Apunte Electrocardiograma

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ELECTROCARDIOGRAMA

Hecho por Liège Magalhães

GENERALIDADES
 El electrocardiograma (ECG) es un registro gráfico de la actividad eléctrica del corazón.
 Se usa el aparato llamado electrocardiógrafo que tiene electrones (chupetes) que se pone en los
miembros del paciente, lo cual grafica un dibujo que se puede ver en el monitos se el paciente está en
UTI o en un papel termosensible. Hay una aguja inscriptora que hace el dibujo en el papel
termosensible a través del calor.
 En el papel hay cuadrados que en el eje horizontal refiere a tiempo (segundos) y el eje vertical refiere a
voltaje (mV).

o Un cuadrado pequeño en el eje horizontal tiene 0,04s (tiempo).


o Un cuadrado pequeño en el eje vertical tiene 0,1mV (voltaje).
o Un cuadrado grande posee 5 cuadrados pequeños en la horizontal y en la vertical.

 Las medidas sirven porque cada onda, segmento e intervalo tiene una medida y se están alteradas es
por una patología.

 El electrocardiógrafo primero se calibra para que corra a una velocidad de 25mm/s y se debe hacer un
complejo de control que será 1mV, o sea, 10 cuadrados pequeños de alto.

PARA COMPREENDER CÓMO LEER UN ECG NORMAL O PATOLÓGICO, DEBEMOS


ANALIZAR LOS SIGUIENTES PUNTOS:

SISTEMA CARDIONECTOR
 El nodo sinusal que recibe el nombre de marcapaso del corazón, está en la aurícula derecha por debajo
de la desembocadura de la vena cava superior, es donde se origina el impulso eléctrico que da origen a
un latido cardíaco, o sea, es el primero a despolarizar.
 Cuando el ECG tiene un ritmo normal/sinusal, es porque la aurícula derecha (AD) despolariza bien, o
sea, entre 60 a 100 latidos por minuto (lpm).
 Haces internodales van desde el nodo sinusal hasta el nodo A-V que está en el surco intraauricular y
tiene una despolarización de 40 latidos por minuto.
 Haz de Bachman son los que cruzan la aurícula izquierda.
 Haz de His se divide en rama izquierda y derecha, y después forma la red de Purkinje.
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 Cuando hay un bloqueo de rama izquierda o derecha, se habla de la interrupción en las ramas del haz
de His.
 Cuando hay bloqueo A-V, tiene interrupción en los haces internodales.

VECTORES ELECTRICOS
 Se refiere a dónde va la dirección de la conducción eléctrica que va para todos los lados. El vector
predominante es del ventrículo izquierdo (VI) por su grosor, por eso el eje eléctrico del corazón siempre
está para ese lado.

DERIVACIONES
 Es la diferencia del potencial entre los electrones (el de referencia y el explorador) y el centro del
paciente, como deriva la información eléctrica al ECG.
 Sirve para determinar el eje cardíaco y las caras del corazón.

PLANO FRONTAL
DERIVACIONES BIPOLARES
 DI: onda positiva de 20mm que está en 0º.
Se pone los electrodos en muñeca derecha (referencia) y muñeca izquierda (explorador).

 DII: onda positiva que está en +60º.


Se pone los electrodos en muñeca derecha y pie izquierdo.

 DIII: onda positiva que está en +120º.


Se pone electrodos en muñeca izquierda y pie izquierdo.

DERIVACIONES UNIPOLARES
aV = vector amplificado/aumentado.

 aVR: onda negativa que está en -150º.


Electrodo en brazo derecho (explorador) y la suma de pie derecho + brazo derecho (referencia).

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 aVL: onda negativa que está en -30º.
Electrodos en brazo izquierdo (explorador) y la suma de brazo derecho + pie izquierdo (referencia).

 aVF: onda positiva que está en +90º.


Electrodos en pie izquierdo (explorador) y la suma de los brazos izquierdo y derecho (referencia).

PLANO HORIZONTAL
DERIVACIONOES PRECORDINALES
 V1, V2, V3, V4, V5 y V6
 Electrodos son los exploradores y la suma de brazos y pie izquierdo (referencia).

DERIVACIONES POSTERIORES
 V7, V8 y V9
 Muestran la actividad eléctrica de cara posterior.
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DERIVACIONES DERECHAS
 V3R y V4R
 Analizan que ocurre en el ventrículo derecho.
 Cuando se ve alteración en aVR conviene hacer un ECG con esas derivaciones. Con la sospecha que el
paciente tenga un infarto de ventrículo derecho hay que tener en cuenta que la primera complicación
de un infarto de cara inferior o diafragmática es el infarto de ventrículo derecho.

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CARAS DEL CORAZÓN


 Caras son conjuntos de derivaciones que se agrupan por la similitud de las derivaciones.
 Cara lateral alta: DI y aVL.
 Cara lateral baja: V5 y V6.
 Cara inferior o diafragmática: DII, DIII y aVF.
 Cara septal: V1 y V2.
 Cara anterior: V1, V2, V3 y V4.
 Cara posterior: V7 y V8.
 Ventrículo derecho: V3R y V4R.
 Punta del corazón: caras inferiores + lateral (DII, DIII, aVF, DI, aVL, V5, V6).

RITMO
 Para que el ritmo sinusal sea regular hay que presentar una onda P que procede a un complejo QRS,
hay que tener igual distancia entre los complejos QRS e intervalo PR que sea entre 3 a 5 cuadrados
pequeños, o sea, entre 0,12 y 0,20s.

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FRECUENCIA CARDIACA (FC)


 Normal: 60 a 100lpm, que es la velocidad de la despolarización de la aurícula derecha (nodo sinusal).
Lo normal es que tenga de 3 a 5 cuadrados grandes entre una R y otra R.
 Bradicardia: < 60lpm.
 Taquicardia: > 100lpm.
 Latidos irregulares: se ve en las arritmias.

 Para calcular la FC en latidos regulares se calcula cuantos cuadrados grandes hay entre una R y otra R y
divide 300 por la cantidad de cuadrados que hay.

 Para calcular la FC en latidos irregulares se agarra una tira larga de la derivación DII que son unos 30
cuadrados grandes. Se calcula cuantos R hay y lo multiplica por 10.

EJE CARDÍACO
 El eje eléctrico del corazón normal es entre 0º y 90º, más aproximadamente 60º, o sea, está entre DI y
aVF, en el cuadrante inferior izquierdo.

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 Para calcular el eje cardíaco agarra dos derivaciones como DI y aVF, mira se los QRS son positivos, si
ambos son positivos el eje es normal, está entre 0º y 90º.
 Se DI es positivo y aVF negativo, el eje está desviado a izquierda, entre 0º y -90º.
Puede ser por HTA, sobrecarga del VI o bloqueo de rama izquierdo.
 Se DI es negativo y aVF positivo, el eje está desviado a derecha, entre 90º y 180º.
Puede ser por sobrecarga del VD o patologías pulmonares.

ONDAS, COMPLEJOS, SEGMENTOS E INTERVALOS DEL ECG


ONDAS
 Es toda deflexión del trazo de la aguja, sea positiva o negativa.
 Ejemplos: P, Q, R, S, T.

COMPLEJOS
 Sucesión de ondas.
 Ejemplo: QRS.

SEGMENTO

 Lo que queda entre dos ondas.


 Ejemplos: PR y ST.

INTERVALO
 La suma de un segmento más una onda o más.
 Ejemplos: QT y PR.

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ONDA P
 Es la despolarización (contracción) de las aurículas.
 Normalmente mide 2,5 x 2,5 cuadrados pequeños y es (+) en DII y (-) en aVR, es difásico en V1.
 Indica que el impulso eléctrico se originó en el nodo sinusal.
 Precede a todo complejo QRS en un ECG normal.

ONDA P PATOLÓGICA:
o Onda P “picuda” – P pulmonar.
- Es mayor a 2,5 cuadrados pequeños (>25mV), se ve mejor en DII, DIII y aVF, el eje se desvía a
derecha.
- Indica un agrandamiento de la AD, por hipertrofia o dilatación, por patologías que viene de
aurícula o pulmón, como el TEP e hipertensión pulmonar.

o Onda P “mellada” – P mitral.


- Tiene un doble lomo y dura más de 2,5 cuadrados pequeños (más de 0,10s), se ve mejor en
DI, DII y aVL, el eje se desvía a izquierda.
- Indica agrandamiento de cavidades izquierdas, sobrecarga del ventrículo izquierdo o
estenosis mitral.

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SEGMENTO PR
 Retraso en nódulo A-V, entre la despolarización de aurícula y del ventrículo.
 Normalmente mide de 3 a 5 cuadrados pequeños (0,12 a 0,20s).
 Intervalo PR corto: es patológico se mide menos de 0,12s, o sea, tiene un intervalo PR corto que se ve
en síndromes de pre excitación como el Wolff Parkinson White.
 Intervalo PR largo: mide más de 0,20s, se ve en los bloqueos A-V.

COMPLEJO QRS
 Es la despolarización de los ventrículos.
 El QRS normal mide de 2 a 3 cuadrados, con duración de 0,10s.
 Predominantemente positivos en la mayoría de las derivaciones, excepto en aVR, V1 y V2, que son
negativos, V3 y V4 que son difásicos.

ONDA Q
o Es la despolarización de la porción superior del tabique intraventricular.
o Dura menos de 0,04s (1 cuadrado pequeño).
o Indica necrosis cuando hay infarto.
o Es patológico cuando está muy ancha (>1) o muy profunda.

ONDA R
o No hay que medir más que 25 cuadrados pequeños hacia arriba en V5 y V6.
o En derivaciones precordiales es progresiva con transición en V3 o V4, y de menor voltaje en V6 por
la interposición pulmonar.

ONDA S
o V1 y V2 no mayor a 8 cuadrados (0,8mV).
o No hay que ser muy ancha, sino indica patologías.

QRS PATOLÓGICOS
 QRS anchos, mellados, empastados, con duración mayor a lo normal, alteraciones en la repolarización o
latidos aislados.

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Bloqueo de rama derecha: presenta en V1 rSR’ y en V2 qRs.

Hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI): se calcula el índice de Sokolow, que suma la cantidad de
cuadrados pequeños en onda R de V5 o V6 (la más alta) con la cantidad de cuadrados pequeños en onda S
de V1 y V2, se da más que 35 en total es un índice de Sokolow positivo.

Extrasístoles: son latidos fuertes que pueden estar aislados o venir de 2 o 3, o sea, aparece como un QRS,
pero más grande y con una S muy empastada y ancha.
1. Extrasístoles aisladas: son palpitaciones.
2. Extrasístole dupla: son dos juntas.
3. Extrasístole bigeminada: es cuando hay un QRS normal, y una extrasístole, o sea, intercala uno y
uno.
4. Extrasístole trigeminada: cuando hay dos QRS normales, y el tercero es extrasístole.
5. Extrasístole de 3 o más: salvas de TV.

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SEGMENTO ST
 Ambos grafican la fase final de la repolarización ventricular.
 El segmento ST normal está alineado con la línea de base.
 El punto “J” es la unión entre el QRS y el ST, y normalmente es isoeléctrico.

ALTERACIONES PATOLOGICAS EN ST
 Supra ST: indica lesión o injuria transmural miocárdica, o síndrome coronario agudo, con elevación de
ST. Es grave, paciente va para hemodinamia para desobstruir las arterias, ya que las coronarias están
obstruidas.
 Infra ST: indica lesión o injuria subendocárdica. Se medica el paciente y programa la cirugía.

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 Cuando una persona está infartando lo primero que se modifica es la onda T, indicando una
isquemia.
 Cuando ST va hasta onda T en un ángulo definido, se llama depresión plana de ST, signo precoz de
isquemia.

ONDA T
 Repolarización de los ventrículos.
 Normalmente es asimétrica y sigue la polaridad del QRS. Si está invertida o no sigue la polaridad del
QRS indica isquemia.

INTERVALO QT
 Va desde la Q hasta final de la T, incluye todo que es despolarización y repolarización de los ventrículos.
 Intervalo QT normal es de 8 – 10 cuadrados (0,32 a 0,40s), varia con la frecuencia cardíaca.
 El valor normal de QT corregido es de 0.44 seg.
o QT prolongado indica hipokalemia e hipocalcemia, intoxicación con quinidina o con amiodarona.
- QT corto indica hiperkalemia, hipercalcemia, por administración de digitálicos como la digoxina que
actúa a nivel del calcio.
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ONDA U
 Son las últimas fibras que terminan de repolarizar, los de la red de Purkinje.

ECG NORMAL

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ECG PATOLOGICOS
CRECIMIENTO AURICULAR
 El crecimiento auricular puede ocurrir por hipertrofia o dilatación de AD y AI, lo que se ve como P
pulmonar o P mitral.

CAUSAS DE DILATACIÓN DE AURÍCULA DERECHA


 Enfermedad pulmonar: EPOC, hipertensión pulmonar, TEP agudo, neumotórax, derrame pulmonar
masivo.
 Enfermedad valvulares derechas: estenosis tricuspidea o pulmonar.
 Cardiopatías congénitas: tetralogía de Fallot, síndrome de Eisenmenger, estenosis pulmonar, atresia
tricuspidea.

CAUSAS DE DILATACIÓN DE AURÍCULA IZQUIERDA


 Estenosis e insuficiencia mitral.
 Hipertensión arterial.
 Estenosis e insuficiencia aórtica.
 Miocardiopatía hipertrófica.

HIPERTROFIA VENTRICULO IZQUIERDO (HVI)


 En el ECG se ve como ralla, pues se junta las “R” y “S”. La “R” es muy alta y la “S” es muy profunda, con
eso se junta, y no se puede contar los cuadraditos, pero si uno ve así que las dos ondas casi se tocan, es
una HVI;
 Onda R alta en V5 - V6.
 Onda S profunda en V1 y V2.
 QRS > 100m seg y deflexión intrinsecoide > 50m seg o bloqueo de rama izquierda.
 Descenso del ST y onda T negativa en derivaciones laterales.
 Eje normal o desviado a la izquierda.
 Onda P ancha o predominantemente negativa en V1.

 Índice de Sokolow: consiste en medir la profundidad de la onda S en V1 – V2 y sumarle la onda R en V5


o V6 (la de mayor voltaje de las dos), si la suma es mayor de 35mm, indica una HVI.

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BLOQUEO DE RAMA DERECHA (BRD)


 Presenta un QRS mellado con patrón RsR’, con duración mayor a 0,10 – 0,12seg.
 V1 – V2 con repolarización alterado.
 Onda S alterada en cara lateral (V6), la S empastada.
 Cuando hay BRD toda la conducción eléctrica se va hacia el VI y ahí se despolariza 2 veces el VI, así
presenta dos ondas R, porque está bloqueado la conducción del lado derecho.

(Se ve como orejitas de conejo o una M)

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BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA (BRI)


 Presenta un QRS mayor a 0,12.
 RR’ en V5, V6, DI y aVL.
 S ancha y mellada en V1 – V2.
 Alteraciones de la repolarización.
 En el BRI, el septo se despolariza desde la rama derecha en dirección derecha – izquierda (contraria a lo
normal), desapareciendo las ondas R y Q iniciales de las derivaciones V1 y V6 respectivamente.
Posteriormente, se produce la despolarización de ambos ventrículos, con predominio de fuerzas
eléctricas izquierdas, pero con un tiempo aumentado. Eso genera en V1 una onda negativa profunda y
ancha (patrón QS) y en V6 una R alta y ancha.

(Se ve el precipicio y la montaña, en V6 es la torre con el foso) - No confundir con HVI, en BRI la R es ancha.

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BLOQUEO A-V
 El bloqueo A-V ocurre cuando está bloqueado parcialmente o totalmente la conducción entre el nódulo
sinusal y el nódulo A-V, o cuando hay alguna patología directamente en el nódulo A-V.
 Presenta un intervalo PR (normal es 0,12 – 0,20s) mayor a 0,20s en el bloqueo A-V, que puede ser de
1º, 2º o 3º grado.

BLOQUEO A-V DE PRIMER GRADO


 Prolongación intervalo PR mayor a 0,20s.
 El bloqueo A-V de 1º grado por lo general es asintomático y no produce cambios en la función cardíaca.
 El trastorno de la conducción normalmente se encuentra a nivel del nodo A-V y más raramente a nivel
del sistema de His – Purkinje.
 El bloqueo A-V de 1º grado no precisa de implante de marcapaso.

BLOQUEO A-V DE SEGUNDO GRADO


 Está dividido en mobitz I y II que además de tener una prolongación del intervalo PR, presenta una
onda P que no conduce el impulso eléctrico, o sea, no va presentar el QRS en todas situaciones.

MOBITZ TIPO I (WECKENBACH)


 Presenta el fenómeno de Wecknbach, que es el alargamiento progresivo del intervalo PR, hasta que
llega un momento que se alarga tanto que va presentar una onda P que no conduce impulso eléctrico y
después vuelve otra vez a empezar.
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MOBITZ II
 Presenta prolongación del PR constante y aparece una P que no conduce.
 Tiene indicación de marcapaso, pues puede evolucionar a un bloqueo A-V completo o grado 3.
 El mobitz II es más grave que el mobitz I.

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BLOQUEO A-V COMPLETO O DE TERCER GRADO


 En el bloqueo A-V completo o de tercer grado se produce una interrupción total de la conducción AV, o
sea, corta la comunicación del nódulo sinusal con el nódulo A-V, lo que provoca una desconexión
eléctrica entre las aurículas y ventrículos.
 Ningún estímulo es transmitido a través del sistema de conducción A-V, por lo que las aurículas y
ventrículos se despolarizan independiente uno del otro.
 Las ondas P y complejos QRS no guardan relación entre ellos. Los intervalos PR son muy variables.
 Frecuencia cardíaca de 40lpm, y frecuencia de la aurícula de 60 – 100lpm (que es la frecuencia de la
despolarización del nódulo sinusal).
 Disociación A-V, por la interrupción de la conducción.
 Tiene indicación de marcapasos definitivos.

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ARRITMIAS
BRADIARRITMIAS
1. REGULAR
 Bradicardia sinusal.
 Bloqueo A-V completo.
 Bloqueo A-V mobitz II.

2. IRREGULAR
 Bloqueo A-V mobitz I.
 Fibrilación auricular.

TAQUIARRITMIAS
1. QRS ANCHO
 Regular: Taquicardia ventricular.
 Irregular: Fibrilación ventricular.

2. QRS ANGOSTO
 Regular:
o Taquicardia sinusal.
o Taquicardia paroxística supraventricular.
o Aleteo.

1. Irregular:
1. Fibrilación auricular.

FIBRILACIÓN AURICULAR (FA)


 La frecuencia cardíaca puede ser normal, presentar bradicardia o taquicardia.
 Frecuencia cardíaca cuando presenta taquicardia: 300 a 600 lpm.
 Las ondas P desaparecen y son reemplazadas por ondas F.
 Presenta un ritmo irregular, irregularidad de RR.
 La FA es la arritmia cardíaca más frecuente en la práctica clínica.
 La máxima amplitud es en DII, DIII y V1.

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 La FA es una enfermedad que se caracteriza por latidos auriculares desorganizados, produciendo un
ritmo cardíaco rápido e irregular.

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ALETEO O FLUTTER AURICULAR
 La onda P es reemplazada por ondas en “serrucho” o en “dientes de sierra”.
 Presenta un ritmo regular.
 La frecuencia auricular es alrededor de 300 lpm.

TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRA VENTRICULAR


 Más común en personas jóvenes.
 Presenta un inicio y termino brusco de palpitaciones.
 Onda P no visible.
 QRS angosto, medio escalonado y regular.
 Frecuencia cardíaca es de 200 – 300 lpm.

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TAQUICARDIA VENTRICULAR (TV)


 La extrasístole con 3 o más latidos ventriculares seguidos es una salva de TV, que puede desencadenar
una TV.
 Presenta un QRS patológico y ancho, QRS > 140 o 160mseg.
 La TV está dividida en dos tipos, la monomorfa y pleomorfa o torsión de puntas.
 Eje desviado a derecha.
 La frecuencia cardíaca de 130 – 220 lpm, ritmo regular o irregularidad leve.

TV MONOMORFA
 Presenta la misma forma todo el tiempo de los complejos QRS.

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TV PLEOMORFA O TORSADA DE PUNTAS


 La morfología varía.

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FIBRILACIÓN VENTRICULAR
 Ritmo anárquico, no se ve nada, no se distingue nada.
 El paciente está prácticamente en paro cardíaco, lo que sigue con una muerte súbita si no es
inmediatamente reanimado. La única manera de restablecer el ritmo normal es mediante un choque
eléctrico (desfibrilación) precoz.
 Los pacientes con riesgo elevado de fibrilación ventricular se les debe implantar un cardio-desfibrilador
automático.

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INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO (IAM)


 Onda T: simboliza isquemia, puede estar alta o picuda, aplanada o invertida.
 Segmento ST: simboliza lesión del miocardio.
ST hacia arriba: infarto supra ST o transmural.
ST hacia abajo: infarto infra ST, no transmural o subendocardico.
 Onda Q: simboliza necrosis, cuando hay un infarto antiguo desconocido, la onda Q queda hacia abajo,
es lo único que queda del QRS.

EVOLUCIÓN DEL INFARTO ST CON EL CORRER DEL TIEMPO:


o Paciente que va luego a la guardia: se ve en ECG con supra ST y onda T se ve como una T negativa o a
veces como T picuda alta.
o Al pasar más de 4 horas: en onda Q tiene una sola onda negativa, presenta onda supra ST.
o A los 10 días (aproximadamente), la onda Q, T negativa y ST normaliza.
o A los meses o años: lo único que queda es la onda Q.

CARAS DEL CORAZÓN EN DERIVACIONES


o Septal: V1, V2.
o Anterior: V3, V4.
o Lateral alta: DI, aVL.
o Lateral baja: V5, V6.
o Inferior: DII, DII, aVF.
o Posterior: V7, V8, V9.

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 Anteroseptal: V1, V2, V3, V4.
 Anterior extenso o anterolateral: V1, V2, V3, V4, V5, V6, DI, aVL.
 Punta del corazón: cara inferior + lateral + posterior (DII, DII, aVF + DI, aVL, V5, V6 + V7, V8, V9)

Elevación de ST en cara inferior tiene una imagen especular con descenso de ST en cara lateral alta.
Se observa lo contrario en las derivaciones más alejadas, un descenso del ST, eso se llama “imagen
especular o en espejo” y es un signo claro de IAM.

IAM CON SUPRA ST

IAM CON SUPRA ST

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IAM CON SUPRA ST – ANTERIOR EXTENSO

SÍNDROME CORONARIO CON INFRA ST – CARA INFERIOR

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PERICARDITIS
 Presenta un supradesnivel del segmento ST en todas las derivaciones, excepto en aVR y V1. ST en
“guirnalda”.
 Infradesnivel del segmento PR más evidente en DII.

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)


 Taquicardia sinusal: por la disnea súbita.
 Puede tener:
o Arritmias como FA.
o Eje cardíaco desviado a la derecha.
o Bloqueo de rama derecha.
o Hipertrofia del ventrículo derecho.

 Presenta el patrón McGuinn – White (15% de los casos):


PATRÓN S1Q3T3
o En V1 tiene una S muy profunda y empastada.
o En D3 una Q patológica y una T invertida.

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SÍNDROME DE WOLF PARKINSON WHITE


 Presenta un acortamiento del intervalo PR, menos de 0,12s.
 Complejo QRS ensanchado, mayor a 0,10s, con aposición de onda delta.
 Depresión del segmento ST o inversión de la onda T.

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ALTERACIONES METABÓLICAS
POTASIO
 HIPERKALEMIA:
o K+ > 5,5 mEq/L.
o El QR se acorta y T es positiva, simétrica, picuda y angosta.

 HIPOKALEMIA:
o K+ < 3,5 mEq/L.
o QT alarga, aplana T, desnivela ST.
o Onda u característica.

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CÁLCIO
 HIPERCALCEMIA:
o Ca+ > 10,5 mEq/L.
o El QT se acorta.
o Onda T angosta.

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 HIPOCALCEMIA:
o Ca+ < 8 mEq/L.
o El QR prolonga.
o El ST desnivela.

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