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Criterios diagnósticos de demencia:

a las puertas del cambio de paradigma
Josep Garre Olmo
Unitat de Recerca. Hospital Santa Caterina. Salt (Girona).

Resumen Abstract
La demencia es un trastorno que puede tener múltiples Dementia is a pathology that can be caused by multiple aetio-
etiologías y que cursa con disfunción cerebral progresiva y logy and the course of which causes progressive and diffuse cere-
difusa. Los distintos subtipos de demencia se caracterizan bral dysfunction. The different subtypes of dementia are cha-
por un cuadro clínico con síntomas comunes que difieren racterized by a clinical pattern with common symptoms that
en su etiología, edad, forma de presentación, curso clínico y differ in their aetiology, age, form of appearance, clinical cour-
trastornos asociados. La evolución histórica del término ha se and related disorders. The historical evolution of the term
mantenido una dicotomía entre su definición etiológica y has maintained a dichotomy between its etiological and syndro-
sindrómica, y su utilización en el vocabulario médico es poli- mic definition and its use in the medical vocabulary is poly-
sémica. Los criterios diagnósticos internacionales de demen- semic. The international diagnostic criteria of dementia have
cia han sufrido cambios conceptuales importantes durante suffered important conceptual changes during the last 50 years
los últimos 50 años y se han visto influidos de forma sus-
and have seen themselves substantially influenced by the model
tancial por el modelo de la enfermedad de Alzheimer, que
of Alzheimer disease that causes the most frequent type of demen-
provoca la forma más frecuente de demencia. La evidencia
tia. Current scientific evidence suggests that the diagnostic cri-
científica actual sugiere que los criterios diagnósticos de
teria of dementia should be modified attending as well to the
demencia deberían modificarse atendiendo también a las
features of other types of dementia different from Alzheimer.
características de otras formas de demencia distintas del
The close relation of the process of aging with cognitive impair-
Alzheimer. La estrecha relación del proceso de envejecimiento
ment and dementia makes difficult the application of a cate-
con el deterioro cognitivo y la demencia dificulta la aplica-
gorical model of classification of pathologies that cause it.
ción de un modelo categórico de clasificación de las patologías
que lo provocan. La adopción de un modelo de clasificación Adopting a dimensional model of classification would make
dimensional facilitaría la precisión diagnóstica y la identifi- easy diagnostic precision and identification of mild cognitive
cación de deterioro cognitivo leve, que representa un esta- impairment which represents an intermediate stage between
do intermedio entre los cambios de la función cognitiva changes in cognitive functioning during process of aging and
durante el proceso de envejecimiento y las etapas iniciales initial stages of a disease that courses with dementia.
de una enfermedad que cursa con demencia. (Alzheimer. Real Invest Demenc. 2007;35:4-11)
(Alzheimer. Real Invest Demenc. 2007;35:4-11)
Keywords: ICD, DSM, dementia, cognitive impairment, clas-
Palabras clave: CIE, DSM, demencia, deterioro cogniti- sification, nosology.
vo, clasificación, nosología.

Recibido para su publicación: 3 de julio de 2006.

Aceptado para su publicación: 18 de julio de 2006.
Correspondencia: J. Garre Olmo. E-mail: [email protected]

4 Alzheimer. Real Invest Demenc. 2007;35:4-11

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Garre Olmo J. Criterios diagnósticos de demencia: a las puertas del cambio de paradigma

Introducción Desde la perspectiva de los actuales avances cien-

tíficos y del consenso nosológico sobre determinadas
El concepto de demencia hace referencia a determi- causas de demencia, la revisión de los criterios del sín-
nados estados mentales patológicos que pueden tener drome de demencia muestra que su aplicación pre-
múltiples etiologías, que cursan con disfunción cerebral senta fortalezas y debilidades. El objetivo del presen-
difusa o multifocal, y existen casos de demencia con te artículo es realizar una revisión sobre el concepto y
más de una etiología concurrente. De forma genérica los criterios diagnósticos de demencia y apuntar algu-
se define como «un síndrome adquirido de alteración nos aspectos sobre su conceptualización que, proba-
difusa persistente de las funciones mentales superio- blemente, serán debatidos durante el proceso de revi-
res debido a enfermedad física, en un paciente vigil, sión para la edición de los futuros criterios DSM-V
que produce incapacidad funcional»1. La principal limi- prevista para el año 20114.
tación de esta definición reside en la ausencia de todo
carácter operativo, motivo por el cual existe una gran
heterogeneidad en las manifestaciones clínicas des- El difuso concepto de demencia
critas bajo el término de demencia, el cual tiene una
elevada sensibilidad, pero muy baja especificidad. Los Las actividades de nomenclatura y clasificación de la
distintos subtipos de demencia se caracterizan por pre- realidad pueden considerarse inherentes a la natura-
sentar un cuadro clínico con algunos síntomas comu- leza del ser humano, y el desarrollo del conocimiento
nes que difieren en su etiología, edad, forma de pre- médico no ha sido ajeno a estas actividades. Los pri-
sentación, curso clínico y trastornos asociados. Durante meros esfuerzos por delimitar el concepto de demen-
las dos últimas décadas se ha producido, en el ámbi- cia los realizó Phillipe Pinel a finales del siglo XVIII para
to de las demencias, un importante avance en el cono- designar una de las cinco enfermedades mentales que
cimiento clinicopatológico, en el perfil de deterioro comportaban la abolición de la facultad de pensamiento.
cognitivo, funcional y psicopatológico, en el peso espe- Posteriormente, su discípulo Jean Etienne Esquirol uti-
cífico de determinadas mutaciones genéticas y en las lizó el término demencia (aguda, crónica y senil) para
características estructurales y funcionales cerebrales describir los estados de pérdida de razonamiento y defi-
mediante técnicas de neuroimagen, pero todavía esta- nió al demente como «aquel hombre que se ve privado
mos tratando, en la mayoría de los casos, con síndro- de las facultades de las que había disfrutado anterior-
mes clínicos para los cuales se utilizan criterios diag- mente, un hombre rico que pasa a ser pobre»5. Durante
nósticos desarrollados y consensuados por grupos de las últimas décadas del siglo XIX y el inicio del siglo XX,
expertos. Los criterios diagnósticos de demencia que el avance en el conocimiento de los distintos subti-
se utilizan actualmente corresponden a los propuestos pos de demencias se debió sobre todo a las aportacio-
en la cuarta edición revisada del Diagnostic and Statistic nes que realizaron investigadores como George Hun-
Manual of Mental Disorders (DMS-IV-TR) de la tington, Arnold Pick, Otto Binswanger, Alois Alzheimer,
Asociación Americana de Psiquiatría (APA), publica- Hans Gerhard Creutzfeldt y Alfons Maria Jakob, entre
do en el año 20002, y a los propuestos por la Orga- otros. Sus investigaciones permitieron identificar las
nización Mundial de la Salud (OMS) en la décima revi- características anatomopatológicas de diversas enfer-
sión de su Clasificación Internacional de Enfermedades medades que cursaban con demencia a partir del estu-
(CIE-10), publicada en 19923. Para los subtipos dio de los cambios y lesiones de la corteza cerebral. Se
de demencia más frecuentes, como la enfermedad de afianzó de esta forma la idea de organicidad asociada
Alzheimer, la demencia vascular, la demencia con cuer- a la demencia.
pos de Lewy y la demencia frontotemporal, entre otros En 1952, Martin Roth inició la investigación moder-
subtipos, también disponemos de criterios diagnósti- na sobre las demencias, recuperó el concepto de orga-
cos de investigación complementarios. nicidad y utilizó el término demencia, raramente uti-

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lizado hasta entonces, para distinguir entre pacientes como Aubrey Lewis, Paul McHugh y Marshal Folstein,
ancianos recluidos en centros psiquiátricos con pre- la demencia era un «síndrome mental caracterizado
dominio de síntomas cognitivos de otros pacientes con por un deterioro global de las funciones cognitivas no
predominio de trastornos sensoperceptivos y del con- atribuible a una alteración de la conciencia»9.
tenido del pensamiento6. El trabajo de Roth fue fun- La dicotomía entre la aproximación etiológica y sin-
damental para eliminar el concepto de las denomina- drómica de la definición de demencia se ha manteni-
das «psicosis seniles» de la CIE-7, que hasta entonces do hasta la actualidad y se ha reflejado en la evolución
englobaba a ambos grupos de pacientes. Sin embargo, de los criterios diagnósticos. A pesar del consenso exis-
a pesar del énfasis en la organicidad cerebral subya- tente en aceptar de forma genérica la definición ante-
cente, en la mayoría de los casos el diagnóstico era clí- rior propuesta por Marsden1 o la de McKhann et al.
nico y se realizaba en vida del paciente a partir de un (1984), que establece que «la demencia es el declive
conjunto de características clínicas. La alteración orgá- de las funciones cognitivas en comparación con el nivel
nica cerebral de la demencia como elemento distinti- previo del funcionamiento del paciente determinado
vo y fundamental propuesto por Roth y colaborado- por la historia de declive y por las alteraciones apre-
res presentó dificultades. ciadas en el examen clínico y mediante tests neuro-
A pesar de la evidencia de alteraciones orgánicas cere- psicológicos»10, el concepto de demencia es polisémi-
brales reconocibles en la mayoría de los casos de co y continúa siendo utilizado en el vocabulario médico
demencia, en la literatura médica se publicaron estu- con acepciones muy distintas entre sí. Así, puede corres-
dios anatomopatológicos en los que no se hallaron lesio- ponder a un síndrome clínico (p. ej., demencia semán-
nes cerebrales identificables en pacientes con un sín- tica), a un síndrome anatomoclínico (p. ej., demencia
drome clínico de demencia y estudios sobre trastornos subcortical), a un síndrome anatomopatológico (p. ej.,
graves del estado de ánimo que cursaban con un dete- demencia vascular), a un grupo de patologías carac-
rioro cognitivo y funcional en pacientes de edades avan- terizadas por su evolución (p. ej., demencias reversi-
zadas7. ¿Cómo se podía mantener la idea de organici- bles), a entidades patológicas definidas (p. ej., demen-
dad como elemento definitorio de la demencia cuando cia tipo Alzheimer) o a entidades con una etiología
era posible hallar casos con demencia sin alteraciones precisa (p. ej., demencia por neurosífilis).
histopatológicas específicas?, ¿cómo se debía clasifi-
car a los pacientes con depresiones geriátricas que pre-
sentaban un progresivo deterioro cognitivo que afec- Evolución de los criterios diagnósticos
taba al desempeño en las actividades de la vida diaria
y que clínicamente eran indistinguibles de una «ver- El desarrollo de los criterios diagnósticos de las enfer-
dadera» demencia de causa orgánica? Leslie Kiloh recu- medades tiene como sustrato histórico y epistemoló-
peró el término de seudodemencia depresiva, sinóni- gico los primeros trabajos taxonómicos del siglo XVIII,
mo de las demencias melancólicas del siglo XIX y que se fundamentaron en la premisa de que el
acuñado por Carl Wernike para caracterizar estados conocimiento puede ser organizado a través de la iden-
histéricos crónicos que simulaban estados de debili- tificación de categorías generales. Así, el desarrollo de
dad mental, para tratar de distinguir los procesos orgá- una nomenclatura para una parte de la realidad se con-
nicos de los mentales8. Estas limitaciones en la con- vierte en sí mismo en un acto de clasificación de esa
cepción del término llevaron a algunos investigadores realidad. Emil Kraepelin fue el responsable de propo-
a no aceptar una definición del concepto de demen- ner una reordenación de la clasificación de las enfer-
cia, basándose en una presunta etiología subyacente. medades mentales y propuso un modelo taxonómico
Como alternativa, se propuso una aproximación sin- basado en las características clínicas y evolutivas de las
drómica basada en la tradición de la psiquiatría feno- enfermedades psiquiátricas. Distinguió entre demen-
menológica de Karl Jaspers. Así, para investigadores cia precoz (praecox), que posteriormente su discípulo

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Eugene Bleuler conceptualizaría como esquizofrenia, có según las características clínicas (senil frente a pre-
y demencias seniles por ser estas últimas un grupo de senil; no complicada frente a complicada con depre-
enfermedades caracterizadas por «una exageración sión, delirios o delirium) o la etiología (demencia arte-
de la senilidad normal causada por una mala circula- riosclerótica), manteniendo de esta forma la dicotomía
ción y atrofia cerebrales», remarcando de esta forma la entre la conceptualización sindrómica y la etiológica17.
organicidad del proceso11. La publicación del DSM-III representó un avance
En 1948 se publicó la sexta revisión de la CIE que conceptual significativo, ya que propuso una defini-
incluyó por primera vez una sección sobre enferme- ción operativa del síndrome de demencia con el obje-
dades mentales. En ella se distinguió entre los tras- tivo de incrementar la fiabilidad del diagnóstico. En
tornos esquizofrénicos (dementia praecox) y las psico- dicha definición, el deterioro de la memoria fue un cri-
sis seniles y preseniles, la psicosis con arteriosclerosis terio específicamente requerido, así como el deterioro
cerebral o con otras etiologías demostrables (tumor ce- de otras funciones cognitivas como la capacidad de abs-
rebral, epilepsia y otras), siguiendo el modelo de tracción, de juicio y de otras funciones corticales supe-
Kraepelin12. Cuatro años más tarde, en 1952 se publi- riores, como por ejemplo la praxis y las gnosis. Además,
có la primera edición del DSM, que tampoco incor- se recomendó la valoración de dichas capacidades.
poró el concepto de demencia. Utilizó el término «sín- El deterioro de la actividad social u ocupacional tam-
drome cerebral orgánico» y el diagnóstico fue tratado bién fue requerido de forma explícita18. Al igual que la
de forma descriptiva. El cuadro clínico se caracterizó CIE-9, incorporó también la posibilidad de codificar
por el deterioro de la orientación, de la memoria, de las complicaciones psiquiátricas de su presentación
las funciones intelectuales y de la capacidad de juicio, (con delirium, delirios, depresión). La revisión publi-
así como por la presencia de labilidad emocional y cada en el DSM-III-R no sufrió cambios sustanciales
de alteraciones del afecto. El deterioro de la capaci- en lo relativo al diagnóstico de demencia y fue con la
dad funcional no se incluyó como característica nece- publicación de la CIE-103 y los DSM-IV2 cuando se
saria para realizar el diagnóstico y fue descrito como produjeron nuevos cambios. La CIE-10 incluyó la
un síndrome crónico más o menos irreversible13. La demencia bajo el epígrafe «Trastornos mentales orgá-
séptima revisión de la CIE no representó ningún cam- nicos» basándose en su presunta patología cerebral
bio respecto al concepto y clasificación de las deno- subyacente y, respecto a la clasificación de los subti-
minadas psicosis seniles y preseniles14. En 1965, la pos, mantiene la dualidad etiológica frente a la
publicación de la octava edición de la CIE incorporó sindrómica e incluye la enfermedad de Alzheimer (de
en el apartado de psicosis el concepto de demencia, inicio precoz o tardío, atípica o mixta e inespecífica),
distinguiendo entre senil y presenil15. La segunda edi- la demencia vascular (de inicio agudo, multiinfarto,
ción del DSM publicada en 1968 distinguió los sub- subcortical, mixta, otras e inespecífica) y demencia en
tipos seniles y preseniles del denominado «síndrome otras enfermedades (Pick, Creutzfeldt-Jakob, Hun-
cerebral orgánico». Al igual que su antecesor, el DSM- tington, Parkinson y VIH). El DSM-IV abandonó la
II realizó una definición descriptiva en lugar de ope- sección «Trastornos y síndromes orgánicos mentales»
rativa del síndrome, aunque sí incorporó como crite- bajo la premisa de que el término podía inducir a pen-
rio la incapacidad para llevar a cabo las actividades de sar que los trastornos mentales «no orgánicos» podrían
la vida diaria. A pesar de que ambos sistemas clasifi- no tener una base biológica y fue sustituida por otra
catorios enfatizaron la necesidad de un deterioro de sección denominada «Delirium, demencia, trastor-
distintas funciones cognitivas, ninguno de ellos des- nos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos». En su
cribió cómo debían valorarse dichas funciones16. La definición realizó una descripción general del síndro-
CIE-9, publicada en 1975, incorporó un nuevo apar- me de demencia y sus posibles causas, pero no ofreció
tado denominado psicosis orgánicas, en el que utili- de forma explícita ningún criterio operativo para el diag-
zó el término demencia por primera vez, y las clasifi- nóstico, es decir, formalmente, los criterios del sín-

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drome de demencia no existen. En su lugar propuso quica superior, es decir, el concepto de demencia, se
criterios individuales para enfermedades que provocan ha visto abolido o difuminado por una categoría infe-
demencia, los cuales están encabezados por la defini- rior, como es un subtipo concreto de demencia. Este
ción sindrómica de demencia similar a la propuesta en hecho también se observa en la enorme influencia que
los criterios del DSM-III. Se trata de un modelo cate- ha tenido el paradigma de la enfermedad de Alzheimer
gorial sindrómico con síntomas comunes diferencia- en los sistemas de clasificación de otras formas de
dos basados en la etiología y el curso clínico. En la demencia para las cuales esta enfermedad ha sido el
tabla 1, se presentan los criterios de demencia pro- punto de referencia. Así, la forma más prevalente de
puestos por la CIE-10 y los criterios que se despren- demencia ha dominado la conceptualización del tér-
den de la definición de demencia del DSM-IV. mino, de forma que se ha producido una marginaliza-
ción de otras formas de demencia distintas al Alzheimer.
Este hecho es claramente visible en la actual defini-
Debilidades de los criterios diagnósticos ción de demencia según el DSM-IV, para el cual el
deterioro de la memoria es imprescindible para reali-
Una pregunta frecuente de los pacientes o de sus fami- zar el diagnóstico. Se trata de un criterio contrario a la
liares hace referencia a la distinción entre demencia y experiencia clínica y a las definiciones de consenso de
enfermedad de Alzheimer. Se trata de una pregunta determinados subtipos de demencia. Por ejemplo, la
que refleja claramente la amplia difusión que la mar- demencia vascular o la frontotemporal no se caracte-
ca Alzheimer ha tenido en la sociedad occidental duran- rizan precisamente por el deterioro de la memoria como
te los últimos 30 años, de forma que la categoría jerár- síntoma fundamental. De ahí que se haya recomen-

CIE-10 DSM-IV-TR

Deterioro de la memoria Deterioro de la memoria (deterioro en la capacidad de apren-

• Alteración de la capacidad de registrar, almacenar y evo- der nueva información o recordar información previamente
car información aprendida)
• Pérdida de contenidos mnemónicos relativos a la familia o
al pasado

Deterioro del pensamiento y del razonamiento: Una o más de las alteraciones siguientes:
• Reducción del flujo de ideas • Afasia
• Deterioro en el proceso de almacenar información: • Apraxia
– Dificultad para prestar atención a más de un estímulo • Agnosia
a la vez • Alteración de la función ejecutiva (capacidad de abstrac-
– Dificultad para cambiar el foco de atención ción, planificación, secuenciación, monitorización y con-
trol de comportamientos complejos)

Interferencia en la actividad cotidiana Las alteraciones previas tienen una gravedad suficiente como
para provocar un deterioro significativo de la actividad social
o laboral. Estas alteraciones representan un déficit respecto
a un nivel previo

Conciencia clara. Posibilidad de superposición Las alteraciones no aparecen exclusivamente durante un sín-
de delirio drome confusional agudo

Síntomas presentes durante 6 meses como mínimo Evidencia clínica o mediante pruebas complementarias de
que las alteraciones son debidas a causa orgánica o al efec-
to de una sustancia tóxica

Tabla 1. Criterios CIE-10 y DSM-IV-TR para el diagnóstico de demencia.

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dado que, en futuras ediciones de los criterios diag- vado en el proceso de envejecimiento normal hacia el
nósticos de demencia, el deterioro de la memoria no deterioro cognitivo leve y la demencia, fundamental-
se establezca como un criterio necesario para el diag- mente con relación a la enfermedad de Alzheimer. Se
nóstico. trata de una cuestión que no es un simple reflejo de
Otro aspecto que debe considerarse es la relevancia problemas de imprecisión de los sistemas de clasifica-
de los síntomas conductuales y psicológicos de la ción actuales, sino un aspecto fundamental de la pro-
demencia. Se trata de un conjunto de alteraciones pre- pia naturaleza del proceso de envejecimiento cerebral.
sentes entre el 60 y el 80 % de los casos de demencia Los sistemas de clasificación categoriales son válidos
y que, además, tienen repercusiones sobre el curso clí- para un gran número de enfermedades físicas, aunque
nico del paciente y sobre sus cuidadores, y su presen- no todas, dado que poseen suficiente especificidad,
cia es un importante predictor de reclusión del pacien- etiología y presentaciones clínicas reconocibles, de for-
te en un centro asistencial19. Dada su trascendencia, ma que es posible definir grupos relativamente homo-
es importante que las descripciones diagnósticas de géneos. El modelo de clasificación actual de las enfer-
demencia incluyan y organicen de forma coherente medades mentales, heredero del modelo nosológico
estos síntomas a partir de criterios diagnósticos operati- propuesto por Kraepelin, asume la existencia de rela-
vos fiables, dado que una correcta categorización faci- ciones intrínsecas entre los síntomas clínicos, su evo-
litaría su detección y un tratamiento apropiado. En este lución longitudinal y la patología cerebral subyacente.
sentido, los criterios del DSM-IV-TR han iniciado una Si estas relaciones pueden demostrarse mediante la
revisión de los trastornos psiquiátricos de la enferme- observación clínica, los estudios longitudinales y los
dad de Alzheimer a partir de las numerosas evidencias anatomopatológicos, puede presumirse una etiología
que sugieren que, más que características asociadas, común y considerar el trastorno como una entidad pato-
son factores atribuibles a la propia enfermedad2. lógica natural y de la cual será necesario determinar
Actualmente los esfuerzos de investigación se dirigen posteriormente sus causas específicas. Sin embargo,
a refinar los criterios para identificar síndromes neu- la aplicación de este modelo categórico en el estudio
ropsiquiátricos específicos20-22. También se ha sugeri- del envejecimiento cerebral, el deterioro cognitivo y la
do que debería resaltarse la naturaleza de deterioro pro- demencia ha presentado dificultades. El DSM-IV y la
gresivo de la capacidad funcional para realizar las CIE-10 utilizan una aproximación ecléctica para cla-
actividades avanzadas, instrumentales y básicas de la sificar los trastornos que cursan con deterioro cogniti-
vida diaria durante el curso evolutivo de la demencia23. vo. Se organizan basándose en distintos criterios, como
la forma de presentación (demencia no complicada
frente a con síntomas psicóticos), la edad de inicio
Demencia: ¿una definición categórica (demencia de inicio precoz frente a tardío), el curso
o dimensional? clínico (deterioro cognitivo frente a demencia) o la etio-
logía (demencia tipo Alzheimer). La actual investiga-
El debate entre la clasificación categórica y dimensio- ción en el ámbito de la demencia, basada tradicional-
nal de las enfermedades mentales ha sido constante mente en demostrar la existencia y asociación con
en la historia de la psiquiatría. El propio Emil Kraepelin lesiones cerebrales, ha progresado mediante la incor-
ya señaló que «cuando tratamos de marcar la frontera poración de la utilización de técnicas de microscopio
entre la salud y la enfermedad mental encontramos un electrónico, bioquímicas y de genética molecular25.
territorio neutral en el cual se produce un tránsito Hoy día existen evidencias que sugieren que la pre-
imperceptible del reino de la normalidad a la enfer- disposición genética y los factores ambientales inter-
medad mental evidente»24. accionan en la patogénesis de muchos subtipos de
Este debate se ha trasladado al ámbito conceptual demencia y, aunque existe una relación del deterioro
de los trastornos cognitivos a partir del continuum obser- cognitivo y la demencia con la edad, las evidencias apor-

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tadas por los estudios no sugieren que la demencia esté relación con las causas del deterioro cognitivo y de las
necesariamente ligada al envejecimiento26. demencias. Avances que permitan identificar y clasifi-
Las enfermedades neurodegenerativas del sistema car las enfermedades neurodegenerativas cerebrales
nervioso central, que son las principales causantes de de forma precoz mediante la identificación del geno-
demencia, tienen una etiología multifactorial. Además tipo, de la vulnerabilidad anatomoquímica neuronal
de la edad de presentación, su progresión clínica se ha determinada por las características de las proteínas y
asociado con factores contextuales, hormonales, fisio- por el fenotipo que se expresa30. Desde el punto de vis-
lógicos e inflamatorios27. La mayoría de estas enfer- ta de la clasificación sindrómica, estos avances permi-
medades tienen un patrón evolutivo progresivo con una tirían adoptar un modelo dimensional de clasificación
fase preclínica, y los pacientes cumplen los criterios del deterioro cognitivo y la demencia. La adopción de
clínicos de demencia cuando se ha producido una lar- un modelo de estas características comporta la acep-
ga evolución silente de las lesiones cerebrales. A dife- tación de un continuum que va de la normalidad y la
rencia de otras enfermedades, como por ejemplo la dia- alteración leve a los estados de gravedad extrema.
betes o la tuberculosis, la relevancia clínica es, en este Mediante este modelo, un individuo es clasificado en
caso, necesaria para poder establecer el diagnóstico de términos de su posición respecto a la capacidad cog-
demencia. En este contexto, el deterioro cognitivo inclu- nitiva y funcional en lugar de mediante una etiqueta
ye tanto a un grupo heterogéneo de sujetos que pue- categorial. El principal inconveniente de un modelo
den presentar formas benignas asociadas al proceso dimensional reside en el establecimiento de los pun-
fisiológico del envejecimiento, como a individuos en tos de corte y, entre las ventajas, una mayor precisión
fases preclínicas de enfermedades cerebrales neuro- diagnóstica que superaría las descripciones categóri-
degenerativas que progresarán en un futuro a un sín- cas poco precisas.
drome de demencia.
Para la próxima edición de los criterios DSM-V se ha
planteado la posibilidad de considerar el deterioro cog- Conclusiones
nitivo como una categoría diagnóstica basándose en su
utilidad clínica y de investigación28. Siguiendo los cri- Casi tres décadas después de la introducción de cri-
terios propuestos por Kendell29, para determinar la vali- terios diagnósticos explícitos y operativos para la demen-
dez de un síndrome clínico es necesario lo siguiente: cia, como los del DSM-III y de la CIE-10, la atención
a) que exista suficiente nitidez en su identificación y clínica a los pacientes y el conocimiento etiológico se
descripción; b) demostración de un límite y elementos ha modificado sustancialmente. Entre sus fortalezas,
discriminativos frente a síndromes relacionados; c) cur- es innegable que la aplicación de criterios diagnósti-
so evolutivo y/o desenlace propio; d) respuesta dife- cos de demencia ha permitido a clínicos e investiga-
rencial al tratamiento; e) clara asociación con anor- dores adoptar un marco de referencia conjunto y están-
malidades sustantivas; f) un patrón genético. Su dares diagnósticos más fiables y avanzar en el
aplicación al concepto de deterioro cognitivo presenta conocimiento epidemiológico de las demencias.
varias debilidades, desde la dificultad de caracteriza- Además, aunque existen diferencias importantes
ción (diversidad de nomenclaturas) hasta la evolución entre los criterios diagnósticos específicos para los sub-
del curso clínico (tasas de conversión a demencia hete- tipos de demencia, el concepto de demencia ha alcan-
rogéneas) o la respuesta al tratamiento (no hay evi- zado un alto grado de generalización y una relativa uni-
dencia de eficacia de los anticolinesterásicos). formidad en su detección por parte de clínicos e
Probablemente, durante los próximos años, los avan- investigadores. Ante el avance en la clasificación de
ces de las neurociencias y de la genética molecular muchos subtipos de demencia, la pregunta es: ¿nece-
aporten datos novedosos que incrementen el conoci- sitamos todavía criterios diagnósticos de demencia?
miento del proceso de envejecimiento cerebral y su Probablemente en un futuro sea una categoría diag-

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nóstica innecesaria, pero actualmente todavía no pode- 13. American Psychiatric Association. Diagnostic and statisti-
cal manual of mental disorders. Washington, DC:
mos identificar con suficiente certeza determinados
American Psychiatric Association; 1952.
subtipos de demencia en la práctica clínica diaria, moti-
14. World Health Organization. Manual of the international
vo por el cual es necesaria su delimitación mediante statistical classification of diseases, injuries, and causes of
criterios diagnósticos operativos. El cambio del para- death: 7.ª revisión. Geneva: WHO; 1957.
digma Alzheimer hacia otro que incluya las caracterís- 15. World Health Organization. Manual of the international sta-
tistical classification of diseases, injuries, and causes of
ticas sindrómicas de otras enfermedades neurodege-
death: 8.ª revisión. Geneva: WHO; 1965.
nerativas que también cursan con demencia debería 16. American Psychiatric Association. Diagnostic and statisti-
facilitar el avance en el conocimiento clínico y etiopa- cal manual of mental disorders. 2.ª ed. Washington, DC:
togénico durante las próximas décadas. American Psychiatric Association; 1968.
17. World Health Organization. International classification of
diseases. 9.ª revisión. Geneva: World Health Organiza-
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