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Recibido: 19 junio, 2020 ▶ Aceptado: 18 agosto, 2020 ▶ Online first: 22 octubre, 2020

REVISIÓN NARRATIVA
doi: https://doi.org/10.5554/22562087.e951

Nuevos abordajes y alternativas terapéuticas en el

tratamiento de la cefalea pospunción dural
New approaches and therapeutic options for post-dural
puncture headache treatment
Juliana Caicedo Salazara , Ángela María Ríos Medinaa-c
a
Clínica Comfamiliar. Risaralda, Colombia.
b
Liga Contra el Cáncer. Risaralda, Colombia.
c
Universidad de Caldas. Manizales, Colombia.
Correspondencia: Clínica Comfamiliar. Avenida Circunvalar 3-01. Pereira, Colombia. E-mail: [email protected]

Resumen

¿Qué sabemos acerca de este La cefalea pospunción dural es una complicación frecuente del abordaje del neuroeje. Puede
problema? producir incapacidad, insatisfacción con la atención en salud y complicaciones potencialmente
graves. Tradicionalmente su manejo inicial incluye medidas generales y de analgesia las cuales
La cefalea pospunción dural es la com-
tienen baja evidencia. La medida para su tratamiento, con mejor soporte en la literatura, es la
plicación más frecuente de las técnicas
anestésicas y analgésicas del neuroeje.
realización de parche hemático, el cual informa tazas de mejoría hasta del 70 %. Recientemente se
El parche de sangre se considera el están- han descrito técnicas regionales, que pueden resultar útiles por ser menos invasivas que el parche
dar para el manejo de esta complicación, hemático, en ciertos contextos clínicos. En este artículo se propone un algoritmo que permite
pero existen aún puntos controversiales incorporar dichas técnicas al manejo de esta complicación.
en su ejecución.
Palabras claves
Cefalea pospunción de la duramadre; parche de sangre epidural; bloqueo nervioso; ganglio
¿Qué aporta este estudio de nuevo? esfenopalatino; nervio occipital mayor.
En la última década se han descrito técnicas
regionales que pueden constituir alternati-
vas al parche en determinados escenarios
clínicos que son poco conocidas por los Abstract
anestesiólogos y que además pueden y de-
ben incorporarse en el arsenal terapéutico. Post-dural puncture headache is a frequent complication in neuraxial approaches. It may result
in disability, healthcare dissatisfaction and potentially serious complications. The traditional
initial management includes general and analgesia measures with poor evidence. The treatment
approach best supported by the literature is the epidural blood patch for which rates of up 70%
improvement have been reported. Regional techniques have been recently described that may
be helpful because they are less invasive than the epidural blood patch, under certain clinical
circumstances. This article suggests an algorithm that uses such techniques for the management
of this complication.

Keywords
¿Como citar este artículo? Post-dural puncture headache; epidural blood patch; nerve block; sphenopalatine ganglion;
Caicedo Salazar J, Ríos Medina ÁM. New greater occipital nerve.
approaches and therapeutic options for
post-dural puncture headache treatment.
Colombian Journal of Anesthesiology.
2021;49:e951.

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Copyright © 2021 Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (S.C.A.R.E.).
Este es un artículo de acceso abierto bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
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INTRODUCCIÓN y la mejoría con el decúbito, fotofobia, di- cefalea persistente a pesar de las medidas
plopía y náuseas, que si bien no se incluyen generales de tratamiento, se debe consi-
La cefalea pospunción dural (CPPD) es la dentro de los criterios diagnósticos, si han derar la interconsulta con neurología y el
complicación más frecuente de las técni- sido descritas como típicas de esta entidad uso de imágenes diagnósticas, como la re-
cas de anestesia y analgesia neuroaxial (1). (1,6,8). Siempre se debe tener presente que sonancia magnética cerebral con contraste
Se puede presentar al ocurrir una ruptura el 5 % de las pacientes obstétricas pueden (7).
accidental de la duramadre con una aguja manifestar características atípicas del cua- El diagnóstico diferencial, en especial
de punción epidural, o posterior a una anes- dro, caso en el cual el elemento postural en la población obstétrica, incluye desde la
tesia raquídea, en especial cuando se usan puede estar ausente (8). cefalea tensional o migraña hasta condicio-
agujas de grueso calibre o de punta cortan- nes más serias, como preeclampsia, menin-
te (2). La incidencia estimada para la pun- gitis, trombosis del seno sagital y hemorra-
ción accidental de duramadre con aguja FACTORES DE RIESGO gia subaracnoidea (9).
epidural oscila entre un 50-80 % (2), mien-
tras que para CPPD posterior a anestesia Los factores que describe la literatura están
espinal puede ser de 4,2-11 % dependiendo relacionados con los antecedentes clínicos y TRATAMIENTO
del tipo de aguja que se utilice (3); aunque demográficos del paciente y las característi-
algunas publicaciones hablan de inciden- cas físicas, entre ellos se pueden mencionar: Se han propuesto diversas alternativas te-
cias tan bajas como 1,5 % cuando se usan historia previa de CPPD o de cefalea crónica, rapéuticas para corregir estas alteraciones.
agujas punta de lápiz y de bajo calibre (4). sexo femenino, pacientes jóvenes, índice bajo A continuación se describen, enfatizando
La gravedad de los síntomas y la inca- de masa corporal, técnica neuroaxial —agu- en las técnicas regionales de reciente apari-
pacidad que producen puede generar au- jas de punta cortante, experiencia del opera- ción, las cuales pueden constituir opciones
mento de las estancias hospitalarias y de dor, hora del día en que se realizó el procedi- viables en escenarios particulares.
los costos en la atención en salud, además miento— y los eventos obstétricos —fase del
de la insatisfacción del paciente —especial- trabajo de parto— (7).
mente en la población obstétrica, debido Medidas generales
a la limitación de la madre para cuidar del
recién nacido (5,6)—. Cabe resaltar que es FISIOPATOLOGÍA La mayoría de estas medidas se siguen
precisamente la población obstétrica la de prescribiendo como terapia de primera lí-
mayor riesgo de sufrir esta complicación, Existen dos mecanismos fisiopatológicos nea, a pesar de su bajo nivel de evidencia, y
por tratarse de pacientes de género feme- principales en la CPPD, que además tienen el anestesiólogo debería saber que es muy
nino, jóvenes y en quienes las técnicas de implicaciones dentro de las alternativas te- baja la probabilidad de que los síntomas
anestesia y analgesia neuroaxial constitu- rapéuticas: mejoren por sí solos, especialmente cuan-
yen la primera elección (2). do el dolor es fuerte.
• La fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR) Se ha sugerido que aumentar la ingesta
a través del defecto, que produce tracción o la administración de líquidos por vía en-
DEFINICIÓN de las estructuras del sistema nervioso dovenosa puede aumentar la producción
central, incluidos los nervios craneales de LCR; sin embargo, esta medida carece
La Sociedad Internacional de Cefalea en su sensitivos, y causa dolor. de evidencia y no ha demostrado ser eficaz
definición de CPPD incluyó los siguientes • La hipotensión intracraneana, que pro- (10). La literatura recomienda mantener un
criterios: cefalea que aparece en los cinco duce una vasodilatación cerebral com- nivel de hidratación normal, y evitar la des-
días siguientes a una punción dural, acom- pensatoria para mantener el volumen hidratación (5,8).
pañada de rigidez nucal y/o síntomas au- intracraneal, lo que causa una cefalea de Por lo general, el médico tratante suele
ditivos subjetivos. Adicionalmente, dentro tipo vascular (6). recomendar el reposo en decúbito supino.
de los criterios se incluye su tendencia a la Esta resulta una medida obvia más que
mejoría espontánea durante las siguientes terapéutica, ya que por la misma natu-
dos semanas, o después de sellar el defecto DIAGNÓSTICO raleza de la cefalea, el reposo aliviará los
con un parche de sangre autóloga (7). Exis- síntomas; sin embargo, se ha demostrado
ten otros síntomas y signos asociados que Generalmente, se realiza de acuerdo con la que no tiene ningún impacto positivo en
se pueden presentar en más de un 50 % de presentación clínica, aplicando los criterios el tratamiento de la CPPD (10) y que, por
los pacientes y pueden incluir: el empeora- diagnósticos descritos. Si el paciente desa- el contrario, el reposo prolongado —más
miento de la cefalea con la bipedestación rrolla algún signo neurológico focal o una de 24 horas— puede aumentar el riesgo de
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complicaciones tromboembólicas en la pa- pero se atribuye su efecto a la acción en el enfatizarse en que puede existir la necesi-
ciente obstétrica (8). eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, que dad de repetir el procedimiento para obte-
incluye el aumento en la producción de LCR ner alivio total de los síntomas.
por transporte activo de sodio, la expansión Se ha evaluado la inyección de crista-
Tratamiento farmacológico del volumen sanguíneo por la liberación loides en el espacio epidural como medida
de aldosterona y el aumento en la produc- profiláctica y terapéutica para la CPPD, en
La cafeína es el medicamento que con ma- ción de ß endorfinas cerebrales (5). Los es- bolos o en infusión continua. El aumento
yor frecuencia se formula a los pacientes quemas propuestos en los ensayos clínicos de la presión en el canal espinal puede pro-
con CPPD, por su potencial efecto de va- recomiendan dosis de 100 mg cada 8 horas ducir alivio transitorio de la cefalea, con la
soconstricción cerebral. Sin embargo, solo por 48 horas. desventaja de que estas sustancias, al ser
dos ensayos clínicos controlados han eva- El sumatriptán (agonista de los recep- rápidamente absorbidas del espacio epidu-
luado su efectividad, mostrando beneficio tores de serotonina) causa vasoconstricción ral, no producen una mejoría sostenida en
únicamente en las primeras horas. Adicio- cerebral y es útil en la cefalea tipo migraña, el tiempo (8,13). Varios coloides, como dex-
nalmente, no se demostró disminución pero no hay evidencia de su eficacia en la tranes, almidones y gelatinas, también se
en la necesidad de parche hemático en las CPPD (7). han evaluado en pequeñas series de casos
pacientes obstétricas tratadas con cafeína, para inyectarlos en el espacio epidural; sin
aunque sí mejoría de los puntajes de dolor, embargo, no existen ensayos clínicos con-
al menos en las primeras horas (5,8). La do- Parche hemático trolados que verifiquen su seguridad, por lo
sis administrada por vía oral o endovenosa tanto, su uso rutinario no está recomenda-
debe ser de 300 a 500 mg/día, sin exceder Esta técnica consiste en inyectar sangre au- do (8). Otra de las medidas descritas en la li-
los 900 mg en 24 horas, para evitar reac- tóloga en el espacio epidural a través de una teratura es el uso de morfina epidural, pero,
ciones adversas, como insomnio, ansiedad, aguja, con el fin de crear un efecto de sello a pesar de que algunos estudios refieren
incluso convulsiones y el paso a través de mecánico sobre el defecto existente en la mejoría de la CPPD, puede aumentar la in-
la leche materna (8). Si bien en Colombia duramadre. La mayoría de pacientes expe- cidencia de náuseas y vómito. Por otra par-
no existe presentación intravenosa de este rimentan alivio inmediato de los síntomas, te, se ha mencionado un potencial aumento
medicamento y las presentaciones orales lo que permite inferir que el incremento de en el riesgo de depresión respiratoria por la
disponibles no alcanzarían a completar la volumen dentro del canal lumbar aumenta posibilidad de paso del opioide al espacio
dosis diaria recomendada, el consumo de inmediatamente la presión de LCR. intratecal a través del defecto existente en
una taza de café —que contiene en prome- Muchos aspectos de esta técnica han la duramadre.
dio 50 a 100 mg de cafeína y su biodisponi- sido objeto de controversia en la literatura, Algunos autores han investigado la apli-
bilidad por esta vía es cercana al 100 %—, incluido el momento óptimo de su realiza- cación del parche hemático como profilaxis,
constituye una alternativa terapéutica (5). ción, el volumen y la sustancia que se debe es decir, a través del catéter epidural, antes
Los analgésicos convencionales, como inyectar, entre otros. de ser retirado, después de que ha ocurrido
los antiinflamatorios no esteroideos y Esta alternativa terapéutica, aunque una ruptura accidental de duramadre. Los
el acetaminofén, también se prescriben invasiva, es la medida que tiene mejor evi- estudios para evaluar esta conducta pre-
rutinariamente como parte del manejo, dencia en cuanto a mejoría del dolor y dura- sentan varios problemas de diseño, por lo
aunque su nivel de evidencia para el tra- ción en el tiempo (2,6) y, por lo tanto, siem- cual la evidencia no es concluyente en este
tamiento de esta complicación es bajo (5). pre debería hacer parte del algoritmo de sentido. Por ahora, no se recomienda el uso
Si bien la analgesia convencional no alivia manejo. Ante el fracaso de las medidas con- de parche hemático profiláctico (6).
la etiología de la CPPD, es necesario tener servadoras y la persistencia de dolor inten- El alivio de los síntomas mediante el
claro que si la intensidad de los síntomas so, se debe considerar el parche hemático, parche se puede explicar por varios me-
lo amerita, se deben prescribir analgésicos ya que el tratamiento inadecuado y tardío canismos: primero, el efecto de sello que
más potentes, como los opioides, al menos de la CPPD puede tener consecuencias gra- produce el tapón sanguíneo sobre el ori-
hasta controlar o tratar de manera definiti- ves a corto y a largo plazo, como trombosis ficio en la duramadre evita que el LCR se
va los síntomas (8). de los senos venosos, hematoma subdural, siga fugando y además genera una reacción
A diferencia de los medicamentos men- hipoacusia, parálisis de nervios craneales y inflamatoria que también ayuda a sellar el
cionados anteriormente, los esteroides — cefalea crónica (6,11). Como con cualquier defecto. Sin embargo, la mejoría de la cefa-
específicamente la hidrocortisona— han procedimiento médico los riesgos y bene- lea es en la mayoría de los casos inmediata,
demostrado mejores resultados en los en- ficios deben ser claramente explicados al lo cual no se explica solo por este mecanis-
sayos clínicos controlados. Su mecanismo paciente, ya que la tasa de éxito se encuen- mo, ya que el volumen de LCR se restable-
de acción en esta entidad es desconocido, tra solamente alrededor del 70 % (12). Debe cerá a una velocidad de 0,5 ml/hr. Segundo,
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el aumento de la presión dentro del canal me de cauda equina y meningitis, aunque haber alguna contraindicación para su reali-
espinal, la cual, al ser trasmitida al espacio esta última es generalmente asociada a zación. También se ha planteado la posibili-
intracraneal, genera vasoconstricción cere- una pobre técnica aséptica o a la disemina- dad de que se ofrezcan a los pacientes alter-
bral, contrarrestando así los mecanismos ción de una infección sistémica. nativas menos invasivas cuando la CPPD es de
que causan la cefalea (6,12). El riesgo de colocación de sangre en moderada o baja intensidad (5,15).
El momento óptimo para realizar el pacientes con cáncer o con infección viral
parche hemático ha sido también objeto permanece como una preocupación. Las re-
de debate. Algunos estudios retrospectivos comendaciones de la literatura se enfocan
han sugerido que puede haber una dismi- en evitar, en la medida de lo posible, la colo- Bloqueo del nervio occipital mayor
nución de la eficacia del parche si este se cación del parche hemático por el riesgo de
realiza durante las primeras 48 horas poste- inyectar sangre infectada en el sistema ner- El bloqueo del nervio occipital mayor o
riores a la punción, lo cual se debería adver- vioso central y solo dejarlo para los casos GONB (por sus siglas en inglés de Greater
tir a los pacientes. La sugerencia es que, si graves y con poca respuesta a las medidas Occipital Nerve Block) es un bloqueo super-
los síntomas no son fuertes y no existen sig- conservadoras. ficial que puede realizarse con guía ultraso-
nos de alarma, se instaure manejo conser- Por último, ha existido controversia nográfica al lado de la cama del paciente.
vador por un tiempo prudencial, ya que la acerca de la conveniencia de avanzar un Se ha utilizado usualmente para el manejo
evolución natural de la enfermedad es ha- catéter espinal a través del orificio creado de algunos tipos específicos de cefalea cró-
cia la mejoría espontánea, especialmente después de una punción dural accidental nica, pero recientemente se han publicado
cuando la CPPD se presenta en el contexto para dejarlo de 12 a 24 horas posteriores a series de casos en las que se ha demostrado
de una punción espinal. Por otra parte, si los la punción. Al igual que con los puntos dis- utilidad para el manejo de CPPD (15-17).
síntomas son intensos y pueden atribuirse cutidos en párrafos anteriores, la evidencia El nervio occipital mayor se origina de la
a un defecto de gran tamaño en la durama- es controversial. Algunos autores han se- raíz medial del ramo dorsal de C2. Asciende
dre, el parche hemático debería constituir ñalado la falta de ensayos clínicos contro- después de emerger por el triángulo suboc-
una opción terapéutica temprana, ya que lados de alta calidad, que permitan tener cipital, por debajo del músculo oblicuo ma-
la posibilidad de mejoría con medidas con- una conclusión clara respecto a este tema. yor de la cabeza, y se hace superficial entre
servadoras es menor y el riesgo de compli- En 2010, Bradbury y colaboradores men- 2,5 y 5 cm inferolateral a la protuberancia
caciones graves, más alto (12). Esta realiza- cionaron que la literatura existente estaba occipital. Inerva la piel, los músculos y los
ción temprana puede, desafortunadamente, lejos de demostrar que esta práctica tuviera vasos del cuero cabelludo, incluso hasta el
aumentar el riesgo de que el procedimiento alguna utilidad (14). vértex, donde empieza a compartir territo-
tenga que repetirse para obtener mejoría En 2013 se publicó un metaanálisis que rio con la rama oftálmica del nervio trigé-
completa de la sintomatología. sugiere una disminución de la necesidad de mino (5,18).
El sitio de la punción para realizar el parche hemático en las pacientes obstétricas La utilidad de bloquearlo en el contexto
parche debe ser el mismo en el que se hizo que tuvieron un catéter espinal; sin embargo, de una CPPD se ha explicado por un efecto de
la punción inicial o un nivel por debajo, ya no se demostró reducción en la incidencia de neuromodulación y disminución de la sensi-
que —mediante la inyección de medio de CPPD (6). Si bien este procedimiento podría en bilización central producida por la irritación
contraste y estudio de su difusión en el es- teoría incidir en los mecanismos que producen meníngea y de los músculos paraespinales,
pacio epidural— se ha demostrado que la la CPPD —generando una reacción inflamatoria bloqueando las aferencias al asta dorsal de la
difusión del líquido inyectado ocurre prin- alrededor de la solución de continuidad y médula. Adicionalmente, las neuronas sensi-
cipalmente en dirección cefálica (12). En evitando que deba realizarse una nueva tivas de la médula cervical alta se encuentran
cuanto al volumen de sangre por inyectar, punción para resituar el catéter epidural—, cercanas al núcleo caudal del trigémino, por lo
la literatura sugiere que la cantidad óptima deben siempre balancearse sus riesgos y tanto sus aferencias también podrían ser blo-
está entre 15 y 20 cm3, y que por encima de beneficios. Esta práctica no debe adoptarse queadas con esta técnica (18).
este volumen los riesgos pueden superar en centros donde la analgesia obstétrica Para bloquearlo con ecografía se requiere
los beneficios. Si durante la inyección el no esté adecuadamente protocolizada, ya un transductor lineal de alta frecuencia,
paciente sufre dolor lumbar, esta debe ser que los errores en administración de dosis y una aguja para bloqueo de nervio periférico
detenida (1,6,12). Si a pesar de la colocación volumen de medicamentos pueden resultar en preferiblemente, bupivacaína al 0,5 % con
de un segundo parche hemático la cefalea complicaciones graves y potencialmente fatales. epinefrina 1:200.000: 3-5 ml como anes-
vuelve a aparecer, se debe reconsiderar el tésico local, más dexametasona 1 mg —se
diagnóstico (7). recomienda el uso de esteroide para pro-
Entre las complicaciones del parche longar la duración del bloqueo—. También
Técnicas regionales como alternativa está descrito en la literatura el uso de agu-
hemático descritas en la literatura se en- al parche hemático
cuentra el dolor de espalda, aunque ge- jas hipodérmicas para realizar el bloqueo,
neralmente este es autolimitado. Se ha ya que estas se pueden visualizar fácilmen-
Existen escenarios clínicos en los que el pa- te con el ecógrafo y el riesgo de daño neuro-
mencionado la aparición de parálisis facial,
ciente puede rechazar el parche hemático lógico en este bloqueo es mínimo; además
paraparesia espástica permanente, síndro-
(por ejemplo, los Testigos de Jehová) o puede son menos costosas que una aguja para
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bloqueo. El abordaje de la aguja puede ha- Figura 1. Localización del transductor para realizar el bloqueo del nervio occipital mayor.
cerse por dentro o fuera del plano, aunque
con este último se minimizará la distancia
por recorrer.
Con el paciente en posición prona o sen-
tado, se realiza un barrido ecográfico con el
transductor localizado en eje axial, inician-
do en el occipucio, donde se observa una
imagen de línea hiperecoica con sombra
acústica, correspondiente al hueso occipi-
tal. Deslizando el transductor en sentido
caudal se encuentra el arco posterior de
la vértebra C1, y más caudalmente el arco
posterior de la vértebra C2 (19). El aspecto
medial del transductor se fija en este pun-
to, y rotando el lado lateral en dirección
cefálica (para quedar con una orientación
diagonal), se obtiene la imagen de un eje
longitudinal del músculo oblicuo menor de
la cabeza que se inserta en las dos estructu-
ras óseas mencionadas (C1 y C2) (Figura 1).
El plano entre el músculo oblicuo me-
nor de la cabeza, que es el más profundo A. Colocación a la altura del hueso occipital y posterior desplazamiento hacia abajo, hasta llegar
que se observa en la imagen, y el inmedia- al proceso espinoso de C2. B. Rotación lateral en dirección cefálica.
tamente más superficial, esplenio de la ca- fuente: Autoras.

Figura 2. Localización del nervio occipital mayor.

A. Se inicia a la altura del hueso occipital, donde se observa una línea hiperecogénica. B. Se dirige el transductor en dirección caudal y se observa
el proceso espinoso de C1 en forma de “nariz”. C. Se continua en sentido caudal hasta observar el proceso espinoso de C2, con dos prominencias. D.
Se realiza rotación lateral del transductor con ligera orientación medial para observar tres capas musculares (de superficial a profundo): trapecio
(MT), semiespinoso de la cabeza (MSC) y oblicuo menor de la cabeza (MOCI). El nervio occipital mayor (NOM) se encuentra en medio de los dos
últimos. E. Modo Doppler color con localización de la arteria occipital mayor (flecha horizontal).
fuente: Autoras.
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beza, es donde debe depositarse el anesté- Figura 3. Bloqueo del ganglio esfenopalatino.
sico local (19).
Otra opción puede ser la de localizar la
arteria occipital, la cual se encuentra 1-2 cm
inferior y lateral a la protuberancia occipi-
tal, y realizar la inyección inmediatamente
medial a ella (18) (Figura 2).
La evidencia de este bloqueo para el trata-
miento de la CPPD es aún baja. Uno de los repor-
tes de casos más grande cuenta con 21 pacientes;
se describió mejoría en los puntajes de escala vi-
sual análoga (EVA) del dolor de manera signifi-
cativa en las pacientes con evaluaciones iniciales
entre 4 y 6. Para los pacientes con EVA inicial más
alta el bloqueo disminuyó los puntajes de dolor, fuente: Autoras.
pero los síntomas tuvieron tendencia a recurrir
(16). Bloqueo del ganglio esfenopalatino relación anatómica con el V par (trigémino),
Recientemente se publicó un estudio puede producirse alivio simultáneo del com-
retrospectivo en el que 42 pacientes obs- La segunda técnica regional que se puede ponente frontal de la cefalea.
tétricas con CPPD fueron intervenidas con usar como alternativa es el bloqueo del gan- Es un bloqueo fácil de realizar y requie-
bloqueos (GONB y/o esfenopalatino). Al fi- glio esfenopalatino. Este ganglio contiene re mínimo entrenamiento. Con el paciente
nal, solo 9 requirieron intervención con par- fibras parasimpáticas y somatosensoriales y en decúbito supino y el cuello en ligera ex-
che hemático por recidiva de los síntomas. se encuentra localizado en la fosa pterigopa- tensión se introduce un hisopo largo —im-
Todas ellas habían tenido punciones dura- latina, posterior al cornete medio (5,19). Una pregnado con anestésico local— por cada
les accidentales con agujas Tuohy. Los au- de las formas de acceder a él es a través de la una de las fosas nasales, en dirección pos-
tores sugieren entonces, que los bloqueos nariz, y la utilidad de bloquearlo en CPPD se terior hasta chocar con la pared de la naso-
pueden ser especialmente útiles cuando el atribuye a la vasoconstricción que se produce faringe (20). Algunos reportes de caso han
defecto en la duramadre no es tan grande y con el bloqueo parasimpático (20). Adicio- usado lidocaína al 2 o al 4 % en gel o en su
por tanto la fuga de LCR no es alta (15). nalmente, se ha mencionado que por tener presentación líquida, y otros bupivacaína

Figura 4. Algoritmo terapéutico propuesto para el manejo de cefalea pospunción dural.

Paciente con cefalea en posparto y con antecedente de punción
dural (Anesticia espinal o epidural con ruptura de dura)

Sí Características típicas No

Medidas conservadoras durante 24-48 horas: Cambio en las Signos de focalización neurológica,
reposo, analgesia incluída cafeína, considere características cefalea no posicional, cefalea intensa
hidrocortizona de la cefalea persistente

Persistencia del dolor

Sí No

Dolor leve o Dolor intenso o

moderado incapacitante
Alta con signos
de alarma Neuroimagen, valoración
Ofrecer bloqueos regionales: Existe contraindicación, neurológica especializada
Sí
GONB,
BNOM ganglio esfenopalatino
alternativa
No

Parche de sangre
Continúe medidas conservadoras:
reposo, hidratación, analgesia
Sin mejoría Considere BNOM: bloqueo del nervio occipital mayor.
incluída cafeína
fuente: Autoras.
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0,5 % (21). Los hisopos deben dejarse en ese Apoyo financiero y patrocinio 7. Olesen J, Bes A, Kunkel R, Lance JW, Nappi G, Pfa-
lugar al menos 10-15 minutos. El procedi- ffenrath V, et al. The International Classification of
miento puede repetirse con el fin de obte- Headache Disorders, 3rd edition (beta version).
Ninguno declarado.
ner un bloqueo adecuado (Figura 3). Cephalalgia. 2013;33(9):629-808. doi: http://doi.org
/10.1016/10.1177/0333102413485658
No hay ensayos clínicos controlados que
evalúen este bloqueo hasta ahora. La evi-
Conflicto de intereses 8. Russell R, Laxton C, Lucas DN, Niewiarowski J,
dencia disponible está basada en series de Scrutton M, Stocks G. Treatment of obstetric
casos y estudios retrospectivos que han de- post-dural puncture headache. Part 1: conser-
mostrado mejoría en los puntajes de EVA y Ninguno declarado.
vative and pharmacological management. Int
disminución del número de pacientes que J Obstet Anesth. 2019;38:93-103. doi: http://
requieren parche hemático (20). doi.org/10.1016/10.1016/j.ijoa.2018.12.006
Con base en la revisión de la literatura Agradecimientos
para la redacción de este artículo y de acuer- 9. Cuypers V, Van de Velde M, Devroe S. Intracra-
do con su experiencia, las autoras proponen Agradecemos al doctor Antonio Bonilla nial subdural haematoma following neuraxial
el siguiente algoritmo terapéutico (Figura quien participó en la concepción y elabora- anaesthesia in the obstetric population: a
4). Este constituye solo una sugerencia y no ción del algoritmo terapéutico presentado literature review with analysis of 56 reported
está basado en una revisión sistemática de en el taller “Crisis en anestesia regional” en cases. Int J Obstet Anesth. 2016;25:58-65. doi:
la evidencia. el marco del XXXIII Congreso Colombiano http://doi.org/10.1016/10.1016/j.ijoa.2015.09.003
de Anestesiología y Reanimación.
10. Arévalo-Rodríguez I, Ciapponi A, Muñoz
L, Roqué i Figuls M, Bonfill Cosp X. Pos-
CONCLUSIONES ture and fluids for preventing post-dural
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La CPPD es una complicación frecuente e Syst Rev. 2013;(7):CD009199. doi: http://doi.
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