Este documento es una autorización de servicios de salud emitida por Savia Salud EPS para Carlos Andres Bogard Duplats. Autoriza una consulta de primera vez con un especialista en ortopedia y traumatología para evaluar una malformación congénita de la médula espinal. La EPS no pagará ningún porcentaje del valor de los servicios autorizados. La autorización es válida por 180 días.
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Este documento es una autorización de servicios de salud emitida por Savia Salud EPS para Carlos Andres Bogard Duplats. Autoriza una consulta de primera vez con un especialista en ortopedia y traumatología para evaluar una malformación congénita de la médula espinal. La EPS no pagará ningún porcentaje del valor de los servicios autorizados. La autorización es válida por 180 días.
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ANEXO TÉCNICO No.
4 NUMERO DE AUTORIZACION: 17023404
AUTORIZACION DE SERVICIOS DE SALUD FECHA: 2022-02-17 HORA: 07:21
MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL
ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO ALIANZA MEDELLIN ANTIOQUIA EPS S.A.S CODIGO EPSS40
INFORMACION DEL PRESTADOR (autorizado)
Tipo Documento Nombre Número documento
UNIDAD HOSPITALARIA DE BELEN HECTOR ABAD GOMEZ NI 800058016
Código 050010217802 Dirección
Teléfono 3432525 EXT 101 CL 28 # 77-124
Departamento ANTIOQUIA Municipio MEDELLÍN
DATOS DEL PACIENTE
DUPLATS TCHERRAZI BOGARD CARLOS ANDRES
1er Apellido 2do Apellido 1er Nombre 2do Nombre
Tipo Documento De Identificación Número documento de identificación Fecha de nacimiento CC 80063386 1979-06-06 Dirección de Residencia Habitual CAR 46 82 A 18 AP 202 Teléfono 6042638243 Departamento ANTIOQUIA Municipio MEDELLÍN Correo electrónico Teléfono celular 3044091977 [email protected]
SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del paciente al momento de la solicitud de autorización: Cama
Q068 - OTRAS MALFORMACIONES CONGENITAS ESPECIFICADAS DE LA Servicio Medicina Fisica Y Rehabilitacion (Consulta Ext.) Diagnostico Principal MEDULA ESPINAL Manejo integral según Guía de
Código CUPS Cantidad Descripción
890280 1 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
Observación Pertinente. Soportes 11/02/2022.
NÚMERO DE SOLICITUD ORIGEN 14024433 Fecha 2022-02-12 Hora 09:58
PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los servicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago: 0%
Semana de afiliación del paciente a la solicitud de la autorizacción: 535 Reclamo de tiquete, bono o vale de pago
Recaudo del prestador:
Aplica cobro: Cuota Cuota de Valor en pesos Porcentaje % Copago Exento cobro 0 0% INFORMACION DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre de quien autoriza Cargo o actividad
kmadridr (KINVERLY YISED MADRID ROJAS) AUTORIZADOR SAVIASALUD
Toda autorización está sujeta a pertinencia por el área de Cuentas Medicas La vigencia de la autorización de acuerdo con la tecnología es: 180 dias
Linea de Atencion Nacional SAVIA SALUD EPS 018000423683
