Currículum Vitae – Resumen

Dra. Inés Josefina Puig De Materazzi

Médica Psiquiatra Infanto Juvenil-UBA-

Médica Especialista en Psiquiatría – UBA –

Egresada Asociación Psicoanalítica Argentina-

Egresada Maestría Psiconeurofarmacología- U Favaloro

Docente Adscripta Depto. de Salud Mental- Fac. Medicina UBA-Hospital Moyano y

Facultad de Medicina-Unidad Vespertina

Profesora Titular Salud Mental I, II y III- Fac. Ciencias de la Salud- UCES

Consejera Académica Fac. Ciencias de la Salud- UCES-

Vicedirectora Carrera de Médicos Especialistas en Psiquiatría-Unidad Lanari- UBA

Vicepresidenta de FINTECO-

Sociedad Miembro de la Asociación Mundial de Psiquiatría : WPA

Presidente Sección Mass Media y Salud Mental - WPA

Secretaria Sección Arte Salud y Comunidad de Asociación de Psiquiatras de América

Latina – APAL

Co Directora Curso Psicosis y Patologías Graves : APA-MOYANO-AAP

Co directora Curso Psicosis y Patologías Graves :APA-BORDA:

Docente Titular del Curso para Magistrados en Escuela Judicial

Directora del Centro de Investigación Médico Psicológica de la Comunicación-FINTECO

Jefa de Sección y Subjefa de Servicio HOSP de DIA

Autora de numerosos artículos de la especialidad publicados en Revistas, revistas

electrónicas, boletines y boletines electrónicos de la Asociación Mundial de Psiquiatría

Co Directora de Revista Dinámica- A A Psiquiatras

Integrante Comité Editorial Revista Neurociencias y Humanidades-FINTECO

Integrante Consejo Científico Asesor Revista Psiquiatría de Editorial Sciens

Co Autora de libros de la especialidad

Prof. Dr. Miguel Ángel Materazzi

Profesor Consulto del Dep. de Salud Mental de la Fac. de Medicina –UBA

Prof. Emérito Universidad de Ciencias Empresariales y Sociales-Fac. Medicina-UCES

Ex Director Provincial de Salud Mental-Prov. de Bs. As.

Ex Director del Hospital Psicoasistencial Interdisciplinario José T. Borda- Bs. As.

Presidente de la Fundación FINTECO –Sociedad Miembro de la Asociación Mundial de

Psiquiatría-WPA

Ex Presidente y co-creador de la Asociación de Psiquiatras Argentinos

Ex Presidente y creador de la Sección Massmedia y Salud Mental de la WPA

Ex Presidente y creador de la Sección Arte-Salud y Comunidad de la Asociación de

Psiquiatras de América Latina-APAL

Fellow Members de la American Psichyatric Asociation-APA-USA

Consultor Internacional de la Sociedad Internacional de Psicopatología de la Expresión-

SIPE-Francia

Creador de la Técnica –Psicoterapia Grupal Programada-Psicocine

Realizando hasta el presente 47 Films.

Autor de 300 trabajos científicos y 15 libros de la especialidad Psiquiatría

 Colaboradores

Dra. Fabiana Materazzi

Psiquiatra y Psicoterapeuta

Jefa de Trabajos Prácticos de la Unidad Académica Vespertina de Grado del

Departamento Salud Mental de la Facultad de Medicina - UBA

Docente Adscripto al Dep. Salud Mental de la Facultad de Medicina -UBA

Presidenta de la Sección Arte, Salud y Comunidad de la Asociación de Psiquiatras de

América Latina-APAL

Miembro de la Sección Massmedia y Salud Mental de la Asociación Mundial de

Psiquiatría- WPA

Secretaria General de la Fundación Para La Investigación Interdisciplinaria de la

Comunicación – FINTECO - Soc. Miembro de la WPA

Psiquiatra en el Área de Urgencias del Hospital José T. Borda

Perita Psiquiatra

Coordinadora del Área Articulación Cultural de la Fundación FINTECO

Prof. Titular en Urgencias Psiquiátricas de la Unidad Académica de Posgrado Prof. Lanari

de la Facultad de Medicina -UBA

Dr. Rodolfo Pérez

Psiquiatra y Psicoanalista

Jefe de Trabajos Prácticos Unidad Académica Vespertina de Grado del Departamento

Salud Mental de la Facultad de Medicina - UBA

Secretario Académico de la Unidad Académica Vespertina de Grado del Departamento

Salud Mental de la Facultad de Medicina - UBA

Prof. Titular de Terapéutica en la Unidad Académica Vespertina de Grado del

Departamento Salud Mental de la Facultad de Medicina - UBA

Coordinador del Departamento Asistencial de la Fundación Para La Investigación

Interdisciplinaria de la Comunicación – FINTECO - Soc. Miembro de la WPA

Miembro de la Sección Arte, Salud Y Comunidad de la Asociación de Psiquiatras de

América Latina-APAL
Miembro de la Sección Massmedia y Salud Mental de la Asociación Mundial de
Psiquiatría- WPA

Lic. Esther Cohen

Licenciada en Filosofía

Profesora Titular de las Materias: Metodología de la Investigación Científica,

Epistemología y Filosofía en la Unidad Académica Vespertina de Grado del Departamento
Salud Mental de la Facultad de Medicina - UBA

Prof. de Filosofía En Educación en Sistemas de Encierro de la Prov. de Bs. As.

Coordinadora del Departamento Sobre Ética de la Fundación Para La Investigación

Interdisciplinaria de la Comunicación – FINTECO - Soc. Miembro de la WPA

Miembro de la Sección Arte, Salud y Comunidad de la Asociación de Psiquiatras de

América Latina-APAL

Docente Libre de la Unidad Académica Vespertina de Grado del Departamento de Salud

Mental de la Facultad de Medicina - UBA
 Prólogo

La cultura debe considerarse como factor dominante en la implantación de los tipos básicos de
personalidad que, en las sociedades, aspiran a la Salud Mental –lo mismo sucede con la serie de status
de personalidad, característicos de cada sociedad.

Debe recordarse que, tanto unos como otros, así como las pautas culturales teóricas, representan los
puntos nodales dentro de ciertos campos de variabilidad y que, por consiguiente, es de dudar de que la
verdadera personalidad de un individuo siempre concuerde punto por punto con una u otra de estas
abstracciones.

Respecto de la formación de la personalidad que aspira a la Salud, la cultura actúa como un factor,
dentro de una serie de factores entre los que están la potencialidad del sujeto, fisiológicamente
determinada, y sus relaciones con los demás individuos. Poca duda puede caber de que, en ciertos
casos, son factores distintos de los culturales los que determinan la producción de una configuración
particular de la personalidad. Sin embargo, parece que, en la mayoría de los casos, los factores
culturales dominan.

En todas las sociedades, la personalidad de los individuos “normales” es la que hace movilizar a la
sociedad por sendas conocidas y este accionar encuentra su explicación en los factores culturales.

Los textos siempre tienen su propia peculiaridad y la de éste, pensamos, es remarcada pues intenta
articular disciplinas y transmitir lo que constituye hoy en día, el siglo XXI, la aspiración de los
profesionales de la Salud: lograr “Bienestar y Calidad de Vida”.

A través de los capítulos, se describen diferentes experiencias, fundamentadas en sólido pensamiento

crítico que sustenta, avala y propulsa la Transdisciplina. Los autores, en un cierto y peculiar diálogo
interno, reflexionan acerca de los hechos, estableciendo un aporte significativo hablándole al lector y, por
momentos, como el ya señalado, hablando consigo mismo. Muestran una profunda autocrítica y
demuestran cómo se puede capitalizar los errores para avanzar en el conocimiento.

A medida que Ud. se adentre en su lectura, percibirá la sensación que se está gestando un “espacio
virtual” en la interioridad de Ud. mismo. Los diferentes puntos de vista: Clínico, Psiquiátrico,
Psicoanalítico, Psicológico, Filosófico y Sociológico configuran una cosmovisión actualizada del individuo
y la sociedad.

Al haber establecido como sustrato la Teoría del Sujeto desde la Inmanencia, se hace reflexionar en los
obstáculos, prejuicios y reduccionismos provocados por el acantonamiento de ciertos sectores del
supuesto saber, lo que ocasiona una profunda incomunicación.

Se revela un paralelismo entre democracia, participación, salud, cultura y educación que emerge en los
capítulos que abordan, por ejemplo en el tema de lo grupal: la prevención inespecífica, o el modernismo
tardío, estableciéndose así aquella afirmación que todos los paraísos artificiales surgen cuando las
condiciones de existencia están más allá, o más acá, de las posibilidades concretas.

Tanto el debilitamiento de las ideologías, las ilusiones y las utopías como la miseria, el desequilibrio
económico y la desesperación cotidiana son situaciones límite que empujan a buscar aquellos paraísos.

Este libro intenta realizar un mix entre la hipótesis de Iván Ilich, de la desescolarización, y la hipótesis de
Paulo Freire, de la concientización, dando cuenta de cómo las condiciones del diario vivir atentan contra
la Salud.

Mediante el diálogo que proponen los autores, se configuran cuerpos nocionales que, a su vez,
transforman al lector, obligándolo sutilmente a pensar en el contexto en que vive y en lo que en él
sucede: así, se efectiviza un aporte práctico, valioso y creativo de lo que cada profesional, escritor de
este libro, realiza en el desarrollo de su vida y en su rol de trabajador de la Salud.
En nuestras sociedades disciplinarias, pasan por categorías de poder unas que pueden definirse así: “...
imponer una tarea cualquiera o producir un efecto útil, para controlar una población o gerenciar la vida de
las personas”.

La alternativa está en mantener viva la memoria y resistir, para aspirar al Bienestar y, por ende, a la
Calidad de Vida.

Miguel Ángel Materazzi

Inés Puig de Materazzi

 Av a n ce s e n Sa lu d M e n t a l
Currículum Vit ae – Resum en
Colaborador es
Prólogo
1. Cosm ovisión act ual
2. Concept os básicos para la int eracción con el sufrient e
3. Cult ura y Salud Ment al
4. Const it ución del Suj et o
5. Personalidad y Mecanismos de Defensa
6. Ciclo Vit al Hum ano y sus Crisis
7. Ciclo Vit al y Adolescencia
8. El m édico y el proceso de m orir
9. Grupos fam iliares y sus psicodinam ism os
10. Espacio de salud fam iliar
11. Atención Primaria y Salud Psicocéntrica
12. I ntroducción a lo preventivo
13. Programa Preventivo I nespecífico Permanente
14. Relación m édico- sufrient e
15. Mot ivo de consult a en Salud Ment al
16. Est rat egias del afr ont am ient o m édico ant e la enferm edad
17. Modelo de Ent revist a
18. Crueldad social y desvalim ient o
19. Ét ica y salud
20. Bienest ar y calidad de vida en el siglo XXI y su relación con el concept o de
m ult it ud
Edición Elect rónica
 Cosmovisión actual
Prof. Dr. Miguel Ángel Mat erazzi

La verdad no es copia.
No es un título, ni una reflexión mental.
Es algo que hacemos en el encuentro con el mundo
que nos está haciendo.
No tenemos sentido en el conocimiento,
ni en la repetición.
Esa es mi definición de la intelección,
como también de la sabiduría.
Representación, no réplica.
Mashall Mc Luhan

Cosmovisión Actual

En la sociedad en que vivimos, Aldea Global a lo McLuhan se puede realizar una analogía con las
etapas de evolución psicológica del ser humano.

Desde la última década –del siglo XIX hasta los ’60 (incluido) podríamos afirmar que llega el período del
modernismo, el cual tiene, como se sabe, en su haber manchas negras como las guerras, los
genocidios, los campos de exterminio, etcétera, a pesar de estos estigmas existía en los jóvenes,
prevalentemente, una ideología compartida o no pero que siempre aspiraba al rescate de la
humanización, de lo cual podríamos deducir que se compararía con la etapa del Ideal del Yo.

Instancia más madura del ser humano configurada por ideales, valores y proyectos. Siguiendo este
periplo entramos a la década de los 70, de los 80, de los 90, lamentablemente con el coletazo a
comienzos del Siglo XXI, denominadas por algunos analistas y filósofos como Posmodernismo (desde mi
punto de vista Modernismo Tardío) –New Age o Época de Acuario, donde es común escuchar hablar de
la generación X, y en estos días de la generación Y, asimismo del Imperio de lo Efímero donde además
de las manchas negras de humanidad que aún persisten (violencia, guerras, genocidios, tortura).

Vemos lamentablemente que se agrega un modo de vida basado en un pensamiento mágico –exitismo
banal– logros improvisados sin trabajo de los medios y una subordinación genuflexa al Becerro de la
Técnica en detrimento de la humanización. Estos aspectos están ligados a la etapa del Yo Ideal
(egocentrismo –actitud infantil– y marcada dependencia), que invade todo el espectro del quehacer
humano generando un ser Massmediático producto del Modernismo Tardío, que deja de ser sujeto para
transformarse en objeto.

El entorno le solicita una actitud pasiva frente a la pantalla informática, estableciéndose un complot
silencioso donde “El” siendo receptor de la información impartida por los grandes centros de poder que lo
almacenan, logran a través del monitor digitar todo, desde la moda, la ciencia, la historia, la política, las
creencias, las artes, y hasta las costumbres, configurando un Paradigma enquistado en una dependencia
sistemática a los poderes.

Si aspiramos a algún tipo de cambio debemos empezar por los Paradigmas mediante lo cual tendríamos
acceso al Bienestar y a la Calidad de Vida mediatizada por una equilibrada Salud Mental; y siendo más
precisos una equilibrada Salud, si bien el término Salud Mental ha sido superador, puede invitar a pensar
que hay dos tipos de salud, la física y la psíquica, sabemos bien que la salud es “Una” regida por la
psiquis, pues si una persona lamentablemente tiene un accidente y queda descerebrada, aunque le
funcionen bien los órganos y correspondientes aparatos, es una planta, pues no puede tener
sentimientos, pasiones, establecer vínculos, afectos, y estas emociones incontrovertiblemente pasan por
el psiquismo.
Retomando lo de los Paradigmas es sabido que existe un anclaje en modelos –figuras y perfiles de más
de 80 años atrás, de ahí se deduce la resistencia al cambio. Ilustrando lo que he expuesto, paso a
describir una anécdota clarificadora: en la década del 60 en Suiza un ciudadano de ese país idea el reloj
de cuarzo, se dirige a los centros de fabricación y comercialización de relojería mundial sito en Ginebra y
presenta el descubrimiento, habla del futuro –de las bondades del producto– de su mayor precisión –de
ser más económico– menor riesgo de deterioro, etcétera.

Su propuesta fue rechazada, informándole que el Paradigma del reloj en el mundo es lo que
tradicionalmente se había fabricado en Suiza, y que ese descubrimiento es una cosa menor y que
pasará como la moda. El inventor se dirige abatido a una feria de ciencia y tecnología en U.S.A. donde
fortuitamente pasan por su stand Sanyo y Texas Instrument, el resto es conocido por todos. Como
ustedes verán, el estar aferrado a modelos impide una visión prospectiva.

Afirma I. Prigogine (Premio Nobel de Química 1977): “En cierto modo, Einstein se ha convertido contra
su voluntad, en el Darwin de la física. Darwin nos ha enseñado que estamos sumergidos en una
evolución biológica; Einstein nos ha enseñado que estamos sumergidos en un Universo en Evolución.

Lo que ha entrado en crisis es el punto de vista atemporal; de la física clásica que rechazaba la
irreversibilidad como “Ilusión” y como tal no permitía la investigación científica. El alcance de los
problemas que implican la ruptura Epistemológica es enorme y no atañen tan sólo a la física sino
también a la biológica, la química, la ecológica, la cosmogonía y la situación misma del hombre en el
universo.

Evocando a Eric Hobsbawn, uno de los historiadores más significativos del Siglo XX, entre sus
magníficos aportes dijo que nuestro Siglo fue corto empezando en 1914 con la Primera Guerra Mundial y
termina en 1991 con la disolución de la URSS.

Este “ordenador de lo confuso” también dijo que el siglo XIX fue largo desde la Revolución Francesa
(1789 hasta 1914); dejando para el análisis sus trabajos como “La era de la revolución 1789-1848”, “La
era del capitalismo 1843-1875”, “La era del imperio 1878-1914”; o desde mi punto de vista una obra
básica: “Historia del Siglo XX”, donde hace consideraciones sobre la Globalización, palabra muy en boga
en los fines de siglo y comienzo del XXI.

Dice no es un fenómeno novedoso pues ya el historiador de la civilización del Mediterráneo F. Breudel

acuñó el término “economía mundo” para señalar “los grandes conjuntos económicos integrados” que
vienen desde los Fenicios, analizando la economía del mundo concentrada en Europa desde el Siglo
XVI, siendo Venecia un dragón moderno, una escuela de comercio mundial.

Las Compañías de Indias de Inglaterra o Francia en el siglo XVIII, fueron verdaderas Multinacionales y la
Belle Epoque coexistió con una auténtica globalización interrumpida por la Primera Guerra Mundial, a
partir de ese momento y sobre todo luego de la crisis del 29 se instala el proteccionismo y la intervención
estatal, estableciéndose el “Estado de Providencia”.

La nueva globalización escapa a la acción de los gobiernos y está dirigida por entes privados y políticos
apoyados por factores tecnológicos dándole una nueva configuración, constituyendo el gran fraude la
historia.

Los massmedia establecieron un cierto intimismo social disfrazando una real comunicación que ningún
estado socializante pudo desarmar al no tener presente su penetración.

La mundialización de las finanzas, resultado de las combinaciones políticas y sistemas de

comunicaciones de alta tecnología donde 1.2 de billones de dólares diarios son de transacciones
financieras internacionales y 4.500 billones son arbitrajes monetarios y especulaciones, constituyen 100
veces el comercio internacional. Los mercados han dejado de lado el liderazgo de los estados moviendo
el ahorro, las bolsas con una libertad de maniobra absoluta.
Los cambios de organización de producción que desde principio de siglo estuvieron regidos por el
Taylorismo y el Fordismo comienzan a fenecer en los 70 estableciéndose un sistema libre basado en
alianzas privadas fomentando la deslocalización.

La erosión sistemática del estado por modos de regulación internacionales, vulnerando el concepto de
soberanía de los estados, siendo los mercados los reguladores.

A diferencia de la globalización de la Belle Epoque, esta tiene un poder hegemónico que es la economía
y no la potencia gubernamental.

Las utopías han quedado en manos de pocos que defienden el bien común y lo colectivo, pues hay una
gran tendencia hacia el mercantilismo como “modus operandis”.

Ya es imposible hablar de nacionalidad de las empresas, ej. Francia el 53% del capital accionario de las
40 mayores se encuentra en manos de fondos de pensión extranjeros.

Las multinacionales aportan un quinto de Producto Bruto mundial aun cuando emplean menos del 1% de
la población y el comercio interempresarial es un tercio del comercio mundial.

De las 100 mayores entidades económicas, 51 son corporaciones y 49 son estados, en estos términos
Toyota es más que Dinamarca (J. A. Lanús).

Lo más espectacular es el cambio de la relación entre las finanzas y la economía real; los
administradores financieros actúan con autonomía global, sin tener en cuenta su repercusión en las
economías locales.

El rey es el corto plazo que confunde dinero con riquezas, gestando una hipercomplejidad en un espacio
económico desconectado de la política y los gobiernos.

El director de FMI ha dicho que estamos en una “economía de casino”, que va llevando a una
fragmentación social y a un agotamiento del modelo de integración nacional.

Estamos en el umbral de un “nuevo estadio de la civilización”, como sucedió con la aparición de la

imprenta, el libro portátil, la revolución científica del siglo XVII, la creación del estado nación o la
revolución industrial. La tecnología, los massmedia y la integración de la economía intentan anular el
concepto del ESTADO.

De todas maneras el contexto va advirtiendo, da señales y para que evitemos la cristalización en un

Paradigma tendríamos que preguntarnos: ¿cómo podríamos abordar la ruptura epistemológica
anteriormente descripta? No seamos necios, sepamos escuchar. Siguiendo en la vía de la anécdota
paso a relatar esta pequeña historia que ilustra lo antes dicho:

“Un señor conocía muy bien un camino y conducía su vehículo a alta velocidad, exagerando, hasta se
podría decir que manejaba con los ojos cerrados, pues era amplio su dominio tanto de la máquina como
de la ruta.

Ocurre que un día transitándolo junto con un amigo y encontrándose cerca de una curva ve salir de la
misma un auto haciendo maniobras en zig zag hasta que pasa cerca de él y ya estabilizado ve a una
mujer al volante que le grita ‘¡cuidado, cerdos!’. El hombre, tocado en su amor propio le contesta: ¡Vaca!.
Toma la curva y a los pocos metros tropieza con una piara de cerdos.”

No seamos como el protagonista de esta historia y dispongámonos a pensar, a crear para el cambio y
por supuesto sin olvidar que debemos comenzar por los Paradigmas. La posibilidad de responder a este
panorama en el mundo que nos toca vivir donde la norma es la exaltación de las necesidades vacías
(insaciabilidad por lo externo –consumismo– y rápida saciabilidad por lo interior –carencia de inquietudes
para saber–), sería intentar ejercer el Pensamiento Crítico, el cual no acepta lo dado, lo fáctico no es
terminación sino comienzo y hasta esboza una cierta irreverencia frente a lo instituido.
En este ejercicio constante encontraremos nuestra Calidad de Vida que se sustenta en una Salud Mental
que nos conduce al Bienestar Individual y Colectivo. Los diferentes capítulos del libro se irán articulando
a medida que se avance en su lectura dando una muestra clara y factible del ejercicio del Pensamiento
Crítico el cual genera un espacio virtual mediante los Procesos de Interacción de las diferentes
disciplinas, siendo su sostén la urdimbre de la Articulación Cultural, la cual actúa como una red de
protección y como vigía que detecta, cognota y denota adelantándose en el tiempo, estructurando una
forma de sistema de aprendizaje que tiende a suscitar y desarrollar en el cuerpo social determinados
estados físicos, intelectuales y normativos, que le reclaman, por un lado, la sociedad política en su
conjunto y, por otro, el medio especial al que está particularmente destinado.

Esta manera de aprendizaje permite que expresemos nuestro ser a través de la creación. La creatividad
es la secuela necesaria del ser, que requiere un compromiso y muchas dudas, relación ésta que de
ningún modo es antagónica. El compromiso no es menor cuando no se tiene dudas, sino cuando existe a
pesar de ellas, es un real proceso dialéctico que posibilita luchar a la persona para otorgar sentido a lo
que no tiene y poner orden en el caos; de esta manera, la creación junto al Pensamiento Crítico
configuran un proceso de crecimiento que nos ayuda a soslayar y superar la Cosmovisión Actual,
basándose en dos parámetros ejes: La Memoria y la Resistencia”.

CREATIVIDAD, EDUCACIÓN-PREVENCIÓN

La comunidad democrática (a pesar de muchas deficiencias) tiene cualidades efectivas tanto para la
comunidad en sí, como para sus miembros en particular. Es la forma de vivir que necesitan los hombres
para disfrutar de la mejor manera su experiencia; es vida compartida, en la cual lo individual y lo social
son aspectos complementarios del comportamiento mutuo. Los intereses individuales diversos y a veces
antagónicos se sintetizan en propósitos comunes más complejos que los que se vinculan entre sí.

La democracia consigue que se pongan de manifiesto el pensamiento, la imaginación, la inteligencia, y

brinda la oportunidad de que se expresen en su totalidad, condición imprescindible para la continuidad y
la creatividad. Estos procesos, cada día, cada hora, proponen demandas peculiares a la vida,
posibilitando el cultivo de las artes de la acción social, y aprender a participar con eficiencia en una
actividad cooperativa.

De esta manera, podemos inferir que para aspirar a un desarrollo democrático se debe pensar en la
educación, la cual nos conducirá a la formación de hábitos, modos de ser, de pensar y sentir,
imprescindibles para vivir en este sistema, en donde las palabras “educación”, “desarrollo”,
“participación”, “comunicación”, “reflexión”, arte”, son a la vez medios y fines para tal logro.

La finalidad de la educación es desarrollar al mismo tiempo la singularidad, la conciencia o la

reciprocidad sociales del individuo. Por otro lado, no debe ser sólo un proceso de individuación, sino
también de integración o sea de reconciliación de la singularidad individual con la unidad social.

La cultura es actividad del pensamiento y receptividad. En la transmisión como en la recepción de

conocimientos se ha de sentir el placer del descubrimiento en el cual se ve reflejada la capacidad de
relacionar sensaciones, sentimientos, deseos e información.

La educación es el arte de utilizar los conocimientos. Este arte es muy difícil de transmitir y ello depende
de mantener vivo el conocimiento evitando que se torne inerme para conservar intactos la curiosidad, el
discernimiento y la facultad de poder controlar la hipercomplejidad de circunstancias y posibilitar la
afloración de un sentido íntimo de la estructura y el poder de las ideas junto con un cuerpo particular de
conocimientos peculiarmente relacionado con la vida del ser a quien pertenece.

De ningún modo la educación tiene por objeto único y principal al individuo y sus intereses; ella es ante
todo el medio por el cual la sociedad renueva permanentemente las condiciones de su propia existencia.

La sociedad sólo puede existir si entre sus miembros hay la suficiente heterogeneidad para permitirles
enriquecerse mutuamente en la medida que compartan, se integren, discutan y acepten sus diferencias.
En esa interacción cada uno resignifica su lugar en la comunidad.
La educación asegura la persistencia de esa diversidad necesaria y a su vez se autodiversifica y
especializa, lo que consiste bajo uno u otro de esos aspectos en la sociabilización metódica de las
nuevas generaciones. En cada uno de nosotros hay dos seres: estamos hechos de todo lo que se refiere
a nosotros mismos y a los acontecimientos de nuestra vida personal.

Es lo que se podría llamar el ser individual. El otro es un sistema de ideas, de sentimientos, de

costumbres que se expresan en nosotros; no nuestra personalidad sino el grupo o los grupos diferentes
de los que formamos parte, tales como las creencias, lo moral, las tradiciones, las opiniones colectivas.

Su conjunto forma el ser social y tal es el fin de la educación, que en síntesis es la expresión del
encuentro más profundo del ser humano con su mundo. La educación crea en el hombre una instancia
nueva que comprende lo mejor de nosotros y de todo aquello que da valor y dignidad a la vida.

Las diversas cualidades del ser humano como las físicas y todo lo que contribuya a la salud y al vigor del
organismo permiten adecuar su conducta a la Naturaleza de las cosas. La educación al desarrollar estas
cualidades se adelanta al propio desarrollo de la naturaleza.

Es la sociedad la que señala al individuo el ideal que debe alcanzar por medio de la educación. En la
naturaleza individual no hay tendencias determinadas; estamos definidos para que esas tendencias se
constituyan como la primera aspiración hacia ese ideal y que puedan ser vistas como su forma interior y
anticipada.

Los fines de la educación son sociales, los medios por los cuales esos fines pueden ser alcanzados
deben tener necesariamente el mismo carácter. Cuanto más conozcamos la sociedad, mejor podremos
advertir cuanto sucede en la microcomunidad (familia, escuela, trabajo).

El individuo al querer a la sociedad se quiere a sí mismo. La acción que ella ejerce sobre él
especialmente por vía de la educación no tiene por objeto y por efecto someterlo o desnaturalizarlo, sino
por el contrario hacer de él un ser en plenitud; por ende configura una acción preventiva.

Señalemos que durante diez años Paulo Freire e Iván Illich trabaron un diálogo sobre educación. A fines
de la década del 60’ ese debate se centró en Cuernavaca, donde periódicamente Illich reunió a un grupo
de críticos e innovadores que, aguijoneándose unos a otros, se volcaron a dramáticos análisis del
problema, buscando reglas para la educación en el mundo moderno.

Desde que Freire se trasladó a Ginebra en 1970, donde actuó como consultor especial en la Oficina de
Educación del Consejo Mundial de las Iglesias, ese diálogo personal decayó.

Por eso, para la celebración del 50° aniversario de la Escuela Internacional de esa ciudad, fue invitado a
reunirse con Freire para reanudar ese diálogo personal, para compartir lo que habían elaborado sobre
sus tesis principales (desescolarización y concientización, respectivamente) y las experiencias y cambios
producidos desde que las formularon por primera vez, junto con dos educadores europeos,
familiarizados con sus trabajos.

Estos dos profetas experimentan desazón por la situación actual del ser humano. Ambos denuncian la
opresión que caracteriza hoy la vida de la mayoría de las personas y de las sociedades. Para ambos, la
dependencia es la condición generalizada de los seres humanos, bajo el dominio de fuerzas y
estructuras opresoras. Constatan que los seres humanos son menos de lo que debieran ser: taciturnos,
tensos, deshumanizados, en comparación con la visión de la humanidad que la tradición cristiana
defiende y que ambos sostienen.

Difieren entre ellos, sin embargo, en el análisis de esa opresión y en la identificación del enemigo. Para
Illich, el problema se origina en la avanzada institucionalización de la sociedad industrial moderna,
tecnocráticamente organizada, planeada y ritualizada a tal punto que condiciona a los pueblos a
necesitar de los servicios institucionalizados para poder subsistir.
Esa fuerza opresora forma a la gente tan dependiente que no puede ni siquiera concebir la
transformación de las condiciones en que vive, y mucho menos actuar en forma conjunta para lograrlo.
Más allá de la “némesis médica”, a la que él se refiere en su último libro, Illich ve la total némesis
industrial de nuestra existencia moderna.

El proceso educativo hace tolerables las contradicciones de la sociedad y así produce una conformidad
continua entre las sucesivas generaciones de ciudadanos.

Para Freire, la opresión es igualmente real, y tiene algunos de los mismos elementos que señala Illich.
Pero el enemigo adquiere forma en las estructuras económicas y políticas de determinadas naciones.
Estas estructuras se vinculan, por supuesto, con las estructuras internacionales que las sostienen.

Su experiencia con gobiernos militares, en la cárcel y en el exilio forzado, dan tal realismo a su
exposición que la opresión parece concentrarse en instrumentos humanos visibles y concretos. Su vida
en el Noroeste brasileño, dominada por la política nacional y la influencia de ésta sobre su situación local
y su vida personal, dan relieve a su análisis de la opresión y plasman sus esperanzas de cambio.

Para Illich el ser humano parece un consumidor, que recibe y toma pasivamente, en lugar de hacer o de
vivir. Para Freire, los oprimidos parecen más bien esclavos, dóciles, cobardes. El asistencialismo de los
programas de desarrollo modernos, perpetúa, e intensifica la deshumanización.

PREVENCIÓN VERSUS AUTORITARISMO

Lo que cuenta no es lo que uno transmite, muestra o presenta, sino lo que la comunidad asimila,
interpreta o recrea. Un conocimiento internalizado es generador de cambios en el pensamiento como en
la conducta. De esta manera consideramos al aprendizaje que debe incorporar la sociedad como una
manera de tratar de enseñar en democracia y no para la democracia.

Como bien se sabe las administraciones gubernamentales autoritarias generan el miedo basado en la
arbitrariedad, lo cual lleva a paralizar el pensamiento, la acción y por supuesto la capacidad creativa, eje
del aprendizaje, tanto individual como colectivo. La dificultad que genera este tipo de relación establece
una diada autoritario-sometido, que por su marco, ha penetrado en la comunidad más allá de lo que lo
generó, factor importante en el trabajo comunitario.

El tiempo urge, sabemos que hay poco espacio, pocos recursos, poco de todo, lo que se debe tener es
decisión de hacer o de cambiar y de transformación en práctica permanente cotidiana.

Esto nos sumerge directamente en la modernidad que no es lo nuevo, la avidez de novedades o

solamente lo inédito. La modernidad es lo que avanza desde el futuro próximo y lo redefine conservando
el pasado significativo. Es decir no es el rechazo de lo pasado ni solamente la conservación del pasado
tal cual, sino la superación de este pasado avanzando desde el futuro lo que nos permite un abordaje
social actualizado.

Esto nos llevará indefectiblemente a discernir cómo el autoritarismo es una estrategia utilizada para
impedir que una comunidad crezca, reconozca y utilice el saber de su pueblo y evitar así que participe en
la reconstrucción y adquisición de un saber universal necesario para vivir mejor. En nuestro medio se ha
abusado de la autoridad y todavía queda enquistada en algunos estamentos dicha práctica que siempre
estuvo al servicio de impedir que reconozcamos nuestros saberes: saber hacer, saber pensar, saber
criticar, saber producir, etc., y que participemos de la distribución y producción de saberes universales.

Esto nos conduce a reconocer las diferencias y tratar de ser educadores en la comunidad, teniendo en
cuenta que hay sectores disímiles que provienen de lugares con diferentes oportunidades para poseer
bienes y servicios de la comunidad. Constituye un real desafío reconocer entonces los diferentes puntos
de partida, respetando la pluralidad enriquecedora y proponer que hay posibilidades de llegada
equivalentes, no idénticas, donde todos puedan ejercer un pensamiento crítico, donde todos puedan
razonar, donde todos puedan crear.
Es importante tener presente que sólo se desterrará el autoritarismo cuando en los que son transmisores
de conocimientos se destierre la mediocridad, la ambigüedad y los magros recursos; si esto no se logra,
se habrá desterrado el autoritarismo no para la construcción de vivir en democracia, sino para una
democracia aparente y demagógica. En un sentido amplio, se debe reconocer al otro como tal, reconocer
su alteridad.

El autoritarismo implica el desconocimiento del otro, lo que lleva a la situación básica de que dos o más
estén de acuerdo como su fueran uno.

P. Aulagnier lo considera un tipo de alienación, el cual comprende una relación en la que entre dos
sujetos parece en verdad haber lugar para un solo pensamiento; un sujeto sería la autoridad, es decir,
enunciaría pensamientos como válidos y como verdaderos, y el otro sujeto alienaría su propia capacidad
de pensar en el primero.

Este estado de alienación responde a un deseo de ambos, alienador-alienado, para evitar el conflicto del
desacuerdo y el dolor de la diferencia. No existirían alienados, sin que alguien esté conscientemente
dispuesto a alienar su propio pensamiento. Aplicado en una forma más extensa, cuando alguien detenta
un gran poder, muchas veces hay otro u otros que se lo otorgan.

Y esto frecuentemente no sucede por la presión de uno de los participantes, sino como expresión del
deseo de ambos.

La alienación, en vínculos autoritarios, pueden expresarse como una forma de dependencia ciega a
ideas, a textos, a teorías científicas, con la pretensión de que el otro piense lo que yo pienso, o haga lo
que yo quiero, es decir, la imposición de ser igual. Se pueden vislumbrar dos claros mecanismos en esta
propuesta: la identificación, como igualación, coincidencia y discriminación, y la idealización como
localización del ideal en un lugar único, como desvalorización de toda otra alternativa.

Las idealizaciones masivas conllevan, por lo general, aspectos autoritarios y descalificadores masivos
que llegan hasta la violencia respecto de lo que es diferente.

Como resultado, es habitual que estructuras autoritarias creen instituciones especiales tendientes a
reemplazar el pensamiento libre y los criterios personales por posiciones congeladas y mesiánicas
acerca de lo que la gente tiene que decir o pensar.

El acto preventivo es un acto de aprendizaje que se realiza en un terreno experimental, en un terreno de

experiencia, donde el sujeto que aprende y el que enseña comparten un objeto virtual al que podemos
llamar conocimiento.

Ambos sujetos se hallan condicionados por sus historias, ideales, deseos y modalidad de relación, y
están incluidos en determinado marco cultural, donde deberá generarse y preservarse un movimiento de
deseos y pensamientos que permitirán tanto el desarrollo individual como la ampliación del espacio
cultural.

Cada vez que ponemos en juego nuestro deseo de saber nos enfrentamos a la vivencia de lo
desconocido y a la ilusión de aprehenderlo; lo que nos lleva a la necesidad de reconocer y tolerar no
saberlo todo acerca de la realidad, de los otros y aun de nosotros mismos. De esta manera se genera un
conflicto entre el placer que nos produce la posibilidad de conocer y la angustia de lo desconocido, y aun
la frustración por lo limitado de nuestro conocimiento.

La función de los que realizan tareas de prevención sería acompañar al sujeto de la comunidad
brindándole apoyo y confianza para que puedan acercarse al objeto desconocido, relativizar su magnitud
y funcionar como mediador entre la comunidad y el conocimiento.

Es muy importante que los que se dediquen a la acción preventiva sientan el deseo de enseñar, el cual
surge de la necesidad de compartir y comunicar la propia experiencia en relación con el conocimiento.
Todo pensamiento creativo necesita la posibilidad de ser expresado en palabras y expuesto a la
confrontación con el pensamiento del otro.

Esta es la única posibilidad para seguir pensando creativamente sin caer en un pensamiento cerrado.

La creatividad del pensamiento es un reaseguro para no caer en un ejercicio del poder a través de la
transmisión de contenidos incuestionables; la creatividad, en este sentido, se apoya en la libertad.

Sabemos que todo aquello que no puede ser pensado no será simplemente excluido de la conciencia,
sino que retomará desde el inconsciente a través de los sueños, los síntomas y los actos. Todo lo que se
ha reprimido encuentra nuevas formas para expresarse, pero en ellas se habrá perdido la posibilidad de
conocer y de dominar aquello que ha sido objeto de la represión.

No podemos controlar los impulsos reprimidos cuando resurgen, como tampoco podemos protegernos
de una realidad que negamos o que nos niegan el derecho a conocer. Así es como estamos
permanentemente expuestos a lo que no podemos pensar, sin podernos liberar, ni sacar de encima
aquello que evitamos o nos impiden pensar.

En ese sentido, la autodeterminación de cualquier persona solamente puede surgir a partir del
conocimiento, nunca desde el desconocimiento. La libertad de pensar es la única libertad potencialmente
plena en el individuo integrante de una cultura.

La cultura es una adquisición gradual, que comienza en los primeros años de vida y se desarrolla en
diferentes momentos favorecida por los otros: padres, perceptores, maestros, entorno, en general.
Durante el proceso de su crecimiento la persona desarrolla su aparato psíquico o aparato de pensar, que
lo llevará a conocer, representar, en fin, simbolizar. La libertad de pensar adquirida durante el
crecimiento funciona como garantía de su libertad personal, aun más allá de los avatares de la represión
externa.

Esta capacidad simbólica, cuya expresión más acabada es el lenguaje, marca el ingreso de la persona
en la cultura y la posibilidad de comunicarse con los otros.

Aprendemos y enseñamos para ampliar el espacio de pensar, de crear y, en última instancia, de vivir.
Este espacio debe permitir la coexistencia de todas las ideas sin intentar resolverlas en un solo
enunciado definitivo, pues bien se sabe psicodinámicamente que toda solución fantaseada como
definitiva se llama síntoma.

Para que la comunidad, la autoridad o el conocimiento puedan ser aceptados como diferentes y a la vez
deseables es necesario que se ofrezcan como objetos provisorios, transitorios, transicionales, de
apertura hacia otros objetos, lo cual no releva al transmisor del conocimiento de su responsabilidad de
ofrecer conocimientos logrados por su cultura, de la cual es portavoz, así como reglas o leyes que
sostienen un orden social y científico; no hacerlo en supuesto beneficio de una mayor libertad y
creatividad sería abandonar y desamparar al receptor, dejándolo expuesto a una soledad caótica de la
cual no puede rescatarse por sus propios medios.

Por lo tanto, debemos instrumentar técnicas de prevención que apunten a promover un saber
correspondiente con la ciencia y la cultura actuales, adiestrar metodológicamente para la resolución de
problemas, aprender a manejar distintas fuentes de información, aprender a aprender, aprender a tomar
decisiones, a participar y comprometerse en un proyecto preventivo, a permitirse equivocarse, a integrar
la teoría con la práctica y, en última instancia, a aprender a ser.

Por lo expuesto se debe remarcar que la Prevención debe ser Inespecífica.

 Conceptos básicos para la interacción con el sufriente

Prof. Dr. Miguel Ángel Materazzi

La verdad surge más fácilmente del error,

que de la confusión.
Francis Bacon

Podemos ver que las relaciones básicas que entabla la persona con el mundo comprenden los límites
más amplios dentro de los cuales toda relación resulta entendible. Por lo cual aquellas instancias que se
establecen en el límite que se genera cuando no se puede ir más allá de su corporalidad van a constituir
las “situaciones límites” sin las cuales no se puede “entender”.

El ser humano se enfrenta con cuatro situaciones límites ineludibles: relación con el cosmos, relación
con la naturaleza, relación con las otras personas y relación con su futuridad. Estas relaciones sólo
pueden lograrse mediatizadas por la “cultura”; la persona es una respuesta de la cultura.

Esta tiene dos opciones: establecer con las “situaciones límites” una relación convencional, es decir,
no respetar estrictamente las significaciones que nos proporciona la ciencia; a veces se la integra y es
anterior a ella en nuestra experiencia con el mundo; en otras palabras, la relación es parcelar.

O entablar una relación en el nivel fundante cuando por encima o por debajo de lo convencional, más
allá de la relación que nos revela el plano científico, aparece ante nosotros una dimensión angustiante,
que es aquella que se nos presenta en determinados momentos, cuando ponemos en epojé1 lo
convencional totalizando nuestra relación con todas las “situaciones límites”.

La Interacción con el Sufriente, desde mi punto de vista, se puede describir de la siguiente manera:
Cuerpo de hipótesis y conceptualización que intentan entender conductas patológicas o no, a través de
una escucha adecuada de una persona o comunidad concreta en crisis en contexto histórico social
determinado, mediado por la transdisciplina.

Desglosemos la definición:

Cuerpo de hipótesis y conceptualización, comprende:

A. El concepto de estructura.
B. La policausalidad.
C. Expresión fenoménica

A. El concepto de Estructura: se podría definir como todo arreglo, agrupamiento, modelo o

articulación durables de partes para formar un sistema o totalidad relativamente estable. Se contrapone a
función o proceso (aunque éstos pueden tener en sí mismos una estructura) se lo asocia a lo que carece
de forma y a lo que cambia temporariamente o rápidamente.

El término gestalt acentuaría la totalidad; sistema acentúa la racionalidad del arreglo; organización marca
una disposición de las partes de acuerdo con sus roles o funciones.

Estas distinciones no son rígidas y los cuatro términos son con frecuencia intercambiables.

Estructura y elementos gestálticos son sinónimos casi perfectos, recordemos la “Ley de la buena forma”:
El Todo es más que la suma de las partes. Es decir, el Todo da las características a las partes y éstas
tienen significación en la Estructura del Todo.
B. Policausalidad: (serían las Series Complementarias de S. Freud)

a) Factor genético-estructural (el genotipo y el fenotipo).

b) Vivencias infantiles (la situación triangular primaria y el grupo primario de pertenencia.

Estoy persuadido que el “nudo gordiano” del ser humano es poder amar y que lo amen –poder dar y
recibir. Uno aprende a amar desde niño al lado de los progenitores.

El amor es lo que da musicalidad y color a la vida; el no vivenciar el amor, transforma al ser humano en
un ser chato y gris por más logros materiales que consiga.

Estos dos puntos A y B constituyen juntos lo que se denomina el terreno de predisposición.

c) De acuerdo a este terreno la persona va constituyendo vivencias de niño, púber,

adolescente y adulto.

d) Y por último, el factor desencadenante sería el “gatillo detonador”. “La gota que rebasa el
vaso”. Este es un concepto básico de la Medicina en general. “La Medicina bien ejercida es
sintomática y etiológica. Si no, uno se transforma en un “sintomatólogo recetador y distribuidor
de estudios complementarios).

Es importante tener presente en qué área prevalentemente el individuo se expresa, sin olvidar el
compromiso de la Totalidad.

De igual manera deseo realizar la siguiente reflexión, sobre todo, dirigida a los profesionales jóvenes.

De acuerdo a la realidad que nos circunda socio-económica deben los profesionales que están en la
admisión de pacientes en Instituciones Públicas tener presente que no se encuentran en países
desarrollados y sí en un medio muy limitado de recursos.

En las Instituciones se debería describir fenoménicamente cómo se expresa el paciente y no incurrir en

el error de poner diagnósticos presuntivos, pues lo que tendría que ser lógico se transforma en peligroso,
debido a que ese paciente es derivado a un servicio donde tampoco hay recursos adecuados y por lo
general continúa con el diagnóstico presuntivo (que en muchos casos se debe corregir), y por otro lado
se utiliza medicación en forma indiscriminada que más está al servicio de que el profesional no sea
molestado que al servicio del paciente, al cual se lo obtura.

Entender: es diferente a la comprensión empática de la fenomenología, es poder desgranar la conflictiva

del sujeto que se presenta con lo manifiesto y debemos ser posibilitadores que puedan hacer aflorar lo
latente inscripto en el inconsciente, reflejado en la palabra, para lo cual uno debe tener una buena
escucha.

El hombre debe atravesar un campo de necesidades existenciales y se define por su proyecto.

Se intentará realizar un “approach” al sustrato filosófico, que se encuentra apuntalando la hermenéutca1

para “Entender a la Persona Concreta en Crisis”.

La relación de la persona con el otro se establece mediante un encuentro que constituye la presencia,
que configura un primer nivel de conocimiento, el del valor; éste pertenece a la conciencia prerreflexiva.
El campo del valor abarca todo lo referente a la corporalidad y establece lo que el otro siente por el otro,
es por lo tanto intuición sensible señalada por la relación inmediata de la presencia.

Sobre el nivel del valor se apoya la imagen (presencia de una ausencia), que constituye un segundo
nivel, el de la conciencia reflexiva, con un grado mayor de abarcabilidad de la relación interhumana y con
el mundo.
Apoyándose en este nivel, surge el signo, la palabra o la representación. El signo se apoya en la imagen
y se pasa de él al plano del discurso. El signo tiene carácter multívoco; efectúa el pasaje de lo subjetivo a
lo objetivo, de lo individual a lo colectivo; configura un tercer nivel de conocimiento, el del entender
simbólico, que produce una mayor captación del mundo.

Apoyándose en la presencia, en la imagen y en el signo, surge el concepto, al cual se llega por medio de
la definición, y tiende a establecer la esencia del objeto; tiene carácter unívoco que entrelazándose
constituye un cuarto nivel, el de la estructura, sistema o conocimiento científico, que posee el máximo de
abarcabilidad del mundo.

Ningún nivel es verdadero o falso, sino a lo sumo es coherente o incoherente; el intento de búsqueda de
la verdad es un ir y venir desde el plano de la estructura al plano de la presencia.

La constitución de las significaciones es ascendente y la verificación es descendente, por lo cual a partir

de lo científico se puede llegar a lo individual e incidir para poder cambiar su relación con el mundo. De
esta manera, podemos ver cómo el hombre que es parte de un todo, intenta abarcar el todo.

Lo expuesto nos permite entrar en el esquema conceptual referencial operativo con el que, basado en un
proceso que emplea la interioridad para el conocimiento del mundo, y que consiste en reconocer la
inseparabilidad de los contradictorios y en descubrir el principio de su unión en una categoría superior
totalizadora.

Crisis: Debemos ubicar distintos tipos de crisis: Las crisis Vitales son como un modelo de transformación
conectándonos con la génesis del sentimiento de identidad y del pensamiento.

Las vicisitudes por las que pasa el yo en el primer año de vida poseen las mismas etapas lógicas por las
que atraviesa toda crisis vital.

Esta se toma en un contexto de creación, toda crisis vital bien transitada mejora la calidad de vida, cuyo
rasgo fundamental es el disponer y ejercer capacidad creativa en una solidaria coparticipación.

Crisis desde otras perspectivas puede unir el significado de peligro con el de oportunidad, o lo que nos
pone en peligro, de lo desconocido y al mismo tiempo nos da la oportunidad de producir algo inédito.

Podríamos decir que crisis sería la detención, congelamiento o cristalización en un momento

determinado, mientras estamos estampando nuestro proyecto existencial; teniendo dos posibilidades, ser
una detención para reflexionar, reelaborar y por tanto sirve para el desarrollo, estas serían crisis de
crecimiento que nos permiten dar un salto cuantitativo y cualitativo en nuestro proyecto o la otra
posibilidad de las crisis es sumergirnos en la regresión y por lo tanto en una descompensación
psicopatológica.

Persona concreta: concreto se define como “la síntesis de los múltiples” o “la unidad de lo diverso” (G.
F. Hegel).

Dicho pensamiento nos obliga a pensar en que no se puede tratar de entender al ser humano tan sólo
por algunas perspectivas, es decir, a través de lo biológico solo o de lo social solo, o de lo psicológico,
pues si es así, se cae en una abstracción, es decir definir el Todo o por la parte, el concepto de concreto
apunta a no caer en reduccionismo e integrar todas las perspectivas.

CONTEXTO HISTÓRICO SOCIAL

Esta variable debe tenerse siempre presente, por ejemplo no es lo mismo tratar de entender la
homosexualidad en Sicilia (donde es estigmatizante) que en Londres, donde socialmente está permitido
o en el siglo de oro de Pericles que existía el culto al mancebo.
No es lo mismo hacer planes y programas de salud bajo gobiernos autoritarios (donde el trabajo
preventivo en la sociedad está prohibido por ser potencialmente subversivo), que en las administraciones
democráticas, por lo cual es muy importante tener en cuenta el contexto.

TRANSDISCIPLINA

Para hablar de transdisciplina debemos recordar lo previo que es la Multidisciplina y la Interdisciplina.

—¿Qué es la Multidisciplina? Es una agrupación de profesionales en sus compartimientos estancos de

sus respectivas áreas, ejemplo:

La prestación de una Obra Social y gran parte de las prestaciones de Salud en el país.

— ¿Qué es la Interdisciplina? Un grupo de profesionales que interacciona buscando crear un espacio de

confluencia y un código común para poder operar en un individuo, en la comunidad o en cualquier grupo
social. De esta interacción los profesionales salen enriquecidos en sus respectivos roles.

— ¿Que es la Transdisciplina? Un grupo interdisciplinario de profesionales en el cual cada profesional en

particular ha sufrido una resignación de su propio rol debido al enriquecimiento de la interacción con los
otros profesionales, lo cual lo hace trascender su disciplina y pasar a la Transdisciplina.

CRITERIO DE SALUD PSICOCÉNTRICA

Teniendo en cuenta esta Interacción para entender a la persona, podemos inferir qué criterio se esgrima
respecto a la Salud Mental.

Sólo a título didáctico vamos a emplear este concepto de Salud Mental porque en realidad se debe
hablar de Salud tan sólo para no caer en la dicotomía mente-cuerpo, es decir si hablamos de una Salud
Mental se puede pensar que existe otra Salud Física.

Una vez aclarado esto, también debo señalar, que estoy en desacuerdo con esa definición muy difundida
de Salud que dice: La persona que se encuentra en un estado de salud, a) es aquella que está en un
equilibrio bio-psico-social, definición que fue un avance respecto a la anteriormente difundida que la
salud sería, b) la ausencia de enfermedad.

Evidentemente esta definición desde mi perspectiva incurre en las siguientes equivocaciones, por un
lado pensar que existe una categoría de ser humano llamado “normales” que son los que no poseen
trastornos mentales (opción b) y por otro eso del equilibrio nos lleva a pensar que la salud sería algo
ideal de tipo nirvánico (opción a).

Desde mi enfoque para definir una persona que tiende a la salud Psicocéntrica, primero, como he dicho,
parto del criterio de estructura respecto a las alteraciones psíquicas (estructura neurótica, psicótica
perversa), y desde este criterio la persona que tiende a la salud se encuentra en la estructura neurótica,
en lo más leve de ésta y para tender a la salud, es decir construir un criterio desde el desequilibrio, se
basa en una tríada:
1) plasticidad psicológica;
2) aporte creativo;
3) participación.

— ¿Qué significa Plasticidad Psicológica? Es aquella actitud que posee el ser humano de poder entrar
en los escenarios cambiantes que le propone la vida, adaptándose activamente, contraponiéndose a la
estereotipada que la lleva a la alteración o trastorno psíquico severo o a la adaptación pasiva.
— ¿Qué significa Aporte Creativo? La creatividad le permite a la persona no aceptar pasivamente lo que
masivamente le propone su entorno. Por lo cual le permite trascender al aquí y ahora, darle forma a lo
que todavía no es, pero puede ser y en última instancia hacer visible lo esencial, lo que lo lleva a un
interjuego dialéctico con la plasticidad.

— ¿Qué significa Participación? Que la persona participe activamente de sus crisis y de las crisis del
contexto; es claro que cuanto más alejado de la salud menos participamos de nuestras crisis (las cuales
se depositan en el afuera) y menos de las crisis del contexto (qué le puede interesar a una persona
estereotipada –adaptada pasivamente– no creativa, lo que le puede pasar a sus prójimos y/o al contexto
social?!).

Bibliografía

Miguel Ángel Materazzi, Salud Mental, una Propuesta Preventiva Permanente, Editorial Paidós,
1991.
 Cultura y Salud Mental

Lic. Ester Cohen

La enfermedad es una recién llegada a la historia socio-cultural, ya que una enfermedad es algo más
que una bacteria o un virus, e implica una suerte de acuerdo que revela que se ha denominado de una
cierta manera a un conjunto de fenómenos que quedan relacionados precisamente de acuerdo con esa
denominación.

Es decir, que se ha percibido como una patología un cierto evento a la vez biológico y social, y que se ha
motivado acciones más o menos específicas en materia de salud pública o privada, y en materia de una
determinada currícula de estudios y órdenes de investigación científica.

Desde la cultura, las enfermedades se constituyen desde un repertorio de prácticas y construcciones

discursivas que reflejan la historia intelectual e institucional de la medicina, canalizan ansiedades
sociales, facilitan el uso de ciertas tecnologías, descubren condiciones materiales de existencia individual
y colectiva, sancionan valores culturales y estructuran la interacción entre enfermos y médicos.

Un estudio cultural, busca un diálogo entre la historia natural de la enfermedad y algunas dimensiones de
su impacto social, que intenta contextualizar el saber médico, donde lo biomédico está cruzado por
procesos de medicalización, dimensiones sociales, condiciones de vida y sus efectos en la morbilidad y
mortalidad, políticas en salud pública.

Desde la relación entre estudios culturales y salud, y respecto de la salud mental, es interesante analizar
los modelos médicos de exclusión, aquellos que definen estereotipos o estigmatizan y patologizan
comportamientos, especialmente respecto de la locura.

Los trabajos de investigación sobre la enfermedad mental, sus instituciones específicas, sus sistemas
teóricos, descubren que el orden psiquiátrico cumple una función muy importante en la constitución de
un modelo de salud pública, por ejemplo con la clasificación de patologías asociadas con la
degeneración o la demencia.

El protagonismo de los enfermos revela la necesidad de reconocerlos como sujetos que inciden en la
realidad social, por otra parte, el saber médico aporta a la consolidación de un entramado socio-histórico,
de una narración que da cuenta de un modo de articular salud y enfermedad.

La premisa básica que guía este planteo se puede resumir de la siguiente manera: para comenzar a
definir el concepto de salud mental es necesario circunscribir la temática a la cuestión de su actualidad,
en el sentido en que las tematizaciones expresan algo de la época.

Por ello, la definición depende de la cultura que constituye este momento histórico. La idea es que los
conceptos son como los seres vivos: nacen, se desarrollan y mueren, por esto, los conceptos no son
eternos, sino que surgen en una determinada situación y cuando dejan de ser funcionales, se pierden.

El término cultura significa: toda producción simbólica humana que conforma el mundo real en el cual se
vive (queda fuera de consideración el mundo natural), puede pensarse a la cultura en distintos campos
como el arte, la ciencia, la política, la religión, la economía, la moda, los medios de comunicación, etc.

Se puede privilegiar uno u otro campo, pero sin dejar de considerar que la cultura es la realidad humana
en la cual se juegan los sentidos que damos a nuestra existencia.

No se trata de pensar a la cultura como aquella “cultura general” que se debe conocer para tener alguna
información sobre generalidades del mundo en el que uno se mueve, por ejemplo, saber algo de música,
algo de pintura, algo de literatura, que para un médico sería útil para conversar en una reunión social o
en una primera entrevista con un paciente.
La cultura es nuestra realidad, nuestra vida cotidiana, son los valores morales, los conceptos científicos,
los avances tecnológicos, la vida en las ciudades, la vida de otras civilizaciones, las religiones, las ideas
políticas y económicas, lo que nos transmiten los medios masivos de comunicación, internet, etc.

Entonces, actualmente, en nuestros valores culturales la salud mental tiene una definición que responde
a éstos, pero, de dónde provienen los conceptos de salud y de mente? A qué ideas responde el
concepto de clínica médica?

La clínica, tal como hoy se conoce, nace como una determinada mirada médica que arma un
determinado vínculo entre el saber médico y el sufrimiento.

Las imágenes del dolor se “ven” en cada momento histórico de distinta manera, el conocimiento
distribuye un espacio en el cual se cruzan los cuerpos y las formas de mirar, allí confluyen los conceptos
de salud y de mente.

La medicina moderna ha fijado su fecha de nacimiento hacia fines del siglo XVIII, cuando el espacio de la
experiencia parece identificarse con la mirada atenta puesta en las cosas: su color, sus manchas, su
dureza, su adherencia, el ojo se convierte en el depositario y en la fuente de claridad.

La experiencia clínica se constituye como visión empírica que circunscribe lo enfermo. Un paciente se
observa tal como se observan los astros. El lecho del enfermo es semejante a un campo de
investigación, de esta forma determina a la medicina como ciencia clínica. La pregunta deja de ser: ¿qué
tiene Ud.? Para pasar a ser: ¿dónde le duele?

El médico debe conocer las enfermedades, la mirada del médico no se dirige inicialmente a ese cuerpo
concreto, sino a los signos que harán posible “ver” la enfermedad.

La enfermedad que se puede señalar en un cuadro, se hace aparente en un cuerpo. Además se

conforma una especialización institucional de la enfermedad: la cama del hospital. El discurso médico se
constituye como un discurso normativo, es decir, la clínica médica consiste en volver a poner en la línea
correcta; la salud, lo normal, lo que la patología ha formateado como aberración o trastorno.

De allí que en el camino por adquirir un estatuto científico, la enfermedad se separa cada vez más de lo
que experimenta el interesado.

Por ello, el objetivo de pensar acerca del tema cultura y salud mental es vincular nuevamente lo que ha
sido desvinculado: los conceptos médicos de la cultura en la cual nacen y tienen sentido.

El tipo de relación entre el médico y el enfermo se modifica de acuerdo con lo que se conciba como lo
saludable. El saber médico organiza la información que el enfermo logra transmitir y conforma un cuadro
clínico, el discurso médico permite constituir como hechos, unos elementos que sin éste no tendrían
ninguna relación.

Con respecto a la enfermedad mental hay al menos dos modos paradigmáticos de pensar esta cuestión:
a) el camino teórico de los conceptos enfermedad y mente y b) la otra vía: la de la definición de sujeto
deseante.

a) En el siglo XIX las enfermedades mentales se clasificaban al lado de las “fiebres esenciales”, en
tanto no correspondían a ninguna lesión anatomopatológica.

En tiempos de Charcot, la histeria era ante todo un diagnóstico de eliminación de afecciones

neurológicas. Hoy, aún con los avances de las neurociencias, la medicina arroja a la enfermedad mental
al registro de un imaginario que se opone a lo real.

Pero para hacer entrar la sintomatología de la enfermedad mental en el orden médico se ha elaborado
una codificación muy minuciosa. (DSM IV).
La pregunta de nuestra cultura actual es: qué clase de enfermedad es la enfermedad mental? Porqué
hay tantas teorías distintas acerca de un mismo fenómeno? Pero, es un fenómeno único?

Una primera respuesta es que actualmente conviven al menos dos nociones: mente y psiquismo.

La mente es la totalidad de la vida consciente, que incluye lo volitivo y lo emocional. Para los filósofos
que sostienen la tesis mentalista, Descartes ha elaborado un mito que continúa distorsionando la
teorización, ya que sus principios centrales son incorrectos y se contradicen, la idea central es la
separación de cuerpo y mente.

Representada así la mente, resultaría un fantasma dentro del cuerpo.

Los mentalistas sostienen que la mente no es un episodio oculto sino expresión y acto en sí misma. El
intelecto incluye las aptitudes y acciones intelectuales de las personas. Ser racional es ser capaz de
reconocer verdades y sus conexiones mutuas. Por esto, comportarse racionalmente consiste en el
control de las inclinaciones no teóricas con verdades aprendidas, referentes a la conducción de la vida.
Aunque teorizar es una práctica entre otras, la persona racional es aquella que en los parámetros de
nuestra sociedad es normal.

Normal es aquel que ejercita determinadas aptitudes, habilidades, hábitos, propensiones e inclinaciones
que la época histórica impone como comunes.

El anormal es distinto, hay una patología que produce un trastorno, que impide llevar a cabo las
inclinaciones concebidas como normales.

Por esto hoy, se define como enfermedad mental a un modo de trastorno, que sufre alguien que entre
otras cosas más significativas, no puede adaptarse a las pautas sociales. Esta idea es deudora de
aquella que supone que el estilo y el procedimiento de la actividad de la gente ES la forma de operar de
su mente y no meros reflejos imperfectos de procesos secretos.

b) Respecto del otro paradigma actual, su concepto definitorio es el de sujeto deseante que produce
su cierta y singular subjetividad.

El psicoanálisis no se refiere desde sus premisas a la enfermedad mental, sino que parte de la siguiente
reflexión: la interpretación del psicoanalista no es la enunciación de una doctrina exacta, sino la
puntuación de las encrucijadas significantes donde se detiene y se desvía la enunciación del deseo del
paciente.

La neurosis no queda definida por diagnóstico por eliminación, porque la patología de la vida cotidiana
incluye fallos y fracasos, la “regla fundamental” de asociación libre, no es simplemente un imperativo
técnico, es una regla que el sujeto no puede seguir tal como está decretada, como quiere o cree poder
hacerlo. El síntoma se manifiesta como lo fallido en relación con esta regla, es decir, como silencio, o
bajo la forma de una puesta en acción donde se encierra la pulsión.

Es decir, que independientemente de su buena o mala voluntad, el paciente no dice lo que quisiera decir,
y dice lo que no quisiera decir. Según Freud, la neurosis es la solución más “económica” de los
conflictos.

De modo que la cuestión para el psicoanálisis consiste en saber qué es lo que determina a alguien a
consultarle. Pero no se trata de nada oculto u oscuro, o innombrable o indescifrable, ni siquiera espiritual.
El psicoanálisis define al psiquismo como una construcción, algunas hacen sufrir, de esta forma se hace
referencia al padecimiento psíquico.

Salud, enfermedad, mente, psiquismo, sujeto, locura, trastorno, padecimiento psíquico: conceptos que
arman un entramado discursivo en el cual cobran sentido las definiciones y las preguntas acerca del
actual significado del término salud mental.
De esta manera, se hace necesario analizar cada época y las patologías que propicia ya que éstas
expresan algo de la época.

A través de un estudio cultural del discurso acerca de la enfermedad, se hace posible la comprensión de
asuntos tales como: porqué enfermamos hoy?, cuál es la especificidad de las patologías actuales? Cómo
trabajar en el hospital? Qué es necesario tener en cuenta en la urgencia de una guardia? La comunidad
debe entrar al hospital, o el hospital debe salir a la calle?

Estas son algunas preguntas que dejamos abiertas para próximas reflexiones.

Bibliografía

Diego de Armus. Entre médicos y curanderos. Ed. Norma. Buenos Aires, 2002.

Gilbert Ryle. El concepto de lo mental. Paidós, Buenos Aires, 1967.

Jean Clavreul. El orden médico. Ed. Argot. Barcelona, 1983.

Michel Foucault. El nacimiento de la clínica. Siglo XXI. Buenos Aires, 1991.

Jorge Salessi, Médicos, maleantes y maricas. Beatriz Viterbo Editora. Rosario, 2000.

Michel Foucault. Los Anormales. FCE. Buenos Aires, 2000.

Primera Parte: Psicoanálisis

Constitución del Sujeto

Dr. Rodolfo Norberto Pérez

El designio de ser felices que nos impone el principio del placer
es irrealizable; mas no por ello se debe
– ni se puede – abandonar los esfuerzos
por acercase de cualquier modo a su realización.
Sigmund Freud

Desde fines del siglo pasado y principios del actual se comenzaron a plantear fuertemente dentro del
ámbito de la psicología y la psiquiatría diversos aspectos en relación a la etiología y patogenia de
algunos cuadros que llamaban la atención en forma particular en esos tiempos, un ejemplo de esto es la
histeria, la cual presentaba un cortejo sintomático muy florido; el llamado gran ataque histérico
permanecía, a pesar de la aguda y certera descripción fenoménica realizada en el terreno de la pura
especulación, sin dar cuenta acabada de su origen.

Es en este contexto que un médico neurólogo austríaco el Dr. Sigmund Freud, se interesa en el tema y
comienza a trabajar en él, así tenemos dentro de su monumental obra, trabajos iniciales tales como
“Estudios sobre la histeria”, “La etiología de la histeria” y “La sexualidad en la etiología de las neurosis”.

Si bien este fue el inicio de su investigación, rápidamente comenzó a pensar no sólo en la causa del
origen de la histeria, sino que comenzó a entender que para llevar a cabo un acercamiento que hiciera
inteligible la patología, debería entender en realidad cómo funciona la psiquis en general.

A partir de este momento se comienza a distanciar de las teorías psicológicas y pragmáticas de esos
momentos puramente concientistas, para comenzar a configurar un campo diferente: el psicoanálisis; el
cual postulará un modelo del psiquismo dando preeminencia a lo llamado Inconciente sobre la
conciencia, hasta ese momento único campo posible; a partir de aquí se produce una ruptura con lo
anterior, nada en el ámbito de la salud mental sería lo mismo, incluso hoy mismo podríamos decir que se
estará a favor o en contra del Psicoanálisis lo que no es posible hacer es obviarlo.

Freud produce entonces una herida narcisista en la historia de la humanidad al negar el concepto de
libertad de actos del hombre desde el cual elegiría desde la voluntad y conciencia. Herida quizás
equiparable al descubrimiento de Galileo Galilei (La Tierra no es el centro del universo) y de Charles
Darwin (Teoría evolutiva del origen humano), a partir de estos hechos el curso de la historia se modifico.

En 1913 Freud postula la 1ª tópica donde da cuenta del psiquismo, el cual estaría estructurado de la
siguiente manera:
Aquí vemos descriptas tres instancias psíquicas: la conciencia asimilable al estado de vigilia y
coincidente con el foco de atención; el preconciente que es aquel ámbito donde permanecen
representaciones la cuales no están reprimidas pero tampoco están en el foco de atención inmediata y
por medio de un esfuerzo de atención y voluntad pueden hacerse consientes, la conciencia y el
preconsciente están separados por una barrera laxa fácilmente permeable.

El inconciente constituye el gran descubrimiento Freudiano allí encontraremos contenidos reprimidos a

los que ha sido rehusado el acceso al sistema conciencia – preconsciente por la acción de la represión;
estas representaciones se relacionan con la dinámica edípica en el concepto más amplio del término.

La conciencia o proceso secundario se caracteriza por el hecho de que la energía es primeramente

ligada, antes de fluir en forma controlada, las representaciones están caracterizadas de una forma más
estable; predomina el principio de realidad y la satisfacción es posible de ser diferida (posibilidad de
frustración), rige además el principio de temporalidad y espacialidad tal como los conocemos.

El inconciente o proceso primario se caracteriza porque la energía fluye libremente, pasando de una
representación a otra siguiendo las leyes del IC. de condensación y desplazamiento, tiende a cargar de
energía las representaciones ligadas a las experiencias de satisfacción, rige aquí el principio del placer.

Es en 1923 cuando Freud reformula este esquema dando lugar a la 2ª tópica: aparecen entonces 3
estructuras nuevas, yo, Súper yo y Ello, siendo el yo una instancia que se encuentra en relación de
dependencia tanto respecto a las reivindicaciones del Ello como a los imperativos del Súper yo y a las
exigencias de la realidad. Aunque se presente como mediador, encargado de los intereses de la totalidad
de la persona, su autonomía es puramente relativa.

El Súper yo tiene una función de censor con respecto al yo, es el heredero del complejo de Edipo, se
forma por interiorización de las exigencias y prohibiciones parentales.

El Ello constituye el polo pulsional del aparato psíquico, sus contenidos son la expresión psíquica de las
pulsiones, son inconscientes en parte hereditarios e innatos, en parte reprimidos y adquiridos. Es el
reservorio de la energía psíquica del sujeto.

Digamos que el Inconsciente en definitiva es un lugar de un saber articulado como un lenguaje posible
de ser eventualmente conocido. Hacemos la salvedad que al decir lugar no nos referimos a ninguna
estructura neurológica determinada.

Será a partir de aquí, desde esta concepción, donde intentaremos entender cómo se constituye la
estructura de personalidad del ser humano.

Nos serviremos del siguiente esquema que tomaremos como referencia:

Veremos graficada abajo la evolución más satisfactoria esperable en el ser humano; desde el momento
de su nacimiento.

Es importante dejar en claro que ese individuo comenzará a cobrar forma mucho antes del nacimiento
desde el momento en que los padres comienzan a fantasear en tener un hijo, así es como se imaginan
su cara, su cuerpo, como se comportará, que temperamento tendrá y cómo les gustaría que fuera, con lo
cual va a ponerse en juego un deseo que en principio será el tener un hijo pero cuyas particularidades
dependerán de la historia familiar puesta en juego.

En este punto es necesario recalcar la importancia de la familia en la formación de la estructura de

personalidad, debido a que serán ellos, padre y madre (los cuales están a su vez marcados por una
historia y desarrollo anterior y único) quienes contribuirán decisivamente en cómo será este proceso. De
allí la importancia de tener en cuenta las 2 generaciones anteriores para entender cómo se fueron
transmitiendo de generación en generación los determinantes de ese individuo.
Tenemos entonces que el sujeto al nacer está siendo esperado y contenido en algo que lo antecedía: la
trama simbólica que le permitirá ingresar al ámbito de lo humano, lo cultural.
Situémonos en el lugar del bebé: mientras se encuentra en el útero está seguro, protegido, no tiene
necesidades alimenticias, éstas son saciadas en forma automática, su estado es lo más parecido a la
completud.

Al nacer y cortarse el cordón umbilical esto se modifica en forma radical y para siempre, junto a los
cambios psicológicos ocurren modificaciones en el orden de lo psíquico. Al no tener sustento materno
comienza en un tiempo perentorio a sentir sensaciones de molestia y necesidad; el hambre se hace
presente. Ante esta necesidad el bebé llora, única forma de hacer conocer un displacer que hasta ese
momento no tiene nombre; es entonces la madre quien va a nominar, poner nombre a ese grito; “tiene
hambre”, dirá la madre y saciará su necesidad acercándolo al pecho.

Será esa su primer mamada, y el punto en el cual ubicaremos míticamente la primer experiencia de
satisfacción. Allí se saciará el hambre, pero al mismo tiempo ocurre una experiencia que va más allá del
hecho meramente biológico y se relaciona con la posibilidad de sentir un placer más allá del alimento
mismo. Ese placer se relaciona con el chupeteo.

Vemos como aparece desde el principio un clivaje, una escisión entre lo biológico y el ámbito de lo
psíquico, que se irá acentuando aunque estén siempre ambas instancias, física y psíquica, en
interrelación.

Decíamos que en esta primera mamada ubicaremos la primera experiencia de satisfacción para el bebé.

Este queda satisfecho y se calma hasta que luego de transcurrido un tiempo la necesidad de comer se
impone nuevamente. En este contexto también irá en búsqueda de repetir esa primer experiencia de
satisfacción, aunque al saciar nuevamente su hambre se producirá un desencuentro queriendo
reencontrar a esa primera vez. Descubre otra experiencia, digamos la segunda, también satisfactoria
pero que no es la primera.

Diremos entonces que esa primera experiencia de satisfacción está perdida para siempre, sin posibilidad
alguna de recuperar. Se obtendrán otras experiencias placenteras diferentes o similares en calidad y
cantidad. Desde ya enunciaremos que a partir de aquí el sujeto pulsará por recuperar ese algo perdido
para siempre.

¿Es este un proceso natural, modulado por algún código genético? La respuesta es no.

Para que esto ocurra se deben dar una serie de condiciones donde la dimensión de lo cultural y
simbólico tienen preeminencia.

Volviendo al esquema Nº2 ubiquemos aquella experiencia primitiva radicalmente perdida y nominémosla
como objeto a siguiendo al psicoanalista Jaques Lacan o DAS DING (La cosa) según Freud.

Este proceso de separación de pérdida del objeto a es posible gracias a la puesta en juego de lo que
llamaremos el Nombre del Padre. Cuando hablamos de esto nos remitimos al concepto de una legalidad,
una ley puesta en juego; ¿qué caracteriza a cualquier ley? dejar algo prohibido, afuera de la operatoria
(objeto a en este caso); lo cual posibilita acceder a otras instancias, en este caso sería la posibilidad de
continuar con el desarrollo tal como lo planteamos.

Se denomina Nombre del Padre porque es este un atributo paterno, el poner en juego la ley.

Desde ya digamos que al hablar de padre o madre no nos estamos refiriendo a los genitores o sea los
aportantes de óvulos y espermatozoides sino a la función paterna o materna, lugar que en el desarrollo
del ser humano puede ser ocupado por cualquiera, con la sola condición de desear ese lugar.

Todo este movimiento, este impacto de la 1ª experiencia de satisfacción, produce una marca (X) en el
psiquismo, la cual representa la fundación del inconciente, dicha marca es muda, no tiene contenidos
pero va a ser sobre ella que se va a consolidar el desarrollo posterior.
Esta marca se va a lograr por la puesta en marcha de otro mecanismo que denominaremos Represión
primaria, en ese mismo momento, aparece la Identificación primaria.

Retomando el objeto a, digamos que a partir de este momento de pérdida donde aparece otro elemento
que tiene como objetivo la recuperación de ese objeto, esto es la pulsión la cual retomaremos más
adelante.

A partir de aquí el infante pasará por una serie de fases de desarrollo psicosexual que pasaremos a
describir.

En principio marcaremos tres fases, llamadas así porque tienen obligatoriedad en el orden en que
aparecen, se producen durante un tiempo determinado y al terminar cada fase dan lugar a la emergencia
de una estructura nueva no así el llamado período de lactancia el cual se caracteriza por tener un tiempo
en el cual transcurre, pero luego de concluido no emerge ninguna estructura nueva.

Comencemos por la fase oral, esta se da desde el nacimiento hasta los 2 años aproximadamente. Se
denomina de esta manera pues durante ella predomina como zona erógena la boca, entenderemos esto
si nos remitimos a la importancia que presenta para el infante su alimentación, sustento para su vida,
pero al mismo tiempo en que se alimenta dijimos que se obtiene un plus de placer no biológico el cual se
intenta repetir, así es como esta zona erógena presenta una primacía, una importancia especial sobre el
resto del cuerpo.

Remarquemos el hecho que el desarrollo puramente biológico tiene un correlato en el ámbito de lo

psíquico.

A partir del nacimiento se conforma la denominada célula narcisista, la cual está constituida por madre e
hijo en una relación única y simbiótica, necesaria para el desarrollo psicosexual.

Por otro lado y coincidiendo con ésta etapa se desarrolla una nueva instancia psíquica denominada por
el psicoanalista Jaques Lacan, el estadio del espejo; es aquí donde se produce la constitución del yo
(una de las partes constitutivas de aparato psíquico ya descripto) esto se produce gracias a la
identificación que realiza en este momento con su propia imagen en el espejo, imagen que le
proporciona la ilusión de unidad, buena forma y armonía de su ser, digamos que se aliena en esa
imagen como forma de superar aquello sentido como una real fragmentación de su cuerpo; si pensamos
que en el bebé se produce una prematuración del nacimiento en determinados aspectos biológicos y que
este no puede tener control motor durante ésta época, debido a la falta de maduración de las vías
piramidales, podemos entender que el hecho de tomar para sí, alimentarse en una imagen que le
garantiza unidad.

La fase oral es continuada por la anal, la cual se desarrolla entre los 2-4 años, aproximadamente, en ella
la organización del libido estará bajo la primacía de la zona erógena anal, la relación de objeto está
impregnada de significaciones ligadas a la función de defecación (expulsión -retención; activo-pasivo). Lo
oral no desaparece sino que quedó subordinado a la organización anal.

Estas fases constituyen lo denominado preedípico debido a que se producen antes de la emergencia del
complejo de Edipo.

Posteriormente aparece en escena el complejo de Edipo, el cual se desarrolla aproximadamente entre

los 4 y 6 años.

Al decir de Laplanche es el conjunto realizado de deseos amorosos y hostiles que el niño experimenta
respecto a sus padres.

Presenta una forma denominada positiva en la cual se presenta rivalidad y agresividad del rival que es el
personaje del mismo sexo y deseo hacia el personaje del sexo opuesto. En su forma negativa se
presenta a la inversa, amor hacia el progenitor del mismo sexo y odio y celos hacia el progenitor del sexo
opuesto.
El Edipo se desarrolla durante la emergencia de la etapa fálica así como en la fase oral la oposición
descripta por Freud es sujeto-objeto, en la anal es el activo-pasivo, en la fase fálica la oposición
planteada es fálico-castrado, debido a que en este estado el niño piensa que todo ser humano tiene
pene, hasta que la experiencia lo llevara a observar a un semejante (niña) desprovista de pene.

Esto lo llevará a preguntarse tanto uno como el otro cual es el motivo de esa diferencia. El complejo de
castración aporta una respuesta al enigma que plantea al niño la diferencia anatómica de los sexos; lo
cual implicaría un acto a la castración y un agente realizador de la misma, función donde ubicaremos al
padre.

Si bien el complejo de Edipo se produce tanto en el varón como en la mujer, la dinámica será diferente
para cada uno.

Digamos que en ambos casos cuando hablamos de castración no se trata del padre en tanto persona,
sino en todo caso a la función paterna lo que otorga un lugar en la estructura del Edipo.

El Edipo no es una mera anécdota de amor y odio, sino una estructura que como tal preexiste al sujeto,
lo espera y por lo tanto es una estructura legal.

Esta estructura legal debe entenderse como prohibición efectiva de algo y además en el sentido de un
orden legal que ordena y distribuye lugares.

Esta estructura legal tiene entonces su fundamento de ley en el Nombre del Padre.

Ante este dilema (la castración) y luego de producida la dinámica edípica se produce una represión
secundaria, con lo cual se produce el sepultamiento de los contenidos edípicos.

Aparece aquí una nueva estructura heredera del complejo de Edipo que es el súper yo, instancia donde
se ubican los ideales y la conciencia moral como interiorización de exigencias y prohibiciones parentales.

Luego de concluida la etapa fálica se produce la declinación de la sexualidad, infantil lo cual da paso al
período de latencia hasta la pubertad. Hay una transformación de las cargas de objeto en
identificaciones con los padres.

Al llegar la adolescencia se reedita la conflictiva edípica retomándose en el punto anterior a la represión.

En la genitalidad adulta la oposición será: masculino-femenino.

Remarquemos que al declinar el Edipo, el cual sucumbe a la represión secundaria, queda constituida la
estructura del sujeto, el cual podrá ser neurótico (reprime la castración) o perverso (reniega la
castración).

La tercera estructura no llega a plantearse el Edipo donde por faltar el significante Nombre del Padre, no
se pierde ningún goce, pero se pierde el deseo; dicha estructura es la psicosis cuyo mecanismo
constitutivo es la forclución.

Finalizada esta apretada síntesis sobre la constitución del sujeto remarquemos que la sexualidad es un
fenómeno cultural (producto de la cultura) y no natural; entendiendo como tal un proceso por medio del
cual se construye un sistema donde se pierde algo por efecto de una prohibición, lo cual posibilita la
metonimia del deseo.

LA PULSIÓN

Vamos a tomar en principio la definición de pulsión tal como aparece en el “Diccionario de Psicoanálisis”
de J. Laplanche y J. Pontalis, dice allí: “La pulsión es un proceso dinámico consistente en un empuje
(carga energética, factor de motilidad) que hace tender al organismo hacia un fin”.
Según Freud una pulsión tiene su fuente en una zona erógena de la cual proviene la excitación, el fin es
suprimir el estado de tensión que reina en la fuente pulsional.

Plantearemos ante todo una diferencia sustancial entre pulsión e instinto. La palabra pulsión proviene de
la traducción del alemán Trieb y significa algo así como empuje y subraya el carácter irreprensible de
dicho empuje más que la fijeza del fin y del objeto. Mientras que la palabra instinkt señala al concepto de
instinto sustancialmente diferente al anterior reservado para designar un comportamiento genéticamente
fijado y que aparece en una forma casi idéntica en todos los individuos de una misma especie.

Tenemos entonces la pulsión como un concepto energético dinámico y el cual habla de un tipo de
excitación.

En el texto “Las pulsiones y sus destinos” Freud habla sobre la existencia de dos tipos de excitación a las
que se halla sometido el organismo y que debe descargar según el principio de constancia por el cual el
aparato psíquico tiende a mantener la cantidad de excitación en él contenida a un nivel tan bajo y
constante como sea posible.

Así tenemos las excitaciones externas de las que el sujeto puede huir o enfrentar; y las excitaciones
internas que aportan en forma constante un flujo de excitación al cual el sujeto no puede escapar y que
constituye el resorte del funcionamiento del aparato psíquico.

Habíamos dicho que por efecto del significante Nombre del Padre se perdía el objeto a, la pulsión
entonces será un movimiento que intentará recuperarlo, produciendo sólo un encuentro fallido con el
objeto, debido a que gracias al movimiento pulsional el sujeto se dará objetos pero no obtendrá el objeto
definitivamente perdido.

Si hablamos del desarrollo psicosexual el lugar que ocupa la pulsión es el de representante psíquico de
la sexualidad cuya inscripción en la psiquis será parcial debido a la imposibilidad de representación total
de la sexualidad sino estaríamos hablando de algo tan certero como la sexualidad animal. La pulsión
parcial no es la sexualidad reproductiva.

La pulsión presentífica parcialmente a la sexualidad en el inconciente. Para que en el psiquismo existiera

algo que representara la totalidad de la sexualidad deberían existir indicadores que situarán al sujeto
como hombre o mujer, y sabemos que esto no es posible, el ser hombre o mujer, desde la sexualidad
depende de una construcción no biológica sino cultural.

La pulsión tiene 4 caracteres: presión, fin, objeto y fuente.

Presión: es pensada por Freud como una tendencia la descarga, esta presión será ejercida por
excitación que proviene del interior del sujeto, aunque no se trate de una necesidad interna como el
hambre. Entonces sólo estamos hablando de una fuerza constante.

Fin: es la satisfacción que implica la descarga.

Objeto: es el más lábil de los 4 elementos, Freud dice que la pulsión autoerótica se las arregla muy bien
sin el objeto. En la pulsión oral por ejemplo, la satisfacción no está en el objeto alimento, sino en la boca.

Fuente: es la zona erógena la cual debe ser pensada como un borde, por ejemplo la boca. Todas las
zonas erógenas implican un borde, como el margen del ano, de la oreja los labios; o de los párpados.

La pulsión además de ser parcial es también pulsión de muerte, lo cual no implica una tendencia
destructiva sino de un carácter conservador para restablecer un estado anterior, regresivo, que lo llevaría
a un intento de regresar al estado inorgánico; esto es parte de toda pulsión y en su recorrido debe pasar
por el rodeo de la vida. Toda pulsión tiende a la repetición y allí se encuentra su relación con la muerte.

Es importante que no se confunda la pulsión con el deseo.

La pulsión es lo que insiste, repite, afecta los bordes de la zona erógena y goza. El deseo es efecto de la
pérdida de un objeto por la acción del significante, lo que conlleva una búsqueda metonímica y siempre
fallida.

Para terminar enunciaremos los destinos posibles de la pulsión: transformación en lo contrario, retorno
contra la propia persona, la represión y la sublimación.

La transformación alcanza al fin de la pulsión, así podría mutar de un modo activo a uno pasivo y luego a
una voz refleja. El retorno recae sobre el objeto.

La represión y sublimación se describen en este y otros capítulos del presente libro.

Bibliografía
Freud, S. Obras completas.
— “Algunas observaciones sobre el concepto del inconsciente en psicoanálisis”.
— “Las pulsiones y sus destinos”.
— “Tótem y tabú”.
— “Sobre las teorías sexuales infantiles”.
— “El sepultamiento del complejo de Edipo.
Lacan, J.: “El estadío del espejo”.
— Seminario 5: “Las formaciones del inconciente”.
— Seminario 11: “Los cuatro conceptos fundamentales del psicoanálisis”.
Laplanche, J. – Pontalis, C. P. B.: Diccionario de Psicoanálisis.
 Personalidad y Mecanismos de Defensa

Dra. Inés Josefina Puig de Materazzi

Nunca pude comprender por qué lo psíquico

ha de tener menor realidad que lo físico o lo corporal.
Celes E. Cárcamo

Al ocuparnos del concepto de personalidad, debemos recordar la antigua Grecia, con su famoso teatro
semicircular (anfiteatro) pues la palabra «personalidad» proviene de «persona», término equivalente a
máscara ya que, en el teatro griego se utilizaban máscaras, las que representaban a la comedia (gesto
sonriente), la tragedia (gesto triste) y había una tercera máscara, neutra.

Con el uso de estas máscaras, ocurrían varias cosas. Por un lado, no podía verse el rostro de los actores
ni las expresiones de su propio ánimo. Por otro lado, se podía dirigir mejor la voz y el sonido, acentuando
algunos parlamentos y mejorando la comunicación.

Además, la máscara tenía dos lados: uno exterior, dirigido hacia los otros; uno interior, dirigido hacia el
actor.

Con esta sencilla observación, y a modo de metáfora, podemos realizar algunas inferencias respecto de
características generales de la personalidad:

a) permite que los demás vean en nosotros características que nos son propias y nos identifican.

b) está directamente relacionada con nuestra comunicación con los otros y nosotros mismos.

c) como las máscaras, muestra a la vez que oculta y guarda cierta estabilidad, lo que le permite al
observador saber más o menos a qué atenerse.

El concepto de personalidad es propio del siglo XX y adviene al campo de la Salud Mental a partir de los
aportes del psicoanálisis que se ha ocupado detalladamente de cómo el recién nacido deviene persona
humana y con qué características.

Pero, en la ciencia, también ha habido modas que correspondieron a un pensamiento prevalente en

ciertas regiones, el que, a menudo, se impuso en mayor o menor medida según la influencia y poder de
esa región sobre otras.

Definiciones de Personalidad

Existen múltiples definiciones de personalidad que corresponden a distintas escuelas que brindan
diferentes miradas, de acuerdo con el contexto del cual provienen. El hecho de que exista variedad de
definiciones habla de la falta de acuerdo absoluto respecto de este concepto. Consideraremos solamente
dos de ellas:

1. La de Jean-Claude Filloux: personalidad es la configuración única que toma, en el transcurso de

la vida del individuo, el conjunto de los sistemas responsables de su conducta.

2. La de Gordon Allport: la personalidad es la organización dinámica de los sistemas psicofísicos

que determinan los ajustes del individuo al medio circundante.

La definición de Filloux, pensador francés, toma en cuenta particularmente la historia del sujeto,
considerando que, del interjuego entre su bagaje constitucional y las influencias ambientales, surgirá un
resultado único e irrepetible con una forma más o menos estable: la personalidad de ese sujeto.
Los autores franceses han valorado habitualmente la subjetividad, privilegiándola por sobre las
influencias del medio ambiente ya que existe una tradición, europea en general y francesa en particular,
de valoración y respeto por el sujeto.

Filloux, en su libro «La personalidad», plantea la dialéctica natura/nurtura para dar cuenta de la
interacción constante entre lo constitucional y lo ambiental. Creemos que esto ya está planteado en
Freud, de manera bien clara, en su concepto de las series complementarias.

También está implícita la idea de un moldeamiento de la personalidad a lo largo de toda la vida y que la
conducta de un sujeto es el reflejo de la personalidad más que un epifenómeno de su cerebro.

La definición de Allport, pensador estadounidense, destaca especialmente las influencias culturales y

ambientales, y refleja un modo de funcionamiento más característico de la cultura norteamericana de la
década de 1930: la capacidad y la necesidad de adaptarse al ambiente.

Quizá, estas dos definiciones muestran aspectos complementarios del concepto de personalidad sin que
ninguna fuera absoluta. No obstante, poder pensar a los sujetos como pertenecientes a ciertos grupos de
personalidad, permite saber mejor a qué atenerse y esto es especialmente valioso para un profesional
que debe atender a numerosos pacientes puesto que, también, la personalidad de cada uno influirá en el
seguimiento y en el cumplimiento que éstos hagan de un tratamiento médico.

Biotipología

Mientras no se conocía la existencia del psiquismo y se consideraba a la mente como un epifenómeno

del cerebro, otro tanto ocurría con la conducta humana. Estos eran tiempos de hegemonía biológica y de
antropometría, en los cuales se intentaba dar cuenta de la conducta de una persona según la medida de
su cráneo o sus características corporales.

Así surgió la biotipología y el estudio de la conducta, de acuerdo con la contextura física y los diámetros
óseos humanos. Predominaba el positivismo cientificista del siglo XIX, período de la ciencia en el cual se
había avanzado bastante al poder diagnosticar algunas enfermedades, al clasificar signos y síntomas.

Este estudio biotipológico si bien ha sido muy útil en el pasado, hoy tiene un valor orientador y relativo
pues deja de lado, absolutamente, la subjetividad e influencia cultural. La persona vive, trabaja, ama, y
teme también, más allá de las medidas de su cuerpo. Mucho tienen que ver nuestro crecimiento y
desarrollo en el seno de una familia, y nuestro modo particular de insertarnos en la cultura.

La concepción biotipológica nace con Hipócrates, en Grecia, y con Galeno, en Roma, en la Antigüedad
clásica. Diríamos que, entonces, fue de avanzada pero, posteriormente, se la correlacionó con las
enfermedades psiquiátricas, partiendo de la idea que éstas eran de causa genética y hereditarias, como
lo menciona Henry Ey en su Tratado de Psiquiatría (París, 1956) y no simplemente una predisposición.
De manera muy esquemática, mencionamos a continuación la clasificación más difundida que es la de
Kretschmer y categoriza cuatro grupos:

Los leptosómicos solían enfermar de esquizofrenia; los atléticos, de epilepsia y los pícnicos, de psicosis
maníaco-depresiva. Ahora, tomamos del Tratado de Psiquiatría de Freedman, Kaplan & Sadock un
cuadro que clasifica y correlaciona las diferentes tipologías:
Pero sería arriesgado otorgarles a estas clasificaciones algo más que una predisposición u orientación.
De todos modos, en lo que atañe a la materia que nos ocupa, resulta beneficioso tratar de pensar las
diferentes características de las personas con las que podemos encontrarnos, sin profundizar en las
distintas teorías etiológicas, especialmente si éstas caen en un reduccionismo a ultranza.

Personas que consultan: compañeros, docentes, familiares, parejas, amigos, todos tienen un modo de
ser singular pero dentro de un estilo prevalente. Conocerlo, comprenderlo también representará
conocernos y comprendernos un poco más a nosotros mismos aunque, como bien dice el bíblico refrán:
«es más fácil ver la paja en el ojo ajeno y no la viga en el propio».

Estilos de Personalidad y Personalidades Pertinentes

Pensemos, entonces, en los diferentes estilos de personalidad que podemos hallar en los sujetos
aceptablemente sanos. Recordemos, aquí, que elegimos hablar de salud y enfermedad como los
extremos de un camino que puede recorrerse en ambos sentidos (dentro de ciertos límites).

Descartamos las expresiones “normal” y “anormal” que remiten a un concepto estadístico de mayoría,
para cierta cultura en un momento dado. Desde este punto de vista, por ejemplo, en ciertos países
europeos, durante la década de 1940, era “normal” matar a los débiles mentales por buscar la pureza de
la “raza” aria.

Consideramos, siguiendo la teoría psicoanalítica que, al hablar de personalidad sana o saludable, nos
referimos a la que presenta una neurosis mínima caracterizada, esquemáticamente, por:
 Haber transitado y tramitado la conflictiva edípica.
 Poder vincularse en grupos (haber accedido a la triangularidad), consecuencia de lo anterior.
 Funcionar aceptando normas consensuadas para su cultura. Prohibición del incesto y el
parricidio.
 Valerse de mecanismos defensivos variados para usarlos con plasticidad psicológica (no caer en
la rigidez ni en la estereotipia), siendo el principal la represión.
 Sentir angustia como señal de alarma, y culpa que haga pensar y facilite la reparación de los
errores.
Los estilos de personalidad más conocidos son: histérico, obsesivo y fóbico o evitativo. Sin embargo,
esta nomenclatura alude más a enfermedad que a salud, por eso el concepto de personalidades
pertinentes (explicitado por Ruesch, retomado por Liberman y modificado por Rincón) da cuenta de una
característica adecuada a la realidad y cultura en las que el sujeto vive. Por eso, decimos que es
pertinente.

Listado de personalidades pertinentes:

 Persona demostrativa.
 Persona atemorizada y huidiza.
 Persona observadora no participante.
 Persona suspicaz y desconfiada.
 Persona lógica.
 Persona de ánimo variable.
 Persona de acción.

Persona demostrativa. Son sujetos expresivos con un elevado gusto estético, disfrutan del arte en
general y del teatro en particular. Presentan percepciones globales y teñidas por el sentimiento; son
seductores, privilegian el lenguaje gestual sobre el verbal aunque, también, pueden expresarse muy bien
con la palabra.

Cuando existe dificultad en la comunicación verbal y gestual, pueden expresarse simbólicamente a

través del cuerpo y surgen las somatizaciones. El mecanismo de defensa más frecuentemente usado es
la represión; también la sublimación, conversión, somatización.

Suelen demandar del médico especial interés por sus padecimientos físicos. En ocasiones, tienden a
irritar al personal de salud con sus demandas por padecimientos físicos que, a menudo, reflejan más una
necesidad afectiva que una enfermedad somática.

Persona atemorizada y huidiza. Son sujetos que muestran cierto grado de temor a exponerse en
grandes grupos, evitan destacarse, pero pueden funcionar muy bien en el ámbito de su familia. Su
timidez se evidencia en la mirada y actitudes corporales (en ocasiones, pueden presentar angustia
social). Están atentos a su alrededor porque tienden a sentirse vulnerables (no porque teman ser
atacados). Mediante esa atención controlan el ambiente y lo que pasa en él.

Utilizan prevalentemente la represión y el desplazamiento como mecanismo de defensa. En general,

promueven deseos de ser ayudados pero, a veces, provocan cierta fatiga en el personal de salud que
debe estimularlos a responder. A veces, pueden presentar conductas diametralmente opuestas,
buscando vencer un temor que los aqueja y, así, desorientan al personal de salud que los conoce
tímidos.

Persona observadora no participante. Son sujetos algo distantes que necesitan observar sin
mostrarse para obtener seguridad luego de conocer el ambiente en el cual se encuentran. Es difícil lograr
que se comuniquen inicialmente ya que se encuentran más conectados con su mundo interno. Se
expresan sobre todo mediante la palabra en desmedro de los gestos y emociones.

Los mecanismos de defensa que suelen utilizar, además de otros, son: la disociación o escisión y la
intelectualización. En relación con el personal de salud se ve la falta de confianza mutua y los
sentimientos de soledad consiguientes.

Persona suspicaz y desconfiada. Son sujetos que se aproximan al entrevistador con desconfianza y
que generan incomodidad, miran como buscando lo que no encuentran, muestran un alto grado de
tensión con movimientos de los ojos en varias direcciones, no se relajan al sentarse. En general, son
solitarios aun rodeados de gente.
El mecanismo de defensa que acostumbran utilizar es la proyección. A causa de sus dificultades
afectivas, despiertan en el personal de salud sentimientos de distancia y, a veces, frialdad puesto que lo
ponen a prueba con preguntas reiteradas como buscando la evidencia de un error que, por otra parte,
pueden inducir.

Persona lógica. Son sujetos ordenados, meticulosos y minuciosos, escrupulosos, con gusto por la
limpieza y rechazo por la suciedad, conductas repetitivas, especial valoración del dinero, económicos y
ahorrativos. Pueden ser grandilocuentes en su discurso. Se manejan mejor con la expresión verbal que
corporal o gestual. Tienden a litigar y necesitan discrepar. Hablan el lenguaje de la lógica más que el del
corazón lo que ocasiona dificultades por distancia afectiva en sus vínculos.

Esta manera de ser resulta útil para los investigadores y otras ocupaciones que necesiten del orden. El
mecanismo de defensa que más utilizan: la formación reactiva, además de la represión y la anulación.

El personal de salud suele sentirse controlado y, a menudo, criticado por estos sujetos que, por otra
parte, no pueden evitarlo.

Persona de ánimo variable. Son sujetos que oscilan entre la alegría y la tristeza pero que acostumbran
consultar cuando están tristes, muestran corporalmente su estado de ánimo que es de gran abatimiento
y mucha demanda. A veces, tienden a deprimirse pese a haber obtenido logros.

La defensa más frecuente suele ser la vuelta sobre sí mismo y la proyección. Se autocastigan y el
personal de salud se cansa de ellos al percibir una demanda tan grande que creen no poder responder.
Tienen una historia de frustraciones y traumas tempranos.

Persona de acción. Son sujetos que necesitan conducir a los demás utilizándolos como fuente de
gratificación. Presentan características de liderazgo. Son exigentes con los demás. Tienden a manipular
al otro e intentan hacerlo con el entrevistador. El mecanismo de defensa privilegiado es la proyección.

Enmascaran el pedido de ayuda al personal de salud a través de su actitud arrogante puesto que
acostumbran no respetar los turnos ni los horarios. El personal de salud tiende a rechazarlos y enojarse
con ellos pero deberá saber leer la indefensión que se oculta tras la arrogancia.

Las personalidades pertinentes, especialmente la persona demostrativa, la persona atemorizada y

huidiza y la persona lógica, en ciertas épocas críticas de la vida, pueden presentar síntomas clínicos
variados, con un grado creciente de angustia y algunos problemas de la sexualidad, insomnio, síntomas
conversivos como parálisis, desmayos, anestesias.

Obsesivos como rituales, pensamientos recurrentes seguidos de angustia, actos compulsivos (que no
pueden evitarse a pesar de pensar lo contrario); fóbicos como temores exagerados (fobia a los espacios
abiertos o cerrados, a los animales, a las alturas, etc.). En ese caso, se transforman en patológicos, lo
que pasa a llamarse respectivamente: neurosis de angustia, histérica, obsesiva y fóbica.

Los manuales de clasificación estadística y diagnóstica de enfermedades o trastornos mentales habían

excluido el término neurosis pero, habida cuenta de su importancia clínica, se está estudiando volver a
incluir esa denominación.

En aquellos casos en los que la angustia no funciona como señal, sino que acompaña al sujeto en todo
momento (por eso la llamamos flotante) los síntomas son variados, polimorfos y coexistentes; puede
existir tendencia a dañar o dañarse (intentos de suicidio o autolesiones).

A veces, inclusive, estos intentos son la expresión de conductas manipulatorias; los vínculos de pareja
son francamente inestables o no existen, en ocasiones, la sexualidad se vuelve compulsiva y poco
discriminada: ahí, hablaremos entonces de trastornos graves de la personalidad.

Por último hay otros trastornos que llevan a la ruptura con la realidad: los delirios, las percepciones
alteradas (de aquello que no existe) y los denominamos psicosis o trastornos psicóticos.
Historia Personal. Factores Complementarios

Para comprender la etiología de las neurosis, Freud describió un concepto de avanzada: en su momento
que, hasta hoy, no ha sido superado: el de las series complementarias. Este concepto puede hacerse
extensible a la constitución de la personalidad. Antes de explicarlo, recurramos a una breve
conceptualización.

Nacemos en situación de indefensión biológica y psicológica y condicionados por nuestra carga genética
y factores congénitos. Sin embargo, adquirimos la autonomía emocional mucho más tardíamente que la
física.

Distintos autores se han ocupado de la relación del bebé con su medio ambiente, que comienza a partir
de la madre, puesto que las alteraciones en ese vínculo traen consecuencias psicopatológicas de grado
variable.

Hablando del niño, decimos que su relación en el mundo se da a través de las necesidades de cuidado y
alimento que dan paso a la relación de amor (de tipo anaclítico), gratificaciones y frustraciones que ello
puede ocasionar, todo esto en una interdependencia condicionada por la carga instintiva del niño y la
realidad de cómo es verdaderamente atendido.

En definitiva, se da a través del vínculo. Las alteraciones en ese vínculo podrán tener mayores o
menores implicaciones en el desarrollo de la futura personalidad del niño, de manera inversamente
proporcional a su momento de aparición.

Por ejemplo, una pérdida será mejor tolerada cuando más tardíamente se produzca, mientras que, en
épocas tempranas de la vida, la misma pérdida dejará un impacto mayor, en un psiquismo inmaduro.
Cuando el psiquismo es más evolucionado, cuenta con mayores recursos defensivos para tramitar la
situación traumática.

Estas ideas generales expuestas dan cuenta del concepto de complementariedad.

Series Complementarias

Expresión utilizada por Freud para explicar la etiología de las neurosis y que abandonaba la causalidad
lineal única que obligaba a elegir factores exógenos o endógenos predominantes en su época. «Estos
factores son complementarios, pudiendo cada uno de ellos ser tanto más débil cuanto más fuerte es el
otro» (Laplanche). Las series complementarias que describió son tres:

1. Constitución: incluye la fijación.

2. Disposición: abarca las experiencias traumáticas infantiles.

3. Factores desencadenantes actuales.

Por extensión, puede aplicarse a otros sectores en los que intervienen una multiplicidad de factores
variables en relación inversa entre sí, como, por ejemplo, la historia personal.

Nociones Psicodinámicas

La terminología psicoanalítica, con su vasta gama de vocabulario específico, está a menudo incorporada
en el lenguaje popular y en el campo de la Salud Mental y la Psiquiatría. Conviene recordar el significado
de algunos de los conceptos más difundidos:

1. Conflicto: oposición de exigencias contrarias. Lucha de fuerzas. El conflicto neurótico es

estructural: entre el Yo-Ello y Superyó y, por otro lado, con la realidad. La noción de conflicto es
propia de la vida misma.

2. Inconsciente: describe una cualidad: aquellos contenidos, afectos, representaciones no

presentes en un momento dato en el campo de la conciencia pero que producen efectos. También
describe un sistema que se rige por el proceso primario (no contradicción, ilógico, atemporal, movilidad
de cargas, indiferencia de la realidad, tendencia a la descarga). Se expresa en los sueños, lapsus,
chistes, actos fallidos.

3. Principio de constancia: tendencia del aparato psíquico de mantener la cantidad de excitación

en el nivel más bajo, o lo más constante posible. Da cuenta de los procesos de descarga que se
acompañan de satisfacción y los procesos de defensa contra un exceso de excitación.

4. Principio del placer-displacer: consecuencia del anterior, habla de la tendencia a descargar las
excitaciones que resultan penosas con la finalidad de lograr satisfacción. Es propio de los procesos
inconscientes, del funcionamiento primitivo del psiquismo, que llamaremos «proceso primario».

5. Principio de realidad: surge a partir del anterior pero adaptado al mundo exterior. Corresponde
a un psiquismo más evolucionado en sus funciones conscientes. Se trata de un aplazamiento del placer
hasta un momento más oportuno. Presente en el proceso secundario del pensamiento.

6. Impulso, o Trieb: Se refiere a un empuje energético y motor que orienta al organismo hacia una
finalidad. Los impulsos se infieren a través de las necesidades y actuaciones del organismo. Se
diferencia del instinto en que se refiere al comportamiento animal fijado por herencia y característico de
la especie.

7. Aparato psíquico: concepto elaborado por Freud a partir del modelo del arco reflejo para
describir el modo de transmisión de la energía. Brinda dos modelos:

Mecanismos de Defensa

Son procesos psicológicos inconscientes de los que se vale el Yo en contacto con la realidad, para evitar
la angustia. Anna Freud, hija de Sigmund, organizó la conceptualización de esos procesos.
Hay un variado repertorio de defensas en cada persona que funcionan inconscientemente -es decir, sin
que el sujeto repare en ellos-. Su uso se transforma en patológico cuando es estereotipado, rígido. Al
fracasar la defensa surge la angustia. Los hay primitivos (por su momento de aparición), como, por
ejemplo, la escisión, la proyección y la identificación proyectiva, y más evolucionados, como la
sublimación y la represión.

Cuando, en un adulto, aparecen mecanismos de defensa primitivos (proyección, identificación

proyectiva, negación) utilizados frecuentemente, son indicadores de psicopatologías más graves. La
represión es un mecanismo de defensa fundante y propio de la neurosis (implica un retiro del afecto).

La sublimación (incluye un cambio de metas) no se transforma en patológica aunque se utilice

prevalentemente y su presencia mejora el pronóstico de los cuadros graves.

Represión: Permite mantener alejado de la conciencia algo que, originalmente, fue placentero y que se
transformó en penoso para el Yo; requiere de un psiquismo más evolucionado para que la represión
pueda ser puesta en práctica. Ejemplo: aparición de síntomas neuróticos, a partir del inicio de la
convivencia en una pareja, sin angustia. La represión recae especialmente sobre los contenidos del
complejo de Edipo, lo que provoca su aparente olvido.

Identificación: Es tomar modelos de personas significativas. Puede darse sobre aspectos positivos o
negativos de una persona. Ejemplo: a la salida del complejo de Edipo, el varón se identifica con el padre
y adopta características parecidas en su modo de ser. Hay identificaciones primarias (muy tempranas) y
secundarias (a partir del complejo de Edipo). Las hay normogénicas (saludables) y patogénicas
(enfermantes).

Proyección: Mecanismos de defensa primitivo por el cual un aspecto doloroso es expulsado y

depositado en otras personas o cosas. Ejemplo: atribuir a los demás errores propios sin tener conciencia
de ellos.

Formación reactiva: Es la transformación de un sentimiento en su contrario mediante la oposición de

una contracarga. Típico de la neurosis obsesiva.

Ejemplo: un niño siente hostilidad por el hermano recién nacido y le prodiga cuidados excesivos que no
dejan traslucir el enojo subyacente, aunque, en ocasiones, es posible vislumbrar ese enojo.

Desplazamiento: Se trata de un mecanismo de defensa tanto como una modalidad de funcionamiento

del proceso primario. Hay un corrimiento de un conflicto con una persona significativa hacia otra persona
o bien hacia un objeto. Típico de la fobia. Ejemplo: un niño teme ser castigado por el padre por sus
inclinaciones hacia la madre pero desarrolla rechazo a salir de su casa y le teme a un animal. Al
encontrarlo, surge angustia.

Sublimación: Es un cambio de metas y permite la satisfacción libidinal de pulsiones parciales

pregenitales: orales, anales y fálicas. La genitalidad no puede sublimarse totalmente puesto que, de lo
contrario, desaparecería la especie. Ejemplo: la actriz que, mediante su trabajo en el teatro, satisface
parcialmente impulsos exhibicionistas. Se vincula con la creación artística y, en general, mejora el
pronóstico de las patologías graves. Su utilización frecuente enriquece la personalidad.

Somatización: Es la expresión somática de un afecto. Ejemplo: la aparición de un dolor corporal luego

de un enojo. Se diferencia de la conversión en que, en la somatización, no se reconoce el conflicto como
en la conversión. Es, también, un mecanismo de formación de síntomas.

Negación: Procedimiento mediante el cual se rechazan ciertos pensamientos o sentimientos al

acercarse a la conciencia. Ejemplo: se rechaza conscientemente, mediante el «no» una situación
desagradable: “Esto no me pasó a mí”, “No tuve nada que ver” cuando, en realidad, sí ocurrió. Se
produce por sentimientos difíciles de aceptar, ya que resultan dolorosos, vinculados con culpas
inconscientes.
Escisión: La escisión en el Yo define un proceso por el cual coexisten, dentro del Yo, dos actitudes
psíquicas diferentes, respecto de la realidad exterior. Una de ellas tiene en cuenta la realidad exterior,
mientras que la otra la niega y la reemplaza por una producción del deseo. Estas dos actitudes coexisten
sin influirse entre sí.

La escisión es, para Freud, el resultado de un conflicto, por ejemplo: el varón, al observar los genitales
de su hermanita recién nacida, reconoce, por un lado, la diferencia de los sexos mientras que, por otro
lado, sigue pensando que las niñas deben tener pene. Este mecanismo daría lugar, por ejemplo, a un
desarrollo fetichista.

Identificación proyectiva: Es un término introducido por Melanie Klein y designa a un mecanismo que
se traduce por fantasías en las que el sujeto introduciría su propia persona en parte, o en su totalidad, en
el interior del objeto para dañarlo, poseerlo y controlarlo. Ya que la identificación proyectiva es un
mecanismo primitivo, ejemplos de éste pueden hallarse en el funcionamiento psíquico de los sujetos
aquejados de trastornos graves de la personalidad.

Bibliografía
Cárcamo, C., Escritos, Buenos Aires, Kargieman, 1992.
Ey, H., Tratado de psiquiatría, Barcelona, Toray-Masson, 1978.
Foucault, M., Enfermedad mental y personalidad, Buenos Aires, Paidós, 1979.
Freedman, Kaplan & Sadock, Tratado de Psiquiatría, Barcelona, Salvat, 1982.
Laplanche, J. & Pontalis, J. B, Diccionario de Psicoanálisis, Barcelona, Labor, 1981.
Linton, R., Cultura y personalidad, Buenos Aires, FCE, 1989.
Materazzi, M. A., Salud mental, enfoque transdisciplinario, Buenos Aires, Salerno, 1999.
Puig, I. J., “Nociones psicológicas generales”. En: Marchant, N., Tratado de Psiquiatría, Buenos Aires,
Ananké, 2002.
Ricón, L., La relación terapéutica, Buenos Aires, Polemos, 2002.
 Ciclo Vital Humano y sus Crisis

Prof. Dra. Inés Josefina Puig de Materazzi

El objetivo del presente trabajo es brindar una lectura comprensiva de las diferentes características,
vicisitudes y cambios que a lo largo de la vida y en una cultura dada, un humano devenido sujeto, podrá
atravesar durante la aventura y desafío que la vida propone.

Si mencionamos una vez más el concepto de cultura vinculado a los temas de Salud Mental en lo
atinente al ciclo vital es porque en las diferentes sociedades, a través de los siglos y acontecimientos
vividos, algunas características del ciclo vital van cambiando y otras se mantienen estables.

Pero aquello que definitivamente no ha cambiado es que la vida se manifiesta como una continuidad de
la cual todos somos parte en tanto que humanos y por esa razón, por el hecho que siempre está
comenzando y finalizando para volver a renacer es que le llamamos ciclo vital.

Las pautas madurativas de las que se ocupa la pediatría no son el objetivo de este capítulo, pero baste
decir que en el ser humano en crecimiento y desarrollo, la diferenciación entre algo llamado “ psíquico” y
el cuerpo de la biología, tiene mucha mayor continuidad y proximidad de lo observable en un adulto
joven y maduro.

Así hacia el final de la existencia también se restablece esa permeabilidad mucho mayor que da por
resultado la expresión de la conducta casi simultáneamente y con similar intensidad en las áreas 1 y 2,
(mente y cuerpo) según el esquema de Pichón Riviere.

Así cada logro motriz va precedido o continuado, según el caso, por cambios en el comportamiento, en el
humor, en los logros personales. En síntesis, también allí vemos un comportamiento cíclico.

¿Será, como opinan algunos que el estudio del ciclo vital humano ha perdido interés? Al lector le
quedará la respuesta...

Dice Giogio Agamben en, Infancia e Historia,” Cada concepción de la historia va siempre acompañada
por una determinada experiencia del tiempo que está implícita en ella, que la condiciona y que
precisamente se trata de esclarecer. Del mismo modo, cada cultura es ante todo una nueva experiencia
del tiempo y no es posible una nueva cultura sin una modificación de esa experiencia”

Sí, es cierto por lo observable, que podemos asistir a la visión de cambios evidentes en algunas
características del comportamiento humano, pero no se deberá olvidar el aspecto contextual de esos
cambios.

¿Será posible entonces describir características en común entre las personas y sus orígenes
culturales ?

Pues de eso se ocupará este capítulo e incluirá contribuciones originales de destacados autores que,
sobre el tema, tuvieron algo que decir.

Mencionaremos las distintas etapas del ciclo vital, de acuerdo a un consenso, internacionalmente
aceptado.

Primera Infancia:

Etapas: oral, anal, fálica-edípica

Latencia

Pubertad
 Adolescencia

Adultez joven

Adultez

Edad media de la vida

Tercera y Cuarta edades

Senescencia

Hablando del niño en crecimiento decimos que su relación con el mundo se da a través de las
necesidades de cuidado y alimento que dan paso a la relación de amor, que, dadas esas características
de necesidad y dependencia, llamamos anaclítico, como también las gratificaciones y frustraciones que
el cuidado y atención , puede ocasionar.

Todo esto en una interdependencia condicionada por la carga pulsional del niño y la realidad de cómo es
verdaderamente atendido.

En definitiva, la evolución en el ciclo vital se dará a partir del vínculo que se haya establecido en su
medio ambiente familiar, con sus cuidadores y las características de ese vínculo: si es o no es,
adecuadamente cariñoso, suficientemente bueno, constante, presente, etc., tendrán consecuencias
sobre la constitución de su personalidad que pueden durar toda la vida.

Las alteraciones en dicho vínculo podrán tener mayores o menores implicaciones en el desarrollo de su
futura personalidad, que serán inversamente proporcionales al momento de su aparición. Por ejemplo ,la
pérdida de un progenitor será mejor tolerada cuanto más tardíamente se produzca, mientras que en
épocas tempranas de la vida, la misma pérdida dejará un impacto mayor en un psiquismo inmaduro.

Cuando el psiquismo sea más evolucionado contará con mayores recursos para tramitar mejor esa
situación traumática y , si le es posible, atravesar la crisis y salir fortalecido.

Las contribuciones para la comprensión del ciclo vital han sido una producción prevalente del Siglo XX.
Baste recordar que Freud, había descripto las fases de desarrollo psicosexual, modificadas por Adler y
que su hija Anna Freud, primero maestra y luego psicoanalista de niños, realizaba sus desarrollos
acerca del YO y sus mecanismos de defensa, a partir sobre todo de sus estudios sobre el psiquismo y
comportamientos en la niñez, y sus contribuciones no perdieron vigencia, hasta hoy.

Ella adaptó el método psicoanalítico creado por su padre para su utilización con niños mediante la hora
de juego y así sus contribuciones al mundo de la niñez abrieron un campo fecundo continuado por otros
autores, que en conjunto permitieron conocer y comprender mejor el ciclo vital.

También deberemos mencionar que su antiguo amigo de juventud, el maestro Peter Blos, devenido
psicoanalista, realizó importantísimos aportes al estudio del psiquismo y conductas de los adolescentes
que produjo una clasificación aún vigente un siglo después.

La infancia no es un paraíso, algo que precede al lenguaje y en determinado momento deja de existir,
cuando el infans se vuelca a hablar, a pesar que ese momento tenga implicancias decisivas en la
subjetivación y posibilite el acceso a un mundo nuevo. Para Agamben, la experiencia sería la infancia de
la historia.

Nacemos en situación de indefensión biológica y psicológica , si es que hoy por hoy, todavía cabe ese
clivaje: así estamos influenciados en parte por nuestra carga genética y factores congénitos, en definitiva
por nuestras series complementarias, de acuerdo al concepto freudiano que vamos a retomar.
Sin embargo adquirimos autonomía emocional mucho más tardíamente que la física. Distintos autores se
han ocupado de la relación del bebé con su medio ambiente que comienza a partir de la madre . cuando
el bebé toma el pecho recibe “ un primer sorbo de mundo”.

Ese vínculo será fundante para la vida del humano en crecimiento y las alteraciones en el vínculo madre
bebé traerán consecuencias que pueden durar toda la vida y a menudo ocasionar psicopatología

Las series complementarias según el Diccionario de Psicoanálisis de Laplanche y Pontalis, se trató de

una expresión utilizada por Freud para explicar la etiología de las neurosis y que abandonaba la
causalidad lineal única que obligaba a elegir factores exógenos, o endógenos, auto excluyentes, para
explicar una enfermedad (propios del pensamiento predominante y el positivismo científico).

“Estos factores - explicó Freud - que son complementarios pudiendo resultar cada uno de ellos tanto más
débil cuanto más fuerte es el otro”,

Las tres series son:

 1-Constitución: incluye la fijación.

 2-Disposición: incluye las experiencias traumáticas infantiles.
 3-Factores desencadenantes actuales

Por extensión puede aplicarse a otros sectores en los que intervienen una multiplicidad de factores
variables en relación inversa entre sí, como lo es, por ejemplo, la historia personal.

Otros autores estudiaron características particulares del ciclo vital y vamos a citar a algunos muy
destacados.

Siguiendo el estudio de Anna Freud y otros sobre las relaciones objetales, una psiquiatra infantil,
Margaret Mahler habló de tres fases, por las que atraviesa el niño en su desarrollo emocional. Ella lo
tituló “nacimiento psicológico del infante humano”. Esquemáticamente:

Autismo: 0 a 2 meses de vida, el bebé no se distingue de la madre, ignora que hay dos seres, se guía
por el apremio de sus necesidades primarias, como hambre, sed, abrigo.

Simbiosis: :2 a 12/18 meses de vida, se siente uno con la madre y la reconoce indispensable para la
satisfacción de sus necesidades, se fusiona con ella y no tolera su alejamiento.

Separación – individuación: 18 a 36 meses de vida logra funcionar paulatinamente con cierta

autonomía pero siempre la mirada atenta de la madre, ya camina con autonomía y está en condiciones
de socializarse al concurrir al jardín.

Va adquiriendo capacidad para estar solo, que al decir de Winnicott, paradojalmente se adquiere estando
acompañado.

Mahler, además describió dos síndromes que pueden presentarse en el lactante cuando se altera la
evolución normal por una falla en las relaciones objetales:

 el niño autístico, con su equivalente en el adulto de falta de contacto y retraimiento hasta un

grado extremo.
 el niño simbiótico: que se refleja en el adulto en las patologías vinculares graves, con
dependencia extrema que puede llegar al suicidio
Por su parte una antropóloga Margaret Mead viajó y permaneció conviviente con tribus de los mares del
sur , entre 1925 y 1933, en el afán por estudiar sus costumbres. Publicó un libro capital : “Adolescencia y
Cultura en Samoa” en el que se reflejan los hallazgos en sus viajes.

Sus contribuciones, no obstante recibieron la crítica de otros científicos por el carácter de observadora
no participante que ella mantenía.

Margaret se preguntaba por los cambios en los adolescentes de E U, comparándolos con los europeos,
más estables, y mencionaba cómo los biólogos tratan de hallar una respuesta solamente en su propio
campo para explicar tales diferencias, mientras que ella, a su vez resaltaba la influencia de las
migraciones y transculturación como causantes de modificaciones conductuales en las poblaciones
adaptadas a su nueva vida.

Explicaba cómo los migrantes especialmente transmitirían otros mandatos, a veces superpuestos y
contradictorios con los valores transportados desde la cultura originaria, en el afán que sus hijos fueran
sujetos adaptados a la nueva sociedad.

En sus viajes por los mares del sur pudo apreciar hasta dónde muchas de las características descriptas
por Freud en las fases de desarrollo psicosexual, se mantenían estables.

Por ejemplo respecto del tabú del incesto y el Complejo de Edipo, en relación al adulto que ejerce la
crianza, vio que el mencionado tabú, se dirigía al tío, hermano de la madre, por ser ambos los
encargados del cuidado amoroso y educación de los niños y en el tío, entonces se depositaba las
fantasías de parricidio por miedo a la castración.

Los sentimientos de rivalidad por tanto se jugaban con ese tío, así como los componentes del Edipo
negativo (en el caso del varón, desde ya).

Su tesis, revolucionaria para la época de su formulación, fue que la crisis psicológica de la pubertad no
es un hecho natural e inevitable del desarrollo biológico sino un producto de las características de
nuestra sociedad.

Además inaugura el concepto por el cual los cambios y facetas del temperamento de cada sexo, no
serían atribuibles al determinismo biológico sino a una particular estructura cultural.

En otro libro destacado: Educación y Cultura, la misma autora analiza la forma primitiva de vida de un
pueblo peculiar, con una enseñanza a sus niños, particularmente moderna puesto que es el padre quien
se ocupa de su crianza y educación; algo similar al cambio que asistimos hoy en nuestra cultura
occidental aunque de un modo más paulatino.

Otro antropólogo como Claude Levi-Strauss, en sus recorridos y convivencias con los nativos centro y
sudamericanos, así como otros pueblos, brindó esclarecimiento respecto a fases del ciclo vital presentes
en diferentes culturas.

Respecto de Complejo de Edipo, con su posterior consecuencia: la monogamia y el acceso a la

exogamia este autor incluye un determinismo económico en su constitución social, la renuncia a todas
las mujeres y a cambio la elección de una sola posibilitaría la creación de nuevos grupos que podrían
intercambiar y comerciar entre ellos. El casamiento a su vez permitiría traer nueva mano de obra a la
familia.

René Spits, pediatra y luego psicoanalista infantil estudió profundamente: “El primer año de vida del
niño” que es el título de su libro: en él destaca la importancia de la presencia materna, la respuesta del
bebé, a los 3 meses, la respuesta sonrisa como un organizador de un yo incipiente, a los 6 meses con
la dentición, comienza con los mordiscos al pecho materno y va cambiando la lactancia.
Más adelante llega el momento que comienza a diferenciar a sus padres de otras personas, por lo que
se asusta y llora al ver un rostro distinto del de los padres pues eso indica que podrían ausentarse para
siempre. A esta manifestación que se hace presente en la segunda mitad del primer año de vida, la llamó
angustia del 8º mes.

Las contribuciones de Spots, demuestran cómo el bebé reconoce la imago materna que lo tranquiliza y,
por el contrario , su ausencia lo inquieta y angustia.

También estudió a lactantes de post guerra huérfanos, en Inglaterra, internados en instituciones quienes
al carecer de cuidados maternales suficientes, se suicidaban golpeando sus cabecitas contra los
barrotes de la cuna. Los descubrimientos de Spots fueron determinantes de cambios en las políticas de
salud pública infantil.

Respecto del lenguaje destaca la importancia del “no”, que primero es comprendido y después
nombrado.

Jacques Lacan, psicoanalista francés disidente de las conceptualizaciones freudianas, observó y

describió el estadio del espejo como el período entre los 6 y 18 meses de vida en que el infans reconoce
su imagen en el espejo a través de la mirada de la madre que lo contempla, así anticipa el dominio de su
unidad corporal a partir de una identificación con la imagen del semejante y por la percepción de su
propia imagen en el espejo.

Los aportes de Freud, Adler y Erikson, lejos de contradecirse o auto excluirse, se complementan. En
esas contribuciones y ese contexto sociocultural se enlazan los aportes de Erikson famoso culturalista
que mencionamos.

Más adelante revisaremos los conceptos de las ocho edades del hombre, de manera sintética y
considerando que se refieren a sentimientos, logros y dificultades esperables para cada una de las fases
de desarrollo del Yo, desde el nacimiento hasta la muerte y también en el marco de las influencias socio
ambientales.

Estos cambios progresivos que acontecen, posibilitan el desarrollo del psiquismo infantil y lo preparan
para alcanzar futuros alcances evolutivos. Pero el mencionado progreso con sus posibilidades de
cambios personales y de modificaciones al entorno circundante, no se agotan en la infancia sino que
pueden ocurrir toda la vida, aún en instantes previos a su finalización.

Erikson pone el acento en un concepto fundante, el de las crisis, no muy desarrollado hasta entonces y
ligado a las influencias que la cultura ejerce sobre el sujeto.

Pasemos a hablar primero brevemente del psiquiatra infantil que tantas contribuciones realizó para una
mejor comprensión de la niñez.

La infancia de Erik Homburger Erikson, tampoco fue un paraíso, puesto que su historia personal habla
de un conflicto de identidad presente al inicio de su existencia ya que nació en Frankfurt, Alemania, como
hijo de padres daneses, aunque previo a su nacimiento, el padre abandonó a la madre y ella
posteriormente se casó con un médico judío, el Dr. Theodor Homburger, bajito y diferente físicamente del
joven rubio y atlético en quien se convertiría Erik.

Durante largo tiempo mantuvieron en secreto el origen y parentesco del niño Erik, quien recibía burlas de
sus amigos judíos por su aspecto nórdico y de sus compañeros de clase por ser judío, le llamaban gentil,
a su vez no se parecía físicamente al padre, además era danés y vivía en Alemania.

Él solía llamarse a sí mismo como un sujeto fronterizo, y hoy lo designaríamos como multi o transcultural.
Sin duda que las vicisitudes infantiles y las influencias multiculturales le posibilitaron entender y descubrir
la importancia que los factores ambientales tienen sobre la constitución de la identidad a lo largo del ciclo
vital.
Por identidad entiende un sentido de identificación y continuidad en lo más interno del individuo
que se mantiene igual en medio de los cambios exteriores.

Es de destacar cómo su vida refleja muy bien las características que algunos jóvenes estudiantes con
bajo rendimiento académico muestran, al estar tomados por crisis que disminuyen su capacidad de
atención y concentración.

El no se destacaba en la escuela excepto en arte por lo cual al terminar sus estudios se fue de viaje por
Europa, durante un año en el que vivió realizando retratos y dando clases de pintura. Entonces con un
compañero de estudios, Peter Blos, comenzó a trabajar como maestro de arte para los hijos de
estudiantes de psicoanálisis, alojados en Viena a fin de ser atendidos por Freud.

Estos dos jóvenes organizaron una escuela experimental, no convencional, en la que animaban la
participación de los alumnos para la construcción del conocimiento. En ese ambiente de psicoanalistas
se hizo amigo de Anna Freud, quien lo introdujo en el psicoanálisis, de niños, particularmente.

Esta experiencia lo conectó a una disciplina, nueva por entonces, que le abrió las puertas de su
interioridad y que luego lo llevó a estudiar medicina, ser psiquiatra y psicoanalista de niños, adolescentes
y familias.

La vida de Erikson, apasionante por cierto, muestra claramente cómo se pueden superar las cambios y
salir fortalecido de ellos. Entre otros trabajos, estudió las características culturales de indios americanos
y esquimales.

Era habitual en él, que cuando le solicitaban la atención de un niño, pidiera que previamente lo invitaran
a cenar, a fin de presenciar por sí mismo, el funcionamiento familiar de su futuro paciente.

La contribución magna de Erikson, como ya se mencionó y que mantiene vigencia en este siglo, ha sido
su trabajo que describe las fases de desarrollo del Yo, llamado “Las ocho edades del hombre”. En éste
, se describen las características evolutivas satisfactorias y las que no lo son tanto, por no haber logrado
los alcances esperados.

Las edades son:

Confianza básica, versus Desconfianza básica

Autonomía, versus, Vergüenza y duda

Iniciativa, versus, Culpa

Industria, versus, Inferioridad

Identidad, versus, Confusión de rol

Intimidad, versus, Aislamiento

Generatividad, versus, Estancamiento

Integridad del Yo, versus, Desesperación

Los aportes de Freud, Adler y Erikson, lejos de contradecirse o auto excluirse, se complementan. En
esas contribuciones y ese contexto sociocultural se enlazan los aportes de Erikson famoso culturalista
que mencionamos.
A continuación revisaremos los conceptos de las ocho edades del hombre o fases de desarrollo del Yo,
de manera sintética y considerando que se refieren a sentimientos y alcances esperables, para una edad
determinada, en el marco de la salud y que posibilitan el desarrollo del psiquismo infantil y su progreso
para futuros logros así como las características que aparecen y generan síntomas.

Cuando esos logros no se alcanzan oportunamente. No obstante, el autor destaca que siempre existirán
la posibilidad de nuevas identificaciones que reparen, hasta cierto punto, las carencias previas.

1. Confianza básica, versus, Desconfianza básica.

Corresponde a la fase oral, de Freud y transcurre durante el primer año de vida. Erikson reserva el
término confianza en vez de “seguridad”, propuesto por Therese Benedek, ya que este último supondría
la existencia de un psiquismo más integrado, además se trata de confiar que llegará la provisión externa
así como en uno mismo y la capacidad de sus órganos para superar las urgencias que la biología
impone. La falta de estas provisiones en un período tan temprano condiciona el surgimiento de
desconfianza, alerta e hipervigilancia tan característica en algunos sujetos.

2. Autonomía, versus, Vergüenza y duda.

Se corresponde con la fase anal, durante el segundo y tercer años de vida del niño ; logró deambular y
comienza a hablar. Así paulatinamente se va alejando de la madre por lograr la deambulación. Adquiere
,por la maduración muscular, habilidades motrices como aferrar y soltar. Aferrando puede retener y
controlar al objeto. El riesgo es la aparición de una vergüenza temprana que, de hacerse persistente, lo
llevaría a la duda excesiva, en su vida y sobre todo, acciones cotidianas.

3. Iniciativa, versus, Culpa.

Se corresponde con la fase fálica edípica durante el cuarto y quinto años de vida. Adquiere iniciativa para
la realización de tareas, e implica la conquista de su medio ambiente, la adquisición de capacidad para el
placer de buscar el propio beneficio. Así la niña puede arrebatar o elegir ser seductora mientras que el
varón irá descubriendo que puede renunciar a las rabietas para convertirse en cuidador pues más
adelante, será quien continúe el linaje familiar.

Dice el autor textualmente en una frase que conviene destacar: “Es como si la cultura hubiera llevado al
hombre a sobrepublicitarse e identificarse así con su propia propaganda en el sentido que sólo la
enfermedad puede ofrecerle una vía de salida”. Está ansioso por hacer las cosas en forma cooperativa y
combinarse con otros niños para aprender.

4. Industria, versus, Inferioridad.

Se corresponde con la etapa de latencia y así el niño sublima su capacidad de conquistar a las personas
con la acción directa.

Parece preparado para la entrada a la vida que debe ser primero vida escolar; así ocurre en todas las
culturas, la selva, la pradera, etc. Deberá convertirse en un trabajador y proveedor potencial, pues ya es
un rudimentario progenitor aunque deberá capacitarse a fin de estar listo cuando pueda ser un progenitor
biológico. Es una etapa muy importante y decisiva para la socialización, pues la habilidad industrial
supone la capacidad de hacer cosas junto a otros( germen del trabajo en equipo).

Un peligro para el niño y la sociedad sería recibir una discriminación por ser diferente (color de piel,
condición social, nacionalidad o cultura de los padres).

5. Identidad, versus, Confusión de rol.

Se corresponde con la pubertad y adolescencia, en las cuales se ponen en duda y a prueba, las
mismidades y continuidades en que se confiaba. Se ven enfrentados a cambios corporales rápidos
semejantes a los que ocurren en la primera infancia.
Tiene continuidad con la identidad yóica, resultado mucho mayor que la suma de las identificaciones
infantiles. En la búsqueda de un sentimiento de intimidad y mismidad debe librar muchas batallas. El
peligro es la confusión de rol cuando existe marcada duda respecto de la identidad sexual y por ello no
son extraños episodios psicóticos o accesos delincuenciales.

Otros se sienten perturbados por su incapacidad para la elección vocacional. Se pueden volver
exclusivistas y crueles, por lo cual pueden ser guiados hacia doctrinas totalitarias a la manera de masas
dominables y explotadas.

6. Intimidad, versus, Aislamiento

Adultez joven en la que se está preparado para poner a prueba sus logros previamente adquiridos y está
en condiciones para fundirse en una intimidad con otros, entregarse a pasiones y amistades, entregarse
a asociaciones y afiliaciones y sostener el compromiso, con ética y continuidad en su pertenencia y
dedicación.

Si se permite desarrollar una genitalidad satisfactoria e integrada, podría estar más protegido contra su
agresividad. El peligro estaría en aislarse y evitar por temor o incapacidad el vínculo con los demás y
perder la posibilidad de disfrutar de los vínculos, al volverse competitivo y agresivo en ellos. En este caso
pueden utilizarse sus prejuicios para manipularlo.

Se recuerda aquí la famosa frase de Freud, en relación a una vida saludable: “amar y trabajar”

7. Generatividad, versus, Estancamiento

Durante la madurez, o edad media de la vida adulta, existe preocupación por establecer y guiar a la
nueva generación aunque no pertenezca a la propia descendencia. Es clave la capacidad creativa en lo
psicosexual o psicosocial.

Si tal capacidad no existiera, podría surgir una regresión a etapas anteriores, y los sujetos conducirse
narcisísticamente y tratarse a sí mismos como si fueran sus propios hijos: así se verá una personalidad
autocreada, pero generalmente debido a carencias en las fases anteriores y falta de confianza en la
humanidad en su conjunto.

8. Integridad del Yo, versus, Desesperación

En la senectud debiera verse aceptación y tranquilidad ante el ciclo de una vida que se extingue y
reconoce la muerte algo más próxima. Surge un amor nuevo hacia los congéneres, desinteresado, de
tipo post narcisista que también podría recaer sobre los padres cuando viven, con gran camaradería.

Defiende con dignidad y energía su propio estilo de vida, contra toda amenaza física o económica. Se
siente orgulloso también de su cultura, que se convierte en patrimonio de su alma y tiene paz ante la
proximidad de la muerte que no lo atormenta. El peligro sería el temor a la muerte por la pérdida o falta
de esa integridad.

Así, siguiendo las 8 fases de desarrollo del Yo, en las personas diríamos que para convertirse en una
persona madura se necesita desarrollar cada una de las etapas anteriores de manera cíclica.

Además al considerar la significación del término confianza, podemos definir, con el diccionario como la
seguridad con respecto a la propia integridad.

Aquí vemos nuevamente el ciclo de la vida...

Erikson también conceptualizó las crisis evolutivas, o vitales, como cambios esperables según el
momento biológico que se atraviesa, que traen aparejados conflictos, que generan adaptaciones
y mejorías pero que asimismo pueden dar lugar a la aparición de patologías.
Crisis, viene del griego y significa cambio, pero también en chino expresa tanto cambio como
oportunidad.; así un mismo ideograma expresa ambos sentidos. Las crisis designan tanto un momento
que puede producir un impacto como el período en que acontece la resolución, adaptación y crecimiento.

En general este término se asocia con enfermedad como sinónimos y no se comprende adecuadamente
hasta cuánto una crisis puede dar lugar a una mejoría para la vida de quien la sufre y su familia.

Las crisis pueden ser:

 evolutivas
 situacionales
 accidentales

Crisis evolutivas se dan por el crecimiento y desarrollo, incluyen el pasaje de un logro madurativo a otro
con el esfuerzo adaptativo que implican: la deambulación, locuela, latencia, pubertad, adolescencia,
edad media, menopausia, senectud, muerte.

Crisis situacionales, son inesperadas y ocurren por acontecimientos de la vida y cambios a nivel
psicosocial : muerte y duelo, divorcio, despido laboral, migración.

Crisis accidentales: son repentinas, bruscas y a menudo catastróficas, por lo cual arrasan las
condiciones de la vida cotidiana del sujeto y su familia que se conmueven por la sorpresa y porque
pierden su protección básica, fuente de protección y seguridad : inundaciones, huracanes, terremotos,
tsunamis.

Durante el período que ocurre el impacto crítico el sujeto puede afrontarla o bien negarla en su afán por
protegerse de una situación que, imagina, lo superará.

Erikson, en 1956, nos hablaba de la formación de la identidad como un proceso que dura toda la vida,
se refiere a la identidad del yo como las adquisiciones lógicas que el individuo debe haber alcanzado al
término de su adolescencia, de todas sus experiencias preadultas“...estando así preparado para la
adultez”.

Debiéramos preguntarnos por qué en nuestro tiempo, los jóvenes demoran esa mencionada preparación
para la adultez con las responsabilidades que implica y la respuesta podríamos nuevamente hallarla en
las características contextuales de nuestra cultura y, tal vez en la prolongación de la expectativa de vida,
que posibilita darse algo más de tiempo para tomar decisiones importantes, aunque, claro está, no
eternamente...

Otros autores plantearon que la búsqueda de la identidad, para diferenciarla de las crisis de identidad en
la adolescencia de las que hablaba Erikson, lejos de ser un trastorno psiquiátrico deben entenderse
como una característica de las diferentes generaciones de la segunda mitad del siglo XX, hasta llegar al
siglo XXI.

Siglo XX cambalache,

problemático y febril.

El que no llora no mama

Y el que no afana... ¿es un gil?

Enrique Santos Discépolo

Bibliografía

Agamben, G. Infancia e Historia. Buenos Aires. Adriana Hidalgo editora.2001.

Discépolo E. S. Cambalache : tango. Buenos Aires. 1935

Erikson, E. Infancia y Sociedad. Buenos Aires. Ediciones Hormé.1973

Erikson, E. Identidad , Juventud y Crisis. Buenos Aires. Ediciones Hormé.1970

Freedman, M.; Kaplan, H. y Sadock, B. Tratado de Psiquiatría. Barcelona. Salvat. 1982

Freud, S. El Yo y el Ello. Buenos Aires Amorrortu. 1998

Jacobson, E. El Self y el Mundo Objetal. Buenos Aires. Beta. 1969.

Lagache, D. E. El Psicoanálisis .Buenos Aires. Paidós. 1981

Laplanche y Pontalis. Diccionario de Psicoanálisis. Buenos Aires. Labor. 1982

Mahler, M .El nacimiento psicológico del infante humano. Buenos Aires. Marymar.1977.

Mead, M. Adolescencia y Cultura en Samoa. Buenos Aires. Paidós. 1974

Puig, I. J. Consideraciones psicodinámicas desde diferentes perspectivas. En Tratado de psiquiatría de

Marchant, Monchablon. Buenos Aires. 2005

Spitz, R. El primer año de vida del niño. México. Fondo de Cultura Económica. 1983.
 Ciclo Vital y Adolescencia

Por Dra. Inés Josefina Puig de Materazzi

“Solo se trata de vivir,
esa es la historia.
Con un amor, sin un amor.
Con la emoción y la ternura
que florece a veces.
A lo mejor, resulta bien....”
J.C. Baglietto

Introducción:

Las consideraciones acerca de la adolescencia, que realizaremos en este capítulo intentarán

recorrer los conceptos básicos que acerca de esta etapa del ciclo vital, se desarrollaron en el siglo
precedente y articularlos con algunas nociones presentes, según los cambios socioculturales de
los roles asignados, a la etapa mencionada.

En otras culturas estudiadas de manera contemporánea a la occidental, como lo hiciera Margaret

Mead en Samoa, permitieron realizar otras consideraciones sobre la adolescencia; la tesis de la
antropóloga, revolucionaria para la época de su formulación, fue que la crisis psicológica de la
pubertad no es un hecho natural e inevitable del desarrollo biológico sino un producto de las
características de nuestra sociedad.

Además, ella, inaugura el concepto por el cual los cambios y facetas del temperamento de cada
sexo, no serían atribuibles al determinismo biológico sino a una particular estructura cultural.

La adolescencia tiene características culturales sin lugar a duda , y en relación con ello pueden
verse cambios propios del mundo globalizado, pero si se sabe mirar, podrán verse características
típicas de los adolescentes a través de los siglos pero que, por decirlo de otro modo, se visten con
los ropajes de la globalización.

Recientemente se intenta buscar explicaciones neurobiológicas al comportamiento adolescente tan

inestable y cambiante, como por ejemplo el fenómeno de la poda neuronal.

En relación a ello debe recordarse que se trata de niveles de análisis de los fenómenos y no de
tomar la parte por el todo, como si la biología fuera capaz de dar: “la verdad”.

La adolescencia, antes y ahora es una etapa vital compleja, que lleva, a quien la atraviesa y a su
entorno, por un camino difícil donde el sufrimiento, los cuestionamientos acerca de la vida y errores
cometidos o por cometer no son infrecuentes: ”adolecer” significa padecer, sufrir.

Pero también esa etapa estampa las bases para el proyecto vital. Asimismo brinda la promesa de
los sueños y esperanzas acerca del porvenir, el que más o menos secretamente, quienquiera que
sea, lo desea promisorio.

Problemática de la Adolescencia

No es un concepto históricamente universal, sino reconocido después que se aceptó la idea de

infancia, o sea después del industrialismo. En períodos anteriores de la historia, las
responsabilidades llegaban alrededor de los quince años, aunque la expectativa de vida era
notablemente menor.
Igualmente hay descripciones acerca de características en jóvenes de la antigua Grecia, que
podría decirse, no perdieron su vigencia. Por eso algunos fenómenos, son inherentes a la
condición humana.

Hay cierta tendencia prejuiciosa a asociar juventud con delincuencia, violencia, consumo de
sustancias, ocio, desinterés definitivo por asumir responsabilidades. Pero, si se trata de una
generalización, se alejará de la verdad.

Los adolescentes se encuentran en una época de la vida en la cual les queda todo por hacer.

A través de esta etapa, se continúa construyendo el proceso de la individuación, iniciada en la

infancia, el carácter va adquiriendo maneras definitivas y la personalidad se constituye como tal,
hacia los finales de la adolescencia.

En síntesis podríamos decir, que luego de su tránsito, ya somos quienes somos

Adolescencia y duelos

No es posible atravesar la etapa de la adolescencia si no se elaboran satisfactoriamente cuatro

duelos, que acontecen en las fases iniciales. Se habla de duelos para explicar que estas etapas
adolescentes, conllevan pérdidas y ello genera gasto de energía y dolor, que a su vez trae
aparejados cambios de conducta y requiere de ajustes y adaptaciones a la nueva situación.

Si se debe realizar un trabajo de duelo que gasta energía, ella se restringirá de algún lado. Este
concepto sirve para entender, en parte, el profundo cansancio y somnolencia que trae la pre
adolescencia y la adolescencia propiamente tal.

Los duelos son :

Duelo por el Cuerpo Infantil perdido

Duelo por el Rol infantil perdido

Duelo por los Padres de la infancia

Duelo por la Bisexualidad

1- Duelo por el Cuerpo Infantil perdido: el cuerpo del niño es considerado y valorado con la idea
de inocencia, o sea no atribuible a la sexualidad, y por tales razones, se lo trata de modo
considerado, respetuoso y valorado aún socialmente. Si bien es sabido la existencia de una
sexualidad infantil, se la puede ver con cierta indulgencia por parte de los adultos, sanos.

Por fuera de estas consideraciones queda la conducta abusiva de sujetos perversos que explotan
el cuerpo de los niños con fines económicos o de satisfacción personal.

Prostitución infantil y pedofilia.

También el cuerpo del niño crece, pero en ese crecimiento y desarrollo, todavía no transmuta sus
formas infantiles, además no huele tanto al no existir la intensidad de hormonas sexuales que
vendrán luego.
En síntesis: se mantiene dentro de una cierta armonía que es bastante diferente al cuerpo de los
adultos de la familia y no resulta “peligroso” como fuente de excitación para otros adultos.

Con la llegada de la pubertad, cambian las formas, llegan otros olores, aumentan las medidas
bruscamente y los púberes viven una especie de experiencia como “Alicia en el país de las
maravillas” cuando comía una masita equivocada o en una medida excesiva; se percibe un
agrandamiento súbito, aunque no lo sea tanto, y el esquema corporal no se acomoda tan rápido,

Entonces surge la torpeza como expresión de dismetrías y luego vienen los retos y críticas frente a
los objetos rotos en el simple desplazamiento por la casa, como “Alicia en...”pero este nuevo país
no deparará maravillas, al menos por un largo tiempo.

2- Duelo por el Rol infantil perdido: su majestad el bebé, se fue para siempre y el niño o niña,
príncipes del hogar y depositarios de la ternura constante, por su vulnerabilidad, fragilidad y sobre
todo dependencia, ya no volverán.

En su lugar hay un ser que comienza a ejercitar su capacidad crítica en el medio más próximo: su
casa y con quienes sabe que le han sido incondicionales: los padres. Pero a ese ser se le pide que
asuma tareas que o bien no realizaba o quiere dejar de hacerlas.

Además ahora está atravesado por las fuerzas pulsionales de la pubertad que reactivan su
complejo de Edipo, haciendo posible su rol activo en la sexualidad, por eso su represión se
incrementa ante la amenaza intrapsíquica temida del incesto.

Sobreviene el embate contra los adultos: son viejos, no saben, están desactualizados, o hasta han
fracasado en sus planes de vida aunque sean adultos jóvenes y continúen su camino de progreso.

Observa contradicciones en sus padres, y es incapaz de aceptar las propias.

El contraataque no se hace esperar y aparecen las expresiones: ”hacelo porque vos ya sos
grande” o “no lo hagas porque sos chico”. Los padres deberían recordar, antes de entregarse a
reproches interminables dirigidos hacia esos hijos, sus hijos, pero ahora casi desconocidos: “se
enfrenta conmigo para tomarme de referencia y así crecer”.

En este nuevo rol, aparece alguien que puede volverse un crítico feroz, y que a veces extraña las
épocas de aguas mansas.

Uno y otros dejarán jirones de su vida en el intento. Pero, como todo,.... pasará.....

3- Duelo por los Padres de la infancia: aquellos progenitores bellos, jóvenes, valerosos,
resolutivos, eficientes, en síntesis idealizados padres de la infancia, caen ante la mirada
descarnada juvenil y no pueden dar respuesta a una demanda adolescente aumentada, variable y
contradictoria.

Entonces inexorablemente, los padres, ingresan en la crisis de la edad media de la vida, más por
posición que por cuestiones de calendario, pues como ya mencioné, muchos de estos padres
están en edad de procrear, todavía.

Pero al tener hijos que hasta los superan en altura, sienten como si se estuvieran
empequeñeciendo (otra vez, vuelve a mi pensamiento el cuento de Lewis Caroll, que permite
reflexionar sobre la relatividad de las posiciones absolutas).
Estos nuevos padres tiene canas, arrugas, celulitis, se visten con ropa anticuada o muy formal, en
síntesis, distinta a las elecciones que haría el o la adolescente.

Por otra parte los hijos les piden un consejo a sus padres, para agregar , casi siempre, al recibirlo,
¡que esa sería lo último elegido por ellos!.

Los adolescentes, íntimamente no se resignan ante la realidad dura de ver las limitaciones que sus
padres como humanos tienen. Si, en un afán por darles lo mejor y con buenas intenciones, como
ocurre con muchos padres, los han acostumbrado a “tener de todo”, según lo que eso signifique en
su contexto, los hijos no quieren perdonar a su padres por la promesa incumplida, del paraíso, y
les reclaman cada vez más.

No obstante, esto no indica trastorno alguno, sino evolución.

En ocasiones, si el embate es demasiado fuerte o los padres están por otras razones debilitados,
pueden ocurrir actuaciones en los jóvenes y en sus progenitores, surgir rupturas matrimoniales, o
nuevos hijos, no ya en el lugar de nuevos sujetos, sino, como refuerzo narcisista para “probarse” a
sí mismos, que siguen siendo potentes y que no envejecieron, pero buscando secretamente
recrear otra vez una relación idealizada, ahora con un nuevo hijo, vivido como una nueva
oportunidad, sin considerar que también crecerá y adolecerá, como todos, a su tiempo.

4- Duelo por la Bisexualidad: las corrientes de sexualidad infantil, eran perverso polimorfas según
la aseveración de Freud en su artículo sobre el tema ”Tres ensayos para una teoría sexual infantil”,
usando una metáfora para referirse a las fases de desarrollo psicosexual: oral-anal-fálica, edípica.
Baste recordar que el maestro vienés hacía referencia a fantasías y las comparaba, con algo
impensado para un niño tierno, esto es: la perversión en un adulto.

Pero se trataba sólo de una comparación provocativa para la época (un siglo atrás) y sobre todo
didáctica.

En los niños la corriente de sexualidad infantil previa al Edipo, se dirige tanto al padre como a la
madre, sin renuncia. Luego de atravesar ese complejo, se accede a la triangularidad y se establece
una elección prevalente pero todavía persiste una posición bisexual por llamarlo de acuerdo con
las tendencias inconcientes.

Las primeras fases de la adolescencia hacen más evidente esa posición bisexual a la que se
deberá renunciar y, por decirlo de algún modo “elegir” un objeto, de una manera estable. Aceptar
esa renuncia implica reconocer una pérdida y será necesario elaborarla. Pero toda pérdida trae
aparejado dolor y eso se refleja en los sentimientos de los adolescentes.

La persistencia de la posición bisexual más allá de la adolescencia propiamente tal, muestra

dificultades significativas en los jóvenes y requiere de ayuda profesional. Por otra parte la
continuidad de conductas francas bisexuales, en la adultez, indica claramente, la presencia de
patología.

Fases de la Adolescencia

Intencionalmente no definiremos edades para cada fase pues ellas tienen una variabilidad personal
muy grande y dependen más de los procesos que ocurren.
No obstante diremos que lo esperable es que acontezca entre la pubertad, marcada en la niña por
la menarca y en el varón por la emisión de semen espontánea durante el sueño: “primeras
poluciones nocturnas”. La adolescencia tardía suele extenderse hasta los 25 años, de manera
convencional.

El pasaje por las diferentes fases de la adolescencia es bastante desordenado, contradictorio y a

menudo presenta progresiones, digresiones y regresiones, que evolutivamente se superan y se
continúa el camino hacia mayores logros, propios de la juventud

El pasaje por las diferentes fases es variable y puede que los jóvenes se demoren mucho más en
una fase que en las otras y que a su vez, las pasen rápidamente..

Si el pasaje por las diferentes fases se volviera demasiado tormentoso, eso dejaría rasgos en la
personalidad del adulto entendidos como primitivización

Esto habla de niveles de complejización de la adolescencia. No obstante siempre se tenderá a la

integración de las distintas características del adolescente en una sensación de estabilidad en el
ser, que Erikson, describió como sentido de identidad.

Siguiendo a Peter Blos, especialista en el estudio de la adolescencia y sus características

psicosociales, se describen, las fases que continúan. El autor comienza desde la fase infantil de
latencia por considerarla preparatoria de manera indispensable, para el ingreso en la adolescencia:

Período de Latencia

Pre-Adolescencia

Adolescencia temprana

Adolescencia propiamente tal

Adolescencia tardía

Post Adolescencia

Veamos cada uno de manera detallada en sus características, expectativas y alcances.

Período de Latencia: ya descrito anteriormente en el capítulo del ciclo vital, se considera

necesario mencionar aquí porque será durante la latencia que se logrará la incorporación de
herramientas culturales, como recursos en el yo. Estas funciones del yo adquieren mayor
resistencia a la regresión que, cuando aparece produce sentimientos de inseguridad y aumento de
la ansiedad, posteriormente, en la adolescencia.

Estos recursos estarán disponibles y posibilitarán un mejor afrontamiento ante la embestida de la

sobrecarga pulsional que representará la pubertad y posibilitarán al adolescente derivar esa
energía hacia su cuerpo, tanto como hacia actividades intelectuales y creativas.

Comienza a brindarse más explicaciones lógicas y el lenguaje se enriquece.

Para un buen afrontamiento de la pubertad se necesita de la consolidación del período de latencia.

Ya mencionaba Freud, la precocidad sexual como latencia abortiva, que se deriva en conductas
agresivas no integradas en el sujeto.

Hoy podemos ver estas características en muchos de los niños y púberes que viven en las calles, a
los que se les ha robado, de alguna manera, su infancia y en quienes es posible esperar una
adolescencia complicada.

Pre-Adolescencia: Coincide con la pubertad y su aumento cuantitativo pulsional de las tendencias

pregenitales. Cambian los intereses y los juegos sociales, así como los chistes reflejan esos rasgos
de la sexualidad pre genitales, especialmente, anales.

La curiosidad sexual deja de centrarse en la anatomía y pasa más hacia la función y los procesos
sexuales. Sin embargo no se relaciona el funcionamiento del propio cuerpo con los conocimientos
adquiridos sobre reproducción; reflejo de ello es la idea de ser infértiles, que muchos jóvenes
tienen sobre sí mismos. De más está decir que esta fue la base de numerosos e imprevistos
embarazos adolescentes.

Se privilegia la relación en grupo de pares entre otras cosas porque se socializa la culpa, logrando
alivio.

Frente a la angustia de castración reactivada por el incremento pulsional hormonal, se refugian en

los vínculos con el mismo sexo.

Se tiene que resolver una identificación bisexual existente en la infancia y renunciar a ella.

Las chicas pueden presentar una apariencia de precocidad e interés sexual genital o en el otro
extremo, suelen ser más “ varoneras” o masculinoides y se burlan generalmente de los jóvenes de
su edad a quienes describen como” tontos”.

Los varones comentan fantasías de grandiosidad y se burlan de las chicas para negar (y así
aligerar )su inevitable angustia de castración, surgida con el complejo de Edipo.

En ambos sexos pueden aparecer tics, somatizaciones, erupciones en la piel, sofocos, alergias y
otras manifestaciones físicas del embate, que la presencia hormonal y su excitación
concomitantes, causan.

Frente al cambio corporal se evita ver el cuerpo al bañarse o se lo exhibe ante los demás en
situaciones deportivas.

En este período, la joven deberá despegar paulatinamente de la madre, situación nada sencilla,
por cierto y que muchas veces termina en un fracaso enmascarado. En esos casos la joven puede
llegar a “dar permiso a sus genitales” frecuentemente, pero será incapaz de construir un vínculo no
narcisista.

La elección de objeto adolescente. Durante la adolescencia temprana y propiamente dicha

deberá lograrse la renuncia definitiva a los objetos primarios de amor: los padres, los hermanos y
los sustitutos paternos.

Durante estas fases se transfiere el interés de esos objetos primarios a otros no incestuosos,
generalmente heterosexuales. El yo gana nuevos mecanismos defensivos que le permiten mayor
contacto social.
Se hace bastante evidente la diferencia entre la preadolescencia y las fases siguientes. No es tan
evidente la distinción entre temprana y propiamente tal. Sí se observan diferencias respecto de la
elección de objeto para una y otra.

En la adolescencia temprana surgen amistades idealizadas, generalmente con jóvenes del mismo
sexo, hay poco interés por la creatividad y se buscan nuevos valores. En la adolescencia
propiamente tal, la elección de objeto es prevalentemente heterosexual, aunque haya excepciones.

Surge la intelectualización como defensa contra la fuerza pulsional incrementada y el sentimiento

de estar constantemente enamorado o como ellos lo refieren: ”enamorado del amor”

Las vicisitudes de la elección de objeto adolescente, determinan que esta etapa sea vivida por los
sujetos como en constante caos y cambios que recuerdan los de la niñez.

Se vuelven incongruentes y tan cambiantes que parecen diferentes personas. Pasan velozmente
de la sensibilidad a la torpeza; sumisión a rebelión; fidelidad a infidelidad; indulgencia al ascetismo;
idealismo y materialismo. Así podría continuar una lista de interminables opuestos.

El mecanismo de la sublimación, cuando se usa ricamente está al servicio proteger la continuidad

del sentimiento del sí mismo, que adquiere de por sí una marcada labilidad; además, la
sublimación mejora notablemente la autoestima.

Adolescencia temprana: Chicas y chicos buscan de manea más intensa objetos libidinales
extrafamiliares. Se refugian en la fantasía y surge el narcisismo como forma de relación de objeto,
ya sea con el propio cuerpo , por el autoerotismo, o a través de vínculos con otros que representan
imágenes especulares. Se utilizan grandes cantidades de libido narcisista para formar el yo ideal,
también se retira energía del súper yo.

En ocasiones ese yo ideal representado por el/ la amigo/a, puede desembocar en una actuación
homosexual, claramente narcisista. En otras ocasiones, el surgimiento de esos sentimientos
eróticos, determina rupturas abruptas de esas amistades.

Muestran una característica sensación de vaguedad en relación al transcurso del tiempo lógico y el
espacio.

Comienza la catexis de los objetos extrafamiliares y deberá renunciarse definitivamente a los

objetos primarios y sus derivados como hermanos y sustitutos de los padres. Se establecen
relaciones claramente narcisistas, ya sea con el propio cuerpo, mediante la masturbación, o con
pares.

En el varón se resalta la relación con el amigo, en la mujer se debe lograr el desprendimiento de la

madre, que resulta, más difícil. Surge el “flechazo” como expresión para definir entusiasmos
intensos y repentinos por otras personas. Las personas elegidas tienen alguna similitud o son la
antítesis de los padres.

La declinación de la tendencia bisexual marca la entrada en la adolescencia.

Si no ocurriese podrían haber actuaciones heterosexuales compensatorias y defensivas, que

predispongan al embarazo adolescente, no deseado ,con todas sus consecuencias.
Adolescencia propiamente tal: es descripta por otros autores como adolescencia media la
característica es el empuje hacia la búsqueda de nuevas relaciones de objeto y la relación con un
objeto heterosexual resulta posible, prevalentemente.

Ocurren los mayores cambios, pues la adolescencia alcanza ahora su punto álgido y los conflictos
son muy evidentes. Por todo esto se observa cansancio en los jóvenes y cierta apatía aparente
Puede observarse que al retirar la carga de los objetos primarios, ocurra un aumento en el
narcisismo y su consiguiente engrandecimiento yóico.

Expresión del mismo son los proyectos a veces desmedidos y grandiosos. Pero las cosas marchan
bastante bien mientras hay proyectos. Surgen así intelectualizaciones como forma de control de la
libido disponible y relaciones voraces, como una especie de hambre de objeto, interiormente
dirigida al progenitor del mismo sexo, lo cual es negado. Surgen sentimientos orales y no son
infrecuentes los estados depresivos.

Como respuesta saludable aumenta la imaginación, fantasía y creatividad.

En períodos de crisis sociales, los adolescentes dejan de lado su capacidad imaginativa para
refugiarse en creencias de organizaciones cerradas , las cuales ”piensan por ellos” y los ayudan a
mitigar el dolor por la incertidumbre ante el futuro incierto. Así esos jóvenes pueden ser utilizados
para creencias mesiánicas y sus fines espurios.

Si hay capacidad imaginativa, puede llevarse un diario íntimo que adquiere características de
relación de objeto. Si pueden formar parejas surgen identificaciones con el objeto de amor y se
afirman en la masculinidad o feminidad correspondientes, pues depositan en el otro sus
características propias del sexo opuesto.

Al culminar la adolescencia propiamente tal un sujeto es capaz de haber superado la pregunta

¿quién soy yo? para encontrar la respuesta :éste soy yo.

Adolescencia tardía: se sabe que la adolescencia debe terminar aunque en algunos contextos
sociales occidentales se haya prolongado. Así como Freud planteaba que el complejo de Edipo se
debía superar, lo mismo se piensa de la adolescencia, deberá pasar, inexorablemente.

Durante la adolescencia tardía llegará la etapa de consolidaciones, como las que menciona, Blos.

Ocurre un arreglo estable y personal de funciones e intereses en el yo.

Autonomía mayor, secundaria a la ampliación de las áreas libres de conflicto.

Primacía genital con una posición estable, como constancia de identidad.

Catexia de representaciones del yo y del objeto, relativamente estables.

Estabilización del aparato psíquico que salvaguarde la identidad de los mecanismos psíquicos.

Es un período de cambios definitivos que ponen a prueba la integración adquirida.

Los conflictos infantiles, sin ser eliminados al final de la adolescencia, adquieren sintonía con el yo,
por esto se pueden armonizar distintas tendencias para el logro de la autorrealización, no ya hacia
el paraíso perdido sino ahora hacia una nueva tierra prometida.
Se adquiere y estabiliza el sentimiento de identidad

Paulatinamente se consideran los compromisos más estables y realistas así como la imaginación
deja paso a la creación, progresivamente y en el ámbito de los intereses del sujeto. Generalmente
coincide con la finalización de estudios universitarios o definiciones amorosas, o bien capacitación
en otras ocupaciones.

Post Adolescencia: en ella deben ir alcanzándose paulatinamente los logros para los cuales se
fue preparando el o la joven. Ahora adultos , están listos para adquirir su rol social definitivo y si
bien las posibilidades de comenzar a sumir responsabilidades varían mucho de una cultura a otra,
también lo hacen en función de la educación familiar. Si ella ha sido orientada hacia la asunción de
responsabilidades de manera paulatina, la post adolescencia se vivirá con alegría por ocupar
nuevos roles protagónicos y participativos en la sociedad.

La asunción de responsabilidades deberá llegar inexorablemente aunque no llegue la

independencia económica total ,tan rápidamente, por razones sociales vinculadas a la oferta y
demanda laborales.

A menudo los jóvenes post adolescentes, no son concientes hasta qué punto sacrifican
satisfacción personal y autoestima a través de mantener algunos indicadores de status, provistos
por logros alcanzados por sus padres, y supuestamente porque así consiguen mayor bienestar
personal referido a condiciones económicas: tipo de vivienda, barrio donde vivir, medio de
locomoción propio.

Crisis de la Adolescencia

Está vinculada al atravesamiento y elaboración de los duelos mencionados más arriba y la

coincidencia habitual con la crisis de la edad media de la vida, que transitan los padres y que
contribuyen a nuevos enfrentamientos.

Por otra parte debe ocurrir en el joven una segunda individuación.

Síndrome “Normal” del Adolescente

Se describe como síndrome a un conjunto de signos y síntomas que habitualmente se vincula con
enfermedades o trastornos, por eso en este caso se agrega la palabra normal, entendida como
esperable en más del 66% de la población juvenil.

La utilización de esta expresión en apariencia contradictoria: ligado a trastornos pero en una

población entendida como sana, existe de manera intencional a fin de consignar la cantidad de
conductas que serían, francamente patológicas de presentarse en una persona adulta. Pero que su
presencia en sujetos jóvenes indica la existencia de un proceso vital madurativo.

Se refiere a conductas cambiantes, disruptivas, a menudo con manifestaciones de ira, agresividad

verbal, modificaciones de las pautas alimentarias transitorias, modificaciones en el carácter.
Maneras de vestir antagónicas y atípicas. oscilantes con excesivo. Crisis de convicciones y abrazo
o abandono repentino de las mismas, en síntesis sufrimiento frente al cambio.

En medio de tales padecimientos puede haber conductas de búsqueda y experimentación por

situaciones nuevas, lo cual se enlaza frecuentemente al consumo ocasional de sustancias, que
debieran abandonarse luego de probarlas.
Sin embargo la continuidad en el consumo de tóxicos habla de una adolescencia complicada y
muchas veces de patología.

Adolescencia normal no significa que siempre deberán existir comportamientos problemáticos

aunque puedan haberlos.

También existen adolescentes que pueden vivir una juventud rica, evolutiva y divertida, pero más
tranquila.

En gran medida dependerá del mundo que los adultos tengamos para ofrecerles.

Adolescencia y expectativas en el Siglo XXI

Así como se reconoce fácilmente que la adolescencia se ha prolongado en una adolescencia

tardía, también se dice que ella podría haberse extendido hasta los 27 años y de acuerdo con
convenciones internacionales.

Explicaba Aberasturi, que el contexto social puede prolongar la adolescencia, pero no

indefinidamente. La realización de una carrera universitaria, con su especialización a veces
ocasionan que se prorrogue la asunción de responsabilidades en algunos casos, como el inicio
laboral. Sin embargo conviene aclarar que los cambios psíquicos y psicosociales no pueden
postergarse o detenerse definitivamente.

En todo caso , en aquellos sujetos que por otras causas se demoren algunos logros y pasados los
años, se llegue a la treintena, sin haber asumido responsabilidades de adultos, nos estaremos
encontrando con sujetos inmaduros, pero no ya , de ninguna manera adolescentes tardíos.

Asumir responsabilidades ocurre oportunamente toda vez que la adolescencia se haya podido
transitar más o menos dentro de lo esperado, pero que sobre todo la infancia se haya vivido con
sus períodos iniciales de vulnerabilidad cubierta por adultos responsables.

Los inicios del siglo XXI en nuestro país fueron signados por crisis socioeconómicas que
determinaron un comienzo de siglo marcado por crisis de los valores que habían caracterizado al
siglo XX. Así cambiaron definitivamente algunas características de la infancia, sobre todo en los
grupos de bajos ingresos y en los nuevos pobres.

La máxima acuñada durante la segunda mitad del siglo XX “los únicos privilegiados son los
niños”, que estuvo en consonancia con la declaración de los derechos del niño, por la OMS,
pareciera tender a caer en el olvido.

A diario nos encontramos frente a niños abandonados que deambulan por las calles o bien son
conducidos por adultos para mendigar o prometer una relativamente velada oferta de sexo. Tanto
peor cuando los “regentes” son progenitores incapaces de ejercer paternidad puesto que ofrecen a
sus hijos como mercancía devaluada, como objeto y no respetan ni alojan para ellos la posibilidad
de construir subjetividad.

Podrían darse muchas explicaciones al respecto, como la falta de condiciones apropiadas en la

vida infantil de esos progenitores, pero que tampoco alcanzan a justificar el maltrato creciente
ejercido sobre la niñez y que nos remite a comparaciones con historias crueles vividas por niños en
siglos pasados.
¡Qué decir de la adolescencia en este marco!

Comenzado este siglo, la escolaridad dejó de ser una constante para la infancia argentina y
consecuentemente la cantidad de niños de la calle aumentó exponencialmente para ser explotados
por adultos, quienes a menudo son sus propios padres.

Esos niños quedaron expuestos a una precocidad francamente agresiva, a la hora de procurarse el
sustento y también de acceder a la intimidad sexual. Pero esta intimidad temprana, lejos de
significar una madurez forzada habrá que entenderla como un mecanismo aliviador de la angustia
surgida ante la obligación de enfrentar responsabilidades y como manera de acompañarse a la vez
que libidinizar los momentos traumáticos.

La adolescencia futura de esa niñez precoz, lejos de encontrase preparada para las
responsabilidades vive y vivirá regresiones a manifestaciones pregenitales de su sexualidad con la
consiguiente manifestación de conductas agresivas y violentas.

Por otra parte en esa dimensión hallamos conductas violentas y agresivas tanto de padres a hijos
como, luego de hijos hacia sus padres.

Pero no se trata de una modificación en la naturaleza de la adolescencia sino de, trastornos en el

comportamiento basados prevalentemente en vínculos patológicos y patógenos.

Las elecciones de objeto de tipo narcisista, se prolongan más de lo deseable y a veces se

mantienen durante toda la adolescencia o aún después integrando la masa de personas que
establecen vínculos superficiales o “líquidos”.

Por otra parte la expectativa de vida, que habitualmente en el joven es inalcanzable por
impensable y lejana, llegó a ser de 25 años, para 2002, en algunas villas de emergencia del
conurbano bonaerense, debido a una mezcla letal suma de : delincuencia, sobredosis de tóxicos,
indigencia y enfermedades de la pobreza.

En medio de estas crisis de los valores del siglo anterior, mientras se van definiendo los que
caracterizan a los 2000, la adolescencia va cambiando en su aspecto superficial y contextual.

Pero eso no significa que no se mantengan las características esenciales referidas a las fases de
la adolescencia.

Sí han cambiado los ideales y modelos que los adolescentes siguen, pero siempre
continúan tomando referencias de su entorno y afirmándose en las propias elecciones al
arribar a la adultez, pues de eso se trata.

A lo mejor resulta bien....

Bibliografía Consultada

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Winnicott, D. Los procesos de maduración y el ambiente facilitador. Buenos Aires. Paidós. 1996
 El médico y el proceso de morir

Dr. Rodolfo Norberto Pérez

“Estamos trabajando codo a codo por algo que nos

une, más allá de la blasfemia y de las oraciones”
La peste - A. Camus (1948)

Cuando a comienzos del Siglo XIX, en el hospital Necker de Paris, Laennec interpuso entre
el tórax de una paciente y su oído una hoja de papel enrollada, produjo un trascendente adelanto en
la medicina. Al inventar de esta manera el estetoscopio que luego sería objeto de múltiples
perfeccionamientos, estaba interponiendo un elemento físico entre el paciente y médico.
¿No fue éste el comienzo de una creciente tecnificación en la atención de la salud que
implicó así mismo una creciente variedad de técnicas y aparatos que han ido distanciando al paciente
del médico? ; ¿No llevan estos adelantos con todos los beneficios que han aportado para la salud y
el bienestar de la humanidad a la paradoja de cosificar al hombre, de objetivarlo?
¿Cómo inciden estos fenómenos cuando el médico debe enfrentar el proceso de morir de su
paciente?
Si nos situamos en el medioevo vemos que la idea principal de la literatura medieval que
trata del arte de morir podría resumirse en la frase latina “Mors certa, hora incerta”, lo mas seguro de
la vida es que hemos de morir, lo más inseguro es cuando.
Los filósofos medievales opinaban que a causa de esa total incertidumbre acerca del
momento de la muerte, deberíamos estar siempre preparados para su llegada.
Hasta el Siglo XIV la muerte esta ausente como angustia; aterra porque puede ser la entrada
a la condenación eterna; pero en sí y de por sí da poco miedo, quizás porque la vida era tan dura que
la muerte era un descanso.
Por estas épocas se expande por Europa la peste que en 10 años hizo desaparecer el 30 %
de la población en el continente.
Esta hecatombe alucinó las mentes ignorantes y sabias del mundo medieval. Un astrólogo
planteó que la causa había sido la conjunción fatal de Saturno, Júpiter y Marte.
Sin duda los judíos eran culpables y así se aprovechó para efectuar una matanza que
solamente en Estrasburgo acabó con 2000 judíos.
Castigo de Dios sin duda pero ¿Cuál era la causa de las iras divinas?, la vida licenciosa poco
piadosa con certeza.
Así surgen en el arte imágenes de la muerte por doquier para hacer recordar al hombre la
fragilidad de la vida.
Las primeras manifestaciones artísticas fueron xilografías anónimas.
La primera danza macabra (llamadas así las pinturas que reflejaban a la muerte conduciendo
a los moribundos a su destino) que se conserva es de 1375 ilustrando un poema de Jean Le Féure.
En la mayoría de las culturas antiguas el considerar la muerte como un aspecto integrante de
la vida era lo habitual.
La civilización occidental hasta los tiempos de la revolución industrial también concedían
importancia al proceso de morir.
El rápido progreso tecnológico ha coadyuvado para producir un distanciamiento de aspectos
bio-psicológicos fundamentales de la existencia.
En el contexto de nuestra filosofía pragmática y posmoderna donde la meta es la
consecución de fines y logro del éxito; el ideal del yo es reemplazado por el yo ideal, la buena forma,
el puro narcisismo; el proceso de envejecimiento y la muerte no se toman como partes integrantes
del proceso vital, sino como un fracaso y el recordatorio doloroso de las limitaciones humanas para
controlar la naturaleza.
La medicina contemporánea se ha entregado en alguna medida a una suerte de hechicería
tecnológica, donde la aparatología altamente sofisticada es utilizada a veces para poner distancia,
exorcizar a quien esta muriendo.
Muchas veces el acercamiento al moribundo esta dominado por un esfuerzo personal en
vencer a la muerte y retrasar su llegada a cualquier precio, sin darnos cuenta que este alto precio
muchas veces es la calidad de vida del enfermo, sin prestar demasiada atención a sus necesidades
de orden psicológicas, biológicas, filosóficas o espirituales.
La actitud de la medicina frente al paciente es que el médico sabe y puede por su saber,
olvidando que los diagnósticos son solo un manipuleo de hipótesis que rara vez conllevan certeza
absoluta.

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 Si el médico sabe, el paciente puede ahorrarse el trabajo de decidir. Quien ordena organiza y
efectiviza es el médico con lo que para el caso de la muerte, tan presente y conscientemente
asumida en épocas pasadas, ahora pasa desapercibida por el propio protagonista.
Los cambios sociales ocurridos hacen que hoy se muera de una manera diferente que en
tiempos pasados.
En general el hombre se llama a silencio y se comporta como si no existiera la muerte.
Existen documentos pontificios en la edad media donde advierte que si el interesado no era
en primero en advertir su estado, estipulaba que era obligación del médico el avisarle, ya que el
papel principal correspondía al propio agonizante, la muerte era el centro de una ceremonia ritual.
En la actualidad suele haber una conspiración socio-familiar, (a veces con la complicidad
inconsciente del sujeto) donde se lo priva de libertad e información y el paciente es transformado en
un incapacitado donde cualquiera sabe mejor que él lo que le conviene.
En los hechos el paciente es pasivo, esta despersonalización esta vinculada con el concepto
de molecularización de la patología, por el cual los procesos morbosos son entendidos desde una
realidad puramente físico-química. Es decir se reduce la compleja realidad del enfermar a un
desorden molecular, desde este punto de vista los factores de orden psicológicos u sociales no
presentan una adecuada explicación.
En esta pasividad a la que es sometido al paciente se le quita el derecho a decir su palabra.
Nuestro lenguaje nos delata “El hígado de la cama 14”, por ejemplo.
El paciente sufre una triple negación: no se lo mira a la cara, no se lo saluda, no se sabe su
nombre. No esta previsto que el paciente participe en el caso de estar internado.
El paciente es un ser humano con sus necesidades, parecería que estas son obvias pero las
necesidades de los pacientes descriptas por quienes atienden la salud pertenecen mas de una vez al
campo de lo imaginario, no hay pues tal obviedad hay mas bien necesidades obvias y obviadas.
Parecería que las respuestas que podemos dar no corresponde muchas veces con la
pregunta formuladas por los pacientes.
Observamos en el médico una tendencia a convertirse en un técnico y el enfermo cada vez
más un portador de una enfermedad. La priorización de la enfermedad se fue haciendo
automáticamente y el enfermo pasó a ser un apéndice complicante de la enfermedad. El goce
profesional se desplaza también en gran parte al desarrollo de la etiología y el médico pivoteo sobre
una de sus puntales vocacionales: el terapéutico, que quedó desplazado para pasar a sentir el
máximo placer en el ámbito del pensamiento diagnostico y patogénico, convalidando la escisión entre
médico y paciente.
Así la relación entre ambos se fue manejando con un criterio más idealizado, donde tanto
médico como paciente ensalzaban casi mágicamente los poderes de la ciencia y la técnica quedando
relegado a un pensamiento mágico donde la idea de la existencia de la divinidad y de sus poderes no
cambia sino que se desplaza hacia lo “científico”.
Esto en sí dificulta la comprensión del proceso de morir.
Los médicos estamos acostumbrados a solicitar, de entrada, la plena confianza de nuestros
pacientes, poco menos que de forma gratuita e incondicional y a menudo nos olvidamos que estos
nos van a poner a prueba a lo largo de la relación, para comprobar si somos merecedores de la
misma.
Es indudable que tanto enfermo como médico se enfrentan a una serie de sentimientos los
cuales aparecen en la proximidad de la muerte como miedo, culpabilidad, cólera, sufrimiento, derrota,
pérdida etc.
El profesional deberá tener presente estas situaciones donde la implicancia desde lo humano
es muy intensa.
Vamos a contextuar ahora el campo especifico de la medicina paliativa, ubicándola y
diferenciándola de otras posibilidades lindadas en el terreno médico:

Curativa Medicina Preventiva

Desiderativa
Predictiva Perfectiva

Psicoinductiva Permutativa
Paliativa

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 Tomamos este esquema siguiendo al profesor doctor de Dr. José Mainetti, en él podemos
observar las distintas modalidades que presentaría la medicina, no diremos nada sobre los aspectos
curativos y preventivos siendo estos los mas conocidos.
En cuanto a la denominada medicina desiderativa digamos que quiere utilizar siempre su
poderosa infraestructura científica para mejorar también características normales pero consideradas
disvaliosas y extender “sine die” la expectativa de vida con el único límite de lo posible. Lo cual
implica coincidencia y diferencias con la medicina paliativa.
Predictiva: el paradigma es el diagnóstico genético de enfermedades, con implicaciones
éticas importantes en muchos casos.
Psicoinductiva: se refiere fundamentalmente al campo de la salud mental abarcando las
diferentes formas de psicoterapias y las psicofarmacología; por medio de los cuales se lograrían
modificaciones deseadas en el psiquismo evidenciadas en la conducta. También aparecen aquí
implicancias éticas importantes no siempre tenidas en cuenta.
Permutativa: está referida al transplante de órgano o parte de ellos. No es necesario
remarcar los problemas éticos existentes.
Perfectiva: su paradigma es la medicina estética, es la medicina de la forma.
Paliativa: implica la utilización de tecnología necesaria más que la posible, cuyo fin es el
alivio y el confort privilegiando la calidad de vida más que la cantidad.
Todas estas modalidades dan lugar, como señalamos antes, a dilemas éticos propios de su
campo de acción puesto que proponerse alcanzar un objetivo determinado conlleva la renuncia a
otros.
Definamos, ahora sí, el concepto de medicina paliativa: los cuidados paliativos tienen como
objetivo el cuidado activo y total de los pacientes, produciendo el alivio del sufrimiento y el logro de la
mayor calidad de vida posible hasta el momento de la muerte. Cuidado brindado al paciente y su
familia, y el apoyo para la elaboración del duelo en los sobrevivientes. Vale aclarar que al referirnos a
los familiares se incluyen con un criterio amplio todas las personas con las cuales el paciente tiene
vínculos muy estrechos sean o no de sangre y que son importantes para él.
Llamaremos a los pacientes implicados en este grupo pacientes terminales: “Son aquellos
pacientes en los que se siente que la muerte es segura y en un plazo no lejano y para el cual se ha
abandonado el esfuerzo médico curativo por no responder al mismo. Para concentrarse en el alivio
de los síntomas y el apoyo tanto al paciente como a su familia” (Holford - 1973).
Por ultimo, definiremos la enfermedad Terminal como la presencia de enfermedad avanzada,
progresiva e incurable (con diagnostico confirmatorio de la enfermedad), falta de respuesta razonable
al tratamiento especifico; presencia de múltiples síntomas multifactoriales y cambiantes con gran
impacto en el paciente, la familia y el equipo terapéutico, con pronostico de vida inferior a seis meses
+ - tres meses.
Surge de esto dos cuestiones. Por un lado el sufrimiento de un enfermo en fase terminal es
siempre un sufrimiento global, que implica a la persona en todas sus dimensiones, somáticas,
afectivas y sociales, incluso cuando el dolor físico ocupa a menudo el primer plano. Por otro lado el
enfermo no es el único afectado, se trata de un proceso triangular que compromete al moribundo, a
su familia y a sus cuidadores, estando cada uno de los componentes estrechamente relacionados
con los otros.
Quien llevara a cabo esta tarea como cuidadores del paciente será el equipo de cuidados
paliativos, el cual esta formado por el médico clínico entrenado en el particular manejo del
moribundo, enfermera, psiquiatra, psicólogo, y asistente social. Lo cierto es que muchos pacientes no
pueden contar con la ayuda en una unidad de cuidados paliativos debido a los escasos recursos
presupuestarios institucionales o falta de conciencia sobre la necesidad de ellos. Acotemos que los
cuidados paliativos se pueden realizar tanto en forma institucional como de manera domiciliaria.
En nuestro país debido a la suma de factores citados anteriormente, si bien existen
prestigiosos profesionales dedicados al tema, es poca la conciencia sobre la necesidad de los
mismos, por lo cual la labor del médico general se redimensiona en forma de tener presente estos
problemas particulares los cuales plantearan en forma tácita o explícita muchos pacientes en estas
condiciones que no saben a quien recurrir en este trance.
No podemos olvidar la función del médico como aquel que acompaña y contiene al paciente
incurable; que lo sea no significa que nada se pueda hacer, sino más bien se abren dimensiones y
posibilidades nuevas, a condición que el médico no recurra a un encarnizamiento terapéutico para
salvarlo, a cualquier costo.
Uno de los síntomas más frecuentes e importantes por su repercusión en el sujeto es el
dolor.
El dolor, juntos con otros síntomas no controlados, constituyen una causa mayor de miseria
psicológica.

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 Se ha descripto incluso un círculo que se retroalimenta para el dolor no controlado,
generador de angustia y de depresión, las cuales a su vez disminuyen el umbral del dolor.
Debemos tomar el dolor como una experiencia integral:

Dolor Total

Físico
Mental
Social
Espiritual

Esto significa una valoración multiboca en la percepción del dolor por parte del enfermo, así
como también en la evaluación realizada por el equipo tratante.
No solo se tendrá en cuenta los datos somáticos para considerar el dolor; así un paciente
deprimido tendrá percepción en la intensidad de su dolor mayor que otro cuyo estado patológico
general sea igual, pero con un estado de ánimo diferente.
Así a consideraciones de orden puramente biológico debemos sumarle factores de orden
psíquico o mentales, como a sí también las de orden sociales y espirituales, lo cual nos llevará a
comprender cabalmente el dolor del otro. El concepto de dolor total se relaciona con la definición de
dolor de la Asociación Mundial para el estudio del dolor, “es una experiencia sensorial y emocional
desagradable, asociada a un daño tisular, real o virtual, o descripto en términos de aquel daño”.
Una definición clínica muy sabia dice: “dolor es cuando el paciente dice que le duele”.
En la percepción del dolor intervienen múltiples aspectos: emocionales, sociales, culturales
además de lo biológico; modulados por el humor del paciente, su moral y que sentido tiene el dolor
para él.
El umbral de percepción del dolor disminuye con el insomnio, fatiga, depresión, soledad y
angustia, y aumenta con el descanso, la contención afectiva, la empatia, eutimia y compasión.
Así la tensión física aumenta la ansiedad y esto el dolor retroalimentandose con el
aislamiento y el stress.
Por otro lado cuanto más marcados sean los rasgos narcisistas del sujeto con mayor
intensidad experimentara el dolor físico.
En este contexto es importante diferenciar el sufrimiento del dolor, los que pueden tomarse
como sinónimos sin embargo no lo son.
El sufrimiento es un estado de severa perturbación y malestar asociado con eventos que
amenazan la integridad de la persona, entre esos eventos puede estar el dolor o no.
De hecho el sufrimiento implica muchas variables que obviamente incidirán en la percepción
final del dolor.
Trabajando sobre el sufrimiento se podrá modificar el dolor, evolucionando desde la
concepción de: “soy solo un cuerpo enfermo” a “soy un cuerpo enfermo pero no solo eso”.
El gran dilema es ¿qué lugar ocupamos en relación al dolor, somos objetos o sujetos frente a
ese fenómeno?, eso implica ponerle palabras, enfrentarlo desde el querer conocer, aprender sus
características y a que refiere ese dolor, si somos sujetos.
Será el horror, el puro grito, el sin sentido infernal, sin palabras ni limites, estaremos a su
merced nos borraremos como sujetos y seremos objetos del dolor.
Por tanto las acciones específicas para modificarlo no terminan en la administración de
analgésicos.
Tengamos en cuenta que las pérdidas sufridas por el paciente en el transcurso de una
enfermedad grave son múltiples y no implican solamente la muerte biológica; lo cual ocurre en un
momento determinado. También ocurren pequeñas muertes cotidianas, cuando se pierden funciones
fisiológicas debido a la enfermedad o partes del propio cuerpo, o pérdidas en el área social como el
propio trabajo, actividades culturales o sociales importantes para el sujeto etc.
Por lo tanto podemos concebir el proceso de morir como aquel tiempo donde, si bien no es
posible curar, podemos ayudar en forma efectiva en múltiples campos: psicológico, biológico, social y
espiritual.
Teniendo siempre presente la calidad de vida y la dignidad del enfermo.
La debilidad y la degradación física conllevan una pérdida de autonomía, de poder, del papel
familiar y social.
Por ello, los enfermos prefieren a menudo permanecer en el hospital antes de volver a su
casa siendo incapaces de asumir sus obligaciones habituales.

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 Esta pérdida de papel es fuente finalmente de humillación y de alienación.
La ansiedad esta igualmente presente, incluso sino se manifiesta abiertamente.
En realidad se trata más a menudo de un miedo a morir en condiciones horribles que el
hecho de la muerte en sí.
Los enfermos temen el dolor, la sofocación, la incontinencia, la perdida de su dignidad y
finalmente el deterioro de su psiquismo. Temen igualmente el abandono y la soledad.
Quisiera citar en este punto una frase perteneciente a la Dra. Cicely Saunders fundadora del
primer hospice o centro de atención al paciente terminal en el Reino Unido: “El ejercicio de una vida
digna y el derecho a ella no se pierden ante las puertas de la muerte. Mas aún, se extienden hasta
abarcar el derecho de una muerte digna, pues es ella el último evento de la vida que nos
corresponde vivir”.
Entre los diferentes sentimientos que aparecen en la proximidad de la muerte como miedo,
culpa, cólera, depresión, etc., hay uno particularmente frecuente, la negación.
Esta es una actitud general tanto de los pacientes, los cuidadores y la sociedad en general.
Se relaciona seguramente con la incomunicabilidad de la experiencia, corresponde a una
incapacidad para el inconsciente de representarse su propia muerte. Así se puede explicar la propia
supervivencia cuando se sueña con la propia muerte.
El paciente terminal atraviesa desde el momento en que le es dada la noticia de su estado,
por cinco etapas según la Dra. Elisabet Kübler-Ross pionera en el campo de la tanatología; estas
etapas no deben concebirse en una secuencia lineal rígida, sino más bien en un interjuego dialéctico,
por lo cual el ordenamiento que presentaremos es el habitual aunque las etapas pueden repetirse o
presentar un ordenamiento diferente:
1) Shock y negación: el paciente niega la posibilidad de morir y prefiere aislarse por
temor a no poder seguir ignorando las evidencias que le muestran la realidad tangible.
Generalmente la negación es una defensa provisional y pronto será sustituida por una
aceptación parcial. La negación parcial es habitual en todos los pacientes, no sólo durante las
primeras fases de la enfermedad o al enterarse del diagnóstico, sino también más adelante. A decir
de la Dra. Kübler-Ross “No podemos mirar el sol todo el tiempo, no podemos enfrentarnos a la
muerte todo el tiempo”.
2) Ira e impotencia: los mecanismos de negación no alcanzan para seguir
desconociendo la realidad y el paciente toma conciencia de la certeza de una muerte próxima y se
convierte en desagradable, hostil y agresivo.
Esta etapa es difícil de afrontar para la familia y el personal involucrado. Esto se debe a que
la agresión se desplaza en todas direcciones y se proyecta contra los que lo rodean, a veces al azar.
Los médicos, enfermeras y familia son blancos frecuentes donde se descarga la ira e
impotencia.
A donde quiera que mire el paciente en estos momentos, encontrará motivos de queja y
desaprobación.
Es importante comprender y contenerlo tratando de no producir reacciones de rechazo o
alejamiento.
3) Pacto o negociación: es tal vez, la que más fácilmente aparece en distintos
momentos del proceso, la idea de pacto aparece en creyentes y ateos como una posibilidad de
arreglo con Dios o con el destino para poder vivir hasta que suceda algo de importancia para el
paciente, en general vinculado a la vida familiar.
El pacto es un intento de posponer los hechos; incluye un premio “a la buena conducta”
(luego de la rebelión y agresividad pasada), además fija un plazo de “vencimiento” impuesto por uno
mismo, por ejemplo actuar nuevamente, el casamiento de un hijo, el nacimiento de un nieto etc., y la
promesa implícita de que no pedirá nada más sise le concede este aplazamiento.
4) Depresión: el paciente esta dolido por las pérdidas, al tratamiento y hospitalización se
añaden las cargas financieras que lo limitarán económicamente cada vez más.
La pérdida de empleo trae cambios importantes en la dinámica familiar las cuales agudizan la
sensación de pérdida.
A esto se suman las posibles pérdidas de funciones corporales, partes del cuerpo, lugares
sociales donde se ubicaba antes quedando ahora desposeído de esto.
Todo esto es razón suficiente para que llegado este momento el ánimo depresivo sea
evidente.
Otro tipo de depresión no tiene lugar como resultado de la pérdida de algo pasado sino que
tiene como causa pérdidas inminentes.
Cuando la depresión es un instrumento para prepararse a la pérdida inminente de todos los
objetos de amor, entonces los ánimos y las seguridades para que vea el lado positivo de la vida, no
es tan útil. Sería absurdo decirle que no este triste en estas circunstancias.

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 El paciente esta a punto de perder todas las cosas y las personas que quiere. Si se le
permite expresar su dolor, encontrará mucho más fácil la aceptación final.
Durante la depresión provocada por pérdidas pasadas se necesita usualmente mucho de la
comunicación con el otro y a menudo intervenciones activas por parte de miembros de diferentes
actividades dentro del equipo.
En la depresión producto de pérdidas futuras o inminentes también llamada silenciosa o
preparatoria, en general no se necesitan muchas palabras, es mucho más un sentimiento que puede
expresarse mutuamente tocando la mano o sentándose al lado de la cama en silencio.
5) Aceptación: no hay que confundirse y creer que la aceptación es una fase
Feliz. Esta casi desprovista de sentimientos.
El paciente no experimenta resignación sino aceptación.
En este tiempo se pueden arreglar asuntos pendientes; puede producirse la despedida y
preparación para el trance final.
La actividad disminuye, habrá necesidad de dormitar por breves períodos, aumenta la
debilidad general, quizás incluso las quejas ante la presencia de síntomas también disminuyen; no
hay que interpretar esto necesariamente como abandono ante una depresión profunda (aunque algo
similar podría ocurrir en ese estado).
Cuando el paciente moribundo ha encontrado cierta paz y aceptación, su capacidad de
interés disminuye, se produce una retracción de la libido objetal. Desea que lo dejen solo, o por lo
menos que no lo molesten con excesivas noticias y problemas del mundo exterior.
A menudo no desea visitas o no desea hablar y prefiere las visitas cortas.
No todos llegan a esta fase, interviene en esto la personalidad previa del paciente, como
transcurrió su pasaje por las distintas etapas, posibilidad de atención especializada etc.
La duración de estas fases es muy variable de un paciente a otro, ciertas fases pueden ser
eludidas o repetirse durante el proceso, otra posibilidad es que se presenten dos fases casi
simultáneamente. Por eso ciertos pacientes evocan al mismo tiempo su muerte próxima y ciertos
proyectos futuros a largo plazo.
A veces el pasaje por estas faces es incompleto; Lamberton ha observado que el 28% de los
pacientes conservan una actitud de negación hasta el final.
En lo que concierne a los allegados, ellos suelen oscilar entre la identificación y el
distanciamiento de una parte y de otro la empatía.
Esta oscilación es igualmente un hecho en los cuidadores, para los que el medio usual de
distanciamiento es la actitud profesional excesiva.

Comunicación con el paciente moribundo

“La comunicación, como los tumores, puede ser benigna o maligna.
También puede ser invasiva, y los efectos de una mala comunicación con el paciente puede
dar metástasis en la familia.
La verdad es uno de los agentes terapéuticos más poderosos que disponemos, pero todavía
necesitamos desarrollar una comprensión adecuada de su farmacología clínica y un reconocimiento
de la frecuencia y dosis optima para su uso. Necesitamos comprender además sus metabolitos
inmediatos: esperanza y negación”. R. Twycross (1995)

Los objetivos de la comunicación son:

1) Acortar la distancia entre las expectativas fantaseadas y la realidad.
2) Mejorar las relaciones entre todos los implicados.
3) Brindar al paciente y su familia elementos para lograr una toma de decisiones
adecuadas.
4) Ofrecer el vehiculo adecuado que favorezca la expresión del mundo interno del paciente
sobre su momento vital presente.

La comunicación es un procedimiento de alta complejidad, el cual debe manejarse en forma

adecuada, para esto es fundamental un eficaz entrenamiento.
Debe manejarse con la misma seriedad que el poseer conocimientos sobre fármacos,
cuadros clínicos o sofisticados procedimientos diagnósticos.
La comunicación se hará en forma verbal y no verbal, esta última incluye la expresión facial,
el contacto visual, la forma en que se modula la voz, el tacto y la forma en la cual se presenta el
médico posturalmente.
Debemos tener presente que solo el 7% de la comunicación es información verbal explicita.
El “cómo” se dice es el 38% (tono, inflexiones de la voz, ritmo, cadencia de las palabras, etc.), y el
55% es lenguaje gestual, facial en especial y corporal en general.

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 El tacto es un medio importante en la transmisión de seguridad y confort en muchos
pacientes, aunque deben tenerse en cuenta normas y estilos culturales.
Durante la entrevista se debe disponer de un tiempo adecuado sin apuros ni interrupciones,
se debe mantener contacto visual y evitar un lenguaje muy profesional.
Es positivo realizar un tipo de entrevista abierta donde los temas, al menos al comienzo, sean
fijados por el paciente, es imprescindible una escucha activa que evidencie el interés del profesional
con respecto a su problemática.
Uno de los objetivos de la consulta es descubrir los sentimientos y preocupaciones que tiene
el paciente, para lo cual se deben realizar preguntas que no sugieran ninguna respuesta en
particular.
La comunicación tiene una implicancia directa, en los pacientes moribundos, con el hecho de
comunicar malas noticias.
Una mala noticia es una información que altera en forma drástica y displacentera las
perspectivas que el paciente tiene sobre su futuro. En general no es asunto de decir o no decir sino
más bien de cuando y como decirlo.
¿Qué pautas se deben tener en cuenta, en función de saber a cual paciente se le dice sobre
su patología, pronostico, etc, y a quien no y hasta donde en cada caso?
La respuesta habitual es “depende del paciente, no hay criterios generales”. Lo cual es
apropiado como respuesta general, pero deja sin posibilidad al medico para visualizar herramientas
técnicas e incorporar criterios prácticos en el manejo clínico diario.
Por otro lado ¿que espera el medico que ocurra si habla claramente con su paciente sobre su
diagnostico?
Frecuentemente aparecen temores a que el paciente empeore, se vuelva loco o se suicide.
Situaciones en general no ocurridas, por ejemplo el porcentaje de pacientes terminales que se
suicidan esta en el mismo valor que la población general, mientras tanto la falta de una buena
comunicación en general empeora el cuadro clínico.
El principio de conservar la esperanza a ultranza es usado a veces como motivo para no
informarle al paciente sobre la seriedad de la situación, paradójicamente el falso optimismo termina
destruyendo toda esperanza.
Por otro lado una información total hacia el paciente y la familia de todos los aspectos
negativos también puede afectar en forma irreversible la esperanza y provocar mucha angustia y
desesperación.
Lo más conveniente es nunca mentir al paciente y evitar una sinceridad desaprensiva.
La comunicación gradual de la verdad dentro de un contexto de apoyo continuo y
acompañamiento en general conducen a un incremento de la esperanza.
Es necesario tener conocimiento de cuanto y que sabe el paciente, determinar lo que va
comprendiendo y proceder de acuerdo a esto.
La relación no debe comprometerse con promesas a los familiares sobre no informar al
paciente.
Si un paciente indica en alguna forma que no desea aceptar su enfermedad con la gravedad
que tiene, es un error forzarlo hacia la verdad. La negación es una estrategia de adaptación vital para
el bienestar de ese momento.
Se supone que la muerte es el único tema posible de conversación con alguien que esta
muriendo, parece ser el único punto importante al que se dirige la charla (o que se teme que
aparezca), sin advertir este reduccionismo el cual promueve un olvido del paciente como persona
que vive hasta el final, con múltiples intereses, existen metas por lograr, problemas cotidianos,
relaciones para vivir y recuerdos para evocar.
Es importante incluir dentro del proceso comunicacional al silencio. Como tal moviliza un
quantum de ansiedad considerable tanto en el paciente y el medico, quienes lo vivencian como
negativo aunque no necesariamente sea así; por esto en general se evita y muchas veces así se
contribuye a enrarecer el devenir del dialogo entre paciente y medico.
Sin embargo el silencio es un factor que bien manejado puede ser utilizado en forma positiva.
Aceptando su aparición frecuentemente bien acompañado con la posibilidad de elaboración y
reflexión en el enfermo, un momento de silencio positivo y constructivo es permanecer junto al
paciente sólo estando allí.
El silencio puede ser la posibilidad en el momento justo para el encuentro vivencial entre
medico y paciente. Puede transformarse en una instancia de muchos y variados sentidos para
ambos. Siendo el momento exacto donde la comunicación es certeramente eficaz y en el nivel más
alto de entendimiento mutuo.

7
Ética y paciente moribundo
En principio dejemos en claro que si bien los problemas planteados en el campo de la salud,
pueden ser particulares y propios del mismo; el marco ético a partir del cual se tomaran las
decisiones no difiere demasiado del aplicado en otros campos de actuación del médico.
Definamos la bioética: “Es el estudio sistemático de la conducta humana en el área de las
ciencias de la vida y de la atención de la salud en tanto que dicha conducta sea examinada a la luz
de los valores morales”. (Tenenbaum, 1993).
Podemos marcar en la bioética tres principios rectores:
1) Principios de beneficencia:
Por el cual se debe hacer el bien, lo mejor, para el paciente.
2) Principio de autonomía:
Los pacientes debidamente informados tienen el derecho de decidir que acciones de salud
prefieren para llevar a cabo o cuales desechar.
3) Principio de justicia:
Se indica con esto el factor social, en relación a la justa distribución de los recursos
existentes en una sociedad para solución de los problemas de salud.
Dijimos anteriormente que el campo de los cuidados paliativos llevaba consigo el devenir de
problemas relacionados con el campo de la ética.
Un punto a considerar es el control del dolor en el paciente moribundo, citaré una declaración
de la comisión de reforma legal de Canadá de 1983; esta dice: “Un médico no debe ser imputado por
suministrar o continuar suministrando un tratamiento paliativo apropiado para eliminar o reducir el
sufrimiento de una persona solo teniendo en cuenta el efecto que esa acción puede tener en la
expectativa de vida de ésta”.
Esto significa que eventualmente el empleo de dosis útiles de- analgésicos puede dar como
resultado el acortamiento de la vida, pero esto no es lo mismo que producir la muerte por sobredosis.
Cualquier praxis que apresure la muerte relacionado con el tratamiento del dolor simplemente
significa que el paciente no pudo tolerar por más tiempo el tratamiento necesario para seguir viviendo
una vida digna.
El dilema sobre la prolongación de la vida por la implementación de tratamientos médicos
agresivos se encuentra en franca discusión, debido, entre otras cuestiones al costo personal
intolerable para el paciente. Ponemos aquí en juego la voluntad del moribundo como fundamental; la
congregación vaticana para la doctrina de la fe (1980) dice lo siguiente: “No se puede imponer a
nadie la obligación de recurrir a una técnica que ya está en uso pero que acarrea un riesgo o carga
personal.
Esta negación no equivale al suicidio, al contrario, sería considerada como una aceptación de
la condición humana, o como un deseo de evitar la aplicación de un procedimiento médico que es
desproporcionado en lo que respecta a los resultados que pueden esperarse, o como la voluntad de
imponer un gasto excesivo a la familia o a la comunidad”.
Aquí podemos decir que es justificable suprimir aquellas técnicas para prolongar la vida
cuando esto produce un esfuerzo o sufrimiento desproporcionado en relación a los beneficios a
obtener. Debemos tener presente siempre la calidad de vida no solo la cantidad de tiempo posible de
vivir.
Es imprescindible aclarar que no estamos hablando de eutanasia, sino de procederes a
valorar desde lo ético y humano en el contexto de los cuidados paliativos los cuales por definición se
oponen a la eutanasia.
Entendemos por eutanasia el acto por el cual el médico pone su arte en juego para hacer
desaparecer el sufrimiento de un paciente, adelantando de alguna forma la muerte.
La diferencia existente entre cuidados paliativos y eutanasia es la misma que surge entre el
moribundo asistido y la muerte asistida.
A grandes rasgos la actitud ante el moribundo ha sido en los últimos 50 años, la aplicación de
cuidados paliativos o la eutanasia, con defensores de cada postura.
La eutanasia puede ser activa como sería la administración de un fármaco a dosis letal; o
pasiva como sería desconectar el respirador de un paciente con la intensión de causarle la muerte.
Aquí es necesario recalcar que la medicina paliativa no es un conjunto de omisiones
terapéuticas necesarias para que se produzca la muerte, sino el conjunto de intervenciones
apropiadas para permitir que el paciente pueda vivir tan confortable como sea posible hasta que
llegue su momento final, y cuando llegue propiciar que sea del modo más apacible posible.
Podría pensarse que ambas situaciones no llegan necesariamente a presentarse
cotidianamente en la práctica médica; sin embargo existen dos situaciones que aparecen más
frecuentemente aunque quizás el médico no tenga plena conciencia de ellas.

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 Hablamos de la mistanasia, situación en la cual el médico abandona al paciente pretextando
que “ya no hay nada que hacer”, dejándolo en manos de personal no médico o en el mejor de los
casos en otro profesional.
Esto puede deberse a múltiples causas como por ejemplo resistencia del médico a
enfrentarse con la probable muerte del paciente; lo cual genera impotencia en el médico;
reaccionando así.
La segunda situación es la denominada distanasia o encarnizamiento terapéutico, donde lo
que se propone es seguir luchando para salvar al paciente hasta las últimas consecuencias, echando
mano a todo el conocimiento científico-tecnológico disponible.
La distanasia se vincula con una actitud omnipotente por parte del médico no teniendo en
cuenta la voluntad el paciente.
Ambas situaciones se relacionan con la actitud del médico con respecto a la muerte (y a su
propia finitud) y por otro lado su postura en relación al paradigma vigente (el médico debe curar a
ultranza); las cuales no son totalmente concientes.

“La práctica de la medicina es un arte, no un comercio, una vocación, no un negocio, una

vocación en la que tu corazón se empleará al igual que tu cabeza”.
Osler, 1903

Bibliografía:
Cuidados de la enfermedad maligna terminal
Cicely Saunders (1990) Ed: Salvat
Tema de medicina y cuidados paliativos
José A. Mainetti Ed: Salvat
Estudios bioéticos
José A. Mainetti (1993) Ed: Quirón
Morir con dignidad
Isa de Jaramillo
Pedro Bejarano (1992) Ed: Amazonas
Sobre la muerte y los moribundos
Elizabeth Kübler-Ross (1969) Ed: Grijalbo
Introducing palliative care
Robert Twycross (1995)
Aspectos psicológicos del cuidado terminal
R. Zittoun revisiones del cáncer (1991) Aran ediciones

Objetivos:
Que el alumno sea capaz de:
1. diferenciar las etapas del proceso del morir.
2. relacionar el concepto de dolor, sufrimiento y proceso terapéutico en el marco de la relación
medico-paciente.
3. definir los puntos esenciales de la comunicación con un paciente grave.

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 Grupos familiares y sus psicodinamismos
Prof. Dr. Miguel Ángel Materazzi
Prof. Dra. Inés Josefina Puig de Materazzi
Contemplar la cosa como es en sí mismo y para sí mismo,
es decir, sin reconocimiento del irrevocable umbral
que hay entre conciencia y cosa en sí.
G. F. Hegel

La presente exposición intenta realizar una descripción fenoménica de la co-implicancia de la familia y la

sociedad; demuestra que sólo a título didáctico es posible dicotomizarla; únicamente tomándola como
totalidad guestáltica es factible intentar “entenderla” en reales términos, es decir, la aprehensión
totalizante y totalizadora en la cual el contenido es una vivencia de valor, a través de la escucha.

Cuando se trata de conceptualizar la familia como grupo de gente que responde a los cambios de los
miembros al modo del “ensayo y error”, se hace posible considerarla como un sistema homeodinámico.
Este sistema comprende procesos auto-correctivos que le permiten continuar funcionando de modo
habitual.

Los términos para describir las interacciones entre dos o más personas serían:

a. Las tácticas o conductas del individuo.

b. La interacción de tácticas, como un tipo particular de relación.

c. El sistema total que resulta del juego de interrelaciones de las clases sociales y la estructura familiar.

La célula de la familia en nuestra sociocultura es la “pareja”, término analizado, interpretado, definido,

pero en muchas ocasiones mal aplicado. Si tratamos de establecer un concepto, observamos que el
sentimiento que indica y construye el vínculo es el amor. Se sabe que el amor tiene muchas
perspectivas.

Teniendo en cuenta como referencia la concepción freudiana del amor sinónimo de energía-libido (desde
el amor a uno mismo, amor de pareja, amor paternal, amor maternal, amor filial, amor fraternal, amor a la
humanidad, amor a objetos concretos y amor a las ideas), el amor de pareja sería encontrar durante la
estampación del proyecto existencial otro ser del heterosexo (en nuestra sociocultura) que lo
complemente integrativamente en una acción de creación dialéctica.

Apoyado en un trípode fundamental configurado por tres canales de comunicación permeables y fluidos;
armónica integración y comunicación en el nivel emocional, intelectual y sexual. Aunque se establezca lo
expuesto, de igual manera se producen en el vínculo de pareja Tres “Crisis Básicas”.

La primera Crisis, aparece entre los seis primeros meses de conocerse y el año y medio; a pesar de
darse la Complementación Integrativa Creativa, la Dialogicidad a los Tres Niveles: Emocional, Intelectual,
Sexual y ser Prevalente el Vínculo, siendo secundario el resto (Fórmula Protectora de la Pareja:
Creación, Diálogo y Prevalencia).

Deseo aclarar que ser Prevalente en el Vínculo no quiere decir dejar de lado otros aspectos de la vida,
sino que van a ser éstos beneficiados por la energía amorosa; clara diferencia entre lo que es una pareja
y lo que es tan sólo un encuentro sexual, el cual si no está sustentado por el amor, aparta de los otros
aspectos que conforman la vida. ¿Pero por qué se produce la Crisis?

Al cabo de un tiempo el bombardeo negativo por parte de la sociedad al cual está expuesta la pareja, le
hace mella y se infiltra la cotidianeidad y rutina, males que como la humedad socavan cualquier cimiento;
Romeo y Julieta al cabo de un tiempo son “Montescos y Capuletos”, si no se está alerta.
Esto no es otra cosa que perder insensiblemente la Creación y el Diálogo, por lo tanto se invierte la
Prevalencia; de esta manera comienzan las disputas nímeas que van produciendo ruido y desgaste.

Como estos seres todavía se aman, alguno de ellos recurre a los modelos familiares introyectados,
donde tiene dos posibilidades: haber tenido Experiencias Positivas o Negativas y pone en juego con el
otro conductas reparatorias del vínculo tomando como referente lo expuesto; aparentemente parecería
positivo, pero no lo es pues no está Dialogando, por lo tanto impone su propuesta, y de esa manera se
da lo que se denomina la pareja Sometido-Sometedor, lo cual si no se clarifica lleva a la disolución de la
misma.

Pero si la “complementación integrativa creativa” está continuamente controlada y los tres canales
anteriores descriptos son permeables, surge del “diálogo” el resultado que la pareja debe ser un acto
creativo de ellos, sin servir a otros fines, llegado a esa conclusión se supera la “crisis” y la pareja
prosigue estampando su proyecto en la existencia.

Al transcurrir el tiempo y aún sujeta a un continuo cuidado, la pareja está expuesta a la Segunda Crisis
que se suscita cuando sobreviene la convivencia cotidiana bajo un mismo techo, surgiendo nuevamente
la interacción sometedor-sometido, pues cada uno o alguno de los polos de la pareja inconscientemente
pretende sellar esas paredes, con el modelo del grupo de pertenencia o reactivamente utilizarlas para
hacerlo antagónico.

Si los canales de comunicación son permeables, se puede elaborar la “crisis”, estableciendo que ese
lugar donde habitan debe ser “creado” por los dos y no al servicio de uno de los polos, y así continúa el
proceso de crecimiento de ambos.

Si bien pueden encontrarse en ese estadio, se produce de igual manera la Tercera Crisis que ocurre
cuando llegan los hijos; si éstos no son “hijos utilitarios” al servicio de la institución matrimonial, del logro
de la mujer, del machismo del padre, ser parche que remienda el vínculo, hijo para retener alguno de los
polos, etc., y en cambio son hijos de la complementación integrativa creativa, es decir productos del
amor, sin embargo puede ocurrir un desequilibrio crítico, graficado por la utilización del hijo por alguno de
los polos de la pareja, que intenta plasmarse a través de él.

Pero como anteriormente hemos demostrado, si los canales de comunicación se mantienen abiertos
puede superarse la “crisis” y proseguir en el proyecto existencial con un hijo producto del amor, como
ente libre y responsable que pueda autodeterminarse.

Si enfocamos el estudio de la familia en función de las tácticas que usan sus miembros en las luchas
entre sí y comprendemos que estas tácticas están entrelazadas de tal forma que el cambio de las
tácticas empleadas por uno de los miembros ocasiona una respuesta autocorrectora en los otros, la
función de los reguladores es amortiguar el cambio; por lo tanto, si se intenta provocar un cambio en un
sistema regulado es de esperar un proceso continuo de resistencia.

Conviene ponerse de acuerdo antes del nacimiento de los hijos en cuanto a: la educación, el manejo del
dinero, las tareas de la casa, etc. Ya que cuando estos nazcan, vendrá una especie de impasse, que
situará a la pareja en otra posición y que la volverá a enfrentar a la relación de pareja, cuando los hijos
se vayan del hogar o se casen y constituyan nuevas familias.

Hay una ley fundamental en la familia, que es la “prohibición del incesto”, que es la interdicción de
relación carnal entre padres e hijos, aunque por extensión abarca a todos los integrantes. Esta ley
permite y facilita la socialización, la civilización, la cultura y fundamentalmente “la exogamia”, salir del
grupo familiar y formar una nueva familia, para posibilitar la continuación de la especie, entre otras
cosas.

El incesto está prohibido en todas las culturas e incorporado en nuestro inconsciente. Hay algunas
civilizaciones aborígenes en las que lo prohibido es la relación con el tío porque ha sido éste el padre de
crianza, y al padre biológico puede ser que no se lo conozca. Según investigaciones realizadas por Levy
Strauss, en poblaciones primitivas, observó que se da también la relación con el tío materno.
Este tipo de vínculos se llama “Avunculado” y se da exclusivamente con la mujer. Se ignora cuál es el
verdadero padre. Importa fundamentalmente la convivencia, la prohibición, la ley del padre que se da a
partir de la convivencia y que no depende de lo biológico.

En los padres hay otros sentimientos inconscientes hacia sus hijos, y que operan sin que se den cuenta
(justamente porque esa es la característica de lo inconsciente). Uno es el complejo de Edipo (ver Ciclo
Vital).

Todo esto se maneja de manera inconsciente, no lo tenemos presente, pero no desaparece, por eso
cuando la Pareja se transforma en padres, sufren en sí mismos la reactivación del Complejo de Edipo. O
sea que cada uno vuelve a revivir lo que en su momento vivió con sus padres. Al nacer el hijo, su padre
puede incurrir en infidelidades, pues equivocadamente siente que su esposa deja de quererlo al
ocuparse de la criatura.

La pareja pasa de ser dos a ser tres (relación triangular), y el Edipo es básicamente una relación entre
tres.

De allí pueden surgir múltiples circunstancias que inciden en cómo va a ser la organización de esa
familia. Por ejemplo, tiene que ver también el parecido con los padres, o si los hijos evocan a un ser
querido o temido, la elección del nombre, etc.

Esto incide de manera variable, pero incide. Se reactivan los sentimientos edípicos, que pueden
ocasionar rivalidad, etc. También cuando nace más de un hermano, surge esa rivalidad entre los hijos.
La relación entre los miembros de una familia se denomina “vínculo”. Los vínculos son lazos, uniones,
interrelaciones. Y en una interrelación está implícito que hay más de una persona.

Dentro de una familia, los vínculos se dan con características de interdependencia y nunca
unidireccional: los padres influyen sobre los hijos, y los hijos influyen sobre los padres. La relación es
circular, por eso decíamos que podemos tomar a la familia como un sistema.

Aquellas personas que no se han desarrollado en el seno de una familia, han encontrado en otros
grupos, familias sustitutas. Por ejemplo: los chicos de la calle, los que se crían en instituciones, etc. Se
establecen vínculos y se asignan roles a los miembros de la comunidad.

Los padres tienen obligaciones para con sus hijos, esto es, proveer ciertos requerimientos básicos, tales
como alimentación, salud, educación, etc. (leche de la vida). Pero además, establecer un vínculo activo
(miel de la vida), que permita el crecimiento y desarrollo de estos hijos, para que el día de mañana
puedan transformarse en personas autónomas y tal vez también formar su propia familia.

Los padres deberían ser guías y no creerse dueños de sus hijos, para así facilitar el desarrollo de los
mismos. La familia es un sistema, y no se puede incidir sobre uno de sus integrantes, sin hacerlo sobre
los demás. Desde el nacimiento, el niño pequeño, desde su dependencia e indefensión, recibe las
influencias parentales en término de factores formativos y estructurantes de su personalidad.

O en términos patógenos se generan identificaciones alienantes que condicionarán estructuras de

comportamiento referidas a vínculos enfermizos y enfermantes. Y que impiden el desarrollo de
autonomía e identidad propias (García Badaracco).

Vínculo: Es la interacción entre dos o más personas, relacionadas afectivamente configurando una
estructura dinámica en continuo movimiento. El vínculo es intrasubjetivo, porque es necesario que haya
una internalización del otro. Se fundamenta en el primer vínculo que es el del hijo con la madre.

De este primer vínculo habrá una inscripción psíquica, por eso decimos que es intrasubjetivo. Y que
determinará el modo de vincularse posteriormente con otras personas, por lo tanto es intersubjetiva.

Etimológicamente la palabra “Vínculo”, deriva del latín “Vinculum”, que significa atar, unir, lugar.
Tenemos que los vínculos familiares son:

 Vínculos de primer orden: Consanguinidad. Padres e hijos.

 Vínculos de Alianza: cónyuges, pareja.
 Vínculos filiales: entre hermanos.
 Vínculos de segundo y tercer orden: cuñados, primos, sobrinos, etc.

Por lo tanto, es muy importante que la mujer pueda hacer un corte, y de una relación padres-hija que
tuvo en su infancia, pueda asumir un vínculo de alianza.

Cuando una pareja se une, obviamente hay un vínculo de familias.

Es fundamental que no haya un padre ausente, que haya una figura paterna instrumental, aunque sea
simbólicamente. En la actualidad, ambos cónyuges trabajan, se desarrollan, tienen sus hijos, tienen su
carrera, etc.

Pero simbólicamente, el padre de familia tiene su sol, y la madre otro. Aun en las familias más
evolucionadas, donde ambos trabajan, la figura paterna es la ley. Por eso hablamos de los vínculos, por
la importancia que tienen en la Salud Mental. Lo que sucede en los primeros cinco años en el niño, va a
grabarse para siempre.

Vamos a ver cómo se da un desarrollo físico, psíquico y emocional en el niño.

El niño tiene un crecimiento, un desarrollo y una maduración. Por ejemplo, un bebé recién nacido sólo
puede ver lo que le colocan delante de los ojos. A medida que va madurando su sistema nervioso, puede
seguir con la vista otros objetos. Y finalmente, alcanza la maduración de su cuello y de todo su sistema
nervioso, de la zona superior.

Porque la maduración es céfalo-caudal y próximo-distal. Lo que quiere decir que va madurando lo que
está más cerca de la columna: la médula y luego, lo que está distante. El niño en un primer momento
barre las cosas, luego toma las cosas y finalmente las utiliza. El niño primero es torpe, y después
adquiere precisión, más tarde precisión y rapidez, y finalmente, precisión, rapidez y fuerza. Eso sería un
desarrollo biológico, neurológico y físico. Paralelo a eso se da lo emocional.

Para el hombre, después del complejo de Edipo, resolver la situación es más fácil, tiene un primer
vínculo con una mujer (su madre) y luego reedita en otro, su vínculo con otra mujer.

Para la mujer, su primera relación vincular es con la madre. Luego tiene que orientarse a la figura
paterna, para poder tener una imagen del hombre que después va a busca afuera.

En base a todo esto ancestral, que estuvimos viendo referente a la prohibición del incesto, es aquello
latente que hay en los vínculos.

Es fundamental en los vínculos “la Comunicación”.

Recordando los tipos de vínculos que teníamos: Alianza, consanguinidad, filiales, vemos que luego los
vamos a reeditar, a utilizar.

Podemos mediante el aprendizaje, modificar nuestras conductas. Vamos a asimilar (tomar algo que nos
sirve, con las estructuras que tenemos).

En el animal se habla de acuñación y en el hombre, genéricamente se habla de estas primeras

relaciones vinculares, que tiene con sus progenitores y con sus hermanos.
Puede haber un padre-madre Amigo, despótico, o Autoritario en el vinculo. Esto va a hacer que cuando
uno reedita vínculos con el mundo externo, se comporte o tenga una actitud como lo ha tenido en sus
primeros años de vida.

Por ejemplo, si ha tenido un padre despótico, que siempre lo ha tenido en un lugar de sumisión, cuando
se conecte con el medio externo en un momento dado, ya saliendo de esta familia nuclear, de este
vínculo primario, va a tener una actitud con quienes lo rodean muy similar a la que tuvo en su familia de
origen.

Un padre ausente, un divorcio, una separación, puede ir marcando a este sujeto. Son familias
conflictivas. La importancia en la primera etapa de la infancia es marcada, ya en la segunda etapa, está
más estructurado, tiene más defensas. En una primera etapa tiene menos defensas, para defenderse de
la destrucción de lo que le falta. No puede comprender el por qué. Es como que en la segunda infancia,
en la adolescencia, puede elaborar mejor, porque tiene más instrumentos para defenderse.

La Familia

Desde un punto de vista descriptivo, podemos mencionar que es una organización compleja,
imprescindible para el desarrollo de una sociedad.

La familia es una estructura que lleva un determinado orden, que no es fijo, sino dinámico y debe
adaptarse a distintas circunstancias, influidas por diversos factores socio-ambientales, culturales,
personales, psicológicos, económicos, etc. La estructura familiar puede estar sujeta a cambios con
relación a los factores que inciden sobre ella.

Según Levy Strauss la familia es “una sociedad formada por el marido, la mujer y los hijos de ambos,
unidos por lazos legales, con derechos y obligaciones prescriptas, así como por vínculos psicológicos y
emocionales”.

Para Garrido (1995), “es un grupo que tiene una estructura básica (padre-madre-hijos) habitando un
espacio durante diversos ciclos vitales, que tiene como fin cumplir con funciones sexuales reproductoras,
económicas, socioeducativas y afectivas, abierta tanto a la familia extensa como a la comunidad”.

Tipos de Familias, Según los Componentes

a) Nuclear, elemental, básica, simple o conyugal: típica de la época industrial (Segunda Ola de
Toffler), que llevó a grupos humanos a cambiar de lugar de residencia para estar cerca de los centros
laborales (fábricas). Formada por padre, madre e hijos.

Hablamos de familia nuclear, en el caso de una familia biológica que ha procreado. Porque
históricamente, en una familia nuclear, la figura del hombre es instrumental, tiene que construir su hábitat
como todo macho de especie, salir a buscar alimento y cuidar su descendencia. La mujer, como hembra
de la especie, su misión es el cuidado de la cría, transmitir la cultura a su descendencia (en la actualidad,
el hombre y la mujer comparten roles, pero aquí hablamos del aspecto tradicional e histórico de la
familia).

Es importante recordar los aportes de antropólogos y etólogos. Los etólogos estudian el comportamiento
de los animales, e interesa ver cómo estas investigaciones enriquecieron el conocimiento de los vínculos
humanos. Se hicieron experiencias con chimpancés, separando a toda la cría de la hembra. Se
colocaron algunas crías con una hembra de metal, otras con una de felpa, y otras se criaron entre sí.

Se observaron conductas patológicas en los monos que estaban con la mona de alambre. Menos
conductas patológicas entre los que estaban con la mona de felpa, por el contacto de piel. Pero mejor
estaban los monitos que habían estado en relación filial entre pares, como que pudieron sobreadaptarse
a esta situación de separación.
En las primeras décadas del siglo XX, antropólogos como Margaret Mead, comenzaron a evaluar las
relaciones vinculares en otras civilizaciones fuera de la americana. Especialmente en tribus de la
Polinesia. También lo hizo Levy Strauss, quien estudió las continuidades familiares patri-matrilineales.
Decimos patrilineal, cuando la figura paterna es la que conduce el grupo familiar y matrilineal, cuando lo
hace la madre.

La familia troncal: La familia árabe es característica de este tipo de familia. Porque el hijo mayor lleva el
nombre del padre, es como que permite una identificación del hijo mayor varón con el padre. Y como que
debería seguir la vida que hace su padre, estando los otros hijos más libres. Un ejemplo clásico de
familia troncal es la película “Como agua para el chocolate”. En la familia troncal, uno de los hijos, el
mayor u otro, posterga su vida para dedicarse al cuidado de los padres.

b) Familia extensa o amplia: Conviven parientes de diferentes generaciones, se van casando los
hijos y quedan viviendo en la misma casa o en las cercanías. Típica de las sociedades agrarias,
preindustriales (Primera Ola de Toffler). De estructura jerárquica, los mayores tenían la autoridad porque
poseían los saberes para la supervivencia económica.

Los chinos tienen, por ejemplo, un estilo de familia extensa: convive el vínculo de alianza pareja, sus
hijos, los hermanos de ambos cónyuges, los hijos solteros, los abuelos, etc. Hay que delimitar en esta
familia lo que es en espacio y tiempo. Espacio geográfico o lugar que ocupan, como toda especie, tiene
su hábitat, su lugar. Y en tiempo, por la descendencia o ascendencia: abuelos, bisabuelos, hijos, nietos,
bisnietos.

Funciones

Según Ackerman, fundamentalmente la familia hace dos cosas:

 Asegura la supervivencia física.

 Constituye lo esencialmente humano.

Crisis evolutivas de la familia

1. Formación de la pareja o matrimonio y consolidación del vínculo.

2. Paternidad y desarrollo de los roles parentales.
3. Escolarización de los hijos.
4. Socialización de los hijos: pubertad y adolescencia.
5. Hijos adultos y jóvenes.
6. Reformulación de la pareja mayor.
7. Vejez familiar (abuelidad).

Según Erich Fromm (El arte de amar), la célula de la familia en nuestra socio-cultura es la pareja. El
sentimiento que construye el vínculo de pareja es el amor. Entendiendo el amor como energía al servicio
de la vida:

 Amor a uno mismo.

 Amor paternal.
 Amor maternal.
 Amor fraternal.
 Amor de pareja.
 Amor a la humanidad.
 Amor a las ideas.
La pareja se establece a partir de cierto momento de la vida, que coincide generalmente con el fin de la
adolescencia y el principio de la edad adulta. No siempre es así, pero generalmente en cuanto a la
mayoría estadística, coincide con este período.

Nunca es tarde para consolidar vínculos. Levy Strauss afirma que los miembros célibes de algunas tribus
eran aislados y expulsados por el clan, pues se constituían en un peligro para la supervivencia social.

La pareja se constituye y deja entonces su familia de origen y mediante el casamiento o convivencia, da

origen a la formación de una futura nueva familia. Para que exista familia tiene que haber por lo menos
dos generaciones: padres e hijos. A partir del nacimiento de un hijo, la pareja se transforma en una
familia.

En el momento que se constituye la pareja, deben progresivamente buscarse nuevas pautas, que darán
lugar a un nuevo código válido para esa futura familia. La tendencia general es que cada miembro de la
pareja piense en funcionar con las normas de su familia de origen y en un período inicial de adaptación
esto puede ocasionar conflictos.

Se entiende por conflicto una lucha, oposición entre dos fuerzas, que hablando de familia pueden ser dos
ideas contrarias, respecto de un mismo tema. En los primeros tiempos deben establecerse
negociaciones que permitan adquirir un nuevo código.

Frente al establecimiento de la pareja, debe realizarse un contrato, que implica el acuerdo y participación
de los dos integrantes, respecto de los temas de interés común de convivencia. Este contrato muchas
veces es implícito, aunque en líneas generales conviene conversar y aclarar los diferentes puntos de
vista, para evitar malos entendidos que pudieran dar lugar a peleas innecesarias. En ocasiones, si estos
códigos no están bien establecidos, el hijo puede transformarse en un elemento de poder.

Algunos autores categorizan las relaciones de pareja dentro del vínculo matrimonial de la siguiente
manera:

1. Simétricas: cada uno de los esposos necesita expresarle al otro mediante la conducta afirmaciones
del tipo de “Yo soy tan bueno como tú”, “Valgo tanto como vos”. Nivel de competencia para la
autoafirmación personal a costa del otro.

2. Complementaria: uno de ellos asume la conducción y el otro obedece.

3. Paralela: se alternan en la toma de decisiones, con la seguridad de ser correspondido.

Lederer y Jackson (1968) establecen las siguientes formas de relación matrimonial:

1. Estable y satisfactoria: difícil de encontrar en la realidad. Delicado equilibrio sobre un constante

desequilibrio de fuerzas de variada naturaleza. Poseen alto grado de flexibilización y gran habilidad para
concordar.

2. Inestable y satisfactoria: roles integrados de manera paralela o complementaria y por ello es

satisfactoria. Pero en algunos aspectos de la convivencia se torna rígidamente complementaria, o se
simetriza y la satisfacción se torna así inestable.

3. Inestable e insatisfactoria: personas con variadas gamas de carencias, con inestabilidad en la

relación, y riqueza de recursos para torturarse mutuamente. Duran por necesidades sado-masoquistas.
Terminan en la separación, la enfermedad o la indiferencia afectiva. Modo de relación simétrico,
compiten permanentemente.

4. Estable pero insatisfactoria: no llega a la consulta por propia decisión, pues viven en la ficción del
matrimonio perfecto. El modo de relación es estrictamente simétrico. Van la consulta para ayudar a su
hijo enfermo.
Clasificaciones De Los Grupos Familiares

De acuerdo con la interrelación de los grupos familiares, desde el punto de vista psicodinámico, con dos
variables “satisfacción” y “estabilidad” hay dos tiempos de grupos con el matiz psicopatológico
correspondiente: melancolía, depresivo, maníaco, esquizofreniforme, paranoide, enequético, etc.

Pero previamente definiré el grupo familiar equilibrado, al cual hay que tender ya que nos servirá para
cotejar con los grupos patológicos, por lo tanto podríamos decir que los grupos son 3:

Grupo Familiar que tiende al equilibrio

1. Compuesto por progenitores que forman concretamente una pareja, es decir, complementación
integrativa creativa, producto del amor, y los hijos son su resultado. La comunicación es fluida y en todas
las direcciones; su líder “emergente” de acuerdo con nuestra sociocultura es el padre, que sería el
regulador homeodinámico que mantiene el equilibrio del grupo.

Grupo Familiar con trastornos

2. Grupo insatisfecho estable. Remite a un sustrato patológico de Neurosis Graves o Borderline.

Los progenitores forman una pareja “como si”, que dramatiza externamente la forma. Los hijos son
“utilitarios”, o fueron producto del amor de una pareja que al principio fue pareja y se quedó, el líder
emergente, que debería ser el padre, no puede asumir el rol debido a conflictos personales y
alteraciones en la estructura de su personalidad; por lo tanto, delega de manera inconsciente el
liderazgo, que es asumido paradójicamente por la persona con trastornos psíquicos o físicos.
Este aglutina al grupo, disimulando la no comunicación entre los miembros y, por ende, la falta de amor.
Mantiene esta manera una estructura familiar “insatisfecha” pero “estable” y paradójicamente se erige en
el “líder emergente” del grupo al miembro alterado que actúa como vaso comunicante o factor
aglutinante.

3. Grupo insatisfecho inestable. Es el grupo más patológico, remite al grupo familiar del paciente
perverso o psicótico. Los progenitores ni de forma constituyen una pareja (sólo es un intercambio
mercantilista de transacciones). Los miembros del grupo se encuentran aislados, incomunicados y
niegan sus núcleos psicóticos que los depositan en el miembro con trastornos, al cual le fallan sus
defensas, se autosegrega y lo segregan.

Esta segregación es extragrupo cuando prevalece la persecución y el miedo a la contaminación, y es

intragrupo cuando predomina la “culpa”. Nuevamente se da la paradoja de que este miembro con
trastornos psicóticos o perversos al borde de la psicosis o ya dentro de ella, es el “líder emergente” que
aglutina al grupo enfermo, en el cual las ansiedades básicas paranoide y depresiva se encuentran
intensificadas, a las que agrega la ansiedad confusional.

Grupo Insatisfecho Inestable

Afines a los postulados del doctor Enrique Pichón Riviere podríamos sintetizar los siguientes elementos
fijos en la familia del paciente con trastornos:

1. El miembro con trastornos es el portavoz y depositario de las ansiedades y tensiones de sus

respectivos grupos con trastornos.

2. Debemos considerar a la persona con trastornos psíquicos como una “persona concreta en
crisis” tanto en la micro como en la macro comunidad.

3. El líder en “crisis” mantiene una estrecha relación con el líder grupal, al transformarse en líder del
grupo familiar alterado.

4. Las ansiedades paranoides (temor al ataque) y depresivas (temor a la pérdida) son ansiedades
básicas de las que se defiende el grupo, a las que agregaría la ansiedad confusional.

5. El miembro con trastornos en “crisis” cargado con el desequilibrio grupal, es segregado y

cosificado por el grupo familiar. Esta segregación puede ser intragrupo cuando prevalece la “culpa”, y es
extragrupo cuando predominan la persecución y el miedo a la contaminación.

6. El pronóstico de la persona con trastornos tiene una relación directa con el grado de receptividad
que muestra el grupo familiar para con él.
7. Por último, cuando las tensiones permanecen equitativamente distribuidas, el grupo tiende al
equilibrio –al crecimiento– y se mantiene “sano” y activamente creativo.

Algunas situaciones triangulares en los grupos familiares con trastornos

Concomitantemente he comprobado que se presentan tres situaciones triangulares primarias

características en los grupos familiares con trastornos.

a) Situación triangular primaria del abandónico

Progenitores que no forman pareja, “hijos utilitarios” producto de la falta de amor. Por un lado,
observamos una madre sometedora, sobreprotectora y fría, que dramatiza grandilocuentemente su rol
maternal cuidando toda la exterioridad: comida, ropa, enfermedades, etc., pero incapaz de dar amor, al
no recibirlo de su pareja y al no haberlo recibido de su grupo primario.

Triángulo primario del abandónico

Esta representación es inconsciente, y no tiene como objeto demostrar al prójimo que es buena madre,
sino demostrarse a sí misma algo que no siente, que es amor por ese hijo; por lo tanto, no llega a él.

Y por otro lado, un padre que actúa por doble vía: respecto a la madre no la ama, por lo cual condiciona
que ésta no pueda tampoco dar amor; en relación con su hijo, como éste no es producto del amor de
pareja, no puede acercarse a él, dejándolo a merced de la relación simbiótica con la madre. Por lo cual el
hijo se siente como un auténtico abandónico.

Triangulo primario del tercero excluido

Progenitores que constituyen una pareja “como si” que dramatiza la forma de un vínculo donde debería
existir amor. El hijo se siente como un tercero que estorba a sus padres y que no recibe el amor de ellos,
por lo cual se ve obligado a actuar para llamar la atención (a través de conductas patológicas).

c) Situación triangular primaria de la homosexualidad

Progenitores que también constituyen una pareja “como si” con la diferencia de que uno de los polos, la
madre, tiene características histéricas marcadas; así es que continuamente se encuentra seduciendo
tanto al esposo como al hijo, para frustrarlos cuando tiene éxito.

El hijo con características predisponentes percibe inconscientemente, que no puede llegar a la madre
porque se interpone el padre, al cual hace responsable del alejamiento materno.

Esta visión subjetiva condiciona al hijo a que se repitan las conductas seductoras maternas con el padre
para intentar en su fantasías distanciarlo de la madre, con el fin que exista la muy remota posibilidad de
llegar a ella, al mantenerla aislada de su presunta pareja.

Al llegar a la etapa adolescente transicional trata de repetir la estructura triangular primaria, en su intento
frustrado de resolver su dramática relacional edípica.

Al desarrollar esta difícil co-implicancia –individuo, su familia y la sociedad– observamos lo utópico que
sería tratar de entender a este individuo aislado de su contexto familiar y social.

Triángulo primario de la homosexualidad

Al tratar de “entender” tomamos más posibilidad de ser agentes de cambio que cambian en cada
interacción con el individuo, posibilitándole una metamorfosis constante en sentido activo cargada de
potencia generatriz, pues está abierto ávidamente a lo que surge de nuevo, más que entristecido o
angustiado por lo que ha decaído.

Existir humanamente es “pronunciar” el mundo, es transformar. El mundo “pronunciado”, a su vez,

retorna probablemente a los sujetos pronunciados, exigiendo de ellos un nuevo pronunciamiento. Los
hombres no se hacen en el silencio, sino en la palabra, en el trabajo, en la praxis, en la reflexión; es a lo
que aspiro en mi intento de “entender” a la persona concreta en crisis en su contexto familiar.

Bibliografía

Miguel Ángel Materazzi. Drogadependencia, Reed. 3ra. Ed. Paidós 1990.

 Espacio de salud familiar

Dra. Inés Josefina Puig de Materazzi

Vamos a referirnos a una estrategia esencialmente terapéutica.

Comenzamos hablando de psicoanálisis en el curso de esta materia denominada Salud Mental y parece
un contrasentido porque, como bien sabemos, el psicoanálisis se asocia popularmente al tratamiento de
enfermedades vinculadas de alguna manera con la esfera emocional y, si bien esto es cierto, el
psicoanálisis no es solamente esto.

Pensemos entonces al psicoanálisis como:

 Un método de diagnóstico.
 Un método de tratamiento.
 Un método de investigación del inconsciente.
 Una teoría que permite comprender al ser humano en sus motivaciones involuntarias, sus
conflictos, y cómo intenta resolverlos.

Para estudiar los fenómenos psíquicos, Freud consideró necesario tener en cuenta tres puntos de vista,
los que se complementan entre sí y llevan a tres líneas de estudio e investigación, presentes siempre en
el psicoanálisis. Tales puntos de vista son:
 El dinámico.
 El económico.
 El estructural.

Al estudio de este conjunto lo llamó: METAPSICOLOGÍA.

Cuando el maestro del psicoanálisis realizó sus desarrollos teóricos, esta novedad científica alcanzaba
una dimensión bipersonal, lo cual significa que la relación estaba constituida por el analista y su
paciente, o viceversa.

Numerosos teóricos y prácticos del psicoanálisis fueron aplicándolos a otras dimensiones y, así,
surgieron:
 El psicoanálisis grupal.
 El psicoanálisis de pareja.
 El psicoanálisis vincular.
 El psicoanálisis familiar.
 El psicoanálisis aplicado (al estudio de la literatura, la pintura, el cine, la danza, etc., ya FREUD
había comenzado la aplicación del psicoanálisis al estudio de las obras de arte).

Desde el punto de vista dinámico, el psicoanálisis explica los fenómenos psíquicos en términos de
conflictos, lucha entre fuerzas opuestas, interacciones de fuerzas.

Esquemáticamente, diríamos que se trata de la lucha entre los impulsos que tienen una fuente biológica:
los sexuales y los agresivos y, en oposición a éstos, cumplen una función regulatoria, los frenos de
origen social.
Punto de vista dinámico: impulsos vs. freno social

Además de estudiar los conflictos, importa la cantidad de energía libidinal (vital) involucrada en ellos ya
que no es igual para cada persona ni tampoco en distintos momentos de la vida, como, por ejemplo, la
pubertad, con el inicio de la actividad de las hormonas sexuales y, en el otro extremo, la menopausia o la
andropausia, con su declinación.

Punto de vista económico: cantidad de fuerzas presentes en el conflicto

Por otra parte, en el psiquismo de cada individuo, intervienen distintas instancias que conforman lo que
Freud denominó el aparato psíquico en su conjunto. Las instancias o estructuras psíquicas son: el YO, el
ELLO y el SUPERYÓ, las que corresponden al segundo modelo de aparato psíquico freudiano.

Punto de vista estructural. instancias: Yo, Ello, Superyó

Ahora bien, estas tres perspectivas que, en su conjunto, denominamos METAPSICOLOGÍA, fueron
pensadas de acuerdo con el pensamiento científico prevalente a fines del siglo XIX: el positivismo, y
tomando en cuenta un modelo sobre todo mecanicista. Inicialmente, el análisis era análisis de conflictos
y el contexto, como dijimos anteriormente, era bipersonal.

Posteriormente, durante el siglo XX, el psicoanálisis fue también análisis de los vínculos de las
relaciones objetales o de la palabra, sin sustituir a la teoría del conflicto.

Sin embargo, en la segunda mitad del siglo XX, el Dr. Jorge E. García Badaracco, primer Director del
Departamento de Salud Mental de la Facultad de Medicina (Universidad de Buenos Aires) fue creando el
psicoanálisis multifamiliar –estrategia renovadora que estudia los fenómenos psíquicos desde una
perspectiva hipercompleja (Morin).

Este médico argentino había cursado estudios de psiquiatría y psicoanálisis en París, en la Europa de la
segunda posguerra.

Ya durante la Segunda Guerra Mundial, en los países beligerantes, había sido necesario atender a una
población de soldados que superaba el número de psiquiatras existentes y, así, habían nacido las
terapias de grupo. Se había operado una variante en el contexto. De la intimidad de dos personas, se
pasaba a la intimidad de seis u ocho personas. De la dimensión bipersonal a la dimensión multipersonal
–aunque los grupos humanos habían existido desde que el hombre hubiera accedido a la cultura.

El Dr. Jorge E. García Badaracco había regresado al país y comenzó a trabajar en el Hospital
Psiquiátrico de varones “Dr. José T. Borda” –hoy Hospital Interdisciplinario Psicoasistencial “Dr. José T.
Borda”, de la ciudad de Buenos Aires. Tenía que atender a numerosos pacientes internados en una sala,
con escaso personal.

Pero los pacientes no estaban solos: tenían familiares que, también, consultaban permanentemente,
demandando, cada uno, exclusividad.

García Badaracco mudó su consultorio de Jefe de Servicio al comedor y, allí, comenzó a recibir tanto a
los pacientes como a los familiares de aquéllos. Entonces, había: varios pacientes como en la terapia
grupal y varios familiares como en la terapia familiar. Pero varias familias estaban representadas, por lo
cual García Badaracco llamó contexto, o dimensión, multifamiliar a un cuerpo teórico y técnico que fue
desarrollando y teorizando durante cuarenta años.
¿Por Qué “Psicoanálisis Multifamiliar”?

Su creador se inspiró en las técnicas de comunidad terapéutica desarrolladas en Gran Bretaña por
Maxwell Jones para tratar a pacientes internados, mejorar sus vínculos y, por lo tanto, la convivencia –
pues, como psicoanalista, podía aportar una variada gama de conocimientos a fin de comprender los
fenómenos psíquicos, las características de las relaciones interpersonales y la grave problemática que
surge en medio de éstas.

En otros términos, descubrió García Badaracco que, a menudo (más de lo que uno creería), los
conflictos parecerían no tener solución y se transforman en una especie de callejón sin salida, con
discusiones y polémicas casi eternas.

El psicoanálisis multifamiliar toma en cuenta la perspectiva metapsicológica de cada sujeto en sí mismo,

que participa del grupo y agrega la perspectiva de las relaciones objetales (una manera de vínculos
parciales internalizados, intrapsíquicos), así como la dinámica de cada familia en sí misma, y de cada
una respecto de las demás.

Como si fuera una pequeña muestra de la sociedad.

También, como el psicoanálisis bipersonal, el psicoanálisis multifamiliar toma en cuenta la transferencia y

la contratransferencia inconscientes, y la asociación libre, que van surgiendo a través de las
participaciones diferentes, en vez de ser explicitado y solicitado por el analista. Todos éstos son
conceptos típicamente freudianos.

Pero se trata de una asociación libre que surge espontáneamente a partir de la identificación más o
menos inconsciente, la cual opera entre los distintos participantes.

A modo de ejemplo: si una madre habla de las dificultades que tiene con su hija adolescente, podría ser
que otra madre recuerde, y relate, los choques que tuvo con su hija adolescente o bien que una joven se
identifique con ese rol y, también, participe de la conversación, aportando la mirada que puede dar una
hija. Por su lado, la madre podría comprender mejor lo que ocurre con los adolescentes al escuchar
hablar a una hija que no es la suya.

Pueden surgir episodios de violencia verbal atemorizantes, al punto de suponer que podrían
transformarse en violencia física pero, sin embargo, al haberse logrado un clima de respeto y seguridad,
gradualmente la violencia deja paso a la calma. Como por arte de magia.

Pero esto no es magia, sino una estrategia terapéutica. Así se abordan temas como: violencia familiar,
trastornos por abuso de sustancias, trastornos por ansiedad, ataques de pánico, y crisis psicóticas. Es
como en una especie de teatro, pero de la vida, con actores y público donde cada uno juega a la vez
ambos roles. O sea, que todos son participantes, aunque no se trata de un grupo de autoayuda.

García Badaracco reconoce sus inicios con la práctica del psicoanálisis bipersonal y dice que, entonces,
comenzó a observar las dificultades para cambiar, que presentaban los pacientes llamados difíciles, a
pesar de los esfuerzos de sus analistas.

Como decíamos, el psicoanálisis multifamiliar incluye recursos del psicoanálisis freudiano clásico aunque
con algunas diferencias:

 No utiliza diván.
 No es individual.
 No interpreta las ausencias como muestra inconsciente de desinterés u oposición a
cambiar.
 Usa más los señalamientos, o esclarecimientos; es decir, formas de tratar de
comprender lo ocurrido, o lo vivido por una persona, durante una situación traumática,
pero conversando de manera tal que sea claro para todos y sirva para poder seguir
pensando: lo llama conversación terapéutica (Maturana).
El psicoanálisis multifamiliar también utiliza terapéuticamente la mirada, un silencio que sea tan
respetuoso como comprensivo, o un gesto solidario. Así, en este clima, resulta más sencillo pensar como
con una “mente ampliada”, la de todos, en conjunto.

Simplificando, diremos que las personas gravemente perturbadas, o aquéllas sometidas a una situación
traumática reciente o pasada, son particularmente sensibles a estos elementos –a veces, más que a la
palabra. Algo similar ocurre con los niños que detectan muy bien cuando existe discordancia entre lo que
un adulto dice y siente.

Con las palabras se puede mentir...

El análisis freudiano interpreta los dichos del paciente. El psicoanálisis multifamiliar señala las
interdependencias patológicas y patógenas, entendidas como vínculos de necesidad mutua que son
enfermos y, a la vez, enfermantes puesto que dejan a las personas atrapadas en relaciones de maltrato,
violencia, sadismo y masoquismo primitivos. De estos vínculos atrapantes no se puede salir sin ayuda y
tampoco mediante una comprensión puramente intelectual.

Para García Badaracco, los sujetos no pueden resolver sus conflictos dilemáticos por carecer de
recursos yóicos. Estos recursos yóicos son las capacidades espontáneas que todos poseemos en grado
variable y que tienen que ver con la madurez. Estos recursos permiten tanto tolerar frustraciones como
disfrutar de las situaciones placenteras de la vida aceptando, sin embargo, que tendrán un fin.

Características Del Grupo

El grupo está integrado por muchos participantes en número variable, que puede ir desde diez hasta
cien. Los integrantes son invitados a participar por sus profesionales tratantes individuales o bien, en
algún caso, pueden autoconvocarse.

El grupo está coordinado por un terapeuta el que, en algunos casos, cuenta con colaboradores que
siempre son participantes.

Se realizan reuniones semanales que duran dos horas, una o varias veces por semana, en el marco de
una institución asistencial.

Como antes mencionábamos, en la sesión, y a lo largo de éstas, se van desarrollando problemáticas

espontáneamente planteadas por los participantes, las que se asocian por identificaciones inconscientes:
se puede observar coherencia en la temática, aun cuando, aparentemente, resultara inconexa. Esta
coherencia, García Badaracco la llama “hilo conductor”.

Los pacientes pueden acudir un tiempo ilimitado y variable al psicoanálisis multifamiliar –sin embargo, se
ha observado que la mejoría suele estabilizarse alrededor de los dos años aunque algunos participantes
siguen asistiendo para “curarse en salud”. A mayor patología, mayor necesidad del grupo.

Otros, en cambio, pueden realizar una experiencia breve de uno o dos meses, que opere como
disparador para el cambio y motivarlos para iniciar un psicoanálisis individual.

La finalización de la participación en el grupo puede ser propuesta por el paciente y conversada entre
todos. No se habla, aquí, de alta: para García Badaracco, es el paciente el que debe “darse de alta”,

Durante las sesiones, además del tratamiento, se puede realizar diagnóstico clínico de personalidad y
patología, como también –en algunos casos– efectuar ajustes de medicación psicofarmacológica.

Pero también, y especialmente, se puede impartir psicoeducación a los participantes y docencia a los
estudiantes de pre y posgrado. Entonces, el psicoanálisis multifamiliar puede aplicarse a la docencia
universitaria de distintas carreras, al abordar la temática que ofrece problemas aparentemente
irresolubles, en un clima que los transforme en más accesibles para el estudio. También es útil como
prevención primaria.
Resumiendo, diremos que García Badaracco, fiel al padre del psicoanálisis que proponía buscar nuevos
caminos para la terapia psicoanalítica, hizo “camino al andar”, al crear:

 Una estrategia terapéutica.

 Una estrategia psicoeducativa.
 Una estrategia preventiva.
 Un recurso docente.
 Una herramienta para la resolución de conflictos.

En síntesis, es una versión del psicoanálisis en el siglo XXI, para muchos... si no para todos... al menos
provisoriamente.

Bibliografía

Lagache, D., El Psicoanálisis, Buenos Aires, Paidós, 1981.

Laplanche, J. & Pontalis, J. B., Diccionario de Psicoanálisis, 3º ed. Barcelona, Labor, 1981.

García Badaracco, J. E., Comunidad Terapéutica Psicoanalítica de Estructura Multifamiliar, Madrid,

Tecnipublicaciones, 1989.

García Badaracco, J. E., El Psicoanálisis Multifamiliar, Buenos Aires, Paidós, 1999.

Puig, I. J., “Los Recursos Yóicos y el Psicoanálisis Multifamiliar”, Buenos Aires, Rev. Neuroc
Humanidades (Fundación FINTECO), 2003.

Puig, I. J., ¿El Psicoanálisis no es para todos?, Inédito. Presentado en la Asociación Psicoanalítica
Argentina, 2004.
 Atención Primaria y Salud Psicocéntrica

Prof. Dra. Inés Josefina Puig de Materazzi

Introducción

Transcurrieron más de 30 años desde la reunión que los países integrantes de la OMS tuvieron en
Alma–Ata, perteneciente a la anterior U.R.S.S. En esa cumbre se acuñó una frase famosa y por
demás significativa que dio la vuelta al mundo para poder seguir soñando con las utopías , como
sueños que no se han realizado, todavía. La frase fue :”SALUD PARA TODOS EN EL AÑO 2000”.

Por entonces, 1978, representantes de cada país se dedicaron a considerar la situación de la Salud
de la población mundial y recomendar una serie de principios que, hoy por hoy, podemos afirmar,
representaron un cambio de paradigma respecto de la SALUD PUBLICA MUNDIAL

Así como antes y ahora, el imaginario colectivo atribuye la salud a la curación de la enfermedad y por
tanto da la mayor responsabilidad a los médicos como garantes de la salud de la población, así
también se pensaba a nivel de políticas públicas, a mediados del siglo XX.

En consecuencia se invertían fuertes sumas de dinero para construir hospitales cada vez más
especializados ,llamados “Institutos” en los cuales se realizaban investigaciones exitosas que daban
lugar a nuevos descubrimientos y a la implementación de tecnologías ultra caras dedicadas al
tratamiento complejo de enfermedades raras o poco frecuentes en poblaciones en las cuales la
expectativa de vida , a menudo era muy baja y así esos descubrimientos beneficiaban a unos pocos.

Por otro lado, se privaba de inversión monetaria a situaciones de insalubridad, muy extendidas y
causadas por la pobreza en grandes bolsones poblacionales. En tanto que el ”Estado Benefactor”,
contó con recursos económicos suficientes y la bonanza económica de muchos países, incluido el
nuestro.

Argentina, posibilitó el gasto sin mensurar relaciones costo beneficio; en tanto que la inversión se
destinaba a una población escasa y mayoritariamente distribuida como ocurría en Argentina, resultó
posible continuar con esas políticas de salud , que sin embargo fueron inaccesibles con el incremento
o redistribución geográfica de la población, con grandes concentraciones urbanas y suburbanas, en
los bolsones de pobreza que rodean a las grandes ciudades, que al tener menores recursos
socioeconómicos, requería indispensablemente de la Salud Pública.

Si bien ha sido tradición en Argentina, la prestación sanitaria pública, de muy buena calidad, en otras
décadas del siglo XX , la medicina privada cubría un amplio espectro de la atención médica.

El lema de Alma-Ata se extendió por un mundo que entonces se mostraba algo optimista respecto de
su propia fuerza y capacidad para resolver las inequidades a partir de un manifiesto en el cual se
trabajó activamente y que proporcionó las bases para numerosas políticas públicas, modificaciones
curriculares en las carreras de medicina, así como repercusiones psicosociales ya que se alentó
progresivamente al protagonismo de nuevos actores en el escenario de la salud comunitaria.

El objetivo de este artículo es brindar conocimientos básicos sobre Atención Primaria de la Salud:
APS, y en particular preguntarse sobre la articulación de la APS en SALUD MENTAL, especialmente
los dispositivos con que cuenta y su organización en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

Aún considerando que la cumbre de Alma- Ata fue un punto de inflexión altamente positiva al mostrar
nuevas perspectivas al concepto de “Salud”, debemos decir que, en términos absolutos, su lema, ni
se cumplió ni tiene posibilidades reales de cumplirse en las próximas décadas y quizá nunca pueda
lograrse, debido a factores que no analizaremos en este momento pero que están vinculados a lo que
se dio en llamar “Globalización” y sus motivaciones económicas.

Antes de caer en el pesimismo debemos recordar que según la OMS, a nivel de los trastornos
mentales, las cosas están aún peor pues el sufrimiento mental y su derivación en algunos trastornos
como : depresiones, suicidios, ataques de pánico, todos ellos con su consecuente limitación o pérdida
de capacidades laborales, parciales o totales, se han incrementado y lo harían mucho más en este
siglo XXI.
¿Podríamos decir que lejos de caminar a la salud nos estaríamos dirigiendo hacia niveles crecientes
de enfermedad mental, como un destino inexorable?

Esta no sería una visión realista, puesto que desde la cumbre de APS, mucho camino se ha recorrido
aunque aún quede mucho por transitar, tanto para la salud en general como para el campo de Salud
Mental en particular.

Considerandos de Alma-Ata

Respecto de estos considerandos resulta necesario destacar que si bien son excelentes tropiezan
con algunas dificultades que se soslayan en ellos como por ejemplo el tema de las guerras, que
continúan existiendo, entre otras cosas por las ganancias que representan para empresas poderosas.

No obstante, es imprescindible seguir bregando para que los objetivos propuestos, vayan
alcanzándose cada vez más, dentro de aquello que el concierto de naciones posibilite.

A continuación se menciona el decálogo, elaborado en la cumbre de la OMS en Alma-Ata..

1-La salud, estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de
afecciones o enfermedades, es un derecho humano fundamental y que el logro del grado más
alto posible de salud es un objetivo social, sumamente importante en todo el mundo cuya
realización exige la intervención de muchos otros sectores sociales y económicos, además del de
la salud.

2-La grave desigualdad existente en el estado de salud de la población, especialmente entre los
países en estado de desarrollo y desarrollados, así como dentro de cada país, es política,
social y económicamente inaceptable y por tanto, motivo de preocupación común para todos los
países.

3-El desarrollo económico y social basado en un nuevo orden económico internacional, es de

importancia fundamental para lograr el grado máximo de salud para todos y para reducir el foso
que separa, en el plano de la salud, a los países en desarrollo de los países desarrollados. La
promoción y protección de la salud del pueblo es indispensable y contribuye a mejorar la
calidad de vida y alcanzar la paz mundial.

4-El pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la

planificación y aplicación de su atención de salud.

5-Los gobiernos tienen la obligación de cuidar la salud de sus pueblos y esta obligación sólo
puede cumplirse mediante la adopción de medidas sanitarias y sociales adecuadas.

Uno de los principales objetivos sociales de los gobiernos, de las organizaciones internacionales y de
la comunidad mundial entera en el curso de los próximos decenios debe ser el que todos los pueblos
del mundo alcancen en el año 2000 un nivel de salud que les permita llevar una vida social y
económicamente productiva. La atención primaria de la salud es la clave para alcanzar esa meta,
como parte del desarrollo conforme a la justicia social.

6-La atención primaria de la salud es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y

tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance
de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un
coste que la comunidad y el país puedan soportar en todas y cada una de las etapas de su
desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación.

La APS, forma parte integrante del sistema nacional de salud del que constituye la función
central y su núcleo principal, como del desarrollo social y económico de la global de la
comunidad.

Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el

sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde
residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un sistema permanente de
asistencia sanitaria.
7- La APS

a).es a la vez un reflejo y una consecuencia de las condiciones económicas y de las

características socio culturales y políticas del país y de sus comunidades y se basa en la
aplicación de los resultados pertinentes de las investigaciones sociales, biomédicas y sobre
todo servicios de salud y en la experiencia acumulada en materia de salud pública.

b). Se orienta hacia los principales problemas de salud de la comunidad y presta los servicios de
promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación,( P.P.T.R.) necesarios para resolver esos
problemas.

c) comprende cuando menos las siguientes actividades: educación sobre los principales problemas
de salud y sobre los métodos de prevención y de lucha correspondientes ; promoción del
suministro de alimentos, una nutrición apropiada , un abastecimiento adecuado de agua
potable y saneamiento básico ; asistencia materno infantil con inclusión de la planificación de la
familia; inmunización contra las principales enfermedades infecciosas; la prevención y la lucha
contra las enfermedades endémicas locales ; el tratamiento apropiado de las enfermedades y
traumatismos comunes y el suministro de medicamentos esenciales

d) entraña la participación , además del sector sanitario, de todos los sectores y campos de
actividad conexos del desarrollo nacional y comunitario en particular la agricultura, la zootecnia,
la alimentación, la industria, la educación , vivienda, obras públicas, comunicaciones y otros sectores
y exige los esfuerzos combinados de todos ellos.

e) fomenta y exige en grado máximo la autorresponsabilidad y participación de la comunidad y

del individuo en la planificación, organización funcionamiento y el control de la atención primaria de
la salud sacando el mayor producto posible de los recursos locales y nacionales y de otros
recursos disponibles y con tal fin desarrolla mediante la educación apropiada, la capacidad de
las comunidades para participar

f) debe estar asistida por sistemas de envíos de casos integrados, funcionales y que se apoyen
mutuamente, a fin de llegar al mejoramiento progresivo de la atención sanitaria completa para todos
dando prioridad a los más necesitados.

g) se basa tanto en el plano local como el de referencia y consulta de casos ,en personal de
salud, con inclusión, según proceda, de médicos, enfermeras , parteras, auxiliares y trabajadores
de la comunidad, así como de personas que practiquen la medicina tradicional en la medida que se
necesiten, con el adiestramiento debido en lo social y en lo técnico, para trabajar como un
equipo de salud y atender las necesidades de salud expresas de la comunidad.

8-Todos los gobiernos deben formular políticas, estrategias y planes de acción nacionales, con
el objeto de iniciar y mantener la atención primaria de la salud como parte de un sistema
nacional de salud completo y en coordinación con otros sectores. Para ello será preciso ejercer
la voluntad política para movilizar los recursos del país y utilizar racionalmente los recursos externos
disponibles.

9-Todos los países deben cooperar, con espíritu de solidaridad y de servicio, a fin de garantizar
la atención primaria de salud para todo el pueblo, ya que el logro de la salud, por el pueblo de un
país interesa y beneficia directamente a todos los demás países: En este contexto el informe
conjunto de OMS / UNICEF sobre atención primaria de la salud constituye una base sólida para
impulsar el desarrollo y la aplicación de la APS en todo el mundo.

10-Es posible alcanzar un nivel aceptable de salud para toda la humanidad en el año 2000 ,
mediante una utilización mejor y más completa de los recursos mundiales, de los cuales, una
parte considerable se destina en la actualidad a armamento y conflictos militares. Una verdadera
política de independencia, paz, distensión y desarme, podría y debería liberar recursos
adicionales que muy bien podrían emplearse para fines pacíficos y en particular para acelerar el
desarrollo social y económico, asignando una proporción adecuada a la APS, en tanto que elemento
esencial de dicho desarrollo.
Los considerandos mencionados más arriba han sido rectores de las acciones en políticas públicas y
fueron produciendo una transformación que hoy por hoy se refleja en todos los estamentos sociales,
en el mundo, y generaron cambios permanentes a nivel de salud, educación, sociales y políticos, que
hoy por hoy, no posibilitan una vuelta atrás.

Si se lee con atención podrá notarse que algunas palabras se reiteran en los diferentes artículos. Una
de ellas es justamente: participación, se usa tanto para las acciones de los individuos, las
comunidades y las sociedades.

La industria armamentista, es la que produce los más altos dividendos para la economía capitalista.
Por otro lado si bien sería deseable que los países no destinaran gastos enormes en armamento,
desde la cumbre de 1978, el mundo en su conjunto asistió al desarrollo de numerosísimas guerras,
alguna de las cuales nos tuvieron tristemente de protagonistas. Es de destacar el entusiasmo que los
países se animaban a tener luego de la finalización de la guerra de Vietnam y lo que dio en llamarse
guerra fría .

A modo de ejemplo menciono algunos de esos conflictos bélicos tristemente célebres : Malvinas,
Bosnia –Herzegovina, Kuwait, Afganistán, Irak y muchos otros.

No obstante la posibilidad de mantener un pensamiento crítico y participar que tenemos las

personas , nos permitirá , algo más caminar hacia la salud, en consonancia con las propuestas de la
OMS / UNICEF para el logro de la APS.

Salud Pública y Atención Primaria de la Salud

Es de destacarse que la APS, no es lo mismo que AMP, o sea atención médica primaria como
tampoco atención estatal aunque a menudo se las confunda.

Para caminar hacia la salud de acuerdo con las recomendaciones de Alma-Ata, se acepta que la APS
y la estrategia de los sistemas locales de salud, SILOS, son la mejor posibilidad, reconocida hasta
el momento a nivel mundial, para el logro de tales fines.

El gremio médico en su conjunto ,entendió durante décadas que la salud era su patrimonio exclusivo.
Algo similar ocurría con la población que veía en los profesionales médicos una especie de custodios,
o cuando menos una especie de ángeles guardianes.

La situación ha ido cambiando aunque recibe la crítica de ciertos sectores que temen que el avance
en la participación y capacitación de otras personas o profesionales no médicos en tareas que habían
sido patrimonio exclusivo de los galenos, encubra razones de ahorro del gasto más que cantidad y
calidad de atención en salud. Ejemplo de ello es la capacitación en la administración de
psicofármacos, por enfermeros en poblaciones que no cuenten con la concurrencia de un psiquiatra.

Esas reflexiones exceden los objetivos de este capítulo aunque requerirán del pensamiento crítico y
nuevas conclusiones que los lectores logren realizar.

Conceptos aclaratorios

Debemos comenzar por hablar de Salud Pública y esclarecer algunos conceptos que se deberán
incorporar.

Existen diversas maneras de entender el componente “Público” de la Salud, que reflejan y

determinan, diferentes cosmovisiones de mundo que a su vez darán lugar a distintas acciones
políticas.

Público puede ser entendido como asimilable a:

1-Gubernamental.

2-Propio del Gobierno más la Comunidad Organizada.

3-Propio de los Servicios No Personales :Ej., Cuidado del Medio Ambiente o Educación para la
Salud.

4-Servicios No Personales a los que se le suman acciones

de Prevención y Programas Especiales.

5-Problemas de Alta Frecuencia o de Peligrosidad.

En algunos países existe cierta tendencia a considerar que solamente el sector público tiene la
responsabilidad sobre los servicios preventivos y asistenciales .

Una visión más integral podría considerar a la : Salud Pública como la Salud del Público; como un
nivel de análisis poblacional que permitiría la articulación solidaria de sectores comunitarios, a fin de
lograr mejores resultados para todos.

Carlyle Guerra Macedo ,quien fuera director de la Oficina Sanitaria Panamericana , decía al respecto :

La estrategia de los sistemas locales de salud SILOS, deben tratar de resolver en forma integral e
interdisciplinaria, problemas de salud y de la atención de la salud, del individuo, familia y medio

”La Salud Pública opera a nivel poblacional, adopta una perspectiva poblacional e inspira sus
dos aplicaciones; como campo del conocimiento y como ámbito para la acción”.

La estrategia de realizar una atención primaria de la salud en el ámbito en el cual las personas se
desempeñan brinda numerosos beneficios para todos, pues además de contar con la vecindad que
redunda en velocidad de respuesta en las consultas cuando así lo requieran, posibilitan la
cooperación entre las personas , compañeras de trabajo, o familiares que no deberán perder horas
laborales o las destinadas a la atención de su familia para quienes cuenten con ese grupo de sostén.

Si el centro de atención está vecino al domicilio laboral, un sujeto que viva solo, podría contar con sus
compañeros de trabajo para que lo acompañen a una consulta , garanticen su regreso a controles o
bien cumplan las indicaciones profesionales o refieran su incumplimiento ( como ocurre a menudo en
Salud Mental)

APS y Salud Psicocéntrica

La acción de participar, pilar fundamental de la APS, lo es también de la definición de salud

psicocéntrica, elaborada por Miguel Ángel Materazzi.

A modo recordatorio la transcribo.

La salud es una sola, pero guiada por lo psíquico y homologable a una triada que incluye :
plasticidad psicológica, aporte creativo y participación.

No hay salud posible y menos aún salud psicocéntrica, sin la participación de los sujetos que
conforman una comunidad, en su entorno, sus crisis y las de su contexto.

La pérdida de la salud , para una persona, representa una crisis situacional que requiere de su activa
participación para recuperarla así como para mantenerla y ganar cada vez más salud potencial .

La idea de participar, va mucho más allá e lo aparente y está ligada al desarrollo de las personas
como seres gregarios, sujetos de la cultura. Las democracias, desde los griegos a esta parte han
promovido la participación activa de los ciudadanos en su medio.

La participación de los sujetos en sus necesidades de salud, guiadas por lo psíquico, significa que lo
hagan responsablemente, vinculándose con las personas de su entorno, en los ámbitos donde
concurren : vecindario, trabajo, estudiantil, deportivo, club social, sociedad de fomento, escuela,
universidad, gremio, mutual, sindicato.
La comunidad en la que los sujetos participen será el ámbito privilegiado para reconocer necesidades
de salud ampliadas. La educación de esos sujetos, gestionada por estamentos superiores o por ellos
mismos, permitirá una participación responsable e inteligente de los ciudadanos en la medida de sus
posibilidades.

Sin embargo cabe aquí una aclaración : participar en una comunidad que progresa no significa
ampararse en una masa anónima, sin rostro tras la cual ocultarse a fin de descargar el propio
malestar a través de impulsos destructivos.

La participación guiada por la salud psicocéntrica significará un accionar responsable,

pensado, meditado y organizado .

La APS y salud psicocéntrica deben ir de la mano con la promoción y prevención.

Para ello se cuenta con la posibilidad de realizar programas, sentidos y pedidos por una comunidad,
de acuerdo a la propuesta del programa preventivo inespecífico permanente, desarrollado por
Miguel Ángel Materazzi, que se estudiará en otro capítulo de este libro.

Cada vez más se comprende la importancia de la vecindad, para la atención en salud mental, por la
unión indisoluble que existe entre esa dimensión de la salud y la vincularidad. La salud no es un bien
solitario sino que se adquiere en el vínculo con otros cuando el sujeto crece y se desarrolla, así como
cuando convive con otras personas.

Comunidad, vecindad, amistad, amor, son conceptos presentes en la noción de salud y más aún de
salud psicocéntrica. Nadie está sano si permanece aislado.

Algunas propuestas de la sociedad globalizada llevan a la soledad como forma de vida y describen
los vínculos post modernos como superficiales, más egoístas e inconsistentes. Para ello el sociólogo
Zygmunt Bawman acuño el término: ”vínculos líquidos” en una metáfora feliz que alude al agua que
se escurre entre las manos. Pero no se trata de vínculos saludables, sino frustrantes y muchas
veces insatisfactorios.

La salud se relaciona con la participación activa en la solución de los problemas personales y la

colaboración para ayudar a los otros con quienes nos relacionamos, que generalmente están
próximos a nuestra vida diaria. Por eso , bregando por esa colaboración resulta necesario contar con
los centros de atención APS, próximos a nuestra zona de residencia.

Por otra parte si los profesionales de la salud, pertenecen a la misma comunidad, podrán comprender
mejor aquella problemática que aqueje a sus vecinos. De todos modos, no significa que sea
excluyente que el domicilio de los profesionales pertenezca al mismo sector en que trabajan, aunque
sea deseable y se lo recomienda.

Así se entiende a nivel mundial, aunque existan algunos movimientos tendientes a destruir estas
nociones de vecindad como ocurre por estos tiempos en la comunidad de Madrid, donde si de buena
fe se procura la libre elección de los profesionales, al menos se olvida el ataque a realizar sobre las
bases de la APS y la estrategia de los SILOS.

APS y Salud Mental en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires

De acuerdo a la Ley de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, sobre Salud Mental, o más conocida
como Ley 448 , la APS en salud mental es llevada a cabo por los siguientes efectores de la Ciudad
Autónoma de Buenos Aires:

CESAC o centros de salud comunitaria: dependen del área programática ( área de salud)del
hospital de base, brindan las especialidades básicas destinadas a la promoción, prevención de la
salud y atención de las patologías prevalentes; cuentan con psicólogos y trabajadores sociales, pero
no todos ellos, con psiquiatras, como debiera ocurrir. Constituyen el primer nivel de acercamiento y
atención al sistema de salud.

CESAM o centros de salud mental: sólo hay dos en la ciudad desde una medida realizada hace
varias décadas que consistió en transformar varios de ellos en Cesac.
Realizan promoción, prevención en distintos niveles que los Cesac y atienden las patologías agudas
específicas en sus manifestaciones iniciales de enfermedad. La comunidad vecina, consulta
espontáneamente o también derivada desde los Cesac, próximos ( recordar estrategia de SILOS).

Servicios de Psicopatología de Hospitales Polivalentes : se dedican a la promoción y prevención

y especialmente la atención de las patologías prevalentes, más frecuentes, agudas o por
reagudizaciones de patologías crónicas

Consultorios Externos de Hospitales Monovalentes : Alvear o de Emergencias Psiquiátricas,

Borda o Psicoasistencial interdisciplinario, Moyano o neuropsiquiátrico, Tobar García o psiquiátrico
infanto juvenil. Realizan atención de patologías agudas, crónicas reagudizadas y también
mantenimiento de patologías crónicas.

Todos ellos hoy englobados bajo la denominación “ Hospitales de Salud Mental ” de la Ciudad de
Buenos Aires.

Considerando la APS en Salud Mental, afirmo que la vecindad, localización y regionalización de la

atención contribuyen al logro de una mayor salud, real y virtual, por todo lo antedicho respecto de la
importancia de mantener vínculos con la comunidad de procedencia y compartir la misma cultura, con
las peculiaridades y diferencias subjetivas que ello entrañe.

El eje de esta afirmación, tiene a los Cesac, como centro, aunque siempre articulados con los otros
efectores de Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires, tan necesarios, por cierto ,para un buen
sistema de salud.

La regionalización de la atención en salud mental, si bien es deseable y mayoritariamente aceptada,

también tiene detractores, basado en otros intereses diferentes de los explicitados en este artículo, y
que sería interesante debatir por los alumnos en el ejercicio constante de un pensamiento crítico
que esta cátedra propone.

Bibliografía consultada
Bauleo, A.”Ideología, grupo y familia”.Buenos Aires. Kargieman.1974.
Bastide, R.” Sociología de las Enfermedades Mentales”.México. Siglo XXI. 1967.
Estulin, D. “La verdadera historia del Club Bilderberg. Buenos Aires. 2007
Lanus, J. A. “ Conferencia”.Buenos Aires .Embajada de Francia. 1998
Lemus, J. D. “Atención Primaria de Salud y Áreas Programáticas Hospitalarias”.Buenos Aires.
Funcides.1998.
Materazzi, M. A. “La Miserabilidad No Prescribe”.Buenos Aires. Proa XXI.2002.
Materazzi, M. A. “Salud Mental , una Propuesta Preventiva Permanente”. Buenos Aires. Paidós.1991.
Materazzi, M. A. “Salud Mental. Enfoque Transdisciplinario”. Buenos Aires. Salerno. 2004.
Materazzi, M. A. “Salud Mental y los Mass Media”. Buenos Aires.
Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación. Buenos Aires.”Educación para la Salud”.Buenos
Aires. Edición propia.1993.
OPS/OMS” Los sistemas locales de salud” en el Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana. 1989
OPS/OMS.”La participación Social en el Desarrollo de la Salud-Desarrollo y fortalecimiento de los
Sistemas Locales de Salud”.Washington. HSS/SILOS-26.1993.
Puig, I. J. Los recursos yóicos en el psicoanálisis multifamiliar. Buenos Aires. Neurociencias y
humanidades .2003.
Puig, I. J. La música, la educación y la cultura. Cairo. Trabajo presentado en el Congreso Mundial de
psiquiatría. 2005
 Introducción a lo preventivo

Atención Primaria y lo Preventivo

Prof. Dr. Miguel Angel Materazzi

El miedo a la libertad, del que, necesariamente
no tiene conciencia quien lo padece,
lo lleva a ver lo que no existe.
Pablo Freire

Fuentes teóricas de la prevención

El Término “prevención”, según el diccionario, significa anticipar, preceder, imposibilitar con medidas
anticipadas. Dentro del campo médico, entendemos por prevención todas aquellas acciones anticipadas
que, basadas en el conocimiento de la historia natural de la enfermedad, llevan a evitar la aparición o el
desarrollo ulterior de ésta.

Basados en el modelo epidemiológico y en los conceptos planteados por Leawell y Clark en su libro
“Preventive Medicine for the doctor in his community”, vemos la enfermedad como un proceso (o sea un
fenómeno dinámico) en el que interactúan tres elementos: el agente productor, el huésped y los factores
ambientales (físicos, económicos, sociales y culturales) que producen estímulos para que agente y
huésped se pongan en contacto.

Este proceso presupone una serie de etapas sucesivas clasificadas en dos grandes períodos:
prepatogénico y patogénico.

El período prepatogénico comprende la interacción preliminar entre agente, huésped potencial y factores
ambientales.

El período prepatogénico comprende la interacción preliminar entre agente, huésped potencial y factores
ambientales.

El período patogénico se inicia con el estímulo productor de cambios en la estructura y función del ser
humano, y termina con la recuperación, incapacidad o muerte; abarca varias fases:

a) patogénesis temprana;

b) enfermedad discernible tempranamente;

c) enfermedad avanzada;

d) convalecencia;

e) resultados finales (recuperación, cronicidad, incapacidad o muerte).

Estas frases no tienen relación casual, sino que cada una de ellas es el resultado del interjuego de los
tres elementos (agente, huésped y medio). Sin embargo, este proceso de enfermedad sigue un camino
más o menos definido.

Es decir, que si bien su relación no es casual, la conexión entre una base previa y otra posterior es de
tipo genético (en la primera existen en forma embrionaria elementos que aparecen en fases posteriores).
La interrupción del curso de la historia natural de la enfermedad (objetivo de las ciencias médicas) sólo
es factible mediante el ejercicio de medidas o acciones preventivas, que sólo serán efectivas si se basan
en el conocimiento de la multiplicidad de variables que interjuegan en el proceso de enfermedad.

Teóricamente la prevención puede ejercerse en ambos períodos de la enfermedad. En el período

prepatogénico se previene promoviendo un estado de salud óptimo y protegiendo específicamente al
hombre contra agentes de enfermedad, acciones éstas denominadas de “prevención primaria”.

En el período patogénico no bien sea detectable el proceso de enfermedad (en sus primeras fases), con
un diagnóstico precoz y tratamiento oportuno y adecuado se puede interrumpir este proceso y evitar que
avance: es la “prevención secundaria”.

Cuando el proceso avanza, también se pueden prevenir secuelas, limitar la incapacidad y rehabilitar: es
la “prevención terciaria”.

El argentino J. C. García formalizó el aporte de las ciencias sociales al esquema de prevención, al

especificar tres grupos de factores que contribuyen a la aplicación eficaz de las acciones preventivas: los
que incluyen al equipo médico, los relacionados con la población a la que va destinada la acción y el
marco socio-económico-cultural que engloba a los dos anteriores.

Nos referimos aquí, entonces, tanto a la conducta del equipo médico y de la población, como también al
contexto en el que están insertos, grado de deterioro económico, desarrollo histórico de las instituciones,
organización de la práctica médica, etc., que ayudan a explicar los problemas de salud de un país o
región, y también a entender la conducta de la población y del médico frente a la salud y la enfermedad.

Aportes a la base teórica de G. Caplan

Basados en los postulados de G. Caplan que también integramos en la construcción del substratum
teórico del plan de prevención primaria, comprendemos la psiquiatría preventiva como un conjunto de
hipótesis y conceptualizaciones teórico-prácticas que se instrumentan con el fin de realizar planes y
ejecutar programas para intentar disminuir los trastornos mentales en tres niveles:

a) Disminuir la frecuencia en el nivel comunitario de los trastornos mentales (Psicosis -

Drogadependencia - Violencia Familiar, SIDA, Alcoholismo, etc.): prevención primaria.

b) Disminuir significativamente el número de personas que presentan los trastornos mentales:

prevención secundaria.

c) Disminuir el deterioro resultante de los trastornos que ocasionan las alteraciones psíquicas:
prevención terciaria.

Este concepto es comunitario, incluye la reducción del porcentaje de casos nuevos de trastornos
mentales en una población durante un determinado lapso y contrarrestar las circunstancias perniciosas
que facilitan la producción de la alteración.

No se puede evitar que se desequilibre un individuo determinado, pero sí disminuir el riesgo de toda una
población, de manera que sea reducido el número de los que lleguen a desequilibrarse.

Contrasta pues con la psiquiatría orientada hacia el ser humano individual, que centraliza su accionar en
una sola persona y se ocupa de las influencias generales sólo en cuanto afectan a ese determinado
individuo.

En cambio, un plan de prevención primaria inespecífica que se ocupa de un individuo, lo ve como

integrante de un grupo y su tratamiento está orientado no sólo por las necesidades de la persona en
cuestión, sino fundamentalmente por su relación con la comunidad a la que pertenece y con los recursos
factibles para encararlo.
Un enfoque comunitario no implica descuidar al individuo; significa sí asumir responsabilidad, al intentar
no sólo el bienestar de quienes resultan circunstancialmente visibles por haber solicitado ayuda, sino
también el de otras personas con respecto a las cuales el sujeto tiene valor de muestra.

Modelo sugerido para un Programa Preventivo Permanente Inespecífico

La hipótesis de que partimos es que para que un individuo no padezca de trastornos psíquicos graves
(además de los factores genéticos), debe recibir continuos y adecuados aportes en sus diferentes etapas
de crecimiento y desarrollo, los que unidos darán la disposición.

Estos aportes se pueden dividir en tres instancias.

1) Físicos.

2) Psicosociales.

3) Socioculturales.

Aportes Físicos: comprenden alimentación y vivienda adecuadas; suficiente estímulo sensorial; la

oportunidad de realizar ejercicios físicos, etc., factores estos importantes para un saludable crecimiento y
desarrollo corporal. Vale agregar la protección contra cualquier daño físico, tanto antes como después
del nacimiento.

Aportes Psicosociales: comprenden la estimulación del desarrollo intelectual y afectivo de un ser

humano a través de su interacción con los demás miembros de la familia, con sus pares, con sus
superiores, con sus preceptores, con sus creencias y finalmente con su trabajo. En esta instancia surge
lo que se llama “satisfacción” de las necesidades interpersonales. Como evidentemente las necesidades
pueden ser un tanto arbitrarias, pues se modifican continuamente por la interacción con el medio
humano y no humano, se pueden o no satisfacer en el contexto social.

Una forma operativa de clasificación sería:

a) Las necesidades de intercambio de amor y afecto.

b) Las necesidades de limitación y control.

c) Las necesidades de participación en la actividad colectiva.

Las necesidades interpersonales se experimentan en relación con personas significativas que son focos
de continuas vinculaciones emocionales.

La resistencia al trastorno mental depende de la continuidad y salud de estas relaciones. Una relación
“sana” es aquella en la que la persona significativa percibe, respeta y trata de satisfacer las necesidades
del sujeto de acuerdo con sus respectivos roles sociales y con los valores de su cultura.

Aportes socioculturales: incluyen las influencias que inciden en el desarrollo y funcionamiento de la

personalidad, como las costumbres y los valores culturales y también la estructura social.

Lo que otros esperan de la conducta de una persona influye sobre sus acciones profundamente y sobre
sus sentimientos acerca de sí misma.

Fijan su lugar en la estructura de su sociedad y dictan reglas de su trayectoria en la vida. Esto les
permite alcanzar recompensas y seguridad externa que se suman a sus fuerzas interiores.
Tradicionalmente, la prevención primaria está concebida para grupos y comunidades mediante acciones
masivas organizadas, mientras que la prevención secundaria y terciaria está orientada a individuos a
través de la relación bipersonal médico-paciente.

La propuesta que se efectúa es diferente en este sentido, ya que entiende que sólo se ejerce
efectivamente la prevención secundaria y terciaria por medio de la atención médica comunitaria.

No niego la asistencia individual al paciente, sino que la considero parcial, y que sólo puede ser efectiva
si se acompaña del tratamiento del grupo familiar y, siempre que fuera posible, también comunitario en el
sentido más amplio. Por otro lado, los tres niveles de prevención, si bien son separables teóricamente,
en mi experiencia me lleva a verlos dinámicos, en continuo interjuego.

Teniendo en cuenta esta introducción, me circunscribiré a la prevención primaria, dejando a un lado los
otros dos niveles.

La prevención primaria debería llegar a todo el país y especialmente a aquellos grupos y personas
potencialmente vulnerables, brindándoles información sobre las motivaciones subyacentes que puede
conducir a trastornos mentales.

Asimismo se debe informar sobre la repercusión de los trastornos en el nivel fisiológico, psicológico y
social, y hacer pública la toma de conciencia de que el trastorno mental no es estigmatizante, que se
cuenta con múltiples tratamientos y en qué consisten.

Como con cualquier programa, es muy importante evitar exageraciones y ambigüedades; por lo tanto,
consideré que dentro de lo posible la información debe basarse en hechos y experiencias concretas.

Por otro lado, la forma de entrega de esta información a la comunidad o a grupos determinados debe
contemplar la utilización de los canales de comunicación más naturales y efectivos, y también las
características propias de cada grupo, sus intereses, preocupaciones, costumbres, hábitos, etc.

Nuestra acción de prevención primaria inespecífica no se circunscribe sólo a modificar conductas en la

población expuesta al riesgo, por medio de programas de prevención en la comunidad, especialmente
dirigida a adolescentes, padres, maestros, etc..

Sino que también se trata de modificar la conducta del equipo médico por medio de cursos anuales de
información y formación en el tema, abiertos a todos aquellos profesionales relacionados con la salud y
además mediante jornadas científicas, conferencias, congresos, etc.

Salud Mental y Massmedia: Sus Alcances

La comunicación terapéutica posee múltiples canales para ayudar a los hombres a superar tensiones,
comprender y ser comprendidos; para superar la rigidez de su entorno sin llegar al sometimiento que
pretenden ciertas técnicas que tienen como base estructural “la psicología adaptativa pasiva”.

Para pretender a través de esta implementación de medios audiovisuales y psiquiatría, ser “agentes de
cambio” venciendo los bloques psicológicos que obstruyen el sendero de la autorrealización mediante un
enfoque de “psicología adaptativa activa”.

Defino esa “creatividad” como la posibilidad de plasmar imaginativamente más allá de la transitoriedad
presente; es trascender el aquí y ahora, dar forma y sentido a algo “aún no existente” pero con
posibilidades de ser; es dar sentido a aquello que permanece oculto. Por lo tanto, dar luminosidad desde
la originalidad de su esencia.

Es indudable la influencia que ejerce la técnica audiovisual en todos los campos de la actividad humana,
como también en el proceso de prevención primaria, secundaria y terciaria.
A diferencia de las actividades intuitivas, las técnicas audiovisuales involucran un sentido de creación,
invención de nuevos procedimientos, hallazgo de recursos y una organización nueva.

En el campo de la Salud Mental, en los tres niveles de prevención, no se pretende sustituir a los
profesionales en sus roles específicos, sino utilizar estos medios como instrumento de análisis y
perfeccionamiento de los diferentes métodos, materiales y equipos empleados en el campo de la salud
mental.

Un abordaje audiovisual a las distintas áreas de la Salud Mental no constituye una disciplina en sí
misma; pero tiene posibilidades de serlo a través de lo que proporciona, es decir, el acercamiento a los
problemas de planificación, organización, administración, educación y salud.

El creciente interés por la implementación de las técnicas audiovisuales, las cuales tuvieron su origen en
el campo del adiestramiento, nos permite ya señalar algunas ventajas fundamentales:

a) Cubren la ausencia de docentes.

b) Son motivador importante en el proceso de prevención primaria inespecífica.

c) Son importante instrumento metodológico.

d) Proporcionan implementación en el nivel de prevención secundaria (psicocine) y terciaria.

Los medios audiovisuales (cine, teatro, TV, etc.) sirven como vehículos documentales, como medio de
registro y transmisor de acontecimientos reales, pasados o presentes, al presentarlos tal como
sucedieron.

Semblanza de algunos medios audiovisuales

Televisión: Las ventajas que ofrece la televisión son múltiples, ya que integra todos los medios
audiovisuales restantes (cine, diapositivas, teatro, etc.) y da mayor realidad y significado a lo que
aprende el alumno y el profesional.

Es un instrumento portador de ideas aunque no creador, pues no sustituye al profesional, sino que ayuda
a la transmisión de la educación y facilita a la tarea tanto de la enseñanza como de la prevención.

La instrumentación adecuada de la televisión incluye:

1. Un proceso que abarca días, semanas o años, puede ser experimentado por los que reciben el
mensaje en segundos o minutos.

2. Por otro lado, la videograbación permite la posibilidad de repetición múltiple en el mismo día,
semana o año, en otros años y en otros sitios. Este es uno de los aspectos que justifica ampliamente el
tiempo y costo que insume.

3. El desarrollo de un fondo de material didáctico y archivo histórico.

4. Es fuente de recursos audiovisuales, utilizables para otros cursos y otras carreras.

5. Desarrollar experiencias fuera del ámbito específico del aula, laboratorio o consultorio.

Teatro: En el nivel audiovisual, el teatro es un arte dinámico y en movimiento. Personalmente enfoco

esta vía desde la perspectiva de Grotowsky, en la cual los experimentos son científicamente válidos en
tanto que se respeten las condiciones esenciales, y el espectador deje de ser estático, para pasar a
crear en conjunto.
El teatro exige absoluta concentración y tiempo ilimitado para un pequeño grupo; se trata de generar en
cada participante una serie de insights de igual manera que con el psicocine:

1. Superarse a sí mismo delante de un simple obstáculo.

2. Tomar conciencia de las propias evasiones, trucos y estereotipias.

3. Estar consciente de una parte de los propios, inmensos e inexplorados recursos.

4. Ser obligado a preguntarse a sí mismo “cómo”, “cuándo”, “dónde”, “cuál”, “quién”, “por qué”, y el
“para qué”.

Tratamos de instrumentar el teatro tanto en el nivel primario como secundario, afinar los signos de los
impulsos humanos naturales y depurarlos de todo lo que pueda parecer convención normal, hábito,
costumbre social, injertado en el impulso mismo.

Cuando nos enfrentamos con contradicciones (entre gesto y voz, voy y palabra, palabra y pensamiento,
voluntad y reflexión) intentamos afinar casi artificialmente su estructura escondida; sin embargo, se trata
de un cambio negativo, si bien en un nivel inferior.

El teatro, como uno de nuestros métodos, propone desmoronar bruscamente las estereotipias de la
visión del mundo, los sentimientos convencionales, los esquemas de juicio y ciertos tabús. Es mediante
esta transgresión como nos permite con un sacudimiento hacer caer las máscaras.

Este fenómeno está siempre acompañado por el nacimiento del “guía” que observa, ayuda y sostiene al
profesional, al que está formando o al paciente en tratamiento, llegando de tal manera al verdadero
entender y aceptación definitiva del ser humano.

Cine: El cine es un arte que satisface imperiosas necesidades psicológicas del ser humano. Vivir es
hacer algo, es ocuparse de algo, estar en un lugar determinado, en un espacio, en un momento
específico del tiempo.

Hay una oscilación psicológica que caracteriza la vida humana y puede ejercerse de un modo placentero
en el cine, como en ninguna otra parte.

El cine posee un mágico poder de universalización. En cierto modo, toda obra de arte es un duelo
invisible entre el creador y el admirador de su creación.

Pero el cine es un arte audiovisual cuyo poder se debe en parte al impacto de la imagen en todo el
organismo, que determina una serie de reacciones orgánicas. Y como medio de comunicación de ideas y
emociones, como registro de acontecimientos actuales e históricos, por su impacto psicosocial.

Desde el punto de vista psicológico centra, limita y fija la atención del espectador sobre un espacio
acotado de su medio para recordarle que todo aquello que se ve no es la vida; por eso el cine no es la
reproducción de la vida, “sino su imagen”.

Especialmente en medicina, el cine ha rendido ya enormes servicios, como aquélla los ha rendido al cine
al suministrarle su tema más dramático: la lucha del médico contra el dolor y la muerte.

En estos momentos se exploran las enormes posibilidades del cine como herramienta para la formación
de profesionales y alumnos, psicoterapéuticamente (psicocine), como también para la prevención
primaria, con valiosos resultados. Creo yo que el cine puede ser la base de la enseñanza médica, junto
con la palabra del maestro a quien nada puede reemplazar.
Por ejemplo, la fisiología, clave de la medicina, adquiere un nuevo interés y prestigio ante los ojos de los
estudiantes, cuando se pueda presentar la evolución de los procesos fisiológicos, y no olvidemos que la
fisiología y el cien tienen un común denominador: ambos se basan en el movimiento.

El cine es el único arte que puede representar el curso de un trastorno psíquico. La palabra escrita
puede hacerlo en la historia clínica, y la fotografía o la pintura representar el estado de una lesión en un
momento determinado.

Actualmente es posible seguir con la cámara desde “afuera” el cuadro clínico externo del sufriente, y
desde “adentro”, en lo posible, los cambios fisiopatológicos que tienen lugar en el organismo, el resultado
es la descripción de un trastorno orgánico, como jamás la podría describir libro alguno.

Por ser el trastorno orgánico un proceso dinámico que se mueve a través del tiempo, ni la pintura, ni la
fotografía pueden representarla tan bien como el cine.

Y solamente el cine puede capturar el tiempo; por ser un instrumento dinámico, sus pupilar pueden mirar
durante horas, días y meses un mismo lugar y registrar los cambios que en él se producen.

Psicocine (psicoterapia grupal programada, cine psicoterapéutico y preventivo): Es una técnica

psicoterapéutica que se ha utilizado en el plano de la prevención primaria inespecífica y que mancomuna
el teatro, la psicología, la psicopatología, la filosofía, la sociología y el cine; constituye, desde el punto de
vista técnico, un procedimiento de acción e interacción cuyo núcleo fundamental es la creatividad
mediante la dramatización y permite externalizar la dramática relacional interna de los pacientes
intervinientes, al dar el primer paso de trascendencia hacia la libertad y, por ende, hacia el cambio.

En este tipo de técnica verbal, ampliando los medios de comunicación con los otros; pero no se limita
sólo a ello, pues el producto es graficado en un filme que nos permite ampliar más el campo de la
comunicación, no sólo con el paciente sino con la sociedad, y así ser utilizado como “objeto
intermediario” entre la comunidad, el equipo de salud mental y el paciente, estableciéndose un feedback.

Fueron estas relevantes características las que nos impulsaron a introducirlo como nuevo canal
psicoterapéutico y preventivo en el nivel primario. No hay aspecto de la emoción humana que un film
sonoro no pueda presentar, pero a diferencia de la novela, que es escrita por una sola persona o de un
cuadro que se pinta en soledad y grafica un momento, la película es la resultante de un grupo humano
armónico, estable y coherente, por lo cual podría pensarse que el ejecutor sensible puede perderse en el
tumulto. Pero no es así.

Los films hasta ahora producidos por la técnica psicocine, le dan la posibilidad al que desempeña el rol
de director, de asociar sensibilidad, moderación y autoridad, permitiéndole comunicar a los técnicos
interactuantes (director de fotografía, asistente de dirección, iluminador, asistente de producción, etc.), la
esencia de “una persona con trastornos psíquicos”.

Los aspectos más característicos de este medio alternativo de comunicación audiovisual son:

1. Destitución de los factores originales que inciden en la programación cultural.

2. Posibilidad de lenguajes desideologizados.

3. Posibilidad de especulación individual en el nivel del espectador.

4. Movilización de las zonas oscuras del lenguaje.

5. Probabilidad de generar nuevos lenguajes.

6. Concientización de las formas inconscientes y de las ideas presentes en el nivel del discurso.
7. Abolición de las falsas dicotomías:

- figurativo-no figurativo

- ciencia-arte

- simbólico-real

- real-abstracto

8. Estructura de obra abierta.

9. Viabilidad comunicacional más intensa entre emisor-receptor.

En síntesis, pensamos que el psicocine desarrolla un texto fuera de los límites convencionales
(patología, ideología) y realiza una búsqueda hacia el dominio máximo de la manipulación, su dimensión
pragmática y la practicabilidad más externa a través de las referencias, medio, objeto, paciente, receptor.

Bibliografía

Miguel Angel Materazzi, Salud Mental, una Propuesta Preventiva Permanente, Ed. Paidós, 1991.

Miguel Angel Materazzi y otros, Salud Mental. Algunos desarrollos dinámicos, Ed. Salerno, 1993.

M. A. Materazzi - Franconi, M. C., Massmedia y Salud Mental, Ed. Salerno, 1997.

 Programa Preventivo Inespecífico Permanente
Etapas desde 1968 hasta el Presente (1968 - 2010)

Prof. Dr. Miguel Angel Materazzi

La cultura del modernismo
como peculiar experiencia de la realidad
y como conceptualización de la misma,
prospera en el conflicto, en el desasosiego, en la crisis.
Marshall Berman

En este período (1965-1968), impulsados por una marcada vocación de servicio y una entusiasta
juventud y estando persuadidos de que nuestra tarea estaba más en la comunidad que en las cuatro
paredes de una Institución o el consultorio privado, empezamos a aceptar concurrir a todos los lugares
que nos requerían, llevando nuestra palabra, que pensamos era esclarecedora y preventiva, no
reparando que estas acciones estaban más al servicio del narcisismo del expositor, que para utilidad de
la comunidad.

Pues cometíamos muchos errores que lamentablemente vemos que hoy día se siguen cometiendo por
algunos grupos, que pienso, tienen la mejor intención, pero al no consultar exhaustivamente experiencias
serias, fracasan.

¿Cuáles eran esos errores?

1. Concurríamos a un sector particular de la Comunidad y luego de la acción, pensábamos que

podía ser válido para el resto. Luego certificamos que, para realizar una real tarea preventiva, no se debe
dejar ningún sector constitutivo de la sociedad fuera de la programación.

2. No teníamos una medida para ponderar nuestra acción, más allá de las felicitaciones, los
aplausos o la reiteración de nuevas invitaciones para hablar.

3. Confundíamos lo que puede ser un cursillo de divulgación e información con prevención.

Sabemos hoy en día que cuando se quiere hacer Prevención de un problema, es de ese problema de lo
que menos se debe hablar, y sí de lo que conduce a ese problema.

4. Fomentamos la pasividad y no la participación, si bien como excusa se podría intentar justificar

los diversos momentos sociales y políticos en que atravesaba el país.

5. No efectivizamos devolución, hoy se sabe qué comunidad que se moviliza y no se realiza

devolución, se la llena de inquietud y angustia sin solucionarle nada.

6. Y en el sector comunitario que se operaba no quedaba absolutamente nada, salvo la impresión

sobre un determinado tema que tan sólo podía servir a algunos pocos.

7. En el afán de realizar una interacción operativa y efectiva entre los tres planos de Prevención
(primaria, secundaria y terciaria) incluíamos algunos pacientes en nuestras salidas a la comunidad de tan
sólo 6 o 7 meses de abstinencia (en el caso de la droga) donde pudimos ver que cuando éstos
concurrían a algún colegio con nosotros y estaban frente a un auditorio de adolescentes que escuchaban
fascinados las aventuras de un joven de 20 a 25 años que había transitado el camino de la droga y que
llegaba a una etapa donde como un predicador tenía al auditorio catequizado, fomentaba la idealización
e identificación.

Evidentemente era negativo.

Sin embargo a pesar de estos errores cometidos, se realizó un aprendizaje en campo sumamente
valioso que da como resultado un Programa Preventivo Inespecífico Permanente que lleva en su
accionar, a pesar de ciertos momentos de restricciones, a comprobar que para ser efectivos no
debíamos dejar de lado la interrelación Prevención Primaria, Secundaria y Terciaria, difícil en nuestro
medio donde el hacer un aspecto de la acción parecería invalidar la otra.

Más allá de nuestras conjeturas, igualmente en esos primeros años indiscriminados de 1965 a 1975,
recibíamos notas, comentarios, análisis de los lugares donde concurríamos con valiosos conceptos pero
viéndolos a la luz de los conocimientos actuales, éstos estaban más dirigidos a una valoración de
nuestra vocación de servicio y por otro lado un cierto contenido de nuestra información nos hace evaluar,
que ésta estaba más dirigida a idea de cursillo que a los reales aspectos de la prevención.

Como hemos referido, se ve hoy día en muchos grupos que dicen hacer Prevención y lo que realmente
están haciendo son cursos de divulgación.

Se utilizó como objeto intermediario los filmes realizados con la técnica de psicocine (“Creación o
descubrimiento”, “Labor”, “Francisco”, “Estigmas”, “La Carrera”, “Bajón”, “Confesión de un alcohólico”, “La
creación en el niño”, etc.), observamos que permitía una des estratificación de los tres niveles de
prevención para establecer un verdadero interjuego dinámico entre ellos.

Psicocine y Prevención Inespecífica

Así, si bien la técnica creada comenzó como un intento de aportar un nuevo método de tratamiento, o
sea el nivel secundario de Caplan, una vez recuperados, algunos pacientes continuaron participando
activamente en el grupo, y esta interactuación facilitó su rehabilitación.

Además como ya hemos visto, la posibilidad de comunicación que ofrece el cine entusiasmó a ex
pacientes a colaborar activamente en la tarea de la educación para la salud, pilar fundamental de la
prevención primaria.

No debemos olvidar que en el caso de las drogadependencias y las psicosis aún en el presente
conservan un carácter de trastornos vergonzantes en muchos medios socioculturales, y que el concepto
de normalidad y anormalidad, si bien está en permanente revisión, está determinado en forma
prejuiciosa y apriorística por muchas personas a veces incluso vinculadas al campo de la salud mental.

Por ello, la posibilidad de comunicación y de diálogo directo con seres que sufren, o que han sufrido, o
tienen la posibilidad de sufrir la tremenda crisis vivencial que significa ser considerado drogadependiente,
o con otro trastorno, es una experiencia importantísima dentro de los planes de educación sanitaria que
pueden llevarse a cabo.

El cine como medio de comunicación de masas puede ser un magnífico instrumento para ese fin, pero
como medio de comunicación, no como medio de incomunicación unidireccional que proponen los que
se han dado en llamar medios de comunicación de masas, sino un diálogo intenso con los que han
plasmado la obra, para así entender y enriquecer los mensajes que ella pretende transmitir.

En nuestra experiencia con los filmes de psicocine, siempre que éstos fueron proyectados se realizó un
debate posterior con la participación del público y parte del equipo. Así pudimos pulsar, por un lado la
gran inquietud latente en lo referido a los trastornos mentales y, por otro lado, los diversos matices que
adquiriría el diálogo de acuerdo con el lugar donde eran exhibidos los filmes.

Es importante tratar de aprovechar las expectativas que produce en la mayoría de la gente una
realización cinematográfica con las características del psicocine; esto es posible mediante su utilización
como instrumento dispuesto y planificado sobre un programa orgánico de educación para la salud.
Concurrimos de tal manera a fábricas, a colegios oficiales y privados, clubes, centros vecinales, escuelas
para padres y asociaciones de ayuda comunitaria (Rotary, Leones, Asociación de madres de Familia,
diferentes centros de ayuda comunitaria de corte religioso, organismos, hospitales nacionales y
municipales, etc.).

Nuestro objetivo no se circunscribe a la población expuesta al riesgo de enfermar, sino a toda la

sociedad, mediante los distintos organismos e instituciones que pueden estar en contacto directo o
indirecto con personas con trastornos o en riesgo de alterarse, informándoles y formándolas para evitar
que sean agentes iatrogénicos y sí en cambio sean verdaderos agentes de salud, mediante la
planificación de objetivos y metodologías para cada lugar y auditorio.

Comenzamos a salir del ámbito de la Capital Federal y tratamos de llegar a las zonas de mayor
incidencia en la Provincia de Buenos Aires: Mar del Plata, Moreno, Ramos Mejía, San Martín,
Pergamino, entre otras.

Evaluamos el trabajo realizado hasta ese momento y comenzamos a advertir que el esfuerzo era de gran
magnitud y se desconocían los resultados, pues concurríamos a distintos lugares de niveles diferentes,
según surgía la solicitud. El trabajo se diluía por intentar cubrir un área demasiado extensa y no poseer
hasta el presente ningún elemento que graficará la eficiencia de la tarea.

Para determinar en forma concreta y tabulable las posibilidades que ofrece un proyecto de esta índole,
pensamos en desarrollar un programa piloto en un área restringida, con la consiguiente planificación en
el nivel sociológico y con una prolija evaluación de los resultados que se obtengan, antes de iniciar la
experiencia y después de un determinado lapso, en el que se haya llevado a cabo la tarea de tipo
educativo.

El programa tata de cubrir en lugar y tiempo todos los grupos representativos de una comunidad (credos,
maestros, familias, comerciantes, profesionales, alumnos, sindicatos, etc.), concentrando las acciones en
el menor tiempo posible para darle continuidad y estímulo, concomitantemente con la formalización de
un sistema de evaluación del programa que sea operativo.

Fijamos los objetivos generales los cuales apuntan al fin de modificar la actitud de la comunidad por
intermedio de sus instituciones más representativas:

A. Desestigmatizar al paciente de esa comunidad.

B. Entender o tratar de entender al paciente.

C. Comprender que son procesos resultantes de un conjunto de causas físicas y sociales.

E. Extender la conciencia de que todos podemos sufrir directa e indirectamente estos procesos.

G. Comprender que estos pacientes pueden ser tratados adecuadamente y resocializados.

H. Tomar conciencia de los recursos existentes y cómo utilizarlos, tanto con respecto a la
prevención primaria, como secundaria y terciaria, antes y después de que el trastorno se declare.

I. Entender el papel importante de la sociedad en la resocialización de los pacientes y brindar

oportunidades para ello.

J. Tomar conciencia del papel que deben desempeñar todos los miembros de la comunidad como
agentes de salud.
A partir de estos objetivos generales se definieron los específicos para cada institución como
representativa, tanto cualitativa como cualitativamente, y a partir de ellos se especificaron los contenidos
correspondientes y el nivel del código verbal a emplear.

Programa Preventivo Permanente Inespecífico

1ra. Etapa

Año N° Lugares

1968 20

1969 20

1970 30

1971 40

1972 40

1973 20

Total de talleres 170

2da. Etapa

Año N° Lugares

1976 1

1977 1

1978 1

1979 2

1980 4

1981 6

1982 7

1983 10

Total de talleres 32

3ra. Etapa

Año N° Lugares

1984 174

1985 220
 1986 250

1987 270

1988 275

1989 291

Total de talleres 1480

De la tercera etapa, de un total de 1480 Talleres, a un promedio de 10 Agentes Preventivos por taller
surgieron 14800 Agentes Preventivos. Asimismo se pudieron efectivizar 500 Consultorios para
Orientación y Derivación y 100 de Atención en Crisis.

4ta. Etapa

Año N° Lugares

1990 300

1991 300

1992 250

1993 250

1994 200

1995 225

Total de talleres 1525

En la Cuarta etapa se repite aproximadamente la cifra de la tercera etapa, con la diferencia que su
desarrollo ha sido más en la Capital Federal. Proyecto 1996, 300 talleres.

5a. Etapa

Año N° Lugares

1996 300 Implementados fundamentalmente

197 298 en la UBA, Facultad de Medicina

1998 310

1999 350 Ciclo Básico Común

2000 500 Ciclo Básico Común

6ta. Etapa

Año N° Lugares

2001 250 CBC y Barrios de la Ciudad de Buenos Aires

 2002 180

2003 150

2004 200 (tendencia prevista)

2005 250 (tendencia prevista)

La Quinta Etapa ha estado focalizada en una comunidad semicautiva como son los futuros profesionales
de la Salud - Facultad de Medicina, prevalentemente C.B.C. - U.B.A.

El año 1998 ha marcado un hito dentro del trabajo preventivo en el campo social, pues nuestro grupo ha
cumplido, como lo relato, los 30 años de tarea ininterrumpida en la comunidad, abarcando la del país y
otros países.

Al señalar 2004-2005, las tendencias de los talleres, quiero dejar sentado que estas cifras son las
comprometidas en lo inmediato, pero que si realmente se puede implementar dicho programa en
Políticas Nacionales de Salud, puede llegar a multiplicarse 20 o 30 veces su producción.

Segunda Etapa del Programa Preventivo Permanente Inespecífico.

Metodología implementada

En dos tiempos: 1974-1983/1984 - 1998-2010.

Es importante determinar ciertos parámetros que imposibilitan concretar la realización de un programa

de Prevención Permanente Inespecífica. Tratar dentro del Programa los factores socio-económicos-
políticos y familiares que llevan a deteriorar el equilibrio y no hablar de los trastornos en sí,
transformándolos en cursillos o cursos de patologías:

a) Los Gobiernos autoritarios que asocian el trabajo que se debe hacer con la Comunidad a una acción
subversiva, de lo que se infiere que sólo en el afianzamiento de la democracia es la única posibilidad
para efectuar un Programa Preventivo.

b) Grupos que dicen hacer prevención desde lo estatal o de las sociedades intermedias, pero
apuntan tan sólo a un enfoque de “Campaña” Preventiva, es decir, una acción determinada
(conferencias, jornadas, TV, diarios, cartillas, afiches) que por muy sofisticados sólo sirven para
cumplimentar un ítem dentro de un determinado planteamiento, pues el lapso en que se desarrolla la
campaña, por lo general es breve, y al cabo del tiempo es olvidado por la comunidad.

c) Grupos de muy buena formación psicodinámica que en la apertura democrática quisieron

participar y le fue asignada la tarea de estructurar acciones preventivas desde sus marcos referenciales,
luego del lapso de un año llegaron a la conclusión de que no se puede hace prevención porque el
Inconsciente es impredecible, que no se puede prevenir la Neurosis.

Evidentemente, ese resultado ya lo sabe el que haya estudiado bien la obra de Freud y algunos otros
aportes, nadie que presuma de hacer Prevención pretende eso, sino el intentar que la comunidad
reflexione sobre su cosmovisión de vida, en última instancia Prevención sería Educar para la Salud.

d) Otro escollo es la propia comunidad argentina, la cual ha estado sujeta a interrupciones

periódicas de la práctica democrática, lo que ha llevado a que en estos períodos de participación,
disidencia y disenso, desaparezcan y al retornarse al aire renovador democrático se haya caído sobre la
comunidad, sobre todo en los sectores marginales, desde todos los ángulos por razones políticas,
electorales, científicas, reivindicaciones religiosas, actitudes apostólicas.
Lo cual lleva al cuerpo social a sentir como si estuviera tironeado, y si se agrega que no se ha realizado
un buen mapeo de las acciones, dando como resultado estar operando en el mismo ámbito distintos
grupos, descuidando otras zonas, vemos la hipersensibilidad y desconfianza de algunos sectores
sociales, por lo cual si no se aborda adecuadamente se encontrará un saboteo inconsciente y a veces
consciente por parte de la comunidad.

Teniendo en cuenta estos aspectos podemos ir descubriendo desde qué perspectiva se encara el
Programa Preventivo Permanente Inespecífico, el cual tiene según nuestra experiencia, muy buena
recepción comunitaria porque surge de la estructuración junto con la bases sociales donde al principio de
nuestra tarea hace 26 años, cometíamos muchos errores, que lamentablemente seguimos viviendo en
algunos sectores que realizan Prevención.

Cualquier programa, por sofisticado y fundamentado que sea, si es vertical es rechazado por la
comunidad: nuestra experiencia nos dicta que los programas deben hacerse con la comunidad y no para
la comunidad.

A fines prácticos y operativos sugiero dividir el trabajo comunitario de la siguiente manera:

a) Comunidad en general.

b) Agentes de Salud (en particulares).

c) Pacientes o ex pacientes.

d) Educación –los tres niveles– Padres, Docentes, Alumnos.

Esta división se debe a que hay ciertos sectores sociales que tienen características muy especiales
como lo son los agentes de salud (médicos, odontólogos, enfermeros, farmacéuticos, etc.), los cuales
han tenido una deficiente información y formación con respecto a lo Preventivo y en estos momentos se
encuentran al frente de Instituciones.

Es importante no descuidar este sector, porque sin quererlo pueden interferir las acciones. Propongo un
método que desarrollé en la Provincia de Buenos Aires, cuando estuve a cargo de la Dirección Provincial
de Salud Mental (1984-1986), que titulé mesas de sinceramiento en relación a la Prevención y la Salud
Mental, estructurando jornadas intensivas sobre el tema en todas las instituciones de Salud con una
periodicidad de una o dos reuniones por mes.

En el caso de los pacientes, a través de abordajes derivados de la Técnica del Psicocine, de tal manera
se les posibilita transformarse en Agentes Preventivos Multiplicadores.

El material resultante luego es incluido en los Talleres Expresivos Creativos Preventivos. Hasta el
momento se ha realizado una serie significativa de videos con pacientes en distintas instituciones
públicas de Salud Mental, que se encuentran enumeradas en el capítulo sobre Psicocine y Prevención.

Respecto al sector Educación también deseo hacer un pequeño apartado.

Si realmente uno desea asociarse al criterio actualizado de comunidad educativa, para realizar un
Programa de Prevención en Educación debe comprender:

1) a los padres (mediante Laboratorios de Reflexión Familiar, técnicas actualizadas, audiovisuales,

dramatizaciones, Dinámica Grupal);

2) los docentes, pienso que un docente es un Agente Preventivo “per se”, pero se lo debe formar, sobre
todo para tratar de incluir en la currícula un espacio de reflexión con los alumnos, sobre la vida y la red
compleja de vicisitudes que lleva al ser humano a mecanismos evasivos desde muy temprano.
Se sugiere comenzar desde Jardín de Infantes, pues este es el período que mayor colaboración se
obtiene de los padres.

Por otro lado, la construcción de Talleres para generar agentes preventivos entre alumnos aspira de
alguna manera a lo que se denomina el “par guía”. En el abordaje a este sector no hay un mensaje
previo, sino que se va construyendo junto con las necesidades de las edades, lo cual sirve, además de
enfatizar la participación, para hacer un diagnóstico de situación del mismo.

El programa tiene dos objetivos

a. La formación de Agentes Preventivos Multiplicadores. Es aquel que realiza en la comunidad

los primeros auxilios psicológico-sociales a los fines de poder ser un tipo de Continente en situaciones de
descompensación o ser derivadores a lugares adecuados para su control y asistencia.

Es decir, de la misma manera que un ciudadano puede realizar un curso de Primeros Auxilios, en donde
la respiración boca a boca, masaje cardíaco o saber inmovilizar a un paciente, puede salvar una vida, sin
convertirse en médico; el Agente Preventivo sin ser Psicólogo o Médico, puede evitar una resolución fatal
de una crisis, ser guía entre sus pares y multiplicar su rol.

b. La instalación de Consultorios de Atención en Crisis en la Comunidad. Estos consultorios

constituyen un ejemplo tangible de Psiquiatría social, pues ésta se efectiviza sólo cuando la asistencia se
hace fuera de las instituciones. Por otro lado favorece la descentralización y aporte a una real Atención
Primaria.

Los instrumentos:

a) Los Talleres Expresivos Creativos Preventivos.

b) El Curso Permanente de Agentes Preventivos.

¿Cómo se logra esto?

Lo adecuado sería que dicho Programa esté inscripto en las Políticas de Salud del País (sólo como
hemos visto se desarrolló de esa manera en la Provincia de Buenos Aires en el período 1984-1986); de
igual manera se puede implementar con logros parciales.

Metodología

La efectivización es la siguiente: se toma un sector comunitario seleccionado previamente, puede ser

una ciudad, un pueblo, un municipio, un barrio, o en última instancia puede llegar a ser un estamento
comunitario. En el cual se realiza un trabajo intenso de campo, donde la promoción del Programa debe
tener como eje la mostración de que para realizar una real Prevención se debe hacer por Programa
Permanente y que si no están involucrados todos los estamentos sociales, nada puede hacer educación
sola, salud sola, seguridad sola, etc., que se debe tejer una urdimbre preventiva social con toda la
comunidad.

Que si se establece efectivizar las acciones de las misma le quedarán en su seno un grupo de Agentes
Preventivos, que podrán ser supervisados por los gestores del Programa.

Una vez establecido el “contacto” se diagraman las acciones dónde, cómo y cuándo se realizarán.

La información promocional habitualmente en el Programa la realiza un equipo interdisciplinario

(Psicólogo - Asistente Social - Sociólogo - Médico), en caso de no poder contar con todo el recurso con
dos miembros basta.
Se estipula que el Primer Taller se desarrollará en el ente organizador del Programa, para luego una vez
por mes realizarlo en distintos sectores integrantes de la comunidad. Es decir, si es un barrio, en primera
instancia uno se dirige al consejo vecinal, que se supone tiene representado todos los sectores del
mismo (Credos, educación, profesionales, comerciantes, obreros, sindicatos, clubes, etc.).

Luego de la “Promoción”, se acuerda que en el Primer Taller denominado “Meeting” en el cual deben
estar representados todos los sectores sociales, no sobrepasando los 100 participantes (la
metodología es en todos iguales); para luego, como hemos dicho, hacer un taller sector por sector, mes
por mes, con participantes sólo del sector.

Se instruye en qué consiste el taller.

El mismo dura 4 horas, donde los participantes, no sólo van a oír una charla sino que tendrán una labor.

1) Se realiza una encuesta de opinión (basada en Allport - “Naturaleza del Prejuicio”) con
modificaciones y adaptación a distintas instancias (Drogadependencia, Psicosis, Alcoholismo, Familia).

Se adjunta al final del capítulo el modelo.

Esta sirve a los fines de poder mensurar la acción.

1. Se realiza antes y después del Taller, al mismo sector de participantes para ver si se ha producido
alguna modificación.

2. Se da una información interdisciplinaria (Psicólogo - Médico / o Sociólogo - Asistente Social / o Terp.

o / Enfermero).

Dos informantes que actúan como detonantes a través de una breve información que toca algunos temas
nodales. Y un tercer panelista, el Paciente a través del “Psicocine”, técnica que se ha señalado en qué
consiste, dónde actúa por doble vía, por un lado sirve para que los pacientes se transformen en Agentes
Preventivos, y por otro lado actúa ejerciendo una atracción muy peculiar en la comunicad, donde esa
actitud habitual de “voyeur” que detenta la gente nos sirve para congregar y luego vehiculizar el mensaje.
Otro aspecto significativo es la mediatización del mensaje de los pacientes a través de un medio fílmico,
que nos permite proteger al paciente del choque con la comunidad y a la comunidad del paciente.

(Pienso que en lo referente a la droga, un paciente puede contactar con el público recién a los dos años
de abstinencia y tratamiento) salvo excepciones.

3. Luego se divide el grupo en cinco grupos operativos con un coordinador y un observador-

secretario, a los fines de elaborar lo visto y lo escuchado, sacar conclusiones y autoconvocarse a los
fines de ser formado como agente preventivo.

4. Las conclusiones de los grupos operativos se leen públicamente y también la lista de los
convocados.

5. Con los resultados de las encuestas de opinión y las conclusiones de los grupos operativos se
realiza un pequeño argumento, que representa la síntesis de lo que ocurre en ese sector comunitario,
que sirve para efectivizar una devolución a través de un teatro gabinete (es la asociación del Teatro
Laboratorio de Grotowsky y Teatro Libre Expresión), dentro del equipo hay uno o dos miembros con
experiencia en técnicas dramáticas que actúan como detonantes dramáticos, previo consignas al
auditorio para que participe en la propuesta de los que dramatizan, lo que se ha detectado en ese sector
comunitario, luego de esta etapa se realiza un debate sobre lo dramatizado (o sea la devolución) y por
último, a los que fueron encuestados al principio, se los encuesta nuevamente, a los fines de verificar si
hubo o no modificación en ese sector comunitario.

A la semana siguiente comienzan los participantes que se autoconvocaron, el curso de Agentes

Preventivos Multiplicadores, el cual comprende los siguientes módulos:
• Mujer-niño-hombre maltratado-Anciano maltratado.

• Estimulación temprana.

• Orientación sexual y SIDA.

• Educación y Prevención.

• Drogadependencia alcohólica.

• Familia.

• Massmedia.

• Bulimia - Anorexia.

• Accidentología.

Es muy importante el coordinador a cargo que actúa por doble vía, hacer reelaborar los contenidos
teóricos del curso y por otro lado dar tarea en la comunidad a los participantes que son líderes naturales
de sus sectores (ejemplo: relevamiento de su sector-propuesta de afiches-artículos y ser los vasos
comunicantes con su sector).

Luego, cada mes se efectiviza un taller en cada área de la comunidad por separado, de los cuales van
surgiendo paulatinamente, participantes que se autoconvocan y pasan a realizar el curso permanente.
Por ese motivo hemos aclarado que una vez que comienza el programa no debe interrumpirse.

De esta manera se puede visualizar que al cabo del año es muy factible que en el lugar donde se ha
aplicado el Programa emerjan aproximadamente de 100 a 120 A.P.M:

Diagrama del programa

Objetivos: Formación de Agentes Preventivos

Consultorías para la Atención en Crisis

Instrumentos: Talleres Expresivos Creativos Preventivos

Curso Permanente para la formación de

Agentes Preventivos

Institución Organizadora Comunidad (Municipio, Barrio,

del ProgramaInstitución)

(Meeting) Consejo Vecinal

Taller Expresivo Creativo Credos Taller

Preventivo Emergen 10 Consultoría

Obreros Taller
Duración 4 hs.) Emergen 10 Consultoría

Sindicatos Taller

(No más de 100 personas donde Emergen 10 Consultoría

están representados Comerciantes Taller

todos los Emergen 10 Consultoría

sectores comunitarios) Profesionales Taller

Emergen 10 Consultoría

Por lo general Soc. de Fomento Taller

Emergen 10 Consultoría

Educación Taller

10 candidatos Emergen 10 Consultoría

a formarse como Seguridad 10 Taller

Agente Preventivo Emergen 10 Consultoría

Salud Taller

Emergen 10 Consultoría

El primer mes del Taller se realiza en la Institución, luego en los meses sucesivos se van haciendo en los
sectores. A medida que emergen los postulantes se van incorporando en el Curso.

Encuesta de opinión

Esta es una encuesta voluntaria que tiene como objeto conocer si la tarea que realizamos es útil o no a
la comunidad. Por lo tanto le rogamos la conteste en su totalidad, haciendo en cada pregunta una cruz
en las respuestas que están más cercanas a lo que Ud. piensa.

1) ¿Piensa Ud. que un alcohólico o drogadependiente es una persona con trastornos mentales?

SI ( ) ¿Por qué?

( ) Porque no respeta las pautas de la sociedad.

( ) Porque recurre a la droga o al alcohol antes que a un familiar o amigo.

( ) Porque no puede vivir sin el alcohol o la droga.

( ) Porque tomando alcohol o droga puede llegar a la locura.

( ) Porque con el alcohol o la droga la comunicación no es fácil.

NO ( ) ¿Por qué?

( ) Porque toman alcohol o droga para divertirse.

( ) Porque lo hacen para seguir a un amigo.

( ) Porque, como es circunstancial, cuando uno quiere, deja.

( ) Porque más que una personas con trastornos mentales sería un vicioso.

( ) Porque toman alcohol o droga solamente cuando tienen problemas.

2) ¿Cuáles son los motivos principales para que alguien sea un dependiente del alcohol o la droga?

( ) Porque lo heredó de sus padres.

( ) Porque tiene una familia con problemas.

( ) Porque es inseguro y tiene miedo a enfrentar sus dificultades.

( ) Porque vive en una sociedad con problemas.

( ) Porque en su organismo hay algo que no funciona.

3) ¿Qué siente Ud. ante una persona dependiente del alcohol o la droga?

( ) Rechazo.

( ) Indiferencia.

( ) Desagrado.

( ) Indignación.

( ) Lástima.

( ) Deseos de ayudarla.

( ) No sé.

4) ¿Usted cree que un drogadependiente o alcohólico tiene posibilidades de recuperación?

NO ( ) Porque ........................................................

................................................................................

SI ( ) ¿Cuáles cree Ud. que serían las formas más eficaces para su recuperación?
 ( ) Con un tratamiento clínico.

( ) Concurrir a algún instituto no médico con fines de rehabilitación.

( ) Con un tratamiento médico-psicológico con intervención de la familia.

( ) Con una internación en un hospital.

( ) Con un tratamiento físico-psíquico que incluya la capacidad creativo-expresiva del

paciente.

Edad ...............

Sexo

( ) Varón

( ) Mujer

Estudios cursados
( ) Primarios incompletos
( ) Primarios completos
( ) Secundarios incompletos
( ) Secundarios completos
( ) Universitarios incompletos
( ) Universitarios completos

Bibliografía

Miguel Angel Materazzi, Salud Mental. Una propuesta Preventiva Permanente. Ed. Paidós, 1991.

Miguel Angel Materazzi y otros, Salud Mental. Algunos desarrollos dinámicos, Ed. Salerno, 1993.
 Relación médico-paciente

Relación médico-sufriente - Relación personal de salud - Personas asistidas

Dra. Inés Josefina Puig de Materazzi
No hay gran diferencia entre la filosofía y la medicina
porque todas las buenas cualidades del buen filósofo
deben encontrarse también en el médico.
Hipócrates
La claridad es la cortesía del filósofo.
Ortega y Gasset

1. Introducción

La relación médico-paciente, o médico-sufriente, o personal de salud-personas asistidas existe más allá

de que se reflexione o no sobre su realidad. Claro que, si nos tomamos el tiempo para dedicarle nuestras
comprensión y vivencia, descubriremos ante nosotros una herramienta poderosa capaz de abrirnos las
puertas hacia la salud de quienes intentamos curar pero, también, capaz de cerrarlas... y, aun de
cerrarnos las puertas de nuestra práctica profesional puesto que es posible observar muchos casos que
derivan en juicios (infundados) por mala praxis, que tienen alguna raíz en una relación médico-paciente
deshumanizada, la que habrá ocasionado frustraciones y malestar a pacientes o familiares algo
rencorosos.

En los Estados Unidos de América, país sumamente preocupado por este tema, se efectuaron
investigaciones que dieron como resultado el mejor y más económico medio para prevenir los juicios
infundados por mala praxis. ¿Qué arrojaron esas investigaciones? Un categórico: “mayor cuidado en la
relación médico-paciente”.

La relación es entre el médico y quien lo consulta pero no exclusivamente con el médico porque incluye
a todo el personal de salud que trabaja en las instituciones: psicólogos, odontólogos, kinesiólogos,
asistentes sociales, terapistas ocupacionales, musicoterapistas, secretarias, enfermeras, encargados de
portería, personal de seguridad y de maestranza, etc. A tal punto esto es así que algunos de los
obstáculos para la continuidad de un tratamiento llevado a cabo en una institución pueden provenir de
los malentendidos existentes y tan susceptibles de ocurrir cuando una persona que presenta una
dolencia solicita un turno, una orientación o una derivación.

Para los pacientes, todos los trabajadores de la salud pueden ser tomados en conjunto: son “el personal
de salud”. Y, a veces... pagan justos por pecadores.

La relación del personal de salud con las personas asistidas comprende un caso particular de relación
entre personas como lo define la Dra. Lía Ricón, profesora del Departamento de Salud Mental de la
Universidad de Buenos Aires. Para esa autora, el éxito de la relación depende de factores numerosos
que, al intentar abarcarlos, excederían los objetivos de este capítulo. Pero algunas nociones generales
son de destacar.

Estas personas se encuentran comprendidas ambas en un contexto social con pautas más o menos
compartidas, de realidad exterior consensuada para ellas. El encuentro que ocurre entre personas trae
implícita la historia vital de cada uno. Todos los sujetos participantes de esta relación provienen de
familias con sus cultura y educación que se evidenciarán en el momento del encuentro, de una manera
más o menos consciente según cada cual. Estas costumbres tanto pueden favorecer el encuentro, en
algunos casos, o bien obstaculizarlo en otros.

Esta relación se estructura alrededor de un eje que permanece constante: la salud. Se trata de un bien
sumamente valorado y es por eso que se hace extensiva cierta idealización al personal que se ocupa de
cuidarla o preservarla. Pero, como ocurre con toda idealización, tras ella subyace una desvalorización.
Así, puede verse que el par antitético y complementario: idealización-desvalorización a veces suele
depositarse en diferentes integrantes del equipo de salud y, a la vez, alternarse.
El buen profesional deberá conocer estos aspectos a fin de estar prevenido ante las “tormentas” que
pueden presentarse en estos vínculos.

Las personas destinadas al cuidado de la salud de sus semejantes no pueden olvidar que son
depositarias de ciertas expectativas universales:
 Encontrar alivio al sufrimiento,
 Encontrar comprensión,
 Encontrar profesionales capacitados e idóneos.

Será función del personal de salud brindar tratamientos adecuados, tendientes a la curación, si esta
fuere posible; o bien procurar alivio pero, si se careciera de los medios necesarios para la una o para el
otro, habrá que recordar la máxima hipocrática como fue vertida al latín: “Primero, no hacer daño”
(Primum, non noccere).

No podemos olvidar que quien sufre un padecimiento busca a quien lo ayude y, para ello, le otorga un
poder destinado a facilitar el cumplimiento del tratamiento. Así, decimos que existe una demanda: el
paciente abre la puerta de sí mismo y nos invita a pasar para cuidarlo, sanarlo, atenderlo o aliviarlo.

Este poder ejerce cierta fascinación en sujetos algo inestables, tanto profesionales como pacientes, y
puede volverse perjudicial. Diríamos, en general, que un buen instrumento puede ser usado para bien o
para mal, según las manos que lo dirijan. Un bisturí sirve para salvar una vida pero, también, con él, se
puede apuñalar.

El conocimiento médico complejo, el acceso facilitado y permitido al cuerpo del otro, la posibilidad de
tocarlo en las maniobras exploratorias o de conocer sus secretos penosos en una entrevista implican una
asimetría en este vínculo, asimetría que es imposible soslayar. Pero tal asimetría puede no ser una
brecha insalvable: ni tan lejos ni tan cerca. La proximidad y la distancia deberán ser óptimas.

Por óptimas, entendemos en este caso que vehiculicen un genuino encuentro en quien desea alivio y
quien desea aliviar, entre quien sabe de sus síntomas y quien sabe del tratamiento adecuado. En
síntesis: entre quien desea pedir ayuda y quien desea brindarla. Porque ambas partes de la relación
desean algo –de lo contrario, ésta no podría establecerse.

Lo mencionado hasta aquí, a modo de introducción, y los desarrollos que seguirán, caracterizan la
relación entre los sufrientes y el personal de salud en general pero, al tratarse del médico, esta relación
cobra también algunos matices:

a) Por efecto de la transferencia, se deposita en el médico expectativas que, a veces, pueden ser
desmedidas, como las que tiene el bebé con su madre.

b) Cuando, socialmente, se van perdiendo espacios donde reclamar y ser oído suelen desplazarse sobre
el médico, estos reclamos, justamente porque se encuentra un lugar singular –a veces, el único que las
personas carecientes tienen–. El médico es alguien que nombra, escucha, pregunta, toca, aconseja,
indica y, a menudo, transmite una expectativa de curación a su paciente.

Hemos visto, en la Argentina de comienzos del siglo XXI, cómo se ha ido volcando sobre la población
médica, de manera creciente, reclamos múltiples que, en algunos casos, exceden el saber y la
especificidad de la tarea profesional.

La población muy careciente que fue perdiendo su trabajo y la trama social que lo sostenía, cuando no
perdió su vivienda –o los tres, en muchos casos reclamó en los consultorios hospitalarios soluciones
que, allí, no podían encontrarse.
“Techo, trabajo y trama social se requieren para rehabilitar al sufriente psíquico” (Materazzi). Sin lugar a
dudas, ejemplos como éste inciden sobre la naturaleza de la relación pero también causan, sobre la
persona del médico, un impacto que no convendría desestimar.

2. Antecedentes de la relación médico-paciente en la antigüedad

Desde que el mundo es mundo, existen los médicos... aunque no siempre recibieron este nombre: el
término que más ha cundido es el de chamán, palabra siberiana, por influencia de la antropología y la
etnología pero, sin ir más lejos –ni agotar el repertorio- en nuestra América hemos tenido el medicine
man de los aborígenes norteamericanos, el piache caribeño y la machi patagónica. Desde que el mundo
es mundo, la raza humana se ha preocupado por atender a sus semejantes.

Suele decirse que la Medicina es más vieja que su propia historia y su origen registra un ininterrumpido
quehacer que, primero, fue empírico. Si consideramos los muy escasos recursos con lo que contaban
aquellos sanadores-chamanes, podríamos atribuir su poder de curar a factores psicológicos implicados,
más que nada, en la relación terapéutica. Es, pues, aceptable pensar que los primeros biólogos fueron
los hechiceros (Celes Cárcamo1).

“Médico” proviene etimológicamente del verbo latino mederi: cuidar, otorgar cuidados; es decir, ayudar a
quien se encuentre enfermo a recuperar su salud.

Así como en el niño, en el hombre primitivo predominaba el pensamiento y la concepción mágicos de

fenómenos anímicos y físicos, tanto como en la explicación que se daba de la curación –también los
neuróticos y los psicóticos presentan pensamiento mágico.

La primera representación pictórica de un médico está expresada en una pintura rupestre, descubierta
en una cueva de la región francesa de Ariège: nos muestra un hombre de Cro-Magnón revestido de un
traje ceremonial constituido por la piel de un animal, guantes con garras, cuernos de reno, barba, cola de
caballo y orejas de oso. Así ataviado posee los poderes de los animales totémicos que representa y lo
conectan con el mundo superior adónde, alucinado, viajará mentalmente en busca del consejo sanador.

Hoy, hemos cambiado la piel de oso por guardapolvos blancos, estetoscopio colgado del cuello, linterna,
martillo de reflejos, otoscopio, laringoscopio cuando no computadora portátil –para quien sufre,
simbolizan nuestro poder.

Durante las grandes culturas de la Antigüedad, el arte de curar, o arte médico, quedaba reservado a los
sacerdotes: fue el caso de egipcios, asirios, caldeos, griegos, persas, mayas, aztecas e incas.2 Los
sacerdotes son iniciados en una práctica ceremonial y moral.

Ser médico es ser un iniciado y estar enfermo es ser un pecador.

El enfermo, pecador o impuro, debe ser apartado de la sociedad –recordemos ahora los no tan lejanos
leprosarios y los asilos psiquiátricos.

En esas épocas, se verificaba la existencia del sentimiento de culpa: se decía que la enfermedad había
sido causada por una transgresión moral cometida involuntariamente. En otros términos, obedecía a un
sentimiento inconsciente de culpa expresado en términos de la época.

El diagnóstico se hacía mediante un interrogatorio para descubrir esa transgresión moral. El tratamiento
consistía en sacrificios y purificaciones. Primero, se intentaba generar el reconocimiento de la falta y
generar también responsabilidad. Si no se lograba, se sacrificaba el animal indicado por la tradición y se
observaban sus vísceras.

En la cultura griega, el diagnóstico se hacía a través de un oráculo o adivino –recordemos el famoso

oráculo de Delfos donde Apolo hablaba por boca de la pitonisa.
Los griegos procedían a la purificación por el baño: la higiene era fundamental. También existía la
curación por la palabra, el culto a los misterios y las prácticas catárticas.

La ansiedad y otros fenómenos neuróticos se trataban mediante ceremonias dionisíacas: bailar durante
horas hasta quedar exhaustos.

A partir de Alcmeón de Crotona e Hipócrates, se inicia el período dorado del conocimiento médico y se
funda la base de la Medicina fisiológica o científica. A Hipócrates, nacido en 453 A.C. en la isla de Cos,
se lo considera el padre de la Medicina. El ya conocía el valor de la relación médico-paciente, con una
fineza y riqueza a menudo olvidadas en nuestros días.

Hipócrates describió las causas naturales de las enfermedades y, de esta manera, la Medicina se hizo
más objetiva: creó el método de la investigación clínica personal. Celes Cárcamo cita a Castiglioni
cuando éste dice que Hipócrates estableció el análisis severo de todo conocimiento médico: “Construye
el concepto de enfermedad individual y afina el pronóstico a través de su actitud crítica y de la duda
reflexiva metódica”.

La magna obra hipocrática, que realiza él mismo y sus discípulos, constituye un cuerpo de doctrina
conceptualmente válido y un caudal de conocimientos de elevado valor científico e histórico. Un poco
más y estaríamos tentados de exclamar “cómo decíamos ayer...” Lo único, que este ayer ¡ tuvo lugar
hace 2.400 años!.

Celes Cárcamo sigue citando a Hipócrates: “No hay gran diferencia entre la filosofía y la medicina porque
todas las buenas cualidades del buen filósofo deben encontrarse también en el médico. El médico que,
al mismo tiempo, es filósofo es semejante a los dioses. Donde hay amor para el hombre, también hay
amor para el arte. La naturaleza es el médico de la enfermedad, la naturaleza obra sin maestro: vis
natura medicatrix”.

Esta descripción nos muestra la enorme vigencia del pensamiento hipocrático en la actualidad de este
siglo XXI cuando, en universidades progresistas, se les enseña filosofía y economía a los estudiantes de
Medicina.

Por otra parte, también resulta interesante descubrir que, en su tratado Corpus Hippocraticum se
destacan comentarios que, hoy, denominaríamos psicológicos y que coinciden con temas que estudia la
Salud Mental. Algunos de ellos son: la relación médico-paciente y las nociones generales de las
enfermedades o reacciones psicosomáticas.

Dice Pedro Laín Entralgo que el maestro de Cos era consciente de la relación íntima existente entre
procesos corporales y procesos anímicos. Destaca la relación entre el estado de ánimo de alegría o
tristeza y de cómo influye sobre el curso de la enfermedad. Aconseja estudiar al enfermo en su totalidad,
tanto en sus síntomas físicos, alimentación, hábitos, lenguaje, su dormir y también sus sueños.

En su artículo “Medicina antigua y Psicoterapia”, Celes Cárcamo describe un caso muy interesante de
curación de síndrome febril prolongado del rey Pérdicas II de Macedonia, a través del análisis de los
sueños, que se encuentra descripto en el Corpus Hippocraticum y que incluye nociones de culpa y
conflictiva edípica mucho antes... vale decir, milenios antes de las descripciones pergeñadas por el padre
del Psicoanálisis.

Lo que nos demuestra que los descubrimientos de Freud fueron posibles porque se hallan presentes en
la naturaleza del ser humano inscripto en la cultura y que no se trata de una creación intelectual sino de
la organización y sistematización de aquello que, por obvio, resultaba, para muchos, tan difícil de ver.

Hasta aquí, hemos tratado de nociones relativas a la relación médico-paciente en la Antigüedad, para
comprender que aquello vinculado con lo humano no desaparece a través del tiempo, a pesar del
entronizamiento de la técnica (tecnocracia) en algunos casos.
La habilidad del buen médico, como la del buen maestro estará en saber reconocer aquello en lo cual
nos unificamos a través de la historia. El dolor, el sufrimiento, el temor, la ira, la memoria, el amor. Todos
ellos son las variantes, las notas de una melodía común: la humanidad. “Nada de lo humano me es
ajeno”.

3. Comunicación en la relación médico-paciente

La comunicación circula siempre entre el médico y su paciente en ambas direcciones, aun en los
silencios (que son, a su vez, una forma de comunicarse) pero conviene estudiar sus distintas
modalidades. Simplificando, diremos que la comunicación puede ser:

Verbal a) lingüística a) oral y escrita

b) no lingüística b) tonos, inflexiones de la voz

y las palabras

No verbal a) gestual

b) contextual

Estas modalidades de comunicación se encuentran en una proporción casi equiparable:

- Verbal: 60% de la comunicación

- No verbal: 40% de la comunicación.

Las personas creen, ingenuamente, que pueden ocultar lo que sienten, simplemente callando, mientras
olvidan que su cuerpo habla, aun desde el silencio. Habla la postura, con el tono muscular relajado o
tenso, la contracción y relajación alternadas del masetero, el esternocleidomastoideo, el cutáneo del
cuello que indica, generalmente, conflicto; un pie tembloroso expresa ansiedad. Habla la mirada, brillante
cuando contenta; opaca, cuando triste; midriática cuando temerosa.

Habla el rubor, develando vergüenza, ofensa o ira. Hablan los gestos al expresar el control excesivo de
un enojo inocultable. Hablan los movimientos autoritarios con repiqueteo sobre el piso al caminar, o la
intensidad con la que se golpea una puerta cerrada, que le causa sobresalto a quien se encuentra en la
habitación. Y, sobre todo, habla la sonrisa, un lenguaje de confianza, de ironía o, a veces, hasta de burla.
Pero, en ocasiones el médico expresa también e inconscientemente, un rasgo de carácter.

Sintetizando: ¡pobre de aquél que suponga poder callar cuando no habla!

Siempre nos estamos comunicando y, como lo plantean los estudiosos de la teoría de la comunicación,
esto lo saben nuestros pacientes mejor que nadie: solamente tienen que mirarnos.

4. Niveles de la relación médico-paciente

Siguiendo al psicoanalista argentino Mario Peretti en el capítulo que escribió para el libro “Temas de
psicología médica”, marcaremos dos niveles de la relación médico-paciente:

• el instrumental

• el interpersonal
Destacaremos que, para poder dar cumplimiento al primer nivel, el médico necesita estar
suficientemente capacitado y actualizado para facilitar el acceso a la salud, derecho inalienable de todo
ser humano.

También es necesario que se valga de la tecnología de avanzada, si ésta mejorase el pronóstico del
tratamiento impartido al paciente. Pero no deberá caer en la ingenuidad de excusarse del cumplimiento
de sus obligaciones de diagnosticar y tratar cuando, por alguna razón, careciere de aquellos medios.

Recordar: la tecnología es un medio y no un fin en sí misma.

El nivel instrumental comprende la confección de la historia clínica, exámenes semiológicos,

observación, palpación, percusión y auscultación que, cada vez, se efectúan menos porque se recurre a
la aparatología en detrimento de los anteriores. Sin embargo, la expresión “ojo clínico” (u “olfato clínico”)
daba cuenta de un saber muy valioso, hoy algo menospreciado.

El nivel interpersonal describe la atmósfera en la cual ocurre el nivel instrumental, con las
características comunicacionales antes mencionadas. Incluye aspectos tanto conscientes como
inconscientes:

Aspectos conscientes Relación real y Alianza terapéutica

Aspectos inconscientes Transferencia y Contratransferencia

Por relación real y alianza terapéutica, entendemos una relación ubicada en la realidad de cada uno, que
da lugar a una reelaboración mutua, donde las experiencias positivas de cada uno refuerzan el vínculo
que facilita el cumplimiento de una especie de contrato para la consecución del tratamiento con los
mejores resultados que se puedan esperar en cada caso.

Algunos autores mencionan que el paciente espera una buena relación, más, inclusive, que una
curación, en algunas especialidades, puesto que se menciona como una experiencia común que los
pacientes se vean en condiciones de tolerar ciertas limitaciones terapéuticas de la medicina.

La relación interpersonal con su alianza terapéutica es un tipo de vínculo estable que, en algunos casos,
puede durar toda la vida.

Como se menciona en el Tratado de psiquiatría de Freedman, Kaplan & Sadock: “El secreto del cuidado
del paciente está en tenerle cariño al paciente”. La emoción engendra contraemoción. Si el médico es
hostil, el paciente se hará más hostil. En cambio, si el médico pasa por alto esa emoción y puede tratar a
su paciente con ecuanimidad, esto significará una victoria de la relación interpersonal, y el paciente se
volverá más cooperativo.

Es natural turbarse ante ciertas personalidades patológicas o algún tipo de enfermedades pero resulta
necesario tratar de brindar gran cantidad de comprensión a todos y, si no se lo logra, deberá
reflexionarse acerca de la razón de tal sentimiento.

Un paciente hipertenso se sentía rechazado por el médico, el que se enojaba secretamente al verlo, y la
tensión arterial aumentaba más de lo habitual mientras que, con otro médico mejor dispuesto, los
registros tensionales eran más bajos.

Pasemos a describir los aspectos inconscientes de la relación médico-paciente que, justamente, por su
condición de tal, a veces resultan difíciles de ver:
La transferencia

E. Roudinesco y M. Plon, en su “Diccionario de psicoanálisis” la definen así: “Término introducido por S.

Freud y S. Ferenczi (entre 1900 y 1909) para designar un proceso constitutivo de la cura psicoanalítica,
en virtud del cual los deseos inconscientes del analizando, concernientes a objetos exteriores, se repiten
en el marco de la relación analítica, con la persona del analista, colocado en la posición de esos diversos
objetos”.

A su vez, Laplanche & Pontalis, en su “Diccionario de psicoanálisis” brindan algunas referencias sobre el
sentimiento de actualidad, que consideramos central en la utilidad que puede encontrar el médico no
psicoanalista: “Designa, en psicoanálisis, el proceso en virtud del cual los deseos inconscientes se
actualizan sobre ciertos objetos, dentro de un determinado tipo de relación establecida con ellos y de un
modo especial, dentro de la relación analítica.

Se trata de una repetición de prototipos infantiles, vivida con un marcado sentimiento de

actualidad. La transferencia se reconoce clásicamente como el terreno en el que se desarrolla la
problemática de una cura psicoanalítica, caracterizándose ésta por la instauración, modalidades,
interpretación y resolución de la transferencia.

El concepto fue variando en la obra de Freud: entendido inicialmente como resistencia, luego pasó a ser
una herramienta fundamental para la cura: “el más poderoso medio auxiliar del tratamiento”. Sandor
Ferenczi, discípulo directo del maestro, observó que hay transferencia en todas las relaciones humanas:
maestro y discípulo, médico y enfermo, etc., pero observó que, en el análisis, el paciente ubica a su
terapeuta, inconscientemente, en el lugar de los padres.

Melanie Klein y los poskleinianos desarrollaron un concepto de transferencia que tiende a excluir de la
situación analítica la realidad material, en beneficio de la realidad psíquica.

Donald Winnicott desarrolló el concepto de la transferencia como repetición del vínculo materno.

Jacques Lacan destacó la transferencia como uno de los cuatro conceptos fundamentales del
psicoanálisis: por ella, el analizando instala en el analista un poder absoluto, destinado a caer a los fines
de la cura: “sujeto supuesto saber”.

A los fines que estudiamos en esta materia, diríamos:

- La transferencia se establece en relaciones humanas donde se verifique una asimetría.

- La transferencia está basada sobre los vínculos infantiles que se viviera con los padres, pero es
solamente un prototipo.

- La transferencia brinda un poder a su depositario, lo que resultará útil al usarlo para un mejor
desarrollo del tratamiento o del proceso educativo.

- Es corrupto quien utilice este poder para sus propios intereses que nada tienen que ver con el alivio,
mejoría o cura de su paciente.

- Los profesionales familiarizados con el concepto de la transferencia manejan una herramienta útil
que puede facilitar su trabajo si se toman un momento para reflexionar acerca de ella. Puede ser
positiva, negativa o ambivalente.
Contratransferencia

También puede ser positiva, negativa, o ambivalente. Este concepto ha suscitado algunas polémicas y,
también, ha variado la manera de entenderla. Mencionaremos ahora su evolución siguiendo a
Roudinesco & Plon en su Diccionario de psicoanálisis:.

En la contratransferencia vio Freud el resultado de la influencia del enfermo sobre los sentimientos del
médico. Sandor Ferenczi fue el primero en mencionar la existencia de una reacción del analista frente a
lo que el enfermo depositaba en él. Freud destacaba que ningún analista puede ir más allá de lo que le
permiten sus resistencias interiores.

A partir de este descubrimiento fue que se categorizó la necesidad de análisis y re-análisis personales de
quienes deseen trabajar como analistas. Luego, Ferenczi varió en su postura y planteó el análisis mutuo
con explicitación de la contratransferencia.

Los kleinianos, sobre todo P. Heimann y M. Little, entendieron el concepto más vigente actualmente de la
contratransferencia como el conjunto de las reacciones y sentimientos que el analista experimenta
respecto de su paciente. Heimann destaca especialmente el valor de instrumento de la
contratransferencia.

Lacan, a cambio, no le otorga el mismo valor, en el análisis, que los demás autores.

Pero, sintetizando, diríamos que, para un psicoanalista, es un prerrequisito haberse analizado a fin de
poder leer la contratransferencia en el análisis y utilizarla para la cura. Ahora bien, un médico cirujano no
precisa analizarse para darse cuenta de los sentimientos que le despiertan sus pacientes. Si lo desea,
podrá hacerlo y se beneficiarán tanto su persona como su práctica profesional pero, sí, necesita
reflexionar y pensar acerca de su contratransferencia, especialmente par no actuarla cuando es
negativa.

Existen algunas personalidades caracteropáticas que incluyen frecuentemente respuestas

contratransferenciales negativas.
 La contratransferencia positiva despierta cada vez mayores deseos de ayudar.
 La contratransferencia negativa despierta rechazo e induce a errores.
 La contratransferencia ambivalente es variable.

Consideramos que es poco conveniente explicitarla ante el paciente pero, sí, resulta indispensable
conocerla.

Aquél que logre vencer su contratransferencia negativa, muy probablemente se sienta reconfortado, pero
el que no pudiere lograrlo, siempre tendrá la alternativa de la derivación a otro colega.

Más vale derivar que errar.

5. Relación médico-paciente y hospital público

En el imaginario social, el hospital público es un lugar de saber donde trabajan profesionales por
vocación, e inclusive sin remuneración alguna, en muchos casos. De él suele esperarse buena calidad
en la atención aunque, en ocasiones, se carezca de una mayor confortabilidad ambiental.

Los profesionales que en él trabajan suelen ser valorados por su idoneidad para resolver casos difíciles y
se les atribuyen, a veces, alguna cualidad que puede tener que ver más con la institución que con la
persona del médico. En otras palabras, existe la transferencia institucional también.
De los médicos suele decirse que están muy ocupados, que debe aguardarse largo tiempo en la sala de
espera para ser atendidos pero que ése es el precio que se paga por su experiencia.

La gratuidad de la salud pública en la Argentina ha contribuido a brindar una mirada benévola hacia los
profesionales hospitalarios. Pero, como antes mencionáramos, la situación fue variando con los años y la
población se ha vuelto cada vez más consciente de sus derechos y les exige hasta un punto que, en
ocasiones, el médico no puede satisfacer.

De él se espera que sea proveedor de medicamentos gratuitos, pensiones que no siempre

corresponden, trabajo, vivienda, alimentos, ropa... en suma, que cubra las necesidades básicas de su
paciente como, quizá, no pudieron hacerlo los padres de este último.

Estas demandas, a veces desmedidas, pueden dar lugar a un intento sobrecompensatorio por parte de
algunos profesionales que intentan disminuir así los sentimientos de culpa que les surgen ante la
injusticia social. Pero bien sabemos que tales sentimientos de culpa suelen tener asimismo un origen
inconsciente en quien los sufre.

Los pacientes tienen obligaciones y derechos pero los médicos también. Los pacientes son pueblo, los
médicos también.

Por eso decimos que las soluciones que debe brindar un médico se encuentran en su campo profesional
específicamente y, para aquello que no tenga respuesta en su saber, podrá recurrir a la interdisciplina
pues el buen médico es también el que realiza una pertinente y buena derivación: dentro y fuera del
hospital; a otro hospital u otra institución.

En síntesis, el buen médico es aquél que ha dejado la omnipotencia de sus años juveniles para dar paso
al trabajo en equipo y al saber compartido.

6. Relación médico-paciente en el tratamiento ambulatorio y en la internación

Cuando un paciente acepta efectuar un tratamiento ambulatorio, sea éste en el ámbito público o privado,
se supone que se encuentra en condiciones de conocer y respetar pautas de la realidad compartida
como, por ejemplo: fecha, día, hora de su cita, lugar, demanda, cumplimiento del tratamiento,
seguimiento de éste para regresar a los controles de evaluación (por ejemplo, en casos agudos y
crónicos). Todo esto supone que el paciente sea responsable de sí mismo y posea cierta autonomía.

Sin embargo la realidad no siempre coincide con este requisito, por lo cual, en los casos poco felices de
pacientes incumplidores, o con capacidades diferentes, resultará imprescindible, para la consecución de
un tratamiento exitoso, la presencia de un tercero que lo garantice y se comprometa junto al, o por el
paciente. De no ser así, será dable esperar un grado variable de fracasos, frustraciones mutuas y
sentimientos negativos tanto en la transferencia como en la contratransferencia.

El paciente que concurre a un consultorio busca información acerca de su médico en los detalles.
Importan también las características físicas del ámbito, el orden, el grado de higiene del lugar tanto como
del médico, la vestimenta que usan el profesional y sus colaboradores, cómo saluda, su calidez o frialdad
al dar la mano, si se presenta o no, si escribe con letra clara y facilita la comprensión de sus indicaciones
escritas. Recordemos el aforismo médico: “Quien prescribe se prescribe” Esto resulta homologable al
concepto: “El médico como placebo”.

Pensemos por un momento cuál podría ser el efecto de una contratransferencia negativa. Si la persona
del médico puede aliviar... ¿no podrá también influir negativamente?

Durante la internación, por otra parte, las necesidades afectivas y la dependencia del paciente son
mayores, como mayores son las expectativas que tiene con relación a su médico. Recordemos que
cuanto más enfermo o dañado esté un sujeto, mayor será su regresión emocional, más primitivos sus
sentimientos, sus reacciones de carácter, más impulsivo podrá tornarse y, como consecuencia, tanto
más elevadas resultarán sus demandas como más baja su tolerancia.
Frente a esta realidad incontrovertible para quienes han trabajado con pacientes internados, algunos
médicos reaccionan poniendo distancia afectiva o adoptando conductas evitativas, las cuales tan sólo
incrementan los pedidos del paciente. En otros casos, los pacientes se deprimen, sobre todo en las
internaciones prolongadas, al verse privados de su hábitat y no tener a quien demandar. Este tipo de
situación acarrea frecuentemente una complicación en la evolución.

Los ancianos que son internados suelen desorientarse con facilidad y, así, disminuye su memoria al
faltarle los referentes cotidianos. En cuando a los niños, viven como un trauma el alejamiento del hogar y
sus seres queridos.

Resultará conveniente y necesario tener en cuenta estos aspectos a la hora de indicar una internación,
preguntándose siempre, íntimamente, si esta conducta resulta imprescindible.

7. Código de procedimientos

La Dra. Lía Ricón, en su libro “La relación terapéutica” dedica un capítulo a describir una serie de
procedimientos a seguir por los médicos. Compartimos con esta autora esos procedimientos que
transcribimos a continuación.

La relación médico-paciente es una relación entre personas. Se destaca lo de personas porque las
urgencias a las que obliga el tipo de tareas puede desdibujan a veces la condición de persona del
asistido. En ningún momento, ni bajo ninguna circunstancia, debe ser desposeído de sus símbolos,
emblemas, o signos de status que, ante sí mismo y los demás, lo acreditan como tal.

En ocasiones en las que una intervención del personal de salud deba implementar alguna medida
afectada por lo que estamos diciendo, ésta debe cumplir con el requisito de ser indispensable para la
seguridad del asistido o de los objetos de cuya posesión se lo prive. Si el asistido tiene algún grado de
lucidez de conciencia, se debe explicitar lo que se está haciendo a través de una aclaración que implique
respeto por su persona y continencia. La experiencia muestra que, aun en situaciones en las que hay
apariencia de desconexión fuerte del medio, puede haber aspectos preservados de conciencia, por lo
que se recomienda ser siempre cuidadosos y más vale abundar en explicaciones, que no darlas por
suponer que no son oídas.

1. El personal de salud debe saludar de pie. El ademán implicaría establecimiento del rol, “nobleza
obliga”. Respecto del trato, lo fundamental es tener en cuenta que no es indiferente tratar de usted o de
tú3.

El tipo de trato es un indicador del tipo de vínculo, puede ser una forma sutil de ejercicio del poder
cuando se trata de tú a alguien que no puede utilizar el mismo trato. Ejemplo: tratar de tú a un personal
de maestranza o limpieza que, si estuviera en otro rol, en relación con su edad, se lo trataría de usted.

El trato de usted, seguido de señor, o señora y el apellido implica respeto y, también distancia. En un
primer contacto, resulta forzado llamar a alguien por el nombre. El trato de tú es siempre irrespetuoso,
tiene un sub-texto que puede leerse como cierto poder del personal tratante. Tal vez cuando termine el
diálogo se puede decir señor o señora seguido por el nombre.

En el campo de la salud mental, hay que tener en cuenta la necesidad de anonimato que pueda tener el
asistido. El nombre de pila lo favorece. También puede preguntarse: “¿lo puedo llamar por su nombre?”
o “¿lo llamo por su nombre?” –esto, si habrá nuevos encuentros. Si éste va a ser el único, la utilización
del nombre se verá como forzada.

Los adolescentes, a veces, ni discriminan claramente el tú del usted. El personal de salud debe tener
sensibilidad suficiente como para establecer la edad a la que ya no se puede tratar de tú. La sugerencia
es tratar de tú a niños y púberes hasta los 14 o 15. Si se trata de alguien como el adolescente que está
buscando su lugar entre los adultos porque aún no lo tiene, puede ser útil tratarlo de usted para
afianzarle este lugar. No se pueden dar reglas fijas porque, en una familia muy rígida que trata de usted
a los chiquitos, puede ser un alivio que el médico restituya el lugar de la infancia en el trato.
Una regla útil es pensar cuál sería el trato en la calle. Si el sufriente no puede tratar de tú al personal de
salud, por la razón que sea, es mucho más evidente que el trato tiene que ser de usted. A veces, el
sufriente trata de tú para distorsionar el carácter del vínculo y transformarlo en amistad o sometimiento.
Recordar que, para algún tipo de status económico y social, el personal de salud, en todos sus niveles,
puede ser visto como “mucama de lujo”.

El personal debe, al menos, estar plenamente consciente de esta situación aunque no se explicite.
Quede claro que éste es un problema del asistido y no del personal.

Si se hace difícil mantener un tipo de trato, se puede hacer un comentario que intente establecer una
modalidad.

Lo que importa considerar es que el trato es un aspecto de la relación que no debe desestimarse.

Una última consideración es que el trato de usted establece una distancia instrumentalmente útil para los
objetivos del vínculo terapéutico.

2. En sala de internación u Hospital de Día, el paciente debe dejar pertenencias en relación con
seguridad personal o para preservar objetos valiosos. El personal de salud debe dar una explicación y
colocar las pertenencias en lugar visible, preferentemente privado y cerrado. Si la situación requiere que
se actúe con firmeza, de igual modo debe tenerse presente la posibilidad de establecer comunicación
con aspectos preservados del paciente, tal como sería: “Estamos haciendo esto porque creemos que Ud.
lo necesidad y su bienestar es nuestra responsabilidad”. La primera persona implica el lugar que se le
está dando a la duda y al respeto por la opinión contraria que pueda tener el paciente: la primera
persona del plural afianza la responsabilidad compartida por el equipo de trabajo.

3. Lo que debe quedar excluido son formulaciones tales como “Esto es lo que a Ud. le conviene” o
Lo hago por su propio bien. Ambas, y particularmente la última, comportan un lugar de poder y
descalificación, y descartan la posibilidad de inclusión del otro en la discusión.

Al mismo tiempo establece el lugar de la institución en todo lo que se esté haciendo y explica por qué
hay que acatar las disposiciones y no se puede hacer libremente lo que se quiera. Recordemos la
conocida frase que el prestigioso Merlo hacía al final de una entrevista: “Usted ¿qué cree que tiene?”.

Este es un gesto de profundo respeto por el paciente que, además, permite asegurarse aspectos
importantes de la estrategia terapéutica que el sufriente cumplirá mejor si entiende las eventuales
diferencias entre su propia teoría del padecimiento y de la curación y la del médico.

4. El sufriente consulta por un problema. La enfermedad que él o el personal de salud tienen en

mente puede ser parte del problema, nunca es la totalidad. El sufriente no es una enfermedad. Si es
identificado por la dolencia por la que consulta, es porque estamos descalificando su condición de
persona que la padece.

Se sugiere referirse al motivo de consulta como problema o como dolencia, tiene un carácter más
general y transitorio. También cabe mencionar que existe la tendencia a considerar de competencia
médica vicisitudes de la vida cotidiana de las personas que no son enfermedad: un “diagnóstico” no es,
necesariamente una enfermedad: sólo puede serlo.

5. Las enfermedades son constructos teóricos, no son entidades que esperan ser descubiertas. Nos
enfrentamos a una persona enferma, no a una enfermedad en una persona que podría estar lo mismo en
otra.

Esto es tan antiguo como el aforismo atribuido a Hipócrates: “No hay enfermedades sino enfermos”.
Cada persona tiene su propia enfermedad. El paciente padece algo que el médico, por razones técnicas
y administrativas, va a ubicar en un lugar clasificatorio para poder comunicarse con el resto del equipo,
para cumplir con disposiciones. Esto secundariamente estará al servicio del asistido.
6. El personal de salud debe estar atento para descubrir qué características psicológicas tiene el
paciente tanto como saber qué “enfermedad” ubica el padecimiento por el que consulta. Se
sobreentiende que hay situaciones en las que el médico se ocupa puntualmente del cuerpo
anátomofisiológico, como puede ser si está haciendo un procedimiento quirúrgico o colocando una vía,
por ejemplo.

El conocimiento del tipo de personalidad puede adquirirse. Si bien las personas que tienen cierta
habilidad para las relaciones humanas tienen una aproximación intuitiva, no se trata de un conocimiento
“innato”. Ser personal de salud no es conocer una técnica sino hacerse cargo de personas que tienen
padecimientos.

Esta afirmación también es un aspecto de la técnica. En toda institución, debería haber una librería que
describa los tipos de personalidad y un video que muestre las particularidades de la relación médico-
paciente.

7. El sufriente, permanentemente, responde con todo su ser a las conductas del personal de salud.
Si éstas tienden a promover bienestar, se estará actuando a favor de la reactivación de defensas; en
caso contrario, estaremos retardando, perturbando, obstaculizando el proceso de recuperación.

8. La relación médico-paciente está en función del paciente: es una relación con roles definidos que
establecen una asimetría que debe preservarse, sin dejar de tener en cuenta la simetría establecida por
la relación de personas. Es indispensable tener claros los aspectos simétricos y asimétricos del vínculo,
su preservación incide en el resultado terapéutico.

9. El secreto profesional tiene mayores exigencias en lo que se refiere a las perturbaciones

emocionales y todo el personal de salud está comprometido. No puede darse a nadie ninguna
información ni siquiera el nombre de personas asistidas. No pase inadvertido que esto es de particular
importancia cuando el paciente es alguien con actuación pública. El eventual contacto con los medios de
comunicación debe ser decidido por la Dirección de la institución. Esto es útil para desrresponsabilizar de
esta tarea al Jefe de sector, que está más implicado en el vínculo directo con el asistido.

Solamente es lícito acercar datos a otro cuando se trate del personal de salud que tiene o tendrá a su
cargo algún aspecto del tratamiento, o que va a hacerse cargo de éste a posteriori, teniendo en cuenta,
de todos modos, que el dato debe ser pertinente al tipo de intervención. Todo comentario fuera del
contexto que acabamos de mencionar está fuera de la ética, es un chisme inútil y pernicioso.

10. El asistido tiene derecho de conocer el tipo de formación que tiene el personal de salud –me
refiero a los aspectos teóricos y técnicos, especialmente atinentes a quienes van a dirigir e implementar
un tratamiento.

Los datos de la vida privada del personal de salud no están incluidos en los que el paciente tiene
derecho de conocer: éste es un aspecto fuerte de la asimetría.

11. El equipo médico debe ser claramente consciente de la dependencia que la diferencia de roles
puede facilitar e instaurar en el acto asistencial. Es corrupto usarla en beneficio de sí mismo.

12. Del mismo modo, es fundamental tener presente la posibilidad de situaciones inversas de
sometimiento del personal de salud al asistido. Esto puede ocurrir teniendo en cuenta las diferencias –
que, de hecho, pueden existir en lo referido a posición económica, fama, inteligencia, belleza, etc.

Me refiero a la imposición de un tipo de procedimiento por un familiar o amigo o médico del asistido que
sea poderoso o socialmente muy reconocido, o aun una autoridad en la materia, pero sin mando en el
lugar en que se desarrolla el acto médico-paciente.

Es fundamental poder conservar el equilibrio y el criterio habitual, aunque pueda aceptarse la discusión.
En este tipo de situaciones se recomienda al personal de salud no actuar solo. Podría ser regla de cada
equipo solicitar una reunión conjunta que serviría de apoyo y fortalecimiento interno.
Destacamos que los directivos de toda institución deberán estar siempre alertas para ayudar a preservar
la autonomía de quienes estén concretamente en relación con los asistidos. Ejemplo: si alguien con
poder económico, político, médico o social quiere imponer su punto de vista en un acto de personal de
salud-paciente, el personal de salud debe buscar ayuda para no someterse a una opinión ajena a la
institución.

13. Los regalos son un aspecto importante a tener en cuenta. El equipo médico puede aceptarlos si
el paciente los hace como expresión de reconocimiento por haberse sentido bien tratado y comprendido,
no si representan un tipo de soborno para conseguir algún beneficio más allá de lo establecido. Si
quedan dudas, puede consultarse en cada situación. Son datos importantes el valor del regalo en
relación con la situación económica del paciente así como el momento en que se efectiviza.

Un regalo más allá de las posibilidades del asistido y también del médico, debe ser cuidadosamente
evaluado para saber a qué situación del asistido corresponde. Los regalos durante un tratamiento tienen
el riesgo de ser utilizados por el paciente como modo de conseguir mejor trato. En términos groseros, es
un soborno. Por esto, es de mejor práctica aceptar regalos al final de un tratamiento.

14. Las “intimidades” relatadas fuera del acto asistencial en sí mismo pueden ser expresión de
confianza y afecto por parte del paciente hacia el personal de salud pero, también, puede ser un
exhibicionismo inoperante o nocivo que debe evitarse, como un modo de comprometer al personal de
salud en el conocimiento de situaciones que no tiene ninguna necesidad de conocer.

Relatos de este tipo deben ser solamente catárticos, no orientados a provocar “algo” en el personal de
salud. Puede ser una persona demostrativa que hace alarde de situaciones eróticas que podrían
provocar curiosidad y excitación en el equipo médico, o de una persona narcisista que relata sus
hazañas para provocar envidia, etc.

15. Los roles no médico-psicológicos son tanto o más importantes que los médico-psicológicos y, tal
vez, más delicados porque están estrechamente vinculados con los cuidados familiares o maternos que,
especialmente, las personas internadas necesitan que se les prodiguen. El personal de salud debe saber
que es “como si” fuera un familiar o un amigo próximo pero NO LO ES. Está sólo en función de la
necesidad puntual de ese momento del asistido.

16. Para lo que termino de enunciar no hay espacio geográfico excluido de la recomendación. Esta
se extiende a todo el tiempo en el que se esté dando la relación personal de salud-asistido. Puede
terminar cuando ambos vuelven a ser personas fuera del rol que se encuentran “en la calle”. Los
psicoanalistas sabemos que lleva un tiempo rehacer un vínculo ordinario después de un vínculo
terapéutico. Sin duda no es estrictamente equiparable a otros vínculos pero la dificultad existe en todos
los casos.

17. Los pacientes piden habitualmente una devolución después de haber sido evaluados por el
personal de salud. La recomendación es responder a lo que el asistido pregunta.

Si un chico pregunta a su mamá “¿Qué es sexo?” mientras ésta está llenando los casilleros de su libreta
del club, no espera una explicación sino una palabra: “masculino” o “femenino”. Es fundamental evaluar
en primer lugar a qué apunta la pregunta del paciente y, con no menor cuidado, qué es lo que va a
contribuir a incrementar sus defensas en la lucha contra su padecimiento.

Es un aspecto esencial de la formación del personal de salud. Como ya se dijo, el dicho ¨diagnóstico
corresponde al constructo teórico “enfermedad”: es una parte del conocimiento técnico y está basado en
la tecnología que el equipo médico tiene a su disposición. No forma parte necesariamente del imaginario
del paciente.

Muchas veces, la respuesta médica no tiene para el asistido el sentido que, al equipo médico, le dan los
conocimientos técnicos y la experiencia. La verdad no es una entidad absoluta. No estamos
recomendando mentir a los pacientes pero tampoco acercarles una verdad técnica que puede estar muy
lejos de sus conocimientos y sus creencias..
8. Burnout

Para finalizar, solamente queremos mencionar que hay ocasiones en las cuales la tarea del médico, con
todo lo que tiene de gratificante, puede volverse algo penoso, ante la imposibilidad de vencer a la muerte
repetida, o a la pobreza, la miserabilidad, la falta de educación.

Suele observarse un síndrome llamado burnout4 o agotamiento del profesional –especialmente el

profesional que trabaja en servicios de alto riesgo. En ellos suele aparecer un conjunto de
manifestaciones que van desde el desánimo, la fatiga, la irritabilidad, cierto maltrato infligido a sus
pacientes, crisis vocacionales (y, a veces, personales), con ausencias laborales repetidas.

Nadie está exento de “quemarse”, sin embargo estudiar, capacitarse, tener una vida personal saludable,
practicar deportes, desarrollar una inclinación artística, favorecer los intercambios con colegas, trabajar
en equipo interdisciplinario, compartir actividades recreativas con compañeros del lugar de trabajo,
pueden constituir una inmunización bastante efectiva que permita continuar adelante con el placer de
realizar una vocación.

Recordemos a San Agustín cuando decía: “Feliz es quien desea lo que tiene”.

Bibliografía

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Castellá Sarriera, J. Psicología Social aplicada a las comunidades, Buenos Aires, PROA XXI, 2004.

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Roudinesco E., Plon, M., Diccionario de Psicoanálisis, Buenos Aires, Paidós, 1998.
 Motivo de consulta en Salud Mental

Dr. Rodolfo Norberto Pérez

El acto médico es ante todo, una experiencia humana, una instancia

interpersonal, donde la ciencia muchas veces juega un papel secundario
o poco relevante, que debe renovarse en cada instante y, literalmente,
construirse cada vez que un enfermo visita a su médico.
Dr. José Ayala
Como podemos observar a partir de esta definición la salud mental aparece como un bien pero no
solitario, un punto a partir del cual se interactúa con otro; apareciendo el área de lo social, lo familiar
como primer microcosmos del individuo y fundamental articulador de la personalidad es entonces un
punto de manera esencial para lograr un bien tan valioso y complejo como la salud mental.
Y por último el desarrollo psicoemocional de la persona funciona donde todo aquello relacionado con la
sexualidad (entendiendo que la genitalidad es sólo una parte de la sexualidad) reviste un carácter
preponderante como articulador en las estructuración de la personalidad.
Debido a estos puntos que hemos nombrado: individuo, estructura de personalidad, familia, sociedad,
sexualidad, a partir de la cual podemos derivar una infinidad de eventos, circunstancias y situaciones
vitales del hombre es imposible (sino necio) el no visualizar a la salud mental como una presencia
constante en cada acto que realiza el médico en función del paciente al cual asiste.

Cualquiera sea la especialidad médica o la técnica de abordaje llevada a la práctica, o sea que podemos
constatar una presencia constante de factores que hacen a la salud mental en la medicina clínica,
ginecológica, como así también en las diferentes modalidades de atención: primaria, secundaria,
terciaria, asistencia en consultorio privado o en hospital general.

Vemos aquí como un médico, cualquiera sea su especialidad tiene un perfil fundamental en la formación
y protección de la salud detectando y derivando al profesional del área de salud mental aquel paciente
que habiendo consultado por ej. Por dolor abdominal, no se ciñe en un discurso en hablar estrictamente
de cuestiones abdominales sin que en aquello dicho por el enfermo aparecen elementos donde por
ejemplo ese dolor se refiere a un “sufrimiento” de otra índole muy diferente a un abdomen agudo clásico.

Para esto es importante aquello de “escuchar” al paciente más allá de lo que él dice en forma manifiesta;
escuchar significa que nuestro oído no quede pegado al síntoma sino el poder comprender el sujeto más
allá del síntoma.

Tenemos aquí una dicotomía, una especie de confrontación aparentemente real pero la cual termina
siendo artificiosa entre lo “médico” y lo “psíquico”. Donde el lugar a ocupar por el psiquismo es aquel que
el discurso médico instituye para el mismo: pensado necesariamente en términos “naturales” ocupa el
lugar de un aparato más junto al circulatorio, el gastrointestinal, el respiratorio, etc. convirtiendo a veces
al equipo de salud mental en aquellos que se ocupan de las necesidades secundarias dentro de lo
médico, a lo que sin embargo a veces se tiene la tentación de atribuir poderes mágicos.

Es necesario objetar como la enfermedad y por consiguiente la labor médica es sostenida por un
discurso médico que le es particular.

La enfermedad es tomada en el discurso médico, mediante una operación que articula el síntoma con
otros elementos de ese mismo discurso. Esto descansa en gran medida sobre una afirmación: Se puede
explicar, hacer inteligible la enfermedad haciendo intervenir exclusivamente causas naturales.

El dolor la inflamación, la fiebre, sin tomadas y valoradas en un sistema de conocimiento en el campo del
cuerpo como fenómeno puramente natural, en el que no es necesario hacer intervenir al sujeto (concepto
substancialmente diferente del puro cuerpo) para acceder a una inteligibilidad conducente a una cierta
estrategia terapéutica.
La semiología médica establece relaciones estables, poco problemáticas, entre los síntomas y signos y
aquello a lo cual representa, es en este punto donde el discurso médico es reductor; así vemos como un
síntoma remite de hecho a un fenómeno listo para quien sepa leerlo. Pero ese fenómeno (síntoma)
tomado para ser comprendido, leído, no es en modo alguno un sujeto, puesto que no hay sujeto detrás
del síntoma definido en su estatuto médico más estricto.

También es necesario que el juicio del médico sea lo más objetivo posible, es decir que a su nivel se
produzca un verdadero control de su posible participación subjetiva.

La función médica ha de sostenerse y justificarse esencialmente e la concatenación estricta del síntoma

con el diagnostico; el síntoma es necesario pues su falta o su incoherencia hacen que toda la gestión
médica vacile, un cólico hepático, por ejemplo, debe “necesariamente” tener dolor en hipocondrio
derecho, vómitos, etc., en una relación obligada sin posibilidad de variante, tenemos aquí la respuesta
repetida y “natural” del organismo biológico ante una injuria, toda suerte de variante no esperada
produce desconcierto y vacilación del modelo médico-biológico muchas veces no fácilmente tolerado por
quien tiene que diagnosticar el fenómeno.

El paciente interesante es aquel en que la concordancia queja – síntoma – diagnostico es lo más estricta
posible y es por ello selectivamente utilizado a los fines de enseñanza. Lo patognomónico resulta
altamente tranquilizador, la certeza y veracidad absoluta del modelo se confirma.

En el otro extremo aparece (para nuestra molestia y disgusto) el paciente que “no tiene nada” pero que
sin embargo es paciente; alguien cuya queja no se sostiene y legaliza en la emergencia de un síntoma
preciso, esto produce un cuestionamiento del hecho al saber médico, como praxis y como saber a ser
transmitido a otros médicos.

Es inevitable situar a este fenómeno como productor de confusión, sospechas e irritación. La importancia
del síntoma es tal que debe ser hallado para no cuestionar la estructura en si el saber médico. Así se
piensa en la mala fe del enfermo, otras en la falta de cooperación o insuficiencia del diagnostico, la
multiplicación de los exámenes y la esperanza en que los progresos técnicos de la medicina habrán de
dar cuenta de ese punto oscuro alguna vez. Se trata de explicar (o de ocultar) aquel limite que aparece
en el saber médico que a veces es propuesto como omnisapiente.

Pongamos un ejemplo para ilustrar lo que decimos: un psiquiatra recibe el pedido de un médico clínico
para realizar una interconsulta, deseaba que fuera evaluada una joven paciente a su cuidados, fundaba
su solicitud en la impresión de que había un componente psicológico en la patología de la paciente.

Esta sentía “dolores y cosquilleos” en ambas piernas y se declaraba incapaz de caminar ni un solo paso.
El médico clínico descubrió minuciosamente la larga lista de infructuosos exámenes ya realizados, las
hipótesis formuladas por todo el cuerpo médico de la institución y la mezcla de afecto y hostilidad que la
paciente despertaba. Incluso los médicos se habían dividido en dos bandos; para unos era una pobre
mujer necesitada de todo cuanto la ciencia médica pudiera hacer por ella; para otros era una persona
que “hacia teatro” y usurpaba la cama de algún otro enfermo que la merecía con más razón que ella,
pues, justificaba más fehacientemente su “ser enfermo”.

De cualquier manera allí estaba ella, con sus síntomas confusos (parálisis que no coincidía con la
inervación conocida por ej.) con sus quejas, con sus permanentes demandas de atención y sobre todo
con su desafío. El psiquiatra mantiene una entrevista con ella durante la cual hablo sobre su vida y
sufrimientos por una hora. Contó su historia incluyendo a la madre y al padre ya fallecido. El tema de las
piernas intervino en el relato de su vida de un modo tal que, al concluir la entrevista, al psiquiatra no le
era difícil pensar en un síntoma conversivo (histérico).

Se realiza una reunión de los distintos profesionales intervinientes para debatir el tema. El equipo de
salud mental relata la entrevista citando textualmente a la paciente para que “hablara por sí misma”
pasando luego a mostrar como el síntoma de la paciente se iba dibujando poco a poco en las
intersecciones de los distintos hechos dramáticos del relato; por último se incluye una breve explicación
sobre la naturaleza del síntoma conversivo.
Su médico tratante presento el caso, enumero los exámenes realizados y las interconsultas solicitadas,
pero olvido mencionar aquella pedida a salud mental. A continuación el médico que tenía a su cargo la
coordinación de la discusión, después de referirse a la paciente como “uno de esos enigmas que hacen
que nuestra practica como médicos tenga sentido”, fue dando la palabra a cada especialista que había
intervenido en la etapa diagnostica, prestando especial atención al neurólogo que se vio forzado a
aventurar que, si bien sus exámenes arrojaban resultados negativos “tal vez había que suponer alguna
lesión orgánica hemorrágica, imperceptible con las técnicas de que se disponen”.

Finalmente llego el turno del psiquiatra, la brevísima exposición logro despertar el interés de los
presentes, gestos de asentimiento, comentarios diversos acompañaron dicha exposición. Al concluir se
produjo un prolongado silencio que fue quebrado abruptamente por el coordinador para manifestar que
en vista de lo avanzado de la hora era conveniente continuar el debate en una próxima ocasión
agregando luego: para concluir yo personalmente dejaría una pregunta pendiente: ¿Qué podría hacer,
en el caso de esta paciente… la acupuntura?.

Después de este final rápido, conviene agregar que el enigma quedo sin respuesta: durante la tarde de
ese mismo día, una señora de cierta edad compañera de sala de la paciente descripta, accedió a
masajearle las piernas para mitigar el dolor que sentía, confortándola con cariñosas palabras. La cura
fue poco menos que milagrosa: el dolor y la parálisis cesaron y a la mañana siguiente la joven
abandonaba la sala por su propia voluntad.

Es importante señalar la diferencia entre el “discurso médico” y el “discurso del médico”, puesto que lo
interesante es mostrar la estructura de una determinada manera de hablar del sufrimiento que no es
privativo del médico ni debe ser necesariamente utilizado por él. Por el contrario el médico y el paciente
coinciden en esta visión frecuentemente, esto es así pues ambos se verían beneficiados de distintas
maneras, el médico que adscribe a esta cosmovisión no tendría por qué cuestionar su saber y reconocer
una insuficiencia, un agujero, en ese saber y el enfermo a quien se le dice que su padecer es sólo un
signo, como cualquier otro encontrado en el examen se ahorra la confesión de lo que es al menos la otra
vertiente de su sufrimiento que es la angustia.

En ambos casos se comparte una misma situación; la falta de subjetivación tanto del médico como del
paciente padeciendo ambos en última instancia una situación de objetivación (se hacen sólo objetos y no
sujetos) la cual dificulta la comprensión del fenómeno que es la enfermedad.

De aquí podemos tomar como aquello a ser evaluado y pensado en función del rol de médico en la
sociedad contemporánea, debemos reconsiderar el papel de este en todas sus especialidades y de esa
manera comenzar a modificar nuestra concepción y pensar que en términos generales cada síntoma, en
el sentido más común del término, es originariamente una pregunta.

Pregunta que necesariamente compromete a dos sujetos, entendiendo como tal aquel que luego de
haber pasado todas aquellas circunstancias referentes al desarrollo de la psicosexualidad, pueden
enmarcarse en una “legalidad” interna a la cual están “sujetados” y por lo tanto su acceso a la cultura se
concretiza.

Es así que esta relación de dos, esta díada médico-paciente debe partir evidentemente de un contexto
que regule, le dé un marco referencial y legalice la relación; esto lo encontraremos en la puesta en juego
del dispositivo de la entrevista psiquiátrico-psicológica, donde lograremos un marco adecuadamente
estable para poder leer aquellos fenómenos que ocurran durante la misma con una cierta garantía de
poder ser comprendidos adecuadamente.

La entrevista es entonces una relación entre dos personas en la que estas intervienen como tales, se
podría decir que ella consiste “en una relación humana en la cual uno de sus integrantes debe tratar de
saber lo que está pasando en la misma y debe actuar según ese conocimiento” (Bleger). Señalaremos
que la entrevista puesta en juego adecuadamente jerarquizándola de tal manera que nos permita un
adecuado respeto a la teoría y técnica de la misma, nos llevará a obtener una serie de datos objetivos y
fundamentalmente subjetivo del paciente, como por ejemplo: grado de ansiedad, grado de compromiso
con la situación de la entrevista, motivo por el cual realiza la misma, los rasgos del carácter, defensas
puestas en juego, etc.
Veamos entonces como se establecen una diferencia entre el campo y la realización de una entrevista
psicológica y un anamnesis donde, el objetivo es sólo la recolección de datos previstos de antemano con
una determinada extensión y detalle, es fundamentalmente una recolección de datos donde el paciente
puede quedar reducido a un mediador entre su enfermedad y el médico.

Durante la entrevista podemos captar el comportamiento total del sujeto lo cual nos facilitara la
concreción del objetivo final que podrá ser por ejemplo llegar a un diagnostico sindromático o un
diagnostico presuntivo estructural.

Este instrumento del quehacer psiquiátrico que es la entrevista, nos permite valorar en forma adecuada
aquello con lo cual nos encontramos en un primer momento al interactuar con el paciente; el motivo de
su visita a un psiquiatra. Para que una persona concurra a una entrevista debe haber llegado a la
percepción de que algo se ha modificado y esto puede traducirse en temor o angustia.

Esta modificación puede ser percibida como un cambio interno difícil de entender y explicar para el
paciente, pero el cual es vivido como una alteración subjetiva de su lugar en el mundo, produciendo
como dijimos: angustia, temor o sensación de descontrol en algún aspecto de su vida o en todos y cada
una de las situaciones vitales que debe afrontar, pudiendo corresponder en términos generales esta
situación a una estructura de personalidad neurótica.

Podríamos enumerar aquí una larga lista de síntomas que actúan como disparador de la consulta, suele
ser frecuente la derivación por parte de algún profesional de otra especialidad médica al cual se concurre
por un malestar somático, ya que como dijimos anteriormente, puede manifestarse como una
perturbación supuestamente orgánica.

En la neurosis tenemos un juicio de realidad conservado, puede haber alteraciones parciales en su

conducta social pero modificables y reconocidas por el enfermo; presenta conciencia de la alteración que
está sufriendo. Con la aplicación de una psicoterapia, específicamente el psicoanálisis, podrá llegar a
modificar su estado mórbido en forma satisfactoria.

El paciente acuciado por sus dificultades concurre al médico, muchas veces con síntomas somáticos, es
en este punto de capital importancia que el profesional actuante realice un buen diagnostico para así
poder orientar al consultante en forma adecuada, y realizar una derivación al psiquiatra para el inicio de
un tratamiento.

A veces lo que ocurre es la falta de escucha por parte del médico, tomando él los síntomas como un
hecho concreto que debe tener necesariamente una correlación anatómica o biológica; lo cual concluye
en administración innecesaria de fármacos, estos se van cambiando debido a la falta de mejoría; dato
este que no es anecdótico ni inocente sino iatrogénico, puesto que el no tratar adecuadamente al
paciente favorece la enfermedad y en última instancia agrava el cuadro psíquico y también somático.

Tampoco debemos descartar aquellas patologías en las cuales una determinada enfermedad orgánica
por ej.: el asma, colitis ulcerosa, ulcera duodenal, etc., cursan con un componente psíquico importante,
de hecho la mayoría de las enfermedades orgánicas inciden en forma variable en el psiquismo del
individuo comprometido.

Otro grupo de pacientes son aquellos en los que se presenta una grave alteración de la estructura de la
personalidad, reflejada en todas las esferas, tanto en la afectiva, intelectual, como la relación con los
demás; nos estamos refiriendo a la estructura de la personalidad psicópata, pudiéndose manifestar
también en una multiplicidad de sintomatología a partir de lo cual es posible agruparla, clasificarla en
distintos tipos de psicosis (esquizofrenia, bipolar, trastorno delirantes, etc.).

Pero todas tendrán en común efectivamente la estructura a partir de la cual se le puede encontrar un
sentido a los fenómenos objetivables que nos ofrece el paciente, como por ejemplo: delirios,
alucinaciones, conductas agresivas, trastornos graves de la afectividad (depresión o euforia intensa), o
de la actividad (desinterés por realizar cualquier tarea).
Debemos agregar que mientras los pacientes neuróticos concurren por propia voluntad a la entrevista,
los pacientes sicóticos son llevados a la misma por algún familiar o derivado por otro profesional debido
a la habitual falta de conciencia de enfermedad de los mismos.

El paciente psicótico presenta una alteración del juicio de realidad sin conciencia de enfermedad, los
síntomas muchas veces son vividos como propios del yo (egosintónicos), por lo tanto no concurre a la
entrevista espontáneamente, además el grado de esteroterapia y falta de plasticidad para resolver las
diferentes situaciones vitales que se van presentando es muy marcada; por lo cual, cualquier situación
de cambio es potencialmente productora de una descompensación del cuadro general psiquiátrico.

Tenemos por ultimo una tercera posibilidad de consulta perteneciente a los pacientes que situaremos
dentro de la estructura de personalidad perversa, no tomando el término perverso como un juicio moral
sobre el individuo mismo, sino más bien como una denominación surgida a partir del estudio de esa
peculiar manera de estructuración psíquica.

En este caso tendremos ante nosotros a un sujeto quien podrá presentar angustia o no, alteraciones de
las relaciones con los demás o trastornos somáticos. Habitualmente el perverso no concurre a la
consulta salvo en ocasiones de gran desborde emocional, o en situaciones familiares o sociales que
producen angustia en aquellos involucrados con el paciente como pueden ser familiares, amigos o
vecinos.

Hay una marcada propensión a la trasgresión de la legalidad, ya sea en su forma más evidente como el
realizar actos delictivos o transgresiones realizadas en el ámbito de su vida privada, involucrando a las
personas de su entorno o simplemente en determinados actos de su vida diaria.

Es importante recalcar el hecho de la legalidad a la cual nos referimos no tiene relación directa con la ley
externa que rige la sociedad, sino mas bien con una legalidad interna producto justamente de una
particular forma de estructuración de la personalidad.

La ley se relaciona entonces, con un límite, un encuadre, una presencia desde el principio mismo, del
camino que lleva a la construcción del sujeto y la cual marca en forma útil y esencial una imposibilidad; el
hecho de que no todo es posible; esto constituye un fenómeno de vital importancia integrado a la base
de la misma estructura de la personalidad, justamente el posicionamiento de cada estructura ante la
legalidad marcara una de las diferencias no ya coyunturales sino cruciales para el reconocimiento de
cada una de ellas.

Sintetizando diremos entonces lo siguiente: tenemos tres estructuras de personalidad básicas, neurosis,
psicosis y perversión, las cuales se manifestaran sintomáticamente en una forma particular pero no
única. La posibilidad de identificar en cual estructura se inserta lo sintomático dará sentido adecuado a
las clasificaciones psicopatológicas existentes.

Así el motivo de consulta podrá ser multiforme: quejas corporales, angustia, depresión, alteraciones del
pensamiento (ideas delirantes), pacientes con enfermedades terminales, dificultades laborales,
imposibilidad de mantener relaciones interpersonales, fobias, ansiedad, pacientes gerentes,
drogodependientes, la aparición de crisis vitales, enfermedades somáticas de diversa gravedad, etc., así
podríamos seguir compilando una larga lista de motivos por los cuales se consulta a un psiquiatra.

Desde una concepción psicoanalítica y por lo tanto tomando el concepto de un aparato psíquico formado
por el inconsciente, (esencial para entender al sujeto sufriente), preconsciente y consciente, podemos
decir que aquello en lo cual el paciente identifica como su malestar (lo manifiesto), debe ser tarea del
psiquiatra instrumentando la teoría y la técnica de la entrevista psiquiátrico-psicológica, en el marco de
una concepción dinámica de la salud mental, llegar a vislumbrar aquellas causas subyacentes las cuales
encontraremos en el inconsciente (aquello oculto o latente), pudiendo relacionar ambos en forma diversa
 Observemos como el motivo de consulta y su paradigma al síntoma adquieren una relación multívoca y
azarosa; entendiendo esto como una falta de correlación obligada con el nivel de lo biológico-somático;
la cual se deberá desmenuzar y relacionarse con la totalidad de los hechos e historia del consultante.

Quisiera recalcar aquí la importancia de tener en cuenta la vida previa del paciente como así también
obtener datos por supuesto del propio paciente, pero también de sus abuelos y padres, tratando de
articular la emergencia de la enfermedad con la historia vital del sujeto.

Debemos tener en cuenta al tratar un paciente las tres generaciones en juego pues la existencia de
aquel que se presenta como paciente no comienza en el momento del nacimiento, sino mucho antes,
aquella se comienza a producir en el momento en el cual los padres comienzan a fantasear sobre cómo
será él en todo sentido. Allí se pone en juego el propio deseo de ellos con respecto a su propio hijo.

Ambos padres también estarán condicionados por aquella relación mantenida a su vez con cada uno de
sus padres. (Fig. 2)

Por lo cual cuando estamos frente a un paciente aparecerá no sólo un sujeto con un malestar cuyas
motivaciones comienzan y terminan solamente en el aquí y ahora de la persona, sino que debemos
concebirlo como alguien inserto en un linaje, el cual debe ser conocido por aquel que intente ayudarlo
para así captar adecuadamente la historia vital del consultante y como se inserta en ella la enfermedad
que lo aqueja.

Es en este contexto donde se irá formando la estructura de la personalidad del individuo, entendiendo
esta como una interacción y relación entre funciones (padre, madre e hijo) lo cual dará como resultado
una particular forma de personalidad en cada individuo.
Debemos entender que estas funciones podrán coincidir con los personajes concretos en cuestión o no,
por ejemplo: el padre podrá serlo en lo genético pero no necesariamente funcionar como tal en la
dinámica familiar y en la dimensión del psiquismo del paciente, que modelen la personalidad del mismo.

Esto se da en un caso concreto de la muerte o desaparición del padre, el cual puede ser reemplazado en
el funcionamiento psicodinámico por otra persona, ya que hablamos de funciones a ocupar y no de
personajes concretos que necesariamente deberán estar; así un tío, abuelo u otra persona podrá ocupar
la función paterna y evitar así peores consecuencias ulteriores.

Vemos aquí como aparece un clivaje entre el padre biológico y la función paterna, situación repetida
entre el síntoma y aquello que verdaderamente lo sustenta, estas son situaciones reveladoras de la
auténtica naturaleza del ser humano, como sujeto dividido entre el inconsciente y la conciencia.

Afirmar que el humano es un sujeto dividido, es dar testimonio del fracaso de la ilusión de una armonía
posible. Es así como podríamos transformar el motivo de consulta tradicional en otros interrogantes, que
ponen en juego la apertura de caminos del sujeto en el sentido de este venir a deparar con sus enigmas
fundamentales que piden insistentemente ser descifrados.

Se revelan preguntas como: ¿Quién soy?, ¿Por que sufro?, ¿Por qué la realidad no me es favorable?,
¿Por qué mis necesidades no siempre son satisfechas?, ¿Por qué esta locura que siento?; interrogantes
con respuestas particulares a cada situación; siguiendo el lema de NIETZSCHE “cada caso un acaso”.

La preeminencia del punto de vista biomédico ha llevado a privilegiar la definición de salud y enfermedad
en términos de objetos biológicos, entendiendo por tales aquellas construcciones teóricas derivadas de,
y afianzadas en, la racionalidad teórica.

La publicitada crisis de la medicina puede entenderse como una crisis de la generación de conocimiento
y de la práctica particular amparada en el paradigma científico biomédico, donde la universalidad natural
de los puntos de vista biomédicos no se cumplen en el plano de las aplicaciones concretas de cada caso
en particular. Esto se debe a varios factores, desde el acto de rotular como enfermo al cual puede
proceder del propio paciente, del médico o de la sociedad en general.

Estas rotulaciones pueden no coincidir. Existen además diferencias entre sentirse enfermo, tener una
enfermedad y ser considerado enfermo; son tres ejes que van a calificar el espacio en el cual se dará la
salud, la molestia, la enfermedad, como así también de que manera y en qué forma se darán los
procesos de curación.

Una conclusión a tener en cuenta es que los significados culturalmente construidos moldean las
practicas clínicas de los grupos relacionados con la salud, teniendo en cuenta que tanto médicos como
pacientes se encuentran inmersos en una trama de significados múltiples, asentados fundamentalmente
en el hecho de pertenecer el hombre al ámbito de la cultura, donde algo de su “ser animal perteneciente
a la naturaleza” ha perdido en forma definitiva accediendo de esta manera al particular campo de la
cultura.

Aquello que verdaderamente separa la naturaleza de la cultura está definido por la diferencia entre la
necesidad animal y la comunicación animal por un lado y el deseo humano y el lenguaje por el otro. Si
tomamos como punto de inflexión, de separación.

Entre el nivel animal y lo propio del ser humano el lenguaje, y teniendo en cuenta que este con su
estructura preexiste al entrada que hace cada sujeto en un momento dado de su desarrollo psíquico,
podemos ver como para el psiquismo humano reviste una importancia capital en la conformación del
mismo, el ingresar desde el mismo momento del comienzo de su existencia en una trama de
significantes sostenidos por el lenguaje.

Lenguaje que entonces aparece como condición de lo inconsciente, si tomamos la concepción del
aparato psíquico propuesta por el psicoanálisis, o sea que hablamos de un inconsciente estructurado
como lenguaje; por lo tanto lo hablado adquiere una relevancia singular.
A partir de esto podemos comprender la importancia de escuchar al paciente además de ver el objeto
biológico, hecho este que en el ámbito de la salud mental es válido en todos los casos,
independientemente del nivel de compromiso orgánico, pues como dijimos antes lo preexistente en la
condición humana es el lenguaje.

Hemos hablado anteriormente sobre el discurso médico que también podríamos llamar universitario, el
cual se articula frecuentemente en la relación médico-paciente, donde se establece una relación
sapiente-ignorante y generalmente se esconde el hecho de la propia y potencial ignorancia por parte del
médico, entendiendo esto justamente como imposibilidad de saberlo todo acerca de la teoría y la practica
en una situación dada.

Si bien esto sabemos cuán lógico es, la propuesta de este discurso articulado en forma inconsciente es
presentar a quien ocupa el lugar del sapiente (médico) como el que sabe, y paradójicamente lo
imposibilita a este a no saber en una circunstancia en particular; esto trae consecuencia practicas
notables, pues dificulta en gran manera todo el proceso de diagnostico y tratamiento, se corre el riesgo
de esa manera en actuar algunas veces no apoyados en una presunción diagnostica determinada, sino
ejerciendo un cierto poder emanado justamente de su posición de sapiente, así se pueden pedir análisis,
estudios especiales o interconsultas que vienen muchas veces a proteger una cierta ilusión de sabiduría
sin límites, que nos brinda la tecnología.

Esto lleva a una cierta objetivación extrema del ser humano, como si esto fuera posible para realizar su
estudio integro. Pero al mismo tiempo el profesional en esta actitud estereotipada también queda
convertido en objeto al no poder aceptar una dimensión subjetiva por parte suya al abordar la praxis
médica cotidiana.

Pero hablamos como esto se articula en un discurso en el cual aparecen dos implicados. En el caso del
paciente, su discurso será coincidente con la propuesta del discurso médico, por lo tanto hablara de sus
síntomas muchas veces como algo ajeno a su propia persona.

Muchas veces el paciente necesita confirmar al médico en el lugar de aquel que sabe, pues esto le
causa alivio, pero llega a situarse a veces en una posición de subalterno a las ordenes (no indicaciones)
del profesional, la otra vertiente de este discurso sapiente-ignorante queda sancionado, a pesar de esta
cierta posición de sometimiento, el consultante desafía en alguna forma y pone a prueba ese saber que
tiene obligadamente el médico a demostrar como de su propiedad.

La consecuencia final de la articulación en la práctica de este discurso médico es la desnaturalización

completa de aquello constituido por la esencia de la relación médico-paciente; y si esto, elemental en el
contacto de todo profesional médico no se produce, las posibilidades de enrarecimiento y falta de
efectividad en la construcción de un ámbito propicio, que ayude ejecutivamente al paciente, aumentan
considerablemente, haciendo mediocre nuestra labor.

Hablamos del discurso médico o universitario en general, no hacemos referencia al discurso “del” médico
en particular; justamente la propuesta es poder reflexionar sobre estas circunstancias de manera que
logremos ubicarnos en una forma diferente cuando recibimos al consultante; esto es, situarnos en una
posición asimétrica, pero no de dominio sobre el otro.

En una actitud que estimule al paciente a contarnos porque concurre, que piensa él en relación a su
malestar y como se relaciona con su propia historia, cuales son los mitos si los hay, con respecto a la
enfermedad y a la salud y que piensa seria lo correcto a realizar conducente a solucionar el problema.

Todo esto no abre un panorama diferente donde comenzamos a conocer a este sujeto singular y
característico el cual sufre una enfermedad, entonces a quien debemos tratar es a un sujeto el cual sufre
una enfermedad.

El médico debe cumplir un rol complementario con respecto al paciente, donde el profesional como tal es
poseedor de un saber, y el paciente también posee un saber que se refiere a sí mismo, aunque este
siempre va a demandar al profesional sobre su curación.
Intentando que sea sólo el médico el que intervenga en esta operación, dejando afuera su propio saber
como un intento aparente de someterse a quien lo asiste.

Es a partir de aquí que podemos entender y descifrar eficazmente ese mensaje enigmático como es el
síntoma, el cual muchas veces es como la punta de un iceberg e involucra mucho más que una
parcialidad corporal. La tecnología ha creado una ilusión de completad y omnipotencia y esto ha llevado
muchas veces a la tecnificación extrema de la medicina.

El médico, sin embargo no es un mero técnico, lo cual sería degradar la profesión, sino alguien atento al
sufrimiento de un sujeto.

Quisiera introducir para finalizar, este breve cuento del anecdotario judío:

Cierta vez un grupo de estudiantes de medicina judíos se pusieron a beber, y cuando ya estaban
bastante ebrios comenzaron a discutir que órgano del cuerpo era el más importante para la vida. Como
no podían ponerse de acuerdo resolvieron ir a consultar a un rabino.
—Yo creo que el corazón, las venas y las arterias son, sin lugar a dudas, lo más importante porque de
ellos depende todo el resto de la vida del hombre —dijo el primer estudiante.
—Yo en cambio —apuntó el segundo— pienso que son más vitales el cerebro y el sistema nervioso,
pues sin éstos el corazón no podría latir.
El tercer estudiante acotó:
—Están ambos equivocados, rabí. Lo fundamental es el sistema digestivo ¿Cómo podría seguir viviendo
el cuerpo sin una digestión apropiada de los alimentos?
—Lo esencial son los pulmones —señaló el cuarto— porque un hombre que no pudiera respirar moriría
enseguida.
El rabino los escucho atentamente y al fin emitió su opinión.
—Me parece que están todos errados, queridos amigos.
Para mí hay dos canales que son los fundamentales, aunque me da la impresión que ustedes no los
conocen.
—¿Que canales? —preguntaron perplejos, a coro los cuatro estudiantes, despertando un poco de la
modorra ante este punto de vista tan inesperado.
El rabino contestó:
—El canal que va del oído al alma y el que va del alma a la lengua.
Bibliografía
J. Lacan, 1971
— Escritos 1. Ed. Siglo XXI.
— Seminario 6 : “El deseo y su interpretación”. Ed. Siglo XXI.
— Seminario 7: “La ética del psicoanálisis”. Ed. Siglo XXI.
— Seminario 10: “La angustia”. Ed. Paidós, 1994.
 Estrategias del afrontamiento médico ante la enfermedad

Dr. Rodolfo Norberto Pérez

He decidido de la manera más firme que,
cuando me llegue la hora, voy a morder el polvo
con la menor ayuda médica posible y entre tanto,
pecar a mi santa discreción.
Albert Einstein

Una cueva maloliente perdida en el bosque espera a sus ocupantes que han emprendido la búsqueda de
alimentos con el desesperado fin de sobrevivir.

En un momento el lugar se ocupa con un grupo de hombres y mujeres primitivos, sucios, desarrapados,
puro proyecto de humano que se desarrollara a lo largo de millones de años.

Uno de los cazadores esta herido, de su cuerpo brota sangre que es observada con una mezcla de
veneración y horror por el resto.

Otro de los hombres se acerca y, asumiendo la veneración y horror del momento, aprieta contra la herida
la hoja de un gran árbol.

Un retoño de la humanidad se evidencia: ha nacido la medicina.

¿Cómo podríamos conceptuar la medicina desde la escena descripta?

Un acercamiento intrépido a lo desconocido, al mundo del dolor, de la no existencia, donde quizás se

encuentran los dioses o demonios omnipotentes, y donde el “médico” por el solo hecho de acercarse al
“enfermo” puede quedar tocado por lo siniestro o lo divino, todo en el mismo acto que por tanto pasa a
ser sagrado. El resto mira impávido ese “acto médico” esperando el veredicto de lo Invisible que
gobierna sus vidas.

Si se salva los dioses son favorables, en caso contrario, ellos recogerán su cosecha entre los hombres.

Pero ¿Quién es ese que se atreve a dar un paso al frente y buscar con un acto el favor de las Fuerzas
Omnipotentes, arriesgándose a ser partícipe de la desgracia de aquel desdichado?

Será el brujo de la tribu, aquel que puede enfrentar a los dioses, buscando sus favores y evitando
compartir la desdicha ajena, siempre viajando “al filo de la navaja” entre dos mundos, el de los vivos y el
de los muertos.

Para los vivientes, el brujo representa a un poder desconocido y temible, su presencia infunde respeto y
veneración; algo de sabiduría reside en él.

Los dioses observaran su pasión, entrega, templanza y deseos de ayudar al semejante, y quizás si son
conmovidos por ese brujo, aspirante a dios de su pequeño entorno, lo premien con la salud de su
paciente.

A partir de este acto mítico es donde comienza el arte de curar.

Podemos tomar algunos puntos en consideración que aparecen involucrados:

1) El acto fundacional de acercamiento de un hombre a otro con la intención de aliviar y curar, es en sí,
un acto sagrado. Lo ocurrido allí, entre ellos dos es intimo y universal, no sucede en otra relación.
2) Al sufriente, quien está aislado pues las marcas del deterioro, heridas o deformidad, lo sitúan en el
confín de la vida separado del resto, sanos y temerosos del contagio de la no-vida, sólo le queda la
posibilidad de ayuda provista por ese otro que se acerca a pesar del miedo y la ignorancia.

3) El aprendiz de brujo, pequeño dios de cabotaje, movido por incipientes sentimientos de curiosidad,
compasión, necesidad de saber, lo llevan a traspasar el límite e involucrarse con el otro en el limbo entre
la vida y la muerte.

4) La causa del sufrimiento a veces es clara: accidente o herida. En otras la causa es incierta, se
presentan cambios en el cuerpo, más sutiles cuya causa es atribuida a los espíritus no propicios de la
naturaleza, lo que muchas veces lleva a la muerte.

Con el paso de la historia humana se constituyo, en una complejidad creciente, el ámbito de lo social y
cultural. A partir de esto construimos un sentido a los fenómenos que nos rodean.

Vemos así como quedan delimitados cuatro conceptos que, después de miles de años siguen teniendo
vigencia cuando hablamos del espacio médico:
 La relación médico-paciente
 El enfermo
 El médico
 La enfermedad

Concatenados en forma indisoluble y produciendo el sentido humano del acto médico. De cada uno de
estos factores dependerá el curso del proceso en si (buena o mala relación médico-paciente, presencia
de enfermedad grave o no, eficiente formación médica o no, etc.), el resultado final, si es exitoso será la
curación o el buen morir. Si es frustro será el fracaso del proceso curativo, la cronicidad o el mal morir.

El quehacer médico se sostiene en un conjunto de creencias, conocimientos e ideologías que

constituyen un paradigma definiéndose este como un logro intelectual capital que subyace a la creencia
normal y atrae y guía duraderamente la obra de numerosos adherentes en su actividad científica.

En la actualidad el desarrollo médico ha operado una transformación acelerada gracias a la técnica,

decisiva en este periodo como quizás nunca antes había ocurrido.

En lugar de las concepciones mágico-místicas del pasado, aparece un saber exacto. La medicina ha
realizado esta transformación gracias al empleo de métodos científicos-naturales, que llevaron a la
transferencia de conocimientos y nociones físico-químicas a la vida humana.

Subyace a esta transferencia un paradigma que ubica al hombre en el ámbito puramente natural.

Es por ello que el aprendizaje de la medicina comienza y se constituye en materias como anatomía,
fisiología, química, etc.; sectores del saber ligados profundamente a la “naturaleza del hombre”, y los
cuales tienden a cerrarse sobre ese saber, en función de la determinación de lo normal y patológico.

Esto condujo a la creación de clasificaciones de enfermedades cuyo fundamento es la anatomía,

fisiología, genética, etc.

Siguiendo esta lógica vemos en la siguiente tabla una clasificación de las enfermedades donde las
delimitaremos en tres grandes grupos:

A B C

Etiología + ? ?
Patogenia + + ?

Terapia Causal No Causal Sintomática

Dentro del grupo A el ejemplo más acabado son las enfermedades infecciosas, conocemos el factor
causante y como produce la alteración patológica llegándose a una terapéutica eficaz. El grupo B está
constituido por un grupo de patologías cuya causa se ignora pero se conoce la manera en que
evoluciona orgánicamente el deterioro. Ejemplo son algunas patologías ligadas al sistema endocrino.

Por último en el grupo C aparecen aquellos trastornos donde los conocimientos tanto etiológicos como
patogénicos son escasos desde la óptica puramente biológica. Ejemplo de este grupo son trastornos
funcionales como la distonía neurovegetativa, enfermedades psicosomáticas y los trastornos psíquicos
en general.

Observemos como los mayores logros médicos se sitúan en el orden de lo natural biológico, donde el
progreso de los medios técnicos-científicos estrecharon el espacio no conocido en el orden médico.

La tendencia de vincular la medicina unilateralmente a las ciencias naturales ha tenido por consecuencia
la inclinación general a no considerar enfermedades si no las desviaciones de la norma registradas con
los métodos científicos naturales.

Esta definición de la enfermedad por las alteraciones anatómicas o bioquímicas constatables ha puesto a
la psiquiatría en ciertas dificultades.

En efecto existen enfermedades mentales con un sustrato biológico demostrable, pero en general la gran
mayoría de la patología mental no satisface plenamente las exigencias de la evidencia biológica
demostrable.

Esto puede llevar a no reconocer como “enfermedad” a una neurosis histérica, donde potencialmente el
clínico consideraba que con un poco de buena voluntad podía superar el sufrimiento, pero fingían y
cuando los exámenes somáticos eran negativos había una tendencia a despedirlos pues el médico no
sabía qué hacer con ellos, por un déficit en la formación sobre cómo afrontar estos casos.

Esta dificultad en dar una respuesta terapéutica con la consiguiente tensión interna generada en el
médico, lleva a sobrevalorar un hallazgo, como la presencia de gastritis o una pequeña alteración del
electrocardiograma, exagerando el sentido de muchos signos orgánicos y no se plantea la cuestión de
una eficaz explicación referente a los signos clínicos.

El encuentro de tales hallazgos orgánicos tuvo no rara vez por consecuencia, que los pacientes
dimensionaran mucho el sentido de esto, lo cual lleva a la consolidación de su estado de enfermedad,
agravando la neurosis sin posibilidad de tratamiento eficaz.

La singularidad de la medicina radica en que la presencia de los conocimientos técnico-médicos,

inexcusables sin duda, son insuficientes para afrontar el fenómeno del “estar enfermo”. La medicina no
es una ciencia aislada del contexto psicosociocultural del paciente, por lo cual el médico no es un
científico “duro” dedicado a cuidados corporales exclusivamente. Enfrente tiene un ser con el que se
relaciona y necesita comprensión, contención efectiva y espiritual en la relación interpersonal profunda
que se establece.

No pocas personas piensan que el encuentro entre ambos se encuentra en crisis, debido a un proceso
de constante depreciación.

Dice el doctor José M. Ayala:

“La interpretación de las dolencias descansa unilateralmente en estructuras biológicas, con lo cual
quedan excluidos otros factores involucrados en la perdida de la salud.
De esta manera, el sujeto que padece es enajenado de su propia dolencia, que transcurre al margen de
sus vivencias existenciales, personales o psicosociales. Factores del entorno familiar y cultural
desaparecen como elementos causales o predisponentes de la enfermedad. Un ser aislado, atemporal y
desprovisto de hechos históricos, cuya afectividad no cuenta”.

Cabria preguntarse hasta qué punto los conceptos anteriores referidos al paciente, no podrían aplicarse
al médico en la práctica de su profesión, “un ser aislado, atemporal, ahistórico y cuya afectividad no
cuenta”.

Esto produce, sin dudas, un tipo de relación médico-paciente en la cual la tensión e insatisfacción interna
de profesional produce mella en el nivel laboral y personal, afectando el placer por la tarea, su
creatividad y su productividad en todo sentido, disminuyendo los parámetros necesarios para una
adecuada salud mental como son el aporte creativo, la participación y plasticidad psicológica.

El físico Fritjof Capra dice:

“Al concentrarse en fragmentos cada vez más pequeños del cuerpo humano, la medicina moderna suele
perder de vista la humanidad del paciente y al reducir la salud a una función mecánica, pierde la
capacidad de tratar en fenómeno global de la curación”.

Podríamos relacionar el placer por la tarea, productividad y creatividad del médico directamente con el
fenómeno de la curación, proceso subjetivo que la mayoría de las veces va más allá de la restitución
integra de las funciones orgánicas.

De esta manera el proceso curativo compromete tanto al paciente como al médico, haciendo de la vida
una instancia a disfrutar plenamente.

Como un sujeto afronte cada situación va a depender de su evaluación intrasubjetiva de la realidad,

producto de una urdimbre donde intervienen factores biológicos, psicológicos, sociales, culturales y
espirituales.

Las formas en que el médico afronta la enfermedad y la muerte son, paradojalmente, similares a las que
presentan los pacientes, siendo esto llamativo dado que deberíamos suponer en el profesional cierta
preparación de orden técnica y personal que permite elaborar tales situaciones, lo cual haría más
tolerable (desde lo personal) y eficiente (desde lo profesional) su quehacer, el cual por propia definición
lo sitúa en contacto con lo anómalo y el morir.

Desde el comienzo el médico libra (ideológicamente) una lucha con la enfermedad, articulando su
conocimiento en aras de lograr restablecer la salud, lo contrario se asimila al fracaso y la frustración.

Pero si bien la lucha contra lo patológico es válido como un fin de la medicina, este no debe ser
excluyente; aceptando la posibilidad de no cura y muerte, no como un fracaso personal y científico, sino
como participes de un proceso natural que podemos y debemos acompañar.

Sin dudas hay múltiples formas de afrontar la enfermedad por parte del médico, sólo nombraremos
algunas disvaliosas aunque frecuentes en el ejercicio de la medicina con pacientes de gravedad clínica
variable. Retomaremos luego el tema al hablar del Burn-Out.

1. Negación: implica un proceso psíquico que tiene como objetivo la no aceptación de una idea o
representación psíquica conciente, en este caso la enfermedad del paciente. Ocurre en general al
culminar el proceso diagnostico con evidencia de patología grave, lo cual produce repercusión afectiva
en el médico que potencialmente puede llevarlo a realizar más estudios confirmatorios a pesar de saber
la realidad.

La negación se relaciona con la conspiración del silencio, donde aquella ya no es intrapsíquica sino
que se juega en la relación con el paciente.
2. Abandono: se produce en general en los estadios avanzados de enfermedad terminal o en pacientes
crónicos y añosos que desde el paradigma posmoderno proveen poca satisfacción narcisista. Aquí no
hay derivación sino que se delega en otro, en general un familiar, la responsabilidad de recurrir a otro
profesional puesto que “ya no hay nada que hacer”, sin contemplar que dentro de la ligazón afectiva del
paciente con su médico se puede realizar muchas cosas para aliviar el estado de enfermedad.

3. Derivación: la imposibilidad de atender un determinado paciente por motivos que van más allá de
las limitaciones en el saber o la especialización del médico, implican una limitación que lo llevan a
transferir la atención del sujeto a otro profesional que considera apto para esa tarea.

4. Mistanasia: en el caso de la mistanasia el médico ante un paciente con pronóstico de

incurabilidad, lo abandona pretextando que ya no hay nada que hacer, dejando el cuidado en manos del
personal paramédico no médico, o en el mejor de los casos en otros profesionales. Se relaciona con una
posición de intolerancia ante el sufrimiento que deja al profesional en una situación de impotencia que
actúa.

5. Distanasia: propone seguir luchando para salvar la vida del paciente hasta las últimas
consecuencias, generando un encarnizamiento terapéutico importante. Se vinculan con una actitud
omnipotente cuya base es también la dificultad para aceptar la presencia en la práctica diaria de hechos
como el sufrimiento y la muerte.

6. Agresividad: Así como el paciente ante la presencia de enfermedad se enoja y puede culpar o
maltratar al personal médico o paramédico; el médico también puede contrariarse pues lo angustia, lo
frustra, le produce inquietud ese reto representado en un determinado paciente, y puede actuarlo como
maltrato por el no cumplimiento (por ejemplo) del tratamiento o la realización de estudios
complementarios, etc.

7. Alteración de la distancia óptima: en toda relación médico-paciente es saludable guardar una

distancia que nos permita involucrarnos afectivamente con el paciente y simultáneamente obrar desde lo
técnico con el fin de lograr la mayor eficacia posible en el tratamiento. Una distancia más allá de lo
recomendable producirá frialdad en la relación. El acortamiento de la distancia generara un compromiso
afectivo el cual invadirá y paralizara la labor médica. En ambos casos disminuye la calidad y eficacia de
la atención médica además de empobrecer la percepción de satisfacción de la tarea cumplida por parte
del médico.

8. Conspiración del silencio: ante la imposibilidad emocional de afrontar las malas noticias, el
médico no establece una comunicación adecuada con su paciente, muchas veces omitiendo o mintiendo
sobre el diagnostico tratamiento y pronostico, con el pretexto de no angustiarlo innecesariamente o para
evitar la depresión que supuestamente entorpecería el tratamiento. Enmascarando el hecho que
calladamente familia y médico actúan su imposibilidad de hacerse cargo emocionalmente de la situación,
confinando muchas veces al enfermo a la soledad de su propio sufrimiento.

Síndrome de burn-out

El hecho de convivir en forma cotidiana con el dolor, la enfermedad y la muerte de otro sujeto, sin recibir
un adiestramiento y elaborar emocionalmente la situación puede llevar a un agotamiento que dificulte la
práctica médica en forma importante.

Se ha visto que entre un 5 a 12% de médicos presenta un deterioro suficiente como para afectar su
práctica laborar.

Diversos estudios coinciden en señalar que los profesionales del área de la salud presentan mayor
riesgo que el resto de la población de sufrir enfermedades somáticas (cardiopatía, ulcera, etc.), psíquicas
(depresión, alcoholismo, trastornos de ansiedad, etc.), o stress crónico.
En 1976 Cristina Maslach definió el síndrome de Burn-Out o síndrome de quemarse en el trabajo, como
un fenómeno caracterizado por: agotamiento emocional, despersonalización y baja realización personal,
que puede ocurrir entre individuos que trabajan con personas.

Por baja realización personal en el trabajo, se entiende la tendencia de los profesionales a realizar una
evaluación personal en forma negativa, lo cual afecta la habilidad para desarrollar su trabajo resintiendo
la relación interpersonal con sus pacientes, compañeros y superiores.

El agotamiento emocional se percibe como sobrecarga afectiva que puede llegar a límites extremos,
producto del contacto diario con personas enfermas. Se produce una disminución hasta el agotamiento
de la energía y recursos emocionales propios. Cuando se ha instalado el agotamiento, el profesional no
se siente ya capaz de dar nada de sí a los demás.

La despersonalización se percibe en el desarrollo de sentimientos negativos, que se manifiestan de

variadas formas, llegando a ignorar necesidades y solicitudes de los pacientes, lo cual lleva a no dar la
ayuda adecuada o la asistencia y servicio más idóneo para ellos. Las personas son vistas de manera
deshumanizada debido al alejamiento afectivo.

Esto puede progresar hasta terminar con sentimientos negativos hacia sí mismo, y la aparición de
sentimientos de culpa que retroalimentan la baja autoestima.

Es entonces una respuesta al stress laboral crónico integrado por actitudes y sentimientos negativos
hacia las personas con las que se trabaja y hacia el propio rol profesional.

Este síndrome esta originado por una combinación de variables físicas, psicológicas y sociales.

La atención de pacientes produce situaciones con alto grado de stress, debido a la dificultad en el
manejo de la angustia del paciente o de su familia, o proveniente de la misma frustración médica ante lo
que considera un fracaso.

El Burn-Out aparece más frecuentemente en profesionales con pocos años de ejercicio profesional,
donde el idealismo en la labor es mayor, también en mujeres por la necesidad de demostrar su valor
profesional o en profesionales solteros o sin vínculos afectivos familiares satisfactorios.

La sobrecarga laboral, la escasez del personal en las instituciones asistenciales o trabajar con pacientes
crónicos o terminales son factores predisponentes junto con rasgos psicológicos como la meticulosidad,
individualismo hostilidad, ansiedad, narcisismo, depresión o aquellos sujetos con dificultades para tolerar
la frustración.

Este fenómeno puede evolucionar en forma silenciosa durante un largo tiempo, hasta que en un
momento hace eclosión repentina evidenciando el devastador efecto del agotamiento emocional.

Los factores estresantes se pueden dividir en cuatro niveles:

- Nivel individual: la existencia de sentimientos de altruismo e idealismo marcados, lleva a los

profesionales a implicarse excesivamente en los problemas de los pacientes y convierten en reto
personal la solución de los problemas. Se sienten culpables de los fallos, lo cual redundará en bajos
sentimientos de realización profesional y alto agotamiento personal.

- Nivel interpersonal: las relaciones con los pacientes y compañeros cuando son tensas y conflictivas
aumentan el Burn-Out. La falta de apoyo de compañeros y superiores contribuye al mismo.

- Nivel institucional: las organizaciones inducen muchas veces problemas de coordinación entre sus
miembros. Las respuestas disfuncionales por parte de la dirección a los problemas institucionales, y la
incorporación rápida de las innovaciones resultan en estresores del tipo ambigüedad, conflicto y
sobrecarga de rol.
- Nivel social: se encuentran como desencadenantes las condiciones actuales de cambio social por
los que atraviesa la profesión (aparición de nueva legislación, estatutos médicos, modificación en los
procedimientos de las prácticas médicas, cambios en los programas de formación, etc.).

Los síntomas físicos más observados en el Burn-Out son:

- Cefalea frecuente, agotamientos, fatiga crónica, trastornos del sueño, trastornos gastrointestinales,
pérdida de peso, hipertensión, asma, mialgias y síntomas sin causa orgánica entendible, asociada a
quejas y dolores diversos.

Los síntomas psíquicos más observados son:

- Falta de entusiasmo, tensión, irritabilidad, negativismo, recelos, baja autoestima, depresión,

negación de las emociones, incapacidad para concentrarse, racionalización, abuso de alcohol o drogas,
comportamiento de alto riesgo e ideación suicida.

Presentan además reducción o aumento de horas laborales con disminución de la productividad. No

pueden desprenderse del trabajo y lo trasladan a casa, lo cual puede implicar dificultades para delegar.

Este conjunto de síntomas se pueden agrupar en dos instancias:

- El síndrome del odio a los cuidados: predomina la despersonalización, irritabilidad, cinismo y

negativismo ante el afrontamiento de la enfermedad del paciente. La pregunta sería: ¿Por qué
molestarme si no tiene cura?

- El síndrome de debo hacerlo todo: Lo caracteriza un excesivo compromiso y dedicación con

aumento de horas laborales pero una disminución de la productividad. La afirmación sería “sólo yo lo
realizo bien”.

El síndrome de Burn-Out presenta diferentes grados, dependiendo del nivel de compromiso

biopsicosocial que presenta quien lo sufre:

Grado 1: dificultad para levantarse por la mañana, fatiga, cansancio, quejas somáticas y agotamiento.

Grado 2: Actitud negativa, cinismo, suspicacia, alienación.

Grado 3: Ausentismo laboral, lentitud en el trabajo, abuso de drogas o alcohol, despersonalización.

Grado 4: Aislamiento, colapso, riesgo suicida.

Como quedó demostrado, la complejidad de la profesión médica no sólo reside en poseer una óptima
formación científica en términos biológicos. Sino que debemos sumar una multiplicidad de factores
enumerados en las paginas anteriores.

Desde el delicado manejo de la relación médico-paciente, las interacciones psíquicas entre médico,
paciente y enfermedad, hasta condicionantes de tipo institucional, social y económico que requieren
plasticidad y adaptación con el fin de salvaguardar la propia salud y la de los enfermos.

Es recomendable entonces, modificar si es necesario, la forma de afrontamiento ante la enfermedad y la

muerte en el caso en que esta forma de afrontar sea deficiente o poco efectiva, llevando a situaciones ya
descriptas (abandono, indiferencia, etc.) y culminando en el síndrome de Burn-Out.

La prevención y tratamiento de estos fenómenos será multiaxial, teniendo en cuenta los niveles de
estresores posibles.
En el nivel individual se debe procurar espacios de reflexión continua sobre la práctica médica, aunando
los valores humanos con las necesidades de la praxis médica general, dando lugar a la emergencia de
los sentimientos del médico ante el sufrimiento del otro y sancionando este proceso como valido y
enriquecedor para el trabajo.

Es importante propiciar el trabajo de elaboración interna referente a los conceptos y sentido propio sobre
temas como la enfermedad, muerte, dolor y sufrimiento, mejorando la asertividad en el momento de
afrontar dichas situaciones clínicas.

Favorecer la formación y actualización continua en relación a temas médicos incluyendo el estudio

técnico-vivencial de la relación médico-paciente.

Favorecer el desarrollo de una instancia interna critica sobre el propio quehacer médico, no para
castigar, sino para reflexionar sobre la interrelación armónica entre lo que deseo realizar, aquello que
realizo y las necesidades pluripotenciales del paciente.

Es saludable el mantener o propiciar actividades recreativas alejadas del ámbito médico, con el fin de
poder desarrollar aspectos personales enriquecedoras en lo referente a lo humano y vivencial. Son útiles
las técnicas dirigidas al entrenamiento en solución de problemas, manejo de la asertividad y manejo
eficaz del tiempo, sobre un horizonte donde se marque objetivos reales y factibles de conseguir.

Estas acciones estarán relacionadas con estrategias diversas en el nivel interpersonal e institucional.

La posibilidad de pensar la actividad médica, más allá de la manipulación técnica de síntomas, signos y
fármacos, abrirá la puerta a una mayor y más eficaz forma de relacionarse con los dilemas y angustias
que presentan los pacientes cotidianamente al médico.

Mejorando la calidad de vida de los pacientes y del propio médico, aunando el nivel de las expectativas
(confluencia de fantasías, deseos y necesidades) con el nivel posible de la realidad; transmutando
saludablemente las grandes fantasías en pequeñas realidades a ser disfrutadas en forma tangible,
aceptando un nivel de frustración lógico perteneciente al campo de todo lo humano.

Esto convierte la actividad, más allá de un acto profesional, en un proceso de transformación y cambio
interno que lo llevara a ser mejor médico y una persona realizada.

Bibliografía

Balint, M. La capacitación psicológica del médico, Ed. Gedisa 1984.

Fritjof Capra. El punto crucial, Ed. Estaciones 1996.

Miguel A. Materazzi. Conceptos básicos de interacción con el sufriente, Ed. Salerno 1999.

José M. Ayala. “La medicina posible”, Ed. Prometeo 2003.

The cost of caring. Prentice Hallpress. New York 1982.

Burn-Out, una amenaza al equipo de salud. www.psicologia.com

 Modelo de Entrevista

Prof. Dr. Miguel Ángel Materazzi

La duda existencial, producto de la incertidumbre y del

escepticismo, conduce a la pérdida de la personalidad.
Jean P. Sartre

Antecedentes históricos

El Tratado sobre las Epidemias, del Corpus Hippocratum, describe de qué manera un estado de ánimo,
sea de alegría o de aflicción, influye sobre el curso de la enfermedad y cómo el alma, la psiquis, se
muestra capaz de llegar a un verdadero conocimiento por autoscopía.

Consigna recomendaciones al médico para no chocar inútilmente al enfermo ni para adelantarle datos
que puedan desesperarle y hacerle llegar a situaciones anímicas extremas. No olvidar: primum non
nocere.

El médico debe observar la manera de hablar del enfermo, sus palabras, sus silencios, estudiar sus
pensamientos, su dormir y su insomnio, así como los sueños, según el carácter que ellos presenten y en
el momento en que sobrevienen y todos los signos particulares que atañan al cuerpo.

La concepción fisiológica de la enfermedad hace que todo síntoma sea una consecuencia de la
alteración de la phisis y esto un resultado del desorden que etiológicamente lo engendra.

Insiste en que el médico debe cuidar su lenguaje, su actitud, su vestimenta, sin descuidar los más
pequeños detalles para crear una atmósfera psicológica favorable para el ánimo del enfermo. Sostiene
que algunos tratamientos, cuando son admitidos por el enfermo mejor que otros, deben ser aconsejados
preferentemente por el médico, aunque a su propia conciencia, no parezcan ser los más eficaces ni los
más científicos.

En ciertos casos para estimular al organismo puede el médico recurrir a una verdadera acción
psicológica, tratando de estimular en el enfermo sentimientos que lo vitalicen, utilizando ciertos recursos
ingeniosos que actúan en base a la sugestión, por ejemplo: persuadiendo al enfermo que el pus, materia
pecante de los antiguos, puede tener acción curativa al escaparse por alguna región del cuerpo, por
ejemplo, el oído.

El Tratado de los Humores destaca la importancia de ciertos rasgos de carácter, de ciertas

circunstancias de vida del enfermo y la dificultad que crean para su manejo por parte del médico, por
ejemplo: la afición a las bebidas fuertes o la afición al juego.

La actividad psíquica exagerada expresada en preocupaciones y búsquedas afanosas, las emociones y

todo lo que nosotros llamaríamos stress o tensión del ánimo o tensión emocional determinan influencias
nocivas sobre la enfermedad.

Observa que el pensamiento puede estar afectado por episodios fortuitos que interesan a la vista y al
oído, que a su vez pueden provocar repercusiones inesperadas e imprevisibles en el enfermo y que los
sentimientos y las emociones ejercen una acción particular sobre parte del cuerpo y de allí los sudores,
las palpitaciones, etc.

En cuanto al sueño, Hipócrates declara que es un estado en que la psiquis o el alma goza de una
actividad plena, al revés de lo que pasa en el estado de vigilia en que la actividad psíquica está
supeditada o subordinada a la actividad de los órganos de los sentidos.
Divide los sueños en aquellos de carácter adivinatorio que testimonian su origen sobrenatural
(parapsicológicos) y aquellos en que las imágenes pueden suministrar al médico indicaciones sobre las
preocupaciones del enfermo y sobre los futuros cambios que pueden sobrevenir en el organismo, antes
de la eclosión de la enfermedad. Son estos sueños de carácter profético o premonitorio.

Se ha afirmado que Hipócrates ejercía una psicoterapia empírica, intuitiva, no sistemática. Sin embargo,
el caso que siguen parecería demostrar lo contrario y es interesante exponerlo en detalle, como lo hace
Gastón Baissette, para apreciar el valor de la conducta médico-psicológica de Hipócrates y que no ha
tenido casi difusión de la historia de la medicina.

Sucedió que Perdicas II, rey de Macedonia, hijo de Alejandro el Rico, padecía de un mal misterioso y en
apariencia incurable. Quizás por intermedio de Eurípides es que se enteró Hipócrates de la grave
enfermedad del rey y decidió ir a Macedonia para asistirlo. Pero cuando llega se entera de que otro gran
médico, Euriphon, primo suyo y de la escuela de Cnido, lo había precedido algunas horas antes. La
escuela de Cnido era enemiga de la de Cos.

La primera era organicista y localista y descuidaba la esfera psicológica del enfermo. La segunda,
universalista, diríamos holista, consideraba al enfermo como una unidad dual, somato-psíquica. El
primero en asistirla fue Euriphon y después de él, ensayaría Hipócrates a su vez, si fuera necesario. De
este modo Hipócrates tuvo la oportunidad de observar la actitud del enfermo y de reflexionar sobre este
mal verdaderamente extraño.

Perdicas parecía haber perdido toda sus energía, una fiebre continua y desconocida lo dominaba.
Estaba olvidadizo, cuando caminaba se detenía bruscamente. Se mostraba triste aunque permanecía
como siempre afable y sonriente. Lo más notable es que parecía indiferente a todo, incluso para la
política, que siempre lo había interesado mucho. A la noche se despertaba bruscamente preso de
grandes pesadillas y sólo se tranquilizaba alejándose por caminos solitarios.

Estos síntomas eran involuntarios, no experimentaba ningún dolor físico. Euriphon observa, examina,
palpa, interroga y no encuentra ninguna lesión orgánica. Pasa en revista todos los males que puede
padecer el cuerpo humano tratando al enfermo con drogas y ungüentos.

Por fin, desconcertado, al cabo de dos meses de esfuerzos inútiles, se declara vencido y se marcha
comentando malhumorado que él no tiene la culpa de que los remedios que son buenos para los griegos
no convengan a un pueblo bárbaro como el de Macedonia.

Entonces Hipócrates, que había observado todo esto, entra a su vez en acción diciéndole a Perdicas que
momentáneamente prescinda de los remedios, que le tenga toda la confianza y que acepte su asistencia
médica. Que había que descubrir la causa oculta de la enfermedad siguiendo los indicios de la
naturaleza. Hipócrates había dicho en el capítulo dedicado a los Vientos que la medicina es el arte de
imitar los procedimientos curativos de la naturaleza.

Hipócrates hacía con su paciente largos paseos matinales tratando de ganar su confianza de modo que
le comunicara sin temor todos sus pensamientos. Según se método general interroga minuciosamente
sobre las más íntimas perturbaciones que el rey pudiera presentar, anotando todos los tics, los lapsus,
los errores de la memoria y las modificaciones de la voluntad y de la afectividad desde el comienzo del
mal.

Le interroga también sobre los sueños en los cuales dominaban los astros errantes, oscuros, que
atravesaban frecuentemente el cielo de oriente a occidente y caían en el horizonte con grandes
llamaradas. Los astros eran negros, de una densidad compacta, como pesados y sin embargo su brillo
enceguecía y se destacaban de las otras estrellas como signos siniestros en el cielo.

Refiriendo estos signos y otros detalles cuya clave astrológica nosotros hemos perdido, Hipócrates
interpretó que el rey sufría de un mal profundo del alma por efecto de sus preocupaciones. Perdicas no
tenía preocupaciones, luego era posible que se tratara de un conflicto interior, cuyo origen había que
buscar remontando biográficamente hasta su fuente y utilizando como guía la emoción.
Hipócrates la provoca por todos los medios haciéndole revivir al enfermo su infancia, sus sueños y
penetrando cada vez más en la intimidad de su vida interior. ¿Cuál podría ser la causa de una
perturbación anímica tan profundamente oculta? Hipócrates la busca entonces en el medio ambiente,
investigando la relación que había tenido con su padre Alejandro.

Perdicas le había tenido siempre un gran afecto y no se podía explicar los sueños en los que lo veía a
veces rodeado de un fasto legendario y miles de esclavos que se prosternaban al grito de Alejandro y
cuando su hijo se aproximaba, una lanza clavada en el suelo se ponía a oscilar y lo separaba de su
padre. Era imposible arrancar esta lanza, su padre extendía en vano sus brazos. A veces estaba el
padre solo, otras veces cerca de él estaba Phila, su favorita.

Perdicas tenía por Phila los sentimientos que da la costumbre. Ella se había criado libre en el palacio
real, y era estimada por todos, por su virtud, su reserva, su bondad y su gran belleza. Cuando cumplió
catorce años, el rey Alejandro la hizo su favorita y tenía diecinueve años cuando éste murió. Un poco
mayor que Perdicas, había sido en su infancia su compañera de juegos. Ahora ella había cambiado, era
toda una mujer que dirigía con toda decisión los asuntos de palacio.

Se había alejado y apenas hablaba con él. Hipócrates le preguntaba cuándo había notado estos cambios
en Phila. Desde hacía más o menos tres años. Tres años era el comienzo de su fiebre inexplicable. Alá
pregunta de Hipócrates si cedía frecuentemente al deseo sexual Perdicas constataba que era casto y
que despreciaba a las esclavas y cortesanas. Para Hipócrates que consideraba las relaciones sexuales
como una función natural, tal indiferencia le pareció un hecho patológico.

Después de reflexionar varios días sobre todo esto Hipócrates declaró que había encontrado la causa
del mal misterioso; Perdicas estaba enfermo de un amor secreto por Phila, favorita de su padre. La
violenta reacción colérica de Perdicas por este diagnóstico le confirmó a Hipócrates que estaba en la
verdad. Indignado,

Perdicas rompe contra una roca la jabalina que tenía en la mano derecha y con la izquierda jura que
jamás había tenido tal sentimiento y huyó a esconderse en su departamento sin recibir a nadie durante
todo el día. A la mañana siguiente, Hipócrates lo hizo llamar a la hora del paseo matinal y él acudió de
buen agrado. Durante la noche había meditado mucho reconociendo que la opinión de Hipócrates no era
imposible. Un sueño que tuvo en esta noche le anunció a Hipócrates la próxima recuperación de la
salud.

Ese sueño también lo interpreta Hipócrates según una nomenclatura y clave astrológica que nosotros no
conocemos, pero en este sueño: “los astros eran claros, Sirio y algunas estrellas se habían separado de
su grupo canicular. Estos astros erraban en el cielo en sentido contrario de los sueños precedentes. Eran
brillantes, translúcidos como masa de cristal y, cuando alguno de estos astros parece salir de la vía
circular, si es puro y brillante y parece encaminarse hacia el oriente es un anuncio de salud”...

Desde ese momento Perdicas apareció liberado de sus conflictos interiores, la fiebre cesó y el rey volvió
a ser el príncipe joven, animoso y vivaz de antes. Un médico clásico diría: sublata causa tollitur effectus.

Desaparecido el padre, el rey Alejandro, y contando con el amor de Phila, Perdicas tenía su problema
prácticamente solucionado. La crónica agrega que el rey Perdicas colmó a Hipócrates de honores y le
rogó que permaneciera más tiempo en la corte, pero Hipócrates, lograda la curación, volvió a Atenas
donde debía permanecer largo tiempo. Era en el año 427 A.J.C.

Este tratamiento, según la narración de Baissette, constituye un modelo extraordinario de lo que hoy
llamamos psicoterapia breve de inspiración analítica realizada aproximadamente hace dos mil
trescientos años. Demuestra que el maestro de Cos tenía un profundo y sutil conocimiento del psiquismo
humano y poseía una técnica bien reglada para su investigación y tratamiento.
Base teórica

El hombre debe atravesar un campo de necesidades y se define por su proyecto.

Reafirmando lo ya expuesto en el capítulo “Conceptos básicos...”, se describe nuevamente el sustrato

filosófico que se encuentra apuntalando el método hermenéutico para entender a la persona concreta en
crisis. La relación del hombre con el otro se establece mediante un encuentro que constituye la
presencia, que configura un primer nivel de conocimiento, el del valor; éste pertenece a la conciencia
prerreflexiva.

El campo del valor abarca todo lo referente a la corporalidad y establece lo que otro siente por el otro, es
por lo tanto intuición sensible señalada por la relación inmediata de la presencia. Sobre el nivel del valor
se apoya la imagen (presencia de una ausencia), que constituye un segundo nivel, el de la conciencia
reflexiva, con un grado mayor de abarcabilidad de la relación interhumana y con el mundo.

Apoyándose en este nivel, surge el signo, la palabra, la representación. El signo se apoya en la imagen y
se pasa de él al plano del discurso.

El signo efectúa el pasaje de lo subjetivo a lo objetivo, de lo individual a lo colectivo; configura un tercer

nivel de conocimiento, el del entender simbólico, teniendo un carácter multívoco.

Apoyándose en la presencia, en la imagen y en el signo, surge el concepto, al cual se llega por medio de
la definición, tiende a establecerla esencia del objeto; tiene carácter unívoco que entrelazándose
constituye un cuarto nivel, el de la estructura, sistema o conocimiento científico que posee el máximo de
abarcabilidad del mundo.

Ningún nivel es verdadero o falso, sino a lo sumo coherente o incoherente; el intento de búsqueda de la
verdad es un ir venir desde al plano de la estructura al plano de la presencia. La constitución de las
significaciones es ascendente y la verificación es descendente, por lo cual a partir de lo científico se
puede llegar a lo individual para poder cambiar su relación con el mundo.

De esta manera, podemos ver cómo un hombre, que es parte de un todo, intenta abarcar el todo. Todo lo
expuesto nos permite entrar en el esquema conceptual referencial operativo con el que opero, basado en
un proceso que emplea la interioridad para el conocimiento del mundo, y que consiste en reconocer la
inseparabilidad de los contradictorios y en descubrir el principio de su unión en una categoría superior
totalizadora.

Partiendo de este supuesto, se desarrollarán los psicodinamismos que se manifiestan en la entrevista

psicoterapéutica, y como figura paradigmática se expondrá la de un joven con una dramática relación
interna depresiva, y aclarando en la entrevista tres factores esenciales: lo histórico personal del paciente,
lo histórico del tratamiento y las experiencias que vivencia en la relación con el psicoterapeuta en el “aquí
y ahora”, pues cada entrevista es ahistórica, situacional y vivencial.

La pesquisa de la dramática relacional interna del paciente se efectúa mediante una serie de elementos
que emergen del campo operacional terapéutico, posibilitando al terapeuta que se encuentra en una
relación bicorporal, pero tripersonal, la comprensión de la conflictiva.

De por sí, el período adolescente se extiende desde la triste despedida de la infancia a un gradual,
ansioso y expectante pasaje al desconocido mundo adulto.

Comenzando con sus objetos amorosos infantiles, el adolescente no sólo debe liberarse de las ataduras
que fueron tan importantes durante la infancia; debe también renunciar a sus anteriores metas y placeres
más rápidamente que en cualquier otro período de su desarrollo.

Preparándose para dejar el hogar tarde o temprano, debe llegar a asumir responsabilidades, amor y
sexo adultos, adquirir nuevos y diferentes tipos de relaciones sociales y personales, nuevos intereses y
sublimaciones.
Nuevos valores, estándar y metas que pueden ofrecerle dirección para su vida futura como adulto. En
todo el período de la adolescencia abundan conflictos, ambivalencias, ansiedades sexuales y luchas
narcisistas que se expresan por “acting out” en todo nivel.

Emergente de la relación psicoterapéutica

En toda psicoterapia nos encontramos con el enfrentamiento posible de sistemas de valores. Es falso
creer en la neutralidad del terapeuta aún con “buena fe”*.

Quiero expresar que aún cuando el psicoterapeuta representa la racionalidad sólo en el mejor de los
casos, ésta se ofrece como alternativa a la irracionalidad de los valores del paciente.

Los ítems que se describen a continuación serán los emergentes de un adolescente con dramática
relacional interna depresiva. A título de ejemplo:

1. Clima interno: Siente el joven una sensación de pérdida o privación, inseguridad marcada y un
gran sentimiento de desvalorización, es decir, experimenta un gran sentimiento de soledad caracterizado
por una incapacidad para amar al otro y sentirse incapaz de generar amor.

2. Expectativas: Se detecta una expectativa temida que se exterioriza por temor de no encontrar
en el terapeuta alguien que se haga cargo de él, al sentir que no puede generar afecto y
consecuentemente el marcado sentimiento de desvalorización. Y otra, es la expectativa deseada, que es
la de encontrar en el terapeuta alguien que lo entienda y valorice.

Ansiedades básicas: Temor a la perdida (ansiedad depresiva). Se preocupa por lo que puede
pasarle al otro. Temor al ataque (ansiedad paranoide), se preocupa por lo que puede pasar al sentir que
puede ser agredido.

3. Área de expresión: Con referencia al esquema de la persona, en el caso específico del

depresivo se manifiesta en todo su esquema, A1, A2 y A3.

4. Vínculos: Presenta una marcada ambivalencia, es decir, con la persona en relación, que en este
caso es el terapeuta; sentimiento confluyente de amor y odio (espacial y temporal). Conjuntamente un
sentimiento de pena (tristeza) por estar agrediendo a la persona que se quiere, y sentimiento de culpa
(depresión) por el agredir a la persona que se quiere y que siente que lo estima.

5. Conductas defensivas: Sabemos que los mecanismos defensivos son aquellas conductas que
dispone el yo para controlar los mecanismos pulsionales del ello. Estos son la raíz de la formación de
síntomas; todo síntoma ha consumido energía del yo y lo ha empobrecido.

El carácter, por lo tanto, sería el producto de la estructuración más o menos estable de los mecanismos
de defensa mediante los cuales el individuo controlaría los impulsos. En el caso específico de
descripción interrelacional con este paciente en situación psicoterapéutica, podemos observar una
marcada prevalencia del mecanismo de represión o inhibición de la agresión (odio) y del mecanismo de
reparación (intensificando el amor), a los fines de superar su período depresivo.

Ante la base depresiva es necesario reparar la autodesvalorización, centrar la tarea sobre las facetas
positivas del paciente y considerar lo negativo como mecanismo puesto al servicio de la cristalización. La
inhibición de la agresión se realiza por medio de tres instrumentos:

En el nivel del pensamiento (área psicológica), disminuyendo el cuantum del odio que se tiene hacia el
otro.

En el nivel del esquema corporal (indiferencia hacia el cuerpo) inhibiendo el aparato muscular, a los fines
de paralizar la agresividad. Y en el nivel de los roles (área medio externo), disminuyendo la capacidad
pragmática, para no utilizar los instrumentos de los roles con el otro.
6. Situación triangular primaria: En lo anteriormente expuesto sobre la familia se describe esta
situación en detalle. Pero podemos decir que este caso de base depresiva no pertenece al del tercero
excluido (como pueden ser los de la base fóbica o histérica) ni al del abandónico (con base esquizoide),
sino más bien se ubica en el “rol poco importante”, en el grupo familiar interno y externo.

7. Grupo familiar: como el ítem anterior, se describe en el capítulo sobre grupos familiares
(insatisfecho estable).

8. Roles:

a) Jugados caracterizados por la inseguridad.

b) Adjudicados de manera muy velada; intento de responsabilizar al otro porque no lo

quiere ni valora.

9. Transferencia: La dinámica de la transferencia, como explica Freud, se interpreta de acuerdo

con los siguientes factores:

a) Por la adquisición en la infancia de determinados clisés en la vida afectiva y el impulso

de repetir estas vivencias.

b) Por la necesidad libidinosa.

c) Porque la transferencia sirve a la resistencia.

Mientras los dos primeros factores explican la dinámica de la transferencia en general, el tercero es el
único que interviene específicamente en el tratamiento psicoterapéutico de corte analítico y origina la
especial intensidad de la transferencia.

La transferencia es una resistencia sólo en ciertos aspectos, mientras que en otro, la revivencia de la
infancia en la transferencia es justamente lo más rechazado.

De ahí que el proceso de curación, rehabilitación o cambio, consista principalmente en superar las
defensas frente a estas revivencia y cambiar su destino mediante la interpretación del inconsciente. En
nuestro caso el psicoterpeutizado, la base depresiva presenta poca distorsión, es directa, y dentro del
aspecto de sustrato de base depresiva, es bastante variable.

10. Contratransferencia: Es un instrumento del inconsciente del terapeuta, para “entender” el

inconsciente de su paciente.

Este rapport profundo llega a la superficie en forma de sentimientos que el terapeuta percibe como
respuesta a su interacción con su paciente. Esta respuesta emocional del terapeuta está frecuentemente
más cerca de la realidad psicológica del terapeutizado que su juicio consciente sobre la misma situación.
Específicamente, en este paciente con “base depresiva auténtica” la contratransferencia genera deseos
de ayudarlo.

11. Comunicación: Establecer el circuito emisor-receptor y dar a la lingüística una importancia

básica considerando: a) la diferencia entre lengua y habla; b) la lengua como sistema; c) la lengua como
forma y sustancia; d) la lengua como se conforma dentro de los distintos moldes o signos que le ofrece el
sistema. Estudiar el hecho lingüístico básico de la comunicación desde tres criterios: sintáctico,
morfológico y semántico.

12. Aprendizaje vivencial: Es decir, aprendizaje a través del encuentro situacional, ahistórico e
irrepetible en la relación psicoterapéutica.
13. Aspirar al cambio: para otros, curación. A medida que el adolescente con base depresiva tiene
éxito en su búsqueda de nuevos objetivos de amor y crecido self, las fluctuaciones entre períodos de
expansión narcisística, de tormentos sexuales y agresivos, y en las fases opuestas de restricción y
contricción narcisística e instintiva, se atenúan notablemente.

En adelante, el adolescente podrá afirmarse como una persona autónoma, crecida y sexualmente
madura, y crear y aceptar una consistente y durable representación del self correspondiente. En la
medida en que mejoran sus conflictos de ambivalencia, narcisista y sexual, las vacilaciones respecto de
su autoestima y sus problemas de identidad, alcanzará metas y posiciones nuevas dirigidas hacia el
objeto.

Luego de permitirse comenzar las actividades genitales heterosexuales, se sentirá preparado para
embarcarse en relaciones amorosas más profundas y duraderas y de enfrentarse al problema de su
vocación futura en una forma más real. Cuando el adolescente ha alcanzado este nivel, hacia el final de
la adolescencia podemos decir que se encontró a sí mismo.

Bibliografía

Miguel Ángel Materazzi, Drogadependencia, Editorial Paidós, 3ra. Edic., 1990.

Celes E. Cárcamo, Medicina Antigua y Psicoterapia, Psicología Médica (1989) D (2) 152-160.

Baissette, G., Thése sur Hippocrate, presidée par le Professeur León Bernard.
Crueldad Social y Desvalimiento

Maltrato y Abuso sexual infantil

Prof. Dra. Inés Josefina Puig de Materazzi

Donde hay enfermedad, por algo es.
Donde hay conflicto, algo ocurrió.
Donde hay carencia, algo faltó.
Jorge García Badaracco

Introducción

Desvalimiento es sinónimo de desamparo y significa: abandono, falta de ayuda o favor. Desamparar:

dejar sin amparo o favor a la persona que lo pide o necesita: olvidar, descuidar. Quitarle a un buque todo
cuanto es aprovechable, dejando al casco por inservible.

Citando las definiciones que proporciona el diccionario enciclopédico Espasa, podemos comenzar a
pensar en una problemática que aqueja a algunas personas en diferentes momentos de su vida, pero
especialmente durante períodos en los cuales se encuentra potencialmente vulnerable y dependiente, ya
sea física y o psíquicamente. Esto ocurre especialmente en la niñez.

Dicha vulnerabilidad muestra un gradiente que debiera decrecer con la edad y sobretodo disminuir
notablemente al finalizar la adolescencia. En tales épocas la personalidad se ha definido y el individuo
suele encontrarse en el máximo de sus capacidades y potencia generatriz.

Sin embargo bien sabemos que existen períodos críticos tanto evolutivos como situacionales y
accidentales en los cuales el sujeto ve puesto a prueba sus recursos, su resistencia y responde de
acuerdo a su resiliencia.

Resiliencia

Nos ocuparemos aquí de un concepto que pone una luz de esperanza para los sujetos que padecieron
vejámenes repetidos.

Según el diccionario antes mencionado, resiliencia se define como la propiedad de la materia que se
opone a la rotura por el choque o percusión.

Este concepto acuñado por Boris Cyrulnik en cuanto a su aplicación en Psiquiatría, proviene de la
mecánica y da cuenta de la capacidad de algunos sujetos para resistir la adversidad transformándola en
un desafío que los lleva a crear algo nuevo y superador.

A continuación veremos cómo las personas sometidas a crisis accidentales o catastróficas pueden dar
una respuesta vital diferente de lo esperado.

Boris Cyrulnik atravesó él mismo situaciones de desamparo las cuales podrían haberlo llevado a la
muerte cuando era un niño pequeño.

Nació en Burdeos en 1937, su familia provenía de Ucrania y en 1942, sus padres, judíos como él, fueron
deportados y asesinados en campos de exterminio alemanes. Cuando el niño Boris tenía 6 años pareció
haber llegado su hora y él también iba a morir. Sin embargo logró soltarse de la mano de sus captores y
escaparse corriendo a través del campo. Lo recogió una familia y luego fue criado por diferentes familias
e instituciones públicas francesas.

Probablemente el niño Boris habría vivido en un contexto de seguridad y sostén afectivos, proveniente
de sus familiares (a pesar del medio social inestable).
Dicho sostén, suponemos, puede haber fundado fuertes cimientos sobre los cuales pudo apoyarse para
luchar por su vida. Es posible imaginar que sus padres lo hallan preservado del ambiente caótico
europeo de finales de los años 30.

Bruno Bettelheim, psicoanalista austríaco y judío, nació en Viena en 1903, donde cursó estudios
universitarios y se graduó en 1938. Fue detenido y apresado en los campos de concentración de Dachau
y Buchenwald .Después de su liberación emigró a U.S.A. donde ejerció como profesor en la Universidad
de Chicago. Efectuó numerosos trabajos sobre desarrollo y psicoanálisis infantil.

Algunos de los más destacados fueron: “Sobrevivir” –Psicoanálisis de los cuentos de hadas” –Dinámica
del prejuicio” –La fortaleza vacía” –”Un hogar para el corazón” –Y un artículo que en su momento obtuvo
rápida difusión: “Individual and mass behaviour in extreme situations”, inspirado en su experiencia en los
campos de concentración. Su vida fue un verdadero ejemplo de lucha y hoy diríamos de resiliencia.

Dice Miguel Ángel Materazzi en su libro ”La Miserabilidad no Prescribe”, hablando de Cyrulnik que Boris
niño podría haber sido uno más de tantos niños víctimas de postguerra, pero no fue así ya que pudo
encontrarse, según él, con lo que él dio en llamar” tres jardineros salvadores: la literatura, el rugby y la
política”.

Más tarde estudió Psiquiatría y fue uno de los fundadores de la Etología Humana, disciplina que se
ocupa del comportamiento de las personas de acuerdo al medio en que viven.

La resiliencia de cada quien dará resultados diferentes y dichos resultados dependerán de una
multiplicidad de factores que se han ido articulando de manera hipercompleja (en el sentido de las series
complementarias, descritas por S. Freud) y que determinan que un sujeto se constituya como tal.

En este artículo consideraremos el efecto gravemente traumático de algunas situaciones vividas

tempranamente, las cuales suelen dejar efectos que pueden durar toda la vida y que nos remiten a
manifestaciones de crueldad en la sociedad.

El maltrato ejercido sobre otras personas y especialmente a niños, además de ser entendidos como una
patología individual nos conectan al concepto de “crueldad social” pues vemos su repetición cotidiana en
nuestra cultura sin que la condena social sea suficientemente efectiva.

Crueldad

¿Sería ingenuo pensar que el tema de la crueldad tiene hoy una mayor presencia que en el pasado?, o
¿Han cambiado las manifestaciones de crueldad en la sociedad? ¿Han aumentado los hechos crueles
inflingidos a sujetos? ¿Ha mutado la condena / valoración social de la crueldad?

Bien sabemos que la crueldad ha sido una constante en la historia de la humanidad, en la historia social
y en la de la constitución de la subjetividad. La mitología, por ejemplo, está marcada de actos crueles
como la tragedia de Edipo y en la literatura clásica al observar los escritos de un gran dramaturgo inglés
como lo fue Shakespeare.

Hallamos una obra magna: “Titus” plagada de situaciones en las que aparece, un deleite particular, en
distintos personajes al infligir dolores y venganzas siniestras que le hacen difícil al lector avanzar en las
páginas por temor a imaginar hasta dónde se puede llegar con las experiencias crueles.

En todo caso podríamos hablar de un 'auge' de la crueldad pero ahora con cierta “legalización “social
presentada ante los medios de comunicación y que nos atreveríamos a decir: estaría relacionado tal vez
con otros dos incrementos.

Podemos observar un aumento en la demanda de atención y abordajes teóricos en temas como: la

violencia doméstica, los abusos, las prácticas cruentas en el seno de la sociedad (hogar, trabajo,
escuela, deportes). Si bien no son una novedad, si lo es el que hoy en día se debata extensamente
acerca de estas situaciones tanto en el ámbito social como en la clínica.
Se ha vuelto común oír cuestionamientos del tipo ¿cómo es posible?, ¿cómo puede alguien hacer algo
así? La preocupación y toma de conciencia de la sociedad demanda una respuesta que puede tornarse
compleja.

Otra causa estaría dada por los efectos de la globalización. La anunciada era de lo global está aquí, para
lo malo y para lo bueno .No por nada algunos autores nos hablan de “Modernismo tardío como una
manera de Suicidio Social”.

Un asesinato perpetrado por un individuo en una escuela de EEUU, o el asesinato de un grupo de

concejales en Francia, o el de unos profesores en Alemania en manos de un ex-alumno, todo eso nos
llega como si ocurriera en nuestra localidad y justamente por eso también pareciera ubicarnos más
cercanos a su realización.

No es ajeno tampoco la similitud entre estos hechos y lo ocurrido en nuestro país, Argentina, donde un
joven de un colegio secundario de Carmen de Patagones, en la provincia de Buenos Aires, atacó y
asesinó a varios de sus compañeros de clase. Algunos lectores se tranquilizarán argumentando que se
trata de un trastorno psicótico como si ese diagnóstico, excluyera de la influencia del contexto.

Pero, por si esto no fuera suficiente, además del austríaco “monstruo de Amstteten” descubierto al
mundo en marzo de 2008 a través de la explosión en los informativos y periódicos de todo el mundo tan
solo un año después, en 2009, tuvimos una versión vernácula en la provincia de Mendoza el austríaco
vejó y violó a su hija con quien tuvo hijos que luego “adoptaba” con su esposa.

Como si hubieran sido dejados en el portal por la madre, oficialmente fugada del hogar pero en realidad
privada de la libertad, encerrada por su progenitor para someterla así como a sus nietos, los que
quedaban en el sótano de esa casa del horror donde el monstruo pasaba gran parte de su día.

El argentino perteneciente a una fuerza de seguridad, había encerrado a su hija también varios años con
quien había tenido hijos nietos, ¿Cómo entender estos hechos si no es desde manifestaciones de lo
innombrable, horroroso y cruel?

También podríamos hablar de la crueldad de los terrorismos nacionalistas, de estados o de las guerras
trasmitidas en directo, algunas de ellas con matices más mediáticos que reales (Kuwait, Irak, Israel,
Palestina, Las Malvinas, Chiapas) que nos recuerdan el texto de G Orwell “1984“ transmitiendo a diario
“inexistentes en la realidad externa pero “reales para los medios “...los combates en Eurasia ...” o el más
demoledor atentado a las torres gemelas en Nueva York en setiembre de 2001.

¿Será tal vez que no se tratará de un incremento de la crueldad, sino que la vemos más y mejor?. ¿Será
que al bienestar de la cultura, ésto le produce malestar?. ¿O será quizá que la crueldad va adquiriendo
matices identificatorios que se suman a lo que hoy se llama “ser persona”?.

En otro artículo, presentado a propósito de un encuentro de Secciones de la Asociación Mundial de

Psiquiatría, sobre el tema:” Multitud y los Mass media (Perú 2009), desarrollamos el tema del rol que los
medios de comunicación juegan en la elaboración de algunos actos cruentos.

Podríamos intentar explicar los basamentos de la crueldad, en los sentimientos infantiles envidiosos no
resueltos y actuados, siguiendo un pensamiento psicoanalítico kleiniano o bien desde la teoría de la
pulsión de muerte según el modelo pulsional freudiano o tal vez correspondientes a la perversión
siguiendo al estructuralismo francés.

Sin embargo, éstos abordajes se tornarían reduccionistas al excluir factores socio, económico, políticos y
culturales Freud, el padre del Psicoanálisis en su magno texto “Malestar en la Cultura”: resalta "La
cultura tiene que movilizarlo todo para poner límites a las pulsiones agresivas de los seres humanos,
para sofrenar mediante formaciones psíquicas reactivas sus exteriorizaciones"¿Será siempre así o la
crueldad mantendrá un estatuto independiente?
Winnicott, famoso pediatra y psicoanalista inglés, que realizara numerosos aportes para la comprensión
de los vínculos tempranos y sus consecuencias en la psicopatología, nos presenta el concepto de “lo
transicional”.

Lo transicional es lo que el niño crea pero que a la vez ya está creado, es un espacio que no es la madre
ni es el niño, es una paradoja. Lo transicional es un “entre”: entre la madre y el niño y podríamos
relacionarlo con lo social presente en la formación del ideal del Yo: así del mismo modo que lo
transicional, es la madre y no es la madre, es lo individual y es lo social.

Entre la madre y la sociedad. Si algo fracasa en ese momento creativo, queda atrapado en la
idealización, no puede abandonar al objeto, no puede dar paso a la identificación, ni accede a la
sublimación, que lo “salvaría” del acto violento o cruel.

Tanto como la madre y el ambiente se prestan a lo transicional, al lugar del juego y de la cultura dirá
Winnicott, así, la sociedad y los modelos que ésta proponga como valores tendrán su cuota de
responsabilidad. Ese espacio podrá luego ser ocupado por líderes de un momento social, ideas,
ideologías o religiones.

Cornelius Castoriadis sostiene que hasta lo pulsional está determinado por algo así como el marco
social, influyente en la constitución del sujeto psíquico. En lo social, el Ideal del Yo, como heredero de los
valores e ideales de los padres va a privilegiar el vínculo de amor e identificación con ellos.

Freud en “Psicología de las masas y Análisis del Yo”hace una diferencia entre identificación e
idealización. “La idealización falsea el juicio sobre el objeto, al que el yo se entrega y en la identificación
el objeto es resignado o perdido, pero se erige en el interior del yo y también nos dice el maestro en la
introducción del mismo artículo "En la vida anímica del individuo, el otro cuenta, con total regularidad,
como modelo, como objeto, como auxiliar y como enemigo, y por eso desde el comienzo mismo la
psicología individual es simultáneamente psicología social en este sentido más lato, pero enteramente
legítimo”.

Maltrato

Definición: Se entiende por maltrato, los malos tratos físicos y morales que hacen imposible la
convivencia. De aquí se desprende que los malos tratos pueden realizarse en aquellas relaciones donde
existe proximidad e intimidad, es decir familiaridad.

Por eso no sorprende que la mayoría de los malos tratos se reporten en convivientes generalmente
unidos por lazos de parentesco, transformándose en situación siniestra

Puede ocurrir en todos los grupos socioculturales, no dependiendo de niveles económicos, ni de

instrucción, ni de educación.

El maltrato puede dirigirse a:

 ancianos
 hombres y mujeres
 niños

El maltrato puede ser de orden:

 prevalentemente físico
 prevalentemente psíquico
 ambos
Si bien el maltrato dirigido a personas adultas constituye una grave problemática sociocultural, cuando se
trata de maltrato en la niñez, la situación se complejiza puesto que frecuentemente interfiere la salud
tanto física como mental de ese niño y futuro adulto.

Además con regular frecuencia los niños maltratados de ayer suelen convertirse en los adultos
maltratadores y asustantes del mañana.

Esta situación suele verificarse en sujetos emocionalmente desvalidos quienes se ocultan tras una
fachada de aparente fortaleza (inexistente como tal) la cual no es más que rudeza y rigidez en la mayoría
de los casos.

Agresión y agresividad

La agresión es una condición inherente a la especie humana en cuanto perteneciente al mundo animal y
resulta necesaria para la vida cotidiana.

Al alimentarnos, realizar tareas manuales, construir, amar apasionadamente, etc., realizamos acciones
que ponen en marcha movimientos musculares e implican un alto gasto de energía, la cual se descarga
en dicha acción.

Muchos de esos quehaceres destruyen o desarman un orden previamente establecido, pero

persiguiendo la finalidad de realizar una transformación beneficiosa, una acción saludable y placentera, o
una obra nueva.

Podríamos decir generalizando: destruimos para construir.

En términos Freudianos que plantean la existencia de pulsiones de vida y pulsiones de muerte: eros y
tánatos, diríamos, que se trata de una ”destrucción ligada a Eros, a las pulsiones de vida”.

La agresividad, en cambio, va de la mano de la violencia, es la destrucción por la destrucción misma y

desde un punto de vista psicoanalítico, “vehiculiza energía vinculada a la pulsión de muerte” y se
expresa en el acto de dañar a otros como dañarse a sí mismo.

Puede observarse estudiando conductas dañinas, que un sujeto las repite, a conciencia pero
involuntariamente, a pesar de su esfuerzo por no hacerlo. Esta conducta auto y hetero dañina, la
denominaremos, siguiendo a S. Freud, compulsión a la repetición.

Entonces debemos pensar que agresividad, violencia y pulsión de muerte, opuesta a Eros, se
encuentran en las bases del maltrato en general y el abuso sexual infantil en particular. Pensemos en la
descripción que realiza el psicoanalista argentino Isidoro Berenstein: “...diferenciamos agresión de
violencia por la manera de operar sobre el otro.

A través de la agresión, el yo despliega la fantasía de entrar en el otro usando un orificio o un conducto

natural. La violencia no respeta los orificios naturales que hacen a la cualidad del ser humano y produce
un orificio donde no lo hay...”.

Winnicott, famoso pediatra y psicoanalista inglés, que realizara numerosos aportes para la comprensión
de los vínculos tempranos y sus consecuencias en la psicopatología, nos presenta el concepto de “lo
transicional”.

Lo transicional es lo que el niño crea pero que a la vez ya está creado, es un espacio que no es la
madre ni es el niño, es una paradoja. Lo transicional es un “entre”: entre la madre y el niño y podríamos
relacionarlo con lo social presente en la formación del ideal del Yo: así del mismo modo que lo
transicional, es la madre y no es la madre, es lo individual y es lo social.
Es un “entre la madre y la sociedad”. Si algo fracasa en ese momento creativo, el niño quedará atrapado
en la idealización, no pudiendo abandonar al objeto, dar paso a la identificación, ni acceder a la
sublimación, que lo “salvaría” del acto violento, cruel y por tanto, agresivo.

Tanto como la madre y el ambiente se prestan a lo transicional, al lugar del juego y de la cultura dirá
Winnicott, así, la sociedad y los modelos que ésta proponga como valores tendrán su cuota de
responsabilidad. Ese espacio podrá luego ser ocupado por líderes de un momento social, ideas,
ideologías o religiones.

Citaremos también a Mervin Glasser quien en un intento de identificar los psicodinamismos del acto
cruento apunta a diferenciar lo que él llama una crueldad de auto-conservación y una crueldad
sadomasoquista. No obstante, desde esta perspectiva se correría el riesgo de justificar peligrosamente,
de algún modo la crueldad como forma de preservación subjetiva, inadmisible por otra parte.

Crueldad de auto-conservación: “Cualquier cosa que amenace la supervivencia desencadena la

crueldad. La cualidad se focaliza más en la vivencia de peligrosidad que en el objeto mismo.

El autor se aparta del concepto de agresión como pulsión porque implicaría la cuestión de la descarga de
energía. El autor habla de una crueldad física. Podría quedar ejemplificado por el asesinato en defensa
propia donde se verifique una respuesta con inusual violencia.

Crueldad sadomasoquista: “Es la libidinización de la violencia de auto-conservación, ya que el sadismo

es una libidinización de la agresión.” La diferencia con la anterior es la vinculación al objeto. Aquí su
respuesta es esencial: el objeto debe sufrir. El objeto tiene un estatuto diferente al de un peligro, aporta
placer. Es una crueldad psíquica. Cuando fracasa, se puede regresar a una crueldad de auto –
conservación, según Glasser.

Cornelius Castoriadis, filósofo, famoso y destacado por sus contribuciones al estudio de la crueldad
social sostiene que hasta lo pulsional está determinado por algo así como el marco social, influyente en
la constitución del sujeto psíquico.

En ese sentido agregaríamos, podrían ocupar también su lugar como modelos identificatorios este
conjunto de “ monstruos “ que nos conectan con el horror de lo innombrable, pero de una manera que
pareciera, cada vez más naturalizada, vía los Mass Media y por lo tanto más cercana a un Ideal del Yo,
mutado y devenido en maltrato naturalizado y conducta social cruel.

Maltrato infantil

Las autoras Diana Goldberg y María Kuitca en su libro” Maltrato Infantil. Una deuda con la niñez”
describen el síndrome del niño apaleado: battered child.

Este cuadro constituye una emergencia pediátrica y social generalmente atendida en las salas de
guardia de los Hospitales Generales. Se trata de casos que exigen la denuncia judicial obligatoria o bien
la información al sistema de Protección de Persona.

Casi a diario, pediatras de la ciudad de Buenos Aires o el conurbano bonaerense se enfrentan a la

necesidad de realizar tan doloroso diagnóstico .El síndrome del niño apaleado ocasiona frecuentemente
morbimortalidad infantil tanto como otras enfermedades graves.

Un capítulo aparte merecería abordar el tema de los daños generados a los hijos con la finalidad de
lograr cuidados médicos con internación o beneficios especiales secundarios. A ese comportamiento se
lo ha dado en llamar “Síndrome de Munchausen, por poder” o bien “Trastornos facticios” según el
Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales ( DSM IV).
Diagnóstico presuntivo

Resulta imprescindible, para el estudiante de medicina como agente de salud cercano, detectar y
reconocer el síndrome del niño apaleado. Si se trata de un lactante, a menudo puede llegar obnubilado
presentando múltiples lesiones de la piel en diferentes estadíos de evolución; rasguños, mordeduras,
quemaduras.

Signos de inflamación en articulaciones, frecuentemente esguinces o fracturas, algunas de ellas antiguas

y mal consolidadas; hematomas en piel y hematomas subdurales por traumatismo de cráneo al ser
atacados a puntapiés o al ser arrojados contra la pared.

Si se trata de un niño pequeño en cambio, por ser deambulador y tener mayores posibilidades de
protegerse mediante la huida puede que este lúcido y su mirada se muestre vigilante y desconfiada con
una actitud corporal francamente evitativa ante la proximidad de los adultos.

Con frecuencia pueden presentar retraso madurativo.

Los padres del niño ocultan el cuadro y al ser interrogados sobre el origen de las lesiones suelen
responder confusamente, contradiciéndose entre sí. A veces dicen que se cayó o se golpeó contra una
puerta y lo acusan de accidentarse con frecuencia debido a su inquietud y falta de atención.

En las respuestas parentales se percibe claramente la actitud de ocultamiento de la verdad de los

hechos. Los médicos sienten enojo en su contratransferencia y paradójicamente observan a los padres
angustiados por la salud del niño.

Una vez realizado el diagnóstico deberá procederse al tratamiento tanto del niño como de la familia.

Tratamiento

Incluirá además de la asistencia de las lesiones físicas, por las cuales continuara internado, la
psicoterapia individual .La familia, a su vez realizará terapia familiar y en algunos casos muy graves, la
justicia determinará la exclusión del agresor, del hogar a una distancia preestablecida, y aun la
penalización criminal, si fuera así determinado.

El tratamiento se efectuará mediante el abordaje interdisciplinario que permita influir en la modificación

del ambiente familiar patológico al cual el menor regresará. Sin el tratamiento familiar es esperable que
el maltrato se repita y cronifique hasta que el niño crezca y tenga el a su vez posibilidades físicas para
impedirlo.

Pero corriendo el riesgo en transformarse él mismo en un futuro maltratador, el mecanismo psicológico

primitivo de identificación con el agresor le permite al niño soportar los castigos pero lo lleva a repetir
activamente aquello que sufrió pasivamente.

Abuso sexual infantil

Por lo común los trabajos referidos al abuso sexual infantil se ocupan de esta problemática que sufren
los niños en el momento de acontecido el trauma, sin considerar que sus efectos constituyen una
verdadera ”bomba de tiempo psicológica” y a diferencia de lo que ocurre con los niños apaleados, en los
cuales las lesiones son visibles, los niños victimizados sexualmente suelen vivir este trauma en secreto,
sin enojo, y a menudo manteniendo una relación aparentemente cariñosa con el abusador. La situación
varía al arribar a la adolescencia.

Sucede que la victimización sexual de un niño por un adulto, ya sea que tenga incluidas o no
características incestuosas provoca trastornos en el desarrollo de su personalidad que pueden durar
toda su vida.
Lo que transforma una relación sexual victimizante es la falta de consentimiento para la misma.

Conviene diferenciar el concepto de abuso sexual infantil (ASI) de otros conceptos con los cuales
frecuentemente se confunde, como el incesto y la violación.

Incesto: es la relación sexual entre padres e hijos; por extensión se denomina la relación sexual entre
miembros de una familia que comparte vínculos de cosanguinidad.

Incesto: es la relación sexual entre padres e hijos; por extensión se denomina la relación sexual entre
miembros de una familia que comparte vínculos de cosanguinidad."

Violación: es la relación sexual que se concreta por la fuerza.

Para un niño, simbólicamente hablando, cualquier contacto sexual con personas mayores representaría
una relación incestuosa, puesto que el menor proyecta su triangulación edípica en otros grupos con los
cuales se vincula.

La clasificación internacional de enfermedades mentales, (CIE 10) incluye al abuso sexual junto con la
crueldad mental, el abuso físico y la tortura. Lo codifica como (Y.07), en su anexo.

En el mismo se describen procesos frecuentemente asociados con alteraciones mentales y del

comportamiento.

De aquí se infiere que el abuso sexual infantil está ligado, siempre, a períodos de profundo sufrimiento
psíquico que darán lugar a trastornos mentales más o menos evidentes a lo largo de la vida, pero
siempre presentes, adquiriendo características de gravedad en alguna o todas las áreas de su vida.

Suele verse afectada su sexualidad en un sentido adulto, ya sea por la imposibilidad de disfrutarla, o por
el temor a ser padres y transformarse a su vez en un abusador, también por la presencia de conductas
sexuales compulsivas con características infantiles (pregenitales, orales, anales, o fálicas).

Con bastante frecuencia se ve comprometido el rendimiento cognitivo debido a un retraso en el

desarrollo yóico. Este se ve afectado por el mecanismo de la escisión el cual determina la dificultad en el
pensamiento al quedar el Yo dividido en varias fracciones que en un sentido puedan ser autónomas por
sí mismas.

De este modo estos sujetos impresionan como distraídos o poco inteligentes a pesar de su nivel
intelectual normal o superior muchas veces. Considerando nuevamente la situación en el niño decimos
que la asimetría en la relación sexual implica que el pequeño pueda realmente consentir.

Según algunas estadísticas, entre el 20 y 30% de las mujeres menores de 13 años habría recibido algún
grado de abuso sexual infantil. De acuerdo datos proporcionados en países de Latinoamérica la cifra
treparía al 70%.

Un paciente abusado, victimizado, sexualmente, es un paciente desvalido, al ser privado de la protección

de quienes debieran ocuparse de cuidarlo.

La indefensión se torna más evidente cuando el abusador es un miembro de la familia, ya sea nuclear o
extendida, porque lo inesperado de esta actitud proveniente de las personas destinadas a brindar
seguridad al menor generan en él un sentimiento de desconfianza, desconcierto y una actitud interna
vigilante, puesto que: ”no sabe donde están los buenos y los malos”.

La mayor pérdida que sufren estos niños es la inversión de los lazos de parentesco: parecen volverse
padres de sus padres. Se tornan más indefensos, cuanto más complacientes fueron al abuso y aún más
cuando la experiencia sexual hubiera producido una sobreexcitación que de algún modo puede haber
sido placentera.
Dicha sobreexcitación pareciera adquirir características traumáticas al recibir una inundación afectiva
que el niño no puede procesar y que en ocasiones produce un arrasamiento del psiquismo y el
mecanismo de defensa de escisión antes mencionado.

Otra manifestación que suele observarse es la disminución de respuesta en el sistema inmunológico que
ocasiona propensión a las infecciones y otras enfermedades, hasta enfermedades terminales.

ASI e Interdisciplina

El interés por el estudio del ASI se ha hecho creciente en las últimas décadas a partir del trabajo
interdisciplinario, puesto que son los maestros quienes generalmente detectan cambios en la actitud de
los niños dándose cuenta que algo extraño está pasando.

Las niñas abusadas sexualmente se comportan como pequeñas vampiresas o bien reproducen en sus
juegos actitudes pasionales. Puede que su discurso frente a otros niños incluya expresiones que
solamente podrían ser dichas en la intimidad de un acto sexual por haber participado en el mismo;
también puede observarse masturbación compulsiva e infecciones genitales consecutivas.

Es infrecuente la detección del ASI por miembros de la familia, quienes a su vez descreen y desmienten
la sospecha del abuso atribuyéndoselo a la fantasía infantil. Vale aclarar el 98% de las denuncias de ASI,
son verdaderas.

El padre del psicoanálisis, Sigmund Freud, inició sus estudios sobre la histeria elaborando la teoría de la
seducción para luego abandonarla, aunque entre sus historiales clínicos figuran casos con ASI.

Este cuadro suele ser olvidado por años y recordarse tardíamente en el curso de una psicoterapia, como
hallazgo del tratamiento.

En los casos que se lo detecta durante la infancia deberá realizarse psicoterapia individual y familiar,
protección de persona si fuese necesario y exclusión del agresor del hogar, si fuera algún familiar, o bien
del niño, cuando lo determine la justicia.

La psicoterapia incluye prevalentemente la hora de juego a fin de evitar que el menor reviva la situación
traumática al tener que volver a relatarla una y otra vez con testimonios innecesarios. La posibilidad de
un abordaje terapéutico interdisciplinario y precoz disminuye los efectos nocivos de esta “bomba de
tiempo psicológica”.

La terapia a través del juego, con fines elaborativos, la terapia familiar y multifamiliar, intentarán disminuir
las consecuencias nocivas de este flagelo tan siniestro como humano y por eso necesario de ser
comprendido.

Bibliografía

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 Ética y salud
Lic. Ester Cohen

Dra. Fabiana Materazzi

Nada menos superfluo que enseñar las opciones y los valores de la libertad
El problema es: ¿cómo hablar de ética a los adolescentes,
si se quiere educar a seres humanos libres.
sin incurrir en la simple crónica de las ideas morales
o en el adoctrinamiento casuístico sobre cuestiones prácticas...
Ética para Amador
Fernando Savater

La actualidad se encuentra signada por la idea general de que estamos en una época de transición.

Desde las vivencias cotidianas hasta en los ambientes académicos se registra un vago acuerdo sobre
una ubicación transitoria en el contexto de una cultura de bisagra, o sea, entre una época que
deberíamos dejar para ir hacia otro modo de existencia quizá más justo.

Un mundo con millones de seres humanos con hambre, guerras siempre injustas o injustificables,
enfermedades endémicas, epidemias, exterminios, genocidios, en este panorama sólo edulcorado por
los modos de ocultamiento que ejercen políticos, ideólogos o medios de comunicación, el médico debe
tomar decisiones todos los días.

Por tanto, ¿desde qué criterios actuar? ¿Desde qué parámetros puede analizarse una temática en la
vida diaria y para el profesional?

En este contexto, cabe la cuestión acerca de la vigencia de la pregunta por la ética, de su presencia
necesaria en la práctica clínica de hoy.

Los médicos, de la misma manera que el resto de los mortales, necesitan contar con la sensación de
poner los pies en suelo firme, para no sufrir la “liviandad del ser” –Kundera– especialmente cuando se
trata de tomar decisiones sobre la vida de un semejante.

En nuestro momento histórico, se argumenta en forma falaz, cuando se opone verdad absoluta a
relativismo moral, es decir, o valores eternos, más allá del tiempo, o el caos del vale todo.

¿Pero cómo tomar una posición en este sentido? ¿Cómo ubicarse, cómo armar un punto de vista
personal?

No se trata solamente de tener mucha información técnica, para responder a estas preguntas se
necesita tener un criterio formado, para lo cual hay que aprender a pensar. Pensar es conocer las líneas
de procedencia de nuestros valores y conceptos, pensar es analizar las fuerzas sociales, políticas,
ideológicas, económicas, religiosas, que arman el entramado social en el cual se toman las decisiones.

La reflexión ética es un modo de pensamiento, no se trata de dirimir acerca del bien y del mal como
entidades independientes de los seres humanos, la ética es una toma de posición que puede justificarse,
es una concepción del mundo y de la vida.

Todo momento histórico está signado por determinados valores que constituyen su sentido epocal, no
existe una época sin valores, la reflexión ética trata de encontrar aquellos valores que marcan nuestra
vida, para poder desde allí encarar la acción profesional, en este caso, en el marco de la salud.

No se trata de un humanismo o pacifismo de meras palabras, ni siquiera de buenos sentimientos.

La ética de la salud implica rebelarse contra posiciones ideológicas engañosas, donde se pone en
evidencia una posición subjetiva que se manifiesta en cada decisión que se toma.

A modo de ejemplo, se enumeran algunas de las preguntas que a diario se presentan: ¿es el paciente un
objeto de estudio o un semejante? ¿Quién debe tomar las decisiones: el médico, el paciente, la familia?
¿Hasta dónde se debe someter al paciente a determinadas terapias en nombre de una supuesta
curación? ¿Se puede probar medicación nueva con los pacientes? ¿Hasta dónde prolongar una vida que
agoniza? ¿Se debe decir toda la verdad al paciente? ¿Es válido el secreto médico?

Lo interesante para poner de relieve es que no contamos con una respuesta única para todas estas
preguntas.

Pensar significa, entonces, poner en su contexto las cuestiones, analizar porqué funciona como
problema cada temática, cada época está marcada por un cruce de ideas que constituye determinadas
problemáticas. (Ver capítulo de Cultura y salud mental)

Las preguntas del párrafo anterior tienen sentido para nosotros en la medida que responden a nuestra
conceptualización de la salud y la enfermedad, al avance de la tecnología, a la presión que ejercen los
laboratorios para imponer sus productos, a la prolongación de la vida humana, al modo de vida en los
centros urbanos, a la medicalización de la sociedad, al divorcio entre ciencia y sociedad, al control de los
cuerpos ejercido desde los Estados, y muy fundamentalmente a lo poco o nada que vale la vida humana.

El médico, se ubica en la posición del que debe cuestionarse qué puede hacer con el padecimiento,
cuando el sufrimiento es un dato que se presenta día a día.

El trastorno mental, ya no puede pensarse solamente como una enfermedad que requiere aislamiento
para observación y tratamiento, además es necesario reflexionar y actuar sobre las patologías sociales,
producidas por nuestro modo de vida (economía liberal de mercado, desempleo, exclusión, miseria).

El padecimiento psíquico impone a la reflexión ética la cuestión de que se reconozca al sufriente como
un humano enfermo, y no como una especie de entidad que ha perdido sus referencias racionales, que
se le han “desordenado” y que por eso ha perdido su condición de ser humano.

La pregunta ética para el médico es: ¿mi paciente es un semejante? O más técnicamente: ¿qué creo
que es un sujeto?

Es decir, ¿desde qué definición de ser humano se encara la clínica?

Se puede suponer que la locura es en el hombre la desaparición de su humanidad, entonces: ¿el

enfermo mental es un inhumano? Entonces ¿debe ser tratado como todo lo inhumano: encierro o
eliminación?

Detrás de este esquema funciona la idea de afirmar lo humano contra lo inhumano, o sea la razón contra
la locura.

La ética propone considerar una definición positiva de la humanidad del hombre.

El humano es un cuerpo biológico y es un modo de subjetivación que lo hace tener un proyecto, una
necesidad de crear sentidos que den continuidad a un pasado, un presente y un futuro propio.

La locura es esa dimensión de la experiencia humana en la que esa subjetivación se bloquea

momentáneamente.

Esa desregulación, es una enfermedad que no arroja al sujeto a una condición de no humanidad.

La ética lleva a pensar al padecimiento psíquico como un proceso que impide este ser sujeto.
Lo que resulta imperativo es conservar la idea de una posible subjetivación y al padecimiento psíquico
como una contingencia en la vida de una persona.

Un planteo ético sostiene que el enfermo es ALGUIEN incluido en el conjunto de lo humano, pero que
está provisionalmente separado de sus propias capacidades.

La ética de la salud, sólo puede suponer la igualdad de las personas en términos de posibilidad de
subjetivación, lo no ético será la idea del loco definitivo, incurable, proscripto para siempre de su ser
social.

La enfermedad es sólo una situación, lo ético es sostener que el enfermo no pierde su condición de ser
humano.

Ahora bien, que tienen que decir al respecto los organismos internacionales respecto a estos
conceptos…

Formación médica

Primero se ha explicitado la concepción ético-filosófica que guía nuestra práctica médica, y que también
transmitimos desde la cátedra, a continuación expondremos la legislación vigente en materia de ética
médica, con el objetivo de destacar los puntos que responden a nuestro punto de vista.

Toda legislación responde a una configuración epocal de valores (ver capítulo de Cultura y Salud
mental). A continuación explicitaremos nuestra concepción en relación con la ética de la salud.

Como resultado de las declaraciones de la V Conferencia Mundial sobre Educación Médica, la

Asociación Médica Mundial (adoptada en la 43ª Asamblea médica Mundial, Malta, NOVIEMBRE, 1991)
declara:

• La meta de la educación médica debe consistir en formar médicos calificados y éticos que respeten
el papel que desempeñan en la relación médica-paciente.

• Los componentes de la competencia deben incluir los conocimientos, las aptitudes, los valores, la
conducta y la ética, que proporcionan una terapia y una profilaxis que sean calificadas a los pacientes
individuales y a la comunidad.

• La investigación, la enseñanza y la atención ética a los pacientes son inseparables y esenciales para
alcanzar la meta de idoneidad del médico.

• Se debe elaborar un currículum internacional de base que permita dar y mantener la calificación de
un médico cuyas aptitudes trasciendan las fronteras nacionales.

• Los métodos internacionales estandarizados para evaluar la calificación y las actividades

profesionales deben desarrollarse y aplicarse en la instrucción de pregrado, de grado y en la instrucción
médica continua.

• Debe asegurarse la divulgación internacional rápida y libre de la información médica analizada y

generada profesionalmente, sobre los problemas de salud pública y epidemiológica, para guiar el
desarrollo de las políticas sociales, la educación del médico y la de la sociedad en su conjunto.

• Deben establecerse normas internacionales para la evaluación de los programas internacionales del
continuo aprendizaje.

• La instrucción del médico de por vida debe incorporarse como una responsabilidad moral en un
código internacional de ética para todos los médicos.
• Las asociaciones médicas de todos los países deben estar dispuestas a reaccionar alas fuerzas
que amenazan la integridad de la educación médica.

• La efectividad, la seguridad y la aplicación de nuevas tecnologías deben ser detectadas e

integradas rápidamente en el continuo de la educación médica.

Estos principios nos dan a reflexionar sobre nuestra formación académica y a partir de allí replantearnos
que podemos desde nuestros propios recursos internos y de aquellos con los que nos podamos
identificar, para tener como un horizonte a alcanzar estos principios así como los cuestionamientos
previamente planteados.

No es el “techo” sino el “piso” desde donde tenemos que partir.

Como verán no resulta arbitrario que hace 13 años, profesionales del área de la salud, se estén
continuamente replanteando este tema y no se quedan con el tan vapuleado Juramento Hipocrático.

Deberes generales de los médicos

Estos principios han sido adoptados por la 3ª Asamblea general de la Asociación Médica Mundial,
Londres, Inglaterra, Octubre, 1949 enmendado por la 22ª Asamblea general de la Asociación Médica
Mundial, Sydney, Australia, Agosto, 1968 y la 35ª Asamblea general de la Asociación Médica Mundial,
Venecia, Italia, octubre 1983.

Los mismos establecen que:

• Un médico debe mantener los más elevados estándares en su conducta profesional

• Un médico no debe permitir que motivos de lucro influyan en el ejercicio libre e independiente de su
juicio profesional en interés de los pacientes.

• Un médico debe, cualquiera sea el tipo de práctica médica, consagrarse a proveer una asistencia
competente, con plena independencia técnica y moral y con compasión y respeto por la dignidad
humana.

• Un médico debe ser honesto con pacientes y con colegas, debe luchar con los defectos personales
y profesionales de otros médicos, y desenmascarar a los que incurran en fraude y engaño.

• Un médico debe respetar los derechos de los pacientes, colegas y otros profesionales de la salud y
debe salvaguardar las confidencias del paciente.

• Un médico debe obrar guiado solamente por el interés del paciente cuando proporciona asistencia
médica que pueda tener el efecto de debilitar las condiciones físicas y mentales del paciente.

• Un médico debe observar el máximo cuidado al divulgar los descubrimientos, nuevas técnicas o
métodos terapéuticos a través de canales no profesionales; así como debe certificar solamente lo que ha
verificado personalmente.

Todos estos principios abarcan y tal vez van un paso más adelante a torno a temas tales como aquellos
referidos a los específicos de la determinación de un “severo trastorno psíquico”, las normas de atención
y tratamiento, así como su consentimiento informado en particular a lo que se refiere a pacientes
severamente perturbados psíquicamente.

Pero no esta de más aclarar que todo paciente que se encuentra internado en una institución psiquiátrica
debe tener en particular el derecho a merecer el respeto en cuanto a:

• Reconocimiento en todas partes como persona ante la ley.

• Intimidad.

• Libertad para comunicarse con otras personas del establecimiento; libertad para recibir y enviar
comunicaciones privadas no censuradas; así como para recibir en privado visitas de su asesor o del
representante personal y en cualquier momento razonable otras visitas; del mismo modo par acceder a
los servicios postales, telefónicos, periódicos, radio y televisión.

• Libertad de religión y credo.

En el caso de las admisiones forzosas las mismas deben estar determinadas por profesionales
calificados que diagnostiquen certeramente su “severo trastorno psíquico”, y cómo eso determina su
peligrosidad para sí y para terceros.

Todo lo anteriormente expuesto esperamos los lleven a reflexionar sobre su futura práctica.

Desde ya que no desconocemos las particularidades socio-económicas de nuestro país, pero justamente
es por ellas es que más presente aún deben tenerse estos conceptos, ya que bajo ningún concepto los
enormes déficit que presenta el Sistema de Salud y de Asistencia Social deben ser tomados como
excusa para ignorar “supinamente” de lo que aquí tratamos de transmitirles.

Recuerden que el aprendizaje no es solamente de contenidos académicos sino que también y de igual
medida actitudinales.

Bibliografía

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Documento de la Asociación Médica Mundial. Asociación de Psiquiatras de América Latina.

“Médico, Paciente, Sociedad. Derechos humanos y responsabilidad profesional de los médicos”,
1988.
 Bienestar y calidad de vida en el siglo XXI y su relación con el concepto de multitud.

Transdisciplina como espacio teórico de articulación entre los conceptos de calidad de vida,
salud mental y multitud.

Prof. Lic. Ester Cohen

“Nada es más doloroso y angustiante
que un pensamiento que escapa de sí mismo
”(Qué es la filosofía? Deleuze y Guattari)

10 tesis para explicitar la orientación ontológica con la que se encarará esta temática:

1) Los saberes son herramientas para operar en el mundo.

2) El saber médico es parte de los saberes que constituyen un entramado de valores y
conceptos que circunscriben una determinada época histórica.
3) El saber humanístico no se suma al saber médico como adorno, sino que es un pilar de su
formación, a efectos de ubicar al médico en el mundo que le toca vivir.
4) Los saberes humanos son temporales, históricos, funcionales a determinados intereses,
visibles o invisibles, según un modo de focalizar de un cierto tiempo.
5) El saber médico se encuentra atravesado por cuestiones sociales, ideológicas y políticas.
6) El saber y el poder se interrelacionan, cada uno funciona según el otro. (Poder no es igual a
gobierno o poder político, sino a capacidad de potencia o posibilidades)
7) Se define al sujeto como paquete de potencias.
8) No se distingue la entidad enfermedad de la entidad enfermo, la enfermedad es el concepto
que conjuga un modo de mirar de determinado momento histórico.
9) Mirar es una relación que establece una forma de vínculo, que torna visible el entramado que
arma una época.
10) Las definiciones y la época son categorías conceptuales coextensivas.

El objetivo de este trabajo es intentar pensar una epistemología de la transdisciplina, como campo
teórico unificado, para ubicar la cuestión de la salud mental en el contexto de esta ontología
inmanentista, o más concretamente, pensar políticas y prácticas en salud mental, en el contexto
paradigmático del concepto de multitud.

El concepto de transdisciplina trata de abrir un campo teórico como espacio unificado, pero no
homogéneo, sino opuesto a la idea de una asociación como sumatoria de disciplinas.

Unificado cobra su significado en la tesis ontológica que sostiene la univocidad del ser -Spinoza,
Nietzsche, Merleau- Ponty, Deleuze-.

El ser es uno, pero múltiple, y esta afirmación puede sostenerse de una vez -Nietzsche-, es decir,
cómo única sustancia -Spinoza-, como cierto estilo de articulación de lo visible y lo invisible -Merleau-
Ponty-, como plano de inmanencia -Deleuze-, como estilo de vida -Foucault-.

El espacio transdisciplinario se constituye como un modo de concebir la práctica médica. Retoma

también las ideas gramscianas de praxis y althusserianas de práctica teórica.

Para poder plantear un espacio teórico unificado desde una tesis ontológica, se hace necesario
elaborar otra vertiente de pensamiento que se diferencie del discurso hegemónico moderno que
postula dicotomías insalvables como: sujeto-objeto, hombre-mundo, naturaleza-cultura, ciencia
experimental-humanidades.

El campo de la transdisciplina se funda en otras premisas, que intentan abrir una brecha en el
discurso sin fisuras del giro lingüístico angloparlante, deudor del modo de producción capitalista, del
liberalismo económico y la democracia representativa.

Este es nuestro mundo. Por esto, cómo sostener un tipo de práctica clínica que tome como
parámetro la salud mental como calidad de vida?
Desde la base de las premisas explicitadas más arriba, el concepto de transdisciplina queda inscripto
en una tesis ontológica, contra la idea de que la ciencia válida y confiable es aquella que basa en sus
conclusiones en experimentos libres de prejuicios.

La tesis epistemológica que constituye el campo disciplinar de la transdisciplina se basa

técnicamente en los conceptos de: plano de inmanencia, superficie y azar, en su aspecto ontológico,
y de praxis y práctica teórica en su aspecto metodológico (distinción hecha a efectos sólo analíticos)

El plano de inmanencia -Deleuze- se constituye como entramado superficial, que como plano elimina
la noción de profundidad y de exterior trascendente, y la organización de este juego de fuerzas se da
de manera azarosa, por lo cual la determinación es en segunda instancia respecto del estilo o modo
de funcionar.

La pregunta sería: cómo funciona esto? Y no cuál es su origen?

El concepto de praxis como práctica teórica aporta a la transdisciplina un modo de trabajo donde lo
teórico es una forma de “ver” y la práctica funciona coextensivamente con ese modo de ver.

La filosofía de la praxis supone la historización del pensamiento en la medida que lo asume como
concepción de mundo.

Contra la vaga idea de que la filosofía es la reflexión sobre cuestiones que se encuentran más allá de
la experiencia de la vida cotidiana, este trabajo pretende mostrar que la filosofía es una actividad que
se enseña y que se aprende, o sea, es una técnica, en la cual se reflexiona, se pone en cuestión, no
se da nada por sentado o por incuestionable, precisamente, pensar es saludable porque ubica,
centra, contiene, fija límites y por ello libera de la tiranía de la superstición, del miedo y de la
inseguridad – Epicuro-.

En relación con el saber médico, resulta interesante preguntarse a qué políticas académico-teóricas
responde esta práctica, o el hecho de saber si existe neutralidad valorativa a la hora de confeccionar
programas de formación de la especialidad, o cuáles serán las herramientas teórico-prácticas
necesarias a efectos de pautar un conocimiento estipulado como básico.

Qué se debe saber? A qué necesidades responde ese saber? Qué concepto de salud/enfermedad se
sostiene? De qué se trata el concepto de “lo mental”? O: la formación médica debe responder a las
pujantes necesidades del mercado? Por otra parte: la formación médica debe incluir patologías
consideradas sociales?

Según el discurso hegemónico actual, ni las proposiciones científicas ni las filosóficas, ni los juicios
políticos reconocen ninguna justificación, y tampoco parece que descansaran sobre base alguna.

De acuerdo con esto, se hace necesario explicitar la base epistemológica que tienen aunque lo
nieguen, todas las afirmaciones de las teorías científicas, así como exponer el hilo conductor que
lleva hasta nuestros actuales conceptos de mente, salud, psiquismo y sujeto.

La idea es que poner en juego, sobre la mesa, a estas categorías conceptuales, dará un marco
referencial para dirimir cuestiones complejas que no tienen respuesta por sí o por no, sino desde una
red teórica que da sustento a tales afirmaciones, en el seno de una tradición de pensamiento y en el
campo de las prácticas socio-culturales contemporáneas.

Ya se ha explicitado la idea de que no se trata de encontrar una síntesis, que resuelva en un

momento final todas las contradicciones, sino de instalar una concepción no dialéctica de la
negación, en la cual el sentido sea efecto, consecuencia sin una causa previa, de una serie de
fuerzas que se constituyen, constituyendo a su vez, un entramado que sostiene un modo de
conceptualización.

Esto implica un orden no teleológico, no por ello arbitrario, es un modo de determinación inmanente,
es decir, según su propio modo, tal como sostiene Spinoza, se determina como causa sui (como su
propia causa o como causa de si)
La tesis inmanentista niega cualquier fundamento profundo u oculto del ser, lo cual no implica saltar
al dogmatismo del positivismo cientificista, sino pensar ontológicamente.

Se trata de postular una concepción de mundo afirmativa, superficial, plena y materialista.

Dado que no disponemos (según creo) de un orden preconstruído para definir esta organización,
entonces las prácticas teóricas, culturales, históricas, políticas, científicas son las que hacen posible
la constitución del ser de lo que existe para nosotros.

La compleja dinámica de la conducta puede explorarse en las interacciones superficiales de los

cuerpos en el plano de la inmanencia, delimitado por las márgenes exteriores de la imaginación
contemporánea, del campo contemporáneo de las prácticas, sin apelar a motivos profundos u
originarios o a planos espirituales transcendentes a la experiencia humana.

Se trata de plantear como objetivo el subrayar la importancia de poner de relieve los matices que
definen un antagonismo.

Una vez que dejamos de enturbiar las cuestiones con oposiciones netas y reconocemos en cambio,
la especificidad del antagonismo, podemos comenzar a proponer matices más sutiles en nuestras
categorizaciones.

La pregunta es otra, porque el terreno teórico es otro, las cuestiones no son eternamente pertinentes,
es decir, que siempre se presentan en un contexto que posibilita su formulación.

Pero no como delirio o fábula, sino desde la concepción de la realidad humana como histórica, o sea,
no natural, y como cultural y por tanto, ficcional, es decir, siempre mentirosa, dado que no contamos
con una verdad absoluta y trascendente en si, como contrapuesta al nivel de lo fenoménico.

De allí que no se trate de pensar el apego del pensamiento o del aparato cognoscente a la realidad
objetiva.

La pregunta por el objeto teórico del cual trata la clínica psiquiátrica: la mente y su salud, se
encuentra hoy en el terreno de la definición de subjetividad como producción, como efecto de
plegado de la exterioridad en una interioridad, como un modo de existencia, como un estilo de vida.
Aquí se abre entonces el campo teórico de la transdisciplina.

Estas tesis deben ser defendidas de manera seria, no en el sentido idealista de que la realidad no
existe y sólo la soñamos, dado que la realidad, para cualquier buen filósofo, no es lo que está allí
afuera, sino lo que se ACEPTA como realidad.

La realidad humana de la cultura, es discursiva, de esta forma vamos hacia la cuestión de las
creencias, la pregunta que se formula es: quién cree, qué cosas?

El discurso se constituye como sentido de un momento histórico, y allí se determina qué cuestiones
cobran relevancia, se hacen visibles, a la luz de qué factores y arman un orden de discurso.

Es necesario salir de la ambigüedad a la que nos ha sometido la concepción del giro lingüístico
angloparlante, en la cual, se deben decir cosas tales como: “si se acepta la función referencial del
lenguaje, quizá esto podría ser designado como...”

Para instalarnos más cómodamente en una concepción ontológica del lenguaje como constitutivo de
la subjetividad, o sea, como organizador de la realidad.

De esta forma se acepta el paradójico decir que constituye el ser del sujeto, que arma un proceso de
relación simbólica con el mundo, esa “inclusión de la distancia” en el propio discurso sirve para darle
un lugar a lo real y entonces no volverse loco.

El apego vigente al textualismo o a la objetividad absoluta puede resultar siniestra y hasta psicótica.
No se trata de afirmar simplemente que Freud tenía razón y que las disciplinas positivas dominantes
vinieron a confirmar científicamente aquello que en el psicoanálisis parecía pura retórica. El punto
central a considerar es que el antagonismo o la articulación necesitan un terreno epistemológico
desde el cual esta cuestión pueda ser dirimida.

Allí es dónde la reflexión transdiciplinaria cobra sentido, como herramienta teórica para explicitar las
cuestiones ontológicas que subyacen a los antagonismos planteados en nuestra actualidad.

Pero acaso suponemos que hay una línea de investigación que progresa de lo simple a lo complejo?
O de lo erróneo a lo verdadero? Allí vamos, comencemos por hacernos esta pregunta.

Primero es necesario tener en cuenta que no se trata de tomar una decisión.

La tesis ontológica inmanentista explicitada en este trabajo intenta aportar la siguiente hipótesis: toda
teoría es la formalización de una creencia indemostrable de manera experimental.

De allí que no haya posibilidad de dirimir el problema a través de un experimento, sino que se trata
de rastrear el hilo conductor que lleva a las categorías conceptuales que abren, marcan, determinan,
un terreno teórico-ontológico desde el cual se formulan las cuestiones.

La visión de un problema y su conceptualización son categorialmente coextesivos y ambos

constituyen la realidad, lo cual no es un planteo de círculo vicioso, sino que es la puesta de un orden
de razón que guía las reflexiones.

La filosofía brinda herramientas conceptuales para abrir las temáticas a otros relatos, a otras
efectuaciones de sentido. Por ello, vale la pena distinguir entre los conceptos de experimentación
científica y de experiencia humana como creación de sentidos, en un lugar desde donde la
enunciación queda determinada por factores socio-históricos.

Tal como ya se ha postulado, las teorías científicas no dependen meramente de la capacidad

experimental, sino que se constituyen desde un modo de mirar, desde un relato que articula lo que
podrá ser visto.

Una teoría científica, en este caso, el saber médico, depende del estilo de conceptualización que se
ubica históricamente. El lugar de la enunciación está geopolíticamente marcado. Hacer filosofía es
conocer el lugar propio desde el que se enuncia, y se sostiene en el placer de hablar en ese mismo
nombre.

La diversidad o la alteridad no son naturales, se producen en un discurso que establece, de esta

forma, lo que se considera normal o anormal en un momento histórico dado. Así es como el concepto
de anormalidad marca el nacimiento de la clínica médica tal como se comprende actualmente.

Las “humanidades” como teorías, dan la posibilidad de descifrar los criterios ideológicos que
configuran un régimen de discursos, que producen una subjetividad, por tanto, un modo de elucidar
la constitución del saber médico.

Se trata de sostener: a) un antinaturalismo para pensar el ser social, b) la historicidad de las

categorías teóricas y c) la praxis como concepto que conjuga la teoría como práctica clínica y la
clínica como conjugación de una teoría.

Epistemología de la transdisciplina y multitud

Se ha establecido un orden discursivo y por tanto lógico, que dan marco teórico a la posibilidad de
relacionar salud mental con bienestar y calidad de vida, en el contexto del concepto de multitud.

El lugar de articulación es esta superficie donde se conjuga la vida como política, lugar
epistemológico de la transdisciplina, desde donde se enuncia multitud -Negri- como concepto de
clase.

Tres afirmaciones a explicitar:

 a) Las perspectivas no tienen centro (escotoma)
b) La totalidad es expuesta al concepto, sin plus, sin afuera, sin inefable.
c) La clase se constituye en y desde la lucha (como acontecimiento)

a) Subrayo en Nietzsche el gran secreto del concepto de perspectivismo: hay perspectivas, pero no
están referidas a un lugar que las centralice en un sentido teleológico.

El significado de la afirmación de la muerte de dios es que no hay referencia central trascendente,

verdadera en sí, y ahistórica.

Escotoma (mensaje fundamental del Código Da Vinci) supone que sólo se ve lo que se puede ver
desde una perspectiva histórica, desde un relato y que no hay grado cero de la cultura.

El concepto de producción de subjetividad propone que la misma se constituye en esa articulación

entre lo que se puede ver y lo que no se puede ver, pero no como una cuestión moral o de
legitimidad impuesta por un gobierno de turno, sino que lo subjetivo es ese modo de funcionar, así,
de esa manera singular, histórica. Lo real funciona, no es en sí.

b) El mundo es lo que se puede ver, y su determinación es histórica. Esto significa que la totalidad de
lo que se puede ver, está expuesta al concepto. Que el sentido es sólo inmanente, que se afirma de
una vez, totalmente.

Esto implica: sin ninguna clase de trascendencia, lugares exteriores o lugares sin posibilidad de
palabra.

Lo que hay, es lo que se articula en el plano de inmanencia.

c) De esta manera, el concepto de multitud puede pensarse como una línea de fuerza que se
constituye en cierto modo de juego de fuerzas histórico-políticas.

Multitud es un concepto de clase, se constituye en y por la lucha por establecer determinados

intereses de clase.

La clase no preexiste a su constitución. Por eso clase social no es igual a clase obrera.

Clase social se determina por el nivel socio económico. Clase obrera se determina como grupo
humano que se sabe con el poder de defender sus intereses. Los lugares sociales no son naturales,
son absolutamente históricos. Por lo cual, la producción de subjetividad es política en su acepción de
constitutividad socio-histórica.

El discurso de la modernidad ha construido para legitimar el poder de las leyes burguesas a un otro
colonizable, inferior, víctima, anormal, criminal, que debe ser controlado porque es violento y
peligroso.

Este discurso ha sido incorporado, naturalizado por el que se siente impotente.

La idea de multitud como defensa de los intereses de la humanidad avasallada supone que
actualmente no existe tal entidad, y que recién comenzará a existir cuando los seres humanos nos
veamos a nosotros mismos como seres potentes, creadores, cuando salgamos de la rabia, el miedo,
o el llanto continuo por la muerte de dios o la pérdida del paraíso.

Constituirse como multitud, frente al avasallamiento imperial, implicará encaminarnos hacia una
mejor calidad de vida.

Desde el campo de la salud mental, se puede ayudar a este cambio de posición subjetiva, desde la
consideración de que el ser humano no deja su humanidad cuando tiene una enfermedad mental, y
que no deja de ser histórico, y que el agente de salud y su práctica también es un ser humano
atravesado por el modo de vivir de su época, así vamos entrando en el campo disciplinar de la
mirada transdiciplinaria.
Actualmente compramos el discurso de la división de los saberes y hacemos funcionar por separado
el sufrimiento psíquico de sus condiciones histórico-políticas.

Este texto quiere ser un llamado al comienzo del pensar a la práctica clínica como una práctica
política.

Supone la potencia del no tener un fundamento trascendente desde el cual actuar y desde esta
situación de intemperie poder hacer.

Bibliografía:

- Althusser L., La filosofía como arma de la revolución.

- La revolución teórica de Marx
- Para leer El Capital
- Badiou A., Reflexiones sobre nuestro tiempo
- Negri A., El poder constituyente
- Imperio
- Guías
- Diálogo sobre la globalización
- Multitud
- Fin del invierno
- Foucault M., Los anormales
- Defender la sociedad
- El nacimiento de la clínica
- Historia de la locura en la época clásica
- Arqueología del saber
- El poder psiquiátrico
- Clavreul J., El orden médico
- Agamben G., Homo Saccer
- La comunidad que viene
- Estancias
- Notas para pensar la política
- Deleuze G., Lógica del sentido
- Mil mesetas
- Qué es filosofía?
- En medio de Spinoza
- Antiedipo
- Guattari F., Caosmosis
- Virno P., Gramática de la multitud
- Palabras con palabras
- Materazzi M.A., Salud Mental, Enfoque Transdisciplinario
- Gramsci A., Introducción a la filosofía de la praxis
- Merleau-Ponty M., Lo visible y lo invisible
- Lucaks G., Historia y conciencia de clase
 Portada Oleo VENUS : Miguel Angel Materazzi

Edición Ele ct r ón ica : Ale j a n dr o St e r n Pr odu ccion e s.

Buenos Aires – Argent ina

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