Contrato Prevencion Suicidio

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CONTRATO DE PREVENCIÓN DE CONDUCTA SUICIDA O AUTOLESIVA

Yo _____________________________________________________ identificado/a con documento de


identidad número__________________ de la ciudad de _____________, manifiesto a ustedes mi aceptación
del proceso de prevención de conducta suicida o autolesiva ofrecido por el psicólogo
____________________________________.

Entiendo y se me ha explicado que este contrato se está realizando dado que durante el proceso he
expresado pensamientos relacionados con suicidio, y/o situaciones en los que he intentado agredirme a mí
mismo/a o atentar contra mi vida. Comprendo también que este contrato busca prevenir situaciones que
pongan en riesgo mi bienestar.

A continuación, escribiré un listado de personas que llamaré para ser auxiliado cuando me sienta triste o
desanimado respecto a mi vida:

Nombre Parentesco Número telefónico

El profesional en psicología me ha explicado que también puedo acudir a otras líneas de atención que
podrían ayudarme a prevenir una situación en la cual desee agredirme a mí mismo o atentar contra mi vida:

Agencia Número Horario de atención


telefónico
Secretaria de salud 106
Línea única de emergencias 123
Nacional Domingo a domingo. 24
Policía Nacional 018000110488 horas de atención.
Ministerio de la Protección 018000 113 113
Social
Me comprometo entonces a prevenir situaciones en las que pueda hacerme daño, acudiendo a quienes
pueden apoyarme. Me comprometo a que no me hare daño y haré una o más cosas enlistadas a
continuación, en vez de hacerme esto:

1. Acercarme o comunicarme con alguna de las personas cercanas a mi (enlistadas anteriormente)


2. Comunicarme a alguna de las líneas de emergencia (enlistadas anteriormente)
3. Solicitar a alguien que me lleve a un hospital cercano

Firmando este Contrato de Prevención de Conducta Suicida o Autolesiva, estoy de acuerdo en tomar
acciones preventivas siempre que sienta o piense que podría llegar a hacerme daño.

En forma expresa manifiesto a ustedes que he leído (o me han leído) y comprendido íntegramente este
documento; que he hecho todas las preguntas que consideré necesarias para aclarar los puntos que no
comprendí y en consecuencia acepto su contenido y las consecuencias que de él se derivan.

NOMBRE Y APELLIDOS CONSULTANTE


C.C. No. FIRMA

NOMBRE Y APELLIDOS ACUDIENTE (SI APLICA)


C.C. No. FIRMA

NOMBRE Y APELLIDOS DEL PSICÓLOGO


T.P. No. FIRMA

FECHA:
Día _____del mes ____________ del __________________

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