Desarrollo histórico de la epidemiología: su formación como disciplina

científica

AUTORES

Sergio López-Moreno, M.C.,(1) Francisco Garrido-Latorre, M. en C., (1) Mauricio

Hernández-Avila, Ph. D.(2)

(1) Centro de Investigación en Sistemas de Salud, Instituto Nacional de Salud

Pública (INSP), México.
(2) Centro de Investigación en Salud Poblacional, INSP, México.

Introducción

La epidemiología es la rama de la salud pública que tiene como propósito describir

y explicar la dinámica de la salud poblacional, identificar los elementos que la
componen y comprender las fuerzas que la gobiernan, a fin de intervenir en el
curso de su desarrollo natural. Actualmente, se acepta que para cumplir con su
cometido la epidemiología investiga la distribución, frecuencia y determinantes de
las condiciones de salud en las poblaciones humanas así como las modalidades y
el impacto de las respuestas sociales instauradas para atenderlas.

Para la epidemiología, el término condiciones de salud no se limita a la ocurrencia

de enfermedades y, por esta razón, su estudio incluye todos aquellos
eventos relacionados directa o indirectamente con la salud, comprendiendo este
concepto en forma amplia. En consecuencia, la epidemiología investiga, bajo
una perspectiva poblacional: a) la distribución, frecuencia y determinantes de la
enfermedad y sus consecuencias biológicas, psicológicas y sociales; b) la
distribución y frecuencia de los marcadores de enfermedad; c) la distribución,
frecuencia y determinantes de los riesgos para la salud; d) las formas de control
de las enfermedades, de sus consecuencias y de sus riesgos, y e) las
modalidades e impacto de las respuestas adoptadas para atender todos estos
eventos. Para su operación, la epidemiología combina principios y
conocimientos generados por las ciencias biológicas y sociales y aplica
metodologías de naturaleza cuantitativa y cualitativa.

La transformación de la epidemiología en una ciencia ha tomado varios siglos, y

puede decirse que es una ciencia joven. Todavía en 1928, el epidemiólogo inglés
Clifford Allchin Gill1 señalaba que la disciplina, a pesar de su antiguo linaje, se
encontraba en la infancia. Como muestra, afirmaba que los escasos logros
obtenidos por la disciplina en los últimos 50 años no le permitían reclamar un lugar
entre las ciencias exactas; que apenas si tenía alguna literatura especializada, y
que en vano podían buscarse sus libros de texto; dudaba incluso que los
problemas abordados por ella estuviesen claramente comprendidos por los
propios epidemiólogos. Siete décadas después, el panorama descrito por Gill
parece diferente, y actualmente ningún avance médico sería completo sin la
participación de la epidemiología.
1. Plagas, pestes, contagios y epidemias

El estudio de las enfermedades como fenómenos poblacionales es casi tan

antiguo como la escritura, y las primeras descripciones de padecimientos que
afectan a poblaciones enteras se refieren a enfermedades de naturaleza
infecciosa. El papiro de Ebers, que menciona unas fiebres pestilentes –
probablemente malaria– que asolaron a la población de las márgenes del Nilo
alrededor del año 2000 a.C., es probablemente el texto en el que se hace la más
antigua referencia a un padecimiento colectivo.2 La aparición periódica de plagas
y pestilencias en la prehistoria es indiscutible. En Egipto, hace 3 000 años, se
veneraba a una diosa de la peste llamada Sekmeth, y existen momias de entre
dos mil y tres mil años de antigüedad que muestran afecciones dérmicas
sugerentes de viruela y lepra.3,4,5 Dado que la momificación estaba reservada a los
personajes más importantes del antiguo Egipto –quienes se
mantenían relativamente apartados del pueblo–, no sería extraño que este tipo de
afecciones fuera mucho más frecuente entre la población general.

La aparición de plagas a lo largo de la historia también fue registrada en la mayor

parte de los libros sagrados, en especial en la Biblia, el Talmud y el Corán, que
adicionalmente contienen las primeras normas para prevenir las enfermedades
contagiosas. De estas descripciones, destaca la de la plaga que obligó
a Mineptah, el faraón egipcio que sucedió a Ramsés II, a permitir la salida de los
judíos de Egipto, alrededor del año 1224 a.C.6

Muchos escritores griegos y latinos se refirieron a menudo al surgimiento de lo que

denominaron pestilencias. La más famosa de estas descripciones es quizás la de
la plaga de Atenas, que asoló esta ciudad durante la Guerra del Peloponeso en el
año 430 a.C. y que Tucídides relata vivamente. Antes y después de este
historiador, otros escritores occidentales como Homero, Herodoto, Lucrecio,
Ovidio y Virgilio7,8,9 se refieren al desarrollo de procesos morbosos colectivos que
sin duda pueden considerarse fenómenos epidémicos. Una de las características
más notables de estas descripciones es que dejan muy claro que la mayoría de la
población creía firmemente que muchos padecimientos eran contagiosos, a
diferencia de los médicos de la época quienes pusieron escasa atención en el
concepto de contagio. Las acciones preventivas y de control de las afecciones
contagiosas también son referidas en muchos textos antiguos. Como ya hemos
dicho, la Biblia, el Corán, el Talmud y diversos libros chinos e hindúes
recomiendan numerosas prácticas sanitarias preventivas, como el lavado de
manos y alimentos, la circuncisión, el aislamiento de enfermos y la inhumación o
cremación de los cadáveres. Por los Evangelios sabemos que algunos enfermos –
como los leprosos– eran invariablemente aislados y tenían prohibido establecer
comunicación con la población sana.

La palabra epidemiología, que proviene de los términos griegos “epi” (encima),

“demos” (pueblo) y “logos” (estudio), etimológicamente significa el estudio de “lo
que está sobre las poblaciones”. La primera referencia propiamente médica de un
término análogo se encuentra en Hipócrates (460-385 a.C.), quien usó las
expresiones epidémico y endémico para referirse a los padecimientos según
fueran o no propios de determinado lugar.10 Hipócrates no secundó las creencias
populares sobre el contagio, y atribuyó la aparición de las enfermedades al
ambiente malsano (miasmas) y a la falta de moderación en la dieta y las
actividades físicas. Notablemente, tampoco hace referencia a ninguna epidemia. A
pesar de ello, su postura profundamente racionalista sobre el desarrollo de
las enfermedades (ninguno de sus trabajos menciona curas sobrenaturales) y sus
afirmaciones sobre la influencia del modo de vida y el ambiente en la salud de
la población hacen de este médico el principal representante de la epidemiología
antigua. El texto hipocrático Aires, aguas, y lugares –que sigue la teoría de los
elementos propuesta medio siglo antes por el filósofo y médico Empédocles de
Agrigento– señala que la dieta, el clima y la calidad de la tierra, los vientos y
el agua son los factores involucrados en el desarrollo de las enfermedades en la
población, al influir sobre el equilibrio del hombre con su ambiente. Siguiendo
estos criterios, elabora el concepto de constitución epidémica de las poblaciones.

Aunque la noción de balance entre el hombre y su ambiente como sinónimo de

salud persistió por muchos siglos, con el colapso de la civilización clásica
el Occidente retornó a las concepciones mágico-religiosas que caracterizaron a las
primeras civilizaciones.11 Con ello, la creencia en el contagio como fuente
de enfermedad, común a casi todos los pueblos antiguos, paulatinamente fue
subsumida por una imagen en donde la enfermedad y la salud significaban el
castigo y el perdón divinos, y las explicaciones sobre la causa de los
padecimientos colectivos estuvieron prácticamente ausentes en los escritos
médicos elaborados entre los siglos III y XV de nuestra era (es decir, durante el
periodo en el que la Iglesia Católica gozó de una hegemonía casi absoluta en el
terreno de las ciencias). No obstante, como veremos más tarde, las
medidas empíricas de control de las infecciones siguieron desarrollándose, gracias
a su impacto práctico.

Durante el reinado del emperador Justiniano, entre los siglos V y VI d.C., la terrible

plaga que azotó al mundo ya recibió el nombre griego de “epidemia”. No se sabe
exactamente desde cuándo el término epidémico se usa para referirse a la
presentación de un número inesperado de casos de enfermedad, pero no hay
duda de que el término fue utilizado desde la baja Edad Media para describir el
comportamiento de las infecciones que de cuando en cuando devastaban a las
poblaciones. La larga historia de epidemias infecciosas que azotaron al mundo
antiguo y medieval fue determinando una identificación casi natural entre
los conceptos de epidemia, infección y contagio hasta que, según Winslow, la
aparición de la pandemia de peste bubónica o peste negra que azotó a Europa
durante el siglo XIV (de la cual se dice que diariamente morían 10 mil personas),
finalmente condujo a la aceptación universal –aunque todavía en el ámbito
popular– de la doctrina del contagio.7

Los esfuerzos por comprender la naturaleza de las enfermedades y su desarrollo

entre la población condujeron a la elaboración de diversas obras médicas durante
los siglos inmediatamente posteriores al Renacimiento. En 1546, Girolamo
Fracastoro publicó, en Venecia, el libro De contagione et contagiosis morbis
et eorum curatione, en donde por primera vez describe todas las enfermedades
que en ese momento podían calificarse como contagiosas (peste, lepra, tisis,
sarna, rabia, erisipela, viruela, ántrax y tracoma) y agrega, como entidades
nuevas, el tifus exantemático y la sífilis. Fracastoro fue el primero en establecer
claramente el concepto de enfermedad contagiosa, en proponer una forma de
contagio secundaria a la transmisión de lo que denomina seminaria
contagiorum (es decir, semillas vivas capaces de provocar la enfermedad) y
en establecer por lo menos tres formas posibles de infección: a) por contacto
directo (como la rabia y la lepra), b) por medio de fomites transportando
los seminaria prima (como las ropas de los enfermos), y c) por inspiración del aire
o miasmas* infectados con los seminaria (como en la tisis). A este médico italiano
también le cabe el honor de establecer en forma precisa la separación,
actualmente tan clara, entre los conceptos de infección, como causa, y de
epidemia, como consecuencia. Como veremos más adelante, incluso
para médicos tan extraordinarios como Thomas Sydenham –quien nació cien años
más tarde que Fracastoro y popularizó el concepto hipocrático de constituciones
epidémicas, y los de higiene individual y poblacional de Galeno– fue imposible
comprender esta diferencia fundamental. A Fracastoro le cabe el honor de ser
el primer médico que estableció que enfermedades específicas resultan de
contagios específicos, presentando la primera teoría general del contagio vivo de
la enfermedad.Desde este punto de vista, debe ser considerado el padre de la
epidemiología moderna.12

* Como se señaló antes, la palabra miasma fue utilizada con propósitos médicos

por primera vez por Hipócrates (aunque con otro significado), deriva del griego
miáino, y significa mancha.

Treinta y cuatro años después de Fracastoro, en 1580, el médico francés

Guillaume de Baillou (1538- 1616) publicó el libro Epidemiorum‡ (“sobre las
epidemias”) conteniendo una relación completa de las epidemias de sarampión,
difteria y peste bubónica aparecidas en Europa entre 1570 y 1579, sus
características y modos de propagación. Debido a que de Baillou tuvo una gran
influencia en la enseñanza de la medicina durante la última parte del siglo XVI y la
primera del XVII (dirigió la escuela de medicina de la Universidad de París por
varias décadas), sus trabajos tuvieron un importante impacto en la práctica médica
de todo el siglo XVII.

‡ De Baillou, Guillaume. Epidemiorum, 2 vols (1640), citado en

Enciclopaedia Brittanica, 1999.

En castellano, la primera referencia al término epidemiología, según Nájera,13 se

encuentra en el libro que con tal título publicó Quinto Tiberio Angelerio, en Madrid,
en 1598. Los términos epidémico y endémico fueron incorporados a nuestro
idioma apenas unos años más tarde, hacia 1606. En aquella época,
endémico significaba simplemente (como en el texto hipocrático Aires, aguas y
lugares) la residencia permanente de alguien en un lugar. Epidémico, en cambio,
se denominaba a aquel que temporalmente residía en un lugar en donde era
extranjero.14

Desde mucho antes, empero, el Occidente medieval había llevado a cabo

actividades colectivas que podrían calificarse como epidemiológicas en el
sentido actual del término. La Iglesia ejecutó durante muchos siglos acciones de
control sanitario destinadas a mantener lejos del cuerpo social las enfermedades
que viajaban con los ejércitos y el comercio, y tempranamente aparecieron
prácticas sanitarias que basaban su fuerza en los resultados del aislamiento y la
cuarentena. Del siglo XIV al XVII estas acciones se generalizaron en toda Europa
y paulatinamente se incorporaron a la esfera médica.

2. Aprendiendo a contar: la estadística sanitaria

Durante los siguientes siglos ocurrieron en Europa otros sucesos de naturaleza

diferente que, sin embargo, tuvieron un fuerte impacto sobre el desarrollo de la
epidemiología. Hasta el siglo XVI, la mayoría de las enumeraciones y recuentos
poblacionales habían tenido casi exclusivamente dos propósitos: determinar la
carga de impuestos y reclutar miembros para el ejército. No obstante, con el
nacimiento de las naciones modernas, los esfuerzos por conocer de manera
precisa las fuerzas del Estado (actividad que inicialmente se denominó a sí
misma estadística) culminaron por rebasar estos límites e inaugurar la
cuantificación sistemática de un sinnúmero de características entre los habitantes
de las florecientes naciones europeas. La estadística de salud moderna inició con
el análisis de los registros de nacimiento y de mortalidad, hasta
entonces realizados únicamente por la Iglesia Católica, que organizaba sus
templos de culto de acuerdo con el volumen de sus feligreses.

El nacimiento de las estadísticas sanitarias coincide con un extraordinario avance

de las ciencias naturales (que en ese momento hacían grandes esfuerzos por
encontrar un sistema lógico de clasificación botánica) y que se reflejó en las
cuidadosas descripciones clínicas de la disentería, la malaria, la viruela, la gota, la
sífilis y la tuberculosis hechas por el inglés Thomas Sydenham, entre 1650 y 1676.
Los trabajos de este autor resultaron esenciales para reconocer a estas
patologías como entidades distintas y dieron origen al sistema actual de
clasificación de enfermedades. En su libro Observationes medicae, Sydenham
afirmaba, por ejemplo, que si la mayoría de las enfermedades podían ser
agrupadas siguiendo criterios de “unidad biológica” también era posible reducirlas
a unos cuantos tipos, “exactamente como hacen los botánicos en sus libros sobre
las plantas”.15 Las propuestas clasificatorias abiertas por Sydenham se vieron
fortalecidas casi inmediatamente, cuando su coterráneo John Graunt analizó, en
1662, los reportes semanales de nacimientos y muertes observados en la ciudad
de Londres y el poblado de Hampshire durante los 59 años previos, identificando
un patrón constante en las causas de muerte y diferencias entre las zonas rurales
y urbanas.12 John Graunt fue un hombre extraordinariamente
perspicaz. Disponiendo de información mínima logró inferir, entre otras cosas, que
regularmente nacían más hombres que mujeres, que había una clara
variación estacional en la ocurrencia de las muertes y que 36% de los nacidos
vivos morirían antes de cumplir los seis años. Con ello, Graunt dio los primeros
pasos para el desarrollo de las actuales tablas de vida.

Un economista, músico y médico amigo de Graunt, William Petty, publicó por la

misma época trabajos relacionados con los patrones de mortalidad, natalidad y
enfermedad entre la población inglesa, y propuso por primera vez –30 años antes
que Leibniz (1646-1716), a quien tradicionalmente se le atribuye esta idea– la
creación de una agencia gubernamental encargada de la recolección e
interpretación sistemática de la información sobre nacimientos, casamientos y
muertes, y de su distribución según sexo, edad, ocupación, nivel educativo y otras
condiciones de vida. También sugirió la construcción de tablas de mortalidad por
edad de ocurrencia, anticipándose al desarrollo de las actuales tablas usadas para
comparar poblaciones diferentes. Esta manera de tratar la información poblacional
fue denominada por Petty “aritmética política”.15 Los trabajos de Graunt y Petty
no contribuyeron inmediatamente a la comprensión de la naturaleza de la
enfermedad, pero fueron fundamentales para establecer los sistemas de
recolección y organización de la información que los epidemiólogos actuales usan
para desarrollar sus observaciones.

En los siguientes años, el estudio de la enfermedad poblacional bajo este método

condujo a la elaboración de un sinnúmero de “leyes de la enfermedad”, que
inicialmente se referían a la probabilidad de enfermar a determinada edad, a la
probabilidad de permanecer enfermo durante un número específico de días y a la
probabilidad de fallecer por determinadas causas de enfermedad. Estas tablas, sin
embargo, no derivan directamente de los trabajos de Graunt y Petty, sino de las
acciones desarrolladas por las compañías aseguradoras para fijar adecuadamente
los precios de los seguros de vida, comunes en Inglaterra y Gales desde
mediados del siglo XVII y en Francia desde mucho antes (quizás desde el siglo
XVI) a través de las asociaciones de socorros mutuos y las “tontinas”
de trabajadores.* Las más famosas tablas elaboradas para estos fines fueron las
de los comités seleccionados, en Suecia; las de Richard Price, en Inglaterra y las
de Charles Oliphant (ya en el siglo XIX), en Escocia. Las más exactas (las
elaboradas por Richard Price, según el epistemólogo inglés Ian
Hacking),  permiten determinar que el promedio de vida en la ciudad
16

de Northampton era, según datos del siglo XVIII, de 24 años de vida. Entre los
más famosos constructores de tablas de vida para las compañías aseguradoras
se encuentran Edmund Halley (1656-1742), astrónomo británico descubridor del
cometa que lleva su nombre y que en 1687 sufragara los gastos de publicación de
los Principia mathematica, de su amigo Isaac Newton; y el periodista Daniel Defoe
(1660-1731), autor de la novela Robinson Crusoe y del extraordinario relato sobre
la epidemia londinense de 1665, Diario del año de la peste.

* Una tontina es una asociación en la que varios trabajadores aportan una

cantidad similar a fin de formar un fondo. Los últimos sobrevivientes se reparten el
capital y los intereses generados.
El proceso matemático que condujo a la elaboración de “leyes de la enfermedad”
inició, sin embargo, con el análisis de la distribución de los nacimientos. En 1710,
John Arbuthnot, continuador de los trabajos de Graunt y Petty, había demostrado
que la razón de nacimientos entre varones y mujeres era siempre de 13 a 12,
independientemente de la sociedad y el país en el que se estudiaran. Para
Arbuthnot, esta regularidad no podía deberse al azar, y tenía que ser
una “disposición divina” encaminada a balancear el exceso de muertes masculinas
debidas a la violencia y la guerra. 16 Entre 1741 y 1775, el sacerdote alemán
J.P. Sussmilch escribió varios tratados que seguían los métodos de enumeración
propuestos por Graunt, Petty y Arbuthnot. Para Sussmilch, la regularidad
encontrada en el volumen de nacimientos por sexo era toda una “ley estadística”
(como las leyes naturales de la física) y debían existir leyes similares capaces de
explicar el desarrollo de toda la sociedad. Muy pronto nació la idea de una “ley de
mortalidad” y, poco más tarde, la convicción de que habría leyes para todas las
desviaciones sociales: el suicidio, el crimen, la vagancia, la locura y, naturalmente,
la enfermedad.16 Si bien las estadísticas sobre la enfermedad tuvieron
importancia práctica hasta el siglo XIX, su desarrollo era un avance formidable
para la época. La misma frase “ley de la enfermedad“ invitaba a formular los
problemas de salud en forma matemática, generalizando estudios sobre la causa
de los padecimientos y muertes entre la población. En 1765, el astrónomo Johann
H. Lambert inició la búsqueda de relaciones entre la mortalidad, el volumen de
nacimientos, el número de casamientos y la duración de la vida, usando la
información de las gacetas estadísticas alemanas. Como resultado, Lambert
obtuvo una curva de decesos que incorporaba la duración de vida promedio de la
población investigada y con la cual logró deducir una tasa de mortalidad infantil
mucho más alta de lo que entonces se pensaba. La búsqueda de “leyes de la
enfermedad” fue una actividad permanente hasta el final del siglo XIX, y contribuyó
al desarrollo de la estadística moderna.17 Durante este proceso, la incursión de la
probabilidad en el estudio de la enfermedad fue casi natural.

3. Causas de enfermedad: la contribución de la “observación numérica”

Para la misma época, por otra parte, se habían publicado trabajos que también
hacían uso, aunque de otra manera, de la enumeración estadística. El primero de
ellos, publicado en 1747, fue un trabajo de James Lind sobre la etiología del
escorbuto, en el que demostró experimentalmente que la causa de esta
enfermedadera un deficiente consumo de cítricos. El segundo fue un trabajo
publicado en 1760 por Daniel Bernoulli, que concluía que la variolación protegía
contra la viruela y confería inmunidad de por vida. 12 Es notable que este trabajo se
publicara 38 años antes de la introducción del método de vacunación por el
británico Edward Jenner (1749-1823). Un tercer trabajo, que se refiere
específicamente a la práctica de inmunización introducido por Jenner, fue
publicado por Duvillard de Durand apenas nueve años después de la
generalización de este procedimiento en Europa (en 1807), y se refiere a las
potenciales consecuencias de este método preventivo en la longevidad y la
esperanza de vida de los franceses.16
No obstante, como señala Hacking, el imperialismo de las probabilidades sólo era
concebible en un mundo numérico. Aunque la cuantificación se hizo común a partir
de Galileo, en materia médica, esto fue posible sólo gracias a los trabajos de
Pierre Charles Alexander Louis. Este clínico francés, uno de los
primeros epidemiólogos modernos, condujo, a partir de 1830, una gran cantidad
de estudios de observación “numérica”, demostrando, entre muchas otras
cosas, que la tuberculosis no se transmitía hereditariamente y que la sangría era
inútil y aun perjudicial en la mayoría de los casos.16 La enorme influencia de
P.C.A. Louis durante las siguientes décadas se muestra en la primera declaración
de la Sociedad Epidemiológica de Londres, fundada en 1850, en donde se
afirma que “la estadística también nos ha proporcionado un medio nuevo y
poderoso para poner a prueba las verdades médicas, y mediante los trabajos del
preciso Louis hemos aprendido cómo puede ser utilizada apropiadamente para
entender lo relativo a las enfermedades epidémicas”.*

* Citado por Lilienfeld A y Lilienfeld D, 1987.

El mayor representante de los estudios sobre la regularidad estadística en el siglo

XIX fue, sin embargo, el belga Adolphe Quetelet, que usó los estudios de Poisson
y Laplace para identificar los valores promedio de múltiples fenómenos biológicos
y sociales. Como resultado, Quetelet transformó cantidades físicas conocidas en
propiedades ideales que seguían comportamientos regulares, con lo que inauguró
los conceptos de término medio y normalidad biológica, categorías ampliamente
usadas durante la inferencia epidemiológica. Sin embargo, los trabajos de
Laplace, Louis, Poisson, Quetelet, Galton y Pearson pronto se acercaron a las
posturas sostenidas por los científicos positivistas (especialmente los físicos), para
quienes, según el dicho del escocés William Kelvin, una ciencia que no medía “era
una pobre ciencia”. Con ello, se pasó de considerar que medir es bueno, a creer
que sólo medir es bueno.

Un alumno distinguido de Louis, el inglés William Farr, generalizó el uso de las

tasas de mortalidad y también los conceptos de población bajo riesgo,
gradiente dosis-respuesta, inmunidad de grupo, direccionalidad de los estudios y
valor “año-persona”. También descubrió las relaciones entre la prevalencia, la
incidencia y la duración de las enfermedades, y fundade casos para lograr
inferencias válidas.12 En 1837 publicó lo que denominó “un instrumento capaz
de medir la frecuencia y duración relativa de las enfermedades”, afirmando que
con él era posible determinar el peligro relativo de cada padecimiento.
Finalmente, creó el concepto de fuerza de la mortalidad de un
padecimiento específico, definiéndolo como el volumen de “decesos entre un
número determinado de enfermos del mismo padecimiento, en un periodo definido
de tiempo”.16 Este concepto, uno de los primeros conceptos epidemiológicos
altamente precisos, es idéntico al que hoy conocemos como letalidad.

La investigación realizada en el campo de la epidemiología experimentó durante el

siglo XIX un extraordinario avance, especialmente con los trabajos de Robert
Storrs (1840), Oliver Wendell Holmes (1842) e Ignaz Semmelweis (1848) sobre la
transmisión de la fiebre puerperal; los de P.L. Panum (1846) sobre la
contagiosidad del sarampión; los de Snow (1854) sobre el modo de transmisión
del cólera, y los de William Budd (1857) sobre la transmisión de la fiebre tifoidea.
La importancia de estos trabajos radica en el enorme esfuerzo intelectual que
estos investigadores debieron hacer para documentar –mediante la pura
observación–* propuestas sobre la capacidad transmisora, los mecanismos de
contagio y la infectividad de agentes patógenos sobre los que aún no podía
demostrarse una existencia real. Una muestra del enorme valor de este trabajo se
encuentra en el hecho de que los agentes infecciosos responsables de cada una
de estas enfermedades se descubrieron entre veinte y treinta años más tarde, en
el mejor de los casos.

* Observación guiada por la teoría, por supuesto.

El método utilizado por los epidemiólogos del siglo XIX para demostrar la

transmisibilidad y contagiosidad de los padecimientos mencionados (que,
en resumen, consiste en comparar, de múltiples formas, la proporción de enfermos
expuestos a una circunstancia con la proporción de enfermos no expuestos a ella)
se reprodujo de manera sorprendente y con él se estudiaron, durante los
siguientes años, prácticamente todos los brotes epidémicos. De hecho,
versiones más sofisticadas de esta estrategia constituyen actualmente los
principales métodos de la epidemiología.

La escuela de epidemiólogos fundada en el siglo pasado continúa activa. Las

ideas de P.C.A. Louis, por ejemplo, fueron adoptadas por muchos de sus
alumnos y siguen dando frutos. Entre sus alumnos destacan Francis Galton
(descubridor del coeficiente de correlación), George C. Shattuck (fundador de la
Asociación Estadística Norteamericana y reformador de la salud pública en ese
país) y Elisha Bartlett (el primero en justificar matemáticamente el uso del grupo
control en los estudios experimentales). Un alumno de Galton, Karl Pearson,
descubrió la distribución de Χ2 y fundó la Escuela Británica de Biometría. Major
Greenwood, alumno de Pearson, fue el más destacado epidemiólogo inglés de la
primera mitad del siglo XX y maestro de Austin Bradford Hill, quien, junto
con Evans y Jerushalmy, ha sido uno de los más importante divulgadores de los
criterios modernos de causalidad. En nuestro continente destacaron
inicialmente Edward Jarvis, William Welch, Joseph Goldberger, Wade Hampton
Frost, Edgard Sydenstriker y Kenneth Maxcy. Más recientemente, ambas escuelas
epidemiológicas han dado nombres de la talla de Richard Doll, Jerome Cornfield,
Alexander Langmuir, Brian MacMahon, Nathan Mantel, William Haenzel, Abraham
Lilienfeld, Thomas Mckeown, Milton Terris, Carol Buck, Mervyn Susser, Sanders
Greenland, Olli Miettinen, David Kleimbaum y Kenneth Rothman, quienes han sido
reconocidos por sus importantes contribuciones al desarrollo metodológico de la
disciplina.

4. Distribución, frecuencia y determinantes de las condiciones de salud

Con el establecimiento definitivo de la teoría del germen, entre 1872 y 1880, la
epidemiología, como todas las ciencias de la salud, adoptó un modelo de
causalidad que reproducía el de la física, y en el que un solo efecto es resultado
de una sola causa, siguiendo conexiones lineales. Los seguidores de esta teoría
fueron tan exitosos en la identificación de la etiología específica de enfermedades
que dieron gran credibilidad a este modelo. Como consecuencia, la
epidemiología volvió a utilizarse casi exclusivamente como un mero apoyo en el
estudio de las enfermedades infecciosas.

Las experiencias de investigación posteriores rompieron estas restricciones. Las

realizadas entre 1914 y 1923 por Joseph Goldberger –quien demostró el
carácter no contagioso de la pelagra– rebasaron los límites de la infectología y
sirvieron de base para elaborar teorías y adoptar medidas preventivas eficaces
contra las enfermedades carenciales, inclusive antes de que se conociera el modo
de acción de los micronutrimentos esenciales.13 En 1936, Frost* afirmaba que la
epidemiología “en mayor o menor grado, sobrepasa los límites de la observación
directa”, asignándole la posibilidad de un desarrollo teórico propio y, en 1941,
Major Greenwood la definió simplemente como “el estudio de la enfermedad,
considerada como fenómeno de masas”.**

* Citado por Lilienfeld, A. y Lilienfeld D. 1987.

** Citado por Colimon KM: Fundamentos de Epidemiología. Madrid: Ed. Díaz de
Santos, 1990.

El incremento en la incidencia de enfermedades crónicas ocurrido a mediados del

siglo XX también contribuyó a ampliar el campo de acción de la disciplina, la que
desde los años cuarenta se ocupó del estudio de la dinámica del cáncer, la
hipertensión arterial, las afecciones cardiovasculares, las lesiones y los
padecimientos mentales y degenerativos. Como resultado, la epidemiología
desarrolló con mayor precisión los conceptos de exposición, riesgo, asociación,
confusión y sesgo, e incorporó el uso franco de la teoría de la probabilidad y de un
sinnúmero de técnicas de estadística avanzada.18

La red causal

Desde su nacimiento como disciplina moderna, una premisa fundamental de la

epidemiología ha sido la afirmación de que la enfermedad no ocurre ni se
distribuye al azar, y sus investigaciones tienen como propósito identificar
claramente las condiciones que pueden ser calificadas como “causas” de las
enfermedades, distinguiéndolas de las que se asocian a ellas únicamente por
azar.19,20 El incesante descubrimiento de condiciones asociadas a los procesos
patológicos ha llevado a la identificación de una intrincada red de “causas” para
cada padecimiento, y desde los años setenta se postula que el peso de cada
factor presuntamente causal depende de la cercanía con su efecto aparente. La
epidemiología contemporánea ha basado sus principales acciones en este
modelo, denominado “red de causalidad” y formalizado por Brian MacMahon, en
1970.
Una versión más acabada de este mismo modelo propone que las relaciones
establecidas entre las condiciones participantes en el proceso –
denominadas causas, o efectos, según su lugar en la red– son tan complejas, que
forman una unidad imposible de conocer completamente. El modelo, conocido
como de la “caja negra ”, es la metáfora con la que se representa un
fenómeno cuyos procesos internos están ocultos al observador, y sugiere que la
epidemiología debe limitarse a la búsqueda de aquellas partes de la red en las que
es posible intervenir efectivamente, rompiendo la cadena causal y haciendo
innecesario conocer todos los factores intervinientes en el origen de la
enfermedad. Actualmente, este es el modelo predominante en la investigación
epidemiológica.21,22 Una de sus principales ventajas radica en la posibilidad de
aplicar medidas correctivas eficaces, aun en ausencia de explicaciones etiológicas
completas. Esto sucedió, por ejemplo, cuando en la década de los cincuenta
se identificó la asociación entre el cáncer pulmonar y el hábito de fumar.23 No era
necesario conocer los mecanismos cancerígenos precisos de inducción y
promoción para abatir la mortalidad mediante el combate al tabaquismo. Una
desventaja del modelo, empero, es que con frecuencia existe una deficiente
comprensión de los eventos que se investigan, al no ser necesario comprender
todo el proceso para adoptar medidas eficaces de control. El resultado más grave
del seguimiento mecánico de este esquema ha consistido en la búsqueda
desenfrenada de “factores de riesgo” sin esquemas explicativos sólidos, lo que ha
hecho parecer a los estudios epidemiológicos como una colección infinita de
factores que, en última instancia, explican muy poco los orígenes de las
enfermedades.

El modelo de la caja negra también tiene como limitación la dificultad para

distinguir entre los determinantes individuales y poblacionales de la
enfermedad (es decir, entre las causas de los casos y las causas de la incidencia).
Geoffrey Rose ha advertido sobre esta falta de discriminación al preguntarse si la
aparición de la enfermedad en las personas puede explicarse de la misma manera
que la aparición de la enfermedad en las poblaciones.24 En otras palabras, Rose
se pregunta si la enfermedad individual y la incidencia tienen las mismas causas y,
por lo tanto, pueden ser combatidas con las mismas estrategias. Rose responde
negativamente.
 
Corrientes más recientes han intentado desarrollar un paradigma opuesto al de la
caja negra multicausal, denominado modelo histórico-social. Este modelo señala
que es engañoso aplicar mecánicamente un modelo que concede el mismo peso a
factores que, por su naturaleza, deben ser diferentes. También rechaza que el
componente biológico de los procesos de salud colectiva tenga un carácter
determinante, y propone reexaminar estos fenómenos a la luz de su
determinación histórica, económica y política. Según esta interpretación, el
propósito principal de la investigación epidemiológica debe ser la explicación de
la distribución desigual de las enfermedades entre las diversas clases sociales, en
donde se encuentra la determinación de la salud-enfermedad.25 No obstante,
el interés que revisten estos planteamientos, el limitado desarrollo de instrumentos
conceptuales adecuados para contrastar sus hipótesis, ha impedido que este
modelo progrese como una alternativa real a los modelos de la red de causalidad
y de la caja negra.

Las cajas chinas y la eco-epidemiología

Entre los trabajos que directamente abordan el problema de la “caja negra”

destaca la obra de Mervyn Susser,26 para quien los fenómenos colectivos de
salud funcionan de manera más parecida a una “caja china”, en donde los
sistemas de determinación epidemiológica se encuentran separados y
organizados jerárquicamente, de forma tal que un sistema abarca
varios subsistemas, compuestos a su vez por subsistemas de menor jerarquía.
Así, los cambios en un nivel afectan al subsistema correspondiente, pero nunca al
sistema en su totalidad. De esta manera, las relaciones de cada nivel son válidas
para explicar estructuras en los nichos de donde se han obtenido, pero no para
realizar generalizaciones en otros niveles. Esta propuesta, denominada
ecoepidemiología, explica, por ejemplo, la razón por la cual la información
obtenida en el subsistema donde se enmarca y determina la desnutrición biológica
individual no puede explicar los sistemas en los que se enmarcan y determinan la
incidencia de desnutrición de una comunidad, una región o un país.

Determinación de riesgos

Como antes sucedió con las enfermedades infecciosas, en el estudio de las

afecciones crónicas y degenerativas la epidemiología ha vuelto a jugar un papel
fundamental, al mostrar la relación existente entre determinadas condiciones del
medio ambiente, el estilo de vida y la carga genética, y la aparición de daños
específicos en las poblaciones en riesgo. Entre sus aportes más importantes se
encuentran, por ejemplo, la comprobación de la relación existente entre el
consumo de cigarrillos y el cáncer de pulmón; entre radiaciones ionizantes
y determinadas formas de cáncer; entre exposición a diversas sustancias químicas
y tumores malignos; entre obesidad y diabetes mellitus; entre consumo de
estrógenos y cáncer endometrial; entre uso de fármacos y malformaciones
congénitas, y entre sedentarismoe infarto de miocardio. En la década de los
ochenta, diversos estudios epidemiológicos encontraron una fuerte asociación
entre las prácticas sexuales y el riesgo de transmisión del Síndrome de
Inmunodeficiencia Humana, aun antes del descubrimiento del virus responsable
de su aparición. Más recientemente, la epidemiología ha aportado múltiples
muestras del daño asociado a la exposición de sustancias
contaminantes presentes en el aire y el agua. Muchas otras relaciones, como las
que podrían existir entre la exposición a ciertos procesos físicos (como los
campos electromagnéticos) y algunos tipos de cáncer, todavía se investigan.
Como antes lo hizo para los padecimientos infecciosos y las enfermedades
carenciales, la investigación epidemiológica sigue jugando un extraordinario papel
en la identificación de nuevos riesgos, abriendo caminos para la toma de medidas
preventivas selectivas entre las poblaciones en riesgo.
Identificación y evaluación de las modalidades de la respuesta social

La epidemiología también se ha usado como instrumento en la planificación de los

servicios sanitarios, mediante la identificación de los problemas prioritarios de
salud, las acciones y recursos que son necesarios para atenderlos, y el diseño de
programas para aplicar estas acciones y recursos. La evaluación de estos
programas –que habitualmente se realiza comparando la frecuencia de
enfermedad en el grupo intervenido con la de un grupo testigo y que, por ello, se
podría denominar epidemiología experimental–, es un instrumento cada vez más
utilizado en el diseño de los planes sanitarios. Así, mediante el uso de métodos y
técnicas epidemiológicos se ha logrado identificar el impacto real y la calidad con
la que se prestan los servicios médicos; las formas más eficaces para promover
la salud de los que están sanos y las relaciones entre el costo, la efectividad y el
beneficio de acciones específicas de salud.

Combinada con otras disciplinas, como la administración, la economía, las

ciencias políticas y las ciencias de la conducta, la epidemiología ha
permitido estudiar las relaciones entre las necesidades de asistencia y la oferta y
demanda de servicios. También con ella se evalúan la certeza de los diversos
medios diagnósticos y la efectividad de diferentes terapias sobre el estado de
salud de los enfermos. Los estudios sociológicos y antropológicos que hacen uso
de técnicas epidemiológicas también son cada vez más frecuentes, y ello ha
fortalecido el trabajo y mejorado los resultados de las tres disciplinas.

Identificación de marcadores de enfermedad

El campo de acción de la epidemiología se amplía permanentemente. Con el

surgimiento de la genética y la biología molecular, los epidemiólogos han
podido responder nuevas preguntas. Ahora se investiga con métodos
epidemiológicos, por ejemplo, la distribución poblacional de genes que podrían
explicar las variaciones en la presentación de diversos padecimientos
neoplásicos, muchas enfermedades endocrinas y algunas enfermedades mentales
y neurológicas. En este campo también se investigan la manera precisa en que
los factores genéticos influyen en la aparición de complicaciones y la forma en que
interactúan con las características del medio ambiente.

Dinámica general de la enfermedad

La identificación del comportamiento epidemiológico de los padecimientos según

la edad, el género y la región que afectan ha contribuido a la elaboración
de teorías generales sobre la dinámica espacial y temporal de la enfermedad,
considerada como un fenómeno social. Actualmente, por ejemplo, ya nadie niega
que a cada tipo de sociedad corresponde un perfil específico de enfermedad, y
que este perfil está ligado al volumen y la estructura de su población, su
organización socioeconómica y su capacidad para atender la enfermedad entre
sus miembros. En este caso, la epidemiología ha representado el papel
protagónico al identificar las fases del cambio sanitario y los mecanismos a partir
de los cuales un grupo de patologías, característico de una sociedad determinada,
es sustituido por otro, propio de una nueva fase. De acuerdo con la teoría de la
transición epidemiológica, todos los países deben atravesar tres grandes eras, y la
mayoría se encuentra en transición entre la segunda y la tercera fase del proceso.
Siguiendo esta teoría, las enfermedades se han reclasificado según el sitio que
teóricamente deberían ocupar en el perfil de daños de una sociedad determinada.
Así, además de las clasificaciones tradicionales (enfermedades
endémicas, epidémicas y pandémicas), hoy se habla de
enfermedades pretransicionales, transicionales y postransicionales; emergentes y
resurgentes, y se ha vuelto común hablar de los perfiles de salud en términos de
rezagos o retos epidemiológicos.

Desde otro terreno, ya hace varias décadas, se acepta que, en gran medida, el
estatuto científico de la salud pública depende de la cantidad de
epidemiología que contenga. Guerra de Macedo, por ejemplo, afirma que las
tareas de formar conocimiento nuevo y emplearlo adecuadamente en materia de
salud colectiva son específicas de la epidemiología, en especial cuando ésta se
concibe no como un mero instrumento de vigilancia y control de enfermedades,
sino en esa dimensión mayor de la inteligencia sanitaria que permite comprender a
la salud como un todo.27 La epidemiología, según este punto de vista, no sólo es
una parte fundamental de la salud pública, sino su principal fuente de teorías,
métodos y técnicas.28

Algunos problemas epistemológicos actuales

La polémica sobre el estatuto científico de la epidemiología fue abierta con la

publicación de un controvertido texto elaborado por Carol Buck,29 en 1975.
De acuerdo con esta autora, el hecho de que la epidemiología otorgue tanta
importancia a su método se debe a que, en esta disciplina, el experimento juega
un papel muy limitado, por lo que los investigadores deben crear escenarios
cuasiexperimentales, sirviéndose de los fenómenos tal como ocurren
naturalmente. El reconocimiento de esta característica provocó un gran interés en
el análisis de los fundamentos lógicos del trabajo epidemiológico, y sus
implicaciones epistemológicas se discutieron inmediatamente.30,31,32

En la actualidad, la epidemiología enfrenta varios problemas epistemológicos. De

ellos, quizás el más importante es el problema de la causalidad, aspecto sobre el
que todavía no existe consenso entre los expertos. El abanico de posturas se
extiende desde los que proponen el uso generalizado de los postulados de
causalidad (Henle-Koch, Bradford Hill o Evans) hasta los que consideran que la
epidemiología debe abandonar el concepto de “causa” y limitarse a
dar explicaciones no deterministas de los eventos que investiga. Las criticas al
concepto de causa, formuladas por primera vez por David Hume, en 1740,
probablemente implicarían replantear conceptos tan arraigados en la investigación
epidemiológica como los de “causa necesaria” y “causa suficiente”, por
ejemplo. Dado que estas críticas son cada vez más aceptadas en el terreno de las
ciencias naturales, es indudable que este tema seguirá siendo uno de los
predilectos por la literatura epidemiológica del siglo XXI.

Otro de los problemas filosóficos de la epidemiología contemporánea se refiere a

la índole de su objeto de estudio. En este campo, los esfuerzos por determinar la
naturaleza de los eventos epidemiológicos también han desembocado en la
formación de diversas corrientes, que debaten intensamente si este objeto se
alcanza con la suma de lo individual, con el análisis poblacional, o mediante la
investigación de lo social. Como resultado, han proliferado los intentos
por desentrañar, cada vez con mayor rigor, las interacciones que se establecen
entre la clínica, la estadística y las ciencias sociales.25

El último de los aspectos centrales en este peculiar debate alude al estatuto

científico del saber epidemiológico. Aunque ya nadie acepta la posibilidad –
planteada por Louis en el siglo XIX– de que los eventos epidemiológicos puedan
comportarse siguiendo leyes similares a las que rigen los fenómenos naturales, los
aportes de la epidemiología en el terreno de la generación de teorías, modelos y
conceptos han sido numerosos, y su desarrollo presente indica que este proceso
no
va a detenerse.33

5. Conclusiones

Como puede notarse, a través del texto, tanto el objeto como los métodos de
estudio de la epidemiología se han modificado radicalmente desde su origen hasta
la actualidad. De la simple descripción de las plagas ha pasado a explicar la
dinámica de la salud poblacional considerada como un todo, identificando los
elementos que la componen, explicando las fuerzas que la gobiernan y
proponiendo acciones para intervenir en el curso de su desarrollo.

El desarrollo conceptual en la epidemiología, como ha sucedido desde que nació

como ciencia, lejos de detenerse ha seguido ganando terreno. La teoría de
la transición epidemiológica (que desde su nacimiento proporcionó valiosos
elementos para interpretar la dinámica de la enfermedad poblacional) ha sido
objeto de profundas reformulaciones teóricas. 34 Los conceptos de causa, riesgo,
asociación, sesgo, confusión, etcétera, aunque cada vez son más sólidos, se
encuentran en proceso de revisión permanente, lo que hace a la epidemiología
una disciplina viva y en constante movimiento.

De acuerdo con Kleinbaum,35 la nueva epidemiología tiene como propósitos: a) la

descripción de las condiciones de salud de la población (mediante la
caracterización de la ocurrencia de enfermedades, de las frecuencias relativas al
interior de sus subgrupos y de sus tendencias generales); b) la explicación de las
causas de enfermedad poblacional (determinando los factores que la provocan o
influyen en su desarrollo); c) la predicción del volumen de enfermedades que
ocurrirá, así como su distribución al interior de los subgrupos de la población, y d)
la prolongación de la vida sana mediante el control de las enfermedades en la
población afectada y la prevención de nuevos casos entre la que está en riesgo.
Sólo habría que agregar que también es propósito de la epidemiología generar
los métodos de abordaje con los cuales puede realizar adecuada y rigurosamente
estas tareas.36 Estos objetivos –que demuestran el avance alcanzado en los
dos últimos siglos– también indican que, de continuar con la misma tendencia, en
las próximas décadas habremos de ver a la disciplina convertida en una ciencia
de vastos alcances.

Agradecimientos

Los autores desean agradecer los valiosos comentarios y sugerencias hechas al

texto original por los doctores Héctor Gómez Dantés y Alexánder Corcho Berdugo,
del Instituto Nacional de Salud Pública.

Bibliografía

1. Gill CA. The genesis of epidemics and the natural history of disease. Nueva
York (NY): William Wood and Company, 1928:1-39.
2. Cartwright FF, Biddiss M. Disease and history. Nueva York (NY):
Thomas Crowell Company, 1972: 5-28.
3. Rosen G. A history of public health. Baltimore (MA): The Johns
Hopkins University Press: 1958.
4. Sierra J. Obras completas de Justo Sierra. México, D.F.: UNAM, 1991;
vol. 10:33-69.
5. Bucaille M. La Bible, le Coran et la science. París: Editions Seghers,  1987:245-
255.
6. La Santa Biblia. Versión de Casiodoro de Reyna (1569). Buenos
Aires: Sociedades Bíblicas Unidas, 1960:39-71.
7. Winslow ECA. The conquest of epidemic disease. A chapter in the history of
ideas. Madison, Wisconsin: Princeton University Press, 1943: 117-160.
8. McNeil W. Plagas y pueblos. Madrid: Siglo XXI Editores, 1976:78-146.
9. Sendrail M. Historia cultural de la enfermedad. Madrid: Espasa-Calpe, 1983:57-
250.
10. Hipócrates. Hippocratic writings. On airs, waters and places.
Chicago: University of Chicago by Encyclopaedia Britannica, 1980:9-19.
11. Kawakita Y, Sakai I, Otzuka M. History of epidemiology. Tokio:
EuroAmerica Inc. Publishers, 1993:1-21.
12. Lilienfeld AM, Lilienfeld DE. Fundamentos de epidemiología. México, D.F.:
Addison-Wesley Iberoamericana, 1987:1-38.
13. Ahlbom A, Norell S. Fundamentos de Epidemiología. Madrid: Siglo
XXI Editores, 1987:VIII-IX.
14. Diccionario Etimológico de la Lengua Castellana. Madrid: Editorial Gredos,
1961; vol. 6.
15. Stolley PD, Lasky T. Investigating disease patterns: The Science of
epidemiology. Nueva York (NY): Scientific American Library, 1995:23-49.
16. Hacking I. La domesticación del azar. Barcelona: Ed. Gedisa, 1995: 53-112.
17. Foucault M. Historia de la sexualidad. 15ª. Edición. México, D.F: Siglo XXI
Editores, 1987; vol. 1 (La voluntad de saber):168-169.
18. Organización Panamericana de la Salud. El desafío de la
Epidemiología. Washington, DC: 1988; Publicación Científica núm. 505:3-17.
19. Hennekens CH H, Buring JE. Epidemiology in Medicine. Boston: Little Brown,
1987:73-98.
20. Jenicek M. Epidemiología. Barcelona: Masson,1996:43-78.
21. López MS, Corcho BA, Moreno AA. Notas históricas sobre el desarrollo de la
epidemiología y sus definiciones. Rev Mex Pediatr. 1999;66(3): 110-114.
22. MacMahon B, Pugh TF. Epidemiology: Principles and methods. Boston: Little
Brown, 1970.
23. Doll R, Hill AB. A study of the aetiology of carcinoma of the lung. BMJ 1952; 2:
1271-1286.
24. Rose G. Individuos enfermos y poblaciones enfermas. En:
Organización Panamericana de la Salud. El desafío de la Epidemiología.
Washington, D.C.: OPS, 1988; (Publicación Científica núm. 505):900-909.
25. Almeida FN. A clínica e a epidemiologia. Salvador de Bahía: Apce-Abrasco,
1992.
26. Susser M. Choosing a future of epidemiology: From black box to chinese boxes
and eco-epidemiology. Am J Public Health 1996; 86(5): 674-677.
27. Guerra de Macedo C. Usos y perspectivas de la epidemiología.
Washington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud, 1994;
Publicación Científica núm. 84-47:6-9.
28. Beaglehole R, Bonita R, Kjellstrom. Epidemiología básica. Washington, D.C.:
Organización Panamericana de la Salud, 1994.
29. Buck C. Popper’s philosophy for epidemiologist. Int J Epidemiol 1975, 4(3):
159-168.
30. Davies, A.M: Comments on “Popper’s philosophy for epidemiologist”, by Carol
Buck. Int J Epidemiol 1975; 4(3):169-170.
31. Smith A. Comments on “Popper’s philosophy for epidemiologist”, by Carol
Buck. Int J Epidemiol 1975; 4(3):171-172.
32. Jakobsen M. Against Popperized epidemiology. Int j Epidemiol 1976;5(1): 9-11.
33. Greenland S. Evolution of epidemiologic ideas. Annotated readings
on concepts and methods. 2a. edición. Boston: Epidemiology Resources, 1987.
34. Frenk MJ. La salud de la población. Hacia una nueva salud pública.
México, D.F.: Fondo de Cultura Económica, 1993.
35. Kleinbaum DG, Kupper LL, Morgenstern H. Epidemiologic Research. Nueva
York (NY): Van Nostrand Reinhold, 1982.