Cliente: Anglo American Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente

Proyecto: Quellaveco Estándar 1.24 - Anexo 2.1

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Proyecto N°: Q1CO

Anexo 2.1
FICHA DE VEHICULO
Solicita inspección por: Anual Ingreso Cambio de empresa Cambio de Contrato

Empresa: Fecha Inicio Servicio: 24 JUNIO

Contrato Nro.: Fecha termino Servicio:

Apellidos y Nombre de la persona que autoriza Firma/Sello persona autorizada de la Empresa

Cargo

PLACA MARCA CLASE

MODELO COLOR AÑO

KM: HORAS:
Propietario del Vehículo:

Vigencia de certificado SOAT Revisión técnica Seguro Vehicular por daños contra terceros
Desde: Ministerio de transporte Desde:
Hasta: SENATI Hasta:
Empresa Aseguradora: Desde: 07-06-2022 Empresa Aseguradora:
Hasta: 07-06-2023

Radio:

CHECKLIST: Firma / sello responsable Checklist

Realizado por:

Fecha:

Empresa: Fecha
AAQ EPCM

Apellidos y Nombre de la persona que autoriza Firma

Cargo

Empresa: Fecha
AAQ EPCM / /

CITV VENCE EL 31/05/2022

1.- Anexo 2.1 mal llenado, en este, se detallan las observaciones. OK

2.- Tarjeta única de circulación indica en carrocería REMOLCADOR GRÚA y no coincide con lo
registrado en la tarjeta de propiedad que indica Volquete
En el historial se le solicita que verifique los intervalos se presume que existe un error en la
digitación. OK
3.- Se le solicita a la EECC que en todos los anexos indique y actualice el kilometraje actual de la
unidad, coloco el kilometraje del certificado de operatividad el cual fue emitido en la ciudad de
Arequipa. OK
4.- En el certificado GPS se presume que la firma es una imagen pegada, por lo que la EECC deberá
validar este documento y adjuntar la evidencia de su correcto funcionamiento. OK

By Douglas Justo at 2:57 pm, May 20, 2022

5. Cuenta con sistema de izaje para llanta de repuesto (cable fue retirado). OK
6. 02 focos laterales de tolva posición N° 3 y 4 no prenden en su totalidad. OK
Cliente: Anglo American Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
Proyecto: Quellaveco Estándar 1.24 - Anexo 2.2
Proyecto N°: Q1CO Febrero 2022
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ANEXO 2.2

DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE REQUISITOS

Yo , identificado con DNI N°

En mi calidad de representante de la compañía , con RUC

N°

Declaro tener conocimiento de los requisitos establecidos en el Reglamento Interno de Tránsito Versión 1 del
Proyecto Quellaveco y que el vehículo de características siguientes:

Tipo: Marca: Modelo:

Placa/Serie: N° de Código Interno:

que asignamos a la prestación del servicio contratada por el Proyecto Quellaveco, cumple con lo siguiente:

Requisitos leg ales establ ecidos por l a legislación vigente para el correspondiente tipo de
equipo/vehículo y los requisitos mínimos que establece el Anexo 2 del presente Reglamento.
- El plan de mantenimiento preventivo, el que se ejecuta de acuerdo con los requerimientos
del fabricante.
- Haber realizado las intervenciones de mantenimiento correctivo necesarias, con el objeto
de reparar los daños que haya sufrido el equipo hasta su puesta en marcha en óptimas
condiciones de funcionamiento de acuerdo con lo requerido por el fabricante.
Asimismo, declaro a nombre de la empresa a la que represento, estar consciente que el incumplimiento de
los requisitos antes mencionados puede causar un accidente u otro tipo de pérdidas o daños
materiales y/o corporales y afectar el buen estado del equipo/vehículo y/o de otros bienes, ya sean propios,
de Quellaveco y/o de terceros, así como causar lesiones, incapacidad o muerte del conductor, operador y/o
los pasajeros u ocupantes del equipo/vehículo y/o de terceros, por los cuales asumo entera responsabilidad
y manifiesto mi total acuerdo en que el incumplimiento voluntario o involuntario de la presente Declaración
Jurada, es una falta grave a la seguridad y un incumplimiento de los términos contractuales acordados entre
las partes, lo cual podría ocasionar la suspensión o término del contrato. Anglo American Quellaveco se
reserva el derecho de verificar en cualquier momento, la correcta ejecución del contrato, así como el
cumplimiento de las obligaciones antes mencionadas.

Se adjunta los siguientes documentos en sustento de lo declarado:

1. Lista de verificación del Anexo 2 con los resultados mínimos para vehículos y
equipos debidamente llenados dando la conformidad del cumplimiento de los requisitos
requeridos, lo cual se ha verificado con una inspección física.
2. Plan de mantenimiento preventivo.
3. Historial de eventos que han ocasionado daños al equipo/vehículo y las
intervenciones de mantenimiento correctivo.

Nombres y Apellidos:

Empresa: Cargo:

Firma: Fecha: 24-06-2022

 Anexo 2.1.5
Cumplimiento de requisitos - Volquete
Códigos de Estado

B :BUENO M: MALO N/A

Marca Modelo

Nro. Placa Año

Kilometraje Código Int

Hora Fecha

1.- Indicar con una lo que corresponda B M N/A Comentarios 1.- Indicar con una lo que corresponda B M N/A Comentarios

PUERTA EN BUEN ESTADO ESTADO TOLVA

CABINA SELLADA PINES Y BUJES DE COMPUERTA

VIDRIOS EN BUEN ESTADO PINES Y BUJES DE TOLVA

TOLVA
VIDRIOS LAMINADOS PINES Y BUJES DE PISTON DE LEVANTE

ESPEJOS EN BUEN ESTADO RESORTE DE LOS GANCHIOS DE

COMPUERTA
TABLERO DE INSTRUMENTOS CARGA MÁXIMA
DEBIDAMENTE ROTULADO
CABINA
BOCINA ROTULACION DE SEÑALES DE
SEGURIDAD
LIMPIA PARABRISAS EN BUEN ESTADO MANUAL DE OPERACIONES EN ESPAÑOL

ASIENTO OPERADOR CON REGULADOR CORTA CORRIENTE EFECTIVO

AIRE ACONDICIONADO PUNTO DE BLOQUEO

CALEFACCIÓN EXTINTOR DE 09 KILOGRAMOS

CINTURON DE SEGURIDAD SEGURIDAD ACCESOS (TRES PUNTOS DE APOYO)

LUCES DE FRENO Y TRASLADO BITACORA

INTERRUPTORES CONOS DE SEGURIDAD (03)

LUCES DE CABINA BOTIQUIN

FAROS DE TRABAJO KIT ANTIDERRAME

FARO PIRATA BANDEJA DE CONTENCION

SISTEMA FAROS NEBLINEROS CORREAS

ELÉCTRICO
ALARMA DE RETROCESO MANGUERAS

BALIZA ESTROBOSCÓPICA TORRE ALTA NIVEL DE ACEITE DE MOTOR Y FUGAS

COLOR AMBAR
CONECTOR INDEPENDIENTE DE ALARMA NIVEL DE REFRIGERANTE Y FUGAS
MOTOR
RETROCESO
LUCES DE RUTA DELANTERO, POSTERIOR PROTECTOR DEL VENTILADOR
Y LATERALES
CORTA CORRIENTE CAÑERIAS Y MANGUERAS DEL SIST. DE
COMBUSTIBLE
FRENO DE SERVICIOS CONEXIONES Y CAÑERIAS DE AIRE
ACONDICIONADO
FRENO DE ESTACIONAMIENTO CRUCETAS

SISTEMA DE FRENO DE MOTOR CAJA DE DIRECCION

FRENOS
PEDAL MANGUERA HIDRAULICA

LÍNEAS DE FRENO DIRECCIÓN NIVEL DE ACEITE DE DIRECCION

AMORTIGUADORES ROTULAS Y TERMINALES

SISTEMA DE PAQUETE DE MUELLES FUGAS DE ACEITE

SUSPENSION
BRAZO DE SUSPENSION (SOPORTE) ESTADO DE CILINDRO DE DIRECCION

ACTUADOR HIDRAÚLICO DE LEVANTE ESTADO DE NEUMATICO

MANGUERAS HIDRAULICAS NEUMÁTICO TIPO DE NEUMATICO AT (tracción, radial)

SISTEMA CILINDRO DE LEVANTE NIVEL Y PRESION DEL NEUMATICO

HIDRÁULICO
SISTEMA DE IDENTIFICACIÓN DE
RIESGOS HMIS III.
NIVEL DE ACEITE HIDRAULICO REQUISITOS DE INGRESO EMISIÓN VENCIMIENTO

CHASIS ESTADO GENERAL DEL CHASIS, CORAZA TARJETA DE PROPIEDAD

PARACHOQUE SOAT

TUBO DE ESCAPE POLIZA

DOCUMENTACIÓN
PROTECTOR DE SUPERFICIES CALIENTES REVISION TECNICA (A partir del 3er año de fabricación) 07-06-2022 07-06-2023

BARRA ANTIEMPOTRAMIENTO PERMISO DE CIRCULACION

COMPONENTES
FIJACION DE LA TOLVA AL CHASIS CERTIFICADO DE OPERATIVIDAD

PROGRAMA DE MANTENIMIENTO
ESLINGA Y GRILLETES
PREVENTIVO ULTIMO
LLAVES BASICAS Y DE RUEDAS

SOPORTE ANTI CAIDA DEL CARDAN

OBSERVACIONES:

FIRMA DE EECC FIRMA DE INSPECTOR

Febrero 2022
SEGURO VEHICULAR FULL COBERTURA
PREMIUM PESADOS

CAPITAL SOCIAL S/ 360,374,769

RG0712100145 MAPFRE PERU CIA DE SEG Y REAS.
RUC 20202380621 TELEF. 2137373
18/04/2022 DIRECCIÓN 28 DE JULIO 873 MIRAFLORES

PÓLIZA Nº 3012200019018
COLECTIVO 30101963 ADTRAMAQ
VIGENCIA DESDE 18/04/2022 12:00 Hrs.
VIGENCIA HASTA 18/04/2023 12:00 Hrs.
TIPO Emisión
N° MOV. 0
MONEDA US$
RIESGOS 1
% PARTICIP. 100 %
FORMA DE PAGO Trimestral

CONDICIONES PARTICULARES
DATOS DEL CONTRATANTE

Razón social TRANSPORTES Y SERVICIOS PANCHITO S.R.L. RUC 20449404697

Dirección Alfonso Ugarte Mz A Lote 6 Moquegua
Email [email protected] Teléfono (51)(53)
953995014
Actividad económica Transporte De Carga Por Carretera

DATOS DEL CORREDOR, PROMOTOR, COMERCIALIZADOR O BANCASEGUROS

Nombre Milagros Rivera Gamio

N° reg. SBS Código Interno 19567
Importe comisión US$105.58
Los cargos de agenciamiento por la intermediación de corredores, contratación de promotores,
comercializadores y bancaseguros podrán considerar el otorgamiento de bonificaciones,
premios y/u otros beneficios en función al cumplimiento de metas de producción y resultados.

PRIMAS IMPORTE
Prima Comercial 725.12
Prima Comercial + I.G.V. 855.64

Dentro de los treinta (30) días siguientes de recibida la póliza por EL ASEGURADO, por EL
CONTRATANTE o por EL CORREDOR en su caso, se podrán formular observaciones respecto de
su contenido, solicitando por escrito su rectificación en forma precisa. Transcurrido ese plazo sin
que medie observación, se tendrá por aceptada la póliza emitida.

En caso el texto de la póliza difiera del contenido de la propuesta u oferta, dicha aceptación se
presume solo cuando MAPFRE Perú Compañía de Seguros y Reaseguros S.A. (MAPFRE) advierte
al CONTRATANTE en forma detallada y mediante documento adicional y distinto a la póliza, que
existen esas diferencias y que dispone de treinta (30) días para rechazarlas.

1/14
Si la referida advertencia es omitida por MAPFRE, se tendrán las diferencias como no escritas,
salvo que sean más beneficiosas para EL ASEGURADO. Se adjuntan Cláusulas Generales de
Contratación CGCRRGG01122013 y Condiciones Generales de la póliza CGPD01122013 que EL
CONTRATANTE y EL ASEGURADO del seguro declaran expresamente conocer y aceptar, y que
con las presentes Condiciones Particulares y Solicitud de Seguro forman el contrato de seguros del
que son parte integrante y no tienen valor por separado.

DATOS PERSONALES
El CONTRATANTE del seguro autoriza el tratamiento de los datos personales suministrados
voluntariamente para la emisión de la póliza, así como la actualización y cesión de los mismos para
los fines detallados en las Clausulas Generales de Contratación cuyo texto declara conocer en su
integridad.

COMUNICACIONES
Las partes acuerdan como mecanismo de comunicación entre MAPFRE y EL CONTRATANTE y/o
EL ASEGURADO, el domicilio físico, electrónico y/o telefónico, las direcciones y números
telefónicos que aparecen en las presentes Condiciones Particulares, salvo en aquellos casos en
que la Ley establezca mecanismos específicos.

Las comunicaciones cursadas por los contratantes, asegurados o beneficiarios al comercializador,

sobre aspectos relacionados con el seguro contratado, tienen los mismos efectos que si hubieran
sido presentadas a la empresa. En este sentido, se entienden que dichas comunicaciones son
recibidas en la misma fecha por la empresa.

Los pagos efectuados a los comercializadores por los contratantes del seguro, o terceros
encargados del pago, se consideran abonados a la empresa en la fecha de realización del pago.
Asimismo, la empresa debe prever que el comercializador lleve el control de dichos pagos.

SOLUCIÓN DE CONTROVERSIAS
Toda controversia, desavenencia o reclamación relacionada o derivada del contrato de seguro,
incluidas las relativas a su validez, eficacia o terminación, será resuelta por los jueces y tribunales
de la ciudad de Lima o del lugar donde domicilia EL CONTRATANTE, EL ASEGURADO y/o EL
BENEFICIARIO, según corresponda de acuerdo a Ley. Adicionalmente las partes, una vez
producido el siniestro, cuando se trate de controversias referidas al monto reclamado, podrán
convenir el sometimiento a la jurisdicción arbitral siempre y cuando las diferencias superen los
límites económicos por tramos fijados por la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP.

Sin perjuicio de lo antes indicado, EL CONTRATANTE, EL ASEGURADO y/o EL BENEFICIARIO

podrán presentar su reclamo ante la Defensoría del Asegurado; su denuncia o reclamo según
corresponda, ante la Superintendencia de Banca, Seguros y AFP, el Instituto Nacional de Defensa
de la Competencia y de la Protección de la Propiedad Intelectual - INDECOPI, entre otros, según
corresponda.

ANDREA HUERTAS DEL PINO EL CONTRATANTE

CAVERO
DIRECTORA UNIDAD DE
AUTOMÓVILES Generado por: TRON2000

2/14
SEGURO VEHICULAR FULL COBERTURA
PREMIUM PESADOS

CAPITAL SOCIAL S/ 360,374,769

RG0712100145 MAPFRE PERU CIA DE SEG Y REAS.
RUC 20202380621 TELEF. 2137373
18/04/2022 DIRECCIÓN 28 DE JULIO 873 MIRAFLORES

PÓLIZA Nº 3012200019018
COLECTIVO 30101963 ADTRAMAQ
VIGENCIA DESDE 18/04/2022 12:00 Hrs.
VIGENCIA HASTA 18/04/2023 12:00 Hrs.
TIPO Emisión
N° MOV. 0
MONEDA US$
RIESGOS 1
% PARTICIP. 100 %
FORMA DE PAGO Trimestral

CONDICIONES PARTICULARES
DATOS DEL RIESGO

Riesgo Nº 1 Modalidad 30103 - PREMIUM PESADOS

I
Vigencia desde 18/04/2022 12:00 Hrs. Vigencia hasta 18/04/2023 12:00 Hrs.

DATOS DEL CONTRATANTE

Razón social TRANSPORTES Y SERVICIOS PANCHITO S.R.L. RUC 20449404697

Dirección Alfonso Ugarte Mz A Lote 6 Moquegua
Email [email protected] Teléfono (51)(53)
953995014
Actividad económica Transporte De Carga Por Carretera

DATOS DEL ASEGURADO

Nombre TRANSPORTES Y SERVICIOS PANCHITO S.R.L. RUC 20449404697

Dirección Av. Alfonso Ugarte Mz A Lote 6 Moquegua Mariscal Nieto Moquegua
E-mail [email protected] Teléfono 953995014
Actividad económica Transporte De Carga Por Carretera

DATOS DEL VEHÍCULO

Clase (tipo) de vehículo Color Blanco

Marca Mercedes-Benz Modelo ACTROS 3344
Versión 3344 AS Uso de vehículo Carga
Placa F0E754 Timón Original
Número de chasis WD3MHDAA2EL832254 Número de motor 541947C0930812
Año de fabricación 2013 Categoría BAJO RIESGO
5/14
 póliza.

BBVA BCP SCOTIABANK INTERBANK BANCO DE LA NACIÓN BANBIF

(solo presencial)

· Afíliese al cargo en cuenta.

· Afílie su tarjeta crédito Visa, Amex, MasterCard y Diners.
· En nuestra red de oficinas.

Para mayor información, puede comunicarse con nuestro servicio de atención 24 horas (SI24)
llamando a los teléfonos 01-213 3333 en Lima y para provincias 0801-1-1133 o consultando nuestra
web: https://oim.mapfre.com.pe

Atentamente,

ANDREA HUERTAS DEL PINO EL CONTRATANTE

CAVERO
DIRECTORA UNIDAD DE
AUTOMÓVILES

4/14
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&

DIRECCIÓN DE SERVICIOS DE TRANSPORTE TERRESTRE

MERCANCÍAS

TARJETA ÚNICA DE CIRCULACIÓN

N° 18M22000065E

DATOS DE LA HABILITACIÓN VEHICULAR

VIGENTE DESDE 03/06/2021 HASTA 18/03/2024

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TRANSPORTE Y SERVICIOS PANCHITO S.R.L.

DEL TRANSPORTISTA
RUC 20449404697
PARTIDA REGISTRAL 1800466CNG
MODALIDAD DE SERVICIO Servicio de Transporte de Mercancías Público
DOCUMENTO SUSTENTO T-164441-2021

____________________________________
DATOS DEL VEHÍCULO
PLACA N°

F0E754
MARCA MERCEDES BENZ
CARROCERÍA VOLQUETE
VIN WD3MHDAA2EL832254
N° DE SERIE DE CHASIS WD3MHDAA2EL832254
COLOR BLANCO /ROJO
N° DE ASIENTOS 2
N° DE EJES 3 AÑO MODELO 2014
PESO NETO (KG.) 10786 LARGO (MTS.) 7.68
PESO BRUTO (KG.) 41000 ANCHO (MTS.) 2.6
CARGA ÚTIL (KG.) 30214 ALTO (MTS.) 3.42

Cristian Renato Colchado Chunga

Director de Servicios de Transporte Terrestre
 DIVEMOTOR
CUADRO RESUMEN DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO MERCEDES-BENZ
MODELO : ACTROS 3341 AS - 3344 AS 6x6 MOTOR : OM501LA

SERVICIO/Hr M M+Z1 M M+Z2 M M+Z1 M M+Z2 M M+Z1 M M+Z1 M M+Z1 M M+Z2

DESCRIPCION
CTD. UNID. 350 700 1050 1400 1750 2100 2450 2800 3150 3500 3850 4200 4550 4900 5250 5600
MANO DE OBRA DEL SERVICIO X USD X X X X X X X X X X X X X X X X
ELEMENTO ACEITE 1.00 unid. X X X X X X X X X X X X X X X X
FILTRO COMBUSTIBLE-ACTROS 1.00 unid. X X X X X X X X X X X X X X X X
JTA.TAPON DE CARTER 20MM. 1.00 unid. X X X X X X X X X X X X X X X X
FILTRO SEP. COMBUSTIBLE 1.00 unid. X X X X X X X X X X X X X X X X
ELEMENTO DIRECCION HID. 1.00 unid. X X
ELEMENTO AIRE ACTROS (*) 2.00 unid. X X X X X X X X
FILTRO SECADOR DE AIRE 1.00 unid. X X X X
EMPAQUE TAPA BALANCINES 6.00 unid. X X
ACEITE MOTOR 15W40 36.00 L X X X X X X X X X X X X X X X X
GRASA (NLGI2) 2.00 KG X X X X X X X X X X X X X X X X
ACEITE CAJA DE CAMBIOS 80W 15.00 L X X X X X X X X
ACEITE CAJA TRANSFERENCIA 10.50 L X X
ACEITE EJE DELANTERO 85W140 10.00 L X X
ACEITE RETARDADOR 5W40 7.00 L X X X X X X X X
ACEITE EJE TRASERO 85W90 37.00 L X X X X
ACEITE DIRECCION ATF 4.00 L X X
REFRIGERANTE GENATYN (**) 26.50 L X
MATERIALES E INSUMOS 1.00 unid. X X X X X X X X X X X X X X X X
Precio US $ 377.48 722.35 377.48 906.12 377.48 722.35 377.48 1124.22 377.48 722.35 377.48 1064.33 377.48 722.35 377.48 1124.22

APLICACIÓN X - Indica servicio a realizar y/o cambiar

Fuera de carretera - Movimiento de mineral
Largas distancia - Transporte de mercancías a minas

NOTA:
Precios expresados en dólares americanos.
Intervalos expresados en horas
Precios validos por 30 días y sujeto a variación sin previo aviso. Precios no incluyen el I.G.V.
Los filtros poseen un descuento del 18% de su valor regular.
Los precios presentados en este cuadro son representativos y aplican si los trabajos son realizados en nuestras instalaciones.
(*) Cambio del elemento según su estado
(**) Capacidad máxima líquido refrigerante para el motor es de 53 litros, de
los cuales 26.50 litros corresponden al aditivo y 26.50 litros al agua destilada.

Gerencia de PostVenta - Servicio

 HISTORIAL DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO

UNIDAD: VOLQUETE AÑO: 2013

NRO MOTOR: 541947C0930812 PLACA: F0E-754
NRO CHASIS: WD3MHDAA2EL832254 COLOR: BLANCO ROJO

MANTENIMIENTO PREVENTIVO DE 2 800 hrs

FECHA: 12/12/2021 HOROMETRO: 2 850 HRS
ITEM DESCRIPCION CANTIDAD UND
1 Mano de Obra del servicio X SERV
2 Cambio de Elemento de Aceite 1 UND
3 Cambio de filtro de combustible - ACTROS 1 UND
4 Cambio de jta. Tapon de carter 20mm 1 UND
5 Cambio de filtro separador de combustible 1 UND
6 Cambio de elemento direccion HID 1 UND
7 Cambio de elemento aire actros (*) 2 UND
8 Cambio de filtro secador de aire 1 UND
9 Cambio de empaque tapa balancines 6 UND
10 Cambio de Aceite Motor 15W40 36 Litros
11 Grasa (NLGI2) 2 KG
12 Cambio de aceite caja de cambios 80W 15 Litros
13 Cambio de aceite caja transferencia 10.5 Litros
14 Cambio de aceite eje delantero 85W140 10 Litros
15 Cambio de aceite retardador 5W40 7 Litros
16 Cambio de aceite eje trasero 85W90 37 Litros
17 Cambio de aceite direccion ATF 4 litros
18 Materiales y insumos 1 UND

MANTENIMIENTO PREVENTIVO DE 3 150 hrs

FECHA: 30/01/2022 HOROMETRO 3 200 hrs
ITEM DESCRIPCION CANTIDAD UND
1 Mano de Obra del servicio X SERV
2 Cambio de Elemento de Aceite 1 UND
3 Cambio de filtro de combustible - ACTROS 1 UND
4 Cambio de jta. Tapon de carter 20mm 1 UND
5 Cambio de filtro separador de combustible 1 UND
6 Cambio de aceite de Motor 15W40 36 litros
7 Grasa (NLGI2) 2 KG
8 Material e Insumos. 1 UND

MANTENIMIENTO PREVENTIVO DE 3 500 hrs

FECHA: 25/03/2022 HOROMETRO: 3 520
ITEM DESCRIPCION CANTIDAD UND
1 Mano de Obra del servicio SER
2 Cambio de Elemento de Aceite 1 UND
3 Cambio de filtro de combustible - ACTROS 1 UND
4 Cambio de jta. Tapon de carter 20mm 1 UND
5 Cambio de filtro separador de combustible 1 UND
6 Cambio de elemento aire actros (*) 2 UND
7 Cambio de Aceite Motor 15W40 36 Litros
8 Grasa (NLGI2) 2 kg
9 Cambio de aceite caja de cambios 80W 15 Litros
10 Cambio de aceite retardador 5W40 7 Litros
11 Material e Insumos. 1 UND
Cliente: Anglo American Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
Proyecto: Quellaveco Estándar 1.24 - Anexo 2.6
N° Proyecto: Q1CO Febrero 2022
Página 1 de 1

ANEXO 2.6
CONTENIDO DE BOTIQUIN Y LISTA DE CHEQUEO

PLACA / SERIE: _________________________________________________________________________

TIPO DE VEHÍCULO: _____________________________________________________________

PERSONAL RESPONSABLE: ______________________________________________________

NOTA.- Todos los insumos, materiales y medicamentos, debe de estar dentro de un maletín de primeros
auxilios.

FECHA DE FECHA DE FECHA DE

ITEM. INSUMOS Y MATE RI ALE S CANTIDAD INDICACIONES VENCIMIENTO SALIDA REPOSICIÓN

1 Algodón 50 gramos 01 unidad Cubrir heridas

2 Apósito esterilizado 10 x 10 10 unidades Protección de heridas sangrantes

3 Banditas adhesivas (curitas) 20 unidades Cubrir pequeños cortes

4 Esparadrapo 2.5 cm. x 5 cm. 02 unidades Fijar gasas o vendajes

5 Gasas esterilizadas fraccionadas 10 x 10 20 unidades Protección de heridas sangrantes

6 Jabón antiséptico 01 unidad Curación de herida

7 Venda elástica 2” x 5 yardas 02 unidades Fijar gasa y apósitos

8 Venda elástica 4” x 5 yardas 02 unidades Fijar gasa y apósitos

9 Venda elástica 6” x 5 yardas 02 unidades Fijar gasa y apósitos e inmovilización

Inmovilización de miembros
10 Férulas madera 40 x 5 cm 04 unidades
superiores e inferiores
11 Manta térmica 01 unidad Tratamiento de hipotermia

12 Bajalenguas 10 unidades Inmovilización de dedos de la mano

13 Parche de ojos 6 cm. x 7.5 cm. 02 unidades Cubrir ojo lesionado

14 Silverdiazina L crema 01 unidad Cubrir quemaduras

15 Cloruro de sodio 9% 1 Litro 02 unidades Irrigar heridas y quemaduras

16 Agua oxigenada 120 ml. 01 frasco Limpieza de herida

17 Repelente contra insectos 01 unidad Repeler o alejar insectos

18 Guantes quirúrgicos estériles (7-1/2) 02 pares Protección personal

19 Guantes de Nitrilo (Talla L) 02 pares Protección personal

20 Lentes de seguridad transparentes 02 pares Protección ocular

21 Precintos de seguridad 01 unidad Seguridad del botiquín

22 Lapicero y libreta 01 unidad Anotar datos del suceso
23 Toallas pequeñas (20 cm x 40 cm) medida 02 unidades Secar luego de lavar la herida

24 Bolsas rojas 02 unidades Contener residuos bio-contaminados

25 Guía/Manual de Primeros Auxilios 01 unidad Consulta

26 Tijera de trauma niquelada 4.5 01 unidad Cortar prendas de vestir

INSPECCIÓN TRIMESTRAL DE BOTIQUINES

FECHA DE FECHA DE
INSPECTOR(ES) OBSERVACIONES
INSPECCIÓN LEVANTAMIENTO
1°TRIMESTRE

2°TRIMESTRE

3°TRIMESTRE

4°TRIMESTRE
 N: 02321
CERTIFICADO
DE INSTALACION Y SERVICIO DE UBICACIÓN Y
MONITOREO SATELITAL VIA WEB

El que suscribe la Empresa de Monitoreo vehicular GPS SCAN SAC. a través de su Área de sistemas y
Monitoreo.

CERTIFICA QUE:

TRANSPORTE Y SERVICIOS PANCHITO S.R.L.

Con RUC / DNI: 20449404697

DIRECCION:

AV. ALFONSO UGARTE APETIN BELEN LT. 06 MZ. A

Cuenta con la instalación de: 01 EQUIPO GPS, con código de Homologacion TRFM38648 Emitido por
el Ministerio de Transportes y Telecomunicaciones del Perú.para el modelo: SUNTECH 3G

Así mismo adquiere el servicio de ubicación y monitoreo satelital GPS, Instalado en el siguiente(s)
vehículo(s):

PLACA VENCE PLATAFORMA

ubica.gpsscan.net
F0E-754 2022-11-18 Usuario: [email protected]
Contraseña: 404697

Se extiende el siguiente certificado a petición del interesado para los fines que vea conveniente

18 de Mayo del 2022

Cliente: Anglo American Estándar HSE 1.24
Proyecto: Quellaveco Febrero 2022
Página 1 de 1
Proyecto No.: Q1CO

Anexo 2.5.2: Kit Antiderrame de equipos de carga y transporte de personal

CANTIDAD DESCRIPCIÓN V°B° DEFINICIÓN

Para realizar trabajos de

1 Mazo de goma
taponamiento
Set de (cuñas, tarugos, tacos) por 10 Para realizar trabajos de
1
unidades de distinto tamaño taponamiento
Para contener el liquido
1 Bandeja
derramado
Barreras en Tela Oleofílica de 3 pulgadas de
diámetro x 1.20 m de largo. Material
2 Para trabajos de contención
Hidrofóbico. Absorbe Hidrocarburos y líquidos
peligrosos

30 mts cinta de seguridad color rojo Para aislar el área

30 mts cinta de seguridad color amarillo Para aislar el área

Para recojo de desechos

2 Bolsas color rojo de tipo industrial
contaminados
Para absorber residuos de liquido
30 Paños Oleofílicos de 38cm x 43 cm
derramado
Para recoger material
1 Recogedor de plástico contaminado (ejm. Paños
absorbentes utilizados)
Guia para que oriente al
transportista, de que pasos
1 Manual del plan de contingencia
seguir para el control de un
derrame pequeño

1 Par de guantes de Nitrilo EPP del transportista

1 Lentes de seguridad EPP del transportista

Respirador Doble Cartucho para vapores

1 EPP del transportista
orgánicos (Safety Goggle)
Traje tyvek resistente a hidrocarburos (de la
1 EPP del transportista
talla adecuada para el transportista)
Par de botas de PVC con puntera de
1 seguridad (de la talla adecuada para el EPP del transportista
transportista)

Firma y Sello del responsable

de inspección
Cliente: Anglo American Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
Proyecto: Quellaveco Estándar 1.24 - Anexo 2.7
Proyecto No.: Q1CO Febrero 2022
Página 1 de 1

Placa/ Serie: ____________________________________________________________________

______________________________
Tipo de equipo: _________________________________________________________________
________________________________________________
Kilometros / Horas: ____

Anexo 2.7: Sistema de Extinción de incendios para vehículos/equipos

VEHÍCULO/EQUIPO CANTIDAD SISTEMA TIPO CAPACIDAD KG V°B°

Camioneta Pick Up 1 EXTINTOR PQS 6

Vehículos de transporte de personal 2 EXTINTOR PQS 6

Camión grúa, Camión furgón, Camión

baranda, cisternas de Agua, Volquetes, 1 EXTINTOR PQS 9
Mixer

Vehículos de transporte de mercancía 2 EXTINTOR PQS 9

Motoniveladora, Retroexcavadora, rodillo

compactador, Excavadora, Bulldozer,
Grúa, Cargador Frontal, Carmix y todo 1 EXTINTOR PQS 9
vehículo cuya velocidad máxima sea de
10 KPH

Camiones extraviales, excavadoras,

palas, scoop, jumbo, robot lanzador de AFEX De acuerdo al
1 AUTOMATICO
shotcrete, otros equipos de minería ANSUL tipo de equipo
subterránea.

Firma y Sello del responsable de

inspección
 CONSTANCIA DE TRABAJO

El representante WCARO CONSULTORES Y CONTRATISTAS S.R.L hace constar

la vigencia de trabajo con los equipos que se detalla en el siguiente cuadro:

PLACA/ SERIE VIGENCIA DE

N° EQUIPO/ MAQUINARIA MARCA PROVEEDOR
DE RODAJE CONTRATO

1 31-12-202

Moquegua, del 202

Calle Cusco Nª 366 – 2do Piso WCARO Consultores y Contratistas S.R.L.

Teléfono 053-462602 Moquegua - Perú
 LINEA: SEGURIDAD EN RODADO

Código Descripción
FUSACC0003 CUÑA

CODIGO DESCRIPCION COLOR A B C PESO

LONGITUD ANCHO ALTURA

FUSACC0003 NARANJA 35.5 CM 20.4 CM 20.4 CM 2.7 KG.

VISTA LATERAL VISTA SUPERIOR VISTA DELANTERA

C C

A B B