha llevado a la publicación de múltiples revisiones que dan cuenta de su confiabilidad
y validez.
- El ECOE “es un método de evaluación basado en una prueba objetiva, que incluye la observación
directa del rendimiento del estudiante durante procedimientos o entrevistas clínicas planificadas,
también conocidas como “estaciones”.

- Las pruebas planteadas a los estudiantes se estructuran en un circuito compuesto por

“estaciones”. Las estaciones “son las unidades básicas o eslabones de la cadena de evaluaciones
que es un ECOE.

- En cada “estación”, el estudiante se enfrenta a una situación diferente que pone a prueba sus
habilidades clínicas y/o comunicacionales y los conocimientos médicos específicos de cada
materia. Cada estudiante es expuesto a la misma situación y examinado por el mismo evaluador
(es) que aplica criterios estándares prediseñados iguales para todos los estudiantes. Se consigue
así un alto grado de objetividad en los resultados obtenidos.

- Para completar el examen, los estudiantes rotan a través de la serie de estaciones (rueda de
estaciones). Cada estación, dura un tiempo acotado, que puede ser de 7 minutos, en los cuales el
estudiante desarrolla tareas clínicas especificas: entrevistas clínicas planificadas en las que
interactúan con los PE, utilizándose pautas de cotejo que permiten evaluar tanto las competencias
clínicas como las habilidades comunicacionales. Diagnósticos de imagen, interpretación de datos
clínicos y/o exámenes paraclínicos, identificación de problemas de salud, juicio sobre la conducta
terapéutica a seguir con un enfermo, entre otras.

- Colocadas las estaciones, una junto a otra, en orden correlativo y terminando la última junto a la
primera, podrán realizar el ECOE de manera simultánea un número de examinandos igual al
número de estaciones. Si un ECOE consta de 6 estaciones, podrán realizarla 6 estudiantes a la vez,
dado que cada uno empieza por una estación distinta y luego pasa a la siguiente.

- Al finalizar el circuito, cada estudiante habrá pasado por las 6 estaciones, en el mismo orden, pero
empezando por una distinta. A una señal acústica, cada participante entra en una estación. Una
vez transcurrido el tiempo estipulado, vuelve a darse la señal para que los examinandos
abandonen la estación en la que está y pasen a la siguiente.

- Una vez que todos los participantes hayan pasado por todas las estaciones, la prueba ha finalizado
y se está en condiciones de que una nueva tanda de examinandos realice el ECOE.

ᴥ ¿Cuáles serían las ventajas de usar PE?

▪ Evitar la sobrecarga de los pacientes reales.

▪ Estar disponible en cualquier momento y ambiente (salas de clases, lugares no clínicos).

▪ Ser adaptables a distintas situaciones y niveles de dificultad.

▪ Permitir al estudiante perfeccionarse en habilidades clínicas y comunicacionales en situaciones

controladas de laboratorio.

▪ Percibir retroalimentación inmediata por parte del docente, pares y el propio PE del desempeño
propio.
▪ Permitir evaluar a un gran número de estudiantes en situaciones clínicas uniformes para todos.

- No obstante, lo manifestado, debe quedar claro que el uso de PE no implica la ausencia de

experiencias con pacientes reales en la formación médica.

ᴥ ¿Cuáles serían las desventajas de usar PE?

▪ Le representa un costo económico y administrativo a la facultad.

▪ Los PE nunca llegan a ser tan reales como los verdaderos pacientes.

▪ Existen límites para las situaciones clínicas que pueden ser simuladas.

▪ El estudiante debe tener la capacidad de asumir la situación como real.

▪ El ser observado puede implicar un monto de estrés considerable para el estudiante.

➢ Conclusiones:

➢ Los PE son personas (actores o no) entrenadas para representar en forma estandarizada,
determinadas situaciones o patologías.

➢ Constituyen un recurso pedagógico, apropiado para la enseñanza o evaluación de estudiantes de

medicina, residentes o médicos en general.

➢ Vienen siendo utilizados, tanto a nivel de pregrado y postgrado, en numerosas escuelas de

medicina del mundo.

➢ Permiten a los estudiantes, aprender y practicar habilidades clínicas y comunicacionales en un

ambiente seguro y controlado.

➢ El uso de PE en los procesos de enseñanza-aprendizaje del estudiante de medicina, no implica la

ausencia de experiencias con pacientes reales.

➢ El uso de PE en las evaluaciones, resulta un instrumento objetivo para estimar las competencias
adquiridas durante la formación médica.