CASO CLÍNICO

TÓRAX INESTABLE, EVOLUCIÓN SIN OSTEOSINTESIS:

PRESENTACIÓN DE UN CASO
Reyes Graterol, Elbert Oberto1, 2; Narváez Rodríguez, Jhonelly Jhoselyn3, 4;
Moreno Parra, Héctor Alonso3, 4; Zapata Salazar Willington René3, 4
1
Docente de cátedra, Unidad Académica de Histología, Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes, Mérida Venezuela.
2
Medico del servicio de Neurocirugía; Instituto Autónomo Hospital Universitario de Los Andes, Mérida - Venezuela
3
Sociedad Científica: ACUEM- ULA Mérida. Universidad de Los Andes - Facultad de Medicina
4
Estudiante de Medicina. Unidad Académica 4to año, Facultad de Medicina- Escuela de Medicina, Universidad de Los Andes, Mérida Vene-
zuela.
5Servicio de Cirugía General, Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe, Zulia - Venezuela.

CIMEL 2011; (14)1:48-51

Resumen
El trauma torácico cerrado suele ser el resultado de un impacto directo a alta velocidad o caídas siendo responsable de fracturas costales. Se define
tórax inestable como la fractura de tres o cuatro costillas en más de dos segmentos de su longitud, ocasionando un fenómeno paradójico en la caja
torácica durante la respiración, colapsándose en inspiración y expandiéndose en espiración. Los de localización anterior o lateral son los más graves,
dada su repercusión fisiopatológica. El diagnóstico se establece con el examen físico, radiografías y tomografías de tórax, así como también estudios
de fisiología respiratoria. El tratamiento se basa en la estabilización neumática interna mediante ventilación mecánica y osteosíntesis. Se presenta el
caso de paciente femenino de 18 años de edad quien ingresa al Hospital General del Sur por presentar trauma toraco-abdominal cerrado complica-
do, con neumotórax derecho, hemoneumotórax izquierdo que ameritó colocación de drenaje torácico e intubación, lesión hepática grado IV de seg-
mentos II y III y lesión del ángulo esplénico del colon, ingresando a UCI donde permaneció durante doce días bajo ventilación mecánica asistida.
Se destaca la consolidación costal en ausencia de osteosíntesis o fijación con una evolución observable en estudios de imágenes de control periódico.
Palabras Clave: Trauma torácico, respiración por presión positiva continua, fijación interna de fracturas.

FLAIL CHEST, WITHOUT OSTEOSYNTHESIS EVOLUTION: A CASE PRESENTATION

Abstract
Blunt thoracic trauma is usually the result to direct impact to high velocity or falls being responsible of rib fractures. Flail chest is defined as fractures
to three or four ribs in more than two segments of his length, causing a paradoxical phenomenon at thoracic box during respiration, collapsing during
inhalation and expanding at exhalation. The anterior or lateral location is the most serious given their physiopathological impact; the diagnosis is esta-
blished by physical examination, radiographs, chest CT and studies of respiratory physiology. Treatment is based on the internal pneumatic stabilization
through mechanical ventilation and osteosynthesis. We present the case a female patient 18 years old who is admitted at General of South Hospital,
because of complicated closed thoraco-abdominal trauma with right pneumothorax, left hemopneumothorax who needed chest tube placement and
intubation, liver injury grade IV at the segments II and III and splenic flexure injury, entering UCI where she remained for twelve days under mechanical
ventilation. It stresses the strengthening rib at absence of osteosynthesis or fixation with developments observable at imaging studies of periodic control.
Keywords: Thoracic trauma, continuous positive pressure breathing, fractures internal fixation

INTRODUCCIÓN

Los traumatismos por accidentes de tránsito constitu- la permeabilidad de la vía aérea a la vez que suminis-
yen la tercera causa de mortalidad global y la primera en tramos el apoyo ventilatorio. El diagnóstico se realiza
sujetos menores de 40 años1, se estima que el 25% de las principalmente con la palpación de movimientos respi-
muertes son consecuencia de lesiones torácicas ya que ratorios anormales y crepitación ósea4. Sin embargo los
constituyen la mitad de la mortalidad general por trau- estudios de imágenes como radiografías y tomografías
ma2. Las fracturas de tres o cuatro costillas en más de complementan el diagnostico. El tratamiento de la ines-
dos segmentos de su longitud, ocasiona un fenómeno tabilidad torácica depende de varios factores tales como:
paradójico en la caja torácica que se manifiesta con un severidad de la lesión de la pared, condición previa de
colapso de la misma durante la inspiración y expandién- los pulmones, grado de hipoxia determinado por los
dose en espiración3. gases arteriales y del grado de dolor que presenta el pa-
ciente5. Lo ideal es el uso de técnicas de cerclaje en con-
Los volets de localización anterior o lateral se conside- junto con el apoyo de la ventilación mecánica. Una vez
ran los más graves por su repercusión fisiopatológica1. iniciado el diagnóstico, se procede aplicar el tratamiento
Se hace necesaria la atención integral desde el sitio del oportuno lo cual es la base que limita el daño secunda-
accidente, a un paciente politraumatizado, garantizando rio y previene complicaciones.
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Paciente femenina de 18 años de edad, natural y proce-

dente de la localidad de La fría, estado Táchira- Venezuela,
quien fue trasladada a emergencias del Hospital General
del Sur “Dr. Pedro Iturbe” (Estado Zulia-Venezuela) por
presentar trauma toraco-abdominal complicado produc-
to de un volcamiento vehicular, la paciente refirió en el
momento de su ingreso: disnea, dolor torácico y abdomi-
nal de fuerte intensidad de carácter opresivo no irradiado,
que aumentaba a la respiración y a la palpación.

Al Examen físico, se encuentra estuporosa con Glasgow

10/15, se evidencia palidez muco-cutánea, equimosis en Figura 1
hipocondrio derecho, cianosis peribucal, enfisema Sub-
cutáneo en tórax y extremidades superiores, aleteo nasal,
tiraje supraclavicular e intercostal y taquipnea, respira-
ción paradójica y murmullo vesicular abolido en ambos
hemitórax. Pulso filiforme 125 ppm, Presión arterial
90/60mmHg, ruidos cardiacos normales sin soplos.

Las Radiografias de torax revelaron fracturas segmen-

tarias con desplazamiento en sentido cráneo-caudal del
primer al cuarto arco costal y fracturas proximales a la
inserción condroesternal del primer al tercer arco costal
del hemitórax izquierdo y fracturas proximal a la inser-
ción condroesternal del primer al séptimo arco costal del
hemitórax derecho. Como lo muestran las figuras 1 y 2.

La tomografia axial computarizada: evidenció contu- Figura 2

sión pulmonar, neumotórax derecho, derrame pleural y motórax o neumotórax, mientras que la fatiga muscular
Hemoneumotórax izquierdo. (Figura 3) La paciente in- acentúa la respiración paradójica6.
greso en UCI durante doce días donde permaneció con
ventilación mecánica asistida con neumotórax derecho y El diagnóstico se basa en la en la inspección, palpación
hemoneumotórax izquierdo que amerito colocación de del tórax, evaluando también la repercusión funcional
drenajes torácicos e intubación endotraqueal, las fracturas provocada mediante gasometría arterial y Rx. de tórax,
costales consolidaron defectuosamente (Figura 4 y 5) ya no obstante muchas veces la radiografía no muestra la se-
que no se usó osteosíntesis. paración costocondral4 ni la presencia de contusión pul-
monar, en ocasiones a pesar de ser visible, su extensión
DISCUSIÓN es mucho mayor, la tomografía axial computadorizada
(TAC) tiene más sensibilidad en mostrar la contusión.
El tórax inestable se caracteriza por la presencia de frac-
turas costales múltiples que implican a la unión condro- En este caso la paciente se trató con ventilación mecánica
costal, provocando que un fragmento de la pared torácica asistida, ingresando en UCI durante 12 días con neumo-
quede aislado del resto. La respiración paradójica se carac- tórax derecho y hemoneumotórax izquierdo que amerito
teriza por un movimiento inverso del segmento afectado colocación de drenajes torácicos e intubación endotra-
con respecto al resto del tórax; donde la región del tórax queal, permaneció con el drenaje torácico izquierdo du-
lesionada como consecuencia de un traumatismo cerrado rante 25 días el cual fue retirado por la paciente de forma
se colapsa en inspiración y se expande en espiración, el accidental, el derecho fue retirado 19 días por resolución
murmullo vesicular se ve alterado por la presencia de he- del cuadro. En la bibliografía revisada el tratamiento de
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elección para las lesiones torácicas consiste en estabilizar

la caja torácica con osteosíntesis8, complementando
con clavos de Rush, agrafes de Judet, agrafes de corredera,
aditamentos intramedulares, placas o equipos de sutura
mecánica5, otros autores prefieren la PEEP (presión po-
sitiva al final de la espiración) ya que es una de las princi-
pales herramientas, que ayuda a corregir la hipoxemia y
disminuir la hipercapnia3.

Aunque el tratamiento, con estabilización interna de ven-

tilación con presión positiva, se hizo popular en los últi-
mos tiempos ya que evidenció mejoría en la evolución de
los pacientes en comparación con la estabilización quirúr-
gica, este no siempre es capaz de reducir y estabilizar las
Figura 3 lesiones óseas, produciendo fracturas dolorosas no conso-
lidadas o una deformidad de la pared torácica sintomática
hasta del 64 % de los pacientes9. En los casos leves el tra-
tamiento consiste en una analgesia correcta (infiltración
local, analgesia epidural, AINES y opiáceos endovenosos).
En casos con insuficiencia respiratoria grave se procede a
intubación y ventilación con presión positiva la final de la
espiración, que estabiliza las fracturas.

El principal problema de este tipo de traumatismo es el

dolor torácico, prolongando la recuperación del pacien-
te asociándose a una mayor morbimortalidad. El dolor y
la tos son factores que limitan la respiración. El primero
genera acumulación de secreciones intralveolares y bron-
quiales, lo que bloquea las vías aéreas con posterior apari-
ción de atelectasias, disminución del aclaramiento de bac-
Figura 4
terias y aumento del riesgo de sobreinfección pulmonar.
Estos factores producen aumento del shunt intrapulmo-
nar, trastornos de la relación ventilación pulmonar y dis-
minución de la compliance con hipoxemia secundaria.3,10

Las fracturas de las costillas superiores (I y II costilla)

normalmente conllevan un trauma severo complicado
con lesiones de grandes vasos y de la vía aérea principal,
como ocurrió en nuestro caso provocando atelectasia del
pulmón izquierdo y fracaso en la reexpansión por ruptura
del bronquio principal; las fracturas de las costillas infe-
riores (IX a XII costilla) pueden resultar en la laceración
del bazo, el hígado o riñones11.

En pacientes con tórax inestable asociado a hipotensión

e hipoxia por más de 24 horas, la mortalidad es superior
al 90%.3 Aunque el pronóstico no es muy favorable para
Figura 5
estos pacientes en este caso se tomó la decisión de pos-
tergar el tratamiento de las lesiones torácicas aun cuando
eran lesiones grado III, por la prioridad quirúrgica de una
lesión hepática grado IV.
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Ya que nuestro caso fue un trauma torácico complicado 10. Miller DL, Mansour KA, Blunt Traumatic Lung Injuries Sec-
cerrado, cabe destacar la consolidación defectuosa tion of General Thoracic Surgery, Department Thorac Surg Clin
2007; 17: 57–61.
de las fracturas costales con una evolución de dolor cró- 11. Losso LC, Ghefter M.C. Penetrating thoracic trauma. En: Patter-
nico a causa de la resolución del cuadro sin ninguna de son G.A., Cooper J.D., Deslauriers J., Lerut A., Luketich J.D., Rice
las técnicas de osteosíntesis antes mencionadas llevándo- T.W., editors. Pearson’s Thoracic & Esophageal Surgery. 3th ed.
nos a la conclusión de que se debe hacer una valoración Newyork: Churchill Livingstone; 2008. 1777-86
adecuada según los criterios de gravedad, se debe tener
en cuenta la literatura actualizada para poder tomar una
buena decisión, recomendamos usar en conjunto las téc-
nicas de cerclaje y presión positiva al final de la expiración
para no solo disminuir el porcentaje de consolidación de
fracturas viciosas sino también limitar el daño ocasionado
por la hipoxemia.

Correspondencia:
Jhonelly Narváez
[email protected]
Av. Las Americas, Residencias Albarregas edificio 1 apar-
tamento 3-58, Merida- Venezuela

Recibido: 24-06-2012
Aprobado: 29-07-2012

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