UNIVERSIDAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE HOLGUÍN

FACULTAD DE MEDICINA “MARIANA GRAJALES COELLO”

HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE “VLADIMIR ILICH LENIN”

Caracterización clínico - epidemiológica de pacientes mayores

de 60 años con Fibrilación Auricular, en el Hospital Provincial
Docente Vladimir Ilich Lenin

AUTOR: Dr. Rembrant Luis Catalá Palacio

Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Residente de
3er año de Cardiología

TUTOR: Dr. José Carlos Ramón Rodríguez

Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Especialista
de Primer Grado en Cardiología. Profesor Instructor

Tesis en opción al título de Especialista de Primer grado en

Cardiología

Holguín
2022
 DEDICATORIA

A mi osa, en la que se resume todo para mí, con su sonrisa y amor, me da las
fuerzas de continuar y ser mejor día a día.
A mis padres, de quienes recibo apoyo incondicional, moral y espiritual, con palabras
de aliento ante cada tropiezo, hoy no podria cumplir este logro sin ellos.
A todas las personas que han confiado en mí y con las que tengo el compromiso
moral de no desfraudarlas.
 AGRADECIMIENTOS

La culminación de esta tesis, una investigación de arduo trabajo y dedicación, hoy

me hace infinitamente agradecido a todos los que me han brindado sus enseñanzas
y me han educado en estos años.
A mi tutor, el Dr. José Carlos Ramón Rodríguez, por su apoyo incondicional en la
realización de este trabajo, del cual siempre he admirado su formidable formación
como profesional, profesor, compañero y amigo.
A todos los profesores, por haber sido en todo momento, guía y estímulo en el
quehacer diario, para concluir mi residencia en esta difícil, pero humana y útil
especialidad, con todos he aprendido, en el plano profesional, y como ser humano.
A mis compañeros de estudio, con los que he compartido tantas experiencias.
A todos muchas gracias.
 ÍNDICE
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................. 1

Problema Científico: .................................................................................................................... 11

OBJETIVOS.................................................................................................................................... 12

MARCO TEÓRICO ........................................................................................................................ 13

Definición y clasificación ............................................................................................................ 13

Epidemiología ............................................................................................................................. 15

Episodios cardiovasculares relacionados con la fibrilación auricular .................................... 16

Enfermedades cardiovasculares y otras asociadas a la fibrilación auricular ........................ 17

Factores de riesgo...................................................................................................................... 19

Mecanismos fisiopatológicos..................................................................................................... 20

Mecanismos arritmogénicos ...................................................................................................... 20

Otros factores electrofisiológicos .............................................................................................. 21

Predisposición genética ............................................................................................................. 22

Conducción auriculoventricular ................................................................................................. 22

Causas y patologías asociadas ................................................................................................ 24

Diagnóstico diferencial ............................................................................................................... 25

Detección .................................................................................................................................... 26

Curso temporal «natural» .......................................................................................................... 26

Tipos de fibrilación auricular ...................................................................................................... 27

Tratamiento médico ................................................................................................................... 28

Tratamiento de mantenimiento (largo plazo) ........................................................................... 28

Prevención del cardioembolismo .............................................................................................. 31

Implicaciones terapéuticas ........................................................................................................ 34

Tendencias actuales .................................................................................................................. 34

MATERIAL Y MÉTODOS .............................................................................................................. 36

 Universo y muestra .................................................................................................................... 36

Procedimientos y técnicas para la recolección de la información .......................................... 36

Operacionalización de las variables ......................................................................................... 37

Métodos e instrumentos ............................................................................................................ 41

Técnicas estadísticas utilizadas ................................................................................................ 42

Aspectos éticos .......................................................................................................................... 43

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS .................................................................... 44

CONCLUSIONES .......................................................................................................................... 61

RECOMENDACIONES.................................................................................................................. 62
 RESUMEN

La Fibrilación Auricular es la arritmia supraventricular que reporta la mayor incidencia

de ingresos en los servicios de urgencia, por trastornos del ritmo cardiaco. Con el
propósito de hacer una caracterización clínica y epidemiológica, se realizó un estudio
descriptivo de una serie de casos, en pacientes con Fibrilación Auricular, que
ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios del Hospital Provincial
Docente “Vladimir Ilich Lenin”, de Holguín. Este estudio se llevó a cabo en el periodo
comprendido entre noviembre del 2019 y diciembre del 2021. En la investigación se
observó un predominio del sexo femenino, con prevalencia de edad entre 65 y 75
años. Todos los pacientes presentaban antecedentes patológicos personales, los
más frecuentes fueron la Cardiopatía Isquémica, la Hipertensión Arterial y la
Diabetes Mellitus. Entre los síntomas clínicos más significativos se reportaron el dolor
en el pecho, las palpitaciones y el cansancio. El tratamiento farmacológico, que
emplearon los pacientes que participaron en la investigación para el control de sus
enfermedades de base, incluyó con una mayor frecuencia el uso de Enalapril, de
Nitrosorbide, de Atenolol y de Aspirina. Se emplearon escalas para predecir el riesgo
de los pacientes a presentar un accidente cerebrovascular y un sangrado mayor.
Según la escala CHADS2VASc, predominó el riesgo moderado; según la escala
HAS-BLED, el bajo riesgo, respectivamente.

Palabras clave: fibrilación auricular, arritmia, cardiopatía isquémica, escala.

(fuenteDeCS)
 INTRODUCCIÓN

La Fibrilación Auricular (FA) es la arritmia más frecuente en la práctica clínica. Es

considerada un problema de salud pública que crece de manera exponencial y que,
respetando las proporciones, ha tomado la magnitud de una epidemia (1). Alrededor
el 33% de las hospitalizaciones secundarias a arritmia se deben a FA (2).

A pesar de los avances en el tratamiento de los pacientes con fibrilación auricular

(FA), continúa siendo una de las más importantes causas de enfermedad
cerebrovascular (ECV), insuficiencia cardiaca (IC), muerte súbita y morbilidad
cardiovascular (CV) de forma global. Además, se piensa que la cantidad de
pacientes con FA se incrementará significativamente en los próximos años. Como
resultado de la creciente demanda de medidas cada vez más eficientes para los
pacientes con FA, en las últimas décadas se ha generado, publicado y distribuido
nueva información que ha permitido adelantos considerables (1-5).

La información con la que se cuenta demuestra una clara relación entre el

incremento de la edad y la incidencia de fibrilación auricular, además una
preocupante elevación de la prevalencia en los últimos 30 años, de manera tal que,
haciendo una proyección al año 2030 se prevé que solo en la Unión Europea, habrá
entre 14 y 17 millones de personas con esta enfermedad. A esto se le suma que, la
fibrilación auricular se asocia con insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad
cerebrovascular (ECV), y muerte.

La fibrilación auricular coexiste con el infarto agudo del miocardio (IAM), con una
incidencia entre 6 y 21% de complicaciones hacia el IAM. Los predictores de la FA en
el contexto del IAM incluyen edad avanzada, síntomas de insuficiencia cardiaca y
una función ventricular disminuida. Diversos estudios han evaluado las
características clínicas de los pacientes en quienes el IAM fue asociado con la
ocurrencia de FA. Uno de los más grandes estudios (Cooperative Cardiovascular
Project) reveló que el predictor más significativo para el desarrollo de FA fue
insuficiencia cardiaca avanzada (Killip clase IV), razón de momios de (OR) 1.58; IC
1
95% 1.45-1.73. Otros predictores incluyen frecuencia cardiaca elevada al momento
de la admisión hospitalaria y edad avanzada (OR 1.13, IC 95% 1.12-11.3 en el
primero, y OR 1.17, IC 95% 1.16-1.18 para el segundo). En estudios recientes en
donde el manejo del IAM de las cohortes estudiadas fue ACTP se encontraron
predictores similares de riesgo. Un estudio japonés (Osaka Acute Coronary
Insufficiency Study) demostró que el riesgo más alto para el desarrollo de FA fue una
frecuencia cardiaca de ingreso > 100/min, seguido de Killip clase IV, y finalmente
sexo masculino y edad del paciente (130).

Es una taquiarritmia supraventricular caracterizada electrocardiograficamente por

ondas basales de amplitud disminuida (ondas f o fibrilatorias) además de un ritmo
ventricular por lo general irregular. Las ondas f tienen una frecuencia de entre 300 a
600 latidos/min y varían en cuanto a forma, amplitud, y duración. (2) La
descoordinada activación auricular lleva a un deterioro de la contractilidad mecánica
de la aurícula, disminuyendo su aporte al gasto cardiaco (6).

Se ha estimado que, en 2010, el número estimado de varones y mujeres con FA en

todo el mundo era de 20,9 millones y 12,6 millones respectivamente, con mayor
incidencia en los países desarrollados 1,2. En Europa y Estados Unidos, 1 de cada 4
adultos sufrirá FA (3-5). Además, se conoce que 4,5 millones de europeos y 2,2
millones de americanos tienen fibrilación atrial (fibrilación auricular) tanto paroxística
como sostenida (7-10) estimándose una prevalencia total de 0,4% en la población
general, que aumenta entre 2% a 5% en mayores de 60 años y a 10% en mayores
de 80 (11).

Otros estudios afirman que la prevalencia de fibrilación auricular en Estados Unidos

se incrementará más de 2,5 veces y pasará de afectar a 2,2 millones a más de 10
millones de personas (1, 9).

La fibrilación atrial es un factor de riesgo independiente para enfermedad

cerebrovascular, esto conlleva un aumento del riesgo de entre 3 a 5 veces,
especialmente en pacientes que no reciben anticoagulación o no la reciben
apropiadamente. También, el riesgo de enfermedad cerebrovascular aumenta con la
2
edad, de 1,5% para individuos en sus 50 años a 23,5% para personas con 80 años o
más (13).

En un estudio realizado en Estados Unidos (ATRIA), se comprobó que la FA

afectaba a alrededor del 1% de la población general, aunque este porcentaje se
elevaba con la edad, iniciando en 0,1% en los sujetos menores de 55 años hasta
alcanzar el 9% en aquellos sujetos mayores de 80 años (14).

Europa se ha comportado con una tendencia similar, de tal manera que se ha

afirmado que la prevalencia de FA es menor del 1% en los pacientes entre 55 y 59
años, y alrededor del 18% en sujetos con edades iguales o mayores a 85 años (15).

El estudio VAL-FAAP analizó cerca de 120 mil sujetos que fueron atendidos en la
atención primaria en España observándose una prevalencia del 6,1%, cifra que se
incrementó con la edad, desde algo menos del 1% en los pacientes menores de 50
años hasta el 17,6% en los pacientes mayores de 80 años (16).

El estudio OFRECE, analizó a pacientes con edad igual o mayor a 40 años atendidos
en atención primaria, la prevalencia de FA se comportó del 4,4%, aumentando de
manera progresiva a partir de los 60 años, llegando al 17,7% en mayores de 80
años.

En el estudio DARIOS, que analizó 6 estudios de base poblacional, la prevalencia de

FA fue del 1,5%, cifra que aumentó con la edad, hasta el 6,3% en los mayores de 75
años.

Datos procedentes del estudio ESFINGE muestran que un tercio de los pacientes
hospitalizados de más de 70 años en los servicios de medicina interna nacionales
presentan FA (17).

La prevalencia de FA no solo se incrementa con la edad, sino también con la

presencia de comorbilidades asociadas, como la insuficiencia cardiaca y la
cardiopatía isquémica (18). Además, secundario al envejecimiento progresivo de la

3
población, tanto la incidencia como la prevalencia de FA se encuentran en franco
incremento en los últimos años (19).

La FA aumenta el riesgo de ictus hasta en 5 a 6 veces. Más del 18% de los ictus se
deben a la FA (36% en los individuos mayores de 80 años. Además, los ictus
asociados a la FA, comparándose con los ictus no relacionados a ella, poseen mayor
morbimortalidad, con un incremento de las secuelas y hospitalizaciones, en particular
los ancianos (20, 21).

Conjuntamente, alrededor de la mitad de todas las enfermedades cerebrovasculares

de origen cardioembólico se atribuyen a fibrilación auricular no valvular, 1 de cada 10
a enfermedad reumática cardíaca, habitualmente acompañada de fibrilación
auricular, y el 10% adicional a válvulas protésicas, con asociación o no de fibrilación
auricular (22).

En 2017, la revista Circulation Research publicó un artículo donde se evidencia la

asociación entre la enfermedad cerebrovascular de etiología trombótica en pacientes
con fibrilación auricular, con el incremento de más del doble del riesgo de postración
en cama comparado con la enfermedad cerebrovascular de etiología trombótica
secundario a otras causas (23).

Igualmente se identificó el incremento de demencia y la disminución de capacidades

cognitivas en sujetos con fibrilación auricular aun sin haber presentado una
enfermedad cerebrovascular de origen de etiología trombótica (24).

En sujetos con fibrilación auricular y enfermedad cardíaca reumática, el riesgo de

enfermedad cerebrovascular de etiología trombótica fue 17 veces mayor cuando se
comparó con pacientes en grupo de control en quienes edad como variable había
sido ajustada según comprobó el estudio Framingham, y es 5 veces más elevado en
relación con los sujetos que padecían fibrilación auricular no reumática (25).

4
La fibrilación atrial tiene un impacto negativo elevado sobre la longevidad, al punto
que, aumenta la tasa de mortalidad por todas las causas, además la de origen
cardiovascular (26).

Sumado a esto, los sujetos con fibrilación auricular incrementaron en 3,4 veces el
riesgo de insuficiencia cardiaca, quien a la vez es exacerbada por la fibrilación
auricular secundario a la disminución repentina del índice cardíaco que incrementa
las presiones de llenado; de manera inversa la insuficiencia cardiaca incrementa el
riesgo de aparición de fibrilación auricular debido a que la sobrecarga de volumen
produce fibrosis intersticial alterando así las propiedades de conducción y
refractariedad de la aurícula izquierda (27).

Debido a todo lo anterior, las hospitalizaciones secundarias a fibrilación auricular se

han elevado hasta en 60% en las últimas dos décadas lo cual convierte a esta
afección en la principal causante de hospitalización en pacientes con arritmias
cardiacas. Se conoce que los ingresos hospitalarios debidos a fibrilación auricular
representan entre el 4% y 8% de todas las admisiones hospitalarias y de las
cardiovasculares, respectivamente.

En relación con el costo directo de la fibrilación auricular, la hospitalización es la que

eleva dicho costo (25) llegando a representar hasta el 70% de la misma (28).

Es necesario señalar, el impacto que la fibrilación auricular representa en la calidad

de vida, ya que los sujetos diagnosticados con fibrilación auricular poseen una
disminución significativa en los diferentes indicadores de calidad de vida no solo
frente a los controles sanos, sino además frente a la población general y a sujetos
con otras afecciones cardiacas tales como la enfermedad coronaria (29).

Los pacientes cambien con frecuencia relativa su rutina de vida normal, por el temor
a provocar un episodio nuevo de fibrilación auricular, estando relacionado con el
deterioro antes mencionado.

5
Thrall y colaboradores condujeron un estudio con el objetivo de evaluar la asociación
entre fibrilación auricular y las alteraciones del estado de ánimo, encontraron que en
la muestra de su estudio más del 30% de los pacientes presentaban episodios
severos de depresión y ansiedad, la primera asociada con la disminución de la
calidad de vida (50).

En la población anciana los objetivos de tratamiento en el paciente con FA se deben

centrar en prevenir las complicaciones relacionadas con la presencia de esta
arritmia, en especial el ictus, así como mejorar la calidad de vida. En este contexto, la
anticoagulación desempeña un papel fundamental. Sin embargo, en la población
anciana es particularmente importante balancear el riesgo tanto de ictus como de
sangrados, ya que ambos se encuentran incrementados en estos pacientes (26).

El manejo de los pacientes ancianos con FA es complejo, debido, entre otras cosas,
al gran número de comorbilidades que padecen, lo que hace que estén
frecuentemente polimedicados. Así, se ha observado que en pacientes hipertensos
con cardiopatías isquémica crónica, en comparación con los sujetos en ritmo sinusal,
aquellos con FA son mayores y presentan más frecuentemente diabetes, hipertrofia
ventricular izquierda, insuficiencia cardiaca, enfermedad arterial periférica,
insuficiencia renal e ictus (26).

Por otra parte, parece que los pacientes con FA tienen un riesgo incrementado de
demencia, en particular aquellos con antecedentes de ictus. De hecho, en el anciano
existen diversas particularidades que le confieren un carácter de fragilidad, siendo
frecuentes las alteraciones físicas y mentales, especialmente trastornos cognitivos y
del estado de ánimo, riesgo de caídas, malnutrición, dependencia social, las cuales
tienen un impacto importante en el manejo de estos pacientes.

La edad avanzada, por sí misma, es un predictor independiente tanto de ictus como

de mortalidad tras el ictus, así como de riesgo de sangrado.

Este aspecto está contemplado en las escalas de riesgo. En la escala CHADS2 se

puntúa con un punto la edad ≥75 años, reforzándose el incremento de riesgo a

6
mayor edad, en el caso de la escala CHA2DS2-VASc, donde a la edad entre 65 y 74
años se le concede un punto, incrementándose a 2 en los mayores de 75 años. Con
respecto al riesgo de sangrado la edad superior a 65 años se puntúa con un punto en
la escala HAS-BLED (31).

En consecuencia, teniendo en cuenta los condicionantes anteriormente descritos, en

el paciente anciano son especialmente importantes no solo balancear el riesgo de
ictus con el de hemorragia, sino también valorar la posibilidad de tomar
adecuadamente la medicación, la disponibilidad de un cuidador, el apoyo social,
etcétera.

En principio, salvo que el paciente presente un riesgo elevado de sangrado, la gran

mayoría de los pacientes ancianos con FA no valvular (FANV) deberían recibir
anticoagulación de manera permanente.

Tradicionalmente la anticoagulación en el paciente con FA se ha realizado con los

antagonistas de la vitamina K. De hecho, se ha demostrado que la terapia
anticoagulante con antagonistas de la vitamina K es un tratamiento efectivo para la
prevención de ictus y tromboembolia en comparación con los antiagregantes, incluido
el ácido acetilsalicílico.

El tratamiento anticoagulante con antagonistas de la vitamina K también es

beneficioso en la población anciana. Así, en el estudio BAFTA, en el que se
incluyeron cerca de 1.000 sujetos ≥75 años con FA, tras un seguimiento medio de
2,7 años y en comparación con ácido acetilsalicílico 75mg/día, el tratamiento con
warfarina se asoció con una reducción significativa del 52% en el riesgo de ictus
mortal o incapacitante, hemorragia intracraneal o embolia arterial clínicamente
significativa, sin diferencias importantes en el riesgo de hemorragia extracraneal (32).
Estudios posteriores han confirmado los beneficios de la anticoagulación en esta
población.

Aunque es cierto que en el paciente anciano está aumentado el riesgo de sangrado,

en el anciano con FA está indicada la anticoagulación de manera permanente. Sin

7
embargo, por miedo precisamente al riesgo de sangrados, la realidad es que un
número importante de pacientes con indicación de anticoagulación no la reciben.

En un estudio realizado en cerca de 600 sujetos con FANV tan solo un 34% recibió
anticoagulación al alta. Este porcentaje fue aún menor en los sujetos más ancianos
(42% entre los individuos de 65 a 75 años y 29% en aquellos mayores de 75 años;
p<0,001) (33).

Entre los factores que favorecen esta situación, además del sangrado, se encuentran
las caídas, que nunca deben ser una contraindicación absoluta para la
anticoagulación. Sin embargo, dado que las caídas frecuentes en los pacientes
ancianos con FA se asocian a una mayor mortalidad, en el grupo de pacientes con
un CHA2DS2-VASc más bajos (por ejemplo 0-3), la decisión de anticoagular al
paciente debería realizarse valorando muy bien el cociente riesgo/ beneficio (34).

Finalmente, los antagonistas de la vitamina K tienen ciertas limitaciones, como su

estrecha ventana terapéutica, respuesta anticoagulante variable, interacciones con
los alimentos y otros fármacos, o un comienzo y final de acción lentos, que obligan a
la realización de controles periódicos y ajustes frecuentes de dosis, más común en el
anciano, que sin duda también contribuyen a la infrautilización de estos fármacos en
la práctica clínica (16).

En los últimos años se han publicado diferentes guías de práctica clínica sobre el
manejo del paciente con FA. Aunque globalmente las recomendaciones se realizan
independientemente de la edad, en algunas de ellas existen algunos comentarios
específicos acerca de la población anciana.

La Sociedad Europea de Cardiología publicó en el año 2010 las guías para el manejo
del paciente con FA. Entre otras cosas se explica que la FA es más frecuente cuanto
mayor es el paciente, así como las particularidades clínicas de esta población.
Asimismo, se resalta que en la población anciana es preferible la estrategia de
control de frecuencia cardiaca que la de control del ritmo.

8
Para la estratificación de riesgo de ictus y de sangrado se propone el empleo de las
escalas CHA2DS2-VASc y HAS-BLED. Salvo contraindicación se recomienda la
anticoagulación. El beneficio de la antiagregación es muy limitado en esta población,
ya que el riesgo de sangrados mayores es muy similar al de la anticoagulación, pero
mucho menos eficaz en cuanto a la prevención de ictus y eventos cardiovasculares.

En el año 2016 se publica la actualización de estas guías. En estas guías se sigue

recomendando el empleo de las escalas CHA2DS2-VASc y HAS-BLED. Se insiste en
el escaso beneficio del ácido acetilsalicílico. Además, se comentan los resultados de
3 ensayos clínicos con los anticoagulantes orales de acción directa (estudios RE-LY,
ROCKET-AF y ARISTOTLE) y la preocupación por su aplicabilidad en la población
más anciana (35).

En las guías de prevención primaria del ictus propuestas por la Asociación

Americana del Corazón (American Heart Association) y por la Asociación Americana
del Ictus (American Stroke Association) se enfatiza la necesidad de controlar la
hipertensión arterial en ancianos (principalmente la presión arterial sistólica), que
junto con el tratamiento adecuado son fundamentales para prevenir el desarrollo de
un ictus en el paciente con FA.

En la mayoría de los pacientes ancianos con cardiopatía isquémica estable y FA con

el tratamiento anticoagulante sería suficiente. Por otra parte, la detección de
microhemorragias cerebrales en la resonancia magnética podría ser de utilidad a la
hora de valorar la seguridad del tratamiento en el paciente anciano (36).

En las guías canadienses de FA de 2012 se señala que la edad avanzada (>75 años)
se considera un factor de riesgo no solo para ictus, sino también para hemorragia,
particularmente intracraneal. Se recomienda el uso de las escalas CHADS2 y
CHA2DS2-VASc y HAS-BLED.

La FA se asocia de forma independiente con un aumento de 2 veces el riesgo de

mortalidad por todas las causas en mujeres y de 1,5 veces en los hombres (5). La FA
se asocia también a insuficiencia cardíaca (IC) (2).

9
La muerte por ECV se puede reducir en gran medida mediante la anticoagulación,
mientras que otras muertes cardiovasculares, por ejemplo, las causadas por IC o la
muerte súbita, siguen siendo frecuentes incluso en pacientes con FA que reciben
tratamiento basado en la evidencia.

El riesgo de ECV de los pacientes con FA paroxística se debe considerar similar al

de los pacientes con FA persistente o permanente en presencia de factores de
riesgo.

De forma aproximada, la FA quintuplica el riesgo de enfermedad cerebrovascular

(ECV) y duplica el riesgo de mortalidad por cualquier causa (37). Las enfermedades
cerebrovasculares (ECV) isquémicos asociados a FA son a menudo fatales, y los
pacientes que sobreviven quedan más discapacitados por su episodio isquémico y
son más propensos a sufrir recurrencias que los pacientes con otras causas de ECV.

En consecuencia, no debería tenerse en cuenta el tipo de FA en la gradación del

riesgo tromboembólico. Por lo tanto, un objetivo importante en el seguimiento de
pacientes con FA, es prevenir las complicaciones tromboembólicas, como el ECV (2).

Lo anterior pone de manifiesto la necesidad de retomar la fibrilación auricular como

una de las causas de morbimortalidad más importantes, sobre todo en adultos
mayores, generar responsabilidad clínica en el manejo de la misma y propender por
la disminución, no solo de los síntomas, sino de los riesgos asociados a ésta y la
calidad de vida de los pacientes que la sufren.

A finales de la década de los noventa, se desarrollaron varios métodos de

estratificación del riesgo de ECV de fácil aplicación clínica en pequeñas cohortes de
pacientes, más tarde mejorada y validada en poblaciones más grandes.

En Cuba, estudios realizados en el hospital Hermanos Amejeiras y el Cardiocentro

de Villa Clara evidenciaron una alta incidencia de pacientes con fibrilación auricular
ingresados en la unidad de cuidados intensivos coronarios, donde predomino en
ambos casos en sexo femenino, y pacientes con edad mayor de 65 años.

10
El alto número de pacientes con FA ingresados en la unidad de cuidados intensivos
coronarios, y la posibilidad de contribuir a mejorar la calidad de vida de estos,
motivan la realización de este trabajo.

La elevada frecuencia de la patología, las posibles complicaciones y la afectación de

la calidad de vida justifican la realización de medidas preventivas, la detección
precoz y la aplicación de un tratamiento adecuado, que incluya el control de la FC y
el ritmo y el control de las patologías asociadas, junto con la identificación de las
características de las personas afectadas. En este sentido, el objetivo del estudio es
caracterizar a las personas con FA ingresados en la unidad de cuidados intensivos
coronarios.

Problema Científico:

¿Cuáles serán las características clínico - epidemiológicas de los pacientes mayores

de 60 años con Fibrilación Auricular (FA) ingresados en la unidad de cuidados
intensivos coronarios del Hospital Provincial Docente “Vladimir Ilich Lenin”?
El aporte fundamental de esta investigación es de actualización de conocimientos,
útiles para el adecuado manejo de esta arritmia, para evitar tanto eventos embólicos
como reingresos hospitalarios que tanto afectan la calidad de vida de estos
pacientes.

11
OBJETIVOS

Objetivo General
Realizar una caracterización clínica y epidemiológica de los pacientes mayores de 60
años con Fibrilación Auricular (FA) que ingresaron en la Unidad de Cuidados
Intensivos Coronarios del Hospital Provincial Docente “Vladimir Ilich Lenin”.

Objetivos Específicos
1. Distribuir a los pacientes según sexo y edad.
2. Caracterizar los antecedentes patológicos personales, los hábitos tóxicos y los
síntomas clínicos de los pacientes del estudio.
3. Identificar el ritmo cardiaco que presentaron los pacientes al ingreso.
4. Determinar la escala CHA2DS2-VASc, de riesgo de accidente cerebrovascular, de
cada paciente.
5. Determinar la escala HAS-BLED, de riesgo de sangrado, de cada paciente.

12
 MARCO TEÓRICO

Definición y clasificación
La fibrilación auricular (FA), o fibrilación atrial, constituye una taquiarritmia auricular
que se caracteriza por una desordenada activación de las aurículas con el
consiguiente deterioro hemodinámico. Caracterizado electrocardiograficamente por
ausencia de ondas P claramente definidas, quienes son reemplazadas por
oscilaciones rápidas (ondas fibrilatorias) variables en tamaño, forma y frecuencia que
está asociada generalmente con una respuesta ventricular irregular cuando la
conducción AV es normal (5).
La respuesta ventricular durante la fibrilación auricular depende de las propiedades
del nodo AV, el nivel del tono vagal y simpático y la presencia de medicaciones que
afecten la conducción AV (betabloqueadores, calcioantagonistas no dihidropiridínicos
y digitálicos).
La terminología abundante utilizada para caracterizar a subgrupos de pacientes con
fibrilación auricular y la ausencia de concordancia en las definiciones, hicieron que el
Grupo de Trabajo de Arritmias de la Sociedad Europea de Cardiología (WGA-ESC) y
la Sociedad Norteamericana de Estimulación y Electrofisiología (NASPE), crearan un
grupo de estudio para lograr un consenso en cuanto a terminología y clasificación.
Para el clínico, una clasificación es útil si se basa en la presentación clínica y tiene
implicaciones terapéuticas inherentes. El término fibrilación atrial aislada describe a
aquellos pacientes menores de 60 años con fibrilación atrial que no tienen otra
enfermedad cardíaca asociada, y el término fibrilación atrial idiopática corresponde a
los pacientes con fibrilación atrial sin ninguna otra enfermedad (5).
La fibrilación auricular aislada representa el 30% de los pacientes con fibrilación
atrial. La terminología propuesta para la clasificación actual de la fibrilación auricular
se aplica a episodios que duran más de 30 segundos. Es importante definir si se está
ante el primer episodio detectado el cual recibirá el nombre de evento inicial, bien
sea sintomático o no, o autolimitado o no. Si el paciente ha tenido dos o más
episodios, se dice que la fibrilación auricular es recurrente, cuyos casos se clasifican
a su vez en paroxísticos, persistentes o permanentes.

13
La fibrilación atrial paroxística se refiere a que cede espontáneamente en los
primeros 7 días, usualmente en las primeras 48 horas.
La fibrilación atrial persistente es aquella que dura más de 7 días o requiere
cardioversión bien sea química o eléctrica para restaurar el ritmo sinusal (5, 38).
En las recientes guías europeas para el manejo de la fibrilación auricular se
incorporó un nuevo término para clasificar a los pacientes con fibrilación atrial cuya
duración sea mayor a 1 año, en quienes se decide realizar una estrategia de control
de ritmo; a este subgrupo se le conoce con el nombre de fibrilación auricular
persistente de larga duración, mientras que el término fibrilación auricular
permanente se utiliza cuando la arritmia es aceptada como permanente por el
paciente y el médico.
En este caso no deberán realizarse estrategias para el control del ritmo y de
intentarlas la fibrilación auricular se denominaría persistente de larga duración.
La forma persistente puede ser la primera presentación de la arritmia o estar
precedida por episodios recurrentes de fibrilación auricular paroxística, y la forma
permanente puede ser la primera presentación de una arritmia no autolimitada o ser
precedida por episodios recurrentes autolimitados.
Los individuos con enfermedad valvular se clasifican dentro de la categoría de
pacientes con enfermedad cardíaca estructural.
De acuerdo con lo anterior, la fibrilación atrial de los pacientes con enfermedad
valvular, principalmente mitral, puede clasificarse como paroxística, persistente o
permanente pero no aislada ni idiopática.
Esta clasificación ayuda al clínico a seleccionar las opciones terapéuticas correctas.
El primer episodio detectado de fibrilación auricular puede ser sintomático o
asintomático. Si es asintomático el control de la respuesta ventricular puede ser una
opción terapéutica razonable; si es sintomático, la restauración del ritmo sinusal con
anticoagulación apropiada de acuerdo así la fibrilación auricular duró más de 48
horas, puede o no estar indicada.
Sin embargo, la terapia antiarrítmica profiláctica no está recomendada para este
primer episodio a menos que se presenten síntomas severos asociados con la
fibrilación auricular; en ambas situaciones, la anticoagulación oral a largo plazo

14
puede estar indicada si el paciente tiene alto riesgo de embolismo. Tanto la fibrilación
auricular paroxística como la persistente tienen una marcada tendencia a la
recurrencia.
La estrategia terapéutica para ambos subgrupos es mantener el ritmo sinusal
utilizando bloqueadores de los canales de sodio (antiarrítmicos Clase I) o
bloqueadores de los canales de potasio (antiarrítmicos Clase III) o controlar la
frecuencia cardíaca utilizando digitálicos, betabloqueadores o calcioantagonistas (5).
El autor asume la siguiente definición: (EEE)
La FA se define como una arritmia cardiaca con las siguientes características:
1.- El ECG de superficie muestra intervalos R-R «absolutamente» irregulares (por
ello, la FA se conoce a veces como la arritmia absoluta), es decir, los intervalos R-R
no siguen un patrón repetitivo.
2. No hay ondas P definidas en el ECG de superficie. Se puede observar una cierta
actividad eléctrica auricular regular en algunas derivaciones del ECG, más
frecuentemente en la derivación V1.
3. La longitud del ciclo auricular (cuando es visible), es decir, el intervalo entre dos
activaciones auriculares, suele ser variable y < 200 ms (> 300 lpm).

Epidemiología
La FA afecta a un 1-2% de la población, y este porcentaje probablemente aumentará
en los próximos 50 años (39, 40).
En pacientes con ECV agudo, la monitorización electrocardiográfica (ECG)
sistemática puede identificar la FA en 1/20 individuos, un número significativamente
mayor que el que se puede identificar mediante un ECG estándar de 12
derivaciones. La FA puede permanecer sin diagnosticar durante mucho tiempo (FA
silente) y muchos pacientes con FA nunca van a acudir al hospital (41).
Por lo tanto, la prevalencia «real» de la FA probablemente esté más cerca del 2% de
la población. La prevalencia de la FA aumenta con la edad, desde el 0,5% a los 40-
50 años hasta un 5-15% a los 80 años (39, 40, 42-44).
Los varones están afectados más frecuentemente que las mujeres. El riesgo de sufrir
FA a lo largo de la vida está en torno al 25% en las personas que han alcanzado la
edad de 40 años (45).

15
La prevalencia e incidencia de FA en las poblaciones no caucásicas no está tan bien
estudiada. La incidencia de FA parece seguir una tendencia al alza (el 13% en las
pasadas dos décadas).

Episodios cardiovasculares relacionados con la fibrilación auricular

La FA está asociada a una tasa aumentada de muerte, ECV y otros episodios
tromboembólicos, insuficiencia cardiaca y hospitalizaciones, pérdida de calidad de
vida, capacidad reducida para el ejercicio y disfunción ventricular izquierda. La FA
dobla la tasa de mortalidad, independientemente de otros predictores conocidos de
mortalidad (41, 46).
Sólo el tratamiento ha demostrado capaz de reducir las muertes relacionadas con la
FA (47).
Los ECV en la FA son a menudo graves y producen discapacidad a largo plazo o
muerte. Aproximadamente 1 de cada 5 ECV se debe a FA; además, la «FA silente»
no diagnosticada es una causa probable de algunos ECV «criptogénicos» (41, 48).
La FA paroxística conlleva el mismo riesgo de ECV que la FA persistente o
permanente (49).
Las hospitalizaciones debidas a FA son causa de un tercio de todos los ingresos por
arritmias cardiacas. Las principales causas son por síndrome coronario agudo (SCA),
empeoramiento de la insuficiencia cardiaca, complicaciones tromboembólicas y
manejo agudo de la arritmia.
La disfunción cognitiva, incluida la demencia vascular, puede estar relacionada con la
FA. Algunos estudios observacionales pequeños indican que los episodios embólicos
asintomáticos pueden contribuir a la disfunción cognitiva en pacientes con FA en
ausencia de un ECV manifiesto (49).
La calidad de vida y la capacidad para el ejercicio están disminuidas en los pacientes
con FA. Los pacientes con FA tienen una calidad de vida significativamente peor que
la de controles sanos, la población general o los pacientes con cardiopatía isquémica
en ritmo sinusal (50).
La función ventricular izquierda a menudo está deteriorada por el ritmo ventricular
irregular y rápido y por la pérdida de la función contráctil auricular y el aumento de la
presión telediastólica de llenado del ventrículo izquierdo. Tanto el control de la

16
frecuencia como el mantenimiento del ritmo sinusal pueden mejorar la función
ventricular izquierda en pacientes con FA.

Enfermedades cardiovasculares y otras asociadas a la fibrilación auricular

La FA está asociada a diversas enfermedades cardiovasculares (51, 52). Las
condiciones médicas concomitantes tienen un efecto aditivo en la perpetuación de la
FA al promover la existencia de un sustrato que mantiene la FA. Las enfermedades
asociadas a FA también son marcadores del riesgo cardiovascular total y/o daño
cardiaco, y no sólo simples factores causales.
El envejecimiento aumenta el riesgo de FA, probablemente por pérdida y aislamiento
del miocardio auricular dependiente de la edad y por los trastornos de conducción
asociados a ello.
La hipertensión es un factor de riesgo de la incidencia (diagnosticada por primera
vez) de FA y las complicaciones relacionadas con la FA, tales como los ECV y la
tromboembolia sistémica.
La insuficiencia cardiaca sintomática (clase funcional II-IV de la New York Heart
Association [NYHA]) está presente en un 30% de los pacientes con FA (51, 52), y la
FA se encuentra en hasta un 30-40% de los pacientes con insuficiencia cardiaca,
dependiendo de la causa subyacente y la gravedad de la insuficiencia cardiaca. La
insuficiencia cardiaca puede ser tanto una consecuencia de la FA (p. ej., en la
taquimiocardiopatía o descompensación en la fase inicial aguda de la FA) como una
causa de la arritmia debida al aumento de la presión auricular y sobrecarga de
volumen, disfunción valvular secundaria o estimulación neurohumoral crónica.
Debe sospecharse taquimiocardiopatía cuando la disfunción ventricular izquierda se
presenta en pacientes con ritmo ventricular rápido en ausencia de signos de
cardiomiopatía estructural. Se confirma mediante normalización o mejoría de la
función del ventrículo izquierdo cuando se consigue un buen control del ritmo en la
FA o una reversión a ritmo sinusal. Las valvulopatías se encuentran en un 30%
aproximadamente de los pacientes con FA (51, 52).
La FA causada por una distensión de la aurícula izquierda es una manifestación
precoz de estenosis y/o insuficiencia mitral. La FA ocurre en fases tardías de la

17
valvulopatía aórtica. Mientras que la «FA reumática» era un hallazgo frecuente en el
pasado, hoy es relativamente rara en Europa.
Las miocardiopatías, incluidas las enfermedades cardiacas eléctricas primarias (53),
suponen un riesgo aumentado de FA, especialmente en pacientes jóvenes. Ciertas
miocardiopatías relativamente raras se encuentran en un 10% de los pacientes con
FA (51, 52).
Una pequeña proporción de pacientes con FA «aislada» presentan mutaciones
conocidas para miocardiopatías «eléctricas».
La comunicación interauricular se asocia a FA en un 10-15% de los pacientes de los
registros más antiguos. Esta asociación tiene importantes implicaciones clínicas para
el manejo de pacientes con ECV previo o enfermedad isquémica transitoria previa y
un defecto septal auricular.
Otros defectos cardiacos congénitos con riesgo de FA son los pacientes con
ventrículos únicos, tras la operación de Mustard para la transposición de las grandes
arterias o después de la cirugía de Fontan.
La cardiopatía isquémica está presente en más del 20% de la población con FA. No
se conoce si la enfermedad coronaria no complicada per se (isquemia auricular)
predispone a la FA ni cómo la FA interacciona con la perfusión coronaria (54).
La disfunción tiroidea manifiesta puede ser la única causa de FA y puede
predisponer a complicaciones relacionadas con la FA. En registros recientes, se ha
visto que el hipertiroidismo y el hipotiroidismo son causas relativamente infrecuentes
en la población con FA, aunque la disfunción tiroidea subclínica puede contribuir a
ella (51, 52).
La obesidad se encuentra en un 25% de los pacientes con FA (52), y el índice de
masa corporal medio fue 27,5 (equivalente a una obesidad moderada) en un registro
alemán de gran tamaño.
La diabetes mellitus que requiere tratamiento médico se encuentra en un 20% de los
pacientes con FA y puede contribuir al daño auricular.
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se encuentra en un 10-15% de
los pacientes con FA, y probablemente es más un marcador de riesgo cardiovascular
total que un factor predisponente a la FA específico.

18
La apnea del sueño, especialmente cuando se asocia a hipertensión, diabetes
mellitus y cardiopatía estructural, puede ser un factor fisiopatológico de FA debido a
los aumentos en la presión y el tamaño auriculares inducidos por la apnea o los
cambios autonómicos.
La enfermedad renal crónica está presente en un 10-15% de los pacientes con FA.
La insuficiencia renal puede aumentar el riesgo de complicaciones cardiovasculares
relacionadas con la FA, aunque hay pocos datos controlados.

Factores de riesgo
Los factores de riesgo clínicos para una fibrilación atrial incluyen: edad, diabetes
mellitus, hipertensión arterial, falla cardíaca congestiva, enfermedad valvular
reumática y no reumática e infarto del miocardio (5).
Los factores de riesgo para enfermedad cerebrovascular en fibrilación auricular
tradicionalmente han incluido (55):
 enfermedad cardíaca reumática,
 edad mayor a 65 años,
 hipertensión arterial,
 enfermedad cerebrovascular previa (incluida la isquemia cerebral
transitoria),
 diabetes mellitus,
 falla cardíaca reciente,
 dilatación atrial o ventricular por Ecocardiografía.
Más recientemente, la Sociedad Europea de Cardiología clasificó estos factores en
(56):
a) Factores de riesgo mayores:
 enfermedad cerebrovascular de etiología trombótica previo
 ataque isquémico transitorio
 embolismo sistémico
 edad ≥ 75 años
b) Factores de riesgo clínicamente relevantes no mayores:
 falla cardiaca o disfunción ventricular izquierda moderada o severa [Ej. FEVI
< 40%]

19
  hipertensión
 diabetes mellitus
 género femenino
 edad entre 65 - 74 años
 enfermedad vascular

Mecanismos fisiopatológicos
Factores atriales

El incremento de la presión y el volumen auricular relacionado con la enfermedad

valvular concluye en procesos que generan cambios ultraestructurales mediante la
activación de fibroblastos, el aumento del depósito de colágeno y la remodelación
estructural y eléctrica con heterogeneidad en la conducción, que facilitan el inicio y la
perpetuación de la arritmia.
Las aurículas de los pacientes con fibrilación auricular muestran anormalidades
estructurales diferentes a los cambios causados por la enfermedad cardíaca de base.
El análisis histológico ha evidenciado fibrosis en parches con yuxtaposición de fibras
atriales normales y enfermas, que pueden ser las responsables de la dispersión de la
refractariedad atrial. Fibrosis intersticial, la infiltración grasa y la hipertrofia de las
fibras musculares son factores presentes en los estudios de patología de los
pacientes con fibrilación auricular (57).

Mecanismos arritmogénicos
Las teorías de los mecanismos de producción de fibrilación auricular involucran dos
procesos principales: automaticidad aumentada en uno o varios focos que se
despolarizan rápidamente, y la reentrada, que involucra uno o más circuitos
(hipótesis de las múltiples ondas de reentrada de Moe) (58).

Remodelamiento eléctrico auricular

El reconocimiento de que la fibrilación auricular tiende a perpetuarse a sí misma
(fibrilación atrial genera más fibrilación atrial) se basa en el hallazgo experimental de
que con el aumento en la duración de los episodios se produce un acortamiento del
potencial de acción atrial, así como un acortamiento progresivo de los períodos

20
refractarios efectivos, fenómeno que se conoce con el nombre de remodelamiento
eléctrico.
Este es un mecanismo de supervivencia celular que previene su muerte debido a la
sobrecarga de calcio; sin embargo, este mecanismo favorece la reentrada. Además,
la sobrecarga de calcio se ha involucrado como mecanismo potencial no solo del
remodelamiento, sino también para el aumento de la actividad focal, la actividad
desencadenada y múltiples mecanismos de reentrada que contribuyen al inicio y
perpetuación de la arritmia mediante la alteración de mecanismos de transcripción
genética, expresión de proteínas y regulación de las mismas.
La disminución de la corriente de entrada de calcio a través de los canales L
desempeña un papel importante en el acortamiento del potencial de acción. La
restauración de la refractariedad eléctrica mediante una pronta cardioversión de la
fibrilación auricular podría explicar la mayor tasa de éxito de la intervención precoz.
El bloqueo de los canales de calcio puede inhibir el remodelamiento atrial que ocurre
durante la fibrilación auricular (58).

Otros factores electrofisiológicos

Los períodos refractarios y las velocidades de conducción no son homogéneos en los
pacientes con fibrilación auricular y junto con la dispersión de la refractariedad están
involucrados en la inducibilidad y persistencia de la fibrilación auricular.
Otro factor involucrado en el sostenimiento de la fibrilación auricular es la presencia
de una masa crítica de tejido atrial asociada con disminución de la conducción y el
acortamiento de los períodos refractarios. Igualmente, los latidos atriales prematuros
son eventos disparadores importantes en la mayoría de los pacientes con fibrilación
auricular (57).
Allessie y colaboradores (57) proponen un mecanismo compuesto por múltiples
factores que se retroalimentan de manera positiva.

21
Predisposición genética
La FA tiene un componente familiar, especialmente la FA de inicio temprano (59).
Durante los últimos años, se han identificado numerosos síndromes cardiacos
hereditarios asociados a la FA.
Tanto el síndrome de QT largo como el síndrome de QT corto y el síndrome de
Brugada están asociados a arritmias supraventriculares, que a menudo incluyen la
FA (60).
La FA también ocurre frecuentemente en diversas enfermedades hereditarias, como
la miocardiopatía hipertrófica, una forma familiar de preexcitación ventricular, y la
hipertrofia ventricular izquierda anormal asociada a mutaciones del gen PRKAG.
Otras formas familiares de FA están asociadas a mutaciones en el gen que codifica
el péptido natriurético auricular (61), mutaciones de pérdida de función en el gen del
canal cardiaco de sodio SCN5A (62) o ganancia de función en el canal cardiaco de
potasio (63).
Además, varios loci genéticos que se encuentran próximos a los genes PITX2 y
ZFHX3 se asocian a FA y ECV cardioembólicos en estudios poblacionales (64).
Se desconoce actualmente cuál es el papel fisiopatológico de otras anomalías
genéticas en el inicio y la perpetuación de la FA (60).

Conducción auriculoventricular
En pacientes con FA y un sistema de conducción normal (en ausencia de vías
accesorias auriculoventriculares o disfunción His-Purkinje), el nodo
auriculoventricular funciona como un filtro de frecuencia para prevenir frecuencias
ventriculares rápidas. Los principales mecanismos que limitan la conducción
auriculoventricular son la refractariedad intrínseca del nodo auriculoventricular y la
conducción oculta.
Los impulsos eléctricos que llegan al nodo auriculoventricular pueden no ser
conducidos hasta los ventrículos, pero pueden alterar la refractariedad del nodo
auriculoventricular y enlentecer o bloquear los latidos auriculares siguientes.
Las fluctuaciones en el tono simpático y parasimpático producen variaciones en la
frecuencia ventricular durante el ciclo diurno o durante el ejercicio.

22
La alta variabilidad de la frecuencia ventricular a menudo es un reto terapéutico. Los
digitálicos, que enlentecen la frecuencia ventricular al aumentar el tono
parasimpático, son efectivos para controlar la frecuencia cardiaca en reposo, pero su
efectividad es menor durante el ejercicio. Los bloqueadores beta y los antagonistas
no dihidropiridínicos del calcio reducen la frecuencia ventricular tanto en reposo
como durante el ejercicio.
Se pueden producir frecuencias ventriculares rápidas que pueden poner en riesgo la
vida de los pacientes con síndromes de preexcitación. En pacientes con FA y
síndromes de preexcitación, la administración de compuestos que reducen la
conducción del nodo auriculoventricular sin prolongar los periodos refractarios entre
la aurícula y la vía accesoria (p. ej., verapamilo, diltiazem y digitálicos) puede
acelerar la conducción a través de la vía accesoria.
Cambios hemodinámicos. Los factores que afectan a la función hemodinámica en
pacientes con FA incluyen la pérdida de contracción auricular coordinada,
frecuencias ventriculares elevadas, irregularidad de la respuesta ventricular y
reducción del flujo sanguíneo miocárdico, así como alteraciones a largo plazo, como
miocardiopatía auricular o ventricular.
La pérdida aguda de la función mecánica auricular coordinada tras el inicio de FA
reduce el gasto cardiaco en un 5-15%. Este efecto es más pronunciado en pacientes
con distensibilidad ventricular disminuida en los que la contracción auricular
contribuye de forma significativa al llenado ventricular.
Las frecuencias ventriculares elevadas limitan el llenado ventricular debido a un
intervalo diastólico corto. El retraso en la conducción intraventricular o interventricular
relacionado con la frecuencia puede conducir a una desincronización del ventrículo
izquierdo y posteriormente a una reducción del gasto cardiaco.
Además, la irregularidad de la frecuencia ventricular puede reducir el gasto cardiaco.
Debido a la relación que existe entre fuerza e intervalo, las fluctuaciones de los
intervalos R-R producen una gran variabilidad en la fuerza del latido cardiaco ulterior
y a menudo causar un déficit en el pulso.
La elevación persistente de la frecuencia ventricular por encima de 120-130 lpm
puede producir taquimiocardiopatía ventricular (65).

23
La reducción de la frecuencia cardiaca es capaz de restablecer la función ventricular
normal y prevenir la dilatación posterior y el daño auricular.
Tromboembolia. El riesgo de ECV y embolia sistémica en pacientes con FA está
ligado a diversos mecanismos fisiopatológicos subyacentes (66).
Las «anomalías de flujo» en la FA se evidencian por la estasis dentro de la aurícula
izquierda, con velocidad de flujo reducida en la orejuela izquierda, y se visualizan
como contraste espontáneo en la ecocardiografía transesofágica. Las «anomalías
endocárdicas» incluyen la dilatación auricular progresiva, la denudación endocárdica
y la infiltración edematosa/fibroelástica de la matriz extracelular.
La orejuela izquierda es la fuente dominante de embolia (> 90%) en la FA no
valvular.
Las anomalías de los elementos sanguíneos (células o factores humorales) están
bien descritas en la FA e incluyen la activación plaquetaria y hemostática, así como
la inflamación y las alteraciones del factor de crecimiento. (66)

Causas y patologías asociadas

Bien se sabe que la fibrilación auricular es una arritmia prevalente en pacientes con
enfermedad cardiovascular, y que clásicamente, los factores de riesgo definidos para
desarrollarla han sido hipertensión, cardiopatía isquémica, diabetes mellitus y
enfermedad tiroidea. También se ha podido establecer, que existen otros factores
que pueden desempeñar un rol importante en su aparición; éstos son: obesidad,
apnea del sueño, abuso del alcohol, práctica excesiva de deportes e inflamación, y
las enfermedades valvulares que merecen una mención especial (26). La fibrilación
auricular, es relativamente frecuente en la cardiopatía isquémica y en especial en la
fase aguda del infarto agudo del miocardio. En este contexto, además de un cambio
en el tono autonómico, influye la repercusión sobre las aurículas que ejercen los
aumentos en las presiones telediastólicas de ambos ventrículos, el desarrollo de
pericarditis o la propia isquemia auricular. La fibrilación auricular en estos pacientes,
habitualmente es paroxística. Se puede observar en un 10-15% del total de pacientes
con infarto, tiende a ser menos frecuente en pacientes tratados con fibrinolíticos y
ocurre más a menudo cuando la localización del infarto es anterior. Cuando la
fibrilación auricular se produce en el seno de un infarto inferior, con frecuencia éste

24
es extenso y se asocia a infarto de ventrículo derecho. En estos casos, suele existir
una oclusión arterial, proximal a la salida de la arteria del nodo sinusal. Entonces,
dada su asociación a infartos extensos y/o que cursan con insuficiencia cardíaca, la
contribución “independiente” de la fibrilación auricular al pronóstico del paciente es
mínima. El tratamiento de la fibrilación auricular en la fase aguda del infarto, consiste
en frenar la respuesta ventricular lo que generalmente se lleva a cabo, si la situación
hemodinámica del paciente lo permite, mediante la administración de digoxina o
betabloqueantes intravenosos. De lo contrario se recurre a la cardioversión eléctrica.
Si la fibrilación auricular se cronifica, lo cual sucede raramente, es necesario
controlar su respuesta ventricular y añadir al tratamiento anticoagulación oral, para
evitar eventos embólicos.

Diagnóstico diferencial
Diversas arritmias supraventriculares, sobre todo las taquicardias auriculares y el
aleteo o flutter auricular, pero también algunas formas raras de ectopia auricular
frecuente o incluso la conducción nodal auriculoventricular anterógrada dual, pueden
presentarse con intervalos R-R rápidos e irregulares y parecerse a la FA. La mayor
parte de las taquicardias auriculares y el aleteo presentan ciclos auriculares de
duración ≥ 200 ms. Los pacientes que toman fármacos antiarrítmicos pueden tener
ciclos auriculares de duración más lenta durante la FA.
Normalmente se requiere una monitorización por ECG durante la arritmia para
diferenciar el diagnóstico habitual de FA de otros ritmos supraventriculares raros con
intervalos R-R irregulares o de la presencia habitual de extrasístoles ventriculares.
Cualquier episodio de sospecha de FA debe monitorizarse mediante ECG de 12
derivaciones de duración y calidad suficientes para valorar la actividad auricular.
Ocasionalmente, cuando el ritmo ventricular es rápido, el bloqueo del nodo auriculo-
ventricular durante la maniobra de Valsalva, el masaje carotídeo o la administración
intravenosa de adenosina (67) pueden ayudar a desenmascarar la actividad
auricular.

25
Detección
La existencia de pulso irregular debe despertar siempre la sospecha de FA, aunque
es necesaria una monitorización por ECG para diagnosticar la FA. Cualquier arritmia
que tenga características electrocardiográficas de FA y dure lo suficiente para que se
pueda registrar con un ECG de 12 derivaciones, o por lo menos 30 s en tira de ritmo,
se debe considerar como FA (41, 68).
La frecuencia cardiaca en la FA se puede calcular a partir de un ECG estándar de 12
derivaciones multiplicando por 6 el número de intervalos R-R sobre la tira de ritmo de
10 s (registrada a 25 mm/s). El riesgo de complicaciones relacionadas con la FA no
es diferente entre los episodios de FA cortos y las formas persistentes de la arritmia
(49).
Por lo tanto, es importante detectar la FA paroxística para prevenir las
complicaciones relacionadas con la FA (como los ECV). Sin embargo, los episodios
cortos de taquicardia auricular rápida, como los detectados por marcapasos,
desfibriladores y otros dispositivos implantables, pueden no estar relacionados con
complicaciones tromboembólicas, a menos que su duración exceda varias horas.
La FA puede manifestarse inicialmente como un ECV isquémico o un ataque
isquémico transitorio, y es razonable presumir que la mayor parte de los pacientes
experimentan episodios asintomáticos de arritmia, a menudo autolimitados, antes de
que se diagnostique la FA por primera vez. La tasa de recurrencia de la FA es del
10% en el primer año después del diagnóstico inicial y un 5% anual después.
Las comorbilidades y la edad aceleran significativamente la progresión de la FA y la
aparición de complicaciones (41, 60).

Curso temporal «natural»

La FA progresa desde episodios cortos y raros hacia ataques más frecuentes y
prolongados. Con el tiempo (años), muchos pacientes adquieren formas persistentes
de FA. Sólo una pequeña proporción de pacientes que no tienen enfermedades
favorecidas por la FA permanecen en FA paroxística durante varias décadas (un 2-
3% de los pacientes con FA) (69).
La distribución de las recurrencias de FA paroxística no es aleatoria, sino que se
encuentra agrupada.

26
La «carga de FA» puede variar notablemente durante meses o incluso años en
pacientes individuales (41).
La FA asintomática es común incluso entre pacientes sintomáticos,
independientemente de si la presentación inicial fue paroxística o persistente. Este
aspecto tiene importantes implicaciones para la continuación o la interrupción de los
tratamientos dirigidos a prevenir las complicaciones asociadas a la FA.

Tipos de fibrilación auricular

Clínicamente, es razonable distinguir cinco tipos de FA basándose en la presentación
y la duración de la arritmia: FA diagnosticada por primera vez, paroxística,
persistente, persistente de larga duración y permanente.
1. A cada paciente que se presenta por primera vez con FA se lo considera como
con FA diagnosticada por primera vez, independientemente de la duración de la
arritmia o de la presencia y la gravedad de los síntomas relacionados con la FA.
2. La FA paroxística es autolimitada, normalmente dentro de las 48 h. Aunque los
paroxismos de FA pueden continuar hasta 7 días, el momento de las 48 h es
clínicamente importante: después de ese momento, la probabilidad de una
conversión espontánea es baja y debe considerarse la anticoagulación.
3. Se considera FA persistente cuando un episodio de FA dura más de 7 días o
cuando se requiere terminarlo por cardioversión, ya sea farmacológica o eléctrica.
4. La FA persistente de larga duración es la que ha durado 1 año o más en el
momento en que se decide adoptar una estrategia de control del ritmo.
5. Se considera que hay FA permanente cuando la arritmia es aceptada por el
paciente (y el médico).
Por lo tanto, las intervenciones de control del ritmo no son, por definición, un objetivo
en pacientes con FA permanente. En caso de que se adopte una estrategia de
control del ritmo, se redefine la arritmia como «FA persistente de larga duración».
Esta clasificación es útil para el manejo clínico de los pacientes con FA,
especialmente cuando se tiene en cuenta también los síntomas relacionados con la
FA. Muchas decisiones terapéuticas requieren una consideración cuidadosa de
factores individuales adicionales y comorbilidades.

27
La FA silente (asintomática) se puede manifestar por una complicación relacionada
con la FA (ECV isquémico o taquimiocardiopatía) o puede ser diagnosticada por un
ECG oportuno. La FA silente se puede presentar en cualquiera de las formas
temporales de FA.

Tratamiento médico
Aun cuando el tratamiento de la fibrilación auricular se ha enfocado tradicionalmente
entre objetivos no excluyentes entre sí, que son: restauración y mantenimiento del
ritmo sinusal, control de la frecuencia ventricular y prevención de los eventos
tromboembólicos, en los últimos años este abordaje ha sido desafiado debido a que
no incluye las variables de mortalidad, morbilidad, hospitalización, calidad de vida y
costos, que son las que más afectan al paciente, al médico y a los sistemas de salud.
Debido a que la fibrilación auricular aumenta el riesgo de morir aproximadamente 2
veces, el riesgo de desarrollar falla cardiaca aproximadamente 3,4 veces, el riesgo
de hospitalización 3 veces y el riesgo de enfermedad cerebrovascular de etiología
trombótica 5 veces, en la actualidad existe un gran compromiso entre las sociedades
científicas, responsables de marcar la pauta en la fibrilación auricular, para promover
que las metas terapéuticas en el tratamiento de la fibrilación auricular sean integrales
y se enfoquen más en el paciente que en el electrocardiograma.
De acuerdo con las guías americanas de manejo de la fibrilación auricular, cuando se
aborda inicialmente a un paciente con esta condición, la estrategia general deberá
ser discutida con éste, teniendo en cuenta, entre otros factores, el tipo y la duración,
la severidad y los síntomas, la enfermedad cardiovascular asociada, la edad del
paciente, las condiciones médicas asociadas, los objetivos de tratamiento a corto y
largo plazo y por último las opciones farmacológicas y no farmacológicas (70).

Tratamiento de mantenimiento (largo plazo)

Control del ritmo y la frecuencia

El tratamiento de los pacientes con fibrilación auricular debe, como mínimo, prevenir
el riesgo de tromboembolia y corregir la alteración del ritmo o controlar la frecuencia
cardiaca si es necesario. El primer tratamiento que se elige implica la aplicación de
una estrategia de control del ritmo o de la frecuencia; sin embargo, según la

28
evolución del paciente, la estrategia elegida inicialmente puede resultar ineficaz y se
sigue entonces la estrategia alternativa, pero independientemente de la estrategia, es
necesario un tratamiento para prevenir la tromboembolia de acuerdo con el riesgo
del mismo.
El objetivo del control del ritmo es restaurar el ritmo sinusal usando fármacos
antiarrítmicos (fibrilación auricular) o cardioversión eléctrica y luego mantenerlo
usando fármacos antiarrítmicos. Así mismo, el objetivo del control de la frecuencia es
controlar la frecuencia cardíaca sin que se intente específicamente restaurar y
mantener el ritmo sinusal.
Varios estudios clínicos publicados (57 - 59) evalúan tanto la eficacia como la
seguridad de estos tratamientos; no obstante, el impacto comparativo de los
abordajes antes descritos sobre desenlaces clínicos duros tales como mortalidad por
todas las causas o la incidencia de enfermedades cerebrovasculares de etiología
trombóticas no ha podido ser establecida ya que estos estudios no fueron diseñados
para tal fin. Por esta razón, contrario a la creencia que generó el estudio AFFIRM,
está claramente establecido que el ritmo sinusal en pacientes con fibrilación auricular
se asocia con una reducción del riesgo de muerte.
Usualmente, las opciones farmacológicas para el control de la respuesta ventricular
son betabloqueadores, digoxina y calcioantagonistas. Por otra parte, en el
mantenimiento del ritmo, en Colombia se utilizan la amiodarona y la propafenona y
se considera que estos medicamentos están asociados con una eficacia moderada y
una seguridad escasa ya sea por el potencial proarrítmico o por la toxicidad
extracardíaca.
El estudio ATHENA (71), controlado, doble ciego, con distribución aleatoria, la cebo
controlado que incluyó 4.628 pacientes con fibrilación auricular paroxística o
persistente, ≥70 años con uno o más factores de riesgo cardiovascular ó ≥75 años,
con o sin factores de riesgo, demostró, a través de los criterios de evaluación
primarios y secundarios, RRR de 24% de hospitalización por causa cardiovascular o
muerte por cualquiera causa, RRR de 29% de muerte de origen cardiovascular, RRR
de 45% de muerte por arritmia cardiaca y RRR de 26% de sufrir una primera

29
hospitalización por causa cardiovascular (reducción principalmente influida por RRR
de 37% de ser hospitalizado por fibrilación auricular).
Aun cuando se declaran algunas limitaciones, se dice que ATHENA es un estudio sin
precedentes, no sólo por el tamaño de su muestra y sus criterios clínicos de
evaluación de eficacia, sino también por sus resultados (que ningún otro antiarrítmico
había logrado demostrar).
Con base en este estudio, la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, su sigla en
inglés), aprobó en junio de 2009 la comercialización de dronedarona en los Estados
Unidos de América. Más recientemente en Colombia el INVIMA aprobó este
medicamento con la siguiente indicación: «(...) está indicado para reducir el riesgo de
hospitalización cardiovascular en pacientes con fibrilación auricular paroxística o
persistente (fibrilación auricular) o flutter auricular, con un episodio reciente de
fibrilación auricular o flutter auricular y que está asociado a factores de riesgo
cardiovascular (por ejemplo, edad mayor a 70 años, hipertensión, diabetes,
enfermedad cerebrovascular previo, diámetro auricular izquierdo mayor o igual a 50
mm o fracción de eyección ventricular izquierda menor a 40%), quienes están en
ritmo sinusal o puedan ser cardiovertidos.

Terapia no farmacológica de la fibrilación atrial

El estudio electrofisiológico con mapeo electroanatómico o electromagnético y
ablación con energía de radiofrecuencia usando catéter irrigado, es razonable para
aquellos pacientes sintomáticos con fibrilación auricular paroxística recurrente,
refractaria a fármacos antirarrítmicos, con ausencia o incremento discreto del tamaño
de la aurícula izquierda. Esta recomendación, que viene siendo revalidada
periódicamente según los resultados de nuevas investigaciones clínicas, ha sido
recientemente (guías de la división de Electrofisiología de la Sociedad Europea de
Cardiología, julio de 2010) calificada como recomendación clase IIa, nivel de
evidencia A.
De la misma manera, para la fibrilación auricular persistente refractaria a fármacos se
ha establecido una recomendación clase IIa, nivel de evidencia B, mientras que para
los pacientes con falla cardíaca que cursan con fibrilación auricular permanente
sintomática y refractaria a fármacos (incluye la amiodarona), la estrategia de ablación

30
por radiofrecuencia o aislamiento de las venas pulmonares ha sido considerada una
recomendación clase IIb, nivel de evidencia B.

Prevención del cardioembolismo

Estratificación del riesgo

La incidencia de embolismo sistémico es de 1,3% en pacientes con fibrilación

auricular aislada, de 3,2% en aquellos con fibrilación auricular recurrente y de 3,3%
en pacientes con fibrilación auricular permanente; es decir, no existe diferencia entre
el riesgo de embolismo en pacientes con fibrilación auricular paroxística con respecto
a pacientes con fibrilación auricular persistente o permanente.
En quienes ya han sufrido eventos cerebrales embólicos transitorios, la incidencia de
enfermedad cerebrovascular de etiología trombótica es cercana al 10% anual a pesar
del uso de ASA. De igual forma, el embolismo previo, la falla cardíaca, la
hipertensión arterial, el incremento de la edad, la diabetes mellitus, el género
femenino y la disfunción ventricular izquierda son factores de riesgo independientes
para eventos cerebrales embólicos en pacientes con fibrilación auricular no valvular.
A pesar del aumento en el riesgo de sangrado en los pacientes de mayor edad, estos
son quienes más se benefician de la anticoagulación (72).
Otros pacientes con riesgo aumentado de embolismo son los pacientes con
hipertiroidismo, falla cardíaca y fibrilación auricular, razón por la cual se sugiere
anticoagularlos. Un grupo adicional de riesgo lo conforma el paciente con cardiopatía
hipertrófica, con una tasa de embolismo por año de 2,4% a 7,1%.
Así, los hallazgos ecocardiográficos que se asocian con riesgo aumentado de
embolismo son: presencia de trombo en la aurícula izquierda, disminución del flujo
intracavitario, presencia de contraste espontáneo y enfermedad ateromatosa de la
aorta.
Si hay trombos en la aurícula izquierda está contraindicada la cardioversión electiva,
pero la ausencia de éstos no predice que no ocurra embolismo pos-cardioversión si
no se anticoagula previamente.

Estratificación de riesgo de ECV y tromboembolia

31
La identificación de varios factores de riesgo de ECV clínicos ha llevado a la
publicación de diversos esquemas de riesgo de ECV. La mayoría de ellos ha
categorizado (artificialmente) el riesgo de ECV en «elevado, moderado y bajo». El
esquema más simple de evaluación de riesgo es la clasificación CHADS2.
El índice de riesgo CHADS2 (insuficiencia cardiaca, hipertensión, edad, diabetes
mellitus, ECV [doble]) se ha desarrollado a partir de los criterios de los investigadores
del AF Investigators and Stroke Prevention in Atrial Fibrillation (SPAF), y se basa en
un sistema de puntuación en el que se asigna 2 puntos a una historia de ECV o
ataque isquémico transitorio y 1 punto a cada una de las siguientes condiciones:
edad > 75 años, historia de hipertensión, diabetes mellitus o insuficiencia cardiaca
reciente (73).
De esta forma, el esquema de estratificación de riesgo de CHADS2 puede usarse
como una forma inicial, rápida y fácil de memorizar de valoración del riesgo de ECV.
En pacientes con una clasificación CHADS2 ≥ 2, se recomienda tratamiento de
anticoagulación oral crónico con AVK ajustando la dosis para alcanzar una razón
normalizada internacional (INR) de 2,5 (intervalo, 2-3), a menos que esté
contraindicado. Este enfoque parece dar mejores resultados clínicos en los pacientes
con FA en la práctica habitual (47, 74).
Hay una clara relación entre la clasificación CHADS2 y la tasa de ECV (73).
La validación original de este esquema ha clasificado la puntuación CHADS2 de 0
como riesgo bajo, 1-2 como riesgo moderado y > 2 como riesgo elevado.
El Grupo de Trabajo sobre Enfermedad Cerebrovascular en la FA (Stroke in AF
Working Group) ha comparado 12 esquemas de estratificación de riesgo publicados
para predecir un ECV en pacientes con FA no valvular, y ha concluido que hay
diferencias sustanciales y clínicamente relevantes entre los esquemas publicados
diseñados para estratificar el riesgo de ECV en pacientes con FA. La mayoría de
ellos tiene un valor predictivo moderado para los ECV (estadístico C - como medida
del valor predictivo- de ~0,6); además, la proporción de pacientes asignados a
categorías de riesgo individuales variaba mucho entre los distintos esquemas.
La clasificación CHADS2 categorizaba a la mayoría de los sujetos como en «riesgo
moderado» y tenía un estadístico C = 0,58 para predecir 1 ECV en la cohorte entera.

32
Los factores de riesgo «mayores» (previamente denominados factores de riesgo
«elevado») son el ECV o ataque isquémico transitorio previos, la tromboembolia y la
edad avanzada (≥ 75 años). La presencia de algunos tipos de valvulopatías
(estenosis mitral o prótesis valvular) también puede categorizar a los pacientes con
FA «valvular» como pacientes en «riesgo elevado».
Los factores de riesgo «clínicamente relevantes no mayores» (previamente
denominados factores de riesgo «moderado») son la insuficiencia cardiaca
(especialmente la disfunción sistólica ventricular izquierda de moderada a grave,
definida arbitrariamente como fracción de eyección del VI ≤ 40%), hipertensión o
diabetes mellitus.
Los factores de riesgo «clínicamente relevantes no mayores» (previamente
considerados «factores de riesgo menos validados») incluyen el sexo femenino, la
edad de 65-74 años y la enfermedad vascular (específicamente, infarto de miocardio,
placa aórtica compleja y enfermedad arterial periférica). Es importante subrayar que
los factores de riesgo son acumulativos, y la presencia simultánea de dos o más
factores de riesgo «clínicamente relevantes no mayores» justificaría un riesgo de
ECV lo suficientemente elevado para requerir anticoagulación.
El enfoque basado en factores de riesgo para los pacientes con FA no valvular puede
expresarse también como un acrónimo, CHA2DS2-VASc (insuficiencia cardiaca
congestiva, hipertensión, edad ≥ 75 [doble], diabetes mellitus, ECV [doble],
enfermedad vascular, edad 65-74 años y categoría de sexo [femenino]) (75).
Este esquema está basado en un sistema de puntuación en el que se asigna 2
puntos a una historia clínica de ECV o ataque isquémico transitorio o edad ≥ 75 años
y se asigna 1 punto a cada una de las siguientes condiciones: edad 65-74 años,
historia de hipertensión, diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca reciente,
enfermedad vascular (infarto de miocardio, placa aórtica compleja y enfermedad
arterial periférica, incluida revascularización previa, amputación debida a enfermedad
arterial periférica o evidencia angiográfica de enfermedad arterial periférica, etc.) y
sexo femenino.

33
Implicaciones terapéuticas
La eficacia y seguridad de la anticoagulación han sido objeto de múltiples estudios.
La warfarina demostró una reducción de 62% en las enfermedades
cerebrovasculares en pacientes con fibrilación auricular (76).
Por supuesto, también se relaciona con aumento en el riesgo de eventos
hemorrágicos en todo el espectro de presentación. La búsqueda de un equilibrio
entre eficacia terapéutica (que incluye disminución de enfermedades
cerebrovasculares y de mortalidad) y sangrado, ha permitido el surgimiento de
nuevas moléculas anticoagulantes que plantean un nuevo escenario en la realidad
del paciente con fibrilación auricular.
En la actualidad, la estratificación de riesgo embólico se realiza con base en el score
CHADS2, y, según las guías europeas para el manejo de la fibrilación auricular,
cuando el puntaje es menor de 2 debe utilizarse el CHA2DS2-VASc para una mejor
estratificación del paciente de bajo riesgo.

Tendencias actuales
Aunque todo indica un crecimiento en la prevalencia de FA en los próximos años,
especialmente ligado al envejecimiento de la población, es necesario analizar un
poco más esta conclusión. Dado que la FA es común en pacientes ancianos, es
probable que la prevalencia sea al menos el doble en las próximas 2 o 3 décadas. Si
a ello se suma que aumenta la prevalencia de los factores de riesgo relacionados
con FA, esta predicción se hace más potente.
Por otro lado, en los países desarrollados, el uso de dispositivos como marcapasos o
de monitorización ambulatoria avanzados demuestra que la FA se infradiagnostica
con las técnicas habituales (ECG de superficie). El desarrollo de estas tecnologías de
monitorización (que incluirá el uso de aplicaciones para smartphones) solo
aumentará la prevalencia y la incidencia de la enfermedad.
Por último, la epidemia de obesidad en los países desarrollados va ligada al aumento
de la FA. Es indudable la relación epidemiológica y fisiopatológica entre ambas
enfermedades, así como que la modificación de estos factores de riesgo puede
repercutir en la reducción de FA (51-53).

34
Esta tendencia se confirma en la publicación de los datos de 50 años de seguimiento
del estudio de Framingham, donde se aprecia que la prevalencia ajustada por edad e
incidencia de FA se multiplicó por 54.
Cuando se evaluó solo el ECG en la consulta, se incrementó la prevalencia, pero no
la incidencia, lo cual indica que parte del cambio epidemiológico se debe a un
aumento de la vigilancia. La prevalencia de factores de riesgo se ha modificado
durante estos 50 años, con un cambio de tendencia a más obesidad, diabetes
mellitus e HTA, aunque esta está mejor tratada. Se aprecia además una reducción
del 74% en la tasa de ictus y una reducción de mortalidad del 25% después del
diagnóstico de FA (77).

35
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo de una serie de casos, en pacientes mayores de 60
años con Fibrilación Auricular (FA) que ingresaron en la Unidad de Cuidados
Intensivos Coronarios (UCIC) del Hospital Provincial Docente “Vladimir Ilich Lenin”,
de Holguín, en el período comprendido de noviembre de 2019 a diciembre del 2021.

Universo y muestra
El universo estuvo conformado por los pacientes mayores de 60 años con Fibrilación
Auricular que ingresaron en la UCIC del referido centro, un total de 304 pacientes. La
muestra cumplió con los criterios de inclusión y exclusión y estuvo conformada por
228 pacientes, que representó el 75% del universo objeto de estudio. La muestra se
seleccionó por muestreo aleatorio simple.
Criterios de inclusión
1. Pacientes mayores de 60 años con diagnóstico (y evidencia electrocardiográfica)
de Fibrilación Auricular al ingreso o durante su estancia hospitalaria.
2. Pacientes que aceptaron las condiciones del estudio, expresadas en el modelo de
consentimiento informado. (Anexo I)
Criterios de exclusión
1. Pacientes que no aceptaron las condiciones del estudio.
2. Pacientes que fallecieron durante la realización del estudio.

Procedimientos y técnicas para la recolección de la información

Se utilizó la entrevista como método para la recopilación de información. El
instrumento, aplicado a los pacientes, ofreció los datos necesarios de las variables
de interés declaradas en la investigación: datos generales, datos clínicos, y
tratamiento que cumple el paciente al ingreso. (Anexo II). La guía para la entrevista
fue elaborada por el autor de la investigación y, se aplicó de forma individual a cada
uno de los pacientes ingresados en la UCIC.
Se documentó el ritmo electrocardiográfico existente durante el ingreso hospitalario.
El mismo procedimiento se empleó ante la incidencia de episodios de FA o ingresos

36
hospitalarios previos, cuando se disponía del pertinente informe clínico que así lo
confirmase.
Se aplicaron las escalas CHA2DS2 VAS2c y HASBLED.
Se recogió información relacionada con la presencia de hábitos tóxicos, la toma
concomitante de fármacos o alcohol y, el consumo de drogas ilícitas.

Operacionalización de las variables

1.- Variable: Edad
Tipo: cuantitativa continua
Escala de medición:
En los intervalos de edades siguientes:
- Mayor de 60 años y menor de 65 años
- Mayor de 65 años y menor de 75 años
- Mayor de 75 años y menor de 85 años
- Mayor de 85 años
Descripción: Edad en años cumplidos
2.-Variable: Sexo
Tipo: cualitativa nominal
Escala de medición:
- Masculino
- Femenino
Descripción: Según sexo biológico
3.- Variable: Antecedentes patológicos personales
Tipo: cualitativa nominal
Escala de medición:
- Diabetes Mellitus
- Enfermedad valvular
- Hipertensión Arterial
- Cardiopatía Isquémica
- Cor pulmonar
- EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica)
- Asma Bronquial

37
 - Hipotiroidismo
- Miocardiopatía dilatada
- TEP (tromboembolismo pulmonar)
- ECV (enfermedad cerebrovascular)
- Otras
Descripción: Se consideró lo reflejado en la Historia Clínica Individual, y lo recogido
en el cuestionario aplicado.
4.- Variable: Hábitos tóxicos
Tipo: cualitativa ordinal
Escala de medición:
- Ingestión de café
- Ingestión de bebidas alcohólicas
- Hábito de fumar
- Consumo de drogas ilícitas
Descripción: Se consideró:
- Ingestión de café:
 Presente: Si la persona ingiere esta sustancia, independientemente de
la cantidad.
 Ausente: cuando no la ingiere.
- Ingestión de bebidas alcohólicas:
 Presente: Si la persona ingiere más de una copa de bebida alcohólica al
día.
 Ausente: cuando no la ingiere.
- Hábito de fumar:
 Presente: Si la persona fuma con frecuencia diaria (independientemente
del número de cigarrillos).
 Ausente: Cuando no fuma.
- Consumo de drogas ilícitas:
 Presente: Si la persona consume drogas ilícitas.
 Ausente: Cuando no las consume.
5.- Variable: Síntomas clínicos

38
Tipo: cualitativa nominal
Escala de medición:
- Palpitaciones
- Dolor en el pecho
- Síncopes
- Disnea
- Cansancio
Descripción: Se consideró la presencia o no de estos síntomas.
6.- Variable: Consumo de medicamentos
Tipo: cualitativa nominal
Escala de medición:
- Warfarina
- Diltiazem
- Acenocumarol
- Diuréticos
- Amiodarona
- Digoxina
- Enalapril
- Nitrosorbide
- Levotiroxina
- Atenolol
- Otros
Descripción: Se consideró el consumo o no de estos medicamentos.
7.- Variable: Ritmo cardíaco durante el ingreso
Tipo: Cualitativa nominal Politómica
Escala de medición:
- Ritmo sinusal
- Fibrilación auricular
Descripción: Se consideró:
- Ritmo sinusal: Ondas P siempre presentes, iguales y positivas en DII y AvF,
intervalo P-P y R-R regular y normal, Relación P- QRS 1:1.

39
 - Fibrilación Auricular: Ausencia de onda P, intervalo RR irregular, ondas F de
fibrilación.
8.- Variable: Escala de riesgo CHA2DS2-VASc (Anexo IV)
Tipo: Cuantitativa ordinal
Escala de medición:
- Puntuación CHA2DS2-VASc de 0
- Puntuación CHA2DS2-VASc de 1-2
- Puntuación CHA2DS2-VASc de > 2
Descripción: El índice de CHA2DS2-VASc (insuficiencia cardiaca congestiva,
hipertensión, edad ≥ 75, diabetes mellitus, ECV, enfermedad vascular, edad 65-74
años y categoría de sexo [femenino]). Este esquema está basado en un sistema de
puntuación en el que se asigna 2 puntos a una historia clínica de ECV o ataque
isquémico transitorio o edad ≥ 75 años. Se asigna 1 punto a cada una de las
siguientes condiciones: edad 65-74 años, historia de hipertensión, diabetes mellitus,
insuficiencia cardiaca reciente, enfermedad vascular (infarto de miocardio, placa
aórtica compleja y enfermedad arterial periférica, incluida revascularización previa,
amputación debida a enfermedad arterial periférica o evidencia angiográfica de
enfermedad arterial periférica, etc.) y sexo femenino.
La validación original de este esquema ha clasificado la puntuación CHA2DS2-VASc
de 0 como riesgo bajo, 1-2 como riesgo moderado y > 2 como riesgo elevado (78).
9.- Variable: Escala de riesgo de sangrado HAS-BLED (Anexo IV)
Tipo: Cuantitativa ordinal
Escala de medición:
- Puntuación 0-2
- Puntuación ≥ 3
Descripción: Clasificación para valorar el riesgo de sangrado en pacientes con
Fibrilación auricular (FA), el HAS-BLED (hipertensión, función renal/hepática
anormal, ECV, historia o predisposición de sangrado, INR lábil, edad avanzada [> 65
años], fármacos/alcohol simultáneamente). Una puntuación 0-2 indica bajo riesgo de
sangrado; ≥ 3 indica riesgo elevado de sangrado.
INR: razón normalizada internacional

40
Hipertensión arterial: se define como presión arterial sistólica > 160 mmHg.
Función renal alterada: se define como la presencia de diálisis crónica o trasplante
renal o creatinina sérica ≥ 200 μmol/l.
Función hepática alterada: se define como enfermedad hepática crónica (p. ej.,
cirrosis) o evidencia bioquímica de trastorno hepático significativo (p. ej., bilirrubina >
2 veces el límite superior normal, en asociación con aspartatoaminotransferasa/
alaninaminotransferasa/ fosfatasa alcalina > 3 veces el límite superior normal, etc.).
Sangrado se refiere a historia previa de sangrado y/o predisposición al sangrado,
como consecuencia de diátesis, anemia, etc. INR lábil se refiere a valor de INR
inestable/elevado o poco tiempo en el intervalo terapéutico (por ejemplo < 60%).
«Fármacos o alcohol» se refiere al uso concomitante de fármacos, como
antiplaquetarios, antiinflamatorios no esteroideos, abuso de alcohol, etc (79, 80).

Métodos e instrumentos
Para el desarrollo del estudio se emplearon métodos de investigación, tanto del nivel
empírico como del nivel teórico. Estos aportaron elementos de gran impacto en la
investigación, permitieron el procesamiento de toda la información obtenida en las
diferentes fases del estudio y su evaluación para la asunción de posiciones críticas y
la toma de decisiones.
Métodos empíricos empleados
Observación científica: Permitió observar en la práctica la fibrilación auricular y sus
manifestaciones en los pacientes, así como la terapéutica usada en la misma.
Entrevistas: Se emplearon para la recogida de información de impacto en la
investigación, como la identificación de los antecedentes patológicos personales,
hábitos tóxicos, medicamentos que consumen los pacientes, así como para el
registro de los síntomas presentes.
Métodos teóricos empleados
Análisis y síntesis: Posibilitó la consulta de las investigaciones relacionadas con el
tema objeto de estudio, la asunción de posiciones críticas en torno a sus principales
aportes y la toma de decisiones, a partir de los resultados que se iban obteniendo
como parte del proceso investigativo.

41
Análisis documental: Facilitó la revisión crítica de la documentación existente en
torno al empleo de la monitorización y el uso del electrocardiograma para el
diagnóstico de la FA. Se realizó una extensa búsqueda bibliográfica, para arribar a
conclusiones parciales sobre aspectos puntuales de la temática a investigar.
Histórico - lógico: Se utilizó para analizar el surgimiento y vigencia de estrategias,
teorías o regularidades científicas. Permitió conocer los referentes del estudio en la
arena internacional, así como en el país.
Inducción - deducción: Permitió asumir posiciones críticas a partir de la consulta de
diferentes fuentes y profundizar en los principales presupuestos del tema estudiado,
con la valoración de las diferentes posiciones teóricas que lo sustentan. También
posibilitaron la interpretación de los resultados obtenidos con la aplicación de los
instrumentos elaborados, y el establecimiento de generalizaciones, arribando a las
necesarias conclusiones, como resultado de la labor realizada.

Técnicas estadísticas utilizadas

Los datos que se obtuvieron fueron almacenados en una base de datos
confeccionada a tal efecto, con ayuda de una computadora Pentium IV, utilizando el
programa Microsoft Office Word y Excel 2007.
Los resultados obtenidos fueron colocados en tablas de asociación de variables,
aplicándoles el método porcentual para facilitar su análisis y discusión.
Se compararon los resultados con lo planteado en la bibliografía internacional y
nacional, lo que permitió llegar a conclusiones y recomendaciones.
Para el desarrollo de la investigación se plantearon las siguientes tareas científicas:
1-Revisión crítica de la bibliografía especializada acerca de la temática teniendo en
cuenta las investigaciones en Cuba y en el mundo, así como las investigaciones
análogas.
2-Caracterización de los pacientes con Fibrilación Auricular según variables de
interés para el estudio.
3-Selección de los elementos que servirán de base teórica para el diseño de un
programa de superación de la investigación.

42
Aspectos éticos
El estudio se realizó de acuerdo con los principios de la ética médica y la Declaración
de Helsinki, lo cual quedó plasmado en el consentimiento informado. (Anexo I)
Se brindó información a los participantes, relacionada con los objetivos y
procedimientos del estudio. Su participación en el mismo fue totalmente voluntaria y
con carácter anónimo.

43
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
La exhaustiva revisión bibliográfica de la literatura relacionada con el tema pertrechó
al autor de los presupuestos teóricos existentes y los resultados investigativos del
objeto investigado. Esta búsqueda permitió constatar la elevada incidencia de la FA,
asociada a un envejecimiento poblacional cada vez más elevado en la población
cubana en las últimas décadas. A esto debe sumarse la mayor sobrevida, la calidad
de vida y el aumento de factores de riesgo en pacientes con comorbilidades tanto
cardiovasculares como no cardiovasculares.
Esto provoca un incremento de las consultas secundarias a esta patología, ya sea de
nueva aparición, o como resultado de descompensaciones en sujetos que
previamente sufrían este padecimiento. Otros elementos que inciden son el déficit de
medicamentos para el control de la frecuencia cardíaca ventricular en pacientes con
FA permanente, así como antagonistas de la vitamina K, para el adecuado control
del INR, que elevan la incidencia de ingresos por esta causa. El tratamiento de la FA
requiere de la asistencia centrada en la persona, promoviendo la independencia del
paciente y la reducción de síntomas.

44
Cuadro 1. Distribución de los pacientes según edad y sexo. Hospital Provincial
Docente “Vladimir Ilich Lenin”

SEXO

MASCULINO FEMENINO TOTAL

EDAD

No. % No. % No. %

De 60 a 65 años 6 2,63 10 4,38 16 7,01

De 65 a 75 años 56 24,56 62 27,19 118 51,75

De 75 a 85 años 40 17,54 38 16.7 78 34,24

Más de 85 años 8 3.50 8 3,50 16 7,00

TOTAL 110 48,23 118 51,77 228 100

En el cuadro 1, se presentó la distribución de los pacientes según edad y sexo. Se

constató un mayor número de pacientes del sexo femenino, con 118 pacientes, para
un 51,77%. En ambos sexos se observó una mayor incidencia de las edades
comprendidas entre 65 y 75 años, que significó el 51,75%.
El autor de la investigación apreció que, a pesar de existir un mayor número de
pacientes del sexo femenino, esta diferencia no resultó significativa en relación con la
presencia de FA, coincidiendo con la literatura revisada. Los resultados que se
comentan a continuación avalan esta conclusión.
En estudio realizado por Russell y colaboradores (85), la FA fue ligeramente más
frecuente en los hombres (2,4%) que en las mujeres (1,6%), aunque esta tendencia
no fue estadísticamente significativa. En ambos sexos la prevalencia aumentó
drásticamente con la edad.
Guerra y colaboradores (37), en su investigación sobre factores de riesgo asociados
a ictus cardioembólico en pacientes con FA no valvular, en Cienfuegos, Cuba,
concluyó que la edad promedio de los pacientes superó los 65 años, resultado que

45
coincide con lo reportado en el presente trabajo; sin embargo, existió un predominio
del sexo masculino.
En sus estudios Fuster (17) reportó que la FA afecta aproximadamente al 1% de la
población adulta. Esta prevalencia aumenta con la edad; así, la FA afecta a 1 de
cada 200 adultos antes de los 60 años de edad, pero más del 15% de los pacientes
mayores de 80 años presentan una FA (17, 22).
En un estudio realizado en la Unidad de Ictus del Servicio de Neurología del Hospital
Universitario Virgen del Rocío de Sevilla, España (82, 83), las edades medias de dos
grupos de pacientes fueron de 71,1 y 73,6 años, respectivamente. Se ha reportado
que el riesgo relativo aumenta en 1,5 por década. Estas observaciones están en
concordancia con los resultados de este estudio.
Por su alta incidencia en la población geriátrica resulta importante realizar el
oportuno cribado mediante palpación del pulso, seguido de un ECG en los pacientes
de edad ≥ 65 años con pulso irregular para detectar la FA. El envejecimiento
aumenta el riesgo de FA, probablemente por pérdida y aislamiento del miocardio
auricular dependiente de la edad y por los trastornos de conducción asociados a ello
(17, 84).
López y colaboradores (86) ofrecieron resultados interesantes a partir de una
investigación sobre las características de las personas afectadas de FA, que se llevó
a cabo en el Hospital Clínica Quirón de Valencia, en España. Estos autores
constataron que la media de edad del grupo de pacientes con fibrilación paroxística
(grupo control del ritmo), fue de 67 años, mientras que la de los pacientes con FA
persistente (grupo control de la FC) fue de 74 años.
Montes de Oca y Victorero (87), en un trabajo sobre el tema, desarrollado en la
Unidad de Vigilancia Coronaria de Pinar del Rio, Cuba, detectaron que el 9,1 % de
los pacientes admitidos en esa unidad asistencial presentó episodios de FA durante
su estadía hospitalaria. Predominó el grupo etario de mayores de 70 años y del sexo
femenino, con el 63,3% y 61,2%, respectivamente.
A manera de resumen parcial, en la literatura revisada, la prevalencia de la FA se
incrementa con la edad, tanto en pacientes del sexo masculino, como del femenino
(88).

46
La mayoría de las estadísticas sobre prevalencia de FA provienen de poblaciones
americanas, especialmente del estudio de Framingham (89, 90), que ha sido
considerado el estudio observacional más completo hasta la fecha. No obstante, en
Europa se han publicado resultados similares. Los datos obtenidos sitúan estas cifras
entre el 2 y el 17% de la población, dependiendo de varios factores. Se observa un
predominio en los grupos de edades más avanzadas, que se describe en muchas
series por encima del 10%, en edades mayores de 60 años (91).

47
Cuadro 2. Distribución de los pacientes según antecedentes patológicos personales.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS No. %

PERSONALES (APP)

Hipertensión Arterial 178 78,00

Enfermedad Valvular 10 4,30

Diabetes Mellitus 42 18,42

Cardiopatía Isquémica 198 86,84

Cor Pulmonar 4 1,70

EPOC 16 7,00

Hipotiroidismo 24 10,50

Miocardiopatía Dilatada 18 7,80

ECV 30 13,10

Tromboembolismo Pulmonar 4 1,75

Otras 28 12,00

En el cuadro 2, se mostró la distribución de los pacientes según antecedentes

patológicos personales (APP). Se detectó que el 100% de los pacientes tenían al
menos un antecedente. Predominó la Cardiopatía Isquémica con 198 pacientes
(86,84%), seguido de la Hipertensión Arterial, con 178 pacientes para un 78%, y la
Diabetes Mellitus en tercer lugar, con 42 pacientes (18,42%). En un número menor,
la Enfermedad Cerebrovascular y el Hipotiroidismo.
La Cardiopatía Isquémica, la Hipertensión Arterial y la Diabetes Mellitus, son
enfermedades que contribuyen al remodelado auricular y por tanto a la perpetuación
de la arritmia, e influyen en la calidad de vida de los pacientes ingresados en la
UCIC. La Hipertensión Arterial es un factor de riesgo de la incidencia de la FA y de

48
complicaciones relacionadas con la FA, tales como: la Enfermedad Cerebrovascular
y la tromboembolia sistémica (84). Además, la presión arterial elevada no controlada,
puede llevar a FA recurrente (97). Un estricto control de la tensión arterial debe
formar parte del tratamiento integral del paciente con FA (98). La inhibición del
sistema renina-angiotensina-aldosterona puede prevenir el remodelado estructural y
la FA recurrente (99).
Existen coincidencias entre los resultados alcanzados en este estudio y los
desarrollados por autores como Montes Santiago y colaboradores (94). La FA es la
arritmia más prevalente en los servicios de urgencias hospitalarias (1,8% de las
consultas anuales), que frecuentemente se acompaña de otras patologías, entre las
que pueden mencionarse Cardiopatía Isquémica, Hipertensión Arterial, Cardiopatía
Valvular, Diabetes Mellitus e Hipotiroidismo.
Guerra y colaboradores (37), en su estudio sobre factores de riesgo asociados a
ictus cardioembólico (ICE), en pacientes con FA no valvular, concluyeron que, entre
las comorbilidades estudiadas, la HTA fue la que predominó (82 %) en el grupo de
pacientes con FA e ICE.
Montes de Oca (87), destacó que la Hipertensión Arterial casi duplicó a las otras
comorbilidades (51%), seguido de la enfermedad cardíaca estructural y
tromboembolias previas, con el 26,5 y 20,4%, respectivamente.
Russell y colaboradores (85), encontraron como enfermedades asociadas la
insuficiencia cardíaca (22,4%).
En otras bibliografías consultadas se constatan diferencias en las comorbilidades que
acompañan a esta arritmia. Se describe una mayor presencia de Diabetes Mellitus y
tromboembolias previas, con una menor frecuencia de cardiopatías estructurales (95,
96).
La FA está asociada a diversas enfermedades cardiovasculares. Las condiciones
médicas concomitantes tienen un efecto aditivo en la perpetuación de la FA al
promover la existencia de un sustrato que mantiene la FA. Las enfermedades
asociadas a la FA también son marcadores del riesgo cardiovascular total y/o daño
cardíaco, y no solo simples factores causales (84).

49
El resto de las comorbilidades estudiadas son también importantes factores de riesgo
para ICE en pacientes con FA (84, 97). Es la Insuficiencia Cardíaca (IC) una
condición bien reconocida como embolígena en pacientes con FA. La IC y la FA
tienen una relación causal y se exacerban la una a la otra mediante distintos
mecanismos, como el remodelado cardiaco estructural, la activación neurohormonal
y la afección de la función del ventrículo izquierdo (VI) relacionada con la frecuencia
cardiaca (97).
Actualmente se reconocen pacientes con IC con Fracción de Eyección del Ventrículo
Izquierdo (FEVI) reducida (IC-FEr), IC con FEVI conservada (IC-FEc) e IC con FEVI
en rango medio (IC-FErm) (100). El diagnóstico de la IC-FEc en pacientes con FA se
hace complejo debido a la dificultad de separar los síntomas causados por la IC de
los causados por la FA (97).
Russel y colaboradores (85), en una investigación de pacientes con diagnóstico
clínico previo de IC constataron que el 22,4%, presentó FA. En este grupo de
pacientes, el 22,9% tenían deterioro de la función sistólica del VI; el 22,9%, tenían
función sistólica con valores limítrofes, y el 54,3%, tenía función sistólica normal. Se
encontró una valvulopatía significativa en el 26,3%. En el referido estudio, el 5,8% de
los pacientes con FA, tenía infarto del miocardio previo; el 3,9%, padecía de
Hipertensión Arterial; el 4,7% tenía angina de pecho y el 5,3% Diabetes Mellitus.

50
Cuadro 3. Distribución de los pacientes según hábitos tóxicos

HÁBITOS TÓXICOS No. %

Ingestión de café 184 80,70

Hábito de fumar 98 42,98

Ingestión de bebidas alcohólicas 42 18,42

En el cuadro 3, se distribuyeron los pacientes según hábitos tóxicos, de ellos el 100%

tenía hábitos tóxicos. La mayoría de los pacientes consumían café, lo que representa
el 80,70%; en menor medida se constató el hábito de fumar y la ingestión de bebidas
alcohólicas (42,98% y 18,42%, respectivamente). Ningún paciente refirió el consumo
de drogas ilícitas.
Guerra García y colaboradores (37) en su investigación encuentran un gran número
de pacientes con FA que eran fumadores (64 %).

51
Cuadro 4. Distribución de los pacientes según síntomas clínicos

SÍNTOMAS CLÍNICOS No. %

Dolor en el pecho 164 71,93

Palpitaciones 108 47,36

Síncope 6 2,63

Disnea 24 10,52

Cansancio 76 33,33

En el cuadro 4, se distribuyeron los pacientes según sus síntomas clínicos. 164

pacientes (71,93%), presentaron dolor en el pecho, 108 pacientes presentaron
palpitaciones (47,36%), 76 presentaron cansancio (33,33%). Estuvieron presentes
otros síntomas, tales como disnea (10,52%) y síncope (2,63%).
Los síntomas más frecuentes que los pacientes referían durante su estancia
hospitalaria fueron el dolor en el pecho y las palpitaciones, quizás no solo
relacionado con la FA sino también teniendo en cuenta la edad avanzada y las
comorbilidades existentes, en este caso teniendo en cuenta que los pacientes se
encontraban ingresados en una unidad de cuidados intensivos coronarios.
Las mujeres con fibrilación auricular (FA), desarrollan más síntomas y peor calidad
de vida que los hombres, según una investigación del Centro Médico de la Duke
University, en Durham, Carolina del Norte, en un artículo divulgado en la JAMA
Cardiology, en el que, sin embargo, las féminas sobreviven más que los varones.
La literatura revisada muestra que es bastante frecuente que las personas afectadas
estén asintomáticas; si bien existen estudios que indican escasa capacidad de las
campañas basadas en la palpación del pulso para detectar nuevos casos de FA en
atención primaria (81), existen estudios que indican que la toma de pulso es una
prueba sencilla, inocua y de alta efectividad que se podría utilizar como cribado de
FA u otras arritmias en la consulta diaria de atención primaria (101) o que podría ser

52
útil la búsqueda de casos, aprovechando las consultas médicas y de enfermería por
otros motivos, como las consultas de hipertensión arterial (102).
Con relación a la detección de la FA, diferentes estudios indican que una proporción
importante de los profesionales de medicina (superior al 20%) puede no detectar
adecuadamente la FA en el ECG (103, 104).
El autor de la investigación reafirma que, dada la importancia de la FA, su relación
con la modificación de la calidad de vida de las personas por las características
clínicas de la enfermedad y la relación con la descompensación de la cardiopatía
isquémica con la consiguiente repercusión personal, social y económica hace
necesario el conocimiento y adaptación de la atención del personal sanitario en esta
patología.
Diversos estudios apoyan esta afirmación (105, 106).
Russell y colaboradores (85) en su investigación encuentran la disnea como el
síntoma más frecuente de la FA. El 37% de los pacientes relataron antecedentes de
FA o de pulso irregular, lo que los había llevado a consultar.
El espectro clínico de la FA se extiende desde las FA completamente asintomáticas
al estado de shock cardiogénico que compromete el pronóstico vital a corto plazo.
Las formas asintomáticas se descubren con motivo de la realización de un ECG
sistemático.
Con más frecuencia, se trata de palpitaciones con latidos rápidos e irregulares, con,
en las formas paroxísticas, accesos de inicio brusco y fin progresivo, que duran
desde algunos minutos hasta horas, que llevan al paciente a la consulta. En algunas
ocasiones, la imitación para el esfuerzo, la astenia, la disnea (de esfuerzo o el edema
agudo de pulmón) o incluso la angina son manifestación de las consecuencias de la
disminución del gasto cardíaco asociado a la FA.
Se puede observar una lipotimia o síncope en el inicio de una FA rápida o incluso
debida a una pausa sinusal al final del episodio de FA. Por último, la FA puede
descubrirse con ocasión de una complicación tromboembólica sistémica (cerebral o
periférica).

53
Cuadro 5. Distribución de los pacientes según medicamentos que consumen

MEDICAMENTOS No. %

Atenolol 156 68,42

Amiodarona 24 10,52

Diltiazem 36 15,78

Digoxina 58 25,43

Warfarina 28 12,28

Diuréticos 36 15,78

Enalapril 190 83,33

Nitrosorbide 164 71,93

Levotiroxina 24 10,52

Aspirina 138 60.52

Clopidogrel 86 37,72

Otros 54 23,68

En el cuadro 5, se presentaron los pacientes según los medicamentos que

consumen. Los más utilizados fueron el Enalapril (83,33%), el Nitrosorbide (71,93%),
el Atenolol (68,42%). Otros medicamentos empleados fueron la Aspirina, el
Clopidogrel y la Digoxina.
En la investigación realizada por Montes de Oca (87) la Amiodarona fue el fármaco
más utilizado en los patrones clínicos de primer episodio, paroxística y persistente, lo
que representó el 46,9 % del total, seguido del uso de digital con el 40,8%. Esta
última se usó en el 100% de los pacientes con FA permanente. Solo el 4,1% de los
pacientes recibió terapia eléctrica.

54
Durante los últimos años han aparecido numerosos estudios donde se establecen
comparaciones entre las pautas terapéuticas utilizadas para el tratamiento de la FA.
Las diferencias en el tratamiento se atribuyen a diversos factores, tales como el
grado de conocimiento del galeno, la disponibilidad de medicamentos y de
cardiovertores eléctricos, que pueden requerir recomendaciones y aproximaciones
terapéuticas diferenciadas (107).
López y colaboradores (86) en su investigación para el control de la frecuencia
cardíaca en el grupo de FA persistente emplearon fármacos betabloqueantes como
el Bisoprolol en su gran mayoría, aunque en numerosas ocasiones se administró
junto a la Flecainida. Por el contrario, para el control del ritmo en la FA paroxística, se
utilizaron fármacos antiarrítmicos como la Amiodarona y la Flecainida principalmente.
En aquellos pacientes que acuden a los servicios de urgencias se emplea en su
totalidad la Amiodarona en perfusión, la cual ha demostrado eficacia para reducir
tanto frecuencia cardíaca elevada como para revertir una FA paroxística a ritmo
sinusal (86).
En ocasiones, al control de la FC se le añadirá el control del ritmo cuando el paciente
permanezca sintomático y se incidirá en el control de la patología concomitante como
la cardiopatía isquémica (86).
Con respecto al tratamiento anticoagulante, diferentes estudios indican que está
infrautilizado en los pacientes con FA permanente, especialmente en los mayores de
75 años. En relación con la pauta de anticoagulación, son diversos los estudios que
indican que ante un FA con una duración inferior a 48 horas se administrará una
profilaxis con heparina de bajo peso molecular, no siendo necesaria, en cualquier
caso, una pauta de anticoagulación a largo plazo. Cuando la duración de la FA
supere las 48 horas se pautará anticoagulación manteniendo los valores de índice
internacional normalizado (INR) entre 2-3, ya sea en cardioversión espontánea o
programada; en el último caso, se deberá mantener los valores de INR anteriormente
indicados 3 semanas antes y hasta 4 semanas después como mínimo (86).
El grado en el que se controla la pauta de anticoagulación está directamente
relacionado con la calidad de vida del paciente, pues si el INR no se mantiene dentro
de los límites establecidos, aumenta el riesgo de sufrir tanto eventos hemorrágicos

55
como embólicos. (17) Para minimizar el riesgo de hemorragia, en los mayores de 75
años el INR debe estar en 2,5 según las recomendaciones actuales (86).
Russell y colaboradores (85) en su investigación con pacientes con insuficiencia
cardiaca y FA, reportaron que el 42,3% estaba recibiendo Warfarina en el momento
de la evaluación. De los pacientes menores de 75 años, el 66,7% estaba recibiendo
Warfarina, mientras que el 26,4% de los pacientes mayores de 75 años estaban
anticoagulados. Además el 35,7% de los pacientes con infarto del miocardio previo y
FA estaban recibiendo warfarina. De los que tenía hipertensión arterial y FA, el
26,7% estaban anticoagulados con warfarina. De los pacientes con angina de pecho,
el 33,3% estaban recibiendo warfarina. De los pacientes diabéticos y FA, el 54,5%,
estaban anticoagulados.

56
Cuadro 6. Distribución de los pacientes según ritmo cardíaco al ingreso

RITMO CARDÍACO No. %

Sinusal 44 19,30

Fibrilación auricular 184 80,70

TOTAL 228 100

En el cuadro 6 se distribuyeron los pacientes según el ritmo que tenían al ingreso. El

80,70% de ellos, presentó un ritmo de fibrilación auricular; el resto se encontraba en
ritmo sinusal y mostró episodio de fibrilación auricular durante su estancia
hospitalaria. Estos datos fundamentan la correlación directa entre la Cardiopatía
Isquémica y la incidencia de FA.
En una revisión sistemática realizada por Liao en busca de la efectividad del
monitoreo cardíaco en la detección de FA permanente en pacientes con isquemia
cerebral, se concluye que el monitoreo Holter en pacientes hospitalizados detecta FA
en uno de cada 20 pacientes (109). Otros estudios apoyan lo antes expuesto.
Barinagarrementeria Aldatz empleó el monitoreo Holter durante 24-48 horas e
identificó que el 1-5% de pacientes que presentaron FA, no fue diagnosticado con el
ECG basal (78).
El monitoreo del ritmo cardíaco de mayor duración detecta un mayor número de
casos de FA. En la serie de Barthelemy, et al. se realizó monitoreo promedio de
cuatro días, detectando FA en el 7.7% de los casos (111).
Starhenberg, et al. realizaron monitoreo Holter durante siete días a pacientes con
EVC, sin evidencia de FA al ingreso en el hospital, y detectaron FA posteriormente
en el 12.5% de los pacientes (112).
A través de un sistema de monitoreo continuo de telemetría cardíaca móvil, Tayal, et
al. monitorizaron a 56 pacientes con EVC criptogénica, por un período entre 5 y 21
días, en busca de FA, la cual fue demostrada en 13 de los pacientes (23%) (113).

57
Gaillard, et al. reportaron un estudio de detección de FA paroxística con monitoreo
ECG transtelefónico después de ECV (19). Los pacientes no tenían historia de FA y
tenían un monitoreo Holter negativo por 24 horas. La frecuencia de nueva FA fue del
9.2%. La mayoría de los episodios (77%) fueron asintomáticos.

58
Cuadro 7. Distribución de los pacientes según CHA2DS2-VASc

SEXO

MASCULINO FEMENINO TOTAL

CHA2DS2-VASc

No. % No. % No. %

Puntuación de 0 4 1,75 4 1,75 8 3,50

Puntuación de 1 - 2 50 21,93 62 27,19 112 49,12

Puntuación de >2 56 24,56 52 22,82 108 47,38

TOTAL 110 48,24 118 51,76 228 100

En el cuadro 7 se presentó la distribución de los pacientes según la escala de riesgo

CHADS2-VASc. Predominó la puntuación de 1 – 2, considerada como de riesgo
moderado, con el 49, 12%; el 47,38% de los pacientes fue de alto riesgo.
En el estudio realizado por Montes de Oca (87) se determinó el riesgo de
enfermedad cerebrovascular mediante la aplicación de la escala CHA2DS2-VASc,
con predominio del riesgo intermedio con el 59,2%. En correspondencia con los
resultados obtenidos, el 100% de los pacientes con riesgo elevado recibió
anticoagulación oral, así como el 96,5% de los pacientes clasificados con riesgo
intermedio. Los resultados referidos por Montes de Oca coinciden con los reportados
en este trabajo.
En el estudio de validación con una cohorte nacional realizado en Dinamarca, se
aplicó la escala a todos los pacientes con FA no tratados con anticoagulantes. La
incidencia de pacientes con ECV fue de 2 por cada 100 personas con riesgo
intermedio, según la escala CHA2DS2-VASc. Esto la convierte en una herramienta
eficaz para la predicción del riesgo real de ECV en pacientes con FA (117).

59
Cuadro 8. Distribución de los pacientes según HAS-BLED

SEXO

MASCULINO FEMENINO TOTAL

HAS-BLED

No. % No. % No. %

Puntuación de 0-2 84 36,84 102 44,73 186 81,57

Puntuación de ≥3 26 11,40 16 7,03 42 18,43

TOTAL 110 48,24 118 51,76 228 100

En el cuadro 8, se presentó la distribución de los pacientes según la escala de riesgo

de sangrado HAS-BLED. Predominó la puntuación de 0 – 2, considerada como de
bajo riesgo de sangrado, en el 81,57% de los pacientes. Como riesgo elevado de
sangrado se encontró el 18,43%.
Algunos autores sugieren un tratamiento individualizado para el manejo en urgencias
de la fibrilación y el flutter auriculares. Esto depende de varios factores: la frecuencia
ventricular, la presencia de síntomas, la existencia de cardiopatía estructural
significativa o de insuficiencia cardíaca, la presencia de inestabilidad hemodinámica,
los medios disponibles y la experiencia del médico. Debe primar siempre la
seguridad del paciente sobre la efectividad del tratamiento (121-126).
El uso combinado de las escalas de riesgo CHADS2-VASc y HAS-BLED tiene mucho
valor. Ello radica en que la consecuencia de este balance riesgo/beneficio se
traduce, por las sociedades científicas, en la recomendación de prescribir
anticoagulantes orales cuando el riesgo embólico, evaluado mediante los sistemas
de puntuación CHA2DS2-VASc, es superior al riesgo hemorrágico de los AVK,
evaluado con menos precisión por el sistema de puntuación HAS-BLED. Los nuevos
anticoagulantes orales (anti-II tipo dabigatrán o anti –Xa del tipo rivaroxabán o
apixabán) han demostrado ser tan eficaces como los AVK y se han incluido
recientemente en las recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología para
el tratamiento de la FA (127-129).

60
 CONCLUSIONES
Se constató la existencia de un problema científico mediante el empleo de diferentes
métodos de investigación. La consulta bibliográfica aportó los presupuestos
necesarios para el desarrollo del estudio. En la muestra seleccionada predominó el
sexo femenino, y el grupo de edades estuvo entre 65 y 75 años. El 100 % de los
pacientes implicados en la investigación tenían al menos un antecedente patológico
personal, con prevalencia de la Cardiopatía Isquémica, la Hipertensión Arterial y la
Diabetes Mellitus. En relación con los hábitos tóxicos se comprobó que la mayoría de
los pacientes consumían café; le siguieron en orden de frecuencia el hábito de fumar
y la ingestión bebidas alcohólicas. Los síntomas clínicos más frecuentes fueron el
dolor en el pecho, las palpitaciones y el cansancio. Ningún paciente estuvo
asintomático. Los fármacos más utilizados, como parte del tratamiento de base,
incluyeron el Enalapril, el Nitrosorbide, el Atenolol, la Aspirina y la Digoxina. La
mayoría de los pacientes ingresó en fibrilación auricular. De acuerdo con la escala de
riesgo de embolismo CHADS2VASc, la mayor parte de los sujetos que conformaron
el estudio fueron considerados de riesgo moderado, y acorde a la escala de riesgo
de sangrado HAS-BLED, fue mayor el grupo considerado de bajo riesgo. Estos
resultados confirman la valía del estudio desarrollado y tributan a una mejor
preparación para un diagnóstico precoz de la FA.

61
 RECOMENDACIONES
Realizar actividades de promoción y prevención de salud en los niveles de atención
nacional (Primario y Secundario), con el objetivo de elevar el nivel de conocimiento
de la población sobre la FA, lo que permitirá la detección temprana de los síntomas y
signos de esta patología en los pacientes.
Optimizar la preparación del personal médico y paramédico, para lograr un
diagnóstico oportuno de la FA, y el tratamiento farmacológico y no farmacológico
integral en los pacientes.

62
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130. Daniel Aguilar-Zapata, Octavio González-Chon, Carlos Alberto Bogard-
Fuentes, Lidia Moreno-Castañeda, Norberto Carlos Chávez-Tapia, Sandra
García-López. Fibrilación auricular como predictor de mortalidad en pacientes
con infarto agudo del miocardio. Rev Invest Med Sur Mex, Abril-Junio 2017; 21
(2): 55-61
 ANEXO I
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo ______________________________________, participo voluntariamente en una
investigación que se realizará en la unidad de cuidados intensivos coronarios del
Hospital Provincial Docente “Vladimir Ilich Lenin”, de Holguín, con el objetivo de
hacer una caracterización clínico epidemiológica de la Fibrilación Auricular (FA), en el
periodo comprendido de noviembre de 2019 a diciembre del 2021. Estoy
dispuesta(o) a participar en la encuesta requerida en la investigación, sabiendo que
toda la información recogida se mantendrá reservada, confidencial. Estos resultados
no tienen fines diagnósticos sino investigativos, por lo cual no se me darán a conocer
personalmente ni serán revelados a otros miembros de mi familia u otras personas.
Autorizo su utilización en publicaciones con otros fines investigativos siempre y
cuando resulten beneficiosos para el desarrollo de la ciencia y se mantenga sin
revelar mi identidad. Afirmo y confirmo que mi participación es completamente
voluntaria. Cooperaré con la localización a través de mí de otros miembros de mi
familia, en caso de que esto resultase necesario. Se me ha explicado que puedo
retirarme de la investigación en cualquier momento, si así lo estimo pertinente, sin
que deba dar explicaciones acerca de mi decisión, lo cual no afectará mis relaciones
con el personal de salud a cargo de la misma.
He realizado todas las preguntas que consideré necesarias acerca de la
investigación, en caso de que desee aportar algún nuevo dato o recibir más
información sobre el estudio a realizar, conozco que puedo dirigirme a:
Dr. Rembrant Luis Catalá Palacio.
Estoy conforme con todo lo expuesto, para que así conste firmo a continuación
expresando mi consentimiento.
Nombre y Apellidos ____________________________ Firma ___________
Dirección particular___________________________________
Fecha____________ Lugar______________ Hora____
 ANEXO II

Hospital Provincial Docente “Vladimir Ilich Lenin”

Provincia Holguín

Investigación: Caracterización clínico epidemiológica de pacientes mayores de 60

años con Fibrilación Auricular en el Hospital Lenin, Holguín 2022.

Cuestionario

Nro. ___
1.- Edad.
___ años.
2.- Sexo.
___ Masculino.
___ Femenino.
3.- Antecedentes patológicos personales.
___ Diabetes Mellitus.
___ Enfermedad valvular.
___ Hipertensión Arterial.
___ Cardiopatía Isquémica.
___ Cor pulmonar.
___ EPOC, (enfermedad pulmonar obstructiva crónica).
___ Asma Bronquial.
___ Hipotiroidismo.
___ Miocardiopatía dilatada.
___ TEP, (tromboembolismo pulmonar).
___ ECV, (enfermedad cerebrovascular).
___ Otras.
4.- Hábitos tóxicos.
___ Ingestión de café.
___ Ingestión de bebidas alcohólicas.
___ Hábito de fumar.
___ Consumo de drogas ilícitas.
5.- Síntomas clínicos.
___ Palpitaciones.
___ Dolor en el pecho.
___ Síncopes.
___ Disnea.
___ Cansancio.
6.- Medicamentos que consume.
___ Warfarina.
___ Diltiazem.
___ ASA
___ Diuréticos.
___ Amiodarona.
___ Digoxina.
___ Enalapril.
___ Nitrosorbide.
___ Levotiroxina.
___ Atenolol.
___ Clopidogrel.
7.- Ritmo al ingreso.
___ Ritmo sinusal.
___ Fibrilación auricular.
___ Otros.
8.- Escala de riesgo CHA2DS2-VASc.
___ Puntuación CHA2DS2-VASc de 0.
___ Puntuación CHA2DS2-VASc de 1-2.
___ Puntuación CHA2DS2-VASc de > 2.
9.- Escala de riesgo de sangrado HAS-BLED.
___ Puntuación 0-2.
___ Puntuación ≥ 3.
 ANEXO III
Escala de riesgo de embolismo CHADS2-VASc.
Criterio Puntos
Insuficiencia cardíaca/disfunción del ventrículo izquierdo 1 punto
Hipertensión arterial 1 punto
Edad superior a 75 años 2 punto
Diabetes Mellitus 1 punto
Infarto cerebral o isquemia cerebral transitoria previa 2 puntos
Incluye infarto del miocardio,
enfermedad arterial periférica, placa aortica 1 punto
Edad 65 – 75 años 1 punto
Categoría de género, mujer 1 punto

Puntaje de la Escala de riesgo CHADS2-VASc

Puntaje Riesgo
0 puntos Bajo
1 - 2 puntos Moderado
> 2 puntos Alto

Escala de riesgo CHADS2-VASc. (identificación)

C. Congestive Heart Failure/LV Dysfunction (Insuficiencia cardiac/disfunción
del ventrículo izquierdo)
H. Hypertension (Hipertensión arterial)
A2. Age > 75 (edad superior a 75 años)
D. Diabetes (Diabetes Mellitus)
S2. Stroke/TIA (Infarto cerebral/isquemia cerebral transitoria)
V. Vascular disease (Incluye infarto del miocardio, enfermedad arterial
periférica, placa aortica)
A. Age 65 – 75 (edad superior a 75 años)
Sc. Sex category (Categoría de género, mujer)
 ANEXO IV
Escala de riesgo de embolismo HAS-BLED.
Letra Característica clínica Puntos
H Hipertensión arterial 1 punto
A Función renal y/o hepática (un punto cada una) 1 o 2 puntos
S Accidente cerebrovascular 1 punto
B Sangrado 1 punto
L INR lábil 1 punto
E Edad avanzada > 65 años 1 punto
D Fármacos o alcohol (un punto cada uno) 1 punto

Puntaje de la Escala de riesgo HAS-BLED.

Puntaje Riesgo
0 – 2 puntos Bajo
Mayor o igual 3 puntos Elevado

Escala de riesgo CHADS2-VASc. (identificación)

INR. Razón normalizada internacional.
Hipertensión: presión arterial sistólica > 160mmHg.
Función renal alterada: diálisis crónica o trasplante renal o creatinina sérica mayor o
igual 2 mg/dl.
Función hepática alterada: enfermedad hepática crónica (p. ej., cirrosis) o evidencia
bioquímica de trastorno hepático significativo (p. ej., bilirrubina mayor o igual 2 veces
el límite superior o normal, en asociación con aspartato
aminotransferasa/alaninaminotransferasa/fosfatasa alcalina > 3 veces el límite
superior normal).
Sangrado: historia previa de sangrado y/o predisposición al sangrado (p. ej., diátesis,
anemia, etc.).
INR lábil: INR inestable/elevado o poco tiempo en el intervalo terapéutico (p. ej. <
60%)
Fármacos o alcohol: uso concomitante de fármacos, como antiplaquetarios,
antiinflamatorios no esteroideos, abuso de alcohol, etc.