Ejemplo Cof
Ejemplo Cof
Ejemplo Cof
Iniciales Sexo Peso Fecha de nacimiento Edad al comienzo de la reacción País donde comenzaron las reacciones
QWER Masculino 56 kg 26 Abril 1990 20 Año México
Describa lo sucedido
Descripción de lo sucedido
FGBJBJIDIDIDDID
Reacción(es)/Síntoma(s)
Reacción/Síntoma Fecha de comienzo de la Fecha de finalización de la Duración de la Estado actual del(a) paciente con relación a la
reacción reacción reacción reacción / síntoma
GgGwggwwg 26 Abril 2022 26 Abril 2022 26 Año Desconocido
¿La reacción produjo alguna de las siguientes consecuencias?
Causó discapacidad
Medicamentos
Nombre del medicamento Número de lote Compañía farmacéutica Indicación de la administración del medicamento
productora
Concentración Dosis Vía de Fecha de comienzo de la Fecha de fin de la Duración de la Acción tomada
administración del administración del administración del administración del con el
medicamento medicamento medicamento medicamento medicamento
10mg 1 tableta Oral 26 Abril 2022 27 Abril 2022 6 Hora Medicamento
cada 12 retirado
horas
*Éste medicamento es probablemente el causante de la reacción
Información adicional
Información de contacto
Apellido (s) Nombre (s) Establecimiento de Salud Profesión Teléfono correo electrónico
gomez fulanita hospital del prado Farmacéutico 6645011234 [email protected]