INTERVENCIÓN II

PRINCIPIOS DE LA NEURORREHABILITACIÓN PEDIÁTRICA

THAYS PATRICIA LÓPEZ VALLE

UNIVERSIDAD LIBRE-SECCIONAL BARRANQUILLA

FISIOTERAPIA IV SEMESTRE

BARRANQUILLA

2022
 INTRODUCCIÓN

La rehabilitación es el proceso de restauración después de una lesión o

enfermedad con el objetivo de maximizar la capacidad de un individuo para

funcionar de manera típica. La aplicación de la rehabilitación se extiende mucho

más allá de los límites tradicionales de la medicina porque uno de sus objetivos

principales es proteger o restaurar la identidad personal y social. 1 Por lo tanto, la

neurorrehabilitación abarca dos conceptos distintos, pero superpuestos. En primer

lugar, la neurorrehabilitación es una subespecialidad médica que trata a pacientes

con enfermedades incapacitantes (ya menudo crónicas) del sistema nervioso

central y periférico. 2 Así definida, la neurorrehabilitación se traduce en el proceso

activo diseñado para reducir los efectos de una condición neurológica primaria en

el desempeño de las actividades de la vida diaria. En segundo lugar, la

neurorrehabilitación enfatiza las modalidades terapéuticas específicas

implementadas para superar o mejorar cualquier deterioro neurológico que

interfiere con la vida diaria. 1 Ambos conceptos tienen claras implicaciones

prácticas para la neurorrehabilitación tal como se lleva a cabo en niños. 2

Los principios, objetivos y desafíos de la neurorrehabilitación pediátrica y la

rehabilitación en general se comprenden mejor en el contexto de la Clasificación

Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud, que reemplaza el

esquema anterior denominado Clasificación Internacional de Deficiencias,

Discapacidades y Minusvalías. 3 Tal como lo definió originalmente la Organización

Mundial de la Salud, el deterioro es la pérdida o anomalía de la estructura o

función fisiológica, psicológica o anatómica, mientras que la discapacidad, la falta

de capacidad o la capacidad restringida para realizar una tarea funcional, depende

en gran medida del entorno del individuo. . Así, una de las formas en que se

puede llevar a cabo la neurorrehabilitación es modificando o adaptando el entorno.

La neurorrehabilitación adecuada de la discapacidad en la infancia debe basarse

en una comprensión clara del desarrollo normal, así como de las ramificaciones

del desarrollo anormal. Finalmente, debe reconocerse que la discapacidad no se

deriva única o directamente del tipo y grado de deficiencia. En cambio, la

discapacidad se ve mejor como una construcción tridimensional, que consiste en

un deterioro funcional, limitaciones en la actividad y restricciones en la

participación. 4 Cada dimensión es el resultado de la interacción entre las

características biológicas intrínsecas a la condición médica del individuo y el

entorno físico y social del niño.

El concepto de dependencia también juega un papel fundamental en la

rehabilitación médica. La dependencia es más fácilmente cuantificable que la

discapacidad, y el grado de dependencia es un elemento crítico en el costo de la

atención médica y de rehabilitación en curso, así como en la eventual calidad de

vida. Aunque se ha desarrollado una variedad de escalas para medir la autonomía

potencial de un paciente o, por el contrario, la carga impuesta a un cuidador, el

uso en pacientes pediátricos es limitado porque puede confundirse con el

desarrollo anticipado. A pesar de este problema, WeeFIM (Medida de

Independencia Funcional) es una herramienta de rehabilitación muy útil. 5

El paradigma de discapacidad/dependencia en la neurorrehabilitación pediátrica

enfatiza el progreso hacia resultados funcionales apropiados, así como el

diagnóstico. 2 También hay otras ventajas claras de conceptualizar la

neurorrehabilitación de esta manera. En primer lugar, las intervenciones

terapéuticas y las modalidades de tratamiento se basan principalmente en la

discapacidad y las limitaciones de actividad resultantes en contraposición al

proceso patológico subyacente que produce la discapacidad. En términos

prácticos, esto significa que las técnicas de rehabilitación a menudo se pueden

transferir con éxito de un niño a otro a pesar de las diferencias en su diagnóstico

neurológico primario. 1 Del mismo modo, el proceso de neurorrehabilitación

implica lógicamente un equipo multidisciplinar formado por médicos, enfermeras,

terapeutas y otros profesionales sanitarios, que trabajan en colaboración con el

paciente y su familia. Finalmente, el paradigma proporciona un marco para los

pacientes que puede ampliarse para abarcar todos los aspectos multifacéticos de

la neurorrehabilitación inherentes a la práctica de la neurología infantil. Por

ejemplo, el paradigma funciona igual de bien para describir a un adolescente con

convulsiones (deficiencia) que tiene prohibido conducir un automóvil

(discapacidad) y, por lo tanto, depende de sus padres para que lo lleven

(dependencia) como lo hace para un niño con una columna torácica inferior. lesión

de la médula que causa parálisis de las piernas y, por lo tanto, una capacidad

limitada para caminar. En ambos casos, existen limitaciones de actividad

resultantes que afectarán la vida social y las futuras oportunidades de empleo.

 PRINCIPIOS DE LA NEURORREHABILITACIÓN PEDIÁTRICA

La rehabilitación pediátrica tiene varios principios rectores basados en la

naturaleza de los mecanismos de recuperación y reorganización, así como en la

edad y el nivel de desarrollo de los pacientes que requieren tratamiento (Cuadro

162-1). 27 El proceso de rehabilitación exige un equipo transdisciplinario

coordinado que trabaje al unísono para proporcionar evaluaciones integradas e

intervenciones terapéuticas. Debido a que, en la población pediátrica, las lesiones

o malformaciones del cerebro y la médula espinal representan la gran mayoría de

los niños remitidos a rehabilitación, los neurólogos infantiles están en una posición

única para contribuir de manera significativa a la disciplina de la rehabilitación. 2

Además, cuestiones como la accesibilidad del hogar, la adaptación psicosocial a la

discapacidad y la reintegración escolar requieren que el equipo incluya personas

que puedan abordar estas consideraciones tan importantes. El segundo principio

esencial es que el proceso de rehabilitación debe concentrarse en estrategias

diseñadas para lograr una verdadera mejora funcional. El equipo debe tener una

comprensión clara de las consecuencias físicas, emocionales, cognitivas y

sociales de la lesión de un niño. 24 El grado, extensión y tasa de recuperación,

que varía significativamente entre los niños, así como las diferencias en el

funcionamiento de un entorno a otro y de una tarea a otra en un solo niño, exigen

una reevaluación continua. La recuperación biológica dinámica, en combinación

con procesos cognitivos sustitutos/alternativos y patrones de movimiento, requiere

un programa continuo de evaluación y reevaluación, ya que se debe observar el

progreso desde la condición inicial como una respuesta directa a las

intervenciones terapéuticas. La rehabilitación, especialmente en lo que se refiere a

lesiones del sistema nervioso, es como un proceso de gestión en espiral en el que,

después de una evaluación inicial, se inicia un programa de tratamiento; este, a su

vez, se revisa y actualiza constantemente, en función de las mejoras mediadas por

la terapia de éxito. 1

Principios de la neurorrehabilitación pediátrica

• Equipo de terapia transdisciplinario bien coordinado

• Intervenciones iniciadas lo antes posible

• Estrategias terapéuticas basadas en lograr una mejora funcional

• Reevaluación continua del niño y revisión del programa de tratamiento

• Reevaluaciones guiadas por una comprensión del desarrollo normativo

Otro principio distintivo de la rehabilitación pediátrica es que las reevaluaciones

frecuentes de los déficits cognitivos, motores y psicosociales deben guiarse por

una comprensión detallada de los patrones de maduración normativa. Los hitos

típicos del desarrollo se pueden identificar como metas secuenciales dentro del

programa de terapia de un individuo. 2 Además, como resultado de una lesión o

enfermedad, el paciente pediátrico pierde las capacidades de desarrollo propias

de su edad. Como tal, la forma en que se puede proporcionar la terapia al paciente

y la capacidad del individuo para responder a ella serán limitadas. Esto es más
notable en niños y adolescentes al principio del proceso de recuperación, que

carecen de las habilidades necesarias para aprender estrategias complejas sobre

las que se basa la sustitución funcional. 4 Finalmente, una comprensión del

desarrollo cognitivo permite una predicción más precisa de los efectos a largo

plazo de la lesión cerebral sufrida por niños pequeños. Esto es más pertinente

para áreas del cerebro que sirven funciones que normalmente maduran más tarde

en la infancia, como el funcionamiento ejecutivo y el control atencional y

emocional.

Igualmente, importante en la rehabilitación pediátrica es el principio central de la

atención centrada en la familia, reconociendo que la familia del niño es una

presencia constante en el proceso de rehabilitación, disponible para brindar

consuelo y seguridad en momentos de estrés. 7 Las decisiones prácticas de

manejo deben ser respaldadas por la familia y no solo por el paciente. Los

miembros de la familia pueden necesitar estímulo para involucrarse en el proceso

de recuperación de su hijo, pero se debe esperar que participen en los programas

de terapia.

Un último principio rector de la rehabilitación de un paciente pediátrico es que la

intervención debe comenzar lo antes posible. El coma no es una contraindicación

para el inicio de estrategias de rehabilitación y, por lo tanto, una vez que el

paciente está médicamente estable, la terapia puede y debe instituirse, incluso

mientras el niño aún se encuentra en la unidad de cuidados intensivos. 4 Esta fase

temprana de intervención está diseñada para limitar los patrones de movimiento

desadaptativos y para prevenir o al menos minimizar las complicaciones que

pueden tardar meses en resolverse si no se abordan de manera adecuada y

oportuna después de la lesión aguda.

ASPECTOS MÉDICOS DE LA GESTIÓN DE LA REHABILITACIÓN

PEDIÁTRICA AGUDA

En cualquier niño con una lesión adquirida del sistema nervioso, el riesgo de

nutrición comprometida es muy alto. Las causas incluyen: un estado

hipermetabólico resultante de un trauma sistémico y/o infección 27 ; vaciado

gástrico retardado y dismotilidad intestinal y estasis; disfunción orofaríngea; y

subestimación de los requerimientos calóricos necesarios para la reparación y el

crecimiento. 2 La alimentación a través de una sonda nasogástrica debe

implementarse mientras el paciente se encuentra en la unidad de cuidados

intensivos. Una excepción serían los casos de lesión intraabdominal importante;

en estos casos, la hiperalimentación puede estar justificada. La disfunción

orofaríngea y las dificultades para tragar resultantes exigen una evaluación

detallada por parte de un equipo de rehabilitación de alimentación. 28 A medida

que avanza la recuperación neurológica, comienza la introducción gradual de la

alimentación oral, con una disminución proporcional de la alimentación

suplementaria basada en la evaluación de la necesidad calórica por parte de un

dietista pediátrico.
Otros problemas médicos a menudo influyen en el manejo de la

neurorrehabilitación aguda, sobre todo la fiebre y la infección asociada. 4 En niños

con lesión craneal penetrante y fracturas basilares o compuestas de cráneo, se

debe considerar la posibilidad de infección del SNC. 2 La sinusitis es una infección

relativamente común secundaria a la necesidad frecuente de intubación

nasotraqueal o la utilización de sonda nasogástrica a largo plazo. Otras fuentes de

infección igualmente evidentes son los catéteres urinarios permanentes y las vías

intravasculares. La fiebre de origen central puede ocurrir en niños con lesión

cerebral adquirida, generalmente cuando se observan otras características clínicas

de disautonomía. Sin embargo, el diagnóstico de fiebre de origen central no es

sostenible hasta que se hayan evaluado y excluido cuidadosamente todas las

demás fuentes de infección, incluida la fiebre inducida por fármacos.

La disautonomía, un síndrome caracterizado por hiperactividad simpática y

muscular simultánea y paroxística, generalmente sigue a un traumatismo

significativo y, con menos frecuencia, a otras formas de lesión cerebral adquirida.

La incidencia varía entre el 5 y el 12% en niños 29 , correlacionándose su

presencia con la lesión más grave y de peor pronóstico. Los cambios autónomos

incluyen taquicardia marcada, hiperventilación, hipertensión, fiebre y aumento de

la sudoración; los cambios motores incluyen posturas de descerebración o

decorticación, distonía, rigidez y espasticidad. 4 Los paradigmas de tratamiento

basados en la evidencia para la disautonomía en pacientes pediátricos son

inexistentes; la gabapentina, la bromocriptina, el propranolol, el labetalol, la

clonidina, la morfina y el midazolam pueden ser beneficiosos, 30 aunque el

baclofeno intratecal es efectivo, incluso en niños resistentes a los medicamentos

orales.

Las alteraciones de la función endocrina, aunque menos frecuentes que las

infecciones, también pueden complicar una lesión cerebral adquirida grave. 31 El

daño a las glándulas pituitaria e hipotalámica puede producir el síndrome de

secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) o, por el contrario,

diabetes insípida central, en la que la secreción de ADH es insuficiente. 4 Aunque

por lo general son transitorias, ambas condiciones exigen un manejo juicioso de

líquidos y electrolitos, así como un tratamiento farmacológico con acetato de

desmopresina en casos de diabetes insípida.

Los trastornos gastrointestinales también se observan en la población pediátrica

con lesión adquirida del sistema nervioso. Estos van desde retraso en el

vaciamiento gástrico y estasis intestinal hasta hemorragia secundaria a esofagitis

por reflujo, hiperacidez gástrica y úlceras por estrés. 2 Además, cualquier niño con

una sonda de alimentación corre el riesgo de sufrir daños en la mucosa gástrica.

Por lo tanto, está indicado el manejo profiláctico con bloqueadores de los

receptores H2. Finalmente, en niños con lesiones traumáticas severas que

involucran el sistema nervioso, existe una alta incidencia de fracturas esqueléticas,

típicamente de los huesos largos. 32 Tales fracturas pueden no ser evidentes de

manera temprana en el paciente comatoso o en niños con lesión de la médula

espinal, pero se revelan durante el curso temprano del tratamiento de

neurorrehabilitación.
 PROGRAMAS INTEGRALES DE REHABILITACIÓN PEDIÁTRICA

Una vez que se han estabilizado los problemas médicos y quirúrgicos señalados

anteriormente, se debe tomar una decisión con respecto a la dirección en la que

debe proceder el proceso de rehabilitación. En algunos niños, la recuperación ha

sido lo suficientemente rápida como para ser dados de alta del entorno de

cuidados intensivos y la institución de terapia ambulatoria o un programa de

tratamiento diurno es apropiado. Para otros cuyo progreso ha sido y seguirá

siendo muy lento, un centro de enfermería subaguda con terapias físicas,

ocupacionales y del habla menos intensas es una consideración razonable. La

alternativa final de un programa de rehabilitación pediátrica dedicado está indicada

para la gran mayoría de niños y adolescentes con lesión neurológica aguda de

moderada a grave. Los problemas de manejo típicos demostrados por estos

pacientes incluyen:

• Inmovilidad: incapacidad para caminar, subir escaleras o trasladarse a/de una

silla de ruedas

• Dependencia en las actividades de cuidado personal: beber, comer, vestirse,

mantener la higiene personal y colocarse un aparato ortopédico o una prótesis

• Afasia con disfunción receptiva o expresiva significativa

• Disfunción motora cognitiva o perceptual

• Incontinencia de intestino o vejiga

• Rendimiento funcional limitado debido al dolor mal controlado

• Desacondicionamiento neuromuscular severo secundario a intubación

prolongada y soporte ventilatorio, a menudo con parálisis farmacológica y

sedación

Durante los últimos años, se han desarrollado y perfeccionado los criterios de

elegibilidad para la admisión a los servicios integrales de neurorrehabilitación 24

(cuadro 162-2). En la mayoría de los principales hospitales pediátricos, estos

criterios incluyen lo siguiente: una afección primaria que sea médicamente estable

pero que requiera atención de rehabilitación intensiva y multidisciplinaria; el nivel

físico y cognitivo premórbido del niño indica potencial para una recuperación

significativa; el paciente responde a los estímulos verbales o visuales y tiene el

estado de alerta suficiente para participar en el proceso de rehabilitación; y el

diagnóstico de lesión/enfermedad permite una expectativa de mejora, con el

potencial de lograr objetivos de tratamiento claramente identificables dentro de un

período de tiempo razonable.

Criterios de Admisión a un Programa de Rehabilitación Pediátrica Integral

1. La condición requiere cuidados de rehabilitación intensivos y multidisciplinarios

2. El paciente está médicamente estable

3. El paciente responde a los estímulos verbales o visuales y está suficientemente

alerta para participar en la terapia

4. Los niveles físicos y cognitivos previos indican potencial para la recuperación

de la función
5. El diagnóstico indica tanto una expectativa razonable de mejora como el

potencial para lograr objetivos de tratamiento claramente identificables dentro de

un período de tiempo razonable.

Un servicio integral de rehabilitación pediátrica debe proporcionar un programa

muy intensivo. La mayoría exige un mínimo inicial de 3 horas de terapia cada día;

a medida que avanza la recuperación y mejora la resistencia, la duración y el

alcance del tratamiento se amplían a un día completo de actividad. El programa

generalmente es supervisado por un médico con capacitación especializada y

experiencia en una de las disciplinas de la medicina de rehabilitación. Se debe

brindar atención/supervisión de enfermería de rehabilitación las 24 horas del día.

Aunque las intervenciones terapéuticas realizadas por fisioterapeutas y terapeutas

ocupacionales y patólogos del habla/lenguaje son el pilar de cualquier programa

de tratamiento, la mayoría de los equipos de rehabilitación también incluyen

psicólogos, trabajadores sociales, especialistas en vida infantil, musicoterapeutas,

capellanes, ortopedistas y dietistas. En cualquier programa con una gran cantidad

de niños con lesión cerebral adquirida, los neuropsicólogos son miembros

esenciales del equipo, tanto en el entorno agudo como durante la vida del

paciente, ya que es probable que se requiera apoyo psicológico y social y

evaluación e intervención neurocognitivas en intervalos frecuentes. Nuestro

servicio de rehabilitación también se beneficia de la participación de terapeutas de

horticultura y arte en el cuidado de nuestros pacientes. Las evaluaciones escritas

del equipo suelen ser obligatorias y, por lo general, las elabora el administrador del

caso del niño. Estas evaluaciones están diseñadas para: medir el progreso;
determinar los impedimentos para la recuperación y las posibles soluciones a los

impedimentos; reevaluar y ajustar las metas establecidas; y desarrollar e

implementar planes de descarga. 7 Aunque un entorno de hospitalización brinda

apoyo a medida que la familia aprende a sobrellevar la lesión del niño, el equipo

debe concentrarse en un proceso que también facilite la transición a la comunidad.

TERAPIA DE REHABILITACIÓN

El objetivo principal de aliviar la espasticidad en las primeras etapas de la

rehabilitación es minimizar la complicación de las contracturas articulares y

musculares con el objetivo secundario de eliminar los espasmos dolorosos. 2 El

tratamiento de la espasticidad en pacientes comatosos o obnubilados comienza

con la colocación adecuada, ejercicios de rango de movimiento (ROM) y férulas,

que generalmente se usan en combinación. 37 A medida que se produce la

recuperación, los ejercicios de ROM se pueden combinar con modalidades de

tratamiento físico y tratar los músculos afectados específicos. Los agentes físicos

como el calor, el frío, el agua y la estimulación eléctrica son complementos

eficaces en el tratamiento de la espasticidad con pocos efectos secundarios o

contraindicaciones. 4 Es probable que estas medidas reduzcan la espasticidad

mediante la inhibición y la relajación directa del músculo espástico inducida por la

fatiga. Un modo de acción alternativo es a través de la facilitación de los

antagonistas de un músculo espástico, creando relajación por inhibición recíproca.

Finalmente, la reducción del dolor debida al uso de modalidades físicas también

puede influir en la reducción del tono. El grado de beneficio varía entre los
pacientes, pero la duración del efecto es bastante breve y depende del tiempo de

aplicación.

El posicionamiento está diseñado para facilitar la correcta alineación y simetría

postural y para corregir la distribución del soporte de peso en todo el cuerpo como

un medio para minimizar los desequilibrios posturales flexibles. Las técnicas de

posicionamiento inhibidoras del tono pueden utilizar la gravedad para estirar los

músculos espásticos y promover así la relajación. En las últimas etapas de la

recuperación, la posición adecuada puede facilitar la contracción activa de los

grupos musculares funcionalmente débiles. 2 La alineación terapéutica adecuada

del cuerpo está diseñada para contrarrestar la posición anormal que adopta el

cuerpo en reposo o cuando se mueve con frecuencia debido a patrones reflejos

anormales (como el reflejo tónico asimétrico del cuello).

Otros pilares en el tratamiento de la espasticidad son los yesos y las férulas, que

están diseñados para prevenir la formación o el empeoramiento de las

contracturas en una extremidad espástica. 440 El yeso inhibidor también puede

resultar en una disminución del tono a través de varios mecanismos, que incluyen:

los efectos del calor neutral y la presión constante sobre el músculo espástico;

reducción en la entrada sensorial de los receptores cutáneos, lo que resulta en

habituación; disminución de la sensibilidad de los husos musculares al

estiramiento; e inhibición de la excitabilidad de las neuronas motoras gamma. 40

Se pueden utilizar férulas u ortesis en niños que han progresado más en su

recuperación para producir un beneficio funcional sin alterar necesariamente la

espasticidad (fig. 162-2). Por ejemplo, una férula de extensión de muñeca y dedo

diseñada adecuadamente puede mejorar las actividades funcionales de la mano,

como escribir en el teclado.

En las últimas etapas de recuperación o en pacientes con deficiencias motoras

crónicas, como parálisis cerebral, el equipo suele ser un adyuvante muy

importante para el proceso de rehabilitación. Los bipedestadores permiten colocar

a un niño con capacidad de carga reducida en una posición adecuada para

minimizar el desarrollo de contracturas, mejorar la maduración ósea y aumentar la

función pulmonar. En pacientes con parálisis cerebral y espasticidad bien

controlada, los déficits en el equilibrio estático y dinámico pueden impedir la

deambulación independiente, lo que exige el uso de andadores y muletas (fig.

162-3). Para las actividades recreativas, los dispositivos de asistencia más

creativos han mejorado aún más la independencia de los pacientes con

discapacidad motora (fig. 162-4).

BIBLIOGRAFIA

Michael J. Noetzel y Nico U.F. Dosenbach. Pediatric Neurorehabilitation Medicine.

Swaiman's Pediatric Neurology. Sixth Edition. 2017, Elsevier Inc. All rights
reserved. Pag. 162. Disponible en: https://www-clinicalkey-
es.sibulgem.unilibre.edu.co/#!/content/book/3-s2.0-B9780323374828003329?
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