3º U4 Kadis & Mcclendon (2000)

Capítulo 34
TERAPIA DE PAREJA Y DE FAMILIA

LESLIE B. KADIS, M.D.
RUTH MCCLENDON, M.S.W.
A juzgar por nuestro reciente metaanálisis, está claro que la terapia de pareja y la terapia de fami-
lia funcionan. La literatura que confirma esta conclusión es, como mínimo, tan sólida como lo es
para otras formas de psicoterapia.
SHADISH y cols., 1995, pág. 345.
Vivimos en un mundo complejo, un mundo de nume- toma de decisiones, y los científicos sociales aplican las
rosas relaciones recíprocas. La mayoría de las personas in- teorías de la terapia de familia para entender mejor el
teraccionan a diario con sus cónyuges, hijos, colegas y veci- complejo entramado de las culturas. Pese al marco situa-
nos, así como con otras muchas personas que aportan cional, estos terapeutas, consejeros, ayudantes y observa-
todo lo que se necesita en la vida cotidiana. Todas estas in- dores sociales expertos piensan en la familia o, en otras pa-
teracciones influyen en cada persona, la cual, a su vez, in- labras, consideran que la familia es un sistema; consideran
fluye en ellas. Cuando le aportan una visión positiva, la el complejo entramado de las relaciones, el patrón de
persona se siente tranquila; si no es así, se siente ansiosa. transacciones que se repiten y las reglas no verbalizadas
La terapia individual trata de ayudar a las personas a que gobiernan estas transacciones, sea cual sea el aspecto
manejar la ansiedad derivada de las interacciones difíciles de la familia que dirigen.
de la vida cotidiana, subrayando los componentes interio- En este capítulo se desarrolla la idea de pensar en la fa-
rizados de esas interacciones, tal como pone de manifiesto milia. Se expone una visión integrada del ámbito de la te-
cada paciente. Otra forma de terapia consiste en centrarse rapia relacional y se describen algunos de los instrumen-
en las relaciones entre las personas. Todas las modalida- tos profesionales que ayudan a modificar las relaciones de
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
des tienen sus ventajas y sus inconvenientes. Cada una pareja, familiares y de otros tipos. Se presenta la historia
ocupa su lugar. de la terapia de pareja y de familia, se resumen las teorías
Aunque este capítulo se centra en la terapia con fami- relevantes y se proponen las ideas de la terapia relacional
lias y parejas, actualmente incluidas en el ámbito de la te- en el contexto de las diversas modalidades de psicotera-
rapia de pareja y de familia, trata en realidad del cambio pia. Por último, se describe un modelo de terapia relacio-
de las relaciones a través del cambio de las interacciones nal. Mediante la definición y la integración de los aspectos
entre las personas que conforman la unidad familiar o de de varios métodos teóricos, este modelo ofrece una estruc-
pareja. Sin embargo, es importante señalar que las ideas tura que puede resultar de utilidad en numerosas orienta-
que se proponen suelen aplicarse al margen del contexto ciones psicoterapéuticas.
de la terapia de pareja y de familia. Por ejemplo, los con- El objetivo del presente capítulo es presentar la piedra
sultores utilizan estos principios y técnicas en el contexto angular, tanto teórica como práctica, de la terapia relacio-
de empresas familiares y colectivas. Los abogados utilizan nal que ayuda a cuidar la salud de la familia y de la pareja.
las ideas y técnicas de la terapia relacional para facilitar la Tal y como M. Pipher (1996) señaló:
1311
1312 PARTE IV. TRATAMIENTOS PSIQUIÁTRICOS
Los terapeutas poseemos el enorme poder de ayudar o perju- mayoría de las madres de bebés, mientras que el número
dicar a las familias. Se nos pide que expliquemos la conducta y de familias constituidas por una madre soltera dobla al nú-
digamos qué sucede. Cuando nos llega un adolescente delin- mero de familias con una madre casada que es ama de
cuente, le preguntamos por la relación con sus padres, con sus casa» (Stacey, 1996, pág. 6). La tendencia en muchos paí-
amigos, la música que escucha o la escuela a la que asiste. Cuan- ses del mundo occidental es similar.
do nos llega una mujer deprimida, le hacemos preguntas acerca Dada la diversidad tanto en la forma como en la fun-
de si hace ejercicio, sobre su dieta y el uso de sustancias, acerca ción, es difícil dar una definición de familia. Muchos de los
de su salud, su matrimonio, su trabajo o su niñez. Nuestras pre- autores que escriben sobre la terapia de familia consideran
guntas sugieren causas y encaminan a los clientes hacia las solu- que la familia es un grupo de personas con un vínculo de
ciones. Podemos hacer preguntas que orienten hacia el trastorno parentesco y que comparten una experiencia presente co-
o que hagan surgir posibilidades. Podemos hacer preguntas que mún. Esta definición es demasiado limitada para incluir el
aumenten la distancia y que hagan surgir una cabeza de turco en- amplio abanico de configuraciones familiares, pero resulta
tre los miembros de la familia, o podemos hacer preguntas que de utilidad porque distingue a la familia de otros grupos
inicien el proceso de curación (Pipher, 1996, pág. 27). parecidos. Un grupo de trabajo, por ejemplo, comparte
una experiencia presente y puede tener una larga historia
como grupo, pero en raras ocasiones comparte un vínculo
Todo lo que haga un terapeuta de pareja o de familia de parentesco. Los grupos de amigos, así como los que se
queda únicamente bajo su propia responsabilidad. reúnen por una afiliación común, religiosa o de otro tipo,
cumplen algunos de los requisitos pero no todos.
Se ofrece aquí una visión acerca de lo que es una fami-
lia con el fin de utilizarla como guía. Si un grupo de per-
DEFINICIONES sonas se considera a sí mismo una familia, y los terapeutas
de familia inciden en la naturaleza de la relación, se consi-
Las definiciones son importantes. Con demasiada fre- dera que ésta es una unidad apropiada de investigación.
cuencia, sobre todo en el contexto de las relaciones, se
considera que existe coincidencia en cuanto al significado
de las palabras, para comprobar después que eso no es así. TERAPIA DE FAMILIA
A continuación se revisa el significado actual de los térmi-
nos familia, terapia de pareja y terapia de familia o terapia rela- También es complicado definir la terapia de familia.
cional y sistemas de familia; también se trata el concepto re- Generalmente se acepta que la terapia de familia es «cual-
lativamente nuevo de pensar en la familia. quier situación psicoterapéutica centrada explícitamente
en modificar la interacción entre los miembros de la fami-
lia y que busca mejorar el funcionamiento de la familia
FAMILIA como unidad o sus subsistemas y/o el funcionamiento de
los miembros individuales de la familia» (Gurman, 1986,
La definición de familia presenta ciertas dificultades pág. 565). En este capítulo se acepta tal definición y se se-
dado que en el mundo moderno cada uno tiene un con- guirá con una salvedad: no es necesario visitar a toda la fa-
cepto diferente. La única manera de concebir la familia se milia para modificar o mejorar el funcionamiento de la
desprende de las experiencias actuales con nuestras familias unidad familiar. La razón para esta máxima quedará clara
nucleares, además de la historia con nuestra familia de ori- al exponer el concepto de pensar en la familia.
gen. Ambas formas están moduladas por las realidades so-
cioculturales contemporáneas. Tan sólo el 51% de los niños
norteamericanos de hoy en día crece en familias nucleares SISTEMAS FAMILIARES
tradicionales constituidas por las dos figuras parentales. En
el 49% restante, la norma son otros tipos de familias o situa- La idea de que la familia (cualquier familia y cada fami-
ciones: familias monoparentales con un padrastro o una lia) opera como un sistema es el concepto definitorio de
madrastra o mixtas, adoptivas, custodiadas por los abuelos, la terapia de pareja y de familia. Esta perspectiva sistémica,
con padres del mismo sexo e incluso grupales. y no el número de personas que hay en la consulta, es lo
El aumento de la prevalencia de madres trabajadoras que diferencia esta terapia de la terapia individual. Tam-
ha provocado otro cambio importante en las familias nor- bién la idea de sistemas, y no la estructura de la terapia, la
teamericanas. De hecho, los sociólogos señalan que la fa- diferencia de la terapia de grupo. Sin embargo, a muchas
milia tradicional con una esposa y madre que se queda en personas les resulta complicado llegar a entender los siste-
casa se está convirtiendo en un ideal inalcanzable. La con- mas desde un punto de vista funcional porque el mundo
firmación de esta situación aparentemente radical es la occidental piensa de una forma lineal. Se piensa en térmi-
observación de que «más de las tres quintas partes de las nos de principio y fin, de causa y efecto. No obstante, los
mujeres casadas con hijos pequeños trabajan, así como la sistemas son cualquier cosa menos lineales.
CAPÍTULO 34. TERAPIA DE PAREJA Y DE FAMILIA 1313
Conceptualmente, un sistema es algo que se construye A dice: «No gritaría si él me escuchara.»

a partir de las partes que interaccionan. Así, se habla de B dice: «No puedo escuchar cuando ella grita.»
una máquina, de un gobierno, de un organismo unicelu-
lar o de un grupo de personas como sistemas (von Berta- El terapeuta a cargo de una de estas personas se decan-
lanffy, 1969). Al tratar un sistema determinado, se descri- tará hacia un lado u otro del argumento, según cómo se le
be la manera en que interaccionan varias partes, en lugar presente el problema. Los terapeutas sistémicos conside-
de las partes individuales. Aunque un automóvil está for- ran esta secuencia como un proceso circular en el que A y
mado por cilindros, pistones y muchas otras piezas, se B están reaccionando frente al otro (Jackson, 1965; Miller,
piensa en él como un vehículo y se describe desde la pers- 1955). No existe un principio ni un final. Una consecuen-
pectiva de cómo interaccionan todas las partes a fin de cia importante de la idea de causalidad circular es que la
permitir que la máquina funcione. descripción que hace el terapeuta del problema (cómo
Los teóricos sistémicos reconocen que un automóvil es habla de él y su forma de intervenir) depende de cómo va-
muy diferente de lo que cabe esperar cuando se ven los lore la secuencia A-causa-B-causa-A. Los terapeutas sistémi-
componentes colocados en una mesa. Un terapeuta sabe cos son conscientes de que sus consideraciones personales
que una familia es diferente de lo que puede observar al introducen variables importantes en la forma de entender
conocer a cada una de las personas que la conforman. La la relación (Watzlawick, 1974).
familia tiene su propia estructura, sus propias reglas y una En esta versión simplificada de un dilema interpersonal
única memoria histórica de cómo se ha actuado ante los típico, la tarea del terapeuta de sistemas consiste en des-
avatares de la vida. Como sistema único, cualquier familia cribir la secuencia de las interacciones de manera que una
difiere inevitablemente de las demás en cuanto a qué es y intervención adecuada pueda provocar un cambio positi-
cómo funciona. Por tanto, una familia también opera se- vo. Existen varias formas de hacerlo y, como se expondrá
gún unas funciones genéricas básicas que requiere cual- más adelante en este capítulo, las diferencias se relacionan
quier unidad familiar; pensar en la familia significa pensar más con el estilo o con la preferencia del terapeuta-teóri-
en cómo operan, en la familia sometida a tratamiento, la co que con los principios. Frente al ejemplo anterior de A
estructura, las reglas, los métodos de resolución de proble- y B, el teórico de sistemas describiría la naturaleza recu-
mas y los patrones de interacción. Estas ideas pueden apli- rrente de estas transacciones específicas (y otras similares
carse independientemente de los miembros que se en- que se descubrirán inevitablemente) y utilizaría el término
cuentren en la consulta. relación simétrica, que indica que cada afirmación se une a
Una manera de describir un sistema consiste en infor- una afirmación posterior, de manera que se produce una
mar del estilo o el patrón de interacciones. Una de las escalada continua (Watzlawick y cols., 1974). Las desave-
contribuciones más importantes de la terapia de pareja y nencias cada vez más intensas, crecientes o continuas en
de familia a la psicoterapia ha sido centrarse en el patrón una pareja o entre hermanos es típica de una relación si-
de interacciones. Este tipo de terapia ha modificado la na- métrica.
turaleza del diálogo entre el paciente y el terapeuta, al de- Una característica de la perspectiva sistémica es que las
jar de ceñirse al contenido intrapsíquico (lo que el pacien- descripciones no sugieren causas; sin embargo, permiten
te explica al terapeuta) para centrarse en el proceso diferentes intervenciones. Una intervención sistémica clási-
interpersonal. Este enfoque es similar al hecho de atender ca es la prescripción de peleas verbales, con la peculiaridad
básicamente al proceso del grupo en lugar de a los indivi- de que éstas se lleven a cabo de manera ritualizada. Esto
duos del grupo. permite que una experiencia descontrolada sea sometida a
Desgraciadamente, es muy complicado describir este control sin que el terapeuta entre nunca en la discusión.
cambio de enfoque, porque no se dispone de un lenguaje Un terapeuta-teórico sistémico diferente, trabajando con la
adecuado. Tomando la historia de la expulsión de Adán y misma pareja, podría centrarse en la estructura de la rela-
Eva del Paraíso y expresándola como parábola en la civili- ción (Minuchin y cols., 1967; Minuchin, 1974).
zación occidental, se ilustra el pensamiento habitual en En cuanto a la estructura de la relación, es posible ob-
términos de causa y efecto. Por el contrario, la perspectiva servar que los cónyuges acaban la frase que ha iniciado el
sistémica requiere que se cambie de un pensamiento cau- otro. Esto indica unos límites interpersonales poco claros.
sa-efecto a un pensamiento circular (Selvini-Palazzoli, En este caso, el terapeuta podría introducir ejercicios du-
1980). Desde una perspectiva lineal, que es la habitual, rante las sesiones y sugerir ejercicios que promuevan la di-
Eva le dio una manzana a Adán y este hecho provocó su ferenciación. Por otra parte, un terapeuta interesado en la
expulsión del Paraíso. Pero cuando la historia se conside- estructura puede observar que cada uno de los miembros
ra desde una perspectiva circular, existe la posibilidad de de la pareja no escucha al otro, lo que indicaría que los lí-
que Eva estuviera respondiendo a los deseos de Adán y mites son demasiado rígidos, y se podrían suavizar me-
que éste, a su vez, ayudase a Eva a manifestar su amor. diante una formación tradicional en comunicación.
En términos sistémicos, A no causa B; más bien, A y B Por último, es posible descifrar las reglas ocultas que
interaccionan de una manera recíproca y se influyen entre gobiernan las operaciones de todos los patrones reiterati-
sí. Todos hemos oído el típico diálogo de pareja: vos y concluir entonces que la pareja actúa como si pensa-
ra: «tienes que chillar para que te escuchen» o «nadie es- terapéutico como a una modalidad terapéutica específica
cucha», o «no es bueno hablar de las ofensas» (Aponte y o escuela terapéutica. En otras palabras, si bien muchos te-
Hoffman, 1973). Los sistemas de creencias deben mane- rapeutas de familia no visitan a la familia como un todo,
jarse directamente utilizando una perspectiva histórica, o las ideas y los métodos de la terapia familiar son para ellos
indirectamente, con una perspectiva conductual que rede capital importancia porque piensan en la familia.
fuerce y recompense el hecho de escuchar. Cualquiera Esta idea de pensar en la familia es particularmente útil
que sea el método elegido por el terapeuta relacional, para los psicoterapeutas de orientación individual porque
siempre adoptará una perspectiva más amplia que la que abre una puerta a otras formas de concebir los modelos
proporciona escuchar únicamente el contenido, atender a mentales de sus pacientes. Pensar en la familia consiste en
los conflictos intrapsíquicos o considerar las defensas. adoptar una perspectiva más amplia con la persona que se
encuentra en la consulta y, por tanto, utilizar una perspec-
tiva sistémica para influir en toda la unidad social.
PENSAR EN LA FAMILIA
Se define aquí cómo se aplica en el tratamiento el im-
portante concepto de pensar en la familia. Al principio, en INDICACIONES Y
el ámbito del asesoramiento (counseling) familiar, se consi- CONTRAINDICACIONES
deraba necesaria la presencia de la unidad relacional com-
pleta en la consulta del terapeuta de familia y de pareja Al principio, la terapia relacional se consideró una pa-
para poder evaluar el sistema y diseñar la intervención nacea para los males de los pacientes. Esta terapia surgió
pertinente. Este requisito ha dejado de ser operativo por- en parte como reacción al método psicoanalítico a largo
que se reconoce la capacidad de un individuo para afectar plazo que había constituido el paradigma psicoterapéutico
a la unidad familiar entera. Esta capacidad llevada al máxi- dominante en los años anteriores y, en parte, por los datos
mo requiere pensar en la familia: considerar el sistema en- que describían una comunicación muy alterada en las fa-
tero de la familia independientemente de quién se en- milias de pacientes esquizofrénicos (Wynne y Singer,
cuentre en la consulta. 1963) al margen de la causalidad intrapsíquica.
Entender las interacciones recíprocas entre la familia Estos datos llevaron a una primera formulación genera-
como sistema y el individuo ha llevado a ampliar el interés lizada: la idea de la «madre esquizofrenógena». En conse-
por las intervenciones en terapia relacional a fin de incluir cuencia, no debe sorprender que en ese momento lo habi-
al individuo. Si se considera la perspectiva sistémica, inclu- tual fuese considerar que la familia era el origen de los
so cuando se trabaja con un solo paciente se estará pen- problemas del individuo; por tanto, estaba indicada la te-
sando en la familia y realiza terapia relacional. rapia familiar. Sin embargo, con el tiempo, mediante in-
Este cambio en el centro de interés de la terapia de pa- vestigaciones más completas y una mejor comprensión de
reja y de familia, en la que se incluye al individuo mientras los factores biológicos, incluyendo su interacción con los
se piensa en la familia, es importante tanto desde un punto factores psicosociales, se pudo esclarecer cuándo debían
de vista histórico como conceptual. En los inicios de este prescribirse determinadas formas de terapia relacional.
ámbito, las intervenciones se diseñaban básicamente para Actualmente los resultados de los estudios ofrecen algu-
cambiar el patrón de interacción, ya que se consideraba nos criterios para prescribir la terapia relacional. Partien-
que el propio patrón era el origen del problema. Aunque do de un metaanálisis, la terapia de pareja y de familia está
en la actualidad esta creencia no ha perdido todo su valor, específicamente indicada para facilitar el tratamiento de
los profesionales modernos, como ya se ha mencionado, un miembro de la familia con una enfermedad mental
incluyen también intervenciones centradas en individuos grave, ya sea para potenciar el cumplimiento de la medica-
concretos de la unidad familiar. ción, movilizar los recursos, minimizar la probabilidad de
Algunos teóricos, al querer separar al individuo de lo rehospitalizaciones o aliviar el estrés de sus cuidadores
que se ha denominado masa indiferenciada del Yo (Bowen, (Pinsoff y Wynne, 1995). En otros estudios similares, la te-
1978), se han centrado en el individuo poniendo especial rapia centrada en mejorar la relación de la pareja también
atención en el sistema de la familia. Otros autores lo ha- está indicada específicamente cuando uno de los miem-
cen desde un esquema estratégico, apoyados por la idea bros está deprimido, y la terapia de familia cuando se
de que si un individuo cambia, el patrón de interacción de pone de manifiesto un trastorno disocial o existe abuso de
la familia cambiará. Estas dos consideraciones han llevado sustancias (Prince y Jacobson, 1995).
al desarrollo de escuelas de pensamiento que consideran Una indicación importante, si bien relativa, para iniciar
que es posible llevar a cabo la terapia de pareja aunque una o más entrevistas relacionales es la presencia de un
sólo esté presente uno de los cónyuges (Bowen, 1978; Wie- trastorno psicofisiológico. Algunos de los primeros traba-
ner-Davis, 1992). jos demostraban que los diabéticos jóvenes se mostraban
El punto esencial es que la terapia de pareja y de familia se más estables si seguían una terapia de familia, y que los pa-
refiere tanto a una forma de conceptualizar un esquema cientes anoréxicos ganaban y mantenían su peso cuando
TABLA 34-1. Indicaciones y contraindicaciones de la terapia re- cluso si la decisión final es no incluirlos. Por ejemplo, si
lacional bien puede resultar doloroso para la familia darse cuenta
de la falta de afecto o de la hostilidad de uno de sus miem-
Indicaciones
Cuando existe una crisis o una transición vital importante en la bros, la discusión abierta del problema puede servir para
relación esclarecer la situación. También suele resultar de utilidad
Cuando el inicio de los síntomas está relacionado con una falta para el terapeuta confirmar el alto nivel de hostilidad o la
de armonía en la relación falta de compromiso en la relación. Al poner las cartas so-
Cuando el paciente es un niño o un adolescente con problemas
de salud, educativos o legales
bre la mesa puede prepararse el camino para el cambio.
Como apoyo al tratamiento médico o psicoterapéutico; para re- Otra contraindicación importante de la terapia relacional
cabar o comunicar información es que el terapeuta sea poco hábil. Aun así se trata de una
contraindicación relativa, porque un terapeuta poco entre-
Contraindicaciones nado en la técnica pero familiarizado con las ideas y la expe-
Cuando el entorno terapéutico no es seguro y alguien puede sa-
lir perjudicado por la información, la falta de control de la an- riencia de sus propias reacciones personales frente a la fami-
siedad o la hostilidad lia y su estilo (p. ej., la contratransferencia) puede tratar de
Cuando no se desea ser sincero manera satisfactoria a pacientes con problemas de relación.
Cuando no se desea mantener la confidencialidad
este tipo de terapia formaba parte de la estrategia terapéu- HISTORIA Y DESARROLLO

tica (Minuchin y cols., 1978; Ryden, 1994). DE LA TERAPIA RELACIONAL
Por lo general, el terapeuta tiene buenas razones para
comprobar cómo funciona la terapia relacional encon- La historia de la terapia de pareja y de familia, es una
trándose al menos una vez en una sesión conjunta con el metáfora en sí misma, dada la complejidad y la ambigüe-
cónyuge o con toda la familia de un paciente primario. dad del ámbito. Aunque la verdadera línea temporal de
Las indicaciones generales y las contraindicaciones se re- desarrollo es corta (desde principios de la década de 1950
sumen en la tabla 34-1. hasta la actualidad), existe una gran variedad de ideas y la
Las indicaciones específicas para la terapia de familia creatividad en este ámbito es estimulante.
son similares. Esta forma de terapia está especialmente in- Aunque las terapias de pareja y de familia comparten lo
dicada cuando la familia la solicita; cuando un miembro suficiente para ser consideradas un solo tema, se desarrolla-
de la familia en tratamiento no está avanzando; cuando el ron a partir de líneas completamente separadas y en esque-
inicio de los síntomas en uno o más miembros está relacio- mas temporales totalmente diferentes. Los orígenes de la
nado con una clara falta de armonía en la familia; cuando terapia de pareja son mucho más antiguos que los de la te-
un miembro o más sienten malestar durante una transi- rapia de familia; remiten a los tiempos bíblicos, cuando este
ción básica en la vida de la familia, o cuando un menor de tipo de terapia adoptó la forma de pautas de comporta-
edad tiene problemas graves. miento con el cónyuge. La terapia de pareja comenzó como
asesoramiento matrimonial, sobre todo como consejo pas-
toral. Más tarde el asesoramiento en grupo, el consejo ma-
CONTRAINDICACIONES trimonial, la terapia sexual, la formación reglada, la educa-
ción familiar y la psicoeducación pasaron a formar parte
La terapia relacional está relativamente contraindicada del asesoramiento conyugal. Hasta la década de 1970 la te-
cuando es obvia la falta de compromiso en la relación de rapia de pareja no comenzó a considerarse una entidad se-
pareja, cuando uno de los miembros mantiene relaciones parada y pasó a denominarse asesoramiento matrimonial.
secretas con otra persona y no desea dejar esa relación ni La terapia de familia, en comparación, es casi una re-
hablar abiertamente del tema y cuando la propia situación cién llegada, pues entró en escena en la década de 1950
terapéutica es insegura por la imposibilidad de controlar (Broderick y Schrader, 1991). El desarrollo del ámbito de
la hostilidad o la ansiedad que puedan generarse. la terapia de familia, distinto de la terapia de pareja, fue
La terapia de familia está contraindicada cuando uno impulsado por las experiencias clínicas de sus fundadores.
de los padres no se compromete con la familia ni con el A mediados de la década de 1950 surgieron dos áreas se-
proceso, cuando la hostilidad existente pueda ser perjudi- paradas de investigación. Una provenía de los hallazgos de
cial para alguno de los miembros y cuando no abordar los varios terapeutas de orientación dinámica que visitaban a
temas pueda ser perjudicial para los niños. las familias de sus pacientes. En estas visitas los terapeutas
Sin embargo, con respecto al último punto no se ha lle- solían encontrar discrepancias entre lo que sus pacientes
gado a un acuerdo. Es intensa la polémica respecto a los les decían y sus propias observaciones. Además, los aconte-
temas que deben discutirse en presencia de los hijos. En cimientos, las percepciones y los recuerdos a menudo no
realidad, discutir sobre la inclusión de los hijos es en oca- eran lo que parecían ser, y los modelos explicativos de los
siones beneficioso para los padres y para el terapeuta, in- terapeutas no daban cuenta de tales discrepancias.
Simultáneamente surgió otra línea de investigación, a de que no siempre es posible, seguro o incluso útil, mante-
partir de la observación por parte de los clínicos de pa- ner la estricta neutralidad terapéutica que abrazaban los
cientes hospitalizados, en concreto pacientes esquizofréni- terapeutas sistémicos puros (Gilligan, 1982; Goldner,
cos, que sugería que éstos solían recaer nada más volver a 1988; Philpot y Brooks, 1995; Walker, 1985).
su casa, lo que apuntaba una importante influencia negati- Durante toda la evolución de la terapia relacional se ha
va ejercida dentro de la familia (Wynne, 1963). Muchos mantenido la idea de que cada persona existe en el con-
años después se propusieron las primeras explicaciones de texto de un sistema más grande, que la propia conducta
este fenómeno basadas en la investigación, y en 1985 se influye en el sistema y que el sistema influye en uno de
descubrió que el mayor porcentaje de recaídas en pacien- manera recíproca (Miller, 1955). Típicamente, el sistema
tes con esquizofrenia se daba en familias que estaban muy más importante es la familia propia, sea una díada conyu-
unidas, aunque encubiertamente eran hostiles y críticas gal, la familia inmediata o extendida, la familia de origen
(Leff, 1985). Esta variable, denominada emoción expresada, o el modelo mental que cada uno tiene de familia.
es un importante instrumento que se utiliza para evaluar De ahí se desprende que cualquier profesional de la sa-
cómo el proceso familiar puede desencadenar el inicio de lud mental que trate de ayudar a un paciente concreto
una enfermedad mental. funcionará mejor si considera el sistema familiar del pa-
En la fábula de los ciegos y el elefante, cada uno de los ciente y emplea el instrumento de pensar en la familia.
cuatro hombres tocaba una sola parte del elefante; el resul-
tado eran cuatro impresiones diferentes del animal. En el
caso de las relaciones, el fenómeno es distinto. Cada una
de las personas que están presentes puede experimentar el ESTADO ACTUAL
mismo acontecimiento, pero cada una lo hará a través de DE LA ESPECIALIDAD
su propia visión personal. En el caso de un matrimonio o
de una familia, aunque los participantes describan un acon- En una ocasión, un instructor de tenis afirmó que exis-
tecimiento de manera muy parecida, el significado atribui- ten innumerables maneras de asir la raqueta, diferentes
do puede ser muy distinto. Para complicarlo todavía más, estilos para golpear la pelota y que el jugador puede estar
un observador externo, como el terapeuta, puede atribuir a de pie de múltiples maneras. Los profesionales lo demues-
los acontecimientos un significado aún más diferente. tran, y ganan haciendo uso de estas variantes. El instructor
Los primeros terapeutas de familia trataron de enten- añadió que, cuando llega el momento de golpear la pelo-
der y explicar esta singularidad en la percepción. Al prin- ta, las leyes de la física prevalecen y la pelota va donde la
cipio proliferaron muchas escuelas de terapia de pareja y raqueta la envía.
de familia, que han perdurado hasta la actualidad. Natu- Los múltiples y diferentes métodos de la terapia de pareja
ralmente, explorar el mundo interpersonal del paciente y de familia son parecidos a las diferentes maneras de jugar
no era una idea nueva; lo importante fue que los terapeu- a tenis. Las posibilidades de tratamiento son muy numero-
tas comenzaron a advertir que lo que explicaban sus pa- sas, aunque no llegan a las 400 de la psicoterapia general.
cientes era tan sólo una de las visiones posibles. Los terapeutas relacionales siguen trabajando para entender
En los inicios de la terapia de pareja y de familia se con- y organizar mejor las «leyes de la física», con el fin de cam-
sideraba que la fuente de todo trastorno residía en un sis- biar favorablemente las relaciones de pareja y de familia.
tema que funcionaba mal (Hoffman, 1981). Algunos de Por fortuna, la investigación de resultados indica la ma-
los primeros estudios correlacionaban patrones familiares nera en que un sistema organiza los diferentes métodos
específicos con percepciones individuales (Reiss, 1971). mediante la combinación de teoría y práctica. Según los
Desde entonces esta perspectiva se ha modificado para lle- estudios, existen dos formas básicas de enfocar la terapia
gar a una visión más equilibrada, en la que tienen relevan- de pareja y de familia: la orientada a la introspección y la
cia los factores individuales y relacionales, considerando conductual (Snyder, 1991). Sorprendentemente, casi to-
que se afectan entre sí. das las modalidades o escuelas teóricas encajan en estas
Parte de este cambio tuvo lugar porque la investigación dos categorías. Varios enfoques integradores combinan de
hizo patente que el trastorno individual puede desarrollar- manera satisfactoria elementos de ambos métodos, y dado
se tanto en relaciones sanas como disfuncionales. En par- que ambos tienden a ser más prácticos que teóricos, se ex-
te, este cambio sobrevino por la incapacidad de aplicar a pondrán por separado.
la clínica algunos de los principios básicos de los sistémi-
cos puros teóricos.
Por último, otra contribución importante relacionada TERAPIA DE PAREJA Y DE FAMILIA
con este cambio de dirección fue la nueva teoría feminis- ORIENTADA A LA INTROSPECCIÓN
ta. Ésta señalaba la importancia del poder, y el potencial
de abuso de ese poder, en el seno de la familia. También La modalidad denominada terapia de pareja y de fami-
servía como recordatorio de que en ocasiones las personas lia orientada a la introspección (también conocida como
actúan mal, y los terapeutas comenzaron a ser conscientes métodos orientados al crecimiento o al desarrollo) tiene sus orí-
genes firmemente arraigados en la teoría psicoanalítica. En las formas originarias de la terapia de familia psico-
Aunque no utiliza necesariamente el método psicoanalíti- dinámica, los terapeutas entrevistaban a un miembro de la
co, su objetivo es la comprensión. Característicamente, los familia estando presentes los demás miembros, y después
métodos orientados a la introspección sitúan en primer lu- exploraban las reacciones del resto de la familia, de nuevo
gar el afecto y después buscan el origen del afecto en la desde una perspectiva psicodinámica. Esta modalidad revi-
experiencia temprana para, finalmente, entender el con- vió en las décadas de 1960 y 1970 con la técnica de la «pe-
flicto actual en el contexto de esa experiencia temprana. cera» promovida por el National Training Laboratory,
Los métodos para desvelar el afecto y desarrollar la in- precursor del movimiento de potencial humano.
trospección son específicos de cada modalidad, pero cuan- La pecera se caracteriza por un círculo interno y otro
do se llega a golpear la pelota, prevalecen las leyes de la física. En externo. El círculo interno es el grupo de trabajo; el exter-
la terapia relacional orientada a la introspección, los miem- no son los observadores. Después de un determinado pe-
bros de la familia o los cónyuges entienden de forma nue- ríodo de tiempo, el grupo de trabajo se traslada al sitio de
va a la persona que en ese momento es el centro de aten- los observadores, y éstos tienen que procesar lo que han
ción. Además, según las ideas de la terapia de pareja y de visto y escuchado mientras el grupo de trabajo anterior
familia, la persona que es el centro de atención está influi- observa. Esta técnica la utilizan algunos terapeutas relacio-
da por los cambios actitudinales y, posiblemente, conduc- nales que trabajan con grupos de familia múltiples (Kadis
tuales de los demás miembros de la familia. y McClendon, 1981) u otros grupos de afinidad en dife-
A continuación se exponen breves esbozos de seis moda- rentes situaciones. También se ha convertido en parte del
lidades de terapia relacional orientada a la introspección. abordaje de equipo, en el cual los miembros del equipo
de terapeutas permanecen detrás de un espejo unidirec-
cional hasta que se llega a un momento crucial en el pro-
Terapia psicodinámica
cedimiento, instante en el que entran en la consulta y re-
Probablemente el modelo psicodinámico es la modalidad fieren sus observaciones a la familia y a los terapeutas que
más familiar de los enfoques orientados a la introspección se encontraban en la sala.
(Ackerman, 1958; Byng-Hall, 1988; Gadlin, 1985; Slipp, Los terapeutas relacionales difieren tanto en el estilo
1988). El afecto conlleva introspección y la introspección como en el enfoque al emplear la modalidad psicodinámi-
implica transformación. Los principales objetivos consis- ca. Paul y Paul (1975) hacían hincapié en el proceso de
ten en comprender los patrones defensivos de la familia y duelo no resuelto, Stierlin (1974) se centraba en la lucha
de cada uno de sus miembros, así como la naturaleza de los adolescentes por su independencia y Framo (1965,
transferencial de las relaciones entre los miembros de la 1980) estudió la representación familiar o del cónyuge de
familia y el terapeuta. Las principales técnicas utilizadas se los conflictos acaecidos en la familia de origen. Lo mismo
basan en las de la terapia psicodinámica individual: cons- ocurre en la terapia de pareja. Usando un modelo que
truir la alianza terapéutica con el tiempo, potenciar la li- proviene de la teoría evolutiva, Bader y Pearson (1988) se
bre asociación y trabajar la introspección mediante la in- centraron en facilitar la individualización de la pareja. In-
terpretación. dependientemente del estilo de los diferentes terapeutas
La terapia relacional de orientación psicodinámica in- o de si el centro de atención es una pareja o una familia,
cluye algunos de los mismos principios que definen las te- el objetivo de la terapia relacional de orientación psicodi-
rapias de grupo con la misma orientación. No es exagera- námica es desvelar los afectos, seguir su rastro hasta las
do reconocer la transferencia como un fenómeno de aquí primeras creencias, exponer tales creencias y generar un
y ahora y, por extensión, tener en cuenta que las familias nuevo entendimiento.
no escatimarán esfuerzos para estabilizar esas relaciones
evitando el cambio. Los terapeutas relacionales de orienta-
Terapia de relaciones objetales
ción psicodinámica potencian la asociación libre estructu-
rando el entorno de manera que sea seguro hablar acerca La terapia de relaciones objetales es probablemente la for-
de cualquier tema. Entonces confrontan la resistencia con ma de terapia relacional más prevalente, en parte debido
la comunicación abierta. a los minuciosos escritos de sus principales defensores,
La transferencia al grupo es un prerrequisito de acepta- D. Scharff y J. Scharff (1986). Los terapeutas que siguen
ción general para la terapia de grupo. Se pone de mani- esta modalidad subrayan la importancia de la proyección
fiesto en la vida de las familias como cohesión. Debido y de la identificación proyectiva en el mantenimiento de
a que la cohesión es probablemente el factor aislado más las distorsiones que confunden las interacciones conyu-
sólido que define a la familia sana, su desarrollo es un gales y familiares (Givelber, 1990; Scharff, 1986). Opinan
objetivo terapéutico importante. En la terapia de familia que dado que los objetos, tal y como se definen en la teo-
de orientación psicodinámica este desarrollo tiene lugar ría, son reales y a la vez inconscientes, la proyección y la
cuando las personas revelan sus pensamientos, sueños y identificación proyectiva se presentan en tiempo real en
fantasías más íntimas y permiten la exploración de mate- la consulta del terapeuta. Desde esta perspectiva, la iden-
rial inconsciente. tificación proyectiva se maneja directamente a través de
la interpretación, manteniendo los principios básicos de origen desde una nueva perspectiva, y permite dar explica-
las terapias orientadas a la introspección, según las cua- ciones alternativas a una conducta manifiesta. Además,
les la introspección y la comprensión conllevan transfor- gracias a estas explicaciones alternativas, el proceso del ge-
mación. nograma ayuda a que otros miembros de la familia consi-
deren a la persona que es el centro de atención de una
manera diferente.
Terapia de familia de origen
Bowen, uno de los fundadores de la terapia de pareja y
Partiendo de un paradigma evolutivo o intergeneracio- de familia, fue pionero en promover la idea de que un te-
nal, Murray Bowen (1978) subrayó los aspectos de separa- rapeuta puede llevar a cabo una terapia de familia sin tra-
ción e individualización. En esta formulación, en la terapia bajar con la unidad familiar completa, lo que se consigue
de familia de origen la principal tarea del individuo es sepa- centrando la atención en la familia de origen. Bowen tam-
rar e individualizarse de la masa indiferenciada del Yo y de bién enseñó a los terapeutas que siempre que se conside-
su familia de origen. Si no se consigue, se fracasa en la ad- ren los diferentes triángulos, en realidad se está conside-
quisición de los límites claros de uno mismo, lo que se aso- rando la familia como un sistema, se está pensando en la
cia con ansiedad y afecta a la unidad familiar completa. familia.
Para entender esta modalidad terapéutica hay que com-
prender la naturaleza y la influencia de patrones y víncu-
Terapia contextual
los transgeneracionales. Las ideas de Bowen relativas a un
sistema familiar emocional, a la transmisión multigene- Tras reconocer la interrelación del individuo y su re-
racional de síntomas, creencias y actitudes, y a la triangu- lación, Boszormenyi-Nagy y cols. (Boszormenyi-Nagy y
lación han pasado a formar parte del pensamiento de Spark, 1973) exploraron un nuevo paradigma en el que el
muchos de los terapeutas de familia contemporáneos contrato terapéutico se consideraba multilateral. La terapia
(Friedman, 1991). contextual reconoce que los miembros de la familia interac-
El término triangulación hace referencia a un proceso cionan a nivel individual con la familia entera como siste-
en el que dos personas en conflicto reducen la tensión in- ma, así como entre ellos a nivel individual, y que la familia
corporando a una tercera persona a la relación. Por ejem- también funciona como una unidad. La formación de
plo, cuando una pareja se encuentra ante un conflicto contratos multilaterales es tal que sus miembros respetan
manifiesto, uno de los cónyuges puede desarrollar una la multiplicidad de obligaciones y responsabilidades que
relación especial con uno de los hijos para diluir el conse desprenden de esa disposición. Esta situación se conoce
flicto. La triangulación también puede funcionar cuando como parcialidad multidirigida y es una alternativa a la neu-
uno o ambos cónyuges tienen problemas de proximidad o tralidad terapéutica.
de distanciamiento. Esta dinámica suele ponerse de mani- La terapia contextual es una variante del tema evolutivo
fiesto cuando existe una relación extraconyugal. La terce- y hace hincapié en aspectos similares de los sistemas de fa-
ra persona puede llenar la necesidad de proximidad de milia, como ocurre con otras terapias orientadas a la in-
uno de los cónyuges o distraer la ansiedad por la proximi- trospección, pero desde la perspectiva ética de las obliga-
dad en el otro. Los triángulos se pueden utilizar así para ciones y responsabilidades que varios miembros de la
ayudar a manejar tanto el estrés interno como el interper- familia tienen para o hacia los demás. En la terapia con-
sonal. Idealmente, los cónyuges se proporcionan estructu- textual, la atención se centra en los contratos que las per-
ra entre ellos, y de esta manera ayudan a reducir la ansie- sonas hacen para conseguir satisfacer sus necesidades; el
dad. Cuando un cónyuge no está disponible por alguna quid pro quo implícito se convierte en el centro de aten-
razón, la tercera persona puede llenar la necesidad de es- ción. Esta forma de terapia relacional es única dentro de
tructura y reducir la tensión intrapsíquica. las modalidades orientadas a la introspección, ya que in-
Un instrumento para manejar la triangulación es el ge- corpora un gran componente de formación junto con la
nograma, cuyo uso es una de las técnicas más importantes introspección.
en la terapia relacional (McGoldrick y Gerson, 1985). Este
instrumento se desarrolló porque Bowen consideraba que
Terapias posmodernas
los individuos necesitan separarse de su familia de origen.
El genograma sitúa a la familia entera de origen en una Otra manera de considerar la introspección es desde la
perspectiva tanto histórica como emocional. Es una repre- perspectiva de las historias que cada uno se explica a sí
sentación gráfica de tres generaciones de la familia de ori- mismo, sobre su historia y sobre su mundo. Al igual que
gen de uno de sus miembros, que se construye en presen- los niños, los adultos se cuentan historias, a menudo fuera
cia de la pareja o de toda la familia. La construcción del de la conciencia. Se fabrican historias de quiénes son, de
genograma tiene muchas finalidades: cambia y diluye el dónde proceden y, de cómo encajan, primero en sus fami-
conflicto interpersonal, trasladando el centro de atención lias y después en el mundo; historias acerca de la pérdida
de lo interpersonal a lo intrapsíquico; hace posible que la y de la muerte, sobre el orden y el caos. Estas historias sir-
persona que es el centro de atención vea a su familia de ven de orientación, de guía y para mantenerse, porque
ayudan a explicar los acontecimientos del mundo. Ayudan más bien en el ámbito de la experiencia que en el cogniti-
a que tenga sentido lo inesperado y a poner orden en el vo. Los trabajos de Virginia Satir y de Carl Whitaker son
caos. los más relevantes en este subgrupo de terapia de pareja y
Las terapias posmodernas, que incluyen la terapia cons- de familia orientada a la introspección.
tructivista y la terapia narrativa, fueron desarrolladas para Satir (1964) afirmaba que la manera en que cada
explicar las historias individuales, y la observación según la miembro experimenta originariamente el ambiente fami-
cual, debido a que las percepciones del individuo son úni- liar genera actitudes defensivas y sentimientos de vergüen-
cas, cada persona construye en esencia su propia realidad za. Estas experiencias y sentimientos arraigados desembo-
(Anderson y Goolishian, 1988; Hoffman, 1990; White y can, en última instancia, en el problema o problemas
Epston, 1993). Desde esta formulación, el conflicto inter- manifiestos. Su objetivo era ayudar a la pareja o a la fami-
personal es la consecuencia de realidades diferentes que lia a provocar y mantener nuevas experiencias que serían
chocan entre sí. En la modalidad posmoderna el factor co- notablemente diferentes de las que tuvieron cuando se
mún es, de nuevo, la introspección, aunque se requiere abandonaron a sus propios recursos. Esta autora desarro-
más una comprensión de las historias que de las defensas lló numerosas técnicas que implicaban a todos los sentidos
y las proyecciones. y suscitaban emociones para ayudar a la familia a manejar-
El terapeuta posmoderno se considera un cocreador y las de manera productiva.
cree que el elemento terapéutico es la estructuración acti- Muchas de las técnicas que diseñó Satir dependen en
va de las preguntas. Las propias preguntas son la principal gran medida de la comunicación efectiva de sentimientos
intervención terapéutica (Silverstein, 1996). Para esclare- y pensamientos. Estas técnicas de comunicación constitu-
cer la historia subyacente, el terapeuta puede decir a un yen una parte fundamental de los recursos de los tera-
hombre que ha abusado de su esposa: «De manera que us- peutas relacionales más modernos. Su trabajo también
ted piensa que es correcto gritar a su esposa cuando está perdura porque es accesible; los pacientes entienden in-
abatido... ¿Dónde aprendió eso de su familia?» Las tera- tuitivamente y pueden traducir con facilidad sus ideas a su
pias posmodernas trasladan el centro de atención a uno propio esquema de referencia.
de los conceptos originales de la terapia de familia: todos El trabajo de Carl Whitaker difiere del de Virginia Satir
los miembros de una familia ven las cosas de diferente ma- en que su estilo era extremadamente personal (Napier y
nera, y estas diferencias generan desviaciones en la comu- Whitaker, 1978). Este autor dependía de la fuerza de su
nicación que, en última instancia, provocan el desarrollo personalidad, de la singularidad de su visión y de su valor
de los síntomas. Dado que cada persona construye su pro- para hacer y decir lo impensable en la situación familiar.
pia realidad, el objetivo de la terapia relacional posmoder- Llegó a remover la familia de tal manera que a sus miem-
na es la creación de una nueva historia (o narración) para bros se les hacía complicado operar como lo habían he-
la familia. cho con anterioridad. Las nuevas experiencias que propo-
Se ha sugerido que debido a que las modalidades sub- nía a la familia lograban una comprensión intuitiva y
yacentes a la teoría de sistemas están orientadas al aquí y cambios duraderos.
ahora, y se centran en la causalidad circular y en la neu-
tralidad terapéutica, no permiten predecir el comporta-
miento futuro. En consecuencia, están menos sujetas a la TERAPIA DE PAREJA Y DE FAMILIA
verificación experimental y permiten un menor manejo CONDUCTUAL
de las situaciones que requieren un juicio. Sin embargo,
las terapias posmodernas son más capaces de manejar las Si bien el terapeuta de familia orientado a la introspec-
turbulencias y la violencia que se producen en la familia ción sostiene la idea de que el cambio se produce a través
contemporánea, porque tienen en cuenta la forma que de la comprensión (o, en otras palabras, el cambio emo-
tiene cada persona de considerar el mundo y se centran cional es previo al cambio conductual) el terapeuta de pa-
en tales perspectivas de manera individual (Fraenkel, reja y de familia de orientación conductual adopta la pos-
1995). tura contraria: considera que el cambio en la conducta
promueve el cambio de las actitudes, y que el cambio
emocional es posterior al cambio conductual.
Terapia experiencial
Un gran grupo de terapeutas y un número considera-
A primera vista, la modalidad experiencial parece dis- ble de estudios basados en la investigación de resultados
tinta de otras formas de terapia de pareja y de familia sugieren que la terapia conductual resulta de utilidad para
orientadas a la introspección porque el componente de promover y mantener el cambio (Baucom y cols., 1990;
introspección no es tan obvio. Sin embargo, comparten si- Beck, 1988; Jacobson, 1981; Jacobson y Addis, 1993; Jacob-
militudes. Las modalidades experienciales utilizan el afec- son y Margolin, 1979). Como en el caso de la modalidad
to como guía de las experiencias tempranas para desarro- terapéutica orientada a la introspección, existen numero-
llar la introspección en el conflicto manifiesto y en el Sí sas técnicas para promover el cambio conductual en las re-
mismo. Sin embargo, estas introspecciones se consiguen laciones.
Algunas de las modalidades que se describirán breve- familia estratégica. No prestaban atención a la causa. Aun-
mente dependen de varios aspectos del modelo de inter- que el terapeuta debe entender estos patrones para poder
cambio conductual; otras se centran en modificar la ma- definirlos, la mera comprensión de la causa de los patro-
nera de interaccionar que tienen las personas, y otras nes no se considera útil, e incluso puede ser contraprodu-
proporcionan información sobre el problema, sobre varias cente. Estos terapeutas suelen conservar los detalles de los
opciones para resolverlo, o sobre la comunicación y otras patrones percibidos o las tácticas de intervención a partir
habilidades. Todas estas modalidades se basan en el prin- de la familia o de la pareja (Haley, 1976).
cipio de que el cambio conductual es anterior al cambio Haley y cols. desarrollaron un sinnúmero de técnicas
afectivo. ingeniosas para modificar los patrones desadaptativos de
interacción. Estas intervenciones estratégicas, a menudo
combinadas con intervenciones estructurales, son particu-
Terapia de familia estructural
larmente útiles cuando las familias adoptan con firmeza
Salvador Minuchin (Minuchin, 1974; Minuchin y cols., un punto de vista determinado o están negativamente pre-
1967) desarrolló en la Child Guidance Clinic de Filadelfia dispuestas a la terapia. Se puede enseñar a una familia con
un modelo de terapia familiar basado en la estructura de constantes conflictos, por ejemplo, a que sigan discutien-
la familia. Este enfoque estructural subraya tanto la jerar- do, pero sólo en momentos prescritos o en días estipula-
quía de las relaciones familiares como las reglas de re- dos de antemano. El mero acto de decidir cuándo deben
lación que definen los límites en los subsistemas de la fa- discutir introduce orden y premeditación en un cuadro
milia. En la terapia de familia estructural la naturaleza caótico.
reiterativa de las transacciones se utiliza para intuir las re- Al igual que el terapeuta estructural, el terapeuta estra-
glas del sistema; esta información, a su vez, ayuda a escla- tégico procura cambiar sólo la conducta; confía en que el
recer la estructura del sistema. cambio afectivo, los sentimientos de proximidad y la capa-
Al atender a la estructura de la familia y diseñar inter- cidad de solucionar problemas cambiará durante el proce-
venciones para modificarla, Minuchin y cols. (Minuchin y so. Haley extrajo algunas de sus ideas del trabajo de Mil-
cols., 1978) lograron tratar a familias con problemas muy ton Erickson (Haley, 1973). La genialidad de Erickson
arraigados. Dichas familias a menudo tenían escasa intros- como terapeuta residía en su capacidad de inventar inter-
pección psicológica y presentaban problemas psicosomáti- venciones que se desviaban de las defensas de una perso-
cos complicados, tales como la anorexia nerviosa. na, en lugar de enfrentarse a ellas. Los terapeutas estraté-
Trabajando desde un punto de vista conductual, la tera- gicos hacen uso de prescripciones creativas, a menudo
pia de familia estructural perfila las dinámicas interperso- paradójicas. Los terapeutas ericksonianos, generalmente
nales de una familia centrándose en los límites psicológi- considerados terapeutas estratégicos, aplican estas pres-
cos o en las transacciones interpersonales que establecen cripciones a toda la familia mediante el uso de la metáfora
los límites psicológicos entre las personas. Los terapeutas y el trance (Lankton y Lankton, 1986).
de familia estructurales están más interesados por los lími-
tes: los que separan y distinguen a las generaciones, los
Terapia de familia breve
que separan y distinguen a los hermanos y los subsistemas
individuales, y aquéllos que definen las alianzas y coalicio- La terapia de familia breve es una disciplina que ha ido
nes en la familia. avanzando desde los inicios de la terapia de familia. Mu-
La terapia de familia estructural introduce forma y or- cho tiempo antes de que esta terapia se pusiera de moda o
den en algunas de las relaciones más caóticas y complica- fuera promovida por la seguridad social o por las estrate-
das, posiblemente porque al centrarse en la estructura de gias de coste-eficacia de las organizaciones sanitarias, los
la familia previene a sus miembros y al terapeuta de per- terapeutas de familia del Mental Research Institute de
derse en los detalles de los problemas más graves. Una vez Palo Alto, California (conocido también como Grupo de
establecidos la forma y el orden, pueden aliviarse un am- Palo Alto), experimentaron y perfeccionaron técnicas
plio abanico de síntomas clínicos; incluso pueden norma- para llevar a cabo la terapia en 10 sesiones (Hudson
lizarse algunos parámetros bioquímicos, tales como el azú- y O’Hanlon, 1994; Watzlawick y cols., 1974; Weakland y
car en sangre de los pacientes diabéticos. cols., 1974). Usando una modalidad sistemática ortodoxa,
se centraron en la manera en que la familia resuelve sus
problemas, en lugar de atender a las razones del problema
Terapia de familia estratégica
o al trastorno individual que pudiera manifestarse. Su mo-
Partiendo de un modelo basado en los sistemas, Jay Ha- delo amplió una modalidad basada en la comunicación
ley (1971) y otros terapeutas seguidores del modelo estra- que partía de la cibernética. Prácticos y orientados a la
tégico (Madanes, 1981) sugirieron que la comprensión, solución, su método y sus técnicas constituyen una piedra
las emociones y la transferencia no tienen lugar en la tera- angular en lo que actualmente se considera terapia breve.
pia de familia, y que es necesario cambiar los patrones de Este modelo que centra la atención en la regulación de
interacción repetitivos y desadaptativos mediante terapia de los patrones de la familia por parte de las reglas familiares,
representa uno de los enfoques puristas basados en los sis- La teoría del intercambio conductual ayuda a entender
temas. tanto las propiedades como el contexto de las relaciones
La escuela de Milán, amparada en el modelo del Men- interpersonales, situándolas en un esquema de convenios
tal Research Institute, supone otro ejemplo de un enfoque racionales que establecen los cónyuges. Comprender esto
puro de sistemas. Desarrollada por M. Selvini-Palazzoli, lleva directamente a tratar el aprendizaje social para faci-
este grupo examina cada aspecto de la relación presente, litar la mejoría de las relaciones. Los terapeutas relacio-
centrándose en la manera en que cada persona trata de nales de orientación conductual ayudan a las familias a
ayudar a la familia (Selvini-Palazzoli y cols., 1978). Incluso identificar los acontecimientos antecedentes; estructurar
la conducta más agresiva se aplica a la perspectiva de ayu- acuerdos; enseñar los principios del refuerzo y, en deter-
dar a la familia. Hace consciente lo inconsciente y genera minadas circunstancias, usar el castigo (condicionamiento
una situación en la que se hace muy difícil a los miembros aversivo), así como a anticipar y planificar las posibles
de la familia mantener patrones no deseados (Selvini-Pa- fuentes futuras de estrés. Estos métodos son particular-
lazzoli y cols., 1980). mente útiles cuando se hallan implicados niños en edad
Ambas modalidades promueven también la idea de la escolar y cuando predominan los problemas de conducta.
coterapia y el uso de equipos de terapeutas, como puede También resultan de utilidad en determinadas situaciones
ser unos terapeutas en la consulta y otros detrás de un es- de pareja, como en las disfunciones sexuales y para el en-
pejo unidireccional que trabajan de manera conjunta. La riquecimiento de la pareja.
influencia de este grupo de terapeutas de familia puede
apreciarse en todo el ámbito de la de terapia de pareja y Métodos psicoeducativos. Uno de los avances más im-
de familia. portantes en este ámbito ha sido reconocer el papel de los
métodos educativos en el tratamiento y manejo de enfer-
medades mentales graves y como ayuda a las familias cuan-
Terapia centrada en la solución
do uno de sus miembros padece una enfermedad crónica.
La modalidad de terapia familiar breve condujo al desa- Si bien los terapeutas relacionales suelen incorporar com-
rrollo de la terapia de familia centrada en la solución. De nue- ponentes educativos a su terapia, datos actuales sugieren
vo el esquema es el de terapia breve totalmente centrada determinados beneficios en numerosas familias en las que
en el presente. Las intervenciones son típicamente estraté- se instaura un amplio programa educativo al principio del
gicas; cabe subrayar que la filosofía y las técnicas suelen tratamiento.
ser prácticas. Por tanto, las disciplinas centradas en la solu- Existen tres métodos psicoeducativos principales: la forma-
ción (de Shazer, 1988; Hudson y O’Hanlon, 1994; Wiener- ción parental (Estrada y Pinsoff, 1995; Kazdin, 1993), la edu-
Davis, 1992) han encontrado un hogar en la situación ac- cación familiar en grupo (Stanton y Todd, 1982; Steinglass y
tual de la gestión asistencial sanitaria. cols., 1987) y la formación para prevenir recaídas (Falloon
El método de terapia breve, junto con los métodos cen- y cols., 1984; Goldstein y cols., 1978; Goldstein y Miklowitz,
trados en la solución, funcionan mejor en familias con ele- 1995; Gonzalez y cols., 1989). Existen protocolos detallados
vada actividad que son relativamente flexibles, en compa- para padres con un hijo que sufre trastorno disocial y para
ración con familias con estilos firmemente arraigados. familias con un miembro con discapacidad crónica, un pa-
Ambas terapias también funcionan mejor cuando los ciente esquizofrénico hospitalizado o un sujeto problemáti-
miembros de la familia o los cónyuges poseen ya ciertas co que abusa de sustancias. Estos protocolos, sometidos a
habilidades para manejar sus propias vidas. La terapia bre- una verificación rigurosa, han demostrado su utilidad.
ve y las terapias en la solución pueden combinarse de ma- En la formación parental, se forma a los padres para que
nera útil con la terapia psicoeducativa, la conductual y sean los terapeutas de su hijo con un trastorno disocial;
otras formas de terapia dirigidas a la adquisición de habili- durante el proceso desarrollan un nuevo conjunto de ha-
dades. bilidades parentales. Los padres aprenden a reconocer y a
evaluar conductas problemáticas y aprenden a aplicar va-

rios procedimientos de aprendizaje social, tales como el
Terapia de pareja y de familia conductual
refuerzo positivo, los contratos de contingencias y el con-
Dentro de la categoría de terapia de pareja y de familia dicionamiento aversivo. Los métodos que se enseñan son
conductual existe un método específico con esta misma los que utilizarán los padres con su hijo. Incluyen el mode-
denominación. Este subgrupo emplea un modelo de in- lado, el role-playing, los contratos, el feedback y la práctica.
tercambio conductual que postula la existencia de un al- La formación en el manejo parental ha demostrado su uti-
macén de ítems de lo que deseamos: amor, sexo, estatus y lidad en familias con un hijo con trastorno disocial, autis-
apoyo. Se comercia con los demás en busca de estas mer- mo o trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
cancías, y la naturaleza del comercio define la relación. En Su eficacia es menor cuando el niño presenta trastorno de
muchas familias y parejas, todas las mercancías se encuen- ansiedad (Estrada y Pinsoff, 1995).
tran en la misma situación y cada intercambio afecta a los La educación familiar en grupo, especialmente diseñada
demás (Jacobson, 1979; Patterson, 1975). como intervenciones centradas en la familia de personas
con discapacidades crónicas, utiliza un esquema de grupo de tener que caminar por la delgada línea que existe en-
de discusión multifamiliar de 8 sesiones. En este programa tre la autonomía y la dependencia; es una variación en la
se incluye la presentación de instrucciones, que posterior- etapa adulta del hito evolutivo más temprano de separa-
mente discute el grupo. El componente de interacción ción-individualización.
grupal se desarrolla empleando material educativo u otro Cada tipo de teoría y terapia conyugal maneja el aspec-
tipo de información relacionada con la discapacidad to de la independencia frente a la dependencia. La teo-
(Gonzalez y cols., 1989). ría derivada de Bowen se centra en este conflicto subra-
Goldstein y Miklowitz (1995) han revisado los progra- yando la diferenciación de la masa indiferenciada del Yo;
mas de formación para prevenir recaídas en pacientes con la terapia estructural está dirigida al contexto de los lími-
trastornos psicóticos. A partir de esta revisión, se observó tes entre subsistemas; las terapias experienciales y las
que estos programas pueden reducir el porcentaje de reci- orientadas a la introspección manejan este conflicto
divas. Si bien dicha revisión fue específica, es probable mediante diversas formas de proyección y transferencia.
que el protocolo de educación familiar pueda aplicarse a Incluso las terapias psicoeducativas tratan de facilitar la
problemas de abuso de sustancias y a otros trastornos gra- independencia enseñando a los padres a tratar a sus hijos
ves no psicóticos. Esto es particularmente relevante siem- y, durante el proceso, a separarse de sus hijos y de los
pre que los factores estresantes psicosociales desempeñen demás.
un importante papel en el curso de la enfermedad. Como ya se ha comentado, existen varias formas de ma-
En las intervenciones de tipo psicoeducativo, cuando nejar la tensión que se genera por el conflicto de separa-
un miembro de la familia padece un trastorno mental gra- ción-individualización. La más habitual es distanciarse me-
ve las pautas requieren que el terapeuta entienda de qué diante el aislamiento forzado o mediante alguna forma de
forma afecta el trastorno a la familia y la manera en que la triangulación. Cuando los cónyuges emplean estos meca-
respuesta de la familia apoya el mantenimiento del sínto- nismos por acuerdo, la relación es estable. Los problemas
ma. Algunas familias esperan del individuo más de lo que surgen cuando sus necesidades de distancia y proximidad
cabría, mientras que otras esperan menos de lo deseado, están desequilibradas. Si una persona necesita distanciarse
con lo que obstaculizan su progreso. Las familias a menu- en un momento determinado, el otro cónyuge normal-
do temen el cambio. Afortunadamente, se puede enseñar mente experimenta esta separación como una pérdida, y
a las familias a responder de manera diferente (Perlmut- los posteriores intentos de reducir esa distancia suelen ge-
ter, 1996). nerar el conflicto.
Goldstein y Miklowitz (1995) consideraban que en un Todas las terapias de pareja específicas están virtual-
programa psicoterapéutico son especialmente indispensa- mente diseñadas para manejar esta dinámica. Jacobson
bles objetivos como la integración de la experiencia psicó- (1981) negociaba acuerdos recíprocos con los cónyuges
tica, la aceptación de la vulnerabilidad a episodios poste- además de enseñar habilidades para manejar el afecto.
riores, la aceptación de la dependencia de fármacos Gottman (Gottman, 1993, 1994; Gottman y Levinson,
psicotropos para controlar los síntomas, la anticipación de 1985) empleaba métodos conductuales psicoeducativos
acontecimientos vitales estresantes que actúan como de- para manejar el afecto. Por su parte, Hendrix (1988) con-
sencadenantes de la recurrencia de los trastornos, y la dis- sideró la autoimagen como una manera de facilitar la indi-
tinción de los rasgos de personalidad a partir de los sínto- vidualización, mientras que Bader y Pearson (1988) utili-
mas del trastorno. Estos autores también sugirieron que es zaron un método integrado de sistemas orientado a la
importante implicar a los familiares del paciente psicótico introspección que se centraba directamente en la discre-
al inicio del proceso para informarles acerca de la enfer- pancia que experimentaban los cónyuges con respecto al
medad, hacer recomendaciones específicas de afronta- nivel de separación-individualización logrado.
miento, comunicación y resolución de problemas, y prepa- Los terapeutas de pareja disponen de algunas vías, aun-
rarlos para la intervención temprana durante la crisis. que escasas, para manejar los problemas que amenazan la
relación conyugal. También ayudan a parejas en proceso
de divorcio (Kaslow, 1995), proporcionan terapia sexual
TERAPIA DE PAREJA (LoPiccolo y Miller, 1975; Schnarch, 1995) y ayudan a las
parejas a manejar enfermedades graves. Existen situacio-
Si bien la terapia de pareja suele considerarse un sub- nes en que las necesidades de dependencia de uno de los
grupo de terapia de familia, el vínculo diádico presenta las dos cónyuges se ven seriamente amenazadas. El tratamien-
suficientes características particulares para prestarle una to contempla la posibilidad de separar a los individuos del
atención especial (Johnson, 1986). El hecho de establecer caos emocional a la vez que se construyen sus potenciali-
una relación conyugal con otra persona constituye una de dades (Gonzalez, 1989).
las transiciones más importantes de la vida. Es un indica- Probablemente el aspecto más importante de la terapia
dor de la entrada en la etapa adulta y trae a la memoria de pareja sea, de nuevo, la idea de pensar en la familia. En
los modelos parentales de ambos cónyuges. El compromi- el contexto actual, pensar en la familia no sólo se aplica al
so del emparejamiento conlleva también el reto especial concepto de causalidad circular, sino que también recuer-
da al terapeuta que lo que ve cuando se encuentra con la ción de diversas modalidades terapéuticas adecuadas lo
pareja puede ser muy diferente de lo que experimenta la que satisfaga las necesidades individuales de cada paciente.
pareja en casa, cuando están presentes los hijos (si exis-
ten) u otros miembros de la familia.
TERAPIA RELACIONAL
DE REDECISIÓN
NUEVAS DIRECCIONES
Puede resultar de utilidad exponer un esquema del
La terapia relacional funciona: las personas cambian y modelo funcional de la terapia relacional. Se ha elegido
los problemas complicados llegan a solucionarse. Se sabe este modelo no sólo porque las dos autoras de este capítu-
y, en realidad, se ha sabido desde hace mucho tiempo. lo lo conocen muy bien, sino porque la estructura del mo-
Pero ahora se entiende cómo funciona la terapia y qué delo permite integrar numerosas líneas diferentes y por-
técnicas terapéuticas promueven específicamente el cam- que su aplicación es muy flexible.
bio positivo. La terapia de redecisión individual apareció con los
La investigación actual subraya dos elementos que de- Goulding (Goulding y Goulding, 1978) hace más de 25
ben ponerse de manifiesto en la psicoterapia para que se años. Las primeras decisiones representan los intentos que
produzca un cambio, para que tenga lugar durante un pe- hace el niño para dar sentido a su mundo frente a la dota-
ríodo razonable de tiempo y para que perdure. Estos ele- ción genética, las habilidades específicas y las experiencias
mentos son: un foco definido para la terapia y una clara acontecidas en su familia de origen. Estas primeras decisio-
conexión entre los problemas manifiestos, los sentimien- nes suelen adoptar la forma de creencias sobre uno mis-
tos asociados, las experiencias infantiles y el procesamien- mo. Las redecisiones son reinterpretaciones cognitivas y
to cognitivo (Greenberg y cols., 1988; Jacobson y Addis, afectivas de estas creencias acerca de uno mismo. Se ini-
1993; Johnson y Greenberg, 1985; McClendon y Kadis, cian cuando los individuos reconocen la intrusión del pen-
1990; Snyder y cols., 1991). samiento y de sentimientos infantiles en las circunstancias
Estos estudios sugieren que la introspección o la mera del presente. Partiendo de las habilidades adquiridas me-
comprensión no son suficientes para promover un cambio diante la evolución de las percepciones y los recursos en la
duradero, y que es indispensable la expresión afectiva o etapa adulta, se ayuda a los individuos a que reconozcan el
emocional. Sin embargo, las emociones por sí solas no valor y la importancia de las primeras decisiones tomadas
bastan. Lo que parece necesario para el éxito es: 1) movili- en la infancia, para desarrollar posteriormente nuevas per-
zar el afecto presente; 2) vincular ese afecto con las diná- cepciones y conclusiones acerca de sí mismos. La redeci-
micas del pasado, y 3) hacer que todo ello sea relevante sión tiene lugar incorporando la información actualizada
para el presente. acerca de uno mismo y de las propias circunstancias.
Si esta prescripción para el éxito de la terapia de pareja Dentro de una estructura unificada, la terapia relacio-
y de familia se sitúa en el clima de salud mental vigente a nal de redecisión define un centro de atención, utiliza
finales de la década de 1990, surgen cuestiones acerca de contratos y combina sistemas y el trabajo de redecisión in-
la dirección que tomará en los próximos años. Es proba- dividual. El modelo puede utilizarse en el marco de nume-
ble que los nuevos métodos combinen diferentes com- rosas estructuras terapéuticas, desde el tratamiento a largo
ponentes en modelos coherentes y flexibles, y que tales plazo o la terapia de grupo intensiva multifamiliar hasta
métodos integrados estén constituidos por elementos de intervenciones breves o, incluso, de una única sesión.
diferentes estrategias terapéuticas. Por ejemplo, las moda- Orienta y estructura el proceso de tratamiento, estimula
lidades terapéuticas pueden combinar modelos de siste- muchas formas de intervención psicoterapéutica y posibili-
mas e individuales, o integrar métodos conductuales y mé- ta la determinación de intervenciones a partir de la situa-
todos orientados a la introspección. ción o de la relación. La terapia relacional de redecisión

De manera alternativa, es posible integrar la dimensión está dirigida a la interacción continua y dinámica del siste-
de preparación para el cambio. Partiendo de un «enfoque ma y de los individuos que conforman el sistema. McClen-
transteórico», Prochaska y DiClemente (1992) enfatizaron don (1977) describió por primera vez este modelo de tres
el nivel de preparación del individuo o del sistema para el etapas como terapia familiar de redecisión.
cambio; por tanto, las intervenciones están dirigidas a la Las autoras del presente capítulo desarrollaron poste-
etapa de preparación. También es posible estudiar el tipo riormente este método (McClendon y Kadis, 1983). Ob-
de trastorno o disfunción y elaborar un método integrado servaron que la conducta manifiesta (en forma de patro-
que esté centrado en ese tipo de relación. nes de interacción) y la historia personal (en forma de
Cada visión integrada presenta sus ventajas e inconve- decisiones tempranas) operan en una relación recíproca.
nientes, y tiene sus defensores y sus detractores. Como tal, En consecuencia, se trabaja primero un aspecto y después
no existe un método acordado de integración. Sin embar- el otro, considerando que el manejo de ambos es esencial
go, cada vez se considera más probable que sea la integra- en la terapia relacional.
Aunque el modelo de tres etapas se presenta en progre- • Ayudar a que cada persona aprenda cómo afecta su
sión lineal, en la vida real se trata de una entidad flexible conducta a los demás.
que acomoda relaciones y circunstancias tal y como son. • Motivar a las personas para que acepten la responsabili-
Como en cualquier forma de terapia, las circunstancias dad de sus decisiones y cambios.
que se presentan y la gravedad del trastorno determinan • Crear nuevas dinámicas de relación enseñando nuevas
el modelo. En otras palabras, aunque se describan las tres técnicas, conductas y pautas de relación.
etapas como entidades distintas, es muy raro que estén cla-
ramente delimitadas. Por ejemplo, en una familia implica- La primera etapa de esta modalidad es una etapa de sis-
da directamente en el funcionamiento de una etapa, es temas, en la que el centro de atención es el síntoma o la
posible que las otras etapas funcionen bien. El movimien- resolución de problemas mediante cambios, tanto de la es-
to de atrás hacia delante en las tres etapas es continuo. El tructura como de la función del sistema. El propósito de
avance en las etapas puede darse en una entrevista, al esta etapa es la emancipación del individuo del caos emo-
igual que ocurre a lo largo del tratamiento. cional y de los problemas que dominan la relación. Se ex-
Asimismo, los estudios del modelo (Bader, 1976) han ploran los patrones de interacción en curso y continuos
demostrado que no es necesario que cada individuo en la que afectan negativamente a la conducta de resolución de
relación haga el trabajo intrapsíquico de la segunda etapa problemas, las habilidades de afrontamiento positivo, la
(que se describe más adelante en este apartado). Los siste- dirección de tareas, la competencia social y la intimidad,
mas y las relaciones pueden modificarse con el cambio de para luego interrumpirlos. Se describen las defensas, los
una sola persona. modelos mentales o las decisiones tempranas y cómo se
En cualquier forma de terapia o en cualquier movi- ponen de manifiesto en el presente. En esta etapa normal-
miento de la vida, los destinos definen el viaje. En la tera- mente se incorporan las estrategias y técnicas de la terapia
pia relacional se emplea lo que los pacientes consideran conductual de pareja y de familia.
sano para definir la dirección global del trabajo. En la te- La segunda etapa es intrapersonal o intrapsíquica. El
rapia relacional de redecisión esta visión se combina con foco principal de atención pasa a ser la transformación de
el estudio de las relaciones sanas que han definido clara- los modelos internos. Este proceso conlleva ayudar al indi-
mente muchos de los elementos de los sistemas sanos (Le- viduo a enfrentarse a su pasado, con el fin de que consiga
wis, 1976; Olson, 1989). Esta modalidad incorpora todo confianza para manejar el presente y decidir acerca del fu-
aquello que constituye una familia sana en su esquema, de turo. El punto central para cambiar modelos internos o to-
manera que se centra en la capacidad que tiene la familia mar redecisiones (Goulding y Goulding, 1978) se deriva
para dirigir y manejar lo que acontece en la vida. del proceso y de la participación del individuo con otros
Sin embargo, en la vida hay algo más que funciones eje- miembros del sistema. En esta etapa pueden aplicarse las
cutivas. Dado que también hay una necesidad de intimi- estrategias de orientación profunda y las técnicas deriva-
dad, ésta se incorpora a la terapia. Sidney Jourard (1971) das de la terapia de pareja y de familia orientada a la in-
describió la relación sana como aquélla en que los miem- trospección.
bros conocen a los demás, se cuidan entre ellos, responden La tercera etapa, de reintegración, está centrada en la
a los otros y se respetan entre sí. En la intimidad emocional prevención de incapacidades futuras, tanto individuales
existen elementos esenciales. La terapia relacional de rede- como sistémicas, enseñando nuevos modos, eficaces y sa-
cisión se centra en el desarrollo de funciones ejecutivas só- nos, de funcionar dentro del sistema interpersonal. Las in-
lidas junto con un tono emocional sano. tervenciones conductuales psicoeducativas y específicas
Por último, un importante desafío de la terapia rela- que proporcionan información y enseñan nuevas habilida-
cional es proporcionar un ambiente en el que los miem- des son particularmente útiles en esta etapa, cuando ya se
bros del sistema se den a conocer. Algunas veces se trata ha logrado reducir la «temperatura» emocional.
de una tarea muy dura, porque las personas suelen res- La terapia relacional de redecisión integra la perspecti-
tringir o distorsionar sus creencias, pensamientos y senti- va interpersonal y la intrapersonal. Subraya la dignidad de
mientos cuando están ante extraños, o incluso ante otros cada persona y su capacidad de cambio. Como tratamien-
miembros de la familia. Gran parte de la terapia relacio- to, esta modalidad aporta acción, vitalidad y humor al pro-
nal de redecisión se dedica a crear un ambiente en el que ceso, subraya lo positivo y utiliza las potencialidades de la
los miembros de la familia puedan ser ellos mismos y relación.
mostrarse tal como son, no sólo ante el terapeuta, sino
ante los demás, lo cual es incluso más importante. A con-
tinuación se presentan algunas pautas para facilitar este
proceso: CONCLUSIONES
• Saber adónde se va y mantener una dirección positiva. Recientemente, el Journal of Marital and Family Therapy
• Centrarse en interacciones actuales y saber cómo obsta- dedicó un número a la revisión de la investigación de re-
culizan la relación sana. sultados en la especialidad. Según esta investigación, la te-
rapia de pareja y de familia tiende a funcionar mejor en BIBLIOGRAFÍA

las siguientes situaciones: 1) el niño es el paciente y el tras-
torno es de conducta, 2) en la pareja, la esposa está de-
primida; 3) una persona que abusa de sustancias inicia el
tratamiento y mantiene la abstinencia después del trata-
miento, y 4) el paciente es un individuo esquizofrénico y
se utiliza la terapia para reducir las recaídas.
Este resumen de resultados es un buen comienzo, si
bien siguen sin responderse muchas preguntas importan-
tes. Al igual que la investigación de la psicoterapia en ge-
neral, gran parte de la investigación de la terapia de pa-
reja y de familia se ha llevado a cabo en situación de
laboratorio en lugar de realizarse en la clínica. En la inves-
tigación de laboratorio, la población se selecciona minu-
ciosamente y los diversos parámetros se someten a un con-
trol riguroso. Dado que este procedimiento casi nunca es
posible fuera del laboratorio, la experiencia clínica, de
forma inevitable y frecuente, no coincide con los hallazgos
de la investigación.
De este dilema se derivan varias preguntas cruciales.
Primera: ¿qué forma de terapia relacional es más eficaz en
la situación clínica? Por el momento no está claro que una
forma de terapia funcione mejor que otra.
Segunda: ¿cuál es el mejor receptor de una terapia rela-
cional satisfactoria? La introspección por sí sola no provo-
ca cambios básicos, y es posible que el cambio conductual
por sí mismo no dure demasiado. Hasta la fecha, parece
ser una combinación correcta el método que: 1) atiende a
la realidad actual de la relación; 2) usa emociones relevan-
tes para el proceso actual (no necesariamente la situación
actual) como una manera de acceder al pasado intrapsí-
quico de los individuos en la relación, y 3) construye una
nueva relación funcional en el presente.
Se ha observado que los clínicos hábiles emplean estas
estrategias terapéuticas, independientemente de su pro-
pia orientación teórica. Además, se sabe que la terapia
de pareja y de familia funciona mejor cuando los proce-
dimientos están estandarizados. Esta observación también
puede explicar algunas de las discrepancias existentes en-
tre los hallazgos de investigación y la experiencia clíni-
ca. En situación de investigación la terapia suele seguir
un protocolo; en situaciones clínicas, lo hace en raras oca-
siones.
Esta discusión lleva a una tercera pregunta sin respon-

der: ¿cuáles son las variables del terapeuta que afectan al
resultado de la terapia relacional?
Dado que cada relación es única, no puede aplicarse a
todas ellas un único conjunto de habilidades o una teoría
completa. Las diferentes teorías y modos de tratar las rela-
ciones sólo sirven como guía para intentar responder a si-
tuaciones particulares de una manera eficaz y efectiva.
Los terapeutas pueden ayudar a los pacientes. La mane-
ra en que se utilice ese poder en las situaciones a las que
se enfrenta el terapeuta es una decisión tanto profesional
como personal, influida por la formación teórica y mode-
rada por la experiencia práctica.
CAPÍTULO 34.
TERAPIA DE PAREJA Y DE FAMILIA
1327

3º U4 Kadis & Mcclendon (2000)

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Capítulo 34

TERAPIA DE PAREJA Y DE FAMILIA

Conceptualmente, un sistema es algo que se construye A dice: «No gritaría si él me escuchara.»

este tipo de terapia formaba parte de la estrategia terapéu- HISTORIA Y DESARROLLO

evaluar conductas problemáticas y aprenden a aplicar va-

todos orientados a la introspección. ción o de la relación. La terapia relacional de redecisión

rapia de pareja y de familia tiende a funcionar mejor en BIBLIOGRAFÍA

Esta discusión lleva a una tercera pregunta sin respon-

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