Archivos Venezolanos de Puericultura y

Pediatría
E-ISSN: 0004-0649
[email protected]
Sociedad Venezolana de Puericultura y
Pediatría
Venezuela

Campos Cavada, Isabel

NUTRICIÓN PARENTERAL EN PEDIATRÍA
Archivos Venezolanos de Puericultura y Pediatría, vol. 69, núm. 2, abril-junio, 2006, pp.
67-82
Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatría
Caracas, Venezuela

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=367935533005

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 ARTÍCULO DE REVISIÓN

NUTRICIÓN PARENTERAL EN PEDIATRÍA

Isabel Campos Cavada

RESUMEN:
Introducción: La nutrición parenteral ha sido utilizada por cerca de cuatro décadas, pero en el área pediátrica aún existe desconocimiento
sobre el tema y muchas veces es realizada en forma errónea y con temor, traduciéndose en poco éxito o mayor número de complicaciones.
La siguiente revisión pretende orientar sobre los aspectos básicos de la nutrición parenteral en el paciente pediátrico. Se abordan
indicaciones y contraindicaciones de este tipo de soporte, formas de preparación, vías de administración, tipos de accesos venosos
vasculares utilizados en niños, guías para la determinación de los requerimientos calóricos, hídricos, macro y micronutrientes,
características de algunas de las soluciones existentes en el país, y especial atención a las complicaciones más frecuentes y la manera de
manejarlas, monitoreo, y definiciones como nutrición parenteral cíclica y domiciliaria. Además, se señalan algunas diferencias con el
soporte nutricional en el neonato pretérmino. La comprensión de las técnicas y problemas de este tipo de soporte permitirá mejorar la
eficacia de lo que ha sido sin duda alguna, uno de los avances médicos más importantes de los últimos años. Arch Venez Pueric Pediatr
69 (2): 67 - 82

Palabras clave: Nutrición parenteral, soporte nutricional, niños, neonatos pretérmino.

SUMMARY:
Introduction: Parenteral nutrition has been used nearly by four decades ago but there is still lack of knowledge in pediatric area, and
many times it is done in a wrong way and with fear, resulting in lack of success or more number of complications. The aim of the
following review is to advise about basic aspects of parenteral nutrition in pediatrics patients. Approaching indications, contraindications
of this kind of support, way of preparation, sort of venous access used in children, guides to determination of caloric, fluids, macro and
micronutrients requirements, characteristics of some solutions in our country, special interest to the complications and treatment of them,
monitoring, and updating of concepts like cyclic and home parenteral nutrition. Also, pointing out some differences with nutritional
support in the preterm newborn. An understanding of techniques and problems of this kind of support, will allow improving the efficacy
of what is undoubtedly, one of the most important medical advances of last years. Arch Venez Pueric Pediatr 69 (2): 67 - 82

Key words: Parenteral nutrition, nutritional support, children, preterm newborn.

INTRODUCCIÓN DEFINICIÓN
A pesar de la amplia expansión del uso de la adminis- La nutrición parenteral (NP) es la técnica de nutrición
tración parenteral de nutrientes en pacientes pediátricos, las artificial que consiste en la administración endovenosa de
expectativas de la terapia a menudo son sobre o subesti- micro y macronutrientes en forma de carbohidratos, lípidos
madas, debido al uso inapropiado de la nutrición parenteral y proteínas al paciente, los cuales no puede utilizar el tracto
en pacientes quienes pueden tolerar la administración ente- digestivo en la digestión y absorción de todo o de parte de
ral de nutrientes, o bien por no aportar la nutrición parente- sus requerimientos nutricionales (3 - 5).
ral a pacientes en quienes está indicado. Estas malas inter-
pretaciones pueden ser producto del pobre entendimiento de OBJETIVOS
muchos aspectos de esta técnica. La comprensión de estos Promover el crecimiento y desarrollo normal del niño
problemas es lo que permitirá mejorar la eficacia (1). La (6,7), preservar los depósitos tisulares de nutrientes exis-
restricción del crecimiento extrauterino en pretérminos, tentes (8), y disminuir la incidencia de malnutrición que
secundario a una nutrición subóptima, es el principal proble- acompaña a las situaciones médico-quirúrgicas del paciente.
ma en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Existen En el caso del niño pretérmino, el objetivo es conseguir que
evidencias que un déficit temprano en el crecimiento lleva a el niño tenga en la fase postnatal, un crecimiento y desarro-
efectos secundarios tardíos incluyendo la talla baja y el llo similar al intrauterino (9).
pobre desarrollo neurológico, por lo que la ruta parenteral en
la alimentación es esencial para mantener la integridad nutri- VENTAJAS
cional antes de que la nutrición enteral sea alcanzada exi- Constituye la única alternativa posible que permite
tosamente (2). cubrir el conjunto de necesidades nutricionales del organis-
mo y sustituir la alimentación oral cuando ésta no es posible,
(*) Universidad Simón Bolívar. Departamento de Tecnología de mejorando la morbimortalidad (9).
Procesos Biológicos y Bioquímicos
Sección Nutrición Clínica; Caracas, Venezuela DESVENTAJAS
Profesora Postgrado Nutrición Clínica Pediátrica.
Universidad Simón Bolívar. Es una técnica no fisiológica pues no existen las fases
E-mail: [email protected] cerebral e intestinal de la digestión y se excluye la circu-

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 Nutrición Parenteral en Pediatría

lación portal como vía de absorción de nutrientes (9). No * Enteritis por radiación
ocurre la estimulación de hormonas intestinales y otras • Diarrea intratable de la infancia con fracaso de la
secreciones que pueden ser tróficas y beneficiosas cuando se nutrición enteral.
requiere de una regeneración intestinal; su uso prolongado • Síndrome de pseudoobstrucción intestinal crónica
puede estar asociado a complicaciones significativas y idiopática.
además a altos costos (3). • Enfermedades hemato - oncológicas (tumores
sólidos, leucemias) con radio y/o quimioterapia.
INDICACIONES • Estados hipercatabólicos
En todos aquellos niños que no alcancen sus necesidades * Quemaduras extensas
nutricionales a través de la vía enteral o cuando existe dis- * Traumatismos severos
función del tracto gastrointestinal debido a enfermedad o * Cirugía mayor
cirugía y se estime que la nutrición enteral no podrá ser ini- • Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA)
ciada en tres días o más en los lactantes (4, 8,10), o en cinco • Errores innatos del metabolismo
días o más en niños mayores (8,10). Un indicador general • Quirúrgicas
para NP incluye una pérdida de peso de 10% del peso corpo- * Fístulas gastrointestinales
ral total unido a una incapacidad para la suficiente ingesta * Dificultades del cierre parietal
enteral de calorías para revertir esta pérdida de peso (4). * Infecciones retroperitoneales graves
Por otro lado, los enfermos desnutridos que no puedan * Evisceraciones
alimentarse por otra vía, tienen indicación formal de NP • Casos especiales
(8,9,11). * Insuficiencia renal y/o hepática
En los neonatos prematuros, está indicada la progresión * Anorexia nervosa
lenta de la nutrición enteral y la NP debe ser iniciada el * Sepsis
primero o segundo día, y continuada hasta que la nutrición * Falla multiorgánica
enteral cubra aproximadamente el 75% de las necesidades * Transplantes de médula ósea
calóricas. (8). Algunos autores sugieren que en recién naci- * Enfermedad de injerto frente al huésped
dos de peso menor a 1800 gr en los que no se prevé reciban * Enteropatía autoinmune
nutrición enteral significativa durante más de tres días, debe * Caquexia cardíaca
ser iniciada la NP; mientras que si el peso es de 1800 gr o * Coma inducido por drogas
más, el plazo se podría extender a 5-7 días (12).
Indicaciones de la NP (3-5,8,10,12): CONTRAINDICACIONES
• Período Neonatal: Las mismas son escasas y relativas, pudiéndose citar la
* Bajo peso al nacer <1500gr. existencia de un tracto gastrointestinal funcional, uso por
* Enterocolitis necrotizante. menos de 5 días y muerte inminente por la enfermedad de
* Sindrome de distress respiratorio. base (13).
* Displasia broncopulmonar.
• Anomalías congénitas del tracto gastrointestinal TIPOS DE NUTRICIÓN PARENTERAL
* Gastroquisis Existen 2 tipos (5):
* Onfalocele • Nutrición parenteral total: Cuando se administran la
* Atresia esofágica con o sin fístula traqueoesofágica totalidad de los nutrientes a través de la mezcla.
* Atresias intestinales • Nutrición parenteral parcial: Cuando la mezcla a
* Hernias diafragmáticas administrar está exenta de algún nutriente.
* Malrotación intestinal o volvulus
* Enfermedad de Hirschsprung Formas de preparación
* Ileo meconial Las mezclas de NP se preparan en dos modalidades
* Atrofia idiopática de las vellosidades según la forma en que se mezclen los tres sustratos princi-
• Sindrome de intestino corto pales (5):
• Enfermedad inflamatoria intestinal • Mezclas 2 en 1 (2:1): La dextrosa y los aminoácidos
* Enfermedad de Crohn con los electrolitos y oligoelementos se vierten en un
* Colitis ulcerosa solo contenedor para ser infundidos en forma conti-
• Enfermedades gastrointestinales agudas nua, mientras que los lípidos se administran separa-
* Pancreatitis aguda damente.
* Invaginación intestinal • Mezclas 3 en 1 (3:1): Los tres sustratos principales
* Colitis pseudomembranosa dextrosa, lípidos y aminoácidos se mezclan en el

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mismo contenedor para su administración final. puede ser insertado al lado de la cama incluso por personal
Tienen la ventaja de tener menor riesgo de infección, de enfermería, y elimina ciertos riesgos asociados a la inser-
son estables, económicas y pueden ser almacenadas ción de catéteres centrales como el neumotórax, hemotórax
bajo refrigeración una vez preparadas (14). y otros riesgos quirúrgicos (4).
La ubicación quirúrgica de un catéter en aurícula
Vías de administración derecha, (Ej: Broviac, Hickman, Groshong) es el acceso más
La NP puede ser administrada por vía periférica o central cómodo para el paciente de larga estadía, oncológicos o con
dependiendo de la duración estimada de la terapia, la con- nutrición domiciliaria (4,12).
centración de glucosa y el volumen de la solución (4). En ocasiones hay que recurrir a la realización de una fís-
tula arterio-venosa o flebotomía, preferentemente en los
• Vía periférica: Es considerada más fácil y menos miembros superiores o a nivel de la femoral cuando se hayan
riesgosa por no requerir un método quirúrgico para su agotados los procedimientos anteriormente descritos (17).
inserción. Es recomendada cuando la concentración Es importante confirmar la posición del catéter radio-
de la solución final a administrar es menor de 10 a lógicamente antes de iniciar la administración de las solu-
12,5% (4, 12,14), una osmolaridad entre 300 a 900 ciones nutricionales parenterales (15).
mOsm/L (12, 15), y cuando se estima que la duración En el cuadro 1 se sugieren algunos tipos y tamaños de
de la terapia será menor de cinco (4), siete (5,12) o acceso vascular pediátrico (8).
catorce días (3, 8, 15). El uso de heparina conjunta-
mente en una solución de 1UI/ml de suero, parece CUIDADOS DEL ACCESO VENOSO
que mejora la eficacia de las infusiones periféricas La salida del catéter por la piel debe ser revisada con
(16). La principal complicación con esta vía es la cierta regularidad y colocar un antiséptico local y cubrir con
infiltración en tejidos blandos y la flebitis, y la apósito estéril, no se recomienda el uso de ungüentos antimi-
restricción de la actividad diaria del paciente (4). crobianos. Se debe ser muy riguroso con el lavado de manos,
• Vía central: Está indicada cuando -se van a adminis- uso de guantes, mascarillas, batas y técnicas estériles. No se
trar soluciones nutricionales hipertónicas con una deben administrar medicamentos, sangre o derivados por la
concentración final mayor de 12,5% a 35% (3), - vías donde se está infundiendo nutrición parenteral. Las
soluciones con muy bajo volumen, -cuando el niño conexiones y todo el sistema de infusión debe manipularse
requiere más de cinco (4) o siete días (5) de terapia únicamente después del lavado de manos y de la limpieza
nutricional o -es candidato para recibir nutrición pa- local con antisépticos (5).
renteral domiciliaria. Esta vía reduce los riesgos de
flebitis, trombosis venosa y esclerosis, pero se acom- REQUERIMIENTOS:
paña de otras complicaciones (4). Hídricos
Varían según la edad y/o peso del paciente, siendo dife-
TIPOS DE ACCESOS VASCULARES CENTRALES rentes en el caso de los neonatos y lactantes o niños mayores.
Los microcatéteres percutáneos de silastic son preferidos Los métodos utilizados en la infancia para el cálculo de
y se utilizan en el período neonatal con excelentes resulta- las necesidades hídricas se basan en el concepto de calorías
dos, suele hacerse a través de una vena epicraneal, de los metabolizadas (18), en donde se necesitan de 1,0 a 1,5 cc de
miembros superiores, yugular externa, safena, subclavia, líquido por kcal metabolizada (5,19), aunque también
entre otras, y se hace progresar hasta alcanzar una vía de pueden utilizarse en función del peso, superficie corporal
mayor calibre (12, 15). y/o producción calórica total (19,20).
Un acceso venoso central relativamente nuevo y ahora Los requerimientos diarios de fluidos iniciales en el
accesible para el uso en niños, es el catéter central insertado paciente pediátrico aparecen resumidos en el Cuadro 2, sien-
periféricamente (PICC), por sus siglas en inglés, el cual do este procedimiento universalmente aceptado; mientras
Cuadro 1. Accesos venosos centrales sugeridos para pacientes pediátricos, según edad

Fuente: Klotz,1998 (8)

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Cuadro 2. Requerimientos hídricos en el paciente Cuadro 4. Porcentaje extra de líquidos a administrar,

pediátrico, según peso. según tipo de pérdida insensible.

Fuente: FELANPE, 2002 (5)

metabolismo basal, actividad física, pérdidas fecales, acción
dinámica específica de los alimentos, y en pediatría adquiere
Fuente: Baugh N, 1998 (19); Pedrón C,2002 (20); Holliday MA, un protagonismo especial el crecimiento y desarrollo (12).
1957 (21). Sin embargo, este cálculo pudiese resultar excesivo con-
siderando que en la NP no ocurre una pérdida energética por
que en los neonatos, existen otras recomendaciones que se
el proceso de digestión, con lo cual se obviaría la acción
ilustran en el Cuadro 3.
dinámica específica de los alimentos (4, 12, 19); hay una
Cuadro 3. Requerimientos hídricos en el paciente neona- disminución de las pérdidas fecales (4) y el nivel de activi-
to, según edad gestacional, peso y días de vida dad del niño enfermo es menor al normal o nulo (4, 19).
Actualmente se estima que los requerimientos en la NP de
algunos nutrientes podrían ser un 10 a 20% menores que los
utilizados por vía enteral (4, 12). En el cuadro 5 se ilustran
las recomendaciones energéticas por edad (10, 18):
Cuadro 5. Requerimientos energéticos diarios para
nutrición parenteral en el paciente pediátrico, según
Fuente: Baugh N, 1998 (19) edad.
Se debe tener en cuenta que la tolerancia a los líquidos
dependerá de la condición clínica del paciente y de factores
ambientales. Entre los factores que afectan los requerimien-
tos hídricos se pueden citar el uso de lámparas radiantes,
incubadoras, lámparas de fototerapia, temperatura y
humedad ambiental, mantas térmicas, fiebre, tratamiento
con furosemida, distress respiratorio, glucosuria, diarrea
(19), vómitos, cardiopatías congénitas, síndrome de secre-
ción inadecuada de hormona antidiurética, insuficiencia
renal, entre otras (22).
Fuente: ASPEN, 1999 (10); NAGSPGPN, 1998 (18)
El neonato pretérmino es más susceptible a la deshidra-
Además se requieren aportes energéticos adicionales por
tación y sobrecarga hídrica (19), es preciso recordar que
los importantes efectos catabólicos producidos por la enfer-
tiene una pobre queratinización de la piel, lo cual lleva a una
medad subyacente (12), pues pudiese existir un posible
importante y marcada elevación de las pérdidas insensibles,
desplazamiento del gasto energético desde el crecimiento
las mismas disminuyen con la madurez postnatal de la piel
hacia las demandas de la enfermedad aguda (24). En el
(2, 7). Algunos recién nacidos pretérmino, especialmente los
cuadro 6 se detallan algunos de los procesos que incremen-
de muy bajo peso pueden llegar a necesitar entre 150-250
tan las necesidades calóricas y el porcentaje de aumento del
cc/kg/día (20, 23).
requerimiento calórico que ellos representan (25).
Se han propuesto guías para estimar el porcentaje de pér-
didas insensibles (Cuadro 4).
COMPOSICIÓN DE LAS
Así mismo, se ha estimado que las cámaras radiantes y la
FÓRMULAS PARENTERALES:
fototerapia incrementan las pérdidas en un 50%, y los defec-
Macronutrientes:
tos dérmicos como el onfalocele, en un porcentaje propor-
Es fundamental lograr una proporción óptima entre los
cional al área afectada; por el contrario la humidificación del
distintos macronutrientes con el fin de conseguir su máxima
ambiente disminuye las pérdidas en un 30% (7).
utilización y evitar desequilibrio metabólico entre ellos. La
Calóricos:
guía general de distribución calórica total es proteínas 8-
El aporte calórico ideal viene dado por la suma del
15%, carbohidratos 45-60% y 25-40% de lípidos (4, 12).

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Cuadro 6. Porcentaje de aumento del requerimiento Si no es posible mantener la normoglicemia se podría

calórico, según proceso patológico asociado añadir insulina a la NP con extrema precaución. La dosis ini-
cialmente recomendada varía entre 0.01-0.05 UI/Kg/hora de
una presentación de insulina de 0.1UI/cc, debiendo monitor-
izarse para mantener la glicemia entre 100-200mg/dl (2,27).
Aparte de ese uso, la insulina no debería ser añadida rutina-
riamente a la solución, debido a la impredecible respuesta a
esta hormona por parte de los neonatos (28). Aunque varios
estudios han mostrado que la infusión continua de insulina
es beneficiosa para neonatos de bajo peso al nacer, porque
incrementa el consumo energético no proteico y aumenta la
ganancia de peso (15), estos datos no son suficientes (29),
*RC: Requerimiento calórico por lo que se sugieren estudios adicionales sobre estos efec-
Fuente: Koo, 2001 (25) tos antes de recomendar su uso rutinario (30).
Existen otras fuentes de carbohidratos que han sido usa-
Carbohidratos
dos en niños, como la fructosa, galactosa, sorbitol, glicerol y
Aportan entre el 30-70% de las kilocalorías no proteicas
etanol, sin embargo no han mostrado tener mayores ventajas
(10). Son esenciales para el normal funcionamiento del SNC
sobre la dextrosa y pueden producir serias complicaciones
y tejido hematopoyético, así como en la prevención de ceto-
en niños pretérminos (15).
sis y catabolismo proteico. La dextrosa (D-glucosa) es el
Las presentaciones existentes en el mercado venezolano
más importante de los carbohidratos utilizados en NP
son la solución Dextrosa al 5, 10, 20, 30, 50 y 70% con 5,
(12,26), sin embargo se relaciona con dos problemas impor-
10, 20, 30, 50 y 70 gramos de glucosa por 100 cc de solu-
tantes, su contribución al incremento de la osmolaridad en
ción, respectivamente (31).
las soluciones parenterales y la posibilidad de intolerancia,
Lípidos
hiperglicemia, glucosuria, diuresis osmótica, deshidratación
Los lípidos son incluidos en la nutrición parenteral como
y hemorragia cerebral. Cada gramo de glucosa metabolizada
fuente de calorías y ácidos grasos esenciales (2,4). Tienen la
aporta 3,4 Kcal y el aporte no equilibrado y balanceado de la
ventaja de aportar alta cantidad de calorías en un volumen
misma con los lípidos conduce a infiltración grasa hepática,
limitado de líquido y ser isoosmolares (3, 15). Por lo gene-
retención acuosa y alteraciones de la función respiratoria
ral se deben administrar entre 25 a 40% de calorías como
(12,19).
lípidos (3) y no deberían aportar más del 60% de las calorías
En el (Cuadro 7) se muestran las dosis de inicio de la
totales en cualquier paciente ya que pudiese ocurrir cetosis
infusión de glucosa, por grupo de edad (4,10,19,25):
(4). Para cubrir las necesidades de ácidos grasos esenciales,
Se debe incrementar la concentración de manera progre-
se deberían aportar cerca de 3% de las calorías totales como
siva y lentamente en 1-2 mg/kg/min cada día, hasta alcanzar
ácido linoleico y 1% como ácido linolénico (19), lo cual se
niveles de 12-14 mg/kg/min, observando la tolerancia me-
logra aportando, por lo menos, 4% de las calorías totales con
diante la monitorización de glicemia y glucosuria (12,19).
estos lípidos (4, 12, 14). Los niños con un riesgo mayor de
Las infusiones de glucosa por encima de 26 mg/kg/min o la
desarrollar una deficiencia de ácidos grasos esenciales son
administración de glucosa sola, puede inducir o exacerbar la
los pretérminos, que reciben cantidades inadecuadas de
infiltración grasa del hígado (15,19).
ácido linoleico, niños con malabsorción de grasas por enfer-
Cuadro 7. Aportes iniciales de glucosa en el paciente medades pancreáticas o hepatobiliares y aquellos que
pediátrico, según edad reciben nutrición parenteral a largo plazo sin infusión de
lípidos (3,4).
El requerimiento de lípidos recomendado se ilustra en el
(Cuadro 8).
La infusión de lípidos puede ser iniciada el primer día de
la nutrición parenteral con 0,5 a 1 g/kg/día y luego incre-
mentar a razón de 0,5 a 1 g/kg/día hasta alcanzar la dosis
máxima (29,12). Según el comité de revisores de Cochrane
2005, no existen diferencias estadísticamente significativas
en relación al estado nutricional y clínico, entre los pretérmi-
nos a quienes se les inicia los lípidos antes o después de los
5 días del nacimiento (32).
Fuente: Yu V, 2005 (2); Hovasi J, 1993 (4); ASPEN, 1999 (10);
Baugh N, 1998 (19)
Las emulsiones lipídicas se componen de triglicéridos

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Cuadro 8. Requerimiento de lípidos para nutrición pa- enzima y favorecer de esta forma la depuración lipídica (12,
renteral en el paciente pediátrico, según edad. 15); sin embargo, existen datos seguros y convincentes
indicativos de que no es necesario recurrir a ello hasta haber
superado la dosis de 2 gr/kg/día (12). El uso de heparina es
opcional y la dosis recomendada 0,5 a 1,0 unidad/ml (19).
La tolerancia a los lípidos debe medirse monitorizando las
concentraciones de triglicéridos 4 (15) ó 24 horas después de
cada aumento de dosis, si ésta es mayor de 200 mg/dl, la
infusión debe ser reducida (3,19); sin embargo, otros autores
sugieren la reducción de la infusión con concentraciones de
Fuente: Ament ME, 1998 (3); NAGSPGPN, 1998 (18), Baugh N, 150 a 200 mg/dl, y suspender en caso de sobrepasar este límite
1998 (19) (7,12). Así mismo se debe determinar la concentración de
estabilizados con fosfolípidos del huevo, balanceados con albúmina por la posibilidad de desplazamiento de la bilirrubi-
glicerol y son presentados al organismo como quilomicrones na por los ácidos grasos y el riesgo de incrementar la fracción
(3,12). Se encuentran disponibles en emulsiones al 10 y libre de ésta y agravar el kernicterus (12); sin embargo, si los
20%. Estas últimas tienen mayor densidad calórica sin con- niveles de bilirrubina son controlados con fototerapia, la
tenido adicional de fosfolípidos ni incrementos en la osmo- infusión lipídica puede continuar, pero preferiblemente a una
laridad (29), además es aclarada más eficientemente debido dosis que oscile entre 1 a 2 gr/kg/día si los valores de bilirru-
a que los fosfolípidos inhiben a la lipoproteinlipasa y la bina son mayores a la mitad de los que se consideran como
relación fosfolípidos/triglicéridos en las emulsiones al 20% indicación de exanguintransfusión (29).
es 0,06 en vez de 0,12 de las de 10% (1,14,15). Por estas Existen contraindicaciones para el uso de lípidos, entre
razones, se considera la presentación de elección en todas ellas se pueden citar las enfermedades hepáticas, anemias
las edades pediátricas (5,12,15). severas, coagulopatías, trombocitopenias, insuficiencia
Existe un nuevo tipo de emulsión de lípidos estructura- renal, acidosis metabólica grave, hiperlipidemia, insuficien-
dos (Structolipid®) cuyo uso y eficacia en niños aún no ha cia respiratoria, trastornos en el metabolismo de las lipopro-
sido establecida, en donde los ácidos grasos de cadena teínas y reacciones alérgicas (12).
media y larga son esterificados en la misma molécula de La carnitina juega un papel esencial en el metabolismo
glicerol, minimizando así los efectos secundarios nocivos de ácidos grasos de cadena larga. El aporte de 2.4 a 4.8
(12,33); están indicados en estados de estrés metabólico con mg/kg/día de L-carnitina pudiera ser apropiado para
intolerancia a los TGC de cadena larga y pacientes pediátri- neonatos pretérminos que reciben lípidos parenterales, pero
cos con deficiencia de carnitina (34) y tienen un efecto altas dosis parecen estar asociadas con un aumento de la tasa
inmunomodulador al mantener la inmunidad protectora y metabólica y disminución en el anabolismo de grasas y pro-
reducir la respuesta inflamatoria (35). teínas, pudiendo prolongar el tiempo para recuperar el peso
En el (Cuadro 9) se muestran las diferentes presenta- al nacimiento en neonatos pretérminos (29). No existen evi-
ciones disponibles y su composición: dencias convincentes de beneficios clínicos en pretérminos
Las emulsiones lipídicas son aclaradas sistemáticamente con el uso endovenoso de L-carnitina, pues se ha encontra-
en el plasma mediante la lipoproteinlipasa, se ha sugerido el do que la suplementación prolongada no mejora la ganancia
empleo de heparina para incrementar la concentración de la de peso a largo plazo de estos niños (29,36,37), el crecimien-
to, los episodios de apnea o los días de hospitalización, por
Cuadro 9. Características de las emulsiones lipídicas
lo que no es necesario su uso rutinario (36). Los niños
disponibles
menores de 12 meses suelen tener una excreción aumentada
por vía renal de ésteres de carnitina, dando lugar a pérdidas
excesivas y depleciones importantes en ausencia de suple-
mentos, por esta razón se aconsejan suplementos de L-car-
nitina de 10 mg/kg/día (12).
Proteínas
Deben aportar, aproximadamente, 12 a 16% de las
calorías para minimizar el balance nitrogenado negativo
(38). Alcanzar un aporte calórico adecuado es esencial para
maximizar la utilización de las proteínas y evitar que sean
usadas para cubrir las necesidades energéticas. Una relación
* TCM: Triglicéridos de cadena media calorías no proteicas/nitrógeno de 150-300:1 probablemente
Fuente: FELANPE, 2002 (5); Barrio F, 2002(12); Spilva Y, 2005-
lleve a una balance nitrogenado positivo (4). Los requeri-
2006 (31)

72 ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2006; Vol 69 (2):

 Nutrición Parenteral en Pediatría

mientos proteicos se ilustran en el cuadro 10: pueden requerir suplementación de cisteína en lactantes
menores de 4 meses de edad, debido a la inadecuada activi-
Cuadro 10. Requerimientos proteicos para nutrición dad de la cistationina hepática (enzima que convierte la
parenteral en el paciente pediátrico, según edad. metionina en cisteína) (4, 48), y en los demás lactantes y
niños mayores, debido a la concentración reducida de
metionina (4). Sin embargo, muchos centros pediátricos sólo
usan estas soluciones pediátricas en menores de 6–12 meses
de edad (19). La cisteína debe suplementarse a razón de 40
mg/gramo de aminoácidos (12), y no debe adicionarse cuan-
do el pH del paciente sea menos de 7,28 o el exceso de base
mayor de menos 5, ya que puede incrementar la acidosis
Fuente: Ament ME, 1998 (3); NAGSPGPN 1998, (18); Baugh N, metabólica (49).
1998 (19) Las soluciones de isómeros L-aminoácidos formulados
para adultos con daño hepático o renal severo también pare-
Las necesidades pueden variar en casos de enfermedad cen ser eficaces en niños con estas patologías (4). Los niños
crítica, traumatismos severos, quemaduras, sepsis, pérdidas con sepsis y traumatismos pueden beneficiarse con el uso de
renales, enfermedad hepática y renal, por lo que deberán ser fórmulas con mayores cantidades de aminoácidos de cadena
ajustadas según el caso (10). ramificada (50).
Se recomienda iniciar el aporte de proteínas temprana- La glutamina, es uno de los aminoácidos más abundantes
mente, pues se ha visto que esta práctica es bien tolerada y en el organismo y es considerado no esencial por sintetizarse
resulta en un balance nitrogenado positivo (2). El inicio endógenamente es el organismo (12), es una fuente de com-
puede hacerse con 1g/kg/día e incrementar en 0,5-1,0 bustible primordial para el enterocito, linfocitos y macrófa-
g/kg/día hasta alcanzar el requerimiento necesario (29), gos, es una precursora para la síntesis de nucléotidos y glu-
aunque para algunos autores también es seguro iniciar al tation, un antioxidante (15, 51); sin embargo, puede ser un
aporte con 1,5 g/kg/día. (2,7). El monitoreo se hace general- nutriente condicionalmente esencial durante el catabolismo,
mente evaluando los niveles de proteínas séricas totales y la recuperación (51) y en el neonato pretérmino (52), ya que
albúmina plasmática (4). las necesidades se incrementan y exceden la capacidad de
En el neonato, aminoácidos como la cisteína, taurina, síntesis, ocasionando una disminución de la concentración
tirosina e histidina son también considerados aminoácidos plasmática e intracelular, lo cual ha sido asociado a una dis-
esenciales. La mayoría de las soluciones de aminoácidos que minución de la síntesis proteica, atrofia y alteraciones de la
se encuentran accesibles no están específicamente diseñadas mucosa (12).
para niños. Sin embargo existen 2 productos Trophamine® Actualmente no es encontrada en las soluciones pa-
y Aminosyn PF® que proporcionan un patrón plasmático de renterales estándar de aminoácidos (19, 15, 5, 52), por lo que
aminoácidos similar al que se ve en niños alimentados con su suplementación podría ser de gran valor para neonatos de
leche materna (3-5,15,39,40). A estas soluciones se le ha dis- muy bajo peso y pacientes con síndrome de intestino corto
minuido la concentración de metionina, fenilalanina y glici- (53). Estudios realizados en neonatos de muy bajo peso a
na, mientras que las de histidina, tirosina, taurina, ácido quienes se les administró glutamina endovenosa, se encon-
glutámico y ácido aspártico han sido añadidas o aumentadas tró que presentaron un incremento de la concentración plas-
(4, 5, 14). La taurina forma un ácido biliar menos hepato- mática de la misma significativamente mayor que el grupo
tóxico y por ello se le han conferido ventajas al disminuir la control; sin embargo, disminuyeron los niveles de fenilalan-
colestasis. (41). Se ha observado un incremento en la inci- ina y tirosina, siendo el descenso de esta última significati-
dencia de colestasis asociada a NP con el uso de Aminosyn® vamente menor que el grupo control, la eficacia clínica de
en comparación con el Trophamine® (42). estos hallazgos aún no se ha determinado, por lo que el
El uso de estas soluciones especiales llevan a una mayor seguimiento de estos pacientes es necesario antes de que una
ganancia de peso y balance nitrogenado positivo comparados recomendación de suplementación de glutamina al NP
con las soluciones estándar; también reducen la colestasis pueda ser hecha (52). La glutamina está disponible para uso
inducida por NP (19, 39, 43) si bien estas diferencias han sido endovenoso como dipéptido con alanina (5).
estadísticamente significativas, pueden no ser clínicamente Los productos disponibles y algunas de su características
significativas, debido a que los estudios que evaluaron la efi- se ilustran en el (Cuadro 11). Es importante tener en cuenta
cacia de estos productos han sido realizados con muestras muy que algunos de ellos contienen dextrosa al 50%, por lo que
pequeñas y por cortos períodos de tiempo (44 - 47). si se utilizan estos preparados se deberán hacer los ajustes
Estos productos pueden ser beneficiosos para el neonato pertinentes en el cálculo de los requerimientos de carbo-
pretérmino o el lactante que requiere NP prolongada, pero hidratos:

ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2006; Vol 69 (2): 67 - 82 73

 Nutrición Parenteral en Pediatría

Cuadro 11. Características de las mezclas parenterales de El sodio se aporta con soluciones hipertónicas de
aminoácidos disponibles cloruro de sodio; el potasio se administra, la mitad
del requerimiento en forma de cloruro de potasio y
la otra mitad como fosfato de potasio, cubriendo con
este último los requerimientos de fósforo. Los
aportes de cloro se hacen a través de la adminis-
tración de sodio o de potasio en forma de cloruro de
sodio o de potasio. El magnesio se administra como
sulfato de magnesio y el calcio como gluconato de
calcio, la dosis en pretérminos suele ser 400
mg/kg/día y algunos pueden requerir aportes de
hasta 600-800 mg/kg/día para poder mantener nive-
les adecuados de calcio (12).
El fósforo es uno de los elementos más polémi-
cos por la posibilidad de precipitación con el calcio.
Las emulsiones lipídicas incrementan el pH y
favorecen la precipitación, mientras que altas con-
centraciones de glucosa y aminoácidos en la solu-
ción facilitan la solubilidad por descender el pH
(12). Así mismo, las sales de fosfato deben ser aña-
didas siempre al final de la preparación de NP y
antes que las del calcio (55). En el caso de pacientes
que presenten acidosis metabólica se deben utilizar
*aa: Aminoácidos sales de acetato en lugar de bicarbonato, de esta
**AAR: Aminoácidos ramificados forma se evita la precipitación que se produce por la
Fuente: Hovasi J,1993 (4), FELANPE, 2002 (5), Spilva Y, 2005/2006 (31) incompatibilidad entre el calcio y el bicarbonato
(17, 25, 55).
Micronutrientes La dosificación habitual de fósforo es de 1 mEq/kg/día,
Los requerimientos de nutrientes parenterales para aunque las formulaciones deben ser expresadas en mili-
pacientes pediátricos recomendados por la Sociedad moles, cada mEq de fosfato potásico contiene 21 mg de fós-
Americana de Nutrición Clínica (54) son los más usados foro elemental (12).
como guía para la estimación de los micronutrientes (1, 2, 4, La relación calcio:fósforo en las soluciones de nutrición
5, 12, 19). parenteral debe ser aproximadamente 1.3:1 (3) ó 1.7:1 (12,
Minerales y Electrolitos 15, 19) con el fin de promover una óptima mineralización
Los requerimientos de los electrolitos y minerales más ósea (Manual AAP). Para calcular esta relación primero es
importantes se muestran en el (Cuadro 12). necesario llevar el aporte de calcio y fósforo que se va a
Cuadro 12. Requerimientos diarios de electrolitos y minerales en el paciente pediátrico, según edad

Unidades:
Sodio, Potasio, Cloro, Magnesio: mEq/Kg/día, excepto adolescentes mEq/día
Calcio mg/Kg/día
Fósforo: mmol/kg/día (1 mmol=31mg= 1,47 mEq)
Fuente: Baugh N, 1998 (19), Ament ME, 1998 (3), Barrio F, 2002 (12)

74 ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2006; Vol 69 (2): 67 - 82

 Nutrición Parenteral en Pediatría

administrar, a la cantidad que representan de calcio y fósforo cas y de adultos que no se comercializan en el país; sin
elemental de la siguiente manera (12): embargo en el cuadro 14 se muestra las concentraciones de
• mg de Calcio elemental = 9,4 x ml/kg/día de glucona- los elementos traza de estas soluciones y su comparación
to de calcio al 10% con la solución disponible en el país: Trazel oligoelemen-
• mg de Fósforo elemental = 21 x mEq/kg/día de fós- tos®
foro Como se puede observar, la solución Traza adultos y
Las altas necesidades de calcio y fósforo de los recién Trazel® resultan muy similares. Con esta referencia, las
nacidos no son alcanzadas en la NP debido a la precipitación dosis para mantener los requerimientos son las siguientes:
de los mismos, por lo que se recomienda utilizar filtros de • Neonatos a término y niños <de 20 kg: Solución
0,22 micras en mezclas 2:1 ó 1,2 micras en mezclas 3:1 (5). Traza pediátrica 0,2 ml/kg/día.
Las presentaciones de las diferentes soluciones men- • Niños > 20 kg: Solución Traza adultos 5 ml.
cionadas se muestran en el (Cuadro 13). En niños menores de 3 meses es necesario suplementar
con 50 μg/kg/día adicionales. Si el paciente per-
Cuadro 13. Características de las soluciones de electrolitos disponibles
para uso parenteral
manece con nutrición parenteral por más de un mes,
debe ser añadido un suplemento de selenio 2
μg/kg/día y molibdeno 0,25 μg/kg/día (19).
El yodo es un elemento traza esencial y general-
mente no va incluido en los preparados comerciales
de oligoelementos, por lo que se recomiendan
aportes parenterales de 1 μg/kg/día (57); sin embar-
go otros autores concluyen que la absorción a través
de la piel tras la aplicación de antisépticos es sufi-
ciente para mantener buenos niveles sanguíneos (58).
Las suplementaciones con hierro usualmente no
son requeridas durante la NP, sin embargo si esta
nutrición es aportada exclusivamente por 2 meses
después del nacimiento o se evidencia la deficiencia
de hierro, puede ser admi-nistrado hierro parenteral o
hierro dextrano a 0,1-0,2 mg/kg/día (29).
Vitaminas
Son cofactores esenciales de numerosas reac-
Fuente: Spilva Y, 2005/2006 (31) ciones metabólicas enzimáticas y como tales deben
ser añadidas a las soluciones parenterales. Los
Oligoelementos requerimientos de las liposolubles son más dependientes de
Los oligoelementos o elementos traza son una serie de la edad y del grado de maduración que las hidrosolubles.
nutrientes que se encuentran en el cuerpo humano en con- Durante el crecimiento los niños tienen muy limitadas posi-
centraciones de menos de 0,01%. Cinco se administran ruti- bilidades de acumular vitamina A, D y E. Lamentablemente
nariamente en las soluciones de la alimentación parenteral, no existen preparados comerciales completos que permitan
el zinc, cobre, cromo, manganeso y selenio. Algunos de aportar todas las vitaminas en las cantidades adecuadas y
estos elementos son esenciales para la nutrición, otros son acorde con sus requerimientos, especialmente en los pre-
beneficiosos pero no esenciales y a otros no se les reconoce maturos (12).
aún ninguna función (3). Los niveles de varias vitaminas pueden disminuir en la
Los requerimientos de zinc pueden estar aumentados en mezcla parenteral debido a la degradación por la luz, varia-
niños con alto gasto fecal, pérdidas de fluidos gastrointesti- ciones del pH y absorbancia del reci-piente de la mezcla, por
nales y falla renal (19). El cobre y manganeso necesitan ser ello es recomendable añadir las vitaminas a la mezcla de
omitidos en presencia de colestasis con bilirrubina directa nutrición parenteral justo antes de iniciar la administración y
mayor de 2 mg/dl. (4, 19). Sin embargo, se han reportado ser infundidas completamente en 24 horas (4), otros autores
casos de deficiencia de cobre en niños a quienes se les ha recomienda más bien añadir las vitaminas a la emulsión de
removido este oligoelemento de la NP (56). El selenio, grasas en lugar de a la mezcla de glucosa-aminoácidos para
cromo y molibdeno deben ser omitidos en niños con disfun- evitar estas pérdidas (2).
ción renal. (19). Los requerimientos de elementos traza Todas las vitaminas están disponibles en forma indivi-
pueden ser suplidos con soluciones especiales para tal fin, dual para su aplicación inyectable excepto la biotina, ácido
las dosis sugeridas están basadas en preparaciones pediátri- pantoténico, riboflavina, vitamina A y E (5); sin embargo,

ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2006; Vol 69 (2): 67 - 82 75

 Nutrición Parenteral en Pediatría

Cuadro 14. Comparación de las diferentes soluciones con elementos traza, • Mecánicas:
según la concentración de algunos de sus componentes * Oclusión total o parcial del
catéter
* Rotura del catéter
* Infiltración periférica
* Lesión del plexo braquial,
nervio frénico, con ducto torá-
cico, tráquea, arteria carótida y
subclavia (4)
* Neumotórax, hemotórax
* Taponamiento cardíaco
* Arritmias cardíacas
* Embolismo aéreo
Fuente: Spilva Y, 2005/2006 (31), Baugh N, 1998 (19) * Trombosis venosa
* Síndrome de vena cava superior.
existe un preparado MVI Pediátrico y MVI Adultos, no
Con respecto a la oclusión del catéter, si se presume
comercializado en el país, con el cual se han sugerido unas
que está asociada con trombosis, puede ser tratada
dosis a administrar según la edad del paciente (19,29)
con urokinasa 5000 Uds (1ml) instilada en el catéter
Pretérminos <1 kg: 30% del vial de MVI Pediátrico (5 cc)
por 30-60 minutos y luego aspirar sangre y la uroki-
Pretérminos 1 a 3 kg: 65% del vial de MVI Pediátrico
nasa del catéter, pudiéndose repetir una vez más
Niños de 3 kg hasta 11 años: Vial completo de MVI
(29,30). Si es exitoso, el paciente debe recibir hepari-
Pediátrico
na (3). Si es debido a un precipitado químico (fosfa-
Niños > 11 años: Vial completo de MVI Adultos (10 cc)
to de calcio), usar primero urokinasa (3) o 1ml de
0,1N ácido hidroclorhídrico (HCL); y si es por lípi-
COMPLICACIONES
dos, 1 ml de etanol al 70%, utilizando la misma téc-
Las complicaciones más importantes de esta técnica son
nica (29, 30, 60). Por otro lado, si se debe a preci-
las siguientes: (1,3,6,12,29)
pitación de medicamentos ácidos se puede usar 0,1N
• Infecciosas: Es una de las más frecuentes, entre 45%
ácido hidroclorhídrico (HCL) y si es por medicamen-
(12) y 75% (6) de todas las complicaciones. Estas
tos básicos, con bicarbonato de sodio o 0,1N de
infecciones pueden ser diferenciadas en infecciones
hidróxido de sodio (NaOH) (60).
del sitio de inserción del catéter, del túnel o puerto,
Existen estudios que reportan el uso de la warfarina
colonización del catéter, bacteriemia, septicemia o
profiláctica para evitar la oclusión trombótica en
fungemia. (6). Los principales agentes etiológicos
catéteres venosos centrales en niños que requieran
incluyen al estafilococo epidermidis (30-70%) y
NP prolongada sin riesgos significativos de san-
aureus (10-30%) y bacterias Gram negativas (10%)
gramiento (61).
(12). La infección micótica es a menudo causada por
La experiencia en lactantes con HCL y etanol es limi-
especies de Candida (6), y frecuentemente ha sido
tada, particularmente con los catéteres percutáneos
encontrada en el cultivo de las manos de los fami-
de silastic (29).
liares y cuidadores del niño (59).
Hasta la fecha, no hay datos concluyentes que
Los mecanismos por los cuales se produce la infec-
muestren que la instilación de heparina sea superior a
ción comprenden contaminación durante la inserción
la de solución salina; ningún régimen profiláctico,
del catéter, utilización del catéter para la adminis-
incluyendo la warfarina a bajas dosis, la heparina de
tración de medicamentos, extracción de sangre, mo-
bajo peso molecular o la heparina a 1ud/cc de NP, no
nitorización de la presión venosa central, contami-
ha sido apoyada por ninguno de los principales gru-
nación secundaria a otro foco infeccioso, infección
pos médicos y farmacéuticos, debido a los escasos
del trayecto subcutáneo del catéter o de su salida,
datos de evidencia científica que existen al respecto
contaminación de las soluciones de nutrientes (12).
(60). De acuerdo al comité de revisión de Cochrane
Ante la presencia de fiebre se debe investigar el foco
2006, el efecto de la heparina sobre la duración del
infeccioso, tomar hemocultivo y administrar
catéter varía según el estudio y concluyen que la
antibióticos. Entre un 70-80% de las infecciones se
recomendación de su uso en neonatos con catéter
tratan sin retirar el catéter, pero si no se encuentra el
endovenoso no puede ser hecha debido a la hetero-
foco, la evolución del paciente es tórpida y no
geneidad de los efectos del tratamiento e insuficien-
responde a antibióticos, o se evidencia infección
cia de datos (62).
micótica, el catéter debe ser extraído (3,6,12,29).

76 ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2006; Vol 69 (2): 67 - 82

 Nutrición Parenteral en Pediatría

• Metabólicas: Generalmente son consecuencia del * Esteatosis: Más frecuente en niños mayores y adul-
desequilibrio en el aporte de macro o micronu- tos (15). Es la más precoz y se ha relacionado con la
trientes. Entre éstas se pueden citar: mala modulación cuali o cuantitativa de los aportes
* Hiperglicemia, glucosuria, diuresis osmótica, coma energéticos. La administración de grandes cantidades
hiperosmolar o hipoglicemia: cuando se considera de glucosa en la NP conduce a esteatosis, especial-
administrar insulina en pacientes con hiperglicemia, mente cuando se superan los dinteles máximos de
la dosis debe ser ajustada en base a la concentración oxidación, además el hiperinsulinismo inducido dis-
de glucosa en sangre. La glicemia no debe ser regu- minuye la oxidación de los lípidos, lo que favorece su
lada debajo de 150 mg/dl a menos que exista gluco- acúmulo (12).
suria. La dosis inicial que se agrega a la NP es por lo * Colestasis: Puede depender de la duración de la NP
general 1 microgramo/10 gramos (3). La y la cantidad de aminoácidos prefundidos (7). Su
hipoglicemia puede ocurrir cuando una infusión de incidencia varía inversamente al grado de prematuri-
NP que contenga más de 10% de dextrosa se inte- dad del niño (29), y ocurre en aquellos pacientes que
rrumpe abruptamente, por lo que si esto se quiere evi- reciben NP por más de 2 semanas, siendo los signos
tar, la velocidad de infusión debe ser reducida gra- más precoces el incremento de los ácidos biliares
dualmente (3,15,29). séricos y la bilirrubina directa o conjugada (6, 15).
* Hiperamonemia, azoemia Los factores etiológicos parecen estar más asociados
* Anormalidad en el patrón de aminoácidos plasmáticos a situaciones patológicas del paciente que a la nutri-
* Hiperlipidemia, deficiencia de ácidos grasos esen- ción como tal. Entre los factores de riesgo relaciona-
ciales: está relacionada con la composición de ácidos dos se pueden mencionar el secuestro de sales bi-
grasos de la fórmula, contenido de fosfolípidos y liares intestinales, la posible ruptura del ciclo entero-
tamaño y estabilidad de la partícula, así como a esta- hepáticos tras el efecto del reposo digestivo, la con-
dos de stress, falla renal y hepática asociada. taminación y sobrecrecimiento bacteriano que pro-
* Alteraciones electrolíticas. Hiponatremia, duciría ácidos biliares secundarios con consecuentes
hipocalemia, hipocalcemia, hipofosfatemia, hipo- efectos anticoleréticos. En relación a esto último,
magnesemia cabe señalar que la obstrucción intestinal ya sea fun-
* Desequilibrio ácido-base: La acidosis metabólica cional u orgánica, así como condiciones anormales
ha sido asociada con aportes excesivos de aminoáci- de la válvula ileocecal que permitan el paso de
dos, alto contenido de fosfolípidos en la fórmula y gérmenes del colon al íleo, son considerados factores
déficit de taurina, aparte de las condiciones patológi- de muy alto riesgo para colestasis. Entre los factores
cas de base que pueden resultar en este trastorno de riesgo relacionados con la NP se encuentran la
(12,29). La acidosis respiratoria se produce por incre- duración de la NP, el exceso de aminoácidos solos o
mento del CO2 a partir del metabolismo de los carbo- asociados con glucosa, déficit de taurina, selenio,
hidratos, como consecuencia de un alto porcentaje de molibdeno y el empleo de antiguas mezclas lipídicas
caloría como dextrosa, mejorando al aumentar el por- conteniendo aceite de algodón y triglicéridos de
centaje de calorías como lípidos y disminuyendo el cadena larga, por dicha razón se ha propuesto el uso
aportado por la dextrosa (3,12). de emulsiones lipídicas con mezclas de TCM y TCL
• Síndrome de realimentación: Pacientes con desnu- al 50% (12). Existen estudios que no han encontrado
trición severa pueden presentar este trastorno cuando efectos significativos sobre las pruebas de funciona-
se inicia el reemplazo nutricional, por la ocurrencia lismo hepático a pesar de haber utilizado altas dosis
de una disminución en el fósforo sérico por un de proteínas como 3,5 g/kg/día (66).
movimiento intracelular del fosfato. El potasio y * Fibrosis: Se observa con la NP prolongada y no se
magnesio sérico también pueden disminuir. Todo conocen sus causas, su plazo de aparición es variable,
esto puede traducirse en falla respiratoria e insufi- su evolución hacia la cirrosis es posible (12).
ciencia cardíaca (3). Dentro del tratamiento de las complicaciones hepato-
• Hepatobiliares: Son las más importantes dentro de biliares, es conveniente iniciar precozmente la ali-
la NP, entre ellas se mencionan: mentación enteral con el fin de estimular el tracto
* Colecistitis y colelitiasis: Se cree sean debidas al digestivo, especialmente la secreción biliar (12, 67,
éstasis y secuestro de las sales biliares (63,64). Entre 68), disminuir la infusión de aminoácidos hasta el
las medidas preventivas se pueden citar la estimu- límite inferior recomendado, en especial si la
lación de la secreción biliar, mantenimiento de la ali- infusión superó los 3 g/kg/día (12), pero la NP no
mentación, reducción de la contaminación bacteriana debería ser suspendida si el paciente no tolera la vía
intraluminal intestinal y uso de coleréticos (65). enteral (29). Se deben disminuir los aportes de glu-

ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2006; Vol 69 (2): 67 - 82 77

 Nutrición Parenteral en Pediatría

cosa y la infusión de lípidos puede ser mantenida SUSPENSIÓN DE LA NP

siempre y cuando las concentraciones de TGC en La NP no debería ser descontinuada hasta que el paciente
plasma sean 200 mg/dl o menos. (12). Los aportes tolere la alimentación enteral lo suficiente para mantener sus
energéticos administrados con la NP deben ser mix- requerimientos nutricionales (15) y se debe suspender en
tos (glucosa y lípidos), adaptados a las necesidades forma progresiva. Los lípidos se descontinúan primero y se
de nitrógeno, para de esta forma ayudar a prevenir las pueden interrumpir en forma brusca, las proteínas se descon-
lesiones hepáticas (69). tinúan a medida que el paciente tolere la vía enteral; y la glu-
Es importante tener presente que los niveles de cosa se disminuye a un ritmo de 1-1,5 mg/kg/día para evitar
transaminasas y fosfatas alcalina pueden incremen- la hipoglicemia por el hiperinsulinismo existente (9).
tarse hasta 5 veces lo normal sin ictericia en los
primeros 2 a 14 días después del inicio de la NP, NUTRICIÓN PARENTERAL CÍCLICA (NPC)
volviendo posteriormente a la normalidad sin que se Es una modalidad de la NP que consiste en la infusión de
suspenda la NP (70). NP durante determinados períodos de tiempo, generalmente
En todos los pacientes que reciben NP, la ali- nocturnos (5), cuyo objetivo fundamental es posibilitar una
mentación enteral debe ser iniciada lo más pronto alternancia fisiológica entre ayuno-alimentación, conservan-
posible, aunque sea en pequeñas cantidades como do el perfil normal de insulina/glucagon y previniendo el
nutrición enteral mínima, para minimizar el riesgo de hipersinsulinismo permanente de la NP responsable de la
disfunción hepática (15). esteatosis hepática; además, garantiza al paciente pediátrico
• Gastrointestinales: Reducción de las secreciones la realización de otras actividades, mejorando la calidad de
biliopancreáticas, atrofia de la mucosa intestinal, dis- vida (12). La infusión se inicia en forma escalonada aumen-
minución de la actividad del borde en cepillo, enlen- tando la velocidad de infusión cada 45 minutos hasta alcan-
tecimiento en el vaciamiento gástrico (12,15). zar el período de meseta, en el cual se mantiene una veloci-
• Óseas: Enfermedad metabólica ósea con osteopenia dad de infusión constante, así mismo la disminución de la
y fracturas patológicas están asociadas a una inade- velocidad de infusión también debe hacerse en forma
cuada mineralización ósea (6,12). Ocurre en el 30% escalonada (5).
de los pretérminos de menos de 1500 gramos que El riesgo más importante cuando se interrumpe la NP, es
reciben NP y en el 50% de aquellos con peso inferior la intolerancia al ayuno con hipoglicemia, por lo que se
a 1000 gramos (12). Los factores implicados recomienda ir reduciendo la infusión en 1 a 2 horas por día
incluyen la inadecuada suplementación de calcio y en función de la edad del niño y conservando el mismo vol-
fósforo, excesiva o inadecuada suplementación de umen de fluidos; la glicemia debe ser monitorizada cada 4
vitamina D, contaminación de aluminio de la NP horas después de suspender la perfusión y justo ante de ini-
(6,12). Las soluciones parenterales que contienen ciarla nuevamente (12). En los lactantes, puede no ser posi-
proteínas tienen grandes cantidades de aluminio que ble aportar todo el requerimiento calórico y carga de fluidos
puede depositarse en el hueso lo cual, unido a la en 10 horas (4), por lo que se recomienda que aquellos
inmadurez y la baja excreción renal del niño pretér- menores de 6 meses sean prefundidos durante 16 horas, los
mino, hace que este grupo sea más susceptible a de 6 a 12 meses, 12 horas; y los niños mayores de 8 a 10
dicha patología (12, 71,72). horas (12).
• Reacciones alérgicas
• Psicológicas NUTRICIÓN PARENTERAL DOMICILIARIA (NPD)
• Interacción droga-nutriente. Está indicada en niños que precisan un soporte parenteral
debido a su incapacidad para mantener un crecimiento pon-
MONITORIZACIÓN doestatural adecuado por vía enteral (12), y siempre que se
Un programa de monitorización adecuado comprende encuentre clínicamente estable (8). El niño debe requerir NP al
evaluación antropométrica, evaluación física diaria y eva- menos 30 días para poder justificar la inversión. Las indica-
luación paraclínica del estado metabólico y electrolítico a ciones digestivas son las que ocupan mayor frecuencia de uso
través de exámenes de laboratorio. Esta última es crucial con de esta modalidad. Las complicaciones son similares a las
el fin de evitar e identificar complicaciones o medir la ten- descritas, pero las hepáticas y colestasis severas son las causas
dencia durante la terapia nutricional (4). Las recomenda- más frecuentes de mortalidad en la NPD prolongada. (12).
ciones sugeridas para el monitoreo clínico y paraclínico La disponibilidad de bombas de infusión cada vez más
durante la NP se resumen en el (Cuadro 15). pequeñas, con baterías de duración prolongada y programables
Si la se estima que NP durará más de 40 días se requiere permiten al niño mayor libertad y movilidad, lo cual facilitan la
realizar un ultrasonido abdominal basal y repetir el estudio asistencia al colegio y un sueño nocturno continuo (4).
si existe evidencia de anormalidades en la vesícula biliar (3). Es indispensable la existencia de un equipo multidisci-

78 ARCHIVOS VENEZOLANOS DE PUERICULTURA Y PEDIATRÍA 2006; Vol 69 (2): 67 - 82

 Nutrición Parenteral en Pediatría

Cuadro 15. Monitoreo clínico y paraclínico del paciente pediátri- REFERENCIAS

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