t i v a

Editorial

a P r e v 
M e d i c 

12ª Ed. Manual

CTO
de Medicina y Cirugía
 NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la

experiencia clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la
farmacoterapia. Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de
confianza, en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios
aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores
humanos o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente
implicada en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en
la misma sea exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones
ni de los resultados derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores
que contrasten dicha información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el
prospecto informativo que acompaña a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de
que la información contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en
la dosis recomendada o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de
particular importancia en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también
deben consultar a su propio laboratorio para conocer los valores normales.

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transmisión de
ningún otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro y otros
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© CTO EDITORIAL, S.L. 2022

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Ilustración de portada: José María Martínez Ávila
Agradecimientos: Sergio Mata Redondo
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Página Web: www.grupocto.com

ISBN obra completa: 978-84-18866-44-9

ISBN Medicina Preventiva: 978-84-19338-33-4
Depósito legal: M-20063-2021
 Editorial

Autores
Víctor Quirós González
Marcos Alonso García
Toni Soriano Colomé
Leyre Rodríguez Leal
Antonio Martín Conejero

Directores de la obra
Fernando de Teresa Galván
Juan José Ríos Blanco
Luis Cabeza Osorio
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

Índice
01. Vigilancia, prevención y control de las IRAS.... 1 02. Salud Pública Internacional...................................................... 6
1.1. Introducción....................................................................................................... 1 2.1. Estructura y reglamentación de la Salud Pública .................. 6
1.2. Infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria........... 1 2.2. Vigilancia epidemiológica......................................................................... 8
1.3. Mecanismos de transmisión de las enfermedades 2.3. Epidemiología................................................................................................. 10
infecciosas.......................................................................................................... 2
1.4. Precauciones estándar y ampliadas................................................ 3
1.5. Colocación y retirada del equipo de protección Bibliografía.................................................................................................................... 13
personal (EPP)................................................................................................... 4
1.6. Otras medidas preventivas..................................................................... 5

VI
 Vigilancia, prevención
01
y control de las IRAS

Orientación MIR
Medicina Clínica Medicina Preventiva y Salud Pública

Paciente Poblaciones, colectivos, grupos

A pesar de no ser uno de los temas tradicionalmente más preguntados Signos y síntomas Indicadores (epidemiológicos, sanitarios,
en el examen, recientemente se ha producido un ligero incremento de demográficos, etc.)
preguntas que nos obligar a dominar los conceptos clave.
Tratamiento Planes y programas de salud, intervenciones
comunitarias y políticas sanitarias

1.1. Introducción
Pruebas complementarias Metodología de la investigación

Tabla 1.1. Diferencias entre Medicina Preventiva y Salud Pública y

las especialidades clínicas
La Orden SCO/1980/2005, de 6 de junio, por la que se aprueba y publica
el programa formativo de la especialidad de Medicina Preventiva y Salud De manera resumida, la Salud Pública se encarga de organizar y dirigir todos
Pública, señala que “puede definirse como una especialidad «que capacita los esfuerzos de la comunidad destinados a defender y promover la salud
para la investigación, aplicación y fomento de políticas y actividades de pro- de la población cuando está sana y a restablecerla cuando se ha perdido.
moción y protección de la salud (para reducir la probabilidad de la aparición La Medicina Preventiva, manteniendo este mismo esquema, se centrará
de la enfermedad, o impedir o controlar su progresión), de vigilancia de la en el individuo, con profesionales sanitarios y desde el ámbito asistencial.
salud de la población, de identificación de sus necesidades sanitarias y de
planificación, gestión y evaluación de los servicios de salud». Trataremos de prevenir la enfermedad a través de múltiples estrategias,
englobadas en cuatro tipos principales:
El campo de acción de esta especialidad, teniendo en cuenta su compleji- • Prevención primaria: evitar la aparición de enfermedad. Ejemplo:
dad, se extiende a cinco ámbitos: vacunas.
• Epidemiología: incluye tanto la vigilancia de la salud como el control • Prevención secundaria: modificar la historia natural de la enferme-
de brotes y situaciones de emergencia sanitaria, el desarrollo de pro- dad detectándola en estadios asintomáticos e iniciando tratamiento
gramas de investigación en salud pública, en instituciones públicas o precoz. Ejemplo: screening mediante mamografía.
privadas, y la elaboración de sistemas de información e indicadores. • Prevención terciaria: mejorar la calidad y esperanza de vida de los
• Administración sanitaria: incluye los distintos niveles del sistema de pacientes. Ejemplo: rehabilitación cardíaca tras infarto agudo de mio-
salud, especialmente las actividades relacionadas con la elaboración cardio.
de planes de salud, la dirección y gestión asistencial, así como la eva- • Prevención cuaternaria: disminuir la iatrogenia evitando las inter-
luación de servicios y programas y la gestión de la calidad asistencial. venciones médicas innecesarias. Ejemplo: no realizar una angioTC a
• Medicina preventiva: en el que el especialista en Medicina Preven- un paciente con enfermedad renal crónica grave si se puede diagnos-
tiva y Salud Pública es competente para definir, promover, ejecutar, ticar mediante otra técnica de imagen.
aplicar y evaluar aquellas actividades de prevención llevadas a cabo

1.2. Infecciones relacionadas con la

desde las instituciones asistenciales, sean hospitalarias o extrahospi-
talarias, respecto a individuos colectivos o grupos de riesgo incluidos
en el ámbito de actuación de dichas instituciones.
asistencia sanitaria
• Salud ambiental y laboral: incluye el desarrollo y evaluación de
programas de protección de la salud frente a riesgos ambientales y
laborales desde una perspectiva poblacional, destacando de manera Definimos las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS),
especial los relacionados con la higiene y seguridad alimentaria. como aquellas infecciones adquiridas durante una estancia hospitalaria
• Promoción de la salud: incluye el diseño o desarrollo de programas que no estuvieran presentes en el momento del ingreso. Este término sus-
de educación y participación de los ciudadanos en el control y mejora tituye al término “infección nosocomial”, de tal manera que ahora inclui-
de su propia salud, y la capacitación para realizar políticas saludables. mos otros centros que prestan cuidados sanitarios, como pueden ser los
hospitales de día o los centros de diálisis.
Como se puede apreciar, algunos de estos conceptos se desarrollan de
manera conjunta en temas recogidos en otros bloques, como Epidemiolo- Para poder clasificar a las IRAS como tal, tenemos que conocer con pre-
gía o Planificación y Gestión. Por ello, nos centraremos en los ámbitos de la cisión el mecanismo de transmisión y el periodo de incubación de un
Medicina Preventiva hospitalaria y la Salud Pública, que suponen un impor- microorganismo. Por ejemplo, si un paciente presenta fiebre a las 2 horas
tante cambio de paradigma respecto a las especialidades clínicas (Tabla 1.1). de ingresar, el origen de esta infección no será nuestro hospital y se tratará

1
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

Recuerda
de una infección comunitaria. A pesar de existir excepciones y situacio-
nes concretas que se repasaran en las asignaturas correspondientes, de
manera general consideramos IRAS las siguientes situaciones:
➔ El estudio EPINE es un sistema de recogida de datos de prevalencia
• Infecciones cuyos síntomas aparecen tras 48 horas postingreso.
de infecciones nosocomiales que se desarrolla anualmente en España.
• Infecciones que se diagnostican tras el alta del paciente, hasta 48
horas después.

1.3. Mecanismos de transmisión

• Infecciones quirúrgicas que aparecen hasta 30 días después de la
cirugía. Si la cirugía supone el implante de una prótesis, el periodo es
de hasta 1 año después de la cirugía.
de las enfermedades infecciosas
• Infecciones que adquiere el personal sanitario en relación con la asis-
tencia prestada (por ejemplo, hepatitis B, VIH), siempre que se com-
pruebe la relación con el paciente. Para poder actuar de manera efectiva en la prevención y control de
microorganismos, es fundamental conocer la cadena epidemiológica
Pero, ¿realmente las IRAS suponen un problema? La primera experiencia (Figura 1.2).
cuantificando estos fenómenos fue el informe “To Err is Human” (Errar es
humano), realizado en Estados Unidos y que concluyó que entre 44.000 y Fuente de infección Mecanismo
98.000 personas mueren al año en los hospitales de ese país, como resultado Huésped susceptible
Reservorio de transmisión
de errores que se suceden en el proceso de atención. En España, el Estudio
Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización (ENEAS), per- Figura 1.2. Cadena epidemiológica
mitió conocer, a través de un diseño retrospectivo de cohortes, los principales
problemas de seguridad del paciente en los hospitales españoles (Figura 1.1). En ella, participan tres eslabones principales. La fuente de infección o el
En base a estos resultados, las IRAS suponen el segundo problema de segu- reservorio son los medios que permiten la supervivencia del microorga-
ridad del paciente, tras los eventos adversos relacionados con la medicación. nismo a lo largo del tiempo. Sólo se comportan como reservorio los seres
Además, el 55% de las infecciones nosocomiales se consideran evitables. humanos y los animales (mamíferos y aves). El mecanismo de transmi-
sión actúa única y exclusivamente como vehículo, sin permitir sobrevivir al
Naturaleza del Totales Evitables microorganismo. La transmisión puede ocurrir de dos formas: directa (por
problema (%) (%) ejemplo, infecciones de transmisión sexual) o indirecta (por ejemplo, enfer-
Relacionados con 25,0 31,7 medades transmitidas por vectores). Finalmente, se precisa una población
un procedimiento susceptible, que pueda contraer la enfermedad.
Relacionados 25,3 56,6
infección
nosocomial
Obviamente, si cortamos esta cadena formada por tres eslabones en
alguno de sus puntos, el microorganismo no se propagará. Podemos actuar
Relacionados con 37,4 34,8
la medicación sobre la fuente de infección a través de tratamientos con antibióticos o
Relacionado con 7,6 56,0 antivirales. Podemos disminuir la susceptibilidad de la población gracias
los cuidados a las campañas de vacunación. Y actuaremos sobre los mecanismos de
Relacionados con 2,7 84,2 transmisión si implementamos las precauciones estándar y ampliadas, que
el diagnóstico desarrollaremos en el siguiente punto.
Otros 1,8 33,4
655 278 Antes, es fundamental detenerse en cuáles son precisamente los principa-
TOTAL (100%) (42,6%)
les mecanismos de transmisión.

Figura 1.1. Principales resultados estudios ENEAS La transmisión por contacto puede ser directa, que ocurre cuando los
microorganismos se transfieren de una persona portadora (con signos de
Otra de las experiencias que debemos conocer es la encuesta anual infección o no) a otra persona sin un objeto o persona intermediaria; o indi-
EPINE (Estudio de Prevalencia de la Infección Nosocomial en España). Es recta, implicando la transferencia de un agente infeccioso a través de un
el principal sistema de recogida de datos de prevalencia de infecciones objeto o persona intermediaria contaminada (ejemplo: manos del personal
nosocomiales que se desarrolla en España, con un gran número de cen- sanitario o dispositivos de atención a pacientes). Muchas de las bacterias
tros participantes y una larga trayectoria, ya que se desarrolla desde 1990. multirresistentes comparten este mecanismo de transmisión: SARM, Ente-
En 2012 se adaptó al protocolo europeo de prevalencia EPPS (European rococcus spp. resistente a vancomicina, Acinetobacter baumannii, etc.
Point Prevalence Survey), puesto a punto por el ECDC (European Centre for
Disease Prevention and Control), y que se desarrolló de forma efectiva en La transmisión por gotas se produce por gotas de gran tamaño (> 5
más de 25 países de la Unión Europea. Gracias a este estudio mantenido en micras), denominadas gotas de Flügge), que contienen microorganismos y
el tiempo conocemos, por ejemplo, que en 2019 las IRAS más frecuentes alcanzan las mucosas o la conjuntiva del huésped susceptible. Tales gotas
fueron las quirúrgicas (26,25%); los microorganismos más frecuentes cau- se generan al hablar, toser, estornudar, así como durante la realización de
santes de IRAS fueron las enterobacterias (37,06%); y que más del 45% de distintos procedimientos, como intubación endotraqueal, fisioterapia res-
los pacientes tomaban antimicrobianos. En 2020, la pandemia ocasionada piratoria, broncoscopias o aspiración de secreciones. Bordetella pertussis,
por el virus SARS-CoV-2, impidió la realización de este importante estudio el virus de la Gripe, Neisseria meningitidis, o el virus de la Parotiditis, son
por primera vez desde su comienzo. algunos ejemplos de microorganismos transmitidos por esta vía.

2
 01. Vigilacia, prevención y control de las IRAS. MP

La transmisión aérea se produce por diseminación de gotículas (gotas Las precauciones basadas en el mecanismo de transmisión (contacto,
evaporadas de tamaño ≤ 5 micras) o de partículas de polvo, vehiculizadas gotas y aéreo), están diseñadas para pacientes en los que se conoce o
por el aire, que contienen el agente infeccioso. Este pequeño tamaño hace sospecha que están infectados o colonizados con agentes infecciosos epi-
que puedan permanecer en el aire durante largos períodos de tiempo con- demiológicamente importantes, que requieren medidas de control adicio-
teniendo microorganismos, extendiéndose ampliamente con las corrientes nales a las precauciones estándar para evitar eficazmente la transmisión.
de aire. Ejemplos de microorganismos transmitidos por esta vía: esporas de
Aspergillus spp, Mycobacterium tuberculosis, virus de la Rubéola, virus del Las precauciones de transmisión por contacto pretender evitar, preci-
Sarampión o virus Varicela-zoster. samente, el contacto directo o indirecto con el paciente o con el entorno
del paciente. El paciente deberá situarse en una habitación individual,

1.4. Precauciones estándar

usaremos guantes (no necesariamente estériles) y utilizaremos la bata
cuando preveamos que la ropa tendrá contacto con el paciente, superficies

y ampliadas medioambientales u objetos (Figura 1.4). Solo será necesaria la utilización

de mascarilla cuando se realice aspiración de secreciones de pacientes con
colonización o en caso de infección respiratoria. Este equipo de protección
Las precauciones estándar son medidas que deben aplicarse a todos los personal (EPP) se debe retirar antes de salir de la habitación.
pacientes en todas las circunstancias, y persiguen evitar la transmisión de
microorganismos entre pacientes, entre el ambiente y los pacientes, y a
los sanitarios. Dentro de estas medidas generales incluimos la higiene de
manos, métodos barrera (guantes, bata, mascarilla y gafas o protectores
faciales), limpieza y gestión de residuos, prácticas de inyección seguras y
manejo de objetos cortantes y punzantes.

La higiene de manos se considera la principal medida para prevenir las

IRAS y evitar la diseminación de microorganismos multirresistentes. Son
alternativas seguras y efectivas tanto el arrastre con agua y jabón como
la desinfección con soluciones alcohólicas. Estas últimas permiten mayor
accesibilidad a los productos (ya que no en todos los lugares hay lavabo), Figura 1.4. Guantes y bata en las precauciones de transmisión por
son más rápidas y no requieren secado posterior. El lavado de manos con contacto
agua y jabón continuará siendo de elección cuando las manos estén visible-
mente sucias o ante contactos con pacientes con infección por Clostridium Las precauciones de trans-
difficile, ya que se transmite por esporas que solo serán eliminadas por misión por gotas tienen como
arrastre. En todo caso, con ambas alternativas, es fundamental recordar objetivo prevenir la transmisión
los 5 momentos de la higiene de manos recomendados por la Organización de patógenos que se propa-
Mundial de la Salud (OMS) y que se muestran en la Figura 1.3. gan por el contacto respiratorio
cercano. Para ello, se situará al
paciente en una habitación indi-
vidual y no será necesario un
Figura 1.5. Mascarilla quirúrgica,
sistema especial de ventilación. característica de las precauciones
El profesional sanitario deberá de transmisión por gotas
utilizar mascarilla quirúrgica al
situarse a menos de 1 metro del paciente (Figura 1.5). Si el paciente pre-
cisa salir de la habitación, también usará mascarilla quirúrgica.

Con las precauciones amplia-

das de transmisión aérea bus-
camos evitar la transmisión de
agentes infecciosos que siguen
siendo infecciosos a grandes dis-
tancias cuando quedan suspendi-
dos en el aire. Esta característica
Figura 1.3. Momentos de realización de la higiene de manos (OMS) justifica que el paciente perma-
nezca en habitación individual,
Figura 1.6. Mascarilla FFP2,
En el caso de los guantes, no debemos olvidar que su uso no sustituye pero en este caso con la puerta característica de las precauciones
en ningún caso a la higiene de manos. Deberán utilizarse antes del con- cerrada. Si es posible, se deberá de transmisión aérea
tacto directo con sangre o fluidos corporales, membranas mucosas, piel no utilizar una habitación con pre-
intacta o material potencialmente infeccioso. Utilizarlos en situaciones en sión de aire negativa. El personal utilizará mascarilla de tipo FFP2 (Figura
las que no estén indicados, puede darnos una sensación de falsa seguridad 1.6). Si el paciente precisa salir de la habitación, usará mascarilla quirúr-
y aumentar el riesgo de transmisión de diversos microorganismos. gica, de manera similar al aislamiento por gotas.

3
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

Finalmente, debemos conocer que si algunos microorganismos y enfer- En primer lugar, debemos colocarnos la bata, cubriendo completamente
medades infecciosas no se transmiten persona-persona y, por tanto, será desde el cuello hasta las rodillas y los brazos hasta el final de las muñecas,
suficiente con mantener las precauciones estándar (por ejemplo, Legionella y cerrada a la espalda. La sujetaremos en la espalda en el cuello y la cintura.
(MIR 21-22, 42), Lepra, C. botulinum), otras tienen más de un mecanismo Segundo: la mascarilla o protector respiratorio. Las cintas seguras o ban-
de transmisión y, por tanto, requieren precauciones ampliadas combinadas. das elásticas se situarán en mitad de la cabeza y cuello y las bandas de fija-
El SARS-CoV-2, por ejemplo, comparte los tres mecanismos de transmisión: ción flexibles en el puente de la nariz. La fijación debe ser cómoda a la cara
contacto, gotas y aéreo. Las fiebres hemorrágicas virales (Crimea-Congo, y por debajo de la barbilla. Comprobaremos la respiración. En tercer lugar,
Ébola), requieren precauciones ampliadas de gotas y contacto (MIR 21-22, las gafas o protectores faciales. Se colocarán sobre la cara y las ajus-
47). La varicela Zoster y la viruela precisan aislamiento aéreo y de contacto. taremos. Finalmente, los guantes. Seleccionaremos el tamaño de guante
adecuado y extenderemos para cubrir la muñeca de la bata de aislamiento.

Recuerda ¿Cómo quitarse el EPP? (Figura 1.8)

➔ Las precauciones estándar son medidas que deben aplicarse a to-
dos los pacientes en todas las circunstancias. En cambio, las precau-
ciones basadas en el mecanismo de transmisión (contacto, gotas y
aéreo), están diseñadas para pacientes en los que se conoce o sospe-
cha que están infectados o colonizados con agentes infecciosos epide-
miológicamente importantes.

1.5. Colocación y retirada del equipo

de protección personal (EPP)

Aunque ya se ha comentado con los guantes, es una premisa aplicable a

la mayoría de las medidas de protección: usadas correctamente nos prote-
gen, pero si se produce un uso inadecuado pueden incluso incrementar el
riesgo de transmisión del microorganismo frente al que buscamos prote-
gernos. Por ello, es fundamental conocer la correcta secuencia de coloca-
ción y retirada de un equipo de protección personal (EPP).

¿Cómo ponerse el EPP? (Figura 1.7)

Figura 1.8. Infografía CDC sobre retirada de EPP

Comenzaremos por los guantes, sin olvidar que la parte externa está con-
taminada. Cogeremos la parte externa del guante con la otra mano (aún
enguantada) y lo retiraremos. Mantendremos el guante retirado en la mano
que lleva el guante. Retiraremos el otro guante, metiendo un dedo debajo
de la mano descubierta por dentro del guante (en la muñeca) de forma que
al quitarlo quede expuesta la parte interna (no contaminada) del guante. El
siguiente paso serán las gafas. Habrá que retirarlas agarrando las bandas
de sujeción a la cabeza (zonas limpias) y colocarlas en la bolsa designada
para la eliminación de residuos. En tercer lugar, la bata, acordándonos de
que la parte frontal de la bata y las mangas están contaminadas. Desatare-
mos el cuello y después las cintas de la cintura. Nos quitaremos la bata con
un movimiento inverso y tiraremos de cada hombro hacia la misma mano.
Enrollaremos la bata y la depositaremos en la bolsa de eliminación de resi-
duos. Terminaremos con la mascarilla, agarrándola solamente por la parte
inferior de las bandas elásticas y retirándola. Como el resto de material, la
depositaremos en la bolsa de eliminación de residuos. Será fundamental
Figura 1.7. Infografía CDC sobre colocación de EPP realizar higiene de manos tras la retirada del EPP.

4
 01. Vigilacia, prevención y control de las IRAS. MP

1.6. Otras medidas preventivas Una manera eficaz de evitar la transmisión cruzada de infecciones en los
centros sanitarios es la utilización de desinfectantes y antisépticos. Defini-
Comentado en el punto anterior, otra de las medidas de prevención y con- mos los antisépticos como agentes químicos que inhiben el crecimiento
trol de las infecciones en los hospitales es la segregación, clasificación y de los microorganismos en tejidos vivos de forma no selectiva, sin causar
envasado de los residuos. Parece lógico pensar que, tal y como muestra la efectos lesivos importantes y que se usan fundamentalmente para dismi-
simplificación de la Figura 1.9, los restos de comida, el material de curas o nuir el riesgo de infección en la piel intacta, mucosas y en heridas abiertas,
las sustancias químicas tóxicas, deberán recibir una gestión diferenciada. disminuyendo la colonización de la zona.

De entre todos, los principales productos utilizados en los hospitales son:

• Alcohol etílico: acción bactericida rápida, pero poco efecto residual.
Por ello, se utiliza en la antisepsia previa a procedimientos como las
extracciones de sangre o las inyecciones intramusculares.
• Clorhexidina: perteneciente al grupo químico de las biguanidas (MIR
20-21, 51), es un antiséptico activo frente a bacterias (Gram+ y Gram-
), virus como el VIH y hongos, aunque solo es esporicida a elevadas
temperaturas. La actividad antiséptica de la clorhexidina es superior
a la de la povidona y el alcohol. Es el antiséptico de elección para la
inserción de catéteres y la realización de hemocultivos y, entre otros,
Figura 1.9. Resumen de los principales grupos de gestión de residuos
en los centros sanitarios es útil en el lavado de manos quirúrgico. También se utiliza como colu-
torio para enjuagues orales.
Finalmente, en la mejora de la seguridad del paciente y trabajadores, son • Povidona Yodada: activa frente a bacterias (Gram+ y Gram-), hon-
fundamentales conceptos como la limpieza: eliminación de la suciedad de gos, virus, protozoos, y esporas. Especialmente indicada para el
una superficie o de un objeto, sin causarle daño; antisepsia: destrucción de lavado quirúrgico de manos y de zonas con vello, el lavado preope-
los microorganismos de la piel o de las membranas mucosas mediante sus- ratorio de pacientes y la desinfección de la piel sana del paciente
tancias químicas, sin afectar sensiblemente a los tejidos sobre los cuales se antes de la cirugía.
aplica; desinfección: destrucción, por métodos físicos o químicos, de todos
los microorganismos patógenos, excepto las formas de resistencia; esteri-

Preguntas MIR
lización: eliminación de cualquier forma de vida microbiana, incluidas las
esporas, ya sea mediante métodos físicos o químicos. Estos procedimientos
se adecúan al grado de criticidad del material sanitario (Tabla 1.2).
➔ MIR 21-22, 42; MIR 21-22, 47
Procedimiento Tipo de material sanitario Ejemplo ➔ MIR 20-21, 51
Desinfección de bajo nivel. Material no crítico Fonendoscopios
Desinfección de nivel
intermedio
Desinfección de alto nivel Material semicrítico Endoscopios
Esterilización Material crítico Instrumental
quirúrgico

Tabla 1.2. Métodos de desinfección en función del tipo de material

Conceptos Clave
✔ Denominamos prevención cuaternaria al conjunto de actuaciones en- ✔ Las precauciones estándar son medidas que deben aplicarse a todos
caminadas a disminuir la iatrogenia, evitando las intervenciones médi- los pacientes en todas las circunstancias, y persiguen evitar la trans-
cas innecesarias. misión de microorganismos entre pacientes, entre el ambiente y los
pacientes, y a los sanitarios.
✔ Las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS), son
aquellas infecciones adquiridas durante una estancia hospitalaria que ✔ Las precauciones basadas en el mecanismo de transmisión (contacto,
no estuvieran presentes en el momento del ingreso. gotas y aéreo), están diseñadas para pacientes en los que se conoce o
sospecha que están infectados o colonizados con agentes infecciosos
✔ Para poder actuar de manera efectiva en la prevención y control de epidemiológicamente importantes, que requieren medidas de control
microorganismos, es fundamental conocer la cadena epidemiológica, adicionales a las precauciones estándar para evitar eficazmente la
formada por la fuente de infección o reservorio, mecanismo de trans- transmisión.
misión y huésped susceptible.

5
 Salud Pública
02
Internacional

Orientación MIR • Riesgo significativo de restricciones a los viajes o al comercio inter-

nacional.
Tema muy poco preguntado hasta el momento. No obstante, la situación • Puede necesitar una acción internacional inmediata.
pandémica vivida ha puesto de manifiesto muchos de los conceptos que
se presentan en este tema. La definición de una ESPII, así como las recomendaciones temporales para
enfrentarse a ella, son decididas por el director general de la OMS, basán-

2.1. Estructura y reglamentación

dose en el asesoramiento correspondiente del Comité de Emergencias, de
la información aportada por los Estados Parte y los científicos y en una

de la Salud Pública evaluación del riesgo para la salud humana, del riesgo de propagación
internacional de la enfermedad y del riesgo de interferencia con los viajes
internacionales.
Reglamento sanitario internacional (2005)
Las ESPII declaradas desde la entrada en vigor del RSI han sido:
El Reglamento Sanitario Internacional (2005), o RSI (2005), es un acuerdo 1. Gripe pandémica A (H1N1), en 2009.
internacional jurídicamente vinculante suscrito por 196 países, entre los 2. Diseminación internacional del poliovirus salvaje en 2014.
que se encuentran todos los Estados Miembros de la Organización Mundial 3. Epidemia de enfermedad por el virus Ébola en África Occidental en
de la Salud (OMS). Su objetivo consiste en ayudar a la comunidad interna- 2014.
cional a prevenir y dar respuesta a los riesgos graves para la salud pública 4. Conglomerado de casos de malformaciones congénitas y otros tras-
que puedan cruzar fronteras y amenazar a la población mundial. La finalidad tornos neurológicos en relación con el virus del Zika en 2016.
y el alcance del RSI (2005) consisten en prevenir la propagación internacio- 5. Epidemia de enfermedad por el virus Ébola en la República del Congo
nal de enfermedades y proporcionar protección frente a ellas, controlarlas en 2019.
y darles una respuesta de salud pública, todo ello de forma proporcional 6. Brote de nuevo coronavirus 2019 (nCoV) en la República Popular de
a los riesgos que supongan para la salud pública y evitando interferencias China en 2020.
innecesarias con los viajes y el comercio internacionales.

El RSI (2005) fue adoptado por la 58ª Asamblea Mundial de la Salud el 23 de Recuerda
mayo de 2005 y entró en vigor el 15 de junio de 2007.
➔ El RSI es un acuerdo internacional jurídicamente vinculante con la
finalidad de prevenir la propagación internacional de enfermedades y
El RSI (2005) no se limita a enfermedades determinadas, sino que se aplica proporcionar protección frente a ellas.
a los nuevos y siempre cambiantes riesgos para la salud pública, se espera
que tenga una pertinencia duradera para la respuesta internacional ante
la aparición y la propagación de enfermedades. El RSI (2005) también sirve Ley General de Salud Pública
de base jurídica a importantes documentos sanitarios relativos a los via-
jes y el transporte internacionales, así como a la protección sanitaria de Hasta octubre de 2011, en España existía dispersión entre distintos orga-
los usuarios de aeropuertos y puertos internacionales y pasos fronterizos nismos y diferencias en cuanto a conceptos, definiciones y elementos que
terrestres. componen la salud pública. Tal disgregación quiso solucionarse con la
promulgación de la Ley General de Salud Pública. La Ley General de Salud
Acorde a este RSI, se definen las emergencias de salud pública de impor- Pública (Ley 33/2011, de 4 de octubre) moderniza la Ley General de Sanidad
tancia internacional (ESPII) como “un evento extraordinario que, de con- (LGS) de 1986 y completa la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional
formidad con el presente Reglamento, se ha determinado que constituye de Salud (LCC) de 2003.
un riesgo para la salud pública de otros Estados a causa de la propagación
internacional de una enfermedad, y podría exigir una respuesta internacio- En el Sistema Nacional de Salud español y, en concreto, en su cartera de
nal coordinada”. Esta definición implica que la situación es: servicios básicos comunes a todos los usuarios, se refiere a la salud pública
• Grave, súbita, inusual o inesperada. como: “Las iniciativas organizadas por las Administraciones Públicas para
• Tiene implicaciones para la salud pública que van más allá de las fron- preservar, proteger y promover la salud de la población”. En ese contexto,
teras del Estado afectado (riesgo significativo de propagación inter- está orientada “por un lado al diseño e implantación de políticas de salud, y
nacional). por otro lado al ciudadano”. La salud pública se concreta en “información y

6
 02. Salud Pública Internacional. MP

vigilancia epidemiológica, protección de la salud con el diseño e implantación • Seguir de cerca la situación en materia de salud y determinar las ten-
de políticas de salud, ejercicio de la autoridad sanitaria y además en la pro- dencias sanitarias.
moción de la salud, la prevención de las enfermedades y deficiencias, la pro-
tección y promoción de la sanidad ambiental, la protección y promoción de Número
de estados
la salud laboral y finalmente con la promoción de la seguridad alimentaria”. Región Oficina regional Ubicación
miembros
comprendidos
La Ley General de Salud Pública (LGSP) incorpora los principios de equidad
Región de Oficina Regional de la OMS Brazzaville 47
y salud en todas las políticas y tiene como objetivo fundamental mejorar África para África (Congo)
el bienestar y la calidad de vida de los españoles, el ambiente físico y cul-
Región de las Oficina Regional de la Washington, 35
tural, y la economía real. En la ley se propone que las actuaciones políticas Américas OMS para la Región de las DC (USA)
del conjunto de órganos del estado (centrales, autonómicos y municipales) Américas

favorezcan la salud, el bienestar y el desarrollo humano de los ciudadanos. Región del Oficina Regional de la El Cairo 21
Mediterráneo OMS para el Mediterráneo (Egipto)
Oriental Oriental
A modo de resumen, la LGSP dispone las prestaciones de salud pública que
se han de desarrollar en España y que se materializan en: Región de Oficina Regional de la OMS Copenhague 53
Europa para Europa (Dinamarca)

• Información y vigilancia en salud pública y sistemas de alerta epide- Región de Asia Oficina Regional de la OMS Nueva Delhi 11
Sudoriental para Asia Sudoriental (India)
miológica y respuesta rápida ante emergencias en salud pública.
• Defensa de los fines y objetivos de la salud pública, que son la combi- Región del Oficina Regional de la OMS Manila 27
Pacífico para el Pacífico Occidental (Filipinas)
nación de acciones individuales y sociales destinadas a obtener com- Occidental
promisos políticos, apoyo para las políticas de salud, aceptación social
TOTAL 194
y respaldo para unos objetivos o programas de salud determinados.
• Promoción de la salud a través de programas intersectoriales y trans- Tabla 2.1. Regiones de la OMS
versales.
• Prevención de las enfermedades, discapacidades y lesiones. B. Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
• Protección de la salud, evitando los efectos negativos que diversos
elementos del medio pueden tener sobre la salud y el bienestar de Es una agencia del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados
las personas. Unidos. Se funda el 1 de julio de 1946 en Atlanta, con el objetivo inicial de
• Protección y promoción de la sanidad ambiental. prevenir que el paludismo se propagase por todo el país.
• Protección y promoción de la seguridad alimentaria.
• Protección y promoción de la salud laboral. Actualmente, su objetivo fundamental radica en proteger a Estados Uni-
• Evaluación del impacto en la salud. dos contra las amenazas en salud y seguridad, provenientes del exterior
• Vigilancia y control de los posibles riesgos para la salud derivados de o del propio país. Su actividad es independiente de que las enfermedades
la importación, exportación o tránsito de bienes y del tránsito inter- se originen en Estados Unidos u otros países o que sean del tipo que sean
nacional de viajeros. (crónicas, agudas, curables, prevenibles, fallos del ser humano, ataques
• Prevención y detección precoz de las enfermedades raras, así como intencionados…).
apoyo a las personas que las presentan y a sus familias.
Entre sus actividades fundamentales, se encuentran:
Organismos internacionales • Tomar el pulso a la salud de EEUU.
• Detectar y responder a las amenazas a la salud nuevas y emergentes.
A. Organización mundial de la salud (OMS) • Vencer a los mayores problemas de salud que causan discapacidad y
muerte a las personas de EEUU.
Se fundó el 7 de abril de 1948 y tiene su sede en Ginebra, Suiza. La OMS • Poner la ciencia y la tecnología avanzada en acción para prevenir
cuenta con seis regiones a nivel mundial, cada una de ellas con una ofi- enfermedades.
cina regional. Además, la OMS cuenta con 148 oficinas exteriores en países, • Promover comportamientos, comunidades y ambientes saludables y
territorios o zonas (Tabla 2.1). seguros.
• Formar líderes y brindar capacitación a la fuerza laboral de salud
Entre las funciones de la OMS, destacan: pública.
• Ofrecer liderazgo en temas cruciales para la salud y participar en
alianzas cuando se requieran actuaciones conjuntas. C. European Centre for Disease and Prevention Control
• Determinar las líneas de investigación y estimular la producción, difu- (ECDC)
sión y aplicación de conocimientos valiosos.
• Establecer normas y promover y seguir de cerca su aplicación en la Es el organismo homólogo en la Unión Europea. Tiene su sede en
práctica. Estocolmo (Suecia) y se creó en 2005. La red del ECDC se compone
• Formular opciones de política que aúnen principios éticos y de funda- de los estados miembros de la UE añadiéndole Islandia, Liechtenstein y
mento científico. Noruega. Al igual que el CDC fue creado para luchar contra las enferme-
• Prestar apoyo técnico, catalizar el cambio y crear capacidad institu- dades transmisibles y otras enfermedades graves para la salud (gripe,
cional duradera. SARS, VIH/SIDA…).

7
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

Dentro de sus funciones básicas, encontramos: Para dar cobertura a estos objetivos, el CNE tiene dos departamentos, uno
• Analiza e interpreta los datos de los países de la UE sobre 52 enfer- de enfermedades crónicas y otro de enfermedades transmisibles y asume
medades transmisibles, a través del Sistema Europeo de Vigilancia desde 1988 la Vigilancia Epidemiológica a nivel del Estado (RD 10/1988 de
(TESSy). 8 de enero) y desde 1995 (RD 2210/1995) la Red Nacional de Vigilancia Epi-
• Proporciona asesoramiento científico a los gobiernos e instituciones demiológica.
de la UE.

Recuerda
• Garantiza la detección precoz y el análisis de las amenazas emergen-
tes para la UE.
• Coordina el Programa Europeo de Formación en Epidemiología
de Intervención (EPIETEN) y el Programa Europeo de Formación en ➔ El CNE recibe la información de las Comunidades Autónomas (en
Microbiología para la Salud Pública (EUPHEMEN). el sistema de vigilancia español, SiViES), la cual analiza conjuntamen-
• Ayuda a los gobiernos de la UE a prepararse contra los brotes de te y presenta nuevamente a las comunidades. A su vez, el CNE re-
enfermedades. porta datos de esta red de vigilancia al sistema de vigilancia europeo
• Organiza cada año la Conferencia científica europea sobre epidemio- (TESSy).
logía aplicada de las enfermedades infecciosas (ESCAIDE).

Organismos nacionales Agencias del medicamento

A. Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias US Food and Drug Administration (FDA), European Medicines Agency
Sanitarias (CCAES) (EMA), Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios
(AEMPS).
Acorde al artículo 4 del RSI, “cada Estado Parte designará o establecerá un
Centro Nacional de Enlace (CNE) para el RSI y a las autoridades responsa- Las agencias del medicamento (en diferentes niveles) tienen como obje-
bles de la aplicación de medidas sanitarias, de conformidad con el presente tivo garantizar la evaluación científica, la supervisión y el seguimiento de la
Reglamento”. En España, ese centro de enlace, lo constituye el Centro de seguridad de los medicamentos de uso humano y veterinario.
Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES).
Estas agencias del medicamento -y en especial la AEMPS-, tienen como
Se fundó en 2004 y entre sus principales funciones, destacan: funciones generales:
• Desarrollar y mantener un sistema rápido de detección, comunica- • Conceder la autorización de comercialización de los medicamentos
ción, evaluación y respuesta frente a alertas sanitarias. de uso humano fabricados industrialmente, revisión y adecuaciones a
• Dar seguimiento al cumplimiento de los requisitos sobre las capacida- los ya comercializados.
des nacionales recogidos en el Anexo IA del RSI (2005) y trabajar con • Participar en la planificación y evaluación de los medicamentos de
las CCAA y la AGE para garantizar la implementación del RSI (2005) uso humano que se autoricen por la Unión Europea a través de la
en nuestro país. Agencia Europea de Medicamentos (EMA).
• Elaborar, en coordinación con otros organismos públicos implicados, • Evaluar y autorizar los ensayos clínicos y los productos en fase de
planes de preparación y respuesta ante amenazas actuales o emer- investigación clínica.
gentes para la salud pública. • Autorizar los laboratorios farmacéuticos de medicamentos de uso
• Coordinar la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE) en humano.
colaboración con el Centro Nacional de Epidemiología (CNE). • Desarrollar el sistema español de farmacovigilancia.
• Controlar los medicamentos de competencia estatal.
B. Centro Nacional de Epidemiología (CNE) • Gestionar la Real Farmacopea Española.
• Las competencias relativas a estupefacientes y psicotrópicos que
El Centro Nacional de Epidemiología (CNE) depende del Instituto de Salud reglamentariamente se determinen.
Carlos III y tiene como meta generar información y nuevas evidencias • Actividades de evaluación, registro, autorización, inspección, vigilan-
para la toma de decisiones en salud pública. El CNE trabaja al servicio cia y control de medicamentos de uso humano y veterinario y produc-
de la salud pública, contribuyendo al control de enfermedades y riesgos tos sanitarios, cosméticos y de higiene personal.
en colaboración con las comunidades autónomas, el Ministerio de Sani- • Evaluación de conformidad de productos sanitarios como Organismo
dad y el resto de la administración general del Estado con competencias Notificado número 0318 otorgando el marcado CE de conformidad
sanitarias. según las directivas 93/42/EEC, 90/385/EEC y 98/79/EC.

2.2. Vigilancia epidemiológica

Los objetivos que se marca el propio CNE son:
• Mejorar el nivel de salud de la población mediante la Vigilancia en
Salud Pública, el estudio epidemiológico de las enfermedades y
riesgos, la cuantificación de su impacto y la monitorización de su Generalidades
evolución.
• Investigación de los factores que comprometen la salud de los ciu- El conjunto de procesos causantes de mortalidad y de los procesos mórbi-
dadanos. dos en una población se detecta y se estudia gracias a diferentes elemen-
• Formación de expertos en epidemiología y salud pública. tos de vigilancia de enfermedades y problemas de salud.

8
 02. Salud Pública Internacional. MP

Existen varias definiciones de vigilancia epidemiológica, por ejemplo, la de 3. Redes de médicos centinelas: vigilarán problemas específicos y en
la Langmuir en 1963, que es la primera que se utilizó: “La observación con- los territorios centinelas se podrá establecer la presencia de casos
tinuada de la distribución y de las tendencias de la enfermedad mediante nuevos de las enfermedades trazadoras relacionadas con riesgos de
la recogida sistemática, la consolidación y la evaluación de los informes de interés nacional o internacional.
morbilidad y mortalidad, así como de otros datos relevantes. Estos datos
han de diseminarse entre los que los han generado tanto como entre los A. Sistemas de registro
que los necesitan.”
Los principales sistemas de registro son los siguientes:
En 1973, la OMS definió los objetivos de la vigilancia epidemiológica: 1. Red de sistemas centinela: sistema de colaboración voluntaria de
• Medir sistemáticamente los parámetros salud-enfermedad de la médicos de Atención Primaria para el estudio de la distribución y la
población específica y los de su ambiente de vida; registrar la infor- frecuencia de las características de los problemas sanitarios, que
mación de forma permanente y utilizarla en el acto y en el futuro. puede apoyarse en otros profesionales como veterinarios, enferme-
• Interpretar y confrontar la información recopilada con la anterior y ros, trabajadores sociales, etc. Sus objetivos generales son: registrar
la nueva, a fin de detectar modificaciones del estado de salud de la la morbilidad y factores de riesgo de determinadas enfermedades,
comunidad y del estado del ambiente de vida. detectar procesos de baja incidencia, evaluar medidas de prevención,
• Tomar las medidas preventivas adecuadas y las correctivas pertinen- diagnóstico y tratamiento, estimular la investigación epidemiológica,
tes en cada situación. registrar las actitudes de la población ante los cambios sociosanitarios
y diseñar indicadores de comparación interterritorial e internacional.
Los procedimientos que se realizan para la recogida de datos permiten dis- 2. Registro de la seroprevalencia de SIDA y VIH: incluye la notifica-
tinguir dos tipos de métodos de vigilancia: ción globalizada no nominal de su incidencia procedente tanto del
• Pasivos: sencillos, de bajo coste, baja sensibilidad y baja represen- sector privado como público.
tatividad. Un ejemplo es la declaración obligatoria de enfermedades. 3. Registro de tuberculosis: tiene como objetivo la determinación de los
Están a la espera de información y actúan cuando la reciben. grupos de riesgo y las intervenciones sanitarias de prevención y control
• Activos: más costosos que los pasivos, por lo que se utilizan de forma de enfermedades, teniendo en cuenta la edad, sexo, residencia, tipo de
selectiva, en periodos de tiempo limitado y para aquellas enfermeda- tuberculosis y confirmación con baciloscopia y/o cultivo positivo.
des consideradas prioritarias. El personal de los servicios de vigilancia 4. Sistema de información microbiológica: órgano que registra los
contacta directamente con las personas de los servicios o institucio- hallazgos microbiológicos de patologías infecciosas confirmadas por
nes asistenciales o con los propios afectados para conocer si se han pruebas de laboratorio.
producido casos y recoger la información directamente. 5. Sistema de vigilancia de factores de riesgo de enfermedades no
transmisibles: se encarga de estimar la distribución y evolución de la

Recuerda
prevalencia de los factores de riesgo relacionados con los estilos de
vida para establecer prioridades.
➔ Los objetivos de la vigilancia epidemiológica son: 6. Encuestas de serovigilancia: estudios transversales de muestras
• Medir sistemáticamente los parámetros salud-enfermedad de representativas de la población en los que se extrae una analítica
la población específica y los de su ambiente de vida. para la detección de anticuerpos que permite conocer la distribución
• Interpretar y confrontar la información recopilada con la ante- y frecuencia de determinadas infecciones.
rior y la nueva, a fin de detectar modificaciones del estado de 7. Sistema de morbilidad hospitalaria: extrae la información del con-
salud de la comunidad y del estado del ambiente de vida.
junto mínimo básico de datos al alta hospitalaria de cada paciente,
• Tomar las medidas preventivas adecuadas y las correctivas per-
que constituye una base de datos de la actividad asistencial con varia-
tinentes en cada situación.
bles como edad, diagnóstico principal, estancia media, centro que lo
ha atendido, proceso asistencial, etc. mediante la codificación de la
Vigilancia epidemiológica en España Clasificación Internacional de Enfermedades.
8. Sistema de información sobre mortalidad: incluye los registros
En España, tras el Real Decreto 2210/1995, se constituyó la Red Nacional de estadísticos de los movimientos naturales de la población, referido al
Vigilancia Epidemiológica (RENAVE), incluida dentro del Sistema Nacional de número de muertos inscritos en el Registro Civil.
Salud. Su función principal es la recogida y el análisis de la información epide- 9. Sistema de información medioambiental: recoge información de
miológica con el fin de detectar problemas, valorar cambios en el tiempo y en contaminación ambiental y vigilancia alimentaria.
el espacio, contribuir a la aplicación de medidas de control individual y colec- 10. Sistema de enfermedades de declaración obligatoria:
tivo de los problemas que supongan un riesgo para la salud de incidencia e Las enfermedades de declaración obligatoria (EDO) son enfermeda-
interés nacional o internacional y difundir la información a sus niveles opera- des que se consideran de gran importancia para la salud pública. Son
tivos competentes. El artículo 4 de ese Real Decreto establece que el sistema enfermedades transmisibles que son de obligada notificación al cen-
básico de la vigilancia estará constituido por los siguientes elementos: tro de salud pública correspondiente por ser de especial importancia
1. Sistema básico de vigilancia: integrado por la notificación obliga- para la comunidad. Cada país determina su lista de enfermedades
toria de enfermedades, la notificación de situaciones epidémicas y notificables y la responsabilidad recae sobre los facultativos.
brotes, y la información microbiológica.
2. Sistemas específicos de vigilancia: basados en sistemas de regis- Actualmente, en España, acorde a la Orden SSI/445/2015, de 9 de marzo,
tro de casos, encuestas de seroprevalencia, sistemas centinelas y existen 60 enfermedades de declaración obligatoria que se dividen en
similares. diversas formas de notificación (Figura 2.1):

9
 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

1. Declaración semanal con envío de datos epidemiológicos bási- • Enfermedad transmisible: Enfermedad infecciosa, causada por un
cos: Botulismo; Fiebre tifoidea/Fiebre paratifoidea; Hepatitis A; Hepa- agente contagioso, que se transmite entre personas por contacto
titis B; Infección por cepas de Escherichia coli productoras de toxina directo con un infectado o por medio indirecto, mediante un vector,
Shiga o Vero; Listeriosis; Shigelosis; Triquinosis; Gripe; Legionelosis; animal, fómite, producto o ambiente, o por intercambio de fluido con-
Lepra; Tuberculosis; Infección gonocócica; Linfogranuloma venéreo; taminado por el agente infeccioso.
Sífilis; Encefalitis transmitida por garrapatas; Enfermedad por virus • Periodo de transmisibilidad: Tiempo en el que la enfermedad pre-
Chikungunya; Dengue; Fiebre Q; Fiebre recurrente transmitida por senta capacidad de contagio, de transmitirse.
garrapatas; Leishmaniasis; Paludismo; Brucelosis; Carbunco; Hidati- • Infectividad: capacidad para invadir y multiplicarse en el huésped
dosis; Leptospirosis; Toxoplasmosis congénita; Tularemia; Enferme- susceptible.
dad meningocócica; Parotiditis; Rubéola; Sarampión; Tétanos/Tétanos • Patogenicidad: capacidad para producir enfermedad.
neonatal; Tosferina; Varicela; Sífilis congénita; Rubéola Congénita; Fie- • Virulencia: capacidad para producir un cuadro clínico grave.
bre exantemática mediterránea. • Inmunogenicidad: capacidad para producir una respuesta inmune.
2. Envío de datos epidemiológicos básicos agrupados en periodos • Período de incubación: Intervalo de tiempo entre la exposición ini-
de cuatro semanas: Campilobacteriosis; Criptosporidiosis; Giardia- cial y el inicio de síntomas de la enfermedad.
sis; Salmonelosis; Yersiniosis; Hepatitis C; Infección por Chlamydia • Periodo de latencia: Intervalo de tiempo entre la infección y la
trachomatis (excluye el linfogranuloma venéreo); Enfermedad inva- posibilidad de diseminar el microorganismo a un segundo indi-
sora por Haemophilus influenzae; Enfermedad neumocócica invasora; viduo.
Encefalopatías espongiformes transmisibles humanas (incluye vECJ). • Mortalidad: Magnitud con la que se presenta la muerte en una pobla-
3. Declaración urgente con envío de datos epidemiológicos bási- ción en un determinado momento. Existen distintas medidas de mor-
cos: Cólera; Gripe humana por un nuevo subtipo de virus; SARS (en talidad, como la mortalidad general (volumen de muertes ocurridas
español: Síndrome Respiratorio Agudo Grave); Fiebre amarilla; Fiebre por todas las causas de enfermedad, en todos los grupos de edad y
del Nilo occidental; Fiebres hemorrágicas víricas; Peste; Rabia; Difteria; para ambos sexos), la mortalidad específica (mortalidad de un grupo
Poliomielitis/parálisis flácida aguda en menores de 15 años; Viruela. específico de la población) o la letalidad.
4. Declaración de enfermedades por sistemas especiales: Infección • Letalidad (%): Proporción de casos de una enfermedad que resultan
por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana/Síndrome de Inmunode- mortales con respecto al total de casos en un periodo de tiempo.
ficiencia Adquirida (VIH/SIDA). Muestra la gravedad de una enfermedad desde el punto de vista
poblacional (su capacidad para producir la muerte).
Personal sanitario (principalmente médicos) • Cuarentena: Separación física y/o restricción de movimientos de una
población sana expuesta a una enfermedad infecciosa.
• Aislamiento: En sentido estricto, no es lo mismo que la cuarentena.
Centro Nacional de Epidemiología (CNE) Autoridad sanitaria
de la Comunidad Se reserva “aislamiento” para la separación física de una persona
- Boletín epidemiológico
semanal (bimensual) Autónoma enferma de otras personas sanas. Este aislamiento puede realizarse
- Boletín epidemiológico en red en un centro hospitalario o en el domicilio.
(semanal)

Figura 2.1. Proceso de declaración de enfermedades Estos conceptos, en salud pública son muy importantes, ya que de ellos
va a depender el tomar unas medidas u otras cuando nos enfrentemos a
una enfermedad. Por ejemplo, la cuarentena estará muy relacionada con

Recuerda los periodos de incubación de la enfermedad mientras que el aislamiento

estará muy relacionado con los periodos de transmisibilidad.
➔ Las enfermedades de declaración obligatoria (EDO) son enfermeda-
des transmisibles que son de obligada notificación al centro de salud
Situación epidémica o brote
pública correspondiente por ser de especial importancia para la co-
munidad. Cada país determina su lista de enfermedades notificables y
De forma general un brote epidémico o situación epidémica localizada es
la responsabilidad recae sobre los facultativos. En España, existen 60
la: existencia de un número de personas afectadas por una determinada
enfermedades de declaración obligatoria que se dividen en diversas
enfermedad o que presentan factores de riesgo específicos u otra carac-
formas de notificación.
terística relacionada con la salud, con una frecuencia claramente superior
a la esperada en condiciones normales, en un ámbito geográfico y período

2.3. Epidemiología
de tiempo determinados.

La Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE) considera brote o

Generalidades situación epidémica:
1. El incremento significativamente elevado de casos en relación con los
Al hablar de enfermedades transmisibles, existen una serie de conceptos valores esperados. La simple agregación de casos de una enfermedad
básicos que se deben tener claros: en un territorio y en un tiempo comprendido entre el mínimo y el
• Caso: Enfermedad confirmada en un individuo. Las definiciones de máximo del periodo de incubación o de latencia podrá ser conside-
caso (en el contexto de un brote epidémico o de una epidemia) se van rada, asimismo, indicativa.
adaptando al conocimiento que se va adquiriendo sobre la epidemio- 2. La aparición de una enfermedad, problema o riesgo para la salud en
logía de la enfermedad. una zona hasta entonces libre de ella.

10
 02. Salud Pública Internacional. MP

3. La presencia de cualquier proceso relevante de intoxicación aguda Medidas epidemiológicas de relevancia en los brotes:
colectiva, imputable a causa accidental, manipulación o consumo. • Índice epidémico (IE): Se calcula como la razón entre los casos pre-
4. La aparición de cualquier incidencia de tipo catastrófico que afecte, o sentados en un periodo correspondiente y los casos esperados que
pueda afectar, a la salud de una comunidad. La declaración de brotes resultan de la mediana del quinquenio para el mismo periodo.
es obligatoria y urgente.
casos observados período t
IE =
Ante la aparición de un brote, es necesario realizar un estudio de este mediana casos quinquenio periodo t
con el objetivo de conocer sus causas para evitar así su difusión mediante
medidas de control eficaces y eficientes a corto, medio y largo plazo, cono- Una vez obtenemos este valor, se puede clasificar en 3 categorías:
cer el comportamiento de la enfermedad en la población o conocer los • IE < 0,75: en ese periodo de tiempo existe menos enfermedad de lo
factores de riesgo de la enfermedad en la población. esperado.
• 0,75 < IE < 1,25: existe un número de casos próximo al esperado en
Normalmente, se siguen una serie de pasos a la hora de investigar un brote: situación endémica.
• Paso 1: Establecer la existencia del brote: Verificar el diagnóstico. • IE > 1,25: existen más casos de lo que cabría esperar en ese periodo
• Paso 2: Definir el responsable de la investigación del brote, componer de tiempo.
el equipo de investigación y en caso de ser necesario, el portavoz ante
medios de comunicación y ante la población. Por tanto, este índice epidémico nos habla de la mayor o menor impor-
• Paso 3: Planificar la toma de muestras clínicas y medioambientales: tancia de un proceso patológico que afecta a una población durante un
Establecer/diseñar un cuestionario de recogida de la información. periodo de tiempo determinado. Nos puede ayudar a determinar si de ver-
Realizar una definición inicial de caso. dad estamos ante un brote o es una situación habitual.
• Paso 4: Confirmar el brote: Realizar un conteo de los casos existen- • Número básico de reproducción (R0): Es el número promedio de
tes, analizando la población de referencia. Búsqueda activa (en algu- casos nuevos que genera un caso dado a lo largo de un periodo infec-
nas situaciones) de otros casos. cioso. Cuando el R0 es menor de 1, la infección tiende a desaparecer a
• Paso 5: Estadística descriptiva del brote: Tiempo, lugar y persona. lo largo del tiempo. Cuando el R0 es mayor de 1, la infección puede lle-
Definir qué personas expuestas pueden estar en riesgo de enfermar. gar a propagarse. Por ejemplo, a modo de curiosidad, el R0 del saram-
Generación de hipótesis (que puedan explicar el agente, la fuente, el pión (el más alto) está entre 12 y 18, la gripe estacional entre 0,9 y 2,1
modo de transmisión y la duración). y el virus del Ébola del brote de 2014 entre 1,5 y 2,5.
• Paso 6: Comprobación de la hipótesis (cuando sea factible). Si la hipó- Según algunos modelos, este R0 se podría calcular como:
tesis no resulta creíble, redefinirla.
• Paso 7: Tomar o recomendar medidas de control y prevención: No R0 = contactos x probabilidad de transmisión x duración de la infección
obstante, no siempre hay que esperar a este paso para tomar las
medidas, se pueden tomar desde el paso 1 cuando hay una hipótesis • Número efectivo de reproducción (Re): Se calcula de manera sen-
lo suficientemente sólida. cilla como:
• Paso 8: Realizar un informe.
Re = Proporción de susceptibles x R0
Existen habitualmente, 3 formas de clasificar las formas de presentación de
un brote (Figura 2.2): El Re tiene en cuenta, por tanto, factores como si algunas personas están
1. Holomiántico o de fuente común. Por ejemplo, brotes asociados vacunadas contra la enfermedad o si tienen inmunidad debido a que pre-
a consumo de agua o a ingesta de alimentos. Existen también casos viamente estuvieron expuestas al patógeno. Si la población es totalmente
más mediáticos como el brote por gas sarín en el metro de Tokio o susceptible, tendrá un valor idéntico al R0, pero normalmente, el valor Re
brotes de Legionella asociados a torres de refrigeración. es menor que el número de reproducción básico R0. Además, es un valor
2. Prosodémico, propagado o de transmisión de persona a persona. dinámico, es decir, cambia con el tiempo y, por lo tanto, es un estimador del
Ejemplos típicos son los de sarampión, parotiditis, rubéola, enferme- potencial de propagación más realista que R0.
dades respiratorias como la gripe, etc. • Umbral o proporción crítica (Pc): Hace referencia a que proporción
3. Brotes de tipo mixto. Son brotes que se caracterizan por una trans- de la población debería ser inmune para conseguir una resistencia
misión primaria a través de un vehículo común seguidos de una global de una comunidad frente a una infección. Cuando se consigue
segunda fase de transmisión de la enfermedad de persona a persona. alcanzar este umbral, se habla de inmunidad de rebaño o de inmu-
Un brote de Hepatitis A o de Shigella. nidad de grupo. Está en relación directa con la “contagiosidad” de la
enfermedad medida a través del R0. De tal manera que:

R0 – 1
Pc =
R0

Es decir, cuanto mayor sea el número de reproducción básico de una

enfermedad, mayor población necesitaremos inmune para conseguir
la inmunidad de rebaño. Con los ejemplos previos del sarampión (R0 =
15), gripe estacional (R0 = 1,5) y ébola (R0 = 2,5), la proporción crítica
Figura 2.2. Formas de presentación de un brote sería del 93,3%, 33,3% y 60% respectivamente.

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 Manual CTO de Medicina y Cirugía, 12.ª edición

Recuerda
La notificación normalmente se realiza a través de la encuesta al caso
confirmado, que activamente debe informar de sus posibles contactos.
Normalmente, los estudios de contactos se realizan en enfermedades que
➔ Existen 3 formas de presentación de un brote: Holomiántico o de
tengan una transmisión persona-persona.
fuente común, prosodémico o de transmisión persona a persona y de
tipo mixto.

Recuerda
Estudios de contactos ➔ El estudio de contactos tiene como objetivo la identificación tem-
prana de casos de la enfermedad y su cuarentena/aislamiento en caso
El estudio de contactos consiste en el estudio de los posibles contactos de que sea necesario por las características de la enfermedad.
-habitualmente estrechos- que haya tenido un caso de una enfermedad
durante el periodo de transmisibilidad. Habitualmente el objetivo es la
identificación temprana de casos de la enfermedad y su cuarentena/aisla-

Preguntas MIR
miento en caso de que sea necesario por las características de la enferme-
dad; esto puede tener varios beneficios:
• En determinadas enfermedades, como en la enfermedad meningocó-
cica, la quimioprofilaxis a los contactos en su debido tiempo reduce ➔ No hay preguntas MIR representativas.
significativamente el riesgo de padecerla.
• En algunas enfermedades, la detección temprana de la enfermedad
mejora el pronóstico.
• Cortar cadenas de transmisión ya que se pueden detectar casos asin-
tomáticos o paucisintomáticos (que en determinadas enfermedades
pueden jugar un papel importante en la transmisión).

Conceptos Clave
✔ Una ESPII es una emergencia de salud pública de importancia interna- ✔ La RENAVE se encarga de la recogida y análisis de la información epi-
cional y se define como un evento extraordinario que, de conformidad demiológica con el fin de detectar problemas, valorar cambios en el
con el RSI, se ha determinado que constituye un riesgo para la salud pú- tiempo y en el espacio, contribuir a la aplicación de medidas de control
blica de otros Estados a causa de la propagación internacional de una individual y colectivo de los problemas que supongan un riesgo para
enfermedad, y podría exigir una respuesta internacional coordinada. la salud de incidencia e interés nacional o internacional y difundir la
información a sus niveles operativos competentes.
✔ La Salud Pública se concreta en información y vigilancia epidemiológi-
ca, protección de la salud con el diseño e implantación de políticas de ✔ Un brote epidémico es la existencia de un número de personas afecta-
salud, ejercicio de la autoridad sanitaria y además en la promoción de la das por una determinada enfermedad o que presentan factores de ries-
salud, la prevención de las enfermedades y deficiencias, la protección go específicos u otra característica relacionada con la salud, con una
y promoción de la sanidad ambiental, la protección y promoción de la frecuencia claramente superior a la esperada en condiciones normales,
salud laboral y la promoción de la seguridad alimentaria. en un ámbito geográfico y periodo de tiempo determinados.

✔ La vigilancia epidemiológica (Langmuir, 1963) se define como la obser- ✔ El índice epidémico habla de la mayor o menor importancia de un proce-
vación continuada de la distribución y de las tendencias de la enferme- so patológico que afecta a una población durante un periodo de tiempo
dad mediante la recogida sistemática, la consolidación y la evaluación determinado. < 0,75; menor enfermedad de la esperada // 0,75 – 1,25;
de los informes de morbilidad y mortalidad, así como de otros datos número de casos próximo al esperado en situación endémica // > 1,25;
relevantes. existen más casos de lo que cabría esperar en ese periodo de tiempo.

12
 02. Salud Pública Internacional. MP

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13