Tema 1. Introducción a la Semiología e Historia clínica.

1. Concepto de Semiología
- Es la ciencia encargada del estudio de los signos y síntomas de las enfermedades
y de sus consecuencias.

Comprende dos ramas:

Semiotecnia: es el conjunto organizado de métodos y procedimientos utilizados por el

clínico para recopilarlos signos y síntomas, y a partir de ellos elaborar un diagnóstico.

Clínica propedéutica: Interpreta, reúne y ordena el conjunto de signos y síntomas a fin

de integrarlos en un cuadro clínico para llegar a un diagnóstico o formación de los
mismos.

2. Concepto de síntoma.
- Es una manifestación subjetiva de enfermedad que el paciente experimenta y que
el médico no suele percibir o le es difícil comprobar, cuyo conocimiento llega a
través del interrogatorio.

5 ejemplos: Cefalea, Astenia, Ictericia, Cianosis, Prurito, Dolor.

3. Concepto de Signo.
- Es una manifestación objetiva, física o química que son reconocidas al examinar al
enfermo.

5 ejemplos: Epistaxis, Melena, Coluria, Fiebre, Palpitaciones.

4. Concepto de Signo patognomónico o patognóstico.

- Es aquel signo que demuestra de manera absoluta la existencia de enfermedad.

5 ejemplos:

- Signo de Romaña indica el padecimiento de la Enfermedad de Chagas aguda.

- Manchas de Koplik indica el padecimiento de Sarampión.
- Sarpullido rojo en forma de mariposa en nariz y mejillas es indicativo de Lupus
Eritematoso Sistémico.
- Eritema en Heliotropo es característico de una Dermatomiositis.
- Esputo Herrumbroso es patognomónico de Neumonía.

5. Diferencia entre Signo y Síntoma.

- Un síntoma es una manifestación subjetiva obtenida mediante la anamnesis y esta
es referida por el paciente, mientras que un signo es una manifestación objetiva y
esta es descubierta por el clínico a través del examen físico.
 6. Concepto de Síndrome.
- Es un conjunto de signos y síntomas existentes en un mismo tiempo y definen
clínicamente un estado morboso determinado, todos ellos se encuentran
entrelazados de forma genética, etiológica y etiogénica.

Conjunto de síntomas o signos que conforman un cuadro. El síndrome es

plurietiológico porque tales manifestaciones semiológicas pueden ser producidas
por diversas causas.

5 ejemplos:

- Síndrome Febril: dolor espalda, tiritonas, mialgias, artralgias, anorexia.

- Síndrome Nefrótico: edema alrededor de los ojos y en los pies y los tobillos, orina
espumosa y aumento de peso debido a la retención de líquidos.
- Síndrome Ictérico: coloración amarilla de piel, escleras y membranas mucosas,
coluria y acolia.
- Síndrome de Turner: estatura baja, retraso de la pubertad, infertilidad, defectos
cardíacos y ciertos problemas de aprendizaje.
- Síndrome del túnel carpiano: dolor y parestesias de predominio nocturno con
compromiso del sueño, que pueden ceder con elevación del brazo y agitación de
la mano.

7. Concepto de Enfermedad.
- Es un conjunto de signos y síntomas que tienen una misma evolución,
procedentes de una causa determinada o especifica.

5 ejemplos:

- Enfermedad de Addison (Insuficiencia suprarrenal): astenia, náuseas, diarrea

crónica, hiperpigmentación de la piel y Lipotimia en bipedestación.
- Enfermedad de Lyme (Borreliosis): Fiebre, escalofríos, cefalea, astenia, mialgia y
artralgia, y linfedema.
- Enfermedad de Huntington (Corea de Huntington).
- Enfermedad de Crohn (Enteritis regional).
- Enfermedad de Chagas (Mal de Chagas, Tripanosomiosis americana).

8. Diferencias entre Enfermedad y Síndrome

- La enfermedad es un conjunto síntomas y signos que proceden de una causa
determinada y específica, mientras que un síndrome es un conjunto de signos y
síntomas que producidos por múltiples causa, es de origen plurietiológico.

9. Clasificación de Enfermedad
- Enfermedades endémicas
- Enfermedades epidémicas
- Enfermedades emergentes
- Enfermedades reemergentes
10. Concepto de Relación médico-paciente.

Es una interacción reciproca tanto intelectual como emocional donde se intercambia lo

que el médico y el paciente sienten y piensan.

11. Criterios de la relación médico-paciente.

 Empatía
 Respeto
 Interés genuino
 Comprensión
 Buen humor
 Orientación social
 Deseo de ayudar

12. Importancia de la Relación médico-paciente.

Es importante el establecer un buen contacto con el paciente, cuanto mejor sea la

relación en términos de respeto mutuo, conocimiento, confianza, valores compartidos
y perspectivas sobre las enfermedades y la vida, y el tiempo disponible, mejor será la
cantidad y calidad de la información sobre la enfermedad del paciente que se
intercambiará en ambas direcciones, mejorando la precisión del diagnóstico y
aumentando el conocimiento del paciente sobre la enfermedad o dolencia.

Los aspectos a cuidar para una óptima relación médico-paciente son: el lugar donde
se desarrolla la entrevista, el tiempo, la actitud y preparación profesional, el contacto y
tacto con el paciente, un trato adecuado, saber escuchar pero dirigir la entrevista,
informar al paciente de su enfermedad, saber que preguntar, tomar nota, cuidar el
lenguaje no hablado (expresiones faciales y/o gestos), despedirse.

13. Concepto de Historia clínica.

- Es un documento médico, legal, científico que narra de forma escrita, clara,
precisa, detallada y ordenada todos los datos y conocimientos pasados y actuales
relativos a una persona que surgen de la anamnesis, del examen físico y de la
elaboración intelectual del médico con la finalidad de emitir un diagnóstico de
salud o enfermedad.

14. Parámetros de calidad de una Historia clínica

- Legibilidad, ortografía y sintaxis
- Orden estricto de las partes
- Uso adecuado de los términos semiológico
- Pulcritud

La historia clínica debe ser: Completa, Ordenada, Legible y comprensible,

rectificada y sobre todo veraz.
 15. Importancia de la Historia clínica
- Documento científico
- Documento médico-legal
- Documento económico
- Documento humano.

16. Partes de la Historia clínica.

a) Anamnesis
1. Datos personales
2. Motivo de consulta
3. Enfermedad actual
4. Antecedentes personales
5. Antecedentes familiares
6. Hábitos psicobiologicos
7. Patobiografía
8. Examen funcional
b) Examen Físico
c) Diagnóstico sindromatico

ANAMNESIS

Engloba todos los síntomas que el paciente nos pueda referir, siguiendo un ordenamiento
lógico y cronológico, para luego pasar al examen integral donde va a obtener a través de
sus conocimientos, intuición y habilidad los signos capitales, lo que al final le permitirá
correlacionar los síntomas y signos obtenidos situándose en el camino apropiado, hasta
llegar en su proceso de aprendizaje y maduración a un diagnóstico clínico correcto en los
niveles superiores.

1. Datos de identificación del paciente

Son todos los datos concernientes a la identidad del paciente. Su importancia radica
en poder tener mejor conocimiento del enfermo y la enfermedad, al asociar patologías
concernientes a edad, sexo, procedencia, nacionalidad, entre otros.

1.1 Nombres y Apellidos: se pregunta para poder diferenciar un paciente de otro, es

decir, identificarlos. Se debe preguntar el nombre completo pues hay personas
que podrían compartir primer nombre y primer apellido, así como existen nombres
empleados para ambos sexos. Otra razón por la cual se pregunta es debido a que
el paciente es una persona enferma, no una enfermedad. Es siempre necesario
dirigirnos al paciente por su nombre.

1.2 Cédula: se pregunta para obtener mayor precisión a la hora de archivar los casos
y para saber la nacionalidad del paciente.
 1.3 Sexo: Se debe preguntar porque existen enfermedades asociadas al sexo, bien
sea exclusivas para un sexo o tienen mayor incidencia.

5 ejemplos de enfermedades asociadas al sexo femenino:

- Lupus Eritematoso Sistémico

- Anemia Hipocrómica
- Venas Varicosas
- Cáncer de Cuello uterino
- Toxoplasmosis (mayor en mujeres).

5 ejemplos de enfermedades asociadas al sexo masculino:

- Cáncer de Próstata
- Disfunción eréctil
- Hemofilia
- Orquitis
- Infarto al miocardio

1.4 Edad: Permite dividir a los pacientes por grupos etarios. En cada etapa de nuestra
vida hay enfermedades que se presentan con mayor frecuencia.

1.5 Raza: los grupos en los cuales se subdividen las especies biológicas tomando
como base los aspectos fenotípicos, a partir de una serie de características que se
transmiten por la vía genética. Existen 4 razas, Caucásica (Blanca), Negra,
 Amarilla y Cobriza. Se pregunta debido a que, dependiendo de la raza, existen
patologías más frecuentes que pueden afectar al individuo.

Enfermedades comunes en raza caucásica: Fibrosis quística, Cáncer de piel, Atrofia

Muscular Espinal.

Enfermedades comunes en raza negra: Hipertensión Arterial Sistémica, Diabetes Mellitus,

Alzheimer.

Enfermedades comunes en raza amarilla: Intolerancia a la Lactosa, Hepatitis B,

Carcinoma esofágico.

Enfermedades comunes en raza cobriza: Accidentes Cerebrovasculares, Cirrosis

hepática, Depresión.

1.6 Fecha de nacimiento: se pregunta para saber la época en la que nació el paciente,
tener noción sobre el esquema de vacunación que se manejaba en esa época.

1.7 Lugar de nacimiento: se pregunta para saber enfermedades propias de la región

en donde nació.

1.8 Estado civil: son 3, casado, divorciado y soltero, se pregunta para tener noción
sobre el estilo de vida del paciente.

1.9 Dirección actual: para saber dónde reside el paciente.

1.10 Procedencia: Es importante saber el lugar del cual proviene el paciente para
poder establecer un diagnóstico tomando en cuenta las enfermedades endémicas de
cada región. Algunas de las enfermedades endémicas del estado Bolívar son:
Paludismo, Leishmaniasis, Oncocercosis, Histoplasmosis.

1. 11 Ocupación: Actividad que realiza el paciente actualmente para su sustento, es

decir, su trabajo actual. Algunas enfermedades relacionadas a la ocupación son el
Síndrome del Túnel Carpiano, Tuberculosis.

1.12 Profesión: Diferente a la ocupación, pues para ejercerla debes seguir una serie
de pasos previamente, a través de estudios. Se pregunta para tener en cuenta
enfermedades propias de la profesión.

1.13 Teléfono de contacto.

1.14 Religión: nos ayuda a saber que religión práctica y cómo influye está en su estilo
de vida y decisiones en el ámbito clínico.

1.15 Grado de instrucción: saber hasta qué grado de estudio llego el paciente.

Datos del acompañante: Nombres y apellidos, parentesco, cedula, dirección.

 2. Motivo de Consulta

Conjunto de síntomas por el cual el paciente busca asistencia médica. Surge de la

pregunta como: ¿Qué lo trajo al hospital? ¿Qué le ocurrió? ¿Qué síntoma le preocupa
mucho o que le hizo venir? Hay que tener presente de que la razón aparente de la
consulta no siempre es la razón real de ella, y el orden jerárquico de éstos síntomas son
decididos por el paciente.

2.1 Criterios de uniformidad

- Usar siempre lenguaje semiológico, no folklórico.

- Cuando existan varios síntomas como motivo de consulta, deben jerarquizarse por
orden cronológico, no incluir más de 3.

- Cuando el paciente (px) es referido, debe colocarse el motivo por el cual consultó
al médico que lo refiere al centro. Ej.: Referido del ambulatorio “x” por presentar
fiebre.

3. Enfermedad Actual

Es la narración ordenada, precisa, cronológica y evolutiva del motivo de consulta y

síntomas agregados, iniciando con las primeras manifestaciones de enfermedad. La
enfermedad actual termina justo en el momento en que se le realiza el interrogatorio.
Consta de inicio de los síntomas, desarrollo y cierre.

3.1 Criterios de Uniformidad

- Redactar en forma cronológica, evolutiva y descriptiva de todas las características

de cada síntoma (ALICIDAEC).

- No colocar diagnósticos (dx) ni palabras entre “comillas”

- Iniciar con la frase: Paciente refiere inicio de su enfermedad actual…

- La EA siempre finaliza en el momento en el que usted hace la historia.

- No usar adjetivos.

- No incluir interpretaciones del px ni del historiador.

3.2 Directrices

1. Dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias.

2. Intervenir de forma concreta ante un paciente poco explícito.

3. Escuchar con Atención y paciencia benévola.

 4. El médico debe sentarse o estar parado frente al enfermo mirándole a la cara sin
mostrar impaciencia.

5. Hacer preguntas con orden lógico y respetar el pudor del paciente.

6. Usar lenguaje sencillo y entendible acorde al paciente.

7. No predisponer la respuesta.

8. Decir al paciente la verdad o la verdad a media.

9. El medico siempre debe dar la sensación de seguridad.

4. Antecedentes personales

Antecedentes Fisiológicos

Son todos aquellos inherentes a la fisiología propia del individuo. Se dividen en varios
grupos, aquí están algunos y los datos que se suelen preguntar:

 Tipo de Parto: Cesárea o Parto Natural, si hubo o no complicaciones, si fue a

término, producto # de la concepción (Ej. Producto 3 de gesta de 5 hermanos). Se
debe indagar si fue por medio de un embarazo controlado (# de consultas, más de
6 consultas para decir que fue un embarazo controlado).
 Peso y talla al nacer.
 Si recibió o no lactancia materna.
 Logros evolutivos varios, cuando caminó, cuando dijo su primera palabra (si es
que lo recuerda, que lo dudo mucho)

Antecedentes Ginecobstetricos

Se indaga sobre el número de gestas, abortos, cesáreas, menarquia, sexarquia, fecha de

última menstruación (duración de su ciclo, dolor menstrual, dismenorrea, eumenorrea,
hemorragias), menopausia (indicando su fecha). En caso de haber tenido algún aborto se
debe preguntar si fue inducido (con o sin medico) o involuntario. De haber referido alguna
cesárea debemos preguntar ¿Por qué? ¿Hubo algún percance?

Antecedentes Patológicos

Son todos aquellos inherentes a las enfermedades que ha presentado el individuo en su

pasado, esto nos da un contexto y mayores herramientas para la correcta elaboración del
diagnóstico.
 Como los fisiológicos, se dividen en varios grupos también, y en cada una hay una
serie de enfermedades comunes que deberían ser preguntadas. En líneas generales hay
varias clasificaciones, según la Dra. Marín, de las más sencillas y precisas es realizarlo
mediante la clasificación de aparatos y sistemas, con uno o más agregados. (Yo uso una
mezcla de ambos).

 Antecedentes infecto-contagiosos: (Varicela, Rubeola, Sarampión, Covid secuelar,

Parotiditis)
 Antecedentes Socioeconómicos/Epidemiológicos: (Dengue, Paludismo, Zika,
Chikungunya, Leishmaniasis), en qué condiciones habita, cuantos habitantes hay
en su vivienda, tiene adecuado suministro de servicios básicos (agua, luz, drenaje,
aseo).
 Antecedentes Venéreos: (Sífilis, Gonorrea, VPH, Clamidia, HIV)
 Antecedentes Nefro-Urológicos: (Infecciones Urinarias, Litiasis Renal)
 Antecedentes Respiratorios: (Asma, Neumonía, Bronquitis, Tuberculosis,
Pleuresía)
 Antecedentes Neurológicos: (Epilepsia, Meningitis, EVC, Mononeuropatías)
 Antecedentes Cardiovasculares: (Infarto al miocardio, Insuficiencia cardiaca,
Arritmia, Hipertensión Arterial Sistémica, Taponamiento Cardiaco, Pericarditis)
 Antecedentes Endocrino-Metabólicos: (Diabetes mellitus, Hiper e Hipotiroidismo,
Gota, Obesidad)
 Antecedentes Traumáticos: (Esguinces, fracturas, fisuras, luxaciones)
 Antecedentes Alérgicos: (Alimentarios, Medicamentosos)
 Antecedentes Ginecológicos (Mujer): (Endometriosis, Ovarios Poliquisticos,
Enfermedad Inflamatoria Pélvica
 Antecedentes Quirúrgicos: (Operaciones) (Cuándo fue, motivo y resultado)
 Antecedentes de Piel y Anexos: (Sarampión, Rubéola, Varicela, Psoriasis,
Escabiosis)
 Antecedentes Inmunológicos: Preguntar cuáles tiene, buenísimo si el paciente
tiene a mano su esquema de vacunaciones, las básicas son: BCG (Bacillus
Calmette-Guérin), Trivalente Viral (Sarampión, Rubéola y Parotiditis), Pentavalente
(Difteria, Tos ferina, Tétanos, Haemophilus influenzae tipo b y Hepatitis B), Fiebre
Amarilla. Si dice que tiene las vacunas pero no presenta la tarjeta de vacunación
 se dice: “paciente refiere esquema de vacunación infantil/adulto joven/adulto
mayor completo”.
Ahora bien, un paréntesis, definamos vacuna
(Vacuna: Suspensión de microorganismos atenuados, vivos o muertos que son
inoculados en el individuo y son capaces de despertar una respuesta inmune).

Nota: Si afirma algún antecedente, se debe indagar en la fecha, el tratamiento y el

resultado. Si lo niega, simplemente se coloca, “Niega”

5. Antecedentes Familiares

Comprende a los parientes en primer grado de consanguinidad: abuelos, padres,

hermanos, hijos. Se interroga la edad y enfermedades que padezcan, si son
diagnosticadas y de ser tratadas con qué. En caso de defunción, causa de muerte y
edad.

Dato o circunstancia familiar en la historia patológica del enfermo, anterior a la

enfermedad actual. Son importantes, debido a que algunos padecimientos son casi
siempre hereditarios. Existen 2 tipos de herencias:

 Monogénica o Simple: Se heredan con carácter monogénico aquellos

trastornos debido a mutaciones, que afectan a un simple par de genes. Si el gen
mutante está situado en un autosoma, es de tipo autosómica, y si está situado en
el gen sexual, se llama gonosómica. La herencia Autosómica puede ser
Dominante o Recesiva, en la Dominante se producen manifestaciones clínicas en
estado heterocigoto, es decir, sólo un alelo mutante, los criterios para identificarla
son cuando un sujeto afectado, tiene un progenitor afectado (a excepción de
cuando existe una mutación reciente o cuando existe herencia tardía) y cuando
ambos progenitores están afectados por el mismo trastorno dominante, se
producen homocigotos anormales, pero esto es muy raro debido a que en estas
condiciones el trastorno es letal. En cambio, en la Recesiva, las manifestaciones
clínicas solo se presentan en estado homocigoto (ambos alelos mutantes), los
heterocigotos no presentan la enfermedad, pero son portadores. Ejemplos de la
Autosómica dominante es la enfermedad poliquística renal y la enfermedad de
Huntington, y de la Autosómica Recesiva son la Afibrinogenemia, fibrosis quística
del páncreas, drepanocitosis, galactosemia. Ahora bien, las enfermedades
Gonosómicas, se heredan a través de los cromosomas sexuales, y en su mayoría
 son de carácter recesivo, es decir, que se presentan en mujeres y hombres
homocigotos, algunos ejemplos son: Hemofilia clásica, acromatopsia, diabetes
insípida nefrogénica.
 Poligénica: Es debida a la acción conjunta de varios pares de genes.
Ejemplos: Hipertensión Arterial, cáncer, alergias, obesidad, diabetes, úlcera
péptica y arterioesclerosis.

Nota: Sí, es bastante información medio enredada, quédense con los ejemplos y lo básico
de cada una, o sea, qué es. Todo está sacado del Interrogatorio o Anamnesis de
Sanabria. Investiguen los ejemplos, no sean flojos, al menos la definición.

AHORA SÍ, ¿Qué vamos a preguntar en antecedentes familiares?

 Si Madre o Padre están vivos, de ser así, ¿Qué edad tienen?, si están muertos
preguntar la causa de la muerte y la edad del fallecimiento. En ambos casos, vida
o muerte, preguntar si tenían alguna patología hereditaria común como
hipertensión o diabetes (son las más comunes)
 Abuelos, se pregunta exactamente lo mismo que de los padres.
 Hermanos, número de hermanos, ¿Cuántos vivos? ¿Cuántos muertos? ¿Causas
de muerte? También se preguntan patologías presentes en ellos.

6. Hábitos Psicobiológicos

Se indaga sobre aquellos hábitos y estilo de vida del paciente que le permiten al clínico
sospechar sobre la aparición de una patología asociada a la forma de vivir del paciente.

Un hábito se define como una costumbre o práctica, adquirida por la repetición frecuente
de un mismo acto. Los hábitos psicobiológicos, son entonces todas aquellas costumbres o
prácticas que el paciente realiza, pero orientados a los siguientes aspectos: Alcohol, Café
(té, hierbas), tabaco, sueño, alimentación, drogas, actividad física y sexual.

 Alimentación: Se pregunta ¿Cuántas veces come al día? Y también se averigua si

el paciente está consumiendo una dieta balanceada, pero eso no es tan efectivo
preguntar directamente, según la Dra., debemos interrogar qué comidas a
consumido en los últimos 2 días, tanto desayuno, almuerzo o cena, y eso nos da
una idea, preguntar si su alimentación es monótona, carencial, abundante o
 excesiva. Dieta balanceada: 55% Carbohidratos, 30% Proteínas, 15% lípidos y el
restante otros.
 Alcohol: Se pregunta: ¿Consume? ¿Desde cuándo? ¿Qué tipo? ¿Con qué
frecuencia? ¿Cantidad? Si lo dejó, se añade también la interrogante de ¿Cuándo
lo dejó? ¿Por qué? ¿Cuándo bebe presenta algún malestar? ¿Llega a la
embriaguez? Resulta útil en muchos casos preguntar con cuántas personas bebía
alcohol. El consumo de Alcohol puede presentar 2 grandes manifestaciones
clínicas:

1) Etilismo Agudo, Es la ingestión de alcohol en grandes cantidades de forma

brusca, en el cual se distinguen 4 periodos:

Periodo I: Euforia, persona generalmente más sociable. Periodo II: Ebriedad,

conciencia y coordinación confusas. Somnolencia.

Periodo III: Intoxicación grave, con manifestaciones nerviosas, respiratorias y

cardiovasculares.

Periodo IV: Coma y muerte. Normalmente solo se ven los períodos I y II. Las
Manifestaciones Nerviosas son: Piel fría y húmeda, coma, alteraciones en la
temperatura corporal y midriasis, las Manifestaciones Respiratorias son:
Bradipnea, respiración superficial y ruidosa, atelectasia pulmonar, las
Manifestaciones Cardiacas son: Taquicardia, modificaciones en la presión
arterial. La muerte sobreviene por para respiratorio, neumonía por aspiración y
bronconeumonía.

2) Alcoholismo Crónico, Es la ingestión prolongada y habitual, de grandes

cantidades de alcohol, con alteraciones funcionales y orgánicas. Las
manifestaciones serán: Gastrointestinales: Anorexia, náuseas vómitos,
diarreas, deficiencia vitamínica y desnutrición. Hepáticas: Hepatitis, cirrosis
hepática con hipertensión portal. Neurológicas: cambio de personalidad,
trastornos emocionales e intelectuales, hasta llegar a la psicosis con
alucinaciones, excitación psicomotora y estados delirantes.

Ml de bebida alcohólica x grado de alcohol x 0.8/100=

 Tabaco: Se pregunta: ¿Consume? ¿Desde cuándo? ¿Qué tipo? ¿Cuántos al día?
Si lo dejó, se añade también la interrogante de ¿Cuándo lo dejó? ¿Por qué? Se
utiliza la fórmula de paquetes al año usando los cigarrillos por día:
Cantidad de cigarrillos al día x Cantidad de años fumando/20.
Algunas consecuencias son enfisema pulmonar, bronquitis crónica, carcinoma
broncogénico, >41 EPOC de alto riesgo.

 Café: Se pregunta: ¿Consume? ¿Desde cuándo? ¿Qué tipo? ¿Cantidad? ¿Con

qué frecuencia? Si lo dejó, se añade también la interrogante de ¿Cuándo lo dejó?
¿Por qué?

Manifestaciones de la cafeína:

- SNC: Estimulante del bulbo y corteza cerebral, pone alerta al paciente, estimula
las funciones psíquicas, grandes dosis pueden producir inquietud, insomnio y
temblores.
- Cardiovascular: Taquicardia.
- Respiratorio: Broncodilatación.
- Digestivas: Gastritis, náuseas y vómitos.

 Drogas: Se pregunta. ¿Consume alguna? ¿Desde cuándo? ¿Qué tipo? ¿Cómo la

consume? ¿Cuántas veces por día? ¿La dejó? ¿Desde cuándo? ¿Por qué? ¿Qué
efectos le causa cuando consume? Existen muchos tipos de drogas, cocaína,
marihuana, LSD, heroína, éxtasis. Diviértanse buscando a profundidad cada una.
Y no olviden las drogas legales también, como ciertos fármacos.

 Actividad Física: Se pregunta ¿Realiza alguna actividad física? ¿Cuál? ¿Cuánto

tiempo? ¿Con qué frecuencia?

 Sueño: Se pregunta ¿Concilia el sueño con facilidad? ¿Cuántas horas duerme en

la noche? ¿Realiza siesta? ¿Calidad del sueño? ¿Alguna alteración? ¿Se
despierta de noche? (circunstancias de la alteración)
  Sexuales: Se pregunta ¿Cuándo inició? ¿Qué tipo de relaciones tiene? ¿Resulta
satisfactorio? ¿Algún inconveniente? ¿Con qué frecuencia tiene relaciones?
¿Cuántas parejas sexuales ha tenido?

7. Patobiografía

Es el relato cronológico desde el momento de la concepción del paciente hasta la

actualidad, es un registro de vida que nos permite relacionar la enfermedad con la vida del
paciente.

Suele preguntarse como fue el parto, patologías durante la gestación, como fue el
desarrollo su infancia, niñez y adolescencia. Edad de inicio de educación, si dejó los
estudios a qué edad y causas, edad que alcanzó su último nivel educativo. Tipo de
trabajo, características de la vivienda (localización, tipos de piso, paredes, techo, número
de baños, nro. de habitaciones, número de habitantes, servicios, sueldos y presencia de
animales domésticos)

La importancia del estudio patobiográfico reside en ocuparse de las situaciones puntuales

que requieren tiempos breves y en las que se hace necesaria una intervención terapéutica
rápida, es decir, situaciones que escapan al marco del encuadre psicoanalítico clásico. Es
beneficioso su uso en el caso de una enfermedad somática y en el caso de crisis vitales.

EXAMEN FUNCIONAL

Es un apartado de la historia clínica donde se interrogan los síntomas relacionados o no

con la Enfermedad actual, y que puede contribuir con el diagnóstico sindromatico.

1. General
 Fiebre: Es un aumento de la temperatura corporal que supera la variación diaria
normal de 37,5°C y se produce en combinación con un incremento del punto de
ajuste hipotalámico teniendo en cuenta la temperatura promedio en las diferentes
cavidades del cuerpo y el horario en el que es cuantificada. (Resfriado común,
faringitis, neumonía, dengue, meningitis bacteriana).
- Hipertermia: Incremento no controlado de la temperatura corporal, que rebasa la
capacidad del organismo para perder calor, no cambia el punto de ajuste de la
función del centro termorregulador del hipotálamo, no participan moléculas
 pirógenas. (Ejercicio físico, golpe de calor, síndrome neuroléptico maligno,
tirotoxicosis, ecv, tumor, toma de ácido acetilsalicílico y anestesia halógena
inhalada)
- Hipotermia: Descenso de la temperatura por debajo de 36.5°C (Intoxicación por
barbitúricos, hipoglucemia, Estados sépticos, Síndrome de Shapiro, exposición
excesiva al frío ambiental, delirium tremens)
- Hiperpirexia: Es la fiebre por encima de los 41.5°C controlada por el hipotálamo
(hemorragias del sistema nervioso central, Infecciones bacterianas por S.
pneumoniae, S. aureus y H. influenzae, enterovirus e infecciones virales por
influenza A, infección palúdica, sepsis)
- Febrícula: Aumento de la temperatura por lo regular inferior a 38° C. (Tuberculosis,
Focos sépticos, Infecciones generales de forma febrícula, Febrículas no
infecciosas.)

 Ictericia: Es la coloración amarillenta de la piel y las mucosas causada por

aumento de la concentración normal de la bilirrubina sanguínea, 0,3 y 1mg/dl,
cuando supera los 2 mg/dl se exterioriza. (Cirrosis, Enfermedad de Gilbert, Fiebre
amarilla, Leptospirosis, hepatocarcinoma, isquemia aguda).

 Prurito: sensación sui generis desagradable, localizada en la piel o mucosas que

impulsa de manera instintiva a rascarse para aliviarlo. (Ictericia, liquen plano,
dermatitis seborreica, psoriasis, uremia, por medicamentos como fenotiazinas).

 Astenia: Sensación de falta de energía descrita en forma diversa por el paciente

como agotamiento, de forma intermitente y fatiga, sin perder la capacidad para
realizar las actividades normarles, pero teniendo dificultad para iniciarlas.
(Insuficiencia cardiaca, leucemias y linfomas, LES, tumores, fibromalgia, dibetes
mellitus).
- Cansancio: Disminución de las fuerzas o de la resistencia física o mental como
consecuencia de un esfuerzo, de un trabajo o de una tensión intensos o
prolongados, por lo general acompañada de una sensación de malestar.

- Fatiga: Se refiere a la experiencia subjetiva del ser humano referida al cansancio

físico y mental, dificultad para mantener e iniciar actividad física voluntaria
 - Adinamia: Es un síntoma que produce debilidad muscular con fatiga fácil, puede
ser caracterizado por la ausencia de movimiento o reacción lo que puede llevar a
un estado de postración.
 Edema: Acumulación excesiva de contenido acuoso en el espacio intersticial.
(ICC, IVC, cirrosis hepática, síndrome nefrótico, insuficiencia renal,
glomerulonefritis aguda).

- Mixedema: Acumulación de mucopolisacáridos hidrófilos en la piel. (hipotiroidismo)

- Linfedema: Forma especial de edema en la que los vasos linfáticos no drenan el
exceso de proteínas que pasan normalmente al intersticio.(cirugía radical de
mama, linfagitis, tromboflebitis, filariasis)

 Cianosis: Coloración azulada de la piel y mucosas que se desarrolla cuando la

concentración absoluta de hemoglobina reducida es de 5g/dl o mayor en la sangre
capilar.(Edema cardíaco, tétrada de fallot, anomalía de ebstein, shock
hipovolémico, shunts centrales, epoc, insuficiencia cardiaca).

 Pérdida de peso: Es el descenso de 10% o más del peso corporal estable en un

año, sin que exista la voluntad o intervención del individuo mediante
modificaciones en la ingesta o en la actividad física. (Cambios en la dieta, tumor,
diabetes, síndrome nefrótico, pancreatitis crónica, anorexia nerviosa, estrés).

 Ganancia de peso: todo incremento en el porcentaje de tejido adiposo corporal y

que, a menudo, se asocia a un aumento de queso que debe ser mayor al 25% de
la masa grasa en los hombres y 30% en las mujeres. (edema, privación de sueño,
cesación de fumar, depresión, síndrome de comida nocturna, antipsicóticos como
tioridazina y clozapina).

2. Piel y anexos

Piel: Macula, Pápula, Placa, Nódulo, Habón, Tumor, Vesícula, Ampolla, Pústula, Quiste,
Erosión, Excoriación, Ulcera, Fisura, Fistula, Escama, Costra, Escara, Atrofia, Esclerosis,
Cicatriz, Liquenificación.
Anexos: Anoniquia, Onicoatrofia, Acropaquia, Macroniquia, Microniquia, Braquioniquia,
Doliconiquia, Coiloniaquia, Onicocausis, Paquioniquia, Onicogrifosis, Línea De Beau,
Onicorrexis, Uñas En Dedal, Traquioniquia, Onicomadesis, Onicosquisis, Perionixis O
Paroniquia, Onicolisis, Hapaloniquia, Onicocriptosis, Melanoquia, Leuconiquia,
Hemorragias En Astilla, Uñas En Mitad Y Mitad, Pterygium Dorsal, Pterygium Ventral,
Alopecia.

3. Cabeza y cuello

Cabeza: Sincope, Vértigo, Cefalea, Mareo.

Ojos: Ambliopía, Visión Lejana Confusa, Visión Proximal Confusa, Escotoma,

Diplopía, Oftalmoplejía, Fosfenos, Metamorfopsia, Miodesopsia, Teicopsia,
Prorropsia, Lagrimeo O Epifora, Xeroftalmia, Amaurosis, Hemianopsia, Cromatopsia,
Eritropsia, Xantopsia, Phenomene Du Bluet, Oscilopsia, Nictalopía, Astenopia,
Hemolacria, Nistagmo, Fotofobia, Micropsia, Macropsia, Presbicia, Dolor Ocular.

Nariz: Hiposmia, Anosmia, Epistaxis, Rinorrea, Agnosia, Rinorraquia, Cacosmia,

Hiperosmia, Disosmia, Fantosmia.

Oído: Hipoacusia, Diploacusia, Otalgia, Tinnitus O Acufenos, Acusia, Otorrea,

Otorragia, Otorraquia, Presbiacusia.

Boca: Xerostomía, Halitosis, Gingivorragia, Odontalgia, Ageusia, Disgeusia, Afonía,

Disfonía, Hipergeusia, Hipogeusia, Ptialismo.

Cuello: Cervicalgia, Rigidez Cervical, Globo Faríngeo.

4. Respiratorio

Tos, Expectoración, Hipo, Vómica, Hemoptisis, Disnea, Dolor Pleurítico.

5. Cardiovascular

Palpitaciones, Dolor Precordial, Arritmias, Isquemia Cardiaca, Cianosis,

Cardiomegalia, Infarto al Miocardio.

6. Genitourinario

Diuresis (cantidad, frecuencia, color), Hematuria, Enuresis, Tenesmo Vesical, Piuria,

Poliuiria, Polaquiuria, Hemoglobinuria, Etc.
7. Gastrointestinal

Catarsis intestinal (número de deposiciones, color, olor, consistencia), Hematemesis,

Enterorragia, Hematoquecia, Rectorragia, Melena, Dispepsia, Indigestión,
Constipación, Diarrea, Esteatorrea.

EXAMEN FISICO

Conjunto de maniobras que realiza un médico para obtener información sobre el

estado de salud de una persona, es la percepción de los signos clínicos presentes en
el paciente por los sentidos del médico. Los pasos del Examen Físico son:

1. Inspección visual

2. Palpación

3. Percusión

4. Auscultación

Asimismo comprende las maniobras realizadas por el médico con el apoyo de ciertos
instrumentos como una fuente de luz, un fonendoscopio, un esfigmomanómetro, un
martillo de reflejos, etc. La exploración médica puede realizarse por aparatos o
sistemas, o segmentaria cuando se centra directamente en una determinada zona
corporal según los síntomas que refiere el paciente. En nuestra universidad se realiza
por aparatos o sistemas y abarca: Estado general del paciente, piel, cabeza y cuello,
ojo, oído, nariz, boca, orofaringe, tórax y respiratorio, cardiovascular, abdomen, renal,
Osteoarticular y neurológico.

DIAGNOSTICO SINDROMATICO

El diagnóstico realizado a este nivel debe ser Sindromático, es decir según el cuadro
de síntomas y signos que presente el px.