CLINICA DE LA PSICOSIS EN LA OBRA DE KRAPELIN

3 épocas/momentos/paradigmas en el desarrollo de la psiquiatría:

1. Paradigma de la Alienación Mental (o clínica sincrónica, según

Bercherie, P.)
2. Paradigma de las Enfermedades mentales (o clínica diacrónica, según
Bercherie, P)
3. Paradigma de las Grandes estructuras psicopatológicas

1° PARADIGMA DE LA ALIENACIÓN MENTAL

 Se produce un pasaje de la noción social de “locura” al concepto médico

de “alienación mental”.
 la locura se inscribe en el terreno de la medicina, pasando a
considerarse una enfermedad que requiere de una asistencia médica.
 Surge con PINEL (clínica sincronica): observación empírica de los
fenómenos. Sabes preciso pero limitado al campo de los fenómenos
observables.
 Mirada SINCRONICA:
 al momento de la evaluación, pone el acento en el “aquí y ahora”
de la enfermedad mental, sin tener en consideración los
antecedentes ni la evolución.
 la locura como un género homogéneo y sus formas de
manifestación no constituyen más que variedades de una misma
enfermedad. Son la manía, la melancolía, la demencia y el
idiotismo.
 TRATAMIENTO: moral. (asilar al paciente): asilo.
 Pinel concibe a la alienación mental como “una perturbación de las
funciones intelectuales, es decir de las funciones superiores del sistema
nervioso (...) sin inflamación, ni lesión de estructura ni fiebre”

La crisis de este paradigma puede ubicarse a mitad del siglo XIX a partir de la
obra de Falret. Sostuvo que lejos de tratarse de una enfermedad única, la
patología mental se constituía de una serie de enfermedades específicas e
irreductibles unas a las otras. La obra de Falret sienta las bases para que se
construya el nuevo paradigma de LAS enfermedades mentales, ya no LA
alienación mental, en singular, presuponiendo una única modalidad de
presentación de la patología mental. Pensaban que hay más de una manera
de estar enfermo, lo que da cuenta de la pluralidad de presentaciones.

2°PARADIGMA DE LAS ENFERMEDADES MENTALES

 Medicina: estandariza y distingue enfermedades entre sí y diagnostico

diferencial.
 las causas de la enfermedad conducen a lo anatomopatológico
(enfermedad por lesión de un órgano). Síntoma: índice de una lesión en
la anatomía.
 “Hay, ante todo, más de una forma de estar enfermo”:
  ya no se trata de la alienación, sino de tipos de enfermedades mentales,
con signos característicos y una forma de evolución particular.
 Pasaje de una mirada sincrónica a DIACRONICA (mirada evolución
temporal: inicio, evolución y fase terminal)
 Clave en este pasaje: Bayle. Interesado en encontrar el substrato
anatomopatológico de la alienación mental, encuentra que una
meningitis crónica provoca una enfermedad mental acompañada de una
parálisis motora que evoluciona en tres fases.
 Bayle pertenece al paradigma de alienación mental, su estudio esta
basado en la clínica diacrónica.
 la anatomía patológica en la psiquiatría abre un camino que permite
delimitar, describir y establecer las características específicas de
distintas enfermedades mentales.

Kraepelin

Kraepelin nació en Alemania el 15 de febrero de 1856. Estudio medicina con

especialización en psiquiatría. Curso psicología experimental con Wundt y
además trabajo en su laboratorio. Su trabajo se inscribe en la tradición fundada
por Bayle, Falret y Kalhbaum, basado en una semiología médica, sin buscar el
sentido de la enfermedad.
Constituye uno de los principales exponentes del paradigma de las
enfermedades mentales y pertenece a la escuela alemana. Su obra capital es
el Tratado de Psiquiatría publicado en ocho ediciones a lo largo de 30 años,
nosografico.

La voluntad como función de síntesis es el eje de la psicología de Wundt.

Kraepelin se servirá principalmente de este eje -y también tendrá en cuenta la
afectividad, el juicio, la percepción, la memoria, la orientación en tiempo y
espacio- de la psicología normal para entender las enfermedades mentales.

Criterio clínico-evolutivo para el diagnóstico de las enfermedades mentales

(tiene en cuenta su forma de inicio, sus síntomas fundamentales y su
modalidad de terminación)

En las primeras ediciones nos presenta una clasificación sindromática, y por

lo tanto más cercana a la clínica sincrónica, y, a su vez, a la clínica diacrónica,
en la medida en que establece distinciones entre estados agudos, crónicos y
degenerativos.
Inspirándose en Kahlbaum y Falret, Kraepelin realiza una modificación esencial
en el plano de la concepción de la clínica, la cual pasa a ser concebida como
entidad clínica-evolutiva.
La sexta edición (1899) constituye un corte en su Tratado; sus concepciones
alcanzan una gran difusión y logran imponerse en la psiquiatría de su época.
Agrupa trece clases nosográficas de enfermedades teniendo en cuenta los
siguientes criterios: etiológico, clínico-evolutivo y psicopatológico-
descriptivo.
Respecto del criterio etiológico, si bien la causa siempre es considerada
orgánica, Kraepelin distingue las enfermedades mentales de acuerdo a la
incidencia de factores exógenos (resultado de alteraciones tóxicas,
infecciones o traumatismos) o de factores endógenos (producto de una
condición intrínseca del sistema nervioso). (No investiga origen de las
enfermedades mentales).
El criterio clínico-evolutivo considera los índices semiológicos característicos
de las enfermedades mentales, su distribución secuencial en el tiempo y la
forma de terminación. A fin de establecer un diagnóstico diferencial, Kraepelin
distingue síntomas fundamentales y accesorios.
Síntomas fundamentales:
 propios
 específicos
 distintivos de cada entidad mórbida y, a su vez,
 son permanentes: se encuentran presentes a lo largo de toda su
evolución y se expresan más claramente en la fase terminal.
Síntomas accesorios:
 manifestaciones más incidentales y transitorias:
 no se presentan durante todo el curso de la enfermedad
 no se puede establecer un diagnóstico diferencial a partir de ellos.
 colorean el cuadro;
 suelen ser los más llamativos y permiten distinguir las formas clínicas.
A lo largo de las distintas ediciones de su Tratado, su observación detallista y
su pasión clasificatoria lo llevarán a describir múltiples enfermedades mentales
de las cuales abordaremos las tres principales: Paranoia, Demencia Precoz y
Parafrenia. Estas tres categorías clínicas que heredamos de Kraepelin son
distintos modos de presentación de lo que, a partir de Freud, se nombrará
como psicosis, y que encontramos hoy en día en nuestra práctica.

En la octava edición, Kraepelin propone un ordenamiento de la clasificación

de los cuadros clínicos mencionados basándose en la escala de los delirios y
su evolución terminal. Dos extremos y un grupo central
En un extremo, la paranoia: delirio crónico sistematizado sin debilitamiento
psíquico; en otro extremo, la demencia precoz: grupo único de procesos
demenciales, cuyos síntomas fundamentales son el repliegue afectivo, la
afección de la voluntad, la perturbación del curso del pensamiento y la pérdida
de la unidad interior. Es destacable que considera síntomas accesorios a las
alucinaciones y a las ideas delirantes. Estas últimas son síntomas móviles,
polimorfos y fugaces que nunca llegan a conformar un delirio. Le otorga un
carácter nuclear a la forma hebefrénica, sucedida por la forma catatónica y la
paranoide. Además, ubica en primer plano a los síntomas corporales y a las
consecuencias de la perturbación de la voluntad. Entre estos dos extremos
encontramos el grupo central constituido por las parafrenias, en el que se
presentan delirios crónicos donde “hasta los últimos períodos de la enfermedad
no aparecen ese embotamiento y esa indiferencia que tan frecuentemente
constituyen los primeros síntomas de la demencia precoz”, estan compuestas
por cuatro formas: sistemática, expansiva, confabulatoria y fantástica.

Paranoia

Antes de Kraepelin, para psiquiatras alemanes, la presencia de delirios y

alucinaciones eran elementos suficientes para diagnosticar la paranoia.
Antecedentes a Kraepelin:
Griesinger: la paranoia era la consecuencia de un trastorno del ánimo;
es decir: una afección como desenlace o forma secundaria de un trastorno
afectivo previo.
Snell, Westphal y Sander: enfermedad en la que la perturbación del
pensamiento y el juicio es “primaria”.
Kahlbaum, nombra a la locura “paranoia”.

Kraepelin hace una crítica a la oposición entre enfermedades de la razón y

enfermedades de la afectividad y le parece absurda la categoría de paranoia
aguda con recuperación, y la presencia permanente de delirio.
Conceptualiza a la paranoia como crónica, de desarrollo continuo e
irreversible. NO basta la presencia de delirios y alucinaciones para definir el
diagnóstico.
La define desde un CRITERIO EVOLUTIVO:
“para el entendimiento de un proceso psicológico el medio es la observación
del curso y de la terminación final”

Primeras ediciones
Kraepelin es exponente de la clínica diacrónica pero las primeras ediciones
de su Tratado se caracterizan más por un criterio sindrómico, propio de la
clínica de Pinel.

IV edición:
criterio evolutivo bajo la influencia de Kahlbaum y Falret. Para el diagnóstico de
las enfermedades acentuará la presencia de síntomas fundamentales y la fase
terminal del cuadro. Adopta el término Paranoia para la Verrückheit (locura) y la
separa de los procesos mentales degenerativos (Demencia precoz, Catatonía y
Demencia Paranoide).

V edición,
ubica a la Paranoia dividida en dos grupos: una forma delirante con mecanismo
interpretativo sin presencia de alucinaciones, y la paranoia fantástica, forma
delirante con alucinaciones y una gran producción imaginaria, extravagancias,
alteraciones del lenguaje y un avance tardío a la demencia (esta última forma
desaparecerá de la categoría de Paranoia en la sexta edición).

VI edición:
agrupa bajo el término Demencia Precoz a la hebefrenia, la catatonía y la
demencia paranoide. La restricción del campo de la Paranoia a una forma
delirante sin alucinaciones ni terminación demencial lo obliga a separar a la
paranoia fantástica e incluirla dentro de las formas paranoides de la demencia
precoz. Acento en la cronicidad e incurabilidad de la Paranoia, aunque sin
llegar nunca a la demencia.
Definición de la Paranoia en la VI edición:
‘’Sistema delirante inquebrantable y duradero, claramente reconocible desde
el principio, se desarrolla gradualmente, a la vez que se conserva por
completo la presencia del entendimiento y el orden del curso del
pensamiento.”
o síntoma fundamental: sistema delirante: coherente en su organización.
o desarrollo: lento, insidioso
 o comienzo: suele abarcar unos años, consiste en desconfianza, quejas
físicas vagas, leves depresiones y aprehensiones hipocondríacas.
o Mecanismo de interpretación patológico de experiencias reales.
o Certeza inquebrantable de que algo le está dirigido.
o El sujeto paranoico interpreta los hechos de la realidad de una forma
patognomónica. Acontecimientos efectivamente ocurridos, incluso los
más triviales, tanto del presente como del pasado, son susceptibles de
ser significados patológicamente en relación con la propia persona.
o Carácter delirante: certeza inquebrantable de que algo le está dirigido,
convicción inmune a cualquier argumento.
o No es el contenido más o menos fantasioso del delirio lo que revela la
enfermedad, sino su inmutabilidad. Sea cual sea el tema delirante, lo
central es que nunca hay lugar a dudas de que eso le está dirigido, le
concierne (hechos triviales, accidentes, tienen que ver con el).
o Paranoia puede tomar dos direcciones:
1. delirio de perjuicio:
- delirio de celos: forma lenta por la sospecha de que su pareja lo
engaña y, por ello, encuentra todo tipo de observaciones que se lo
confirman.
- delirio persecutorio: convicción de ser el blanco de sistemáticos
perjuicios (conspiraciones,etc)
2. delirio de grandeza.
- inventores delirantes: proyectos ambiciosos, centro de su vida, sin
medios económicos y sin lograr éxito.
- delirio de alta cuna: convicción de tener una ascendencia superior y
magnífica. persona particularmente especial, dotada, un genio, un
poeta importante, un músico con dotes superiores, un hombre
ilustrado; posee una exagerada autoestima.
- delirio erotómano: persona x lo quiere, malinterpreta. (alucinaciones
de ensueño).
- Místicos: relación con lo sobrenatural. De este modo el sujeto se ve
como hijo de Dios, un redentor, un salvador, elegido.

De todos modos, es frecuente encontrar los dos delirios uno junto a otro. el
delirio persecutorio puede combinarse con un delirio de grandeza (indica una
sobrestimación de su personalidad).
El delirio es elaborado intelectualmente y en lo esencial es coherente, sin que
se presenten mayores contradicciones internas. Los sujetos relacionan
diferentes experiencias y buscan los motivos, las causas y las consecuencias.
Las confusiones, improbabilidades o las contradicciones son eliminadas a partir
de una sistematización equilibrante.
Pacientes suelen ser reticentes. Ocultan la red de sus delirios hasta que un
motivo particular, una excitación emocional, la deja al descubierto.
Permanecen calmos y lúcidos. Comportamiento exterior adaptado. Pueden
ocuparse de un oficio, profesión, poseen dotes intelectuales. Suelen ser
elocuentes, capaces de sostener discursos largos y organizados. Logran
ejercer una fuerte influencia sobre su entorno, tener un cierto reconocimiento y
hasta convencer a algunas personas de su delirio.
La memoria no presenta disfunción alguna, se mantiene conservada. son
frecuentes las falsificaciones de recuerdos (re-interpretaciones de
viviencias).
El humor suele estar ligado estrechamente al contenido de su delirio. No
existen trastornos del ánimo de base, pero el delirio puede provocar: estados
de irritación, intolerancia, alegría desmesurada, malhumor, confianza extrema
en sí mismo.
No hay lugar para la conciencia de enfermedad, y la meta del tratamiento
consiste en prevenir, a través de ocupaciones y entretenimientos, que el sujeto
sea absorbido por su delirio.
La enfermedad se hace manifiesta entre los 25 y los 40 años.
El desenlace habitual de la paranoia conforma con regularidad un delirio
residual. La exacerbada tendencia interpretativa tarde o temprano remite, pero
el sistema delirante elaborado permanece de modo invariable. Con el paso del
tiempo suele remitir el tono emocional del delirio y la fuerza de su desarrollo.
Aunque el sujeto todavía manifieste sus ideas delirantes, ya no le preocupan
con la misma intensidad de antes y condicionan menos su conducta.
No se desarrolla una demencia.
En la paranoia, el delirio es asimilado lógicamente y las objeciones
pueden ser refutadas con inteligencia. El sujeto es inaccesible a la razón y
obstinado por defender sus ideas. Distinta es la situación de las ideas
delirantes que pueden encontrarse en la demencia precoz, las cuales no llegan
a constituir un sistema delirante propiamente dicho y hay opacidad emocional.
Los delirios seniles y preseniles de daño se caracterizan por su rápido
desarrollo, por ser extraños, por su labilidad y escasa sistematización, mientras
que en la locura maníaco-depresiva, además del delirio, siempre hay signos de
excitación psicomotriz o inhibición.

Ausencia de las alucinaciones en la paranoia: a partir de la sexta edición es

que Kraepelin despeja a la paranoia como una afección en la que no se
verifican alucinaciones. En las ediciones anteriores todavía se incluían
formas alucinatorias de la paranoia (formas delirantes con alucinaciones) que
enviará al campo de la demencia precoz.

CAUSA: interna, endógena. Las circunstancias externan no desempeñan

ningún papel.

Incluye un sub-tipo: delirio de querulancia. idea de inferioridad legal y el

ansia de lucha hasta el extremo contra las injusticias supuestamente sufridas.
Como regla, tal idea se desprende de un perjuicio realmente sufrido, en la
mayoría de los casos, en un litigio. Necesidad imperiosa de lograr una
reparación. inaccesibilidad a la razón. No hay ninguna prueba que lo mueva de
su convicción inquebrantable. Aumento de la excitabilidad emocional.
Vehemencia e irritación. evaden todo razonamiento lógico y se aferran a su
perspectiva. Aún si la justicia lo resarce, no se da por satisfecho.
INFLEXIBILIDAD. falsificaciones de la memoria. La lucidez no se ve afectada,
la claridad y el orden del pensamiento tampoco. Monotonía en el contenido de
sus ideas. Confianza y elevada opinión sobre si mismos.
No se presentan trastornos de la voluntad ni del área afectiva. No hay
alucinaciones.
Curso posterior de la enfermedad: aumento deibilidad mental. El paciente
mantiene con convicción su punto de vista sólo que ya no posee energía para
resistir. Disminuye excitabilidad.
Decisivo para el diagnóstico: forma que adopta el conjunto de ideas; es la
completa inaccesibilidad a la razón, la gradual propagación del delirio de
persecución sobre un número de personas cada vez más grande, el inicio de
todo el desarrollo delirante desde un solo punto que siempre predomina y al
cual remiten todas las ideas y acciones del paciente.
El querulante es pacífico, no abandona la disputa. Comienza entre los 35 y 45
años. “El pleito debe ser considerado sin duda el factor precipitante, pero no la
causa”
La diferencia con la paranoia es justamente que allí no hay factores
desencadenantes y el comienzo del delirio no es fácil de precisar. En
cambio, en el delirio de querulancia, el inicio del delirio es evidente y
responde a una contingencia exterior que pone al sujeto en desventaja.
De cualquier modo, más allá de los factores precipitantes, la causa de esta
enfermedad y las otras siempre es interna, es decir, orgánica.

VIII Edicion (1909-1913)

Seriéux y Capgras hacen una crítica de la definición de Paranoia de la sexta

edición.
Seriéux y Capgras sostendrán que el delirio de reivindicación (que se
corresponde con el delirio de querulancia de Kraepelin), a diferencia de la
Paranoia, presenta un comienzo preciso y fechable a partir de un
acontecimiento exterior definido.
Kraepelin reconoce esto y en la octava edición separa a la Paranoia de la
querulancia: La causa en ambos casos es interna, es decir orgánica, pero se
diferencian en que en la primera no hay factor precipitante, mientras que en la
segunda sí.

Demencia Precoz

Afección en la que prevalece el debilitamiento temprano y progresivo de las

distintas áreas de la personalidad.
Evolución del concepto:
IV edición: Aparicion del termino por primera vez, en el grupo de los “Procesos
psíquicos degenerativos”, comprendido por:
1. Demencia precoz
2. Catatonia
3. Demencia paranoide
V edición: el grupo pasa a llamarse “Procesos demenciales”.
VI edición: agrega a la demencia precoz aquellas formas alucinatorias que
excluye de la paranoia.
Grupo demencia precoz: “una serie de cuadros clínicos cuya característica
común consiste en una evolución signada por debilidades peculiares…” Incluye
en este grupo las siguientes formas:
1. Hebefrénica
2. Catatónica
3. Paranoide, que a su vez incluye, por un lado, la demencia paranoide y,
por el otro, las paranoias alucinatorias (delirios sistematizados
fantásticos). “La razón de esto es que ellas desembocan finalmente en
estados terminales muy parecidos”)
La afección primaria de la afectividad, la voluntad, el razonamiento y en
consecuencia la personalidad, mientras que la inteligencia, la memoria y la
orientación están intactas.
VII edición: “la pérdida de la unidad interior”, como un factor principal para
explicar la clínica de la demencia precoz.
VIII edición: criticas. Revision.
Seriéux y Capgras objetan la inclusión de los delirios crónicos alucinatorios en
la demencia precoz.
Bleuler apunta, por un lado, a la nominación de precoz, por considerar que hay
casos en los que esta enfermedad aparece en forma tardía y, por el otro, a la
terminación demencial que, desde su perspectiva, no se verifica en todos
los enfermos.
Kraepelin: ordenamiento de las nosologías desde la más exógena, o adquirida,
hasta la más endógena o constitucional.