GUÍA CLÍNICA - Neurotrauma (Caso 1)

Salud Física I
Escuela de Terapia Ocupacional

Facultad de Ciencias de la Rehabilitación
GUÍA CLÍNICA: TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO Y/O MEDULAR
El desarrollo de esta guía le permitirá reforzar sus conocimientos en relación a los aspectos clínicos en
cuadros de alta incidencia en Neurología Adultos. Se presenta un caso clínico que debe analizar en grupo
para responder preguntas de formulación general que deben ser entregadas durante la semana.
CASO: F.J.H de 34 años de edad, electricista de profesión, sufrió un accidente laboral en 2016, al caer al
suelo desde una torre de alta tensión situada a 10 metros de altura, que le produjo una hemorragia
subaracnoidea, otorragia, fractura occipital, neumotórax a tensión derecho y fractura de clavícula
derecha desplazada. A su ingreso a urgencia presenta obnubilación y agitación, sin signos deficitarios en
extremidades, estando presentes los reflejos del tronco cerebral. Tras una evolución favorable de sus
lesiones es dado alta a los 45 días de su ingreso, habiendo permanecido ocho días en coma. Tras el
evento neurológico el usuario presentó trastornos visuales, auditivos, pérdida del sentido del olfato,
sensación intensa de inestabilidad y cefalea frontal de carácter pulsátil. Además se manifestó pérdida de
memoria (nombre de familiares y amigos) unido a un bajo estado de ánimo con irritabilidad y agresividad
frecuente. La familia refiere que desde que sufrió el accidente, "es una persona distinta" presentando
una alteración del comportamiento, unido a la presencia de apatía e indiferencia con bastante dificultad
para relacionarse con los amigos anteriores y realizar amistades nuevas, llegando incluso a permanecer
largos periodos de tiempo recluido en casa, siendo "obligado" en numerosas ocasiones a salir de la
misma.
PREGUNTAS CENTRADAS EN EL CASO CLÍNICO:
1.- De acuerdo a la clínica ¿Cuál es la zona del cerebro o médula principalmente afectada?
R: La zona afectada estaría en el lóbulo occipital, con exposición de las meninges.
2.- En relación a la pregunta anterior, describa el síndrome lobar o medular correspondiente.

R: En este caso el síndrome medular se encontraría en el lóbulo occipital el cual puede
causarse debido a una lesión en este hemisferio del cerebro (lóbulo occipital) lesión que daría
origen a alucinaciones y confusiones visuales sin tener algún estímulo externo, debido que este
lóbulo occipital es el que procesa, interpreta y decodifica la información visual, así de esta
misma manera incorpora estas percepciones visuales obtenidas con la información espacial la
que es otorgada por los lóbulos parietales.
Ahora bien, existe un trastorno denominado ceguera cortical el que consiste en que si se
llegaran a lesionar ambos lóbulos occipitales el individuo no podría distinguir visualmente los
objetos a su alrededor, aunque sus ojos operen con normalidad. En relación de lo ya
mencionado tenemos el síndrome de Antón el cual es una complicación producida por la
ceguera cortical y radica en que el usuario desmiente rotundamente su pérdida de visión .
3.- Si tuviera que organizar una anamnesis ¿Qué elementos rescata y que agregaría?
R: Realizaria una recolecion de antecedentes personales del usuario como por ejemplo
nombre y apellido,motivo de consulta, edad, sexo, ocupación, estado civil, dirección, numero
telefónico y nombre del acompañante si asistiera con el, antecedentes personales y familiares,
alergias, uso de medicamento.
4.- ¿Qué aspectos del examen neurológico general consideraría aplicar?

R: Examen mental, para descartar alteraciones en la conciencia, pares craneales,
examen motor, por alguna alteración en fuerza muscular, trofismo, reflejos, también un examen
sensitivo para revisar propiocepción y sensibilidad discriminativa, además del examen
cerebeloso , para evaluar el equilibrio y la metría y también revisaremos los signos meníngeos,
es importante realizar el examen neurológico completo para descartar cualquier anormalidad.
5.- Determine nivel de conciencia [Glasgow] o nivel de afectación [ASIA] según corresponda.
[Si no es posible determinarlo con el relato del caso, explique qué información falta].
R: No se puede determinar el nivel de afectación según la escala de Glasgow porque
falta información, en específico la que guarda relación con la respuesta frente a las respuestas
motoras, aunque se puede inferir que las respuestas oculares son las correctas debido a que
dice que los reflejos del tronco están presentes.
6.- Investigue cuáles son las medidas terapéuticas que se aplican desde el punto de vista
médico.
R: Primeramente, mediante el accidente ocurrido a este usuario en particular, se debe
derivar a un centro asistencial, en donde deberá permanecer en observación, a su vez en el
mismo, se deben realizar los exámenes correspondientes e incluso ver si el diagnóstico es apto
para una cirugía, con el objetivo de observar las lesiones que haya sufrido, por ejemplo el TAC,
RX, etc., con los que se puede divisar la existencia de pérdida neuronal o daño axonal,
hemorragias, fractura de cráneo , etc. En este caso el usuario presenta más de una lesión de las
anteriormente mencionadas, por esa razón, posee secuelas en el área motora, cognitiva, y
conductual, las cuales afectarán significativamente en su vida social, familiar, laboral y por sobre
todo en sus AVD.
Es importante saber, que en este periodo, al usuario no se le deben administrar
medicamentos sedantes, para visibilizar de una manera adecuada los signos de alarma.
Luego de realizar la estabilización del usuario, se debe trabajar con un equipo multidisciplinario
en la rehabilitación, los cuales deben intervenir desde el inicio del periodo de estadía
hospitalaria como posterior al alta, divisando las problemáticas presentes, derivando a los
profesionales correspondientes, en este caso F.J.H., debería acudir al neurólogo, psiquiatra,
kinesiólogo, terapeuta ocupacional, entre otros. Todas las intervenciones deben ser
personalizadas, de acuerdo a las necesidades del paciente, en donde se podría integrar a la
familia a ser parte de la rehabilitación. Desde este momento, los profesionales están
autorizados a dar medicamentos, si es requerido.
7.- Menciona de manera general el Rol del T.O. en el proceso de rehabilitación para este caso.
R: Al quedar con secuelas neuropsicológicas que afectan de manera significativa el
desempeño ocupacional del usuario, el rol del terapeuta ocupacional en este caso es brindarle
las herramientas necesarias y ser un apoyo para el usuario en la adaptación de las dificultades
sensorio integrativas (visión, audición, cefaleas, etc) que quedaron como consecuencia y a su
vez, que logre su reinserción en el ámbito social y en el desempeño de sus actividades de la vida
diaria, ya que hay una disminución de las relaciones interpersonales, pérdida de la motivación y
alteraciones conductuales y es en estas en las que el terapeuta debe intervenir para favorecer
en el área de salud mental y física del usuario.
Criterios:
1 punto: respuesta completa, concisa y acertada.
0,5 punto: respuesta incompleta, redundante, poco clara.
0 punto: respuesta incorrecta.

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PREGUNTAS CENTRADAS EN EL CASO CLÍNICO:

2.- En relación a la pregunta anterior, describa el síndrome lobar o medular correspondiente.

4.- ¿Qué aspectos del examen neurológico general consideraría aplicar?

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