Scribd Logo
Cargar

¡Te damos la bienvenida a Scribd!

  • 16 vistas

    Formato Autorizacion

    Cargado por

    Liinä Viiviiänä
    Este documento es una autorización de servicios de salud expedida por ECOOPSOS a Luisa Fernanda Jaimes Pacheco para recibir tratamiento por tumor maligno de mama en la Unidad Médica Oncológica OncoLife IPS. La autorización incluye medicamentos como ciclofosfamida, doxorrubicina y ondansetrón, así como procedimientos como dexametasona. La autorización es válida por 60 días para servicios ambulatorios y de 3 días para hospitalización.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    Formato Autorizacion

    Cargado por

    Liinä Viiviiänä
    16 vistas2 páginas
    Este documento es una autorización de servicios de salud expedida por ECOOPSOS a Luisa Fernanda Jaimes Pacheco para recibir tratamiento por tumor maligno de mama en la Unidad Médica Oncológica OncoLife IPS. La autorización incluye medicamentos como ciclofosfamida, doxorrubicina y ondansetrón, así como procedimientos como dexametasona. La autorización es válida por 60 días para servicios ambulatorios y de 3 días para hospitalización.

    Título original

    FormatoAutorizacion[1]

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

    PDF, TXT o lea en línea desde Scribd

    ¿Le pareció útil este documento?

    ¿Este contenido es inapropiado?

    Este documento es una autorización de servicios de salud expedida por ECOOPSOS a Luisa Fernanda Jaimes Pacheco para recibir tratamiento por tumor maligno de mama en la Unidad Médica Oncológica OncoLife IPS. La autorización incluye medicamentos como ciclofosfamida, doxorrubicina y ondansetrón, así como procedimientos como dexametasona. La autorización es válida por 60 días para servicios ambulatorios y de 3 días para hospitalización.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como pdf o txt
    16 vistas2 páginas

    Formato Autorizacion

    Cargado por

    Liinä Viiviiänä
    Este documento es una autorización de servicios de salud expedida por ECOOPSOS a Luisa Fernanda Jaimes Pacheco para recibir tratamiento por tumor maligno de mama en la Unidad Médica Oncológica OncoLife IPS. La autorización incluye medicamentos como ciclofosfamida, doxorrubicina y ondansetrón, así como procedimientos como dexametasona. La autorización es válida por 60 días para servicios ambulatorios y de 3 días para hospitalización.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF, TXT o lea en línea desde Scribd
    Descargar como pdf o txt
    de 2

    AUTORIZACION SERVICIOS DE SALUD

    ANEXO 4
    Autorizacion N°25.00119948
    ENTIDAD RESPONSABLE: ECOOPSOS - ESS091 RC - REF-009-01

    SECCIONAL: Agua de Dios SERVICIO: ALTO COSTO


    FECHA: 21/06/2022 07:49:37 a.m. TIPO CONTRATO: CONTRATACION POR EVENTO
    ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
    INFORMACION DEL PRESTADOR AUTORIZADO:
    NOMBRE: 900364721 - UNIDAD MEDICA ONCOLOGICA ONCOLIFE IPS SAS
    DIRECCION IPS: Autopista Norte 104 A91 Telefono: 2459595 N° DE CONTRATO: EV795
    LOCALIZACION: MUNICIPIO: BOGOTÁ D.C. - BOGOTA D.C
    IPS REMITE: 900364721 - UNIDAD MEDICA ONCOLOGICA ONCOLIFE IPS SAS - NIT: 900364721
    AFILIADO: LUISA FERNANDA JAIMES PACHECO
    CARNET: 0609001692 NIVEL: 1 FICHA: 4498
    DOCUMENTO: CC 1120353109 EDAD: 35 años SEXO: F
    F. NACIMIENTO: 30/06/1986 CIUDAD: Agua de Dios - Cundinamarca DIRECCION: CALLE 11 N. 5-31 B/ CALLE HON
    CELULAR: 3114885158 CORREO: NO TIENE TELEFONO: 3192756042
    UBICACION PACIENTE: Consulta Externa Manejo integral según guía de: NO APLICA
    ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
    SERVICIO AUTORIZADO:
    Código Descripción Cantidad
    A02BC01262 OMEPRAZOL 40MG POL LIOF INY C*1 VIAL (K-DELPRAZOL) - DELTA CAJA POR 1
    1FRASCO VIAL CON LIOFILIZADO
    A04AA01772 ONDANSETRON 8 MG 4MLSOLUCION INYECTABLE 2
    A04AO00811 ONDASETRON 8 mg tableta 1
    H02AB02SHI4 DEXAMETASONA FOSFATO 8 MG/2 ML SOLUCION INYECTABLE AMPOLLA X 2 M 2
    L01AC013722 CICLOFOSFAMIDA 1 g polvo para inyección 1
    L01DB01314 DOXORUBICINA CLORHIDRATO 50 MG POLVO LIOFILIZADO 50 MG 2
    Vr. Cuota moderadora= 0

    DIAGNOSTICO
    TUMOR MALIGNO DE LA MAMA, PARTE NO ESPECIFICADA
    -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
    PAGOS COMPARTIDOS
    Recuado del Prestador:
    El recaudo de cuota moderadora o copago se realiza directamente en la IPS

    OBSERVACIONES:

    Señor usuario si requiere alguna modificación de la presente autorización o dificultad para acceder a su servicio,
    por favor comuníquese con ECOOPSOS EPS a la línea 5190342 o al #544, las 24 horas del día los 7 días a la
    semana

    SERVICIOS SUJETOS A AUDITORIA MEDICA


    SUJETO VERIFICACION BASE DE DATOS BDUA- CAUSAL DE DEVOLUCION-816-USUARIO O SERVICIOS CORRESPONDEN A OTRO PLAN O RESPONSABLE, DE
    ACUERDO A LO ESTABLECIDO EN LA RESOLUCION 3047 DE 2008.
    FAVOR CONTRAREMITIR A NUESTRO AFILIADO A LA IPS DE PRIMER NIVEL.
    ESTA AUTORIZACIÓN TIENE VIGENCIA DE SESENTA (60) DÍAS PARA SERVICIOS AMBULATORIOS, TRES (3) DÍAS PARA SERVICIOS HOSPITALARIOS EN ESTANCIA
    BÁSICA, ESTANCIA EN UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS Y ESTANCIA EN UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO; A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN DE
    ESTA AUTORIZACIÓN.

    INFORMACION DE LA PERSONA DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO QUE AUTORIZA

    ACOSTA NORIEGA EDNA ROCIO


    GESTOR DE SERVICIO

    www.ecoopsos.com.co - [email protected] 1 de 2
    Sede Principal:CARRERA 11 No. 17 - 02 BARRIO BOYACA ESQUINA., Agua de Dios Nit: 901.093.846-0

    www.ecoopsos.com.co - [email protected] 2 de 2

    También podría gustarte