CLASIFICACIÓN

REV. GASTROENTEROL. PERÚ 2003; 23: 199DE- 212

LOS ADENOCARCINOMAS DE ESTÓMAGO 199

CONTRIBUCI
CONTRIBUCIÓÓ N ESPECIAL
Clasificación de los
Adenocarcinomas de estómago
Hernán Espejo Romero *, Jesús Navarrete Siancas**

RESUMEN

Los tumores malignos del estómago comprenden a los carcinomas, linfomas,

leimiosarcomas,carcinoides y otros de menos frecuencia. El adenocarcinoma ha sido clasificado
de muchas maneras y por diversos autores: De acuerdo al estadiaje en temprano y avanzado por
un lado y según el sistema TNM por otro. El temprano desde el punto de vista macroscópico en I,
IIa, IIc, IIb y III y sus combinaciones, denominándosele tipo O al cáncer temprano, y al cáncer
avanzado, que por costumbre se le ha denominado como Borrmann: I, II, III y IV, ahora se le nume-
ra con los dígitos arábigos 1, 2, 3 y 4. Se incluye el tipo 5 que correspondería al carcinoma no
clasificable. La clasificación histológica según Lauren comprende el tipo intestinal, el difuso y el
indiferenciado no productor de moco. Según Mulligan en: cáncer de glándulas pilóricas y cáncer
de tipo intestinal, por un lado y cáncer de células de tipo gástrico por otro. La OMS los clasifica
en: Papilar, tubular (tub1, tub2 y tub3), en células en anillo de sello, indiferenciado propiamente y
mucinoso. Nakamura, Kato e Hirota en cáncer diferenciado e indiferenciado. Ming en expansivo e
infiltrante. Para el cáncer denominado temprano (Early) hay la tendencia de reunir sus formas en
ulcerados, vegetantes, semejantes a gastritis localizada (Like - gastritis) y los semejantes a
avanzados (Like advance). La de aspecto gastrítico correspondería a la forma IIb de la clasifica-
ción inicial del cáncer temprano.
Mencionamos, como clasificación sobre la base exclusivamente de la diferenciación celular, a la
descrita por Broders en: Adenocarcinoma de grado 1, 2, 3 y 4.
Como clasificación histórica se menciona a la de James Ewing.
Las clasificaciones señaladas se corresponden en una u otra forma y no son excluyentes, desde
el punto de vista conceptual.

PALABRA CLAVE: Adenocarcinoma gástrico,

SUMMARY

Malignant stomach tumors include carcinomas, lymphomas, leimiosarcomas, carcinoids and

other less frequent tumors. Adenocarcinoma has been classified in many different ways and by
many different authors. Depending on its stage, early or advanced, on one side and according to
the TNM staging system (Tumor, Nodes, Metastases) on the other. The early-stage adenocarci-
noma, from the macroscopic point of view has been classified in I, IIa, IIc, IIb and III and
combinations therefrom. Early-stage cancer has been denominated as O type and advanced
cancer, which has been denominated by common practice, as Borrmann: I, II, III and IV, is now
numbered using Arabic numbers 1, 2, 3 and 4. Type 5 is included, which would correspond to the
non-classifiable carcinoma. Histologic classification according to Lauren, comprises intestinal,
diffuse and the mixed or undifferentiated type which produces no mucus. According to Mulligan,
it is classified as: pyloric glands and intestinal type cancer on one side and gastric type cell cancer
on the other side.
The WHO (World Health Organization) classifies them as: Papillary, tubular (tub.1, tub.2 and tub.3)
signet ring cell, undifferentiated and mucinous adenocarcinoma.
Nakamura, Kato and Hirota classify them as: differentiated and undifferentiated adenocarcino-
mas. Ming classifies them as: expanding type and infiltrating type.
There is a tendency, when dealing with early-stage cancer, to group its forms in ulcerating carci-
nomas, vegetating carcinomas, localized gastritis-like and advanced-like carcinomas. The gastri-
tis-like classification would correspond to form IIb of the initial classification of early-stage can-
cer. Broders’ classification of Adenocarcinoma grade 1, 2, 3 and 4 is mentioned here as a classifi-
cation solely on basis of the cellular differentiation. As historical classification, we include that of
James Ewing.
The above mentioned classifications relate to each other and are not excluding from the concep-
tual point of view.

KEY WORD: Gastric adenocarcinoma.

* Catedrático Principal de Clínica Médica de la Facultad de Medicina de San Fernando de la UNMSM.

Profesor de Propedéutica y Clínica de la Universidad Particular San Martín de Porres.
** Profesor Principal de Anatomía Patológica de la Facultad de Medicina de San Fernando de la
UNMSM.
200 Espejo y Navarrete

E
INTRODUCCION Hemos creído necesario ocuparnos de la clasifica-
ción del carcinoma gástrico por ser una neoplasia muy
sta revisión esta destinada a presentar la frecuente en el mundo y que en nuestro medio ocupa
clasificación del cáncer gástrico, que no siem- claramente el primer lugar en el hombre y el segundo en
pre esta bien entendida por el Internista o por la mujer ( 2, 3 ,4 ) .
el Gastroenterólogo, ya que en algunos as-
pectos se ha presentado controversias no
muy bien aclaradas. Igualmente esta revisión CLASIFICACIÓN DEL ADENOCARCINOMA GÁSTRI-
la pongo en consideración de los Patólogos. CO

Las neoplasias malignas de estómago según MING (1) La clasificación del cáncer gástrico, y en lo que se refiere
comprenden: principalmente al adenocarcinoma, se basa principalmente
en 2 parámetros: (Tabla 1)
Tumores malignos N° %
Tejido de origen y
Carcinoma 3970 93% Apariencia histológica
Linfoma 136 3%
Leiomiosarcoma 77 1.7% Por definición, un carcinoma es un tumor maligno del
Carcinoide 11 0.3% tejido epitelial. El carcinoma del estómago es básicamente un
Otros 5 0.1% adenocarcinoma ya que el adenoescamoso y los escamosos
son infrecuentes.

En nuestra experiencia hospitalaria el linfoma representa A diferencia de la mucosa del intestino, com-
el 7% de todos los tumores malignos, observación importante puesta generalmente de 2 tipos de células, las célu-
ya que esta neoplasia esta relacionada con la infección por el las goblet y las células absortivas, la mucosa gástrica
Helicobacter pylori, infección muy frecuente en nuestro medio. esta compuesta por muchos tipos de células, en
adición, es lugar frecuente de metaplasia intestinal
Pero como se ha señalado la revisión que nos ocupa se que es matriz de un tipo de adenocarcinoma, de allí
referirá al ADENOCARCINOMA que representa en nuestro que hayan sido propuestas muchos sistemas de cla-
Hospital el 92%. sificación poniendo énfasis en diferentes tipos de
tumores.

Tabla 1.- MÉTODOS DE CLASIFICACIÓN DEL ADENOCARCINOMA Y SUS APLICACIONES

MÉTODO APLICACIÓN

ESTADIO Indica la extensión de la enfermedad

Temprano y avanzado Profundidad de la invasión pero no la metástasis

Sistema T. N. M Profundidad de la invasión y la metástasis

CLASIFICACIÓN MACROSCÓPICA Indica la apariencia macroscópica de la lesión primaria

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA

Clasificación de la OMS Indica las características histológicas

Tipo histológico y grado de diferenciación

Clasificación de BRODERS Por diferenciación celular

Clasificación de LAUREN Patrón de crecimiento y tipo histológico
Clasificación de MULLIGAN Tipo histológico y citológico
Clasificación de MING Patrón de crecimiento
Clasificación de HIROTA, HEMANEK,
KIM y KUBO, MING, MULLIGAN,
OOTA, STOUT, SUGANO Y
NAKAMURA, TAKISAWA
 CLASIFICACIÓN DE LOS ADENOCARCINOMAS DE ESTÓMAGO 201

Fig. 1.- CLASIFICACIÓN DE ACUERDO AL GRADO DE DISPLASIA (Clasificación de Viena)

CATEGORÍA 1
Negativo para neoplasia /displasia

}
CATEGORÍA 2
Indefinido para neoplasia /displasia Epitelio
CATEGORÍA 3 Membrana Basal
Neoplasia no invasiva de bajo grado Lamina propia Mucosa
(displasia /adenoma de bajo grado) M. mucosae
CATEGORÍA 4
Neoplasia no invasiva de alto grado: Submucosa
*4.1: Displasia /adenoma de alto grado

}
*4.2: Carcinoma no invasivo
(in situ o intraepitelial) M. propia circular
*4.3: Sospechoso de carcinoma
invasivo Plexo mioentérico MUSCULARIS
CATEGORÍA 5 PROPIA
Carcinoma invasivo M. propia longitudinal
*5.1: Carcinoma intramucoso
(lamina propia y/o m.mucosae) Mesotelio
*5.2: Carcinoma en submucosa o
más profundamente.
SEROSA

cialmente el DIFERENCIADO. En “negrita” a partir de la cate-

La clasificación de Viena fundamentalmente ayuda a goría 4, a excepción del 4.1, que es una lesión limite. Este
comprender las etapas sucesivas hasta llegar al cáncer espe- tipo de displasia corresponde generalmente a un adenoma
con “degeneración maligna” no invasivo (Fig. 1).

mucosa) no es un verdadero cáncer, ya que etimológicamente

CLASIFICACIÓN POR ESTADIAJE deriva de la palabra griega “cangrejo”, vale decir, tiene el
carácter de infiltrante o invasivo.
De acuerdo a la extensión del tumor y su aspecto
macroscópico se clasifica el cáncer en: Al cáncer temprano se le da las gradaciones de 0 y se le
clasifica en las siguientes forma:
Cáncer temprano (Early cancer):
I
Compromete mucosa o mucosa y submucosa pudiendo IIa Polipoide
presentar metástasis regionales.
IIb Plano y superficial
Este cáncer puede estar confinado por mucho tiem-
po superficialmente en el epitelio sin llegar a la lámina IIc
propia, se le ha denominado como “cáncer mucoso”, III Ulcerada
“cáncer in situ” debiéndosele llamar “neoplasia malig-
na intraepitelial” y dentro de la clasificación de Mas explícitamente se les clasifica en formas fundamen-
neoplasias epiteliales gastrointestinales, según los cri- tales y formas combinadas que se les representa en la Fig. 2
terios de Viena (Fig 2 ), en la categorías 4.2= carcinoma
no invasivo y tal vez como 4.3= sospechoso de carci-
noma invasivo.

Para nosotros, es importante señalar, que a este tipo de

“cáncer temprano” (“Cáncer” confinado al epitelio de la
202 Espejo y Navarrete

Figura 2: Figura 3: Temprano I

Hemos creído conveniente mostrar 3 estadísticas corres-

pondiente a cáncer tipo 0 o temprano (Tabla2)

Tabla 2

NAKAMURAHIROTA*REBAGLIATILLORENS

Tipo N° % N° % N° % N° %

} } } }
I 29 6 150 7 58 15 17 10

IIa 48 10 27% 190 9 24% 76 20 41% 24 15 31%

IIa+IIc 52 11 186 8 24 6 9 6

} } } }
IIb 6 1 1% 72 3 3% 14 4 4% 3 2 2%

IIb+IIc 4 1 3 2

IIc 190 40 1337 61 143 38 45 27

IIa + I 1

IIc+III 137 28 72% 155 7 73% 54 14 55% 39 24 62%

IIc+IIa 53 2 7 4

III+IIc 53 2 4 1 5 3

III 19 4 14 1 4 1 3 2

TOTAL 481 100% 2210 100% 381 100% 155 100%

* National Cancer Center Hospital, Tokyo 1962 –1989

Las piezas anatómicas mostradas en las figuras (3, 4, 5,

6, 7, 8, 9) siguientes son representativas de los esquemas.
 CLASIFICACIÓN DE LOS ADENOCARCINOMAS DE ESTÓMAGO 203

Figura 4a: Temprano IIa Figura 6: Temprano III

FORMAS COMBINADAS:
Figura 7: Temprano IIa + I Fig. 7

Figura 4b: Temprano IIIb

Las flechas señalan el componente IIa que es el mayor,

el círculo enmarca el componente I.
Esta forma es poco común, en la que en un adenoma
plano, se ha desarrollado un cáncer polipoide.
Figura 5: Temprano IIc Figura 8: Temprano I + IIc

El círculo enmarca la formación I

La flecha señala el componente IIc
204 Espejo y Navarrete

Figura 9: Temprano IIc + III los años 62-69 las formas “gastríticas”, que corresponderían
también a la forma IIb, representaron el 5%. En el periodo
comprendido entre los años 90-96 fueron del 51%.

Las formas polipoideas descendieron del 20% al 8%,

las formas ulceradas del 65 al 39% respectivamente y las pa-
recidas a las avanzadas al 2%.

La forma IIb o parecida a la gastritis localizada, tiene un

diagnóstico impresionante en el Japón debido al uso de nue-
vos recursos técnicos empleados en forma rutinaria sobre la
base de un trabajo y observación sistemática.

Como se puede observar, en cualquier estadística, hasta

hace poco levantada, las formas ulceradas priman sobre las
elevadas, pero en nuestro estudio estas últimas tienen una
mayor proporción que las observadas en otros países o
instituciones. Dado el objeto de nuestro trabajo no nos permi-
timos dar explicaciones.
Las flechas verdes enmarcan el componente IIc y la fle-
cha roja el componente III. Como el componente IIc es el de
mayor extensión, se expresa primero. CÁNCER AVANZADO:

Actualmente ( 5 ) hay la tendencia de circunscribir los Este cáncer es el que compromete las capas muscular
cánceres tempranos en los siguientes tipos Figura 10: propia y las otras y se le denomina como lo señaló Borrmann
en el año 1926:
1. Formas que pueden confundirse con una severa gastri- Tipo I
tis (Like - gastritis) y que corresponderían a la forma IIb, Tipo II
que en la experiencia mundial y la nuestra son formas Tipo III
difíciles de diagnosticar y que actualmente en algunos Tipo IV
centros en el Japón llegan a la increíble proporción de
51%. Y en honor al autor se les llama
2. Formas ulceradas Borrmann I, II, III, y IV.
3. Formas polipoides Borrmann no describió el tipo V.
4. Formas que se confunden con avanzadas (Like –
advance) Actualmente la clasificación queda como sigue:
Tipo 0 Cáncer Temprano
Figura 10: Tipo 1 o Borrmann I
Tipo 2 o Borrmann II
Tipo 3 o Borrmann III
Tipo 4 o Borrmann IV
Tipo 5 Borrmann V que indica un cáncer avanzado
no clasificable.

Como se puede notar las formas macroscópicas comien-

zan de 0 a 5 ya que el 0 no existe en números romanos.
Las formas 1 y 2 son formas polipoideas, circunscritas y de
límites precisos, las formas 3 y 4 son difusas, de limites impre-
cisos. La 3 presenta ulceración o ulceraciones y la 4 general-
mente no presenta este tipo de lesiones adicionales.
En las figuras (11, 12, 13 y 14) siguientes se ejemplariza los
cánceres avanzados

En el National Cancer Center Hospital East, Chiba entre

 CLASIFICACIÓN DE LOS ADENOCARCINOMAS DE ESTÓMAGO 205

Figura 11: Avanzado tipo 1 Figura 14: Avanzado tipo 4

Figura 12: Avanzado tipo 2

No se puede apreciar ningún limite ni ulceración.

La proporción entre los tipos macroscópicos varia mu-

cho de autor a autor y de Institución a Institución, según Arenas
J, Montalvo I, y Tejada A ( 6 ) encuentra la proporciones en la
siguiente escala:

Tipo 1 2.9%
Tipo 2 17.6%
Tipo 3 16.3%
Tipo 4 63.2%

En el estudio de Nakamura K y colaboradores( 7 ) Las

proporciones se establecieron como sigue:

Tipo 1 3.3%
Tipo2 31.7%
Figura 13: Avanzado tipo 3 Tipo 3 41.4%
Tipo 4 8.1%
Tipo 5 15.5%

En una revisión de 239 casos efectuada por Navarrete

(8). Estas proporciones fueron:

Tipo 1 10.4%
Tipo 2 32.0%
Tipo 3 40.0%
Tipo 4 10.6%
Tipo 5 7.0%

Llorens ( 9 )da la siguientes proporciones:

Tipo 1 7.7%
Tipo 2 22.2%
Tipo 3 24.0%
Tipo 4 27.4%
Tipo 5 18.7%
La flecha verde oscuro, señala la ulceración y las verdes
claras la infiltración difusa.
206 Espejo y Navarrete

tipo 1 y 2 tuvieron una sobrevida a los 5 años de 48%, a

Esta clasificación que no esta hecha sobre la base diferencia de los tipos 3 y 4 cuya sobre vida a los 5 años
histopatológica, puede darnos un pronóstico de sobrevida en alcanzó solo el 27.6% . En la tabla 3 se señalan las caracterís-
medida considerable. Según el estudio de Nakamura los de ticas 1 y 2 - 3 y 4.
Figura 15:

Clasificación de Borrmann Clasificación de Kajitani

}
Tipo 1

Tipo localizado

Tipo 2

Tipo
Tipo 3 intermedio

Tipo 4
} Tipo Infiltrativo

1. Zirkumskripte, solitäre, polypöse Karzinome ohne erhebliche

Ulzeration
2. Ulzerierte Karzinome mit wallartigen Rändern und Scharfer Grenze
3. Ulzerietc Karzinome mit teils wallartiger Begrenzung, teils diffuser
Ausbreitung
4. Difusse Karzinome. (Descripción original de Borrmann)

Tabla 3.- CARACTERÍSTICAS DE LOS TIPOS 1, 2, 3 y 4 (BORRMANN)

TIPO 1 y 2 TIPO 3 y 4

LÍMITES bien definidos Sin limites precisos

LOCALIZACIÓN Antro Más en fondo que en antro
DIFERENCIACIÓN Diferenciados Indiferenciados
ACIDEZ Baja o aclorhidria Hipo aclorhidria o normal
PRONÓSTICO Mejor Peor
SEXO Más en hombres Más en mujeres
EDAD Más edad Menos edad
METÁSTASIS Hemática Linfática

subserosa
CLASIFICACIÓN POR ESTADIAJE T3 Carcinoma que rompe la subserosa
T4 Carcinoma que compromete estructuras vecinas
Se hace sobre la base de lo propuesto por la Sociedad
Japonesa de Investigación para el Cáncer Gástrico. N0 No compromiso de nódulos linfáticos
El sistema T.N.M significa: N1 Compromiso de nódulos perigástricos
N2 Compromiso de nódulos perigástricos distantes
T = Extensión del tumor primario N3 Compromiso de otros nódulos intrabdominales
N = Presencia de nódulos linfáticos N4 Compromiso de otros ganglios de zonas extrabdominales
M = Presencia o ausencia de metástasis en órganos
distantes. M0 Sin metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia
T1 Carcinoma en la mucosa y submucosa
T2 Carcinoma que se extiende a la muscular propia o
 CLASIFICACIÓN DE LOS ADENOCARCINOMAS DE ESTÓMAGO 207

Como ejemplo: La clasificación de Broders ha sido bastante cuestionada

T1 N0 M0 por el hecho de que pueden coexistir varios grados de diferen-
T1 N1 M0 ciación en la misma lesión.

Pueden ser considerados como Cánceres Tempranos. Creemos que es interesante mostrar fotografías origina-
La American Joint Committee For Staging and End. Result les (Figuras 16, 17, 18, 19) de la clasificación de este autor,
Reporting (1978) usa el sistema en la siguiente forma: por considerarlas históricas y aún conceptualmente respeta-
ble en relación a la diferenciación celular:
Estadio I T1 N0 M0
Figura 16: Adenocarcinoma grado 1
Estadio II T2, 3 N0 M0
Estadio III T1, 3 N1,3 M0 y T4 N0,3
M0 (Resecable)
Estadio IV Cualquiera de M1, Cualquiera N3 ó
T4 (No resecable)

Esta clasificación ha sido ligeramente modificada en 1998,

más explicita pero un poco complicada:

ESTADIO 0: Tis, N0, M0 (Neoplasia

maligna intra epitelial o
“Cáncer in situ”)

ESTADIO IA : T1, N0, M0

IB – T1, N1, M0 *ó T2, N0, M0

ESTADIO II: T1, N2, M0; o T2, N1 ó T3 Figura 17: Adenocarcinoma grado 2
N0
ESTADIO IIIA: T2, N2, M0 o T3, N1, M0;
ó T4, N0, M0
IIIB: T3, N2, M0; ó T4, N1, M0
ESTADIO IV: T4, N2, M0; ó cualquiera
T, cualquiera N, M1

*En negrita puede considerarse como

Cáncer Temprano

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA

La primera clasificación sobre la base de diferenciación

celular fue realizada por Albert C. Broders ( 10 ) que en su
articulo titulado CARCINOMA Y OTRAS LESIONES MALIG-
NAS DEL ESTÓMAGO: CONSIDERACIONES ANATOMO
PATOLÓGICAS, se refiere a citógenesis y graduación numéri-
ca de la malignidad: Figura 18: Adenocarcinoma grado 3

Adenocarcinoma grado 1
Adenocarcinoma grado 2
Adenocarcinoma grado 3
Adenocarcinoma grado 4

Broders señala que “la graduación microscópica numé-

rica del carcinoma se basa en el principio fundamental de la
diferenciación celular, y es absolutamente independiente de la
historia clínica y de los datos anátomopatológicos macros-
cópicos. En otras palabras, los que apoyamos este principio,
sostenemos que cuanto mayor es la tendencia de las células de
un carcinoma a aproximarse a la estructura normal de las
células de las que descienden o con las que están relaciona-
das, menor es la malignidad del carcinoma; inversamente,
cuanto mayor es la desviación de la normalidad, más elevada
es la malignidad del carcinoma”.
208 Espejo y Navarrete

Figura 19: Adenocarcinoma grado 4

La clasificación de la OMS es altamente reproductible y
sus términos son muy familiares para los Patólogos y es em-
pleada como una clasificación de rutina por muchos de ellos,
por ser práctica y reproductible

CLASIFICACIÓN DE LAUREN ( 12 )

Se divide en los siguientes tipos: (Figuras 20 y 21)

Difuso e Intestinal

También se le denomina DIO (difusse, intestinal and

other)

Con una frecuencia de 33% y 53% respectivamente. Un

14% no esta en cuadrado dentro del patrón intestinal o difu-
so, pero se le considera como indiferenciado sin producción
de moco.

Es una clasificación muy científica que sirve sobre

CLASIFICACIÓN DE LA OMS( 11 ) todo para estudios epidemiológicos, ya que el segundo
tipo es más frecuente en los países de alto riesgo como
Papilar (pap) el nuestro.
Tubular:
Tubular1 (tub1) (bien diferenciado) Solamente el tipo intestinal esta asociado con la gastritis
Tubular2 (tub2) (moderadamente diferenciado) crónica atrófica severa, metaplasia intestinal y displasia en la
Tubular3 (tub3) (pobremente diferenciado) mucosa vecina.
Con células en anillo (sig)
Mucinoso (muc) El tipo intestinal (Fig.20) corresponde a los carcinomas
Indiferenciado (ud) gástricos bien o moderadamente diferenciados.
Adenopavimentoso (as)
Pavimentoso (sg) Se caracteriza por la presencia de formaciones glandula-
Tumor carcinoide (cd) res y células epiteliales que recuerdan a las células intestina-
Miscelánea (ms) les, tienden a crecer formando nódulos con amplios frentes
cohesivos.
Los papilares, tubulares, mucinosos y en células en ani-
llo, son los llamados de tipo común y los adenopavimentosos, Habitualmente este tipo de tumor se localiza en el antro,
el tumor carcinoide y el carcinoma indiferenciado son consi- y asienta en zonas donde previamente existía metaplasia in-
derados como específicos. testinal, especialmente la de tipo incompleto o colónico, y
macroscópicamente adopta la forma polipoide ( Tipo I) o ul-
El tubular3 puede dar algún problema, pues si se tiene cerada con bordes elevados (Tipo II) de la clasificación de
en cuanta el grado de diferenciación, estaría considerado como Borrmann; (Fig. 15, 11 y 12) como se sabe este tipo predo-
indiferenciado, entrando en la categoría de los específicos. mina en aquellas áreas geográficas con elevada incidencia de
carcinoma gástrico.
El adenocarcinoma indiferenciado es infrecuente y con
técnicas de microscopia electrónica e histoquímica puede ser El tipo difuso (Fig.21) corresponde a la variedad
considerado en otros grupos y aún en el linfoma. infiltrativa. Son carcinomas mal diferenciados, con células dis-
persas que invaden en forma individual o en pequeños gru-
Resumiendo: los papilares y los tub1 y tub2, realmente pos, y en los que es posible observar células en anillo de
son adenocarcinomas diferenciados. sello y mucina dispersa por el estroma; su patrón de creci-
miento es infiltrativo a los fascículos y al tejido conjuntivo. Se
Si se considera la histogénesis, los papilares y tubulares localiza preferentemente en el fondo.
pueden estar dentro de la categoría de diferenciados.
Existe disminución de la incidencia del cáncer gástrico
Los carcinomas en células en anillo, los mucinosos y los en el mundo, señalándose que es debido a la disminución
indiferenciados deben ser considerados como indiferenciados. del tipo intestinal. Podemos afirmar que esta situación no se
da en nuestro país y probablemente en algunos países del
Los adenocarcinoma mucinosos son llamados también grupo andino.
coloides, en algunas estadísticas se les considera raros, para otros
llegan a un porcentaje hasta del 10%. Para Ming este carcinoma En un estudio poblacional último excelentemente eje-
seria un sub tipo, sea del carcinoma glandular (Tubular pobre- cutado por Albujar en Trujillo ( 13 ), esta última apreciación
mente diferenciado) o del adenocarcinoma en células en anillo. es señalada.
 CLASIFICACIÓN DE LOS ADENOCARCINOMAS DE ESTÓMAGO 209

Figura 20: Carcinoma gástrico de tipo intestinal según Lauren mostrar aspecto polipoide o fungoide a diferencia del carcino-
ma infiltrativo que es de limites difusos.

Existen similitudes entre esta clasificación y la de Lauren.

Los carcinoma sólidos no clasificados por Lauren son consi-
derados en la clasificación de Ming como carcinomas
expansivos.

CLASIFICACIÓN DE NAKAMURA Y SUGANO (15)

Coincide con la mayor parte de la clasificaciones japo-

nesas y se basa fundamentalmente en la histogénesis y per-
mite establecer diferencias clínico- patológicas entre sus dife-
rentes tipos.

Tenemos que considerar que la células cancerosas

del estómago se desarrollan por mutación, en las zonas
donde se produce la renovación y la mitosis del epitelio.
Estas zonas en la glándulas pilóricas y fúndicas se en-
cuentran en los cuellos de las glándulas. Las zonas de
metaplasia intestinal se disponen en la mitad inferior de
las glándulas por lo que se presume que la mayoría de
las células carcinomatosas están limitadas a la mucosa al-
rededor de estas áreas de mitosis.

En el carcinoma indiferenciado (Fig. 23), sin formación

tubular, esta zona esta ubicada principalmente en la mitad
superior de la mucosa, donde se encuentra la mucosa gástrica
propia y no metaplásica.

El carcinoma diferenciado (Fig. 22) que se dispone en

túbulos se inicia, de preferencia en la mitad inferior de la mu-
cosa, donde se forma, precisamente mucosa metaplásica de
tipo intestinal.

Figura 22: Forma inicial de crecimiento del carcinoma diferen-

ciado según Nakamura.

CLASIFICACIÓN DE MING ( 14 )

Se basa en el patrón de crecimiento tumoral y su capaci-

dad invasiva:

Carcinoma expansivo: Crece por expansión dentro de

nódulos o masas, generalmente con compresión definida
de la periferia por tejido aledaño constituyendo el 67%.

El carcinoma infiltrativo: muestra infiltración por células

individuales o glándulas pequeñas. Su frecuencia está en el 33%.

Ambos tipos de carcinoma muestran grado variable de

maduración celular y diferenciación. Glándulas desarrolladas
y grandes, están presentes solamente en el tipo expansivo, la Desarrollo de las Proliferación de Destrucción Proliferación de
células cancero- células cance- del cuello de células cance-
infiltración linfocítica es densa en la forma expansiva y la sas en la zona rosas y compro- la glándula rosas en la
respuesta desmoplástica es prominente en el carcinoma de mitosis miso de la lamina propia y
infiltrante. La forma expansiva está generalmente asociada membrana basal conservación
de los túbulos
con la gastritis crónica atrófica, abundante metaplasia intesti-
nal y displasia. Estos cambios son leves o están ausentes en
el estómago con carcinoma infiltrativo. El aspecto macroscópico
de estas formas tumorales se refleja también en el patrón
microscópico. Las características del carcinoma expansivo es Estos fenómenos se desarrollan en el tercio inferior de la
zona glándular y están esquematizados en las figuras 24 y 25.
210 Espejo y Navarrete

Figura 23: Forma inicial del crecimiento del carcinoma indife- Figura 24: Hipótesis de la histogénesis del cáncer gástrico
renciado según Nakamura. según Nakamura.

Mucosa ordinaria Mucosa

(epitelio glandular pilórico intestinalizada
fúndico o cardial)

Carcinoma indiferenciado Carcinoma diferenciado

adenocarcinoma adenocarcinoma papilo
mucocelular y anaplásico, tubular, (tipo intestinal)
(tipo gástrico).

Figura 25: Esquema simplificado del adenocarcinoma diferen-

ciado e indiferenciado según Nakamura.

Carcinoma Carcinoma
Desarrollo de igualmente La c. Cance- la c. Cancero- Diferenciado Indiferenciado
c. cancerosas de c. Cancero- rosas rompen sas inrumpen
de la zona mi- sas sin inva- la basal y se en el tejido en
totica ción a la lami- dispensan forma infiltran-
na propia en la lamina te comensando Histología
propia a ocupar la zona
de los túbulos
Esquema
simplificado

Estos fenómenos se desarrollan en el tercio superior en

la zona glándular esquematizadas en la figuras correspondien-
En la tabla 4 se resume las características histológicas y
te ( Fig. 22 y 23 ).
clínicas de esta clasificación.

Tabla 4.- CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA Y CLÍNICA DEL CARCINOMA INDIFERENCIADO Y DIFERENCIADO SEGÚN
NAKAMURA (MODIFICADA)

INDIFERENCIADO DIFERENCIADO

HISTOGENESIS Mucosa gástrica propia Mucosa con metaplasia

REPRESENTACIÓN Punto o línea Curva cerrada simple
FORMA TEMPRANA Tipo deprimido Tipo ulcerado o deprimido
FORMA AVANZADA Borrmann 3 y 4 Borrmann 1, 2 y menos el 3
DIFUSIÓN EN ESTÓMAGO Difusa Expansiva
DIFUSIÓN EN PERITONEO + -
DIFUSIÓN EN HÍGADO Linfática menos frecuente Vascular mas frecuente
DIFUSIÓN AL PULMÓN Linfática Vascular
EDAD Más en jóvenes Más en personas de edad
SEXO Más en mujeres Más en hombres
PRONÓSTICO No bueno Mejor pronostico
EPIDEMIOLOGÍA En países desarrollados En países en desarrollo

que se argumenta que los tipos histológicos no son tan sim-

Como volvemos a decir, esta sencilla clasificación de ples. Debemos puntualizar que en las clasificaciones del
Nakamura y Sugano de ninguna manera es excluyente de carcinoma gástrico, que por lo demás consideran varios ti-
otras muy usadas para fines semejantes como es la de pos histológicos, es el patrón predominante el que determi-
Lauren. na el tipo histológico, como es el caso, por ejemplo de la
clasificación de la OMS. Para eliminar algunas contradiccio-
Existe sin embargo objeciones a esta clasificación ya nes en la clasificación de los tipos histológicos, es necesa-
 CLASIFICACIÓN DE LOS ADENOCARCINOMAS DE ESTÓMAGO 211

rio cambiar un poco el punto de vista y no usar la histología Figura 27: Carcinoma indiferenciado
dominante si no la histogénesis, y utilizar descripciones como
por ejemplo: “Carcinoma indiferenciado tipo escirroso”.

La clasificación de Mulligan que divide los carcinomas en:

Carcinomas de células mucosas 46.7%

Carcinoma de glándulas pilóricas 29.7%
Carcinoma de tipo intestinal 23.6%

Fu e r e a l i z a d a s i n l o s b e n e f i c i o s d e l a
histoquímica y de la microscopia electrónica. Usan-
do estas técnicas, el cáncer gástrico muestra muchas
células de tipo intestinal y pocas células de glán-
dulas pilóricas.

A continuación exponemos en forma simplificada y re-

sumida la diversas clasificaciones :

Jarvi, O. Lauren, P (1951, 1965) CONCLUSIONES

1.- Intestinal 1. CORRELACIÓN ENTRE VARÍAS CLASIFICACIONES

2.- Difuso PARA EL CÁNCER GÁSTRICO
3.- Indiferenciado sin producción de moco

Mulligan, R. M. Rember, R. R. (1954) AUTORES TIPO DE CANCER

1.- Intestinal LAUREN Intestinal Difuso

2.- Píloro cardial
3.- Muco celular O.M.S. .Tub1 .Tub3
.Tub2 .C. en anillo de sello
Nakamura, K y Sugano, H. (1968) (Fig. 26 y 27) .Indiferenciado
.mucinoso
1.- Diferenciado (tipo intestinal)
2.- Indiferenciado (tipo gástrico) NAKAMURA .Diferenciado .Indiferenciado
KATO o
Ming, Si – C (1977) HIROTA .pobremente
1.- Expansivo .diferenciado
2.- Infiltrativo
MING .Expansivo .Infiltrante

Figura 26: Carcinoma diferenciado MULLIGAN .Ca. de glándulas .Cáncer gástrico de

pilóricas células tipo gástrico
.Ca. de tipo
intestinal

CRITERIOS PARA DEFINIR LOS DIFERENTES GRU-

POS DE LA MUCOSA GÁSTRICA POR BIOPSIA:

Grupo I : Mucosa normal o lesiones benignas sin atipia

Grupo II : Lesiones benignas con ligera atipia
Grupo III : Lesiones limites (generalmente adenoma)
Grupo IV : Probable carcinoma
Grupo V : Carcinoma

2. Existen múltiples clasificaciones para el cáncer gástrico.

3. La clasificación de la OMS abarca todos los tipos y es

212 Espejo y Navarrete

superponible a las otras. En esta clasificación, el sub- Prognosis of gastric carcinoma. Cancer 1992; 70: 1030
tipo tubular 3 o pobremente diferenciado se le conside- – 1037.
ra para muchos autores como “indiferenciado”, por esta
razón, esta clasificación resulta práctica ya que esta cir- 8. NAVARRETE J. Patología del Cáncer Incipiente y Avan-
cunstancia se adapta a la interpretación o al levantamien- zado de Estómago Tesis Doctoral. UNMSM 1976; Cua-
to estadístico de cada institución. dro 12

4. En la clasificación de la OMS se pone el tipo “indiferen- 9. LLORENS P, BURMEISTER R, ALTSCHILLER H

ciado” propiamente dicho haciendo la salvedad, que con y col. Resultado del diagnóstico del cáncer gás-
los recursos actuales disminuye. trico con especial referencia a aspectos clínicos,
endoscópicos, radiológicos y anatomo patoló-
5. La clasificación mas simple, pero que requiere un buen gicos. En Llorens P (ed): CAPÍTULOS ESCOGIDOS
estudio, es la que considera cáncer diferenciado y cáncer EN GASTROENTEROLOGIA. Eds. Recarcine
indiferenciado. Para algunos autores, en el cáncer indife- Centrode Documentación 1990; 97 – 130
renciado debe incluirse el pobremente diferenciado.
10. BRODERS A: CARCINOMA Y OTRAS LESIONES MA-
6. El termino de “diferenciación” debe ser más elástico, LIGNAS DEL ESTOMAGO: CONSIDERACIONES
pues hay por ejemplo, cánceres en células en anillo que ANATOMO PATOLÓGICAS. En Walters W, Gray H y
son diferenciados y que sin embargo, en la práctica se le Priestleyg J. (eds): CARCINOMA Y OTRAS LESIONES
considera como indiferenciados. MALIGNAS DEL ESTOMAGO SALVAT EDITORES S.A
BARCELONA 1946; 104 – 124
7. El fenómeno displásico debe estar relacionado con las
formas diferenciadas y cuando se quiere emplearlo en 11. WATANABE H, JASS JR, SABIN LH: Histological typing
los cánceres que asientan en la mucosa propia del estó- of oesophaus and gastric tumors, In World Healt
mago, el término de “Gobloide”, podría ser aceptado. Organization International. Histological Clasification of
tumors. Springer – Verlag – Berlin , 1989; 20 – 26
8. Las clasificaciones no se excluyen unas de otras.
12. LAUREN P:The Two Histological main types of gastric
9. El grado de diferenciación sobre la base de la carcinoma. Diffuse and so-called Intestinal type carcino-
histógenesis, puede ser mucho más claro cuando se ma: an attempt at histoclinical classification. Acta Patho
separa el cáncer temprano del avanzado. Microbiol Scand 1965; 64: 31 – 49

13. ALBUJAR P. Tendencia de las Tasas Estandarizadas de

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