Escuela de Medicina, Quinto Año

Clínica de la Mujer
Dr. Morales – (09/mayo/2022)
Transcribe y editan: Javiera Cabrera y Fernanda Espinoza

HEMORRAGIA POST PARTO

INTRODUCCIÓN

• Emergencia obstétrica: la gravedad se define por la cuantía y por la técnica utilizada en la paciente.
• Sangrado vaginal excesivo luego de un parto (parto vaginal, parto operatorio-forceps o cesarea).
• Es una de las cinco principales causas de mortalidad materna en nuestro pais. La primera causa de mortalidad son
las enfermedades concurrentes y antiguamente la hemorragia post parto era también una de las principales, pero
a medida en que se han protocolizado los procedimientos, ha ido disminuyendo.
• El reconocimiento oportuno, los recursos apropiados y la respuesta adecuada son fundamentales para prevenir la
muerte. El tiempo entre que se efectua el diagnóstico y se realizan las primeras maniobras, es elemental.
• La HPP que ocurre en las primeras 24 horas después del parto puede denominarse HPP primaria o temprana. La
HPP secundaria ocurre 24 hrs después.

DEFINICIÓN / DIAGNÓSTICO

® Puérperas con sangrado mayor al esperado y con signos y/o síntomas de hipovolemia.
® Pérdida de sangre estimada ≥500 ml después del parto vaginal o ≥1000 ml después del parto por cesárea (OMS).

Sangrado puede no ser visible externamente o la sangre en los dispositivos de recolección puede ser mezclado con líquido
amniótico: en una cesárea, puede ser difícil estimar la pérdida sanguínea con los tubos de extracción.

Es un subdiagnóstico. Se tiene a minimizar el sangrado en un parto y no darle importancia, cuando las mujeres sí tienen
síntomas.

Organización Definición HPP

• Pérdida de sangre ≥500 ml dentro de las 24 horas
posteriores al nacimiento.
Organización Mundial de la Salud • HPP grave: pérdida de sangre ≥1000 ml en el
mismo periodo de tiempo.
• Pérdida de sangre acumulada ≥1000 ml o pérdida
de sangre acompañada de signos o síntomas de
Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos hipovolemia dentro de las 24 horas posteriores al
parto (incluye pérdida intraparto),
independientemente de la vía del parto.
• HPP menor (500 a 1000 ml) y HPP mayor (>1000
ml). Las subdivisiones de la HPP mayor incluyen
Real Colegio de Obstétras y Ginecólogos moderada (1001 a 2000 ml) o grave (>2000 ml).
El volumen corriente de una paciente no gestante (70 kg, 1,70 mt) es de 5 lts, en cambio en una mujer en el puerperio,
desde las 32 semanas alcanza su volumen máximo, aumentado en un 30%. La mujer gestante se prepara para este episodio
de pérdida sanguínea aumentando su volumen corriente, es por eso que se tienen manifestaciones con pérdidas de
volumen menores.

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MECANISMOS FISIOLÓGICOS QUE LIMITAN LA PÉRDIDA DE SANGRE POSPARTO

Los mecanismos fisiológicos que limitan la pérdida de sangre posparto estan dados por: las Ligaduras vivas de Pinard y los
Factores de coagulación.

LIGADURAS VIVAS DE PINARD

Una vez que se produce el alumbramiento y se desprende la placenta, el útero se contrae, generando una obliteración de
todos los vasos sanguíneos del útero (trombosandose), lo que disminuye el sangrado. Es por esto que es importante una
buena retracción uterina; si no hay retracción el sangrado persiste.

FACTORES DE COAGULACIÓN (TAREA – PREGUNTA DE PRUEBA)

Se ha observado que durante el embarazo ocurre una serie de cambios en el mecanismo de coagulación que son:

- Aumento de fibrinógeno
- Aumento de los factores VII, VIII, IX, y Von Willebrand
- Aumento de los complejos trombina-antitrombina
- Aumento de los fragmentos 1+2 de la protrombina
- Disminución de la proteína C
- Disminución de la proteína S

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 El embarazo de un estado protrombótico, cuya mayor etapa protrombótica
ocurre en el puerperio, aumentado hasta 6 veces más porque se prepara para
este evento.

El flujo sanguíneo de la arteria uterina en una gestante es de 500 a 700

ml/min y representa aproximadamente el 15% del gasto cardíaco.

Si se realiza en una cesárea una histerectomía, generando un desgarro hasta

la arteria uterina, en 5 min la paciente queda menos del 50% de la volemia.

Dato: Muchas de las patologías obstétricas tienen factores de riesgo, pero

más del 50% de ellas, no obedece a ningún antecedente.
Ligaduras vivas de Pinard.

CAUSAS DE HEMORRAGIA POSPARTO

Nemotecnia de las 4T:

1. Tono: tonía uterina)

2. Trauma: desgarro del canal cervical, cesáreas, etc.
3. Tejido: quedan restos placentarios y el utero no se puede retraer.
4. Trombina: alteraciones agudas o crónicas en los factores de la coagulación.

1. ATONÍA FOCAL O DIFUSA :

Es la causa más común de HPP (80%). El útero no se vuelve firme después del tratamiento de rutina
de la tercera etapa del trabajo de parto (masaje uterino y oxitocina). Como profilaxis, luego de un
parto (sea el que sea) se realiza masaje uterino (imagen) porque el miometrio responde bien y
oxcitocina.

• Fisiopatología: Inhibición de la contraccion eficaz à No se producen ligaduras de Pinard à

Hemorragia continúa

• Factores de riesgo: cualquier condición en que el útero este sobredistendido: embarazo gemelar, miomas, feto grande
para la edad gestacional (la macrosomía es un dg perinatal), polihidroamnios.

2. TRAUMA

Laceraciones o incisiones quirúrgicas. Las laceraciones cervicales y vaginales procesos naturales del parto o pueden estar
relacionadas con las intervenciones del proveedor. Frente a una emergencia obstétrica siempre se debe pedir ayuda.

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3. TEJIDOS

Retencion de restos placentarios o placenta. Coágulos.

#Dato: El flujo sanguíneo en una mujer no gestante es de 50-70 ml/min.

4. COAGUPATÍA U OTRA DIÁTESIS HEMORRÁGICA

• No es tan frecuente (7%).

• La coagulopatía o la disfunción plaquetaria pueden contribuir a la HPP en mujeres con una diátesis hemorrágica
hereditaria o adquirida.
• Sangrado activo profuso y hemodilucion à Reducción severa de los factores de coagulación.
• Enfermedad de von Willebrand.
• Coagulopatías adquiridas agudas: Sd de preclampsia en HELLP o en partos con sangrados excesivos, por consumo
de los factores de coagulación (CID).

RESUMEN GUIA PERINATAL 2015

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Algunos profesionales aceleran el proceso de alumbramiento, lo cual no debe realizarse: cuando se tira la placenta y se
produce inversión, se genera una reacción vasovagal junto con intenso dolor y atonía.

MODELO DE CHOQUE

Es una herramienta del trauma que se extrapoló a la obstetricia y permite identificar de manera rápida aquellas pacientes
que van a requerir una transfusión. Cuando se tiene a una paciente en shock que es difícil identificar por síntomas y genera
duda, no se espera a tener el resultado del hematocrito (que tampoco sería fiel reflejo del estado actual de la paciente).

Para la determinación clínica de la severidad del choque de manera rápida y eficiente se utiliza el índice de choque que
corresponde a la relación entre la frecuencia cardiaca y la tensión arterial sistólica.

En pacientes con una pérdida normal de sangre durante el parto el índice de choque promedio es de 0.74 a los 10 minutos,
definiéndose un rango de normalidad entre 0.7 a 0.9. Por encima de 0.9 se considera un marcador de severidad asociado a
la presencia de HPP masiva y requiere transfusión.

Esta medida tomada al momento de la evaluación clínica inicial hemodinámica de la paciente con HPP está
independientemente asociada a la necesidad de transfusión masiva en HPP en las primeras 24 horas de manejo y la
evidencia sugiere que el cálculo rutinario inicial ayuda al clínico a identificar de manera oportuna y apropiada el uso de
hemoderivados para mejorar el resultado materno.

MANEJO MEDICO

PEDIR AYUDA! à MANEJO MULTIDISCIPLINARIO (anestesista, matrones, TENS)

El manejo no sigue un orden específico, sino que se realiza de forma simultánea entre todo el equipo.

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GUÍA PARA LA ATENCIÓN DE LAS PRINCIPALES EMERGENCIAS OBSTÉTRICAS OPS

La transfusión excesiva de líquido produce

coagulopatías por consumo.

Siempre que se realice una infusión de suero,

este debe estar tibio, porque al transfundir el
suero estando frio, tambien se produce un
consumo de factores de la coagulación. Las
unidades obstétricas siempre deben estar
preparadas para las tranfusiones porque son
frecuentes. Debe haber un equipo de medicina
transfusional con un banco de sangre
disponible. En otros hospitales, al activar el
codigo rojo los tecnólogos médicos acuden de
inmediato con las bolsas para la transfusión masiva.

MANEJO MÉDICO

Cuando se tienen patologías que se sabe que producirán una gran cuantía de sangrado, como el acretismo placentario, se
hace un previo aviso al banco de sangre para comenzar a solicitar donadores de sangre. Lo importante, es que el médico
siempre debe prepararse para las emergencias que puedan ocurrir, por lo que, se debe estratificar a los pacientes de mayor
riesgo

3. El nivel de fibrinógeno es el parámetro de coagulación más sensible para indicar compromiso de la hemostasia durante
la hemorragia postparto y se considera como un predictor independiente del desarrollo de hemorragia postparto severa
con un valor predictivo positivo de 100% cuando el valor es menor a 200 mg/dL.

En el Hospital San Camilo no se tiene acceso a fibrinógeno.

MANEJO FARMACOLÓGICO

Dentro de las medidas farmacológicas, si tienen:

1. Fármacos uterotónicosà Producen la retracción del miometrio.

2. Ácido Tranexámico à Neutraliza el sistema de la fibrinólisis.
3. Factor VII activado à No se usa rutinariamente, se utiliza en pacientes que tienen una coagulopatía demostrada.

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 Acción
Fármacos uterotónicos1 Profilaxis: Carbectocina (Duratocin) à Identificar pacientes de riesgo como en
embarazo gemelar, polihidroamnios > 25, pacientes con infección intraamniótica,
entre otros.
Iniciar con oxitocina: Uso de regla. Dosis seguras de 40 a 160 mili-unidades por minuto
idealmente por bomba de infusión.
Metilergonovina: Medicamento de segunda línea. Ampollas de 0.2 mg 1 ampolla IM
con segunda dosis a los 20 minutos y después 0.2 miligramos cada 2 a 4 horas hasta un
total de 5 dosis. Se debe tener precaución con las contraindicaciones.2
Misoprotol tabletas x 200 mcg 4 tabletas vía sublingual. A pesar de no existir evidencia
que lo sustente, se sugiere realizar vía intrarectal en caso de paciente inconsciente.
Ácido Tranexámico Se utiliza en trauma, de forma precoz.
Administración temprana en la presencia de HPP dentro de las primeras tres horas de
ocurrido el nacimiento (concomitantemente con el manejo estándar de la HPP). Dosis
de 1 gramo en 10 ml (100 mg/dL) intravenoso a 1 mL/min (a pasar en 10 minutos) con
una segunda dosis de 1 gramo intravenoso a los 30 minutos si el sangrado continúa.
Factor VII activado Es un adyuvante de última instancia de tratamiento médico, quirúrgico y la
reanimación. La dosis sugerida es de 90 microgramos por kilo, con posibilidad de ser
repetida su no hay respuesta clínica a los 10-15 minutos, es extremadamente costoso.
Docente menciona que de acuerdo con diversa bibliografía se establece un flujograma de acción frente a HPP, no obstante,
él prefiere realizar todo inmediatamente y no esperar a que cada medicamente realice su función.

MANEJO QUIRÚRGICO

Frente a una atonía uterina se debe seguir la siguiente línea de tratamiento, posterior a la revisión instrumental, desecho
de los restos placentarios y sutura de posibles desgarros.

1. Profilaxis
2. Masaje bimanual uterino + oxitocina
3. Fármacos uterotónicos
4. Manejo quirúrgico

1
Buscar mecanismos de acción de estos medicamentos.
2
Investigar contraindicaciones
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 Acciones Observaciones
Manejo de HPP por atonía uterina
Masaje bimanual del útero - Utilizar guantes estériles
El puño de una mano se coloca en la vagina presionando la cara anterior del útero,
mientras que la otra mano comprime a través del abdomen la cara posterior del útero
(recomendación débil, evidencia de baja calidad)

Suturas hemostáticas Indicado en pacientes con HPP secundaria a atonía uterina, placenta previa y acretismo
placentario, pretende realizar una compresión vertical sobre el sistema vascular del útero
colocando una ligadura. Está indicada en pacientes que responden a la compresión
bimanual, con adecuada perfusión, estabilidad hemodinámica y sin coagulopatías.
La sutura más utilizada es la B-Lynch, que corresponden a suspensores del útero, mientras
que el otro operador va enrollando estas suturas para así, comprimir el útero. No se debe
olvidar que previamente l útero debe estar libre de coágulos o cualquier sustancia que
ocupe ese espacio. 3

Ligadura arterial pélvica de Está recomendada cuando fallan los procedimientos menos invasivos y puede ser la
arterias uterinas o primera opción cuando la HPP se presenta durante la cesárea.
4
hipogástricas

3
El famoso arrollado de Huaso.
4
Para el docente, la ligadura de B-Lynch va si o si con ligadura de uterinas, porque el flujo de estas arterias irriga en un 90% la superficie
uterina, por lo que, un flujo arterial lo convierte en venoso.

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 Para la realización de una ligadura de arteria uterina lo que se realiza es anclarlas a nivel
del cérvix. Cuidado con ligar además el uréter, una buena técnica para prevenir esto es
levantar y retraer hacia lateral el útero.
Altamente dependiente de las competencias técnicas o entrenamiento del obstetra, ya
que la arteria hipogástrica se encuentra retroperitoneal.

Histerectomía Si las condiciones técnicas lo permiten (útero blando y fenómeno de cupelier, que
corresponde a la coloración morada del útero) debe realizarse histerectomía total para
disminuir el riesgo del resangrado de los muñones de la histerectomía subtotal.
El principal factor asociado a la efectividad es el tiempo desde el inicio del sangrado a la
realización de la histerectomía, denominado factor cirujano.

Es importante la identificación precoz, ya que actuar en el momento llevará a mejores resultados obstétricos.

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CUADRO RESUMEN

- Balón de Bakri: Técnica de salvataje que corresponde a la inflación de un globo dentro del útero para generar
compresión.
- Balón artesanal: Guante estéril relleno de compresas para generar compresión uterina.
- Compresores neumáticos: Se colocan en las piernas y brazos del paciente y esto permite que la volemia se devuelva

ALGUNAS CONSIDERACIONES

1. Diagnóstico oportuno e intervención temprana: El 90% de las muertes por HPP ocurren dentro de las cuatro horas
posteriores al parto. La intervención temprana puede prevenir el shock y el desarrollo de la tríada potencialmente
letal de hipotermia, acidosis y coagulopatía.
2. Trabajo en equipo, capacitación clínica y protocolos: Mejora de outcomes.
3. Recurrencia: Las mujeres con una HPP previa tienen hasta un 18% de riesgo de recurrencia en un embarazo
posterior.
4. Prevención: El manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto puede reducir la incidencia de HPP poratonía.
5. RESPETAR LOS TIEMPOS DEL PARTO

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ESTIMACIÓN VISUAL DE PÉRDIDA DE SANGRE

DUDAS DE LA CLASE 5

1. En cuanto a la rotura uterina, ¿se puede realizar un parto vaginal con el antecedente de dos cicatrices de cesárea
anterior?
Dentro de los factores de riesgo para rotura uterina están:
a. Antecedente de cesárea corporal à Cuando no hay formación del segmento uterino (entre el cuerpo y el
itsmo), zona de menor irrigación y de menor calibre que permite la realización de una cesárea, por parto
prematuro, la incisión de la cesárea se deberá realizar en todo el espesor del miometrio, por lo tanto, hay mayor
riesgo de generar una rotura por parto normal.
b. > a 2 cesáreas: Con una CCA si se permite un parto vaginal, pero no se pueden utilizar inductores del parto.

5
No se entienden bien las preguntas

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 2. La carbetocina se utiliza después del alumbramiento como medida profiláctica ante factores de riesgo para atonía
uterina.
3. La caja de revisión instrumental está dada por dos valvas grandes y cucharones fenestrados lo que permite la
realización de un raspado. Frente a un sangrado profuso, se debe realizar revisión del útero mediante la observación
de la indemnidad de la placenta, si le falta un cotiledón se debe realizar un cuchareo, luego, se revisa el cuello
uterino para ver presencia de desgarros para finalmente, analizar la vagina, observar estallidos o desgarros para su
posterior sutura.
4. Los estallidos se dan por falta distención y lubricación del canal dado por la rapidez del periodo expulsivo 6
5. La atonia uterina es la causa más frecuente de HPP
6. La presencia de HPP en un parto aumenta el riesgo de generar nuevamente este cuadro en un embarazo posterior.

TAREAS PARA LA CASA

1. Buscar mecanismos de acción, dosis y presentaciones de los fármacos uterotónicos.

2. Buscar qué factores de la coagulación disminuyen o aumentan durante el embarazo.
3. Buscar sobre el uso de balón de Bakri y compresores neumáticos.

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Imaginarse una vienesa en el microondas

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