Tipo de Documento de Identidad

D.N.I. X C.E Otro Especificar

),&+$Ò1,&$'(0$75Ë&8/$ 1ƒ 7 1 4 5 5 6 0 9
&yGLJRGHO(VWXGLDQWH

OD,QVWLWXFLyQ
modular de la

generado por
,QVWLWXFLyQ
0LQLVWHULRGH(GXFDFLyQ

0DWUtFXOD

Educativa
Educativa
$xRGH

&yGLJR
ingreso

LQJUHVy
donde

1ƒGH

Flag
1. Datos Generales del Estudiante
1.1 Datos Personales
Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Sexo Estado Civi(1) Registrado(2)
5HJLVWUDUVyOR1ƒGH'1,(OFyGLJRGHO(VWXGLDQWHVHDQRWDUi
ALCALA BARZOLA MATIAS ALEJANDRO H X M SOLTERO 6t X No ~QLFDPHQWHHQFDVRGHTXHHOHVWXGLDQWHQRWHQJD'1,(VWHQ~PHURVHUi
HO~QLFRTXHXWLOL]DUiGXUDQWHVXSHUPDQHQFLDHQHO6LVWHPD(GXFDWLYR
Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR Lengua Materna CASTELLANO 1.1.1 Desarrollo del Estudiante (Obligatorio para nivel inicial)
05 01 2006
Nacimiento Aspecto Actividad Edad
Lugar de nacimiento: Segunda Lengua NINGUNO Normal X &HViUHD /HYDQWyODFDEH]D
Con complicaciones 6HVHQWy
3DtV 3HU~ 5HOLJLyQ CRISTIANA - CATOLICA
Observaciones *DWHy
Departamento LIMA 1~PHURGHKHUPDQRV 2 Lugar que ocupa 1 Psicomotriz
6HSDUy
Provincia LIMA Tipo de Discapacidad(3) DI DA DV DM SC OT &DPLQy
&RQWUROyVXHVItQWHUHV
Distrito LIMA Certif. de discapacidad * Tiene: No tiene: X +DEOyODVSULPHUDVSDODEUDV
Lenguaje
+DEOyFRQIOXLGH]
1.1.2 Controles de Salud del Estudiante 1.1.3 Estado de salud del Estudiante.
Control de Peso - Talla Otros controles Enfermedades sufridas Vacunas Alergias
Fecha Peso Talla Observaciones Fecha Tipo de Resultado Edad Vacuna
Edad
'tD Mes $xR 'tD Mes $xR Control Enfermedad aprox.
aprox.

([SHULHQFLDV7UDXPiWLFDV

Tipo de sangre
1.2 Datos del domicilio del Estudiante 1.3 Datos de los padres
$xR 'LUHFFLyQ Lugar Departamento Provincia Distrito 7HOpIRQR Datos Padre Madre
27 DE ABRIL etapa 2 mz. B-2 lt. 42 Apellido Paterno ALCALA BARZOLA
2012 LIMA LIMA ATE
2011 CALLE MACHUPICCHU 119 - COOP 27 DE
ATE LIMA LIMA ATE Apellido Materno YAYA POVEZ
ABRIL
Nombres MANUEL ALEJANDRO YENI NILDA
Vive Si X No Si X No
Fecha de 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
Nacimiento 01 01 1961 01 01 1961
Grado de Instruccion SUPERIOR NO UNIV.INCOMPLETA SUPERIOR NO UNIV.INCOMPLETA

2FXSDFLyQ EMPLEADO CASA

Vive con el Estudiante Si X No Si X No
5HOLJLyQ
'DWRVGHODVLWXDFLyQODERUDOGHORVHVWXGLDQWHVTXHWUDEDMDQ
$xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales $xR Edad 'HVFULSFLyQGHODDFWLYLGDGODERUDO Horas Semanales
OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo OB EM TI E/O TF TH Especificar de trabajo
2011 5 X NINGUNO 0

(1) S: Soltero, C: Casado, V: Viudo, D: Divorciado, Cv: Conviviente (3) Tipo de Discapacidad: (DI) Discapacidad Intelectual, (DA) Discapacidad Auditiva, (DV) Discapacidad Visual, (DM) Discapacidad
(2) (Si) si cuenta con partida de nacimiento; (No) no ha sido inscrito en el registro civil. Motora, (SC)Sordoceguera (OT) Otra.
(4) (OB)Obrero, (EM)Empleado, (TI)Trabaj.Independiente, (E/O)Empleador, (TF) Trabaj. Fam. No Remunerado, (TH)Trabaj. Del Hogar *&HUWLILFDGRGH'LVFDSDFLGDGHPLWLGRSRUODDXWRULGDGFRPSHWHQWH'DWRYiOLGRVyORSDUDILQHVHVWDGtVWLFRVQRREOLJDWRULRSDUDPDWUtFXOD
 2. Datos de la Escolaridad del Estudiante
0DWUtFXOD
'DWRV$xRV 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 20____ 20____ 20____
1RPEUHGHOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD SANTISIMA TRINIDAD MARIA SANTISIMA TRINIDAD MARIA SANTISIMA TRINIDAD MARIA SANTISIMA TRINIDAD MARIA SANTISIMA TRINIDAD MARIA SANTISIMA TRINIDAD MARIA SANTISIMA TRINIDAD MARIA SACO OLIVEROS SACO OLIVEROS SACO OLIVEROS SACO OLIVEROS SACO OLIVEROS
REINA REINA REINA REINA REINA REINA REINA

&yGLJR0RGXODU 1 5 0 7 6 4 9 1 5 0 7 6 5 6 1 5 0 7 6 5 6 1 5 0 7 6 5 6 1 5 0 7 6 5 6 1 5 0 7 6 5 6 1 5 0 7 6 5 6 1 5 0 5 4 0 3 1 5 0 5 4 0 3 1 5 0 5 4 0 3 1 5 0 5 4 0 3 1 5 0 5 4 0 3
Departamento LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA
Provincia LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA LIMA
Distrito ATE ATE ATE ATE ATE ATE ATE ATE ATE ATE ATE ATE
,QVWDQFLDGH*HVWLyQ(GXFDWLYD
UGEL 06 ATE UGEL 06 ATE UGEL 06 ATE UGEL 06 ATE UGEL 06 ATE UGEL 06 ATE UGEL 06 ATE UGEL 06 ATE UGEL 06 ATE UGEL 06 ATE UGEL 06 ATE UGEL 06 ATE
Descentralizada
Nivel ,1,&,$/-$5'Ë1
PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA PRIMARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA SECUNDARIA

Modalidad (1) EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR EBR
3URJUDPD6yOR(%$
&LFOR6yOR(%$
Forma (4) ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO ESCOLARIZADO

Grado *5832$f26 PRIMERO SEGUNDO TERCERO CUARTO QUINTO SEXTO PRIMERO SEGUNDO TERCERO CUARTO QUINTO
6HFFLyQ A A A A A UNICA UNICA B B A UNICA SUPERACION

Turno (5) 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$ 0$f$1$
6LWXDFLyQILQDO A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P A RR D R P
$xR/HFWLYR X X X X X X X X X X X
5HFXSHUDFLyQ3HGDJyJLFD

2.2 Traslados
Fecha Motivo del traslado Institucion Educativa de Destino 9ž%žGH7UDVODGRV
'tD Mes $xR 'HVFULSFLyQ &yGLJR0RGXODU Nombre Firma y Post firma del Director de la I. E. que autoriza el traslado

5HVSRQVDEOHGHOD0DWUtFXODHQOD,QVWLWXFLyQ(GXFDWLYD\)HFKD
'DWRV$xRV 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 20____ 20____ 20____
Fecha 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR
06 07 2011 01 03 2012 27 03 2013 03 03 2014 10 03 2015 07 03 2016 01 03 2017 05 03 2018 02 03 2019 01 03 2020 22 01 2021 15 01 2022
AGUIRRE ARBI GUISELLA MONJA NIMA LIVIA ZAMBRANO CASTILLO ROSA GUTIERREZ ALIAGA CARLA GUTIERREZ ALIAGA CARLA AGUIRRE ARBI GUISELLA 9(/$=&2<$f(=2/*$ 9(/$=&2<$f(=2/*$ HUANCAHUARI VILLAVERDE 9(/$=&2<$f(=2/*$ 9(/$=&2<$f(=2/*$
Apellidos y Nombres LISBET FORTUNATA ESTHER PATRICIA PATRICIA LISBET ELIZABETH ELIZABETH KAREN LUZMILA ELIZABETH ELIZABETH

Cargo DIRECTOR DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA DOCENTE DE AULA DIRECTOR OTROS OTROS OTROS OTROS OTROS
4. Datos del Representante Legal
'DWRV$xRV 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022
Apellido Paterno BARZOLA BARZOLA BARZOLA BARZOLA BARZOLA BARZOLA BARZOLA BARZOLA BARZOLA BARZOLA BARZOLA

Apellido Materno POVEZ POVEZ POVEZ POVEZ POVEZ POVEZ POVEZ POVEZ POVEZ POVEZ POVEZ

Nombres YENI NILDA YENI NILDA YENI NILDA YENI NILDA YENI NILDA YENI NILDA YENI NILDA YENI NILDA YENI NILDA YENI NILDA YENI NILDA

Parentesco con el Estudiante MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE MADRE

Fecha de Nacimiento 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR 'tD Mes $xR

01 01 1961 01 01 1961 01 01 1961 01 01 1961 01 01 1961 01 01 1961 01 01 1961 01 01 1961 01 01 1961 01 01 1961 01 01 1961
SUPERIOR NO UNIV.INC SUPERIOR NO UNIV.INC SUPERIOR NO UNIV.INC SUPERIOR NO UNIV.INC SUPERIOR NO UNIV.INC SUPERIOR NO UNIV.INC SUPERIOR NO UNIV.INC
Grado de Instrucc. SUPERIOR NO SUPERIOR NO SUPERIOR NO SUPERIOR NO
UNIV.INC UNIV.INC UNIV.INC UNIV.INC
2FXSDFLyQ
CASA CASA CASA CASA CASA CASA CASA CASA CASA CASA CASA
Domicilio
CALLE CALLE CALLE CALLE CALLE CALLE CALLE CALLE CALLE CALLE CALLE
7HOpIRQR MACHUPICCHU MACHUPICCHU MACHUPICCHU MACHUPICCHU MACHUPICCHU MACHUPICCHU MACHUPICCHU MACHUPICCHU MACHUPICCHU MACHUPICCHU MACHUPICCHU
11 11 11 11 11 11 11 11 11 11 11

5. Supervivencia de los Padres

Vive 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2022
Padre Si X No Si X No Si No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si X No Si X No Si No Si No Si No

Madre Si X No Si X No Si No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si X No Si No Si X No Si X No Si No Si No Si No
[1] Modalidad : (%5(GX%iVLFD5HJXODU(%5$'(GX%iVLFD5HJXODU$'LVWDQFLD [3] Ciclo : Para el caso de EBA:(IN) Inicial, (INT) Intermedio, (AV) Avanzado [5] Turno : 00DxDQD77DUGH11RFKH
(%$(GX%iVLFD$OWHUQDWLYD(%((GXFDFLyQ%iVLFD(VSHFLDO [4] Forma : (Esc) Escolarizado, (NoEsc) No Escolarizado >@6LWXDFLyQ)LQDO : (Marcar "X" donde corresponda) (A) Aprobado,
[2] Programa 3$3URJUDPDGH$OIDEHWL]DFLyQ3$ Para el caso EBA: (P) Presencial, (SP) Semi Presencial, (AD) A distancia 555HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ''HVDSUREDGR55HWLUDGR
(de E.B.A.) 3%-3(%$-$3URJGH(GXF%iV$OWHUGH-yYHQHV\$GXOWRV 3DUDHOFDVRGH(%$555HTXLHUH5HFXSHUDFLyQ33URPRYLGR