UNIVERSIDAD JUÁREZ DEL ESTADO DE DURANGO

FACULTAD DE MEDICINA Y NUTRICIÓN

Unidad Médica de Simulación Clínica
"Dr. José Jorge Talamas Márquez"

Práctica # 6.1:
EXPLORACIÓN FÍSICA CON ENFOQUE EN PATOLOGÍA
GASTROINTESTINAL
OBJETIVOS:

El alumno reafirmará las habilidades clínicas de exploración física de abdomen, integrándolas a los
conocimientos adquiridos en la materia de gastroenterología.

JUSTIFICACION:
En la práctica médica es fundamental la integración de las materias básicas tales como
introducción a la clínica, con cada una de las nosologías clínicas, dado que únicamente de esta
manera el alumno logrará una mejor reafirmación de los conocimientos adquiridos.
En la actualidad la aparición de técnicas de imagen tales como el ultrasonido, la tomografía
computarizada, la resonancia magnética ha llevado a que la exploración de abdomen se realice de
manera muy superficial, mas sin embargo se sabe que no en todos los contextos se encuentran
disponibles estas tecnologías, y que además no son el 100% sensibles o específicas, lo cual no las
hace confiables, para ser el único método diagnóstico, prescindiendo de la exploración física.

ANTECEDENTES:

MOTIVO DE CONSULTA:

En base al motivo de consulta de un paciente con patología gastrointestinal se puede realizar una
exploración física dirigida, en busca del diagnóstico causante de las molestias. Si bien el abordaje
de estos temas es muy amplio, se hace presenta una síntesis de los motivos mas comunes de
consulta y los datos más importantes a evaluar:

 Disfagia:
Anamnesis
o ¿Qué tipo de alimentos la producen: sólido, líquido o ambos?
o ¿Cómo es su evolución: intermitente o progresiva?
o ¿Se presenta al inicio o después de la deglución?
o ¿Instauración brusca?
o ¿Dónde siente que se atasca el alimento?
o Síntomas asociados: dolor torácico, pirosis, dolorcon la deglución, regurgitación, tos
o Síntomas neuromusculares asociados: diplopía, disfonía, debilidad
o ¿Hav pérdida de peso?
o Uso de medicación habitual como: AINE, antiácidos, alendronato.

1
 Exploración Física Con Enfoque En Patología Gastrointestinal
Unidad Médica de Simulación Clínica “Dr. José Jorge Talamas Márquez”

Exploración Física:

o Signos neurológicos de un ACV previo.

o Signos de Sx. extrapiramidal.
o Ptosis palpebral, debilidad muscular (miastenia gravis o distrofia oculofaríngea).
o Hiporreflexia, piel seca (hipotiroidismo).
o Adenopatía cervical o supraclavicular (cáncer de esófago).
o Esclerodactilia, telangectasias (esclerodermia).

Estudios complementarios:

o Esofagograma
o Videofluroscopia
o Esofagoscopía
o Manometría esofágica
o Gamagrafia con alimentos sólidos marcados con tecnesio 99

 Nauseas y Vómito:
Anamnesis
o Contenido: alimentos sin digerir (patología esofágica –estenosis grave, acalasia o
divertículo de zenker-), alimentos parcialmente digeridos (gastroparesia, obstrucción
pilórica), bilis (excluye obstrucción proximal a la ampolla de Vater), hematemesis
franca roja u obscura (sangrado proximal al ligamento de Treitz), hematemesis en
pozos de café (ulcera o tumor), fecaloide (obstrucción intestinal o colónica).
o Tiempo de evolución: matutino (1er trimestre de embarazo, uremia, ingesta de
bebidas alcohólicas y aumento de presión endocraneana), postprandial 1 hra
(gastroparesia), postprandial tardío (obstrucción pilórica), etc.
o Síntomas acompañantes: dolor previo (patología biliar, pancreática, obstrucción
intestinal o apendicular), alivio del dolor tras el vómito (ulcera péptica), pérdida de
peso (cáncer o ulcera con obstrucción pilórica), vértigo y zumbidos (patología del
laberinto), vértigo, cefalea, alteración de la conciencia, alteraciones visuales y rigidez
de nuca (patología de sistema nervioso central), fiebre, diarrea y mialgias (infección
gastrointestinal).

Exploración Física:

o Signos vitales.
o Examen de la piel, de la turgencia y estado de las mucosas (estado
dehidratación). Presencia de ictericia (patología hepatobiliar). Lesiones en
manos (vomito autoinducido).

2
 Exploración Física Con Enfoque En Patología Gastrointestinal
Unidad Médica de Simulación Clínica “Dr. José Jorge Talamas Márquez”

o Inspeccionar abdomen en busca de distensión, peristalsis, cicatrices,

eventraciones o hernias.
o Determinar la presencia o ausencia de ruidos hidroaéreos y sus características.
o Busca dirigida de chapoteo gástrico, si existe dolor espontaneo o a la palpación,
y su localización.
o Examen neurológico.

Estudios complementarios:

o Hemograma
o Glucosa
o Urea (aumento)
o Electrolitos séricos (hipopotasemia).
o pH (alcalosis metabólica)
o Test de embarazo en mujeres en edad fértil.
o Según el contexto clínico de cada paciente: hepatograma, amilasa, albumina, calcemia,
TSH, , evaluación del eje hipofisiario-suprarrenal.
o Radiografía de abdomen (obstrucción).
o Endoscopía (lesiones mucosas)
o Tomografia o radiografia contrastada (obstrucciones).
o Ultrasonido (alteraciones hepáticas, biliares o pancreáticas).

 Diarrea:
Anamnesis
o Duración: aguda (≤2 semanas) o crónica (≥4 semanas).
o Mareos al incorporarse o debilidad (deshidratación).
o Periodo de incubación
o Presencia de dolor abdominal, fiebre y deposiciones acuosas, de color marrón o
sanguinolentas, con o sin moco (en busca de patología infecciosa).
o Vomito (ingestión de comida con toxinas preformadas –S. aurerus o Clostridium
perfrigens-).
o Diarrea pastosa, distensión abdominal, sin fiebre (infección por parásitos como Giardia
lamblia y criptosporidios .
o Fiebre, escalofrios, dolor abdominal y presencia de sangre en heces (infección por
Salmonella o Shigella).
o Diarrea cuosa, sin compromiso general importante (virus).

Exploración Física:

3
 Exploración Física Con Enfoque En Patología Gastrointestinal
Unidad Médica de Simulación Clínica “Dr. José Jorge Talamas Márquez”

o Signos vitales, en busca de hipotensión arterial ortostática o aumento de la

frecuencia cardiaca (dehidratación), fiebre (infección por microorganismo
invasivo).
o Examen de la piel, de la turgencia y estado de las mucosas (estado
dehidratación).
o Presencia de lesiones en la piel (infecciones virales) maculo-pápulas en tronco
(Salmonella typhi).
o Disminución de la motilidad gástrica con ausencia de ruidos hidroaéreos
(GRAVEDAD).

Estudios complementarios:

o En caso de edad mayor a 70 años, deshidratación, fiebre elevada con escalofríos, dolor
abdominal grave en un paciente mayor de 50 años, síndrome disentérico, paciente
inmunocomprometido, realizar:
 Examen microscópico de heces fecales.
 Hemocultivo .
 Cultivo de materia fecal.
o En caso de diarrea sanguinolenta y dura de más de 10 días, indicar:
 Rectosigmoidoscopia (descartar enfermedad inflamatoria intestinal o
neoplasia de colon).
 Constipación:
Anamnesis
o Síntomas asociados: dolor abdominal (Sx. De intestino irritable), dolor en la region anal
(fisura anal).
o Elementos de alerta: constipacion reciente y persistente, perdia de peso,
hematoquecia, anemia, edad ≥50 años, antecedentes personales de polipos colónicos
y familiares de cáncer de colon.
o Sensación de lleno a nivel rectal (prolapso rectal, intususcepción, o rectocele).
o Uso de medicamentos causantes de constipación.
o Enfermedades sistemas y/o neurológicas.
o Hábitos alimenticios.

Exploración Física:

o Signos vitales, en busca de hipotensión arterial ortostática o aumento de la

frecuencia cardiaca (deshidratación), fiebre (infección por microorganismo
invasivo).

4
 Exploración Física Con Enfoque En Patología Gastrointestinal
Unidad Médica de Simulación Clínica “Dr. José Jorge Talamas Márquez”

o Inspección: distensión abdominal, en el ano y el recto buscar hemorroides,

prolapso mucoso y fisuras.
o A la percusión: timpanismo.
o A la palpación dolor o presencia de materia fecal en recto. La perdida del
reflejo cutáneo anal sugiere lesión sacra. En el tacto rectal se evalúa tono del
esfínter, presencia de dolor, masas, estenosis, contracción voluntaria,
respuestta al pujo de los musculos puborectales, en busca de contracción
paradójica o anismo, y por ultimo el descenso del periné al realizar esfuerzo
(normalidad de 2 a 4 cm).

Estudios complementarios:

o Se solicitan para investigar una posible causa sistémica y detectar algún dato de
alarma: hemograma, glucemia, creatinina, calcio, potasio y TSH.
o Colon por enema con bario
o Colonoscopia
o Estudio del tiempo de tránsito colorrectal.
o Prueba de expulsión del balón.
o Manometria anorrectal.
o Defecografia
o Electromiografía anorrectal.
 DOLOR ABDOMINAL:
Anamnesis
o Edad, ya que ciertas enfermedades están claramente limitadas a determinados grupos
etarios (apendicitis y dolor abdominal agudo inespecífico son frecuentes en los
jóvenes, mientras que la diverticulitis aguda y la isquemia mesentérica en edades
avanzadas).
o Antecedentes familiares y personales (enfermedades metabólicas hereditarias,
ingestión de tóxicos, reagudización de procesos crónicos y etiologías extra
abdominales). En mujeres investigar historia menstrual, debido a la posibilidad de
embarazo ectópico o complicaciones ováricas.
o Alcoholismo (hepatitis alcohólica, pancreatitis aguda y crónica, o úlcera péptica).
o Ingesta de AINES (ulcera péptica)
o Antecedentes cardiovasculares (isquemia mesentérica).
o Cirugía abdominal previa (obstrucción intestinal a causa de bridas).
o Síntomas asociados: nausea y/o vomito, cambios en el hábito intestinal (cancer de
colon o sindrome de intestino irritable).
o Semiología del dolor:

5
 Exploración Física Con Enfoque En Patología Gastrointestinal
Unidad Médica de Simulación Clínica “Dr. José Jorge Talamas Márquez”

 Comienzo: brusco (perforacion o estrangulación visceral), gradual (pancreatitis

aguda, perforaciones pequeñas con escasa filtracion de contenido intestinal).
 Localicación: epigastrio ( úlcera péptica, pancreatitis o isquemia del
miocardio), irradiación al dorso (procesos pancreaticos), hipocondrio derecho
(distención hepática aguda, cólico vesicular, colecistitis y obstruccion
coledociana), irradiación al dorso o al hombro (cólico vesicular), region
periumbilical (intestino delgado), periumbilical migratorio a fosa iliaca derecha
(apendicitis), abdomen inferior (colon y aparato genital).
 Característica: Cólico, intenso y con ritmo (obstrucción brusca de víscera
hueca), fijo, permanente e intenso (distensión de víscera hueca), continuo,
difuso, de intensidad variable y con ausencia de signos abdominales en el
comienzo (isquemia intenstinal).
 Intensidad.
 Factores que lo agravan o alivian.
 Sintomas asociados: perdida de peso (enfermedades malignas), nauseas y
vómito (obstrucción intestinal), cambios en el habito intestinal (lesiones de
colon.

Exploración Física:

o La posición del paciente: inquietud y movimiento permanente (cólico visceral),

inmovilidad, respiración superficial y muslos levemente flexionados (irritación
peritoneal), posición de plegaria mahometana (pancreatitis aguda).
o Las conjuntivas palidas indican anemia (cáncer, úlcera péptica) o vasoconstricción
asociada con estados de shock o dolor abdominal intenso. La ictericia orienta hacia
enfermedades biliopancreáticas. La cianosis central alerta sobre posible patología
pulmonar con dolor referido. La presencia de livideces de observación inicial en los
miembros inferiores indica compromiso hemodinámico por shock.
o Los signos vitales son sensibles indicadores de gravedad: Hipotensión ortostatica
posiblemente causada por depleción de volumen dado a un tercer espacio producido
en casos de obstrucción intestinal, peritonitis e isquemia mesentérica. La presencia de
fiebre señala la presencia de infección intraperitoneal o de enfermedades
inflamatorias medicas.
o Inspección abdominal: La observación de cicatrices quirúrgicas por operaciones
previas puede relacionarse con obstrucción intestinal por bridas. Distención abdominal
generalizada (obstrucciones o ascitis) o localizada (plastrones inflamatorios o
abscesos). Ondas peristálticas visibles (obstrucción del intestino delgado).
o A la palpación: dolor a la palpación profunda, signo del rebote, abdomen en tabla
(irritación peritoneal). Defensa muscular es la contracción voluntaria de los músculos
de la pared abdominal ante el temor del paciente de que se le provoque dolor con la

6
 Exploración Física Con Enfoque En Patología Gastrointestinal
Unidad Médica de Simulación Clínica “Dr. José Jorge Talamas Márquez”

palpación. El dolor a la palpación profunda sin contractura ni rigidez obedece a

afecciones médicas como intestino irritable, gastroenteritis y cólico renal. El signo del
rebote positivo con el abdomen blando es característico del hemoperitoneo. El
plastrón inflamatorio está formado por un conglomerado de asas vecinas y epiplón
que bloquea una perforación pequeña de víscera hueca, la palpación suave y poco
profunda permite localizarlo. Sus características semiológicas son las de una masa de
bordes poco definidos, de consistencia blanda y dolorosa. El examen en busca de
hernias es necesario en todo paciente con dolor abdominal.
o La percusión del abdomen se realiza en pacientes que no tengan dolor abdominal
intenso por peritonitis difusa. La ausencia de matidez hepática en la línea axilar media
es un signo de neumoperitoneo. El timpanismo generalizado sugiere obstrucción
intestinal. La matidez localizada se observa en los tumores intraabdominales y en el
embarazo; cuando es desplazable, indica la presencia de ascitis.
o La ausencia de ruidos hidroaéreos en la auscultación abdominal es típica del íleo
paralítico por peritonitis. Por otra parte, los ruidos intensos, de tono agudo y
prolongado, son hallazgos auscultatorios de obstrucción intestinal mecánica.
o El tacto vaginal es muy útil, sobre todo en los cuadros de dolor abdominal bajo. En la
enfermedad inflamatoria pelvica, la movilización del útero despierta dolor intenso; en
ocasiones se toca un empastamiento anexial, y al retirar los dedos de la vagina el
guante puede estar cubierto de flujo. En el embarazo ectópico roto, el cuello uterino
es blando a causa de la gestación y la movilización del útero es dolorosa. Cuando
existe dolor abdominal por complicación de un quiste de ovario, el tacto vaginal
combinado con la palpación abdominal simultánea logra detectar la tumoración.
o El tacto rectal debe realizarse siempre en el abdomen agudo. Cuando existe
contractura muscular voluntaria, el dedo en el recto relaja los músculos de la pared
abdominal y el uso simultáneo de la otra mano para palpar el abdomen localiza la zona
del dolor (maniobra de Yódice-Sanmartino). Cuando el paciente tiene una obstrucción
intestinal, esto permite descartar el fecaloma y el tumor rectal. En la apendicitis
aguda, el dolor se localiza en el lado derecho del fondo de saco de Douglas. Los
abscesos pelvianos suelen localizarse con el tacto rectal.
Estudios complementarios:

o Hemograma: hematocrito elevado (hipovolemia por pérdidas o formación de un tercer

espacio -pancreatitis, íleo, peritonitis-) o descendido (padecimiento crónico previo -
cáncer de estómago o colon, úlcera péptica-), leucocitosis (infección, inflamación o
isquemia intestinal).
o Uremia: aumento de la urea (hipovolemia, hemorragia digestiva con reabsorción de
productos nitrogenados intestinales, o abdomen agudo metabólico por uremia).

7
 Exploración Física Con Enfoque En Patología Gastrointestinal
Unidad Médica de Simulación Clínica “Dr. José Jorge Talamas Márquez”

o Glucemia: hiperglucemia (acidosis diabética con dolor abdominal agudo de origen

metabólico o descompensación de una diabetes mellitus por abdomen agudo de causa
infecciosa o vascular).
o Amilasemia: elevación de la amilasa sérica (mayor de 500 UllL), se observa en
pancreatitis aguda, colecistitis, úlcera péptica perforada, isquemia intestinal y
embarazo ectópico.
o Electrólitos séricos
o Hepatograma
o Prueba de embarazo
o El análisis de orina es valioso para descartar infección urinaria, enfermedades renales
(microhematuria en el cólico) y diabetes mellitus.
o La radiografía de tórax: útil para descartar enfermedades torácicas y observar
neumoperitoneo cuando está presente
o Radiografía de abdomen de pie: aire subdiafragmático (neumoperitoneo -perforación
de víscera hueca-), dilatación de asas intestinales con niveles hidroaéreos (obstrucción
intestinal). Aire en el intestino delgado (íleo mecánico o paralítico y de gastroenteritis
aguda). Desaparición de la sombra de los músculos psoas se advierte en procesos
retroperitoneales como pancreatitis, hematomas, abscesos.
o La ecografía es el estudio de elección cuando se trata de dolor en hipocondrio
derecho: colecistitis aguda (dilatación vesicular y engrosamiento de la pared con
litiasis o sin ella), cálculo coledociano, pancreatitis aguda. Tambien esta indicada en el
diagnóstico de enfermedades ginecológicas como enfermedad inflamatoria pelviana,
quistes de ovario complicados y abscesos tubarios.
o La tomografía computarizada de abdomen y pelvis es el método con mayor
sensibilidad para la evaluación de pacientes con dolor abdominal agudo.

SÍNDROMES GASTROINTESTINALES

 Síndrome esofágico: disfagia, pirosis, dolor y regurgitación.

 Síndrome ulceroso: conjunto de signos y síntomas producido por una pérdida de sustancia
de la pared gástrica que rebasa la membrana mucosa y la torna accesible al ácido
clorhídrico y al reflujo alcalino. Consta de: dolor epigástrico (el cual se calma con la
ingestión de alimentos o antiácidos) y acidez manifestada con pirosis.
 Síndrome pilórico: conjunto de síntomas y signos provocados por una obstrucción a nivel
del píloro que impide el vaciamiento y evacuación gástrica correctos. Es caracterizado por:
vómito, dolor abdominal, pérdida de peso, saciedad precoz, nausea; a la exploración
peristaltismo gástrico visible y chapoteo o bazuqueo gástricos.
 Síndrome de mala absorción: los síntomas y síndromes comunes son diarrea, pérdida de
peso y distención abdominal.

8
 Exploración Física Con Enfoque En Patología Gastrointestinal
Unidad Médica de Simulación Clínica “Dr. José Jorge Talamas Márquez”

 Síndrome de intestino irritable: dolor abdominal asociado con alteraciones de los hábitos
evacuatorios (constipación, diarrea o la alternancia de ambos), con duración minima de 12
semanas en los últimos 12 meses.
 Síndrome peritoneal: Inflamación de una parte o de toda la cavidad abdominal por
invasión bacteriana o irritación química. La peritonitis es un síndrome que agrupa a un
conjunto de entidades nosológicas, diversas en su etiología y comportamiento, pero que
tiene un gran denominador común: la inflamación de parte o de todo el peritoneo que
cubre las vísceras abdominales y las paredes internas del abdomen. Se manifiesta con
dolor abdominal, rigidez abdominal, dolor a la descompresión, defensa.

COMPETENCIAS QUE SE ADQUIEREN EN LA PRÁCTICA.

 Conocimiento y aplicación de las ciencias biomédicas, sociomédicas y clínicas en el

ejercicio de la medicina.
 Pensamiento crítico, juicio clínico, toma de decisiones y manejo de información. Caso
problema
 Aprendizaje autorregulado y permanente. Conocimientos previos.
 Habilidades clínicas de diagnóstico.
 Comunicación efectiva
 Profesionalismo, aspectos éticos y responsabilidades legales

CONOCIMIENTOS PREVIOS QUE DEBE TENER EL ALUMNO

 Comportamiento ético.
 Anatomía y fisiología del aparato digestivo
 Exploración abdominal
 Semiología abdominal

DESARROLLO DE LA PRÁCTICA:

Los alumnos deberán presentarse la unidad médica de simulación clínica con uniforme blanco y
puntualmente a la hora reservada.

Material:
 Gel antibacterial  Baumanómetro
 Maniquí de alta fidelidad METI-man  Termómetro
 Estetoscopio  Mesa de exploración.
 Carpeta para expediente

Procedimiento:

9
 Exploración Física Con Enfoque En Patología Gastrointestinal
Unidad Médica de Simulación Clínica “Dr. José Jorge Talamas Márquez”

1. Se dará un espacio de 20 minutos para lluvia de ideas en cuanto la teoría abordad en la

patología abdominal, principales motivos de consulta, anamnesis y exploración física
dirigida, y los diferentes síndromes digestivos. .
2. En equipos de 3 personas se reproducirá un escenario clínico habitual, donde se evaluará
que atienda a la indicación de interrogatorio y exploración de un paciente con patología
gastrointestinal y posterior a este elabore una nota clínica, basada en el acrónimo PSOAP.
3. Contestar autoevaluación.
a. Caso problema:
Femenino de 18 años, acude al servicio de urgencias donde usted se encuentra
realizando su año de internado de pregrado. La paciente refiere que hace
aproximadamente 48 horas antes de su ingreso y teniendo como causa aparente
la ingesta de comida grasa, presenta dolor abdominal tipo cólico, de leve
intensidad, localizado en epigastrio, por lo que se automedica con buscapina
compuesta con lo que cede aparentemente el dolor; posterior a ello, y al cabo de
4 horas aproximadamente, el cuadro de dolor se exacerba, localizándose en fosa
iliaca derecha, de tipo continuo, intenso +++/ 4, mismo que se acompaña de
anorexia, náusea, y alza térmica no cuantificada, por lo que se automedica por
segunda ocasión buscapina y al no ceder el cuadro acude a su unidad de salud.

I. ¿Qué otros datos de anamnesis considera importantes para valorar en

este caso?

II. A la exploración física que espera encontrar:

III. Que estudios de laboratorio y gabinete solicitaría en este caso:

IV. ¿Qué diagnostico sindromatico integra en este caso?

BIBLIOGRAFIA
 Semiología médica. Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica. Enseñanza basada en el
paciente. Horacio A. Argente, Marcelo E. Álvarez. Editorial Panamericana.

Elaborado por: Dra. Martha P. Barrientos Vargas

10