Amebas de vida libre patógenas y

oportunistas

• Naegleria (only N. fowleri)

• Acanthamoeba (A. castellani, A. culbertsoni, A. hatchetti,

A. healyi, A. polyphaga, A. rhysodes, A. astronyxis, and
A. divionensis)

• Balamuthia mandrillaris
 Introduccion
Las amebas de vida libre son parasitos protozoos ambientales de distribucion
mundial.

• Existen en la naturaleza sin la necesidad de un huesped.

• No estan bien adaptadas al parasitismo
• No requieren de un vector para la transmision a humanos o animales.
• Cuatro generos causan enfermedad en humanos:

Naegleria (unicamente N. fowleri),

Acanthamoeba (varias especies)
Balamuthia (unicamente B. mandrillaris)
Sappinia (uicamente S. pedata)

Todas estas especies causan infecciones del Sistema Nervioso Central (SNC).

Pero varias especies de Acanthamoeba pueden causar infecciones localizadas

por fuera del SNC en huespedes immunocompetentes o infecciones
diseminadas en huespedes inmunocomprometidos.
 Infecciones del Sistema Nervioso
Central (SNC)

Hay dos sindromes clinicos distintos asociados con amebas de

vida libre que estan bien reconocidos:

• Meningoencefalitis amebiana primaria (PAM)

• Encefalitis amebiana granulomatosa (GAE)
 Infecciones del Sistema Nervioso
Central (SNC)

Meningoencefalitis amebiana primaria(PAM)

• Es una meningoencefalitis hemorragica aguda causada por

Naegleria fowleri.

• Se caracteriza por un desarrollo fulminante con

caracteristicas clinicas y de laboratorio que se parecen a la
meningitis bacteriana aguda.

• Mortalidad mayor al 95%

 Naegleria fowleri

Epidemiologia

N. fowleri es un parasito termofilico protozoo ameboflagelado

globalmente distribuido en el agua y la tierra.

• Vive en temperaturas mayores a 30°C y tolera

temperaturas hasta 45°C.

• N. fowleri ha sido aislado de una gran variedad de aguas

dulces y calientes en todo el mundo (lagos, lagunas, pozos,
rios, quebradas, canales de irrigacion, termales, piscinas
sin cloro, spas y acueductos), pero no de aguas marinas.
Factores de Riesgo
Factores de Riesgo
 Factores de riesgo

Historia de actividades acuaticas recreacionales es el

factor de riesgo mas comun para la infeccion.

Actividades tales como: nadar, bucear, saltos al agua, juegos

en el agua, esqui acuatico, surfing, exposicion en termales,
contacto facial con lodo.
 Factores de riesgo

Religious, recreational, and cultural practices such as ritual ablution and/or

purifications and the use of neti pots for nasal irrigation leading to contracting N.
fowleri have highlighted PAM as an important threat to human
health
 Factores de riesgo

Neti pots look like little teapots with long spouts and are used to rinse the nasal passages
with a saline (salt-based) solution. They have become popular as a treatment for congested
sinuses, colds, and allergies, and for moistening nasal passages exposed to dry indoor air.
Factores de riesgo (Naegleria fowleri)
Factores de riesgo (Wudu)
 Factores de riesgo (Wudu)

Wudhu is the ritual washing performed by

Muslims before prayer. Muslims must be clean
and wear good clothes before they present
themselves before God. Muslims start in the
name of God, and begin by washing the right,
and then the left hand three times. Mouth.
Factores de riesgo (ablución, baño ritual; limpieza corporal)
 Manifestaciones clinicas

PAM es una meningoencefalitis aguda asociada con una alta

mortalidad extremadamente alta.

Manifestaciones clinicas comunes incluyen:

• Fiebre alta
• Dolor de cabeza severo
• Fotofobia
• Nausea
• Vomito
• Anormailidades del comportamiento
• Convulsiones
• Alteraciones del estado mental
• Anormalidades del olor y sabor
 Diagnostico (i)

Los clinicos deben sospechar cuando encuentran pacientes con

meningoencefalitis aguda con resultados negativos para
bacterias y virus, que les indica buscar inmediatamente
amebas en LCR.

Se establece mediante observacion de un montaje en fresco

de trofozoitos motiles en liquido cefalorraquideo
inmediatamente despues de obtener la muestra.

Diagnostico diferencial: Meningoencefalitis bacteriana o viral

 Diagnostico (ii)

• Los Trofozoitos pueden confundirse con leucocitos.

Realizar coloraciones de Giemsa o de tricromo para

identificar las caracteristicas morfologicas de los
trofozoitos:

• 10 to 25 micrones en tamaño
• Un solo nucleo
• Un nucleolo localizado centralmente sin cromatina
periferica (Figura 1)
Figura 1
 Tratamiento

Basados en articulos publicados bien documentados de

sobrevientes como tambien por extrapolacion de experiencias
con el tratamiento debido a infeccion con Acanthamoeba y
Balamuthia,

Se sugiere la combinacion de las siguientes drogas, ademas

de esteroides para controlar edema cerebral:

• Amfotericin B
• Rifampicina
• Fluconazol o miconazol
• Miltefosine
• Azitromicina

La duracion de la terapia optima se desconoce. Los reportes

van de 9 a 30 dias.
Figure 1. Acanthamoeba: life cycle and pathologies in humans. Contact lenses
and/or cases can become contaminated by environmental sources containing
acanthamoebae. Trophozoites and cysts reach the individual cornea, and keratitis is
developed if adequate use of lenses and cases is not followed. Abbreviation: GAE,
granulomatous amoebic encephalitis.
Acanthamoeba keratitis: an emerging
disease gathering importance
worldwide?

Jacob Lorenzo-Morales1, Carmen Ma Martı´n-Navarro1, Atteneri Lo´ pez-Arencibia1,

Francisco Arnalich-Montiel2, Jose´ E. Pin˜ ero1, and Basilio Valladares1
1 University Institute of Tropical Diseases and Public Health of The Canary Islands,
University of La Laguna, Avenida Astrofı´sico
Francisco Sa´ nchez SN, 38203 La Laguna, Tenerife, Canary Islands, Spain
2 Servicio de Oftalmologı´a, Hospital Ramo´ n y Cajal de Madrid, Carretera de Colmenar
Viejo, km 9100, 28034, Madrid, Spain

Trends in Parasitology, April 2013, Vol. 29, No. 4

 Acanthamoeba
Acanthamoeba es la ameba mas comun encontrada en la naturaleza
y causa infecciones oportunistas en huespedes
inmunocomprometidos.

Condiciones predisponentes incluyen:

• Diabetes
• Alcoholismo
• Cirrosis
• Infeccion por HIV
• Falla renal cronica
• Lupus sistemico
• Cancer
• Quimioterapia
• Trasplante de organos

De mas de 150 casos de GAE reportados en la literatura, 11 han sido

en huespedes inmunocompetentes.
 Epidemiologia

Acanthamoeba se puede encontrar en la tierra, aire y agua

Modos de transmision incluyen:

• Inhalacion de quistes llevados por el viento atraves del

tracto respiratorio

• contacto directo seguido por diseminacion hematogena

 Epidemiologia (ii)

Otras infecciones se pueden presentar simultaneamente con

Acanthamoeba, que incluyen:

• Legionella spp
• Vibrio cholerae
• Burkholderia cepacia
• Listeria monocytogenes
• Mycobacterium spp
 Manifestaciones clinicas (Acanthamoeba)

GAE consiste de un curso clinico prolongado caracterizado por

semanas o meses de:

• Dolor de cabeza
• Fiebre leve
• Disturbios visuales
• Anormalidades del comportamiento

Usualmente se desconoce el periodo de incubacion

Cuando progresa la enfermedad, aumenta la presion

intracranial, convulsiones, perdida de la consciencia, coma y la
muerte.
 Diagnostico (Acanthamoeba)

• Biopsia de tejido cerebral confirma el diagnostico.

• Coloracion con hematoxilina-eosina muestra trofozoitos y

quistes.

• Los trofozoitos se ven en el espacio perivascular.

• Los trofozoitos miden entre 15 y 30 micrones de tamaño y

tienen un nucleolo grande localizado en el centro.

• Los quistes miden entre 10 y 25 micrones con una doble

capa.

• Tambien se puede utilizar coloraciones de

inmunofluorescencia indirecta y de inmunoperoxidasa para
identificar Acanthamoeba en cerebro y otros tejidos.
Fig. 2. Scanning electron micrograph of an Acanthamoeba
trophozoite. Spiny surface structures called acanthopodia (arrows)
distinguish Acanthamoeba from other free-living amebae that infect
humans, such as B. mandrillaris, N. fowleri, and Sappinia diploidea.
Bar, 1 µm.
 Tratamiento (Acanthamoeba)

Se desconoce el tratamiento optimo. Por lo tanto se prefieren

combinaciones de drogas.

Se recomienda una combinacion de:

Miltefosine, fluconazol y pentamidina isotionato.

Tambien se puede usar la combinacion de:

Trimetoprim-sulfametoxazol, metronidazol, y un macrolido

(azitromicina o claritromicina).
 Diagnostico diferencial de GAE

Es amplio e incluye patogenos que causan lesiones

neurologicas focales en pacientes inmunosuprimidos.
El diagnostico diferencial incluye:

• Tuberculosis
• Nocardiosis
• Absceso cerebral bacteriano
• Aspergilosis
• Criptococosis
• Histoplasmosis
• Toxoplasmosis
• Cisticercosis
• Linfoma primario del SNC
• Encefalitis por Balamuthia
 Cutaneous acanthamoebiasis

Caused by both Acanthamoeba spp. and Balamuthia spp.

• Skin lesions - hard nodules or nonhealing, indurated skin

ulcers can occur.

• Treatment - Itraconazole, pentamidine, and 5-flucytosine

have been used. Topical chlorhexidine and ketoconazole
are also used in addition to systemic therapies.

• Prognosis - 76% mortality is associated with skin

disease alone (higher when granulomatous amoebic
encephalitis (GAE) is also present).
(e) Skin ulcer caused by Acanthamoeba in an immunocompromised
patient. (f) Skin ulcer that completely healed after several months
of treatment (g) A hematoxylin-eosin-stained section of the skin
ulcer with Acanthamoeba trophozoites and cysts. (h) The same
area as in (g) stained with anti- A. castellanii serum.
 Cuales son los sintomas de AK ?

Pueden ser muy similares a los sintomas de otra queratitis.

Pueden durar por varias semanas o meses, tales como:

• sensacion de algo en el ojo

• dolor ocular intenso
• ojo rojo
• vision borrosa
• fotofobia
• lagrimeo excesivo
Quien esta en riesgo y como se previene?

AK afecta principalmente a usuarios inmunocompetentes de

lentes de contacto.

Para evitar la infeccion se deben seguir las siguientes

practicas:
• Usar, reemplazar y limpiar los lentes de contacto, sus cajas
de acuerdo a las instriucciones de su oftalmologo y de las
instrucciones del productor

• Quitarse los lentes de contacto antes de realizar cualquier

actividad que involucre contacto con agua, tales como
nadar, ducharse, o usar un Jacuzzi

• Evitar contaminacion en los ojos o trauma en la cornea

usando proteccion adecuada de los ojos.
Fig. 3. Acanthamoeba keratitis. (a) Slit-lamp examination of a
patient’s eye showing a ring-shaped corneal infiltrate, a
characteristic feature of the disease. (b) A patient’s eye depicting
the perforation of the cornea.
Figure 5 (A) Normal eye and (B) Infected eye exhibiting recurrent
Acanthamoeba infection following corneal transplant with severe
corneal damage and loss of vision.

Siddiqui and Khan Parasites & Vectors 2012, 5:6

Fig. 3. Acanthamoeba keratitis. (c) A corneal scraping stained
with trichrome shows the presence of an Acanthamoeba
trophozoite and a cyst, x1000. (d) A hematoxylin-eosin-stained
section of debrided corneal tissue showing a trophozoite, x1000.
Siddiqui and Khan Parasites &
Vectors 2012, 5:6
 Acanthamoeba as a Trojan horse for
microbial pathogens

Acanthamoeba is shown to harbour a variety of

1. Viruses: coxsackieviruses, adenoviruses, poliovirus, echovirus,

enterovirus, or vesicular stomatitis virus.

2. Yeast: Cryptococcus neoformans, Blastomyces dermatitidis,

Sporothrix schenckii, Histoplasma capsulatum, Streptomyces
californicus and Exophiala dermatitidis.

3. Protists: Cryptosporidium and Toxoplasma gondii

 Acanthamoeba as a Trojan horse for
microbial pathogens

4. Among bacterial pathogens: Acanthamoeba are shown

to host/reservoir for Aeromonas spp., Bacillus cereus,
Bartonella spp., Burkholderia spp., Burkholderia pickettii,
Campylobacter jejuni, Candidatus Odyssella thessalonicensis,
Chlamydophila pneumoniae, Coxiella burnetii,
Cytophaga spp., Escherichia coli O157, neuropathogenic
Escherichia coli K1, Flavobacterium spp., Francisella tularensis,
Helicobacter pylori, Legionella pneumophila, Listeria monocytogenes,
Staphylococcus aureus, Methicillin-resistant Staphylococcus aureus,
Mycobacteria tuberculosis, M. avium, M. leprae, Parachlamydia,
Acanthamoebae, Pasteurella multocida, Prevotella intermedia,
Porphyromonas gingivalis, Pseudomonas aeruginosa,
Rickettsia, Salmonella typhimurium, Shigella dysenteriae, S. sonnei,
Simkania negevensis, Vibrio cholerae, V. parahaemolyticus.
 Diagnostico de AK

• Analisis de biopsias

• Uso de microscopia confocal

• Cultivo de Acanthamoeba a partir de biopsia de la cornea o

de la caja de los lentes de contacto o de los lentes de
contacto del paciente

• PCR

• Pruebas de Inmunofluorescencia
 Amoebic keratitis (AK)

Treatment

Chlorhexidine or polyhexamethylene biguanide (PHMB).

This is in combination with propamidine isethionate and
neomycin as part of triple therapy.

These may have to be used for prolonged periods, e.g.

more than a year.
 Amoebic keratitis

Prevention - killing Acanthamoeba spp. from the contact

lens.

• Tap water should not be used to rinse contact lenses.

Differential diagnosis
• Herpetic, bacterial, or fungal keratitis
 Balamuthia infection

• Balamuthia infection is very rare.

• The Balamuthia amebas can infect the skin, sinuses,

brain and other organs of the body.

• Balamuthia infection can cause a wide range of

symptoms.

• Disease can begin with a skin wound on the face, trunk,

or limbs and can then progress to the brain where it
cause a disease called Granulomatous Amebic
Encephalitis (GAE).
Fig. 3. The model of Balamuthia
amoebic encephalitis.

Amoebae enter lungs via the nasal

route.

Next, amoebae traverse the lungs into

the bloodstream,
followed by haematogenous spread.

Finally, amoebae cross the blood–brain

barrier and enter into the CNS to
produce disease.

It is noteworthy that
B. mandrillaris may bypass the lower
respiratory tract and directly enter into
the bloodstream via skin lesions. The
olfactory neuroepithelium may provide
an alternative route of entry into the
CNS.
An open wound, such as a cut or scrape, may be a
potential entry point for Balamuthia.
Fig. 5. Balamuthia mandrillaris trophozoite (a),
and cyst (b). Both images at x 850.
a.
b.

c.

Fig. 1: Fine morphology of trophozoites of (a) N. fowleri; (b)

Acanthamoeba spp., and (c) B. mandrillaris, by Scanning
Electron Microscopy.
 Clinical Manifestations (GAE)

Fig. 4. Progresión de lesiones

Balamuthia mandrillaris infection with cutáneas en caso de MGA. Lesión a
important skin lesion. (Alexander von los 6 meses de evolución que muestra
progresión del compromiso cutáneo
Humboldt Institute, Peru)
con placas levantadas en región peri-
oral.
Fig. 6. Coronal section of the cerebral hemispheres with
cortical and subcortical necrosis from a fatal human case of
GAE.
 Balamuthia infection

• Balamuthia can also cause a widespread infection

involving multiple body parts.

• The disease might appear mild at first but can become

more severe over weeks to several months.

• Often the disease is fatal, with a death rate of more than

95%.
 Balamuthia mandrillaris
Photo credit: CDC.

Several trophozoites of B. mandrillaris

in brain tissue, stained with
hematoxylin and eosin (H&E). Photo
credit: DPDx, CDC
Diagnosis of BAE
 Treatment

• Although there have been more than 200 cases of

Balamuthia infection worldwide, few patients are known
to have survived as a result of successful drug
treatment.

• GAE caused by Balamuthia have included a combination

of flucytosine, pentamidine, fluconazole, sulfadiazine and
either azithromycin or clarithromycin.
Table 1. Comparative characteristics of the free-living amoebae as
etiological agents of amoebic encephalitis and amoebic keratitis
Table 1. Comparative characteristics of the free-living amoebae as
etiological agents of amoebic encephalitis and amoebic keratitis