Prevención de la muerte materna

10 diamantes clínicos
La muerte de una madre durante o después del parto es uno de los eventos más trágicos en
la medicina.
Hemos identificado 10 Errores recurrentes específicos que dan cuenta de una
desproporcionada proporción de muertes maternas, principalmente relacionadas con la
enfermedad pulmonar. embolia, preeclampsia severa, enfermedad cardíaca y hemorragia
post parto. Atención a estos principios y el desarrollo y adopción de locales o regionales.
Los protocolos clínicos que abordan estos problemas ayudarán reducir la probabilidad y el
efecto del error y de la maternidad mortalidad en medicina, una perla clínica es un aforismo
corto destinado a ayudar al clínico frente a un complejo situación clínica en corte a la
esencia de la materia y tomando una decisión correcta. Por ejemplo, el miles de páginas
publicadas existentes discutiendo el diagnóstico diferencial del sangrado a término, la
dificultad en el diagnóstico precoz de desprendimiento de la placenta utilizando incluso las
herramientas más sofisticadas, las rápidas y poco conocidas manera en que una abrupción
puede progresar, y la consecuencias devastadoras potenciales del desprendimiento de la
placenta todos se resumen fácilmente en siete palabras por la clásica perla clínica,
“sangrado vaginal inexplicable al término es igual a la entrega ". Tales" perlas "están
destinadas ser enfoques por defecto de alto valor y bajo riesgo de que el clínico sabio
incorpore automáticamente en la práctica como una cuestión de curso, salvo alguna
excepcional circunstancia clínica como con muchas importantes decisiones, el clínico
experimentado habrá tomado la decisión de cómo actuar ante la situación actual nuestra
experiencia con la gestión de la crítica. pacientes enfermos y el rendimiento de la mejora de
la calidad-revisiones relacionadas de casos de muerte materna es extenso. En este contexto,
estamos alarmados que un pequeño número de errores continúen contribuyendo a un gran
porcentaje de muertes maternas evitables presentamos aquí 10 tales aforismos, elevados a
estatus de diamante en virtud de su capacidad para prevenir ¿Cuál es quizás el evento más
trágico en toda medicina y por su aplicabilidad universal a casi cada paciente, cada vez?

Una paciente embarazada que informa el pecho agudo Dolor siempre debe sufrir un
inmediato Angiografía por tomografía computarizada.
La embolia pulmonar sigue siendo una de las principales causas de muerte en mujeres
embarazadas.1 Recomendaciones recientes por el Colegio Americano de Obstetras y
Ginecólogos abogar por el uso rutinario de la neumática.
Dispositivo de compresión en todas las mujeres sometidas a cesárea entrega que ya no están
recibiendo atención médica profilaxis sin embargo, embolismo pulmonar fatal.
Puede presentarse en cualquier trimestre. Es importante destacar que el 30% de las mujeres
con embolia pulmonar no tienen asociado evidencia clínica de trombosis venosa profunda;
así, en una mujer que se presenta con dolor torácico agudo, la ausencia de signos de
trombosis venosa profunda no es particularmente tranquilizador.3 Hay muchas causas de
dolor en el pecho en el embarazo, la mayoría de ellos benignos. Sin embargo, para una
mujer embarazada que presenta un cofre agudo dolor, sin combinación de experiencia
clínica o juicio, Historia, examen físico o laboratorio.
Las pruebas pueden excluir la embolia pulmonar durante el embarazo con suficiente
sensibilidad para obviar la necesidad para una prueba definitiva. Además, un tratamiento
eficaz es fácilmente disponibles; El riesgo de muerte pulmonar.
La embolia es extremadamente baja una vez que el paciente ha sido adecuadamente
anticoagulado. En un número inquietante de casos de muerte atribuibles a embolismo
pulmonar, El dolor de pecho fue ignorado o el diagnóstico definitivo y el tratamiento se
retrasó por consulta innecesaria o pruebas no diagnósticas sin sentido. En una clínica
paciente embarazada estable que informa dolor torácico agudo pasar directamente al
angiograma por tomografía computarizada con contraste o una prueba diagnóstica
equivalente. La sospecha clínica es alta, una dosis de carga de heparina también puede
justificarse en espera de los resultados de la prueba definitiva.

Un paciente con informe de preeclampsia

Falta de aliento debe someterse a una radiografía de tórax inmediatamente

La falta de aliento es común, especialmente en los últimos embarazos, y, aisladamente, rara

vez es de carácter clínico. consecuencia. Una respuesta afirmativa provocada por el médico
a la pregunta, "¿estás teniendo alguna dificultad? de respiración "durante un examen de
rutina justifica el uso del juicio clínico con respecto a la necesidad de pruebas, si las hay.
Sin embargo, un paciente voluntario un informe de falta de aliento necesita más evaluación
cuidadosa esto es especialmente cierto en hospitalizadas mujeres con preeclampsia que son
particularmente propenso al desarrollo de edema pulmonar después de la administración de
fluidos intravenosos durante el proceso de trabajo5. El edema pulmonar no diagnosticado
es una principal causa de muerte materna prevenible; en la mayoría casos, no se tomaron
informes de falta de aliento en serio o evaluado puntualmente.1 Aunque la auscultación de
rales sigue siendo una valiosa herramienta de diagnóstico, pocos obstetras o enfermeras
obstétricas tendrán la oportunidad de detectar estertores pulmonares, incluso una vez en una
década. Así, en la mayoría de los casos, un hallazgo físico de Los "pulmones limpios" por
tales clínicos son insuficientes cuando el riesgo de edema pulmonar es alto, y un riesgo
simple y está disponible una prueba de bajo costo (radiografía de tórax) que detectar todos
los casos de edema pulmonar potencialmente mortal. Mientras espera la radiografía de
tórax, la oximetría de pulso asegurar al médico la adecuada oxigenación y determinar la
necesidad de suplementación con oxígeno.
Cualquier paciente hospitalizado con preeclampsia que experimente una presión
arterial sistólica de 160 o una presión diastólica de 110 debe recibir un agente
antihipertensivo intravenoso en 15 minutos.

Hemorragia cerebral secundaria a hipertensión no controlada. Sigue siendo una de las

principales causas de muerte en mujeres con preeclampsia.1 En demasiados casos, gráfico
revisión revela presión arterial no tratada significativamente superior a 160/110 mm Hg
antes del evento. Esta es particularmente trágico dada la amplia disponibilidad de agentes
antihipertensivos efectivos, incluyendo labetolol, nifedipina e hidralazina.6–8 Hemos
encontrado ese tratamiento tardío a menudo proviene de la confusión.
¿Deben sobrepasarse tanto las presiones sistólicas como las diastólicas estos niveles para
justificar el tratamiento? Si el clínico primero repita la evaluación de la presión arterial y, si
es así, ¿Cuánto tiempo deben persistir tales valores para justificar el tratamiento? ¿Son estas
presiones de igual significación en el paciente? ¿Con hipertensión crónica y preeclampsia
superpuesta? ¿Y qué tal el riesgo de “tocar fondo”? ¿Salió la presión arterial y causó
hipoperfusión fetal? Aunque tales preguntas son todas razonables, en general, puede ser
fácilmente tratada por la realización que ninguna mujer embarazada hospitalizada con
sangre la presión de 160 sistólica o 110 diastólica será dañado por un solo bolo intravenoso
de 5 a 10 mg de hidralazina o 20 mg de labetolol. Sin embargo, muchos las mujeres se
beneficiarán. Simplemente no hay razón para retener dicha terapia. Recomendamos hacer
esto. Una respuesta automática. La necesidad de y el tiempo de las dosis subsiguientes
puede ser determinado por la respuesta clínica inicial. Protocolos están disponibles para
guiar dicha terapia.9

La embolización angiográfica no debe utilizarse para la hemorragia postparto aguda

y masiva.

La embolización angiográfica es una herramienta valiosa en la que el vaso sangrante se

puede visualizar radiográficamente y luego se ocluye por vía intravenosa.10,11 En muchos
casos, El uso de esta técnica permite al clínico lograr la hemostasia evitando laparotomía y
histerectomía. Desafortunadamente, fuera del terciario selecto instituciones de cuidado, un
período considerable de tiempo es en general, es necesario para organizar y realizar tales
cateterización vascular y embolización. Continuamos ver casos en los que prevenible la
maternidad.
La muerte se produce cuando el clínico no se mueve rápidamente tratamiento quirúrgico
definitivo de la hemorragia posterior la terapia médica ha demostrado ser ineficaz y en su
lugar recibe una consulta de radiología a medida que el paciente se desangra.
Así, aunque este procedimiento es de inmenso valor en el paciente con bajo grado
intraabdominal en curso o hemorragia retroperitoneal, es de poco valor en el sangrado
posparto agudo y masivo cuando la muerte puede resultar en minutos, no horas. Nosotros
también obsérvese que, en esta última situación, los intentos de segunda sospecha una
decisión para la histerectomía salvadora de individuos no presente en la cabecera debe ser
visto sólo con desprecio.

Cualquier paciente con identificación estructural o Enfermedad cardiaca funcional

recibe una consulta de medicina materno-fetal

La enfermedad cardíaca en el embarazo es infrecuente, pero es una causa principal de

morbilidad grave y materna. muerte.1,12 Pocos obstetras generales o incluso cardiólogos
tendrá experiencia suficiente con complejos enfermedad del corazón en el embarazo para
evaluar con precisión un riesgo de la mujer o recomendar un plan de manejo que tiene en
cuenta las complejas interacciones entre los cambios fisiológicos del embarazo, la
condición cardíaca subyacente, y la interacción de ambos con fisiología fetal.13 Además,
algunas condiciones se piensa que es estable durante años (por ejemplo, un defecto del
tabique ventricular no reparado) puede, de hecho, han evolucionado hasta el punto en que
amenazan la vida pueden existir complicaciones secundarias que primero se manifiestan
clínicamente en respuesta a la cambios fisiológicos del embarazo (por ejemplo, secundaria
hipertensión pulmonar). A veces, una simple llamada telefónica con un experimentado
materno-fetal especialista en medicina será suficiente; en otros tiempos, se preferirá la
consulta práctica. Cuando significativo las distancias están involucradas, o cuando un
experimentado especialista en medicina materno-fetal no está disponible localmente,
transmisión remota de datos o imágenes a un el individuo con tal experiencia puede facilitar
la consulta. Muchas condiciones cardíacas son bien toleradas y puede ser manejado incluso
en una pequeña instalación. Sin embargo, Actualmente, la enfermedad cardíaca en el
embarazo es demasiado poco común y complejo, y las apuestas son demasiado altas hacerlo
sin experiencia en medicina materno-fetal entrada.

Si se necesita más de una dosis única de medicamento para tratar la Atonia uterina,
vaya a la cabecera del paciente hasta que la Atony haya resuelto

La atonía uterina sigue siendo la causa principal de posparto hemorragia, y las muertes
siguen ocurriendo a pesar de la disponibilidad de agentes potentes para combatir esta
condición.
En una revisión reciente de más de un millón de nacimientos, todas las muertes por
hemorragia posparto se consideraron han sido prevenibles con mejor cuidado.
Desafortunadamente, la comunicación sigue siendo una importante seguridad para el
paciente problema en medicina, y es difícil para el obstetra para obtener una imagen real de
la naturaleza y el grado de la el sangrado y la estabilidad del paciente desde el teléfono
informes solos Nos molesta la frecuencia con lo que vemos el pedido telefónico de dosis
repetidas de agentes uterotónicos en un paciente sangrante.
Si el paciente necesita más de una dosis única de metherina o prostaglandinas para el
tratamiento de atonía posparto, ella necesita una evaluación por una obstetra al lado de la
cama.

Nunca trate la “hemorragia posparto” Sin perseguir simultáneamente un diagnóstico

clínico real
La hemorragia posparto no es un diagnóstico. Es un Signo clínico de una condición
subyacente que es susceptible al diagnóstico. Así, haciendo el diagnóstico de La
hemorragia posparto en un paciente sangrante es similar Para realizar el diagnóstico de
fiebre en un paciente séptico. Ciertamente, una fiebre alta puede requerir medidas de
enfriamiento Mientras se investiga la causa subyacente de la sepsis. y medidas terapéuticas
específicas dirigidas a la Se emprende causa de sepsis. Del mismo modo, la hemorragia. a
menudo requiere de sangre y terapia de componentes mientras Se investiga la causa
subyacente del sangrado. y tratado. En ambas situaciones, sin embargo, definitivo. El
diagnóstico de la causa de fiebre o hemorragia es. en última instancia es necesario. La
hemorragia posparto tiene una Diagnóstico diferencial corto - atonía uterina, retenido
placenta y placenta accreta, laceraciones del tracto genital, y coagulopatía. Despues de
hemorragia extensa sin la sustitución adecuada de los componentes de la coagulación, o en
presencia de significativos prolongados hipoperfusión tisular, coagulopatía también puede
complicar Uno de los tres diagnósticos primarios. Haciendo el El diagnóstico es esencial
porque el tratamiento para cada uno de Estas condiciones son diferentes.14 Seguimos
viendo Muertes maternas evitables derivadas de un clínico. Administrar dosis repetidas de
prostaglandinas para el tratamiento. de “hemorragia posparto” por lo que en última
instancia es determinado en la autopsia para ser ruptura uterina o placenta accreta. Cuando
se enfrentan con la clínica signo de hemorragia posparto, perseguir agresivamente una
Diagnóstico específico y dar terapia específica adecuada. Para ese diagnóstico mientras se
apoya al paciente. Con sangre y terapia de componentes según sea necesario.

En el paciente posparto que está sangrando o que recientemente ha dejado de sangrar

y es oligúrico, la furosamida no es la respuesta

La furosemida (Lasix) es un fármaco importante y dar como resultado de forma fiable un

aumento de la producción de orina, al menos en el a corto plazo, en casi cualquier
embarazo o recién entregada mujer. Esto viene, por supuesto, a expensas de volumen
intravascular. Considerando que esto es exactamente el efecto deseado en mujeres con
edema pulmonar o sobrecarga de líquidos, disminución del volumen intravascular no.
Bien en un paciente que ha perdido o que está perdiendo sangre significativa. Los autores
siguen viendo maternas muertes en las que un paciente con hemo protección posparto.
El error no se produce de forma aislada, sino que se superpone en los retrasos en el
diagnóstico y la terapia y la insuficiencia reemplazo de sangre y volumen. En algunos
casos, este error es cometido por un internista bien intencionado que tiene sido llamado
para consultar o, en algunos casos, para gestionar el paciente con hemorragia posparto. Dos
observaciones son pertinentes en este sentido. Primero, los riñones de una joven mujer sana
generalmente tolerará muchas horas de oliguria; resolución de esta condición per se no es
de suma importancia en un paciente con hemorragia masiva. En segundo lugar, Oliguria en
este el ajuste más común es prerrenal (es decir, indica hipovolemia continua) y se aborda
mejor por reemplazo adicional de sangre o sangre (o ambos). Así, cuando exista alguna
incertidumbre sobre la etiología de la oliguria, evita la administración de diuréticos,
pendiente de un minucioso trabajo; necrosis tubular aguda es generalmente reversible y
siempre es preferible a la hipovolemia.
Paro cardíaco inducido. También nos aventuramos a añadir un tercer punto, el manejo del
posparto agudo hemorragia debe estar bien dentro de las capacidades de cualquier obstetra
bien entrenado.15 Si se necesita ayuda en el manejo de tal paciente, otro obstetra,
anestesiólogo, cirujano general o especialista en traumas con experiencia en el manejo de
hemorrágicas choque debe ser llamado, en lugar de confiar en una especialista no
quirúrgico con poca experiencia en el consideraciones quirúrgicas críticas necesarias en el
manejo del sangrado posparto.

Cualquier mujer con previa placentaria y uno o más partos por cesárea deben ser
evaluados y entregados en un centro médico de atención terciaria.

La relación entre la placenta previa y la anterior cesáreas y placenta acreta ha sido conocida
desde hace décadas. La incidencia de la placenta.
Acreta está aumentando como resultado del aumento en curso en la tasa de parto por
cesárea diagnóstico disponibles herramientas como la ecografía Doppler color o poder y la
resonancia magnética son útiles en la investigación de posible placenta accreta en pacientes
ajustándose a esta descripción clínica.18,19 Sin embargo, en nuestra experiencia, ninguna
técnica de diagnóstico actual tiene suficiente valor predictivo negativo para justificar la
entrega de una mujer con placenta previa y una o más cesáreas previas a partos en un centro
sin pleno capacidades de bancos de sangre, apoyo dedicado a la anestesia, y la
disponibilidad de otros especialistas quirúrgicos el manejo de dichos pacientes en centros
especializados se asocia con mejores resultados maternos.
Ambos autores son cirujanos experimentados que he manejado personalmente numerosos
casos de placenta accreta y sus variantes. Sin embargo, estamos de acuerdo en que tal vez
nuestra mayor pesadilla clínica sería encontrar nosotros mismos manejando tal caso en una
pequeña instalación sin el tipo de respaldo clínico y de laboratorio descrito A pesar del
inconveniente del paciente, algunos casos en cualquier ámbito de la medicina solo hay que
manejarlo en un centro de atención terciaria. Este es uno de ellos.

Si su unidad de parto y parto no tiene un protocolo de transfusión masiva

recientemente actualizado basado en un trauma establecido
Protocolos, consigue uno hoy

La mayoría de los obstetras fueron entrenados en una era en la cual la terapia de

componentes sanguíneos fue guiada principalmente por los resultados de las pruebas de
laboratorio. Datos recientes, sin embargo, sugieren que las pruebas de coagulación estándar
a menudo son no es clínicamente relevante porque no reflejan la capacidad hemostática in
vivo en un paciente con hemorragia y porque los resultados a menudo se retrasan. 21–23
Mejorado los resultados se han demostrado en transfusión masiva pacientes que reciben
menos reemplazo cristaloide y una infusión de rojo más temprana y agresiva células,
plaquetas y especialmente plasma fresco congelado en ratios que se aproximan a los de la
sangre total (1: 1: 1).
Tal terapia puede mitigar la tríada letal de la acidosis, hipotermia y coagulopatía, que a
menudo conduce a muerte en pacientes masivamente transfundidos. Una completa
discusión de la razón detrás de tales protocolos y sus detalles están más allá del alcance de
esta discusión, pero está disponible en otro lugar. 21–23. Tal transfusión basada en trauma.
Los protocolos son particularmente útiles en obstetricia, porque la hemorragia obstétrica y
el traumatismo se encuentran en una clase por sí mismos en términos de volumen y
agudeza de pérdida de sangre. Estos protocolos publicados pueden ser fácilmente adaptado
al paciente obstétrico. Si el trabajo y unidad de entrega no tiene un protocolo de trauma tal
política, instamos a que cualquiera de los disponibles protocolos de transfusión masiva bien
construidos debe ser accedido, adaptado y adoptado.21–23 Este reciente cambio de
pensamiento respecto al uso temprano del componente.
La terapia también hace un gran tema para los departamentos educación médica continua.
destacamos que estos “diamantes clínicos” hacen no representa un estándar exclusivo de
atención. Al igual que con cualquier guía, situaciones inusuales o atípicas pueden surgir en
el que la atención alternativa es igualmente aceptable reconocemos plenamente que la
adhesión a tales máximas a menudo requerirá más tiempo y, en algunos casos, gasto que
resulta, en retrospectiva, haber sido necesario. Sin embargo, una característica clave de
estas máximas es la adición de un margen crítico de seguridad y una falta relativa de riesgo
adicional significativo, una característica clave de cualquier programa de seguridad del
paciente. Además, muchos De los errores descritos se pueden evitar mediante adopción. de
las políticas y procedimientos de la instalación que sirven para Atención directa en la
dirección adecuada. Salvo una orden médica específica, por el contrario. Este enfoque
basado en sistemas es una característica clave de Seguridad del paciente y esfuerzos de alta
confiabilidad. todos los clínicos a considerar seriamente la incorporación de Estos enfoques
para cuidar en su práctica.