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AE

A EN
N
AsociaciónEspañola
Asociación EspañoladedeNeuropsiquiatría
Neuropsiquiatría

Observatorio
Coerción
Empleo, de ySalud Mental
saludymental
recuperación 2010
ciudadanía
deenlalas
Asociación
experienciasEspañola
psicóticas
(Reorientando los servicios de salud mental)
de Neuropsiquiatría

Coordinadores y autores
Francisco Rodríguez Pulidoa y Nayra Caballero Estebaranzb
Informe
Begoña descriptivo
Beviá Febrera y Aguilade
Bonoladelsituación de la
Trigob (Coordinadoras)

atención a la salud
Autores
mental en las
Jose Antonio
Ángeles Inchauspe
Rodríguez Aróstegui
García ; Andrea, Mikel Valverde
Lettieri, Felipe Eizaguirre
Soto-Pérez,, c d

comunidades autónomas.
c

Jose Leal Rubio


Emiliano , Fernando
Díeze
VilloriaSantos Urbaneja
y Manuel , Alicia Roig ;Salas ,
A. Franco-Martín f d g

Ana
DácilMoreno
OramasPérez
Pérez , Mariano
h e
Maria JesúsHernández
MeliánMonsalve
Cartayaf;i,
Mª Eugenia
Abelardo Rodríguez González ; ,Marcelino
Díez Fernández g j
Luis Nocete Navarro
López k
Álvarez , h,
Laura Carballeira
Sergio Carrera
Gonzálezl, Inés López
Álvarez i
Álvarez
y Rafael m
Cía , Clara Cocho
González j
; Santallan,
ok COORDINADOR l
Alberto Fernández
Jean-Luc Liria ,, Raúl
Roelandt Velasco
Philippe Sánchez
Trouiller p
, Vicente
, Elizabeth Ibañez
Duhal m
y Rojoq
y Manuel
Mathilde
Juan Guernut Gómez
n
Beneyto
; Roberto
Fco. Jiménez
r
Mezzina
Estévez
ñ

AE
Española
Asociación

N
Neuropsiquiatría

Profesionales
de
Salud Mental

de

CC
Cuuuaadde er rnnnooos ss TT TééCcCnni Cii Ccooos ss, ,, 122510
MM Maaddrri d d, ,, 222000121117
ii d
a
Profesor Titular de psiquiatría Universidad de La Laguna (ULL).
a
Enfermera
Director delespecialista
Plan InsularendeSalud Mental. Profesora
Rehabilitación honoraria
Psicosocial Departamento
de Tenerife (PIRP).
de Enfermería, Universidad de
Presidente sección rehabilitación AEN.Alicante.
b
Socióloga.
b
Doctora Profesora
en Ciencias Escuela Andaluza
Médicas de Salud
y Psicóloga. Pública. Granada,
Responsable España
del Equipo
c
Psiquiatra Director Centro de
EAIE (SINPROMI).Salud Mental de San Juan,
Servicio Navarro de Salud - Osasunbidea, Pamplona, España
c
Doctora en Ciencias Médicas. Supervisora enfermería Servicio Canario
d
Psicólogo Clínico Unidad de Hospitalización Psiquiátrica A, Complejo Hospitalario
de Navarra, de Salud. Profesora
Servicio asociada
Navarro de Salud departamento
- Osasunbidea,enfermería ULL.
Pamplona, España.
e
d
Psicólogo Clínico. Asesor Equipo de Profesionales de Zamora. Fundación INTRAS.
y Supervisor Clínico e Institucional. Servicios Salud Mental,
Barcelona. Coordinador
e
Médicodedelafamilia.
Comisión Servicio Canario
de Ética de Salud.
y Legislación de la AEN_PSM.
f
f
Psicóloga. Técnico EAIE. SINPROMI.
Fiscal delegado de Protección de Personas con Discapacidad en Andalucía.
g
Psicólogo. Coordinador
Comisión de ÉticadeylaLegislación
red de atención social a personas con
de la AEN_PSM.
g
Psiquiatra. Directora de los Centros
enfermedad de Salud
mental. Mentalde
Comunidad Horta y Guinardó. Barcelona.
Madrid.
h
Psiquiatra Comisión
y sociólogo.de Ética y Legislación
En el momento dedelalaredacción
AEN_PSM. del texto era
h
Psiquiatra,
coordinador Hospital Universitario
del comité Príncipe
de expertos de Asturias,
de FAISEM Madrid. del
y presidente Comisión
IDEMA deSA.
Ética
i
Psicólogo. Responsable y Legislación
de los de la AEN_PSM.
Programas de Empleo y de soporte
i
Psiquiatra. SSMDiurnoTetuán- HU La Paz. Madrid
de FAISEM.
j Comisión de Ética y Legislación
Licenciado en Derecho y en Dirección y Administración de la AEN_PSM. de Empresas.
j
Psicóloga Clínica, ServiciosGerente de SaluddeMental
ISEMA Oviedo,
SA. HUCA.Comisión de Ética
k
Centre collaborateur y Legislación
OMS pour de la AEN_PSM.
la recherche et la formation en santé
k
Residente
mentale, de Psiquiatría,
Lille, France, Hospital
equipe Universitario
Eceve, Inserm La
UMR Paz,1123,
Madrid.
l
Psicóloga Clínica, Hospital HM Puerta
EPSM Lille Métropole. del Sur, Móstoles.
lResidente de Psicología Clínica, Hospital Universitario La Paz, Madrid.
m
Centre collaborateur OMS pour la recherche et la formation en santé
n
Psiquiatra.
mentale, Hospital
Lille, Universitario
France, EPSM Infanta Cristina. Madrid.
Lille Métropole.
o
Psiquiatra, Hospitalm Universitario ESAT Príncipe de Asturias,
EtiC, EPSM Lille Métropole. Universidad de Alcalá
n
Centre collaborateur
p
Periodista
OMS pour y escritor, Freelance.
la recherche et la formation en santé
q
Psiquiatra, Hospital Torrecárdenas,
mentale, rLille, France, EPSM Lille Métropole. Almeria.
ñ Psiquiatra jubilado, Valencia
Psiquiatra. Director del Departamento de Salud Mental. Centro colaborador
de la OMS. Italia.

Edición: Asociación Española


Edición: Asociación Española dede Neuropsiquiatría
Neuropsiquiatría
Magallanes,
Magallanes, 1, Sótano 2,
1, Sótano 2, Local
Local4.4.
28015
28015 Madrid,
Madrid, España.
España.
Tel.
Tel. 636725599. Fax918473182.
636725599. Fax 918473182.

ISBN: 978-84-95287-83-0
Depósito Legal: TF 213-2021
Maquetación: Gráficas Marí Montañana
ISBN: 978-84-95287-97-7
Av. Blasco Ibáñez,
Maquetación 22. 46132
e impresión: Almàssera
Gráficas (Valencia)
Marí Montañana
Av. Blasco Ibáñez, 22. 46132 Almàssera (Valencia)
ÍNDICE

Prólogo......................................................................................................... 7
Marian Franquet Navarro

I. Consideraciones generales................................................................... 10

I.I Recuperación en el ejercicio de la ciudadanía.............................. 13


Francisco Rodríguez Pulido y Ángeles Rodríguez García

I.II Facilitadores y barreras para el empleo, una aproximación.... 85


desde las propias personas con enfermedades mentales
Andrea Lettieri, Felipe Soto-Pérez, Emiliano Díez Villoria
y Manuel A. Franco-Martín

II. Las diferentes estrategias de empleabilidad en salud mental...... 103

II.I Estrategia IPS.................................................................................... 105

II.I.I Reorientar los servicios de salud mental: El empleo............ 107


en la estrategia IPS
Francisco Rodríguez Pulido, Nayra Caballero Estebaranz
y Ángeles Rodríguez García

II.I.II El empleo ordinario y sus resultados no vocacionales........ 153


Dácil Oramas Pérez, Francisco Rodríguez Pulido
y Nayra Caballero Estebaranz

II.I.III El empleo ordinario y la rehabilitación cognitiva.............. 193


Nayra Caballero Estebaranz

II.I.IV El empleo ordinario y la satisfacción laboral...................... 219


de los usuarios y los empresarios
María Jesús Melián Cartaya y Francisco Rodríguez Pulido
II.I.V La estrategia IPS para el empleo ordinario........................... 243
de las personas con discapacidad por trastorno mental
grave en Tenerife: 15 años de experiencia
Francisco Rodríguez Pulido y Nayra Caballero Estebaranz

II.I.VI Coste social de la empleabilidad............................................ 255


Francisco Rodríguez Pulido y Nayra Caballero Estebaranz

II.II Centros de rehabilitación laboral................................................ 267

II.II.I Los centros de rehabilitación laboral y.................................. 269


la empleabilidad: La experiencia de Madrid
Abelardo Rodríguez González

II.III Empresas sociales. Centros especiales de empleo................... 299

II.III.I El empleo como estrategia para la recuperación................ 301


de personas con trastornos mentales graves.
La experiencia de Andalucía
Marcelino López Álvarez, Sergio González Álvarez
y Rafael Cía González

II.III.II Salud mental y empleo en Francia: Situación actual,...... 331


desarrollo de una innovación en Lille
Jean-Luc Roelandt, Philippe Trouiller, Elizabeth Duhal,
Mathilde Guernut

II.IV Cooperativas sociales

II.IV.I El empleo en la salud mental y las cooperativas.................. 343


sociales: Experiencias, investigaciones y recomendaciones
de Italia
Roberto Mezzina
AGRADECIMIENTOS

Excmo. Cabildo insular de Tenerife.

Instituto Insular de Atención Social y Sociosanitaria de Tenerife (IASS).

Director del Plan Insular de Rehabilitación Psicosocial de Tenerife


(PIRP). Área de salud.

Sociedad Insular para la promoción de las personas con discapacidad


(SINPROMI).

A todo el equipo de apoyo individualizado al empleo (EAIE).

Todos los profesionales de la red pública de salud mental del Servicio


Canario de Salud.

A todas las personas usuarias, familias y empresas colaboradoras.


Prólogo
L a responsabilidad comunitaria con la ciudadanía, como centro de cual-
quier sistema, plan y acción, necesita del cambio de lenguaje y narrativa sobre
la salud mental. El modelo actual, desde una visión pública y social de la salud, en-
fatiza que la salud mental es asunto de todas las personas, que los entornos deben ser
modificados para promover la igualdad de oportunidades y que los principios que
rigen la vida con las personas usuarias de salud mental, no son diferentes al resto de
la población.
La mejora de la atención de la salud mental exige la eliminación de las formas
de tratamiento anticuadas o dañinas, superar el aislamiento, así como los estigmas
o prejuicios socialmente asignados a las personas con problemas de salud mental,
dirigiendo la labor hacia los modelos que proporcionen su conexión y participación
social.
En esta línea y desde Cabildo Insular de Tenerife trabajamos por la inclusión
de las personas con problemas de salud mental, apostando por la superación del
modelo terapéutico-asistencial de la discapacidad y desarrollando nuevos enfoques,
que proporcionan los recursos necesarios para el ejercicio y control de la propia vida.
El empleo es un derecho, que facilita a las personas la autonomía, construir
un futuro y beneficiarse de los avances de la humanidad. La experiencia desarro-
llada por la Sociedad Insular para la Promoción de las Personas con Discapacidad,
Sinpromi, en el diseño de programas de integración laboral y particularmente, en
aquellas personas con especiales dificultades de inserción, promueve que desde el
año 2003 esta Sociedad asuma la gestión de los Equipos de Apoyo Individualizados
al Empleo, establecidos dentro del Plan Insular de Rehabilitación Psicosocial. Un
recurso novedoso y especializado, destinado a la integración al empleo ordinario de
las personas con discapacidad por trastorno de larga duración y que ha demostrado
su eficacia en la mejora psicológica y social de las personas usuarias y en la confianza
de las empresas para facilitar su acceso laboral.
Este Programa social de trabajo en red, hoy consolidado, nos ha llevado a tras-
ladar nuestra experiencia e intercambiar buenas prácticas en materia de salud men-
tal, con diferentes instituciones, profesionales y personas usuarias, dentro y fuera del
territorio nacional, contenidas en este documento que presentamos. Este trabajo
técnico reúne los estudios y las conclusiones expuestas en la “I Jornadas de Empleo,
Trastorno Mental y Discapacidad: Las experiencias en el Sur de Europa “ (2018), or-
ganizadas por el Cabildo Insular de Tenerife , a través de Sinpromi y el Instituto
Insular de Atención Social y Sociosanitaria, mediante el diseño estratégico del Plan
10 Marian Franquet Navarro
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Insular de Rehabilitación Psicosocial de Tenerife del Consejo Insular de Rehabili-


tación Psicosocial y Acción Comunitaria, dependiente del Servicio Canario de la
Salud y la Universidad de la Laguna.
A través de este trabajo, ponemos en sus manos el conocimiento de valiosas ex-
periencias de salud mental y los desarrollos en diferentes lugares del mundo, seguros
que contribuirán al avance social y al impulso de nuevas acciones de normalización,
que faciliten la recuperación de las personas con problemas de salud mental y su
plena inclusión en la sociedad.
Marian Franquet Navarro
Consejera de Acción Social, Participación Ciudadana y Diversidad.
Cabildo Insular de Tenerife.
I. Consideraciones generales
I.I Recuperación en el ejercicio de la ciudadanía

Francisco Rodríguez Pulido y Ángeles Rodríguez García

Introducción

L os cuidados en salud mental han realizado un largo viaje en la historia, con sus
aciertos y errores. El proceso de desinstitucionalización y el desarrollo de la aten-
ción basada en la comunidad han adoptado como principales objetivos de la política
de salud mental para más de la mitad de los países de la UE. Pero hace falta ofrecer un
paso más: su vínculo a los derechos humanos, la subjetividad, y la intersubjetividad.
Se han logrado avances significativos en toda Europa en la transición de la
atención institucional a la atención comunitaria para personas con trastornos men-
tales graves. Sin embargo, el progreso ha sido muy desigual entre los países y para
muchos aún queda por hacer, para crear redes de servicios de salud mental integrados
y poder brindar una atención de buena calidad, socialmente inclusiva y participada.
La Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, reconoci-
da y asumida por nuestro país es un instrumento internacional de derechos humanos
que busca proteger y asegurar los derechos y libertades fundamentales de todas las per-
sonas con discapacidad y promover el respeto de su dignidad en condiciones de igual-
dad con todos los derechos humanos. Busca superar las brechas de participación que
suponen desafíos para que todas las personas disfruten plenamente de sus derechos.
Esta convención garantiza el derecho de todas las personas con discapacidad a
trabajar en igualdad de condiciones y oportunidades con los demás, igualdad de re-
muneración por un trabajo de igual valoren entornos laborales abiertos e inclusivos
y accesibles a todas las personas con discapacidad.
Pero lo novedoso sería una nueva revolución capaz de desarrollar los derechos
humanos, la recuperación con nuevas formas organizativas y de cuidados en la co-
munidad basados en la proximidad de relaciones no jerárquicas. Mientras que el
desempleo está claramente vinculado a problemas de salud mental, el empleo puede
mejorar la calidad de vida, la salud mental, las redes sociales y la inclusión social.
14 Francisco Rodríguez Pulido y Ángeles Rodríguez García
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Basándose en una variedad de pruebas de investigación y orientación legislati-


va, se ha propuesto soluciones viables ya exprimentadas (Knapp et al.,2015). Se con-
sidera la necesidad de que el personal y los servicios de salud mental se involucren
en la provisión de nuevas orientaciones facilitadoras de derechos y de construcción
de comunidad. Se destaca la potencia del empleo como vehículo para los derechos,
la inclusión social y la pertenecía comunitaria de las personas en sus procesos de
recuperación.
Esto ocurre en un contexto de crisis social y económica y del paradigma bio-
médico, en su cuestionamiento de la validez del DSM- V y después de la década del
cerebro. El reduccionismo decimonónico epistémico no ha producido los resultados
esperados por sus patrocinadores y defensores para el logro hasta la fecha de un
marcador biológico. Nos sumamos al esfuerzo de investigación como las experien-
cias, la biografía personal, los entornos y la cultura que atraviesa la piel, y alteran la
expresión genética, la neuroquímica y los circuitos neuronales, sin idealización del
cerebro y considerando las voces de las personas. Nuevas alternativas están surgiendo
desde una visión crítica.
Esto requiere profundizar en unas orientaciones centradas en las experiencias
vividas, y dar voz a los personas mediante una serie conjunta e integradora de accio-
nes, como las descritas a continuación:

Recuperación

Aunque es frecuente señalar en los textos de Psiquiatría, a mi entender algo


forzado el tratamiento moral como origen del movimiento de la Recuperación, en
nuestra opinión, hay hechos mas cercanos y recientes, como la aparición de estu-
dios cuantitativos y cualitativos en los años ochenta y posteriormente. Estudios de
seguimiento a largo plazo contradicen la evolución de la esquizofrenia según Krae-
pelin (1902) y Bleuler (1950), observando una Recuperacion parcial o total en sen-
tido clínico y funcional, con un curso heterogéneo y variedad de resultados (Huber et
al.,1980; Harding, 1986; Harding et al 1987a, Harding et al 1987b; Harding et
al.1987c:Harding et al.,1987d;, Harding et al., 1989; Leonhardt et al. 2017) frente
a una evolución que invariablemente conducía al deterioro, y en los años 80 y 90 el
Movimiento de sobrevivientes, consumidores y primera persona cuestionan el con-
cepto de enfermedad mental, tratamiento obligatorio y pensamiento deficitario ( O
‟Hagan, 2012;O ‟Hagan, 2008; Slade, 2007;Deegan, 1996; Davidson et al, 1997;
Anthony, 1993; Davidson et al.,1992; Deegan, 1988; Davidson et al., 1987). De un
acúmulo de circunstancias sucedió un salto cualitativo en la mirada, que en muchas
cuestiones, vuelve abrir el debate social del papel y el rol de la Psiquiatría, al colocar
a los usuarios, por primera vez, su propia voz de forma organizada. Este hecho hace
Recuperación en el ejercicio de la ciudadanía 15
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

mover muchas conciencias, merece su atención y condicionará los desarrollos de las


formas y contenidos la atención en salud mental en este siglo.
No en todos los paises la palabra recuperación se traduce con el mismo signifi-
cado, sobre todo, los de habla alemana Genesung “convalecencia” o empoderamien-
to “conformidad” y en Asía, significa “prestar más atención a la conexión familiar y
la espiritualidad y menos énfasis en la independencia y la responsabilidad personal”.
Es una palabra con doble significado o de varias maneras, un concepto polivalente.
Y para otros, un término ubicuo y vaguedad. Y la Recuperación, no es una atención
centrada en la persona, ni se fundamenta en la resilencia. Estos serían modelo muti-
lados de la Recuperación. La Recuperación se fundamenta en un sentido de propó-
sito y satisfacción vital muy vinculado a la identidad, lo biográfico y lo contextual.
En la década de 1990, varios sistemas estatales de salud mental, declararon
que sus sistemas de prestación de servicios se basaban en la visión de la recupera-
ción. Una visión de recuperación del servicio se basa en la idea de que las personas
pueden recuperarse de una enfermedad mental y que el sistema de prestación de
servicios debe construirse sobre la base de este conocimiento. En el transcurso de
los años se han ido ultimando diversas reflexiones críticas sobre esta visión: 1.De
un vino en botellas nuevas (Davidson, 2005); 2 Una manifestación del neolibe-
ralismo para no adquirir compromisos con la salud Mental (Rosen, 1996, Rose
2018); 3.La recuperación individual forma parte de una filosofía cultural que pro-
mueven el individualismo, la responsabilidad personal y la independencia com-
petitiva (Adeponle et al., 2012; Harper & Speed, 2013) 4.La visión “dulcificada”
o profesionalizada incorporado al discurso médico e institucional actual (Hunt y
Resnik et al,,2015).
Por el contrario, Hunt y Resnick (2015) observaron, la recuperación como “el
grito de guerra de la reforma de la atención de salud mental del siglo XXI. Somos de
la opinión que lo que necesitamos es comprender a) lo que se necesita para recupe-
rarse, o si se prefiere, para tener bienestar subjetivo como seres humanos. b) Expli-
carnos y conocer el proceso recuperación en un marco biográfico y contextual que
lo condiciona pero no lo determina. c) Una teoría fundamentada de la recuperación
probablemente nutrida de diferentes marcos teóricos basada en la complejidad hu-
mana. d) El monitoreo de resultados cualitativos, y la medición y el análisis de datos
como componentes centrales para comprender el efecto diferenciado de los progra-
mas, las actividades y las políticas. e) Una práctica clínica rutinaria orientada en la
experiencia y evidencia que sea emancipadora, que permita a los sujetos incrementar
su homeostasis hedónica y satisfacción vital.
El acercamiento a la Recuperación es más complejo de lo que a simple vista
pudiera parecer. El mismo puede realizarse desde diferentes modelos, que escapan a
esta capítulo, pero que resumimos a continuación: Modelo Individual (resultados y
16 Francisco Rodríguez Pulido y Ángeles Rodríguez García
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

procesos: Modelo Relacional Contextual (Rhys Price-Robertson et al.,2016); Modelo


Social (Marino, 2015; Mezzina et al., 2006; Mezzina et al,2020 Topor et al., 2011;
Topor et al.,2012); Modelo de la justicia social (Hunt y Resnick, 2015) o de la iden-
tidad política colectiva de consumidores de salud mental (Harper & Speed, 2013) y
Modelo de Recuperación Culturalmente Sensible (Jacobson y Farah, 2012; Jacobson,
Farah, y la Comunidad de Prácticas de Recuperación y Diversidad Cultural de Toron-
to, 2010). El más difundido y elaborado es el modelo de la Recuperación personal.
La recuperación se ha convertido en la orientación establecida con reconoci-
miento institucional dentro de la política y la provisión de salud mental en varios
países y continentes como Reino Unido, EE.UU, Austria, Canadá y varios países
de Europa. En estas décadas la diferencias entre la Recuperación personal y la Recu-
peración clínica tradicional se han ido desarrollando, así como, sus relaciones y sus
diferencias. Así mismo, en la orientación de la recuperación se superponen en los dir-
cursos la psicología positiva (Slade, 2010), la resilencia (Howell, et al.m2012), el au-
tocontrol (Liberman et al.2009), la atención clínica centrada en la persona (Mezzich
et al.,2009;Mezzich et al.2016) y la orientada a los servicios (Anthony et al.,2000).
La Recuperación clínica incluye la remisión de los síntomas y la mejora fun-
cional. El Grupo de Trabajo sobre Remisión en la Esquizofrenia (GTRE) define la
remisión como mejoras en los signos y síntomas centrales en la medida en que son
de una intensidad tan baja que ya no interfieren significativamente con el compor-
tamiento (Andreasen et al. 2005).Los criterios operativos incluyen una puntuación
leve o menor en elementos específicos de una escala de síntomas durante un período
de 6 meses, por ejemplo, la Escala de Síndrome Positivo y Negativo (PANSS) o la
Escala de Calificación Psiquiátrica Breve (BPRS). El GTRE describe que la recu-
peración, además de estar relativamente libre de psicopatología relacionada con la
enfermedad, implica la capacidad de funcionar en la comunidad, social y vocacio-
nalmente. El RSWG afirma que la recuperación es un fenómeno más exigente y
de más largo plazo que la remisión y que la remisión es un paso necesario pero no
suficiente hacia la recuperación. Además, el RSWG escribe que el consenso sobre
los criterios operativos para la recuperación, en particular, la cognición o el fun-
cionamiento psicosocial, se consideró fuera de su alcance, porque se necesita más
investigación sobre este tema (Andreasen et al. 2005). Otros autores también han
incluido vivir de forma , tener amigos (Liberman, et al., 2002) y puntuaciones > 65
en la Evaluación Global del Funcionamiento (GAF) a los criterios de recuperación
clínica (Torgalsbøen,2013).
En el pasado, los sistemas de salud mental se basaban en la creencia de que las
personas con enfermedades mentales graves no se recuperaban y que el curso de su
enfermedad era esencialmente un curso de deterioro o, en el mejor de los casos, un
curso de mantenimiento. A medida que los sistemas se esfuerzan por crear nuevas
Recuperación en el ejercicio de la ciudadanía 17
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

iniciativas consistentes con esta nueva visión de la recuperación, se necesitan nuevos


estándares del sistema para guiar el desarrollo de sistemas de salud mental orientados
a la recuperación. Con base en la investigación de iniciativas de sistemas anteriores
y el consenso actual sobre las prácticas y principios de recuperación aceptados, se
sugiere un conjunto de estándares de sistemas que se centran en la recuperación
para guiar los desarrollos futuros del sistema. La percepción de los roles staff es
muy diferente dependiendo de la naturaleza de su concepción de la naturaleza de
la recuperación, como ha evidenciado el proyecto REFOCUS (Slade et al, 2011;
Slade,2017). Las conceptualizaciones del rol del personal de la práctica orientada a
la recuperación se dividieron en tres subcategorías: Recuperación clínica; Recupera-
ción personal; y recuperación definida por el servicio Figura 1).

Figura 1
Percepciones del personal: marco de codificación para las
conceptualizaciones del personal de la práctica orientada a la recuperación.

Fuente: Slade et al.,(2017).REFOCUS: developing a recovery focus in mental health services in


England.Nottingham: Institute of Mental Health.

La recuperación personal se ha definido como “un proceso de cambio único y


profundamente personal ...una forma de vivir una vida satisfactoria, esperanzadora y
contribuyente, incluso con las limitaciones causadas por la enfermedad a un proceso
que implica el desarrollo de un nuevo significado o propósito en la vida” (Antony,
1993). La Recuperación personal es posible incluso en presencia de un trastorno
mental. El concepto de recuperación fue concebido por y para personas con proble-
18 Francisco Rodríguez Pulido y Ángeles Rodríguez García
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

mas de salud mental para describir sus propias experiencias y viajes y para afirmar la
identidad personal más allá de las limitaciones del diagnóstico.
El movimiento de recuperación comenzó en la década de 1970 principal-
mente como un movimiento de derechos civiles destinado a restaurar los derechos
humanos y la plena inclusión comunitaria de las personas con problemas de salud
mental.Los enfoques de recuperación son vistos por el movimiento de consumi-
dores como una alternativa al modelo médico con su énfasis en la patología, los
déficits y la dependencia. No existe una descripción o definición única de recupe-
ración porque la recuperación es diferente para todos. Sin embargo, para todos los
paradigmas de recuperación son fundamentales la esperanza, la autodeterminación,
la autogestión, el empoderamiento y la promoción. También es fundamental el
derecho de una persona a la plena inclusión y a una vida significativa de su propia
elección, libre de estigma y discriminación. Algunas de las características de la recu-
peración que se citan comúnmente son las siguientes: un viaje único y personal, un
proceso humano normal, una experiencia continua y no hay un punto final o una
cura, un viaje que rara vez se realiza solo, no lineal, frecuentemente intercalado con
logros y retrocesos.
La recuperación es una lucha para muchas personas. La lucha puede deberse a la
gravedad de los síntomas, los efectos secundarios de la medicación, el dolor y el trauma
actual o pasado, las circunstancias socioeconómicas difíciles o la experiencia de utili-
zar los servicios de salud mental. Los profesionales también pueden tener dificultades
como resultado de las limitaciones de su entorno laboral o cuando sienten la desespera-
ción de una persona (Davidson y Roe 2007).La recuperación personal se define dentro
de este marco como “ser capaz de crear y vivir una vida significativa y contribuyente
en una comunidad de elección con o sin la presencia de problemas de salud mental”.
Los enfoques de recuperación serán diferentes dependiendo de dónde se en-
cuentre una persona en su viaje de recuperación. La recuperación como un proceso
multidimensional y no lineal requiere de varios componentes (Learmy et al,2011).
Una revisión sistemática reciente y una síntesis narrativa de descripciones y modelos
de recuperación señaló que el enfoque “ha sido conceptualizado como una visión,
una filosofía, un proceso, una actitud, una orientación de vida, un resultado y un
conjunto de resultados (Leamy, et al.,2011). Los autores identificaron cinco “pro-
cesos de recuperación que tienen la relevancia más próxima a la investigación y la
práctica clínica, conectividad; esperanza y optimismo sobre el futuro; identidad;
significado en la vida; y empoderamiento (CHIME) , y recomendó el desarrollo y la
evaluación de intervenciones que podrían apoyar estos procesos. El marco concep-
tual se desarrolla sobre estos ingredientes, cinco cosas que se considera que todas las
personas necesitan en sus vidas, sin importar quiénes sean, cuántos años tengan o de
dónde sean. Los llamamos los factores CHIME.
Recuperación en el ejercicio de la ciudadanía 19
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Tabla 1
Categorías y subcategorias del marco de codificación deductivo ( CHIME )
tomado de Leamy et al.2011.

Colectividad: Tener buenas relaciones y estar conectado con otras personas


de manera positiva. Caracterizado por: apoyo de pares y grupos de apoyo; apoyo de
otros; comunidad.
Esperanza y optimismo:Tener esperanza y optimismo de que la recuperación
es posible y las relaciones que la apoyan. Caracterizado por: motivación para cam-
biar; pensamiento positivo y valoración del éxito; tener sueños y aspiraciones.
Identidad: Recuperar o redefinir un sentido positivo de sí mismo e identidad
y superar el estigma.
Significado y propósito:Vivir una vida significativa y con propósito, según la
definición de la persona (no los demás). Caracterizado por: significado en ‘experien-
cia de enfermedad’ mental;calidad de vida, espiritualidad; objetivos y roles sociales
y de vida significativos.
Empoderamiento: Tener control sobre la vida, centrarse en las fortalezas y
asumir la responsabilidad personal.
Bird et al (2014) al validar por el análisis inductivo como el deductivo el
marco conceptual, con las categorías superiores Conexión, Esperanza y optimismo,
Identidad, Significado y propósito y Empoderamiento (CHIME) evidentes en el
análisis, informó que tres áreas de diferencia fueron evidentes en el análisis inducti-
vo, estas fueron: el apoyo práctico, un mayor énfasis en cuestiones relacionadas con
20 Francisco Rodríguez Pulido y Ángeles Rodríguez García
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

el diagnóstico y la medicación; y escepticismo en torno a la recuperación. Concluyó


que el marco conceptual de la recuperación personal proporciona una base teóri-
ca defendible para fines clínicos y de investigación que es válida para su uso con
los usuarios actuales. Sin embargo, las tres áreas de diferencia enfatizan aún más la
naturaleza individual de la recuperación y la necesidad de una comprensión de la
población y el contexto investigado.
En los últimos años, los servicios y programas de salud mental en toda Aus-
tralia han adoptado diferentes modelos para ayudar al personal a comprender los
procesos de recuperación personal y cómo pueden permitir y apoyar la recuperación
personal. Si bien este nuevo marco nacional no busca estandarizar el uso de modelos
particulares, los siguientes modelos se destacan como ejemplos útiles.
Andresen, Oades y Caputi (2003, 2006 y 2011) :
Al estudiar los relatos personales de la recuperación, este equipo australiano
de investigadores desarrolló un modelo conceptual de procesos de recuperación para
orientar la investigación y la capacitación y para informar las prácticas clínicas. El
equipo identificó cuatro procesos relacionados con la recuperación personal. 1. En­
contrar y mantener la esperanza: creer en uno mismo; tener un sentido de agencia
personal; optimista sobre el futuro. 2. Restablecimiento de una identidad positiva:
incorpora problemas de salud mental o enfermedad, pero conserva un sentido posi-
tivo de sí mismo. 3. Construir una vida significativa: dar sentido a la enfermedad o
la angustia emocional; encontrando un significado en la vida más allá de la enferme-
dad; comprometido con la vida. 4. Asumir la responsabilidad y el control: sentirse
en control de la enfermedad y la angustia y en control de la vida.
Glover (2012):
El modelo de Glover refleja los esfuerzos que las personas realizan en sus viajes
de recuperación personal a través de un conjunto de cinco procesos:
• De un sentido de sí mismo pasivo a uno activo: pasar de la posición pasiva de
ser un receptor de servicios a reclamar las fortalezas, atributos y habilidades
de uno mismo para restaurar la recuperación.
• De la desesperanza y la desesperación a la esperanza: pasar de la desesperan-
za y la desesperación a uno de esperanza.
• Del control de otros al control personal y la responsabilidad, pasando de que
otros asuman la responsabilidad de la recuperación recae en la persona que
asume, mantiene y retiene la responsabilidad.
• De la alienación al descubrimiento: encontrar significado y propósito en el
viaje, haciendo más de lo que funciona y menos de lo que no funciona,
aprender de experiencias pasadas e incorporar esa lección al presente, re-
conocer que los viajes siempre tienen algo que enseñarnos y contribuir a
nuestro sentido de descubrimiento.
Recuperación en el ejercicio de la ciudadanía 21
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

• De la desconexión a la conexión: pasar de una identidad de enfermedad o


discapacidad a una apreciación de los roles y responsabilidades personales y
a participar en la vida como un ciudadano pleno y no por la impotencia de
la enfermedad.
Al igual que con el modelo desarrollado por Andresen, Oades y Caputi, este
modelo de recuperación personal enfatiza la responsabilidad personal y el control
personal.
Este es un concepto desafiante para los trabajadores en profesiones de ayuda y
cuidado. Su impulso es “hacer por otro” que experimenta angustia, dolor, enferme-
dad o discapacidad. Sin embargo, constantemente “hacer por otro” puede contribuir
a un estado de impotencia e incapacidad. Un enfoque de recuperación alienta a las
personas a asumir un papel activo y reclamar la responsabilidad de la dirección de
su vida (Glover 2012).
Le Boutillier, Leamy, Bird, Davidson, Williams y Slade (2011):
Este estudio analizó 30 documentos internacionales para identificar las carac-
terísticas clave de la orientación práctica orientada a la recuperación. Los investiga-
dores desarrollaron un marco conceptual general para ayudar a traducir la guía de
recuperación en la práctica.En cuanto a los procesos de recuperación de las personas,
este equipo de investigación identificó procesos similares, pero redactados de manera
diferente a los propuestos por Andresen, Oades y Caputi y por Glover.
La recuperación implica mucho más que la recuperación de la propia enferme-
dad. Las personas con trastornos mentales pueden tener que recuperarse del estigma
que han incorporado a su propio ser, de los efectos iatrogénicos de los entornos de
tratamiento, de la falta de oportunidades recientes para la autodeterminación, de los
efectos secundarios negativos del desempleo; y de sueños aplastados. La recuperación
es a menudo un proceso complejo y que requiere mucho tiempo. Pat Deegan descri-
bió su recuperación de la siguiente manera: su médico le dijo que había tenido éxito
en su tratamiento cuando estaba muy medicada, no podía concentrar su pensamiento
y fumaba cigarrillos frente a la televisión todo el día, pero quería una vida plena.
Aprendió a vivir con menos medicamentos y algunos síntomas, regresó a la universi-
dad y a la escuela de posgrado y se convirtió en una exitosa psicóloga, esposa y madre
(Deegan, 1998). Las personas con trastornos mentales suelen expresar metas más
modestas pero igualmente significativas. Quieren un apartamento seguro; un trabajo
a tiempo parcial; y la oportunidad de conocer gente, tener amigos, contribuir a la
sociedad y participar en la vida comunitaria que viene con un trabajo y unos ingresos
modestos. También valoran los beneficios secundarios: una identidad positiva, una
estructura actual, una mayor autoestima, amigos en el trabajo, menos interacción con
el sistema de salud mental y una reducción del estigma personal y social, beneficios
que no suelen seguir a la hospitalización, polifarmacia o tratamiento involuntario.
22 Francisco Rodríguez Pulido y Ángeles Rodríguez García
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

El conocimiento sobre la recuperación personal se basa principalmente en las


historias individuales y las percepciones resultantes de aquellos con experiencias vivi-
das de angustia psicológica (Deegan, 1988) El intercambio de historias individuales
fue fundamental para los movimientos de sobrevivientes psiquiátricos y dirigidos
por usuarios que se originaron en las décadas de 1960 y 1970 (Morrison, 2013). Las
historias de angustia psicológica y recuperación enfatizaron el empoderamiento y la
autodeterminación (Kirkpatrick et al.,2009). Oídos colectivamente, permitieron a
sobrevivientes y usuarios construir solidaridad e inspirar esperanza frente al estigma
generalizado, la discriminación y la negación de derechos (Rhodes et al.,2014). La
visión individualista enfatiza fuertemente la autosuficiencia, la responsabilidad y la
autonomía, al tiempo que minimiza la experiencia colectiva, los determinantes es-
tructurales de la salud y los contextos relacionales de las vidas de las personas.
Consideramos que la Recuperación personal es una visión individualista que
mantiene un límite facticio entre el mundo “interno” de la experiencia emocional
y cognitiva, y el mundo “externo” de los contextos interpersonales.La voluntad de
recuperación de los individuos se pone en primer plano mientras que los recursos,
relaciones, espacios y objetos variados involucrados en este proceso retroceder al
fondo (Duff, 2016). Nosotros partimos de una marco teórico sobre la producción
social de salud y enfermedad. Con este encuadre general en mente, el desarrollo de
un marco conceptual sobre determinantes sociales de la salud debe tomar nota de las
teorías específicas de la producción social de la salud (figura 2 y 3). La OMS (2010)
ha revisado tres explicaciones teóricas principales no excluyentes entre sí: (1) enfo-
ques psicosociales; (2) producción social de enfermedad / economía política de la
salud; y (3) marcos eco-sociales. Estas tres tradiciones teóricas utilizan las siguientes
vías y mecanismos principales para explicar la causalidad: (1) “selección social” o
movilidad social; (2) “causalidad social”; y (3) perspectivas del curso de la vida. Cada
una de estas teorías y vías y mecanismos asociados enfatizan fuertemente el concepto
de “posición social”, que se encuentra que juega un papel central en los determinan-
tes sociales de las inequidades en salud.Una explicación muy convincente de cómo
las diferencias en la posición social explican las inequidades en salud se encuentra en
el modelo de Diderichsen de “los mecanismos de desigualdad en salud”.
El trabajo de Didierichsen identifica cómo los siguientes mecanismos estratifi-
can los resultados de salud: a) Los contextos sociales, que incluyen la estructura de la
sociedad o las relaciones sociales en la sociedad, crean estratificación social y asignan
a los individuos a diferentes posiciones sociales.b) La estratificación social, a su vez,
genera una exposición diferencial a condiciones perjudiciales para la salud y una
vulnerabilidad diferencial, en términos de condiciones de salud y disponibilidad de
recursos materiales. c) La estratificación social determina asimismo las consecuencias
diferenciales de la mala salud más y grupos menos favorecidos (incluidas las conse-
Recuperación en el ejercicio de la ciudadanía 23
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

cuencias económicas y sociales, así como los resultados diferenciales de salud per se).
El papel de la posición social en la generación de inequidades en salud requiere un
papel central para otras dos aclaraciones conceptuales.

Figuras 2 y 3
World Health Organization Geneva.A Conceptual Framework For Action On
the Social Deter-minants of health .2010.
24 Francisco Rodríguez Pulido y Ángeles Rodríguez García
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Primero, el papel central del poder.Si bien las conceptualizaciones clásicas del
poder equiparan el poder con la dominación, estas también pueden complementarse
con lecturas alternativas que enfatizan aspectos más positivos y creativos del poder,
basados en
​​ la acción colectiva incorporada en las demandas de clase del sistema legal.
En este contexto, los derechos humanos encarnan una demanda por parte de
las comunidades oprimidas y marginadas de la expresión de su poder social colecti-
vo. El papel central del poder en la comprensión de las vías y los mecanismos sociales
significa que abordar los determinantes sociales de las inequidades en salud es un
proceso político que involucra tanto a la agencia de las comunidades desfavorecidas
como a la responsabilidad del Estado. En segundo lugar, es importante aclarar la
distinción conceptual y práctica entre las causas sociales de la salud y los factores
sociales que determinan la distribución de estas causas entre grupos más y menos
favorecidos. Sobre este segundo punto de aclaración, la combinación de los deter-
minantes sociales de la salud y los procesos sociales que dan forma a la distribución
desigual de estos determinantes puede inducir a error grave en la política. En las úl-
timas décadas, las políticas sociales y económicas que se han asociado con tendencias
agregadas positivas en los factores sociales determinantes de la salud (por ejemplo,
los ingresos y el nivel educativo) también se han asociado con desigualdades persis-
tentes en la distribución de estos factores entre los grupos de población. Además,
los objetivos de las políticas se definen de manera bastante diferente, dependiendo
de si el objetivo es abordar los determinantes de la salud o los determinantes de las
inequidades en salud.
No solo nos define nuestra naturaleza social sino la subjetividad. La fenome-
nología, el estudio sistemático de la estructura de la experiencia, ha sido fundamen-
tal para la teoría psiquiátrica desde sus inicios debido a la necesidad de caracterizar
claramente las experiencias extrañas (“extraterrestres”) que son el sello distintivo de
la psicopatología (Stanghellini & Fuchs, 2013). La fenomenología también puede
contribuir de manera esencial al proceso de comprensión empática: la capacidad de
reconocer a los demás y encontrarlos en el nivel de su subjetividad y preocupacio-
nes más íntimas. Por tanto, una apreciación fenomenológica de la experiencia de la
enfermedad es básica para la teoría y la práctica psiquiátricas (figura 4 y 5). Desafor-
tunadamente, el movimiento para operacionalizar los criterios de diagnóstico en el
DSM-III evacuó gran parte del contenido de la fenomenología clínica (Andreasen,
2007). Las experiencias de enfermedad de los pacientes se sacaron de contexto y se
redujeron a listas de verificación de síntomas y signos que se contabilizaron para
hacer un diagnóstico. El entrenamiento psiquiátrico siguió su ejemplo, por lo que
los médicos tenían menos interés en las complejidades o detalles de las experiencias
de los pacientes. Las experiencias complejas como las alucinaciones o los delirios se
trataron simplemente como un indicador más de psicosis, relevante principalmente
Recuperación en el ejercicio de la ciudadanía 25
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

para el diagnóstico diferencial. Los detalles de contenido, calidad y relación con


otros síntomas se trataron como secundarios o periféricos al tratamiento. Gran parte
del trabajo reciente, muestra cómo la atención renovada a la fenomenología y la base
de la subjetividad y la experiencia de la enfermedad en el contexto personal y social
tiene implicaciones epistemológicas, éticas y pragmáticas para la psiquiatría.

Figura 4 Figura 4
Neurofenomenología cultural. Procesos de bucle que amplifican o
mantienen los trastornos mentales.

En esta consideración, la recuperación es un proceso social (Mezzina et al.,


2006; Tew et al., 2011). Es necesario un proceso social para convertirse en ciuda-
danos de las propias comunidades de las personas, en lugar de ser “personas con
problemas de salud mental” (Mezzina et al., 2006).
Los aspectos sociales de la recuperación se consideraron en los primeros es-
tudios (Breier y Strauss 1984, Warner 2004), y en la ultimas décadas se ha notado
un renovado interés en la recuperación de análisis como un proceso social (Da-
vidson et al., 2006;Borg y Davidson 2007;Tew et al. 2012). Un aspecto impor-
tante de estos estudios es su enfoque en las relaciones sociales (Topor 2001;Borg
y Davidson 2007) y las relaciones útiles con profesionales en diferentes entornos
(Denhov y Topor 2012;Borg y Kristiansen 2004;Topor y Denhov 2015). Estos es-
tudios se basan principalmente en el conocimiento basado en la experiencia vivida
de los usuarios y enfatizan la importancia de ser escuchados, vistos y respetados.
Otras nociones que se mencionan habitualmente son empatía, interés y compro-
26 Francisco Rodríguez Pulido y Ángeles Rodríguez García
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

miso (Borg y Kristiansen 2004 ; Topor 2001). Asi mismo se han realizado esfuer-
zos para medir la recuperación social. Se han utilizado medidas específicas en la
evaluación de necesidades, la prestación de servicios y la evaluación de programas.
Marino (2015) informo sobre la primera etapa de desarrollo de una medida de
recuperación social, explorando los aspectos sociales de la recuperación según lo
informado por personas con experiencia vivida. Se realizó un estudio cualitativo
que utilizó un análisis temático de datos de grupos focales con 41 personas en
recuperación. Surgieron tres metatemas de recuperación social: comunidad, auto-
concepto y capacidades. Cada tema contenía una serie de subtemas relacionados
con el sentido de pertenencia, la aceptabilidad inherente del yo y la capacidad para
afrontar la angustia mental y participar socialmente.
Se concluyó que los participantes del estudio hablaron claramente sobre las
necesidades humanas comunes de pertenecer, contribuir y tener esperanza en el
futuro. Así mismo en el metanálisis realizado por Soundy et al.,(2015) realizan
una revisión sistemática y síntesis temática en identificar los factores que influyen
en la recuperación.Realizaron búsquedas en las principales bases de datos electró-
nicas desde el inicio hasta febrero de 2014. Se incluyeron artículos cualitativos que
consideraron el concepto de recuperación de individuos con esquizofrenia, sus
cuidadores o profesionales de la salud. Se evaluó la calidad metodológica y los es-
tudios se sintetizaron temáticamente.Se incluyeron 20 artículos que involucraron
a 585 personas con esquizofrenia, 298 cuidadores de atención primaria o fuentes
cercanas de apoyo y 47 profesionales de la salud. Los resultados identificaron y
detallaron los factores y procesos psicosociales que influyeron en la recuperación.
Los factores que promovieron la recuperación incluyeron: (1) adaptación, afron-
tamiento y reevaluación (2) respuesta a la enfermedad (3) apoyo social, relaciones
cercanas y pertenencia. Los factores que desafiaron la recuperación incluyeron:
(1) interacciones negativas y aislamiento (2) barreras internas (3) incertidumbre
y desesperanza.
Un fenómeno recurrente en estos estudios es el papel especial de las “pe-
queñas cosas”. Estas “pequeñas cosas” no son parte de un procedimiento de trata-
miento; no están destinados a tener un impacto en los problemas de la persona ni
a contribuir a su proceso de recuperación. Esta descripción paradójica constituye
el punto de partida del estudio de Topor et al.,(2018) quienes señalan que pueden
encontrarse pequeñas cosas en los estudios de recuperación en dos contextos. El
primero es en la vida cotidiana, como en Davidson et al. (2006): “Esta sensación
de dominio puede provenir de experiencias aparentemente triviales de poder en-
cender y apagar la radio”. El segundo es parte de la interacción entre la persona y
un profesional. A pesar de la importancia que se les da en los procesos de recupera-
ción, carecemos de una visión general sobre qué son estas pequeñas cosas y cómo
Recuperación en el ejercicio de la ciudadanía 27
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

funcionan. Pertenecer, contribuir y tener esperanza: primera etapa de desarrollo


de una medida de recuperación social.
También es relevante discutir cómo los objetos materiales influyen y parti-
cipan en la vida de las personas y centrarnos en cómo ciertas cosas pueden actuar
y contribuir a la recuperación de las personas. Las cosas materiales, según Beate
et al.,(2020), tienen un impacto en la vida y los procesos de recuperación de las
personas. Las cosas se convirtieron en agentes que crearon contextos (Hanghøj,
2005), estos contextos, constituidos por cosas, permitían a las personas actuar y
moverse de la forma en que lo hacían. Los objetos que investigamos ilustraron
cómo las cosas entraron en relaciones entrelazadas con los participantes y también
las definieron. El teléfono móvil, el banco, la puerta y la llave pueden verse como
actores que hicieron posible que las personas movieran algo que luego las formó y
definió. Los diferentes objetos les dieron la capacidad de llevar vidas como ciuda-
danos comunes, algo que es un ingrediente importante en la recuperación social,
ya que ser un ciudadano común es un objetivo a alcanzar y muy diferente a ser
un paciente que vive con problemas de salud mental y necesita intervenciones
médicas (Tew, 2013). Este hallazgo de Beate et al.,(2020) es particularmente im-
portante para pasar de ser un enfermo mental a ser un ciudadano como cualquier
otra persona (Topor et al., 2011). Los estudios muestran que algunas cosas, por
ejemplo, una caja de medicamentos, pueden afectar a las personas de tal manera
que se identifican a sí mismas, y son identificadas por otros, como personas en-
fermas (Larsen y Melhuus, 2016 ). Al mismo tiempo, otras cosas pueden afectar a
las personas de tal manera que se identifiquen como ciudadanos, como el ejemplo
con la llave de un lugar de trabajo que podría entenderse como un objeto que le
dio al hombre con problemas de salud mental una identidad como ciudadano
común.
Los factores sociales y las relaciones (Tew et al., 2012 ;Topor et al., 2006), así
como los lugares (Duff, 2012;Myers, 2016:Duff, 2016) son dimensiones impor-
tantes en la recuperación. Como la investigación sugiere una comprensión multi-
facética de la recuperación, ha habido algunas críticas sobre la investigación y los
servicios que se enfocan principalmente en el individuo, donde los factores sociales
y contextuales juegan solo un papel secundario (Kogstad et al., 2011;Price-Robert-
son et al.,2017). De esto surge una imagen más clara de la importancia de factores
sociales particulares, que comienza a definir una agenda más amplia y proactiva para
el trabajo social en salud mental, con énfasis no solo en el trabajo con las personas,
sino también en la participación de las familias y comunidades.Un área importante
para el desarrollo es aprovechar las posibilidades de empoderamiento que brinda la
implementación de modelos de apoyo autodirigido y presupuestos personales, que
también podrían actuar como palanca para el desarrollo de servicios de apoyo mutuo
28 Francisco Rodríguez Pulido y Ángeles Rodríguez García
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

y gestionados por los usuarios. Tew et al, (2011) encontró que todos los artículos
revisados se relacionan con uno o más de los aspectos sociales de la recuperación que
surgieron de la revisión sistemática REFOCUS. Aproximadamente la mitad de los
artículos abordan aspectos de la conexión y un tercio aborda cuestiones de identidad
(principalmente desde la perspectiva del estigma), y menos de un quinto aborda
explícitamente el empoderamiento. A continuación, se codificaron sobre la base de
temas emergentes; consulte la Tabla 2.

Tabla 2
Temas emergentes Factores Sociales y Recuperación.

Sin embargo, es importante asegurarse de que estos no solo brinden “refugios


seguros” que miran hacia adentro, sino que formen parte de un tejido más amplio
de inclusión social. Para esto es fundamental poner en primer plano las cuestiones
de identidad, estigma y discriminación y encontrar formas en las que los usuarios del
servicio, la familia, los amigos y los profesionales puedan trabajar en colaboración
tanto para desafiar como para resistir el impacto corrosivo de la opresión social. Está
claro que las relaciones son fundamentales para la recuperación y que las necesidades
de las relaciones difieren de una persona a otra, por lo que debemos tener cuidado
con los enfoques estandarizados y cualquier supuesto de que todas las relaciones o
formas de inclusión social son necesariamente buenas para las personas. Sin em-
bargo, apoyar el desarrollo de relaciones positivas está apoyando la recuperación,
porque conecta a las personas con su mundo social. Para lograr esto, se requiere un
cambio de paradigma fundamental de una práctica individualizada “orientada al
Recuperación en el ejercicio de la ciudadanía 29
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

tratamiento” a una en la que trabajar con familiares y amigos y promover la inclusión


social ya no sean extras opcionales. A su vez, esto requiere un compromiso teórico y
práctico con perspectivas que se centren en permitir que las personas mantengan la
mayor parte posible de sus identidades y conexiones de vida ordinaria, y minimizar
los impactos sociales potencialmente negativos de la hospitalización y sumergirse en
el mundo de la salud mental y servicios de salud.
Por tanto, la recuperación se ha enmarcado como un movimiento de derechos
civiles (Davidson, 2011) y refleja otras formas de políticas de identidad en las que re-
clamar una voz para autorizar la propia historia es un acto emancipador central. Una
preocupación central de Mad Studies, la disciplina académica que ha surgido en tor-
no al movimiento de sobrevivientes / usuarios de servicios, es correspondientemente
la producción de conocimiento basado en discursos colectivos de experiencia directa
de la locura (LeFrançois et al.,2014).Compartir experiencias a través de historias se
ha convertido en una práctica central dentro de la asistencia sanitaria basada en la
recuperación (Spector-Mersel et al.,2018).
El énfasis por resignar los problemas clínicos en el contexto de la vida, resul-
tando el malestar psíquicos de múltiples factores: empezando por la historia de cada
sujeto de acuerdo a las vicisitudes familiares de los contextos vitales, condiciones
socioculturales y circunstancias actuales con el foco en la dimensión subjetiva e in-
tersujetiva. Las teorías narrativas juegan papel relevante en el sentido descrito. Los
temas comunes de las investigaciones cualitativas de la recuperacion señalados por
los propios usuarios son: la esperanza, poder asumir la responsabilidad de uno mis-
mo, ser apoyado por otros, tener actividades significativas y establecer una identidad
positiva (Mancini et al 2005, Davidson et al 2005: Andersen et al 2003).
La teoría narrativa puede ayudar a comprender la recuperación como procesos
que se desarrollan a través de las actividades y experiencias de la vida cotidiana. En
una narrativa, varios elementos como personas, actividades, eventos y contextos se
unen en una historia coherente que transmite una posible trama o significado de la
actividad humana (Polkinghorne, 1995 ). Una trama narrativa es un hilo temático
relacionado con cuestiones importantes en la vida de las personas que pueden aclarar
el significado de acciones o eventos separados, al conectarlos en la narrativa como
un todo (Bruner, 1990 ; Polkinghorne, 1995). Las narrativas pueden ser contadas y
representadas, y las actividades cotidianas pueden entenderse como parte de narra-
tivas representadas en curso con finales abiertos, lo que implica oportunidades de
curación y transformación (Mattingly, 1998). Además, la creación de significado na-
rrativo representado se describe como un proceso continuo y creativo de creación de
coherencia a través de la puesta a prueba de tramas de pensamientos y acciones que
conectan las actividades y experiencias pasadas y presentes con nuestras ideas y de-
seos de escenarios futuros (Alsaker y Josephsson, 2010 ; Josephsson et al, 2006 ; Ri-
30 Francisco Rodríguez Pulido y Ángeles Rodríguez García
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

coeur, 1983). Por lo tanto, ver la recuperación como procesos de creación narrativa
de significado inspira la exploración de cómo las personas, las actividades cotidianas,
las experiencias, la esperanza y las visiones para el futuro, los lugares y los contextos
pueden entenderse en relación entre sí y formar narrativas de recuperación.
Las narrativas de recuperación han jugado un papel vital en el establecimiento
del paradigma de recuperación para los movimientos e individuos de sobrevivientes,
y dentro de los servicios y políticas de salud mental. El intercambio de historias se ha
utilizado para aumentar la empatía y la comprensión del personal sanitario (Deegan,
1993) y como mecanismo de apoyo entre pares (Morán et al.2012).Compartir la
propia historia de recuperación se identificó como una tarea única para los traba-
jadores de apoyo entre pares en una encuesta nacional de EE. UU. (Cronise et al.
2016). Ofrece un medio para permitir que las personas le den sentido a su experien-
cia y se sientan escuchadas por los demás, a través, por ejemplo, del curso “Contar
tu historia”, que se ofrece ampliamente en UK Recovery Colleges (Nurser,2018).
Onken y sus colegas describen el derecho y la capacidad de definir las propias expe-
riencias y externalizar los discursos dominantes negativos (Onken et al.2007) como
el mecanismo principal de recuperación. Una revisión sistemática reciente (Ren-
nick-Egglestone, et al.,2019) ha producido un marco conceptual de los impactos de
las narrativas de recuperación en los receptores, identificando cinco tipos de impac-
to: conectividad; comprensión de la recuperación; reducción del estigma; validación
de la experiencia personal; y respuestas emocionales y conductuales. Por lo tanto,
las historias personales se han descrito como una “tecnología de recuperación” clave,
que incorpora los valores asociados con la recuperación y proporciona un medio
para realizar esos valores (Smith-Merry et al. 2011) y fundamenta los enfoques de
recuperación dentro de las políticas y prácticas de salud mental (Onken et al.,2007;
Spector-Mersel, et al.,2018). Se han desarrollado intervenciones para ayudar a las
personas a escribir (Nurser et al.,2018) y contar (Scottish Recovery Network, 2009)
sus propias historias, y se han elaborado directrices sobre cómo compartir narrati-
vas de recuperación (Substance Abuse Mental Health Services Administration,2018;
McAdams, 1993). Los profesionales (Sommer, 2003) han utilizado las narrativas
de recuperación de otros como recurso, intervenciones de salud mental en línea
(Williams et al.,2018) y campañas contra el estigma (Pinfold et al.,2003). Para los
destinatarios, las narrativas de recuperación pueden proporcionar inspiración per-
sonal (Nurser et al.,2013) autenticar experiencias personales difíciles (Williams et
al.,2013) o mitigar el aislamiento social (Shaw et al.,2015). También pueden con-
tribuir a la angustia, p. ej. un receptor puede sentirse inadecuado si percibe que el
narrador se ha recuperado “mejor” (Rennick-Egglestone et al.,2019).
A pesar de su amplio uso en la práctica de la salud mental y de la posibilidad
de generar tanto beneficios como daños, ha habido una falta de claridad conceptual
Recuperación en el ejercicio de la ciudadanía 31
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

y coherencia en la definición de las narrativas de recuperación (Llewellyn-Beardsley


et al,.2020). Una comprensión más clara de sus características podría asegurar que
el uso futuro de las narrativas en las intervenciones clínicas y la práctica proporcione
el máximo beneficio y el mínimo daño a los receptores. Proporcionar claridad con-
ceptual es una contribución que la investigación puede hacer a la práctica clínica.
Los ejemplos recientes incluyen marcos conceptuales (Jabareen, 2009), para el
maltrato infantil (Curran et al.,2017), el aislamiento social (Wang et al.), y las vías
hacia la atención de la salud mental (MacDonald et al.). Los autores han desarrolla-
do previamente un marco conceptual para las narrativas de recuperación de la salud
mental 1 a través de una revisión sistemática y síntesis narrativa (Llewellyn-Beardsley
et al.,2019). Los estudios incluidos usaron varios términos para describir tales narra-
tivas, incluyendo ‘narrativas de enfermedad y recuperación’, ‘narrativas de usuario’,
‘historias de vida’ y ‘narrativas de angustia emocional’, pero estos no eran necesaria-
mente conceptos sinónimos. La revisión sintetizó 45 estudios empíricos para produ-
cir un marco conceptual que comprende nueve dimensiones generales: género, posi-
cionamiento (en relación con el sistema de salud mental), tono emocional, relación
con la recuperación, trayectoria, uso de puntos de inflexión, secuencias narrativas,
protagonistas y uso de la metáfora (Llewellyn-Beardsley et al.,2019), denominado
aquí Marco conceptual de narrativas de recuperación (RNCF). También propuso la
definición anterior de narrativas de recuperación, basada en las encontradas en los
estudios incluidos (Hall et al.,2011; Thornhill, et al.,2004).
Si bien las narrativas de recuperación han sido fundamentales para el desarro-
llo del enfoque de recuperación en la salud mental. Sin embargo, ha habido una falta
de claridad en torno a las definiciones. Un marco conceptual reciente caracterizó las
narrativas de recuperación basadas en una revisión sistemática y síntesis narrativa de
la literatura existente, pero se basó en una muestra limitada. Los objetivos de este
estudio fueron evaluar la relevancia del marco para las narrativas de poblaciones más
diversas y desarrollar una tipología refinada destinada a informar el desarrollo de in-
tervenciones, prácticas e investigaciones basadas en narrativas (Llewellyn-Beardsley
2020). Se realizaron 77 entrevistas narrativas con encuestados de cuatro subpobla-
ciones de salud mental poco investigadas en Inglaterra. Se utilizó análisis deductivo
e inductivo para evaluar la relevancia de las dimensiones y tipos de la tipología preli-
minar para las narrativas de las entrevistas.Se identificaron cinco o más dimensiones
dentro del 97% de las narrativas. Se refinó la tipología preliminar para incluir nuevas
definiciones y tipos. Se encontró que la tipología no era relevante para dos narra-
tivas, cuyos narradores expresaron una preferencia por la comunicación no verbal.
Estos se presentan como estudios de caso para definir los límites de la tipología. La
tipología refinada, basada en el estudio más grande hasta la fecha de narrativas de
recuperación, proporciona una base teórica defendible para el uso clínico y de inves-
32 Francisco Rodríguez Pulido y Ángeles Rodríguez García
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

tigación con una variedad de poblaciones clínicas. Las implicaciones para la práctica
incluyen asegurar una selección heterogénea de narrativas como recursos para apoyar
la recuperación y desarrollar nuevos enfoques para apoyar la construcción narrativa
no verbal.
En este sentido, en la revisión amplía la literatura sobre narrativas de recu-
peración de la salud mental, se ha sintetizando las diversas formas en que se han
caracterizado para producir un marco conceptual (Llewellyn-Beardsley et al. 2019).
Es necesario garantizar que las intervenciones narrativas de recuperación se utilicen
para ampliar las opciones disponibles dentro de la narrativa de la recuperación en
lugar de reducirlas. Los profesionales que utilicen intervenciones narrativas deberán
considerar las posibles limitaciones de la forma, estructura y contenido de las herra-
mientas ofrecidas. Los investigadores de narrativas de salud mental deben apuntar
a aumentar la diversidad de poblaciones invitadas a contar su historia de recupe-
ración. Se derivaron nueve dimensiones del análisis temático de las publicaciones
incluidas, y cada dimensión contenía varios tipos. Los tipos no se presentan como
discretos, afirman que más de uno puede estar presente dentro de una narrativa.
La síntesis final se presenta como la Tabla 3. identificaron cuatro dimensiones re-
lacionadas con la forma narrativa: Género, Posicionamiento, Tono y Relación con
la Recuperación. La pregunta central común a las cuatro dimensiones es “¿qué tipo
de historia es esta?”.

Tabla 3
Caracteristicas de las narrativas de recuperación en salud mental.
Recuperación en el ejercicio de la ciudadanía 33
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Las narrativas de recuperación de la salud mental se han definido como relatos


de experiencias vividas en primera persona de recuperación de problemas de salud
mental que se refieren a eventos o acciones durante un período de tiempo y que
incluyen elementos de adversidad o lucha, y también fortalezas y éxitos autodefi-
nidos. o supervivencia. Están disponibles en forma invariable grabada, incluyendo
texto, audio o video. Estudios anteriores han proporcionado evidencia de que recibir
narrativas de recuperación registradas puede brindar beneficios a los destinatarios.
Se realizan actualmente tres ensayos pragmáticos (Rennick-Egglestone et al.,2020)
que se llevarán a cabo mediante el estudio Narrative Experiences Online (NEON)
utilizando NEON Intervention, una aplicación web que ofrece narrativas de recu-
peración grabadas a sus usuarios. El objetivo del ensayo NEON es comprender si re-
cibir narrativas de recuperación grabadas en línea a través de la intervención NEON
beneficia a las personas con experiencia de psicosis y no psicosis
Asimismo se ha realizado estudio piloto (Miller et al.,2010) que examina los
patrones de recuperación de los mentales graves en un modelo de sistema integrado
de prestación de servicios utilizando medidas de la Escala de hitos de recuperación
(MORS), una medida válida y confiable de los resultados de recuperación que varía
de 1 a 8 (8 niveles). ). Estos autores con propósitos de presentación, construye-
ron un MORS agregado (6 niveles) donde los niveles se describen de la siguiente
manera: (1) riesgo extremo; (2) poco comprometido, pobre auto-coordinación; (3)
comprometido, con poca auto-coordinación; (4) afrontamiento y rehabilitación; (5)
recuperación temprana y (6) autosuficiencia. Analizando los datos de MORS sobre
individuos seguidos a lo largo del tiempo desde The Village en Long Beach, Califor-
nia (658 observaciones). Con las cadenas de Markov, estimamos las probabilidades
de transición origen-destino, simulando los resultados de recuperación durante 100
meses. Nuestros modelos sugieren que después de 12 meses solo el 8% de los clientes
de “riesgo extremo” siguen siendo tales. Más del 40% se ha movido a ‘’ comprome-
tidos, con poca autocoordinación ‘’. Después de 2 años, casi la mitad de los clientes
iniciales de ‘’ riesgo extremo ‘’ son ‘’ afrontamiento / rehabilitación ‘’, ‘’ recuperación
temprana ‘’ o “Autosuficiente”. La mayoría de las ganancias ocurren en 2 años.
Por otro lado, en estas últimas décadas se ha realizado un esfuerzo por generar
y validar sus instrumentos de medición. En consecuencia, se han diseñado varios
instrumentos diferentes para evaluar los resultados orientados a la recuperación.Asi-
mismo en la literatura internacional (Scheyett et al, 2013) se constata los esfuerzos
por mejorar las evaluaciones de los componentes del proceso. En nuestro país, Penas
et al (2019) realizaron una revisión sistemática de los dominios y los instrumentos
utilizados para evaluar la recuperación personal y la orientación de los servicios de
salud mental a la recuperación. Tras la revisión sistemática, los autores llevaron a
cabo un proceso de selección de los instrumentos más adecuados teniendo en cuenta
34 Francisco Rodríguez Pulido y Ángeles Rodríguez García
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

diferentes criterios de adecuación, propiedades psicométricas y la validación a la po-


blación española. En los resultados se han obtenido 35 instrumentos para medir la
recuperación personal y para evaluar la orientación de la recuperación en los servicios
de salud mental. Sin embargo, muchos de ellos han sido despedidos por no alcanzar
los criterios de adecuación. Esta revisión deja en claro la falta de consenso sobre el
concepto de recuperación, como consecuencia del elevado número de instrumentos
que evalúan un mismo concepto a través de diferentes dominios. Además, pocos
instrumentos ofrecen datos relacionados con las propiedades psicométricas y solo un
instrumento para evaluar la recuperación personal está validado para la población
española. Los pacientes describen experimentar una recuperación personal a pesar de
los síntomas persistentes de psicosis.
En esta línea, gracias a la invitación de los consumidores de salud mental a
abandonar el modelo patológico, ligado al pesimismo, para abrazar un modelo de
recuperación personal que va más allá de estar libre de síntomas y que implica el au-
tocontrol de la enfermedad. El Instrumento de Etapas de Recuperación (STORI) es
una medida desarrollada desde la perspectiva de los consumidores según un modelo
conceptual de recuperación de cinco etapas.
Lemos-Giráldez et al.(2015) estudio las propiedades psicométricas del STO-
RI, pero también nos propusimos comparar las etapas de recuperación en nuestra
muestra con el modelo de cinco etapas en la muestra con la que se desarrolló la es-
cala. Métodos: Nuestra muestra estuvo formada por 95 personas diagnosticadas con
psicosis del espectro esquizofrénico, con una edad media de 34,74 (DE = 9,25). Los
puntajes STORI mostraron adecuadas propiedades psicométricas en esta muestra.
El análisis de conglomerados indicó que el modelo de tres conglomerados se ajustaba
mejor a los datos que el modelo de cinco conglomerados. La consistencia interna
de las puntuaciones de STORI osciló entre .83 y .87. Las etapas de STORI se aso-
ciaron con las puntuaciones del Cuestionario de estilos de recuperación. Discusión:
Los resultados proporcionan una validación empírica del STORI en otros países.
La evidencia empírica reveló que las etapas de recuperación encontradas en nuestra
propia y otras muestras clínicas difieren de las encontradas en las muestras con las
que se desarrolló la escala.
Se ha estudiado la relación entre la recuperación clínica y personal en pacientes
con trastornos del espectro de la esquizofrenia. Se realizaron metanálisis (M.Van Eck
et al. 2018) calculando los tamaños medios ponderados del efecto para la asociación
entre la recuperación clínica y personal, la esperanza y el empoderamiento. Ade-
más, las asociaciones entre la recuperación positiva , negativos, síntomas afectivos,
funcionamiento general y recuperación personal fueron investigados. Los resultados
muestran que la heterogeneidad entre los estudios fue sustancial. El metanálisis de
efectos aleatorios de la relación entre la gravedad de los síntomas y la recuperación
Recuperación en el ejercicio de la ciudadanía 35
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

personal reveló una correlación significativa. Encontramos un tamaño medio pon-


derado del efecto para los síntomas positivos, síntomas negativos, síntomas afectivos
y funcionamiento. Esto indica una asociación significativa de pequeña a mediana
entre la recuperación clínica y personal. Los síntomas psicóticos muestran una corre-
lación menor que los síntomas afectivos con la recuperación personal. Estos hallaz-
gos sugieren que la recuperación clínica y personal deben ser consideradas tanto en
el tratamiento como en el seguimiento de los resultados. de pacientes con trastornos
del espectro de la esquizofrenia.
Existen pues dos discursos en la investigación y la práctica de la salud mental.
El primero se centra en las limitaciones asociadas con la discapacidad derivada del
trastorno mental. El segundo se centra en las posibilidades de vivir bien con proble-
mas de salud mental. Slade et al (2015) motivados por una revisión para informar
la política de discapacidad identificaron siete hallazgos: la recuperación es mejor
juzgada por expertos o mediante una evaluación estandarizada, pocas personas con
problemas de salud mental se recuperan, si una persona ya no cumple con los crite-
rios para una enfermedad mental, está en remisión, el diagnóstico es una base sólida
para caracterizar grupos y predecir necesidades, el tratamiento y otros apoyos son
factores importantes para mejorar los resultados, las barreras para recibir un trata-
miento eficaz son la disponibilidad, el financiamiento y la conciencia del cliente, y
el impacto de las enfermedades mentales, en particular la esquizofrenia, es comple-
tamente negativo. Propusieron siete mensajes alternativos que son empíricamente
defendibles y más útiles para los interesados en la salud mental: la recuperación es
mejor juzgada por la persona que vive con la experiencia, muchas personas con pro-
blemas de salud mental se recuperan, si una persona ya no cumple con los criterios
de una enfermedad mental, no está enferma, el diagnóstico no es una base sólida, el
tratamiento es una ruta entre muchas para la recuperación, algunas personas optan
por no utilizar los servicios de salud mental, y el impacto de los problemas de salud
mental es mixto.
No existe pues un conjunto fijo de acciones que constituyan un enfoque de
recuperación, ni debe darse que la premisa fundamental sea responder a las preferen-
cias personales cambiantes y las necesidades individuales cambiantes. No obstante,
en un informe reciente sobre recuperación y economía (Knapp et al.,2015) revisó
qué evidencia económica existe en relación con un conjunto de intervenciones que
podrían considerarse consistentes con un enfoque centrado en la recuperación. Estos
incluyen apoyo de pares, autogestión, empleo con apoyo, asistencia social y aseso-
ramiento sobre deudas, planes conjuntos de crisis y directivas anticipadas, vivienda
con apoyo, promoción de la salud física, presupuestos personales, campañas contra
el estigma y universidades de recuperación. Para algunas intervenciones no pudimos
encontrar evidencia económica, y para otras fue metodológicamente débil, pero las
36 Francisco Rodríguez Pulido y Ángeles Rodríguez García
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

intervenciones para las que pudimos encontrar evidencia en general no parecieron


aumentar los costos, y muchas representaron usos rentables de los recursos. La inte-
gración comunitaria es reconocida como un componente crucial de la recuperación
de una enfermedad mental grave. Aunque el constructo de integración comunitaria
puede medirse con instrumentos estructurados, se sabe poco sobre el significado
subjetivo y experiencial de la comunidad y la participación comunitaria para las
personas con enfermedades mentales graves.
Browley et al., (2010), investigó en 30 personas con trastornos mentales graves
tratadas en dos clínicas públicas de salud mental completaron entrevistas semies-
tructuradas que obtuvieron los lugares y las personas que asocian con la experiencia
de la comunidad y el significado más amplio de la comunidad en sus vidas. Los
participantes describieron cuatro experiencias como parte integral de sus conceptos
de comunidad: recibir ayuda, minimizar el riesgo, evitar el estigma y retribuir. Los
participantes buscaron comunidades que brinden un apoyo confiable y describieron
la necesidad de manejar el contacto con la comunidad para protegerse a sí mismos y
a los demás de sus síntomas y de la discriminación. La mayoría de los participantes
experimentaron que las comunidades centradas en el tratamiento de salud mental o
los pares trastornos mentales brindan oportunidades para una participación posi-
tiva. Se concluyó que la experiencia de tener una enfermedad mental grave moldea
las preferencias y las percepciones de la comunidad de manera generalizada. Los
participantes describieron la participación de la comunidad no como un medio para
alejarse de las experiencias e identidades de la enfermedad, sino como un proceso
que está sustancialmente influenciado por ellas. Las comunidades de salud mental
pueden ayudar a las personas con enfermedades mentales graves a controlar su enfer-
medad y a reconocer y disfrutar de un sentido de comunidad. Los hallazgos indican
la necesidad de realizar más investigaciones sobre la relación entre la integración
comunitaria y el resultado de los trastornos mentales mental grave.
A pesar de la amplitud de los estudios narrativos sobre personas con enferme-
dades mentales graves, no se ha examinado la idoneidad de la investigación narrativa
para explorar la recuperación de la salud mental. Spector-Mersel et al., (2018) realizó
una revisión de literatura empírica, teórica y metodológica sobre recuperación e in-
dagación narrativa. Considerando las perspectivas de recuperación y narrativa como
“paradigmas hermanos”. Se muestra la similitud entre su ontología y epistemología,
evidente en 10 énfasis comunes: significado, identidad, cambio y desarrollo, agen-
cia, holismo, cultura, singularidad, contexto, lenguaje y dar voz. La semejanza entre
estos paradigmas “hermanos” hace que la metodología narrativa sea especialmente
fructífera para acceder a las experiencias de los individuos en recuperación. La re-
visión de los estudios narrativos sobre Recuperacion en salud mental sugiere que,
actualmente, la singularidad de la investigación narrativa, centrada en el principio
Recuperación en el ejercicio de la ciudadanía 37
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

holístico, se difumina en los niveles filosófico, metodológico y textual. La investiga-


ción narrativa bien establecida tiene importantes implicaciones para la práctica y las
políticas en la atención de la salud mental orientada a la recuperación. El paradigma
de la investigación narrativa ofrece un camino posible para mejorar las virtudes dis-
tintivas de esta investigación, reconociendo su potencial para comprender y promo-
ver la Recuperación.
Sin embargo, algunas intervenciones pueden considerarse ampliamente cohe-
rentes con el enfoque de la recuperación y empleo, es una de ellas que está en este
camino y que recogemos en el conjunto de esta obra y objetivo de la misma. Habla-
remos de cada una de estas intervenciones que favorecen la autonomía personal y el
control de las riendas de la propia existencia con sus avatares.

Apoyo entre pares

La reciente revisión de la literatura de apoyo entre pares (Shalaby et al., 2020)


señala el surgimiento de una brecha creciente entre las personas con trastornos men-
tales y los profesionales de la salud, que en los últimos años se ha cerrado con éxito
mediante la adopción de servicios de apoyo entre pares (APP), cuyo origen se re-
monta a las experiencias de los supervivientes de la práctica psiquiátrica y de la ri-
queza de perspectiva histórica dentro del movimiento de usuarios, hoy denominado
de primera persona, que se resume en “nada de nosotros sin nosotros”.
Países como los Estados Unidos de América (EE. UU.), Australia, Canadá
y varios países de Europa han desarrollado nuevas intervenciones y han empleado
a compañeros de trabajo en diferentes entornos (O’Hagan et al.2010: Simpson et
al.,2014:Repper et al.,2015). Portugal y España van a la zaga de estos países en
términos de esta práctica, pero en estos países está comenzando a ser discutido. En
Portugal, un documento elaborado por la Comisión Asesora de Usuarios y Partici-
pación Profesional (CCPUC; Comissão Consultiva para a Participação de Utentes
e Cuidadores) destacó la necesidad de grupos de apoyo entre pares basados ​​en los
beneficios que dichos grupos tienen para las personas en recuperación de trastornos
men mentales. problemas de salud, incluidos los prestadores del servicio, para los
profesionales y para el sistema de salud mental (Slade,2011).
El apoyo entre pares es parte de una agenda de recuperación más amplia en sa-
lud mental que pone énfasis en resultados centrados en el usuario, como la inclusión
social y el empoderamiento (Repper, 2003). El apoyo de pares es una intervención
establecida mediante la cual una persona en recuperación de una enfermedad men-
tal ofrece apoyo a otras personas que viven con una enfermedad mental (Puschner,
2018). Los trabajadores de apoyo de pares (PSW, por sus siglas en inglés) apoyan
su propia recuperación y la recuperación de otros basándose en sus experiencias
38 Francisco Rodríguez Pulido y Ángeles Rodríguez García
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

vividas, empleando una auto-revelación positiva, expandiendo las redes sociales y


promoviendo la esperanza, el empoderamiento y la autoeficacia. En todo el mundo,
se han desarrollado y formalizado diversos roles de PSW: compañeros de trabajo, de-
fensores de pares, administradores de casos de consumidores, especialistas de pares,
consejeros de pares y más (Solomon et al.,2004).
Los PSW ofrecen una amplia gama de servicios, que pueden incluir apoyo
social, manejo de síntomas, asesoramiento, extensión, entrenamiento y promoción
(Simpson et al.,2002). El apoyo entre pares también se puede proporcionar en dife-
rentes entornos, como una alternativa, un servicio independiente dentro o una parte
integral de la atención profesional (Slade et al.,2014). Se han propuestos modelos
para un cambio de las intervenciones en salud mental considerado el apoyo de pares
como un servicio (véase figura 5).

Figura 5
Cambiar el modelo que sustenta las intervenciones
de los compañeros trabajadores.

Fuente: Gillard S, Gibson SL, Holley J, Lucock M. Developing a change model for peer worker
interventions in mental health services: a qualitative research study. Epidemiol Psychiatr Sci.
2015;24:435–45. https://doi.org/10.1017/ S2045796014000407.

Los resultados de los metanálisis de estudios controlados indican que los PSW
pueden lograr resultados comparables a los del personal capacitado profesionalmente
y, por lo tanto, podrían representar adiciones rentables a los modelos de distribución
de tareas en países de ingresos bajos y medianos, así como en países de ingresos altos.
Recuperación en el ejercicio de la ciudadanía 39
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

(Pitt et al.,2013: Vally et al.,2016). Los estudios cualitativos y cuantitativos también


han demostrado que el apoyo de los pares tiene un impacto positivo en los resultados
relacionados con la recuperación que puede no lograrse utilizando únicamente inter-
venciones clínicas (Davidson et al.,2012; Walker et al.,2013). Sin embargo, existen
importantes lagunas en la base de pruebas para el apoyo entre pares en los países de
ingresos bajos y medios (Pathare et al.,2018) y en los países no anglófonos (Fan et
al.,2018). La mayoría de las revisiones de la literatura sobre el apoyo entre pares han
identificado solo estudios de países de ingresos altos, y estos son principalmente de
partes del mundo de habla inglesa (Vandewalle et al.,2016).
Aunque los Apoyos de Pares se remontan a varios siglos, solo en las últimas
décadas estos servicios han evolucionado, crecido y se han convertido formalmente
en una parte integral del sistema de atención médica. El apoyo entre pares cubre un
espectro de formas en las que las personas reciben ayuda, apoyo y, a veces, servicios
de otras personas con experiencias vividas de enfermedades mentales, incluidos con-
tactos informales entre pares para actividades grupales organizadas más complejas y
redes sociales.
Los debates sobre el apoyo de pares en la salud mental se han suscitado con fre-
cuencia en la literatura. Aunque muchos autores han enfatizado la gran importancia
de incorporar el apoyo de pares en el sistema de salud para infundir esperanza, para
mejorar el compromiso, calidad de vida, autoconfianza e integridad, y para reducir
la carga sobre el sistema de salud, otros estudios sugieren que la integración de los
APP en los sistemas de salud tiene efectos neutrales, con un probable desperdicio de
recursos. En la actualidad se desarrolla el estudio el UPSIDES-RCT es un ensayo
controlado aleatorio pragmático, de grupos paralelos, multicéntrico, que evalúa la
efectividad del uso del apoyo de pares en el desarrollo de servicios de salud mental
empoderadores (UPSIDES) (Galia et al.,2020) en cuatro puntos de medición du-
rante 1 año (línea de base, 4, 8 y Seguimiento de 12 meses), con evaluación de pro-
ceso y análisis de rentabilidad integrados. La investigación se llevará a cabo en una
variedad de países de ingresos altos, medios y bajos (Alemania, Uganda y Tanzania)
cuyos resultados de los usuarios de servicios (psicosocial y clínico), los resultados de
los trabajadores de apoyo de pares (rol laboral y empoderamiento), los resultados del
servicio (rentabilidad y rendimiento de inversión) y resultados de implementación
(adopción, sostenibilidad y cambio organizacional).
Es común compartir narrativas de recuperación (McGranahan et al.,2019;Yeo
et al.,2020). El apoyo informal de pares, que involucra interacciones entre personas
con experiencias similares de problemas de salud, es un ejemplo de una relación que
ocurre naturalmente en la que se pueden narrar y recibir narrativas de recuperación
en vivo. El apoyo informal entre pares puede tener lugar en persona (Coatswor-
th-Puspoky et al.,2006) o en línea (Salzmann-Erikson et al.,2017). En este siglo ha
40 Francisco Rodríguez Pulido y Ángeles Rodríguez García
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

surgido un nuevo rol laboral de trabajador de apoyo de pares o especialista en pares


en los sistemas de salud mental a nivel internacional (Mahlke et al.,2010), que im-
plica emplear personas en roles para los que la experiencia personal de los problemas
de salud mental y la recuperación es un requisito. El apoyo intencional entre pares
tiene una base de evidencia empírica (Pitt et al.,2013) y se está implementando a
nivel mundial (Puschner et al.,2018). Una encuesta nacional de EE. UU. ha identi-
ficado que ayudar a los demás mediante la narración de narrativas de recuperación
de la salud mental es una característica del trabajo de los pares especialistas (Cronise
et al.,2016). Los trabajadores de apoyo entre pares pueden generar cambios a través
de mecanismos como el modelado de roles de la recuperación individual (Gillard et
al.2014). Davidson y col. (2012) han argumentado que la revelación por parte de
un compañero de trabajo de su propia transición a un “héroe de su propio viaje” (p.
124) puede infundir esperanza en los demás. El crecimiento del trabajo de apoyo en-
tre pares significa que un número cada vez mayor de personas que viven con proble-
mas de salud mental tienen acceso a narrativas de recuperación en vivo compartidas
como parte de una relación de apoyo (Davidson et al.,2012).
El acceso a narrativas grabadas está aumentando (McGranahan et al.,2016;
Yeo et al.,2020).Un gran número de narrativas de recuperación grabadas están a
disposición del público, distribuidas a través de mecanismos que incluyen libros
(Cordle, 2010; Chandler et al.,2009) folletos de servicios de salud (NHS, 2018)
colecciones en línea (McDonaugh et al., 2019) y servicios de alojamiento de medios
digitales (Poolay, 2019). La creación de narrativas también puede proporcionar be-
neficios a los narradores (Pennebaker et al.,1999), que podrían estar motivados, con
mensajes de “esperanza, coraje y supervivencia” (Kirkpatrick et al.,2009), una forma
de apoyo emocional indirecto (Morelli et al.,2015). Las campañas que tienen como
objetivo reducir el estigma (Evans-Lacko et al.,2012;Bell, 2019) como Bell Let’s
Talk (Bell, 2019) han utilizado narrativas de recuperación grabadas (Lemoine,2019)
como un mecanismo para crear contacto social entre personas con experiencia de
problemas de salud mental y otros, basándose en la prueba permanente de contacto
social como mecanismo anti-estigma (Allport,1079; Corrigan teal.,2001).
El material de salud compartido en las campañas contra el estigma puede tener
un impacto beneficioso en el comportamiento de búsqueda de ayuda (Henderson
et al.2017), un hallazgo que es importante cuando la evidencia de una revisión sis-
temática muestra que el estigma puede alterar el comportamiento de búsqueda de
ayuda (Clement et al. 2015). Recibir una narrativa de recuperación puede propor-
cionar inspiración personal (Nurser et al., 2018), aumentar la empatía y la compren-
sión (Deegan,1988) validar experiencias personales difíciles (Williams et al.2018),
proporcionar formas alternativas de compañía en momentos de aislamiento social
(Shaw et al.,2015). Recibir narrativas de recuperación también puede contribuir a
Recuperación en el ejercicio de la ciudadanía 41
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

la angustia del receptor, p. ej. si el receptor se siente enojado o “fuera de lugar” de-
bido a la percepción de que ha experimentado mayores dificultades que un narrador
(Nurser et al.,2018).
La disponibilidad pública de un número cada vez mayor de narrativas de re-
cuperación registradas es una oportunidad para brindar apoyo a las personas a través
de una nueva forma de intervención de salud mental. Organizaciones como Here to
Help (2019) y Scottish Recovery Network (2009) ya han creado colecciones en línea
de narrativas de recuperación con la intención explícita de apoyar la recuperación
de los destinatarios. Estos podrían verse como una iniciativa específica dentro de
un esfuerzo mayor para incorporar tecnologías digitales de atención médica (DHT)
en la práctica de la salud mental, motivado por desafíos globales conocidos como
largas listas de espera para tratamiento (McClay et al.,2016), acceso limitado al tra-
tamiento de salud mental en persona en comunidades rurales y remotas (Cassidy et
al.,2011; Griffiths et al.,2007; Gibson et al.,2009) y la angustia inherente al acceso al
tratamiento en persona para las personas que experimentan ansiedad social (Ander-
sson et al.2014). La evidencia de revisión sistemática muestra que las DHT pueden
ser efectivas para apoyar el autocuidado de las afecciones a largo plazo (Whitehead et
al.,2016) y porque los contactos cara a cara representan casi el 90% de las interaccio-
nes sanitarias (Liddell et al. 2011) y luego desarrollan el autocuidado las habilidades
pueden ahorrar recursos de los servicios de salud y contribuir a mejores resultados a
largo plazo (Lorig et al.,2001).
El objetivo de la revisión general realizada por Shalaby et al., (2020) fue exa-
minar la literatura, explorando la evolución, el crecimiento, los tipos, la función,
las herramientas generadoras, la evaluación, los desafíos y el efecto de los APP en
el campo de la salud mental y la adicción. Además, describir las APP en diferentes
contextos no exhaustivos, como se muestra en la literatura, que tiene como objetivo
llamar la atención sobre los valores propuestos de las APP en dichos campos.
Se comprobó que existe abundante literatura que define y describe los PSS en
diferentes contextos, además de rastrear sus orígenes. Se han descrito dos conceptos
transformadores principales, a saber, el apoyo de pares intencional y la transfor-
mación de pacientes a proveedores de apoyo de pares. Los efectos de los PSS son
amplios e integrados en diferentes campos, como los PSS forenses, la adicción y la
salud mental, y en diferentes grupos de edad y gravedad de las condiciones de salud
mental. La satisfacción y los desafíos para la integración de PSS han dependido
claramente de una serie de factores y, en consecuencia, impactan las perspectivas
futuras de esta fuerza laboral.Existe una tendencia creciente a nivel internacional
para adoptar PSS dentro de los servicios de adicción y salud mental y, a pesar de los
desafíos actuales, una gran parte de la literatura actual respalda la inclusión de tra-
bajadores de apoyo entre pares en la fuerza laboral de atención de salud mental. La
42 Francisco Rodríguez Pulido y Ángeles Rodríguez García
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

viabilidad y el mantenimiento de un PSS sólido en el cuidado de la salud solo sería


posible a través de esfuerzos de colaboración y el apoyo y la participación continuos
de todos los profesionales de la salud, gerentes y otras partes interesadas.
De hecho, Campos et al.(2016) estudio los principios orientadores para la
implementación de programas de apoyo entre personas con problemas de salud
mental en Portugal. El estudio fue dividido en dos fases. El primer paso se realizó
una revisión sistemática de 112 artículos indexados en las bases de datos del ISI y
EBSCO (2001–2012). En la segunda fase, se llevó a cabo un panel Delphi en dos
rondas formado por profesionales, investigadores y personas con problemas de salud
mental, con el objetivo de analizar las afirmaciones generadas por la revisión sistemá-
tica previa. Durante la ronda Delphi participaron inicialmente 72 expertos, de los
cuales 44 participaron en la segunda ronda. Se alcanzó un consenso del 84% sobre
las principales afirmaciones. A partir de estos resultados, se destacan ocho ámbitos
principales que cubren las siguientes áreas: objetivos de apoyo de los pares, selección
de los proveedores de apoyo, capacitación y acreditación, papel de los profesionales
de salud mental, papel de los proveedores de apoyo, acceso a los proveedores de
apoyo, cuidado de los proveedores de apoyo, y programa de evaluación. Se concluyó
que, el apoyo entre pares aplicado al trastorno mental esta todavía poco explorado
y rodeado de una cierta controversia y ambigüedad. Sin embargo, su organización
y un control adecuado parece mejorar la calidad de vida y la inclusión social de las
personas con enfermedad mental. Este hecho demuestra la importancia de realizar
estudios para aumentar nuestro conocimiento acerca de estos programas y determi-
nar las directrices para su aplicación. Este consenso nacional se puede utilizar como
punto de partida para el diseño e implementación de programas de apoyo entre
pares en las organizaciones de salud mental.
El apoyo entre pares encarna la reciprocidad, y la reciprocidad se basa en el ca-
pital social. A pesar del interés en el enfoque actualmente hay poca evidencia econó-
mica. Escasos son los estudios económicos, resaltar un estudio no controlado de 260
adultos residentes en la comunidad que recibieron autogestión dirigida por pares en-
contró mejoras significativas en el bienestar y los costos que disminuyeron un poco
más de un año (Lemmi et al. 2015). Otro estudio del Reino Unido descubrió que el
apoyo de los compañeros durante la transición del hospital al hogar podría aumentar
la esperanza, reducir la soledad, mejorar la calidad de vida y mostrar la rentabilidad
en comparación con el cuidado posterior habitual (Simpson, et al.,2014). Ninguno
de los estudios es especialmente sólido desde un punto de vista metodológico en el
estudio coste efectividad.
Nosotros, en Canarias conjuntamente con la asociación integral espiral y las
universidades canarias estamos auspiciando un proyecto del “promotor de la salud
mental”, como fuente de empleo para personas con experiencias vividas a través de
Recuperación en el ejercicio de la ciudadanía 43
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

una formación reglada, integradas en el marco del Empleo e incorporación a los


servicios de salud mental.

Autogestión

La autogestión abarca en general las tareas necesarias para afrontar y gestionar


con éxito el impacto físico, social y emocional de una enfermedad crónica. Actual-
mente, no existe una clasificación universalmente aceptada de autocuidado, aunque
comúnmente implica la provisión de información y educación sobre una condición
y su tratamiento, creando en colaboración un plan de tratamiento individualizado,
desarrollando habilidades para el autocontrol de síntomas y estrategias para apoyar
la adherencia. al tratamiento que incluye medicación, técnicas psicológicas, estilo de
vida y apoyo social.
El autocuidado, es decir, mejorar la capacidad de uno para controlar los sínto-
mas y el tratamiento, es claramente parte integral de un enfoque de recuperación. El
autocuidado está destinado a empoderar a las personas en su recuperación brindán-
doles las habilidades y la confianza que necesitan para tomar medidas activas para
reconocer y manejar sus propios problemas de salud. Se identifican cuatro elementos
clave que mejoraron el curso de la enfermedad de las personas con TMG (Mueser
et al.,2002): (a) proporcionar psicoeducación sobre la enfermedad mental y su tra-
tamiento, (b) adaptación conductual para facilitar la adherencia a la medicación,
(c) desarrollar una plan de prevención de recaídas y (d) enseñanza de estrategias de
afrontamiento para síntomas persistentes. Mas recientemente, se ha incorporado un
enfoque adicional en la recuperación definida por el paciente y los objetivos perso-
nales en las intervenciones de autocuidado. A través de estos elementos, se cree que
las intervenciones de autocuidado empoderan a las personas al proporcionarles el
conocimiento y las habilidades que les permitan tomar decisiones informadas para
administrar su propia atención (Mueser et al.,2004).
Los componentes de los programas que capacitan a las personas en el autocon-
trol podrían incluir la psicoeducación, el manejo de la medicación, el establecimiento
de objetivos de recuperación individuales y el desarrollo de habilidades para la vida.
En un metanálisis, desarrollado por Zoe et al (2013) cuyo propósito fue examinar los
resultados de las intervenciones de educación para el autocuidado en personas con
esquizofrenia. Se identificaron ensayos controlados aleatorios de intervenciones de
educación para el autocuidado dirigidas a reducir las recaídas y los reingresos hospita-
larios, así como a mejorar los síntomas, el funcionamiento psicosocial y la adherencia
al tratamiento con medicamentos. Dos autores extrajeron los datos y calificaron la
calidad de los estudios incluidos de forma independiente. Finalmente, se incluyeron
13 estudios con 1404 pacientes. Las intervenciones de educación para el autocuidado
44 Francisco Rodríguez Pulido y Ángeles Rodríguez García
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

se asociaron con una reducción significativa de episodios de recaída y reingresos hos-


pitalarios. Los pacientes que recibieron educación para el autocuidado tuvieron más
probabilidades de mejorar la adherencia a la medicación y los síntomas en compara-
ción con los pacientes que recibieron otros cuidados. Sin embargo, en el metanálisis
no se confirmó un beneficio sobre el funcionamiento psicosocial y pero nuevamente
hay poca evidencia económica. El estudio concluye que la intervención educativa
para el autocuidado es un método factible y eficaz para las personas con esquizofrenia
y debe ofrecerse de forma rutinaria a todas las personas con esquizofrenia.
La evidencia respalda tales intervenciones en una variedad de condiciones de
salud física a largo plazo, pero no se dispone de una síntesis sistemática reciente
para las personas con problemas de salud mental graves. En este sentido, Lean et al.
(2019) evaluaron la efectividad de las intervenciones de autocuidado para adultos
con enfermedades mentales graves (TMG).Se realizó una revisión sistemática de en-
sayos controlados aleatorios. Se realizó un metanálisis de los resultados sintomáticos,
de recaída, recuperación, funcionamiento y calidad de vida. Se incluyó un total de
37 ensayos con 5790 participantes. A partir del metanálisis, las intervenciones de
autocuidado confirieron beneficios en cuanto a la reducción de los síntomas y la
duración del ingreso, y la mejora del funcionamiento y la calidad de vida tanto al
final del tratamiento como durante el seguimiento. En general, el tamaño del efecto
fue de pequeño a mediano. La evidencia de las intervenciones de autocuidado en
los reingresos fue mixta. Sin embargo, la autogestión tuvo un efecto significativo en
comparación con el control sobre las medidas subjetivas de recuperación, como la
esperanza y el empoderamiento en el seguimiento, y la recuperación autoevaluada
y la autoeficacia en ambos momentos. Se concluye que existe evidencia de que la
provisión de intervenciones de autocuidado junto con la atención estándar mejora
los resultados para las personas con TMG. Las intervenciones de autocuidado deben
formar parte del paquete estándar de atención brindado a las personas con TMG y
deben priorizarse en las guías: se necesita investigación sobre los mejores métodos
para implementar tales intervenciones en la práctica habitual.

Promoción Salud Física

Las personas con esquizofrenia tienen un alto riesgo de morbilidad física y


mortalidad prematura, incluidas enfermedades cardiovasculares y diabetes tipo 2, en
comparación con la población general. La esperanza de vida se reduce hasta 20 años
en comparación con la población en general (Rethink Mental Illness, 2014). Más de
la mitad de las personas con psicosis temprana son fumadores (Myles et al., 2012).
Además, los jóvenes que experimentan un primer episodio de psicosis pueden ser
vulnerables a un rápido aumento de peso debido a los efectos de la medicación.
Recuperación en el ejercicio de la ciudadanía 45
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Es importante considerar a las personas mayores con esquizofrenia crónica


y padecimientos físicos comórbidos duraderos. Es probable que estén expuestos
a riesgos elevados de tener trastornos metabólicos que aumentan el riesgo de en-
fermedad cardiovascular y diabetes, en parte debido a estilos de vida deficientes
y al uso prolongado de múltiples medicamentos. La obesidad puede contribuir
al estigma social / propio y puede conducir a tasas más bajas de contacto con los
servicios de salud y al retiro voluntario de los regímenes de medicamentos, lo que
a su vez podría resultar en un aumento de las tasas de recaída y otros problemas
de salud.
Las personas con trastornos mentales graves, es decir, esquizofrenia y otros
trastornos psicóticos, trastorno bipolar y depresión de moderada a grave, mueren de
10 a 20 años antes que la población general. Esta mortalidad prematura ha sido bien
documentada en metanálisis y revisiones sistemáticas (Wahlbeck et al.,2011; Ches-
ney et al.,2014; Laursen et al,2016; Saha et al.,2007; Cuijpers et al.,2014; Walker
et al.,15; Hayes et al.,2015). Además, estudios, comentarios y editoriales recientes
han generado mayor conciencia y atención sobre el tema (Maj, 2008;Thornicroft et
al.,2011;De Hert et al.,2011; Suetani et al.,2015; Charlson et al.,2015).
A pesar de esto, se ha logrado poco o ningún progreso; de hecho, la evidencia
sugiere que la brecha puede estar aumentando con el tiempo (Saha et al.,2007) y los
estudios publicados recientemente muestran tasas de mortalidad estandarizadas que
son más altas que las reportadas anteriormente (Olfson et al.,2013).La mayoría de
las muertes en personas con Episodios Depresivos Mayores se deben a enfermedades
físicas prevenibles, especialmente enfermedades cardiovasculares, enfermedades res-
piratorias e infecciones (Laursen et al.,2011;Crump et al.,2013;Fekadu et al.,2015).
Estas personas tienen un riesgo de 2 a 3 veces mayor de morir por enfermedades
cardiovasculares que la población en general (Laursen et al.,2013; Nordentoft et
al.,2013). Hasta el 75% de las personas con esquizofrenia (en comparación con
el 33% de la población general) muere de enfermedad coronaria (Hennekens et
al.,2005).
Las personas con trastornos mentales graves mueren de enfermedades respira-
torias de 2 a 6 veces la tasa de la población general (Crump et al.,2015; Crump et
al.,2013), incluso después de controlar el tabaquismo y el abuso de sustancias, y mo-
rir de enfermedades infecciosas en aproximadamente 2 a 4 veces la tasa de la pobla-
ción general (Saha et al.,2007). Estas personas también tienen más probabilidades
de morir de diabetes mellitus (Crump et al.,2013) y cáncer (Lawrence et al.,2000).
En los países de ingresos bajos y medianos, los estudios disponibles sugieren que el
exceso de mortalidad es similar, si no peor, y la gran mayoría muere por enferme-
dades físicas, especialmente enfermedades infecciosas (Fekadu et al.,2015).El resto
de muertes de personas con episodios depresivos mayores se deben a causas no na-
46 Francisco Rodríguez Pulido y Ángeles Rodríguez García
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

turales, como suicidio, homicidio y accidentes. El suicidio sigue siendo una causa
importante de muerte, especialmente en el primer año tras el alta de una unidad de
internación (Nordentoft et al.,2911). En comparación con la población general, las
personas con trastorno mental grave tienen entre 2 y 3 veces más probabilidades
de morir por muerte accidental, lo que parece más común que el suicidio en esta
población (Nordentoft et al.,2013; Crump et al.,2013).
Una síntesis de las intervenciones de autocuidado (Nancy et al.,2017) revela-
ron una sólida base de pruebas para mejorar los resultados de afecciones a largo pla-
zo, como la diabetes y el asma, y algunas pruebas para las intervenciones en acciden-
tes cerebrovasculares, hipertensión y depresión, junto con el potencial para reducir
el uso de recursos sanitarios. La síntesis concluyó que la inclusión del autocuidado
debería ser un requisito para una atención de alta calidad para todas las afecciones
a largo plazo.
En este sentido se han evaluado diferentes intervenciones:
Dejar de fumar: una revisión de ocho ECA de intervenciones psicológicas y / o
medicamentos para reducir el tabaquismo muestra efectos moderados pero tamaños
de efecto significativos (Banham y Gilbody, 2010). Los autores indican que las estra-
tegias para dejar de fumar para la población general pueden ser igualmente efectivas
para las personas con enfermedades mentales graves.
Control del peso: varias revisiones sistemáticas han analizado la efectividad de
las intervenciones no farmacológicas. El hallazgo es recomendar una intervención
combinada para promover el nivel de actividad física y una mejor nutrición. Existe
buena evidencia sobre los beneficios de las intervenciones no farmacológicas (Alva-
rez-Jimenez et al., 2008; Caemmerer et al., 2012). La guía NICE actualizada más
recientemente también sugiere una buena base de evidencia para las intervenciones
conductuales a corto plazo en términos de sus impactos en la obesidad abdominal
/ circunferencia de la cintura, factores de riesgo metabólico intermedios como el
IMC, los niveles de glucosa, la presión arterial y la cantidad y calidad de vida (NCC-
MH, 2014).
Manejo del IMC: según una revisión sistemática, las intervenciones en el estilo
de vida también pueden ser efectivas para reducir el IMC para adultos de mediana
edad (edad media 53) adultos con esquizofrenia crónica y diabetes tipo 2, indepen-
dientemente de si se han realizado en entornos de atención hospitalaria o ambulato-
ria (Cimo et al. al., 2012).
En resumen las personas con problemas de salud mental persistentes tienen
un alto riesgo de morbilidad física y mortalidad prematura, en parte relacionadas
con conductas de mala salud, como altas tasas de tabaquismo, bajas tasas de ejercicio
y mala alimentación. Algunos medicamentos agravan algunos de estos problemas
a través del aumento de peso y las complicaciones metabólicas. En consecuencia,
Recuperación en el ejercicio de la ciudadanía 47
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

la promoción de la salud física es otro aspecto importante de la recuperación, con


evidencia económica que respalda los programas para dejar de fumar y controlar el
peso (Foley et al.,2010).

Seguridad económica

Los estudios sobre la correlación entre la pobreza relativa (Lott y Bullock


2001) y los trastornos mentales graves han identificado una serie de vínculos entre
ellos (Read et al.2013). Es más probable que las personas que padecen TMG per-
tenezcan a grupos socioeconómicos más bajos que a grupos más altos (Eaton 1980;
Hollingshead y Readlich 1958). Las personas pobres tienden a recibir diagnósticos
más severos, incluso cuando presentan los mismos síntomas que otras personas que
están en mejor situación (Leer 2010). Las intervenciones de tratamiento a las que es-
tán sujetos están más orientadas corporalmente (hospitalización, medicación, etc.),
que las que se realizan para personas de otros grupos sociales que evidencian proble-
mas similares (Hollingshead y Readlich 1958; Johnstone 2000). La pobreza también
puede obstaculizar la propensión a recuperarse (Mattsson et «al. 2008).
Se han propuesto dos hipótesis opuestas con respecto al vínculo entre enfer-
medad mental y clase social: deriva social y causalidad social. En el modelo de deriva
social dominante, la enfermedad provoca un cambio descendente en la clase social. Se
asume que el aislamiento social, la apatía, la falta de iniciativa y el bajo sentido de uno
mismo son síntomas de una enfermedad de origen biológico (Frith y Johnstone 2003)
y las dificultades que lo acompañan de mantener un trabajo y administrar las finanzas
personales tienen un efecto perjudicial pronunciado en la vida, situación del individuo
en cuestión. La segunda hipótesis identifica la pobreza relativa como una causa social
de la enfermedad mental, a través de factores mediadores como la mayor probabilidad
de que los pobres sean sometidos a diversos abusos y el estrés y las limitaciones que
conlleva vivir en la pobreza (Draine 2013; Read et “al. 2013).
Se describe que las personas con TMG tienen redes sociales más pequeñas, don-
de la familia juega un papel más prominente, en comparación con la población en
general. Los estudios también señalaron una paradoja: las personas con TMG a me-
nudo expresan un anhelo de amistad pero tienden a permanecer socialmente aisladas
(Hansson et “al. 2002). Esto podría interpretarse como un signo de su incapacidad e
indiferencia para iniciar, desarrollar y mantener relaciones cercanas con los demás (Pa-
lumbo et al. 2015). Un aspecto de la conexión entre la pobreza relativa y la enfermedad
mental estudiada es la posibilidad de que el comportamiento visto como sintomático
de TMG pueda ser común entre los sectores pobres de la comunidad (Cohen 1993).
Desde la perspectiva de la persona, algunos estudios han examinado la forma
en que las personas pobres con TMG describen cómo han podido manejar fuera de
48 Francisco Rodríguez Pulido y Ángeles Rodríguez García
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

las instituciones psiquiátricas cuando se enfrentan a este doble problema. Ware y


Goldfinger (1997), Wilton (2004), Caplan (2014) y Topor et al. (2014) informaron
hallazgos similares en diferentes contextos sociopolíticos. Los individuos que estu-
diaron habían desarrollado formas tanto personales como colectivas de afrontar la
situación. Estos estudios formularon un posible vínculo entre una vida de relativa
pobreza y algunos signos que se cree que son síntomas de TMG: apatía, aislamiento
social, redes sociales empobrecidas y un sentido negativo de sí mismo (Davidson y
Strauss 1992) marcado por identidad de enfermedad.
El empleo es una posible vía de emancipación. Es posible que no todos puedan
obtener un empleo remunerado: algunas personas pueden sentir que no lo desean y
otras tal vez no puedan lograrlo. Tener una “red de seguridad” económica adecuada es
esencial en esas circunstancias, sin embargo, muchas personas con problemas de salud
mental no obtienen el apoyo estatal al que tienen derecho (Frost-Gaskin et al. 2003).
El asesoramiento en materia de bienestar puede aumentar la aceptación y reducir los
costos al acortar las estancias hospitalarias, prevenir la falta de vivienda y prevenir las
recaídas (Parsonage et al.,2003). Los servicios de asesoramiento sobre deudas tam-
bién pueden ser eficaces y rentables (Pleasance et al.2007; Knapp et al.,2011).
El objetivo de la “personalización” es fundamental para la política guberna-
mental en materia de atención social en el Reino Unido durante algunos años, y
más recientemente también en la atención de la salud para brindar a los usuarios de
los servicios opciones más directas sobre cómo satisfacer sus necesidades. Los presu-
puestos personales son potencialmente una vía para lograrlo, las personas toman el
control de los fondos (públicos) que de otro modo se habrían gastado a través de los
canales convencionales en su tratamiento y apoyo. Sujeto a una cierta cantidad de
monitoreo, estos presupuestos les permiten elegir los servicios o arreglos de apoyo
que sienten que necesitan y desean. Un ensayo aleatorio de presupuestos de atención
social personal en Inglaterra concluyó que generaban mejores resultados que los
arreglos de atención estándar y, para la submuestra de personas con problemas de
salud mental, eran más rentables (Nettem et al.2012;Jones et al.,2012). Un estudio
cuasiexperimental analizó los presupuestos de salud personal y también descubrió
que eran rentables (Forder et al.,2012). Ambos estudios tienen sus limitaciones,
pero ambos estimulan que los modelos de compra basados en ​​ la recuperación, para
aquellas personas que deseen y puedan tomar el control, puedan tener importantes
beneficios y sean económicamente viables.
Las Prestaciones Sociales Públicas son pensiones y subsidios abonados con car-
go a recursos de carácter público cuya finalidad es cubrir situaciones de incapacidad,
jubilación, muerte y supervivencia, protección familiar, desempleo para personas ma-
yores de 52 años y otras mejoras estatutarias y prestaciones complementarias. Por ello,
suponen una importante herramienta de apoyo para la situación de discapacidad.
Recuperación en el ejercicio de la ciudadanía 49
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

En el 2018 de cada 100 personas en edad laboral, 12 percibieron una presta-


ción durante 2018. En el caso específico de las personas con discapacidad el siste-
ma público de prestaciones benefició a 1.268.200. De ellas, 260.000 personas eran
activas.Entre las personas con discapacidad perceptoras de prestaciones, el 81,5%
recibió la prestación debido a una incapacidad laboral. Por su parte, el 2,9% lo
hicieron exclusivamente en términos no contributivos, es decir, sin haber cotizado
previamente por ellas.
En virtud del Real Decreto Legislativo 1/2013 por el que se aprueba el Texto
Refundido de la “Ley General de derechos de las personas con discapacidad y de su
inclusión social”, se considera que presentan también una discapacidad en grado
igual o superior al 33% los pensionistas de la Seguridad Social que tengan recono-
cida una pensión de incapacidad permanente en el grado de total, absoluta o gran
invalidez, y los pensionistas de clases pasivas que tengan reconocida una pensión de
jubilación o de retiro por incapacidad permanente para el servicio o inutilidad.
Otra medida de protección del colectivo de las personas con discapacidad lo
constituye el reconocimiento de la Situación de Dependencia, tras la aprobación
de la Ley 39/2006 de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y
Atención a las personas en situación de dependencia. En el año 2018 el 15,2% de
las personas con discapacidad (289.300) tenía también reconocida oficialmente la
situación de dependencia. De estas, el 8,7% permanecieron laboralmente activas.
Una reflexión abierta es si estas altas tasas de incapacidad laboral obecede a
algo real o a creencias que siguen imperando, sobre todo, para un significativo por-
centaje de personas con trastornos mentales grave.
Empíricamente algunos estudios empíricos relevan como los cambios en
las condiciones previas económicas se traduce en cambios personales. Un estudio
de control aleatorizado investigó esta conexión con mayor detalle (Davidson et al.
2001a, b, 2004). Las personas con TMG que se consideraban socialmente aisladas
recibieron una contribución financiera de 28 dólares al mes durante un período de
nueve meses para gastar en actividades sociales. Los resultados mostraron mejoras
estadísticamente significativas en el nivel funcional, el alivio de algunos síntomas y
un mayor sentido de sí mismo. Aquí, algo que generalmente se entiende como sin-
tomático de TMG se vio afectado por la situación financiera del individuo. Aun-
que la relación entre el estatus económico y la salud mental está bien establecida,
hay una escasez de estudios que investiguen a cualquier profundidad el impacto de
una situación financiera mejorada en el bienestar y la salud mental de las personas
con TMG, y como resultado de sus hallazgos pueden desarrollar nuevas formas de
intervenciones útiles. El estudio realizado por Davidson et al sirvió como punto
de partida para el estudio de Topor et al (2018) que se llevó a cabo en un contexto
sociopolítico diferente: Suecia, una de las sociedades de bienestar nórdicas. En el
50 Francisco Rodríguez Pulido y Ángeles Rodríguez García
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

estudio de Topor et al, (2018) durante un período de 9 meses, 100 personas con
TMG recibieron aprox. 73 USD por mes por encima de sus ingresos normales. Se
entrevistó a dieciséis de los sujetos. Las entrevistas se analizaron según los métodos
de análisis temático. El dinero se utilizó para el placer personal y para restablecer
relaciones recíprocas con los demás. Las formas en que diferentes individuos usa-
ron el dinero a su disposición impactaron en su sentido de sí mismos a través de
experiencias de dominio, agencia, reciprocidad, reconocimiento y seguridad. Los
hallazgos subrayan la importancia de incluir las circunstancias sociales en nuestra
comprensión de los problemas de salud mental, sus trayectorias y el proceso de
recuperación.

Planes de gestión de riesgo y voluntades anticipadas

El respeto a la autonomía es un pilar normativo que se entiende no tanto


como la capacidad de hacer lo que uno quiere en un momento dado como la capa-
cidad de moldear la propia vida según la propia concepción del bien (Scholten et
al.,2018). La autonomía tiene un valor instrumental en una sociedad caracterizada
por el pluralismo de valores, los propios usuarios del servicio suelen estar en la me-
jor posición para evaluar cuál de las opciones de tratamiento promueve al máximo
su bienestar. Reconocer el valor inherente de la autonomía, independientemente
del bienestar de uno, dar forma independiente a la propia vida de acuerdo con la
propia concepción del bien es valioso en sí mismo. El valor instrumental e inherente
de la autonomía fundamenta el deber de los profesionales de la salud de respetar
los rechazos de tratamiento de los usuarios del servicio que son competentes para
dar su consentimiento y acatar sus opciones de tratamiento positivas siempre que
sean compatibles con los estándares de la práctica. Y significa reconocer el reclamo
positivo de los usuarios de los servicios de que los profesionales de la salud puedan
tomar decisiones autónomas. Esto fundamenta el deber de los profesionales de la
salud no solo de divulgar la información sobre las consecuencias de las diversas
opciones de tratamiento de manera comprensible, sino también de mejorar la ca-
pacidad de toma de decisiones de los usuarios de los servicios mediante la toma de
decisiones con apoyo.
Las directivas anticipadas psiquiátricas (PAD) son documentos que permiten a
los usuarios de servicios de salud mental dar a conocer sus preferencias con respecto
al tratamiento en una futura crisis de salud mental. A estas alturas, muchos países
tienen disposiciones legales explícitas para los PAD. Algunos ejemplos son Australia,
Bélgica, Canadá, Alemania, Irlanda, India, Escocia, Países Bajos, Reino Unido y va-
rios estados de Estados Unidos. Con la notable excepción de Estados Unidos, todos
estos estados han ratificado la Convención de las Naciones Unidas (ONU) sobre
Recuperación en el ejercicio de la ciudadanía 51
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

los Derechos de las Personas con Discapacidad (CRPD), sumando un total de 177
ratificaciones de la convención hasta la fecha (ONU,2007).
El Comité de los Derechos de las Personas con Discapacidad (el Comité) y
otros órganos importantes de la ONU consideran que los PAD son instrumentos
importantes que contribuyen a la realización de los objetivos generales de la conven-
ción, como promover la autonomía y garantizar la igualdad de trato de las personas
con discapacidad (ONU,2014,2018;2018). Se han realizado los primeros esfuerzos
para conceptualizar los PAD en el marco de la CDPD (Weller et al.,2010;Weller
et al.,2014). Mientras tanto, los críticos han expresado la preocupación de que el
modelo de CRPD radical desarrollado por el Comité y adoptado por otros organis-
mos de la ONU tendrá el efecto adverso de hacer que los PAD sean ineficaces en las
típicas crisis de salud mental, privando así a los usuarios de servicios de salud mental
de la oportunidad de permanecer en control de su vida y tratamiento planificando
con anticipación (Freeman et al.,2015; Scholtenet al.,2018;Szmukler et al.,2019).
Al ratificar los documentos internacionales de derechos humanos, los estados incu-
rren en la obligación de incorporar las disposiciones legales de estos documentos en
el derecho interno.
Frecuentemente apelamos a principios bioéticos para los conflictos éticos. El
respeto por la autonomía se ejemplifica en el consentimiento informado y el do-
cumento de voluntades anticipadas (DVA). En salud mental hemos de partir de
que los pacientes quieren y pueden participar en las decisiones sanitarias (Wakeel
et al.,2006; Hamann et al.,2011). En ocasiones rechazan tratamientos eficaces por-
que no están bien informados. En ese caso, los profesionales tienen la obligación
moral de «hacerles autónomos y competentes» informándoles. En casos de no estar
bien informados, el representante ha de mantener un diálogo con los profesionales
para que se respete, en lo posible, al paciente.En ese diálogo también se constata
la no-maleficencia, que es la obligación de no dañar intencionadamente. Hemos
de evitar actitudes violentas mediante contención (farmacológica, mecánica, etc.).
Pero también, privar, injustificadamente, del derecho a la autonomía supone un
daño moral, pues se impide que se lleve a cabo sus intereses. Además, resulta un
daño el paternalismo injustificado que infantiliza a los pacientes, estigmatizando
y discriminándolos. Es necesario buscar su mayor beneficio. El DVA comporta re-
percusiones positivas en su recuperación (La Fond et al.,2002; Srebnik et al.,2005;
Rittmannsberger et al.,2004;Hamann et al.,2005;Swanson et al.,2008). Finalmente,
las decisiones justas pueden permitir ahorrar en gasto sanitario si los pacientes piden
que no se les prolongue la vida más allá de lo razonable. Los que padecen demencia
pueden responder a ese perfil.
Es necesaria una reforma legal de gran alcance para promover la autonomía y
garantizar la igualdad de trato de los usuarios de los servicios de salud mental. De un
52 Francisco Rodríguez Pulido y Ángeles Rodríguez García
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

total de 402 PAD analizados en estudios realizados en los EE. UU., El Reino Unido
y la India, ninguno contenía un rechazo general al tratamiento psiquiátrico (Swan-
son et al.,2006 , Backlar et al.,2001 , Pathare et al.,2015; Reilly et al,2010; Sreb-
nik et al.,2005). Así mismo en un estudio, los médicos calificaron las instrucciones
como factibles y consistentes con los estándares de la práctica para al menos el 95%
de los 106 PAD (Srebnik et al.,2005). Otro estudio encontró de manera similar que
entre el 83% y el 94% de 136 PAD analizados contenían preferencias que fueron
calificadas como factibles y consistentes con los estándares de la práctica (Swanson
et al.,2011). Las personas que experimentan crisis, por ejemplo, como resultado de
la exacerbación de los síntomas de la esquizofrenia, suelen tener una hospitalización
prolongada y no deseada. La forma en que responde un sistema de salud varía de un
país a otro, pero se han sugerido planes de crisis conjuntos y directivas anticipadas.
Empoderan a las personas en riesgo de admisión obligatoria, brindándoles la opor-
tunidad de especificar de antemano sus preferencias de tratamiento (Henderson et
al.,2004).
Seguirá suscitando un interés creciente, no hemos podido encontrar evidencia
económica.

El empleo

El empleo es fundamental para la recuperación de muchas personas con pro-


blemas de salud mental, no solo tiene valor económico, sino que confiere benefi-
cios sociales como las redes sociales, el estatus y la autoestima, sin embargo, muy
a menudo se enfrentan a enormes desventajas para obtener y conservar un empleo
(OCDE,2012). especialmente durante las “crisis” macroeconómicas (Evans-Lacko
et al.,2013). En la actualidad, existe mucha evidencia sobre el empleo con apoyo,
cuyo modelo más conocido es la colocación y el apoyo individual (IPS), que ayuda
a las personas a obtener un empleo competitivo lo más rápido posible y proporciona
capacitación y apoyo continuos de especialistas en empleo. Se ha demostrado que
IPS es eficaz en muchos países (Bond et al.,2012), y un estudio europeo de seis
ciudades demostró que es muy rentable en comparación con el apoyo profesional
tradicional en muchos estudios (Knapp et al.,2013). Un riesgo es que los servicios de
IPS no se implementen según lo previsto. Puede resultar útil emplear formadores de
IPS para trabajar con profesionales de la salud mental y usuarios de servicios.
Es posible que no todos puedan obtener un empleo remunerado, algunas
personas pueden sentir que no lo desean y otras tal vez no puedan lograrlo. Tener
una “red de seguridad” económica adecuada es esencial en esas circunstancias, sin
embargo, muchas personas con problemas de salud mental no obtienen el apoyo
estatal al que tienen derecho, en nuestro país, por el reconocimiento de la discapa-
Recuperación en el ejercicio de la ciudadanía 53
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

cidad y/o dependencia. El asesoramiento en materia de bienestar puede aumentar la


aceptación y reducir los costos al acortar las estancias hospitalarias, prevenir la falta
de vivienda y prevenir las recaídas (Parsonage et al.2013). En otros países como UK
los servicios de asesoramiento sobre deudas también pueden ser eficaces y rentables
(Pleasance et al.2007:Knapp et al.2011).
Nuestro grupo ha desarrollado un trabajo sistemático orientado, desde el
2004 hasta la actualidad, en una estrategia de empleabilidad IPS en el marco del
desarrollo de unos soportes comunitarios para la recuperación donde el tratamiento
asertivo comunitario y el equipo de apoyo individualizado al empleo son apoyos
esenciales en una “red de redes” (Rodriguez Pulido et al., 2007;Rodríguez Pulido et
al.,2011:Rodríguez Pulido et al,2018).
Profundizaremos en el empleo en otros capítulos de esta obra.

Vivienda con apoyo

La falta de vivienda es un riesgo para algunas personas con problemas graves


de salud mental, y la vivienda con apoyo puede favorecer la vida independiente en
un alojamiento compartido o una habitación individual con el apoyo de un servicio
comunitario de salud mental. La atención residencial o los hogares grupales brindan
apoyo in situ más intensivo por parte del personal, muchas residencias se han desa-
rrollado a raíz de la desinstitucionalización que ofrecen rehabilitación para mejorar
las habilidades para la vida independiente antes de mudarse a un alojamiento inde-
pendiente.
Las personas con enfermedades mentales graves corren un alto riesgo de que-
darse sin hogar (Herman et al., 1998), y aquellos con antecedentes de falta de
hogar tienden a atravesar un círculo vicioso y costoso de hospitalización psiquiá-
trica y situación inestable de vivienda (Rog et al., 2014). Las intervenciones de
vivienda con apoyo buscan ayudar las necesidades complejas para lograr una vida
independiente en la comunidad y prevenir la espiral dañina de la hospitalización
y la falta de vivienda. La Vivienda con apoyo, consiste en alojamiento natural en
la comunidad local con apoyo durante 12 meses. Esto se compara con la Vivienda
Congregada (residencias), que ofrece alojamiento con personal 24 horas al día,
7 días a la semana durante el mismo período. En ambos casos, se espera que los
usuarios del servicio pasen gradualmente a arreglos de vida más independientes en
la comunidad.
En Italia, durante el decenio de 1980 se desarrollaron instalaciones residencia-
les no hospitalarias, de no más de 20 camas, para proporcionar alojamiento alterna-
tivo y una red de servicios de rehabilitación. Los resultados del estudio PROGRES
encontraron que estos servicios residenciales variaban mucho entre las regiones y
54 Francisco Rodríguez Pulido y Ángeles Rodríguez García
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

proporcionaban principalmente alojamiento a largo plazo para pacientes mayores,


sin personal de tiempo completo para brindar rehabilitación intensiva. También te-
nían una baja rotación de residentes, alrededor del 31,5% de estos servicios residen-
ciales habían dado de alta a algún paciente, lo que significaba que eran posibles pocas
nuevas admisiones (de Girolamo et al. 2002).
A pesar de la variabilidad potencial en los tipos de instalaciones residenciales
y de vivienda asistida y lo que proporcionan, es probable que promuevan una mejor
calidad de vida a el hospital. Un estudio de 213 unidades de atención a largo plazo
para personas con enfermedades mentales graves en diez países europeos encontró
que las calificaciones positivas de estas unidades se asociaron con la autonomía, la
autogestión y las experiencias de atención de los pacientes (Killapsy et al, 2012).
Las unidades hospitalarias puntuaron por debajo de las unidades comunitarias en
cuanto a la calidad de su entorno terapéutico. También se han encontrado niveles
más altos de autonomía para pequeñas residencias asistidas (de hasta siete personas)
en Suecia, y durante las fases agudas de la enfermedad, el apoyo puede aumentarse a
los niveles encontrados en las salas de hospitalización, lo que es más aceptable para
los residentes (Brunt et al, 2002).Existe la preocupación de que las personas dadas
de alta de hospitales psiquiátricos / hospitales psiquiátricos hayan sido trasladadas de
una estructura a otra (transinstitucionalización); o a formas más nuevas de atención
institucional, como hospitales psiquiátricos / psiquiátricos forenses o alojamiento
asistido conocido como “reinstitucionalización”. Priebe et al (2005) evaluaron los
cambios en el número de camas de hospital forense, ingresos hospitalarios involun-
tarios, lugares en viviendas con apoyo, camas de hospital psiquiátrico general y la
población carcelaria general entre 1990-1 y 2002-3, en seis países europeos que han
pasado por el proceso de desinstitucionalización. Se encontraron aumentos en el
número de camas forenses carcelarias.
En estas décadas las camas de hospital y lugares en viviendas asistidas en to-
dos los países han aumentado. Hubo un aumento de las admisiones obligatorias en
Inglaterra, los Países Bajos y Alemania, pero no en Italia, España y Suecia. La pobla-
ción carcelaria general ha aumentado en todos los países (entre el 16% y el 104%),
siendo Inglaterra y España los que tienen las tasas más altas de encarcelamiento y el
menor número de camas forenses. Aunque los datos examinados tienen sus limita-
ciones, Priebe et al (2005) consideran el aumento de la población carcelaria general
como sugerente de reinstitucionalización y posiblemente como resultado de las acti-
tudes generales hacia la contención del riesgo en estas sociedades.
Es evidente que existe un subgrupo de personas con enfermedades mentales
graves que requieren apoyo y atención continuos en la comunidad para sus nece-
sidades a largo plazo. Los resultados para este grupo son en general positivos, pero
algunos son vulnerables a la marginación de su red social, corren el riesgo de reins-
Recuperación en el ejercicio de la ciudadanía 55
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

titucionalización y necesitan un alojamiento estable. Sin embargo, los programas de


rehabilitación residencial de la comunidad proporcionan una alternativa eficaz a los
hospitales psiquiátricos / hospitales psiquiátricos / atención institucional para este
grupo (Chopra et al. 2011). En el Reino Unido, se ha prestado especial atención a
las necesidades de este grupo y la importancia de la inversión en una vía de rehabi-
litación local y alojamiento asistido, que incluya tanto instalaciones para pacientes
hospitalizados como comunitarias. Esta vía proporciona un enfoque escalonado para
ayudar a las personas a ganar confianza y habilidades para que puedan vivir en en-
tornos cada vez más independientes y graduarse de niveles de apoyo más altos a más
bajos de forma secuencial.
A nivel internacional, hay estudios que informan sobre los efectos positivos de
programas exitosos de vivienda con apoyo. En los EE. UU., un estudio de adultos
sin hogar crónicamente con enfermedades mentales graves en California que reci-
bieron un programa integrado que brinda servicios de vivienda y atención médica
informó que pasaron menos días sin hogar con mejor calidad de vida, en compara-
ción con la atención habitual (Gilmer et al., 2010).
En nuestro país hay escasos estudios de evaluación de las viviendas de apoyo,
Andalucía (Fundacion Andaluza de Salud Mental y Tenerife (Rodríguez García et
al.,2017) mostrado un alto grado de satisfacción con la atencion recibidas vinculada
a la relación con los compañeros y a los equipos de apoyo, y la infraestructura, sin
embargo sus redes sociales no habían aumentado sensiblemente pero tampoco que-
rían volver al manicomio ni a sus casas.
Housing First, un programa canadiense que ofrece apartamentos en sitios
dispersos más un tratamiento comunitario asertivo para personas con grandes ne-
cesidades durante 12 meses, muestra una amplia variedad de resultados positivos.
Estos incluyen mejor estado de vivienda, mejor calidad de vida en varios dominios
(situación de vida, seguridad, ocio, finanzas, relaciones familiares / sociales), capa-
cidad comunitaria (habilidades sociales, adaptación) y síntomas psiquiátricos mejo-
rados (Patterson et al., 2013; Tsemberis , 2013). Los hallazgos son consistentes con
revisiones sistemáticas (Coldwell y Bender, 2007; de Vet et al., 2013). La mayoría
de los participantes en Housing First en el período de seguimiento de cuatro años
pudieron mantener un estatus de vivienda independiente permanente (Stefancic y
Tsemberis, 2007).
El modelo Housing First como se ve en Norteamérica no se ve en Inglaterra en
su totalidad, aunque se están implementando algunos elementos del enfoque Hou-
sing First. Por ejemplo, el proyecto Next Step y la Asociación de Vivienda Metodista
de Manchester ofrece alojamiento independiente con algunos servicios de apoyo
disponibles, p. ej. ayuda y apoyo para administrar los beneficios y pagar las facturas.
Este estudio informó que 17 de 19 usuarios del servicio lograron una vida indepen-
56 Francisco Rodríguez Pulido y Ángeles Rodríguez García
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

diente después de participar en el programa de vivienda con apoyo (Departamento


de Salud, 2011).
La evidencia internacional reciente sobre los programas de vivienda con apoyo
sugiere reducciones en el uso de atención hospitalaria y de accidentes y emergencias
por parte de los participantes (Russolillo et al., 2014). Un estudio encontró que el
aumento en el número de visitas ambulatorias se vio compensado por reducciones
en el uso de servicios hospitalarios y de emergencia más costosos y en los contactos
con el sistema de justicia penal (Gilmer et al., 2010). Se utilizó un modelo econó-
mico para explorar las implicaciones de la vivienda con apoyo en un entorno del
Reino Unido, con costos de intervención basados ​​en programas implementados en
Manchester para Vivienda Congregada y Dispersa. En el caso base, los resultados
muestran que la Vivienda Dispersada es más efectiva y menos costosa que la Vi-
vienda Congregada. La opción de vida independiente dispersa es, por lo tanto, una
estrategia dominante que debe considerarse para recomendación.
Existe alguna evidencia internacional que sugiere que existe estudio econó-
mico para utilizar este enfoque para las personas con enfermedades mentales graves.
Es necesario seguir trabajando en esta línea teniendo en cuenta factores contextua-
les locales, como la naturaleza del mercado de la vivienda y el sistema de beneficios
de la vivienda. Sin embargo, los resultados iniciales son positivos.
Un enfoque coordinado en diferentes sectores es fundamental para obtener
resultados exitosos. Un enfoque de atención escalonada puede incluir viviendas
independientes por tiempo limitado, así como niveles intensos de apoyo flotante
durante quizás seis a ocho semanas cuando las personas se trasladan a un alojamien-
to totalmente independiente.
En resumen. la vivienda con apoyo intenta ayudar a las personas con nece-
sidades complejas a vivir de forma independiente en la comunidad. Si está bien
planificada y entregada, y tiene una calidad decente, la vivienda con apoyo puede
prevenir una espiral dañina de hospitalización y falta de vivienda, el uso de servicios
de emergencia y los contactos de la justicia penal (Russolillo et al.,2014;Gilmer et
al. 2010). El modelo económico simple desarrollado por Knapp et al.,(2014)en-
contró que la vida independiente dispersa, cuando se examinó en un contexto UK,
era más rentable que la vivienda colectiva.

Estigma

En ocasiones los pacientes con esquizofrenia asumen como propio el estigma


social relacionado con la enfermedad y se origina el denominado estigma personal.
En ocasiones, los propios pacientes se identifican con los estereotipos negativos y
los asumen como propios, lo que origina el denominado estigma interiorizado o
Recuperación en el ejercicio de la ciudadanía 57
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

autoestigma que junto con el estigma percibido (percepcion de rechazo) y el estig-


ma experimentado (experiencia del discriminacion) conforman el estigma personal
(Gerlinger et al.,2013).
El estigma percibido se define como las creencias y actitudes negativas que
los pacientes con esquizofrenia creen que la sociedad tiene hacia ellos. La antici-
pación de estas actitudes contribuye a que los pacientes decidan no relacionarse
y aumente así el aislamiento social. Por su parte, el estigma experimentado hace
referencia a las vivencias concretas de rechazo, discriminación o falta de oportu-
nidades que han sufrido debido a la enfermedad. El estigma personal se constata
en pacientes con esquizofrenia de diferentes países y culturas, con una prevalen-
cia que va del 36% al 64% según el estudio (Gerlinger et al.,2013; Brohan et
al.,2007;West et al.,2011).
Los componentes del estigma percibido y autoestigma ha sido caracterizado
por Rüsch et al.,(2005) de la siguiente manera:
Estigma percibido : Estereotipo: Creencia negativa acerca de un grupo como
Incompetencia Debilidad de carácter Peligro Prejuicio: Acuerdo con la creencia y
/ o Reacción emocional negativa como Ira o Miedo Discriminación: Respuesta de
comportamiento al prejuicio como: Evitación de oportunidades de trabajo y vivien-
da Retención de ayuda.
Autoestigma: Estereotipo: creencia negativa sobre uno mismo, como incom-
petencia, debilidad de carácter, peligrosidad, prejuicio: acuerdo con la creencia,
reacción emocional negativa, como baja autoestima o baja autoeficacia. Discrimi-
nación: respuesta de comportamiento al prejuicio, por ejemplo: no persigue opor-
tunidades de trabajo y vivienda. busca ayuda
El estigma personal se ha relacionado con variables clínicas, como la edad de
inicio de la enfermedad o el estado psicopatológico (Lysaker et al,2012; Gerlinger
et al,2013) con variables sociodemográficas, como la edad, el nivel educacional o
el estatus socioeconómico (Krajewski et al.2013, Werner et al.2008) aunque estos
últimos datos no son concluyentes (Lysaker et al.,2012).En general, hay un mayor
consenso respecto a la falta de relación entre el género y el nivel de estigma expre-
sado por los pacientes. Asimismo, el estigma personal produce un grave impac-
to sobre la vida de las personas con un diagnóstico de trastorno mental grave, ya
que se relaciona con pérdida de autoestima, depresión, aumento de la gravedad de
los síntomas psicóticos, mala adherencia al tratamiento psicofarmacológico, peor
funcionamiento social y laboral y peor calidad de vida (Boyd et al.2014;Park et
al.2013;Flores-Reynoso, et al.2012; Cavelti et al.,2012;Watson et al.,2007). Todo
esto hace que el estigma personal se convierta en una barrera para los procesos de
recuperación en esquizofrenia (Canos et al.,2010), y que se considere que debe for-
mar parte de los objetivos de tratamiento de la rehabilitación psicosocial.
58 Francisco Rodríguez Pulido y Ángeles Rodríguez García
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

El estigma personal se relaciona con peor adherencia al tratamiento y peor


funcionamiento social, por tanto, es importante contar con medidas adecuadas del
estigma personal.
El estigma experimentado puede afectar muchos aspectos de sus vidas y, a
menudo, puede manifestarse en una discriminación flagrante y dañina (Thornicroft
et al.2006). El estigma puede limitar el acceso a la educación, el empleo y la vivien-
da, puede dañar las relaciones sociales y la autoestima, y ​​puede erigir barreras en la
forma de buscar tratamiento. De esta forma, también puede resultar socialmente
costoso (Sharac et al.,2010). Sin embargo, aunque son difíciles de evaluar, los estu-
dios de las campañas contra el estigma en Escocia e Inglaterra muestran que tienen
un impacto positivo modesto pero significativo en las actitudes de la población, que
son de bajo costo y potencialmente rentables porque, entre otras cosas, alentar a las
personas a utilizar los servicios adecuados, evitando así eventos impulsados ​​por crisis
(McCrone et al. 2010; Evans-Lacko et al,2013).
Si bien el modelo de autoestigma, que se origina en la investigación de la
psicología social sobre otros grupos estigmatizados (por ejemplo, personas de color,
personas con enfermedades físicas), es útil para comprender las diferentes formas en
que las personas reaccionan al estigma, se deben considerar tres aspectos incluido
para tener en cuenta el caso especial de enfermedad mental (Rüsch, et al,2005).
Primero, el autoestigma que resulta en una disminución de la autoestima y la auto-
eficacia debe distinguirse de la disminución de la autoestima durante los síndromes
depresivos que son comunes no solo en los trastornos afectivos. En segundo lugar,
la reacción a las condiciones estigmatizantes depende de la conciencia de tener una
enfermedad mental, que puede verse afectada durante episodios de, por ejemplo,
una condición psicótica (Rush et al.,2002). En tercer lugar, la reacción a un entorno
estigmatizante depende de la percepción que uno tenga de los sutiles mensajes estig-
matizantes de otras personas. Esta cognición social puede verse afectada en enferme-
dades mentales graves como la esquizofrenia (Corrigan et al 2001).
Por ello se han propuestos modelos de internalization autoestigma y sus efec-
tos en las personas con trastornos mentales graves. Para ello, Drapalski et al. (2013)
examinaron la prevalencia del estigma internalizado entre individuos con enferme-
dades mentales graves y construir y probar un modelo hipotético de las interrelacio-
nes entre el estigma internalizado, el autoconcepto y los síntomas psiquiátricos. Cien
individuos, la mayoría de los cuales eran afroamericanos y tenían un diagnóstico de
enfermedad mental grave, estaban recibiendo servicios de salud mental de uno de
los tres programas comunitarios de salud mental para pacientes ambulatorios o de
un centro médico de Asuntos de Veteranos. Completaron una entrevista que incluyó
medidas de estigma internalizado, síntomas psiquiátricos, autoestima, autoeficacia
y orientación a la recuperación. Se utilizó el modelado de ecuaciones estructurales
Recuperación en el ejercicio de la ciudadanía 59
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

(SEM) para examinar las interrelaciones entre estas variables. Encontraron que un
treinta y cinco por ciento de los participantes informaron niveles moderados a severos
de estigma internalizado, que no se asoció significativamente con ninguna variable
demográfica o diagnóstico. Sin embargo, un mayor estigma internalizado se asoció
con niveles más bajos de autoestima, autoeficacia y orientación a la recuperación, así
como con síntomas psiquiátricos más graves. El SEM produjo un estadístico de chi
cuadrado no significativo y otros índices de ajuste indicativos de un buen ajuste del
modelo (índice de bondad de ajuste = .96, error cuadrático medio de aproximación
= .011). Concluyeron que el estigma internalizado prevalecía y era problemático
entre las personas con enfermedades mentales graves. Puede haber múltiples vías a
través de las cuales el estigma y la discriminación conducen a resultados negativos,
lo que sugiere que las intervenciones para reducir el estigma internalizado deben
apuntar a múltiples puntos a lo largo de estas vías para que sean efectivas.
Una de las medidas más utilizadas es la escala Internalized Stigma of Mental
Illness (ISMI). Esta escala está disponible en español, aunque la versión original
diseñada no se sometió a un análisis psicométrico riguroso. La nueva versión es-
pañola es conocida como Estigma Interiorizado de Enfermedad Mental (EIEM).
Bengochea-Seco et al (2018) estudiaron las propiedades psicométricas de una nueva
versión en español de la EIEM. Calcularon la consistencia interna y la fiabilidad
test-retest en una muestra de 69 pacientes diagnosticados de esquizofrenia o trastor-
no esquizoafectivo. También se analizaron el porcentaje de pacientes que mostraban
estigma, y su relación con variables sociodemográficas y clínicas.La nueva versión
obtuvo valores adecuados de consistencia interna y fiabilidad test-retest para el to-
tal de la prueba (0,91 y 0,95 respectivamente) y para las 5 subescalas que integran
la EIEM, salvo la subescala de Resistencia al estigma (alfa de Cronbach 0,42). La
EIEM parece una escala adecuada para valorar el estigma personal en población
española con trastorno mental grave, al menos en personas con diagnóstico de es-
quizofrenia o trastorno esquizoafectivo.
La mayoría de las investigaciones sobre intervenciones para contrarrestar el
estigma y la discriminación se han centrado en resultados a corto plazo y se han rea-
lizado en entornos de ingresos altos (Mehta et al,2015). Estos autores en un intento
de sintetizar lo que se conoce a nivel mundial sobre intervenciones efectivas para
reducir el estigma y la discriminación basados en enfermedades mentales, primero
en relación con la efectividad a mediano y largo plazo (mínimo 4 semanas), y en
segundo lugar a las intervenciones en países de ingresos bajos y medianos (PIBM).
Se realizaron búsquedas en seis bases de datos desde 1980 hasta 2013. Se incluyeron
en la revisión ochenta estudios ( n = 422 653). Para los estudios con seguimiento
a medio o largo plazo (72, de los cuales 21 tenían tamaños de efecto calculables),
las diferencias medias estandarizadas medianas fueron 0,54 para el conocimiento y
60 Francisco Rodríguez Pulido y Ángeles Rodríguez García
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

-0,26 para las actitudes estigmatizantes. Los que contenían contacto social (directo
o indirecto) no fueron más efectivos que los que no lo tenían. Los 11 estudios de
PIBM fueron todos de países de ingresos medios. Los tamaños del efecto rara vez
se pudieron calcular para los resultados conductuales o en los estudios de PIBM.
Concluyeron que existe evidencia modesta de la efectividad de las intervenciones
contra el estigma más allá de las 4 semanas de seguimiento en términos de aumentar
el conocimiento y reducir las actitudes estigmatizantes. La evidencia no respalda la
opinión de que el contacto social sea el tipo de intervención más eficaz para mejorar
las actitudes a medio y largo plazo. Vemos que se necesita una investigación metodo-
lógicamente sólida en la que basar las decisiones sobre la inversión en intervenciones
para reducir el estigma.

Centros de Educación para la Recuperación

Recovery Colleges (“ Centros de educación para la recuperación ”) han sur-


gido como uno de los desarrollos de servicios clave para apoyar la recuperación de
las personas (Shepherd et al., 2015). El primer Recovery College fue establecido
en 2009 por Rachel Perkins en el suroeste de Londres y un segundo College se es-
tableció rápidamente en Nottingham (Perkins et al., 2015). Ahora hay casi 40 en
funcionamiento, principalmente en Inglaterra, pero también en Escocia, Irlanda,
Italia, Australia y Japón.
Las universidades de recuperación ofrecen una forma diferente de pensar sobre
los procesos fundamentales que subyacen a la salud mental. El modelo educativo de
recuperación utilizado tienen el potencial de restaurar la esperanza al aumentar el
sentido de control de las personas sobre sus vidas y ayudarlas a aprovechar las opor-
tunidades para perseguir las metas elegidas. Estos procesos son fundamentales para
una recuperación exitosa (Repper y Perkins, 2003; Shepherd et al., 2008).Otro ele-
mento crucial en el modelo de educación para la recuperación que es muy diferente
de los enfoques tradicionales de salud se refiere a la dimensión del poder.
En los enfoques tradicionales, generalmente se asume que la mayor parte del
conocimiento y la experiencia reside en los profesionales. Disponen de información
y formación especializada en trastornos y tratamientos y están en una posición de
poder en cuanto a sus interacciones con los “pacientes” (aunque no en todos los
casos, este es el estereotipo). Por el contrario, en las sesiones docentes coproducidas
del Recovery College, el profesional y el usuario del servicio están claramente en
pie de igualdad, tanto en términos de facilitar el aprendizaje como como estu-
diantes. Los formadores coproducen y co-facilitan las sesiones de enseñanza y los
estudiantes que son usuarios de servicios, cuidadores y profesionales de la salud
mental aprenden juntos como iguales. A medida que aprenden juntos, es obvio que
Recuperación en el ejercicio de la ciudadanía 61
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

ninguno de los dos tiene el monopolio de la “verdad” y la experiencia vivida por


el usuario del servicio o el capacitador de pares es tan importante y válida como la
competencia técnica del profesional. Por supuesto, todo profesional experimentado
(y usuario de servicios) ya sabe que este es el caso, pero rara vez se reconoce explí-
citamente. Aprender juntos, en público, proporciona una demostración dramática
de una relación de poder muy diferente. Crea un espacio donde el conocimiento y
la experiencia del “paciente” pueden crecer y ser explícitamente poseídos. Creemos
que este cambio demostrable en las relaciones de poder explica en gran medida la
notable coherencia de los resultados positivos de Recovery Colleges en todas las
culturas.
Las características claves (McGregor et al. 2014) que definen las universidades
de recuperación son las siguientes:
1. Basado en principios educativos: estructura clara para planes de lecciones,
cursos y períodos. Cada estudiante tiene un “Plan de aprendizaje indivi-
dual” (ILP).
2. Coproducción - todo se coproduce, con co-facilitación y co-aprendizaje.
3. Basado en fortalezas para estudiantes y personal, no basado en problemas /
deficiencias.
4. Centrado en la persona: el estudiante elige los cursos en los que está intere-
sado en asistir, no basado en referencias. Ningún requisito de diagnóstico o
evaluación formal de riesgos.
5. Progresivo: los estudiantes trabajan para alcanzar metas más allá de la Uni-
versidad y la graduación.
6. Frente a la comunidad: participación activa con agencias en la comunidad
local, énfasis en el trabajo en asociación. Inclusivo: da la bienvenida a estu-
diantes de todos los tipos, culturas y logros educativos; también personal,
familiares, amigos y cuidadores, gratis para todos.
A continuación veamos algunas narrativas de los estudiantes de estas universi-
dades de la Recuperación:
Smith
“Los cursos que tomé me dieron una nueva perspectiva y me abrieron un fu-
turo […]. Hablar con otras personas que experimentan cosas similares ayudó. Recibí
comentarios positivos y el aliento de todos los involucrados. Agregue a esto nuevos
amigos y un sentimiento especial de igualdad y esto se sintió como un verdadero
punto de inflexión […]. Pasé de no salir solo a dar un discurso en el evento de gra-
duación. Por primera vez en mucho tiempo, desde mi crisis nerviosa hace doce años,
estaba emocionado por lo que me esperaba. Una vez más sentimos que tenemos un
nuevo propósito y esperanza en nuestras vidas”.
62 Francisco Rodríguez Pulido y Ángeles Rodríguez García
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Ellen Rose.
“Asistí a un curso de afrontar la ansiedad el año pasado. Elegí este curso porque
sufrí de depresión y ansiedad severas desde que tuve una crisis nerviosa hace 13 años.
He estado en una amplia variedad de cursos durante esos años para tratar de ayudar
en mi recuperación. La principal diferencia y ventaja de este curso fue que se utilizó
un modelo educativo. Todos teníamos la misma voz […]. Había una estructura clara
e intenciones de aprendizaje bien definidas.
Bridget Lawson.
“Logré mis metas de mejorar las habilidades sociales y la confianza. Las medi-
das de los resultados del aprendizaje del curso me ayudaron a registrar mi progreso
y me sorprendió y me complació ver cuánto había aprendido. La experiencia de los
compañeros garantiza una sensación de profunda empatía en el aprendizaje, lo que
ayuda a que la teoría de la investigación profesional cobre vida. La experiencia de
otros compañeros crea una dimensión de apoyo adicional y una oportunidad para
que se desarrollen amistades. Me convertí en Representante de Estudiantes, dirigí un
sindicato de estudiantes y realicé opiniones a la universidad. Mi opinión fue valorada y
mi confianza creció. Con toda esta progresión, me han dado de alta de los servicios de
salud mental. Mi experiencia en Recovery College me llevó directamente a un empleo
a tiempo parcial con una Asociación de Vivienda y al trabajo de apoyo de pares con el
NHS. ¡Muchas gracias a Recovery College porque las cosas se ven más brillantes! Todas
las citas de Sussex Recovery College (www.sussexrecoverycollege.org.uk).
Finalmente, mencionar que estas universidades se han establecido en algunos
países, aunque aún sin una base de evidencia. Estas universidades “brindan educación
y programas de capacitación integrales y dirigidos por pares dentro de los servicios de
salud mental ... brindan educación como una ruta hacia la recuperación, no como
una forma de terapia”. Los cursos son co-ideados y co-impartidos por personas con
experiencia vivida de enfermedades mentales y por profesionales de la salud mental.
Sus servicios deben ofrecerse tanto a los usuarios como a los profesionales y las fami-
lias, y las personas deben elegir los cursos a los que les gustaría asistir de un prospecto
”(Perkins et al.,2015). Una evaluación incontrolada de una universidad sugirió que la
mayoría de las personas con problemas de salud mental que asistían habían desarrolla-
do sus propios planes de recuperación, eran más optimistas sobre el futuro y se habían
comprometido más en el empleo, la educación y el voluntariado (Rinaldi et al.,2012).
Recuperación en el ejercicio de la ciudadanía 63
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

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I.II Facilitadores y barreras para el empleo,
una aproximación desde las propias
personas con enfermedades mentales

Andrea Lettieri, Felipe Soto-Pérez, Emiliano Díez Villoria


y Manuel A. Franco-Martín

Introducción

E l empleo es uno de objetivos fundamentales en la recuperación de las per-


sonas con enfermedades mentales graves y prolongadas. Su importancia radica
en muchos aspectos: La actividad laboral es uno de los principales determinantes
en la inclusión social, aumenta la autoestima, facilita el desarrollo de aspectos de la
identidad personal, el bienestar y la calidad de vida; incluyendo por supuesto una
mejora de la capacidad económica y el bienestar material (1). Pero, a pesar de su im-
portancia, las posibilidades que tiene una persona con una enfermedad mental grave
y prolongada para conseguir un empleo son bastante reducidas. Las investigaciones
apuntan a cifras que van desde menos del 10% hasta el 25% de personas que con
este tipo de discapacidad acceden a un trabajo remunerado (2).
Los datos en España están alineados con las estadísticas mundiales (3, 4). Más
aún, las personas con enfermedad mental son el colectivo con discapacidad con
menor acceso a un empleo: en 2016 solo el 14.3% de los demandantes con esta
discapacidad ha conseguido trabajar, y junto con las personas con discapacidad in-
telectual (20%) y física (31.7%) representan los colectivos que se sitúan por debajo
de la media española en cuanto a acceso al mercado del trabajo de personas con
discapacidad (5). No obstante, a pesar de estas dificultades de acceso al empleo,
muchas de las personas que sufren una enfermedad mental grave quieren trabajar (6)
y, más aún, consideran que el trabajar es un aspecto fundamental para considerarse
plenamente recuperados (1).
En nuestro país la modalidad de inserción de las personas con discapacidad en
el mercado de trabajo se ha realizado utilizando los Centros Especiales de Empleo
86 Andrea Lettieri, Felipe Soto-Pérez, Emiliano Díez Villoria y Manuel A. Franco-Martín
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

(CEE) como solución principal. Es decir, considerando la inserción en el mercado


del trabajo protegido como fuente primaria de resultados. Si tomamos los datos del
2018 y los comparamos con los del 2006, las personas con discapacidad contratadas
en empresas ordinarias fueron 33.892 (una variación positiva del 16,7%), mientras
las contrataciones en el mercado protegido fueron 82.981 (una variación positiva
del 215,6%). Estos datos ofrecen una imagen clara de cierto éxito si consideramos el
mercado protegido como solución para el empleo de las personas con discapacidad
(7). Pero, al mismo tiempo, estas cifras demuestran que todavía existen numerosas
barreras para conseguir inclusión en el mercado de trabajo ordinario para las perso-
nas con discapacidad y, en específico, para las personas con enfermedad mental. (8)
Actualmente, en la literatura se señala que si se quiere lograr un empleo com-
petitivo, es el empleo con apoyo (ECA), y específicamente el modelo de colocación
individual y apoyo (IPS: individual placement and support), la mejor alternativa
entre los formatos de éxito para la inserción laboral de las personas con enfermedad
mental (9, 10). Estos tipos de modelos realizan servicios individualizados para la
inserción en el mercado ordinario, dando lugar a mejores resultados si se comparan
con programas de inserción laboral más tradicionales (11). Para las personas con una
discapacidad por enfermedad mental se trata de una opción fundamental, ya que
este colectivo presenta más dificultades a la hora de encontrar empleo sea utilizando
programas de apoyo para la inserción, sea moviéndose de forma independiente y sin
apoyos (8). Aparte de la cuestión ligada a la disponibilidad de programas de ECA,
hay que considerar que las personas con enfermedad mental suelen obtener puestos
de trabajo de menor calidad, debido, entre otras barreras (discriminación, dificul-
tades funcionales, pensiones, etc.), a la escasa formación profesional y universitaria
(12).
A pesar de la importancia del trabajo para este colectivo, existen una serie de
barreras, tanto desde aspectos personales o del mercado laboral como del ambiente
social (13, 14). Específicamente, las investigaciones señalan que las variables socio-
demográficas y del diagnóstico psiquiátrico están débilmente relacionadas con la
obtención del empleo y, más aún, estas variables no pueden ser modificadas de modo
que no suelen ser objeto de intervención. Por otro lado, las variables relacionadas
con la historia laboral, entrenamiento, funcionamiento cognitivo, síntomas negati-
vos, habilidades sociales y autoeficacia tienen una mayor relación con la consecución
de empleo. Lo mismo ocurre con las variables de contexto ambiental (apoyo social,
calidad de los servicios de rehabilitación y vocacionales, beneficios sociales vincula-
dos a la discapacidad), que también tienen una vinculación importante con aumen-
tar la probabilidad de conseguir un empleo.
Pero, más allá de los modelos, el modo de aproximación al fenómeno de la
consecución de empleo en personas con enfermedades mentales graves y prolonga-
Facilitadores y barreras para el empleo 87
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

das habitualmente lo abordan utilizando una metodología cuantitativa. De hecho,


una revisión integrativa de barreras señaló la existencia de sólo nueve estudios cua-
litativos (13). Por lo mismo, el objetivo de la presente revisión es abordar la visión
de las propias personas con enfermedades mentales graves y prolongadas respecto a
los facilitadores y barreras que identifican para la consecución y mantenimiento del
empleo. Para ello se realizó una búsqueda de artículos cualitativos y se realizó un
análisis de contenido.

Método

El presente artículo es una revisión de investigaciones cualitativas que pre-


tende abordar la visión de las propias personas con enfermedades mentales graves
y prolongadas. Para ello se realizó una búsqueda de la literatura publicada desde el
año 2000 hasta el 2018 en revistas científicas internacionales revisadas por pares.
Para la búsqueda se consultaron las siguientes bases de datos: PsycINFO; Acade-
mic Search Complete; Business Source Complete; MEDLINE; ERIC; Library,
Information Science & Technology Abstracts; Historical Abstracts with Full Text;
eBook Collection (EBSCOhost); PsycBOOKS; PsycARTICLES; Psychology and
Behavioral Sciences Collection; MathSciNet via EBSCOhost; CINAHL Com-
plete.
La búsqueda se realizó en las bases de datos señaladas seleccionando aquellos
artículos que incluyeran en sus títulos las palabra work OR job OR employment OR
occupation , AND las palabras mental health OR mental illness OR mental disorder
OR psychiatric illness. Desde esta primera búsqueda se obtuvieron 7.882 artículos.
Después se aplicaron los siguientes criterios de inclusión: los resultados tenían que
estar disponibles en texto completo, publicados en revistas científicas revisadas
por pares, a partir del 1 de Enero de 2000 y hasta el 31 de Diciembre del 2018.
Posteriormente se seleccionaron aquellos artículos que utilizaran una metodología
cualitativa, con el uso específico de entrevistas o grupos focales.
Los resultados combinados de la búsqueda dieron lugar a una base de datos
de 232 ítems que se exportaron al programa EndNote X7 para su revisión. En el
programa se procedió a eliminar los duplicados y a leer títulos y resúmenes para
verificar que se tratara de estudios dirigidos hacia la exploración de barreras y fa-
cilitadores de la inclusión en el empleo de personas con enfermedad mental. Los
artículos seleccionados (n = 25) fueron leídos a texto completos y 22 de ellos cum-
plieron con los criterios establecidos para ser incluidos en esta revisión (figura 1).
Los resultados combinados de la búsqueda dieron lugar a una base de datos de 232
ítems que se exportaron al programa EndNote X7 para su revisión. En el programa se
procedió a eliminar los duplicados y a leer títulos y resúmenes para verificar que se
88tratara de estudios dirigidos
Andrea Lettieri, Felipe Soto-Pérez, Emiliano Díez Villoria y Manuel A. Franco-Martín
hacia la exploración de barreras y facilitadores de la
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS
inclusión en el empleo de personas con enfermedad mental. Los artículos seleccionados
(n = 25) fueron leídos a texto completos y 22 de ellos cumplieron con los criterios
Figura 1
establecidos para ser incluidos en esta revisión (figura 1).
Proceso de búsqueda y selección de ítems realizado
en la revisión de la literatura

Definición del contenido del título

work OR job OR employment OR occupation AND mental health OR mental


illness OR mental disorder OR psychiatric illness 7.882 articulos

Criterios de inclusión para la selección previa a lectura

Textos completos, publicados entre 2000 y 2018 en revistas revisadas por pares,
con metodología cualitativa, entrevistas o grupos focales 232 articulos

Criterios de inclusión aplicados durante la lectura del texto

Investigaciones cualitativas relacionadas con el estudio de barreras o facilitadores


en la inserción laboral de personas con enfermedad mental 22 articulos

Figura 1: Proceso de búsqueda y selección de ítems realizado en la revisión de la


Unknown
Los artículos seleccionados fueron revisados paralelamente por dos de los
literatura Código de cam
autores de este estudio con formación y experiencia en análisis cualitativo. Para
ello se siguió el modelo de la teoría fundamentada de Glasser y Strauss (Grounded
Theory) (15), de modo que se identificaron categorías teóricas derivadas de los
datos mediante la utilización de un método comparativo constante. Así, cada au-
tor por separado realizó una lectura, codificación, re-codificación, categorización
y re-categorización del material a partir de la comparativa constante de cada uno
de los 22 artículos. Posteriormente se realizó el mismo ejercicio al reunir las con-
clusiones de ambos.
A partir de la lectura de los artículos, cada autor realizó una codificación,
agrupamiento, categorización y sub-categorización siguiendo los objetivos del tra-
bajo buscando detectar barreras y facilitadores. Con todo lo anterior se obtuvieron
los árboles de las diferentes dimensiones objeto del estudio. A continuación se
reunieron los árboles categoriales de cada autor, se observaron similitudes y dife-
rencias en la codificación y categorías, y se estableció un consenso considerando
solapamiento, contenidos redundantes y agrupamientos, los que concluyen con la
presentación de resultados. Para la organización y presentación de los datos se ha
utilizado el programa NVivo 12.
Facilitadores y barreras para el empleo 89
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Resultados

Los contenidos fueron agrupados en dos grandes categorías: facilitadores y


barreras de la inserción laboral de personas con enfermedad mental. Dentro de
ambas encontramos sub-categorías relacionadas con la esfera personal, el network
social determinante para el éxito de la interacción entre el individuo y el trabajo y,
por último, el ámbito específico del empleo con sus variables más o menos útiles
para la empleabilidad de las personas. Respecto a las barreras, estas se refieren tam-
bién a algunos aspectos relacionados con la sociedad en general. A continuación se
desarrollan facilitadores y barreras, señalando los contenidos más relevantes revisa-
dos en cada una de sus sub-categorías.

Facilitadores para conseguir o mantenerse en un empleo

Los facilitadores para conseguir un empleo se agruparon en tres categorías:


los factores personales, el network de apoyos (sociales e institucionales), y las pro-
pias características del empleo (figura 2).

Figura 2
Mapa jerárquico de las referencias de codificación relacionadas
con los facilitadores del empleo

Factores personales que favorecen el empleo

Los factores personales que facilitan el acceso al empleo varían ampliamente


en una serie de aspectos, considerando tanto elementos de personalidad, valores,
expectativas así como experiencias previas en la propia biografía (16). Estos facto-
res de personalidad van desde la percepción de autoeficacia (17) y auto-aceptación
90 Andrea Lettieri, Felipe Soto-Pérez, Emiliano Díez Villoria y Manuel A. Franco-Martín
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

(18), hasta la conciencia de enfermedad, la fuerza personal y el tener actitudes


positivas tanto hacia el trabajo como hacía el futuro, un factor de esperanza que
puede tener también una estricta connotación religiosa (18, 19). Además de estos
rasgos de personalidad, las habilidades sociales (18), la experiencia previa en el
trabajo (20, 21), la motivación, y la visualización de beneficios del trabajo (22),
representan otros importantes factores facilitadores de empleo para las personas
con enfermedad mental (23, 24).
En general, las personas que consiguen empleo pasan de un rol de enfermo
a uno de trabajador, pudiendo satisfacer la necesidad de aportar en la sociedad
como personas productivas (17, 25). Asimismo, cuentan con competencias para
el empleo entre las que se encuentran la comprensión de las expectativas de otros,
el saberse adaptar a una cultura empresarial (25), así como un nivel adecuado de
autoconfianza (17) y tolerancia a la frustración (26). El desarrollo de competen-
cias profesionales es un elemento facilitador de la inserción laboral también para
las personas que tienen este tipo de discapacidad, pero a ello hay que añadir el re-
conocimiento de otras competencias necesarias y más estrictamente relacionadas
con el manejo del estrés y la capacidad para saber reconocer cuando es necesario
comunicar y obtener apoyos en el trabajo o algún tipo de adaptación para la reali-
zación de las tareas (27, 28). En este sentido comunicar el tener una enfermedad
mental parece un acto fundamental para eventualmente poder obtener en futuro
apoyos y adaptaciones (28).

Social Network para el empleo

Otro elemento facilitador de la inserción laboral e individuado en diferentes


estudios es el apoyo social, entendiendo con ello el conjunto de apoyos profesio-
nales y naturales que forman parte del network social y personal (19, 25, 29, 30).
La cantidad de amistades, familiares y profesionales que constituyen el network
representan un elemento facilitador fundamental a la hora de conseguir y/o man-
tenerse en un puesto de trabajo (18, 23, 24). Tanto la familia y el grupo de ami-
gos, así como los profesionales de la red clínica y social que trabajan en el ámbito
de la salud mental, constituyen elementos que pueden favorecer el conseguir un
empleo si apoyan el deseo a trabajar, hacen visible su importancia y animan a las
personas (19, 31).
Los apoyos naturales son importantes como fuente de motivación laboral,
sobre todo después de periodos de mayor inestabilidad u hospitalizaciones, mien-
tras la familia resulta ser además, en algunos casos, fuente de inspiración y ejem-
plos de personas que siguen trabajando no obstante una enfermedad mental (27).
Los participantes señalan la importancia de tener conciencia de éxitos laborales
Facilitadores y barreras para el empleo 91
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

por parte de otras personas con enfermedad mental, ya que representa una fuente
de inspiración para realizar la transición hacia el empleo. Desde allí es importante
conocer experiencias de éxitos de otras personas atendidas por los mismos servi-
cios vocacionales (32).
Desde el punto de vista institucional, los profesionales de la salud mental
que no limitan su función al servicio clínico y se involucran en la vida laboral
de las personas (18) aportan una función de guía, que resulta ser determinante
a la hora de identificar probables estresores y definir posibles formas de afronta-
miento para promover el acceso al empleo y su mantenimiento (23). Asimismo,
las instituciones que cuentan con encargados para el fomento del empleo (22),
servicios vocacionales y programas específicos, constituyen elementos de apoyo
importantes según lo revisado en distintos estudios (17, 19, 23, 25, 29, 31, 33).
En general, las personas señalan que, por un lado, requieren mensajes de ánimo
y motivadores (22-24) y, por otro lado, de una guía cognitiva e información para
el afrontamiento tanto de tareas administrativas (p.e. firmas de contrato, solicitud
de vacaciones, permisos) y conductuales comunicativas (p.e. como hablar con un
superior y/o un compañero de trabajo); así como de situaciones sociales y cotidia-
nas en el trabajo (p.e. como relacionarse con compañeros en situaciones de trabajo
en ratos libres). La ausencia de motivación o iniciativa, que muchas veces se define
como un factor determinante en la escasa participación de las personas con esta
discapacidad en el mercado laboral, parece no influir cuando se recibe una can-
tidad y calidad suficiente de apoyos por parte del network natural y profesional,
facilitando la adquisición de comportamientos adecuados propios del mundo del
trabajo remunerado (30).

Facilitadores propios del empleo

Hemos revisado hasta ahora que la esfera personal y el network que rodea el
individuo son elementos fundamentales para la inserción laboral de las personas
con enfermedad mental. Al mismo tiempo el empleo es el objetivo final y, en sus
opciones y posibles versiones, puede ser un elemento facilitador para una buena
inserción de la persona, el sentirse a gusto y mantener el puesto y, en general, para
mantener una conducta propositiva hacia el ámbito laboral. En primer lugar, es
importante el hecho de que se trate de un trabajo que permita obtener satisfacción
(16, 17, 20). Además de una remuneración que permita una estabilidad financiera
(20), parece fundamental el estar vinculado con las tareas propias del empleo, en
el sentido de que las actividades laborales permitan aportar habilidades personales,
de mayor responsabilidad, o que se trate de un ámbito de trabajo que coincide con
la vocación profesional del individuo (29, 34). En segundo lugar, es importante
92 Andrea Lettieri, Felipe Soto-Pérez, Emiliano Díez Villoria y Manuel A. Franco-Martín
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

la posibilidad de realizar adaptaciones del puesto de trabajo (incluyendo también


el tipo de jornada) (17, 18) y que en la empresa se observe una real preocupación
por la salud de sus trabajadores (18). En este sentido, se valora de forma positiva
la posibilidad de contar con un responsable empático, disponible y pendiente en
revisar la gestión de la carga de trabajo del empleado, así como es importante que
haya apoyos disponibles en el mismo ambiente de trabajo (28). Más en general,
la disponibilidad de trabajar en un entorno que permita la actividad en equipo,
y que se trate de un entorno compuesto por relaciones positivas y respetuosas,
resultado de un buen ambiente de trabajo, representa otro importante elemento
revisado en distintos estudios (18, 21, 24, 25, 28, 33).

Barreras para conseguir o mantenerse en un empleo

Las barreras para conseguir o mantener un trabajo remunerado se compo-


nen de elementos relacionados con la esfera personal, el network social, el ámbito
específico del empleo, y aspectos generales de la sociedad (figura 3). La esfera
personal resulta ser el ámbito considerado con más frecuencia a la hora de identi-
ficar y definir barreras para el empleo, y esto tiene que ver con la asociación de la
enfermedad mental como un elemento propio de la persona y por todas aquellas
consecuencias psicológicas determinadas por el hecho de tener una enfermedad
mental.

Figura 3
Mapa jerárquico de las referencias de codificación relacionadas
con las barreras del empleo
Facilitadores y barreras para el empleo 93
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Aspectos personales que constituyen barreras para el empleo

Barreras relacionadas con la enfermedad mental. El recibir un diagnóstico


de enfermedad mental es el evento que define un cambio entre el antes y el después,
marcando con ello la aparición en las vidas de las personas de barreras relaciona-
das con el acceso y el mantenimiento del empleo (26). El sostener un diagnóstico
psiquiátrico determina dificultades específicas para trabajar (18, 25), pero también
marginación (31) y reducción de posibilidades de desarrollo personal. En este senti-
do se hace más compleja la actividad laboral también por los efectos no deseados de
los fármacos y la propia asistencia a tratamientos en jornadas laborales (31, 33). Las
personas, además, afirman que tener una enfermedad mental conlleva una dismi-
nución de seguridad y autovaloración como potencial trabajador, y esto tiene como
consecuencia una reducción de los empleos que se consideran adecuados para los
candidatos durante los procesos de búsqueda de trabajo (27).
Las publicaciones señalan que los entrevistados reconocen una afectación por
la sintomatología y el deterioro, con dificultades especificas relacionadas con la con-
centración, la memoria, la motivación, la tolerancia al estrés (19, 31), y dificultades
de comunicación con disminución en habilidades sociales, fundamentales a la hora
de realizar entrevistas para encontrar empleos (35). Por otro lado, la propia enferme-
dad suele transcurrir con crisis y ciclos, algunos reversibles y otros no. Cada recaída
conlleva efectos negativos y acumulativos en la vida laboral (24). Por ejemplo, una
crisis de la enfermedad disminuye los ingresos económicos, lo que genera efectos en
cuanto a aumento de preocupaciones, estrés y restricción de vida social (31). La tem-
poralidad de la enfermedad mental es una barrera muy importante porqué también
está relacionada con la imprevisibilidad de los síntomas, un factor que preocupa las
personas en relación con su posible funcionamiento en ámbito laboral (35).
Aspectos psicológicos que dificultan el empleo. En cuanto a elementos psi-
cológicos se señala la desconfianza en sí mismo (19, 25, 32) y la falta de empode-
ramiento (18, 22); lo que genera creencias acerca de una falta de habilidad para el
trabajo y otras autolimitaciones y dudas. Estas dudas sobre sí mismo se traducen en
temor a desarrollar un comportamiento “normal” (26). Esto se expresa a través de
vivencias de temores acerca del propio desempeño en el entorno laboral (17, 18, 25),
lo que merma la confianza en manejar el estrés laboral, adaptarse a la rutina, apren-
der nuevas tareas, e interactuar con compañeros (19, 22, 32); asimismo estos miedos
se refieren a temores a una posible recaída y en como poder manejar los síntomas de
la enfermedad mental adentro del entorno laboral (29, 32).
Junto a lo anterior se señala una baja autoestima y desconfianza en cuanto a
la capacidad de gestionar emociones, así como un estilo de vida no orientado hacia
lo saludable. El estar afuera de roles vitales y laborales, es lo que primariamente em-
94 Andrea Lettieri, Felipe Soto-Pérez, Emiliano Díez Villoria y Manuel A. Franco-Martín
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

peora el self de las personas (29), que se puede traducir en desconfianza hacia una
posible inserción laboral de éxito, aspecto que suele asociarse también con experien-
cia previas caracterizada por despidos, bajas laborales, pero también por experiencias
previas de discriminación laboral (27, 28). De hecho dentro de la categoría de ele-
mentos psicológicos está también el tema de la auto-develación, es decir un temor
a revelar la situación personal de enfermedad en cualquier ámbito (jefes, empresa,
compañeros, entre otros); así como al estigma (33). Asimismo, se señalan problemas
en habilidades sociales, que se caracterizan por ser escasas, intensas o cargadas, con
una tendencia a mantener relaciones destructivas (23).
Otros aspectos personales que constituyen barreras para el empleo. Con
respecto a los obstáculos personales (26), se identifican otras importantes subca-
tegorías. Entre ellas la edad, los procesos de detección, diagnóstico, tratamiento y
recuperación hacen que el inicio de la vida laboral sea tardío y eso restringe el acceso
primero a la educación y luego al empleo. El tiempo de inactividad laboral resulta
fundamental para muchas personas, determinando la definición de sí mismos como
demandantes con insuficiente experiencia y competencia para ser competitivos en el
mercado laboral (29, 35). También se señala una gran falta de información respecto
a un amplio espectro de temas laborales (22), como temas financieros, posible afec-
tación de la pensión, y relación con la seguridad social. Por otro lado de forma previa
en cuanto a la búsqueda de trabajo, como rellenar formularios, realizar un currícu-
lum o estar preparado antes una entrevista. Por último, las personas con enfermedad
mental parecen llegar a limitar su actividad laboral también porqué trabajando dis-
minuiría considerablemente el tiempo libre a disposición (30).

Barreras en relación a la ausencia de un network social de apoyos

Las dificultades relacionadas con el network social se refieren fundamental-


mente a una red de relaciones que no presta los apoyos naturales y profesionales
adecuados para que la persona pueda cumplir con obtener y mantener un puesto
de trabajo.
Por un lado están todas aquellas relaciones que suelen ser fundamentales a la
hora de apoyar y animar las personas para que sigan luchando para sus propios ob-
jetivos. En este sentido las relaciones pueden tener el efecto contrario, vehiculando
hacia las personas con enfermedad mental expectativas negativas de un improbable
éxito laboral (17, 22, 24). El resultado final de estos mensajes suele ser más relevante
cuando se trata de relaciones familiares, en donde se transmite una sustancial idea
de inutilidad desde vínculos cargados de una gran afectividad (27, 32). Por otro
lado están aquellos servicios institucionales que no favorecen el empleo (18, 25, 26),
que no cuentan con profesionales dedicados al tema o que no tienen esperanzas ni
Facilitadores y barreras para el empleo 95
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

expectativas en emplear a sus usuarios (22). En este sentido destaca la definición


de ausencia de profesionales especializados en la inclusión laboral (29), así como
de programas caracterizados por un limitado acceso a oportunidades laborales (32)
y orientados, principalmente, hacia el desarrollo de oportunidades laborales en el
mercado del trabajo protegido (34).

Barreras relacionadas con el empleo

En relación con el ámbito específico del trabajo una barrera importante resul-
ta ser la remuneración, tendencialmente baja, y que en algunos casos se traduce en
despidos voluntarios o abandono del puesto de trabajo (36). La inserción laboral de
las personas está limitada también por la escasa disponibilidad de apoyo por parte
de las empresas y en general en el entorno laboral (23, 26, 36). Otro elemento que
determina una escasa propensión laboral es el tipo de actividad, considerando con
ello aspectos de la propia labor, por ejemplo que se trate de actividades tediosas,
de carga física, o que sean actividades repetitivas y aburridas (21, 33). También las
relaciones laborales (relaciones con supervisores o compañeros) son aspectos que se
consideran fundamentales (26, 33), así como la posibilidad de tener crecimiento de
desarrollo profesional (23).

Barreras en la sociedad

Las barreras en la sociedad se refieren a elementos macro del tejido social que
se perciben como factores determinantes a la hora de considerar dificultades para
acceder al empleo. Por un lado tenemos el estigma asociado a la enfermedad mental,
considerando con ello el conjunto de prejuicios negativos que suelen tener conse-
cuencias en términos de discriminación laboral durante la selección o en el puesto
de trabajo para las personas que pertenecen a este colectivo. Por otro lado las inade-
cuadas políticas de salud y los escasos recursos públicos para el empleo; lo que se
traduce directamente en escasos recursos humanos e institucionales para conseguir
el empleo (18, 23, 25, 31).

Discusión

A partir de los resultados presentados en este estudio se realizó una revisión de


las barreras y facilitadores del empleo considerando las experiencias y el punto de vis-
ta de las personas con enfermedad mental. Con ello es posible visualizar la estructura
general de los elementos que las personas con enfermedades mentales graves y pro-
longadas perciben como determinantes a la hora de conseguir y mantener un empleo.
96 Andrea Lettieri, Felipe Soto-Pérez, Emiliano Díez Villoria y Manuel A. Franco-Martín
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Los resultados presentados indican que las personas suelen señalar tanto ba-
rreras como facilitadores considerando la propia persona, la red de relaciones y las
características propia del empleo, como los elementos determinantes tanto del éxito
como del fracaso laboral, lo que coincide con otras publicaciones (12-14). Por un
lado, podemos observar que la densidad de barreras en la esfera personal es mucho
mayor respecto a la cantidad de elementos que suelen contribuir a facilitar el empleo
en la misma esfera o en comparación con las barreras señaladas en los otros ámbitos.
Desde allí, entonces las intervenciones y apoyos deben abordar el tema personal,
generando actitudes positivas hacia el empleo y generando esperanzas (1).
Como se ha visto en los resultados presentados, la enfermedad mental suele
identificarse como algo propio de la persona, que aporta desde su llegada una serie
de consecuencias negativas en cuanto a la funcionalidad relacionada con el trabajar,
y que además se conecta a elementos propios de la personalidad que dificultan ulte-
riormente las posibilidades de éxito en el empleo. En este sentido, la baja autoestima
que suele conllevar el tener una enfermedad mental dificulta el volver a trabajar
respecto a ulteriores niveles, como ya se señala en otros estudios (37). Por un lado, el
perder autoestima como potencial trabajador es un factor que determina limitacio-
nes a la hora de desarrollar una actitud positiva hacia la idea de volver a insertarse.
Por otro lado, la baja autoestima es importante también en relación con la tendencia
a ocultar la enfermedad en el ámbito del trabajo y considerando que la posibilidad
de disponer de apoyos va a depender de la comunicación (previa o posterior la con-
tratación) de la discapacidad. Todo lo anterior resulta ser determinante, además, si
consideramos que la necesidad de enfrentamiento hacia el manejo del estrés y en
conexión con la posible aparición de síntomas en el empleo es una de las preocupa-
ciones más señaladas en los estudios incluidos en esta revisión. En consecuencia, los
profesionales de la inserción y del apoyo laboral deben estar especialmente orienta-
dos a detectar estas necesidades, dando seguridad y guía para afrontar los desafíos
laborales de personas con discapacidad.
Por otro lado, los facilitadores se caracterizan por una mayor cantidad de ca-
tegorías que se refieren sobre todo a la red social de apoyo de las personas, y en
menor cantidad, a las variables que resultan ser relevantes en el ámbito específico
del empleo.
En primer lugar, las relaciones de apoyo, tanto de profesionales como de fami-
liares o amigos, son el tejido necesario para poder realizar una inserción exitosa en
el mercado del trabajo. Por un lado, la necesidad de recibir apoyo conductual en las
actividades propias del empleo (profesionales para la empleabilidad) y asesoramien-
to para la identificación y el enfrentamiento respecto a la gestión de la enfermedad
(profesionales clínicos); Por otro lado, la necesidad de estar respaldados por vínculos
de tipo afectivo (familiares y amigos) que, aparte de animar, pueden ser fuente de
Facilitadores y barreras para el empleo 97
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

ejemplos positivos de inserción a pesar de tener una enfermedad mental. Como se


ha visto, estos aspectos se traducen en potenciales barreras, ya que las relaciones
naturales pueden vehicular mensajes negativos o ser del todo ausentes, así como el
apoyo profesional puede estar poco dirigido hacia la inserción en el mercado ordina-
rio y no ofrecer un adecuado soporte para la gestión de la enfermedad en el empleo.
Las investigaciones previas demuestran que el diagnóstico y reconocimiento social
de una enfermedad mental suele determinar una pérdida cuantitativa y cualitativa
de vínculos relacionales (38, 39). En este sentido, la red social disponible para las
personas con enfermedad mental representa un eje central al que dedicar atención
en futuras investigaciones y a considerar a la hora de realizar cualquier tipo de ser-
vicio de acompañamiento y apoyo hacia el empleo. Respecto a este punto, se debe
dar importancia a fomentar el asesoramiento e involucramiento de los profesionales
clínicos en los procesos de adaptación laboral de las personas, siguiendo uno de los
principios básicos del programa IPS (11), que actualmente es la opción con más y
mejor evidencia de resultados obtenidos presente en el mercado.
En segundo lugar los resultados presentados señalan la necesidad de considerar
algunas características propias del empleo para facilitar la inserción de las personas.
Primero, las actividades laborales que se connotan de una mayor aportación en cuan-
to a satisfacción personal no son solo las que proporcionan un sueldo digno, sino que
también las que asemejan mayormente con los intereses vocacionales. Este aspecto es
relevante por diferentes razones. Así, en España el mercado del trabajo protegido es
la referencia para la inserción de personas con discapacidad, y que en gran medida se
trata de trabajos de baja calidad en sectores de servicios como limpiezas y hostelería
(7). Además, los servicios de empleo con apoyo resultan ser ágiles para obtener tra-
bajos de forma rápida en el mercado ordinario, pero limitados a la hora de fomentar
resultados en empleos de calidad y con prospección profesional (12).
Aparte del tipo de actividad, el ámbito del trabajo resulta fundamental si en
ello se puede considerar la presencia de buenas relaciones entre compañeros, un
responsable comprometido, y en general la posibilidad de contar con apoyos. Este
aspecto es otro tema relevante sobre todo si consideramos que la presencia de apoyos
específicos depende, como decíamos anteriormente, del haber revelado tener una
enfermedad mental. El manejo de la información en el empleo ordinario es una
cuestión delicada como demuestran otros estudios (40, 41). Las personas pueden
escoger no revelar la enfermedad evitando eventuales rechazos durante los procesos
de selección o en el ambiente de trabajo. También pueden revelar intentando señalar
la discapacidad para poder entrar en procesos de contratación de cuotas específicas.
Aparte esto, la revelación resulta fundamental para poder demandar la necesidad de
recibir apoyos cuando la persona está trabajando, y como hemos visto se trata de un
elemento fundamental para facilitar la inserción en el empleo.
98 Andrea Lettieri, Felipe Soto-Pérez, Emiliano Díez Villoria y Manuel A. Franco-Martín
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Por último, y no menos importante, en algunos estudios revisados se señalan


barreras que se refieren a la sociedad en general y entre ellas se señala al estigma
asociado a la enfermedad mental. Este representa una cuestión que históricamente
se ha relacionado con los procesos de discriminación y exclusión social de este co-
lectivo y que sigue persistiendo todavía (42, 43). La cuestión de la discriminación
tiene ulteriores consecuencias negativas ya que con las experiencias vividas se facilita
la asimilación de ideas negativas sobre si mismos (44). Si consideramos lo discutido
anteriormente en relación con la importancia del autoestima y con la necesidad de
contar con un ambiente de trabajo apto para apoyar la inclusión de las personas con
enfermedad mental, todavía queda mucho camino por hacer.

Conclusiones

El presente estudio pretendió abordar los facilitadores y barreras para la con-


secución del empleo a partir de la visión de las propias personas con enfermedades
mentales. Para ello se realizó una revisión sistemática que concluyó en 22 artículos
revisados por pares e indexados que cumplían criterios de inclusión. Este material
fue analizado a partir de la teoría fundamentada.
Los resultados indican que existen categorías comunes tanto de barreras y faci-
litadores para el empleo que se refieren a factores personales, de la red social (sociales
e institucionales) y del propio empleo. Específicamente en cuanto a barreras se suma
un factor más que se refiere a aspectos que dificultan el empleo a partir de aspectos
relacionados con la sociedad en general. Así, uno de los principales resultados se re-
fiere a la estructura general de elementos que constituyen las variables que facilitan y
obstaculizan el empleo en personas con enfermedades mentales graves y prolongadas.
Esta estructura, respecto a los facilitadores, está compuesta por los factores
personales que promueven el trabajo, y son aspectos de la personalidad, actitudes
positivas, la experiencia previa y las competencias para el empleo (tanto profesiona-
les como habilidades blandas).
En cuanto a la red social que apoya la consecución del empleo, esta favorece
la adquisición de comportamientos adecuados al entorno del trabajo. La red social
se refiere a las instituciones como los apoyos personales. Dentro de las instituciones
se considera clave a los profesionales socio-sanitarios, estos deben superar los temas
de la enfermedad y sus tratamientos, para transformarse en motivadores, y entregar
guía cognitiva y herramientas de afrontamiento específicas para temas laborales. Jun-
to con lo anterior, las instituciones deben contar con programas vocacionales que
difundan sus resultados de modo de transmitir esperanza a sus participantes.
Para facilitar el empleo, el propio trabajo debe contener ciertas características,
entre ellas que genere un grado de satisfacción, el que se relaciona con la remunera-
Facilitadores y barreras para el empleo 99
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

ción, el tipo de actividad o tareas a desempeñar y que estas coincidan con la vocación
personal. Por otro lado, el empleo debe considerar adaptaciones tanto del puesto de
trabajo como de la jornada, desarrollando una genuina preocupación de la empresa
en la inserción de personas con discapacidad. Finalmente también se consideran
variables del ambiente laboral, fundamentalmente del clima de trabajo.
En cuantos a las barreras estas resultaron considerar las mismas categorías de
factores personales, red social y del propio empleo, a las que se suman aspectos rela-
cionados con la sociedad. En general, las barreras personales son las más frecuentes
y se refieren a la propia enfermedad mental. El padecer una enfermedad genera
barreras tanto por su tratamiento, sus síntomas y el proceso de estigmatización, pero
también por una vivencia personal de inseguridad en sí mismo. Dentro del ámbito
personal existen barreras psicológicas relacionadas con la desconfianza en uno mis-
mo, inseguridad y un sentimiento de inadecuación. Otros aspectos personales que
dificultan el empleo es la edad, la reducida historia laboral, la escasa información.
La red social también puede constituirse en una barrera fundamentalmente
cuando consiste en una red que no presta apoyos o transmite expectativas negativas.
En cuanto al propio empleo, las barreras describen aspectos negativos de los facilita-
dores, es decir las dificultades señaladas se refieren a baja remuneración, bajo apoyo
en el entorno laboral, actividades laborales poco motivadoras y un entorno interper-
sonal que no entrega apoyo.
Finalmente, en cuanto a los resultados sobre barreras identificadas por las pro-
pias personas en la sociedad, se señalan los estigmas asociados a la enfermedad men-
tal y las inadecuadas políticas sociales y sanitarias.
Respecto a esta estructura, como facilitadores tendrían más peso las variables
de la red social, y como barreras las variables personales (personalidad, actitudes,
competencias). En este sentido, la red social debe promover la motivación y la espe-
ranza, así como dar apoyo, guía cognitiva y asesoramiento en cuanto a información.
Futuras investigaciones deben profundizar en la forma de trabajar con la red
social de apoyo para favorecer el empleo, así como desarrollar herramientas de inter-
vención en aspectos personales que también potencien el acceso al trabajo. En am-
bos casos las propias actitudes de los profesionales y familiares, del entorno laboral
y de la propia persona parecen ser fundamentales. En general y siguiendo el mismo
razonamiento se debe profundizar en las actitudes negativas hacia el empleo, ahora
no sólo de las personas directamente implicadas (profesionales, familiares, compa-
ñeros de trabajo y las mismas personas), sino que también en las posibles empresas
y en el entorno socio-laboral.
100 Andrea Lettieri, Felipe Soto-Pérez, Emiliano Díez Villoria y Manuel A. Franco-Martín
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

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II. Las diferentes estrategias de
empleabilidad en salud mental
II.I Estrategia IPS
II.I.I Reorientar los servicios de salud mental:
El empleo en la estrategia IPS

Francisco Rodríguez Pulido, Nayra Caballero Estebaranz y Ángeles


Rodríguez García

Introducción

L os cuidados en salud mental han realizado un largo viaje en la historia, con


sus claros oscuros. El proceso de desinstitucionalización y el desarrollo de la
atención basada en la comunidad se han adoptado como principales objetivos de la
política de salud mental para más de la mitad de los países de la UE.
Se han logrado avances significativos en toda Europa en la transición, aún no
conclusa, de la atención institucional a la atención comunitaria para personas con
trastornos mentales graves (TMG). El progreso ha sido muy desigual entre los países
y para muchos aún queda mucho por hacer para crear redes de servicios de salud
mental basadas en la comunidad y para brindar una atención de buena calidad y
socialmente inclusiva.
Ser socialmente inclusivo es su reto. La Acción Conjunta para la Salud Mental
y el Bienestar de la UE recomienda que los Estados desarrollen e implementen po-
líticas y servicios para abordar las insuficiencias y brechas existentes en los sistemas
europeos de atención de salud mental, para promover la atención basada en la co-
munidad y la inclusión social de las personas con trastornos mentales a largo plazo.
Para lograrlo, se recomiendan áreas estratégicas integradas. El empleo es una de esas
áreas estratégicas.
En este caso, la distinción entre trabajo y empleo es sustantiva, El empleo lo
entendemos como el recibir un salario igual que los demás empleados en un contex-
to de regulación laboral. El desarrollo de un trabajo no significa necesariamente un
empleo sino inicialmente una ocupación. En en ámbito de la salud mental hemos
atravesado diferentes estrategias, para resolver la ocupación y el empleo cada una
con su propia filosofías y metodologías: laborterapia, centros ocupacionales, Club
House, Centros Rehabilitacion Laboral, Centros Especiales de Empleo, Cooperati-
108 Francisco Rodríguez Pulido, Nayra Caballero Estebaranz y Ángeles Rodríguez García
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

vas Sociales y el empleo con Apoyo. Cada una de ellas obedece a épocas diferentes
y expresan los avances, pudiendo coexistir varias de ellas en un mismo territorio o
comunidad, En este capítulo profundizamos en el empleo con apoyo, más concreta-
mente, Individual Placement And Support (IPS), como la estrategia más evaluada
y de mayor tasa de éxito, y algunas de las otras estrategias señaladas las hemos reco-
gido en otros capítulos de esta obra colectiva.
Nosotros contemplamos el empleo no solo como un factor esencial en la in-
tegración social de las personas, sino que también es un trampolín hacia la recupe-
ración. El empleo y la educación son fundamentales para el proceso no lineal de
recuperación. Además de proporcionar seguridad e independencia económica, el
empleo contribuye al sentido de pertenencia e identidad y puede beneficiar el bien-
estar mental.
El empleo es un objetivo importante no solo para la economía sino también
para un objetivo o resultado de recuperación personal. Un enfoque para la rehabili-
tación psiquiátrica o psicosocial que desde hace décadas ha ganado mucha atracción
en muchos sistemas y servicios de salud mental. El empleo debe ser parte de la me-
jora, no el resultado de la mejora.
La exclusión del empleo genera costos para el sistema de bienestar. La exclu-
sión del trabajo también puede dar lugar a un mayor uso de los servicios de asisten-
cia sanitaria y social en comparación con las personas que viven con esquizofrenia
y siguen trabajando, pero aún se desconoce si la legislación sobre derechos de las
personas con discapacidad, en contraposición a los incentivos económicos, puede
facilitar el cambio de comportamiento de los empleadores. Esta es una pregunta que
se nos antoja aún abierta.
Estos cambios en la política de discapacidad requerirán restar importancia al
modelo biomédico de discapacidad y reconocer que el estado de discapacidad está
determinado en gran medida por factores psicológicos, sociales y ambientales. Los
resultados de los trastornos mentales graves tienen una correlación mínima con los
resultados funcionales. Además, el tratamiento es necesario, pero no suficiente para
ayudar a las personas a mantener o establecer un estado funcional. Las políticas de
discapacidad deben reconocer estas realidades, enfatizar los servicios y apoyos psico-
sociales y minimizar los efectos adversos de las políticas existentes. En el año 2018,
según el INE (diciembre 2018), el 15,2% de las personas con cualquier discapacidad
(289.300) tenía también reconocida oficialmente la situación de dependencia. De
estas, el 8,7% permanecieron laboralmente activas.
En resumen, las personas con trastornos mentales graves y persistentes necesi-
tan servicios individualizados, basados en ​​ pruebas y las experiencias así como cam-
bios en las políticas para revertir la tendencia hacia el aumento de las tasas de disca-
pacidad. Estos cambios podrían beneficiar a las personas, sus familias y la sociedad.
Reorientar los servicios de salud mental: El empleo en la estrategia IPS 109
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Reorientar los servicios

La esquizofrenia es un trastorno mental presente en el 1% de la población,


representando una importante fuente de costos para el sistema de salud y la socie-
dad. La esquizofrenia es una de las 25 principales causas de discapacidad en todo el
mundo. A pesar de su baja prevalencia, su carga sanitaria, social y económica ha sido
enorme, no solo para los pacientes sino también para las familias, los cuidadores y la
sociedad en general. Chong et al (2016) realizó una revisión sistemática de los estu-
dios sobre la carga económica en la esquizofrenia. En esta revisión se incluyeron un
total de 56 artículos. Más del 80% de los estudios se realizaron en países de ingresos
altos. La mayoría de los estudios habían realizado un diseño de estudio retrospectivo
y basado en la prevalencia. Los costos anuales para la población con esquizofrenia en
el país oscilaron entre US $ 94 millones y US $ 102 mil millones. Los costos indirec-
tos contribuyeron al 50% -85% de los costos totales asociados con la esquizofrenia.
Se estimó que la carga económica de la esquizofrenia oscilaba entre el 0,02% y el
1,65% del producto interno bruto.
En 2013, el costo de la esquizofrenia fue de $ 155.7 mil millones de dólares en
los Estados Unidos (EE. UU.), El 38% de los cuales se asoció con el desempleo, el
35% de los cuales se relacionó con la pérdida de productividad debido a la atención,
y solo el 24% con los costos directos relacionados con cuidado de la salud (Cloutier
et al 2016). Señalaron que de los factores que impulsan los costos directos de la
atención médica, las visitas hospitalarias y los medicamentos resultaron ser los que
más contribuyeron al gasto, representando el 10% y el 6% del costo total, respectiva-
mente. Los costos indirectos se estimaron en $ 117,3 mil millones y contribuyeron
al 76% del costo económico total. De los impulsores de los costos indirectos rela-
cionados con la esquizofrenia, se encontró que las altas tasas de desempleo y la carga
del cuidador eran los mayores contribuyentes al gasto, representando el 38% y el
34% del costo total, respectivamente. Según los hallazgos del estudio, el costo anual
promedio total por paciente diagnosticado con esquizofrenia se estimó en $ 44,773.
Las personas que viven con esquizofrenia a menudo experimentan una reduc-
ción de la calidad de vida (CDV) y tienen más probabilidades de quedarse sin hogar,
desempleadas o vivir en la pobreza en comparación con la población general. La
esperanza de vida de los pacientes con esquizofrenia es de 15 a 20 años por debajo
del promedio y se complica por numerosas comorbilidades, como aumento de peso,
aumento del riesgo cardiovascular y cambios en el estado de ánimo y la cognición
(Wander et al. 2020).
El empleo es un objetivo de funcionalidad y recuperación en personas con
esquizofrenia, vinculado a una mejora en la calidad de vida, funcionamiento social,
autoestima, mejoría de los síntomas psiquiátricos, disminución del número de hos-
110 Francisco Rodríguez Pulido, Nayra Caballero Estebaranz y Ángeles Rodríguez García
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

pitalizaciones, así como la respuesta al tratamiento farmacológico (Luciano et al.,


2014). A pesar de que el 70% de los usuarios de los servicios de salud diagnosticados
con esquizofrenia han manifestado su interés por trabajar, la evidencia muestra que
esta meta de recuperación está lejos de ser alcanzada y que, además de la baja tasa
de empleo, están en riesgo de vivir en una situación de calle, además de sufrir estig-
ma o victimización (Drake & Whitley, 2014).Por tanto, es importante reorientar
la prestación de servicios de atención y tratamiento centrados en el control de los
síntomas hacia la promoción de resultados vinculados al desempeño funcional de
quienes viven con estos trastornos (Cloutier et al., 2016;Chong et al., 2016), hacia
la promoción de la autonomía personal.
El empleo, sus ventajas, en contraste con las costosas intervenciones biomé-
dicas debería ser obvias. En 1987, a través de un número especial del Psychiatric
Rehabilitation Journal, se introdujo el concepto de empleo con apoyo (EA) en el
campo de la rehabilitación psiquiátrica (Anthony,2008). El Empleo con Apoyo (EA)
se desarrolló inicialmente para personas con discapacidades del desarrollo y se adap-
tó al campo de la rehabilitación psiquiátrica. Al describir la evolución del empleo
con apoyo en la rehabilitación psiquiátrica, la EA puede verse como una aplicación
especial de la rehabilitación psiquiátrica y, en particular, la rehabilitación vocacional
psiquiátrica. Se reconoce una gran similitud entre los principios básicos de todo el
campo de la rehabilitación psiquiátrica y los principios del empleo con apoyo.
Recientemnte Drake (2020) en el editorial de Epidemiol Psychiatr Sci defien-
de el empleo como ingrediente de vital importancia en la atención de la salud men-
tal. El desempleo empeora la salud mental y conseguir un empleo puede mejorar la
salud mental, incluso para las personas con trastornos mentales más graves. Defen-
día un nuevo paradigma de tratamiento en salud mental que enfatiza el empleo, por-
que el empleo con apoyo es una intervención basada en evidencia que puede ayudar
a la mayoría de las personas con discapacidad de salud mental a tener éxito en un
empleo integrado y competitivo. A diferencia de la mayoría de los tratamientos de
salud mental, el empleo genera autosuficiencia y conduce a otros resultados valiosos,
incluida la confianza en uno mismo, el respeto de los demás, los ingresos personales
y la integración comunitaria. No solo es un tratamiento eficaz a corto plazo, sino
también una de las únicas intervenciones que reducen la dependencia del sistema de
salud mental con el tiempo.
Las personas ven el trabajo como una parte esencial de la recuperación y como
parte de su proyecto vital, que facilita la igualdad de oportunidades y el ejercicio de
ciudadanía. Ser productivo y creativo es una necesidad humana básica (figura 1).
Trabajar puede ser una forma de salir de la pobreza y prevenir el ingreso al sistema
de discapacidad.El desempleo daña el bienestar. El trabajo adecuado puede ser clave
para la recuperación de la salud mental.El desempleo es perjudicial para el bienestar
Reorientar los servicios de salud mental: El empleo en la estrategia IPS 111
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

de las personas y el bienestar de quienes las rodean. La gente no se acostumbra a estar


desempleada. Su bienestar se reduce permanentemente. El desempleo está fuerte-
mente vinculado al desarrollo de problemas de salud mental.

Figura 1

En este intervalo de tiempo de las publicaciones de estas editoriales hemos a


avanzado en la consideracion, sobre la evidencia que conseguir un empleo no causa
daño a las personas con trastornos mentales graves y en lograr evidencias de efecti-
vidad en las estrategias de empleo. Muy lejos de esta creencia, consideramos que el
empleo es el mejor tratamiento que tenemos. En cambio, la realidad es abrumadora:
Las tasas de empleo para personas con enfermedades mentales graves son inacepta-
blemente bajas. El 90% de personas con graves enfermedad mental quiere trabajar
y el 8%-15% de las personas con enfermedades mentales graves están trabajando.
Dos tercios de las personas con trastornos mentales graves quieren trabajar, pero
solo el 15% tiene empleo. En términos absolutos en datos del Informe del INE
sobre el Empleo de las Personas con Discapacidad (2018) había 1.899.800 personas
con discapacidad en edad de trabajar (de 16 a 64 años), lo que supuso el 6,3% de la
población total en edad laboral.De esta cifra, 654.600 eran activos el resto en des-
empleo.Lo más destacable del colectivo de personas con discapacidad es su baja par-
ticipación en el mercado laboral. En 2018 su tasa de actividad fue del 34,5% (medio
112 Francisco Rodríguez Pulido, Nayra Caballero Estebaranz y Ángeles Rodríguez García
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

punto menos que en 2017), es decir, más de 43 puntos inferior a la de la población


sin discapacidad. La tasa de paro superó en más de 10 puntos a la de la población sin
discapacidad (25,2% frente a 15,1%). La tasa de empleo fue del 25,8%, más de 40
puntos inferior a la de las personas sin discapacidad.
En comparación con el resto de tipologías de discapacidad las personas con
trastornos mentales graves, tienen la tasa de empleo más bajas (22,3%). Hemos de
tener en cuenta que este dato corresponde al total de personas con trastorno mental
graves ocupadas a través de las distintas modalidades de inserción laboral (solo per-
sonas que cotizan a la Tesorería general de la Seguridsd Social); si consideramos que
las personas con trastornos mentales graves están encuadradas dentro del colectivo
de personas con discapacidad con especiales dificultades de acceso al trabajo, po-
dríamos suponer que, cuando se trate exclusivamente de empleo normalizado, este
porcentaje disminuye considerablemente.
Los investigadores y los responsables políticos ahora están de acuerdo en que
el empleo es tanto una intervención de salud crítica como un resultado significativo
para las personas con trastornos mentales graves como la esquizofrenia, el trastorno
bipolar y la depresión (Knapp y Wong, 2020).. Este reconocimiento sigue los obje-
tivos expresados por los propios pacientes.
De hecho, solo entre el 10% y el 15% de estas personas están trabajando en
los EE. UU., El Reino Unido y otros países de ingresos altos (Drake, 2020). El
paradigma biomédico imperante no ha aumentado la tasa de empleo, porque los
medicamentos a menudo reducen los síntomas sin mejorar el funcionamiento social
(Percudani et al ., 2004).Sin embargo, la aceptación de que el empleo es un deter-
minante clave de la salud mental y debería ser un objetivo central del tratamiento de
salud mental no se ha traducido en políticas ni ha aumentado la tasa de empleo de
las personas con trastornos mentales graves. NICE (2015) recomienda la colocación
y el apoyo individual (IPS) como el modelo líder para ayudar a las personas con
enfermedades mentales a trabajar

Apoyo individualizado y colocación

Hasta finales de la década de 1990, ningún modelo fue eficaz para ayudar a las
personas con trastornos mentales graves a conseguir un empleo competitivo estable.
Incluso hoy en día, solo el 2% de las personas que podrían beneficiarse tienen acceso
a servicios de empleo eficaces.
Hay una serie de acciones diferentes que pueden formar parte de una estrate-
gia para ayudar a más personas con esquizofrenia a obtener un empleo remunerado,
pero, en líneas generales, pueden dividirse en dos tipos de apoyo: “capacitar y ubi-
car” y “ubicar y capacitar”. El primero se centra en la provisión de formación y, a
Reorientar los servicios de salud mental: El empleo en la estrategia IPS 113
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

menudo, en oportunidades de empleo protegido con miras a desarrollar las habili-


dades necesarias para obtener un empleo competitivo en el futuro.
La rehabilitacion vocacional tradicional consiste en programas dirigidos a la
orientación y adquisición de hábitos laborales y habilidades necesarias para la inte-
gración laboral, por tanto, se espera que los participantes se sometan a un período de
preparación, antes de que se les anime a buscar un empleo competitivo (Crowther,
Marshall, Bond, & Huxley, 2001). Estos modelos se caracterizan por la utilización
del paradigma train and then place, es decir, primero se prepara a la persona y luego
se la ubica laboralmente. Específicamente, este tipo de programas involucra capaci-
tación prevocacional (enseñanza de habilidades laborales y de búsqueda de empleo),
Empleo de Transición o de prueba (es decir, trabajo a tiempo parcial con salario
inferior al mínimo) y empleo voluntario antes del trabajo competitivo (Twamley,
Jeste, & Lehman, 2003). Bajo esta formulación, las personas con una discapacidad
más severa se colocarían en los espacios de trabajo menos exigentes, manteniendo la
hipótesis de que adquirirán habilidades y confianza para en el futuro trabajar com-
petitivamente.
Esta estrategias de empleo se basan en el “modelo paso a paso” que consisten en:
– La preparación de las personas para trabajar depende de su estado de salud
– Pasan un período prolongado preparándose para el trabajo antes de comen-
zar a buscar trabajo.
– Apoyo en el trabajo nulo / limitado
– Centrarse en una variedad de resultados, con el voluntariado / la capacita-
ción logrados con más frecuencia que el trabajo real
– Los especialista en empleo trabajan independientemente de los equipos de
salud con una interacción limitada entre ellos.
En este tiempo hemos visto y comprobado que los modelos tradicionales no
son eficaces para ayudar a las personas con trastornos mentales graves a trabajar.
Personas con subsidio de empleo y con un problema de salud mental y poco con-
tacto con un entrenador laboral recibieron apoyo para obtener empleo mediante el
programa de trabajo tradicional, solo el 11% con esta estrategia conseguían empleo.
Todavía en muchos países la práctica más común y prevalente es esta práctica “en-
trenar y luego colocar”.
Nosotros nos enfocamos en “ubicar y capacitar”, utilizando un enfoque cono-
cido como Colocación y Apoyo Individual, en lengua anglosajona con el acrónimo
IPS:Individual Placement And Support. Es la implementación más popular del
empleo con apoyo es la colocación y el apoyo individual (IPS), en el cual las personas
con trastornos mentales graves (u otras discapacidades) reciben ayuda para buscar
un empleo competitivo y tratamientos de salud mental (u otros) al mismo tiempo.
114 Francisco Rodríguez Pulido, Nayra Caballero Estebaranz y Ángeles Rodríguez García
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

El objetivo es ayudar a los usuarios del servicio a obtener un empleo competitivo lo


más rápido posible y luego ofrecerles apoyo y capacitación en el trabajo para ayu-
darlos a mantenerse. empleo.El modelo IPS se describe con detalle en un manual
con las pautas a seguir (Becker & Drake, 1993), mientras que la referencia principal
para orientar su práctica es la Escala de Fidelidad de Empleo con Apoyo (Supported
Employment Fidelity Scale), la cual mide la adhesión a las normas y principios del
programa (Bond, Becker, Drake, & Vogler, 1997), es decir, una serie de parámetros
basados en evidencias prácticas a las cuales debe ajustarse un programa IPS para
conseguir resultados óptimos en el logro del empleo competitivo.
Su rápida expansión de la IPS (Individual Placement And Support), en todo
el mundo (Drake et al, 2016) incluye al menos 19 países de altos ingresos fuera de
los EE. UU. Durante los últimos 20 años (Australia, Bélgica, Canadá, China, Repú-
blica Checa, Dinamarca, Francia, Alemania, Islandia, Irlanda, Italia, Japón, Nueva
Zelanda, Holanda, Noruega, España, Suecia, Suiza y el Reino Unido). La flexibili-
dad y adaptabilidad del modelo IPS facilitan la adopción exitosa con alta fidelidad
y buenos resultados de empleo en países con diversas condiciones socioculturales,
leyes laborales, sistemas de bienestar y condiciones económicas.
En el Reino Unido, en respuesta a los comentarios de las personas que acceden
a los servicios de salud mental y la investigación internacional, el sector de IPS en
el Reino Unido se encuentra en un punto de inflexión debido a que NHS England
se comprometió a expandir el acceso al apoyo laboral dentro del sistema de salud
mental durante los próximos 10 años. En 2017, había alrededor de 38 equipos en-
tregando IPS a 9,775 personas con trastornos mentales graves.
• Hay 17 “Centros de Excelencia”, que son reconocidos por el Centro de
Salud Mental para brindar servicios IPS de alta fidelidad.
• IPS es proporcionado por NHS Trusts, el sector voluntario y proveedores
privados, todos integrados en los equipos de salud mental del NHS
NHS England se ha comprometido a duplicar el acceso a IPS para personas
con enfermedades mentales graves para 2021 ...
• ... y el gobierno está llevando a cabo varios ensayos para ver si IPS es efec-
tivo para personas con condiciones de salud mental y / o condiciones de
salud física leves a moderadas, y cuando se ofrece en diferentes entornos de
salud
En España, a finales del 2003, en la isla de Tenerife, comenzó con la imple-
mentación de de esta estrategia (Rodríguez Pulido et al.2018), y con desarrollos
recientes en Cataluña y Andalucía.
La mayoría de las personas con trastornos mentales graves quieren trabajar.
Los servicios de colocación y apoyo individual, una intervención de empleo respal-
Reorientar los servicios de salud mental: El empleo en la estrategia IPS 115
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

dada basada en evidencia, permite que alrededor del 60 por ciento de las personas
con trastornos mentales graves que reciben los servicios obtengan un empleo compe-
titivo y mejoren sus vidas, pero el enfoque no lleva a que haya menos personas listas
de discapacidad. Sin embargo, los servicios de colocación individual y empleo de
apoyo aún no están disponibles para la gran mayoría de las personas con trastornos
mentales graves, ni tan siquiera en los Estados Unidos, su lugar de origen .
Las políticas de discapacidad y la falta de un mecanismo de financiación sen-
cillo siguen siendo los principales obstáculos. Un énfasis federal reciente en los pro-
gramas de intervención temprana puede aumentar el acceso a los servicios de empleo
para las personas con psicosis temprana, La pregunta clave para IPS, al igual que para
otras prácticas psicosociales basadas en evidencia, es cómo cerrar la brecha entre la
población conocida de aquellos que quieren y necesitan estos servicios basados ​​en
evidencia y aquellos que tienen acceso. En Estados Unidos, aproximadamente el
60% de las personas con enfermedades mentales graves quieren trabajar, pero menos
del 2% tiene acceso a IPS. Las principales barreras han sido la financiación inade-
cuada y la falta de metodología para la expansión a gran escala (Knapp et al.,2013).

Principios

El enfoque IPS se sustenta en una series de principios, señalados por Bond et


al (2020) que han sido contratados, serian: a) centrarse en el objetivo del empleo
competitivo (las agencias que proporcionan IPS están comprometidas con traba-
jos regulares en la comunidad como un objetivo alcanzable para las personas que
buscan empleo); b) exclusión cero (todo cliente que quiera trabajar es elegible para
servicios independientemente de su “preparación”, experiencia laboral, síntomas o
cualquier otro problema); c) atención a las preferencias de los usuarios (los servicios
se alinean con las elecciones de las personas, en lugar de la experiencia o los juicios
de los profesionales; los especialistas de IPS ayudan a los clientes a encontrar trabajos
que se ajusten a sus preferencias y habilidades); d) búsqueda rápida de trabajo (los
programas de IPS ayudan a un usuario a buscar trabajo poco después de que expresa
interés en trabajar, en lugar de proporcionar una evaluación, capacitación y aseso-
ramiento prolongados antes del empleo); e) desarrollo laboral específico (basado
en los intereses de las personas, los especialistas de IPS construyen relaciones con
los empleadores a través del contacto repetido, aprendiendo sobre las necesidades
comerciales de los empleadores y presentando a los empleadores a los solicitantes
de empleo calificados); f ) integración de los servicios de empleo con el tratamiento
de salud mental (los programas de IPS se integran estrechamente con los equipos
de tratamiento de salud mental); g) beneficio personalizado asesoramiento (los es-
pecialistas de IPS ayudan a los clientes a obtener información personalizada, com-
116 Francisco Rodríguez Pulido, Nayra Caballero Estebaranz y Ángeles Rodríguez García
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

prensible y precisa sobre cómo el trabajo puede afectar su seguro de discapacidad y


otros derechos del gobierno); h) apoyo individualizado a largo plazo (los apoyos de
seguimiento, hechos a la medida de la persona, continúan durante el tiempo que el
cliente quiera y los necesite para mantener un trabajo u oportunidades profesionales
avanzadas).
En resumen comienzan a buscar trabajo lo antes posible,en tan solo unas se-
manas después de haber sido remitidos al servicio, luego continúe apoyando a la
persona y al empleador en el trabajo. Los especialistas en empleo y los médicos están
altamente integrados y brindan una “atención compartida”, la colaboración con los
servicios de salud es básico. IPS utiliza un enfoque personalizado y basado en fortale-
zas y se enfoca en construir relaciones con empleadores. IPS aborda directamente la
falta de integración de los servicios de salud mental y empleo y la desconexión de los
diferentes especialistas mediante la integración de especialistas en empleo en los equi-
pos comunitarios de salud mental, o en su caso, cooperación sistemática y regulada.
El modelo IPS tiene evidencia sólida debido al rigor metodológico de su apli-
cación con pruebas.

Evidencias

La colocación y el apoyo individual (IPS) se ha convertido en el estándar de


empleo con apoyo para personas con enfermedades mentales graves, como esqui-
zofrenia y trastorno bipolar. Incorpora ocho principios básicos que han sido bien
investigados con una escala de fidelidad validada que se utiliza en todo el mundo
para mejorar la calidad (Drake et al.,2012).
La evidencia de la efectividad de IPS continúa creciendo, comenzando con los
primeros estudios en los EE. UU. En las décadas de 1990 y 2000 y extendiéndose
a los estudios de replicación en Europa, Canadá, Australia, Hong Kong y Japón.
IPS es el modelo de empleo más exhaustivo y rigurosamente investigado y el único
modelo de empleo basado en evidencia para personas con trastornos mentales graves
En 28 ensayos controlados aleatorios que evaluaron la eficacia de IPS para personas
con trastornos mentales graves, (Bond et.al.,2020) todos menos uno en China con-
tinental encontraron resultados de empleo competitivos que favorecían significati-
vamente a IPS. En los 28 estudios (N = 6.468), el 55% de los participantes de IPS
lograron un empleo competitivo, en comparación con el 25% de los participantes
de control que reciben otros servicios vocacionales (https://ipsworks.org/index.php/
evidence-for-ips/) .Un metanálisis de 17 ensayos controlados aleatorios encontró
que las personas que recibían servicios de IPS tenían 2,4 veces más probabilidades de
ser empleadas que los controles (Modini, 2016).La permanencia laboral de IPS fue
el triple que la de los servicios habituales en el estudio de Hoffman.
Reorientar los servicios de salud mental: El empleo en la estrategia IPS 117
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

En EE, UU. se ha demostrado que IPS aumenta significativamente el retorno


al empleo abierto en personas con problemas de salud mental en los EE. UU. La
experiencia previa (por ejemplo, con ACT) ha demostrado la sensibilidad de las
complejas intervenciones comunitarias de salud mental a las culturas sociales y sa-
nitarias locales.
Sin embargo, los resultados parecen ser más positivos en las evaluaciones reali-
zadas en EE. UU. Que en las realizadas fuera de EE. UU. (Bond et al., 2012). El pro-
yecto EQOLISE (Burn et al.m 2016) comparó IPS con otros servicios profesionales
en seis países europeos.: se demostró la eficacia de IPS en seis centros europeos (Lon-
dres (Reino Unido), Ulm-Guenzburg (Alemania) ), Rimini (Italia), Zúrich (Suiza),
Groningen (Países Bajos) y Sofía (Bulgaria)). Otros estudios demostraron la eficacia
de IPS en los Países Bajos (Michon et al., 2014), Suecia ( Bejerholm et al., 2015) y
Suiza (Hoffman et al., 2012). Europa tiene condiciones de seguridad laboral en ge-
neral mayor que las de EE. UU. Y tasas de desempleo y beneficios sociales variables
(generalmente más altas). La evidencia de la efectividad de IPS en estas condiciones,
y su posible variación entre ellas, guiaría la política local y proporcionaría posibles
conocimientos sobre su mecanismo. Realizaron un ECA de IPS versus rehabilita-
ción vocacional de formación y colocación de alta calidad en seis centros europeos
con mercado laboral y condiciones de atención sanitaria y social muy diferentes. Se
asignó al azar una muestra de 312 personas con enfermedades psicóticas (50 por
centro). Los criterios de inclusión fueron un mínimo de dos años de duración de la
enfermedad, con al menos un año de desempleo continuo y seis meses de contacto
con sus servicios de salud mental actuales. El seguimiento fue de 18 meses. El resul-
tado primario fue cualquier empleo abierto y los resultados secundarios incluyeron
el tiempo hasta el empleo, la duración del empleo y la admisión al hospital. El IPS
fue más eficaz que los Servicios Vocacionales para todos los resultados vocacionales.
85 pacientes IPS (54,5%) trabajaron durante al menos un día en comparación con
43 pacientes del Servicio Vocacional (27,6). Fueron significativamente menos pro-
pensos a ser reingresados. Las tasas de desempleo local explicaron una cantidad sig-
nificativa de la variación en la efectividad del IPS y tanto el crecimiento económico
nacional como los sistemas de bienestar influyeron en las tasas generales de empleo
en ambos servicios. Se concluyó que el IPS duplica el acceso al trabajo de personas
con enfermedades psicóticas, sin evidencia de aumento de recaídas. Su eficacia no es
independiente de las circunstancias externas, en particular de las tasas de desempleo
locales. concluyó que: IPS logra el doble de tasa de resultados laborales para personas
con enfermedades mentales graves en comparación con el apoyo laboral tradicional
y los usuarios de IPS han reducido las recaídas y pasan menos días en el hospital.
En Francia el impacto de estos estudios en las creencias y servicios tradicio-
nales en Francia sigue siendo incierto. En cuanto al alcance de los estudios hasta
118 Francisco Rodríguez Pulido, Nayra Caballero Estebaranz y Ángeles Rodríguez García
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

ahora, ha habido un interés inicial que se ha prolongado durante muchos años por
descubrir las características individuales de las personas con enfermedades mentales
graves que podrían predecir mejor la permanencia en el trabajo. Desde entonces, los
estudios han ido investigando cada vez más diversos soportes con el fin de facilitar el
proceso de integración laboral. Estos apoyos pueden ilustrarse como apoyos directos
o adaptaciones que se ofrecen en el lugar de trabajo, según sea necesario, particular-
mente cuando las personas con enfermedades mentales graves eligen revelar su tras-
torno mental en el lugar de trabajo. Esta conciencia del impacto del entorno laboral
en la integración laboral de las personas con una enfermedad mental grave aumenta
la necesidad de encontrar soluciones y desarrollar estrategias clínicas ambientalmen-
te sensibles para superar las dificultades durante la integración laboral. En Francia, se
han desarrollados diferentes tipos de programas vocacionales: programas de empleo
apoyado, empresas sociales y modelos híbridos. implementados en Québec (Cana-
dá) y Francia e inspirados en programas de empleo con apoyo y principios de em-
presas sociales (Corbie`re et al.,2010). En este obra puede profundizarse en algunos
de los desarrollos que han tenido lugar en Francia.
En nuestro país, en Tenerife nuesro grupo ha desarrollado un trabajo sistemá-
tico orientado, desde el 2004 hasta la actualidad, en una estrategia de empleabilidad
IPS en el marco del desarrollo de unos soportes comunitarios para la recuperación
donde el tratamiento asertivo comunitario y el equipo de apoyo individualizado
al empleo son apoyos esenciales en una “red de redes” (Rodriguez Pulido et al.,
2007;Rodríguez Pulido et al.,2011:Rodríguez Pulido et al,2018). Sus resultados
pueden verse en otros capítulo de esta obra.
En Cataluña, a la prueba piloto desarrollada en Cataluña, esta forma parte de
una iniciativa europea que contempla Holanda, Italia y España, involucrando un
trabajo colaborativo entre el Dartmouth IPS Supported Employment Center, Obra
Social la Caixa (proyecto Incorpora) y tres departamentos del gobierno regional en
Cataluña (Departament de Salut, Departament d’Empresa i Ocupació y Departa-
ment de Benestar i Família). Este proyecto busca mejorar la inclusión laboral y social
de las personas con trastornos mentales desde un trabajo integrado que contempla
tres áreas: cuidado de la salud, servicios sociales y empleo (Koatz, et al, 2016). Desde
octubre de 2013, siete sitios han adaptado sus programas para implementar el IPS
y a septiembre de 2016 un promedio de 393 personas con enfermedades mentales
graves han participado trimestralmente en estos programas, pasando de 50 personas
empleadas competitivamente al año 2013 a 206 personas el año 2016 (Sunol Sala,
et al., 2017). Esta implementación no ha estado exenta de obstáculos entre los cuales
destacan la crisis económica y el estigma asociado a las personas con enfermedades
mentales, además de la falta de integración de los servicios de empleo y las entidades
de salud mental, incluida la falta de registros electrónicos compartidos (Koatz et
Reorientar los servicios de salud mental: El empleo en la estrategia IPS 119
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

al., 2016), pese a que la iniciativa se encuentra incluida en el Plan Integral de Salud
Mental de la Generalitat de Cataluña.
Durante la última década, una serie de revisiones sistemáticas y metanálisis han
confirmado este hallazgo básico (Brinchmann et al.,2020; Frederick et al.,2019). Un
metanálisis informó efectos de moderados a grandes a favor de la IPS para una va-
riedad de otros resultados laborales (Frederick et al.,2019). Otro metanálisis encon-
tró que, en comparación con los participantes de control, los participantes de IPS
obtuvieron empleo más rápido, mantuvieron el empleo cuatro veces más durante
el seguimiento, ganaron tres veces la cantidad del empleo y tenían tres veces más
probabilidades de trabajar 20 horas o más. por semana (https://ipsworks.org/index.
php/evidence-for-ips/).
Los estudios a largo plazo muestran que la mitad de todos los clientes inscritos
en IPS se convierten en trabajadores estables, manteniendo el empleo durante 10
años o más.Un estudio de seguimiento reciente de un ensayo multicentrico encontró
que los ingresos significativamente más altos para los usuarios de IPS en compara-
ción con los controles persistieron durante un período de cinco años después de la
intervención de dos años (Baller et al.,2020). Los análisis de costo-efectividad de
ensayos controlados aleatorios de IPS generalmente han encontrado que los costos
agregados de los servicios vocacionales y de salud mental no son más altos, y en oca-
siones significativamente más bajos, para IPS que para los servicios estándar (Drake
et al.,2016). IPS se ha expandido constantemente, extendiéndose a nuevas pobla-
ciones clínicas y más entornos de salud mental en los EE. UU. Y en todo el mundo.
Los ensayos controlados aleatorios recientes de IPS incluyen seis ensayos para per-
sonas con trastornos mentales comunes, dos para personas con trastornos por uso
de sustancias y uno para veteranos con lesiones en la médula espinal. Ocho de estos
nueve estudios mostraron resultados de empleo que favorecían significativamente a
IPS (Bond et al,2019).
En EE.UU se están realizando varios ensayos de IPS a gran escala en otras
poblaciones, incluidos tres para personas con trastornos por uso de sustancias: el
Proyecto BEES en los EE. UU.En este contexto, en 2017, la Oficina de Planifica-
ción, Investigación y Evaluación dentro de la Administración para Niños y Familias
( ACF ) del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE . UU . Lanzó la
publicación Construyendo evidencia sobre estrategias de empleo para familias de
bajos ingresos ( BEES ). proyecto para evaluar la efectividad de programas inno-
vadores diseñados para impulsar el empleo y los ingresos entre los estadounidenses
de bajos ingresos. Con la intención de basarse en investigaciones anteriores sobre la
efectividad de varias estrategias de empleo, el proyecto BEES financiará evaluaciones
rigurosas de programas prometedores que prestan servicios a los beneficiarios de la
Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF) u otras familias de bajos
120 Francisco Rodríguez Pulido, Nayra Caballero Estebaranz y Ángeles Rodríguez García
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

ingresos similares que no reciben asistencia en efectivo de TANF. Además, BEES


priorizará las evaluaciones de los programas iniciados por el estado y los programas
que atienden a adultos cuyas perspectivas laborales se han visto afectadas por la de-
pendencia de opioides, el abuso de otras sustancias o las afecciones de salud mental.,
En el Reino Unido, el estudio IPS-AD y en Noruega un estudio similar. Se
han completado varios pequeños ensayos controlados aleatorios de IPS para perso-
nas involucradas en la justicia penal, con un ensayo estadounidense a gran escala, el
estudio Next Gen, que comenzará pronto, en el ambito de las empresas familiares
para liderar la transformación digital y convertirse en agente del cambio. Después
del trabajo piloto, se planean o están en marcha grandes ensayos de IPS para per-
sonas con trastorno del espectro autista, trastorno límite de la personalidad y dolor
crónico.
IPS también ayuda a los adultos jóvenes a negociar el camino hacia roles adul-
tos significativos en el empleo y la educación, por ejemplo, como un componente
estándar de los programas de intervención temprana para clientes con un primer
episodio de psicosis. Otros subgrupos de la población adulta joven también parecen
beneficiarse de IPS (https: // ipsworks. Org / index.php / evidencia-para-ips /).
Sin embargo, alrededor del 40% de los participantes no logran sus metas vo-
cacionales, y muchos de los participantes de IPS solo trabajan a tiempo parcial o
pierden sus trabajos debido a un bajo desempeño laboral (McGurk et al,2007). Esto
puede atribuirse a las deficiencias cognitivas y el bajo funcionamiento social, que se
definen como algunos de los factores relacionados con la enfermedad más importan-
tes asociados con el desempleo entre las personas con TMG (McGurk et al.,2000;
Tsang et al, 2010). De acuerdo, las investigaciones sugieren que IPS mejorado con
remediación cognitiva o entrenamiento en habilidades sociales asociadas al trabajo
(IPSE) puede mejorar los resultados positivos de IPS. (McGurk et also. 2015; Tsang
et al.,2010).
En la línea de mejorar los resultados se ha propuesto combinar IPS y entre-
namiento en habilidades sociales es el programa que emerge en China denominado
Integrated Supported Employment (ISE). La lógica de la combinación reside en el
rol que desempeñan las dificultades interpersonales en la continuidad de un empleo
(Becker et al., 1998), así como el rol predictivo que tiene la competencia social para
el logro de un empleo remunerado. El programa ISE sigue el protocolo del IPS
según su manual de aplicación (Becker, & Drake, 1993), incorporando en la fase
de evaluación vocacional una estimación de las habilidades sociales necesarias en la
búsqueda y mantenimiento de un trabajo, para posteriormente incluir un módulo
de capacitación. Tsang y Pearson (2001) han denominado a este módulo Work-rela-
ted Social Skills Training (WSST), es decir, Entrenamiento en Habilidades Sociales
relacionadas con el Trabajo. El WSST es un procedimiento estandarizado y manua-
Reorientar los servicios de salud mental: El empleo en la estrategia IPS 121
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

lizado orientado a enseñar a los usuarios del programa habilidades que son esenciales
para mantener un trabajo. El programa consiste en 10 sesiones grupales con sesiones
de una hora y media a dos horas de duración, en las cuales inicialmente se abordan
habilidades básicas de conversación, comunicación verbal y no verbal, asertividad
y cuidado de la apariencia personal. Posteriormente, se enseñan habilidades básicas
relacionadas con el trabajo, incluidas las necesarias para realizar una búsqueda de
empleo, enfrentar una entrevista, manejar conflictos en el lugar de trabajo y ha-
bilidades para resolver problemas (Tsang & Pearson, 1996, 2001). Este programa
también incluye apoyos continuos en la comunidad para ayudar a la generalización
de las habilidades (Tsang, 2003).
Respecto a estudios de eficacia, un ensayo controlado aleatorizado en China
con 163 participantes diagnosticados con trastorno mental severo (77.3% de per-
sonas con esquizofrenia), comparando ISE, con IPS y un tratamiento usual (eva-
luación y entrenamiento vocacional), reportó que el 78% del grupo ISE obtuvo un
empleo competitivo comparado con el 53.6% del grupo IPS y el 7.3% del grupo
de tratamiento usual, existiendo una diferencia estadísticamente significativa favo-
rable a ISE. Esta diferencia también se presentó en la variable mantenimiento del
empleo, el grupo ISE presentó una período más largo de mantenimiento del empleo
con un promedio de 23.84 semanas, comparado con 12.34 y 1.05 semanas para el
grupo IPS y tratamiento usual, respectivamente (Tsang et al., 2009). Un ensayo más
reciente, con 162 participantes con diagnóstico de esquizofrenia, también reportó
una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos y una tasa más elevada
de empleo competitivo en el grupo ISE, con cifras de 63.0%, 50.0% y 33.3% para
ISE, IPS y tratamiento usual, respectivamente. Así mismo, para la variable manteni-
miento del empleo se observó que el grupo ISE logró una media de 29.56 semanas
de trabajo comparado con el grupo IPS y tratamiento usual que lograron 25.47 y
9.91 semanas, respectivamente (Zhang et al., 2017).
No obstante, la eficacia de las intervenciones de IPS más aquellas que incor-
poran una intervención psicosocial en el modelo, ha sido evaluada en esta población
(Vázquez-Estupuñan, et al.,2018). Se realizó una revisión sistemática de la literatura
sobre ensayos clínicos aleatorios de intervenciones de IPS más Social Skills Training
publicado en inglés entre 2007 y 2017, en las bases de datos electrónicas de Pub-
Med, SciencSe calcularon el riesgo de sesgo y las tasas de empleo competitivas. Se
realizó un metanálisis utilizando el método de efectos aleatorios.. Se identificaron
doce artículos en los que se compararon 10 intervenciones de IPS aumentadas con
otras intervenciones. En ocho estudios realizados en personas con esquizofrenia, la
intervención se basó en IPS + habilidades sociales / habilidades laborales / rehabi-
litación cognitiva vs. IPS o IPS modificado. No se encontró ningún efecto general
que favoreciera las intervenciones aumentadas ( RR = 1,37, IC del 95% [.97, 1,95],
122 Francisco Rodríguez Pulido, Nayra Caballero Estebaranz y Ángeles Rodríguez García
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

I 2 = 52%). Las intervenciones de IPS más Social Skills Training tienden a ser más
efectivas cuando se implementan durante el primer episodio psicótico. No es posible
concluir que las intervenciones de IPS más Social Skills Training tengan un efecto
significativo sobre las intervenciones de IPS estándar para obtener empleo competi-
tivo en personas con esquizofrenia.
Los programas de rehabilitación cognitiva también se han usado en combina-
ción con IPS, como en el caso de los estudios de McGurk y colaboradores en Estados
Unidos. McGurk et al. (2005) describen un procedimiento basado en computadora
denominado Thinking Skills for Work (TSW), con ejercicios derivados del pro-
grama de entrenamiento COGPACK que ha mostrado mejorar el funcionamiento
cognitivo en esquizofrenia (Sartory, Zorn, Groetzinger, & Windgassen, 2005). Para
optimizar el rendimiento cognitivo en el trabajo el programa utiliza tres enfoques:
la práctica del ejercicio cognitivo, la orientación estratégica y la enseñanza de es-
trategias de afrontamiento y compensación (McGurk et al., 2015). La práctica de
ejercicios cognitivos consiste en aproximadamente 24 horas de ejercicios de dificul-
tad creciente, entregados por un especialista en entrenamiento cognitivo en colabo-
ración con un especialista en Empleo con Apoyo, cubriendo una amplia gama de
funciones cognitivas, incluyendo atención y concentración, velocidad psicomotora,
aprendizaje y memoria y funciones ejecutivas. Las sesiones requieren entre 45 y 60
minutos para completarse, con dos o tres sesiones por semana durante un período
total de aproximadamente 12 semanas. Los participantes reciben puntuaciones de
rendimiento después de cada ejercicio, dando cuenta de la precisión y la velocidad
de desempeño, las cuales se utilizan para orientar y reforzar el progreso (McGurk et
al., 2005). Los usuarios del programa también participan en un grupo semanal en la
cual se aborda el rol de la cognición en el desempeño laboral y la resolución de pro-
blemas, además de estrategias compensatorias para enfrentar desafíos comunes en el
trabajo tales como recordar tareas, permanecer focalizado en las mismas y mejorar la
velocidad de trabajo (McGurk, Mueser, DeRosa, & Wolfe, 2009).
En cuanto a evidencia de eficacia, un estudio realizado en Estados Unidos por
McGurk et al. (2005), en 44 participantes con trastorno mental severo (71.5% del
espectro esquizofrenia), informó que el grupo asignado a Empleo con Apoyo-TSW
mostró una tasa de empleo acumulada en el período de un año significativamente
más alta que el grupo de solo Empleo con Apoyo (69.6% frente a 4.8%, respectiva-
mente), además de trabajar más horas y obtener una mejores ingresos monetarios.
En la misma línea, un ensayo de 107 personas con trastorno mental severo (46% con
diagnóstico del espectro esquizofrenia) que habían fracasado al obtener o mantener
un empleo competitivo pese a recibir Empleo con Apoyo de alta fidelidad (IPS),
también reportó en el grupo IPS-TSW mejores resultados en empleo competitivo
durante el período de seguimiento de dos años comparado con el grupo de solo IPS.
Reorientar los servicios de salud mental: El empleo en la estrategia IPS 123
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Concretamente, el grupo IPS-TSW obtuvo una tasa de empleo competitiva de 60%


frente al 36% del grupo de solo IPS, además de una cantidad significativamente
superior de semanas trabajadas competitivamente e ingresos monetarios por salarios
(McGurk et al., 2015). No obstante, un ensayo realizado en Japón con 109 parti-
cipantes del espectro esquizofrenia concluyó que el grupo asignado a Empleo con
Apoyo-TSW mostró una mejor sintomatología psiquiátrica, mejores relaciones in-
terpersonales y mejor funcionamiento social y cognitivo frente al grupo que recibió
solo Empleo con Apoyo, pero no se observódiferencias significativas entre los grupos
en términos de tasa de empleo y salarios obtenidos (Sato et al., 2014). Nosotros
Un ensayo en Australia (Harris et al., 2017), en el cual también se evalúa la
combinación de remediación cognitiva y Empleo con Apoyo, describió un proce-
dimiento basado en Internet denominado CogRem. CogRem consiste en una serie
de intervenciones de remediación cognitiva que varían ampliamente en términos de
duración, intensidad, estímulos de entrenamiento utilizados y el grado en que la ge-
neralización está explícitamente dirigida (McGurk et al., 2013). Estudios de eficacia
muestran que CogRem produce desde mejorías leves a moderadas en las medidas
de cognición global y en un rango de dominios cognitivos específicos como la aten-
ción/vigilancia y la velocidad de procesamiento (Wykes, Huddy, Cellard, McGurk,
& Czobar, 2011). En el estudio de Harris et al. (2017), una muestra de 86 personas
diagnosticadas con trastorno mental severo (58.14% esquizofrenia), desempleadas y
participando en un programa de Empleo con Apoyo, se asignaron al azar a un grupo
de intervención de Empleo con Apoyo-CogRem o a un grupo de control de Empleo
con Apoyo- WebInfo (información de libre disposición en internet como noticias,
sitios web de entretenimiento). A los seis meses posteriores al tratamiento el grupo
de intervención había trabajado significativamente más horas y había ganado más
dinero en comparación al grupo de control, sin embargo, no se observaron cambios
en la cognición.
Por el contrario, Nuestro grupo en Tenerife (Rodríguez Pulido et al, 2019)
investigo los efectos del entrenamiento de remediación cognitiva (RC) mediante el
COGPACK con Colocación y Apoyo Individual (IPS) en personas que padecen en-
fermedades mentales graves que habían fracasado en el empleo. Se reclutaron sesenta
y cinco participantes (83% con esquizofrenia o trastorno bipolar) de los equipos
comunitarios de salud mental. Cincuenta y siete cumplieron los criterios y aceptaron
participar en el estudio. Las condiciones de rehabilitación cognitiva se asignaron
aleatoriamente con empleo de apoyo CR + IPS ( n = 28) e IPS solo ( n= 29). Se si-
guió a dos grupos a los 8 y 12 meses después de la línea de base. Los participantes del
grupo CR + IPS mejoraron más que el grupo de IPS solo durante el período de se-
guimiento en las medidas de funcionamiento cognitivo (significativamente más alto
en funciones ejecutivas, aprendizaje verbal y memoria) y obtuvieron porcentajes de
124 Francisco Rodríguez Pulido, Nayra Caballero Estebaranz y Ángeles Rodríguez García
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

empleo más altos durante el período de seguimiento, incluyendo personas que con-
siguieron empleo a los 8 meses (52,2% frente al 29,2%, p = .023) y al año (60,9%
frente al 37,5%, p = .025), así como, en las horas semanales trabajadas (37,2 frente
a 26,7 h, p = 0,023). La retención en el programa CR + IPS fue alta (82,14%). La
puntuación cognitiva global calculada mostró que la evolución a lo largo del tiempo
difirió significativamente entre los grupos ( p <.001).
Las preguntas es si los efectos de mejorar la intervención se pueden replicar y
si los mismos efectos de IPS se pueden lograr cuando la educación se incluye en el
resultado primario y cuando se lleva a cabo en un mercado laboral altamente espe-
cializado con un salario mínimo alto y un nivel social relativamente generoso. -sis-
tema de seguridad. Sobre esta base, en Dinamarca Christensen et al.,2019) se llevo
a cabo un ensayo clínico aleatorizado de 3 grupos en Dinamarca, para comprobar
si .los efectos se pueden mejorar agregando remediación cognitiva y entrenamiento
de habilidades sociales centrado en el trabajo (IPS con mejoras [IPSE]). Investigo.
los efectos de IPS vs IPSE vs service as usual (SAU) en una población de individuos
con trastornos mentales severas en Dinamarca. Fie un ensayo clínico aleatorizado,
de tres grupos, paralelo, ciego al evaluador, iniciado por un investigador, que utilizó
equipos de intervención temprana o servicios comunitarios de salud mental en tres
ciudades danesas para reclutar participantes con enfermedades mentales graves. Los
participantes fueron asignados al azar para recibir IPS, IPSE o SAU desde noviembre
de 2012 hasta febrero de 2016, y el seguimiento continuó hasta agosto de 2017. Los
participantes asignados a la intervención IPS recibieron apoyo vocacional según los
principios del modelo IPS. Los participantes en el brazo de IPSE recibieron remedia-
ción cognitiva y entrenamiento en habilidades sociales además de IPS.
El grupo que recibió SAU recibió rehabilitación vocacional en los centros de
trabajo daneses.Las personas con enfermedades mentales graves que participaron en
IPS o IPSE obtuvieron tasas de empleo y estudio más altas o tenían más horas en
el empleo y la educación que los participantes en un programa de rehabilitación
vocacional danés convencional (SAU). Los participantes en los grupos IPS e IPSE
también obtuvieron empleo o educación más rápido y estaban más satisfechos con
el apoyo que recibieron en comparación con los que recibieron SAU, pero no hubo
diferencia significativa entre IPS e IPSE en ninguno de los resultados vocacionales.
Con respecto al resultado primario (el número de horas en empleo competitivo o
educación), planteamos la hipótesis de una diferencia media clínicamente relevante
de 150 horas entre los grupos al realizar el cálculo del tamaño de la muestra. Esto se
logró en la comparación entre IPSE y SAU, pero no fue así entre IPS y SAU, entre
los cuales se detectó una diferencia de 70 horas. No obstante, cuando también consi-
deramos la diferencia del 13% en las tasas de estudio y empleo, la diferencia en días
para el empleo y la educación y la diferencia en la satisfacción con la intervención
Reorientar los servicios de salud mental: El empleo en la estrategia IPS 125
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

entre los grupos de IPS e IPSE y los que reciben SAU, estos efectos se evalúan como
sustanciales. y clínicamente relevante. Dado que el grupo SAU también recibió una
costosa y sustancial cantidad de rehabilitación vocacional, El grupo de control (SAU)
se desempeñó mejor de lo esperado, incluso mejor que la mayoría de los ensayos IPS
anteriores de países con un mercado laboral y una política laboral comparables. En
un ensayo aleatorizado sueco sobre IPS, el 46% de los participantes en el grupo IPS
obtuvieron empleo, en comparación con el 11% en el grupo SAU. 29! En el presente
ensayo, el 38% en el grupo IPS y el 28% en el grupo SAU obtuvieron empleo com-
petitivo. Cuando se incluyó la educación, las cifras fueron del 60% frente al 47%. Por
lo tanto, los resultados vocacionales en el grupo SAU en el presente ensayo casi alcan-
zaron los puntos de referencia establecidos para los programas de IPS de alta fidelidad
Sin embargo, vale la pena señalar que el grupo de control estaba significativamente
menos satisfecho con el apoyo que recibieron que los 2 grupos experimentales. Cree-
mos que el fuerte enfoque en las propias preferencias del individuo por el trabajo o la
educación es un factor esencial detrás de esta diferencia, que también ha sido sugerida
por investigaciones anteriores
Los programas son efectivos no solo para los jóvenes (Rinaldi et al., 2010) sino
también para personas de mediana edad y mayores con esquizofrenia (Twamley et
al., 2012). Un ensayo europeo en varios países encontró que el uso de IPS también
se asoció con mejores resultados clínicos, incluidas las tasas de rehospitalización, en
comparación con los programas de lugar y formación (Burns et al., 2009; Kilian et
al., 2012). Kilian et al (2012) que el modelo autorregresivo de efectos rezagados cru-
zados es el mejor enfoque para la estructura de datos dada de IPS. Todos los modelos
indicaron que los pacientes que recibieron una intervención de IPS pasaron más horas
en un empleo competitivo y, debido a los efectos positivos indirectos del empleo en el
estado clínico, pasaron menos días en hospitales psiquiátricos que los pacientes que
recibieron formación profesional convencional. Sus resultados apoyan la hipótesis de
que la intervención IPS tiene efectos positivos no solo en los resultados vocacionales
sino también clínicos en pacientes con esquizofrenia. Este hallazgo coincide con los
encontrados por nuestro grupo en la isla de Tenerife (Rodríguez Pulido et al.,2018).
La psicosis compromete los proyectos educativos y profesionales de los pacien-
tes jóvenes.También se ha comprobado que el IPS puede integrarse con éxito en los
equipos de intervención temprana en psicosis (EIP) (Abdel-Bakri et al., 2013). Estos
autores comprobaron que el manejo de casos vocacionales (VCM) ofrece un apoyo
integral para la reintegración al trabajo o estudios dentro de un programa de inter-
vención temprana en psicosis.Evaluaron la efectividad de VCM en la reanudación
del trabajo o la escuela e identificar los factores predictivos del resultado ocupacional.
Este estudio descriptivo se centró en el estado ocupacional de una cohorte de psicosis
temprana durante los primeros 5 años de VCM. Resultó que que el 56,6% de los
126 Francisco Rodríguez Pulido, Nayra Caballero Estebaranz y Ángeles Rodríguez García
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

97 sujetos del estudio tenían un diagnóstico de esquizofrenia, el 32% tenía trastorno


bipolar tipo I con características psicóticas. El 68% tenía una ocupación productiva
el año anterior al ingreso y el 47,4% al ingreso. La tasa de ocupación aumentó del
57,1% a los 12 meses a más del 70% a los 48 meses. El 65,6% mantuvo o mejoró su
situación laboral. La mayoría de los sujetos tenían un empleo competitivo y la tasa
de empleo era similar a la de la población en general. El empleo previo y la psicosis
afectiva se asociaron con mejores resultados La mayoría de las personas que padecen
psicosis temprana reanudan la actividad productiva rápidamente cuando se les ofrece
VCM dentro de un programa de intervención temprana durante un período de se-
guimiento de hasta 5 años.
Existen pruebas que las habilidades cognitivas predicen el resultado del trabajo
en personas con psicosis. Los programas de corrección cognitiva mejoran en cierto
modo los resultados laborales, pero las personas aún experimentan dificultades para
mantener el empleo. Se ha demostrado que la metacognición predice el desempeño
laboral en personas con esquizofrenia, asimismo recientemente ha sido ha sido eva-
luada las estrategias metacognitivas, a la psicosis del primer episodio (FEP). Abigail
et al.,(2020) evaluó si la metacognición, la aptitud intelectual y la capacidad funcio-
nal pueden predecir la participación en el trabajo y el número de horas de trabajo
dentro de FEP. Cincuenta y dos individuos con psicosis, de un servicio de Interven-
ción Temprana en Psicosis, medidas completadas de CI, metacognición (Entrevista
de Evaluación Metacognitiva), capacidad funcional (UPSA) y resultado funcional
(horas dedicadas a una actividad estructurada por semana, incluido el empleo). Se
empleó a veintiséis participantes (22 hombres, 4 mujeres) y veintiséis (22 hombres, 4
mujeres) no se emplearon. El CI y la metacognición se asociaron significativamente
con si el individuo estaba involucrado en un empleo [CI (p = .02) y metacognición (p
= 006)]. Al controlar por el CI, la metacognición (subescala de diferenciación) siguió
siendo significativa (p = .04). A continuación, incluyendo solo a los empleados, nin-
gún factor cognitivo ni metacognitivo predijo el número de horas en el empleo. Este
es el primer estudio que evalúa directamente la metacognición como predictor de las
horas de trabajo para las personas con PEP. Este estudio destaca la importancia de
mejorar la capacidad metacognitiva con el fin de mejorar la probabilidad de empleo
y la participación de las personas con FEP.
El empleo es tambien uno de los predictores más sólidos de resultados positivos
para las personas con trastorno por uso de sustancias. Magura et al (2020) - es una
actualización de una revisión sistemática previa publicada en 2004- de las interven-
ciones destinadas a mejorar los resultados laborales de las personas con trastorno por
uso de sustancias (TMUS) en cualquier etapa de la recuperación.. Se identificaron
132 artículos de los cuales 14 cumplieron los criterios de inclusión, principalmente
un mínimo de diseño de evaluación cuasi-experimental. Resulto que nueve programas
Reorientar los servicios de salud mental: El empleo en la estrategia IPS 127
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

o modelos fueron representados entre los 14 estudios, siendo la Colocación Indi-


vidual y Support (IPS) y su variante los Apoyos de Empleo Personalizados (AEP)
con resultados positivos la mayoría de estudios. Pero, en general, la magnitud de
los efectos de cualquier intervención sobre el empleo fue pequeña para todas las in-
tervenciones; un resultado puede haber mostrado significación estadística mientras
que otros resultados uno o más no lo hicieron, y hubo poca consistencia en cómo se
midieron los resultados entre los estudios.Conclusyen que la importancia IPS / CES
muestra actualmente el mayor apoyo probatorio. Pero todos los estudios de interven-
ciones con datos de resultados positivos deben replicarse con muestras más grandes
en diversos entornos
Harrison et al., (2020) evaluo y organizo la base de evidencia del uso de IPS
en adultos con trastornos por uso de sustancias. (TUS). Se realizó una revisión sis-
temática de metanálisis, revisiones y estudios individuales desde 2000 hasta 2019,
midiendo la eficacia de IPS en individuos con TUS o TUS comórbido.. Los estudios
experimentales y cuasiexperimentales se revisan y critican para su aplicación a una
población de TUS. Luego, se discuten las barreras y facilitadores de la implemen-
tación de IPS con esta población. Se concluyó que :existe una gran evidencia que
respalda la aplicación de IPS para personas con trastorno uso de sustancias, tanto
individualmente como cuando se combina con un trastorno de salud mental. Las
barreras para la implementación de IPS, incluido el tratamiento episódico, el riesgo
de recaída e inestabilidad en la vivienda o la justicia penal, hacen del programa de IPS
una práctica óptima útil a considerar para esta población.
Sólo el 6% de las personas que salen de prisión en UK reciben apoyo para en-
contrar trabajo competitivo (Dúrcal et al., 2018) Financiado por Jean Paul Getty Jr.
Charitable Trust, The Henry Smith Caridad, y la Fundación Garfield Weston, este
proyecto trabajó con los egresados de prisión de ocho prisiones West Midland. Este
proyecto  Colocación y Apoyo Individual (IPS) con una población que no había sido
probado antes: las personas con problemas de salud mental al salir de prisión. El
Centro de Salud Mental y socios llevó a cabo un estudio de viabilidad de IPS en ocho
cárceles. En total, 23 de las 61 personas que se dedican tanto durante como después
de su tiempo en prisión fueron apoyados en el mundo laboral. El proyecto observó
una relativa a la falta de apoyo de salud mental para un grupo con este tipo de nece-
sidades complejas. Además, el proyecto a menudo opera en un vacío de otro tipo de
apoyo, lo que significa que antes de que se podría proporcionar un apoyo intensivo
del empleo, se requiere el proyecto para centrarse en las necesidades más inmediatas
como la vivienda y beneficios. De la prisión a trabajo  encuentra que el enfoque IPS se
puede adaptar con éxito para apoyar a los presos para conseguir trabajo cuando son li-
berados. Se resalta la necesidad de un ensayo a mayor escala de IPS para los ex prisio-
neros y reformar los servicios de empleo existentes en el sistema de justicia criminal.
128 Francisco Rodríguez Pulido, Nayra Caballero Estebaranz y Ángeles Rodríguez García
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

El viaje del usuario

Un viaje de usuario típico de IPS: derivación del equipo clínico; búsqueda de


empleo rápida y personalizada; Apoyo continuo
Sin trabajo
1. El personal clínico y el usuario del servicio hablan sobre el trabajo como
parte del plan de recuperación
2. Clientes voluntarios para ser referidos a IPS. Los 6 únicos criterios son el
interés en buscar trabajo.
3. El cliente se reúne con el especialista en empleo (ES) de IPS en la comuni-
dad para discutir los objetivos laborales
4. Después de las reuniones iniciales, el usuario y ES rápidamente comienzan
a buscar trabajos remunerados.
Con trabajo
4. El IPS involucra a los empleadores para encontrar “trabajos ocultos” que
cumplan con los objetivos del cliente
5. El IPS asesora al cliente sobre sus beneficios y el impacto de volver al tra-
bajo en sus ingresos.
6. El IPS apoya al usuario y a su empleador
Trabajará con una variedad de personas en esta función, pero algunas de las
relaciones clave serán con: Usuarios de IPS: trabajará directamente con personas con
problemas de salud mental para apoyarlas en su proceso de recuperación ayudándo-
les a conseguir un empleo.

Equipo de salud mental y especialista empleo

El modelo IPS requiere un equipo integrado, bien capacitado y proactivo, que


dedica la mayor parte de su tiempo a brindar apoyo personalizado a las personas con
trastornos mentales graves para buscar, obtener y mantener un empleo. Es necesario
reorientar las competencias de los profesionales de la salud mental (médicos, psicó-
logos, enfermeras y trabajadores sociales) para establecer el empleo como objetivo
central de la rehabilitación y evaluar los resultados de forma continua y crítica.
Los especialistas de empleo (ES) ofrecen orientación y asesoramiento, junto
con consejos prácticos sobre cómo encontrar un trabajo y preparación de entrevistas.
También pueden buscar puestos de trabajo y colaborar con los empleadores directa-
mente en nombre del paciente para identificar los roles muy adecuados - que actúa
como un vínculo crucial entre el paciente, su empleador y equipo médico ($wanson
et al, 2013).
Reorientar los servicios de salud mental: El empleo en la estrategia IPS 129
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Los usuarios pueden recurrir a los especialistas capacitados que están incrusta-
dos o no en los equipos de salud, en cualquier momento. Cuando los especialistas
de empleo no forman parte de los equipos de salud mental, estos equipos pueden
establecer redes de cooperación para esta finalidad, como ocurre en la isla de Tenerife
(Rodriguez Pulido et al, 2011). Estos equipos trabajan junto a psicólogos, enferme-
ras de salud mental y otros profesionales de la salud y pueden hablar con los posibles
empleadores sobre la mejor manera de apoyar a las personas para que puedan traba-
jar con eficacia, mientras que permanece en buen estado de salud
Empleadores locales (empresas): estará activo en el área local, entablando re-
laciones con los empleadores locales (empresas) para identificar las oportunidades
laborales adecuadas para su cliente y también brindando apoyo en el trabajo tanto a
su cliente como a su empleador cuando sea necesario.
Por empleo hay proveedores de servicios IPS en toda Inglaterra, en EEUU, y
varios países de Europa, Tenerife y Cataluña. Las competencias de los especialistas
en empleo que trabajan en estos programas son elementos clave relacionados con la
integración laboral. En Francia, la Asociación Messidor, una organización prepro-
fesional, ha desarrollado una práctica con similitudes con el empleo con apoyo y
está comenzando a desarrollar programas de empleo con apoyo en su contexto. Se
han desarrollado estudio cuantitativo fue evaluar las competencias de los consejeros
vocacionales de Messidor utilizando la escala Behaviors, Attitudes and Knowledge
in Employment Specialists ‘comparando sus resultados con los de los especialistas
en empleo que trabajan en programas de IPS en Canadá. Los análisis descriptivos y
un MANOVA destacaron similitudes entre los consejeros franceses y canadienses,
como la misma importancia que se le da a la alianza de trabajo con los clientes y
el desarrollo de relaciones con diferentes partes interesadas (por ejemplo, emplea-
dores). Las habilidades que deben desarrollarse en los consejeros vocacionales en
Francia incluyen las relacionadas con la búsqueda rápida de empleo y el manejo del
estigma. Además, se sugieren implicaciones clínicas para asegurar el desarrollo de las
competencias de los consejeros profesionales en Francia (de Pierrefeu et al. 2017).
Sin embargo, las variaciones significativas en el éxito profesional de las personas
pueden explicarse en parte por las diferencias en las competencias de sus especialistas
en empleo. Objetivo Los principales objetivos de este estudio fueron desarrollar un
cuestionario que midiera los comportamientos, actitudes y conocimientos de los
especialistas en empleo que trabajan en programas de ES y vincular las competencias
específicas con los resultados profesionales.
Se apunta que las variaciones significativas en el éxito profesional de las per-
sonas pueden explicarse en parte por las diferencias en las competencias de sus espe-
cialistas en empleo. Se ha desarrollado por Cobiere et al (2014j un cuestionario que
midiera los comportamientos, actitudes y conocimientos de los especialistas en em-
130 Francisco Rodríguez Pulido, Nayra Caballero Estebaranz y Ángeles Rodríguez García
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

pleo que trabajan en programas de ES y vincular las competencias específicas con los
resultados profesionales. Un total de 153 especialistas en empleo que trabajaban en
programas de empleo con apoyo canadiense y holandés completaron el cuestionario
Behaviors, Attitudes, and Knowledge in Employment Specialists (BAKES) y pro-
porcionaron información sobre los resultados vocacionales de sus clientes.Los resul-
tados de los Análisis de factores exploratorios encontraron 90 ítems en 12 subescalas
(por ejemplo, Relaciones con empleadores y supervisores). Los análisis de regresión
indicaron que las dos subescalas más útiles para predecir el éxito vocacional fueron:
(1) Relaciones con empleadores y supervisores, y (2) apoyo y enfoque centrado en el
usuario. Los especialistas en empleo requieren competencias específicas para ayudar
a las personas con trastornos mentales graves a obtener y mantener un empleo com-
petitivo. La validación de BAKES definirá mejor la amplia gama de competencias
que se esperan para este puesto, y esta herramienta puede facilitar la formación de
especialistas en empleo.
Recientemente en ÚK Texeiras et al (2020: en el intento de corregir la pre-
ponderancia de la investigación realizada sobre el empleo con apoyo se ha centra-
do en la estructura de las intervenciones con poca investigación empírica sobre la
contribución de los especialistas en empleo a los resultados laborales. Utilizando un
enfoque participativo, identificamos las competencias esenciales para el papel de los
especialistas en empleo, operacionalizamos y refinamos esas competencias utilizando
las perspectivas de los expertos, los destinatarios de servicios y los propios especia-
listas en empleo. Realizamos una encuesta en línea con 34 elementos candidatos y
n = 142 encuestados. Los resultados sugirieron buenas propiedades psicométricas,
estabilidad y coherencia de la Escala de Prácticas Vocacionales y Relaciones. Un total
de n = 23 ítems finales que aprovecharon la alianza de trabajo se fusionaron en un
factor fuerte, al igual que las estrategias para promover la recuperación vocacional.
lo que sugiere que la escala justifica pruebas a gran escala de validez predictiva.
Consideramos que estos constructos y competencias son un modelo potencial para
capacitar a especialistas en empleo, no solo en habilidades y estrategias técnicas, sino
también para aumentar la esperanza de recuperación vocacional entre aquellos a
quienes sirven.
No obstante. no parece necesario ser médico para cambiar una vida. Y no
necesita una calificación clínica para transformar la vida de alguien que vive con una
enfermedad mental: lo que sí necesita es la resistencia, la empatía y la determinación
para abrir puertas, desafiar los prejuicios y defender las habilidades y talentos de las
personas que solo necesitan alguien que crea en ellos.
En nuestra experiencia, hemos visto en la práctica que lo deseable es tener
interés y algo de conocimiento sobre la salud mental, pero no es esencial. Hemos
descubierto que es la personalidad y actitud lo que es más importante: una creencia
Reorientar los servicios de salud mental: El empleo en la estrategia IPS 131
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

genuina de que alguien con un historial de mala salud mental, puede encontrar
un empleo sostenible y una pasión por hacer una diferencia positiva y construir
relaciones de esperanza, supera la experiencia específica de salud mental.. Facilitar
de forma realista la esperanza que algún día fue rota. Realmente es muy atractiva la
labor profesional en los equipos IPS si está buscando un rol gratificante en el que
esté marcando una diferencia en la vida de personas con problemas de salud mental,
Hemos hablado con quienes trabajan actualmente en IPS para ver por qué
disfrutan de su trabajo:
“No solo hemos cumplido un objetivo, hemos cambiado la vida de alguien”
Si eres una persona que cree que todas las personas con problemas de salud
mental pueden trabajar, eres apasionada, creativa, orientada a las soluciones, y con
habilidad para construir relaciones de esperanza y con una confianza creciente ser
especialista en empleo de IPS sería gratificante.
Y algunos usuarios nos cuentan:
“Yo ascendí de “raro” a ser “loco”, sin embargo, un día me harté de que me
señalaran y empecé mirar a mi alrededor, me di cuenta que el mundo en el que vivi-
mos es una locura en sí y que el que tiene colgada del cuello la medalla de “premio
al que siempre tiene razón” es en realidad un farsante que ha jugado bien sus cartas.
El primer paso para salir del agujero es darte cuenta de que no eres una persona in-
servible, sino que en todos los casos siempre hay algo que puedes hacer, y quizá, ese
motivo por el cual te apartan por ser diferente sea tu mayor virtud. En mi caso fue la
afición por los ordenadores, heredada de mi padre. Como las personas no me acep-
taban me refugié en las máquinas y, a partir de ahí, logré sacar tres títulos de Técnico
Informático y conseguir un nivel alto de comprensión del inglés que me permitía
aprender aún más…..Los pisos tutelados son una gran herramienta al servicio de las
personas en riesgo de exclusión, te enseñan a llevar una vida normal y a desarrollar
tus funciones, e incluso, puede que te ayuden a buscar trabajo si muestras interés.
Hay mucha gente que se rinde, prefieren pasar el resto de su vida delante de un tele-
visor con una taza de café en la mano, pero yo no quería eso. Yo quería tener algo a lo
que poder llamar “mío” y poder decir “esto lo he conseguido yo”. Tras años de hacer
trabajillos sin contrato y de ser rechazado en todas las entrevistas de trabajo por no
ser “un empleado normal”, en el piso me guiaron para entrar en la bolsa de empleo
de Sinpromi. No fue inmediato, todo lleva su tiempo y el que la sigue la consigue.
Estaba dispuesto a trabajar de lo que fuera, limpieza, hostelería, construcción… me
horrorizaba verme a mi mismo con 30 años más y la taza de café antes mencionada..”
“El trabajo me aporta sustento, calidad de vida y sobre todo sentirme bien
conmigo mismo….. Nunca he llegado a pensar que no podría trabajar, todo lo con-
trario. Respecto al trato que se me ha dado en el terreno laboral considero que ha
sido justo. Sobre la relación con mis compañeros me han hecho aprender. Sencilla-
132 Francisco Rodríguez Pulido, Nayra Caballero Estebaranz y Ángeles Rodríguez García
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

mente, considero ser un trabajador más pero con el tiempo la persona adquiere una
experiencia la cual puede ayudar.”
“somos capaces de tener una vida lo más normal posible. Podemos estudiar,
trabajar y enamorarnos sin ningún problema. Todo es posible si lo deseas. La vida no
es fácil para nadie. Pero siempre hay esperanza.”
“He pasado por muchos trabajos que me han sumado experiencias y he apren-
dió a defenderme. Ahora estoy comenzando un nuevo trabajo, de camarera de pisos
en un hotel, dónde me han acogido con los brazos abiertos, me siento muy feliz y
orgullosa de mí, de todo lo logrado”
“El trabajo es para mi una buena vida con los demás y sobre todo estar cómoda
conmigo misma. Puedo equilibrar mi estado mental, ser positiva y estar dispuesta
a enfrentarme con el mundo que me rodea. En los momentos en los que estoy sin
trabajo mis días carecen de motivación.”

Barreras y facilitadores

La investigación sobre la implementación de IPS es un campo emergente, La


literatura existente ha identificado varias barreras contextuales, organizacionales e
individuales para la implementación de IPS ( Bonfils et al., 2017). Las barreras es-
tructurales clave incluyen las regulaciones existentes para el seguro social y el empleo
(Hasson et al., 2011 ), la escasa colaboración entre agencias (Hasson et al., 2011
; Van Erp et al., 2007 ), la falta de apoyo al empleo, la recesión económica global
( Rinaldi et al., 2010 ) y el conflicto entre las políticas nacionales de empleo y los
esquemas locales de IPS ( Bonfils et al., 2017).
Las barreras a nivel organizacional son numerosas e incluyen la falta de están-
dares organizacionales, financiamiento y apoyo inadecuados para programas vocacio-
nales, falta de compromiso por parte de los gerentes de salud, prácticas de gestión de-
ficientes, resistencia al cambio, actitudes negativas entre gerentes y médicos sobre la
viabilidad del trabajo para personas con problemas mentales enfermedad, escepticis-
mo sobre el encaje organizativo de IPS y dificultades relacionadas con la integración
del servicio de IPS en los equipos locales de salud mental ( Bergmarka et al., 2018 ;
Bond et al., 2001 ; Bonfils et al., 2017 ; Hasson et al. ., 2011 ; Van Erp et al., 2007).
Otros estudios informaron sobre barreras adicionales como la escasa cooperación en-
tre los especialistas en empleo y los equipos de salud mental (Corbière et al., 2010),
el conocimiento limitado de IPS entre los médicos (Shafter et al., 1999), las actitudes
negativas hacia el empleo entre las personas con enfermedades mentales (Crane-Ross
et al., 2000 ), conocimiento limitado de los problemas de salud mental entre los
especialistas en empleo (Handler et al.,2003) y la renuencia de los especialistas en
empleo a colaborar con los médicos debido a sentimientos de intimidación (Handler
Reorientar los servicios de salud mental: El empleo en la estrategia IPS 133
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

et al., 2003) y preocupaciones sobre el modelo médico que predomina sobre el enfo-
que vocacional para comprender los problemas de los pacientes (Drake et al., 2003 ).
Las barreras a nivel individual son el conocimiento limitado del empleo con
apoyo entre los clientes y los miembros de la familia (Bond et al., 2001), preocu-
paciones sobre el impacto de IPS en los beneficios sociales (Hasson et al., 2011),
temores de que la transición al trabajo tenga un impacto negativo. impacto en el
individuo y una cultura de bajas expectativas (Rinaldi et al., 2010 ).
Los facilitadores clave de la implementación de IPS citados incluyen las habili-
dades profesionales y la dedicación de los trabajadores de IPS y la integración de IPS
y servicios de salud mental (Bergmarka et al., 2018 ; Van Erp et al., 2007), el uso de
una escala de fidelidad para guiar la implementación. y el empleo de profesionales
calificados ( Bonfils et al., 2017). Además, Becker y colegas (1998) identificaron cin-
co áreas que son críticas para la implementación exitosa de IPS: liderazgo, estructura
organizacional, capacitación, finanzas y marco de tiempo.
Bonfils y colegas (2017) identificaron una falta de enfoque en las diferencias
contextuales entre países en relación con los sistemas de salud, empleo, atención so-
cial y bienestar como una limitación importante de los estudios sobre la implemen-
tación de IPS ( Bonfils et al., 2017 ). Sin embargo, estudios más recientes abordaron
eso al centrarse en las diferencias contextuales (ver, por ejemplo, Metcalfe et al.,
2018 ; Richter y Hoffman, 2019).
En este sentido, McAllen et al (2018) realizó un metanálisis mediante meta-
rregresiones de efectos mixtos para evaluar el impacto de los moderadores a nivel de
sitio sobre la probabilidad de que los receptores de IPS, en comparación con los re-
ceptores de servicios profesionales alternativos, lograran un empleo competitivo. Los
posibles moderadores incluyeron cambios en el producto interno bruto (PIB), tasas
locales de desempleo y sindicalización, e índices que describen las regulaciones de
protección del empleo, el nivel de compensación de los beneficios por discapacidad y
los esfuerzos para integrar a las personas con discapacidades en la fuerza laboral. Los
moderadores regulatorios representan facilitadores y barreras al empleo que pueden
reforzar o restar valor a la efectividad de IPS. En 30 sitios extraídos de 21 ensayos
controlados aleatorios en 12 países (33% en los Estados Unidos), los receptores de
IPS tenían 2,31 (IC del 95%: 1,99 a 2,69) veces más probabilidades de encontrar
un empleo competitivo que los receptores de servicios alternativos de rehabilitación
vocacional. La ventaja significativa de la tasa de empleo competitivo de IPS sobre
los servicios de control aumentó en presencia de una legislación de protección del
empleo y esfuerzos de integración más débiles, y beneficios por discapacidad menos
generosos. Los formuladores de políticas deben reconocer y tener en cuenta el hecho
de que las regulaciones laborales y de discapacidad pueden crear un arreglo de incen-
tivos que reduzca la eficacia relativa del empleo con apoyo.
134 Francisco Rodríguez Pulido, Nayra Caballero Estebaranz y Ángeles Rodríguez García
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

La evaluación de la efectividad de la colocación individual y el apoyo en en-


tornos de salud mental forense es un campo de investigación relativamente nuevo
a pesar de la evidencia que demuestra su efectividad en entornos genéricos de salud
mental.IPS se implementó en un entorno comunitario de salud mental forense den-
tro del Servicio Nacional de Salud en el Reino Unido durante 6 meses (Dúrcan et
al. 2018). Utilizando el Marco Consolidado para la Investigación de la Implementa-
ción, este documento describe las lecciones aprendidas al implementar la colocación
individual y el apoyo en dichos entornos.
Los hallazgos de los autores sugieren que la implementación de la colocación
individual y el apoyo en entornos de salud mental forense es compleja y requiere
una planificación y colaboración sólidas con agencias internas y externas. Las barre-
ras para la implementación incluyeron las actitudes del personal, la dificultad para
involucrar a los empleadores y la falta de indicadores de desempeño relacionados
con el empleo, y los facilitadores incluyeron el apoyo de los gerentes de servicios y
grupos externos. Se hicieron adaptaciones al modelo IPS para abordar los desafíos
encontrados, incluida la dificultad para iniciar búsquedas rápidas de trabajo, preocu-
paciones sobre el estigma, falta de confianza, incertidumbre sobre las oportunidades
de empleo, restricciones por delitos y falta de interés de los empleadores potenciales.
Estos resultados se suma a la literatura limitada en el campo. Los hallazgos son re-
levantes para los profesionales y proveedores de servicios que desean implementar
servicios de apoyo y colocación individual para personas con trastornos mentales e
historial de delitos.
Asi mismo, en los entornos comunitarios de salud mental forenses (Hadfield
et al.,2020) se han identificado las barreras y los facilitadores para la implementa-
ción de un servicio de apoyo y colocación individual de alta fidelidad. Se realizaron
entrevistas en profundidad con el personal clínico ( n  = 11), los pacientes ( n  = 3) y
los empleadores ( n  = 5).Las barreras citadas incluyeron intereses en conflicto entre
el apoyo al empleo y las terapias psicológicas, las percepciones de la preparación
de los pacientes para el trabajo y las preocupaciones sobre el impacto de regresar al
trabajo en los beneficios sociales. Los facilitadores de la implementación incluyeron
una comunicación clara de los beneficios de la colocación y el apoyo individuales, la
colaboración interdisciplinaria y las actitudes positivas hacia el apoyo ofrecido por
el programa de colocación y apoyo individual entre las partes interesadas. Las in-
fracciones, más que los antecedentes de salud mental, se consideraron un problema
clave desde la perspectiva de los empleadores. Los empleadores consideraban que la
divulgación de antecedentes penales o de salud mental era importante para desarro-
llar la confianza y evaluar su propia capacidad de ofrecer apoyo. Concluyeron que
La implementación de la colocación individual y el apoyo en un entorno forense
de salud mental comunitaria es compleja y requiere una planificación sólida. Los
Reorientar los servicios de salud mental: El empleo en la estrategia IPS 135
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

estudios futuros deben abordar las barreras identificadas, y se necesitan adaptaciones


al modelo de apoyo y ubicación individual para abordar las dificultades encontradas
en los entornos forenses.

¿Por qué utilizar IPS?

Un trabajo adecuado es bueno para el bienestar: volver al empleo puede ser


una parte vital de un viaje de recuperación. Las personas que padecen enfermedades
mentales graves y encuentran un trabajo remunerado muestran menos síntomas, ob-
tienen independencia económica y tienen una mejor calidad de vida. IPS funciona:
en comparación con el soporte tradicional, se ha demostrado en numerosos estudios
que IPS ayuda a más personas con enfermedades mentales graves a volver al trabajo
más rápidamente. En promedio, las personas que reciben IPS mantienen sus traba-
jos por más tiempo, ganan más y pasan menos tiempo en el hospital. IPS le ayuda a
conseguir un trabajo que satisfaga sus necesidades: los especialistas en empleo de IPS
adaptan su apoyo a cada individuo para que los clientes tengan la mejor oportunidad
de lograr sus aspiraciones laborales. Los especialistas IPS tienen un número reducido
de casos, por lo que tienen tiempo para ofrecer un apoyo intensivo a los clientes.

Fidelidad y resultados

La literatura empírica sobre el sostenimiento de las prácticas basadas en la


evidencia es débil y fragmentada. Se hipotética factores que comúnmente influyen
en el sostenimiento de estas iniciativas. Estos incluyen apoyo político, la estabili-
dad de la financiación, las asociaciones comunitarias, capacidad de organización,
supervisión fidelidad, asistencia técnica, desarrollo de mano de obra y supervisión.
Aunque muchos factores individuales tienen apoyo empírico modesta, resultados de
la investigación han sido inconsistentes.
El control de la calidad de los servicios es crucial; sin mecanismos para garan-
tizar la adhesión a las normas modelo, los programas pueden variar ampliamente en
cómo se prestan los servicios. Por lo tanto, las escalas de fidelidad, que se definen
como medidas que evalúan la adherencia a un modelo de programa, se han con-
vertido en herramientas esenciales para la ejecución de los programas y el manteni-
miento. Las estrategias para mantener y mejorar la calidad de los servicios incluyen
el establecimiento de colaboraciones de aprendizaje y centros de asistencia técnica
para proporcionar entrenamiento, materiales de recursos, monitoreo fidelidad, la
consulta en el sitio, y otras fuentes de apoyo. A nivel de la agencia local, los esfuerzos
de mejora de calidad, incluyendo la fidelidad y la vigilancia de los resultados, se aso-
136 Francisco Rodríguez Pulido, Nayra Caballero Estebaranz y Ángeles Rodríguez García
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

cian con una mejor aplicación. La frecuencia y la calidad de la supervisión también


afectan a la calidad de la ejecución y la sostenibilidad de los servicios. Otro factor,
el desarrollo del personal, asegura que los profesionales tienen las habilidades para
hacer la práctica. A nivel estatal, lo que garantiza un buen nivel de formación re-
quiere métodos sistemáticos y en gran escala para la formación inicial y de refuerzo;
formación en línea es uno de esos métodos.
En relación al IPS, en el reconocimiento de los muchos factores que in-
fluyen en la supervivencia a largo plazo de cualquier modelo de programa, una
comunidad de aprendizaje integral fue desarrollado para sostener a IPS. A partir
de 2001, el Centro de Investigación Psiquiátrica de Dartmouth y la Oficina de
Johnson & Johnson de contribuciones corporativas se asociaron para desarrollar
un programa integral para fortalecer las infraestructuras estatales y locales para
promover el acceso a IPS en todo Estados Unidos. Después de comenzar como
una pequeña demostración en tres estados, el programa se ha convertido en una
red de 20 estados y tres países europeos conocidos como la comunidad de apren-
dizaje IPS.
Históricamente, el término “aprendizaje colaborativo” se ha utilizado para
definir una red de organizaciones con un objetivo común de mejorar el tratamien-
to de una condición médica específica, facilitado por la comunicación regular
(por ejemplo, reuniones, teleconferencias, y boletines) y recopilación y difusión
de información objetiva acerca de los procedimientos y resultados, por lo general
más de unos pocos meses. Algunas colaboraciones proporcionan capacitación y
asistencia técnica y facilitar la investigación y la innovación. El grupo IPS adoptó
el término “comunidad de aprendizaje” para significar su compromiso a largo
plazo con la calidad y la expansión; el término se diferencia nuestro enfoque de
aprendizaje colaborativos de mejoramiento de la calidad de tiempo limitado.
Fidelidad Las escalas de fidelidad se utilizan para monitorear el cumplimien-
to de las prácticas basadas en evidencia. El supuesto subyacente es que la alta
fidelidad predice mejores resultados.
Una escala de fidelidad de 25 puntos mide la calidad del servicio IPS. Pre-
sumimos que la fidelidad, medida por el IPS-25, predeciría la tasa de empleo
competitiva a nivel de programa.Jung Kim et al. (2015) evaluó mediante la escala
de fidelidad IPS-25 en 79 programas IPS en 12 estados. La tasa de empleo compe-
titiva trimestral se recopiló como parte de los esfuerzos de mejora de la calidad en
la IPS Learning Community. Examinamos la correlación entre estas dos medidas.
Resultó que cinco componentes del IPS-25, incluidos los generalistas vocacio-
nales, el tamaño de la carga de casos y la búsqueda rápida de empleo, se imple-
mentaron con éxito en la mayoría de los programas de IPS, mientras que nueve
componentes de fidelidad, incluidos los apoyos de tiempo ilimitado y el apoyo
Reorientar los servicios de salud mental: El empleo en la estrategia IPS 137
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

de liderazgo de la agencia, se implementaron de manera menos amplia. Según la


hipótesis, la puntuación total de IPS-25 se asoció significativamente con la tasa de
empleo competitivo El estudio demostró que los programas IPS que se adhieren
a una buena fidelidad tienen más probabilidades de lograr mejores resultados de
empleo competitivo que los sitios que tienen baja fidelidad. En relación al tamaño
de la comunidad, Luciano et al (2014) examinó la variación en la adherencia al
modelo en comunidades grandes y pequeñas. Comparamos las calificaciones a
nivel de programa en una escala de fidelidad IPS estandarizada de 25 elementos
(rango = 25-125) para 79 sitios en ocho estados clasificados por tamaño de la
comunidad local. Los programas en comunidades grandes y pequeñas lograron
puntajes de fidelidad comparables (media = 100 y 104, respectivamente). Las co-
rrelaciones fidelidad-resultado dentro de los dos grupos fueron ambas de tamaño
moderado. Como guía práctica, la escala de fidelidad IPS es adecuada para su uso
tanto en comunidades pequeñas como grandes.
La evidencia muestra que una mayor fidelidad está relacionada con mejores
resultados, aunque el liderazgo del servicio y la capacidad del personal también son
factores críticos. Los comisionados deben exigir revisiones externas de fidelidad
(Jung Kim et al.,2015; Luciano et al.,2014; Bond et al. 2011;Becker et al. 2011).
Los líderes de equipo de IPS y los especialistas en empleo son roles no clí-
nicos altamente calificados que requieren empatía, persistencia, optimismo y la
capacidad de involucrar a los empleadores.

Resultados:

En relación a los resultados laborales, el IPS busca lograr resultados laborales


remunerados, competitivos y sostenidos para personas con enfermedades men-
tales graves.El salario, las condiciones, la progresión y la formación son funda-
mentales. Los comisionados y los proveedores deben trabajar juntos para garan-
tizar que estos estén en su lugar. Estos resultados han sido replicados (Bond et al.
2008; Burns et al. 2007; Cook et al.,2005; Crowther et al. 2000), Los estudios
de seguimiento muestran que los participantes en el empleo con apoyo tienden a
mantener o aumentar los resultados laborales durante cuatro a 12 años, a pesar de
los hallazgos de que los participantes dependían menos de los servicios vocacio-
nales con el tiempo (Lehman et al.,2004; Becker et al.,2006; Becker et al.,2007;
Bond et al.,2005; McHugo et al.,2008; Salyers et al.,2004; Test et al.,1995). De
un tercio a las tres cuartas partes de los participantes en el empleo con apoyo se
convirtieron en trabajadores estables durante estos intervalos más largos (Becker
et al.,2006,Salyers et al.,2004). En la siguiente figura 2 puede verse los resultados
obtenidos por la estrategia IPS recogidos por Bond (2018).
138 Francisco Rodríguez Pulido, Nayra Caballero Estebaranz y Ángeles Rodríguez García
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Figura 2
Sources: IPS Employment Cenfer, June 19, 2018.
The Rockville Institute. Westat.

Frederick et al (2020j realizaron un análisis metaanalíticos de los ensayos con-


trolados aleatorios de IPS. Encontramos que los sujetos en IPS, en comparación con
las condiciones de tratamiento habituales, tenían mejores resultados vocacionales;
obtenían cualquier empleo competitivo; permanencia en el trabajo: una duración
del trabajo mayor y mejores ingresos, Estos resultados se replican en numerosos
estudios y en entornos locales, como fuen en el caso de la investigación que desarro-
llamos hace unos años en Tenerife (Rodríguez Pulido et al ).
Los resultados del IPS en relación a los resultados no vocacionales son más dé-
biles por la complejidad de su análisis y metodologías.La única certeza es que preo-
cupaciones entre los médicos sobre los posibles efectos perjudiciales del trabajo y el
empleo con apoyo se han perdido fuerza a la luz de las evidencias. Esto derrumba
una creencia sostenía y generalizada en los ámbitos clínicos y que quizás sea válida
para aquellos usuarios que no desean trabajar ni emplearse dentro del grupo de las
personas con TMG. Las ventajas en este ámbito son más controvertidas, y hasta aho-
ra, no todos los estudios realizados han tomado estos aspectos como punto central
de investigación. Nuestro grupo (Rodriguez Pulido et al.,2007) realizó una revisión
de loe estudios de resultados no vocacionales IPS concluyendo que la calidad de los
mismos es muy débil.
Reorientar los servicios de salud mental: El empleo en la estrategia IPS 139
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

En cambio Frederick et al.(2019) en relación a los resultados no vocacionales,


en relación a la calidad de vidas, funcionamiento global, y salud mental favorece
una posible mejora con el logro del empleo mediante el IPS. Asi mismo, Luciano,
Bond y Drake, (2014) comprobaron que el empleo competitivo tiene un impacto
positivo en la autoestima, la satisfacción con la vida y la reducción de los síntomas.
Estos autores examinaron si el IPS cambiaba el curso y el resultado en la esquizo-
frenia, Un total de 12 análisis que representan ocho cohortes, o 6844 participantes,
compararon el curso de la enfermedad a lo largo del tiempo por situación laboral
en muestras mayoritarias del espectro de la esquizofrenia. El empleo se asoció sis-
temáticamente con reducciones en el tratamiento psiquiátrico ambulatorio (2 de 2
estudios) así como con una mejor autoestima (2 de 2 estudios). El empleo se asoció
de manera inconsistente con resultados positivos en varias otras áreas, incluida la
gravedad de los síntomas, la hospitalización psiquiátrica, la satisfacción con la vida y
el bienestar global. El empleo no guardaba relación constante con el empeoramiento
de los resultados.
En este sentido, Burns et al.,2009 en un ensayo controlado aleatorio de IPS en
6 centros europeos fueron seguidos durante 18 meses (n = 312) No hubo diferencias
en el funcionamiento clínico y social entre IPS y pacientes control a los 18 meses.
Los que trabajaron tuvieron un mejor funcionamiento global, menos síntomas y
menos discapacidad social en el seguimiento final; una mayor permanencia en el
trabajo se asoció con un mejor funcionamiento. El trabajo se asoció con un funcio-
namiento clínico y social mejor al mismo tiempo, pero este contraste fue más fuerte
en el grupo de control, lo que sugiere que IPS fue mejor que el servicio de control
para ayudar a más pacientes enfermos a trabajar. Trabajar se asoció con haber estado
en remisión y fuera del hospital durante los 6 meses anteriores. También se asoció
con una ligera disminución de la depresión y con estar en remisión durante los si-
guientes 6 meses. Se concluye que aunque algunas de las asociaciones encontradas
pueden haber sido efectos de selección, existe suficiente evidencia de que el trabajo
tiene efectos beneficiosos sobre el funcionamiento clínico y social para merecer una
mayor exploración.
En una revisión realizada por nosotros Rodríguez Pulido et al.,2017 de los
estudios sobre la estrategia IPS en donde se analiza su calidad en relación a los resul-
tados vocacionales y no vocacionales,y se consultó diferentes bases de datos desde
1998 hasta diciembre de 2015 y se revisaron un total de 1148 referencias, de las que
se seleccionaron 81 y se incluyeron 42: 23 ensayos clínicos aleatorizados, 11 revisio-
nes sistemáticas y ocho estudios comparativos. Se estudio la calidad metodológica
de cada uno de estos estudios mediante las escalas Jadad, Oxman y Estabrooks. En
los ensayos clínicos aleatorizados se obtuvo para todos los estudios un puntuación
media de 2.12 (dt=0.70), en las revisiones sistemáticas se alcanzó una puntuación
140 Francisco Rodríguez Pulido, Nayra Caballero Estebaranz y Ángeles Rodríguez García
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

media de 8.18 (dt=1.89) y para los estudios comparativos se alcanzó una puntuación
media de 18.13 (dt=3.80). En general, los estudios revisados sobre la estrategia IPS
son de una calidad moderada en relación a los resultados vocacionales y muy débil
en relación a los resultados no.vocacionales.

Los desafíos del desarrollo IPS

Hodge et al (2016) al revisar la literatura empírica para estudios que evalúan


factores que facilitan y crean barreras para la implementación sostenida de progra-
mas en comunidades desfavorecidas, describió la metodología del estudio y los resul-
tados de sostenimiento y propone un modelo conceptual que involucra el apoyo de
sostenimiento de implementación para proveedores que brindan servicios de salud y
familiares basados ​​en evidencia en comunidades desfavorecidas.
Sostenía, que la implementación sostenida del programa en el entorno comu-
nitario es un problema importante, ya que solo el 43% de los estudios informaron
programas sostenidos con éxito. La revisión identificó 18 factores que facilitan el éxi-
to y crean barreras para el sostenimiento del programa. Los factores se sintetizan en
tres temas; características del programa, capacidad del lugar de trabajo y factores de
proceso e interacción. La mayoría de los factores se corresponden con las influencias
de sostenibilidad comúnmente citadas en la ciencia de la implementación. Sin em-
bargo, hubo un enfoque adicional para los estudios incluidos en esta revisión sobre
la importancia de factores como la carga del programa, la familiaridad del programa
y la competencia percibida en las habilidades del programa, el apoyo en el lugar de
trabajo para el programa, la movilidad y rotación del personal, la supervisión y el
apoyo de pares, y asistencia técnica. Se destaca la necesidad de utilizar un marco
conceptual y desarrollar medidas para guiar y evaluar el desarrollo de capacidades en
la implementación y el sostenimiento den entornos comunitarios de bajos recursos.
En este sentido Becker et al. al (2008) al revisar la investigación desarrollada
hasta entonces sobre los intentos innovadores de mejorar la difusión y la eficacia
del empleo con apoyo, investiga los dominios: (1) organización y financiamiento de
servicios, (2) políticas de discapacidad, (3) implementación y calidad del programa,
(4) motivación, (5) desarrollo laboral, (6) barreras relacionadas con enfermedades,
(7) apoyos laborales, (8) desarrollo profesional y (9) nuevas poblaciones. El trabajo
en cada una de estas áreas ha ofrecido la realidad de mejorar los servicios y los resul-
tados en este tiempo, y aún todos estos dominios no han avanzado de igual manera,
Las iniciativas a gran escala para expandir las prácticas basadas en evidencia
a menudo se implementan de manera deficiente y rara vez perduran. El estudio de
Noel et al (2017) tuvo como propósito identificar las barreras percibidas y los faci-
litadores para el sostenimiento de un programa de empleo con apoyo Colocación y
Reorientar los servicios de salud mental: El empleo en la estrategia IPS 141
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Apoyo Individual (IPS) basado en evidencia. Dentro de un estudio prospectivo de


seguimiento de 2 años entre 129 programas de IPS en 13 estados que participan en
una comunidad de aprendizaje nacional, entrevistaron a líderes de equipos de IPS
y codificamos sus respuestas a entrevistas semiestructuradas utilizando un marco
conceptual adaptado de otro estudio de implementación a gran escala. Los líderes
de 122 agencias (95%) que apoyaron sus programas de IPS identificaron el finan-
ciamiento, la priorización y las características de la fuerza laboral como facilitadores
y barreras clave. Otros factores clave fueron la falta de apoyo de la comunidad local
como barrera y liderazgo y flujo de trabajo estructurado como facilitadores. Dentro
de la comunidad de aprendizaje de IPS, los líderes de equipo atribuyeron el man-
tenimiento de su programa a la financiación, la priorización, la fuerza laboral, el
liderazgo de la agencia y el flujo de trabajo estructurado. Las acciones del liderazgo
de la comunidad de aprendizaje, los gobiernos estatales y los programas locales en
conjunto pueden haber contribuido a la alta tasa de sostenimiento.
Años después, Mueser et al,(2014) relata que desafíos comunes están relacio-
nados con problemas como la falta de acceso a la asistencia técnica, problemas del
sistema, creencias y actitudes negativas de los proveedores, restricciones de finan-
ciamiento y liderazgo deficiente. Estos desafíos se pueden superar aprovechando la
experiencia en el empleo respaldado por IPS, incluidos modelos estandarizados y
probados de capacitación y consulta. Se reconoce que se están realizando esfuerzos
(Mueser et al., 2014) para aumentar la eficiencia de los métodos de capacitación para
el empleo con apoyo y el programa en general, y para mejorar su efectividad para
aquellos usuarios que no se benefician
Es fundamental reducir la discriminación en el lugar de trabajo, ya que esto
puede determinar si el empleo tiene efectos positivos en términos de autoestigma y
estrés entre las personas con enfermedades mentales (Rüsch et al., 2014). Por tanto,
es necesario implementar intervenciones para reducir la discriminación en el trabajo y
mejorar los recursos de las personas con esquizofrenia para incrementar los efectos po-
sitivos del empleo (Rüsch et al., 2014 ).También es necesario identificar las habilidades
y actitudes del personal de salud y las barreras organizativas y del sistema de salud tam-
bién son necesarias (Mueser, Drake, & Bond, 2016). Se han publicado investigaciones
alentadoras sobre las modificaciones del modelo IPS (como la inclusión de educación
con apoyo), los aumentos (como la remediación cognitiva) y las adaptaciones para po-
blaciones desatendidas (como las personas involucradas en la justicia penal)
Claramente la administración se ahorra dinero cuando los beneficiarios re-
gresan al trabajo, el impacto a largo plazo del empleo en los costos de salud mental
no ha sido claro, en parte porque la mayoría de los estudios siguen a las personas
solo por una o dos años mientras entran y salen de sus trabajos iniciales y aprenden
a convertirse en trabajadores estables. Sin embargo, el impacto a largo plazo en los
142 Francisco Rodríguez Pulido, Nayra Caballero Estebaranz y Ángeles Rodríguez García
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

costos de salud mental es el tema crítico de preocupación para las autoridades de sa-
lud mental, porque deben anticipar los costos posteriores para fines de planificación.
En este sentido, Busch et al, (2009) en el primer estudio de diez años de los costos
generales de salud mental entre clientes con enfermedades mentales graves en rela-
ción con el empleo, sus resultados sugieren que los ahorros de costos son altos para
el sistema de salud mental para los usuarios de servicios, ya que se acumulan rápi-
damente después del primer año y continúan aumentando durante muchos años. La
reducción de costos de diez años parece ser relevante, ciertamente lo suficiente como
para justificar la oferta de empleo con apoyo a todas las personas que utilizan estos
servicios y expresan interés en trabajar.
La realidad virtual, su uso para la empleabilidad es un nuevo desafío para IPS..
Aunque IPS tiene un gran éxito, más del 40% de los adultos con TMG siguen des-
empleados. Una mejora de IPS de alta fidelidad podría ser un componente de capa-
citación en entrevistas de trabajo basado en evidencia. Para satisfacer esta necesidad
de capacitación, Smith et al., (2019) completó recientemente una serie de ensayos
de eficacia controlados aleatorios financiados por el Instituto Nacional de Salud
Mental para desarrollar y probar la capacitación en entrevistas de trabajo de realidad
virtual (VR-JIT) en un entorno de laboratorio. Los resultados demostraron que la
intervención fue eficaz para ayudar a los aprendices a mejorar sus habilidades para las
entrevistas de trabajo y recibir ofertas de trabajo dentro de los seis meses posteriores
a completar el VR-JIT en comparación con los no aprendices.

Conclusiones

El empleo es parte de su recuperación. La mayoría de las personas con tras-


tornos mentales graves quieren trabajar. Los estudios indican que aproximadamente
2 de cada 3 personas con trastornos mentales graves están interesadas en un empleo
competitivo, pero solo 1 de cada 10 está empleado actualmente.Las autoridades sa-
nitarias de salud mental deben hacer del empleo una prioridad máxima en sus planes
estatales de salud mental. El empleo con apoyo basado en evidencia es efectivo.
Como práctica basada en la evidencia, el empleo con apoyo es casi tres veces
más efectivo que otros enfoques vocacionales para ayudar a las personas con enfer-
medades mentales a trabajar de manera competitiva. La colaboración entre la salud
mental y la rehabilitación vocacional es una estrategia de implementación eficaz.
Las autoridades sanitarias de salud mental y los líderes estatales de rehabilitación
vocacional deben promover la difusión del empleo con apoyo basado en evidencia.
El empleo con apoyo tiene un impacto positivo a largo plazo.
Las personas que obtienen un empleo competitivo a través de los servicios de
empleo con apoyo han aumentado sus ingresos, han mejorado su autoestima, han
Reorientar los servicios de salud mental: El empleo en la estrategia IPS 143
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

mejorado su calidad de vida, han reducido los síntomas y han reducido su uso de la
salud mental. Siguen empleando competitivamente durante años. Los líderes sani-
tarios de salud mental y rehabilitación vocacional deben reconocer los a largo plazo
del empleo con apoyo e invertir los recursos en consecuencia.
Las personas con problemas de salud mental graves que encuentran un empleo
remunerado muestran menos síntomas, menor hospitalizaciones o días de hospitali-
zación. una mejor calidad de vida e independencia financiera.
IPS es una intervención rentable, con mejores resultados y con costos iguales
o incluso más bajos que los servicios tradicionales de apoyo vocacional El ahorro de
costes para la administración al incorporase los usuarios al empleo es significativo y
se incrementa cada año de empleabilidad logrado.
144 Francisco Rodríguez Pulido, Nayra Caballero Estebaranz y Ángeles Rodríguez García
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

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7106165020p1-7106165020p8. doi: 10.5014/ajot.2017.024802.
II.I.II El empleo ordinario y sus resultados
no vocacionales

Dácil Oramas Pérez, Francisco Rodríguez Pulido y Nayra Caballero


Estebaranz

1.- Introducción

E l acceso al empleo ordinario competitivo de las personas con TMG ha demostra-


do ser un hito fundamental en el proceso de su recuperación, siendo numerosos
los beneficios obtenidos en cada una de las esferas personales (1). Se ha relaciona-
do con una serie de beneficios psicosociales, mejora de los ingresos económicos,
aumento de la autoestima y el desarrollo de habilidades sociales (2), mejora de los
síntomas y disminución en el número de ingresos hospitalarios, así como la dismi-
nución/eliminación de la estigmatización (3- 7) es decir mejora de los resultados no
vocacionales.
Se define como estrategia de Apoyo Individualizado al Empleo (IPS, Indivi-
dual Placement and Support), a una variante del empleo apoyado (desarrollada en
EEUU por Becker y Drake (8), la cual establece que la incorporación a un empleo
competitivo debe ocurrir lo más rápido posible, seguida de un apoyo y un entrena-
miento en el trabajo.
En contraposición con la estrategia IPS, la estrategia de rehabilitación tradi-
cional usa extensivamente experiencias previas al empleo, valoraciones, habilidades
de entrenamiento, consejos, experiencias de trabajo protegido y ajustes al trabajo,
siendo necesario un periodo de preparación antes de ingresar a un empleo compe-
titivo. Consiste en programas diseñados para restablecer o desarrollar habilidades
en aquellas personas que sufren alguna discapacidad mental, siendo su objetivo
principal tanto al logro como la conservación de un trabajo adecuado a cada pa-
ciente. Se recurre a procedimientos de evaluación en etapas de pre-empleo, activi-
dades de entrenamiento para el trabajo, recomendaciones laborales y ayuda para
la colocación. Su característica principal es el paradigma “Train-Place”, es decir,

153
154 Dácil Oramas Pérez, Francisco Rodríguez Pulido y Nayra Caballero Estebaranz
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

primero se prepara a la persona para un trabajo protegido o competitivo, mediante


un entrenamiento vocacional, y luego se concreta la ubicación laboral de la persona
rehabilitada (9).
Durante las últimas décadas la estrategia que, para lograr empleo ordinario en
personas con TMG, cuenta con más apoyos como consecuencia de la experiencia
acumulada y de la evaluación sistemática de sus resultados es la conocida como
“Individual Placement and Support” (IPS) - que podría traducirse como “Apoyo y
Ubicación Individual”.
Se entiende que la persona con TMG debe ser integrada laboralmente de la
misma forma que otra persona sin trastorno mental, con el propósito de acentuar la
integración social del paciente, reforzar la significación de su rol como ciudadano y
hacerle partícipe esencial de su proceso terapéutico de recuperación (figura 1)

Figura 1
Factores positivos que impulsan los progresos hacia la recuperación.
Liberman et al (10).

2.- Material y métodos

La búsqueda bibliográfica se llevó a cabo en las bases de datos electrónicas


MEDLINE, EMBASE, SCI, PreMedline, CRD, Cochrane Library, CINAHL,
PsyclNFO desde 1998 hasta diciembre de 2015, utilizando las siguientes palabras
clave: “empleo”, “rehabilitación”, “trastorno mental grave”, “IPS” y “esquizofrenia”,
seleccionándose los estudios publicados en inglés y/o español durante el período
mencionado.
Los estudios revisados fueron ensayos clínicos aleatorizados, revisiones siste-
máticas, estudios comparativos entre otros con participantes que presentaran los
El empleo ordinario y sus resultados no vocacionales 155
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

siguientes criterios: a) Estudios que seguían la intervención según el modelo IPS.


b) Personas con trastorno mental grave y persistente (National Institute of Mental
Health). c) Edades comprendidas entre los 18 y 65 años. d) Estudios cuyos partici-
pantes presentaban dependencia activa a drogas de abuso siempre que tuvieran un
TMG como diagnóstico primario. Se excluyeron los estudios de evaluación eco-
nómica, cualitativos, revisiones históricas, estudios de un caso o de consenso de
expertos.

3.- Revisión y antecedentes

Tanto en Europa como en los EEUU existe una fuerte evidencia de que el
modelo IPS es más eficaz que los programas basados en el entrenamiento prevoca-
cional (“Train-Place”, esto es, entrenar y luego colocar) para que personas con TMG
puedan obtener un empleo competitivo (11-12). Además, la IPS presenta mejores
resultados que el entrenamiento prevocacional, atendiendo tanto al número de horas
y semanas trabajadas competitivamente, como al número de ingresos hospitalarios
(11, 12, 1).
La estrategia IPS de integración laboral ha sido adoptada, como consecuencia
de los buenos resultados, en EEUU, Canadá, Australia, Japón, Hong Kong, y otros
(12, 13, 14, 15, 16, 17). En los países europeos con la riqueza de su economía y
sistemas de protección ciudadana, se realizan encuestas en las agencias de rehabili-
tación vocacional para determinar la magnitud con la cual se están ofreciendo estas
intervenciones, siendo más efectivas para la integración en el empleo ordinario de las
personas con TMG y persistente (1).
Varios autores proponen que la costumbre de ir a trabajar y participar en el
ambiente de trabajo ayuda a combatir los síntomas de la enfermedad y que existe
un refuerzo positivo cuando se dan oportunidades de desarrollar relaciones sociales
alternativas fuera de la comunidad de salud mental. Además, se plantea que estas
influencias podrían resultar más positivas (o positivas en el mismo grado, pero du-
rante un mayor período de tiempo) si aumenta la permanencia en el mundo laboral
(18, 19).

4.- Resultados

Los datos más relevantes obtenidos de la revisión de la literatura son:


1. Grupos. Predominio de la estrategia IPS frente a estrategias vocacionales
tradicionales denominada de diferentes formas, utilizándose diferentes es-
calas para medir la misma variable sea vocacional o no vocacional.
156 Dácil Oramas Pérez, Francisco Rodríguez Pulido y Nayra Caballero Estebaranz
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Se clasifican en diferentes grupos:


3 grupos:
Tsang et al (20):
– Rehabilitación vocacional tradicional (Traditional vocational rehabilitation
(TVR)) adopta un enfoque gradual que ofrece capacitación preprofesional
al comienzo del servicio. Los participantes de este grupo recibieron evalua-
ciones vocacionales integrales y formación preprofesional realizada en los
centros de rehabilitación vocacional.
– Empleo con apoyo integrado (integrated supported employment (ISE)):
combinaba IPS y entrenamiento en habilidades sociales (work-related so-
cial skills training (WSST)).
– Apoyo y ubicación individual (individual placement and support (IPS)).
Mueser et al (21):
– IPS
– Programa de rehabilitación psiquiátrica (PSR, Psychiatric Rehabilitation
Center): recibieron servicios vocacionales en un centro de rehabilitación
psiquiátrica local separado del centro de salud mental.
– servicios estandarizados (Standard Services (Standard))recibieron acceso a
cualquier otro programa de rehabilitación vocacional disponible para clien-
tes que reciben servicios en CRMHC (Capitol Region Mental Health Cen-
ter (CRMHC)
2 grupos:
– Grupo caso: IPS
– Grupo control denominado de diferente forma:
– Rehabilitación vocacional tradicional (EVR, enhanced
– vocational rehabilitation (22).
– Rehabilitación vocacional (23, 13 ,16).
– Rehabilitación Psicosocial (24, 25).
– Servicios tradicionales (7, 26), inscribirse en uno de los muchos servicios
vocacionales que incluyen refugio, talleres, talleres creativos. Ninguno de
estos programas tenía el empleo competitivo como su objetivo inmediato.
– Servicios vocacionales (EQoLISE trial).
– Entrenamiento de habilidades grupales (Group Skills Training (GST))
(27): programa de rehabilitación vocacional en una agencia privada fuera
de los centros de salud mental, 8 semanas de capacitación en habilidades
previas al empleo en un formato grupal, colocación laboral individuali-
zada, enlace con proveedores de salud mental y apoyos de seguimiento.
El empleo ordinario y sus resultados no vocacionales 157
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Otros grupos:
– Grupo IPS fuera de EEUU y en EEUU (12).
– Grupo IPS frente grupo no IPS (28).
– Grupo IPS frente al grupo del programa de apoyo comunitario (Commu-
nity Support Program (CSP) (29)
– Grupo IPS frente a TVR (13).

4 grupos:
Estrategia IPS vs grupo control (servicios tradicionales de rehabilitación vo-
cacional), se dividen los grupos en 4 (4): trabajo competitivo, trabajo protegido,
trabajo mínimo, sin trabajo.
2. Variación de los períodos de seguimiento entre los 12 y los 36 meses (22,
4, 23, 21-24, 25, 27, 26, 14, 30, 29, 31, 13), así como de la diferentes
tamaños de la muestra.
Lo más habitual es que la muestra se encuentre entre 100 y 200 personas (22,
4, 7, 26, 32, 33, 34, 16): menos de 100 personas se encontró en dos estudios (35,
30) y con muestras mayores de 200 personas (24, 36, 37, 5, 38, 39).
Criterios de inclusión:
– Drake et al (22): enfermedad mental grave (severe mental disorders
(SMD)), desempleo, voluntad de dar su consentimiento informado y falta
de deterioro de la memoria o enfermedad médica que impida trabajar o
participar en entrevistas de investigación.
– Bond et al (4): enfermedad mental mayor, como esquizofrenia o trastorno
bipolar o depresivo, y 2 años de disfunción de rol principal), desempleados al
momento del estudio admisión, voluntad de dar consentimiento informado,
falta de atención médica o cognitiva problemas que interferirían con comple-
tar entrevistas de investigación, y asistencia a cuatro grupos informativos.
– Mueser et al (21): actualmente no estar empleado en trabajo competitivo
(definido por el Departamento de Trabajo de los Estados Unidos); interés
en empleo competitivo; asistencia a las dos grupos de introducción de
investigación (39) diseñado para informar a los clientes sobre el estudio.
– Tsang et al (20) : enfermedad mental grave (definida como esquizofrenia,
trastorno esquizoafectivo, trastorno bipolar, depresión mayor recurrente o
trastorno límite de la personalidad); (ii) al menos 2 años de disfunción de
rol principal; (iii) funcionamiento medio-alto y libre de disfunción de rol
grave durante los últimos 3 meses; (iv) desempleo; (v) dispuesto y cogniti-
vamente competente para dar su consentimiento informado; (vi) finaliza-
ción de la educación primaria; y (vii) deseo de trabajar.
158 Dácil Oramas Pérez, Francisco Rodríguez Pulido y Nayra Caballero Estebaranz
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

– Areberg et al (23): enfermedad mental grave, discapacidad a largo plazo,


tenían entre 20 y 65 años, tenían contacto regular con la atención de salud
mental, no había estado trabajando en el año anterior, expresar interés en
trabajar, tenía la capacidad de comunicarse en sueco, y asistir a una reunión
de información de IPS.
– Lehman et al (25): enfermedad mental grave que cumplieran los criterios
jerárquicos.
– MHugo et al (27): desempleados con enfermedad mental grave.
– Latimer et al (26):a) tener entre 18 y 64 años de edad; (b) tener un diag-
nóstico de trastorno del espectro esquizofrénico (esquizofrenia, trastorno
esquizoafectivo, psicosis de otra manera especificado), trastorno bipolar o
depresión mayor; (c) si su diagnóstico principal era uno de depresión ma-
yor, ser clasificado como discapacitado debido a una enfermedad mental
por el sistema de bienestar provincial; (d) expresar interés en empleo com-
petitivo; Y (e) estar desempleado al momento.
– Schneider et al (14): presencia de problemas de salud mental grave y dura-
dero, indicados por una puntación mayor a 3 respuestas a los ítem que se
encuentran en la tabla 1 del artículo.
– Nygren et al (30): La mayoría de los participantes tenían <30 años y vivían
solos. La distribución entre géneros fue relativamente uniforme. El nivel de
educación, así como la experiencia laboral y el diagnóstico variaron entre
los participantes. Los diagnósticos más frecuentes fueron ansiedad o depre-
sión.
– Bailey et al (29): la mayoría presentaba trastorno mental grave.
– Becker et al (31): de 18 a 65 años de edad que tenían un trastorno mental
grave con discapacidad prolongada, que habían asistido a un tratamiento
diurno en uno de los tres centros comunitarios de salud mental de Rhode
Island durante al menos ocho días en los últimos seis meses, que actualmen-
te estaban desempleados, que sí lo hicieron no tener ninguna discapacidad
médica o cognitiva grave que impida el empleo y participación en la evalua-
ción, y dieron su consentimiento informado.
– Michon et al (13) :1) edad de 18 a 65 años 2) deseo explícito de empleo
competitivo y 3) disposición dar consentimiento informado.
Resultados no vocacionales
1. Utilización de la variable sintomatología y hospitalizaciones en los re-
sultados no vocacionales (36, 37, 5, 38, 17, 15, 16, 30) siendo menos fre-
cuente otras variables como calidad de vida, el funcionamiento global y la
autoestima (36, 37, 5, 30, 16, 14, 23, 13)
El empleo ordinario y sus resultados no vocacionales 159
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Cuantificación de la variable de Sintomatología mediante la escala:


– Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) (24, 7, 32, 33, 5, 38,
34).
– Escala para la evaluación de síntomas positivos y la escala para la eva-
luación de los síntomas negativos (SANS, scale for the assessment of
negative symptoms, SAPS, scale for the assessment of positive symptoms
descrita por Andreasen) (40).
– Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) (5).
– Brief Psychiatric Ratin Scale (BPRS) (22, 4, 26, 35, 30, 16).
No se han encontrado diferencias significativas entre grupos o no muestran
resultados de significación (22, 7, 26, 32, 33,16).
En Drake et al (22), las puntuaciones totales de la escala de BPRS aumen-
taron significativamente, pero estos aumentos se encontraban claramente en el
rango subclínico, sin puntuaciones promedio de síntomas por encima de 2,0 y
sin aumentos en las subescalas. En el artículo Gold et al (7), no se encontraron
diferencias sustanciales entre ambos programas y no hubo ningún cambio desde
el inicio para síntomas psiquiátricos utilizando la escala PANSS. En Latimer et al
(26) y Bejerlhom et al (16) no encontraron diferencias significativas en cuanto a la
sintomatología con la escala BPRS. En Kukla et al (33) ambos grupos informaron
niveles de síntomas leves a moderados a través del período de estudio sin resultados
significativos.
En cambio, en otros estudios se informaron de cambios y resultados signifi-
cativos en la variable sintomatología (4, 24, 30, 38, 5).
En Mueser et al (24) encontraron dos efectos que fueron significativos: efec-
to de tiempo para funcionamiento global (Global Assessment Scale (GAS)) y
PANSS-factor cognitivo.
En Nygren et al (30) los participantes que trabajaron a los 12 meses mostra-
ron mejoras en síntomas psiquiátricos y funcionamiento global.
En Kilian et al (38) demuestran que el tener un empleo competitivo tiene
una influencia positiva en el nivel de psicopatología de las personas con esquizofre-
nia. Encontraron que tener un empleo reducía el riesgo de ingresos hospitalarios.
En Burns et al (5) concluyen que el trabajo se asoció con un mejor funciona-
miento y menos síntomas y estas diferencias fueron mayores para quienes reciben
servicios vocacionales.
2. Valoración de la variable autoestima mediante:
a. “Escala de Rosemberg” (22, 21, 24, 7, 29, 41).
b. “Entrevista estructurada” (25, 27).
c. “Escala de empoderamiento de los servicios de salud mental” (14, 23).
160 Dácil Oramas Pérez, Francisco Rodríguez Pulido y Nayra Caballero Estebaranz
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

En la mayoría de los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) analizados no se han


encontrado diferencias significativas entre grupos (14), no muestran el valor de p (23,
22, 4, 31) o no muestran resultados (21, 24, 25, 44, 27, 29). Sin embargo, algunos de
los ECA señalados sugieren una relación positiva entre IPS en el empleo competitivo
y la autoestima (14, 4, 13).
Al analizar la variable autoestima no se encontraron diferencias significativas en-
tre grupos (31), aunque en un estudio aumenta significativamente en el grupo de IPS
mientras que en el grupo control tiene tendencia al declive sin encontrar diferencias
significativas intragrupo (26).
Bond et al (4) sugiere que la autoestima mejoró entre la línea de base y los 18
meses para el grupo de trabajo competitivo con un cambio neto relativamente peque-
ño para los otros tres grupos. En el grupo de trabajo competitivo se obtiene un efecto
que refleja una mejora en la autoestima, satisfacción general con la vida mientras que
para las subescalas de síntomas fueron generalmente menor.
En una de las revisiones sistemáticas, como la de Marshall et al (44), que in-
cluye ensayos controlados, sugiere que el empleo competitivo podría estar asociado a
una mejoría del control de síntomas, calidad de vida, autoestima y funcionamiento
social en comparación con aquellas personas que no obtienen un empleo. Sin embargo
estas diferencias no son estadísticamente significativas y en ocasiones no se valora el
impacto sobre la salud.
En los estudios comparativos revisados existen escasos artículos como Nygren
et al (30), que refleja que el empleo competitivo podría estar asociado a una mejoría
de la autoestima en comparación con aquellas personas que no obtienen un empleo.
McHugo et al (27) manifiesta que en los dos grupos que entraron en la fase de
extensión fueron similares a los dos que iniciaron la fase experimental, el grupo IPS
tuvo mayor autoestima, menos síntomas de anergia y más síntomas de activación que
el grupo de entrenamiento de habilidades grupales (GST). Ninguna de estas diferen-
cias fue clínicamente significativa.
3. Respecto a la variable Hospitalizaciones (22, 4, 7, 32, 36, 37, 5, 35, 33,
39, 34) se encontraron 11 estudios, de los cuales 6 de ellos mostraron co-
rrelación positiva entre hospitalización y empleo (39, 36, 37, 5, 34, 38) ya
que las personas incluidas en el grupo IPS, o que tenían un trabajo compe-
titivo, presentaron menos días de hospitalización respecto a los controles.
En los restantes 5 estudios no encontraron diferencias significativas (22,
32, 7, 33, 35).
En Drake et al (22) ambos grupos disminuyeron los ingresos en el hospital des-
pués de comenzar sus programas vocacionales, las reducciones fueron insignificantes.
El grupo IPS obtuvo un número significativamente mayor de días de hospitalización.
El empleo ordinario y sus resultados no vocacionales 161
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

En Bond et al (32) los ingresos por hospitalización psiquiátrica y días hospita-


lizados se basaron en información del autoinforme del paciente y resúmenes del alta
hospitalaria, hospitalización (año anterior), siendo una diferencia no significativa.
En Gold et al (7), los dos grupos tuvieron hospitalizaciones (SEP) 21, 27% vs
tratamiento asertivo comunitario con IPS (ACT-IPS) un 17, 26% pero no especifican
el valor de la p).
En Wong et al (35), no encontraron diferencias significativas en días de hospi-
talización.
En Kukla et al (33), los grupos no difirieron en días de hospitalización psi-
quiátrica. Ambos grupos vocacionales tenían significativamente menos días de hos-
pitalización.
Sin embargo, 6 de los estudios (39, 36, 37, 5, 34, 38) si encontraron relaciones
significativas entre hospitalizaciones y empleo.
En Drake et al (39) hubo diferencias significativas en días de estancias hospi-
talarias.
En Burns et al (36) concluyen que el servicio tradicional obtuvo un promedio
de doble tiempo en el hospital.
En Burns et al (37) uno de los hallazgos inesperado fue la variable hospitali-
zación que se redujo en los pacientes que recibieron IPS y fueron significativamente
menos propensos al ser rehospitalizados.
Burns et al (5) los pacientes que no trabajan obtuvieron 2.84 veces más proba-
bilidades de haber sido hospitalizados en los últimos 6 meses.
En Hoffman et al (34) los participantes en el grupo IPS tenían menos días de
hospitalización.
En Kilian et al (38) el número de días de hospitalización durante cada intervalo
de tiempo se relacionó positivamente con la puntuación en la escala PANSS al prin-
cipio del intervalo y con el número de días hospitalarios durante el intervalo anterior.
Aunque no aparece el valor de la p, Bond et al (4) midió los días que perma-
necieron en el hospital durante el año previo. El grupo de trabajo competitivo es el
que menos días obtuvo.
4. El Funcionamiento Global fue analizado mediante las siguientes escalas:
– Global Assessment Scale (22, 21, 24, 31).
– Global Assessment of Functioning (26).
– Global Assessment of Functioning-Symptoms and Disability (5).
– Social Provision Scale (26).
– Entrevista Estructurada (25).
– Social Adjustment Scale y Social Support and Social Network Interview
(21,24).
– Workplace Network Grid (18).
162 Dácil Oramas Pérez, Francisco Rodríguez Pulido y Nayra Caballero Estebaranz
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Los resultados más relevantes de esta revisión aportan la asociación signifi-


cativamente positiva entre días trabajados y funcionamiento global en términos de
síntomas y discapacidad (5), así como en función cognitiva (24), calidad de vida y
autoestima (22).
5. La calidad de vida se evalúa mediante:
a.- Lancashire Quality of Life Profile-European Version (LQoLP-EU) (36,
37, 5).
b.- Manchester Short Assessment of Quality of Life (MANSA) (16, 13, 23,30).
c.- Entrevista de calidad de vida de Lehman ( Quality of life interview) ( 4, 22,
23, 29,33,25).
d.- Wisconsin quality of life index (34).
e.- “Brief Version of the quality of life interview ( 21,24, 7).
f.- Hong Kong Chinese version: World Health Organization Quality of ife
measure (35).
g.- Entrevista no especificada en el estudio ( 27).
h.- Canadian version of the Wisconsin Quality of life scale ( 26).
Estos estudios sugieren que un período significativo en un empleo competitivo
se asocia con una mejora en el control de los síntomas, calidad de vida, autoestima, y el
funcionamiento social en comparación al grupo que no trabaja; es decir, los “efectos se-
cundarios” de un empleo competitivo son más positivos que negativos (43). Mueser et
al (42), no logró resultados referentes a la satisfacción en el empleo (objetivo principal
del estudio), así como tampoco los síntomas y calidad de vida probablemente debido
al pequeño tamaño de la muestra. Otros autores (23) encontraron que las personas del
grupo IPS obtenían mejores puntuaciones en calidad de vida y motivación.
6. Existen otras escalas para evaluar resultados no vocacionales, tales como:
– Escala de Fidelidad de IPS: Supported Employment Fidelity Scale (SEFS)
(16), IPS fidelity scale (40,15).
– Puntuación de apoyo al empleo (14).
– Escala de fidelidad versión de 15 ítem (17).
– Workplace network grid (18)
– Autocuestionarios (Stress Management Questionaire) ( 34)
– Escala de clasificación de roles socialmente valorada (45).
– Perfil de participación ocupacional (POEs) que se relaciona significativamen-
te con el GAF (16).
– Discapacidad social a través de “Groningen Social Disabilities Schedule
(GSDS) (5). Trabajando por 90 días más se asociaba a menos discapacidad
social (por 0.9 puntos de 21 en GSDS).
El empleo ordinario y sus resultados no vocacionales 163
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

En resumen, de toda la información revisada se desprende la evidencia de que


el modelo IPS de apoyo al empleo resulta más efectivo que los servicios tradicionales
para promover la obtención de empleo competitivo en personas con TMG. Sin em-
bargo, hemos encontrado datos contradictorios debido a que se utilizan diferentes
escalas para valorar la misma dimensión o categoría clínica, la estrategia tradicional
tiene diferentes nomenclaturas y se aplica a comunidades diferentes, existen diferen-
tes patrones de diagnóstico de enfermedad, así como diferencias en las características
de la población sujeta a la evaluación y/o no todos los estudios tienen en cuenta la
variable recaída ni los resultados vocacionales y no vocacionales al mismo tiempo.
Otra de las limitaciones encontradas es que en la mayoría los estudios las
variables no vocacionales son estudiadas no como medidas principales sino como
resultados secundarios aportando más información sobre los componentes vocacio-
nales del empleo.
Un aspecto que no hemos encontrado en la revisión de los estudios es saber
qué opinan las propias personas del empleo, es decir si están satisfechos o no con las
condiciones laborales, con sus compañeros, el horario, etc. Sabemos que el empleo
valorado positivamente se asocia generalmente con una reducción de síntomas, una
mejora de la evolución de la enfermedad y de las posibilidades de recuperación,
además de mayor probabilidad de evitar la hospitalización y de mantener el empleo
(46).
Por lo tanto, como las conclusiones encontradas sobre los resultados no voca-
cionales no son firmes, entendemos que se necesitan estudios sistematizados y alea-
torizados para obtener resultados determinantes que permitan comparar los efectos
de la estrategia IPS en personas con TMG sobre las variables que conforman los
resultados no vocacionales (autoconcepto, calidad de vida, discapacidad, funciona-
miento global y sintomatología).
5.- Anexos
164

RESULTADOS
Artículo Grupos Horas Tasa de Periodo Autoestima Calidad de Funcionalidad Sintomatología Otros
trabajadas empleo seguimiento vida global resultados

Bond et al N= 149 Trabajo GAS, M 18 meses Rosenberg - Las puntua- BPRS


2001(4) minimo: Trabajo La autoestima ciones de GAS BPRS total
IPS vs 116.9 (SD competitivo mejoró entre fueron signi- desde el inicio
Grupo 94.9) 47.2 la línea de ficativamente hasta los 18
control Trabajo base y los 18 más altas meses (ES den-
grupos: Trabajo protegido meses para para el grupo tro del grupo =
trabajo competiti- 39.6 el grupo de trabajo 0.21), mientras
competiti- vo: 923.7 Trabajo de trabajo competitivo que el grupo
vo, trabajo (SD 612.4) mínimo competitivo (M = 47.2) que sin trabajo se
protegido, 41.0 (ES dentro para el mínimo deterioró
trabajo t = 7.23 p = f(3, del grupo = (M = 41.0) sustancial-
mínimo 0.0001 148)=3.87, 1,17), con un o grupos mente
y ningún p=0.011 cambio neto protegidos (M (ES = —1,12)
trabajo relativamente = 39.6), F (3,
pequeño para 148) = 3.87,
los otros tres p = .011.
grupos (ES
dentro del
grupo que
varía de 0,14 a
0,47).
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS
Dácil Oramas Pérez, Francisco Rodríguez Pulido y Nayra Caballero Estebaranz
RESULTADOS
Artículo Grupos Horas Tasa de Periodo Autoestima Calidad de Funcionalidad Sintomatología Otros
trabajadas empleo seguimiento vida global resultados

Mchugo GST IPS el 61,1% de 24 meses Entrevista Entrevista


et al 1998 (Group trabajó los clientes estructurada estructurada
(27) Skills Trai- más horas de la fase de Grupo IPS
ning) vs ips totales extensión reportando
N= 143 [(815,4 ± (77/126) mayor
1.330,8 trabajó en autoestima,
frente a al menos menos
436,2 ± un trabajo síntomas de
976,0, F competi- anergia y más
(1.123) = tivo, síntomas de
El empleo ordinario y sus resultados no vocacionales

5 94, p = y trabajaron activación que


.02) que una media el grupo GST.
los clientes de 430,8 Ninguna de
que habían (SD = estas
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

estado en 716,5) diferencias fue


GST horas clínicamente
Significativo
165
166

RESULTADOS
Artículo Grupos Horas Tasa de Periodo Autoestima Calidad de Funcionalidad Sintomatología Otros
trabajadas empleo seguimiento vida global resultados

Schneider IPS Sin embar- - 12 meses Factor de au- - - - -


et al 2009 888 go, la media toeficacia de la
(14) personas de horas Escala de em-
contacta- trabajadas poderamiento
das, 340 por semana entre usuarios
respondie- también de servicios de
ron, de las aumentó, salud mental
cuales 48 se de 23,6 (Rogers et al,
negaron a (DE 14,13) 1997)
participar a 25,7 (DE Línea de base
12,65). 23,2 (3,6)
El ingreso en el trabajo
medio por remunerado
hora apenas t = 2,22, p =
cambió, de 0,028; Segui-
6,47 libras miento 22,8
esterlinas al (3,5) t = 1,71,
inicio del p = 0,089.
estudio a
6,43 libras
esterlinas en
el segui-
miento (9 €
a 1,46 € =
1 £).
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS
Dácil Oramas Pérez, Francisco Rodríguez Pulido y Nayra Caballero Estebaranz
RESULTADOS
Artículo Grupos Horas Tasa de Periodo Autoestima Calidad de Funcionalidad Sintomatología Otros
trabajadas empleo seguimiento vida global resultados

Nygren Rehabi- El número 12 meses Escala de Quality Global Brief Psychiatric Escala de
et al litacion de semanas autoestima de of Life Assessment of Rating Scale fidelidad de
2011 vocacional de empleo, Rosenberg (MANSA) Functioning (BPRS) IPS.
(30) N= 91 fue- educación (GAF) A los 12
ron elegidos y práctica *empleo: 2.6 *Empleo: A los 12 meses, meses, solo los
para la laboral (2.5) 4.9(4.7) solo los parti- participantes
inclusión, y durante el *educa- *Educa- cipantes en la en la práctica
65 partici- año varió ción:2.3 (2.5) ción:5.1 práctica laboral laboral habían
paron en en gran *practica labo- (5.2) habían logrado logrado
el estudio. medida, ral 2.3 (2.4) *Practica cambios cambios
El empleo ordinario y sus resultados no vocacionales

gGrupos: desde solo *sin ocupa- laboral: significativos significativos


-empleo 1 semana ción: 2.3 (2.5) 4.2 ( 4.4) funcionamien- síntomas
-educación hasta 41 *Sin ocu- to global (p = psiquiátricos (p
-práctica semanas, y pación: 4 0,002) = 0,000)
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

laboral hubo una (3.9) *empleo:62


-sin ocupa- variación (64) *Empleo:
ción similar en *eduación: 62 62 (64)
las horas (68) *Educación:62
trabajadas o *practica labo- (68)
estudiadas. ral 57 (61)* *Practica
*sin ocupación laboral: 57
56 (57) (61)*
*Sin
ocupación: 56
(57)
167
168

RESULTADOS
Artículo Grupos Horas Tasa de Periodo Autoestima Calidad de Funcionalidad Sintomatología Otros
trabajadas empleo seguimiento vida global resultados

Bailey et al Programa Las corre- IPS aumen- 12 meses Rosenberg Quality Brief Psychia- Employ-
1998(29) de apoyo a laciones de taron cons- Self- Esteem of Life tric Rating ment and
la comuni- los traba- tantemente Scale Interview Scale (Lukoff,- Income
dad jadores del su tasa de (Rosenberg, (Lehman, Nuechterlein & Review
(CSP) fren- IPS fueron empleo del 1965) 19889 Ventura, 1986 (Center for
te a IPS altas para 12,9% en Sus síntomas, Psychiatric
el total de el trimestre hospitalizacio- Sus No reportado. Rehabilita-
horas de antes de nes, autoesti- síntomas, Sus síntomas, tion, 1989)
empleo cambiar ma, resultados hospitali- hospitalizacio-
competi- a IPS al no vocaciona- zaciones, nes, autoestima,
tivo, r = 64,5% en les y calidad auto- resultados no
.92, y para el último de vida no estima, vocacionales y
los salarios trimestre cambiaron. resultados calidad de vida
totales, r del año de no voca- no cambiaron.
= .94. La seguimien- cionales y
correlación to; mientras calidad de
con los que CSP vida no
ingresos de- se mantuvo cambia-
clarados por estable (en- ron.
los clientes tre 16,1% y
también fue 19,4%).
alta, r = .79
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS
Dácil Oramas Pérez, Francisco Rodríguez Pulido y Nayra Caballero Estebaranz
RESULTADOS
Artículo Grupos Horas Tasa de Periodo Autoestima Calidad de Funcionalidad Sintomatología Otros
trabajadas empleo seguimiento vida global resultados

Becker et al programas los clientes 36 meses Rosenberg Quality Global Assess- Brief Psychiatric
2001 ( 31) de trata- de trata- Self-Esteem of Life ment Scale Rating Scale
miento miento Scale Interview *Programa A
diurno en diurno en Línea de base
programas los centros *Programa A 44.2±13.6,
de empleo convertidos Línea de base Seguimiento
con apoyo, lograron 23.0±5.6, 41.0±11.2
los autores tasas más Seguimiento *Programa B
evalua- altas de 23.6±3.7 Línea de base
ron 127 empleo *Programa B 42.7±12.7.
El empleo ordinario y sus resultados no vocacionales

clientes de competitivo Línea de base Seguimiento


tratamiento que los del 22.1±5.5. 40.5±14.2
diurnio grupo de Seguimiento *Programa C
Programa compara- 21.2±4.1 Línea de base
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

A,B,C ción (44,2 *Programa C 39.9±9.6.


por ciento Línea de base Seguimiento
y 56,7 22.9±4.3Se- 39.6±12.3
por ciento guimiento
versus 19,5 21.7±3.9
por ciento)
169
170

RESULTADOS
Artículo Grupos Horas Tasa de Periodo Autoestima Calidad de Funcionalidad Sintomatología Otros
trabajadas empleo seguimiento vida global resultados

Kilian et al N= 312 Horas - 18 meses - NO - PANSS -


2012 IPS vs GC trabajadas aporta Puntaje total
( 38) ( servicios durante los resultados PANSS t0
EQOLISE tradiciona- últimos 6 de calidad 59,64 (16,97),
trial les) meses t0 0, de vida t1 57,15
t1 73,87 (17,08), t2
(217,48), 56,02 (16,45) t
t2 94,31 3 55,09 (14,92)
(228,48),
t3 133,38
(299,84)

Corbiere et En esta - - - - - - - -
al 2009 (6) revisión sis-
temática se
incluyeron
y analizaron
24 estudios
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS
Dácil Oramas Pérez, Francisco Rodríguez Pulido y Nayra Caballero Estebaranz
RESULTADOS
Artículo Grupos Horas Tasa de Periodo Autoestima Calidad de Funcionalidad Sintomatología Otros
trabajadas empleo seguimiento vida global resultados

Marshall 12 revisio- El empleo Análisis


et al 2014 nes siste- con apoyo secundario
(44) máticas y demostró de datos
de cuatro
17 ensayos resultados ECA de
controlados positivos IPS
aleatorios para las per- sugirió
sonas con que el
empleo
trastornos competiti-
mentales, vo puede
incluidas estar
El empleo ordinario y sus resultados no vocacionales

tasas más asociado


con una
altas de mayor me-
empleo jora con el
competiti- tiempo en
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

vo, menos el control


de los
días para el síntomas,
primer tra- la calidad
bajo com- de vida, la
petitivo, autoesti-
ma y el
más horas funcio-
y semanas namiento
trabajadas y social, en
salarios más compara-
altos. ción con
la ausencia
de empleo
171
172

RESULTADOS
Artículo Grupos Horas Tasa de Periodo Autoestima Calidad de Funcionalidad Sintomatología Otros
trabajadas empleo seguimiento vida global resultados

Mueser et al Treinta y Los clientes 18 meses


2005 (42) cinco clien- del grupo
tes recien- de progra-
temente ma de capa-
empleados citación en
con enfer- habilidades
medades (N = 17)
mentales mejoraron
graves que más en el
recibían conoci-
servicios de miento de
empleo con los fun-
apoyo en damentos
una agencia del lugar
indepen- de trabajo
diente que los del
fueron grupo de
asignados control (N
al azar para = 18) en el
participar seguimien-
en un to de nueve
programa meses,
de capacita- pero los
ción en ha- dos grupos
bilidades o no difirie-
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS
Dácil Oramas Pérez, Francisco Rodríguez Pulido y Nayra Caballero Estebaranz
tratamiento ron en el
como de número de
costumbre. horas o días
trabajados,
salario
ganado o
recepción
de servicios
voca-
cionales
adicionales
durante el
período de
18 meses
El empleo ordinario y sus resultados no vocacionales
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS
173
174

RESULTADOS
Artículo Grupos Horas Tasa de Periodo Autoestima Calidad de Funcionalidad Sintomatología Otros
trabajadas empleo seguimiento vida global resultados

Kukla et al IPS vs 2 años version Positive and La partici-


2013 ( 33) Diversified corta de Negative pación en el
Placement Lehman’s Syndrome Scale empleo con
Approach Quality of (PANSS). apoyo por
(DPA) Life Inter- Los grupos de sí sola no es
view. IPS y DPA no suficiente
Ambos difirieron sig- para tener
grupos nificativamente un impacto
mejora en los síntomas positivo en
significa- o dominios la mayoría
tiva en la de síntomas al de los re-
calidad inicio o durante sultados no
de vida el seguimiento; vocacionales
general, ambos grupos en personas
F (1170,3) informaron con TMG.
= 6,86, p niveles de
= 0,01 síntomas leves a
moderados du-
rante el período
de estudio
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS
Dácil Oramas Pérez, Francisco Rodríguez Pulido y Nayra Caballero Estebaranz
RESULTADOS
Artículo Grupos Horas Tasa de Periodo Autoestima Calidad de Funcionalidad Sintomatología Otros
trabajadas empleo seguimiento vida global resultados

Bond et al (IPS) y la Las tasas 2 años - - - - Vocational


2007 diversi- de empleo program
( 32) ficación competitivo fidelity
(resultados enfoque de durante los
vocaciona- colocación dos años de
les) (DPA). seguimiento
187 par- fueron del
ticipantes 75.0% para
desemplea- IPS y del
dos 33.7% para
El empleo ordinario y sus resultados no vocacionales

DPA
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS
175
176

RESULTADOS
Artículo Grupos Horas Tasa de Periodo Autoestima Calidad de Funcionalidad Sintomatología Otros
trabajadas empleo seguimiento vida global resultados

Drake et al (IPS) y la La tasa de 2 años No se repor- Quality No se reportan No se reportan Placement


2013 ( 39) diversi- empleo tan of Life and Support
ficación remunerado Interview Fidelity
enfoque de en cualquier Scale
momento
colocación No se -Satisfac-
durante el
(DPA). período de reportan cion laboral
187 par- seguimiento :Indiana Job
ticipantes fue signifi- Satisfaction
desemplea- cativamente Scale
dos mayor para
el grupo de
intervención
que para
el grupo
de control
(60,3% en
compara-
ción con
40,2%), al
igual que
la tasa de
empleo
competitivo
(52,4% en
compara-
ción con
33,0%).
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS
Dácil Oramas Pérez, Francisco Rodríguez Pulido y Nayra Caballero Estebaranz
RESULTADOS
Artículo Grupos Horas Tasa de Periodo Autoestima Calidad de Funcionalidad Sintomatología Otros
trabajadas empleo seguimiento vida global resultados

Hoffman N=100 Horas Ips tuvieron 5 años Wisconsin e Global Positive and
et al 2014 trabajadas un empleo Quality of Assessment of Negative Syn-
(34) al año en competitivo Life Index Functioning drome Scale (
durante
empleos casi todo el (media = Scale
competiti- período de 6,9, DE =
vos ips 689 seguimiento 1,3) que
(DE 782) y que toda- para el
vs gurpo vía estaban grupo de
empleados
control 392 rehabi-
al final del
(DE 754) p seguimiento litación
El empleo ordinario y sus resultados no vocacionales

0.023 (37%) y en tradicional


el grupo (media =
de reha- 6,2, DE =
bilitación 2,0), pero
tradicional (
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

9%), la dife-
mientras rencia no
que solo el alcanzó
35% IPS signifi-
nunca tuvo cación
un empleo
competitivo, estadística
en compa- (p = 0,06)
ración con
el 67% del
grupo de re-
habilitación
tradicional
177
178

RESULTADOS
Artículo Grupos Horas Tasa de Periodo Autoestima Calidad de Funcionalidad Sintomatología Otros
trabajadas empleo seguimiento vida global resultados

Latimer -IPS horas/per- IPS 46.7% 12 meses - Self-Esteem -Calidad -GAF - BPRS -Escala de
et al 2006 -Servicios sona vs GC Rating Scale. de vida: GC vs IPS GC vs IPS habilidades
(26) tradiciona- IPS: 18.9%, (GC<IPS) GC vs IPS ( Md= 58.6 ( Md= 43.3 comu-
les (GC) Md=126.4 p<0.001) (Md= 48.2 (Md=0.89 (d.s=12.9) (d.s=15.5) vs nitarias
h (d.s (d.s=37.2) (d.s=0.92) vs Md=62 ( Md=41.3 (MCAS)
=266.8) vs IPS ( vs Md= ( d.s=12.4) ( d.s=12.3)
vs GC: Md=25.6 ( 0.74 (d.s p=0.14 p=0.74
Md=72.5h d.s=30.8) =0.82)
(d.s=251.6) p<0.001) p= 0.28
p<0.001

Wong et al IPS vs Gru- -Total de IPS 70% 18 meses - -Calidad - BPRS -


2008 (35) po tradicio- días em- versus de vida Sin Cambios
nal (GC) pleados: 29%,OR versión significativos
IPS (Md = 5,63, IC OMS. respecto a la
136 ± d.s del 95% Sin Cam- línea de base
= 161 vs = 2,28- bios sig- en el tiempo.
GC Md= 13,84), nificativos No expresan
74 ± d.s = respecto a resultados
141 , Test la línea de
estadístico base en el
U = 669,5 tiempo.
p < 0,002 No
expresan
resultados
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS
Dácil Oramas Pérez, Francisco Rodríguez Pulido y Nayra Caballero Estebaranz
RESULTADOS
Artículo Grupos Horas Tasa de Periodo Autoestima Calidad de Funcionalidad Sintomatología Otros
trabajadas empleo seguimiento vida global resultados

Lehman et IPS Reha- - Empleo: 24 meses - - - - -


al 2002 bilitación IPS 42% vs
(25) psicosocial GC 11%,
p<0,001,
OR:5,58.

Empleo
competi-
tivo: IPS
27% vs
El empleo ordinario y sus resultados no vocacionales

GC 7%,
p <0.001
OR= 5.58)
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Oshima et Servicio Horas/se- IPS 44.4% 6 meses - - - - -


al 2014 vocacional mana: 168 vs. GC
(15) vs IPS hr IPS vs 10.5%
41 hr GC p =0.022).
P =0 .002),
Empleo
más sema-
nas: IPS
Md 6.4 vs
GC 1.8
p =0.003).
179
180

RESULTADOS
Artículo Grupos Horas Tasa de Periodo Autoestima Calidad de Funcionalidad Sintomatología Otros
trabajadas empleo seguimiento vida global resultados

Michon IPS vs Re- IPs vs GC Empleo 30 meses Rosemberg -MANSA - Salud mental: -
et al 2014 habilitación (Md =422 competi- IPS vs GC ( IPS vs GC Mental Health
(13) tradicional +/-d.s= tivo: 44% Md =1.8 +/- (Md =4.1 Inventory-5
920) vs IPS vs 25% d.s = 0.51 vs +/- d.s = IPS vs GC
(Md=237 GC Md= 1.9 +/- 0.86 vs (Md =56 +/-
+/- d.s (X 2 = d.s=0 .47) Md= 4.3 d.s = 18.5 vs
=648), 5.61, +/- d.s=0 Md= 63.4 +/-
t= 1.43, df p< 0 .05) .86) d.s=18.3)
=146, p<0 .05, t-2.47
p <0.05). (149).

Tsang et al -ISE (IPS + - ISE 82.8% 39 meses - - - - -Escala de


2010 (20) habilidades vs IPS Copago
sociales) 61.5% vs del Estrés
-IPS 6,1%TVR Laboral de
-Rehabi- (antes 15 China
litación meses, X2= (CJSC),
vocacional. 6.779 - Índice de
p<0.009 Bienestar
Personal
Dura- (PWI).
ción(sema- -Escala gene-
nas): ISE ral de autoe-
46.94 vs ficacia China
IPS 36.17) (CGSS)
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS
Dácil Oramas Pérez, Francisco Rodríguez Pulido y Nayra Caballero Estebaranz
RESULTADOS
Artículo Grupos Horas Tasa de Periodo Autoestima Calidad de Funcionalidad Sintomatología Otros
trabajadas empleo seguimiento vida global resultados

Bejerholm IPS y PS IPS 46% 18 meses MANSA - BPRS -Perfil


et al 2015 terapia 196 (384) GC vs. No No expresa ocupacional
(16) tradicional vs GC 11%; dife- expresa resultados (POES)
19 (82), rencia 36%, resultados
diferencia IC 95% 18
176 , IC – 54)
95%(66 – P = 0.000.
302),
P= 0.003
El empleo ordinario y sus resultados no vocacionales
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS
181
182

RESULTADOS
Artículo Grupos Horas Tasa de Periodo Autoestima Calidad de Funcionalidad Sintomatología Otros
trabajadas empleo seguimiento vida global resultados

EQOLISE IPS vs IPS ( Md Al menos 18 meses - - LQoLP- GAF PANSS -GSDS


trial servicios 428.8(d.s trabajan un EU: A los 18 meses Sólo PANSS A los 18
Burns et al vocacio- 706.77) vs día: A los 18 GAF-S tiene una laten-
meses
2007-2008- nales GC 119.1 ( IPS 85 meses IPS (Md= cia significativa
IPS (Md=
2009 d.s 311.94) (55%) vs IPS (Md= 57.4 (d.s entre indivi- 8.1 (d.s
(36,37, 5) IC 95% GC 43 4.7 (d.s = =11.90)vs GCl duos =3.38)
(189.22- (28%) 0.758)vs (Md= 58.3 vs GC
434.17) (diferencia GC (Md= (d.s=10.76), IC -Días Hospital: (Md= 8.2
26•9%, 4.7 (d.s= 95%, diferen- IPS pasó me- (d.s=4.11),
IC 95% 0.861), cia nos días IC 95%,
16•4– IC 95%, -1.23 en el hospi- diferencia
37•4). diferencia (-3.75 a 1.28) tal entre 6 - 0.289
0.032 y 12meses (-1.1 a
Permanen- (-0.137 a A los 18 meses (b -0,036; p 0.487)
cia empleo 0.201) GAF-D 0,032) y
(días): IPS (Md= Entre 12 y
IPS 214 vs 57.6 (d.s 18 meses
GC 108 =11.94)vs (b - 0,104; p
GC(Md= 56.6 0,030).
(d.s=10.45), IC
95%, diferen- -HADS-A
cia IPS (Md=
1.48 6.5 (d.s =4.53)
(-1.03 a 4) vs GC(Md=
6.4 (d.s=4.30),
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS
Dácil Oramas Pérez, Francisco Rodríguez Pulido y Nayra Caballero Estebaranz
IC 95%, dife-
rencia
-0.221
(-1.07 a
0.632)
--HADS-D
IPS (Md=
6.1 (d.s =4.24)
vs GC(Md=
6.2 (d.s=4.56),
IC 95%, dife-
rencia
-0.302
(-1.21 a
El empleo ordinario y sus resultados no vocacionales

0.606)
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS
183
184

RESULTADOS
Artículo Grupos Horas Tasa de Periodo Autoestima Calidad de Funcionalidad Sintomatología Otros
trabajadas empleo seguimiento vida global resultados

Drake et al IPS / Reha- Al menos IPS vs GC 18 meses Rosemberg entrevista -GAF BPRS -
1999 (22) bilitación 20 horas / ( Md 45 n.d.s. IPS vs GC base IPS vs GC base
vocacional semana: (60.8% ) IPS vs Ips base (Md=42,7(d.s Md=37,4(d.s
IPS 71.1% vs Md GC base Md= =1,08) vs =1,01) vs
vs GC 7(9.2%), (Md=20(d.s 4,6(d.s = Md=42,2(d.s= Md=39,2(d.s=
10.8%. X2= 44,1, =0,61) vs 0,15) 1,11) 1,19)
p <0,001) Md=19,5d.s= Ips 18
-a los 18 0,65) meses IPS vs GC Ips vs GC
meses: Md=5(d. 18 meses 18 meses
IPS vs GC IPS vs GC s=0,17) (Md=45,8(d. (Md=37,6
(Md = 322 18 meses GC base s=1,43) vs (d.s=1,11) vs
(66.2%) vs (Md=18,5(d. Md=4,6 Md=46 Md=41,1
(Md= 27.6 s=0,70) (d.s= (d.s=1,76)) (d.s=1,54)
(14.3%). )vs 0,17)
x=4.35 Md=18,1(d. GC 18
p< 0.001 s=0,68) meses
Md=
4,8(d.
s=0,18)
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS
Dácil Oramas Pérez, Francisco Rodríguez Pulido y Nayra Caballero Estebaranz
RESULTADOS
Artículo Grupos Horas Tasa de Periodo Autoestima Calidad de Funcionalidad Sintomatología Otros
trabajadas empleo seguimiento vida global resultados

Mueser et IPS. Pro- IPS (Md _ IPS 75.0% 2 años n.d.s. No entrevista GAS tendió a PANSS y programa
al 2004 grama de 372.57 vs. vs. Servicios expresan Breve mejorar con el funcionamien- de Subesca-
(24) rehabilita- Servicios tradiciona- resultados versión de tiempo (línea to cognitivo la y califica-
cion psico- tradiciona- les. 45.2%, estadísticos calidad de de base M= tendió a ción global
social (RPS) les 176.02, _X2(1, N = en cuanto a vida 50,9, 2 años empeorar ( de la Escala
servicios t(58.7)= 204) =8.41, resultados no n.d.s. M=53,8). línea de base de Ajuste
tradiciona- 3.32, p< 0,04 vocacionales. M=2,3, 2 años, Social-II
les. p <0.02) M= 2,5).

Gold et al IPS vs - IPS 63.6 24 meses - Resulta- PANSS


El empleo ordinario y sus resultados no vocacionales

2006 (7) servicios versus GC dos no Resultados no


tradicio- 26.0%; mostra- mostrados pero
nales p < 0.001, dos pero disponibles de
[ES] = disponi- los autores
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

0.38) bles de los


autores
185
186

RESULTADOS
Artículo Grupos Horas Tasa de Periodo Autoestima Calidad de Funcionalidad Sintomatología Otros
trabajadas empleo seguimiento vida global resultados

Areberg IPS/Reha- - - 18 meses - MANSA motivación


et al biltacion 18 meses laboral
2013 vocacional IPS - empode-
(23) tradicional (Md=55 ramiento.
vs GC - compro-
Md=51, miso ocu-
Z=-3.039, pacional
p=0.002,
r=0.33).
Tras ITT,
IPS(
Md=54
vs GC
Md=50,5,
Z=
-2,311, p
= 0,021, r
= 0,21.)
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS
Dácil Oramas Pérez, Francisco Rodríguez Pulido y Nayra Caballero Estebaranz
RESULTADOS
Artículo Grupos Horas Tasa de Periodo Autoestima Calidad de Funcionalidad Sintomatología Otros
trabajadas empleo seguimiento vida global resultados

Mueser IPS, progra- - Acorde a sus 2 años - - - - preferencias


et al ma de reha- preferencias laborales, la
2001 (21) bilitacion mantenían satisfacción
más tiempo
psiquiatrica su empleo laboral y la
(PSR) y (Md):28.94, permanen-
servicios 15.12 cia en el
estandariza- semanas, puesto de
dos d.s= 35.00, trabajo
20.60,
n=31.17 res-
pectivamen-
El empleo ordinario y sus resultados no vocacionales

te, t=1.72
p<0.05).
Henry et al IPS - - - - - -GAF - SMOC-BH Hospita-
IPS conlleva
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

2004 (28) No IPS lizaciones


significativa- y visitas a
mente a menor
número de servicios de
hospitalizacio- emergencia
nes y visitas a en personas
urgencias con IPS vs
F = 13.58, df no IPS
= 1, 162, p <
0.0003, ES =
0.57, vs F =
4.51, df = 1,
162, p < 0.04,
187

ES = 0.32)
188

RESULTADOS
Artículo Grupos Horas Tasa de Periodo Autoestima Calidad de Funcionalidad Sintomatología Otros
trabajadas empleo seguimiento vida global resultados

Bond et al IPS en - -Total: 592 6 meses a - - - - Algunos


2012 (12) EEUU y (55.7%) 30 meses. Autoestima,
fuera de de IPS vs funcio-
EEUU 253 namiento
(15 estu- (22.6%) social y red
dios) GC. social.
- 62.1% los parti-
EEUU vs cipantes
47.3% no de IPS no
EEUU difirieron
X2=23.29 de los con-
p<0.001) troles
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS
Dácil Oramas Pérez, Francisco Rodríguez Pulido y Nayra Caballero Estebaranz
El empleo ordinario y sus resultados no vocacionales 189
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

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II.I.III El empleo ordinario y la rehabilitación
cognitiva

Nayra Caballero Estebaranz

Introducción:

E l deterioro cognitivo se considera una característica central de la esquizo-


frenia ya que es relativamente estable a través de la vida (1) pero este deterioro
es variable de persona a persona (2). La guía NICE (3) define la remediación cog-
nitiva como un programa centrado en la mejora de la función cognitiva usando
un procedimiento(s) específico e implementado con la intención de lograr una
mejora en el nivel de la función cognitiva especificado.
El tratamiento de rehabilitación cognitiva, por tanto, consistiría en una in-
tervención focalizada en los niveles más básicos de las funciones cognitivas (aten-
ción, memoria y funciones ejecutivas), que tiene como objetivo mejorar el rendi-
miento de dichas funciones específicas.
Existen diferentes tipos de intervenciones para la rehabilitación cognitiva,
que pueden llevarse a cabo de manera individual y/o grupal y que implican, gene-
ralmente, una o varias de las tres estrategias siguientes:
1. Restauración, en la que el objetivo es reducir el déficit cognitivo sub-
yacente, mejorando las funciones cognitivas alteradas actuando directa-
mente sobre ellas.
2. Compensación, que apunta a ayudar al paciente a compensar el déficit
cognitivo con mecanismos alternativos o habilidades preservadas.
3. Sustitución que consiste en utilizar estrategias que ayuden a minimizar
los problemas resultantes de las disfunciones cognitivas.
En personas con esquizofrenia, los abordajes de tipo “compensatorio” suelen
ofrecer resultados superiores a los de tipo “restitutivo” (4-6).
194 Nayra Caballero Estebaranz
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Neuchterlein et al (7) identificaron ocho dominios específicos de gran im-


portancia en el trabajo cognitivo: atención / vigilancia, velocidad de procesamien-
to, memoria de trabajo, aprendizaje verbal y memoria, aprendizaje visual y me-
moria, razonamiento y resolución de problemas, la comprensión verbal además
de la cognición social. Los déficits cognitivos que se han demostrado que tienen
una relación consistente con la evolución de la enfermedad a largo plazo son los
siguientes: memoria, funciones ejecutivas, atención y lenguaje (8).
Los programas de rehabilitación cognitiva se han desarrollado en los últi-
mos 40 años con el objetivo de comprobar si los intentos directos para mejorar el
rendimiento cognitivo podrían ser más efectivos (9). La razón principal para la re-
habilitación cognitiva es mejorar el funcionamiento cognitivo y también obtener
un mejor funcionamiento como objetivo adicional (10). Enfoques adoptados han
oscilado entre las intervenciones estrictamente definidas, que implican usuarios de
los servicios de enseñanza para mejorar su rendimiento en una sola prueba neu-
ropsicológica, a la provisión de programas integrales de remediación, utilizando
cada vez más el aprendizaje computarizado (11). Los programas emplean una va-
riedad de métodos, tales como ejercicios de entrenamiento y práctica, estrategias
de enseñanza para mejorar la cognición, lo que sugiere estrategias compensatorias
para reducir los efectos de las alteraciones persistentes y grupos de discusiones (9).
Dado que el uso de estos métodos en el tratamiento de la esquizofrenia aún está en
desarrollo, y los primeros estudios tuvieron resultados mixtos (12) se mantiene la
incertidumbre en cuanto a qué técnicas se deben utilizar (10,13) y si los resultados
son beneficiosos, tanto en términos de efectos sostenidos con el tiempo sobre la
cognición y mejoras sobre el funcionamiento. Los informes de la combinación de
terapia cognitiva con otras intervenciones psicosociales como el entrenamiento
en habilidades sociales o intervenciones vocacionales tales como los programas de
empleo con apoyo se han incrementado en la literatura.
La literatura del tema demuestra que el desarrollo y uso de programas de en-
trenamiento cognitivo se ha convertido en un componente clave en las estrategias
de tratamiento de la enfermedad, sobre todo por lo siguiente:
a) Existen numerosos estudios que demuestran que los déficits cognitivos
son buenos indicadores para el diagnóstico clínico (14,15).
b) Existe una relación entre las medidas de funcionamiento social, el empleo
y el funcionamiento de la capacidad de vivir de forma independiente con
el rendimiento cognitivo (16,17).
c) Se ha demostrado que los déficits cognitivos pueden interferir y dismi-
nuir los resultados de diversos programas de intervención psicosociales
tales como la formación de habilidades sociales, rehabilitación mediante
El empleo ordinario y la rehabilitación cognitiva 195
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

empleo y la terapia cognitiva para los síntomas persistentes en la esquizo-


frenia (18).

Rehabilitación cognitiva en la esquizofrenia

El entrenamiento cognitivo computarizado es un tema en auge y crecimien-


to. El número de artículos de investigación ha ido aumentado a lo largo de los
años, al igual que las poblaciones a las que se aplica. También ha existido algunos
autores y estudios que han generado dudas o controversias respecto a su aplicación
y la transferencia de ganancias a largo plazo. Una declaración publicada en 2014
por más de 70 científicos (19) se oponían a la eficacia del entrenamiento cognitivo
con ordenador (Computerized cognitive training: CCT). La declaración se centró
en las afirmaciones comerciales de algunas compañías de que el uso de sus pro-
ductos mejoraría los resultados diarios, revertiría el deterioro cognitivo y evitaría
la demencia. Se afirmo que había evidencia empírica limitada de su eficacia. Sin
embargo, en 2016, un grupo de 111 científicos emitieron su propia declaración.
(20) cuestionando la declaración anterior y proporcionando una bibliografía con-
trastada. Esta respuesta revisó los resultados de los ensayos clínicos aleatorios en
múltiples condiciones que examinaron los cambios en la cognición y el funciona-
miento. Estos científicos concluyeron que había evidencia de beneficios asociados
con la rehabilitación cognitiva con ordenador (en inglés CCT). Es importante
destacar que la declaración de 2016 estuvo de acuerdo en que también existen
afirmaciones no demostradas de beneficio cognitivo en algunos estudios. Las dos
afirmaciones también acordaron que se necesita más investigación sobre la CCT
y que esta no cura ni previene la enfermedad de Alzheimer.
Sobre la base de la investigación incluida en estas revisiones que generaron
controversia cabe comentar que los autores parecen definir la rehabilitación cog-
nitiva computerizada como una interacción humano-ordenador sin orientación
ni apoyo y esta rehabilitación sola como intervención no es la estrategia típica
dirigida a mejorar los resultados funcionales en poblaciones clínicas (como por
ejemplo la esquizofrenia).
Los objetivos de la rehabilitación cognitiva computerizada en personas con
esquizofrenia son mejorar la cognición y actuar como un complemento de otras
intervenciones diseñadas para mejorar el funcionamiento diario (como por ejem-
plo el empleo). Muchas personas con esquizofrenia tienen déficits de habilidades
que responden parcialmente a la capacitación en habilidades psicosociales (21).
También se ha encontrado que estos déficits de habilidades se correlacionan con
el rendimiento cognitivo y las medidas basadas en el rendimiento de la capacidad
funcional (FC) (22).
196 Nayra Caballero Estebaranz
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

McGurk et al. (23,24) informaron ensayos controlados aleatorios que com-


pararon la rehabilitación vocacional basada en la evidencia, incluidos los que no
respondieron al empleo con la estrategia Individual Placement and Support (IPS)
utilizando el software Cogpack como el entrenamiento de un especialista cogniti-
vo. El rendimiento cognitivo mejoró en el grupo de rehabilitación cognitiva (RC)
en comparación con el grupo IPS solo, con mejoras significativas en la velocidad
de procesamiento / funcionamiento ejecutivo, la memoria episódica y la puntua-
ción cognitiva general. La adquisición de empleo, el tiempo dedicado a trabajar
y los ingresos obtenidos fueron mayores en el grupo de RC. Por lo tanto, la RC
mejoró el rendimiento cognitivo, fue superior a la estrategia IPS sola.
Se han realizado varios metaanálisis de la eficacia de la TCC y la RC en la
esquizofrenia. El primero se publicó en 2007 (25), incluyendo 1151 sujetos en 26
ensayos controlados aleatorios con índices cognitivos definidos por MATRICS.
Los resultados indicaron un tamaño de efecto moderado (d de Cohen = 0,41) en
el rendimiento cognitivo sin suficiente heterogeneidad para explorar los posibles
moderadores de los efectos cognitivos. Un metanálisis más grande posterior (26)
examinó a 2104 pacientes que participaron en 40 estudios. El metanálisis inclu-
yó estudios que utilizaron intervenciones informatizadas y no informatizadas sin
efecto moderador estadísticamente significativo. El 25% de los estudios tenían
una evaluación de seguimiento de la cognición y el funcionamiento después del
final del tratamiento. Entre los hallazgos principales de esta revisión se encontró
que había un efecto moderado estadísticamente significativo para la transferencia
a la cognición global (d = 0,45 de Cohen), con una transferencia significativa al
funcionamiento diario al final de los estudios (d = 0,42 de Cohen). En el segui-
miento, se encontró que las ganancias cognitivas eran persistentes (d de Cohen =
0,43), al igual que las ganancias funcionales (d de Cohen = 0,37). Las ganancias
funcionales se limitaron generalmente a los estudios con intervenciones psicoso-
ciales. Es importante destacar que la calidad metodológica de los estudios y las
estimaciones del tamaño del efecto sobre la cognición y el funcionamiento diario
no difirieron entre los estudios con mayor y menor riesgo de sesgo.
Las dos metaanálisis (25,26) informaron que el efecto de la terapia de reha-
bilitación cognitiva es significativamente mayor cuando se lleva a cabo en conjun-
to con otros tipos de rehabilitación psiquiátrica.
Se han publicado varias revisiones de la investigación sobre la rehabilitación
cognitiva en esquizofrenia (27-30). Las conclusiones de estas revisiones han sido
que la remediación cognitiva conduce a mejoras modestas en el rendimiento en las
pruebas neuropsicológicas, pero no tiene impacto en los resultados funcionales.
Sin embargo, estas revisiones se limitaron por el número relativamente pequeño
de estudios que en realidad mide el funcionamiento psicosocial, lo que impide
El empleo ordinario y la rehabilitación cognitiva 197
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

cualquier conclusión definitiva sobre los efectos de la rehabilitación cognitiva en


el ajuste psicosocial o en la identificación de programas con características que
pueden contribuir a tales efectos.
Los resultados de los estudios publicados sobre el modelo IPS, muestran una
sólida evidencia de las ventajas de este acercamiento para proveer de forma rápida
empleos competitivos a las personas con trastornos mentales graves y persistentes.
Frente a la atención tradicional o las estrategias de entrenamiento prevocacional
(en cualquiera de sus variantes), el IPS se muestra como el acercamiento al apoyo
de empleo más efectivo en la probabilidad de lograr empleos competitivos en con-
textos integrados y comunitarios y recibiendo un salario de acuerdo al mercado
laboral. Sin embargo, las personas con enfermedad mental grave que están tratan-
do de mejorar sus perspectivas de empleo, a menudo, se ven obstaculizadas debido
a las dificultades encontradas a través de las habilidades cognitivas, tales como
prestar atención o concentrarse, aprender y recordar información, responder en
un plazo razonable de tiempo a las demandas, problemas en la planificación o en
la resolución de problemas.
Los hallazgos sugieren que las intervenciones en mejora cognitiva pueden
reducir los deterioros cognitivos que son obstáculos para el empleo, lo que pue-
de aumentar el número de personas que puede beneficiarse de los programas de
empleo con apoyo. Entre las personas que están trabajando, los que tienen el
funcionamiento cognitivo más pobre (por ejemplo, un deterioro en las funciones
ejecutivas) tienden a tener peor rendimiento en el trabajo (31-33) y por lo tanto
son más vulnerables a perder sus puestos de trabajo.
Por otra parte, el deterioro de la función cognitiva también es predictivo de
mayores dificultades para obtener y mantener un empleo competitivo en personas
que están recibiendo servicios de rehabilitación profesional (18,34,35), incluyen-
do los basados en la evidencia de empleo con apoyo con el modelo IPS (17,36,37).
Para hacer frente a la aparente contribución de la alteración de la función
cognitiva con un mal funcionamiento del empleo en las personas con enfermedad
mental grave, las intervenciones se están dirigiendo a mejorar el funcionamiento
cognitivo a través de una combinación de ambos métodos (38).
Varios estudios con diferentes programas de rehabilitación cognitiva se han
centrado en el estudio del impacto de la rehabilitación cognitiva en los resulta-
dos laborales (9, 17,23,24,39-41). Los estudios que han analizado la asociación
de rehabilitación cognitiva con empleo proveen resultados prometedores, pero a
pesar de los buenos resultados, hay que tener en cuenta que existe una gran hete-
rogeneidad en las características de estos mismos estudios, en la duración de los
programas de intervención, la metodología empleada, las medidas de valoración
de resultados e incluso de la nomenclatura utilizada. A esto se añadiría que, en
198 Nayra Caballero Estebaranz
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

muchas investigaciones, el tamaño de muestra es pequeño o se incluyen una com-


binación de estrategias múltiples e incluso sujetos con diferentes características,
que dificultan el análisis del impacto de cada programa y de sus componentes.
Otro aspecto a tener en cuenta es el tiempo de seguimiento. Parece que con
el tiempo se modifican los resultados obtenidos a favor de las personas que reciben
rehabilitación cognitiva. Serían necesarios, por tanto, mayor cantidad de estudios
homogéneos y tamaños de muestra superiores en los mismos con tiempos de se-
guimientos más largos. Esto facilitaría estimar consistentemente la validez de cada
método de intervención propuesto, así como orientar la actuación en la práctica
clínica diaria y la creación de tratamientos efectivos dirigidos a una población
específica de tratamiento.
En un estudio realizado en Hong Kong (42) publicado en 2015 analizaron
si el entrenamiento cognitivo en un grupo de 90 personas con esquizofrenia y tras-
torno esquizoafectivo mejoraba los resultados de empleo. Aleatorizaron todas las
personas en dos grupos, uno que recibía apoyo al empleo con la metodología IPS
más rehabilitación cognitiva y otro solo apoyo al empleo con IPS. Hicieron un se-
guimiento de las evaluaciones y los resultados vocacionales, clínicos, psicológicos
y neurocognitivos obtenidos en ambos grupos. Encontraron resultados similares
en los dos grupos después de un seguimiento de 7 y 11 meses. Sin embargo, un
dato que llamó la atención fue que con el tiempo los resultados se inclinaban fa-
vorablemente al grupo que recibió rehabilitación cognitiva.
En Dinamarca (43) con 750 pacientes con enfermedad mental grave se asig-
naron tres grupos de estudio: un grupo con metodología IPS, otro grupo con me-
todología IPS más rehabilitación cognitiva y entrenamiento en habilidades sociales
y un último grupo que pertenecía a servicios usuales. Observaron los resultados
obtenidos en los tres grupos en días para encontrar el primer empleo, salario, sín-
tomas, nivel funcional, autoestima y autoeficacia después de un seguimiento de 18
meses y más adelante fue registrado los resultados de 30 y 60 meses. El grupo de IPS
y el de IPS más rehabilitación cognitiva fue los que obtuvieron mejores resultados.
En un estudio de McGurk del año 2015, utilizando ejercicios cognitivos por
ordenador (23), participaron 107 personas con trastorno mental grave que no
habían conseguido o no habían mantenido un empleo ordinario a pesar de estar
en un equipo con alta fidelidad a la escala IPS de empleo con apoyo. Las personas
de este estudio fueron aleatorizadas en dos grupos: un grupo de empleo con apoyo
mejorado (con especialistas en entrenamiento cognitivo) y otro con empleo con
apoyo mejorado además de tener ejercicios cognitivos con el ordenador y ense-
ñanza de estrategias compensatorias. Los asistentes de la investigación hicieron un
seguimiento semanal de los resultados del empleo durante 2 años y los evaluadores
cognitivos estaban cegados a la asignación del grupo de tratamiento. Se evaluó el
El empleo ordinario y la rehabilitación cognitiva 199
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

funcionamiento cognitivo al inicio y al final del estudio (a los 12 meses y los 24


meses después de la línea base). Los participantes del grupo que recibieron trata-
miento cognitivo más estrategias de afrontamiento obtuvieron mejores resultados
en el empleo, como el número de empleos obtenidos (60% vs 36%), las semanas
trabajadas (23,9% vs 9,2%), y el salario (3,421 vs $1,728).
McGurk publicó en 2016 un estudio (24) en el que participaron 54 perso-
nas con enfermedad mental que no se habían beneficiado de los servicios voca-
cionales. Aleatorizó dos grupos: uno que recibió rehabilitación vocacional (N=26)
y otro que a parte de la rehabilitación vocacional recibió rehabilitación cognitiva
(N=28). Realizó una evaluación cognitiva y de sintomatología desde la línea base,
a los 9 meses y a los 18 meses. Las personas que recibieron rehabilitación cogni-
tiva mejoraron a los 9 meses, aunque a los 18 meses se atenuaron las mejoras. No
encontraron diferencias significativas en cuanto a trabajo competitivo (57% y
48%) pero si encontraron diferencias significativas en semanas trabajadas (23.04
vs 48.82 p=0.051).
También se ha publicado un meta-análisis reciente (44) en el que analizaron
nueve estudios publicados entre 2005 y 2014 con 740 pacientes. Encontraron
que las personas que recibían rehabilitación cognitiva conseguían un 20% más de
empleo, trabajaban en un año más de 19,5 días y ganaban más salario que aquellos
que no habían recibido rehabilitación cognitiva.

Estudio de rehabilitación cognitiva y empleo en Tenerife

Nuestro grupo de trabajo llevó a cabo un estudio (45) para analizar e in-
vestigar que influencia tenía el uso de un programa de rehabilitación cognitiva
en personas con enfermedad mental que usaban la metodología IPS, pero habían
tenido dificultades en el empleo. Nuestra idea era potenciar la estrategia IPS con
rehabilitación cognitiva siempre en colaboración con los equipos comunitarios de
salud mental de la isla de Tenerife, además de que las personas continuaban con
su tratamiento farmacológico y su programación psicosocial para personas con
trastornos mentales graves.

Grupos de estudio

El tiempo de seguimiento para la recopilación de los datos fue de 2013 a


2014. Los psiquiatras que pertenecían a los equipos de salud mental comuni-
taria derivaron a las personas al estudio. Los participantes, para ser admitidos,
tenían que: 1) cumplir con las definiciones estatales de enfermedad mental grave
(SMI), que incluye trastornos psicóticos con un diagnóstico CIE-10 (46) (F20-
200 Nayra Caballero Estebaranz
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

29;F31-F32.3); 2) tenían que tener dificultades previas para mantener un trabajo


competitivo; 3) actualmente deseaban tener un empleo competitivo y 4) acepta-
ron un seguimiento del proceso de búsqueda de empleo con su técnico de IPS.
Al principio del estudio se explicó a todos los participantes que el total de
sesiones de rehabilitación eran 32 y que requerían 60 minutos para completar
cada una de ellas. Los ejercicios cognitivos fueron realizados con un ordenador​​
usando el programa Cogpack (47) (versión 8.3, Marker Software). Los participan-
tes generalmente completaron 1-2 sesiones por semana. Las pruebas fueron indi-
vidualizadas con ejercicios de entrenamiento y con diferentes niveles de dificultad.
Inicialmente, 65 participantes cumplieron los criterios de inclusión, pero
solo 57 proporcionaron el consentimiento informado y completaron la línea de
base. Finalmente, 47 son los participantes que fueron analizados hasta el final del
estudio debido a las pérdidas de seguimiento.
Se usó un programa de ordenador para aleatorización de las personas al estu-
dio. Los grupos del estudio se dividieron en un grupo con rehabilitación cognitiva
más IPS y otro con solo IPS. La estrategia IPS era igual en ambos grupos. Los
individuos fueron asignados aleatoriamente al grupo con empleo con apoyo con
IPS (N = 29) y el grupo de IPS con rehabilitación cognitiva (N = 28).
Se evaluó la neurocognición al inicio del estudio y en una evaluación poste-
rior a la intervención (a los 8 y 12 meses después de la aleatorización).
Los participantes del estudio no fueron remunerados por completar las eva-
luaciones y se recopiló previo al estudio los datos laborales de trabajo competitivo
para comparar los resultados del empleo 12 meses después.
Se llevó a cabo una evaluación de la fidelidad del programa IPS en ambos
grupos que se llevó a cabo con la Escala de Fidelidad de Empleo con Apoyo (48)
por un psicólogo independiente del estudio. Se entrevistó a usuarios de servi-
cios, trabajadores de IPS y psiquiatras y se evaluó la estructura del programa en 3
dominios principales: dotación de personal, organización y servicios. Esta escala
contiene 15 elementos, cada uno con 5 opciones. El puntaje final oscila entre 0
y un máximo de 75 puntos. La implementación del programa se clasifica como
buena si el puntaje varía entre 66 y 75, es aceptable si varía entre 56 y 65 y no
es compatible si es menor a 56 puntos. El puntaje final que se obtuvo fue de 66
puntos sobre el máximo de 75 puntos.

Información de diagnóstico y antecedentes

Los diagnósticos psiquiátricos y la información de antecedentes como el


nivel educativo y otras características demográficas se obtuvieron de los partici-
pantes del estudio y de las entrevistas basadas en los criterios CIE-10 (46) (versión
El empleo ordinario y la rehabilitación cognitiva 201
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

española de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Proble-


mas de Salud Relacionados) y el historial de empleo con la información del em-
pleo anterior.
Las evaluaciones cognitivas se realizaron al inicio del estudio y a los 8 y 12
meses después, coincidiendo con el final del programa de rehabilitación cognitiva.
Se utilizó la prueba MEC35 para descartar una lesión cerebral (49). La
atención se midió con Digit Span (50) (Wechsler Adult Intelligence Scale-R),
velocidad psicomotora con Trail Making Test (51) (Parte A); funcionamiento eje-
cutivo con la prueba de clasificación de tarjetas de Wisconsin tanto categorías
como errores perseverativos (52) y Trail Making Test (51) (Parte B); velocidad
de procesamiento de información con la Prueba de Sustitución de Símbolo de
Dígito (DSST) de Wechsler Adult Intelligence Scale-R (50); y aprendizaje ver-
bal y memoria con la prueba de aprendizaje verbal Rey Auditory (53)(RAVLT).
La sintomatología fue evaluada al inicio y al final del estudio en ambas muestras
por PANSS(54) (escala de síndromes positivos y negativos).

Intervención

Los participantes fueron asignados aleatoriamente para recibir apoyo


al empleo (grupo IPS) o apoyo al empleo con rehabilitación cognitiva (grupo
CR + IPS). No había cegamiento en el estudio ya que la persona que aplica-
ba la rehabilitación conocía al grupo que estaba haciendo la intervención.
Se usó el programa de entrenamiento COGPACK, versión 8.3 (47). Las sesio-
nes con los participantes se individualizaron con diferentes opciones adaptan-
do los niveles, con una evaluación de los resultados obtenidos, haciendo cam-
bios y añadiendo tareas según la evolución individual. El programa incluye 64
programas de prueba y entrenamiento con 537 conjuntos de tareas diferentes.
En cuanto a las sesiones de rehabilitación cognitiva, se realizaron un to-
tal de 32 sesiones. Las tareas se seleccionaron individualmente, en fun-
ción de los resultados obtenidos con la medición de la batería de prue-
bas de referencia más los resultados que analizamos con las primeras 6
sesiones que se tomaron como práctica general de los ejercicios cognitivos.
El equipo de IPS se enfocó en el empleo competitivo (55). El equipo tiene 5
técnicos especialistas en empleo con una carga de 25 usuarios por técnico, que
buscaron empleo a estas 47 personas. Había más personas que estaban buscando
empleo que no quisieron participar en el estudio, no firmaron el consentimiento
o no cumplían con los criterios del estudio.
El grupo de rehabilitación cognitiva asistió a sesiones de rehabilitación cog-
nitiva con el programa Cogpack todas las semanas durante 4 meses (32 sesiones).
202 Nayra Caballero Estebaranz
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

La mayoría de los participantes realizaron dos sesiones de rehabilitación de una


hora y media por semana. El software proporcionó puntuaciones que reflejaban
la precisión, la velocidad y el rendimiento de cada ejercicio. Se realizó un registro
individual de cada sesión para reforzar la mejora en la ejecución de los ejercicios.
Durante las primeras seis sesiones se evaluó la ejecución de los diferentes niveles
de los ejercicios. Se registraron en una hoja personal todos los ejercicios donde la
persona podría necesitar más práctica para profundizar en ellos.
Los ejercicios se adaptaron individualmente a cada participante. A
medida que las personas mejoraron en la ejecución de los ejercicios se au-
mentaban la dificultad en los mismos y se reforzaba la evolución lograda.
Si un participante en el grupo de rehabilitación conseguía un trabajo, continuaba
recibiendo intervención cognitiva adaptando la misma fuera del horario laboral
que tuviera asignado. Se intentaba mantener la participación en el estudio a me-
nos que voluntariamente lo quisieran abandonar. Para las evaluaciones posteriores
de los participantes que obtuvieron un trabajo, se adaptó los horarios para que
siempre se llevaran a cabo fuera del horario laboral.
El especialista en empleo hacía un seguimiento de forma continua e ilimi-
tada de todo el proceso de búsqueda y durante el empleo. Se reunió con todos los
participantes para planificar la búsqueda de trabajo de acuerdo con sus preferen-
cias laborales. Si un participante del grupo de rehabilitación cognitiva conseguía
un trabajo, el especialista en empleo seguiría la evolución de la personas en la
empresa y también se realizaría el plan vocacional con el equipo de tratamiento.
Se realizó un apoyo y seguimiento (por teléfono / en persona) con el cliente y su
familia si conseguían algún trabajo.

Análisis estadístico

Las características demográficas, los diagnósticos, el historial laboral, el fun-


cionamiento cognitivo inicial y la psicopatología inicial se utilizaron mediante
pruebas T (para variables continuas) y U-test de Mann Whitney. Se utilizó un
análisis de medidas repetidas (RM-ANOVA) para estudiar los cambios en la evo-
lución de la funcionalidad cognitiva y los resultados del trabajo en los dos grupos
durante el período de tiempo considerado, a excepción de las tasas de empleo,
donde se utilizó una regresión logística. Se han calculado los tamaños del efecto de
Cohen (56), d (d <0.4, pequeño, 0.4 <d <0.8 moderado, 0.8 <d <1.2, grande y d>
1.2 enorme). El nivel de significación se estableció en 0.05 para todos los análisis
y se realizó el ajuste de Bonferroni.
El empleo ordinario y la rehabilitación cognitiva 203
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Resultados

Los grupos no difirieron en las medidas demográficas, diagnósticas o cog-


nitivas al inicio del estudio (Tabla 1) sin interacciones entre el trastorno por con-
sumo de drogas y el diagnóstico. La muestra está principalmente formada por
hombres, solteros, entre 36-45 años, con estudios elementales y sin abuso de sus-
tancia. Mayoritariamente eran personas con experiencia psicótica (87% grupo
IPS F20-29 y un 13% F31-F32.3)
Veintiuno de los 23 participantes (91,3%) que finalmente se encontraban
en el grupo CR + IPS completaron seis o más sesiones de entrenamiento Cogpack
y se clasificaron como “expuestos al tratamiento”. Los participantes expuestos al
tratamiento completaron un promedio de 21,05 (desviación estándar = 11,1) se-
siones.
Los grupos fueron inicialmente homogéneos. En la tabla 2 se puede obser-
var que hubo una mejora significativamente mayor del grupo con RC+IPS en la
prueba inversa de Digitos (p = 0.032), WCST (p = 0.038) y en aprendizaje verbal
(p <0.001) que los usuarios con solo IPS.
A lo largo de todo el estudio, la sintomatología se midió en ambos grupos
(Tabla 3). Además, se controló el número de recaídas y hospitalizaciones que tuvo
cada participante durante el período de estudio sin diferencias significativas.
El número de trabajos competitivos y las horas trabajadas se analizaron en-
tre los dos grupos 6 meses antes de la intervención, 8 y 12 meses después para
comparar la evolución en los resultados (Tabla 4). No se encontraron diferencias
estadísticas, pero aparecieron diferencias sorprendentes entre los dos grupos. Pri-
mero, 6 meses antes del estudio, el grupo de remediación cognitiva tuvo peores
resultados ( RC+IPS=0.22 vs IPS=0.31). Sin embargo, durante el período de se-
guimiento después de la intervención, el grupo con programa de rehabilitación
cognitiva mejoró sus resultados. Antes del estudio, ambos grupos tuvieron los
mismos resultados en horas trabajadas pero un año después del estudio el grupo
CR + IPS tuvo más horas trabajadas que el grupo con solo IPS (37.2 vs 26.71, p
= 0.023).
Se analizaron también las tasas acumuladas de trabajo. El grupo CR + IPS
trabajaron en un porcentaje mayor a los 8 y 12 meses del estudio (52.2% y 60.9%
respectivamente) que el de solo IPS (29.2% y 37.5% respectivamente) (p = 0.025)
siendo la evolución en el tiempo en ambos grupos similar (p = 0.998). Al año de
seguimiento, el número promedio de trabajos por usuario fue de 0.52 (SD 0.66)
en el grupo CR + IPS versus 0.29 (SD 0.49) en el IPS solo, no mostrando dife-
rencias estadísticas significativas (p = 0.239).
204 Nayra Caballero Estebaranz
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Tabla 1
Diferencias sociodemográficas entre los dos grupos de estudio.

Grupo 1 RC+IPS Grupo 2 IPS


(N = 23) (N = 24) p
N % N %
Género 0,680
Hombres 15 65 17 71
Mujeres 8 35 7 29
Estado civil 0,555
Solteros 22 96 20 83
Casados 1 4 4 17
Edad 0,185
18 -35 9 39 7 29
36 – 45 12 52 11 46
46 - 65 2 9 6 25
Diagnóstico 0,344
Esquizofrenia 17 74 18 75
Trastorno bipolar 2 9 5 21
Trastorno personalidad 3 13 1 4
Depresión 1 4 - -
Nivel Educativo 0,881
Primarios 14 61 15 63
Medios 8 35 8 33
Superiores 1 4 1 4
Consumos tóxicos 0,083
Actualmente Sí 2 9 - -
Actualmente No 21 91 21 88
Pasado Sí - - 3 12
Problemas médicos 0,474
Diabetes 1 4 - -
Hepatitis C - - 1 4
Otros 3 13 5 21
No 19 83 18 75
El empleo ordinario y la rehabilitación cognitiva 205
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Tabla 2
Resultados en las variables cognitivas a través del ANCOVA.

Grupo 1 Grupo 2
RC + IPS IPS
Instrumento Tiempo Media (SD) Media (SD) F-Test df p
MEC 35
Inicio 31,09 (3,63) 31,46 (3,51)
8 meses 32,22 (1,88) 32,17 (1,58)
1 año 32,43 (1,53) 32,17 (1,86) 1,763 2;44 0,805
Trazado
A Inicio 39,96 (11,82) 43,79 (15,42)
8 meses 38,29 (11,53) 42,64 (14,90)
1 año 36,08 (10,79) 41,36 (14,78) 0,256 2;44 0,775
B Inicio 114,09 (73,51) 128,55 (69,41)
8 meses 88,20 (50,00) 116,69 (59,45)
1 año 85,17 (46,76) 109,35 (59,17) 0,622 2;44 0,542
Dígitos
Directo Inicio 5,83 (1,03) 5,71 (1,00)
8 meses 6,09 (1,08) 5,71 (1,08)
1 año 6,43 (1,20) 5,71 (1,04) 2,544 2;44 0,090
Inverso Inicio 3,96 (1,11) 3,79 (1,35)
8 meses 4,04 (1,15) 3,67 (1,17)
1 año 4,65 (1,23) 3,79 (1,14) 3,744 2,44 0,032
Símbolos
Inicio 40,61 (13,81) 37,33 (12,44)
8 meses 39,63 (10,72) 39,54 (12,40)
1 año 40,52 (8,12) 39,50 (11,97)
1,054 2;44 0,357
Wisconsin
(WCST)
Categorías Inicio 4,74 (1,66) 5,04 (1,43)
8 meses 5,48 (1,08) 5,58 (0,83)
1 año 5,78 (0,85) 5,50 (1,06) 3,527 2;44 0,038
% Error Inicio 32,13 (18,46) 24,85 (16,58)
perseverativos
206 Nayra Caballero Estebaranz
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Grupo 1 Grupo 2
RC + IPS IPS
Instrumento Tiempo Media (SD) Media (SD) F-Test df p
% Error 8 meses 24,93 (13,30) 21,86 (11,08)
perseverativos
1 año 20,29 (14,65) 18,65 (10,08) 0,868 2;44 0,427
Test del rey
Intentos Inicio 36,91 (11,15) 36,00 (8,32)
8 meses 46,22 (8,38) 36,33 (8,19)
1 año 48,65 (5,77) 36,29 (8,70)
11,377 2;44 <0,001
Recuerdo Inicio 8,00 (4,84) 6,50 (2,90)
Demorado
8 meses 9,09 (3,80) 6,92 (2,84)
1 año 9,39 (3,61) 6,96 (2,93) 0,583 2;44 0,563
Stroop
Inicio 1,87 (7,92) 0,73 (6,53)
8 meses 6,72 (7,50) 4,69 (10,39)
1 año 6,02 (8,08) 2,97 (6,43) 0,308 2;44 0,737
Inhibición
Inicio 21,38 (16,41) 21,29 (17,21)
8 meses 16,99 (9,72) 21,83 (16,24)
1 año 16,73 (7,03) 19,23 (12,62)
1,128 2;44 0,333
Flexibilidad
Inicio 39,24 (21,05) 45,02 (31,12)
8 meses 36,07 (20,92) 40,96 (27,23)
1 año 33,20 (16,34) 41,56 (25,37) 0,692 2;44 0,506
El empleo ordinario y la rehabilitación cognitiva 207
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Tabla 3
Evaluación de la sintomatología.

PANNS Grupo 1 Grupo 2


(RC+IPS) (IPS)
Subescala Tiempo Media (SD) Media (SD) F-Test df p
Positiva Línea base 12,17 (4,26) 12,25 (6,78)
8 meses 9,87 (3,93) 11,17 (6,01)
1 año 9,61 (3,93) 10,42 (5,20) 0,671 2;44 0,516
Negativa Línea base 12,74 (9,29) 14,37 (9,30)
8 meses 10,65 (5,54) 12,96 (6,26)
1 año 10,61 (5,52) 11,12 (5,26) 0,431 2;44 0,653
Psicopatología Línea base 27,65 (14,61) 29,75 (11,12)
8 meses 24,52 (10,89) 27,92 (11,41)
1 año 23,74 (9,89) 26,37 (10,40) 0,273 2;44 0,762

Tabla 4
Resultados laborales entre los dos grupos.

8 Meses 1 año
Grupo 1 Grupo 2 Mann- p Grupo 1 Grupo 2 Mann- p
RC+IPS IPS Whitney RC+IPS IPS Whitney
(N=23) (N=24) U-test (N=23) (N=24) U-test
Total empleos 0,39 0,17 234,0 0,225 0,52 0,29 229,5 0,239
(0,66) (0,38) (0,66) (0,46)
Horas 32,86 32,00 13,000 0,842 37,2 26,71 12,500 0,023
trabajadas (8,09) (9,24) (3,42) (10,95)
semanales
Salario/hora 5,04 4,93 9,000 0,412 5,45 4,89 18,500
0,109
(0,53) (0,54) (0,52) (1,23)
208 Nayra Caballero Estebaranz
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Ejemplo de registro de un caso

Diagnóstico: Esquizofrenia paranoide


Perceptora de Pensión no contributiva
Soltera
Edad 39 años
Formación académica FPI
Nº de Ingresos 1
Edad de aparición de la enfermedad (20 años)
Puestos desempeñados: Limpiadora
Contratos temporales a jornada parcial desde 2012 hasta la actualidad con una
duración media de menos de 6 meses.
Recibe 32 sesiones de Rehabilitación cognitiva con cogpack
Desde 2015 hasta 2018 trabaja a jornada completa de limpiadora
Desde 2019-2020 trabaja a jornada complete en otra empresa diferente

Evolución de las sesiones con el programa cogpack

En la imagen que se presenta se puede ver el inicio y el final de las sesiones.


Son medias que aparecen registradas el programa.
La linea azul representa la media y se puede apreciar cómo las diferentes capacida-
des medidas por el programa estaban en su mayoría debajo de la media y al final de to-
das las sesiones aparecen todas más cerca de la linea media incluso algunas por encima.
El empleo ordinario y la rehabilitación cognitiva 209
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Discusión

El presente estudio tiene como objetivo investigar los efectos sinérgicos de la


rehabilitación cognitiva (RC) con la estrategia IPS en el logro del empleo competi-
tivo, para las personas que viven en Tenerife y que padecen esquizofrenia, trastorno
esquizoafectivo y trastorno bipolarar con historia de dificultades laborales. Mientras
que el grupo CR + IPS demostraron mejoras sostenidas en los resultados vocacionales
y neurocognitivos, se evidencia también en este estudio que la remediación cognitiva
facilita mejoras en determinados dominios más allá de las ganancias asociadas con el
programa IPS solo. Se usó, como en otros estudios, el programa COGPACK. Este
programa se ha utilizado en varias investigaciones para estudiar el impacto de la reha-
bilitación cognitiva en los resultados del empleo (9,17,23,24).
Los participantes de nuestro estudio, con el programa Cogpack demostraron
mejoras significativas en varias áreas del funcionamiento cognitivo, incluido el apren-
dizaje verbal y la memoria y el funcionamiento ejecutivo. Las mejoras en estas áreas
de funcionamiento y su magnitud son coherentes con otros estudios de rehabilitación
vocacional y corrección cognitiva utilizando el software COGPACK. Lindenmayer et
al (57) encontró que el 51% de su muestra obtuvo un empleo durante el seguimiento
de 12 meses, en comparación con el 35% de los 31 pacientes inicialmente desemplea-
dos en el grupo control aunque no fue una diferencia estadísticamente significativa.
Los pacientes que recibieron remediación cognitiva trabajaron significativamente más
semanas que los pacientes en el grupo de control y mostraron una tendencia a trabajar
más horas y ganar más salarios. En ese estudio, los pacientes asignados a remediación
cognitiva demostraron mejoras significativamente mayores en el rendimiento cogni-
tivo global, el aprendizaje y la memoria, y la velocidad psicomotora que los pacientes
que recibieron los servicios habituales. Por lo tanto, los efectos de la remediación cog-
nitiva sobre el funcionamiento cognitivo con la ayuda de COGPACK fueron similares
entre las dos muestras de pacientes hospitalizados y ambulatorios.
Los dominios específicos del rendimiento cognitivo que se mejoraron entre los
pacientes que recibieron remediación cognitiva incluyeron atención y velocidad psico-
motora y aprendizaje, con una tendencia estadísticamente significativa (p = .05) para
el rendimiento cognitivo general, mientras que los efectos no se encontraron para el
funcionamiento ejecutivo o la menoria. Cook y cols (58), en un estudio multicéntrico
presentó los resultados acumulados durante 24 meses y encontró que los participantes
del grupo experimental (359/648 [55%]) tenían más probabilidades que los de los
programas de comparación (210/625 [34%]) de lograr un empleo competitivo (P
<.001), con beneficios mayores en el resto de los resultados vocacionales.
Las ganancias obtenidas a los 8 meses del período de seguimiento se mejoraron
aún más durante el período de seguimiento de 12 meses. Parece que el seguimiento
210 Nayra Caballero Estebaranz
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

durante el tiempo del estudio mejoraba los resultados cognitivos. Estos resultados
pueden sugerir que las áreas de habilidades cognitivas probablemente mejoran mien-
tras se practiquen específicamente y cuanta más larga sea la rehabilitación puede pro-
ducir también mejores resultados incluso sin aplicar más rehabilitación.
En la actualidad, sigue habiendo incertidumbre con respecto sobre qué técni-
cas se deben utilizar y si los resultados son beneficiosos, tanto en términos de efectos
sostenidos en el tiempo sobre la cognición como de las mejoras en el rendimiento.
En nuestra investigación, encontramos un gran tamaño del efecto en la memoria y
variables de aprendizaje verbal. Las horas que se utilizaron para hacer la rehabilitación
cognitiva son un aspecto que podría influir en los resultados. McGurk (25) encontró
que las horas de entrenamiento cognitivo se relacionaban con mejoras en el apren-
dizaje verbal y la memoria cuando se analizaron estudios de rehabilitación cognitiva
aleatorizados con 1,151 pacientes. Se sugirió que este dominio puede ser más sensible
al método de aumentar el tiempo hasta la rehabilitación cognitiva. La mayoría de los
participantes en el grupo de rehabilitación se sintieron mucho más ágiles haciendo los
ejercicios y esto dio como resultado una mayor motivación y una mayor duración en
las sesiones. Tal vez por esta razón, los resultados fueron tan buenos en la memoria y
el dominio del aprendizaje verbal, que se asocia a las horas de rehabilitación cognitiva
en algunos estudios.
Se deben considerar varias limitaciones importantes de nuestro estudio. La
ausencia de un estándar aceptado para medir los cambios cognitivos en la esquizo-
frenia ha sido un gran obstáculo para aprobar el uso de tratamientos para mejorar
la cognición. Una serie de posibles estudios futuros que utilizaran la misma confi-
guración experimental es una de las iniciativas reciente para promover la estandari-
zación de métodos de evaluación en la investigación, incluyendo una batería cog-
nitiva estandarizada (MCCB) para evaluar las áreas cognitivas más relevantes (59).
La limitación más importante radica en el hecho de que existe una gran variabilidad
en los estudios de rehabilitación cognitiva (método, medidas, tamaños de muestra,
seguimiento del tiempo) por lo que es difícil sacar conclusiones firmes. En particular,
este estudio, además del pequeño tamaño de los grupos estudiados, puede verse seve-
ramente limitado por el sesgo de selección introducido debido a la alta tasa (17%) de
rechazos. Sin embargo, esta tasa de rechazos fue similar en ambos grupos.
Los datos de nuestro estudio fueron recolectados en 2013 y solo se han
examinado las diferentes medidas de los dominios cognitivos basados en la li-
teratura previa de McGurk (9,17). También otro aspecto tener en cuenta es
que, con un tamaño de muestra pequeño, se debe tener precaución, ya que los
hallazgos podrían no ser transferibles para predecir resultados vocacionales.
Otros factores como la motivación, la autoeficacia y la confianza en sí mismo de los
participantes con sesiones cognitivas individuales también pueden haber contribuido
El empleo ordinario y la rehabilitación cognitiva 211
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

a mejores resultados en el grupo de CR + IPS. Se sugiere que la asociación de estos


factores se pueda investigar en estudios futuros.
El porcentaje de participantes que consiguió un trabajo fue significativamente
mayor en el grupo con CR (52% y 60,9% en el grupo de CR + IPS versus 29,2% y
37,5% en IPS solamente, a los 8 y 12 meses, respectivamente.
Los informes de combinaciones de remediación cognitiva con otras interven-
ciones (programa de empleo con apoyo, intervención psicosocial) han aumentado en
la literatura pero todavía no hay consenso sobre cómo se deben usar las técnicas (60).
Se han realizado varios metaanálisis sobre la efectividad de la rehabilitación cog-
nitiva y han demostrado un tamaño de efecto moderado a grande en los resultados
cognitivos (61-65). Pero, en parte debido a la heterogeneidad y las dificultades para
generalizar las mejoras cognitivas en otras áreas, es difícil determinar el método de
intervención cognitiva más preciso y eficaz (66). Existe evidencia disponible de que
la combinación de técnicas de rehabilitación cognitiva junto con otro tipo de trata-
miento, como estar vinculado a una estrategia para conseguir un trabajo, es efectiva
(67,68).
En nuestro país, los beneficios y servicios de dependencia están regulados oficial-
mente por una escala que otorga diferentes grados de dependencia (I-III) dependiendo
de la gravedad y los cuidadores. Estos trabajos podrían establecer niveles de autonomía
personal de acuerdo con las competencias cognitivas, lo que significaría un avance
frente al sistema actual donde el componente motor tiene una mayor importancia.
Finalmente, necesitamos más tiempo y más estudios para explorar estos resultados y
su relación. También se necesita más investigación para determinar mejores interven-
ciones para ayudar a conseguir un trabajo o mantener un trabajo competitivo a las
personas con psicosis.

Conclusiones

El empleo con apoyo mediante la estrategia IPS junto al apoyo del equipo de
la salud mental comunitario es efectivo para que las personas con psicosis puedan
obtener un empleo con un salario de acuerdo con el mercado laboral. La combinación
de IPS con remediación cognitiva puede ayudar a lograr este objetivo. El grupo de
empleo con apoyo (IPS) más rehabilitación cognitiva consiguió más trabajos y trabajó
más horas que el grupo con solo la estrategia IPS con diferencias significativas. Por
tanto, se debe apostar por combinar otras intervenciones para mejorar y explorar todas
las posibilidades de las intervenciones con IPS en un futuro.
Nuestros resultados sugieren que la rehabilitación cognitiva puede mejorar el
funcionamiento de algunas variables cognitivas que juegan importancia en el desem-
peño laboral y que esto se puede ver reflejado en los resultados laborales a largo plazo.
212 Nayra Caballero Estebaranz
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Pese a que los resultados son prometedores, incluso en personas que han fraca-
sado en el empleo con el modelo IPS, se necesitan más estudios para seguir profundi-
zando en estos beneficios y sus asociaciones.
El empleo ordinario y la rehabilitación cognitiva 213
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II.I.IV El empleo ordinario y la satisfacción
laboral de los usuarios y los empresarios

María Jesús Melián Cartaya y Francisco Rodríguez Pulido

Introducción

L a integración laboral supone un paso fundamental en la rehabilitación psico-


social de las personas con Trastorno Mental Grave (TMG), de forma que el
empleo se ha convertido en una importante herramienta para la integración de
este colectivo en la comunidad, a pesar de las dificultades que presentan. Entre los
beneficios obtenidos a través del empleo destaca un efecto positivo sobre el funcio-
namiento social, el grado de satisfacción, la autonomía personal, la autoestima, y
en general, sobre la calidad de vida de las personas con TMG. (1)(2) No obstante,
y a pesar del deseo de las personas con TMG de tener un empleo competitivo, se
autovaloran con poca capacidad para el desempeño de la actividad laboral (3) y la
mayoría de los que obtienen un empleo suelen perderlo en un plazo medio de seis
meses (4). Teniendo en cuenta que se considera que el desempleo de las personas
con TMG supone el camino hacia la marginación social (5), es necesario dirigir
esfuerzos no solo a facilitar el acceso al empleo de las personas con TMG sino a
desarrollar acciones que favorezcan el mantenimiento de los logros alcanzados de
cara a la permanencia en el empleo.
La literatura recoge numerosos estudios orientados a aislar indicadores que
se conviertan en variables predictoras de resultados. La heterogeneidad de dichas
investigaciones hacen difícil apuntar conclusiones definitivas (6), pero a pesar de
esto, los investigadores coinciden en tres tipos de predictores: las características
del paciente, las intervenciones y el factor ambiental; siendo éste último uno de
los menos estudiados hasta el momento, a pesar de su importante influencia en el
empleo. (7)

219
220 María Jesús Melián Cartaya y Francisco Rodríguez Pulido
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Predictores en el proceso de integración laboral:

Orviz y González, en 1994, llevaron a cabo una revisión de estudios sobre los
predictores de éxito o fracaso que se ponen de manifiesto en la integración laboral
de personas con TMG. Determinaron que las variables que correlacionan con un
desempeño adecuado son: habilidades en las relaciones interpersonales, iniciativa
en el puesto, responsabilidad, historia laboral previa, expectativas ajustadas, auto-
concepto y autoimagen como trabajador, motivación hacia la incorporación laboral,
apoyo profesional mantenido a largo plazo y éxito en programas de formación para
el empleo. (8)
La literatura muestra que existe una relación positiva entre la satisfacción labo-
ral y la permanencia en el empleo, a partir de los datos recopilados por Tan, Haw-
kins y Thomas en 1999, basados en una muestra de 87 personas con enfermedad
psiquiátrica, donde se concluye que la satisfacción laboral es un factor significativo
de predicción de la intención de seguir trabajando. (9)
Pallisera, Vilà y Fullana llevan a cabo un estudio de casos cualitativo en el
2003 (10), en el que diferencian varios elementos clave que facilitan el éxito en la
integración laboral:
- La conciencia de enfermedad por parte del trabajador, así como de de las
consecuencias que genera el rol laboral y la identificación y gestión de la
sintomatología.
- El acompañamiento y el apoyo a la persona y al entorno se debe ofrecer
desde el inicio e indefinidamente y se considera un elemento facilitador.
- La revelación del trastorno mental, considerándose necesario transmitir
únicamente la información necesaria para la empresa sin llegar a revelar la
enfermedad, ya que podría generar estigmatización alrededor de la enfer-
medad mental.
- Delimitar el nivel de estrés que se produce en la realización del trabajo.
- La colaboración con la familia para evitar la sobreprotección.
- La coordinación entre el servicio de apoyo al empleo y la red de salud
mental.
Hilarión y Koatz, en 2012, localizan algunos predictores de éxito en el em-
pleo y los estructuran según seis bloques diferenciados (11):
- Competencias personales: la experiencia laboral, la formación, la adaptabili-
dad a la tarea, la flexibilidad horaria, el empoderamiento, hacer frente a las
problemáticas que genera la discapacidad y la posesión de diferentes habili-
dades y competencias laborales.
El empleo ordinario y la satisfacción laboral de los usuarios y los empresarios 221
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

- Actitud de la persona: la motivación, las expectativas, la imagen de sí misma


y la adaptación a las ofertas del mercado laboral.
- Los apoyos existentes: apoyo profesional, de la red de salud mental y apoyo
del entorno, incluyendo a la familia.
- Predictores relacionados con una visión general: destaca la importancia de una
transformación de la imagen negativa existente en la sociedad sobre la salud
mental y favorecer las prácticas de prospección laboral.
- Predictores relacionados con las empresas: Es importante favorecer una cons-
ciencia social, la obtención de diferentes bonificaciones, experiencias pre-
vias buenas, un acompañamiento a la persona contratada. También se des-
taca la responsabilidad social empresarial como elemento que favorece el
éxito de la inserción.
- Predictores relacionados con la enfermedad: destacan como factores de éxito
la estabilidad, conciencia de enfermedad y sintomatología, tener tramitado
el certificado de discapacidad y llevar un seguimiento psiquiátrico y farma-
cológico.
El estudio cualitativo llevado a cabo por Gallach-Solano, en 2012, va dirigido
a determinar los criterios que avalan el éxito en la integración laboral de las personas
con TMG, partiendo de la perspectiva de las personas con enfermedad mental y los
profesionales. Ambos atribuyen los factores más positivos del rendimiento al cum-
plimiento de las condiciones laborales (horario, no absentismo, no bajas médicas,
puntualidad) y los aspectos en los que su rendimiento es inferior, a aquellos relacio-
nados con ejecución, constancia, rapidez, atención, aprendizaje.
En la variable satisfacción laboral son coincidentes los resultados más altos de
ambas muestras que hacen referencia a que lo que más les agrada de su trabajo son
las condiciones laborales. Los aspectos que menos influyen en la satisfacción laboral
según interpretan los profesionales, son el salario; y según valoran los trabajadores,
las relaciones sociales. En este sentido, no hay coincidencias.
Con respecto a la variable pautas de interacción que benefician la inserción
laboral, de nuevo las personas con enfermedad mental incluirían las condiciones
laborales y también la formación previa, frente a los profesionales, que consideran
que los mayores beneficios de inserción se logran con una mayor implicación de
todos los trabajadores en la empresa y con la atención a su salud mental. No existe
por tanto, coincidencia en este factor. (12)
Bond y colaboradores, en 2018, llevaron a cabo un análisis longitudinal eva-
luando los efectos y contribuciones relativos a los predictores de empleo entre las
personas con TMG receptores de IPS (Individual Placement and Support), utilizan-
do medidas de las características de referencia de la persona, el contexto económico
222 María Jesús Melián Cartaya y Francisco Rodríguez Pulido
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

local y la fidelidad IPS. Los resultados obtenidos reflejaron que una historia laboral
reciente, menor tiempo en las listas de la Seguridad Social, un mayor funciona-
miento cognitivo y una menor tasa de desempleo local se asociaron con una mayor
probabilidad de conseguir un empleo. (13)

La satisfacción laboral y el empleo en las personas con TMG:

Los estudios coinciden en establecer una relación significativa entre el nivel


de satisfacción y las experiencias de éxito en empleo, de las personas con TMG.
Por ello la satisfacción laboral se convierte en una variable a potenciar, con la fina-
lidad de conseguir un mayor mantenimiento del puesto de trabajo que permita a
la persona beneficiarse de estar dentro del contexto laboral en el que la experiencia
favorecerá el aprendizaje de nuevas competencias, la adquisición de destrezas y ha-
bilidades, el contacto social y las relaciones interpersonales, el establecimiento de
un proyecto de vida y en definitiva el logro del objetivo final que es la integración
en la sociedad. A la hora de acceder al mercado laboral y optar a un empleo ordi-
nario se ha observado el logro de niveles más altos de satisfacción laboral cuando
los trabajos obtenidos coincidían con las preferencias de la persona, consiguiéndose
empleos más prolongados en el tiempo que en aquellos casos en los que los trabajos
no coincidían con sus preferencias. (14)
En un estudio realizado, en 2012, en las empresas sociales de Grecia (cono-
cidas como KoiSPE) se analizó la satisfacción laboral de los empleados con enfer-
medad mental. La mayoría de los empleados participantes afirmaban estar satisfe-
chos con las condiciones laborales, el rabajo en sí, la organización y la supervisión
brindada, mientras que estaban insatisfechos con el salalrio y sus perspectivas de
promoción. Asimismo, los empleados con mayores ingresos estaban significativa-
mente más satisfechos con su trabajo y las mujeres mostraban más satisfacción en
su conjunto. (15)
Villotti, Corbiére, Zaniboni y Fraccaroli analizaron los factores individuales
y ambientales relacionados con la satisfacción laboral de las personas con enferme-
dad mental, con la finalidad de mejorar la comprensión del impacto de las varia-
bles individuales y ambientales sobre la satisfacción laboral entre las personas con
trastorno mental grave empleados en empresas sociales. Los resultados obtenidos, a
partir de una muestra de 284 personas con enfermedad mental grave, muestran un
impacto positivo significativo de los factores individuales (autoeficacia en el trabajo
y severidad de los síntomas percibidos) y ambientales (lugar de trabajo) sobre la
satisfacción en el trabajo. Las personas con mayor autoeficacia en el trabajo y que
recibieron adaptaciones del lugar de trabajo y mayor apoyo experimentaban un
nivel más alto de satisfacción en el trabajo. (16)
El empleo ordinario y la satisfacción laboral de los usuarios y los empresarios 223
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Asimismo, en un estudio llevado a cabo por Resnick y Bond, en 2001, se exa-


minó la relación existente entre la satisfacción laboral y la permanencia en el empleo
en un grupo de 71 trabajadores con Trastorno mental Grave y validar la Escala de
Satisfacción Laboral de Indiana (IJSS) de 32 ítems. Los resultados muestran que la
satisfacción en el trabajo medido durante los primeros 3 meses se asoció significati-
vamente con la permanencia en el empleo, demostrando la utilidad de la satisfacción
en el trabajo como herramienta en la rehabilitación profesional, así como la validez
de la IJSS. (17)
A partir de los resultados obtenidos de la aplicación de la Escala de Satis-
facción Laboral de Indiana (IJSS) se lleva a cabo, en el año 2005, el desarrollo y
validación de la versión China de dicha escala, realizada por Tsang y Wong y que
pasarían a 28 ítems en la nueva versión, contando con una muestra de 125 personas
con enfermedad mental. La solución de factores mostraba similitudes y diferencias
en comparación con la Escala de Satisfacción Laboral de Indiana. Las diferencias se
discuten a la luz de las diferencias culturales, no obstante los resultados muestran
que la relación entre las puntuaciones de CV-IJSS y el rendimiento en el trabajo, la
calidad de vida y la autoestima fue positiva. (18)

Análisis del contexto

Puestos a analizar las diferentes variables que influyen en el acceso al empleo


de las personas con TMG resulta necesario estudiar, no solo aquellas variables in-
ternas, que pueden ponerse de manifiesto favoreciendo o dificultando el logro del
empleo sino, el marco legal y sociolaboral de las personas con discapacidad.

Marco legislativo: Los derechos de las personas con discapacidad

La integración social de las personas con discapacidad es un derecho consti-


tucional y corresponde a los poderes públicos llevar a cabo políticas que eliminen
las barreras que la impiden o dificultan. Para ello se requieren cambios en las dife-
rentes estructuras sociales y en los criterios que organicen el comportamiento de las
personas, siendo necesario una adaptación de la persona al entorno y del entorno
a la persona. La incorporación al mercado laboral de este colectivo es un elemento
destacado para conseguir la integración.
La realidad a la que se enfrentan las personas con discapacidad a la hora de
acceder a un puesto de trabajo se vuelve más compleja cuando hablamos de una
discapacidad por una enfermedad mental. En el contexto laboral, como en el res-
to de contextos en los que se desenvuelve la persona con enfermedad mental, se
224 María Jesús Melián Cartaya y Francisco Rodríguez Pulido
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

generan situaciones que, promovidas en muchos casos por prejuicios, estereotipos


y creencias sociales basadas en el desconocimiento, hacen más difícil el acceso al
mercado laboral de las personas con TMG llegando en ocasiones a vulnerarse sus
derechos.
La «Convención Internacional Sobre Los Derechos De Las Personas Con Dis-
capacidad” contempla en su artículo 22 respecto al derecho a la privacidad de las
mismas lo siguiente (19):
1. «…Ninguna persona con discapacidad, independientemente de cuál sea su
lugar de residencia o su modalidad de convivencia, será objeto de injeren-
cias arbitrarias o ilegales en su vida privada, familia, hogar, correspondencia
o cualquier otro tipo de comunicación, o de agresiones ilícitas contra su
honor y su reputación. Asimismo, tendrán derecho a ser protegidas por la
ley frente a dichas injerencias o agresiones.
2. “Los Estados Partes protegerán la privacidad de la información personal y
relativa a la salud y a la rehabilitación de las personas con discapacidad en
igualdad de condiciones con las demás.”
Asimismo, a nivel estatal, en el Real Decreto Legislativo 1/2013, de 29 de
noviembre, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de derechos
de las personas con discapacidad y de su inclusión social, en el Capítulo 5, artículo
35, “Garantías de derecho al trabajo” se establece que (20):
1- Las personas con discapacidad tienen derecho al trabajo, en condiciones
que garanticen la aplicación de los principios de igualdad de trato y no
discriminación.
2- Existirá discriminación directa cuando una persona con discapacidad sea
tratada de manera menos favorable que otra en situación análoga por moti-
vo de su discapacidad.
3- Existirá discriminación indirecta cuando una disposición legal o reglamen-
taria, una cláusula convencional o contractual, un pacto individual o una
decisión unilateral del empresario, aparentemente neutros, puedan ocasio-
nar una desventaja particular a las personas con discapacidad respecto de
otras personas, siempre que objetivamente no respondan a una finalidad
legítima y que los medios para la consecución de esta finalidad no sean
adecuados y necesarios, o salvo que el empresario venga obligado a adoptar
medidas adecuadas, en función de las necesidades de cada situación concre-
ta y de acuerdo con el artículo 40, para eliminar las desventajas que supone
esa disposición, cláusula, pacto o decisión.
En el proceso de acceso al mercado laboral y la búsqueda de empleo apa-
recen obstáculos que se deben salvar, consiguiendo demostrar la valía personal y
El empleo ordinario y la satisfacción laboral de los usuarios y los empresarios 225
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

profesional. La entrevista supone una situación de evaluación, poco predecible


en ocasiones y muy dependiente de los conocimientos, valores y estereotipos del
entrevistador, que se ponen de manifiesto cuando se evalúa a un candidato. En
esta situación de desigualdad de roles es importante que cada una de las partes co-
nozca cuales son los derechos que marcan los límites en el acceso a la información
personal. Cuando hablamos de personas con discapacidad y contrataciones boni-
ficadas se incluye entre los temas de interés para la empresa aquella información
relacionada con la discapacidad.
En relación a la parte más administrativa del trámite, entre la documenta-
ción solicitada se hace necesario justificar la condición de discapacidad (temporal
o definitiva) mediante el certificado de discapacidad. Este certificado, en la última
de las cuatro páginas que lo componen, refleja el diagnóstico o dictamen médico.
Los profesionales de selección de personal deben limitarse a valorar las competen-
cias técnicas y la adaptación del perfil al puesto de trabajo, pero actualmente en
muchas ocasiones se solicita el certificado al completo exponiendo exigencias de
carácter administrativo, que cabe aclarar, en ningún caso requieren el acceso a esta
información, algo que vulnera el derecho a la intimidad de la persona.
Asimismo, durante la entrevista, frecuentemente, se pregunta a la persona
de forma directa sobre el tipo de discapacidad insistiendo en conocer detalles
relacionados con el diagnóstico y la medicación, que no se deben conocer y que
en ningún caso serían tratados con el criterio que corresponde. Por ello se hace
necesario que cada una de las partes conozca, respete y defienda los derechos de
las personas con discapacidad. En ocasiones las dudas van dirigidas al técnico de
empleo con la intención de recabar detalles personales. Estos casos otorgan la
oportunidad de aclarar los límites, en ocasiones difusos, entre lo laboral y lo per-
sonal, defendiendo el derecho a la intimidad de los usuarios desde una posición
que permite integrar los intereses de la empresa y los derechos de los usuarios con
discapacidad de una forma más directa que no genere una tensión entre las partes
que pueda afectar negativamente a la contratación.
En este sentido, el trabajo debe dirigirse a, tratar en todo momento, que la
persona conozca la realidad a la que se expone y tenga presente los derechos que
deben preservarse. Son frecuentes las dudas y la ansiedad anticipatoria ante la en-
trevista, ya que la realidad sitúa a la persona ante una dicotomía difícil de salvar.
Por una parte, existe el deseo y la necesidad de conseguir el empleo, para lo que
se hace necesario mostrar la mejor imagen de sí mismo y por otra parte el miedo
a eludir preguntas indebidas y que esto perjudique al resultado de la selección
ya que la palabra Esquizofrenia, en este contexto, dinamita las posibilidades de
empleo haciendo desaparecer a la persona y quedando presente únicamente el
trastorno.
226 María Jesús Melián Cartaya y Francisco Rodríguez Pulido
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Como estrategia, para dotar de herramientas a la persona, en ocasiones se lle-


va a cabo un entrenamiento en habilidades y rolplaying de escenarios de entrevistas,
en las que se exponen a situaciones en las que deben conocer y saber defender sus
derechos básicos, teniendo en cuenta la intención de ser seleccionados para el pues-
to. No obstante, es la experiencia reiterada lo que genera el entrenamiento suficien-
te para que la persona gane seguridad y herramientas que le permitan desenvolverse
en una situación de entrevista.

Marco laboral: Análisis de la sociedad Canaria

El último informe del mercado laboral en Canarias ha portado por el Obser-


vatorio sobre Discapacidad y Mercado de Trabajo en España (ODISMET) señalan
que el porcentaje de personas con discapacidad en situación de desempleo asciende
a 25,2% frente a un 15,1% de personas sin discapacidad, situando a Canarias con
un 35,2% entre las tres comunidades con niveles de paro más elevados junto a Ba-
leares (35,2%) y Extremadura (40,9%). (21)
Asimismo, los datos últimos datos aportados por del Instituto Nacional de
Estadística (INE), en diciembre del año 2020, sobre los datos del año 2019 indican
que la tasa de empleo de las personas con discapacidad fue del 25,9%, 41 puntos
inferior a la de las personas sin discapacidad. Por su parte, la tasa de paro para las
personas con discapacidad fue del 23,9%, siendo 10 puntos superior a la tasa de
paro de la población sin discapacidad.
Las personas con discapacidad por trastorno mental presentan la tasa de ac-
tividad más baja (27,8%) en comparación con el resto de discapacidades, siendo
1,3 puntos inferior a la tasa de empleo del año anterior y repitiéndose la tendencia
observada en los últimos años.
Los datos según comunidades autónomas muestran que Canarias presenta la
menor tasa de actividad de las personas con discapacidad (25,8%) en comparación
con el resto de comunidades autónomas. (22)
Si analizamos los datos de Canarias, el Observatorio Canario de Empleo
(OBECAN) muestra que el número de personas con discapacidad en situación de
desempleo asciende a 8.856 del total de las 209.419 personas desempleadas en las
islas.
Con respecto a las cifras desempleo y tipo de discapacidad, cabe destacar
que la información aportada por el OBECAN incluye la categoría de “trastornos
mentales” refiriéndose de forma global a la totalidad de problemas de salud men-
tal, discapacidad intelectual, trastornos generalizados del desarrollo…por lo que se
desconocen los datos concretos sobre tasa de desempleo y personas con enfermedad
mental grave.
El empleo ordinario y la satisfacción laboral de los usuarios y los empresarios 227
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Existe la necesidad de conocer estadísticas concretas que permitan dirigir


los recursos de forma eficaz, por lo que resulta imprescindible contar con la infor-
mación necesaria que permita la monitorización de las intervenciones dirigidas al
empleo y los resultados alcanzados gracias a las mismas. A pesar de que las cifras
no reflejan con exactitud la realidad laboral de las personas con Trastorno Mental
Grave en la Isla de Tenerife, las estadísticas disponibles discapacidad definen un
marco laboral marcado por la alta tasa de desempleo, especialmente para las muje-
res, en el que las oportunidades laborales se limitan a la concatenación de contratos
temporales (87.8%), en su mayoría con una duración inferior a los 6 meses. Con
respecto a los puestos de trabajo más demandados en Canarias por las personas
con discapacidad, destacan los de vendedores y personal de limpieza como los más
solicitados. (23)
Es importante destacar la relación existente entre puestos demandados y
puestos acupados ya que de ello va a depender la satisfacción con el empleo y el éxi-
to en la experiencia laboral. (14) En relación a esto, los puestos de trabajo ocupados
por los usuarios del EAIE que consiguieron empleo en 2019, son en su mayoría
puestos de limpieza.

Metodología:

Dada la importancia de contar con nuevos datos para promover el empleo


entre las personas con trastorno mental grave, desde el Equipo e Apoyo Individua-
lizado al Empleo se está llevando a cabo un estudio dirigido a conocer el nivel de
satisfacción con el empleo de las personas con trastorno mental grave, analizando el
impacto de esta experiencia sobre las diferentes dimensiones que construyen dicha
percepción de satisfacción.
La salud entendida y contextualizada de manera integral exige tomar en con-
sideración aquellos espacios sociales, intersubjetivos y simbólicos relativos a todos
aquellos escenarios en que se dirime el estado completo de bienestar físico, mental
y social. (24)
Por ello el objetivo general del estudio y el análisis de las dimensiones que
comprende requieren un abordaje cualitativo, desde el punto de vista metodológi-
co, ya que la investigación cualitativa nos permite captar lo individual, lo biográfico
y aquello que es irrepetible en el acontecer humano. (25)

Población y muestra:

La muestra seleccionada para el estudio está compuesta por 35 personas (15


mujeres y 20 hombres) con Trastorno Mental Grave, con edades comprendidas entre
228 María Jesús Melián Cartaya y Francisco Rodríguez Pulido
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

los 24 y los 57 años, que están trabajando en la actualidad o han trabajado en los
últimos 6 meses bajo la metodología IPS, a través de los Equipos de Apoyo Indivi-
dualizado al Empleo de Sinpromi.

DIAGNÓSTICOS
17

3 3
2 2
1
ESQUIZOFRENIA PARANOIDE

PSICOSIS

T. IDEAS DELIRANTES

T. LÍMITE

T. ESQUIZOAFECTIVO

T. ESQUIZOIDE
T. BIPOLAR

- Características de la muestra
En relación a los diagnósticos de las personas participantes en el estudio, en su mayoría
Características de la muestra
presentan diagnóstico de Esquizofrenia Paranoide.

En relación a los diagnósticos de las personas participantes en el estudio, en su


mayoría presentan diagnóstico de Esquizofrenia Paranoide.
Con respecto
Con respecto al tipoal de
tipojornada
de jornada laboral,
laboral, la mayor
la mayor parteparte de los
de los participantes
participantes del estudio
del estudio desempeñan una jornada parcial (11 contratos corresponden a 20 horas
desempeñan
semanales, una jornada
4 contratos parcial
a menos de 20(11horas
contratos corresponden
de trabajo a la semanaa y206 dehoras
ellossemanales,
rea- 4
contratos
lizan a menos
más de de 20
20 horas horas de trabajo
semanales). a la semana
En relación y 6 destacar
a esto, cabe de ellos realizan
un aspectomásrela-
de 20 horas
cionado con las características y horarios de los puestos ofertados, ya que en muchas
semanales). En relación a esto, cabe destacar un aspecto relacionado con las características
ocasiones los usuarios se ven limitados a acceder únicamente a las ofertas de empleo
ay tiempo
horarios de los
parcial porpuestos ofertados, ya
los inconvenientes queque en amuchas
surgen la hora ocasiones los usuarios se ven
de los desplazamientos
limitados a acceder únicamente a las ofertas de empleo a tiempo parcial por los
inconvenientes que surgen a la hora de los desplazamientos y el transporte público. Son
El empleo ordinario y la satisfacción laboral de los usuarios y los empresarios 229
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

y el transporte público. Son frecuentes los puestos a jornada completa con horario
partido y esto, unido a que en su mayoría los usuarios del EAIE (Equipo de Apoyo
hace que resulte inviable el acceso a dichas oportunidades laborales. Por lo que se trata, en
Individualizado al Empleo) no tienen carnet de conducir o vehículo disponible y
estos casos,
hace que
las de una falta
resulte de recursos
inviable
limitaciones el acceso
propias y adedichas
ofertas
del transporte de empleo
hace poco
oportunidades
público, adaptadas
laborales.
que resulte Por alolaque
inviable realidad
el se de en
trata,
acceso
las estosa casos,
dichas
personas oportunidades
condediscapacidad. laborales.y de
una falta de recursos Porofertas
lo quedeseempleo
trata, en estos
poco casos, dea la
adaptadas una falta de
realidad
de recursos y de ofertas de empleo poco adaptadas a la realidad de las personas con
las personas con discapacidad.
discapacidad.
JORNADA LABORAL
JORNADA LABORAL
21

21
14

14

Jornada completa Jornada parcial

Jornada completa Jornada parcial

Con respecto a los puestos desempeñados, a los que se refieren los testimonios recogidos en
las Con Con respecto
entrevistas, a los puestos desempeñados, a lossiendo
que seen
refieren los testimonios
respectocabe
a losdestacar
puestos la diversidad
desempeñados,de alos
losmismos,
que se refieren los su mayoría
testimonios puestos de en
recogidos
recogidos en las entrevistas, cabe destacar la diversidad de los mismos, siendo en su
limpieza.
las entrevistas, cabe destacar
mayoría puestos la diversidad de los mismos, siendo en su mayoría puestos de
de limpieza.
limpieza.
PUESTOS DESEMPEÑADOS
PUESTOS DESEMPEÑADOS
12

12

3
2 2 2 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3
2 2 2 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Personal de limpieza
de administrativo

de camarero

de lavandería

Dependienta
Cajera

Manipulador

de economato
de oficio
agrícola
de almacén

publicidad
comunidad

Cajera Valet

Formador

de comedor

de accesos
Ordenanzas
limpieza
administrativo
camarero

de lavandería

Dependienta

Manipulador

economato

agrícola
de almacén

Repartidor de publicidad
Mantenimiento comunidad

Valet
Formador

de comedor

Controlador de accesos
Ordenanzas
oficio
Peón
Ayudante

Peón de
Mantenimiento

Ayudante de
Mozo

Controlador
Cuidadora
Ayudante

Operario

Repartidor
Auxiliar

Ayudante
Ayudante de

Ayudante de
Personal

Mozo

Cuidadora
Operario
Auxiliar

Procedimiento:
Procedimiento:
230 María Jesús Melián Cartaya y Francisco Rodríguez Pulido
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Procedimiento:

Teniendo en cuenta los factores predictivos analizados en la literatura científica,


y relacionados con la permanencia en el empleo, se elaboró una entrevista semies-
tructurada dirigida al trabajador, conformada por un total de 22 preguntas, en la
que se toma como variable a estudiar “la satisfacción laboral” a partir del análisis de
una serie de predictores individuales (sentimiento de autoeficacia, motivación, au-
toestima y autoconcepto), ambientales (características del puesto), sociales (relación
con los compañeros, supervisores y subordinados) factores externos (percepción y
opinión de las personas del entorno más cercano, familiares y amigos, sobre la calidad
en el desempeño de su trabajo y el impacto del mismo en su vida). Se partió de 4
categorías narrativas a partir de las cuales surgieron subcategorías que fueron guiando
la codificación de la información analizada. Dichas categorías son las siguientes:
1. Características del puesto de trabajo: tiene que ver con la información rela-
cionada con las condiciones físicas del entorno de trabajo, las condiciones
psíquicas, aspectos relacionados con el tipo de contrato, la formación…
2. Autoconcepto-autoestima y sentido de competencia: se refiere a la percepción
sobre el propio desempeño del trabajo, valoración de las capacidades y sen-
timientos e impresiones generadas.
3. Relaciones interpersonales y contacto social: esta categoría recoge la informa-
ción relativa a las relaciones que se dan dentro del ámbito laboral y la in-
fluencia del entorno más cercano (familiares, amigos).
4. Función psicológica del trabajo: tiene que ver con la información referente
a aspectos motivacionales y relacionados con un proyecto de vida y a los
beneficios obtenidos del trabajo.
Asimismo, con la intención de conocer la percepción de la experiencia por
parte de la empresa, se tomó como referencia el testimonio de los responsables di-
rectos en el puesto de trabajo, mediante una entrevista semiestructurada organizada
en cuatro categorías generales de las cuales partió el análisis de los testimonios según
las subcategorías surgidas:
1. Estereotipos: se refiere a las expectativas en el momento de la contratación,
la opinión acerca de la capacidad de una persona con discapacidad a la hora
de trabajar, identificación de prejuicios y estereotipos
2. Calidad del desempeño: esta categoría recoge la información del día a día del
trabajador, identificación de aspectos positivos y posibles dificultades en el
trabajo o interferencias relacionadas o atribuidas a la discapacidad.
3. Relaciones interpersonales: integración del trabajador en la empresa con el
resto de personas, compañeros, superiores, personas a su cargo…
El empleo ordinario y la satisfacción laboral de los usuarios y los empresarios 231
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

4. Opinión sobre la experiencia: tiene que ver con la visión a posteriori, la opi-
nión del responsable directo en la empresa tras la experiencia de trabajar
con una persona con discapacidad.
Como medio para la recogida de información se ha llevado a cabo un registro
electrónico, previo consentimiento informado por parte del participante, mediante
la grabación en audio de cada una de las entrevistas individuales realizadas a los
trabajadores y a los responsables en la empresa, y su posterior transcripción manual.
Una vez realizada la transcripción de las entrevistas se optó por el software NVIVO
como herramienta para importar las transcripciones y categorizar y codificar la in-
formación.

Resultados:

En este momento el estudio se encuentra en la fase de análisis de datos para la


interpretación de resultados, pero la información recogida hasta el momento a partir
de los testimonios de los participantes, nos permite aclarar algunas ideas acerca del
empleo de las personas con TMG, de las diferentes situaciones a las que se enfren-
tan en el contexto laboral y de la percepción por parte de la empresa acerca de su
desempeño y otros aspectos relacionados con la integración laboral de personas con
discapacidad.
En este sentido, la motivación económica se establece como el tema princi-
pal abordado por los participantes en las entrevistas, siendo al que hacen referencia
en mayor medida de forma que consideran el percibir el salario como el principal
agente motivador para el empleo. A su vez, englobado dentro de la misma cate-
goría, función psicológica del trabajo, los participantes destacan como principal
beneficio el hecho de que el trabajo les permite ocupar el tiempo y la motiva-
ción existente por el favorecimiento de las relaciones interpersonales. La literatura
muestra que un porcentaje significativo de las personas con enfermedad mental,
evaluadas en relación a la experiencia en el empleo, se autovaloran con poca ca-
pacidad para el desempeño en la actividad laboral (3) estableciéndose, por tanto,
una diferencia en relación a la información obtenida en nuestro estudio ya que el
principal efecto sobre la autoestima, que destaca en los testimonios de los partici-
pantes, está relacionado con el sentimiento de autorealización y la percepción de
buen desempeño de las tareas realizadas. La creencia negativa sobre uno mismo,
autoconcepto negativo y bajas expectativas son predictores de un resultado más
pobre (26) por lo que podemos valorar como positivo que las personas evaluadas
consideren que realizan su trabajo de forma correcta, ya que podría afectar a la
calidad real del desempeño.
232 María Jesús Melián Cartaya y Francisco Rodríguez Pulido
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

De forma general y haciendo referencia a las relaciones interpersonales y el


contacto social, los participantes consideran en su mayoría que conseguir un empleo
les brinda la oportunidad de relacionarse con otras personas y mantenerse ocupado.
Asimismo, existe una visión positiva acerca de la opinión de la familia sobre el hecho
de que estén trabajando.
Con respecto a las características del puesto se refieren principalmente a tra-
bajos en los que se llevan a cabo tareas diferentes, en un entorno compartido con
compañeros, existiendo en general una división de opiniones en relación al efecto
del trabajo a nivel físico y psíquico. Cabe destacar que los estudios previos consul-
tados muestran que cuando las personas con discapacidad participan en el sector
laboral lo hacen con trabajos precarios y de baja cualificación, contribuyendo esto a
la desmotivación de las propias personas y de los familiares que dudan en apoyar el
proceso. (5)
A continuación se muestran una serie de extractos de las entrevistas a los tra-
bajadores, que ilustran algunas de las ideas en relación a las variables destacadas en
el estudio:
MOTIVACIÓN ECONÓMICA
A.M.S.G: Mujer, diagnóstico de esquizofrenia paranoide, limpieza en ho-
tel, jornada parcial (20horas semanales)
Entrevistado: Yo es que… ¡sin trabajo no puedes vivir!, ¡es que no puedes vivir!
Entrevistador: Y ¿por qué no puedes vivir?
Entrevistado: Porque… ¡porque no, porque una Pensión No Contributiva son
300 euros!..., ¿Qué haces con 300 euros?
Entrevistador:¿Qué quieres?
Entrevistado: Ser independiente.
Entrevistador: O sea… porque económicamente lo necesitas y… ¿Por qué más?
Entrevistado: ¡Porque es que para mí, es lo principal! El que diga que le gusta
trabajar por amor al arte… ¡es mentira! Trabajas por dinero, ni más ni menos.
Sin dinero no puedes vivir. Si quiero ir a la peluquería me lo puedo permitir,
si quiero comprarme algo, que no es que me esté comprando cosas todos los días,
pero si quiero comprarme algo me lo compro… Todo eso con una pensión no
puedes.
J.J.S.M: Hombre, trastorno esquizoafectivo, mantenimiento en una co-
munidad, jornada parcial (20horas semanales)
“…Yo necesito trabajar porque como sabe tengo 4 niños y con lo que yo estoy co-
brando no llega uno a fin de mes. El trabajo y cobrar es una posibilidad de… ¡Cla-
ro! te permite ir un ratito con ellos al cine y de… ir a algún partidito con ellos…”
El empleo ordinario y la satisfacción laboral de los usuarios y los empresarios 233
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

RELACIONES INTERPERSONALES
EF.A.P : Hombre, diagnóstico de esquizofrenia paranoide, valet en un ho-
tel, jornada completa (40 horas semanales)
“Estamos hablando de que te estás abriendo a un mundo, no solamente laboral,
sino a nivel de amistades. Estas haciendo muchas cosas y claro evidentemente te
relacionas con tus amigos, es casi forzoso, o con el resto de la gente”.
L.I.G: Mujer, diagnóstico de psicosis, auxiliar administrativo, jornada
completa, (40horas semanales)
Entrevistador: ¿Cómo es la relación con tu responsable directo en la empresa?
Entrevistado: La relación laboral muy bien porque el director de la oficina mía
como persona no puede ser mejor y en el lado laboral pienso que defiende bien su
puesto de trabajo y que siempre está ahí pues… para echarte un cable y cualquier
duda que te surja, pues también te la va a resolver sin problema, yo creo que siem-
pre te va a apoyar en ese sentido.
PL.P.G : Hombre, diagnóstico de Psicosis, personal de limpieza, jornada
parcial (20horas semanales)
Entrevistador:¿Cómo es la relación con los compañeros?
Entrevistado: Pues nos contamos, cuando salimos del trabajo, en el coche al regre-
sar a casa, pues nos contamos la jornada laboral y algún plan para hacer fuera de
horario de trabajo.
FUNCIÓN PSICOLÓGICA DEL TRABAJO-PROYECTO DE VIDA
P.P.L: Hombre, diagnóstico de trastorno Bipolar, valet, jornada completa
(35 horas semanales)
Entrevistador: ¿Qué fue lo que te movilizó para aceptar el puesto de trabajo?
Entrevistado: Bueno, la necesidad de tener algo de dinero y de poder asumir las
responsabilidades de la educación de… de mi hijo y de mi familia y de… ¡en fin!
De (...) de poder pagar los estudios, de poder ayudarlos a ellos, en fin… Sí, sí,
de asumir más responsabilidades de las que… de las que tenía ¿no? De progresar
personalmente ¿no? Progresar en lo personal, de hecho, yo estuve conversando con
una persona y me dijo que yo estaba mucho mejor que lo que me había encontrado
hace, aproximadamente, diez años y era una persona que yo no veía hace tanto
tiempo, me…, me… me expresó que yo estaba mucho mejor. Contrariamente a lo
que piensan, fundamentalmente mi familia que… que no… mi mujer por ejem-
plo piensa que no estoy tan bien y sin embargo estoy mucho mejor. Yo me siento
mucho mejor y ¡bueno! Parece que estoy mucho más activo, o sea cambió funda-
mentalmente lo que es mi enfermedad. Vamos, la enfermedad tal cual era ya no es.
234 María Jesús Melián Cartaya y Francisco Rodríguez Pulido
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

FUNCIÓN PSICOLÓGICA DEL TRABAJO- SALUD MENTAL


A.A.L: Hombre, diagnóstico de esquizofrenia paranoia, ayudante de ca-
marero, jornada parcial (20horas semanales)
“Me sentía agobiado cuando no trabajaba… en casa, me sentía a veces agobiado,
tenía una agonía un poco psicológica como psicosis y cuando empecé a trabajar, un
poco con la gente y especialmente cuando termino el turno me siento muy aliviado.
Muy, muy, aliviado. Sí, si… salir un poquito y ver a la gente, tratarlos…”
A.A.L: Hombre, diagnóstico de esquizofrenia paranoia, ayudante de ca-
marero, jornada parcial (20horas semanales)
“También te indica el nivel donde estas, si estas en casa no estás en prueba, pero si
estás trabajando es como si estuvieras en prueba con el tema social. Tu capacidad, a
veces llevas un tiempo largo sin trabajar pues te aumentan los miedos, la fobia. Di-
ces: - “No, no seré capaz de desempeñarlo. A lo mejor se me ha olvidado un poco el
idioma”. A veces te entran esas dudas. Pero al entrar a trabajar es como si estuvieras en
prueba, tú te sientes capacitado. Dices: - “¡Bien!, he recuperado el idioma, estoy bien”.
CARACTERÍSTICAS DEL PUESTO (CARGA DE TRABAJO)
JA.A.B : Hombre, diagnóstico de Trastorno de Ideas Delirantes, ayudante
de camarero en hotel, jornada parcial (30horas semanales)
Entrevistado: “El trabajo es duro, pero lo compensa con los días de descanso que
tengo, donde tengo oportunidad de recuperarme y de volverme a incorporarme a
los siguientes días.
Entrevistador: Pero ¿Consideras que es un trabajo que físicamente es duro?
Usuario: Sí, es duro… físicamente y psíquicamente también es duro.
C.D.C: Mujer, diagnóstico de Psicosis, cuidadora de comedor escolar, jor-
nada parcial (10horas semanales)
Entrevistador: ¿Consideras que es duro físicamente?
Entrevistado: “Para nada, es más, si no voy al trabajo como que veo que necesito
algo, necesito ir porque en mi casa me siento aburrida”
P.P.L: Hombre, diagnóstico de trastorno Bipolar, valet, jornada completa
(35 horas semanales)
“Bueno es duro el trabajo, hay que hacer fuerza que igual para mi edad ya no lo
llevo tan bien como antes, pero bueno. Las articulaciones me duelen, me fastidia un
poco la columna, pero la gente, la gobernanta dice que yo no me quejo y que algunos
chicos de mi edad que se quejan, no han durado. Yo tengo 61 años. Con ayuda de
compañeros, del guardavidas, más o menos voy sacando adelante este trabajo”.
El empleo ordinario y la satisfacción laboral de los usuarios y los empresarios 235
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

CARACTERISTICAS DEL PUESTO - JORNADA


A.A.L: Hombre, diagnóstico de esquizofrenia paranoia, ayudante de ca-
marero, jornada parcial (20horas semanales)
Entrevistador: ¿Qué opinas del número de horas que trabajas? ¿Te gustaría traba-
jar más horas?
Entrevistado: No, la verdad que cuatro horas me parce lo justo.
Entrevistador: Y ¿Por qué?
Entrevistado: No podría trabajar 8 horas, por el tema psicológico. Estar tantas
horas largas en el trabajo me… me produce un poquito de (.) es como algo psíquico
¿sabes?
CARACTERISTICAS DEL PUESTO DE TRABAJO- RESPONSABILIDAD
A.A.L: Hombre, diagnóstico de esquizofrenia paranoia, ayudante de ca-
marero, jornada parcial (20horas semanales)
Entrevistador: ¿Te gustaría en algún momento tener un cargo con más responsabi-
lidad? ¿Asumir más responsabilidad?
Entrevistado: No, la verdad es que no me gustaría. En mi trabajo estoy muy con-
tento y no quiero responsabilidades de nada, Esto es hacer mi trabajo y ya está.
Entrevistador: Y ¿Por qué no querrías más responsabilidad? ¿Qué supondría?
Entrevistado: Supondría más presión… más responsabilidad… más exigencia
y no quiero mucha exigencia, tampoco, lo justo. (…) Sí, no, no quiero mucha
responsabilidad, que tienes que estar atento, se te olvidan cosas por el tema de
la enfermedad, a veces se te olvidan cosas y en un cargo tienes que tenerlo todo
controlado. Exige más prestación de atención, más continua y eso de momento
con la enfermedad y eso no lo llevo bien.
Los siguientes extractos corresponden a las entrevistas realizadas a los respon-
sables en la empresa y en ellos se recogen algunas de las ideas acerca de la experiencia
de contar en la plantilla con un trabajador con discapacidad:
RELACIONES INTERPERSONALES
Gobernanta en un hotel
Entrevistador. ¿Consideras que está integrado?
Entrevistado: Si, si yo creo que totalmente. Ya creo que es su forma que él necesita
más espacio solo, se va a fumar su cigarrito solo y demás, pero con los compañeros
muy bien… Antonio tal… ellos paran a tomar un café cuando sale, o sea que hay
una unión muy buena.
Entrevistador: ¿Cuál es tu percepción sobre como lo perciben a él los compañeros?
Entrevistado: Yo creo que buena.
236 María Jesús Melián Cartaya y Francisco Rodríguez Pulido
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

ESTEREOTIPOS- NECESIDAD DE UN TRATO ESPECIAL


Metre del restaurante de un Hotel
“Soy una persona que no pregunto ni si toma medicamento. No, porque quiero
estudiar la persona y ver si tengo que cambiar un poquitín el equipo para decirles:
- ¡Oye un poco de más tacto! Y me ha pasado muy pocas veces que haya tenido que
hacer una reunión y decir: - Esta persona, cuidado, que es especial, se puede poner
nerviosa. Pensad que tiene que estar con un medicamento… No ha sido el caso con
la experiencia que llevo con ellos y son 4 o 5 que he tenido. Yo pienso que ahí… no
he tenido ninguna experiencia de estas”
Gobernanta en un hotel
“Yo creo que la verdad la gente colabora mucho con este tipo de personas a nivel
general. De hecho, hay veces que trabajan con personal externo de ETT, por su-
puesto, yo los cojo aparte, les digo: - mira vas a trabajar con una persona que tiene
un poco de discapacidad, tienes que tener cuidado porque a él lo puedes agobiar
si tu quieres ir muy deprisa, déjalo a su aire. Tú has tu trabajo y él hace el suyo.
Siempre los ponemos en antecedentes de que ¡oye! sepas que vas a trabajar con una
persona que no es como tú y que tienes que tener un poquito de paciencia. Pero la
gente la verdad que colabora muchísimo”
ESTEREOTIPOS- REACCIONES IMPREDECIBLES
Encargado de obra de empresa de construcción
Entrevistador: Supongamos que en una selección de personal debe hacer una entre-
vista a tres candidatos, que cumplen según curriculum, con los requisitos solicitados
para el puesto y cada uno de ellos presenta una discapacidad diferente. El primer
candidato tiene una discapacidad física, por ejemplo una limitación funcional en
la columna, el segundo candidato tiene una discapacidad sensorial por hipoacusia
y el tercer candidato presenta una discapacidad psíquica por un problema de salud
mental, por ejemplo esquizofrenia. Sabiendo que cada uno de los tres candidatos
podría llevar a cabo el trabajo ¿qué pensaría, a priori, de cada uno de ellos?
Entrevistado: ¡Hombre!…, el que está… el que tiene la discapacidad física, eh…
podría pensar que podría estar limitado a ciertas cosas. El que tiene problemas
auditivos pues… yo creo que ese no me ejercería mucha, mucha duda. Y la tercera
persona, eh… yo creo que ahí ya me lo pensaría más todavía ¿por qué? Pues por la
reacción de esa persona a ciertas ordenes. Que se le… que le adjudiques alguna ta-
rea y te repro… y no la sepa percibir y reaccione de… reaccione de mala manera, o
incluso con los propios compañeros. Sería una cosa de las más que me… ese sería…
el tercero sería el más que lo observaría.
El empleo ordinario y la satisfacción laboral de los usuarios y los empresarios 237
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

ESTEREOTIPOS- PUESTOS DE RESPONSABILIDAD


Jefe de cocina en un hotel
Entrevistador: En aquellos perfiles que tiene que ver más con la salud mental, de
los que hablábamos antes, ¿qué opinarías con respecto al hecho de asumir respon-
sabilidades sobre otros trabajadores o sobre el trato con clientes?
Entrevistado: No, no tienen ninguna…el tema es ver un poco el perfil ¿no?, porque
yo he trabajado con chicos que tienen problemas mentales pero son muy abiertos,
muy dicharacheros, les gusta hablar con la gente… y después hay otros casos que
son introvertidos, que les cuesta relacionarse… Entonces es ver un poco, pero yo he
tenido compañeros, he tenido chicos que son con discapacidad pero son super extro-
vertidos, risueños… es más, que les tienes que parar un poco porque a veces se pasan.
CALIDAD DEL DESEMPEÑO
Jefe de jardinería de un hotel
Entrevistador: ¿Cómo ha sido la experiencia de trabajar con personas con disca-
pacidad?
Entrevistado: En principio muy buena, de momento es un trabajador como cual-
quier otro. El trabajo que ejecuta él es igual que el que está haciendo otro compa-
ñero que no tiene una discapacidad.
Jefe de cocina de un hotel
Entrevistador: ¿Cómo es el rendimiento de él como trabajador?
Entrevistado: es muy introvertido, le cuesta un poco relacionarse con los compañe-
ros pero su trabajo es de mucha calidad. Lo que le falta es un poco creérselo; solo
creérselo, básicamente es eso porque si él se lo cree un poco más puede crecer mucho
más. Pero al final siempre es un poco su propia confianza, el decir: - ¡Yo puedo
hacerlo!, ¿Por qué no lo voy a hacer? Pero su calidad de trabajo está siendo muy
buena y es serio, trabajador, comprometido y la verdad que no hay ninguna pega.
Teniendo en cuenta la información aportada, en primera persona, sobre la
experiencia en empleo ordinario de las personas con trastorno mental grave que han
participado en el presente estudio, queda patente el efecto positivo que la incorpora-
ción al mundo laboral genera en este colectivo. Este efecto se refleja principalmente
en la autoestima, gracias a la autopercepción del buen desempeño y al sentimiento
de autorealización generado en un contexto que favorece el fortalecimiento de aque-
llos aspectos de la vida de la persona con trastorno mental grave que han podido
quedar debilitados a consecuencia de su enfermedad.
Destacan aspectos relacionados con la independencia y autosuficiencia econó-
mica, siendo esto además de un beneficio, la principal motivación que impulsa a la
238 María Jesús Melián Cartaya y Francisco Rodríguez Pulido
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

persona a superar sus barreras y a hacer el esfuerzo por formar parte de una sociedad
que lo incluya y lo valore. Asimismo, el análisis de las realidades expuestas en el
presente estudio muestra una diversidad de opiniones relacionadas con las caracte-
rísticas de los trabajos desempeñados en relación al efecto generado a nivel psíquico
y a la dureza de los trabajo a nivel físico. Este aspecto se podría dilucidar incremen-
tando la muestra del estudio de forma que se cuente con más participantes que
expongan sus opiniones y experiencias en relación al tema tratado. Con la intención
de complementar el estudio se ha tratado de conocer la percepción, de las personas
encargadas o responsables en la empresa, sobre la integración laboral de personas con
discapacidad por trastorno mental grave y la experiencia del día a día, en el puesto
de trabajo. Es importante destacar las limitaciones en relación a la participación
voluntaria de representantes de la empresa, ya que el hecho de mantener una entre-
vista en la que se expongan opiniones, tanto positivas como negativas, acerca de un
trabajador en concreto, ha hecho que nos encontremos en ocasiones con la negativa
a la colaboración en el estudio o que en aquellos casos en los que se participa las
opiniones puedan estar sesgadas, por darse dentro de una situación de evaluación.
En relación al nivel de estructuración de la entrevista, para la empresa han exis-
tido variaciones en función del caso concreto, ya que en ocasiones los responsables
en la empresa tenían información proporcionada por el propio trabajador acerca del
diagnóstico, pero en la mayor parte de los casos no contaban con detalles sobre el tipo
de discapacidad del trabajador. Esto ha hecho que en estos casos, con la intención
de preservar el derecho a la confidencialidad de la información médica, se planteasen
preguntas menos concretas optando por ejemplos o supuestos acerca del empleo de
las personas con enfermedad mental como forma de distanciarse del caso real.

Conclusiones:

Las personas con discapacidad que desean trabajar se enfrentan a un mercado


laboral muy competitivo, poco sensibilizado y caracterizado por una marcada pre-
sión laboral. Esta realidad se vuelve más compleja e inaccesible cuando hablamos de
personas con problemas de salud mental ya que deben convivir con las ideas distor-
sionadas de directivos, compañeros, clientes y en general del entorno laboral. A pesar
de esto, la realidad nos muestra que el esfuerzo llevado a cabo, por las personas con
TMG para acceder al empleo, permite que cada vez sean más los casos de éxito y que
las experiencias nos permitan aislar, en la información aportada, beneficios del pro-
pio empleo que justifican el deseo de las personas de acceder a un empleo ordinario
como principal vehículo para el desarrollo personal y la integración en la sociedad.
La realidad en la empresa está marcada por la propia experiencia, como ele-
mento facilitador a la hora de generar opiniones basadas en hechos. A pesar de que
El empleo ordinario y la satisfacción laboral de los usuarios y los empresarios 239
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

son muchos los casos en los que existen ideas previas, basadas en generalidades y que
se reducen a estereotipos que limitan en diferentes ámbitos las capacidades del traba-
jador con enfermedad mental, tras vivir en primera persona la experiencia y conocer
de cerca la realidad del trabajo de estas personas las opiniones negativas se difuminan
normalizando la situación y personalizando cada caso. No obstante queda un largo
camino de sensibilización y adaptación para favorecer y facilitar esta labor, en el cual
deben participar cada uno de los agentes implicados, desde las instituciones políti-
cas, las empresas, los profesionales, las familias y la propia persona.
240 María Jesús Melián Cartaya y Francisco Rodríguez Pulido
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

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EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

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II.I.V La estrategia IPS para el empleo
ordinario de las personas con discapacidad
por trastorno mental grave en Tenerife:
15 años de experiencia

Francisco Rodríguez Pulido y Nayra Caballero Estebaranz

Introducción

A partir del año 2004, siguiendo los principios de la psiquiatría comunitaria


(1), nuestro grupo tuvo la oportunidad de construir, planificar, ordenar, arti-
cular e implementar un conjunto de recursos para la recuperación de las personas
con trastornos mentales graves, psicosis funcionales. Este modelo lo denominamos
modelo red de redes basado en un sistema cooperativo y transversal de cuidados y
de responsabilidades de todos, que hemos publicado recientemente en versión espa-
ñola (2). Siguiendo las recomendaciones para la esquizofrenia (3), se implantó en la
isla un Equipo comunitario asertivo (ECA) y un equipo de apoyo individualizado
al empleo (EAIE) que seguía la metodología IPS. Los principios que han guiado la
acción del IPS en nuestra experiencia son los señalados por Bond (4) que ya hemos
descrito previamente en capítulos anteriores.
El objetivo general de los EAIE es apoyar en el empleo ordinario a aquellas
personas con Enfermedad Mental Grave y Persistente a través de una atención in-
dividualizada y especializada en coordinación con los servicios públicos de salud
mental. La finalidad del Equipo es la integración rápida al empleo ordinario de las
personas con discapacidad mental crónica, atendiendo a sus preferencias de empleo
y que manifiesten su determinación a emplearse. Estas personas reciben un apoyo
continuo y flexible por parte del equipo, tanto en la fase del logro del empleo, como
en la continuidad de este.
El acceso al equipo se inicia previa indicación del/la psiquiatra responsable
del usuario/a. Los usuarios/as del Equipo pueden beneficiarse simultáneamente y de
manera temporal, de algún otro recurso de rehabilitación psicosocial.
244 Francisco Rodríguez Pulido y Nayra Caballero Estebaranz
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Uno de los aspectos fundamentales de cara al logro de los objetivos del EAIE,
y teniendo en cuenta que se trata de un servicio que depende de diferentes recursos
e instituciones, es la coordinación de todos estos recursos, con la finalidad de que
existan unos criterios comunes de actuación y se logre dar una atención adecuada a
los usuarios/as del servicio.
En este sentido, en la isla de Tenerife, la atención especializada en salud men-
tal está basada en un modelo de atención comunitaria de salud mental. La filosofía
en los recursos de rehabilitación está inspirada en la recuperación y en la construc-
ción de un tejido de soporte comunitario en forma de red de redes para las personas
con TMG, donde los equipos de empleo (EAIE) están integrados y forman parte
de la continuidad de cuidados.
A lo largo de los años, se han realizado estudios clínicos aleatorizados, revisio-
nes sistemáticas y estudios comparativos para demostrar la eficacia de la estrategia
IPS. Los resultados de estos estudios muestran una sólida evidencia de las venta-
jas de este acercamiento para proveer de forma rápida empleos competitivos a las
personas con trastornos mentales graves y persistentes. Las investigaciones más re-
cientes recomiendan incorporar un enfoque integral del modelo IPS, reforzando el
trabajo de las habilidades interpersonales. Esto implica una colaboración conjunta
entre los servicios de empleo, salud mental y rehabilitación.
El enfoque IPS se ha extendido por gran parte del mundo, promovido por los
propios pacientes y los esfuerzos de colaboración de la comunidad científica. Esto
ha generado una extensa investigación sobre procesos y resultados, la cual aboga
por transformar los sistemas de salud mental de una era pasada de estancamiento,
dependencia y pesimismo hacia una nueva era de innovación, independencia y op-
timismo.

Relación entre los datos del EAIE y los datos de empleo de Canarias

De cara a situar en el contexto la realidad de las personas con discapacidad


por TMG, con relación al empleo en la isla de Tenerife, es importante conocer el
marco laboral en el que se encuentran.
La sociedad insular donde están implementados en estos años ha pasado de
una tasa de desempleo de 12’8 % en 2004 a una tasa del 21.55% en septiembre de
2020 (OBECAN, 2020), situándose Canarias entre las regiones de España y Euro-
pa con mayor índice de desempleo.
A diciembre de 2018 el total de parados en España era de 3.202.297 perso-
nas, mientras que en Canarias la cifra fue de 207.015 parados registrados de los que
8.914 eran personas con discapacidad, el 4,3% del total. El número de personas
La estrategia IPS para el empleo ordinario de las personas con discapacidad 245
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

desempleadas en Canarias al finalizar el mes de junio de 2020 es de 261.714 En


relación al pasado año (junio de 2019) se observa un aumento en 59.031 personas,
lo que supone un incremento del paro de 29,12%.
El dato que más caracteriza a la población con discapacidad en Canarias es su
alto grado de inactividad. En 2017 en España el porcentaje de inactivos sin disca-
pacidad alcanzaba el 22,3%, mientras que en las personas con discapacidad la tasa
de inactivos ascendía hasta el 65%. En Canarias, respectivamente, el porcentaje de
inactivos era del 24,7% de la población sin discapacidad, y el 70% de la población
con discapacidad registrada.
En septiembre de 2020 se registró que demandaban empleo 9.725 personas
con discapacidad (811 más que en 2018) y el grupo de Trastornos Mentales es el
que mayor demanda tiene de empleo actualmente en Canarias dentro de los dife-
rentes grupos de discapacidad. En total 4228 personas con Trastorno Mental está
en búsqueda de empleo.
Recientemente nos hemos encontrado con una situación de pandemia a raíz
del Covid-19 que ha tenido un gran impacto en el campo laboral. Este hecho hizo
que aumentara las cifras de paro considerablemente. Con relación al año pasado
(2019) se incrementó el paro en un 26,71% en Canarias. En la Figura I se puede
ver la evolución.

Figura i
Personas desempleadas población general canaria 2019 vs 2020.
246 Francisco Rodríguez Pulido y Nayra Caballero Estebaranz
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Estos datos coinciden con lo sucedido en los equipos de empleo durante la


pandemia ya que un 25,58% de personas con TMG se encontró en su empresa
en una situación de ERTE completo (Véase figura II) y un 5,81% sin empleo ya
que la empresa ante la crisis tuvo que despedir a sus trabajadores. Estas situacio-
nes, como la acontecida en la crisis de 2008, demuestra la importancia de estos
equipos de empleo como factor de protección para amortiguar estas situaciones
de vulnerabilidad.

Figura ii
Situación laboral usuarios del EAIE durante la pandemia 2020.

Por sectores económicos, en mayo de 2020, se redujo el paro en el sector de la


construcción en -908 (-3,44%), mientras que aumentó el paro en el resto de las ac-
tividades económicas: Agricultura (4,32%), Hostelería (2,81%), Industria (1,41%),
Comercio (3,48%) y Resto de Servicios (2,89%).
A raíz de la pandemia estamos observando que el sector de la construcción es
el primero que se ha activado recibiendo ofertas de empleo de peones y oficiales de
construcción además de los perfiles de limpieza que están demandándose para cubrir
las necesidades de limpieza en oficina originadas a raíz del covid 19.
Los hoteles que son un fuerte motor económico en Canarias empezaron a
abrir en junio de 2020 después de tres meses de cierre y personas que estaban en
ERTE con problemas de salud mental les empiezan a anunciar que recuperan sus
puestos de trabajo.
Sobre la temporalidad de los contratos, la tendencia de años anteriores se man-
tiene con un alto porcentaje de contratación temporal frente a indefinida. En los
La estrategia IPS para el empleo ordinario de las personas con discapacidad 247
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

datos globales de temporalidad de los contratos en Canarias también lo reflejan con


un 87.8% de contratos temporales frente a 12.2% de contratos indefinidos.
Sobre el tipo de jornada durante el año 2020 (Véase Figura III) se registró
contrataciones en su mayoría a jornada completa (55,23%).

Figura iii
Tipos de jornadas EAIE 2020.

La distribución por s​exos ​del paro en Canarias muestra que el 45.8% de pa-
rados son hombres frente al 54.2 % de mujeres que se encuentran en situación de
desempleo. En ambos sexos existe un incremento en la cifra de parados, en relación
con el año anterior, pero la desigualdad permanece viéndose menos favorecidas las
mujeres en el acceso al empleo. En el caso de los equipos de empleo el número de
personas que están derivados al recurso suelen ser mayoritariamente hombres (70%).

Resultados obtenidos por los Equipos de Apoyo Individualizado al empleo

El perfil tipo de usuario que entra al recurso es el de hombre con edad compren-
dida entre 26 y 46 años, soltero, con estudios primarios o graduado escolar. La gran
mayoría de ellos han tenido una experiencia laboral previa y posterior a la enfermedad
y presentan en su mayoría diagnóstico de esquizofrenia. Todos los usuarios son deriva-
dos desde las Unidades de Salud Mental Comunitaria de Tenerife.
248 Francisco Rodríguez Pulido y Nayra Caballero Estebaranz
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Derivaciones desde las unidades de salud mental comunitarias a los EAIE

Durante el período de 2004-2019 se han recibido un total 1762 derivaciones


a los EAIE (Véase Figura IV). Habría que destacar que, a partir del 2005, las deriva-
ciones han ido en aumento debido al mayor conocimiento, sensibilización y labor
psicoeducativa que han llevado a cabo los Equipos.

Personas que han conseguido empleo

En total durante estos 15 años de funcionamiento se ha conseguido insertar


a 1095 personas con problemas de salud mental en el empleo ordinario. El número
de personas que ha conseguido empleo ha ido aumentando paulatinamente desde el
comienzo del recurso. En el año 2009, decreció debido a que comenzó en ese año la
crisis económica y hubo un descenso tanto en el número de contratos como en las
personas con empleo.

Lista de espera

Actualmente tenemos a 387 personas en lista de espera concentradas en su


mayoría en la zona metropolitana (255).
En la Figura IV se pueden ver los datos globales del periodo 2004-2019.

Figura iv
Datos globales periodo 2004-2019 (15 años).
La estrategia IPS para el empleo ordinario de las personas con discapacidad 249
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Contratos realizados

Se han conseguido un total de 2637 contratos para personas con enfermedad


mental grave. La evolución de los contratos por año se puede observar en la siguiente
Figura V.

Figura v
Evolución de los contratos EAIE 2004-2019.

Salario

El salario medio de los contratos es de 712,72 euros brutos mensuales, de-


pendiendo de la jornada laboral (por horas, media jornada o jornada completa). La
duración de los contratos suele ser temporal, siendo la diferencia entre los distintos
periodos poco significativa. Es de destacar que en el 2009 los contratos eran en su
mayoría menores de 6 meses y en el 2010, se observa que los empresarios empiezan
a contratar con la idea de dar más estabilidad al trabajador, puesto que aumentan
los contratos indefinidos y los contratos entre 1-3 años y disminuyen los contratos
menores de 6 meses.

Distribución de los equipos de empleo

Actualmente el equipo consta de 5 técnicos de empleo, licenciadas en Psico-


logía con acreditación sanitaria y formación específica en Salud Mental. Este año la
previsión es ampliar un nuevo técnico para dar más cobertura a las necesidades de
empleo de las personas con problemas de salud mental.
250 Francisco Rodríguez Pulido y Nayra Caballero Estebaranz
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Todas las personas derivadas se incluyen en las siguientes categorías depen-


diendo de la valoración final realizada por el Equipo:
– Altas: Personas aptas para empleo que entran en el recurso. (La carga
máxima de usuarios por técnico de empleo es de 25 usuarios)
– No Inclusión: Personas no aptas para empleo.
– Bajas: Personas que han entrado en el recurso y en el momento actual no
lo están.
– Espera en empleo: Personas incluidas en el equipo que esperan un empleo.
La mayor lista de espera está en la zona metropolitana (santa cruz y la laguna)
En la figura VI se puede observar cómo están distribuidos los equipos de
empleo. Se encuentran dos equipos en la zona metropolitana, uno en la zona norte,
otro en la zona sur y otro equipo dando cobertura a las personas que se encuentran
dentro de los equipos comunitarios asertivos.

Figura vi
Distribución de los equipos de empleo.

Innovación e investigación

Se ha comprobado que el EAIE es efectivo y un recurso de calidad e innova-


ción incluso en un mercado limitado con alta tasa de desempleo.
Durante estos años tenemos dos publicaciones de libros: La autonomía per-
sonal en el empleo ordinario de las personas con Trastorno Mental Grave (5) y un
capítulo dentro del libro La recuperación de las personas con TMG (2).
La estrategia IPS para el empleo ordinario de las personas con discapacidad 251
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

También tenemos un artículo científico publicado con la experiencia titulado


Efectividad de una estrategia de apoyo individualizado al empleo para personas con
trastornos mentales graves (6).
252 Francisco Rodríguez Pulido y Nayra Caballero Estebaranz
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

En este estudio se observó que los pacientes asignados al grupo IPS traba-
jaron más tiempo que los del grupo control con un salario mensual significativa-
mente más elevado. En relación con el objetivo primario (trabajar al menos un
día), se observa que los pacientes asignados al grupo IPS obtuvieron un significa-
tivo 24,5% más de nuevos empleos en el mercado laboral que los del grupo con-
trol, en concordancia con lo encontrado en otros estudios ya citados. El tiempo
trabajado también fue superior en el grupo IPS
En cuanto a los ingresos hospitalarios de forma significativa se encontró que
el grupo IPS tenía menos ingresos. El grupo IPS obtuvo una media de 0.19 y el
grupo control de 2.12.

Conclusiones

El dato que más caracteriza a la población con discapacidad es su alto grado


de inactividad. En 2016 en España el porcentaje de personas inactivas sin disca-
pacidad alcanzaba el 22%, mientras que en las personas con discapacidad la tasa
de personas inactivas ascendía hasta el 64,8%. En Canarias, respectivamente, el
porcentaje de personas inactivas era del 23,7% de la población sin discapacidad, y
el 69,1% de la población con discapacidad registrada.
Los equipos de empleo con la metodología IPS ofrecen apoyo a la recupe-
ración de las personas con enfermedad mental favoreciendo la igualdad de opor-
tunidades
La estrategia del IPS también es efectiva en mercados limitados desde el
punto de vista poblacional y económico, como es un archipiélago fragmentado,
y con alta tasa de desempleo y un sólido sistema de protección sanitaria y social.
Asimismo, habría que y favorecer el empleo de diferentes técnicas para aumentar
La estrategia IPS para el empleo ordinario de las personas con discapacidad 253
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

los resultados positivos alcanzados. En este proceso, en la actualidad estamos reali-


zando una intervención para la mejora de las competencias sociales en las personas
con esquizofrenia y observar si esa mejora se puede ver reflejada en el empleo.
En los países donde la las tasas de desempleo son altas, las leyes de discapaci-
dad laborales desfavorables y el sistema económico menos receptivo a los empleos,
el IPS es más necesario de implementar teniendo en cuenta las dificultades de im-
plementación del recurso, la ausencia o debilidad de los sistemas de salud mental
o el seguimiento comunitario, la excesiva protección de las familias, o los fuertes
sistemas de apoyo y protección social.
254 Francisco Rodríguez Pulido y Nayra Caballero Estebaranz
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

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(3) Drake RE, Becker DR. The individual Placement and Support model of supported
employment. Psychiatric Services; 1996; 47:473-75.
(4) Bond, G. R. Principles of the Individual Placement and Support model: Empirical
support. Psychiatric Rehabilitation Journal, 1998; 22(1), 11-23.
(5) Rodríguez Pulido et al. La autonomía personal en el empleo ordinario de las perso-
nas con Trastorno Mental Grave. SINPROMI. Cabildo de Tenerife.2011.
(6) Rodríguez Pulido f; Caballero Estebaranz, N., Tallo Aldana, E. et al Efectividad
de una estrategia de apoyo individualizado al empleo para personas con trastornos
mentales graves. Gaceta Sanitaria,2018;32(6);:513-518.
II.I.VI Coste social de la empleabilidad

Francisco Rodríguez Pulido y Nayra Caballero Estebaranz

Introducción

L a enfermedad mental supone una pesada carga en términos de sufri-


miento humano y de coste sanitario. En un estudio realizado por López-Bas-
tida en 2002 (1) se encontró que los costes totales de las enfermedades mentales
en Canarias ascendieron a 189,59 millones de euros. Los costes directos sanitarios
fueron de 81,67 millones de euros, que suponían el 43% de los costes totales y
el 5,2% del gasto sanitario público. La estimación del coste económico de las
enfermedades mentales constituye un aspecto fundamental para el mejor conoci-
miento de la magnitud del problema de salud y para la asignación de los recursos
sanitarios, humanos y materiales, destinados a reducir los efectos indeseables de
estas enfermedades crónicas sobre los pacientes, el sistema sanitario y la sociedad
en general.
Hay poca investigación en cuanto al coste de los programas laborales para
personas con enfermedad mental, pero lo poco que hay al respecto indica un aho-
rro en las arcas públicas en pensiones es muy superior al coste la puesta en marcha
y mantenimiento de los programas. En un estudio canadiense (2) contabilizó y
llegó a la conclusión que, durante 10 años de duración de los programas de em-
pleo, el estado se ahorró bastante dinero. En total 240 personas con problemas de
salud mental graves habían podido mantener un trabajo. Estas personas ganaron
$ 5 millones dólares canadienses, pagaron $ 1.3 millones principalmente en im-
puestos sobre la renta, y ahorraron al gobierno unos $ 700,000 en costos sociales
que habrían recibido si hubieran estado desempleados. El resultado total neto
es, por lo tanto, un aumento en la “riqueza colectiva” del orden de $ 2 millones
(1,782,989,66€).
En otro estudio aleatorizado (3) realizado en 6 países europeos con estrategia
IPS (n=156) o servicios vocacionales estándar (n=156) se encontró que los costes
de hospitalización para el grupo IPS disminuyeron mucho más que los del grupo
256 Francisco Rodríguez Pulido y Nayra Caballero Estebaranz
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

control durante los primeros 6 meses y en el análisis de costo-beneficio mostraron


que IPS representa un uso más eficiente de los recursos (beneficio neto de £ 17,005
a favor de IPS). En comparación con los servicios estándar de rehabilitación voca-
cional concluyen que la estrategia IPS probablemente ahorre costos y casi segura-
mente sea más rentable como una forma de ayudar a las personas con problemas
graves de salud mental a obtener un empleo competitivo.
En relación con los estudios de coste- efectividad, Knapp et al (4) realizó
un ensayo controlado aleatorio en seis países europeos, investigaron el coste del
IPS para personas con problemas graves de salud mental en comparación con la
rehabilitación vocacional estándar. Los individuos (n = 312) fueron asignados al
azar para recibir IPS o servicios vocacionales estándar con un seguimiento durante
18 meses. Se recopilaron datos sobre el uso del servicio y los resultados. El análisis
de costo-efectividad se llevó a cabo con dos resultados principales: días adicionales
trabajados en entornos competitivos y porcentaje adicional de personas que traba-
jaron al menos 1 día. Se realizó un análisis de costo-beneficio parcial. Encontraron
que el IPS produjo mejores resultados que los servicios vocacionales alternativos a
un costo más bajo en general para los sistemas de salud y atención social. Este pa-
trón también se mantuvo en análisis desagregados para cinco de los seis sitios eu-
ropeos. La inclusión de valores imputados para los datos de costes faltantes apoyó
estos hallazgos. El IPS se consideraría más rentable que los servicios profesionales
estándar. Un análisis más detallado demostró argumentos de costo-beneficio para
IPS. En comparación con los servicios de rehabilitación vocacional estándar, IPS
es, por lo tanto, probablemente un servicio que ahorra en costes y casi con certeza
más rentable como una forma de ayudar a las personas con problemas graves de
salud mental a conseguir un empleo competitivo.
Más tarde, Knapp et al.(5) reconoce que el empleo con apoyo es el modelo
con mayor evidencia económica. Comprobó con un estudio ECA en seis países
europeos que el IPS condujo a mejores resultados en términos de días trabajados
en entornos competitivos y porcentaje de personas que trabajaron al menos 1 día,
con resultados que sugieren que es casi seguro que sea más eficaz que los servicios
de rehabilitación vocacional estándar.
Una de las consideraciones económicas que se puede hacer a la eficacia y
rentabilidad del IPS es que comparado con los programas de empleo no compe-
titivos se relacionan con menos costes asociados con el desarrollo y el manteni-
miento.
El retorno social de la inversión (SROI, por sus siglas en inglés) es un cál-
culo que mide el valor de los resultados y/o impactos sociales generados a raíz de
una o varias intervenciones, constituyendo un marco útil para medir y contabili-
zar muchos de los beneficios que quedan fuera de la frontera de lo habitualmente
Coste social de la empleabilidad 257
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

valorizable (6). Se trata de medir cuánto valor social se genera por cada dólar/euro
invertido en programas sociales. Estas mediciones concluyen el cálculo de una
ratio que compara los beneficios generados con los costes.
La aplicación del SROI en el ámbito de la salud pública se inició en 2005 en
el Reino Unido (7). En nuestro país, hasta finales de 2015, la metodología SROI
ha sido utilizada en los ámbitos social, educativo y laboral. Sin embargo, ha ido
creciendo cada vez más el interés por la medición del retorno social también en el
ámbito de la salud (8).
En 2018, en un centro de rehabilitación laboral de Murcia (CRL) deno-
minado “ISOL” utilizaron la metodología SROI para crear un valor (teoría del
cambio) y un coeficiente que indicara cuanto valor total en euros se crea por cada
1€ invertido desde la administración (Servicio Murciano de Salud). Estamos pen-
dientes de la publicación de sus resultados y alcances obtenidos.
En el periodo actual de desarrollo de los IPS nos parece relevante el estudio
de la devolución de la inversión realizada cuyo objetivo es demostrar a las ad-
ministraciones públicas de los beneficios económicos que generaría una política
activa de empleo. En este sentido, en la isla de Tenerife después de 15 años de
experiencia mediante el desarrollo del IPS nos hemos decidido a hacer un estudio
observacional exploratorio sobre estos aspectos.

Metodología

Se analizó el total de personas del equipo que trabajaron a jornada completa


durante los años 2017, 2018 y 2019 y que no pudieron compatibilizar la pen-
sión con el salario por ser este último incompatible debido a un ingreso propio
elevado.
Se analizó un total de 20 personas con diagnóstico de Esquizofrenia que han
trabajado como mínimo durante 8 años con el equipo para observar y calcular los
costes directos de hospitalización y de consumo de medicación antes y después del
empleo. Su objetivo fue calcular si encontramos un retorno social de la inversión
realizada.

Resultados

En nuestro sistema de protección social las personas que trabajan a jornada


completa no pueden cobrar Pensión no contributivas (PNC) y salario a la vez.
Aun así, tenemos un alto porcentaje que solicita trabajar 40 horas semanales mo-
tivados por tener más ingresos propios y estar activos. Por este motivo, quisimos
analizar la devolución que se hacía al no tener que ingresar pensiones debido a
258 Francisco Rodríguez Pulido y Nayra Caballero Estebaranz
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

que trabajaban a jornada completa. Para ello, se seleccionó a las personas con
TMG que habían trabajado a jornada completa durante 2017,2018 y 2019 y
que dejaron de cobrar Pensiones no contributivas (PNC). De esas personas se-
leccionadas se calculó por meses el ahorro en pensión (meses que no cobraron
PNC por trabajar a jornada completa). El total de ahorro en tres años ascendió a
676.159,6€.

AÑO Ahorro pensiones Ahorro pensiones TOTAL AHORRO


hombres mujeres PENSIONES

2017 158.007,7 60.283,5 218.291,2€

2018 143.276,5 83.311,9 226.588,4€

2019 151.704 79.576 231.280€

Total: 676.159,6€

Estos datos de ahorro y de retorno social de la inversión (el ahorro supera al


coste total de los equipos) vienen a sumar otro beneficio indirecto más que se produ-
ce con el empleo ordinario de las personas con trastorno mental grave.

Coste sanitario directo (fármacos y hospitalizaciones) antes y después


del empleo

Se seleccionaron un total de 20 personas con esquizofrenia del EAIE que


han trabajado a través de los equipos como mínimo 8 años. Se recogieron todos
los datos de la medicación antes de ser derivado al equipo y después (en la actua-
lidad).
La muestra del estudio estaba compuesta por 14 hombres y 6 mujeres con
diagnóstico de esquizofrenia (Véase figura 1). El estado civil de diecisiete de los mis-
mos era soltero/a, dos personas estaban casadas y uno en pareja. La muestra de edad
en su mayoría se encontraba entre los 26 y 45 años.
Coste social de la empleabilidad 259
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Figura i
Distribución de la muestra por sexo.

Consumo medicación antes y después del empleo

Se analizó el total de medicación oral al día e inyectables por mes que con-
sumía cada una de las personas con diagnóstico de esquizofrenia que componía la
muestra de estudio. En total, antes del empleo, había un consumo de medicación
oral que alcanzaba un total de 59 fármacos orales y un total de 10 inyectables. Des-
pués del empleo el consumo de fármacos orales se redujo a 48,5 pastillas y los inyec-
tables se mantuvieron casi en la mayoría con un total de 9 inyectables.
La media de consumo de medicación oral por persona antes del empleo fue de
2,95 y después del empleo fue de 2,42. La media de inyectables por persona antes
del empleo se situaba en 0,5 y después del empleo bajó a 0,45.
260 Francisco Rodríguez Pulido y Nayra Caballero Estebaranz
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Dosis en miligramos (mg) de fármacos

Tabla 1
Dosis de medicación oral y número de inyectables en la muestra de estudio.

DOSIS DOSIS NUMERO NUMERO DE


MEDICACIÓN MEDICACIÓN INYECTABLE INYECTABLES
ORAL ANTES ORAL DESPUÉS ANTES DESPUÉS
Y COSTE Y COSTE Y COSTE Y COSTE

6 (53,42€) 4 (36,45€) 0 0

5 (15,54€) 4 (15,54€) 0 0

1 (2,5€) 1 (2,5€) 0 0

7 (20,26€) 6(20,26€) 0 0

0 0 1 (8,26€) 1(8,26€)

3 (28,13€) 4 (254,12€) 1 (201,29€) 0

5 (18,56€) 2 (26,12€) 0 0

1 (52,89€) 2 (28,19€) 1(8,26€) 1(8,26€)

3,5 (28,26€) 2 (20,08) 1 (8,26€) 1(8,26€)

4 (3,26€) 0 1 (8,26€) 1 (695,38)

4 (182,58€) 4 (199,43€) 0 0

3 (230,02€) 4 (254,12€) 0 0

6 (14,63€) 6 (25,56€) 0 1 (1279,31€)

4 (34,43€) 3 (31,09€) 0 0

3 (149,71€) 1 (52,89€) 1(345€) 1(1279,31€)

1(2,01€) 2(2,5€) 1(8,26€) 1(8,26€)

1(15,74€) 2(59,53€) 1(172,48€) 0

0 0 1(345€) 1(345€)

3(85,99€) 1(82,77€) 0 0

2(27,16€) 2(27,16€) 0 0

TOTAL: 965.09€ TOTAL:1138.31€ TOTAL:1105.07€ TOTAL:3632.04


Coste social de la empleabilidad 261
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Por otro lado, se analizó las subidas y bajadas en miligramos de los diferentes
tipos de medicación pautada. Del total de la muestra, 5 personas tuvieron bajadas
se medicación antipsicótica y el total de mg bajados fue de 212 en medicación oral
y 75 mg en inyectable. En cambio, solo se encontró dos personas con subidas de
medicación antipsicótica y el total de mg subidos ascendió a 6.
Respecto a la medicación antidepresiva, hubo 70 mg de bajada en antidepre-
sivos en dos personas. En 5 personas se encontró bajadas de ansiolíticos con un total
de 38 mg de bajadas. Por último, se encontró bajadas en medicación anticolinérgica
(9 mg) y en estabilizadores del estado de ánimo (500 mg).
No se encontró subidas de mg de medicación después del empleo en medicación
antidepresiva, ansiolíticos, anticolinérgica o en los estabilizadores del estado de ánimo.

Tabla 2
Análisis de las subidas y bajadas de fármacos en miligramos.

Número de Tipo de medicación MG


personas con bajadas bajados
de medicación

4 ANTIPSICOTICOS orales 212

1 ANTIPSICÓTICO INYECTABLE 75

2 ANTIDEPRESIVOS 70

5 ANSIOLITCOS/BENZODIACEPINAS 38

3 ANTOCOLINÉRGICOS 9

1 ANTIEPILETICO/ESTABILIZADOR 500
ESTADO ANIMO

Número de Tipo de medicación MG


personas con subidas subidos
de medicación

2 ANTIPSICOTICOS 6

0 ANTIDEPRESIVOS 0

0 ANSIOLITICOS 0

0 ANTICOLINERGICOS 0

0 ANTIEPILETICO/ESTABILIZADOR 0
ESTADO ANIMO
262 Francisco Rodríguez Pulido y Nayra Caballero Estebaranz
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Ante la duda de si la bajada de medicación antipsicótica oral podía ser debi-


da a que se aumentara en la misma persona medicación inyectable antipsicótica,
se observó específicamente cada caso en el que se mostró una disminución de la
dosis de mg de antipsicóticos y se observó que en tres de los casos no había pau-
tada medicación inyectable y en uno sí que se encontraba pautada, pero se man-
tuvo igual. En otro de los casos la bajada provenía de la medicación antipsicótica
inyectada.

Tabla 3
Bajadas de fármacos antipsicóticos.
Bajada mg Inyectable

Risperdal 9 No

Leponex 100 No

Leponex 100 No

Risperdal 3 Si pero se mantiene clopixol depot 200

Risperdal consta75 75
c/15 dias y pasa a 1 vez al mes

Total de coste sanitario directo (fármacos)

Se analizó el coste sanitario directo en fármacos por persona acudiendo a la


información en la página de Sanidad sobre los productos incluidos en la prestación
farmacéutica del SNS (dispensables a través de oficinas de farmacia) y analizando el
precio registrado de cada medicamento. La suma total de coste sanitario en fármacos
antes del empleo fue de 2.070,16€ y la suma total de coste sanitario después del
empleo alcanzó 4.770,35€.

Hospitalizaciones y recaídas

Se analizó también las hospitalizaciones y recaídas de la muestra antes y des-


pués del empleo. Se encontró una media de ingresos antes del empleo de 0,85 y
después del empleo no se registró ningún ingreso en hospital. La media de recaídas
antes del empleo se encuentra en 1,55 y después del empleo se redujo a 0,3.
Coste social de la empleabilidad 263
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Tabla 4
Hospitalizaciones y recaídas de la muestra de estudio (antes y después).

Tabla 5
Total de costes directos antes y después (hospitalizaciones y fármacos).

Coste fármaco Coste fármaco Coste Coste


antes después hospitalizaciones hospitalizaciones
antes después

2.070,16 4.770,35 42.456€ 0

El coste total de gastos directos de la muestra de estudio antes del empleo se


encuentra en 44.526,16€ (2.070,16+42.456) y el coste directo después se sitúa en
4.770,35€.
En la muestra seleccionada de estudio de 20 personas con esquizofrenia en-
contramos que, sobre el gasto sanitario directo, antes del empleo se registró una me-
dia de 103,51€ por persona y después del empleo se registró una media de 240,34€.
Observando y analizando el consumo de fármacos se puede comprobar que uno de
los factores decisivos de este aumento de coste es el cambio a inyectables de última
generación. El cambio de clopixol a xeplion o risperdal consta a trevicta supone un
coste económico importante. El total de fármacos orales antes del empleo ascendía a
264 Francisco Rodríguez Pulido y Nayra Caballero Estebaranz
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

965,09€ y de inyectable a 1105,07€. El total de fármacos orales después del empleo


ascendió a 1138,31€ y el de inyectables fue tres veces superior alcanzado un total de
3632,04€.
En relación al número de hospitalizaciones o recaídas se demuestra que no se
cumple la creencia que el empleo para las personas con esquizofrenia genera estrés y
menos posibilidad de recuperación. El empleo no significa, al menos para la muestra
de estudio, una posible situación de vulnerabilidad y empeoramiento de su psico-
patología ya que después del empleo no se registra ningún ingreso hospitalario y
disminuyen las recaídas. También hay que tener en cuenta a este respecto que al fun-
cionar en red con el sistema sanitario público y estar en seguimiento por el equipo de
empleo, si se registra cualquier sintomatología que pueda desencadenar una posible
recaída se alerta con urgencia a la unidad de salud mental que rápidamente solicita
al psiquiatra una cita para seguimiento y reajuste de la medicación si fuera necesaria.
Como resumen, encontramos que en el análisis del coste social existe un aho-
rro en pensiones durante tres años que asciende a 676.159,6 €(superior al coste total
del equipo) y el coste sanitario directo antes del empleo se sitúa en 44.526,16€ y
el coste sanitario después es de 4.770,35€ con un beneficio considerable que está
básicamente situado en la reducción de ingresos hospitalarios (no en el coste de la
medicación).

Conclusiones

Los antipsicóticos de nueva generación ha supuesto un aumento del coste


directo de gastos sanitarios. El retorno social de la inversión gracias al empleo genera
unos beneficios superiores a los costes directos. La exploración de estos datos nos lle-
va a la consideración de la utilidad en términos de costes de la inversión en los equi-
pos IPS sin tener en cuenta los beneficios individuales que los mismos proporcionan.
La integración en el empleo facilita la propia integración social, facilitando a la
persona la significación en su rol de ciudadano y recobrando su sentido en el proceso
terapéutico individual. Entendiendo que la persona, como adulto, debe tomar sus
propias decisiones, ser responsable y asumir las consecuencias de estas en igualdad de
condiciones con respecto al resto de ciudadanos, hace que el empleo se trate de una
de las principales vías de integración social para las personas con trastorno mental
grave y necesitamos más estudios con la metodología SROI para conocer el alcance
de todos sus beneficios.
En la actualidad, se necesita hacer estudios complejos metodológicamente
para medir los efectos del empleo sobre la recuperación clínica y social y estudios de
costes-efectividad.
Coste social de la empleabilidad 265
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Referencias

(1) López-Bastida J, et al.Costes socioeconómicos de las enfermedades mentales en las


Islas Canarias. Atención Primaria;2002;34(1):32-8.
(2) Lauzon G, Charbonneau C. Favoriser l’intégration au travail en santé mentale: l’ur-
gence d’agir. Association québecoise pour la réadaptation psychosociale, 2000 (in
preparation).
(3) Mercier C et al., Rapport final de la recherche-action Impact Travail – Le dévelo-
pement del’employabilité et l’intégration au travail pour les personnes ayant des
problèmes de santé mentale”. Montreal, Centre de recherche de l’Hôpital Dou-
glas.1999.
(4) Knapp M, Patel A, Curran C, Latimer E, et al. Supported employment: cost-effec-
tiveness across six European sites. World Psychiatry 2013; 12, 60–68.
(5) Knapp M. Wong G, Economics and mental health: the current scenario. World
Psychiatry,2020; 19, 3–14.
(6) A Guide to Social Return on Investment.The SROI Network, Enero 2012.
(7) Somers, A. A Social Return on Investment Analysis, 2005–2006. Millrace, IT:
2005;Chelmsford.
(8) Ivanova, Y., Merino, M., González, A. y Jiménez, M. Retorno social de la inversión
en salud. Revista Española de Economía y Salud, 2017;12, 685-693.
II.II Centros de rehabilitación
laboral
II.II.I Los centros de rehabilitación laboral
y la empleabilidad: La experiencia de Madrid

Abelardo Rodríguez González

1.- Introduccion

L as personas con enfermedad mental grave y duradera (como esquizo-


frenia, otras psicosis y otros trastornos mentales graves) presentan diferentes
problemáticas y necesidades tanto sanitarias como sociales. Muchas de las per-
sonas que sufren enfermedades mentales presentan discapacidades psicosociales
que se expresan en dificultades en su autonomía personal y social, en sus rela-
ciones interpersonales, en su integración laboral, en la pérdida de redes sociales
de apoyo y en limitaciones a su participación e integración y están en mayor
riesgo de situaciones de desventaja social, sin perder de vista los problemas de
tensión y sobrecarga que sufren muchas familias que conviven y cuidan de dichas
personas1,2.
Uno de los principales ámbitos de necesidad social de este colectivo es el
que tiene que ver con la rehabilitación laboral y apoyo a la integración en el
mundo del trabajo3: La integración laboral es un componente clave para faci-
litar la autonomía, independencia e integración social de cualquier persona. Sin
embargo, muchas de las personas con trastornos mentales graves están desem-
pleados o excluidos del mundo laboral y presentan importantes dificultades para
acceder y mantenerse en puestos de trabajo competitivos. Necesitan, por tanto,
programas de rehabilitación laboral que les orienten y ayuden a adquirir aquellos
hábitos laborales y habilidades que les permitan estar en mejores condiciones
para acceder y manejarse en el mundo laboral. También necesitan mejorar su,
en general escasa, cualificación profesional a través del apoyo y acompañamiento
para su acceso a programas de formación laboral-ocupacional. Asimismo, dadas
las exigencias y barreras del mercado laboral, serán también necesarias acciones
270 Abelardo Rodríguez González
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

y medidas que potencien la incorporación de este colectivo en el mundo laboral,


apoyando específicamente la contratación de dichas personas en el mercado la-
boral ordinario y teniendo en cuenta también el marco de la políticas globales de
apoyo a la contratación e integración laboral del conjunto del colectivo personas
con discapacidad.
El campo de intervención de la rehabilitación laboral y apoyo a la inte-
gración en el empleo se conforma pues como un pilar clave para facilitar y apoyar
el desarrollo de itinerarios individualizados de integración laboral que ayuden a
que muchas de las personas con trastorno mental grave pueden demostrar sus
capacidades y desempeñar un trabajo en el mercado laboral, y con ello avanzar de
un modo sustancial en su calidad de vida y en su participación social activa.
Las personas con trastorno mental grave son CAPACES Y HAN DEMOS-
TRADO SUS POSIBILIDADES DE INTEGRACIÓN LABORAL si se les ofrecen
los apoyos oportunos; y en esta línea los programas de rehabilitación laboral y apoyo
al empleo han demostrado su eficacia y utilidad para favorecer su inserción laboral.
La Consejería de Políticas Sociales y Familia de la Comunidad de Ma-
drid, a través de la Dirección General de Atención a persona con Discapaci-
dad , está, desde hace casi tres décadas4,5,6, firmemente comprometida en la
atención social a las personas con discapacidad por enfermedad mental y en
el apoyo a sus familias. Para ello viene prestando atención social a las personas
con enfermedad mental grave y duradera a través de una serie de centros y recur-
sos de atención social especializada que dan respuesta a las diferentes necesidades
psicosociales, laborales, residenciales y sociales de estas personas y apoyar su in-
tegración social, trabajando en una lógica de coordinación y complementariedad
con la red sanitaria de Servicios de Salud Mental. Esta experiencia de más de vein-
te años de promoción y desarrollo de recursos se ha ido consolidando en la Red
Pública de Atención Social a personas con enfermedad mental grave y dura-
dera.7 Esta red ofrece atención social gratuita a las personas adultas entre 18
y 65 años con discapacidades psicosociales y dificultades de integración por
causa de trastornos mentales severos, que son derivadas desde los servicios de
salud mental de la red pública sanitaria como responsables de su tratamiento
y seguimiento psiquiátrico.
La Red pública de atención social a personas con enfermedad mental
cuenta con diferentes tipos de centros y recursos que ofrecen, en régimen de
atención diurna (centros de rehabilitación psicosocial, centros de día de soporte social,
centros de rehabilitación laboral) y de atención residencial (residencias, pisos super-
visados y plazas de alojamiento en pensiones), distintos programas y actividades para
atender las distintas necesidades sociales de estas personas. Asimismo, cuenta con
servicios complementarios, como los equipos de apoyo social comunitario que son
Los centros de rehabilitación laboral y la empleabilidad 271
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

una iniciativa innovadora, para ofrecer atención social en el propio domicilio y


en el entorno a las personas con mayores dificultades sociales a fin de mejorar su
calidad de vida, su mantenimiento en la comunidad y su vinculación a la red de
atención. También se desarrollan programas y recursos específicos de apoyo a la
reinserción social de personas sin hogar con enfermedad mental grave.
Actualmente esta Red cuenta con 6.669 plazas en 225 centros y recursos
de atención social especializada, distribuidos territorialmente y en los que
trabajan más de 1.460 profesionales (psicólogos, trabajadores sociales, terapeu-
tas ocupacionales, educadores, maestros de taller, etc)
Uno de los principales ámbitos de intervención social de esta Red es de la
Rehabilitación Laboral y apoyo a la integración en el empleo y para ello se
diseñaron y se están desarrollando un tipo de centro de atención social especiali-
zado que se denominan Centros de Rehabilitación Laboral (CRL) que son un
recurso específico, de servicios sociales especializados, destinado a las personas con
enfermedad mental grave para ayudarles a recuperar o adquirir los hábitos y capa-
cidades laborales necesarias para acceder al mundo laboral y apoyar su integración
y mantenimiento en el mismo. Los CRL trabajan en estrecha coordinación con
los Servicios de Salud Mental encargados de la atención psiquiátrica y seguimien-
to de estas personas, así como trabajan en estrecha relación con el conjunto de
recursos de formación y empleo a fin de facilitar el proceso de integración laboral
de los usuarios. Cuentan con un equipo multiprofesional específico compuesto
por: un director, psicólogo, terapeuta ocupacional, técnico de apoyo a la inserción
laboral, preparador laboral, 2/3 maestros de taller y auxiliar administrativo.
En 1991 se abrió el primer Centro de Rehabilitación Laboral (CRL “Nueva
Vida”) en Madrid que sirvió para demostrar la utilidad y pertinencia de este tipo
de centros, gracias a su experiencia se fue avanzando en la puesta en marcha de
nuevos centros permitiendo que hoy a inicios de 2019 la Red de Atención So-
cial a personas con enfermedad mental de la Comunidad de Madrid cuenta con
27 Centros de Rehabilitación laboral en funcionamiento con un total de 1.315
plazas. En julio de 2018 se pusieron en marcha 5 nuevos CRLs con los que se
alcanzaron los 27 CRLs con 1315 plazas con los que se cuenta actualmente y en
los que trabajan unos 260 profesionales.
Es una experiencia de casi 30 años que ha venido a demostrar la utilidad y
eficacia de esta tipo de Centros de Rehabilitación laboral logrando resultados muy
positivos con altos niveles de integración laboral de las personas en ellos atendidos
(más del 60% de inserción laboral en los usuarios atendidos en los últimos años),
bastantes de ellos en el mercado laboral ordinario y con contratos a jornada com-
pleta; por todo ello la experiencia y el modelo de los CRLs se ha convertido en
referencia de interés para otras Comunidades Autónomas.
272 Abelardo Rodríguez González
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

2.- Empleo y trastorno mental grave: Dificultades y retos

El desempleo y la marginación del mundo laboral constituyen una de las


más importantes desventajas sociales que suelen sufrir gran parte de las personas
con trastornos mentales graves.
Entre los problemas y dificultades que tienen algunas son comunes con el
resto de las personas que están en desempleo o buscando trabajo, pero también
presentan dificultades y obstáculos específicos que se derivan de su problemáti-
ca psicosocial laboral específica y que podemos resumir sintéticamente en tres
apartados: dificultades derivadas del trastorno mental, dificultades derivadas del
estigma social y dificultades derivadas del mercado laboral.8
• DERIVADAS DE LA PROPIA ENFERMEDAD Y SU PROCESO
- Deterioro cognitivo y conductual.
- Escasa formación académica y profesional.
- Escaso interés laboral.
- Ausencia de experiencia laboral.
- Experiencia laboral previa negativa.
- Carencia de hábitos de trabajo y habilidades de ajuste laboral.
- Déficit en el proceso de elección, búsqueda y mantenimiento del puesto
de trabajo.
• DERIVADAS DEL PREJUICIO SOCIAL
- Estigma social y representación social negativa
- Imagen laboral negativa: Falsa imagen que les presenta como incapaces o
conflictivos para trabajar.
- El papel de los medios de comunicación: la imagen negativa mediática de
la enfermedad mental
• DERIVADAS DE LA SITUACIÓN DEL MERCADO LABORAL
- Cambios económicos y tasas de paro.
- Transformación del mercado laboral.
- Competitividad y Precarización de las relaciones laborales.
- Dificultades con Incompatibilidad con pensiones.
- Escasez de medidas de apoyo.
Aunque algunas personas con trastorno mental pueden afrontar y avanzar
en su inserción laboral utilizando los recursos normalizados (oficinas de empleo,
etc.) que la comunidad pone a disposición de las personas sin empleo, en muchos
otros casos la inserción y mantenimiento en el trabajo van a requerir apoyos en re-
lación a las dificultades específicas que presentan y por tanto necesitaran procesos
estructurados de rehabilitación laboral y apoyo a la inserción en el empleo.
Los centros de rehabilitación laboral y la empleabilidad 273
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

3.- Rehabilitación laboral y apoyo a la integración en el empleo

La rehabilitación laboral9,10, se define como un proceso específico, estruc-


turado e individualizado dirigido a ayudar y preparar a personas con trastorno
para favorecer su acceso y mantenimiento en el mundo laboral. Supone facilitar
la adquisición, recuperación o potenciación de los hábitos, habilidades y conoci-
mientos necesarios para posibilitar la integración laboral de dichas personas.
La rehabilitación laboral, al igual que la rehabilitación psicosocial12,13, sos-
tiene que el individuo con problemas graves de salud mental puede aprender y
mejorar su funcionamiento, tender a la normalización y aumentar su grado de
autonomía e independencia.
La rehabilitación laboral se plantea para conseguir la integración sociolabo-
ral14,15 plena de las personas con trastorno mental y se entiende como un proceso,
con una estructura y unas fases que deben ser flexibles para ajustarse a las caracte-
rísticas de cada persona.

Figura 3
Fases del proceso de rehabilitación laboral

EVALUACIÓN

HISTORIA FORMATIVA Y ORIENTACIÓN TÉCNICAS DE BÚSQUEDA HABILIDADES DE AJUSTE


LABORAL VOCACIONAL DE EMPLEO LABORAL

PLANIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN

INTERVENCIÓN

ENTRENAMIENTO APOYO AL ACCESO


ORIENTACIÓN HABILIDADES APOYO
EN HH DE BÚSQUEDA Y MANTENIMIENTO
VOCACIONAL DE AJUSTE LABORAL A LA FORMACIÓN
DE EMPLEO EN EL TRABAJO
274 Abelardo Rodríguez González
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

El modelo de rehabilitación laboral se ha venido desarrollando desde hace más


de 20 años y ha supuesto un avance importantísimo para facilitar y apoyar los proce-
sos de integración laboral de las personas con trastorno mental grave y exige procesos
muy flexibles individualizados y ajustados a las circunstancias y especificidades de
cada persona y de las posibilidades del mercado laboral.
A mediados de los años 90 se comenzó a desarrollar y extender el modelo de
empleo con apoyo como un nuevo modelo para abordar la inserción laboral de las
personas con discapacidad intelectual que también se aplicó en el ámbito de la salud
mental16.
El modelo de empleo17,18 con apoyo vino a apostar por colocar e integrar a las
personas con dificultades en un empleo y articular los apoyos necesarios en el propio
entorno laboral para facilitar la adecuación y mantenimiento de la persona en el
puesto de trabajo.
En ocasiones se plantean el modelo de rehabilitación laboral y el modelo de
empleo con apoyo como si fuesen modelos enfrentados y antagónicos. Se simplifica
ambos modelos considerando que el modelo de rehabilitación laboral primero pre-
para y luego coloca o integra en el puesto de trabajo mientras que el modelo de empleo
con apoyo se articula como que coloca primero y luego entrena y apoya.
En la experiencia práctica con las personas con trastorno mental graves lo que
a nuestro juicio es más útil y eficaz es hacer en una síntesis conjugada de ambos
modelos y organizar un proceso individualizado e integral con cada persona que
teniendo en cuenta una evaluación de sus dificultades específicas y sus capacidades
y expectativas se articule un itinerario individualizado de rehabilitación laboral y
apoyo al empleo que ofrezca los apoyo y entrenamiento sociolaborales necesarios en
cada caso junto con la intermediación y el acompañamiento y apoyo en la búsqueda
de empleo y en el apoyo al mantenimiento en el puesto de trabajo. Más que aplicar
eslóganes simplificadores, lineales y dicotómicos o bien preparar y luego colocar o
bien primero colocar y luego apoyar, lo que hay que articular son procesos complejos
circulares más que lineales, donde se evalué, oriente, entrene habilidades sociales y la-
borales, apoye, intermedie, coloque, evalué, entrene, apoye, supervise…., siempre en una
dinámica de intervención y apoyo individualizada y flexible ajustada a cada caso y a
las circunstancias del entorno laboral y los puestos de trabajo logrados.
En la organización y el funcionamiento de los Centros de Rehabilitación La-
boral de la Comunidad de Madrid se trabaja desde esa metodología de itinerarios
individualizados de rehabilitación laboral y apoyo a la inserción laboral que combina
e integra en relación a las circunstancias de cada caso, tanto la metodología de la
rehabilitación laboral como del empleo con apoyo. Y ello se articula también en la
organización de un equipo de profesionales amplio que incluye director, psicólogo,
terapeuta ocupacional, técnico de apoyo a la integración laboral (contacta e interme-
Los centros de rehabilitación laboral y la empleabilidad 275
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

dia con el mercado laboral), preparador laboral (incorpora el empleo con apoyo ofre-
ciendo apoyo en el puesto de trabajo o el entorno laboral) y 2/3 maestros de taller.
Veremos en los siguientes apartados la experiencia de estos Centros de Reha-
bilitación Laboral que desde la Red de Atención Social a personas con enfermedad
grave y duradera de la Comunidad de Madrid.

4.- Los centros de rehabilitacion laboral: Un recurso específico para


apoyar la integración laboral de las personas con trastorno mental
grave en la comunidad de madrid

4.1. La Red de Atención Social a personas con enfermedad mental grave y duradera en
la Comunidad de Madrid

En la Comunidad de Madrid desde finales de los años 80 se viene desarrollan-


do un modelo de atención comunitaria en salud mental que se articula desde una
dinámica de coordinación y complementariedad entre la red sanitaria de salud men-
tal dependiente de la Consejería de Sanidad y la Red de atención social a personas
con enfermedad mental grave y duradera dependiente de la Consejería de Políticas
Sociales y Familia 7,, tal como se ilustra en la siguiente figura
Figura 2
Esquema de organización de la atención comunitaria.
Coordinacion y trabajo en red.
276 Abelardo Rodríguez González
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Esta Red de Atención Social se viene conformando y desarrollando desde


hace casi 30 años y supone la activa implicación del sistema de servicios sociales en
la atención comunitaria y la rehabilitación e integración de las personas con tras-
torno mental grave trabajando en esta lógica de coordinación y complementariedad
con la red sanitaria de salud mental.
Las principales características organizativas de la citada Red de Atención So-
cial se resumen a continuación:
• Compromiso activo y específico del Sistema de Servicios Sociales en la
atención e integración social comunitaria. Desarrollo de una Red amplia
y diversificada de centros y recursos de atención social y apoyo a la integra-
ción comunitaria.
• Coordinación y complementariedad con la red sanitaria de Salud Mental.
La única puerta de acceso a la red de atención social es mediante la pro-
puesta y derivación desde los Servicios de Salud Mental de cada zona.
• Gestión descentralizada y territorializada. Coordinación, acceso y listas de
espera organizadas en cada zona desde la coordinación técnica con los
Servicios de Salud Mental.
• Gestión desburocratizada La atención en cada recurso de atención social se
articula sobre las necesidades psicosociales y sociales y no sobre requisitos
administrativos. NO se exige como requisito de acceso tener Certificado
de Discapacidad ni reconocimiento del grado de Dependencia.
• Atención Gratuita. No se exige Copago.
Esta Red ha diseñada una tipología diversificada de centros y recursos de
atención social especializada que se reseñan a continuación
• Recursos sociales de Apoyo a la Rehabilitación, Integración y soporte
social
- Centros de Rehabilitación Psicosocial (CRPS)
- Centros de Día de soporte social (CD)
- Centros de Rehabilitación Laboral (CRL)
- Equipos de apoyo social comunitario (EASC)
• Recursos de Atención Residencial y apoyo al alojamiento
- MiniResidencias (MR)
- Pisos supervisados (PS)
- Plazas en pensiones
• Recursos específicos de apoyo a EMG Sin Hogar
- Servicio de rehabilitación y apoyo a la inserción social de personas con
trastornos mentales sin hogar (PRISEMI)
Los centros de rehabilitación laboral y la empleabilidad 277
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

- Centro de Atención Social Apoyo Reinserción EMG Sin Hogar (CD y


MR Ntra Sra Valvanera).
A continuación sintetizamos las principales características de los principales
tipos de centros y recursos de esta Red
1 Centros de Rehabilitación Psicosocial (C.R.P.S.)
Ofrecen programas individualizados de rehabilitación psicosocial y apoyo a
la integración y actividades de apoyo social, para ayudar a las personas con
enfermedad mental severa y persistente a recuperar el máximo grado de auto-
nomía personal y social, mejorar su funcionamiento psicosocial y promover
su mantenimiento e integración en la comunidad. Así mismo ofrecen psicoe-
ducación, asesoramiento y apoyo a las familias.
1 Centros de Día de soporte social (C.D.)
Ofrecen programas y actividades de apoyo y soporte social, para ayudar a las
personas con enfermedad mental severa y persistente con mayores niveles
de dificultades de funcionamiento, aislamiento y dependencia, a alcanzar un
mínimo de autonomía y apoyar su mantenimiento en la comunidad en las
mejores condiciones posibles.
1 Centros de Rehabilitación Laboral (C.R.L.)
Ofrecen programas de rehabilitación laboral para ayudar a aquellas con enfer-
medad mental que han alcanzado un buen nivel de autonomía, a aprender o
recuperar los hábitos y capacidades laborales necesarias para acceder al mun-
do laboral y apoyar su integración y mantenimiento en el mismo.
1 Equipos de Apoyo Social Comunitario (EASC): Funcionan de un modo
integrado y coordinado con los programas de rehabilitación y continuidad
de cuidados de los Servicios de Salud Mental de cada Distrito, y ofrecen
atención psicosocial domiciliaria y en el propio entorno a aquellas personas
con enfermedad mental severa con dificultades y necesidad de apoyo social
para poder mantenerse en su entorno familiar y comunitario. Así como con
aquellos usuarios que sea necesario, ofrecen acompañamiento y apoyo para
mejorar el enganche y vinculación con la red de recursos de salud mental, de
la red de atención social y de servicios sociales, así como apoyo en su propio
entorno a fin de mejorar su situación y calidad de vida y ofrecer apoyo a sus
familias.
1 Alternativas Residenciales Comunitarias:
• Residencias (R): Servicio residencial flexible y polivalente de entre 20
y 30 plazas, también denominadas MiniResidencias (MR). Ofrece es-
278 Abelardo Rodríguez González
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

tancias cortas, transitorias o indefinidas para atender diferentes necesi-


dades. Así como atención psicosocial, apoyo rehabilitador y supervisión
las 24 horas del día.
• Pisos supervisados (PS): Alternativa de alojamiento estable y norma-
lizada organizada en pisos normales en los que residen 3 ó 4 personas
con enfermedad mental recibiendo el apoyo y supervisión que en cada
momento necesiten.
• Plazas supervisadas en Pensiones (PC): A través del concierto de
plazas en Pensiones se pretende ofrecer un alojamiento digno y la co-
bertura de necesidades básicas de personas con enfermedad mental
con un buen nivel de autonomía pero sin apoyo familiar ni recursos
económicos intentado evitar procesos de marginación.
Actualmente esta Red pública de Atención Social a personas con enferme-
dad mental grave y duradera, tiene actualmente a 2019 en funcionamiento un
conjunto de 225 centros y recursos de atención social especializada con un total
de 6.669 plazas en los que trabajan unos 1.460 profesionales; y que se articulan
como una Red amplia, diversificada y territorializada que se distribuyen como
sigue:
• 27 Centros de Rehabilitación Psicosocial (CRPS) con un total de
1.953 plazas.
• 34 Centros de Día de soporte social (CD) con un total de 1.104 pla-
zas. (Se incluye un CD “Ntra Sra de Valvanera” de 30 plazas específi-
co para personas sin hogar con enfermedad mental.)
• 27 Centros de Rehabilitación Laboral (CRL) con un total de 1.315
plazas.
• 38 Equipos de Apoyo Social Comunitario (EASC) con un total de
1.140 plazas.
• 26 Residencias (R) con un total de 735 plazas. (Se incluye la Residen-
cia “Ntra Sra de Valvanera” de 19 plazas específica para personas sin
hogar con enfermedad mental.)
• 64 Pisos supervisados (PS) con un total de 250 plazas.
• 42 Plazas de alojamiento en Pensiones.
• Servicio Apoyo Reinserción social de personas enfermas mentales sin
hogar (antiguo Proyecto PRISEMI) con un total de 130 plazas (In-
cluye 5 Pisos supervisados (20 pl) de apoyo a la reinserción).
Los centros de rehabilitación laboral y la empleabilidad 279
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

En cuanto a la distribución geográfica de las 6.669 plazas existentes actual-


mente a enero de 2019 en 225 centros y recursos, hay un total de 3.677 plazas que
están situadas en el municipio de Madrid (55%) y en municipios del resto de la
Comunidad de Madrid se encuentran un total de 2.992 plazas (45 %).
A continuación en la tabla 1 se sintetiza la evolución de la Red entre 2010
y 2018.

Tabla 1
Evolución 2010-2018 de la Red de Atención Social a personas
con enfermedad mental grave y duradera

Uno de los principales ámbitos de intervención social de esta Red es de la


Rehabilitación Laboral y apoyo a la integración en el empleo y para ello se
diseñaron y se han ido desarrollando un tipo de centro de atención social espe-
cializado que se denominan Centros de Rehabilitación Laboral (CRL) cuyas
principales características, objetivo y programas de intervención se reseñan a con-
tinuación.

4.2.- Definicion y objetivos de los centros de rehabilitación laboral

De acuerdo al diseño establecido por la Consejería de Políticas Sociales y


Familia en el marco de la Red pública de Atención Social a Personas con Enfermedad
280 Abelardo Rodríguez González
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Mental Grave y Duradera, los Centros de Rehabilitación Laboral (CRL) se conci-


ben como un recurso social específico cuya misión fundamental es la de favorecer
la rehabilitación vocacional-laboral de las personas con trastornos mentales graves
que se encuentran viviendo en la comunidad, de modo que propicie su integración
laboral en la empresa ordinaria, o bien en fórmulas de empleo protegido (Centros
Especiales de Empleo), o, en su caso, sistemas de auto-empleo.
Ofrecen programas de rehabilitación laboral para ayudar a aquellas personas
con enfermedad mental que han alcanzado un buen nivel de autonomía, a aprender
o recuperar los hábitos y capacidades laborales necesarias para acceder al mundo
laboral y apoyar su integración y mantenimiento en el mismo.
Está dirigido a aquellas personas con trastornos mentales graves, que por di-
versas razones no estén en condiciones de acceder directamente al mundo laboral
ni de enfrentarse o manejar de un modo autónomo las diferentes exigencias que
implica la integración laboral en sus diferentes componentes de elección, búsqueda,
obtención y mantenimiento de un empleo y que por tanto requieren un proceso de
rehabilitación laboral que les prepare y acompañe en su itinerario individualizado
para la inserción laboral.
La capacidad de atención de los Centros de Rehabilitación Laboral que están
en funcionamiento actualmente se sitúa en un módulo de entre un mínimo de 30
plazas y un máximo 65 plazas. La gran mayoría tienen entre 50 y 60 plazas. La ca-
pacidad de atención en este tipo de centros tiene un margen de elasticidad teniendo
en cuenta que la atención se va ajustando a las necesidades de los distintos usuarios
atendidos y a lo establecido en su plan individualizado por lo que la asistencia es
distinta en cada usuario y en los distintos momentos de la intervención y que ade-
más parte de las actividades se desarrollarán fuera del centro buscando la normali-
zación e integración comunitaria de los usuarios.
La organización de un Centro de Rehabilitación Laboral y los programas y
actividades que en él se desarrollarán buscan servir a la consecución de los siguientes
objetivos:
- Posibilitar la rehabilitación laboral, dotando a los usuarios de los conoci-
mientos, destrezas y habilidades necesarias para acceder y manejarse ade-
cuadamente en el mundo laboral.
- Propiciar y apoyar la inserción laboral en fórmulas de empleo protegido,
autoempleo o en la empresa ordinaria de aquellos usuarios que tras un pro-
ceso de rehabilitación estén en condiciones de realizar actividades laborales
productivas.
- Articular y organizar el contacto y la coordinación con los recursos de for-
mación profesional y con el mercado laboral existente.
Los centros de rehabilitación laboral y la empleabilidad 281
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

- Fomentar la colaboración de empresarios, asociaciones o instituciones en


la tarea de aumentar las oportunidades de inserción en el mundo del em-
pleo de las personas con trastornos mentales graves.
Los problemas en el área vocacional-laboral serán diferentes en cada uno de
los usuarios en función de múltiples factores: historia laboral previa, nivel de forma-
ción y cualificación profesional, déficits en hábitos laborales y habilidades sociales,
estado actual de problemas psicopatológicos, apoyo social y familiar, etc. Todos
estos factores interactúan de un modo singular en cada caso, y exigen por ello, un
proceso de evaluación, programación e intervención en rehabilitación laboral que
se adecue a las necesidades, objetivos y problemática de cada sujeto. Teniendo esto
presente, el trabajo de los CRL se ajustará el proceso de rehabilitación laboral y pre-
paración y apoyo para la inserción laboral al perfil de problemáticas, déficit y recur-
sos de cada usuario de modo que asegure el desarrollo de acciones que maximicen
sus posibilidades de recuperación para llevar una vida laboral lo más normalizada
posible. Señalar también que un CRL No tendrá carácter de centro de trabajo, por
lo que no podrá participar en operaciones regulares de mercado ni incluir relaciones
laborales.
Los CRLs cuentan con un equipo multiprofesional formado por: 1 Director/
Coordinador (psicólogo/a), 1 Psicólogo/a, 1 Técnico de apoyo a la inserción laboral
(TAIL, contacto e intermediación con el mercado laboral), 1 Terapeuta Ocupacio-
nal, 1 Preparador Laboral (apoyo en el puesto de trabajo; empleo con apoyo), 3
Maestros de Taller, 1 Auxiliar Administrativo.

4.3.- Población diana: características generales

Los CRL están dirigido a atender a aquellas personas con trastornos psiquiá-
tricos crónicos que por diversas razones no estén en condiciones de poder acceder
directamente al mundo del trabajo ni enfrentarse o manejar de un modo autónomo
las diferentes exigencias que implica la integración laboral en sus diferentes compo-
nentes de elección, búsqueda, obtención y mantenimiento de un empleo y que por
tanto requieren de un proceso intensivo de rehabilitación que les prepare para su
inserción y mantenimiento en el mundo del trabajo.
El perfil general de la población a atender en un Centro de Rehabilitación
Laboral (CRL) es el siguiente:
• Tener una enfermedad mental grave y duradera (esquizofrenia, trastorno
bipolar, trastornos paranoides, otras psicosis, y trastornos graves de perso-
nalidad)
• Tener una edad entre 18 y 50 años, con toda la flexibilidad necesaria respec-
to al límite superior de edad.
282 Abelardo Rodríguez González
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

• Los usuarios han de estar atendidos por los Servicios de Salud Mental de
referencia que se encargan de su atención psiquiátrica y seguimiento.
• No estar en una situación psicopatológica activa no controlada.
• No tener ningún impedimento legal que imposibilite su inserción
laboral.
• Tener un nivel mínimo de autonomía personal y social.
• Presentar un nivel mínimo de motivación respecto a la integración
laboral.
La selección y derivación de usuarios se hace en coordinación con los Ser-
vicios de Salud Mental de la zona que se encargan del tratamiento y seguimiento
psiquiátrico, y con los que se trabajará en estrecha colaboración para favorecer
una actuación coherente e integrada que favorezca el proceso de rehabilitación
laboral. Cada Centro de Rehabilitación Laboral en coordinación con los Servicios
de Salud Mental responsables de la derivación y seguimiento de cada caso, traba-
jaran para favorecer y priorizar el acceso de mujeres con enfermedad mental a los
centros para fomentar la igualdad entre hombres y mujeres y disminuir la brecha
existente en el acceso a los recursos.

4.4. Areas de actuacion, metodología y programas de intervención

De acuerdo a este diseño general de CRL, en cada Centro de Rehabilitación


Laboral se ofrecerán y desarrollarán los siguientes servicios o áreas de actuación:
- Programas individualizados de Rehabilitación Laboral: Encaminados
a preparar y capacitar a cada usuario para estar en condiciones de manejar y en-
frentarse a las demandas y exigencias que supone la búsqueda, acceso y mante-
nimiento de un empleo en el mercado laboral. Incluyen un amplio abanico de
actividades: Orientación vocacional, entrenamiento de hábitos básicos de trabajo,
entrenamiento de habilidades sociales de ajuste laboral, apoyo a la formación y
cualificación laboral, entrenamiento en habilidades de búsqueda de empleo, etc.
Dichas actividades se ajustarán a las necesidades de cada caso de acuerdo lo esta-
blecido en su plan individualizado. Las diversas actividades que componen cada
una de las fases del proceso de rehabilitación profesional-laboral constituirán el
núcleo esencial del proceso de intervención en un CRL. Esquemáticamente estas
actividades incluirán:
- Evaluación funcional vocacional-laboral.
- Orientación vocacional.
- Diseño y programación del plan individualizado de rehabilitación laboral.
- Entrenamiento en hábitos básicos de trabajo.
Los centros de rehabilitación laboral y la empleabilidad 283
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

- Entrenamiento en habilidades de ajuste laboral.


- Apoyo a la Formación profesional.
- Entrenamiento en habilidades de búsqueda de empleo.
- Apoyo a la inserción laboral y seguimiento.
- Apoyo a la Integración laboral y seguimiento: Una finalizado el proceso
específico de rehabilitación laboral y/o alcanzados los principales objetivos esta-
blecidos en el plan individualizado de cada usuario, en cada CRL desarrollarán
un proceso flexible y específico de apoyo a la integración laboral, especialmente
en el mercado laboral ordinario. Así como un seguimiento y apoyo que asegure el
mantenimiento en el puesto de trabajo obtenido.
- Contacto y coordinación con el mercado laboral: En los CRL se desa-
rrolla toda una labor de contacto, coordinación e intermediación con el mercado
laboral. Para ello habrán de contactar con los recursos laborales de la zona, conocer
los puestos de trabajo que se ofertan. Además, informará a las distintas empresas
y entidades de la capacidad laboral de los usuarios, de las ayudas, subvenciones y
exenciones de las que se podrían beneficiar aquellos empresarios que contraten a
“ personas con enfermedades mentales graves” con calificación de discapacidad.
Y ofrecerán apoyo a las empresas en las que se integren los usuarios para asegurar
un adecuado soporte y la facilitación del mantenimiento del puesto de trabajo
obtenido. También prestará apoyo y asesoramiento para la creación de iniciativas
empresariales que faciliten la contratación e integración laboral de los usuarios con
trastornos mentales. En suma, desde el C.R.L. se propiciarán y fomentarán todas
las posibilidades que fomenten la integración laboral de este grupo.
Se desarrollará complementariamente un trabajo específico de contacto y
coordinación tanto con los recursos de formación laboral existentes (Cursos SEPE,
Curso del Servicio regional de empleo o Agencias locales de empleo, Academias
de formación laboral-ocupacional, Centros de F.P. etc.) para favorecer y apoyar
el acceso de los usuarios a los mismos de cara a mejorar su cualificación laboral,
como con el tejido laboral para facilitar y fomentar la contratación laboral de este
colectivo.
Con cada usuario, por tanto, se desarrollará un proceso individualizado de
rehabilitación vocacional-laboral y apoyo a la integración en el mercado laboral,
encaminado a favorecer la adquisición o recuperación del mayor grado posible de
hábitos y capacidades laborales y a favorecer su acceso y mantenimiento en un
puesto de trabajo dentro del mercado laboral. El proceso de rehabilitación laboral
y apoyo a la integración en el mercado laboral se organizará de un modo flexible,
continuado y progresivo adaptándose a las características, problemáticas y nece-
sidades específicas de cada usuario y de su entorno sociocomunitario concreto.
284 Abelardo Rodríguez González
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Y se desarrollará a través de un proceso articulado esquemáticamente en 3 fases


estrechamente relacionadas: Evaluación, Intervención y Seguimiento. Dichas fa-
ses no deben entenderse ni ejecutarse de un modo consecutivo rígido sino más
bien como diferentes momentos en el proceso global de atención, intervención y
apoyo.
A continuación se describirán para los CRL los objetivos y actividades
que componen el proceso global de atención e intervención en sus diferentes fases
o momentos, que debe de realizar el equipo de cada Centro:

4.4.1 Metodologia y proceso de intervencion

- ACOGIDA Y ENGANCHE:
Desde cada centro se trabajará activa y específicamente para asegurar el ade-
cuado enganche de los usuarios que les sean derivados desarrollando para ello las
actividades que resulten pertinentes (información, acogida, asesoramiento, acompa-
ñamiento, visitas a domicilio, apoyo social, etc.), buscando siempre su progresiva
implicación y participación activa en su propio proceso de rehabilitación vocacio-
nal-laboral.
- EVALUACIÓN Y PLANIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN:
La evaluación19 será, igualmente, una pieza clave de todo el proceso de reha-
bilitación vocacional-laboral, no solo en el momento inicial sino a lo largo de todo
el proceso de intervención y seguimiento. Para diseñar y planificar con cada sujeto
un programa de actividades y entrenamiento encaminados a mejorar su funciona-
miento laboral es necesario conocer con precisión información concreta y operativa
acerca de sus problemas, déficits y habilidades, nivel de cualificación, historia laboral
previa, intereses vocacionales, y cuantos otros resulten relevantes. Esta fase de eva-
luación recogerá la información a través de entrevistas estructuradas, cuestionarios,
observación in vivo, role playing, etc.; respecto a los diferentes aspectos relevantes
para la rehabilitación laboral del sujeto, permitiendo así, especificar los problemas y
déficits que presenta, de tal modo que se pueda establecer un proceso de interven-
ción ajustado a sus características y necesidades.
Sin ánimo de ser exhaustivos, esta fase de evaluación funcional recabará infor-
mación sobre:
- Historia laboral previa (trabajos realizados, duración, nivel de competencia
y cualificación logrados, problemas, etc.).
- Intereses vocacionales y objetivos laborales actuales.
- Hábitos de trabajo (asistencia, puntualidad, concentración en el trabajo,
organización y realización de tareas, uso y cuidado de herramientas y equi-
pamiento, seguimiento de instrucciones, etc.).
Los centros de rehabilitación laboral y la empleabilidad 285
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

- Habilidades sociales en ambientes laborales (interacción con compañeros y


supervisores, inicio y mantenimiento de conversaciones, aceptación de críti-
cas, expresión de críticas y sentimientos negativos, peticiones, ofrecimiento
de ayuda, etc.)
- Habilidades de búsqueda de empleo.
- Otros problemas psicológicos que afecten al desempleo laboral (baja autoes-
tima, problemas de atención, baja tolerancia al estrés, etc.).
- Opciones laborales existentes en las que podría integrarse el sujeto (caracte-
rísticas, perfil y exigencias del puesto, nivel de apoyo y supervisión necesarios
o que ofrecen, etc.).
- Recursos económicos de que dispone.
- Apoyo socio-familiar con el que cuenta (características, expectativas, deman-
das, etc.).
La evaluación no deberá realizarse, de un modo rígido, sólo como una fase
previa a la intervención sino que deberá articularse como una dimensión esencial de
todo el proceso de intervención guiando, orientando y sirviendo de criterio de reajuste
de las diferentes estrategias de intervención y apoyo. La metodología de evaluación se
servirá de cuantos métodos o instrumentos (entrevistas, cuestionarios, escalas, obser-
vación en contextos naturales, etc.) resulten útiles y relevantes de acuerdo a las carac-
terísticas del usuario y su medio y a los objetivos del proceso de rehabilitación laboral.
El proceso de intervención se estructurará a través del diseño de un plan in-
dividualizado de rehabilitación laboral20 que establecerá de un modo concreto y
relevante los objetivos a alcanzar en las diferentes áreas de trabajo dentro del proceso
global de rehabilitación laboral y apoyo a la integración en el mercado laboral de cada
usuario, así como articulará el tipo de intervenciones a desarrollar. Este plan deberá
realizarse por escrito y ser presentado y consensuado con el usuario y su familia.
Cada usuario tendrá asignado un “tutor” que será su profesional de referencia,
encargándose de la supervisión y coordinación global de todas las actividades implica-
das en su plan individualizado, de las intervenciones individuales necesarias, de su se-
guimiento así como de las actuaciones de apoyo y asesoramiento puntual a la familia.
Una vez establecido el plan individualizado e iniciada la intervención, se desarrollará
una evaluación continuada de la misma que se ira realizando como mínimo cada 6
meses, en función de la que se reajustará de un modo flexible el plan individualizado
de rehabilitación reorientado y adaptando el proceso de intervención.
- INTERVENCIÓN EN UN CRL: Metodología, áreas de trabajo y activi-
dades:
• Metodología
La intervención en el CRL 21 se realizará utilizando diferentes estra-
tegias tanto con el usuario (orientación vocacional, entrenamiento y recupe-
286 Abelardo Rodríguez González
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

ración de hábitos laborales básicos y capacidades de ajuste al entorno labo-


ral, apoyo a la formación ocupacional, orientación y asesoramiento laboral,
acompañamiento y apoyo a la inserción en el mercado laboral, actividades de
apoyo al mantenimiento del empleo),como con (y en) el entorno laboral en
el que puede insertarse el usuario (información, sensibilización, coordinación
con recursos de formación profesional-ocupacional para mejorar la cualifi-
cación de los usuarios, intermediación, coordinación y apoyo con el tejido
laboral para favorecer la contratación de los usuarios, acciones de apoyo y
fomento de empleo.).
Todas estas estrategias de intervención se irán combinando y organi-
zando específicamente de acuerdo a las características y necesidades de cada
usuario a través de su plan individualizado de rehabilitación laboral y apoyo
a la integración en el mercado de trabajo, con el fin primordial de mejorar sus
capacidades y habilidades laborales y de posibilitar y avanzar en su integra-
ción laboral normalizada, ofreciéndole el apoyo necesario. La intervención se
realizará tanto de un modo individual como en grupos teniendo en cuenta lo
establecido en el plan individualizado de rehabilitación de cada usuario.
• Áreas de Intervención y actividades a desarrollar en el CRL:
1.- REHABILITACIÓN LABORAL.
La rehabilitación laboral es el ámbito fundamental del trabajo a desa-
rrollar desde un CRL. Con ella nos estamos refiriendo a un proceso comple-
jo encaminado a preparar y capacitar a las personas con trastornos mentales
graves para su integración y/o reinserción laboral. Aunque esta población
presenta una problemática general compartida: desempleo, dificultades la-
borales y un objetivo común de lograr la máxima integración en actividades
productivas remuneradas y lo más normalizadas posibles; la problemática
concreta varía de un individuo a otro en función de múltiples factores, al-
gunos ya mencionados, de tal suerte que las necesidades, déficit, recursos
y objetivos serán también diferentes de un individuo a otro. Por ello, todo
proceso de rehabilitación ha de ser diseñado y ajustado a los problemas y
necesidades concretas de cada individuo.
Este proceso individualizado de rehabilitación implica una serie de
actividades que han de ser entendidas como un continuo de elementos nece-
sarios para alcanzar un objetivo final, sin que ello quiera decir que todos los
sujetos pasen por todos ellos ni reciban las mismas intervenciones.
La intervención en esta área, por tanto, deberá cubrir todos los aspec-
tos del funcionamiento laboral. En este sentido desde el centro se trabajarán
al menos las siguientes áreas, adaptándose específicamente a las necesidades
de cada usuario y a los objetivos establecidos
Los centros de rehabilitación laboral y la empleabilidad 287
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

- Orientación vocacional.
- Entrenamiento en hábitos básicos de trabajo y habilidades de ajus-
te laboral.
- Apoyo a la Formación profesional
- Entrenamiento en habilidades de búsqueda de empleo.
- Apoyo a la inserción laboral y seguimiento.
Antes de pasar a describirlas sintéticamente, indicar que no todas se
desarrollarán dentro del CRL; algunas como por ejemplo las actividades de
formación se impartirán fundamentalmente en los recursos de formación
existentes en la comunidad. Siempre y en la medida de lo posible optimizará
la utilización de recursos normalizados; no obstante desde los CRL se orga-
nizará todo el proceso de rehabilitación profesional-laboral de cada sujeto en
el que algunas actividades o entrenamientos se llevarán a cabo en el C.R.L.
y otras en otros recursos de formación o laborales existentes y disponibles.
Orientación vocacional
Un paso necesario de cara al proceso de rehabilitación laboral es de-
finir con claridad los intereses y objetivos laborales de los usuarios. En mu-
chos casos y por diversas razones (escasa historia laboral, poco conocimiento
de opciones relacionadas con su nivel de formación, expectativas no realis-
tas, falta de motivación, etc.) los usuarios requerirán un trabajo de informa-
ción y orientación vocacional que permita aclarar y definir sus preferencias
laborales así como delimitar el tipo de trabajos disponibles y posibles que se
ajustan a su nivel de formación, competencia y funcionamiento.
Esto permitirá definir objetivos laborales lo más ajustados a la realidad
y posibilidades de cada sujeto y a las oportunidades del mercado laboral.
Es fundamental evitar plantearse metas demasiado difíciles o excesivamente
alejadas de la realidad del usuario y del contexto laboral existente.
Esta labor de orientación vocacional no se limitara a la utilización de
las tradicionales baterías de test de aptitudes o intereses sino que implicara
un proceso de información y valoración acerca de las áreas laborales y ocu-
pacionales más ajustadas a las posibilidades y nivel de cada sujeto, puestos
disponibles y/o con mayor futuro laboral, visitas a centros de trabajo, charlas
con trabajadores, etc. Tratando no sólo de perfilar los intereses y objetivos
más o menos confusos que tenga cada uno, sino también de desarrollar nue-
vos intereses en áreas con mayor probabilidad de integración laboral según
sus características y posibilidades.
Entrenamiento en hábitos básicos de trabajo y habilidades de ajuste laboral
En muchas ocasiones los problemas y dificultades en el funciona-
miento laboral de los sujetos con trastornos psiquiátricos crónicos están re-
288 Abelardo Rodríguez González
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

lacionados no tanto con su competencia técnica como con los déficits que
presentan en lo que podríamos llamar habilidades de ajuste laboral. Estas
implican, por un lado, hábitos básicos de trabajo, es decir, el conjunto
de habilidades necesarias para adecuarse a las normas y requerimientos de
una situación laboral. Aunque puede haber variaciones dependiendo de los
diferentes puestos de trabajo, en general incluyen: asistencia y puntualidad,
apariencia y presentación personal, seguimiento de instrucciones específicas,
comenzar y completar tareas, capacidad de iniciar nuevas tareas, trabajar de
un modo independiente, concentración en el trabajo, cuidado del equipo y
herramientas, etc. Y por otro lado, las habilidades sociales necesarias para
interactuar con compañeros y supervisores así como manejar los problemas
y situaciones interpersonales que se presenten. Entre estas habilidades socia-
les de manejo en el mundo laboral se incluyen entre otras las siguientes: inte-
racción con compañeros, capacidad para iniciar y mantener conversaciones,
capacidad para solicitar y ofrecer ayuda, habilidad para recibir y expresar
críticas, afrontamiento y manejo de situaciones de tensión o estrés, etc. Di-
versos estudios han puesto de relieve la importancia de estas habilidades de
ajuste laboral en relación con el funcionamiento laboral y han evidenciado,
junto con la historia laboral previa, que son los mejores predictores del des-
empeño y ajuste laboral futuro.
El entrenamiento y recuperación de hábitos y capacidades en estas dos
áreas se desarrollará en el marco del CRL a través de diversos talleres laborales
de carácter polivalente que permitan ofrecer un contexto laboral simulado
apropiado para la intervención individualizada con cada usuario en hábitos
básicos de trabajo y en habilidades sociales de ajuste al entorno laboral.
Estos talleres de rehabilitación laboral tienen un carácter diferente de
los habituales talleres ocupacionales, su función no es meramente ocupa-
cional sino rehabilitadora como contexto de entrenamiento de los hábitos y
capacidades que cada usuario necesite para avanzar en su proceso de prepa-
ración para la inserción laboral. En los talleres de rehabilitación laboral o ta-
lleres pre-laborales se organizan actividades que por su polivalencia puedan
servir a estos objetivos. Como indicación general se organizaran al menos
3 talleres en distintas áreas laborales que por su interés y polivalencia pue-
dan resultar apropiadas como: Ofimática/Nuevas Tecnologías (informática,
Internet, páginas Web, grabación de datos, manejo ofimática, etc.), Man-
tenimiento/Oficios (carpintería, electricidad, pintura, restauración, mante-
nimiento edificios, etc.), Jardinería/Medio Ambiente y/o cualquier otra Área
laboral que se considere relevante y útil de cara al proceso de preparación e
inserción laboral de los usuarios.
Los centros de rehabilitación laboral y la empleabilidad 289
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Su dimensión específicamente rehabilitadora se fundamenta en una


condición básica de su funcionamiento: las tareas que en ellos se realizan se
ajustan siempre a las necesidades individuales de cada usuario en su proce-
so de rehabilitación laboral. Ello además es posible, gracias a que los talle-
res no tienen un carácter productivo por lo que se evita el condicionamien-
to derivado de la necesidad de cumplir ritmos de producción o exigencias
de rendimiento. De todos modos las tareas que cada persona realice en el
contexto de los talleres deben tener un planteamiento verosímil, a pesar de
no ser productivos, deben organizarse de manera que tengan un sentido
específico para cada usuario, un por qué y un para qué desde el momento
mismo de iniciar el proceso de intervención en rehabilitación laboral. El
usuario requiere que la utilidad de la tarea o tareas se establezca en dos
direcciones: Una interior hacia sí mismo como protagonista de su propio
proceso, como un paso necesario para avanzar en su rehabilitación laboral;
y Otra exterior, en la que la tarea concreta se realiza con un fin verosímil y
práctico relevante para el usuario. Esta segunda dirección, la esencia de lo
útil, gracias a la cual “ yo realizo un trabajo, una tarea que sirve para algo”,
es lo que ofrece al usuario el estímulo diario y le permite sentirse verda-
deramente participe de un ámbito laboral desde el momento de iniciar el
proceso de rehabilitación.
Apoyo a la Formación laboral
Es evidente que un aspecto importante para facilitar la integración la-
boral de este colectivo es mejorar su formación y cualificación laboral que en
gran parte de los casos es bastante escasa. La formación profesional-ocupa-
cional habrá de facilitar la mejora y adaptación de la cualificación laboral de
cada usuario en relación a su objetivo laboral (establecido en su plan indivi-
dualizado de rehabilitación laboral) que deberá ser realista y vinculado a las
posibilidades reales del mercado laboral y promover su empleabilidad.
Las diferentes actividades y talleres que se desarrollarán en el CRL
no tienen una función específicamente formativa. No se trata de ofrecer
a los diferentes usuarios la formación profesional-ocupacional que cada
uno precise en relación a su objetivo laboral concreto, lo cual resultaría,
entre otras cosas, imposible. La formación que cada usuario necesite debe
realizarse, en la medida de lo posible, utilizando la oferta de formación
ocupacional normalizada existente. La función del CRL a través del pro-
ceso de rehabilitación laboral es la de servir de apoyo y complemento a la
formación laboral. A través de la rehabilitación se podrá ayudar al usuario
a elegir la oferta formativa más idónea a sus posibilidades y preferencias y
a la realidad del mercado; asimismo se entrenarán aquellos hábitos de tra-
290 Abelardo Rodríguez González
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

bajo, habilidades sociales y destrezas cognitivas necesarias para la adecuada


realización y aprovechamiento de la formación y se apoyará al usuario du-
rante todo el proceso formativo. Así pues, el CRL favorecerá que la mayor
parte de sus usuarios reciban su formación profesional laboral para mejorar
su cualificación y empleabilidad, en opciones normalizadas de formación:
Cursos del SEPE, Agencias Regionales o locales de empleo, Casas de Ofi-
cios, Cursos de la Fundación ONCE, Centros de formación profesional,
etc. Esta labor es de gran importancia para permitir a los usuarios recibir
la formación que más se ajuste a sus intereses y objetivos, así como para
fomentar una mayor normalización de su atención, al propiciar el uso de
recursos de formación profesional existentes en la propia comunidad. El
equipo del CRL establecerá una coordinación concreta con el recurso de
formación al que acceda el sujeto ofreciendo el apoyo y supervisión nece-
sarios.
Entrenamiento en habilidades de búsqueda de empleo
Antes de acceder al mercado laboral, muchos de los sujetos requeri-
rán un proceso de entrenamiento de habilidades de búsqueda de empleo.
Ser capaz de buscar empleo implica un amplio y heterogéneo conjunto de
habilidades y conocimientos de los que muchos de los usuarios carecen o
presentan diversos déficits. Por ello, en el CRL se ofrecerá un programa
de entrenamiento, ajustado a las necesidades y nivel de cada individuo,
que lo haga más competente y autónomo en la compleja tarea de buscar
trabajo. En dicho programa se entrenarán, entre otros, los siguientes as-
pectos: Identificar y usar las fuentes de información existentes sobre ofertas de
trabajo. Discriminar y seleccionar las ofertas que más se ajusten a sus intere-
ses y posibilidades. Aprender a elaborar curriculums laborales. Escribir cartas
de presentación y cumplimentar solicitudes. Identificar y realizar los trámites
pertinentes (inscripción en el registro del INEM, etc.). Presentación y manejo
de entrevistas laborales (explicar cualidades y méritos, responder a preguntas,
hacer preguntas, solicitar aclaraciones, etc.). En suma, con el entrenamiento
en búsqueda de empleo se pretende que el usuario adquiera las habilida-
des, conocimientos y destrezas necesarios para encontrar y acceder a un
empleo.
El anterior listado no debe entenderse como una relación de programas
específicos estructurados por los que tengan que pasar necesariamente todos
los usuarios sino como un conjunto de áreas relevantes en el ámbito del fun-
cionamiento laboral que se deberán desarrollar o no de acuerdo a la proble-
mática y necesidades específicas de cada usuario y a lo establecido en su plan
individualizado.
Los centros de rehabilitación laboral y la empleabilidad 291
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

2.- APOYO A LA INSERCIÓN LABORAL Y SEGUIMIENTO


Tras el proceso de intervención y entrenamiento en rehabilitación la-
boral muchos de los sujetos podrán estar en condiciones de desempeñar
actividades laborales productivas de un modo más o menos normalizado. El
CRL, desde su ámbito de actuación concreto, desarrollará una labor dinámi-
ca que maximice las oportunidades de inserción laboral de los usuarios que
tras pasar un proceso activo y estructurado de rehabilitación laboral estén en
condiciones de implicarse en actividades laborales.
Así pues, el CRL, ofrecerá apoyo y supervisión a los usuarios que
hayan podido integrarse en alguna opción laboral con el fin de facilitar su
adaptación al puesto de trabajo y ayudar a manejar los diferentes proble-
mas que se planteen. Realizará, también, un seguimiento periódico de los
usuarios a fin de valorar el mantenimiento de los logros obtenidos tras el
proceso de rehabilitación y contribuir a solventar los problemas y dificul-
tades que aparezcan. Asimismo, el CRL basándose, cuando sea posible,
en una metodología de “empleo con apoyo”, con la figura de preparador
laboral del equipo ofrecerá apoyo y supervisión a los usuarios que hayan
podido integrarse en alguna opción laboral con el fin de facilitar su adapta-
ción al puesto de trabajo y ayudar a manejar los diferentes problemas que
se planteen. Realizará, también, un seguimiento periódico de los usuarios
a fin de valorar el mantenimiento de los logros obtenidos tras el proceso
de rehabilitación y contribuir a solventar los problemas y dificultades que
aparezcan. Como apoyo a los procesos de apoyo a la inserción laboral con-
tarán con la figura del preparador laboral como elemento específico para
el desarrollo de esta tarea y para la organización de procesos de inserción
y mantenimiento en el puesto de trabajo basado en el modelo de “empleo
con apoyo”. Esta labor de seguimiento no se circunscribirá sólo a los que
se integren en algún trabajo, sino también a aquellos que no hayan podi-
do hacerlo, de modo que les permita mantener lo conseguido y ofrecerles
ayuda continuada en la tarea de buscar alguna oportunidad laboral que se
ajuste a sus posibilidades.
3.- CONTACTO Y COORDINACIÓN CON EL TEJIDO LABORAL
El CRL habrá de contactar con los recursos laborales de la zona, cono-
cer los puestos de trabajo que se ofertan y hacer una labor de intermediación
con el tejido empresarial. Además, informará a las distintas empresas y en-
tidades de la capacidad laboral de los usuarios, de las ayudas, subvenciones
y exenciones de las que se podrían beneficiar aquellos empresarios que con-
traten a “personas con trastorno mental grave” con calificación de discapaci-
dad. También prestará apoyo y asesoramiento para la creación de iniciativas
292 Abelardo Rodríguez González
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

empresariales que faciliten la contratación e integración laboral de enfermos


mentales crónicos. En suma, desde el CRL se propiciarán y fomentarán to-
das las posibilidades que fomenten la integración laboral de los usuarios con
trastorno mental grave.

4.5. Resultados de insercion logrados por los crls

Los CRLs vienen demostrando desde hace muchos que son un recurso útil y
eficaz para facilitar la inserción laboral de las personas con trastorno mental grave.
En los CRLs 22 desde hace años se vienen alcanzando resultados muy signifi-
cativos de inserción laboral: Entre 2003 y 2007 se insertaron 1,122 personas, casi
el 50% de los usuarios atendidos en los CRL se integraron cada año sobre todo
en empleo ordinario (70%). En 2008 se insertaron 401 usuarios, el 41% del total
de 977 atendidos en los 18 CRLs en funcionamiento en dicho año. Y en 2009 se
empezó a notar el efecto de la crisis, se atendieron a un total de 1.104 usuarios y se
integraron laboralmente un total de 410 usuarios lo que supuso el 37% respecto al
total de usuarios atendidos en 2009.
A partir de 2010 se fue poco a poco mejorando los resultados de inserción
hasta llegar al dato de 2018 en que se logró un 67%. En la tabla 2 se resumen los
datos de inserción logrados entre 2010 y 2018 en los CRLs de la Red.

Tabla 2
Resumen Datos de inserción laboral logrados por los CRLs
entre 2010 y 2018.
Los centros de rehabilitación laboral y la empleabilidad 293
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Veremos con más detalle los últimos datos logrados en 2018 en los Centros
de Rehabilitación Laboral: En 2018 en los 22 CRLs que han funcionado todo el
año 2018 (a julio de 2018 se abrieron 5 nuevos CRLS de 30 plazas cada uno, pero
dado los pocos meses de funcionamiento que llevan, sus datos no se incluyen el
los datos globales de inserción logrados en 2018) se ha logrado seguir mejorando
los resultados de inserción logrados en 2017 y años anteriores:
En 2018 los 22 CRLs que venían ya funcionando con un total de 1165
plazas se han atendido en el conjunto del 2018 a un total de 1525 usuarios  (muy
similar a 2017 que fueron 1537).  De los 1525 usuarios atendidos en 2018 de
ellos un total de 1026 usuarios tuvieron actividad laboral en 2018 lo que supone
un 67,3 % de inserción laboral (lo que supone una mejora de un 4,1 % respeto a
2017 que se logró que 971 usuarios tuvieron empleo de los 1537 atendidos que
supuso un 63,2 % de inserción en 2017).  En cuanto a la atención por sexos de
los 1525 usuarios atendidos en 2018, 982 fueron Hombres (64,4 %) y 543 fue-
ron mujeres (35,6 %). Ha mejorado en 0,7 puntos la atención a mujeres respecto
a 2017 que hubo un 34,9 % de Mujeres. Se continúa la tendencia a reducir un
poco cada año la brecha de género y aumentar algo cada año el número de mujeres
atendidas. Habrá que seguir trabajando para seguir disminuyendo esta brecha de
género y que las mujeres tengan más oportunidad de atención en los CRLs.
Los 1026 usuarios que tuvieron actividad laboral en 2018 lograron un total
de 1642 empleos o inserciones (dado que un mismo usuario puede tener varios
empleos/inserciones en el año debido a que muchos son contratos temporales).
La distribución de estos empleos /inserciones en 2018  por tipo de empresa
fue: 35,5 % en empresa ordinaria (en 2017 fue del 39,1 %); 59,9 % en empleo
protegido CEE (en 2017 fue del 54,6 %)  y un 4,6 % en actividades laborales
no reguladas (en 2017 fue del 6,3 %). Ha subido en unos 5 puntos los empleos
en empleo protegido (CEE), ahora bien hay que señalar un dato adicional en
relación cuantos empleos contratados en CEE pero que se desarrollan en empresas
ordinarias (es una práctica cada vez más frecuente en muchas empresas contratar
los servicios de un CEE pero que los trabajadores  desempeñen su trabajo en las
empresas ordinarias) y aquí surge un dato de gran interés de los 984 empleos con-
tratados en CEE de ellos 621 (63,1%) se realizan en empresas ordinarias.
Por tipo de contrato la gran mayoría fueron contratos temporales un 76,9
% (en 2017 fue del 76,2  %)  y un 17,7 % contratos indefinidos (en 2017 fue del
16,4 %)  y un 5,4 % sin contrato (en 2017 fue del 7,4 %).  Sigue evidenciándose
el problema de la temporalidad de los contratos que caracteriza la actual situación
del mercado laboral y se continua la tendencia de años anteriores de que la gran
mayoría son contratos temporales, pero mejora algo en 1,3 puntos la contratación
indefinida y se reduce en 2 puntos aquellos sin contrato. En cuanto a tipo de jor-
294 Abelardo Rodríguez González
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

nada el 50,8 % fue a jornada completa (en 2017 fue del 53,3 %), el 34,6 % fue
jornada parcial  (en 2017 fue del 33,6 %) y el 12,8 % contratos por horas (<20 h)
(en 2017 fue del 13,1 %). Por sector la inmensa mayoría un 89,6%  fue en em-
presas del sector privado, un 2,8 % en el sector público (Ayuntamientos, empresa
públicas) y hay que destacar que hubo 124 empleos (7,6 %) dentro de centros de
la propia Red. Resultados similares a 2017 en estos aspectos.
Asimismo señalar que en 2018 de los 1525 usuarios atendidos en 2018 en
los 22 CRLs  que han funcionado todo el año un total de 551 participaron en
actividades de formación laboral para mejorar su cualificación y empleabilidad lo
que supone un 36,1% respecto al total de atendidos en 2018.
Señalar otro dato adicional relevante y es el referido a cuantos usuarios aten-
didos en los CRLs han participado en prácticas no laborales (una actividad muy
utilizada en la experiencia de los CRLs  y de gran valor y efecto para su posterior
inserción laboral) y el dato es de gran interés un total de 190 usuarios han reali-
zado prácticas no laborales lo que supone un 12,5% de los usuarios atendidos en
2018 (1525) y lo más interesante es que de ellos 98 se han insertado en empleo
tras las practicas lo que supone un 51,6% de inserción y evidencia el interés, uti-
lidad y eficacia de estas prácticas no laborales como trampolines hacia la inserción
laboral.
Por ultimo indicar que en julio de 2018 se abrieron 5 nuevos CRLs concer-
tados de 30 plazas cada uno (C. Lineal, Pte Vallecas, Arganzuela, Parla y Cosla-
da) y que comenzaron progresivamente la atención a usuarios durante el último
semestre, dados los pocos meses que tienen de funcionamiento no incluimos sus
datos en los cómputos globales aunque si hemos recogido sus datos a efectos
informativos: Así en estos 5 nuevos CRLs de 30 plazas c/u y un total de 150 pla-
zas se ha atendido en estos meses a un total de 167 usuarios, de los que 93 eran
hombres (55,7%)  y 74 mujeres (44,3 %). De los 167 usuarios atendidos se logró
a pesar de los pocos meses de funcionamiento que 33 usuarios tuvieran actividad
laboral lo que supone un 19,8% de inserción laboral. Destacar también que 42
de los usuarios atendidos han participado en acciones de formación laboral lo que
supone un 25,1% de los atendidos. Es decir estos 5 nuevos CRLs pesar del poco
tiempo de funcionamiento ya evidencian buenos logros.
Los centros de rehabilitación laboral y la empleabilidad 295
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Tabla 3
Datos desglosados de inserción laboral logrados por los CRLs en 2018.

Así pues, en 2018 los CRLs han logrado unos positivos resultados de inserción
laboral gracias al trabajo de los equipos multiprofesionales de los CRLs y al esfuerzo
de los usuarios.
La experiencia y los resultados de inserción laboral de los Centros de Rehabili-
tación Laboral (CRLs), de la Red pública de Atención Social a personas con enfermedad
mental grave y duradera de la Consejería de Políticas Sociales y familia de la Comu-
nidad de Madrid, demuestran su utilidad y eficacia y facilitan que muchas personas
con trastorno mental grave pueden trabajar si cuentan con el apoyo oportuno que
les permita desarrollar itinerarios flexibles e individualizados de inserción laboral.
296 Abelardo Rodríguez González
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

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II.III Empresas sociales.
Centros especiales de empleo
II.III.I El empleo como estrategia para
la recuperación de personas con trastornos
mentales graves. La experiencia de Andalucía
Marcelino López Álvarez, Sergio González Álvarez y Rafael Cía González

Introducción

L a búsqueda de oportunidades de empleo y el apoyo en su consecución y


mantenimiento son aspectos importantes en la atención comunitaria a perso-
nas con graves problemas de salud mental (1), problemas que agrupamos bajo la
expresión Trastorno Mental Grave (en adelante TMG). Y son, por tanto, aspectos
centrales dentro de los programas desarrollados en Andalucía, para tratar de me-
jorar la situación de dichas personas, desde la interacción entre los servicios pú-
blicos de Salud Mental y los intersectoriales que, como luego veremos, dependen
en nuestro caso de la Fundación Pública Andaluza para la Integración Social de
Personas con Enfermedad Mental, FAISEM.
El texto pretende dar una visión general de estos programas, describiendo
sus principales características y enmarcándolas en la lectura que desde dichos ser-
vicios hacemos, a su vez, de la justificación de los mismos y de lo que sabemos
sobre su utilidad, dificultades y resultados esperables.
Así, desarrollamos nuestra exposición organizándola básicamente en tres
grandes grupos de temas:
1. Algunas consideraciones generales sobre la recuperación y el empleo de
personas con trastornos mentales graves, como justificación de los pro-
gramas de empleo.
2. Un resumen sobre lo que sabemos hoy sobre el empleo de personas con
ese tipo de problemas, especialmente en relación con las principales estra-
tegias puestas en juego para facilitárselo a dichas personas.
3. Y finalmente una descripción del programa laboral de FAISEM en Anda-
lucía.

301
302 Marcelino López Álvarez, Sergio González Álvarez y Rafael Cía González
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

1. Algunas consideraciones generales sobre el empleo y la recuperación


de personas con Trastornos Mentales Graves

Empecemos por algunas definiciones previas, en la medida en que permiten


entender mejor lo que vamos a exponer en relación con nuestro trabajo en Anda-
lucía, ya que se trata de términos que no siempre utilizamos de manera unívoca
quienes nos movemos en este campo.

1.1. Definición de persona con Trastorno Mental Grave

La primera definición que debemos aclarar es la relativa a las personas que


son objeto de atención en nuestros programas de empleo y que, como venimos
haciendo desde el propio título del texto, asociamos a la expresión Trastorno Men-
tal Grave.
El apellido TMG hace referencia a un concepto no clínico sino asistencial
que delimita, dentro del conjunto de personas que presentan trastornos o en-
fermedades mentales, a aquellas en que se asocian determinadas características
clínicas con una evolución prolongada de sus problemas y con la existencia de im-
portantes dificultades funcionales que, a su vez, solemos resumir bajo el término
discapacidad (1, 2).
En nuestro caso, en Andalucía, la definición más estricta es la que podemos
encontrar en el denominado Proceso Asistencial Integrado Trastorno Mental Gra-
ve (3), protocolo común de atención a dichas personas por parte de los servicios
públicos de Salud Mental, y que las identifica a partir de los rasgos que resume el
Cuadro 1.
Cuadro 1
Características definitorias del Trastorno Mental Grave (PAITMG) (3).

a) Una sintomatología psicótica o presicótica que:


a. Genera problemas de captación y comprensión de la realidad
b. Distorsiona la relación con los otros
c. Supone o puede suponer riesgo para su vida
d. Tiene repercusiones negativas en distintas áreas del funciona-
miento personal (discapacidad)
b) La necesidad de un abordaje complejo integrando:
a. Atención sanitaria, con intervenciones biológicas, psicosociales y
de rehabilitación
b. Atención intersectorial (social, laboral, educativa, judicial)
c. Intervenciones sobre el medio social y familiar
El empleo como estrategia para la recuperación de personas 303
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

c) Una evolución prolongada con necesidades de continuidad y coordi-


nación, interna y externa, de la atención
Categorías diagnósticas incluidas
a. Esquizofrenia y otras Psicosis relacionadas
b. Psicosis Afectivas (PMD, Depresiones psicóticas)
c. Algunos Trastornos de Personalidad (Esquizoide, Paranoide, Lí-
mite)

Se trata en definitiva de personas afectadas por algunos de los problemas


más graves y de mayores dificultades para la vida personal y social, lo que las hizo
históricamente padecedoras de distintas formas de maltrato social y profesional,
muy alejadas de la pretensión de que ocuparan un papel social razonable y por
tanto de una preocupación real por el empleo de las mismas (1,4).

1.2 La “recuperación” de personas con Trastornos Mentales Graves y el empleo

Desde la atención comunitaria, sin embargo y como más adelante veremos


más en detalle, el empleo aparece hoy como un área de especial importancia en
relación con las personas con TMG (1). Entre otras cosas debido a un enfoque
nuevo de sus problemas y sus derechos, relacionado con los conceptos de recupe-
ración y de ciudadanía.
En concreto, el tema de la llamada recuperación tiene una relevancia crecien-
te en el campo de la atención a personas con este tipo de problemas, en relación
precisamente con los modelos de atención comunitaria y rehabilitación psico-
social, pero especialmente con el desarrollo de los movimientos asociativos de
usuarios y usuarias (1, 5). Así ha venido dando lugar a distintas iniciativas públicas
en un número creciente de países, configurándose como un objetivo claro para el
conjunto de su atención (6-10).
Referencia importante, por tanto, aunque no exenta de críticas en relación
básicamente, por un lado, con el influjo de la perspectiva “neoliberal” que parece
decir que necesitamos, por así decirlo, más esfuerzo personal y menos servicios
públicos (11). Y por otro con su aplicabilidad diferencial dentro del grupo de
personas con TMG.
Entrando en su definición (5, 12-16) hay que tener en cuenta que con una
misma palabra expresamos, sin embrago, algunos significados o matices diferen-
tes, pudiendo interpretarse:
a. En sentido ordinario, común a otras enfermedades o problemas de salud,
como la recuperación de niveles de funcionamiento previos (“curación”).
304 Marcelino López Álvarez, Sergio González Álvarez y Rafael Cía González
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

b. En el campo de los trastornos mentales graves matizada como la remisión


funcional y sintomatológica (17,18).
c. Pero también, en un sentido más amplio y especialmente interesante,
como la recuperación o alcance de una vida satisfactoria y con sentido,
aunque pueda coexistir con algunos niveles de sintomatología y discapa-
cidad (7,15,19).
Pero también dentro de las definiciones del término, encontramos por así
decirlo, dos “modelos” alternativos o complementarios (5,12, 14, 20):
a) La que podemos denominar visión “profesional”, que solemos encontrar
asociada a expresiones como recuperación de la enfermedad o recupera-
ción como resultado, basada en la evidencia clínica y epidemiológica y
relacionada con las intervenciones profesionales (farmacología y rehabili-
tación psicosocial)
b) Y una visión más propia de las “personas afectadas”, que habla de recu-
peración en la enfermedad y de recuperación como proceso, basada en
relatos personales y estudios cualitativos y más relacionada, más allá de
con algunas intervenciones profesionales, con temas como los autocuida-
dos, los cuidados informales y la llamada “psicología positiva” (resiliencia,
esperanza, autodeterminación, etc.)
Planteamiento, este último, que enfatiza conseguir o recuperar satisfacción y
sentido a la vida, compatible con niveles moderados de sintomatología y discapaci-
dad y conseguido uniendo esfuerzo personal, atención profesional y cambio social.
El empleo aparece como un elemento clave en cualquiera de los sentidos
del término “recuperación” (14, 21-23), en la medida en que, por un lado, es un
indicador o medida de resultado de la recuperación, al funcionar como un claro
criterio de inclusión social y ciudadanía plena, asociado a niveles razonables de
funcionamiento personal y social.
Y, por otro, porque es a su vez un factor clave en el proceso de recuperación,
considerando los efectos de los programas de rehabilitación vocacional y empleo,
tanto en contextos experimentales como de servicios ordinarios, así como sus efec-
tos personales, tal y como refieren las personas directamente afectadas (24-29).
Además de la evidencia creciente de la factibilidad de los programas de apo-
yo al empleo en este colectivo, aspecto sobre el que insistiremos más adelante.
A este respecto, es interesante la perspectiva histórica que refiere el sociólogo
norteamericano Richard Warner (30), relacionando la evolución de la informa-
ción sobre empleo y la situación económica como resultado de la revisión de
114 estudios de seguimiento de personas con Esquizofrenia en USA, UK y Países
Nórdicos desde 1881 a 2000.
El empleo como estrategia para la recuperación de personas 305
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

El análisis de los datos muestra porcentajes medios de recuperación impor-


tantes, con tasas de recuperación completa (sin síntomas y con un funcionamiento
“normal”) entre el 20-25 % y de recuperación social (independencia económica y
residencial con pocas alteraciones funcionales y sociales) entre el 35-40 %.
Además de señalar que esos indicadores, que resumen la evolución de perso-
nas con Esquizofrenia en distintos lugares y momentos:

a. No son mejores tras la introducción de los neurolépticos (1955)


b. Presentan variaciones estadísticamente significativas en relación con los
ciclos económicos, con una caída de la recuperación completa al 12 %
y la recuperación social por debajo del 30% en la gran depresión (1920-
1940) y una caída de la recuperación social al 33 en la crisis de los 70-80.
c. Y que se evolución correlaciona significativamente con las tasas de desem-
pleo generales en dichos países.

2. Que sabemos hoy sobre el empleo de personas con trastorno mental


grave

Hecha esta primera introducción sobre aspectos generales, veamos ahora


de manera sintética nuestra valoración de lo que sabemos en la actualidad sobre
el empleo de personas con TMG, agrupando ese conocimiento en tres grandes
bloques. Bloques que resumen a su vez tres afirmaciones claves: que el empleo de
personas con TMG no es habitual, que sin embargo es deseable y que también es
factible en un importante número de casos (14, 31, 32).

2.1. El empleo no es la situación habitual de las personas con TMG

Esa es una conclusión clara que obtenemos a partir de algunos indicadores


obtenidos en distintos estudios, al menos en las sociedades de nuestro entorno
(30, 31, 33, 34). Según ellos, las tasas de empleo se sitúan en el grupo de personas
con TMG (especialmente en aquellas diagnosticadas de Esquizofrenia, en las que
se hacen la mayoría de los estudios), por debajo del 20-25 %, con una pauta habi-
tual de no consecución o pérdida del empleo tras los primeros años de evolución
de la enfermedad y de perdida posterior (uno a dos años) cuando se recupera.
Pautas que tienen que ver con dificultades múltiples y de compleja interac-
ción de la persona, de la atención sanitaria y social, del entorno próximo y del
mercado laboral (31, 34-38). Factores todos ellos que se ven sobredeterminados
por el efecto persistente del estigma y la discriminación (39,40).
306 Marcelino López Álvarez, Sergio González Álvarez y Rafael Cía González
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

2.2. El empleo es útil y deseable para muchas personas con TMG

En continuidad con lo que hemos visto en relación con la recuperación,


con respecto a la cual funciona a la vez como indicador y como medio, hay bases
suficientes para sostener que el empleo tiene efectos constatables en tanto que
actividad, además retribuida, pero también en tanto que se trata del ejercicio de
una función socialmente valorada, indicador y vehículo por tanto de ciudadanía
(21-25, 31, 32, 35,37).
Por otro lado, si se pregunta a personas con TMG con respecto al empleo,
en distintos estudios más del 50 % dicen que quieren trabajar y estarían dispuestas
a incluirse en programas de empleo (34, 42, 43).
Y además, el énfasis en el empleo puede contribuir a resituar la atención
general y específica en el área de la ocupación y la actividad, combinando aspectos
como la atención sanitaria general orientada a la recuperación y la ciudadanía, los
programas específicos de apoyo al empleo y el énfasis de estos en el empleo real
(no “como sí”) en la mayor medida posible (1).

2.3. El empleo es igualmente posible para muchas personas con TMG

Finalmente, hay también información acumulada sobre distintas estrategias


o modelos, unos que no funcionan, otros que funcionan al menos parcialmente
y otros que funcionan asegurando empleos a personas con TMG (31, 32, 34, 35,
44-46).
Aunque a continuación lo veremos con algo más de detalle, hay informa-
ción que apoya tres tipos de estrategias (31,32):

a. Los programas de rehabilitación vocacional, que resultan útiles en los pri-


meros pasos pero suelen ser insuficientes por si solos para asegurar un
empleo sostenido.
b. Las llamadas empresas sociales, sobre cuya capacidad de dar empleo a per-
sonas con TMG no disponemos de estudios experimentales, pero sí de
experiencias relevantes en distintos países.
c. Y los programas de empleo con apoyo, que cuentan con evidencia empírica
consistente tanto en Estados Unidos (donde surgieron) como en Canadá
y Europa y que cuentan también con principios compatibles con otros
modelos o estrategias.
El empleo como estrategia para la recuperación de personas 307
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

3. Características de distintos programas de empleo para personas con TMG

Al menos desde la segunda mitad del Siglo XX, en que empieza a haber una
preocupación por el empleo, hay una variedad de estrategias y modelos concretos
aplicados en distintos contextos, con una evolución determinada por la combina-
ción de algunos factores geográficos y sociales y de los resultados obtenidos con
los diversos modelos, ya como resultado de evaluaciones sistemáticas o de datos
“observacionales”. Un resumen de las principales características de los modelos
más significativos puede verse en el Cuadro 2.

Cuadro 2
Evolución de los programas de empleo para personas con TMG (32).

Tipo de programa Características Ventajas / inconvenientes

Laborterapia Actividad laboral y Organización específica


institucional pseudolaboral en las
Desvalorizada e "institucional"
instituciones psiquiátricas

Empleo protegido Actividad laboral y Organización específica en entornos


pseudolaboral en entornos protectores
específicos
Habitualmente no laboral y con
escasos resultados en términos de
empleo
Rehabilitación Programas específicos para Buen resultado en el acceso al
vocacional acceder a un empleo: empleo
Orientación
Escasos resultados para mantenerlo
Entrenamiento en
sin apoyo prolongado
búsqueda
Formación profesional
Empleos de transición

Empleo con apoyo Empleo inmediato en Resultados muy positivos (40-60%)


"empresas normales", con en experiencias en USA
formación posterior y
Más dificultades en países con alto
apoyo externo continuado
desempleo y buenas políticas sociales

Empresas sociales Empleo en empresas Ventajas del empleo protegido y del


específicas, pero que empleo con apoyo
compiten en el mercado
Buenos resultados en Europa
(Estados del bienestar) pero sin
comprobación experimental
308 Marcelino López Álvarez, Sergio González Álvarez y Rafael Cía González
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Entre los modelos iniciales más habituales están primero las llamadas “labor-
terapias institucionales” en los asilos o desarrolladas desde ellos y posteriormente
diversas formas de “empleo” protegido, como son diversos talleres ocupacionales o la
llamada Terapia Industrial británica. Posteriormente se desarrollaron los ya citados
programas de Rehabilitación vocacional, las Empresas Sociales y los programas de
empleo con apoyo, el más conocido y evaluado de los cuales es el norteamericano
IPS (Individual Placement and Support). (31,32,47)

3.1. La situación habitual de los programas de empleo

Actualmente lo más común es desgraciadamente que se haga poco y con re-


sultados limitados (en términos poblacionales), como muestra la universalidad de
las cifras nacionales de desempleo en este grupo de personas. Así, suele haber poca
cobertura de las intervenciones psicosociales en general y específicamente de los pro-
gramas de rehabilitación y de rehabilitación vocacional en los servicios de Salud
Mental, como muestran distintos estudios sobre pautas de intervención en compa-
ración con las Guías de Práctica Clínica (31, 48)
Hay también una limitada cobertura y capacidad de intervención de los ser-
vicios de empleo, con escasa coordinación con los servicios de Salud Mental, activi-
dades con pocos resultados (formas más o menos tradicionales de “empleo protegi-
do”), mezclas dispares de modelos e intervenciones y disputas sobre el modelo más
adecuado con desarrollos no siempre fieles a los originales y desprecio de estrategias
alternativas o complementarias al “modelo” elegido.

3.2. La estrategia “estrella” (IPS)

Se trata de programas que buscan conseguir un empleo real en el mercado


ordinario (empleo competitivo), adaptado a las preferencias de la persona, con poca
intervención previa, con apoyo sin límites temporales y desde equipos integrados,
es decir en los que cooperan tanto el personal sanitario como el de empleo (31,
32, 49-51).
Como ya dijimos anteriormente, estos programas han sido evaluados consis-
tentemente (51-54), tanto en su contexto de origen (USA), como en otros contextos
claramente diferenciados de aquel (Canadá y Europa) (55, 56) y siempre con resul-
tados de interés, por sí mismo y en comparación con otros modelos (57). Así, como
media, más del 50% de quienes participan obtienen al menos un empleo, mientras
esa tasa no suele sobrepasar la del 25 % obtenida con la metodología “habitual”.
Aunque son sensibles a algunos factores del entorno, como son la tasa de desempleo
y especialmente las políticas de protección social.
El empleo como estrategia para la recuperación de personas 309
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Por otro lado, se trata de programas que cuentan con principios claros, proto-
colos y escalas de fidelidad específicas (58), pero que resultan también compatibles
con otros modelos (por ejemplo el de las Empresas Sociales (31,32).
La valoración debe tener en cuenta también las críticas (59), en relación con la
baja calidad de muchos de los empleos habitualmente obtenidos, la duración (días y
horas) de una gran parte de los mismos y su aplicabilidad real a personas con mayo-
res dificultades (variabilidad de los grupos en cuanto a la inclusión de personas con
otros problemas de salud mental distintos de la esquizofrenia).
Plantean también algunos problemas de integración en modelos públicos de
servicios de salud mental, dado su origen en las condiciones concretas de los Estados
Unidos, lo que obliga a hacer algunos ajustes en el caso, por ejemplo, de países con
buenos servicios públicos.

3.3. La estrategia pendiente de evaluación (las Empresas Sociales)

La estrategia, originada en países de la Unión Europea como Italia, Alemania


u Holanda, se basa en la creación de empresas específicamente destinadas a facilitar
empleo a personas desfavorecidas o con discapacidad, entre ellas muchas con TMG
(31, 32, 60-64).
Se trata de empresas que combinan características de una empresa normal,
competitiva en el mercado y con todas las características que definen un “empleo
competitivo” en el modelo IPS, con características de una empresa específica, es
decir con factores que favorecen su objetivo social que es dar empleo a personas con
dificultades (31,32).
No hay evaluaciones sistemáticas publicadas, pero disponemos de la “eviden-
cia” de un número importante de Empresas (41, 60-62, 64) que, en distintos lugares
de Europa, dan empleo a personas con TMG, en empleos de calidad, sostenidos
en el tiempo y con buenos niveles de satisfacción, en los pocos casos en que se han
estudiado de manera sistemática (65).
Hay modelos distintos en los diversos países (Italia, Alemania, UK, Países
Nórdicos, España…), con formatos también diversos en relación con su forma ju-
rídica (Cooperativas u otras formas legales), con la finalidad de dar empleo solo a
personas con TMG o también a personas con otros problemas mentales o con otros
tipos de discapacidad o desventaja (60, 62, 64).

3.4. Otras formas o modalidades de programas de empleo

Algunas fórmulas alternativas o complementarias se han ensayado también


con resultados poco claros, dada la ausencia de evaluaciones publicadas y los escasos
310 Marcelino López Álvarez, Sergio González Álvarez y Rafael Cía González
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

datos disponibles, tanto sobre los perfiles de las personas que participan en las mis-
mas, como sobre los resultados, en términos de empleo.
Así, encontramos algunas referencias a autoempleo con diversas fórmulas
(USA, Japón), en tanto que Iniciativas de movimientos asociativos, pequeñas em-
presas (cooperativas), empleos más o menos permanentes en servicios propios (“Clu-
bhouses”) y otras iniciativas individuales (66). Y también programas de microcrédi-
tos (Italia) (67).

4. Aspectos a tener en cuenta en relación con los programas de empleo

De la evolución de los programas y de su desarrollo en los últimos decenios


hay algunos aspectos que merece la pena resaltar (31,32).
a) El primero de ellos es el relativo a los factores que parecen tener alguna re-
lación con el éxito de los programas y, a este respecto, la información no es
demasiado concluyente, tal y como puede verse en el Cuadro 3, que resume
los datos obtenidos en un importante número de investigaciones sobre el
tema.

Cuadro 3
Factores relacionados con el éxito de los programas de empleo (32).

Personales Motivación (el empleo como objetivo real de la persona): (+++)


Resultados contradictorios con variables sociodemográficas
Clínicas Peores resultados en personas con:
Esquizofrenia (+)
Síntomas negativos (+)
Alteraciones cognitivas (++)
Asociación negativa con hospitalizaciones previas (+)

Laborales Asociación positiva con:


Empleos anteriores (+)
Habilidades laborales básicas (+ / -)

Entorno social Asociación negativa con:


y de servicios Actitudes de empleadores (++)
Sistemas de pensiones (++)
Falta de programas y servicios de apoyo (+++)
El empleo como estrategia para la recuperación de personas 311
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Aunque las mismas buscaban, por así decirlo, la “piedra filosofal” que nos
permitiese disponer de un perfil de empleabilidad que pudiera ser útil para
establecer prioridades en los programas, los datos obtenidos señalan única-
mente dos factores importantes: que el empleo sea realmente un objetivo
claro de la persona y que se cuente con programas, servicios y profesionales
de apoyo en cantidad y calidad suficiente.
Aparecen también como importantes otros factores como el efecto desin-
centivador de las pensiones (cuando son consistentes), las actitudes negati-
vas ligadas al estigma y la presencia de problemas cognitivos, si bien como
veremos más adelante parecería que las empresas sociales pudieran ser una
estrategia que permita el empleo de personas con afectaciones cognitivas
importantes.
b) El segundo es la existencia de una serie de características propias de los
modelos de empleo con apoyo que, sin embargo, son compatibles con otras
estrategias y deberían ser tenidos en cuenta en cualquier programa de em-
pleo. Básicamente se trata de:
a. Una orientación clara, directa e inmediata hacia el “empleo competitivo”
(Cuadro 4)
Cuadro 4
Características del “empleo competitivo” desde los programas de Apoyo al
empleo (31).

Una retribución según regulaciones legales generales.


Una distribución de puestos de trabajo según desempeño y no según diagnóstico.
Entornos con personas con y sin discapacidad
Y gestión empresarial y no sanitaria

b. Una política de no exclusión inicial de personas con reducida historia


laboral o sintomatología elevada.
c. Una estrategia de empleo rápida con poca preparación y formación pre-
via, aunque cada vez más se enfatiza la necesidad de prestar atención a los
trastornos cognitivos.
d. Una elección individualizada acorde a motivación, preferencias y expe-
riencias laborales del usuario
e. Un seguimiento flexible y de larga duración
f. Y una coordinación estrecha entre personal sanitario y de empleo

c) En conjunto, por tanto, hay que tener en cuenta una serie de aspectos que
configuran una estrategia razonable, como son (31, 32):
312 Marcelino López Álvarez, Sergio González Álvarez y Rafael Cía González
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

a. La especificidad del colectivo en relación con el empleo, teniendo en


cuenta la tipología de problemas y dificultades que presentan y su impor-
tante variabilidad personal y evolutiva.
b. La necesidad de desarrollar procesos complejos e individualizados, que
integren intervenciones diversas, implicando agencias sanitarias, sociales
y de empleo y garantizando una estrecha articulación de las intervencio-
nes y su mantenimiento durante largos periodos.
c. La utilidad de integrar distintos modelos con algún tipo de efectividad,
especialmente la Rehabilitación vocacional, las Empresas Sociales y los
programas de Empleo con apoyo.
d. Y enfatizando algunos aspectos comunes con evidencia experimental,
como son el tener en cuenta la motivación y perspectivas personales,
el fijar objetivos y formar para empleos reales y concretos y el facilitar
apoyos flexibles, personalizados y de larga duración.
d) Quedan finalmente algunos debates más o menos abiertos, más o menos
pertinentes y útiles pero que se siguen planteando con frecuencia, en rela-
ción con:
a. El origen de las dificultades de empleo, relacionándolas prioritariamente
con los problemas de las personas o con las barreras ligadas el estigma
social.
b. Los objetivos de la rehabilitación y del empleo, resumidos en la alterna-
tiva de convertir en “normales” a los “diferentes o facilitar que los “dife-
rentes” sean ciudadanos a pesar de su diferencia (41).
c. La prioridad de evitar la pérdida del empleo o de favorecer la adquisición
o recuperación del mismo, una vez que se ha perdido.
d. El tipo de empleo más adecuado, el “alienante” de nuestras sociedades
que reconoce ciudadanía pero pone en riesgo la salud mental o la bús-
queda de un entorno protector que corre el riesgo de aislar.
e. Los criterios a tener en cuenta para medir el de éxito probable de los
programas, incluyendo tanto indicadores de carácter personal como de
la actividad laboral.
f. Y la conveniencia de disponer de un modelo único o de un abanico o red
que combine estrategias, dispositivos e intervenciones diversas y comple-
mentarias.

5. La situación en Andalucía

En el caso de Andalucía, los programas dirigidos a facilitar empleo a personas


con TMG deben enmarcarse en el más amplio proceso de Reforma Psiquiátrica em-
El empleo como estrategia para la recuperación de personas 313
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

prendido en 1984 y dirigido a establecer una estructura moderna de atención a per-


sonas con problemas de salud mental, con una orientación comunitaria (43,68,69).
En concreto, el programa de empleo que vamos a describir en lo queda del tex-
to, se basa en la combinación de la atención sanitaria especializada en Salud Mental
con dos estructuras básicas (14, 43), la de unos Servicios de Orientación y Apoyo al
Empleo (70), que trata de articular intervenciones de rehabilitación vocacional y de
empleo con apoyo, y la de una red de Empresas Sociales (63). Estructuras que, en
coordinación con los servicios públicos de Salud Mental, tratan de facilitar empleo a
personas con TMG en un entorno económico y social complicado.
Pero, para situar adecuadamente esos programas es conveniente hacer primero
alguna referencia general a la situación de los servicios de Salud Mental en Andalu-
cía, especialmente de los que no son específicamente sanitarios.

5.1. La Reforma Psiquiátrica y los servicios públicos de Salud Mental en Andalucía

Un elemento contextual importante para el desarrollo de los programas de


empleo de personas con TMG fue el desarrollo de la Reforma Psiquiátrica, iniciada
en 1984 por ley del parlamento de Andalucía y que ha permitido el cierre progresivo
de los 8 Hospitales Psiquiátricos públicos (1985-1999) paralelamente a la creación y
desarrollo de una estructura alternativa de servicios para la atención a personas con
problemas de salud mental (43,68,69).
La nueva red, basada en principios de Atención Comunitaria, se basa en una
doble estructura, por un lado la estrictamente sanitaria especializada en salud men-
tal e integrada en el marco del Sistema Sanitario Público de Andalucía, mediante
unidades de gestión Clínica de Salud Mental (71), cuya dotación de servicios puede
verse en el Cuadro 5.
Cuadro 5
Dispositivos especializados de Salud Mental del Sistema Sanitario Público
de Andalucía. 2015 (71).

Tipo de Unidad Nº Tipos de atención / Nº de plazas T/100.000 h.

U. de Salud Mental 77 Atención ambulatoria

U. de Salud Mental 14 Atención ambulatoria


Infanto-Juvenil 33 camas (en H. Infantiles) 0,4
252 plazas de día 3,1
U. de Hospitalización 20 546 camas 6,7
20 Servicios de Urgencia (24 horas)
314 Marcelino López Álvarez, Sergio González Álvarez y Rafael Cía González
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Tipo de Unidad Nº Tipos de atención / Nº de plazas T/100.000 h.

Comunidad Terapéutica 15 254 camas 3,0


381 plazas de día 5,1
Hospital de Día 16 340 plazas 4,0
U. de Rehabilitación 9 300 plazas 3,7

Y por otra a través de una estructura intersectorial específica, la Fundación


Pública Andaluza para la Integración Social de Personas con Enfermedad mental,
FAISEM. Fundación, creada en 1993 también por iniciativa unánime del Parlamen-
to de Andalucía y constituida actualmente por las Consejerías de Salud, de Igualdad
y Políticas Sociales y de Empleo, Empresa y Comercio de la Junta de Andalucía (43).
En coordinación con los Servicios de Salud Mental del SAS y de acuerdo con
el ya referido (3) protocolo común de actuación (PAITMG), desarrolla programas
de apoyo social para personas con TMG en las áreas residencial, de empleo y de so-
porte diurno, además del apoyo al movimiento asociativo, la participación en insti-
tuciones tutelares y actividades de investigación y cooperación técnica, como puede
verse a su vez en el Cuadro 6.
Cuadro 6
Dispositivos y programas de apoyo social de FAISEM. 2017 (72).

Programa Dispositivo Nº de Nº de plazas / T/100.000


/Modalidad dispositivos personas
atendidas
Casas Hogar 55 960 11,5
Viviendas 180 704 8,4
Residencial
Supervisadas
Apoyo 232 2,8
domiciliario
SOAE 8 2.751 32,8
Empleo
Empresas 9 355* 4,2
Sociales
Centros de Día 30 1.240 14,8

Soporte Diurno Talleres 80 2.010 24,0
Clubes Sociales 46 1.990 22,7
El empleo como estrategia para la recuperación de personas 315
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Programa Dispositivo Nº de Nº de plazas / T/100.000


/Modalidad dispositivos personas
atendidas

Programas “Sin hogar” 142 1,7
especiales
Prisiones 185 2,2

Tutelas Fundaciones 8 1.989 23,7
Tutelares

* Trabajadores y trabajadoras con TMG

Un factor importante a considerar también en la configuración del contexto


de los programas de empleo es la tasa de desempleo sistemáticamente por encima
de la media española, con cifras que fueron en Andalucía del 36 % en el 2013 al
25% en el 2017, frente al 25% y el 17%, respectivamente, en el caso de la media
general.

5.2. El desarrollo histórico de los programas de empleo en Andalucía

Por tener alguna referencia temporal de la evolución de los programas (43) hay
que mencionar tres fechas o periodos:
a) Desde 1984 a 1993, es decir desde el inicio “oficial” de la Reforma Psiquiá-
trica hasta la creación de FAISEM. En el inicio lo que habría que destacar
era la inexistencia de programas de empleo, más allá de la llamada” laborte-
rapia” institucional en algunos de los Hospitales psiquiátricos. Con el desa-
rrollo de la reforma y el inicio de algunas relaciones internacionales surgió
el interés por la experiencia italiana de Empresas Sociales, que cristalizó en
la participación andaluza en el Primer gran Proyecto Europeo, AZIMUT,
cofinanciado por el Fondo Social Europeo y con participación de empresas
sociales de Alemania, Grecia, Italia e Irlanda. Para gestionar la participación
en el proyecto se crea la Empresa Iniciativas de Empleo Andaluzas Sociedad
anónima (IDEMA SA), con la participación de Fundosa y del Instituto de
Fomento de Andalucía.
b) En 1993 se produce la creación de FAISEM, que toma entonces el prota-
gonismo, impulsando la Empresa IDEMA, constituida ahora básicamente
por FAISEM y FUNDOSA (en la actualidad ILUNION). Se crean las pri-
meras empresas sociales, PROAZIMUT SL en Sevilla, Multiser del Me-
diterráneo SL en Málaga y A demanda SL en Jaén. Y se pone en marcha
un nuevo Proyecto Europeo, Marienthal (1995-1997) y la creación de las
restantes Empresas Sociales.
316 Marcelino López Álvarez, Sergio González Álvarez y Rafael Cía González
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

c) Finalmente, en el periodo 2001-2004 se produce el desarrollo de los Servicios


de Orientación y Apoyo al Empleo, en interacción con las políticas públi-
cas de empleo de la Comunidad Autónoma y que, en un primer momento,
articulaban los programas específicos de empleo con los ocupacionales y de
soporte diurno.

5.3. Los Servicios de Orientación y Apoyo al Empleo (SOAE)

El elemento clave en el desarrollo del programa de empleo de FAISEM son los


Servicios de Orientación y Apoyo al Empleo, equipos de profesionales, por así decirlo,
“especialistas en empleo”, que articulan, en interrelación con los servicios de salud
mental del Sistema sanitario público, el conjunto de intervenciones que hemos visto
en el esquema anterior (43, 70).
a. Están conformados por Técnicos y Técnicas de empleo, similares a los de
otros servicios de empleo para personas con discapacidad o dificultades de
empleo. El perfil profesional de dichos técnicos y técnicas contempla una
Titulación de grado medio o superior, con conocimientos y experiencia del
mercado laboral (legislación, empresas, formación…) así como del mundo de
la discapacidad en general y específicamente de personas con TMG. Como es
lógico se valoran específicamente las actitudes favorables a las personas con
este tipo de problemas y a sus procesos de recuperación y también las habi-
lidades de comunicación, con usuarios y usuarias, con otros profesionales y
con las empresas.
b. Se trata, por tanto, de equipos profesionales diferenciados de los sanitarios
pero estrechamente relacionados con ellos, a través de la derivación de usua-
rios y usuarias y de distinto tipo de contactos periódicos, variables localmente.
c. Se encargan de evaluar a las personas derivadas desde SM, elaborar un Itine-
rario personal de Inserción y de asesorar y apoyar a la persona en la búsqueda,
acceso y mantenimiento en el empleo, utilizando para ello los recursos dis-
ponibles, tanto “internos” (Cursos propios de FP, Talleres, empresas sociales),
como “externos” (otras actividades formativas, empresas sociales y empresas
ordinarias).
d. Tienen un ámbito provincial, es decir que hay 8 equipos, en la actualidad
con un total de 50 profesionales y cuya actividad se resume en el Cuadro
8. Como podemos ver en él, aunque los últimos años de la crisis supusie-
ron alguna disminución de las personas atendidas, derivadas a los servicios
desde los de Salud Mental (probablemente por disminución de expectativas
de los profesionales), la cifra de personas atendidas se ha recuperado y está
aumentando significativamente, junto con la de las personas contratadas y el
número de contratos conseguidos para ellas.
El empleo como estrategia para la recuperación de personas 317
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Con respecto a dichos contratos es especialmente valorable el incremento de


los que tienen lugar en empresas por así decirlo “ordinarias”, es decir en el mercado
laboral general.

Cuadro 8
Actividad de los Servicios de Orientación y Apoyo al Empleo (2009-2017).

2009 2011 2013 2015 2017


Personas atendidas 1.530 1.335 1.251 1.493 2.751
Formación 257 288 42
Prácticas en empresas 275 11 98
Personas contratadas 487 407 404 562 812
31,8 30,5% 32,3% 37,6% 29,5%
Contratos obtenidos 823 724 788 1.110 1.616
En Empresas Sociales de IDEMA 48,6% 42,8% 42,5% 32,5% 19,2%
En otros CEE 17,3% 22,9% 24,6% 25,8% 31,6%
En Empresas ordinarias 34,1% 34,2% 32,9% 41,7% 49,2%

Por su parte, el Cuadro 9 muestra algunas características de las personas que


son atendidas por los SOAE, en referencia en este caso al año 2107. Como podemos
ver hay una relación “sesgada” para el género, que es común a la que hay entre per-
sonas atendidas en los servicios de Salud Mental y en los programas de apoyo social
con diagnóstico de esquizofrenia, mayoritario entre quienes incluimos en el grupo
de TMG (43). Aunque esta relación hombre/mujer ha ido mejorando relativamente
aquí en estos años.
Y precisamente en relación con los diagnósticos se mantiene la preponderancia
del de esquizofrenia, pero hay un aumento paulatino de personas con trastornos
afectivos y de personalidad.
318 Marcelino López Álvarez, Sergio González Álvarez y Rafael Cía González
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Cuadro 9
Algunas características de las personas atendidas. 2017.

Sexo:
Hombres: ............................................................. 63%
Mujeres:................................................................. 37%
Edad:
Menos de 25 años:.............................................. 5%
Entre 25-35:......................................................... 34 %
Entre 35 y 45:...................................................... 40%
Más de 45:............................................................ 21%
Diagnóstico:
Esquizofrenia y Trastornos relacionados:.....54 %
Trastornos Afectivos:.......................................... 16 %
Trastornos de Personalidad:............................. 11%
Otros:........................................................................... 19 %
Experiencia laboral previa:.............................. 84%

5.4. Las empresas sociales del grupo IDEMA

El segundo elemento del programa de empleo está constituido en Andalucía


por una serie de empresas creadas específicamente para dar empleo a personas con
TMG. Se basan para ello en el modelo general de Empresas Sociales (43, 63) que, tal
y como antes hemos indicado, reúnen una serie de condiciones que si bien no tienen
por qué ser contradictorias si suponen sin embargo algún tipo de tensión y entre las
cuales deben alcanzar un equilibrio:
a) Un objetivo netamente social, como es el de ofrecer oportunidades de em-
pleo principalmente a personas con TMG, aunque también a personas des-
favorecidas o con algún otro tipo de discapacidad.
b) Una estructura claramente empresarial y un funcionamiento orientado al
mercado, en el que deben ser competitivas en términos de calidad y precio.
c) La utilización de mecanismos de específicos de apoyo como son, por un
lado, su integración en el conjunto de la red sanitaria y social de salud men-
tal y por otro el acceso a las subvenciones financieras que en las sociedades
avanzadas se destinan a apoyar el empleo de personas con discapacidad. Lo
que, en el caso de España, exige su calificación como “Centro Especial de
El empleo como estrategia para la recuperación de personas 319
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Empleo”, aunque dicha calificación no deje de ser contradictoria (una em-


presa que pretende ser normal pero es calificada de “especial”) y de plantear
exigencias no muy adecuadas para sus fines (elevado porcentaje de personas
con discapacidad, negativo tanto en términos de productividad como de
interacción social).
d) La adopción de una forma jurídica de empresas de Responsabilidad limita-
da, ante las dificultades de constitución de cooperativas.
e) La dependencia de la empresa IDEMA SA, que les facilita tanto la orien-
tación general, como la dirección operativa y en su caso el apoyo técnico e
incluso financiero que necesitan.
f ) El ámbito preferentemente provincial o local de actuación y la diversifica-
ción de actividades de cada empresa tratando de adaptarse a las variables
condiciones locales de Andalucía.
g) Y la existencia de una representación sindical y de negociación colectiva, al
igual que en cualquier otra empresa real.
En lo que respecta a las distintas actividades desarrolladas por las empresas, el
Cuadro 10 ofrece la amplia variedad de las mismas. Como puede verse en él hay
algunas actividades habituales en este tipo de empresas (jardinería, limpieza), pero
otras menos comunes, como la electrónica o la logística.
En ambos casos se trata mayoritariamente del desarrollo de dos concursos
públicos importantes, uno sobre la instalación y mantenimiento de equipos de te-
leasistencia para personas mayores y personas con discapacidad de la Consejería de
Igualdad y Políticas Sociales, y en el otro sobre instalación a domicilio y manteni-
miento de sistemas de ayuda a personas con movilidad reducida del Servicio Anda-
luz de Salud.
Cuadro 10
Actividades de las diversas empresas del grupo IDEMA.

Provincia Empresa Actividades


Almería Proilabal SL Jardinería, Limpieza, Logística
Cádiz (Jerez) Gesser SL Jardinería, Limpieza, Logística
Córdoba Azahara Sur SL Carpintería, Limpieza, Logística
Granada Ajardinamientos Jardinería, limpieza, Confección, Logística
Nevada SL
Huelva Indesur SL Limpieza, Logística
Jaén G.E.S. Jaén SL Limpieza, Logística
320 Marcelino López Álvarez, Sergio González Álvarez y Rafael Cía González
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Provincia Empresa Actividades


Málaga Multiser del Aparcamiento, Hostelería, Jardinería, Limpieza,
Mediterraneo SL Almacén, Reprografía, Logística
Sevilla Proazimut SL Electrónica, Catering, Limpieza, Logística
Sevilla Servilia SL Tienda, Catering, Hostelería, Limpieza,
(Carmona) Jardinería

En lo que relativo a su funcionamiento, se trata por tanto de empresas que


desarrollan una actividad productiva orientada al mercado, como base, sin embar-
go, para conseguir puestos de trabajo estables para personas con TMG.
Lo que significa que deben conseguir al menos una estabilidad financiera y
si es posible un crecimiento sostenido y sostenible, basado preponderantemente en
su competitividad en el mercado, es decir sin que el aporte financiero de las sub-
venciones públicas represente un porcentaje elevado de su financiación.
A ese respecto el Cuadro 11 presenta los datos económicos de los años 2012
a 2017 en los que pueden verse esas características y su evolución en un periodo
caracterizado por la crisis económica y de la lenta y parcial recuperación de la mis-
ma a la que estamos asistiendo.
Así, vemos en él, por una parte, que el porcentaje de ingresos debidos a las
subvenciones (50% del salario mínimo interprofesional y costes de seguridad social
de las personas con discapacidad) se sitúa entre el 15 y el 20%, con las excepciones
debidas al retraso en la percepción de subvenciones de los años 2013 a 2015, que
se añaden a las del 2017, lo que disminuye el porcentaje en los 3 primeros y lo
eleva en el último.
Retraso en las subvenciones que repercute así mismo en el balance de resul-
tados, menores en esos tres años y que se recuperan en el 2017, con tendencia a
aumentar en el año en curso junto con el número de personas empleadas, si bien
las cuentas de este año no son lógicamente definitivas. Y lo mismo sucede con el
número de empresas con resultados negativos.
Por otro lado vemos también que el número de personas con TMG se sitúa
ligeramente por encima de la mitad de la plantilla, completándose el número ne-
cesario a efectos de su calificación como Centro Especial de Empleo con personas
con otros tipos de discapacidad.
El empleo como estrategia para la recuperación de personas 321
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Cuadro 11
Evolución de la actividad de las empresas del grupo IDEMA (2012-2017).

2012 2013 2014 2015 2016 2017


Ingresos 12.823.110 12.811.920 12.748.220 13.563.681 13.336.950 15.624.284
Totales
Subvenciones 2.256.867 1.459.180 1.325.710 1.801.243 2.346.332 3.765.476
16,7% 11,4% 10,4% 13,3% 17,6% 24,1%
Resultados 1.016.010 402.510 -419.307 69.671 166.044 1.318.630
Empresas con 2 4 6 6 5 1
resultados
negativos
Empleados 644 660 670 700 685 696
TMG 334 338 346 372 359 355
52,8% 51,2% 51,6% 53,1% 52.4% 51,0%
Otra 165 178 183 189 192 208
discapacidad
Sin 133 144 141 138 135 132
discapacidad

Por último, el Cuadro 12 muestra algunas características de los trabajadores y


trabajadoras con TMG de las empresas y de su mantenimiento en el empleo, en este
caso provenientes de un estudio realizado en 2010 (43).
Como puede verse en él, de nuevo aquí y al igual que en el caso de las personas
atendidas en los SOAE, la relación hombres/mujeres está sesgada en beneficio de los
hombres y los diagnósticos dentro el grupo de quienes presentan un TMG indican
que la mayoría corresponde a personas con esquizofrenia.

Cuadro 12
Evolución de la actividad de las empresas del grupo IDEMA (2012-2017).

Género: Hombres (65%) / Mujeres (35%)


Diagnóstico:
Esquizofrenia y Trastornos relacionados: 63,6 %
Trastornos Afectivos: 21,2 %
Trastornos de Personalidad: 12,6 %
322 Marcelino López Álvarez, Sergio González Álvarez y Rafael Cía González
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Mantenimiento en el empleo
El 26 % llevaban más de 10 años trabajando en la empresa
El 51 % más de 5 años
De las que accedieron a un contrato indefinido antes del
año 2001 el 35% seguían trabajando

Es decir, que las empresas muestran su capacidad para dar empleo a personas
con verdaderos problemas y, como puede verse en los datos finales, de manera
sostenida en el tiempo en una gran parte de los casos. Lo que resalta significativa-
mente en relación con los datos de empleo con apoyo.
Características a las que hay que añadir la de facilitar empleo a personas
con importantes dificultades funcionales y cognitivas, como muestra otro estudio
realizado por nosotros hace 4 años (73). En concreto en él se pone de manifiesto
que el funcionamiento social y cognitivo de personas con TMG que encontraron
empleo en las empresas sociales del Grupo IDEMA, como resultado de la actividad
de los SOAE, presentaban pautas de funcionamiento social y cognitivo con impor-
tantes dificultades, significativamente mayores que las de quienes logaron trabajar
en otras empresas y más similares a las de quienes todavía no habían conseguido
trabajo.

5.5. El funcionamiento global del programa y sus perspectivas de futuro

En conjunto el funcionamiento del programa se basa en la articulación de las


intervenciones de tres agentes institucionales claves: los servicios públicos de Salud
Mental (especialmente los Equipos Comunitarios, las Unidades de Rehabilitación y
las estructuras que disponen de programas de día, como son los Hospitales de día y
las Comunidades terapéuticas), los SOAE y las Empresas Sociales.
Modelo de funcionamiento, articulando dispositivos y profesionales sanitarios
y de empleo, que trata de resumir el Cuadro 7. Como puede verse en él la inter-
vención se articula desde dos instrumentos de programación, el más general Plan
individual de Tratamiento del PAITMG (3) elaborado desde los servicios de Salud
Mental y el más específico Itinerario Personal de Inserción de los SOAE y trata de
aprovechar el conjunto de intervenciones y recursos disponibles para avanzar hacia
el empleo.
El empleo como estrategia para la recuperación de personas 323
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Cuadro 7
Un esquema del programa de empleo de personas con TMG en Andalucía.
Servicios de Plan Individual de Tratamiento
Salud Mental: Evaluación global
Atención general
Comunitarias
U Rehabilitación general, cognitiva
U de y vocacional
rehabilitación Evaluación inicial para el empleo
Programas Servicios de
de día Itinerario personal de inserción Orientación
Orientación y Apoyo al
Motivación Empleo
Entrenamiento en hábitos básicos
Formación
Búsqueda Apoyo al Empleo

Talleres
Empresas ordinarias Empresas
Sociales

Seguimiento y evaluación periódica



Lucha contra el estigma y la discriminación

A lo largo de estos años el efecto acumulado de las intervenciones es impor-


tante, con un total, en los tres últimos años (según un estudio en curso y por tanto
aún no publicado) de:
a) 7.594 personas atendidas
b) 2.136 de las cuales han obtenido al menos un empleo (el 28,12%)
c) Y 3.986 empleos
Y, finalmente, en la actualidad se trata de mejorar el conjunto interviniendo
sobre sus tres elementos:
a) Así, por un lado desde los Servicios de Salud Mental, el III Plan Integral
de Salud Mental (70) establece la obligación de explorar el área del empleo
en la programación de actividades (Proceso Asistencial Integrado Trastorno
Mental Grave) y de incrementar las derivaciones a los servicios de empleo.
324 Marcelino López Álvarez, Sergio González Álvarez y Rafael Cía González
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

b) Desde FAISEM está en funcionamiento el Plan de Inclusión laboral de Perso-


nas con TMG en Andalucía, 2017-2019, que indica la evolución prevista del
programa, intensificando las actuaciones de los SOAE y poniendo en marcha
un proyecto específico de Empleo con Apoyo, según el modelo IPS, cofinan-
ciado por el Fondo Social Europeo y que incluye un diseño de evaluación.
c) Y, a su vez, desde IDEMA se procede a una ambiciosa reorganización del
conjunto de las Empresas Sociales, unificando su gestión, mejorando su
sostenibilidad y potenciando su capacidad de empleo.
Aunque el año 2018 no ha finalizado, la información disponible parece reflejar
incrementos importantes en el número de personas atendidas y empleadas tanto en
el llamado mercado ordinario como en las empresas. Información que habrá que
confirmar al final del ejercicio.

Conclusiones

Para finalizar podemos tratar de resumir una visión de conjunto de la situación


en Andalucía, integrando la información facilitada aquí y algunos otros datos de
carácter general:
a) Así, sobre un total de 8.400.000 de habitantes, las personas con trastornos
mentales graves representan una porción minoritaria pero importante del
total de personas atendidas por los servicios de Salud Mental del SSPA, re-
presentando alrededor de 20.000 de las 200.000 personas atendidas anual-
mente por las Unidades Comunitarias de Salud Mental (30.000 con solo
criterios diagnósticos).
b) Según un estudio realizado en 2007 (43), en dos Unidades de Salud Mental de
la Costa del Sol (EQUAL-TAMDEM), de las personas atendidas con criterios
de TMG, solo el 18 % tenían empleo, el 80 % lo tuvieron en algún momento
y algo más de la mitad, el 52% consideraban importante tenerlo y se mostra-
ban dispuestos a participar en programas de empleo. Lo que significaría que
entro 8.000 y 9.000 de personas con TMG podrían estar en esas condiciones.
c) Según datos referidos de FAISEM, en los tres últimos años, unas 7.500 per-
sonas fueron atendidas en los SOAE y 2.750 d ellas obtuvieron al menos un
empleo, si bien en pocos casos se trataba de un empleo de larga duración.
d) Unas 350 personas con TMG si tenían un empleo más estable en empresas
del grupo IDEMA.
Aunque la información es incompleta y el cuadro general necesita bastantes
más precisiones, si permite una visión orientativa centrada en que, en Andalucía y a
lo largo de estos años:
El empleo como estrategia para la recuperación de personas 325
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

a) Se ha consolidado una estructura mínima de servicios de apoyo al empleo y


se ha demostrado que un número significativo de personas con Trastornos
Mentales Graves podían trabajar.
b) Pero sigue habiendo brechas importantes entre las personas con TMG aten-
didas en los Servicios públicos de Salud Mental, las que quieren trabajar,
las que reciben algún tipo de atención en el área laboral y las que tienen un
empleo como resultado de nuestra intervención.
c) Brechas que han disminuido significativamente en estos años pero cuya
disminución exige continuar el esfuerzo realizado, mediante intervenciones
coordinadas de distintos agentes dentro y fuera de las distintas estructuras
del sistema.
Como conclusión general podemos decir que la experiencia de Andalucía,
al igual que muchas otras en distintos lugares del mundo, pone de manifiesto que
el empleo de personas con trastornos mentales graves es posible, pero son precisas
algunas condiciones:
a) Su integración en el conjunto de cuidados sanitarios y sociales
b) La articulación de programas generales de empleo y programas específicos
para este colectivo
c) La disponibilidad de personal (equipos) específico para la orientación, la
rehabilitación vocacional, el apoyo al empleo y la coordinación con el resto
de los servicios y profesionales
s) La utilidad de contar con Empresas Sociales que, por su parte, necesitan
medidas legislativas, financieras y de apoyo técnico, especialmente en sus
primeras fases de desarrollo
e) La necesidad de complementar esa vía con la del empleo en empresas ordi-
narias, contando con equipos capaces de desarrollar apoyos individualiza-
dos, flexibles y de larga duración
f ) Sin olvidar la necesidad de luchar contra el estigma y la discriminación,
aprovechando para ello también las experiencias de empleo
326 Marcelino López Álvarez, Sergio González Álvarez y Rafael Cía González
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

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Salud mental y empleo en Francia 331
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

II.III.II Salud mental y empleo en Francia:


Situación actual, desarrollo de una innovación
en Lille

Jean-Luc Roelandt, Philippe Trouiller, Elizabeth Duhal, Mathilde


Guernut

Introducción

D atos nacionales: Francia cuenta con 66 millones de habitantes. Según los


datos de la encuesta sobre Salud Mental en la población general (1), el 32%
de la población padece un Trastorno Mental. El impacto de este trastorno sobre su
capacidad para trabajar es importante y en la mitad de los afectados esta situación
repercute sobre su trabajo. Para muchas personas, esto conlleva una interrupción en su
vida laboral. Los Trastornos Mentales Severos (TMS) afectan a un 5% de la población
según el Instituto Nacional de Estadística y Estudios Económicos (l’INSEE). En lo
que concierne al os Trastornos Mentales Graves, que pueden manifestarse incluso en
personas integradas (ansiedad, depresión, adicciones), disponemos de pocos datos a
escala nacional. Se observan importantes variaciones debido a los diferentes métodos
de estudios empleados.
Según los datos de Asociación de gestión del fondo para la inserción profesional
de personas con discapacidad (AGEFIPH), 2,7 millones de personas (el 7% de la
población) son beneficiarias de la Obligación de Empleo (BOE, ayuda financiera
destinada a las personas con discapacidad). En esta población, la tasa de empleo es
de 35% (versus un 64% en la población general). A pesar de la falta de datos sobre el
subgrupo de personas con discapacidad mental, la tasa de empleo parece ser menor en
este subgrupo en comparación con los afectados por otros tipos de discapacidad. Los
datos del UNAFAM, asociación de asistentes sociales, permiten abordar este problema:
solo un 19% de las familias declaran que su familiar trabaja actualmente (sondeo
UNAFAM 2016, N=2800 familias que conviven con un familiar discapacitado mental).
332 Jean-Luc Roelandt, Philippe Trouiller, Elizabeth Duhal y Mathilde Guernut
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Contexto legal

En Francia, la protección social es importante tanto en el sector privado como


en el sector público para las personas que presentan un trastorno mental. En lo que
concierne a los TMG en sector privado se puede solicitar una baja por enfermedad
de un máximo de tres años de duración y luego se pueden beneficiar de una pensión
de invalidez, todo dependerá del tipo de seguro de salud privado de la persona. En el
sector público, también se puede solicitar una baja por enfermedad de hasta tres años
y seguir percibiendo de la totalidad de su salario, luego de una baja por enfermedad
de dos años, beneficiando de la mitad del salario y una pensión de invalidez. Esta
pensión puede ser compatible con una pensión TMG, la denominada AAH (ayuda
para adultos discapacitados). Una ley ha sido creada en Francia en 2005 en lo que
concierne los TMS. Las personas pueden percibir el AAH (830 euros al mes) y ser
reconocidos como “trabajador discapacitado” y dirigirse hacia las MDPH (Casas
Departamentales para Personas con Discapacidad), que tienen por objetivo facilitar
las gestiones a estas personas.

Empleo adaptado

Existen servicios específicos en la agencia nacional francesa para el empleo


(Pôle Emploi) con la finalidad de facilitar el acceso al empleo, pero no tenemos
datos sobre este servicio. El reconocimiento de estos trastornos ha permitido crear
un programa que obliga a las empresas a contratar trabajadores con discapacidad.
Según la ley, el 6% de la contratación de trabajadores de una empresa de 20 o más
empleados debe reservarse en exclusiva a personas con discapacidad. En realidad,
sólo el 3,2% de los contratos concierne a un trabajador con discapacidad. Según
Laberon (2) la discriminación hacia las personas que sufren un trastorno mental es
real: estas personas tienen menos posibilidades de ser contratadas que las personas
que tienen otro tipo de discapacidad (motor, sensorial...).
La experiencia de la estrategia Individual Placement and Support (IPS),
dirigida a ayudar a las personas a encontrar un empleo y mantenerlo, ha sido llevada
al cabo en Francia pero muy pocas personas se han podido beneficiar de ella. Esta
experiencia ha sido llevada al cabo en 1000 individuos, afectados por todo tipo de
discapacidad, pero habría que repetirla cientos de veces para solucionar el problema.

Los efectos del trabajo sobre la salud mental

En Francia, somos cada vez más conscientes de los efectos del empleo sobre
la salud mental de las personas. Los suicidios de empleados de France Telecom han
Salud mental y empleo en Francia 333
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

tenido como consecuencia la creación de un Colegio de expertos sobre el seguimiento


de riesgos psicosociales en el trabajo (3) y el gobierno solicita regularmente datos
a las empresas. Según los datos de la Assurance Maladie (2016) 10.000 casos de
trastorno mental están directamente relacionados con el trabajo, lo que representa
1,6% de los “accidentes laborales”, 596 casos de trastornos mentales son reconocidos
oficialmente como accidentes de trabajo y entre 10 y 30 casos de suicidio cada
año están relacionados con el trabajo. Pero estos datos se topan con unos límites,
especialmente la falta de declaración y el bajo índice de reconocimiento.
Según los datos de la medicina de trabajo (encuesta MCP – Enfermedades de
carácter profesional), los trastornos mentales relacionados con el trabajo en personas
empleadas conciernen, en 2012, el 3,1% de las mujeres y el 1,4% de los hombres –
unas cifras en aumento durante estos últimos cinco años.
Existen unas verdaderas políticas para las personas que tienen un trastorno
mental, sin embargo, la protección financiera que se les ofrece, a pesar de ser eficaz,
no es suficiente en lo que concierne el acceso al empleo de las personas que sufren
un TMS.
Así es como intentamos enfrentarnos a este problema en la periferia este de
Lille con nuestros representantes locales: un ejemplo de psiquiatría ciudadana.

Experiencia de psiquiatría ciudadana en Lille

La psiquiatría ciudadana

Hemos organizado la atención al paciente en psiquiatría siguiendo estos cuatro


grandes principios de la psiquiatría ciudadana (4):
- No tener colaboradores sino ser colaboradores: en relación con el desarrollo
de los Consejos Locales de Salud Mental (CLSM) (5)
- La alternativa a la hospitalización: la atención al paciente en la comunidad,
los equipos se reparten al 80% en la atención al paciente en la comunidad
y el 20% en la hospitalización
- La inserción accesible a los usuarios: los equipos son móviles
- El empoderamiento de los usuarios: nada sobre nosotros, sin nosotros
« Nothing about us without us »

Del asilo a la atención al paciente en la comunidad

En 1971, el hospital contaba con 300 camas en unidades cerradas, toda la


atención al paciente se realizaba sin el consentimiento del paciente. En 2012, la
334 Jean-Luc Roelandt, Philippe Trouiller, Elizabeth Duhal y Mathilde Guernut
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

atención ambulatoria en la comunidad tiene preferencia y representa un 82% de


los equipos. Los distintos servicios propuestos en la comunidad son: cuidados a
domicilio, casas de acogida, cuidados intensivos a domicilio. Los servicios son
comunidad son: cuidados a domicilio, casas de acogida, cuidados intensivos a domicilio. Los
disponibles incluso en el caso de hospitalización sin consentimiento, 10 camas de
servicios son
hospital. disponibles
Además, incluso social
la inserción en el caso de hospitalización
y la recuperación sin consentimiento,
del paciente 10 camas de
tienen prioridad,
hospital.
en Además, con
cooperación la inserción social
todas las y la implicadas.
partes recuperación del paciente tienen prioridad, en cooperación
con todas las partes
Durante implicadas.
estos 40 años, se ha dado prioridad a la atención al paciente en la
comunidad:
Durante estos 40 años, se ha dado prioridad a la atención al paciente en la comunidad:

1973 1993 2013


Patients suivis 590 980 2800
Patients hospitalisés 145 287 230
Lits occupés / jour 350 93 7
Durée moyenne de 213 26 7
séjour
Actes ambulatoires 0 8100 60500
% des équipes 1 49 72.5
travaillant dans la
communauté
Patient suivi: pacientes con seguimiento. Patient hospitalisés: pacientes hospitalizados.
Lits de
Leyenda occupés/jour:
la tabla: camas ocupadas por dia. Durée moyenne de séjour: duración máxima
de la estancia. Actes ambulatoire: actos ambulatorios. % des équipes travaillant dans la
Patient suivi – pacientes con seguimiento
communauté: % de
los equipos que trabajan en la comunidad.
Patient hospitalisés _ pacientes hospitalizados
Lits occupés/jour camas ocupadas por dia
Durée moyenne de séjour _ duración máxima de la estancia
Ciudadanía
Actes ambulatoire – actos ambulatorios
% des équipes travaillant dans la communauté % de los equipos que trabajan en la comunidad
El consejo intercomunal de salud, salud mental y ciudadanía es una plataforma
de consulta que define las políticas de salud y salud mental, implementa acciones
Ciudadanía incluyendo todas las partes interesadas y las personas implicadas en
concretas
salud mental. Este consejo promueve la salud mental y toma decisiones contra la
estigmatización. El acceso
El consejo intercomunal a la atención
de salud, al paciente
salud mental y la espromoción
y ciudadanía de ladeinclusión
una plataforma consulta que
social son discutidos y decididos juntos.
define las políticas de salud y salud mental, implementa acciones concretas incluyendo todas las
Aquí hay yun
partes interesadas lasmapa de implicadas
personas los Consejos Locales
en salud de Salud
mental. Mental
Este consejo (CLSM).
promueve Desde
la salud mental
2008, el número de CLSM no para de aumentar. Hoy en día contamos con unos
y toma decisiones contra la estigmatización. El acceso a la atención al paciente y la promoción de la
200.
inclusión social son discutidos y decididos juntos.
Aquí debajo hay un mapa de los Consejos Locales de Salud Mental (CLSM). Desde 2008, el
número de CLSM no para de aumentar. Hoy en día contamos con unos 200.
Salud mental y empleo en Francia 335
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Imagen 1
Mapa de los Consejos Locales de Salud Mental 2013.

Los consejos locales de Salud Mental funcionan de la siguiente manera:


- Son gestionados por personas elegidas por los usuarios, personal de atención
al paciente, familias, servicios públicos de psiquiatría, servicios médico-
sociales, servicios culturales, servicios jurídicos y de inserción del territorio
(para niños y adultos)
- Hacen un análisis local de las necesidades en materia de salud mental
- Desarrollan acciones concretas
- Cubren el acceso y la continuidad de la atención al paciente
Las CLSM han dado lugar a 170 alojamientos en 25 años, de acuerdo con los
ayuntamientos. Han permitido el desarrollo del acceso a la atención al paciente, el
empleo y al alojamiento.
336 Jean-Luc Roelandt, Philippe Trouiller, Elizabeth Duhal y Mathilde Guernut
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Empleo y actividades culturales

Estas acciones son desarrolladas según cuatro grandes ejes de desarrollo: el


empleo, la cultura, la prevención y la lucha contra la estigmatización.
El acceso al empleo ha sido establecido a través de talleres municipales:
empleos en casas de acogida en los ayuntamientos y asociaciones que acompañan a
las personas con problemas de salud mental. El acceso a la cultura esté en el centro de
nuestra acción, así es como han surgido 17 establecimientos culturales y deportivos,
incluido el proyecto “Sagacité” [Sagacidad, n.d.t], que ofrece un apoyo individual
a los usuarios. La prevención está también potenciada, especialmente los casos de
obesidad y cáncer. Hemos intentado luchar contra la estigmatización de la población,
principalmente a través de contactos sociales: organizando semanas de información
en salud mental, y el centro de arte contemporáneo “Frontière” [Frontera, nd.t]
expone artistas conocidos o no que tienen trastornos mentales o no, sin distinción.
También ha ido surgiendo progresivamente un servicio de empleo en la
comunidad para las personas con Trastornos Mentales Severos. Para ello, cuatro
tipos de estructuras han sido creadas:
- Talleres terapéuticos
- Centros de adaptación a la vida profesional puestos en marcha por los
ayuntamientos, destinados a personas sin empleo que sufren trastornos
mentales severos
- Creación de talleres protegidos (60 plazas) integrando un 20% de personas
que padecen trastornos mentales severos
- Apoyo en el entorno (IPS – Individual Placement Support)
Para muchos, esta organización no ha sido eficaz. Cuando el problema de
salud mental era demasiado grave, les era imposible conseguir un empleo.

Establecimiento de ayuda al trabajo (El ESAT:Établissement d’Aide


par le Travail)

Histórico de su creación

Se ha establecido un grupo de trabajo sobre el tema del retorno sostenible


al empleo de personas con trastornos psiquiátricos severos como parte del consejo
local de salud mental. Consistía en representantes de usuarios de salud mental y
familias de usuarios, representantes locales electos, profesionales de la inserción y de
la atención al paciente.
Salud mental y empleo en Francia 337
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Dos años de reflexión llevaron a la creación, en marzo de 2008, del ETIC, un


dispositivo de trabajo integrado en la ciudad establecida en el norte de Francia.
La estructura tiene una capacidad de 25 personas que padecen trastornos
psíquicos severos estables, de tipo psicótico o bipolar.
Se movilizan tres profesionales: una persona de apoyo profesional, un educador
especializado y un director.
Objetivos: Las prácticas de EtiC apuntan a la inclusión socio profesional y al
retorno a la participación ciudadana de las personas acompañadas.

Organización

El apoyo profesional

El dispositivo ofrece puestos de trabajo adaptados a través de contratos puestos


a disposición de empresas asociadas públicas o privadas siendo el EtiC el empleador
de las personas.
Los puestos de trabajo tienden a ser “a la medida”, se buscan en términos de
expectativas, habilidades y dificultades encontradas por cada uno.
Es el caso de los 17 oficios representados por 25 personas acompañadas: secretario
polivalente, contable, conductor repartidor, trabajador de espacios verdes, asistente
administrativo, técnico de mecánica industrial, empleados en tiendas de autoservicio...
Las adaptaciones del puesto de trabajo se centran en:
- El trabajo a tiempo parcial
- El acompañamiento regular y la mediación en el lugar de trabajo por un
profesional de EtiC
- La presencia de un referente profesional de proximidad al seno de la empresa
de acogida
- La disponibilidad y reactividad del equipo
- Un entorno de trabajo sensibilizado y atento
El apoyo socio-educativo tiene como objetivo el acceso a:
- La autonomía social: capacidad de hacer valer sus derechos, gestionar un
presupuesto, poner en marcha un proyecto, autogestionar su día a día,
solicitar a los actores de sanidad…
- La participación social: favorecer el acceso a la cultura y al entretenimiento.
Los acuerdos y cooperaciones se desarrollan en función de las necesidades,
las expectativas y las situaciones individuales de cada persona. Son muy variados:
338 Jean-Luc Roelandt, Philippe Trouiller, Elizabeth Duhal y Mathilde Guernut
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

servicios de atención al paciente en salud mental, organismos de formación, medicina


del trabajo, centros de rehabilitación psicosocial, servicios sociales o médico-sociales,
asociaciones de tutela…

Resultados

Cuantitativos:
Cincuenta personas se han beneficiado de un seguimiento desde la apertura
de la estructura:
- 25 están todavía activos
- 6 se han integrado en un entorno laboral ordinario a través de un contrato
de derecho común
- 2 han sido reorientados hacia un entorno laboral protegido
- 17 han renunciado al trabajo para dirigirse hacia otro modo de vida
Cualitativos: desarrollar el “empoderamiento”:
- Menos medidas de tutela
- Acceso a un alojamiento autónomo
- Aumento de las competencias y evolución en el puesto de trabajo
- Desarrollo de proyectos (vacaciones, permiso de conducir, hijos…)
- Creación de una revista online de las personas que benefician de un
seguimiento (http://www.esatetic.fr/mag-n-etic ) (6)
- Intervenciones públicas de personas cada vez más frecuentes

Conclusión

Existe un amplio arsenal jurídico en Francia, pero no tantas políticas realmente


orientadas a la acción. La respuesta jurídica existente es eficaz en materia de ayudas
financieras, pero carece de inclusión social. Además, es difícil acceder a datos
completos y exhaustivos. Francia es el terreno de mucha experimentación, pero no
de una verdadera política nacional. Hemos visto todos que es posible integrar en el
mercado laboral a personas que sufren Trastornos Mentales Severos a través del ESAT
(Établissement d’Aide par le Travail) [Establecimiento de ayuda al trabajo, n.d.t.],
pero para que esto sea posible, es necesaria la participación de todos: usuarios del
servicio de salud, representantes, familias, profesionales de la sanidad (Consejo local
de sanidad mental).
Salud mental y empleo en Francia 339
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

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II.IV Cooperativas sociales
II.IV.I El empleo en la salud mental
y las cooperativas sociales: Experiencias,
investigaciones y recomendaciones de Italia

Roberto Mezzina

Introducción. Desarrollo del contexto internacional: de la rehabilitación


profesional al derecho al trabajo

L a OMS (1998) describió los principales obstáculos para el empleo de personas


con enfermedades mentales graves:
- Inexistencia de posibilidades de elección en los servicios y proveedores de
empleo.
- Oportunidades de trabajo inadecuadas.
- Complejidad de los sistemas de incentivos existentes.
- Penalizaciones económicas por trabajar
- Estigma y discriminación.
- Pérdida de prestaciones/beneficios sanitarios
El trabajo es considerado un mecanismo para reintegrar a las personas con
enfermedades mentales graves: “Hace años que estamos solicitando los medios para
construir activamente el acceso real a los derechos: no sólo el derecho a la atención
médica, sino también el derecho a producir, a tener una casa, una actividad, una
relación, medios económicos, valor”. (Franco Rotelli citando a la OMS)
Las conclusiones finales de ese informe fueron que “los sistemas de apoyo
social, los profesionales de la salud mental y los empresarios desempeñan un papel
fundamental a la hora de ayudar a las personas a definir sus opciones, a tomar deci-
siones, a aprender a manejar afecciones potencialmente incapacitantes y a evitar la
hospitalización a largo plazo. Los empresarios, los empleados y los sindicatos están
empezando a darse cuenta de que para esta población, los problemas de salud men-
344 Roberto Mezzina
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

tal son la causa más importante de discapacidad responsable de una carga global
de enfermedad mayor que la causada por las infecciones, el SIDA, el cáncer y los
accidentes físicos”. A la larga, “la discapacidad asociada a los graves problemas de
salud mental ya no puede servir de excusa para negar a quienes lo deseen un acceso
razonable a un empleo competitivo. Es una premisa para la plena ciudadanía”.
El Congreso de la OIT n.159, 1983 ya indicaba que “el propósito de la rehabi-
litación profesional es permitir que una persona obtenga, conserve y avance en un em-
pleo adecuado y, por lo tanto, promueva la integración o reintegración de dicha perso-
na en la sociedad”, al tiempo que también se centraba en la igualdad de oportunidades.
Los principios sugeridos por la OIT (Momm, 1991) eran “el entorno menos
restrictivo, el derecho a elegir libremente entre varias opciones, la cercanía a la co-
munidad, la utilización de la autoayuda y el apoyo de la comunidad, la estabilización
adecuada y rentable y los programas de formación y la comprensión de la posibilidad
de fluctuación del rendimiento y de recaída. Cuando proceda, se dará preferencia a
las formas integradoras de empleo e ingresos salariales frente a la dependencia per-
manente de la asistencia pública. Además, las leyes deberían garantizar que las eco-
nomías derivadas de los programas de desinstitucionalización (por ejemplo, el cierre
de los hospitales psiquiátricos) se transfieran a las comunidades y a las organizaciones
de base comunitaria a través de canales administrativos claros”.
En los años siguientes, la Declaración de Consenso sobre rehabilitación vo-
cacional (WAPR-OMS, 1996) reconoció que la Rehabilitación Vocacional es “una
parte esencial de la rehabilitación psicosocial como un proceso que facilita la opor-
tunidad para que las personas con daños, con discapacidad o incapacidad por un
desorden mental alcancen un nivel óptimo de funcionamiento autónomo en la co-
munidad. Implica tanto la mejora de las competencias de las personas como la in-
troducción de cambios en el entorno para crear una vida de la mejor calidad posible
para las personas que han experimentado un trastorno mental (...) tiene por objeto
proporcionar el nivel óptimo de funcionamiento de las personas y de las sociedades”.
Hoy en día en todos los niveles de la economía -países de ingresos altos, medios
y bajos- la inequidad expandida plantea de nuevo la importancia primordial de los
procesos de exclusión y el nexo pobreza-enfermedad que ya había denunciado Franco
Basaglia. El Informe sobre la salud en el mundo (OMS Ginebra, 2001) hace hincapié
en un “círculo vicioso” de pobreza (privación económica, baja educación, desem-
pleo), trastornos mentales (mayor prevalencia, falta de atención, mayor gravedad de
la situación), impacto económico (aumento de los gastos en salud, pérdida de puestos
de trabajo, reducción de la productividad). La relación entre el desarrollo económico
y la salud vuelve a plantear la cuestión de la necesidad de desarrollar el potencial
humano de la sociedad y, por tanto, la relación entre las políticas sociales y sanitarias,
dado que las primeras tienen efectos directos y visibles sobre los indicadores de salud.
El empleo en la salud mental y las cooperativas sociales 345
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

La teoría de los determinantes sociales de la salud (Marmot, 2005) demuestra


una clara relación bidireccional entre los trastornos mentales y el estatus socioeco-
nómico. Los trastornos mentales conducen a una reducción de los ingresos y del
empleo, lo que afianza la pobreza y, a su vez, aumenta el riesgo de padecer estos
trastornos. Una hipótesis dominante que vincula el estado social con los trastornos
mentales se centra en el nivel, la frecuencia y la duración de las experiencias estre-
santes y la medida en que son amortiguadas por los apoyos sociales en forma de
recursos emocionales, informativos o instrumentales proporcionados o compartidos
con otros, y por las capacidades individuales y las formas de sobrellevarlas. Las per-
sonas que ocupan un lugar más bajo en la jerarquía social tienen más probabilidades
de experimentar condiciones económicas, sociales y ambientales menos favorables
a lo largo de toda su vida y de tener acceso a menos amortiguadores y apoyos. Estas
desventajas comienzan antes del nacimiento y tienden a acumularse a lo largo de
la vida, aunque no todos los individuos en situaciones similares tienen las mismas
vulnerabilidades (OMS-Gulbenkian, 2014).
En cuanto a la actuación a nivel macroeconómico, la COMISIÓN SOBRE
LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD ha declarado lo siguiente:
“INFORME FINAL” (CAPÍTULO 7 - EMPLEO JUSTO Y TRABAJO DIGNO):
“Mediante la garantía de un empleo justo y condiciones de trabajo decentes, el gobier-
no, los empresarios y los trabajadores pueden ayudar a erradicar la pobreza, aliviar las
desigualdades sociales, reducir la exposición a peligros físicos y psicosociales y mejorar las
oportunidades de salud y bienestar. Y, por supuesto, una mano de obra sana es buena para
la productividad”.
Dentro del Plan de Acción de Salud Mental 2013-2020 de la OMS, uno de
los seis principios transversales es el enfoque multisectorial, definido como “una res-
puesta integral y coordinada para la salud mental requiere la asociación con múltiples
sectores públicos tales como la salud, la educación, el empleo, la justicia, la vivienda,
los sectores sociales y otros sectores relevantes, así como el sector privado, según
sea apropiado a la situación del país”. El segundo objetivo: proporcionar servicios de
atención social y de salud mental comprensivos, integrados y sensibles en entornos comu-
nitarios, establece que “....se requiere un enfoque multisectorial mediante el cual los
servicios apoyen a las personas en las diferentes etapas de su vida y, según proceda, fa-
ciliten su acceso a los derechos humanos, como el empleo (incluidos los programas de
reincorporación al trabajo), la vivienda y las oportunidades de educación, así como a
la participación en las actividades y programas significativos de la comunidad”.
En este contexto, ¿es el trabajo un derecho? La Convención sobre los Derechos
de las Personas con Discapacidad es hoy el documento internacional más importante
de los derechos humanos, en el Artículo 26 - Habilitación y rehabilitación, dice:
“Los Estados Miembros adoptarán medidas eficaces y adecuadas, incluso mediante
346 Roberto Mezzina
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

el apoyo de los compañeros, para que las personas con discapacidad puedan lograr
y mantener la máxima independencia, la plena capacidad física, mental, social y
profesional, y la plena inclusión y participación en todos los aspectos de la vida. Con
ese fin, los Estados Miembros organizarán, fortalecerán y ampliarán servicios y pro-
gramas integrales de habilitación y rehabilitación, en particular en las áreas de salud,
empleo, educación y servicios sociales”. Esto debe hacerse en la etapa más temprana
posible y basarse en la evaluación multidisciplinaria de las necesidades y fortalezas
individuales; pero también es necesario apoyar la participación y la inclusión en la
comunidad y en todos los aspectos de la sociedad.
El artículo específico (n. 27) relativo al trabajo y al empleo especifica:
“Los Estados Miembros reconocen el derecho de las personas con discapaci-
dad a trabajar en igualdad de condiciones con los demás; esto incluye el derecho a
tener la oportunidad de ganarse la vida mediante un trabajo libremente elegido o
aceptado en un mercado de trabajo y un entorno laboral abierto, inclusivo y accesi-
ble para las personas con discapacidad”.
Las leyes deben prohibir la discriminación por motivos de discapacidad en lo
relativo a todas las formas de empleo y proteger los derechos de las personas con dis-
capacidad a trabajar en igualdad de condiciones, con condiciones de trabajo justas
y favorables, como la igualdad de oportunidades y la igualdad de remuneración por
un trabajo de igual valor, y a trabajar en condiciones que garanticen la seguridad y la
salubridad de los trabajadores. Debe garantizarse el acceso a los “programas generales
de orientación técnica y profesional, a los servicios de colocación y a la formación
profesional y continua”, así como a la asistencia para encontrar, obtener, mantener
y reincorporarse al empleo. Los Estados también deben promover las oportunidades
de empleo por cuenta propia, la iniciativa empresarial, el desarrollo de cooperativas
y la creación de empresas propias, y emplear a personas con discapacidad en el sector
público y en el privado mediante incentivos. Velar también por que se realicen ajus-
tes razonables en el lugar de trabajo para las personas con discapacidad, promover
la adquisición de experiencia laboral en el mercado laboral abierto por parte de las
personas con discapacidad y promover programas de rehabilitación profesional y
vocacional, de permanencia en el empleo y de reincorporación al trabajo para las
personas con discapacidad.

2. Más allá de los principios: la economía social

Existe un creciente interés en vincular el desarrollo de lo que se denomina


“economía social” con el derecho al trabajo de las personas con discapacidad, en
situación de desventaja social o en riesgo de discriminación y exclusión social.
El empleo en la salud mental y las cooperativas sociales 347
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Como declaró la Comisión Europea, “una parte significativa de la economía eu-


ropea está destinada a obtener beneficios para personas que no son inversores o propie-
tarios. Conocida como “economía social”, la cual incluye cooperativas, mutualidades,
asociaciones sin ánimo de lucro, fundaciones y empresas sociales. Estas llevan a cabo
un número muy amplio de actividades comerciales, ofrecen una amplia gama de pro-
ductos y servicios en todo el mercado único europeo y generan millones de puestos de
trabajo. Las empresas sociales son también el motor de la innovación social”. En Euro-
pa hay 2 millones de empresas de la economía social (el 10% de todas las empresas de
la UE, más de 11 millones de personas, aproximadamente el 6% de los empleados de la
UE). Se trata de una definición muy amplia: las empresas sociales tienen diferentes for-
mas jurídicas y diversos objetivos (desde la agricultura y la banca hasta la provisión de
empleo y talleres protegidos). El objetivo principal de las empresas tradicionales de la
economía social es “servir a los miembros y no obtener un rendimiento de la inversión
como lo hacen las empresas de capital tradicionales”. Los miembros actúan de acuerdo
con los principios de solidaridad y mutualidad, y gestionan su empresa sobre la base
del principio de “un hombre un voto”. El objetivo principal de las empresas sociales es
tener “un impacto social o medioambiental de interés general”.
Desempeña un papel importante en la transformación y evolución de las so-
ciedades, los sistemas de bienestar y las economías contemporáneas, contribuyendo
así sustancialmente al desarrollo económico, social y humano en toda Europa y fuera
de ella, y son complementarios de los regímenes de bienestar existentes en muchos
Estados miembros. Contribuye a varios objetivos clave de la UE: el crecimiento sos-
tenible e integrador, el empleo, la cohesión social, la innovación social, el desarrollo
local y regional y la protección del medio ambiente, pero también el bienestar de las
personas (Comisión Europea).

3. La teoría de la Empresa Social

Ante el actual escenario de retos económicos y crisis laboral, cabe preguntarse,


más allá del valor de las herramientas técnicas y operativas para el trabajo y la in-
clusión social, cuáles son las posibilidades y oportunidades que la Economía Social
ofrece a través de las cooperativas sociales y otras formas de Empresa Social.
“Las empresas de Economía Social se refieren a un universo de organizaciones
basadas en la primacía de las personas sobre el capital e incluyen formas organiza-
tivas como cooperativas, mutuas, fundaciones y asociaciones, así como formas más
nuevas de empresas sociales, y pueden considerarse como vehículos para la cohesión
social y económica en toda Europa, ya que ayudan a construir una economía social
de mercado pluralista y resistente. Actuando en pro del interés general, las empresas
de economía social crean puestos de trabajo, proporcionan servicios y bienes social-
348 Roberto Mezzina
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

mente innovadores, facilitan la inclusión social y promueven una economía más sos-
tenible y local. Se basan en principios de solidaridad y empoderamiento”. (Consejo
de la Unión Europea, 2015).
La empresa social también puede definirse como una “organización con múlti-
ples objetivos y una organización con participación múltiple”, con un sistema especí-
fico de contratos e incentivos (Defourny, 2007; Nyssens, 2007; Borzaga, Defourny,
2001). La empresa social como estructura que afecta (y se ve afectada) por el capital
social. La transformación de la cultura de un área local requiere la participación de
la comunidad como socio en la colocación laboral, y la re-escritura de la relación
con las políticas de bienestar y la administración pública. Además, necesitamos ar-
gumentar cuál debería ser el papel de las empresas sociales para la desinstitucionali-
zación y contra todas las formas de exclusión social.
En lugar de tendencias basadas en la racionalización, el término empresa social
representa una alternativa posible que moviliza e involucra a sujetos y recursos so-
ciales. Como Rotelli señaló en los años 90 (Rotelli, 1994), cada vez está más claro la
insuficiencia de recursos para hacer efectivo el principio de los derechos universales,
si bien sigue siendo un problema, ya no puede plantearse de la misma manera que
cuando comenzó la crisis del estado de bienestar.
El problema, incluso en los países desarrollados, parece ser todavía la falta, o
la aparente falta de recursos; y aun así, quizás sea más una cuestión de por qué no
se utilizan o, cuando se dispone de ellos, de cómo se utilizan esos recursos, es decir,
en lo relativo a la función de las instituciones actuales, que siguen considerándose
más bien instrumentos de control social (a menudo violentos, como las prisiones, los
asilos o las cárceles de menores).
Una estrategia de “empresa social” sólo puede desarrollarse lejos de los países
occidentales.
¿Cómo puede un servicio público, aunque sea fuerte, hacer frente a las nue-
vas necesidades y al creciente «poder contractual del usuario» cuando el desempleo
aumenta y la fragmentación social produce un malestar cada vez mayor en sectores
cada vez más amplios de la población?
Una nueva política de salud mental debe preocuparse por una “cultura de ne-
cesidades y recursos” en la que los ciudadanos, las comunidades locales y los usuarios
trabajen juntos y se organicen para encontrar soluciones e innovaciones dentro de
las estructuras de trabajo institucionales: inventando un sector de servicios, un sector
inventado a diario y que partió de zonas abandonadas por una reproducción social
fallida; que es capaz de crear una nueva distribución porque es capaz de dotar de va-
lor a recursos abandonados; que no es enteramente público o privado, sino que pue-
de ser descrito como una empresa colectiva de reimplantación social. Esto crea un
escenario en el que el “usuario” se convierte en un “productor” que participa en una
El empleo en la salud mental y las cooperativas sociales 349
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

empresa de producción social. De ahí la perspicacia del término “empresa social” y


la enorme necesidad de subrayar el carácter central de esta cuestión (Rotelli, 1994).

Tabla 1

LA TEORÍA ITALIANA DE LA VISIÓN DE LA EMPRESA SOCIAL


(De Leonardis, 1991)

Empresa social:
- busca activamente y produce sinergias entre el mundo productivo y el mundo
del bienestar.
- encuentra su enfoque y dinámica en la utilización de la formación profesional
y los procesos de trabajo concurrentes.
- construye áreas de riesgo y redes de seguridad para los participantes.
- conquista y combina energías en el entorno local.
- se basa en las pequeñas dimensiones y en la diversificación de su ámbito de
actuación.
- produce calidad: de productos,
procesos,
hábitat social.
- restaura los recursos locales y la capacidad individual.
- cambia el nivel de asistencia social.

Los marcos legales son pertinentes, forman leyes específicas para promover las
empresas sociales a las políticas dedicadas. Estos han sido ampliamente estudiados,
especialmente en Europa (WISE).
Hewitt (2002) aportó una definición: “una empresa social es una empresa con
objetivos primordialmente sociales cuyos excedentes se reinvierten principalmente
con ese fin en la empresa o en la comunidad, en lugar de estar impulsada por la
necesidad de maximizar los beneficios para los accionistas y propietarios”. En la Red
EMES, las empresas sociales han sido identificadas por 4 criterios económicos:
- Un alto grado de autonomía
- Una actividad continua de producción de bienes y/o servicios
- Un nivel significativo de riesgo económico
- Una cantidad mínima de trabajo remunerado
así como 5 criterios sociales:
- Un objetivo explícito para beneficiar a la comunidad
- Una iniciativa lanzada por un grupo de ciudadanos
350 Roberto Mezzina
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

- Un poder de decisión no basado en la propiedad del capital


- Carácter participativo, que involucra a las personas afectadas por la actividad.
- Distribución de beneficios limitada
Un nuevo conjunto de marcos legales relacionados específicamente con el
“modelo cooperativo” ya existía:
- Italia (1991): “cooperativa social”
- Portugal (1998): “cooperativa de solidaridad social”
- España (1999): “cooperativa de iniciativa social”
- Francia (2001): “sociedad cooperativa de interés colectivo”
- Polonia (2001): “cooperativa social”
Los nuevos marcos jurídicos basados en un “modelo más abierto”:
- Bélgica (1995): “compañía de propósito social”
- Reino Unido (2004): “compañía de interés comunitario”
- Finlandia (2004): “empresa social”
- Italia (2006): “empresa social

4. Historia de las cooperativas sociales en Italia y la inserción laboral en


el ámbito de la salud mental; prácticas y leyes

La historia de las cooperativas sociales en Italia representa uno de los desarrollos


más importantes en el campo de la salud mental, que fue una parte vital del movimien-
to de desinstitucionalización que llevó al cierre de todos los hospitales psiquiátricos en
dos décadas (1978-1999). Podemos decir que, respondiendo a las necesidades, abordó
la cuestión del empleo y el trabajo como derechos en términos de práctica y de leyes
de apoyo. La primera sociedad cooperativa se constituyó durante el proceso de desins-
titucionalización por los propios pacientes, apoyados por profesionales, para el reco-
nocimiento económico de la labor que estaban realizando en la limpieza del hospital
psiquiátrico de Trieste en 1972. Se constituyó el derecho de los pacientes a asociarse y
negociar un contrato para el mantenimiento del hospital y se produjo una huelga con el
apoyo del sindicato de enfermeras. Finalmente, la Administración capituló y los pacien-
tes involucrados en la llamada “terapia de trabajo” se convirtieron en miembros de una
cooperativa de limpieza bajo las reglas y salarios del sindicato. Ya no eran reclusos, sino
trabajadores con empleos, salarios y derechos. Se habían convertido en sujetos inserta-
dos en un contexto social y laboral. En los años siguientes, las cooperativas sociales co-
menzaron a crecer como un movimiento nacional - y de alguna manera internacional.
En 1991, tras el desarrollo pionero de las cooperativas formalizadas en el
campo de la integración social a partir de los años 70, el gobierno promulga la ley
El empleo en la salud mental y las cooperativas sociales 351
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

381, de “Disciplina de las Cooperativas Sociales”, que establece que estas empresas
“tienen por objeto perseguir el interés general de la comunidad para la promoción
humana y la integración social de los ciudadanos a través de la integración social”:
(1) la gestión de los servicios sociosanitarios y educativos (cooperativas de tipo A),
(2) la realización de diferentes actividades (agrícolas, industriales, comerciales y de
servicios) destinadas al empleo de personas desfavorecidas (cooperativas de tipo B)”.
Según la ley, las personas desfavorecidas deben constituir al menos el 30% de
los trabajadores de la cooperativa de tipo B y, de forma compatible con su estatuto,
convertirse en miembros de la misma.
Los tipos de desventaja son, además de las discapacidades físicas, psíquicas y
sensoriales, los antiguos residentes de hospitales psiquiátricos, incluidos los judicia-
les, los sujetos sometidos a tratamiento psiquiátrico, las personas con problemas de
abuso de sustancias, alcohólicos, adolescentes en edad de trabajar en situaciones de
dificultades familiares, las personas detenidas o internadas en prisiones, los condena-
dos y los internados que han sido instruidos en medidas sustitutivas de la privación
de libertad o en el marco de un contrato externo de trabajo.
La ley también establece que los organismos públicos pueden estipular acuer-
dos con cooperativas de tipo B para el suministro de bienes y servicios, distintos
de los sociales y educativos, siempre que estén destinados a crear oportunidades de
empleo para las personas desfavorecidas.
En una Ley Regional posterior, nº 7/1992, la Región Friuli-Venezia Giulia
adoptó el discurso ministerial: “... la Administración Regional, en aplicación de la
Ley 381/91, reconoce y fomenta las cooperativas sociales según las mismas cate-
gorías establecidas por la ley estatal, integrando en la categoría B la definición de
personas desfavorecidas como “en situación de riesgo o exclusión social”, según los
informes de las autoridades locales, las autoridades sanitarias locales y los órganos
judiciales; resultados de la condición desfavorable mediante documentación de la
Administración Pública.”
Sin perjuicio del derecho a la intimidad, regulado posteriormente por la Ley n.
675/96, la ley establece el registro regional de cooperativas sociales dividido en tres
secciones: 1) las cooperativas para la gestión de los servicios sociosanitarios y educa-
tivos (cooperativas de tipo A); 2) las cooperativas que realizan actividades dirigidas al
empleo de personas desfavorecidas (cooperativas de tipo B); 3) los consorcios entre
cooperativas.
Con el fin de favorecer el empleo de personas desfavorecidas, la Administra-
ción Regional está autorizada a intervenir con la concesión de:
- las contribuciones para la adquisición de material apto para ser utilizado
por personas desfavorecidas;
- contribuciones de importe fijo para las personas desfavorecidas;
352 Roberto Mezzina
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

- cotizaciones fijas para las cooperativas sociales destinadas a la formación de


personal especializado que presta asistencia técnica profesional y empresarial
a las personas desfavorecidas.
Por lo tanto, en cuanto a la Ley n. 381, incluso con este dispositivo legislativo,
los organismos públicos tienen la posibilidad de estipular acuerdos con cooperativas
de tipo B para la prestación de servicios distintos de los sociales y educativos, siempre
que estén destinados a crear oportunidades de empleo para personas desfavorecidas.
En la Ley Nº 68 de 1999 se prevén vías de formación profesional y de coloca-
ción con apoyo individual. La Ley 328/2000 lo introdujo en el marco de un sistema
integrado de servicios sanitarios y asistenciales orientado a la integración social y a la
superación de las formas de exclusión social de las personas desfavorecidas. En todas
estas leyes se persigue el desarrollo económico y la cohesión social; por ello, lo que
se requiere no son sólo formas de orientación individual y de búsqueda de trabajo
a través de las agencias de empleo, sino también subvenciones de empleo, prácticas,
contratos de formación para el trabajo y creación de empresas.
La situación italiana actual muestra un aumento constante de la demanda de
trabajo por parte de las personas desfavorecidas, pero sólo un número estable pero
reducido de personas se emplea regularmente a través de sistemas tradicionales y de
las normas disponibles (Ley 68/99). Hay un ligero crecimiento de las personas em-
pleadas a través de la ley 381/93.
Existe un debate sobre la eficacia de las ayudas al empleo en una situación de
dominio asistencialista. Los programas de responsabilidad social (Ley 68), las becas
de trabajo y la formación profesional a menudo quedan fuera del trabajo competitivo.

5. La experiencia en Trieste

En el proceso de desinstitucionalización, la rehabilitación en Trieste ha sido


concebida como un programa de restitución y (re)construcción de plenos derechos
(políticos, civiles, sociales) y ciudadanía para las personas con discapacidad por enfer-
medad mental, y la construcción material de estos derechos (Rotelli). Esto implica:
a) el reconocimiento jurídico de los derechos civiles y sociales
b) adquirir recursos (casas, empleos, bienes, servicios, relaciones) principal-
mente a través de un proceso de desinstitucionalización que reconvierte el
total de las instituciones en servicios comunitarios
c) mejorar el acceso a los recursos, principalmente mediante el desarrollo de
las capacidades de los usuarios a través de:
- formación (competencias vitales y profesionales, educación);
- información (psico-educación, conciencia social).
El empleo en la salud mental y las cooperativas sociales 353
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

La creación de redes de apoyo social, gestionadas por servicios comunitarios


integrales totalmente alternativos al hospital psiquiátrico, facilita la prestación de
recursos.
Para lograr estos objetivos, es esencial:
- empoderar a los consumidores primarios;
- proporcionar apoyo a los miembros de la familia;
- re-especializar y reorientar a los profesionales;
- proporcionar educación sanitaria y provocar un cambio cultural en las ac-
titudes, especialmente en las personas que participan directamente en la
prestación de servicios.
Todas estas acciones deben minimizar las limitaciones y barreras sociales que
contribuyen a provocar discapacidad y estigma, y que refuerzan el mal comporta-
miento (institucionalización a largo plazo, hospitales forenses). Las acciones de reha-
bilitación no pueden tener por objeto “merecer” u obtener un derecho adquiriendo
las capacidades para gestionarlo, sino permitir que el usuario ejerza plenamente sus
derechos cuando no pueda o haya perdido dichas capacidades.
Merece la pena superar los límites de un servicio público a través de una prác-
tica social extendida y extra-institucional orientada a producir iniciativa individual
y subjetividad: no recuperación sino emancipación, no restauración sino reproduc-
ción social.
La red de servicios del Departamento de Salud Mental de Trieste (para 236.393
habitantes) incluye actualmente 4 Centros Comunitarios de Salud Mental (equipa-
dos con 6/8 camas cada uno y abiertos las 24 horas del día), una pequeña Unidad
en el Hospital General con 6 camas de emergencia, un Servicio de Rehabilitación y
Apoyo Residencial (con planes de alojamiento con apoyo y pequeñas casas de gru-
pos para 98 personas) y un Centro de Día “difundido” que incluye programas de
formación y talleres desarrollados con asociaciones de voluntarios, clubes y casas de
recuperación (Mezzina, 2014, 2016).
Las actividades actuales de las cooperativas en Trieste son:
- limpieza y mantenimiento de edificios (diversas agencias)
- Comedores y catering, incluido el servicio a domicilio para personas mayores
- Porteadores y transporte
- Lavandería
- Sastrería
- Archivos informáticos para ayuntamientos, etc.
- Mobiliario y diseño
- Reciclaje
- Servicios de cafetería y restaurante
354 Roberto Mezzina
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

- Hotel
- Front-office y call-center de las agencias públicas
- Personal de los museos
- Producción agrícola y artesanía de jardinería
- Carpintería
- Producción fotográfica, de vídeo y de radio
- Servicio informático, comercio editorial, CD-Rom
- Serigrafía
- Teatro
- Servicios administrativos
- Grupos de viviendas (tipo A)
- Parking
Los compradores son tanto organismos públicos como ciudadanos particu-
lares. El número de personas que actualmente trabajan en estas cooperativas es de
aproximadamente 600 en las cooperativas de tipo A y 600 en las de tipo B. En las
cooperativas de tipo B, el 50% son miembros desfavorecidos y más de 100 perso-
nas tienen becas de trabajo para su formación.
El personal de los servicios trabaja como directivos o como especialistas en
salud mental; como docentes y colaboradores para cada sector específico (miem-
bros de la “Intelligentsia” abiertos a la empresa); como miembros ordinarios. Se
prevén exenciones fiscales individuales durante 2 años. Los beneficios deben ser
compartidos entre los miembros. Cada miembro tiene un voto en la asamblea, que
toma cualquier decisión y elige al comité directivo. El objetivo más importante es
el crecimiento de la autonomía del individuo, de sus intercambios sociales y de su
relación con las instituciones y, por lo tanto, con los servicios psiquiátricos, una
autonomía que es tanto terapéutica como económica (autosuficiencia).
Las cooperativas pueden incluso representar una oportunidad para una ca-
rrera profesional: en la cooperativa “F. Basaglia” - comedor, catering, limpieza,
transporte, lavandería, encuadernación de libros - donde muchos directivos de
los sectores son personas “desfavorecidas”. El 45% de las personas desfavorecidas
(60%) trabajan a tiempo completo. El 80% de los aprendices están empleados en
un plazo de 12 a 14 meses. El principio de “permanencia en el mercado” queda
demostrado por un “contrato global de servicios” obtenido para cubrir todos los
servicios de salud, incluidos los hospitales, así como las escuelas; es como una me-
diana empresa. Combatir el estigma significa también “hacerlo mejor” que otras
empresas.
Mirando globalmente la vida de sus miembros, las cooperativas se ocupan
de sus derechos sociales: vivienda, cuidado físico, calidad de vida (tiempo libre),
participación de los niños, etc.
El empleo en la salud mental y las cooperativas sociales 355
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Si nos fijamos en las relaciones con el Departamento de Salud Mental, así como
en el proceso de colocación, observamos que existe un contrato tripolar: usuario,
servicio y empresa (cooperativa u otro): que puede ser roto en cualquier momento
por cada uno de ellos. La Agencia de Salud proporciona instrumentos económicos,
como las “becas de trabajo”, para cubrir el período de formación. En cada Centro
CMH hay al menos un operador “especializado” que trabaja dentro del equipo y
capta cualquier sugerencia y petición; conoce bien a los usuarios y colabora con sus
propios operadores clave. Durante la búsqueda de empleo, se presenta y discute un
“catálogo de ofertas”, y luego se organiza una visita, seguida de una reunión y un
“contrato”. La verificación y la coordinación central se realizan a nivel de departa-
mento. Cerca de ¼ de los trabajos ubicados se encuentran en las empresas privadas,
donde la sostenibilidad y la permanencia en el empleo es un asunto fundamental.
La inserción laboral se realiza a través de un enfoque que puede definirse como
“apoyo natural” (Verdugo Alonzo, 2004), es decir, encontrar el tipo de empresa ade-
cuada (de pequeñas empresas, cercanas o familiares), la relación personal, el estar en
el lugar y la máxima disponibilidad.
Hoy en día en Trieste hay 282 puestos de trabajo individualizados en un año
(2017), sólo 15 en 2017, 11 cooperativas (A y A+B) participan en el sistema de pre-
supuestos personales (A+B), ofrecen apoyo a domicilio y servicios humanos, inclu-
yendo el entrenamiento y colocación laboral. También hay 8 cooperativas (Franco
Basaglia, La Collina, Querciambiente, Confini, Cassiopea, il melograno, Agricola
Monte San Pantaleone, Lister). Se han desarrollado nuevos proyectos como “Hu-
bility” - para el reciclaje creativo y los objetos de arte, “Oltre i Grembani” - cultivo
biodinámico, Cave nove - bienestar y taller de cocina de calidad. Aunque la expe-
riencia en Trieste no mezcló la idea de las cooperativas sociales con la autoayuda y la
ayuda mutua, lo que se ha logrado a través de asociaciones de clientes y ciudadanos
como socios del Departamento de Salud Mental. Recientemente (2014) un número
de trabajadores de apoyo fueron capacitados en un curso especial y la mayoría de
ellos ahora están empleados como miembros de las cooperativas Tipo A para servi-
cios humanos. Muchos de ellos trabajan con el equipo de CMH como trabajadores
de inclusión social para los “centros de atención diurna” y participan en cualquier
forma de coproducción, por ejemplo, casa de recuperación, universidad de capacita-
ción, etc. El uso de presupuestos personales para proyectos de vida es ahora relevante
en la cuestión del trabajo (Ridente y Mezzina, 2016).

6. La cuestión de la recuperación: ciudadanía y coproducción

Desde el punto de vista subjetivo de las personas con experiencia vivida,


el trabajo es la salida más importante del “circuito” psiquiátrico en el proceso
356 Roberto Mezzina
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

de recuperación. Esto surge de las investigaciones interculturales que realizamos


(Davidson et al. 2005; Mezzina et al. 2006). Cuando miramos la relación entre
recuperación y ciudadanía, no sólo es visible una ruta personal sino también una
dimensión social. La inserción laboral no está ligada a una progresión, como una
meta; sino como un instrumento, una oportunidad en el camino de la recupe-
ración y la emancipación. Las oportunidades vocacionales son necesarias para el
descubrimiento de uno mismo, como medio para la auto-exploración. El trabajo
también es una actividad significativa que combate el aislamiento, la soledad y el
tiempo vacío: ser capaz de socializar y hacer nuevos amigos a través del trabajo,
ser capaz de cometer errores y probar diferentes cosas sin fracasar o ser rechazado,
tener experiencias laborales exitosas que reflejan el progreso o la mejora de una
persona y el desarrollo de un papel social positivo que se relaciona con sentirse
valorado o necesitado por los demás.
Los ingresos generados por el trabajo mejoran la calidad de vida de la per-
sona.
Aunque también se reconoció que el trabajo a veces es estresante, los clientes
aprenden a modular y manejar este tipo de estrés como un componente esencial
para recuperar sus vidas. Recuperar una vida “normal” implica necesariamente
reincorporarse “a las actividades ordinarias de la vida cotidiana, como asistir a la
escuela, conseguir un trabajo, desarrollar amistades y relaciones románticas, y par-
ticipar en actividades sociales y recreativas naturales”. Dada la diversidad de inte-
reses humanos, talentos y dones, hay tantos pasos como personas con experiencia
vivida que desean reclamar sus vidas como ciudadanos de sus comunidades.
Si nos fijamos en el avance más reciente de la investigación social, hoy po-
demos valorar la contribución activa de los usuarios en las empresas sociales y
las cooperativas sociales como una forma de “coproducción”. Este es un término
acuñado en los EE.UU. por el Premio Nobel de Economía 2009 Elinor Ostrom
(Ostrom & Baugh, 1973; Parks et al., 1981).), es decir, se trata de prestar servicios
públicos en una relación de igualdad y reciprocidad entre los profesionales, las
personas que utilizan los servicios, sus familias y sus vecinos, donde las actividades
se coproducen de esta manera, tanto los servicios como los barrios se convierten
en agentes de cambio mucho más eficaces (Boyle y Harris, 2009); reconocer a las
personas como activos, promover la reciprocidad, dar y recibir (confianza entre las
personas y respeto mutuo) y construir redes sociales, por el bienestar físico y men-
tal de las personas. Todas las cuestiones relacionadas con las cooperativas sociales,
desde el punto de vista de la teoría y la práctica de las empresas sociales, pueden
considerarse no sólo como un “tratamiento” en el ámbito de la rehabilitación,
sino como el desarrollo de toda una “economía social”, tal como se ha definido
anteriormente.
El empleo en la salud mental y las cooperativas sociales 357
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

7. Resultados de la inserción laboral en departamentos de salud mental.


Resultados de la investigación en Italia

Aunque las formas y los enfoques utilizados por las cooperativas sociales no
están formalizados y estandarizados en un método, han demostrado ser exitosos. Por
supuesto que la base de evidencia es débil, no se ha realizado ninguna investigación
sistemática, aparte de la investigación local que confirma buenos resultados no sólo
en términos de ocupación, sino también en la calidad de vida, una mejor relación
con el sistema de salud mental, con los programas terapéuticos incluyendo un me-
nor uso de medicamentos, con la familia y la red social, etc.
Una investigación nacional (Bracco et al., 2013) sobre el papel de los servicios
de salud mental en la rehabilitación profesional y la colocación laboral, mostró que
el 80% de los departamentos de salud mental en Italia tienen a las Cooperativas
Sociales tipo B como socios principales. Los equipos de CMH cuentan con per-
sonal dedicado a la inserción laboral y realizan todas las acciones (menos apoyo en
el trabajo, principalmente proporcionado por socios externos). La formación en el
puesto de trabajo y la coordinación del equipo es la estrategia principal, mientras
que el apoyo individual es ofrecido por los socios de la empresa. Las personas con
habilidades de relación son más necesarias que los expertos. Los principales criterios
para elegir a una persona son la presencia de un plan de atención integral (70%)
y las oportunidades ofrecidas (40%), luego la motivación (23%) y las habilidades
profesionales (23%). La colocación laboral es una amplia intervención de la red.
El uso de incentivos económicos, como las subvenciones para el trabajo, suele ser
proporcionado por el servicio (47%) o por la municipalidad (26%). Las agencias de
empleo intermedian la mayoría de los programas (66%).
Si se observa la muestra de usuarios (n=14.403), cuyo sexo es mayoritaria-
mente masculino (56%), entre 35 y 44 años, con un diagnóstico predominante de
psicosis (49%), los resultados muestran una alta calidad de vida (65%), buena satis-
facción (59%) y mejoría clínica (57%). El principal resultado es el de la incorpora-
ción al mercado laboral, con 1.448 personas (10%). El principal determinante del
programa de capacitación laboral es la presencia de cooperativas sociales, mientras
que el principal determinante del buen resultado es el contexto económico y local.
En términos de Regiones, hay grandes variaciones, desde Friuli Venezia Giulia con
un número de proyectos de 50 /100.000, y Marche 52/100.000, hasta Calabria
1,55 /100.000.
Los datos actuales sobre las cooperativas sociales son relevantes:
- de 2011 a 2015, el número de cooperativas sociales en Italia aumentó de
11.264 a 16.125, es decir, + 43% (sector no lucrativo + 11,6).
- Desarrollo económico y social: de 7.458 a 6.838 (-8,3%)
358 Roberto Mezzina
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

- Cooperativas sociales: 86% del total


- 92.696 empleados (+ 25,9%)
- 45.566 voluntarios (-21,1%)
- Asistencia social: empleados + 26,1%.
- Salud: empleados + 11,9%.
- Las cooperativas sociales tipo B son 3.671 de 13.604 (fuente: INPS)
- Aumento del 8,5% de socios desfavorecidos de 2008 a 2014; cuando el
capital invertido aumentó un 50,7%.
En el año 2014, había 530.788 miembros de las cooperativas A y B, de los
cuales 32.611 eran desfavorecidos (Borzaga, 2018).
Si observamos la tendencia en nuestra región, mientras que hubo una dismi-
nución de las cooperativas sociales, el número total de miembros aumentó tanto
como el de los desfavorecidos (470+335 en 2014, en lugar de 395+361, respectiva-
mente A y A+B).
Mientras tanto, el programa de empleo con apoyo mejor estudiado, el Indivi-
dual Placement and Support (IPS), está ahora muy extendido en nuestro país como
en muchos otros. Los datos (2016) de la Región Emilia-Romaña muestran 768
personas incluidas, de las cuales 476 (62%) efectivamente han trabajado (Fioritti,
2018). Son quince años de experiencia en todo el país, con miles de usuarios aten-
didos, cientos de profesionales capacitados. El enfoque es muy satisfactorio para los
usuarios, con una buena integración en las actividades de rehabilitación e inclusión
social de los Departamentos de Salud Mental. Hay una posible extensión interesan-
te a otros sectores (autismo, discapacidad física, mujeres con historias de maltrato
y abuso). El IPS tiene ahora plena coherencia con los planes sociales y sanitarios
regionales (Emilia, Sicilia, Friuli Venezia Giulia, Veneto, Lombardia, Marche, Lazio,
Liguria, Toscana).

8. Preguntas y recomendaciones. El borrador del documento de la OMS

En 1994 la Iniciativa de Apoyo a las Personas con Discapacidad por Enferme-


dades Mentales Severas organizó un taller de expertos en Trieste. Para ello, emitimos
un informe que calificaba el grado de empresa social en un programa vocacional
(Mezzina, 1994). Esto incluyó un intento de comparar en una secuencia esquemá-
tica los modelos, escenarios, programas, filosofías e instalaciones de rehabilitación
profesional.
El empleo en la salud mental y las cooperativas sociales 359
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Tabla 2

1. TT – Terapia de trabajo
2. TO - Terapia ocupacional
PA - Programas de actividades
----------------------------------------------------------------------------------
3. FP - Formación profesional interna
TP - Trabajos protegidos
ET - Empleo transitorio
----------------------------------------------------------------------------------
4. EA - Empleo con apoyo
----------------------------------------------------------------------------------
5. SC - Sociedades cooperativas
ES - Empresas sociales
NA - Negocios afirmativos
(o NEPA, negocios empresariales patrocinados por agencias)

En el documento se esbozaban una serie de temas, preguntas y problemas.


Algunas de ellas tienen sentido incluso hoy en día.
¿Sigue siendo oportuno mantener separados la formación profesional, la or-
ganización productiva y la venta? ¿Cuáles son los procesos en la construcción de la
subjetividad y la identidad en el trabajo? ¿Qué valor está relacionado con el trabajo?
Se basa en la solidaridad, la recompensa pedagógico-educativa, el almacenamiento
ocupacional, la normalización del trabajo. El trabajo es visto como una necesidad,
como un derecho, como una autorrealización. ¿Es importante la naturaleza colectiva
de una empresa social, el sentido de pertenencia a un proyecto, para desarrollar un
sentido de propiedad e identidad?
Existe una extraordinaria contradicción en la empresa social y el negocio so-
cial afirmativo entre operar dentro de un sistema de intercambio (aceptación del
mercado laboral con todas sus regulaciones) y la producción de un mundo menos
alienado (pequeña dimensión, elección, creatividad, hábitat social). ¿Es cierto que
las empresas sociales son formas de trabajo semicubierto? ¿Es posible crear un con-
texto totalmente nuevo, que vaya más allá de una “adaptación exitosa” a los empleos
tradicionales (a menudo con condiciones de trabajo inadecuadas, que es tanto la
causa del fracaso como la incapacidad de los usuarios para satisfacer las demandas del
entorno), pero que no sea al mismo tiempo consolador, ficticio, protegido, separado
de la vida social?
360 Roberto Mezzina
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

Por otra parte, ¿es posible ajustar las condiciones de trabajo de manera que,
al satisfacer las necesidades de los discapacitados, se produzcan efectos beneficiosos
para la fuerza de trabajo en general (por ejemplo, la Ley de Americanos con Disca-
pacidades)?
Hay límites y posibilidades de las organizaciones con y sin ánimo de lucro,
incluso las organizaciones sin ánimo de lucro “tienen que recaudar dinero”. ¿A quién
están destinadas las ganancias? ¿Cómo se reinvierten?
¿Qué tipo de incentivos pueden ofrecerse de manera realista a los empresarios
que promueven acuerdos laborales para personas discapacitadas (fiscales, herramien-
tas, créditos fiscales, etc.)? ¿Qué posibles incentivos hay para quienes continúan tra-
bajando a pesar de los impedimentos y discapacidades, o de la crisis?
Después de una discusión muy profunda, las conclusiones señalaron algunas
de las recomendaciones más relevantes de las prácticas y evidencias. Si bien se man-
tuvo por una serie de razones incidentales sólo en la etapa de redacción, creo que se
anticipó a algunos de los resultados más importantes de las mejores prácticas que en
ese momento ya abordaban la cuestión del trabajo que hemos analizado hasta ahora,
hace más de 20 años. Los resumimos a continuación:
- La salud mental es un componente esencial del derecho a la ciudadanía
- El trabajo es esencial para la plena ciudadanía, y debe ser apropiado a las
necesidades, intereses y capacidades.
- La rehabilitación profesional sólo puede tener lugar en una estructura so-
cioeconómica determinada.
- Para las personas con discapacidad por enfermedad mental grave, es im-
portante tener acceso a una amplia gama de experiencias y poder elegir;
el trabajo que no debe imponerse debe tener en cuenta la posibilidad de
fluctuaciones y recaídas en el rendimiento de las personas.
- Todo trabajo debe estar acorde con las capacidades de un individuo tal
como lo percibe él mismo. Existe el derecho a elegir libremente entre varias
opciones.
- Trabajo de verdad por una paga de verdad.
- El trabajo debe realizarse en un entorno lo menos restrictivo posible. Cer-
canía a la comunidad, integración con otros trabajadores en el entorno la-
boral, utilización de la autoayuda y el apoyo de la comunidad, formación
adecuada y rentable y programas de apoyo.
- Las formas de salarios justos (acordes con las normas nacionales) deben
distinguirse claramente de la ayuda financiera para la formación profesional
en un tiempo limitado.
- Las mujeres son un grupo vulnerable al que se le debe dar acceso pleno y
equitativo a oportunidades apropiadas de capacitación y empleo.
El empleo en la salud mental y las cooperativas sociales 361
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

- En los países con oportunidades limitadas de empleo formal, los consumi-


dores deberían poder participar en las actividades del sector informal, in-
cluidas las facilidades de crédito para crear pequeñas empresas. Una visión
a largo plazo es la integración en entornos laborales regulares.
- Se incluyen conceptos relativos a la empresa social, por ejemplo, las inicia-
tivas de trabajo deben participar en las actividades de la comunidad local,
están dirigidas a la revitalización del entorno desaprovechado y a la restau-
ración de los recursos que ya no se utilizan, deben promover una buena
calidad general (en el lugar de trabajo, en las relaciones interpersonales, en
los bienes y productos, en el formato de la formación, etc.). Deben mejorar
la calidad de vida de los miembros de la comunidad en general.
- Se necesita una remuneración por adelantado, oportunidades de crecimien-
to y desarrollo profesional.
- El apoyo a largo plazo (al entorno individual o colectivo) es importante
para obtener y mantener el trabajo.

9. Conclusiones

Los programas y servicios comunitarios de salud mental deben centrarse en las


áreas “de toda la vida” que las personas necesitan para tener la mejor oportunidad
de recuperación (IMHCN, 2017). Estos campos sólo pueden ser realizados si existe
un sistema completo desarrollado e implementado entre muchas agencias y grupos
comunitarios. Tanto los servicios formales como informales tienen que buscar di-
versas formas de participación, cooperación y participación activa y alianzas con el
empoderamiento de todas las partes interesadas para formar un sistema completo.
De este modo, la colaboración y la relación con todos los participantes y agencias del
Tercer Sector se convierte en un instrumento clave para poner en marcha proyectos
personalizados centrados en las necesidades reales de las personas, mejorando así sus
capacidades y su autonomía.
La ocupación, el trabajo y la educación están entre las herramientas más im-
portantes para la recuperación y la emancipación. Este camino comienza con pro-
yectos personales (de vida), desarrollados con el usuario por los Servicios CMH,
involucrando a su Red Social. También es necesario transformar la cultura de los
servicios y los prejuicios sobre las enfermedades mentales como “improductiva”. El
reto de la productividad está ligado a la posibilidad de una verdadera inclusión social
y laboral. Es particularmente cierto cuando los usuarios se convierten en empresarios
o miembros de cooperativas sociales, como protagonistas de la inclusión social.
Las empresas sociales deberían preguntarse cuál es su papel hoy en día en
la economía social y más allá: continuar su trabajo por la desinstitucionalización,
362 Roberto Mezzina
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

de la que nacieron las cooperativas sociales, y evitar nuevas formas de exclusión


social.
Es necesario fomentar el desarrollo de un área local: de ahí la participación de
la comunidad como socio en la colocación laboral, los programas para el desarrollo
de las comunidades y la participación general del usuario, la adquisición de habilida-
des, los proyectos individuales y los programas de grupo, la coproducción de planes
y servicios entre los diferentes intervinientes.
El empleo en la salud mental y las cooperativas sociales 363
EMPLEO, RECUPERACIÓN Y CIUDADANÍA EN LAS EXPERIENCIAS PSICÓTICAS

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