Para brindar un ambiente terapéutico es importante que el comedor, la hora de la comida

debe ser una experiencia placentera y donde puedan compartir con los otros pacientes.
Los baños deben permitir cierta intimidad, no se aconseja colocar cerraduras y las duchas
deben estar cerradas por biombos. La sala de contención es utilizada para pacientes
peligrosos.
El paciente rehabilitado es aquel que tiene acceso a todas las dependencias del hospital y
es libre de ocupar el tiempo como quiera.
La estructura institucional, básicamente debería contar con los siguientes espacios:
comedor, dormitorio, baño, sala de estar, sala de entrevista, sala de terapia ocupacional,
parquizado y jardines.
Actitudes del personal

La actitud del enfermero debe ser la adecuada teniendo en cuenta la personalidad de

cada paciente y el tipo de trastorno de ella. De esta va a depender la tranquilidad del
paciente.
Debe ser respetuoso y brindar afecto y atención.
No debe existir tensión entre los compañeros de trabajo dado que el trabajo no rinde de la
misma manera que cuando existe armonía y comprensión. Las personas dan lo mejor de
sí, cuando estiman a aquellos con quienes trabajan, se esfuerzan cuando saben que su
trabajo es apreciado.

Nota: En cuanto a la estructura institucional, se complementa con las

rotaciones en servicio de práctica académica, de igual manera a la
población de sala. .
Se aconseja prestar atención durante las prácticas sobre la estructura y su
población.

151
TEMA:11

MATERIA: Enfermería Psiquiátrica y Salud Mental

Contenidos: Terapia Farmacológica / Tipo de Trastorno / Medicación / Reacciones

Adversas.

GUÍA DE PSICOFÁRMACOS

Introducción
Los primeros psicofármacos fueron
descubiertos en forma casual hace poco más
de 50 años.
El auge de la psicofarmacología produjo un
cambio importante en el abordaje y pronóstico
de la mayoría de las enfermedades
psiquiátricas. La relación entre el médico, quien
indica el medicamento, y el paciente, quien lo
recibe, continua siendo fundamental para una
buena adherencia al tratamiento y un correcto
cumplimiento de las indicaciones.
Otro factor importante para tener en cuenta antes de indicar un psicofármaco es la
realización de una completa historia clínica psicofarmacológica que abarque: el motivo de
consulta, los diagnósticos psiquiátricos, la medicina actual y las indicadas anteriormente
(los motivos y respuestas a dichos tratamientos), así como la presencia de enfermedades
médicas y posibles contraindicaciones. .
En la presente guía s describirán las principales características de los siguientes grupos
de psicofármacos:
 Antidepresivos
 Antipsicoticos
 Estabilizadores del ánimo
 Benzodiacepinas.
Fármacos antidepresivos
Los antidepresivos son fármacos eficaces en el tratamiento de la depresión, de muchos
trastornos de ansiedad y de algunos trastornos de la conducta alimentaria. La eficacia de
los distintos antidepresivos para el tratamiento de la depresión se considera semejante,
pero tanto la seguridad como los efectos adversos presentan muchas diferencias.
Antidepresivos tricíclicos: en los últimos años han sido sustituidos, como fármacos de
primera elección para el tratamiento de la depresión, por nuevas drogas con mejor perfil
de seguridad y tolerabilidad. Algunos autores consideran que seríanmás eficaces que
otros fármacos en el tratamiento del trastorno depresivo mayor con síntomas
melancólicos.
152
Dentro de este grupo de antidepresivos la clorimipramina fue aprobada por la FDA (FOOR
AND DRUG ADMINISTRATION) para el tratamiento del trastorno obsesivo-compulsivo
(TOC). El mecanismo de acción inmediato es la inhibición de la receptación de NA
(noradrenalina) y de 5-HT (serotonina); actúa también sobre otros receptores con efecto
antagonista: M (muscarínicos), H1 (histaminérgicos) y a 1 (adrenérgicos) (véase tabla 1).
Tabla 1 efectos adversos de los antidepresivos tricíclicos

MECANISMO DE ACCIÓN EFECTO ADVERSO

Sequedad de la boca, constipación, visión

Bloqueo M borrosa, retención urinaria, confusión, y
delirium
Bloqueo H1 Sedación, aumento de peso

Bloqueo a1 Hipotensión ortostática, mareos, taquicardia

Inhibidores de la recaptación 5-HT disfunción sexual

Tienen un índice terapéutico (medida de la distancia entre la dosis eficaz y la dosis letal)
estrecho, son letales en sobredosis. Se debe evitar su uso en paciente con los siguientes
antecedentes cardiovasculares: bloqueo bifascicular, bloqueo de rama izquierda y
prolongación del intervalo QT, así como también en la fase depresiva de pacientes
bipolares, dado el elevado riesgo de SWITCH maniático. Los compuestos tricíclicos mejor
tolerados son las aminas secundarias: Nortríptilina y Desipramina.
IMAO (inhibidores de la monoaminooxidasa): raramente son de primera elección en la
depresión debido a aspectos importantes de seguridad (crisis hipertensivas síndrome
serotoninérgico); sin embargo, serían una alternativa útil en pacientes deprimidos con
síntomas atípicos como aumento del peso, del apetito y del sueño, reactividad del humor,
sensibilidad al rechazo, síntomas fóbicos y fatiga intensa.
PRECAUCIONES: informar al paciente que debe evitar los alimentos que contienen
termina y entregarle una lista de ellos. Debe realizarse un WASHOUT (periodo libre sin
fármaco) de dos semanas para realizar el cambio de un IMAO a otro antidepresivo.
IRSS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina): constituyen el tratamiento
de primera línea para la depresión. Se utilizan también en el tratamiento de muchos
trastornos de ansiedad como TOC, la fobia social, el trastorno de ansiedad generalizada,
el trastorno de angustia o PANIC DISORDER y el trastorno por estrés postraumático. Este
grupo está compuesto por los siguientes fármacos: Fluoxetina, Paroxetina, sertralina,
Citalopram y Escitalopram.
Tienen a ventaja de registrar mayor índice terapéutico y tolerabilidad que los
antidepresivos anteriores. Los efectos adversos más frecuentes son: ansiedad o agitación,
nauseas, trastornos gastrointestinales, cefaleas y disfunciones sexuales (más frecuentes
que son tricíclicos).

153
Si bien todos los fármacos de este grupo comparten la misma eficacia para el tratamiento
de la depresión, tienen ciertas características individuales que nos orientan a la elección
de alguno de ellos para un determinado paciente.
Por ejemplo, la Fluoxetina, primer fármaco utilizado de esta clase, tiene un efecto
activador en algunos pacientes, por lo tanto es importante administrarla por la mañana.
Las dosis para el tratamiento de la bulimia nerviosa y el trastorno obsesivo-compulsivo
son de 60 a 80 mg/día, pero dosis de 20 a 40 mg/día son suficientes para el tratamiento
de la depresión. Los efectos adversos más frecuentes con Fluoxetina y que disminuyen la
adherencia del paciente al tratamiento son la agitación y el insomnio; puede indicarse en
estos casos alguna benzodiacepina como el Clonozepam para su tratamiento.
La aparición de síntomas de discontinuación (mareos, náuseas, vómitos, fatiga, cefaleas,
insomnio, ansiedad e irritabilidad) con la interrupción abrupta es poco frecuente en el caso
de la Fluoxetina dada su prolongada vida media a diferencia de otros IRSS de corta vida
media como la Paroxetina; en este último caso la interrupción debe ser gradual.
La sertralina tiene un espectro de eficacia similar a la Fluoxetina pero a diferencia de esta
droga son más frecuentes los efectos adversos gastrointestinales (náuseas y diarreas) y
menos frecuentes los efectos activadores.
La Paroxetina muestra más efectos sedativos en algunos pacientes que el resto de las
drogas de este grupo, así como también puede producir constipación por efecto
anticolinérgico. Los pacientes medicados con Paroxetina pueden tener un aumento de
peso y efectos adversos sexuales con mayor frecuencia que con otros IRSS.
El Citolopram tiene menos interacciones farmacocinéticas que las drogas anteriores, el
efecto adverso más frecuente son las náuseas. Los pacientes ancianos con trastornos
depresivos tienen buena tolerabilidad a este fármaco.
El fármaco más nuevo de este grupo es el Escitalopram, que se caracteriza por ser uno de
los antidepresivos mejor tolerados. A diferencia de los otros IRSS produciría menos
efectos sexuales adversos. Tiene una estructura química similar al Citolopram pero es el
doble de potente y tiene un inicio más rápido de acción.
PRECAUCIONES: se contraindica el uso de IRSS junto con los IMAO. Debe realizarse un
WASHOUT de dos semanas para el cambio a un IMAO, con fluoxetina se deben esperar
cinco semanas; de esta manera se previene la aparición de un síndrome serotoninergico
(trastornos gastrointestinales, taquicardia, hipertensión, fiebre, convulsiones, coma y
muerte).
Otros antidepresivos: el bupropion (inhibidor de la recaptación de DA y NA) muestra
ventajas sobre los anteriores, ya que no produce disfunciones sexuales y tiene efecto
supresor del apetito.
Se utiliza en el tratamiento de la cesación tabáquica, puede usarse con otros
antidepresivos como tratamiento de aumentación y en las depresiones bipolares junto con
estabilizadores del ánimo (menor frecuencia de viraje a manía).
Si bien la guía de la APA (asociación de psiquiatría americana) lo considera un
antidepresivo de primera línea, la posibilidad de efectos adversos graves como las

154
convulsiones (dosis dependiente) limitan su uso en la práctica clínica ante la alternativa de
antidepresivos con mejor perfil de efectos adversos.
Está contraindicado en pacientes con antecedentes de anorexia y bulimia, arritmias
severas, antecedentes de convulsiones, y no se debe asociar con IMAO.
La venlafaxina (inhibidor de la recaptación de 5-HT y de NA) tiene un perfil de efectos
adversos similar a los IRSS. Puede producir aumento de la presión arterial (dosis
dependiente). Tiene un riesgo bajo de viraje a manía. La APA la incluye entre los
antidepresivos de primera elección.
La mirtazapina puede utilizarse en pacientes tratados con venlafaxina o IRSS para
corregir el insomnio o las disfunciones sexuales. Es eficaz como antidepresivos; a dosis
bajas (7,5 mg/día) produce sedación pero a dosis más altas pueden producir insomnio
(véase tabla 2).
Otro psicofármaco con mecanismo de acción inhibidor de la recaptación de 5-HT y de NA
es la duloxetina. Los estudios que demostraron su eficacia como antidepresivo
encontraron que es eficaz tanto en los síntomas emocionales como físicos asociados a la
depresión. Esto podría estar relacionado con la implicación de la serotonina y
noradrenalina en las vías nerviosas que regulan el dolor.
Es importante tener en cuenta que el efecto antidepresivo de todos estos fármacos se
produce luego de tres a seis semanas de tratamiento; el paciente tiene que ser informado
de esto, así como también de los efectos así como también de los efectos adversos que
puedan aparecer.
Tabla 2. Dosis de inicio y terapéutica de los antidepresivos.

Dosis Dosis Dosis Dosis

Nombre genérico de inicio habitual Nombre genérico de inicio habitual
(mg/día) (mg/día) (mg/día) (mg/día)
Tricíclicos y tetracíclico IRSS
Amitríptilina 25-50 100-300 Fluoxetina 20 20-60
Venlafaxina
Clorimipramina 25 10-250 Citalopram 20 20-60
Mirtazapina
Imipramina 25-50 100-300 Escitalopram 10 10-20
Duloxetina
Desipramina 25-50 100-300 Paroxetina 20 20-60
Nortríptilina 25 50-200 Sertralina 50 50-200

Otros IMAO
Bupropion Tranilcipromina
FÁRMACOSANTIPSICOTICOS
Venlafaxina Fenelzina
Mirtazapina Moclobemida
Duloxetina
FARMACOS ANTIPSICOTICOS

Constituyen el pilar del tratamiento de la esquizofrenia, se utilizan también en otros

trastornos psiquiátricos con síntomas psicóticos, como el trastorno esquizoafectivo, el
trastorno delirante, las depresiones psicóticas, la manía y la demencia, entre otros.

155
Antipsicoticos típicos o de 1 generación: son un grupo de fármacos que comparten su
eficacia para el tratamiento de los síntomas psicóticos pero difieren en su potencia,
estructura química y tendencia a producir ciertos efectos adversos. El mecanismo de
acción terapéutico es el bloqueo de los receptores dopaminérgicos en la zona
mesolimbica y mesocortical. El primer antipsicótico descubierto fue la Clorpromazina,
luego se desarrollaron otros fármacos con mayor potencia para bloquear al receptor D2,
como el Haloperidol y la Trifluoperazina, y efectos adversos extrapiramidales mas
importantes debido al bloqueo dopaminergico en los ganglios basales, si bien son eficaces
para el tratamiento de los síntomas positivos de la esquizofrenia, no actúan sobre los
síntomas negativos de esta enfermedad y su perfil de efectos adversos disminuye la
adherencia al tratamiento. Producen también bloqueo de otros receptores: H1, A1y M, con
distinta potencia (véase tabla 3).
Tabla 3. Antipsicóticos típicos o de primera generación

Fármacos Dosis Sedación SEP Potencia Hipotensión Rango

Equipotente (H1) (D2) anticolinérgica ortostática de
(a1) dosis
(mg/d)

Clorpromazina 100 +++ ++ ++ ++ 200-

Tioridazina 100 +++ + +++ +++ 800
Trifluoperazina 5 + +++ + + 150-
Haloperidol 2 + +++ + + 800
2-40
2-20

SEP: síntomas extrapiramidales (distonías, parkinsonismo, acatisia, disquinesias y

síndrome neuroléptico maligno). + Menor potencia, ++ potencia intermedia, +++ mayor
potencia.
Antipsicoticos atípicos o de 2 generación: presentan ventajas significativas en cuanto a
eficacia respecto de los anteriores, mejorando los síntomas negativos y las funciones
cognitivas en pacientes con esquizofrenia. Se asocian a tasas más bajas de recaídas y
menor incidencia de síntomas extrapiramidales (SEP). El mecanismo de acción en común
de las drogas de este grupo es el bloqueo del receptor 5-HT2A y el bloqueo D2 con
distinta potencia según la droga; interactúan también con otros receptores de serotonina,
dopamina, A1 y H1.
La Clozapina se distingue del resto de las drogas antipsicóticas por carecer de SEP,
incluso se utiliza para el tratamiento de las disquinesias. No es una droga de primera línea
ya que puede producir agranulocitosis, cuya incidencia es del 1%, y en alrededor del 75%
de los casos eso ocurre dentro de las primeras 18 semanas. Debe realizarse un recuento
leucocitario por lo menos una vez por semana durante las primeras 18 semanas y luego
una vez por mes. Si el número de leucocitos es menor de 3.000/mm3 o el número de
neutrófilos desciende a menos de 1.500/mm3 se debe suspender inmediatamente el
tratamiento con Clozapina y el paciente no podrá volver a recibir en el futuro. Otros
efectos adversos son: convulsiones (es dosis dependiente), hipotensión ortostática,
miocarditis, sialorrea y aumento de peso.
156
Entre los antipsicóticos de primera línea y más usados se encuentra la RISPERIDONA
cuyos efectos adversos más comunes son: sedación, efectos extrapiramidales
(relacionados con la dosis) principalmente bradiquinesia, hipotensión ortostática,
galactorrea (debido a hiperprolactinemia) y aumento de peso.
La Olanzapina tiene un perfil favorable de efectos adversos, son raros los SPE, puede
producir hiperprolactinemia y sedación. También puede ocasionar aumento de peso, cuya
intensidad y difícil manejo es una de las causas principales de incumplimiento del
tratamiento. Según un estudio realizado con 1.996 pacientes, el 39% incremento al año de
tratamiento entre 4,5 y 13,6 kg y el 22% aumento más de 13,6 kg. También se asocia con
alteraciones de la glucemia y los lípidos. Ha sido aprobada por la FDA para el tratamiento
de la manía, también seria eficaz combinada con fluoxigetina para el tratamiento de la
depresión bipolar.
La zaprasidona tiene la ventaja de producir menos aumentos de peso y de la prolactina
que las drogas anteriores, aunque posee la desventaja de ocasionar prolongación del
intervalo QT.
Está contraindicada en pacientes que tienen prolongación del intervalo QT, infarto agudo
de miocardio (IAM), falla cardiaca no compensada y arritmias tratadas con medicamentos
antiarrítmicos clase I y III.
Otro antipsicótico que pertenece a este grupo es la Quetiapina, también considerado de
primera línea para el tratamiento de los síntomas psicóticos. Se asocia con un bajo riesgo
de producir SEP, es frecuente la producción de sedación y riesgo moderado de
hipotensión ortostática, aumento de peso y alteraciones metabólicas. Dado que en
estudios preclínicos se encontraron asociaciones con un aumento del riesgo de
producción de cataratas, la FDA sugiere realizar exámenes oftalmológicos previos y cada
seis meses durante el tratamiento con Quetiapina.
En el año 2002 se aprobó un nuevo antipsicótico, el ARIPIPRAZOL, con un mecanismo de
acción diferente de los anteriores, con acción agonista parcial de los receptores D2 y 5-
HT1A y antagonista del 5-HT2A; se constituyó así un nuevo grupo de Antipsicóticos de 3
generación o agonistas parciales dopaminérgicos-serotonergicos. Se caracteriza por
estabilizar la neurotransmisión dopaminergica y se asocia a escasa modificación del paso
corporal, del intervalo QT, de los niveles de prolactina y de producción de SEP (véase
tabla 4 y5).
La paliperidona es un antipsicóticos mas nuevo; es el principal metabólico activo de la
risperidona, cuyas ventajas son la de producir SEP con menos frecuencia que la droga
madre y un sistema de liberación prolongada de la droga (llamada OROS: sistema oral de
liberación osmótica), el cual produce una reducción de las fluctuaciones en picos y valles.
La dosis recomendada es de 6 mg/d. cabe destacar que ciertos antipsicóticos pueden
administrarse por vía parenteral. Por ejemplo, la risperidona puede administrarse por vía
intramuscular cada dos semanas en aquellos pacientes que tienen baja adherencia al
tratamiento o poca contención familiar. Es conveniente en caso administrar primero
risperidona por vía oral y luego de depósito. Hasta el momento es el único antipsicótico
atípico de acción prolongada que se administra en forma de depósito.

157
 Tabla 4. Rango de dosis de los Antipsicóticos de 2 y 3 generación

Antipsicóticos de 2ª generación Dosis oral diaria (mg)

Clozapina 100-900
Risperidona 20-10
Olanzapina 5-20
Quetiapina 75-750
Ziprasidona 40-160

Antipsicóticos de 3ª generación Dosis oral diaria (mg)

Aripiprazol 15-30

Tabla 5. Efectos adversos de los antipsicótico atípicos y de 3 generación

Fármacos SEP Hiperpro- Aumento Alteración Prolongación Sedación Hipotensión

lactinemia de peso de la glucemia del QTc
y los lípidos

Clozapina 0b 0 ++ +++ 0 +++ +++

Risperidona + +++ ++ ++ 0 + +
Olanzapina 0b + +++ +++ 0 + +
Quetiapina 0b 0 ++ ++ 0 ++ ++
Ziprasidona
0b 0 0 0 ++ 0 0
aripiprazol
0b 0 0 0 0 + 0

0= no riesgo o raramente lo causa a dosis terapéuticas.

+ Leve u ocasionalmente causa el efecto a dosis terapéuticas.
++ Algunas veces puede ocasionar el efecto adverso a dosis terapéuticas
+++ Frecuentemente causa el efecto adverso a dosis terapéuticas.
0b= no riesgo o raramente lo causa a dosis terapéuticas con la posible excepción de
acatisia.
FÁRMACOS ESTABILIZADORES DEL ÁNIMO
Son un grupo de fármacos eficaces para tratar el trastorno bipolar. Algunos son más
adecuados para el tratamiento de los episodios maniacos e hipomaniacos; otros, para los
episodios depresivos o la profilaxis. Por lo tanto, muchas veces es necesaria la
combinación de fármacos estabilizadores del ánimo para lograr una mejor respuesta al
tratamiento.
LITIO
Mecanismo de acción: complejo y no del todo conocido. La hipótesis más fuerte es la
acción inhibitoria sobre la enzima inositolmonofosfatasa, a dosis terapéuticas.

158
Farmacocinética. Buena absorción oral. No se une a proteínas ni se metaboliza y se
excreta por vía renal.
Efectos Adversos. Los más frecuentes incluyen temblor fino de manos, náuseas y diarrea
(principalmente al inicio del tratamiento), poliuria y polidipsia secundaria, somnolencia,
aumento de peso e hipotiroidismo (5-35% de los pacientes con el uso prolongado). Se
asocia a malformaciones cardiovasculares como la anomalía de Ebstein. El índice
terapéutico es muy estrecho. Los síntomas de intoxicación incluyen, tanto síntomas
neurológicos, como sistémicos: nauseas, vómitos, diarrea, falla renal, temblor grueso,
ataxia, disartria, confusión, delirium, convulsiones, estupor y coma.
Exámenes complementarios iniciales: hemograma completa, dosaje de T3, T4 y TSH,
electrolitos y creatininemia. En pacientes mayores de 40 años o con antecedentes de
enfermedad cardiovascular se debe realizar un ECG.
Dosificación. 300 mg 2-3 veces/día. Las concentraciones séricas deseables son 0,70
MEq/l-1,2 MEq/l. las concentraciones mayores son toxicas.
ACIDO VALPROICO
Inicialmente se utilizó solo como anticonvulsivante. En 1995 fue aprobado por la FDA para
el tratamiento de la manía aguda y resulto igual o más eficaz que el litio en ciertos
pacientes como los cicladores rápidos y en episodios mixtos.
Mecanismo de acción. Aumenta los niveles de GABA en las sinapsis.
Farmacocinética. Tiene interacciones farmacológicas debido a la alta unión a proteínas y
acción inhibitoria del metabolismo oxidativo.
Efectos adversos. Los más frecuentes son nauseas, somnolencia, mareos, vómitos,
dispepsia, temblor y ataxia. Puede aparecer perdida transitoria del cabello, aumento
transitorio de las transaminasas, principalmente durante los primeros tres meses. Se
asocia con trombocitopenia o disfunción plaquetaria en pacientes tratados con dosis
elevadas y con efectos adversos idiosincrásicos graves como: hepatitis, falla hepática,
pancreatitis y rash cutáneo. Durante el embarazo puede producir defectos del tubo neural
(espina bífida).
PRECAUCIONES. Está contraindicado en los trastornos hepáticos. Es conveniente
realizar pruebas de función hepática antes y durante los primeros seis meses de
tratamientos.
Dosificación. La dosis inicial habitual es de 500 a 750 mg/día, en dosis fraccionadas. En la
manía aguda es útil utilizar al inicio una dosis de ataque de 20-30 mg/kg; dosis máxima:
60 mg/kg. Las concentraciones séricas eficaces se encuentran entre 50-150 ug/ml.
CARBAMACEPINA
Es más eficaz en pacientes bipolares con ciclado rápido. Se utiliza principalmente en
pacientes resistentes o que no toleraron las drogas anteriores.
Mecanismo de acción. Se une a los canales de sodio y las inactivas, disminuyendo la
descarga del potencial de acción.

159
Farmacocinética. De absorción lenta, se une a proteínas en menos del 85%. Es inductor
de las enzimas del citocromo CYP 3 A 4 e induce su propio metabolismo.
Efectos Adversos. Son dosis dependientes los trastornos gastrointestinales, la diplopía, la
visión borrosa, la ataxia, el nistagmus y el vértigo. Los efectos adversos dosis
independientes son: anemia aplasica, agranulocitosis, trombocipenia, dermatitis
exfoliativa, pancreatitis e insuficiencia hepática.
Precauciones: Está contraindicada en pacientes con antecedentes de depresión de la
medula ósea. Es conveniente enseñar a los pacientes a detectar aquellos síntomas que
puedan sugerir agranulocitosis, como fiebre, dolor de garganta, infecciones, ulceras
bucales, hematomas espontáneos y petequias. Deben realizarse hemogramas completos
(con mayor frecuencia al inicio del tratamiento), hepatograma, ionograma, recuento
plaquetario y ECG en mayores de 40 años o con enfermedad cardiovascular preexistente.
Dosificación. El rango de dosis es 200-1800 mg/día; el rango de concentración eficaces es
de 8-12 ug/ml.
LAMOTRIGINA

Anticonvulsivante aprobado por la FDA para el tratamiento de mantenimiento del trastorno

bipolar. La evidencia sobre su eficacia demostró que es más eficaz para prevenir
episodios depresivos que maniacos, se lo utiliza también en el tratamiento de la depresión
bipolar aguda.
Mecanismo de acción. Inhibe la liberación excesiva de aminoácidos excitatorios como el
glutamato, al actuar sobre los canales de sodio voltaje dependientes en su fase refractaria
estabilizando la membrana neuronal presinaptica.
Efectos Adversos. Por lo general es bien tolerado, pero un 10% de los pacientes tratados
pueden tener reacciones cutáneas. Un 0,1% de los pacientes con rash desarrollan
síndrome de Stevens-Johnson. Este efecto adverso se asocia al aumento rápido de la
dosis, por lo tanto es fundamental el aumento paulatino hasta llegar a la dosis eficaz.
Dosificación. La dosis es de 100-200 mg/día (dosis máxima: 500 mg/día).
Otros fármacos como la oxcarbazepina y la zonisamida parecerían eficaces en el
tratamiento del trastorno bipolar, principalmente la manía, pero se necesitan más estudios
para considerarlos como tratamiento estándar. La oxcarbazepina sería una alternativa en
aquellos pacientes que no respondieron o no toleraron el litio o el ácido valproico,
administrada como monoterapia o en combinación.
BENZODIACEPINAS
Las benzodiacepinas (BZD) desplazaron a los barbitúricos en el tratamiento de la
ansiedad y el insomnio debido al mayor índice terapéutico, menor tolerancia (no disminuye
el efecto con el uso prolongado) y dependencia, menor potencial de abuso y mayor
margen entre dosis ansiolítica y sedante (véase tablaN°6).

160
 Tabla N°6. Clasificación de las benzodiacepinas

Potencia Dosis equivalente Vida media Indicación terapéutica

(mg/d) (horas)

Baja
Clordiazepóxido 10 7-30 Ansiedad generalizada muy
Oxazepam 15 6-24 leve o insomnio

Media
Clorazepato 75,5 30-60
Diazepam 5 20-80
Desmetildiazepam ….. 30-100 Ansiedad generalizada leve o
Estazolam ….. 10-24 insomnio
Flurazepam 30 72
Prazepam ….. 30-60

Alta
Alprazolam 0,5 6-20 Ataque de pánico, trastorno
Bromazepam 3 8-19 por ansiedad generalizada,
Clonazepam 0,25 5-30 insomnio, agitación y manía
Lorazepam 1 10-20
Triazolam 0,25 2-5

Las BZD de alta potencia son más eficaces en el tratamiento del ataque de pánico, la
manida aguda y la agitación. La interrupción rápida de la administración de los fármacos
de este grupo puede producir síntomas de discontinuación, recurrencia de síntomas y
ansiedad de rebote, los cuales son más frecuentes en aquellas BZD con vidas medias de
intermedia a corta (5-24 horas).
Tanto el Clonozepam como el Diazepam tienen vidas medias prolongadas comparadas
con el alprazolam y, en consecuencia, menores posibilidades de producir síntomas de
discontinuación. Es conveniente reducir la dosis gradualmente para evitar estos efectos
adversos. Otro efecto no deseado es la amnesia anterógrada que se produce
principalmente con aquellas BZD más liposolubles; el Clonozepam es poco liposoluble y
raramente ocasiona alteraciones en la memoria.
Antes de iniciar un tratamiento con BZD es prudente investigar si el paciente tiene
antecedentes de dependencia al alcohol, drogas o historia familiar de dependencia. Dado
que la principal desventaja del uso de BZD es la farmacodependencia, es conveniente
indicarlas durante el menor tiempo posible y evitarlas en pacientes adictos o con
antecedentes de adicciones.
Los IRSS constituyen una alternativa a las BZD en ciertos trastornos de ansiedad, con la
ventaja de no producir farmacodependencia, pero su efecto terapéutico es más tardío, y
hace necesario esperar algunas semanas. En ocasiones puede utilizarse la combinación
161
de BZD con un IRSS en determinados trastornos de ansiedad como el ataque de pánico o
el trastorno de ansiedad generalizada.

La pregabalina es un fármaco aprobado para el tratamiento del trastorno de ansiedad

generalizada, de rápido inicio de acción (durante la primera semana de tratamiento)
comparable en este sentido a las benzodiacepinas, mejoría tanto de los síntomas
psíquicos como somáticos de ansiedad y probable incidencia tanto en la eficacia del
sueño como en el aumento del tiempo total. Los estudios preclínicos y clínicos sugieren
baja probabilidad de farmacodependencia, así como menos efectos cognitivos y
psicomotores que las benzodiacepinas. La pregabalina también es eficaz para el
tratamiento del dolor neuropatico y como terapia adjunta de las crisis parciales epilépticas.

162
TEMA:12

MATERIA: Enfermería Psiquiátrica y Salud Mental

Contenidos: Esquizofrenia / Distinta hipótesis de su origen / Etiología – Dopaminergicas –

Genéticas – Neurobiológicas – Hipótesis Basadas en Factores Medio Ambientales –
Teorías Sicológicas y Sociales / Presentación Clínica / Tipos de Esquizofrenia: Paranoide
– Desorganizada – Catatónica – Simple – Residual – Tratamiento – Cuidados de
Enfermería.

ESQUIZOFRENIA

De la esquizofrenia se ha escrito y
hablado mucho, pero la realidad es que
en el fondo es la gran desconocida, o
mejor dicho, lo son quienes la padecen.
Podríamos dar muchas reseñas
bibliográficas, pero con este articulo
pretendo y acercamiento u visión global
a esta enfermedad, por lo que tampoco
me quiero extender demasiado a
cuestiones técnicas que podamos
encontrar en cualquier manual de
psicopatología.
Las personas que tienen una enfermedad mental tienen afectado su tono afectivo, su
conducta y la manera en que se comunica con otras personas. Estamos más preparados
para aceptar y comprender el caso de las enfermedades física. Otros elementos que
tienden a confundir son que estos trastornos no tienen una causa o causas conocidas o
fáciles de reconocer, varían de una persona a otra y su tratamiento también es confuso.
La salud mental y la enfermedad mental dependen de nuestro estilo de vida, de la calidad
de las relaciones afectiva que tenemos, de nuestra capacidad de amar y aceptar a los
demás, de dar confianza y apoyo, y recibirlos, de nuestra tolerancia.
Estos conjuntos de valores, actitudes y habilidades pueden admitir una variedad de
definiciones, no existen parámetros absolutos y cada cultura y cada grupo humano y cada
familia e individuo elabora los suyos.
Se podría considerar psíquicamente normal todo aquel que se comporte y actué como la
mayoría de las personas de su entorno. Desde la perspectiva medica un desorden mental
seria aquel comportamiento desadaptado que no llega a ningún resultado concreto que se
aparta de la realidad. Desde el punto de vista social un enfermo mental no se ajustaría a
su entorno.
El termino esquizofrenia fue introducido por el psiquiatra suizo Bleuler en 1911. Pero este
trastorno ya fue identificado por el psiquiatra alemán Kraepelin en 1896 bajo en nombre de
“demencia precoz”, queriendo significar que las personas afectadas, necesariamente
sufren graves deterioros cognitivos y comportamentales, similares a la demencias
experimentadas por algunas personas ancianas, pero en este caso se daría en una edad
juvenil.
163
Sin embargo Bleuler observo que no era así en todos los casos y consideró más
apropiado dar el nombre de esquizofrenia como una escisión en la asociación de ideas o
como una retirada de la sociedad y la vida social. El termino de esquizofrenia en si
significa “mente perdida”.
La edad de aparición está comprendida entre los 15 y los 45 años, aunque suelen
comenzar al final de la adolescencia, también hay casos de aparición en la infancia, que
suele enmarcarse con problemas escolares o mal comportamiento.
Quien sufra de esquizofrenia experimento una distorsión de los pensamientos y
sentimientos. Lo que caracteriza a la esquizofrenia es que afecta a la persona de una
forma total, por lo que quien la padece comienza a sentir, pensar y hablar de forma
diferente a como lo hacía antes. Dicha persona puede empezar a estar extraña más
aislada, puede evitar salir con amigos, duerme poco o demasiado, habla solo o se ríe sin
motivo aparente (aunque estos síntomas no tienen porque aparecer en todos los
pacientes).
Es muy importante no olvidad que la persona que tiene una esquizofrenia no puede
explicar lo que le está sucediendo, tiene miedo de hacerlo o de creer que está enfermo y
por lo tanto no pedirá ayuda ni se quejara en la mayoría de los casos de lo que le sucede.
Por todo esto la mayor parte de ellos y sobre todo al comienzo de la enfermedad no
aceptan tomar medicación ni acudir al especialista.
Se llaman síntoma a aquellas manifestaciones del sujeto que anuncian una anomalía o
enfermedad. Serian síntomas de dolor, las inflamaciones, los cambios de ritmo biológicos.
El problema de la esquizofrenia es que la mayoría de los síntomas son objetivos, depende
de lo que el paciente refiere. Hay dos tipos de síntomas en la esquizofrenia:
1. Síntomas positivos: son aquellas manifestaciones que el paciente hace o
experimenta y que las personas sanas no suelen presentar.
2. Síntomas negativos: son aquellas cosas que el paciente deja de hacer y que los
individuos sanos pueden realizar cotidianamente, como pensar con fluidez y con
lógica, experimentar sentimientos hacia otras personas, tener voluntad para
levantarse cada día.
Síntomas positivos: el esquema de los síntomas positivos es el siguiente: pueden estar
en otros trastornos.
Síntomas positivos mentales: (psicóticos)
Alucinaciones: son engaños de los sentidos, percepciones interiores que se producen sin
un estimulo externo. No está en condiciones de reconocer que lo percibido surge
únicamente en sus vivencias interiores y no está presente en el mundo externo. Puede ser
de tipos auditivos, táctiles, visuales, gustativos y olfativos.
Delirio: se trata de una convicción errónea de origen patológico que se manifiesta a pasar
de razones contrarias y sensatas. El alcance con la realidad está restringido. El paciente
ve al delirio como la única realidad valida. Aunque los propios pensamientos son
contrarios a las leyes d la lógica, el enfermo es inaccesible a esta objeción. Cuando se
advierte de este estado, a veces no hay que pensar el inicio de un tratamiento o la
hospitalización, ya que la desesperanza que puede llegar a producir en el paciente hace
164
que haya intento de suicidio, tipos: persecución, de culpa, de grandeza, religiosa,
somática, de referencia…
Trastorno del pensamiento: La manera de hablar suele darnos inicios significativos
sobre el pensamiento trastornado. Relatan a menudo que han perdido control sobre sus
pensamientos, que estos les a sido sustraído, impuestos o que son dirigidos por extraños
poderes o fuerzas, relacionado con el lenguaje tenemos: descarrilamiento, tangencialidad,
logicalidad, presión del habla, distraibilidad…
En la crisis psicótica, estos síntomas anteriores descriptos pueden ir acompañado de:
Síntomas positivo en el ambiente de sentimientos: angustia, excitabilidad.
Síntomas positivos vegetativos: insomnio, palpitaciones, sudores, mareos, trastornos
gastrointestinales, trastornos respiratorios.
Síntomas positivo de la motricidad: comportamiento, agresivo y/o agitado, inquietud
corporal, movimientos extraños y absurdos, conducta repetitiva.
Síntomas negativos:

En la esquizofrenia también hay otra serie de síntomas, menos alarmantes pero que se
suelen confundir como signos de pereza o de mal comportamiento, son los llamados
síntomas negativos como por ejemplo, la apatía, la falta de energía, la falta de placer,
insaciabilidad, etc., los cuales deben ser tratados en la misma medida que los síntomas
activos o positivos.
Todos estos síntomas afectan a todos los ámbitos: social, laboral, familiar. En algunos
aspectos el enfermo esquizofrénico tiene menos capacidad de acción que una persona
sana. Estas deficiencias la llamamos síntomas negativos.
Se pueden ver estos síntomas antes que aparezcan las alucinaciones y los delirios, pero
en su forma más clara se manifiestan solo después de la desaparición de los síntomas
positivos. Hablaríamos de la fase residual de la enfermedad.
Hay que subrayar que no todas las personas que sufren de esquizofrenia tienen estos
impedimentos o síntomas. Alrededor de una tercera parte de los enfermos no lo tienen en
absoluto o de manera tan poco acentuada que apenas le molestan en la vida cotidiana.
Pereza afectiva: se manifiesta como un empobrecimiento de la expresión de emociones y
sentimientos, disminuye la capacidad emocional; se manifiesta en aspecto del
comportamiento como: Expresión facial inmutable: la cara parece halada, de manera,
mecánica. Movimientos espontáneos disminuidos y escasez de deanes expresivos: no
usa las manos para expresarse, permanece inmóvil y sentado… escaso contacto visual:
puede rehuir merar a los demás, permanece con la mirada extraviada. Incongruencia
afectiva: el afecto expresado es inapropiado no están enfatizadas por medio de cambios
de tono de voz o volumen.
Alogia: Se refiere al empobrecimiento del pensamiento y de la cognición. Se manifiesta s
manifiesta a través de: Pobreza del lenguaje: restricción de la capacidad del lenguaje
espontáneo, las respuesta son breves y raramente hay información adicional. Pobreza del
contenido del lenguaje: aunque las respuestas son largas, en contenido es pobre. El
lenguaje es bajo repetitivo y estereotipado, bloqueo: interrupción del lenguaje antes que
165
un pensamiento o idea haya sido completado. Después de un periodo de silencio que
puede durar unos segundos no puede recordad lo que estaba diciendo o lo que quería
decir. Latencia de respuesta incrementada: el paciente tarda más tiempo de lo normal en
responder a la pregunta.
Abulia-Apatía: La abulia se manifiesta como una falta de energía, de impulso. La apatía
es la falta de interés. A diferencia de la falta de energía de la depresión, en la
esquizofrenia es relativamente crónica y normalmente no está acompañada de una
afectividad triste, se manifiesta en: Problemas con el aseo y la higiene; Falta de
percepción en el trabajo, escuela o cualquier otra tarea; Sentimiento de cansancio,
lentitud; Propensión al agotamiento físico y mental.
Anhedonia-Insociabilidad: La anhedonia es la dificultad para expresar interés o placer
por las cosas que antes le gustaba hacer o por las actividades que normalmente
considerada placenteras: tiene poco o ningún hobbies, tienden a mostrar un decremento
de la actividad e interés sexual en función de lo que tendría ser normal según la edad y
estado del mismo, puede mostrar incapacidad para crear relaciones próximas e intimas
apropiadas para su edad, sexo y estado familiar; Relaciones con amigos y semejantes
restringidas. Hacen poco o ningún esfuerzo para desarrollar dichas relaciones.
Problemas cognitivos de la relación: problemas de la concentración y en la atención.
Solo es capaz de concentrarse espontáneamente se distrae en medio de una actividad o
conversación: se manifiesta en situaciones sociales; se le va la mirada, no sigue el
argumento de una conversación, le interesa poco el tema; Acaba bruscamente una
discusión o tarea aparente.
Tipos de esquizofrenia: Hechos
señalados de carácter individual del
cuadro de la enfermedad, por esto la
subordinación a uno de los diversos
tipos de la patología significa a menudo
una simplificación. Además con
frecuencia se presentan cuadros
mixtos, que pueden ser difíciles de
clasificar. También se observan muchas
veces que el cuadro de la enfermedad
varía a lo largo del tiempo.

 Esquizofrenia Paranoide: Se
caracteriza por el predominio de
ideas delirantes y alucinaciones,
sobre todo auditivas. Los delirios y las alucinaciones a veces constituyen una
unidad. Es la más frecuente, suele iniciarse entre los 20 y 30 años y es la que
mejor evoluciona a pesar de la aparatosidad del cuadro.

 Esquizofrenia Catatónica: Predomina el trastorno del movimiento o movimientos

motores. Los expertos hablan de “estupor catatónico”. A pesar de tener la
conciencia despierta, el enfermo no reacciona a los intentos de entrar en contacto
con él. Su rostro permanece inmóvil e inexpresivo, no se percibe ningún
movimiento interior e incluso fuerte estímulos de dolor pueden no provocar reacción
alguna. En los casos más graves pueden llegar a no hablar, ni comer, ni beber
166
 durante periodos lo suficientemente largos como para que peligre su vida. Sin
embargo en el interior del enfermo puede haber verdaderas tormentas de
sentimientos, que a menudo solo se manifiesta en una aceleración de pulso.
También se dan repetición constante del mismo movimiento (automatismo) y
muecas. Los cuadros de extrema gravedad, en el que el enfermo por ejemplo se
mantiene sobre una piedra durante una semana, solo se observa muy raras veces
gracias a las pasibilidades actuales del tratamiento. Solo ocurre cuando nadie se
ocupa del enfermo o cuando el tratamiento no es eficaz. El pronóstico para este
tipo de esquizofrenia suele ser malo.

 Esquizofrenia Desorganizada o Hebefrenica: Predomina un afecto absurdo, no

apropiado (se suelen reír cuando le dan una mala noticia) las conducta suelen ser
infantiles, el estado de humor es absurdo, existe desinhibición en los sentimientos.
Suelen tener comportamientos extraños, como reír sin motivo aparente y realizar
muecas. A menudo muestran falta de interés y de participación. Hay cosas en los
que se manifiestan alucinaciones y delirios, aunque esta no es una condición
ecuánime, en este tipo de esquizofrenia la mayoría de los casos los brotes no son
claramente delimitables. Suelen comenzar en edades tempranas como en la
pubertad, por eso reciben el nombre de esquizofrenias juveniles e incluso hay
casos en el que la enfermedad viene de la infancia (psicosis infantil). Los
desarrollos hebéfrenicos lentos y desapercibidos por presentar pocos síntomas se
clasifica como esquizofrenia simple. Por la ausencia de síntomas es difícil de
reconocerla, (los indicios suelen ser el descuido personal, conductas solitarias…).
El pronóstico suele ser
Desfavorable en comparación con las otras esquizofrenia, debido a la personalidad
inmadura del enfermo.

 Esquizofrenia indiferenciada: es un tipo de esquizofrenia en la cual no predomina

un síntoma concreto para el diagnostico, es como la mezcla de los otras anteriores.

 Esquizofrenia residual: en estos casos debe haber habido, por lo menos, un

episodio de esquizofrenia anteriormente, pero en el momento actual no hay
síntomas psicóticos importantes. Es la base en la que los síntomas negativos son
más evidentes. No se manifiesta en todos los enfermos.
Curso de la enfermedad: Cuando los síntomas de una esquizofrenia se presentan por
primera vez en la vida de una persona y desaparecen por completo después de poco
tiempo, se habla de un episodio esquizofrénico o psicótico, en general después de estos
episodios no quedan síntomas negativos.
Se puede hablar de una esquizofrenia cuando ya en la primera ocasión que se presenta
las manifestaciones de la enfermedad se mantienen durante un tiempo más o menos
largo, cuando los síntomas vuelven a aparecer al cabo de algún tiempo y cuando la
enfermedad desemboca en sintomatología negativa. Se puede distinguir tres fases.
Es la fase en la vida de la persona que se produce antes del desencadenamiento de la
enfermedad. Se puede constatar que en algunas personas que sufren la enfermedad ya
habían sido diferentes en la niñez y en la juventud, solitaria, callados, rendimiento bajo.
Pero no necesariamente tiene que ser así, hay casos en los que no se detectan ninguna
anomalía en la persona que sufre de esquizofrenia. Se denomina fase prodrómica a la
167
fase que produce antes de una crisis, por lo tanto hay una serie de síntomas que nos
pueden ayudar en algunos casos a detectarlas: tensión y nerviosismo, pérdida del apetito
o desorganización en las comidas, dificultad para concentrarse, dificultad para dormir,
disfruta menos de las cosas, ve menos a sus amistades, piensa que se ríen o hablan mal
de él, perdida de interés de las cosas, se siente mal sin motivo claro, se siente muy
agitado o emocionado, se siente inútil, otros cambios…
Es la fase donde se desencadena la enfermedad, son los llamados brotes o crisis, los
síntomas que se producen son los positivos, alucinaciones, delirios, trastornos médicos.
Estas crisis pueden brotar repentinamente y desarrollar el cuadro completo en unos días
en otros casos el comienzo de la enfermedad puede producirse muy lentamente y de
forma desapercibida. La duraron de los brotes varían según la persona y pueden
extenderse desde una semana hasta un año. Un mismo enfermo suele tener brotes de
duraciones parecidas. Lo mismo ocurre con los intervalos entre brotes, según las
características de las personas pueden oscilar entre meses y varios años y son
generalmente de la misma duración en una misma persona.
No la sufren todos los enfermos, en esta fase los síntomas negativos llegan a su culmen y
el deterioro personal, social y laboral es grave.
Teoría de los tres tercios: 1/3 se recupera, 1/3 sigue teniendo ciertas limitaciones después
de un brote, 1/3 curso grave de la enfermedad y no puede vivir de forma autónoma.

Causa de la esquizofrenia: es lógico que se haya investigado intensamente sobre una

enfermedad tan grave y llamativa como la esquizofrenia. Las investigaciones han obtenido
resultados parciales importantes, que se sitúan en campos muy diversos. Por eso
podemos decir con bastante seguridad que no existe una causa para que algunas
personas sufra esta enfermedad, sino que hay atribuir la responsabilidad a todo un
conjunto de causas.
Estas causas se definen en diversos modelos conceptuales:

1_ Modelo vulnerabilidad-estrés:
Se supone que existe una especial vulnerabilidad psíquica para que pueda producirse una
esquizofrenia. La primera responsabilidad se debe a determinadas condiciones
hereditarias. Se sabe que en algunas familias las esquizofrenia son frecuentes, mientras
que en otros no. Debido a esta predisposición una persona puede ser vulnerable a sufrir la
enfermedad pero esto no es una condición ecuánime para desarrollarla. Como
desencadenante de la enfermedad debe sumarse una carga emocional especial (estrés).
Los síntomas patológicos de la esquizofrenia deben entenderse como un intento de
escapar de alguna manera a esta carga excesiva.
¿Cuáles son estas cargas? Pueden ser acontecimientos de la vida estresantes,
normalmente imprevisibles, como la muerte de una persona próxima, el servicio militar, la
pérdida de un puesto de trabajo… también un acontecimiento feliz, como el nacimiento de
un niño, una boda, es decir situaciones que supongan un cambio en la vida. Sobre todo
una carga emocional permanente puede significar una exigencia excesiva para una
persona vulnerable: actitud excesivamente preocupada de la familia o pareja cohíbe a la
persona y disminuye su autonomía, hay casos en que la persona que sobre de
esquizofrenia es por sí, más retraída, debido a ello provocan que los demás quieran
ayudarle. Otra actitud seria cuando los miembros de la familia tienen una actitud de
rechazo encubierto, es decir, no se habla del problema pero se manifiesta en las
168
expresiones y actitudes, el afectado se critica y desvaloriza. Las cargas emocionales
excesivas desencadena los primeros brotes, pero también los brotes posteriores son
provocados por situaciones de estrés aunque sean de carga leve.
Tratamiento: el tratamiento de la esquizofrenia se basa fundamentalmente en fármacos
llamados antipsicoticos, los cuales controlan los síntomas activos, pero es necesario y a la
vez complementario que el enfermo reciba un tratamiento psicosocial (psicológico,
ocupacional y social), es fundamental que la persona deje de alucinar, e delirar, pero
también lo es que recupere sus hábitos de vida, que este durante todo el día ocupado,
que tenga su grupo de amigos, es decir, la integración en la sociedad, la normalización.
Medicación antipsicotica: El tratamiento farmacológico de la esquizofrenia se efectúa
mediante unos fármacos llamados al principio neurolépticos (nl) por sus efectos
catalépticos y mas modernamente hay un cierto consenso en llamarlos antipsicóticos (ap).
Desde la introducción del antipsicótico Clorpromazina en 1954, las medicaciones
psicotrópicas se han convertido en el pilar del tratamiento para la esquizofrenia y otras
enfermedades psiquiátricas. Numerosos estudios han documentado la eficacia de los
Antipsicoticos en el tratamiento de la esquizofrenia y del litio y los antidepresivos en el
tratamiento de los trastornos afectivos. Los Antipsicoticos o neurolépticos han mostrado su
eficacia tanto en el tratamiento agudo de los síntomas psicóticos como a nivel de
recaídas.
Los antipsicóticos reciben también el nombre de neurolépticos. Fueron descubiertos a
comienzo de loa años 50, son especialmente útiles para los síntomas característicos de la
esquizofrenia. Proviene de cinco familias químicas pero todos ofrecen los mismos efectos
terapéuticos. No hay deferencia en la eficacia entre un tipo de antipsicótico frente a otra.
Solo gracias a los tratamientos farmacológicos se han abierto las posibilidades de la
rehabilitación y de una vuelta rápida al entorno social.
La esquizofrenia va acompañada de una alteración del metabolismo cerebral, se trata de
un funcionamiento excesivo de la dopamina. Los antipsicóticos bloquean en efecto
excesivo de la dopamina y restablecen el equilibrio en el metabolismo cerebral. Sin
embargo los neurolépticos también modifican otros ámbitos metabólicos cerebrales, de
ellos resultan, además de los efectos deseados, desafortunadamente también afectos
laterales o secundarios indeseables.
El efecto de los ap se describe como tranquilizados para casos de inquietud motora,
conductas agresivas y tensiones anteriores. Las alucinaciones, delirios y trastornos
esquizofrénicos de la percepción prácticamente desaparecen con los fármacos. Cuando
los brotes de la enfermedad se repiten, el tratamiento permanece con neurolépticos ofrece
una protección importante y relativamente segura contra las recaídas a crisis agudas.
Se distinguen dos grandes grupos de ap: los llamados clásicos o típicos que se
caracterizan por bloquear los receptores dopaminérgicos d2, son muy eficaces en los
síntomas pasivos, pero provocan bastantes efectos secundarios y los atípicos que actúan
sobre receptores serotoninérgicos, produciendo menos efectos secundarios y siendo más
eficaces en los síntomas negativos.
Una innovación importante son los neurolépticos de depósito o inyectables, que se
inyecta en el glúteo y actúan a lo largo de muchos días. Su ventaja se halla en el hecho de
garantizar la eliminación de la sustancia. Posibilidad de reducir la dosis a administrar,
169
nivel de fármacos en plasma predecible y constante y se puede tratar a los pacientes que
presentan dificultades de absorción con la medicación oral.
Del mismo modo que los afectados pueden reaccionar en cada caso de manera muy
diferente a situaciones de la vida, también varían mucho las reacciones de los
neurolépticos. Los enfermos responden de maneras muy diversas al tratamiento y en
ocasiones se pueden producir efectos secundarios más leves o más fuertes.
Distinguimos entre los factores secundarios que aparecen en la primera fase del
tratamiento con neurolépticos y los efectos secundarios de estos en casos de medicación
de larga duración. La mayoría de los efectos secundarios aparecen en la primera semana
del tratamiento. Hay que mencionar especialmente el cansancio, la sequedad de boca, los
mareos y el aturdimiento, los trastornos circulatorio y de la vista, estreñimiento y
dificultades para orinar.
Otros efectos secundarios que pueden aparecer son: espasmo musculares, síndrome de
párkinson producido por la medicación, Acaricia, discinesias tardía, los neurolépticos
aumentan la sensibilidad de la luz solar, aumento de peso, limitaciones en el ámbito
sexual: a ellas permanece la perdida excitabilidad normal. Pero algunos medicamentos
también pueden provocar lo contrario, es decir, una excitación contante. Para las mujeres
es especialmente tener en cuenta que la toma de neurolépticos lleva a irregularidades en
la menstruación o incluso a amenorreas.
Hay que mencionar que existen contrarestantes para radicar los efectos secundarios,
además de terapia farmacológica, para el tratamiento de la esquizofrenia no se basa
únicamente en antipsicóticos, estabilizadores del humor.
Rehabilitación Psicosocial: el tratamiento psicofarmacológico es esencial en el
tratamiento de la esquizofrenia y demás psicosis, pero es necesario un buen soporte
terapéutico para la buena evolución de la enfermedad, este soporte es la rehabilitación
psicosocial. Por poner un ejemplo, comento que de nada sirve que el paciente tome su
tratamiento si su única actividad es estar todo el día en la cama, o que tenga prescrita una
medicación y por falta de conciencia de enfermedad y de control no se la tome, estos son
algunos ejemplos de los muchos que vemos lo que trabajamos en rehabilitación de estos
enfermos que tiene un diagnostico y no saben qué les pasa y porque su vida no puede
seguir igual que antes.
Padecer un trastorno psicótico no puede ser el obstáculo que impida el desarrollo de roles
sociales valiosos, como el trabajo o al menos una ocupación, vivienda, relaciones
interpersonales y afectivas, consideración social y utilización de recursos comunitarios. La
rehabilitación se entiende hoy como la proporción de la ayuda que requiere la persona
para el desempeño psicosocial.
Los centro de rehabilitación psicosocial se enmarcas dentro del modelo comunitario, se
trabaja con el enfermero en su contexto familiar y no en una institución.
Se va a tratar de disminuir o eliminar el déficit o deterioro en las distintas áreas que
impiden una integración normal del paciente a su medio, entrenando las habilidades que
le permitan una mayor autonomía e integración social, mejorando la calidad de vida del
enfermo y de su entorno social y familiar.

170
Para cada paciente se realiza un plan individualizado de rehabilitación diferente
dependiendo de su enfermedad, estado, deterioro, conductas, problemas y situación
social y laboral.
SE TRABAJAN LAS SIGUIENTES ÁREAS:
Psicoeducacion del paciente y de la familia: Proveer de una información actualizada y
comprensible acerca de una enfermedad mental, enseñando a discriminar los síntomas
prodrómos, importancia de la medicación antipsicotica, tomar conciencia de enfermedad,
aceptándola y aprendiendo a vivir con ella.
Habilidades Sociales: trabajar mediante actividades en grupos técnicas gratificantes y
educativas del trato social, su escalonamiento progresivo va desde la configuración de
pequeños grupos para jugar o realizar tareas cooperativas hasta el entrenamiento en
habilidades sociales específicas, como pedir favores, aceptar críticas, habilidades
conversacionales…
Educación para la salud: Fomentar la salud como un bien que se puede obtener
activamente, se trabaja mediante módulos, los cuales son: Sexualidad, alimentación,
sueño, prevención de la ansiedad, autoestima y autoimagen, capacidad cognitivas.
Orientación y tutoría: orientar y aconsejar acerca de cualquier duda problemas que
presente el usuario y no puede ser tratado desde los problemas elaborados desde el
ámbito grupal, evaluar la consecución de los objetivos previamente marcados para
usuarios.
Actividades de la vida diaria: La intervención se refiere a provocar la adquisición y
mantenimiento de una amplia gama de habilidades necesarias para la vida cotidiana, esto
se realiza mediante programas como cuidados personal, actividades domesticas y
orientación cultural.
Desenvolvimiento personal: Desenvolvimiento del paciente en su ambiente comunitario:
realizar trámites de la vida diaria, favorecer su orientación a la realidad social, cultural,
deportiva, política, enseñar recursos para buscar empleo.
Actividades deportivas: Estimar físicamente al usuario mediante técnicas deportivas al
mismo tiempo que se trabajan técnicas de coordinación, trabajo en grupo, aseo e higiene.
Otras áreas: Prestaciones socioeconómicas y sanitarias, formación laboral, alternativas
residenciales, uso del tiempo libre, educación de la persona afectada, ocupación y apoyo.
Como he comentado al principio, todos los puntos aquí expuesto necesitarían mas
palabras y tiempo para desarrollarlos al completo, pero que con lo aquí dicho podemos
hacernos un esquema general de esta enfermedad que por desgracia y a pesar de todos
los avances científicos realizados, marca y cambia la vida de muchos personas que la
sufren, porque la padecen o bien porque su hijo, su mujer, su padre o madre empezaron
un día a escuchar voces.

171
TEMA:13

MATERIA: Enfermería Psiquiátrica y Salud Mental

Contenidos: Trastornos afectivos: Descripción del Afecto / Incidencia de los trastornos

afectivos / Teorías Causales / Depresión / Manía: Características. Conductas cognitivas y
fisiológicas / Tipos de afectos / Depresión / Teoría / Característica

ESTADO DE ANIMO.
El estado de ánimo puede definirse como el tono
sostenido y estable de sentimientos que prevalece
con el tiempo en un paciente.
Aunque también pueden existir cambios de ánimos
reactivos como ocurre en el duelo.
Su correcta exploración tiene una gran importancia
practica, pues es una de las áreas de la vida
psíquica que con mayor frecuencia se ve afectado,
siendo motivo de petición de ayuda muy
frecuentemente en atención primaria. La valoración
del estado de ánimo consta de cuatro componentes principales: humor subjetivo, humor
observado, actividad autonómica y contenido del pensamiento.
ESTADO DE ANIMO SUBJETIVO.

Se refiere al estado de ánimo manifestado y verbalizado por el paciente en la entrevista, y

ha de examinarse con preguntas abiertas tales como:

¿Qué tal se ha encontrado de ánimo últimamente?

¿Cómo ha estado de ánimo en las últimas semanas?
Según la respuesta dada por el paciente deberemos continuar o no continuar, con
cuestiones dirigidas a indagar la existencia de posibles síntomas depresivos o maniacos
en el paciente.
ESTADO DE ANIMO OBJETIVO U OBSERVADO.

Se refiere a las propias observaciones del evaluador referentes al tipo de expresión de los
tonos de los sentimientos del paciente, y se realiza mediante el análisis de las conductas
no verbales (expresión facial, postura y movimientos corporales), volumen y entonación de
la voz, etc.
En este sentido hay dos aspectos fundamentales que debemos recoger: humor
predominante y fluctuación del mismo, si aparece, durante la entrevista. Hay que reflejar
los diferentes estados de ánimo del paciente como tristeza, ansiedad, desesperanza,
felicidad etc. En las ocasiones en que el paciente niega trastornos del humor, a pesar de
que objetivamente hay evidencia de que estos existen, el examen ha de ser más
cuidadoso todavía, ya que puede estar intentando ocultar información muy valiosa.

172
LOS TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO MÁS SIGNIFICATIVO SON:
TRISTEZA
Es un estado anímico o afectivo, de contenido negativo,
donde la persona siente abatimiento, ansiedad, angustia y
deseos de llorar.
Probablemente es la manifestación clínica más importante
en esta área y uno de los motivos de consulta más
prevalentes en medicina general. hay que investigar si se
trata de una tristeza vital, en la que no se descubren
factores exógenos precipitantes, característica de las
depresiones endógenas, o de una tristeza reactiva.
Tristeza reactiva
sería aquella que reúne las cuatros características
siguientes:
1. .No se habría presentado de no haber mediado la vivencia o el factor
desencadenante.
2. .Su aparición tiene lugar poco tiempo después del impacto de la vivencia.
3. .Su evolución cursa paralelamente a la vivencia estresante.
4. .Su contenido coincide con el de esta vivencia.
No debemos conformarnos solamente con que el paciente nos diga que se encuentra
triste o deprimido, sino que debemos indagar sobre” como lo siente”,”con frecuencia”,
“como interfiere en sus actividades diarias”, etc.
La tristeza representa el síntoma esencial del trastorno depresivo, pero hay que tener
siempre presente que en sí misma no es indicativa de enfermedad mental.
Preguntas que se pueden realizar son:

- ¿Se ha sentido bajo de ánimo recientemente?

- ¿Describiría su estado de ánimo como de triste, decaído, desanimado,

desesperado o profundamente deprimido?

La tristeza suele ir acompañada con mucha frecuencia por llanto o ganas de llorar, que
igualmente pueden ser una manifestación de depresión o expresar simplemente una
liberación de una tensión acumulada. Se puede preguntar:

- ¿Siente ganas de llorar a menudo?

- ¿Llora realmente?

- ¿Qué le hace llorar?

No siempre esta alegre, sino que a veces se muestra extremadamente irritable y hostil
como consecuencia de que le intentan limitar sus actividades, pudiendo existir dificultades
en el diagnostico diferencial con un cuadro esquizofrénico. Cuando es un estado de buen

173
humor transitorio y coherente con las circunstancias no tiene significación patológica.
Podemos preguntar:

¿Se ha sentido a veces muy feliz o eufórico, sin una causa aparente? ¿Tan
eufórico que no era normal? ¿O inusualmente irritable o suspicaz? ¿Fue
esto diferente de su carácter habitual?

IRRITABILIDAD
Podría definirse como una reacción exagerada de enfado
propiciado por influencias externas. Es un síntoma bastante
inespecífico y que puede aparecer en un gran número de
enfermedades mentales, pero que es muy común en los
trastornos de estados de ánimo.

- ¿Ha estado más impaciente o irritable de lo

habitual?

- ¿Se controla, o eleva la voz y explota sin

razón?

- ¿ Ha perdido la calma y el control?.

LA HABILIDAD AFECTIVA

Se caracteriza por cambios rápidos, bruscos y transitorios de los sentimientos o del estado
de ánimo, con pérdida del control sobre ellos.
Estas fluctuaciones ocurren en respuestas a Circunstancias o estímulos externos .Muy
sugestivo de trastorno orgánico cerebral (por ejemplo, demencia), aunque también puede
ocurrir en los trastornos de personalidad histriónico y en la enfermedad maniaco-
depresivo. Se asocia frecuentemente a incontinencia afectiva, que consiste en una
exagerada y fácil expresión emocional de tal manera que los sentimientos surgen y se
manifiestan con inusitada facilidad (por ejemplo, lloran fácilmente).
AMBIVALENCIA AFECTIVA

Se refiere a la coexistencia de emociones, actitudes, ideas o deseos contrapuestos hacia

un determinado objeto o situación, sin que uno logre desplazar al otro, por ejemplo querer
y odiar al mismo tiempo.
Puede aparecer en diversas enfermedades mentales, pero se experimenta de forma muy
particular en la esquizofrenia, siendo para Bleuler, uno de los cuatro síntomas principales
de la esquizofrenia.
APLANAMIENTO O EMBOTAMIENTO AFECTIVO

Es un estado caracterizado por la aparente perdida de la capacidad de experimentar

emociones. No hay ninguna manifestación de sentimientos frente a material o hechos con
carga emotiva, y hay una grave reducción de la intensidad del tono emocional expresado.
Suele ir acompañado por apatía. Puede apreciarse en los trastornos mentales orgánicos,
pero es muy típico de los trastornos esquizofrénicos, especialmente en los estados
crónicos. No hay q confundirlo con la tristeza o afecto lento de los pacientes deprimidos.

174
INCONGRUENCIA AFECTIVA

Hay una falta de armonía, una discrepancia, entre el estado de ánimo y la idea, el
pensamiento o el lenguaje. Lo que se expresa emotivamente y lo que se verbaliza no
guarda ninguna relación (por Ej., una persona se ríe al relatar una pérdida o muerte
reciente de algún ser querido. en ocasiones se observa en personas expuestas a
situaciones de estrés o fuerte tensión nerviosa, en cuyo caso tiene una escasa
significación clínica, pero por lo general es un signo característico de esquizofrenia.
IRRADIACION AFECTIVA.

Capacidad que tiene el sujeto para que otras personas sintonicen con su estado de ánimo.
Así, por ejemplo, la alegría del maniaco puede resultar contagiosa, pero en cambio la
alegría insulsa del paciente con un síndrome frontal no lo será.
REACTIVIDAD EMOCIONAL.

Capacidad de respuesta a estímulos externos, que es fácilmente comprobable en la

entrevista mediante la observación de la respuesta del paciente a temas tristes o jocosos.

ACTIVIDAD AUTONOMICA.
Se refiere al examen de las fluctuaciones en la actividad autonómica que muchas veces
acompaña a los trastornos por ansiedad.los síntomas manifestados mas reiteradamente
son palpitaciones, boca seca, sensación de ahogo, micciones más frecuentes, sudoración,
etc. generalmente ocurren en todos los trastornos psiquiátricos asociados con ansiedad,
incluyendo enfermedad depresiva, estados de ansiedad (ansiedad generalizada, pánico,
fobias),y esquizofrenia aguda y crónica. Podemos realizar las siguientes preguntas:

Me gustaría preguntarle sobre los síntomas que suelen tener las personas
cuando están ansiosas.

Dígame si ha tenido alguno de ellos (por, Ej., palpitaciones, boca seca

sudoración, nudo en la garganta, etc.).

CONTENIDO DEL PENSAMIENTO.

Las alteraciones psicopatológicas correspondientes a esta área se verán en un próximo
apartado.
PENSAMIENTO.

Es aquella actividad psíquica en virtud de la cual los datos elaborados del conocimiento
(ideas).se seleccionan y orientan alrededor de un propósito (tema)y que, siguiendo las
vías establecidas por el proceso asociativo, debe conducir a conclusiones orientadas en la
realidad. Se explora a través de su expresión por el lenguaje, si bien estas funciones
deben ser estudiadas separadamente.
Clásicamente los trastornos del pensamiento se han separado en dos grandes grupos: los
trastornos del curso del pensamiento, entendiendo por tal la patología que se presenta en
el flujo y la forma del pensamiento, y los trastornos del contenido o patología de la
ideación. A ello hay que añadir los trastornos que afectan a la propia conceptualización de
la vivencia del pensamiento.
175
Trastorno del estado de ánimo depresivo mayor
Concepto: son un grupo heterogéneo de trastornos afectivos que se caracterizan por un
estado de ánimo deprimido, apatía, insomnio, ideación suicida.
CLÍNICA

El ánimo depresivo implica un alto grado de sufrimiento para la persona. Los pacientes
experimentan tristeza, angustia, falta de energía para levantarse, realizar sus tareas, salir
de su casa, lo que en gran medida los incapacita. Asimismo manifiestan apatía,
aburrimiento, pesimismo, autodesvalorizacion y desesperanza. Las vivencias de apatía,
desinterés y aburrimiento corresponden al empobrecimiento emocional, impulsivo o
intencional. Se observa una pérdida importante de peso o, menos frecuentemente,
aumento de peso (por ej. Un cambio de más del 5% del peso corporal en un mes) o bien
perdida o aumento del apetito. El insomnio o la hipersomnia se producen por alteración
del ritmo sueño-vigilia, lo que sucede prácticamente todos los días, ocasionando un
despertar muy temprano por la mañana o uno o más despertares durante la noche.
El retardo psicomotor suele ser la regla, evidenciando en los gestos, el hablar pausado y,
en casos graves, gran latencia de respuesta o de los movimientos. Es frecuente la
disminución de la capacidad para pensar, concentrarse o tomar decisiones.
Los pacientes deprimidos experimentan vivencia de culpa excesiva o inapropiada (que
puede llega a ser delirante), no solo temor a la inutilidad o simples autorreproches, sino
también culpabilidad por el hecho de estar enfermos. Pueden estar invadidos por
pensamientos recurrentes de muerte y pueden presentar, además, ideación suicida
recurrente sin un plan especifico o una alternativa de suicidio, o tener un plan especifico
para suicidarse. Hasta un 15% de estos pacientes mueren por suicidio.
TRATAMIENTO

El primer componente necesario en el tratamiento de un episodio depresivo leve o

moderado es la psicoterapia. El paciente depresivo sufre, no solo por el efecto de los
propios síntomas del cuadro, sino también por sentirse afectado por un trastorno
psiquiátrico o por miedo a “volverse loco”. Las psicoterapias en sus diferentes
modalidades y perspectivas teóricas son fundamentales para el tratamiento de la
depresión.
Cuando se comienza un tratamiento con antidepresivos, el paciente debe ser informado
en detalle de los riesgos, beneficios u alternativas del tratamiento. Debe saber que la
recuperación es un proceso gradual y que la acción beneficiosa de los antidepresivos
toma algunas semanas antes de que los efectos terapéuticos sean evidentes.
Los antidepresivos tricíclicos (imipramina, amitriptilina, clomipramina ) pueden utilizarse,
pensando siempre en sus desventajas por los efectos colaterales, los inhibidores
selectivos de la recaptación de serotonina (IRSS) , al igual que venlafaxina, bupropion y
mirtazapina tienen gran eficacia y mayor índice de seguridad.
Por lo general se prefiere iniciar la terapia antidepresiva con un IRSS (Fluoxetina,
sertralina, Paroxetina, Citolopram, Escitalopram). Cuando la respuesta terapéutica no es
satisfactoria se persiste el cuadro depresivo, es conveniente rotar a un antidepresivo
tricíclicos o adicionar litio, que potencia el tratamiento, acido Valproico o Carbamazepina.
176
La fase de continuación del tratamiento consiste en 16-20 semanas hasta dos a tres años
de mantenimiento de la medicación (con el antidepresivo usado en la fase aguda)
subsiguientes a la remisión (mejoría de los síntomas), con el objetivo de prevenir la
recaída. Algunos autores postulan la terapia antidepresiva de por vida en las depresiones
graves mayores a 40 años.
MANIA
CONCEPTO:

Es un trastorno mental que consiste en una elevación anómala del estado de ánimo,
predomina el humor elevado o expansivo, constituyendo una de las fases del trastorno
bipolar.
CLÍNICA

Las personas maniacas se sienten omnipotentes, apasionadas, eufóricas y productivas

por demás. Se presentan con ánimo elevado, alegría extrema, taquipsiquia u disminución
de la necesidad de dormir. Formulan planes expansivos u cuando se enfrentan a la
resistencia de los demás, se tornan irritables y hostiles. Se observa además
hipersexualidad, gastos de dinero exagerados y verborragia. El estado maniaco puede
generar consecuencias negativas, como pérdidas afectivas, de trabajo o económicas y
generalmente, problemas legales.
Otras manifestaciones son la taquilalia, conductas extravagantes, agitación psicomotriz y
escasa necesidad de dormir, hasta la catatonía.
TRATAMIENTO

En la fase maniaca aguda la indicación es la combinación de un estabilizador del estado

de ánimo y un anti psicótico. En cuanto a los estabilizadores, el litio es eficaz en la manía
clásica, como agente profiláctico, pero es más eficaz en la fase maniaca que en la
depresiva. Se comienza con 300 mg dos veces por día y a la semana se debe realizar la
primera litemia (lite optima=0,6 a1 mEq/L) es importante la Psicoeducacion, ya que
mejora la calidad de vida del paciente y la adherencia al tratamiento.
El acido valproico ha demostrado ser eficaz en la manía igual que el litio, pero con el inicio
de la acción más rápido que el litio. Asimismo, posee una buena acción profiláctica.
También se puede usar Carbamazepina, como complemento del litio o como opción
terapéutica de segunda línea. Se comienza con 400mg/día y se aumenta cada 3-4 días
hasta que aparezca tolerancia a los efectos adversos o se haya alcanzado la dosis de
1600mg/día.
Los Antipsicóticos se deben reducir en la fase de continuación y está indicado
suspenderlos en la fase de mantenimiento. Para el control rápido del cuadro agudo, la
dosis diarias de los Antipsicóticos atípicos son: olanzapina 20-30 mg; risperidona 2-4
mg/dia; quetiapina 200-400 mg, atripiprazol 80-120 mg; y ziprasidona 15-30 mg.
ENFERMEDAD BIPOLAR
Todavía hoy el concepto unitario de psicosis maniaco- depresivo desarrollado por Emil
Kraepelin (1889-1913) se sigue manteniendo. Los trastornos bipolares I y II constituyen el
177
modelo por excelencia de los trastornos maniaco- depresivos. Esto no significa que haya
que excluir los cuadros bipolares, pero sus límites, su propia definición y su significación
continúan siendo imprecisos.
Los trastornos bipolares son cuadros psiquiátricos graves que pueden ser periódicos, con
una secuencia de síntomas depresivos y maniacos alternados entre sí, con periodos de
eutimia entre ellos, y una alta propensión a la recurrencia en más del 90% de las
personas afectadas pasa casi la mitad de su vida con síntomas, principalmente los de tipo
depresivo.
Sin tratamiento esta enfermedad posee un alto riesgo de morbilidad. Existen revisiones
sistemáticas que concluyen que entre el 15% y el 19% de los pacientes bipolares mueren
por suicidios, mientras que entre el 25% al 50% lo intenta. En la enfermedad bipolar los
factores de riesgo para el suicidio abarcan: depresión aguda, desesperanza, agitación,
insomnio persistente, anhedonia, y ansiedad o pánico, episodio mixto o cíclico, abuso de
sustancias, impulsividad e historia de intentos de suicidio (personal o familiar).
EPIDEMIOLOGÍA
La edad de comienzo se ubica a entre los 15 a 25 años, pero puede empezar en la
infancia. El comienzo luego de los 65 años debe orientar a la búsqueda de causas
médicas generales que podrían estar provocando el cuadro. La evidencia de una historia
familiar de trastorno del ánimo en parientes de primer grado, espacialmente de bipolares
tipo I y II, pude ser indicativa para hacer un diagnostico d enfermedad bipolar en un
paciente que se presenta a la consulta con un inicio de síntomas depresivos.
CICLOTIMIA

La labilidad del humor es una de las características del concepto de ciclotimia. Los
pacientes con ciclotimia presentan cortos periodos con fase de depresión alternados con
breves periodos de exaltación del estado de ánimo; esta variabilidad cíclica es, en
esencia, un reflejo de la gran labilidad del humor características de estos pacientes.
Dicha inestabilidad aparece por lo general al inicio de la edad adulta y sigue un curso
crónico, aunque a veces el estado de ánimo permanece normal u estable durante varios
meses seguido. El paciente no percibe ninguna relación entre las oscilaciones del humor y
los acontecimientos vitales. Las fluctuaciones del estado de ánimo son relativamente
leves y los periodos de euforia pueden ser muy agradables.

178
TEMA: 14

MATERIA: Enfermería Psiquiátrica y Salud Mental

Contenidos: Retraso Mental / Epidemiología / Etiología / Síndrome de Down /

Características Clínicas de Fenilcetonuria / Característica del Retraso Mental / Diagnostico
/ Tratamiento / Cuidado de Enfermería.

SÍNDROME DE DOWN

El síndrome de Down (SD) es un

trastorno genético causado por la
presencia de una copia extra del
cromosoma 21 (o una parte del
mismo), en vez de los dos
habituales (trisomía del par 21),
caracterizado por la presencia de
un grado variable de discapacidad
cognitiva y unos rasgos físicos
peculiares que le dan un aspecto
reconocible. Es la causa más
frecuente de discapacidad
cognitiva psíquica congénita y
debe su nombre a John Langdon
Haydon Down que fue el primero
en describir esta alteración
genética en 1866.

No se conocen con exactitud las causas que provocan el exceso cromosómico, aunque se
relaciona estadísticamente con una edad materna superior a los 35 años. Las personas
con Síndrome de Down tienen una probabilidad algo superior a la de la población general
de padecer algunas patologías, especialmente de corazón, sistema digestivo y sistema
endocrino, debido al exceso de proteínas sintetizadas por el cromosoma de más. Los
avances actuales en el descifrado del genoma humano están desvelando algunos de los
procesos bioquímicos subyacentes a la discapacidad cognitiva, pero en la actualidad no
existe ningún tratamiento farmacológico que haya demostrado mejorar las capacidades
intelectuales de estas personas. Las terapias de estimulación precoz y el cambio en la
mentalidad de la sociedad, por el contrario, sí están suponiendo un cambio cualitativo
positivo en sus expectativas vitales.

El SD es la causa más frecuente de discapacidad cognitiva psíquica congénita.

Representa el 25% de todos los casos de discapacidad cognitiva. Se trata de un síndrome
genético más que de una enfermedad según el modelo clásico, y aunque sí se asocia con
frecuencia a algunas patologías, la expresión fenotípica final es muy variada de unas
personas a otras. Como rasgos comunes se pueden reseñar su fisiognomía peculiar, una
hipotonía muscular generalizada, un grado variable de discapacidad cognitiva y retardo en
el crecimiento.

179
Algunos de los rasgos más importantes son un perfil facial y occipital planos,
braquiocefalia (predominio del diámetro transversal de la cabeza), hendiduras palpebrales
oblicuas, diastasis de rectos (laxitud de la musculatura abdominal), raíz nasal deprimida,
pliegues epicánticos (pliegue de piel en el canto interno de los ojos), cuello corto y ancho
con exceso de pliegue epidérmico nucal, microdoncia, paladar ojival, clinodactilia del
quinto dedo de las manos (crecimiento recurvado hacia el dedo anular), pliegue palmar
único, y separación entre el primer y segundo dedo del pie. Las patologías que se asocian
con más frecuencia son las cardiopatías congénitas y enfermedades del tracto digestivo
(celiaquía, atresia/estenosis esofágica o duodenal, colitis ulcerosa...). Los únicos rasgos
presentes en todos los casos son la atonía muscular generalizada (falta de un tono
muscular adecuado, lo que dificulta el aprendizaje motriz) y la discapacidad cognitiva
aunque en grados muy variables. Presentan, además, un riesgo superior al de la
población general, para el desarrollo de patologías como leucemia (leucemia mieloide
aguda), diabetes, hipotiroidismo, miopía, o luxación atloaxoidea (inestabilidad de la
articulación entre las dos primeras vértebras, atlas y axis, secundaria a la hipotonía
muscular y a la laxitud ligamentosa). Todo esto determina una media de esperanza de
vida entre los 50 y los 60 años, aunque este promedio se obtiene de una amplia horquilla
interindividual (las malformaciones cardíacas graves o la leucemia, cuando aparecen,
pueden ser causa de muerte prematura). El grado de discapacidad intelectual también es
muy variable, aunque se admite como hallazgo constante una discapacidad ligera o
moderada. No existe relación alguna entre los rasgos externos y el desarrollo intelectual
de la persona con SD.

Cuadro referencial síndrome de Down

Porcentaje de Porcentaje de
Características Características
aparición aparición

Microdoncia total o
Discapacidad cognitiva 100% 60%
parcial

Retraso del crecimiento 100% Puente nasal deprimido 60%

Clinodactilia del 5º
Dermatoglifos atípicos 90% 52%
dedo

Diástasis de músculos
80% Hernia umbilical 51%
abdominales

Hiperlaxitudligamentosa 80% Cuello corto 50%

Manos
Hipotonía 80% 50%
cortas/braquidactilia

Braquiocefalia/región occipital
75% Cardiopatía congénita 45%
plana

Genitaleshipotróficos 75% Pliegue palmar 45%

180
 transversal

Hendidura palpebral 75% Macroglosia 43%

Extremidades cortas 70% Pliegue epicántico 42%

Paladar ojival 69% Estrabismo 40%

Oreja redonda de Manchas de Brushfield

60% 35%
implantación baja (iris)

EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia global del síndrome de Down se aproxima a uno de cada 700

nacimientos (15/10.000), pero el riesgo varía con la edad de la madre. La incidencia en
madres de 15-29 años es de 1 por cada 1,500 nacidos vivos; en madres de 30-34 años es
de 1 por cada 800; en madres de 35-39 años es de 1 por cada 385; en madres de 40-44
años es de 1 por cada 106; en madres de 45 años es de 1 por cada 30. .
La probabilidad de tener un hijo con SD es mayor a la media para aquellos padres que ya
han tenido otro previamente. Típicamente la probabilidad de tener otro hijo con SD en
cada embarazo subsiguiente es de una por cada cien recién nacidos vivos, esto hay que
ponderarlo para cada caso con el riesgo propio de la madre según su edad. Los
antecedentes familiares igualmente incrementan ese riesgo. .
Los varones con síndrome de Down se consideran estériles,33 pero las mujeres conservan
con frecuencia su capacidad reproductiva. En su caso también se incrementa la
probabilidad de engendrar hijos con SD hasta un 50%, aunque pueden tener hijos sin
trisomía.

DIAGNÓSTICO

Hoy día es común la determinación de AFP, estriol y hCG (Gonadotropina coriónica

humana) para determinar el riesgo de aparición del SD. A esto se le llama “triple prueba”.
Algunos laboratorios incluyen la determinación de inhibina (cuádruple prueba). Los valores
de estas sustancias en sangre, así como datos acerca de la edad materna y los
antecedentes persona
La técnica más frecuentemente utilizada para la obtención de material genético fetal es la
Amniocentesis. Esta técnica se empezó a generalizar en la década de los 60, y consiste
en la punción ecoguiada de la cavidad amniótica por vía abdominal. Se consigue así una
muestra de líquido amniótico, de donde es posible obtener células fetales para su estudio.
Debe realizarse preferentemente entre las semanas 14 a 17 del embarazo.

A mediados de los 80 se comenzó a usar otra técnica, denominada Biopsia de

vellosidades coriónicas: se obtiene un fragmento de material placentario por vía vaginal o
a través del abdomen, normalmente entre las semanas 8 y 11 del embarazo.

181
TRATAMIENTO

La mejoría en los tratamientos de las enfermedades asociadas al SD ha aumentado la

esperanza de vida de estas personas, desde los 14 años hace unas décadas, hasta casi
la normalidad (60 años, en países desarrollados) en la actualidad. A lo largo de los últimos
150 años se han postulado diferentes tratamientos empíricos (hormona tiroidea, hormona
del crecimiento, ácido glutámico, dimetilsulfóxido, complejos vitamínicos y minerales, 5-
Hidroxitriptófano o piracetam) sin que ninguno haya demostrado en estudios longitudinales
a doble ciego que su administración provoque ningún efecto positivo significativo en el
desarrollo motor, social, intelectual o de expresión verbal de las personas con SD. No
existe hasta la fecha ningún tratamiento farmacológico eficaz para el SD, aunque los
estudios puestos en marcha con la secuenciación del genoma humano permiten augurar
una posible vía de actuación (enzimática o genética), eso sí, en un futuro todavía algo
lejano.

Los únicos tratamientos que han demostrado una influencia significativa en el desarrollo
de los niños con SD son los programas de Atención Temprana, orientados a la
estimulación precoz del sistema nervioso central durante los seis primeros años de vida.
Especialmente durante los dos primeros años el SNC presenta un grado de plasticidad
muy alto lo que resulta útil para potenciar mecanismos de aprendizaje y de
comportamiento adaptativo. Los individuos con grandes dificultades para el aprendizaje a
menudo han sido internados en instituciones, pero se ha comprobado que deben vivir en
su domicilio, donde desarrollan de forma más completa todo su potencial. La adaptación
curricular permite en muchos casos una integración normalizada en colegios habituales,
aunque deben tenerse en cuenta sus necesidades educativas especiales. La edad mental
que pueden alcanzar está todavía por descubrir, y depende directamente del ambiente
educativo y social en el que se desarrollan. Cuando este es demasiado protector, los
chicos y chicas tienden (al igual que ocurriría en una persona sin SD) a dejarse llevar,
descubriendo escasamente sus potencialidades. Los contextos estimulantes ayudan a que
se generen conductas de superación que impulsan el desarrollo de la inteligencia. Como
consecuencia, es imposible determinar los trabajos y desempeños que pueden conseguir
durante la vida adulta. Potenciar sus iniciativas y romper con los planteamientos estáticos
que históricamente les han perseguido son compromisos sociales ineludibles que las
sociedades actuales deben atender.

RETRASO MENTAL
DEFINICIÓN

Retraso mental se refiere a un funcionamiento intelectual general significativamente por

debajo del promedio, acompañado de déficit en la conducta adaptativa, y que se
manifiesta durante el periodo de desarrollo (antes de los 18 años).
El funcionamiento intelectual general se expresa por medio del cociente de inteligencia
(CI) que se obtiene aplicando individualmente una o más pruebas de inteligencia. De
acuerdo con la CIE-10 y el DSM-IV en el retardo mental el CI es de 70 o menos.
La conducta adaptativa se refiere a la efectividad con que un individuo llena las normas de
independencia personal y responsabilidad social, esperadas de acuerdo con su edad y
grupo personal.

182
Aunque existen escalas para cuantificar la conducta adaptativa, su confiabilidad y validez
no son muy grandes y de otros modos es necesario el juicio clínico al evaluar este aspecto
de la adaptación del individuo.
Algunos individuos con un CI cercano pero por debajo de los 70 pueden no tener
trastornos en el comportamiento adaptativo y por lo tanto no deben recibir el diagnostico
del retardo mental. Otros con un cociente por encima de 70, serian clasificados como
retardados mentales si tienen problemas en la conducta adaptativa.
Cuando el cuadro clínico se desarrolla por primera vez después de la edad de 18 años,
constituye un síndrome de demencia y no de retardo mental.
HISTORIA

El retardo mental, aunque conocido desde la antigüedad, era atribuido a causas

sobrenaturales, y acerca de él se preocupaban especialmente los sacerdotes y filósofos.
Con frecuencias los retrasos fueron perseguidos o exorcizados.
En la época moderna se pueden mencionar las contribuciones de Itard quien estudio y
trato sin éxito de reeducar el niño salvaje de Aveyron. Su discípulo Seguin creó la Escuela
para Idiotas de Paris en 1848 y publico un libro sobre la educación de los niños retardados
en 1846. Con la popularización de la educación, se descubrió que muchos individuos que
no eran “Idiotas” (retardados profundos) eran incapaces de aprender en las escuelas
normales. Binet fue comisionado en Paris para estudiar este problema. El diseño unas
pruebas que predicen la capacidad de un niño para asimilar el curriculum académico. La
estandarización de dicha pruebas constituyo el primer test de inteligencia.
El interés de las causas neuropatologías de retraso mental y la influencia del movimiento
eugénico produjeron una regresión en este campo, con el consiguiente descuido de la
educación y rehabilitación en un mayor interés en la institucionalización de los retrasados.
Estas tendencias han cambiado recientemente, especialmente en los Estados Unidos y en
los países nórdicos europeos. Se ha introducido el concepto de normalización que no
pretende que el retrasado mental sea normal sino que se le trate lo más normalmente
posible, que trabaje y que viva en la comunidad tan adecuadamente como sus
capacidades se lo permitan. Como consecuencia de esto se ha disminuido la
institucionalización y se han incrementado las clases para retrasados mentales en las
escuelas, los talleres protegidos y las medidas de rehabilitación.
EPIDEMIOLOGIA

El CI es estandarizado de manera tal que los que tienen 70 o menos son el 3% en la

población (2 desviaciones estándar por debajo de la norma).
Desde este punto de vista la cifra sería igual en todas partes; sin embargo, desde de la
clínica las cifras son diferentes y es así como en los Estados Unidos solo en el 1% de la
población se hace diagnostico de retraso mental. En Colombia no existen estudios acerca
de la prevalencia e incidencia exactas de este problema.
La distribución también varía de acuerdo a la edad, así será menos en los preescolares ya
que en ellos solo se diagnostican los cuadros severos o profundos que constituyen la
minoría de todos los retardos. En la edad escolar seria diagnosticado con mayor

183
frecuencia, ya que los leves (80% de los retrasados mentales), se manifiestan
preferencialmente en esta etapa.
La incidencia de retardo mental seria menos en la vida adulta, ya que se calcula que dos
tercios de los retrasados mentales pierden este diagnostico al salir de la escuela e
ingresar a trabajos no demasiado demandantes.
Con relación al sexo, el retraso mental es casi dos veces más frecuente en los hombres
que en las mujeres. Se atribuye esta diferencia a las posibles desventajas que tiene el
hombre al poseer solo un cromosoma X (por ejemplo la incidencia del síndrome del
cromosoma X frágil transmitido por la mujer, es más frecuente en el hombre). Por otra
parte, ciertos retardos mentales leves serian más visibles en el hombre debido a las
mayores demandas socioculturales a que este en sometidos. El retraso mental leve es 15
veces más frecuente en las clases con nivel social económico y educacional bajo. En los
casos severos y profundos no existen diferencias tan marcadas entre las diferentes clases
sociales.
En el cuadro 4 se puede observar la distribución de los diferentes grados de Retardo
Mental. Cuadro 4

PREVALENCIA DE RETARDO MENTAL

Grado % de los retrasados mentales

RM Leve ……………………………..80
RM Moderado ………………..……..10
RM Severo ………………………….3-4
RM Profundo ……………….………1-2

CLASIFICACION
De acuerdo a la CIE-10, el diagnostico y el grado de retardo mental no se deben basar
exclusivamente en el CI sino que además se deben considerar la conducta adaptativa del
sujeto. Es importante recalcar que tanto el CIE-10 como el DSM-IV, a diferencias de
clasificaciones anteriores, no incluyen a los fronterizos (Borderline) con –CIE de 71 a 85
dentro de la categoría del retardo mental en el cuadro siguiente se incluyen los grados de
retardo mental y sus CI.

CLASIFICACION DSM-IV

CI Grado
50-55 a 70 Leve
35-40 a 50-55 Moderado
20-25 a 35-40 Severo
Menos de 20-25 Profundo

184
ETIOLOGÍA
BIOMÉDICA
Hereditarias.
Algunos se deben a trastornos congénitos del metabolismo, dentro de los cuales pueden
citarse la fenilcetonuria, la galactosemia, la enfermedad de TaySachs y el Síndrome de
Hurler. Aunque la incidencia de esto no muy alto, la severidad tiende a ser marcada.
(Cuadro 28-3).
Hay otras condiciones en las que existen anomalías de gen único pero cuyo defecto
químico específico no es conocido. Ejemplo de esta categoría son la neurofibromatosis y
la esclerosis tuberosa, cuya herencia es dominante. En ellos el grado de retraso es
variable.
Aunque la mayoría de los trastornos cromosómicos son de carácter esporádico, algunos
son hereditarios. El Síndrome de Down por traslocacion (4% del total de esta condición)
es un ejemplo claro de trastorno cromosómico hereditario. El Síndrome del cromosoma X
frágil, recientemente descrito, es trasmitido por las mujeres y afecta a los hombres que
presentan retraso mental, macroorquidismo y otros cambios fenotípicos. Su incidencia es
alta, ya que afecta uno de cada mil hombres nacidos vivos. Es la segunda causa mas
común de retraso mental de grado leve a moderado.
Alteraciones tempranas del desarrollo embrionario: .
Los cambios mayores de las células germinales son una causa frecuente de retraso
mental. Entre estos se encuentran los cambios cromosómicos que pueden deberse a
errores de la separación y recombinación de cromosomas, fenómenos idiopáticos cuya
naturaleza no está bien esclarecida.
Muchos de estos causan la muerte del feto y se calcula que el 50% de los abortos se
deben a estos fenómenos. Otros que pueden sobrevivir son las trisomías 13, 18 y la más
común de ellas que es la del cromosoma 21 (Síndrome de Down), que se presenta
aproximadamente 1 de cada 1.000 nacidos vivos. Antes aproximadamente el 50% de las
madres de estos niños eran mayores de 35 años, pero ahora solo el 20% pertenecen a
este grupo de edad. El retardo de este síndrome es generalmente leve o moderado y por
consiguiente la mayoría de estos niños pueden recibir cierta educación y vivir en sus
hogares. Muchos de estos pacientes presentan deterioro mental después de los 30 años.
Se encuentran placas seniles y ovillos neurofibrilares similares a los de la enfermedad de
Alzheimer.
Otros de origen prenatal temprano. .
Múltiples síndromes se deben a trastornos que se producen en el primer trimestre del
desarrollo fetal, se acompañan de alteraciones del fenotipo con malformaciones múltiples
y grados generalmente moderados o severos de retraso mental.
Aunque algunos pueden ser genéticos en la mayoría se desconoce el mecanismo exacto,
ejemplo de esta categoría son el síndrome de Lawrence-Moon-Biedl, Incontinentia
Pigmenti, etc. Entre los de etiología conocida se puede pronunciar los producidos por la
roséola, toxoplasmosis y enfermedad citomegálica congénita, el síndrome fetal alcohólico
y los producidos por uso de drogas tales como antimetabolitos, anticonvulsivos, etc.

185
Problemas del embarazo. .
De estos el ejemplo más importante es la malnutrición fetal que generalmente se debe a
insuficiencia placentaria o alteraciones de la circulación fetal. Desnutrición de la madre,
diabetes, pre-eclampsia y eclampsia, también son importantes…
Dificultades perinatales. . .
Entre estas las más importantes son la prematuridad y los niños de bajo peso para la edad
gestacional. En el prematuro predomina el riesgo cuando el feto es muy pequeño, por
encima de 1.500 el riesgo es relativamente menor, mientras que por debajo de 700 es
muy alto. .
En niños a término ocasionalmente se pueden presentar problemas por complicaciones
obstétricas, pero en años recientes estos producen menos de la mitad de los casos de
parálisis cerebral, la mayoría de los otros tienen anomalías congénitas del sistema
nervioso central
Enfermedades adquiridas en la niñez. .
Son de especial importancia las infecciones del sistema nervioso central tales como la
encefalitis y la meningitis, y además los traumas craneanos.
Socioculturales y ambiental. .
Anteriormente en la etiología del retardo leve se le daba primordial importancia a factores
de depravación psicosocial. En los últimos años se ha descubierto que factores biológicos
mas sutiles como pequeñas anomalías cromosomitas, intoxicación por plomo, otros
factores tóxicos prenatales, etc., juegan un papel muy importante.
Es más frecuente en las clases sociales bajas y se encuentra una incidencia más alta en
los familiares del afectado. .
Aunque a menudos no se encuentran factores biológicos específicos, es importante saber
que niños nacidos en estas condiciones tienen múltiples factores adversos, mala nutrición
prenatal, pocos servicios médicos, desnutrición materna, embarazos en adolescente con
múltiples condiciones obstétricas, poco cuidado del recién nacido y del infante, abuso
infantil, etc.
Relacionado a enfermedades mentales severas. .
Se sabe que el autismo infantil está asociado a retraso mental en el 75 al 80% de los
casos. El síndrome de Rett es un trastorno degenerativo neurológico con deterioro de la
comunicación, el comportamiento motor y el funcionamiento social que se inicia a los 18
meses y que tiene algunos síntomas similares al autismo, trastorno de la marcha,
escoliosis y convulsiones.

ETIOLOGIA

A. BIOMEDICA
1. HEREDITARIAS
a. Trastornos congénitos del metabolismo Fenilcetonuria, TaySachs,
Sindrome de Hurler
b. Anomalía de gen único, Neurofibromatosis, Esclerosis Tuberoso
c. Cromosomitas, Síndrome de Down por traslocacion, Síndrome del
cromosoma X frágil

2. ALTERACIONES TEMPRANAS DEL DESARROLLO EMBRIONARIO

Trisomías 13-18
186
 Síndrome de Down
3. OTROS DE ORIGEN PRENATAL
Síndrome de Lawrence-Moon- Bield
Incontinentia Pigmenti .
Roséola congénita .
Toxoplasmosis congénita
Síndrome alcohólico fetal
4. PROBLEMAS DEL EMBARAZO
Problemas placentarios
Desnutrición materna
diabetes
5. DIFICULTADES PERINATALES
Prematuridad
Bajo peso para edad gestacional
Problemas obstétricos
6. ADQUIRIDOS EN LA NIÑEZ
Meningoencofalitis
Traumas craneanos
B. AMBIENTALES Y OTROS

C. ENFERMEDADES MENTALES
Autismo
D. DESCONOCIDA
Cuadro 5
Desconocida
En todos los servicios para retrasados mentales se encuentran un número de casos,
incluyendo moderados y severos, en los cuales no se puede establecer una etiología
clara.
CARACTERISTICAS EVOLUTIVAS
Retardo Mental Leve

Este retardo corresponde a la categoría tradicionalmente llamada educable, constituye n

80% de los retardados mentales. En la edad preescolar (0 a 5 años), puede desarrollar
aptitudes sociales de comunicación; existe un retardo mínimo sensorio motor; a menudo
no se distingue del sujeto normal hasta ser mayor.
En la edad escolar (6 a 20 años), puede lograr un aprendizaje académico hasta tener un
nivel aproximado de 5° de primaria hasta el final de la adolescencia; puede guiársele
hasta la adaptación social.
En la edad adulta (21 un adelante), puede lograr capacidades sociales y vocacionales que
le facilitan un mantenimiento propio pero puede necesitar orientación y apoyo cuando se
encuentra bajo especial presión social y económica
187
Retardo Mental Moderado

Corresponde a la categoría educativa de los entrenables, constituye un 10% de los

retardados mentales. Durante la edad preescolar puede hablar o aprender a comunicarse,
en torno a sus relaciones sociales; presenta un desarrollo motor en que frecuentemente
se aprecian limitaciones; e benefician del entrenamiento para su autoprotección y puede
manejarse con una supervisión moderada.
En la edad escolar puede beneficiarse del entrenamiento social y ocupacional; no es
probable que supere un nivel de 2° o 3° de primaria en asignatura académicas. Puede
aprender a viajar solo en lugares conocidos.
En la edad adulta puede lograr mantenimiento propio como trabajador no calificado o
semicalificado bajo condiciones favorables. Necesita supervisión y orientación cuando es
sometido a ligera presión social y económica.
Retardo Mental Severa

Constituye un 3-4% de los retardados mentales. En el periodo preescolar existe un

desarrollo motor pobre; el lenguaje es mínimo, no es generalmente capaz de beneficiarse
del entrenamiento encaminado a hacerlo valerse por sí mismo; existe poco o ninguna
capacidad de comunicación.
En la edad escolar puede hablar o aprender a comunicarse; puede adquirir hábitos de
aseo e higiene, puede beneficiarse del entrenamiento sistemático para la formación de
hábitos.
En la edad adulta puede contribuir parcialmente a su propio mantenimiento bajo una total
supervisión; puede desarrollar capacidad de autoprotección, a un nivel mínimo útil, en un
medio controlado.
Retardo Mental Profundo
Constituye menos de 1% de los retardados mentales y corresponde a la categoría de los
custodiables.
En la edad preescolar presenta retraso marcado, capacidad mínima de funcionamiento en
aéreas sensorio motoras; necesita ser cuidado.
En la edad escolar existe algún desarrollo motor; puede responder a un entrenamiento en
forma mínima o limitada en cuanto a valerse por sí mismo.
En la edad adulta es capaz de algún desarrollo motor en el lenguaje; logra valerse por sí
mismo de modo muy limitado y necesita ser cuidado.
TRASTORNOS MENTALES EN EL RETARDO. .
Los retrasados mentales conforman un grupo heterogéneo y por lo tanto no manifiestan
comportamientos ni trastornos mentales específicos.
La comorbilidad con otros trastornos mentales se presenta en el 30-65% de los casos. Es
mayor a medida que aumenta el grado de retardo. Existe una incidencia mayor de
autismo, esquizofrenia, trastorno del estado de ánimo, hiperactividad y autoagresión. A

188
pesar de las creencias populares, la agresividad y la hipersexualidad no son más
frecuentes en los retrasados mentales que en la población general.
Desde el punto de vista cognoscitivo se aprecian pensamientos concretos y egocentrismo
en el sentido piagetiano.
De acuerdo al grado de retraso se encuentran frecuentemente ciertos problemas
asociados. En el severo existen conductas primitivas que a veces hacen difícil el
diagnostico diferencial con el autismo.
En el moderado se observa retraso del lenguaje con dificultad para resolver problemas.
Con frecuencia son hiperactivos e impulsivos, emocionalmente lábiles. Tienden a la
regresión temporal bajo estrés que los lleva a manifestar conductas de autoestimulación.
En el leve la ansiedad es frecuente como consecuencia de la dificultad para adaptarse a
las exigencias sociales y académicas.
La autoestima y la autoimagen son deficientes en la mayoría de los retrasados mentales
debido a las exigencias de la sociedad y la incapacidad para competir adecuadamente
con sus contemporáneos.
Muchos de los trastornos que se presentan en los retrasados son debidos a la
institucionalización o a la sobreprotección de los padres. Entre ellos están la dependencia,
la poca tolerancia a la frustración, la pasividad, los comportamientos para llamar la
atención, etc.
Existen características específicas en ciertos síndromes, por ejemplo el comportamiento
amistoso y social en el Síndrome de Down; la hiperactividad, atención deficiente y
aumento de ansiedad en el síndrome del cromosoma X frágil; comportamiento
autoagresivo en el síndrome de Lesch Nyhan (enfermedad hereditaria que se incluye dentro
del grupo de los errores congénitos del metabolismo.)

DIAGNOSTICO
Las características principales del retardado mental es un desarrollo psicomotor retrasado,
una adaptación social inmadura y dificultades en el aprendizaje. Los retardos severos y
profundos presentan signos y síntomas claros de tolo lo anterior y en general el
diagnostico es relativamente fácil. Los retardados leves ofrecen mayores dificultades ya
que en ellos el desarrollo psicomotor puede ser normal, y la conducta adaptativa también,
excepto en el área del aprendizaje formal, en la que el individuo presenta manifestaciones
de un problemas de aprendizaje. En estos casos las pruebas de inteligencia juegan un
papel muy importante en el diagnostico.
Como en toda evaluación medica seguirán todos los pasos de una historia detallada, un
examen físico y neurológico y un examen mental. Los procedimientos de laboratorio
pueden incluir examen de orina y sangre para determinar trastornos metabólicos, o una
determinación del cariotipo, cuando se sospecha un trastorno cromosómico. En algunos
casos es necesario evaluar la audición, la visión y el lenguaje, así como practicar
exámenes complementarios de tipo neurológico. Las pruebas de inteligencia más
utilizadas son el Standford Binet y el Weschler.

189
La prevalencia de otros trastornos psiquiátricos como estereotipias del movimiento,
autismo infantil y disfunción cerebral mínima es 3 a 4 veces más grande en niños con
retardo mental que en la población general.
TRATAMIENTO
En la mayoría de los casos de retardo mental no hay tratamiento médico específico. El
tratamiento precoz de ciertas condiciones específicas como la galactosemia, la
fenilcetonuria, el hipotiroidismo, pueden evitar o disminuir la intensidad del trastorno.
Farmacológico
Las drogas solo están indicadas para tratar síntomas o síndromes específicos. Los
antipsicóticos como la Tioridazina (meleril), el Haloperidol (Halopidol) están indicados para
controlar cuadros o síntomas psicóticos asociados, por ejemplo alucinaciones, excitación,
agresividad excesiva etc. Los psicoestimulantes como el metilfenidato (Ritalina) están
indicados en los casos en que existe hiperactividad o disminución de la atención.
Antidepresivos como la imipramina (Tofranil) se usan en las depresiones. El carbonato de
litio (Theralite), el acido valproico y la Carbamazepina pueden ayudar a controlar el
comportamiento agresivos y autolesivos.
Psicoterapias
Las psicoterapias dinámicas son más difíciles en el retrasado mental pero pueden ser
útiles para ayudar al paciente a manejar los estreses a los que está sometido. El
psicoanálisis no contribuye a disminuir el retardo mental. Las terapias de conducta han
contribuido notablemente a incrementar las técnicas para desarrollar el potencial del
retrasado mental. Ellas promueven el desarrollo de destrezas sociales especificas con
programas de condicionamiento operante, economía de fichas etc. Han desarrollado,
además, técnicas para el entrenamiento de esfínteres en retasaos metales profundos;
eliminación de comportamientos inadecuados tales como escupir los alimentos, a través
de castigos contingentes.
Educación especial. .
La gran mayoría de los retrasados no pueden rendir académicamente en las escuelas
normales, por lo tanto ellos requieren clases especiales en las instituciones normales, o
instituciones especiales en las cuales personal entrenado puede atender a las
necesidades específicas de estos individuos. Los retrasados mentales leves pueden
aprender a leer y a escribir algunas matemáticas, los moderados entrenarse en oficios y
los severos por lo menos en algunas conductas de autocuidado.
Manejo familiar -
El nacimiento de un niño retardado mental y el diagnostico de retardo metal constituyen
una situación de crisis para la familia. El médico debe llegar al diagnostico con bases muy
solidas antes de comunicarlo a los padres, ya que si el diagnostico es erróneo hará mucho
daño, especialmente al niño, quien se verá marcado por actitudes especiales de sus
padres hacia él. De otro lado, la tendencia a ocultar el diagnostico, con frases como, “a
medida que crezca mejorara”, puede tener consecuencias igualmente graves, ya
que los pares no manejaran al niño en forma realista sino que lo presionaran
excesivamente aumentando sus sentimientos de los padres acerca de él y sus
implicaciones. Deberá cuidarse e hacer predicciones a largo plazo.

190
CUIDADOS DE ENFERMERÍA SÍNDROME DE DOWN

El principio básico del accionar de enfermería es el del trabajo interdisciplinario. se basa

en el niño y su familia, apreciando el trabajo de prevención como prioritario y también el
cuidado en el seguimiento longitudinal de estos niños y adolescentes hasta la vida adulta
• Atención interdisciplinaria
a) Facilidades en el acceso integrado inmediato o en el corto plazo a las especialidades
que deben interactuar en forma más inmediata (pediatría, cirugía cardiovascular,
cardiología, endocrinología, gastroenterología y rehabilitación).
b) Atención y contención de la familia de estos pacientes por parte de la población médica
en general.
c) Cumplimiento adecuado de tratamientos específicos (cirugía cardiovascular,
enfermedad celíaca, hipertensión pulmonar, calendarios de vacunas, etc.).
d) Actividades preventivas en cuanto al desarrollo psicomotor, el lenguaje y el habla
e) Con apropiada terapia, programas de estimulación temprana diseñados para vigilar y
mejorar el desarrollo global, los trastornos del comportamiento alimentario, el lenguaje y el
desarrollo social, se minimizan los retrasos del desarrollo y mejora su integración social
(1), así como la adaptación entre padres e hijos (2). Los programas de intervención
temprana pueden mejorar el pronóstico académico de estos niños (3).
e) Contención familiar.
FENILCETONURIA

La fenilcetonuria (FCU) es una deficiencia

genética, de la fenilalaninahidroxilasa, con
posibles alteraciones del metabolismo
energético, de la síntesis de macromoléculas
y de la síntesis de neurotransmisores ( Scriver
y Clow, 1980), y en las concentraciones de
serotonina, adrenalina y noradrenalina en
plasma y de dopamina, norepinefrina,
epinefrina, serotonina y sus metabolitos en el
cerebro (Lasala. y Coscia, 1979). Su principal
consecuencia metabólica es la
hiperfenilalaninemia. Hay varios fenotipos, - y
al menos uno de ellos está asociado con un
curso neurológico maligno aunque se efectúe
una restricción dietaria de los alimentos que
contienen fenilalanina. Sin embargo, la dieta restringida ha logrado reducir en gran parte la
aparición de RM (retraso mental) como consecuencia de FCU, y la admisión de pacientes
con FCU a los servicios de RM ha disminuido enormemente desde la introducción del
tratamiento con dieta, hace más de 20 años. La mayor controversia acerca del tratamiento
de la FCU se ha centrado en la conveniencia de suprimir la dieta libre de fenilalanina en
algún momento de la edad adulta (Seashore y cois., 19S5).Diversos trastornos
emocionales y conductuales, así como síndromes psiquiátricos, han sido, asociados a la
191
FCU, incluso cuando es tratada con éxito y no aparece RM (Graham y Rutter, 1968). Los
niños con FCU son descritos como impulsivos, irritables1, inmaduros y agresivos, con
relaciones sociales pobres y problemas de conducta y del estado de ánimo. La naturaleza
no específica de estos síntomas puede ser debida al amplio rango de anormalidades en
los neurotransmisores que han sido asociadas con hiperfenilalaninemia.
. En otras palabras diremos que:
La fenilcetonuria es una deficiencia genética de la fenilalanina hidroxilos que afecta el
Etiología de la enfermedad metabolismo enérgico. .
Su principal consecuencia metabólica es el aumento inconmensurable de fenilalanina.
La dieta ha logrado reducir la aparición de FCU, siendo este el único tratamiento

La fenilcetonuria tiene como rasgo principal la herencia genética autosómica recesiva, es

decir, los padres son portadores de los genes defectuosos y al ser traspasados de ambos
progenitores, la enfermedad se expresa en los descendientes.
La causa de la enfermedad es la carencia de la enzimafenilalanina hidroxilasa (FAOH) o
de la dihidropterinareductasa (DHPR) (también llamada tirosina hidroxilasa. El
fenilpiruvato es un metabolito neurotóxico que afecta gravemente al cerebro durante el
crecimiento y el desarrollo. Los efectos de su acumulación causan oligofrenia fenilpirúvica,
caracterizada por un cociente intelectual inferior a 20. Los primeros meses de vida, los
niños que padecen esta enfermedad parecen estar sanos. Entre los tres y los seis meses
pierden el interés por el entorno, y al año se evidencia un retraso importante en su
desarrollo. Los síntomas suelen ser retraso psicomotor, cuadros psicóticos de tipo autista,
convulsiones, síndrome de West, convulsiones generalizadas y un eczema facial muy
rebelde. Por lo general su desarrollo físico es bueno, tienden a tener el cabello más claro
que sus hermanos, piel clara, y presentan un olor característico a paja mojada.
La técnica de Guthrie es la prueba que se utiliza para determinar esta enfermedad.
Consiste en la detección de la fenilalanina mediante la inhibición que el metabolito β-2-
tienialanina, derivado de la fenilalanina, produce sobre el crecimiento del Bacillussubtilis
(cepa ATCC 60.51). El test de cribado tiene una sensibilidad y especificidad cercanas al
99%.
En otras palabras diremos que:

La fenilcetonuria es una enfermedad hereditaria, lo cual significa que se transmite de

padres a hijos. Ambos padres deben transmitir el gen defectuoso para que el bebé
padezca la enfermedad, lo que se denomina un rasgo autosómico recesivo.

Los bebés con fenilcetonuria carecen de una enzima denominada fenilalanina

hidroxilasa, necesaria para descomponer un aminoácido esencial, llamado
fenilalanina, que se encuentra en alimentos que contienen proteína.

Sin la enzima, los niveles de fenilalanina y dos substancias estrechamente

relacionadas se acumulan en el cuerpo. Estas sustancias son dañinas para el sistema
nervioso central y ocasionan daño cerebral.

192
CUADRO CLÍNICO

Los primeros síntomas de la Fenilcetonuria se manifiestan algunas semanas después del

nacimiento, iniciándose con una elevación en el plasma de la fenilalanina hasta un nivel
30 veces superior al normal y por la excreción de ácido fenilpirúvico por la orina. Debe ser
tratado tempranamente para evitar la acumulación de este aminoácido en la sangre, y así
un daño en el desarrollo del cerebro. Aquellos que modificaron sus conductas alimenticias
a tiempo, tendrán un desarrollo completamente normal.
Lo importante es que sea detectado al nacer, o en los primeros meses de vida. El portador
de esta anomalía no detectado tempranamente, que nace tras un embarazo normal y sin
complicaciones, se desarrolla durante los primeros meses casi siempre sin mostrar
anormalidad ninguna. Sin embargo Partington encontró, casi en la mitad de los lactantes,
la existencia de vómitos en los primeros meses de vida y en un tercio de ellos una
irritabilidad inacostumbrada. En una proporción similar de casos, a los padres ya les había
llamado la atención un desagradable olor del cuerpo del niño. Una parte de ellos mostró
dermatosis eczematiformes durante el primer trimestre, 7 de 36 ya había tenido en el
primer año de vida ataques convulsivos. A los 9 meses llama la atención el retraso en el
desarrollo psicomotor.
Datos físicos

Es importante aclarar que el fenilcetonurico detectado al nacer, no presenta ninguna

anomalía ni rasgo distintivo, a excepción de una alimentación diferente. Pero aquellos
fenilcetonúricos no-tratados pueden presentar cierta tendencia a la baja estatura, y
también se han descrito casos con tallas superiores a las frecuentes. La dentición suele
retrasarse hasta después del undécimo mes.
La gran mayoría de los fenicetonúricos muestran una piel clara, ojos azules, y color claro
del pelo. Alrededor del 10% poseen cabellos oscuros. La pobreza de pigmentos llama más
la atención en los pueblos de cabellos oscuros. La piel de los portadores además de ser
clara es muy suave aterciopelada y muy sensible
Datos conductuales

Se espera que el desenlace clínico sea muy alentador si la dieta se sigue estrictamente,
comenzando poco después del nacimiento del niño; pero si el tratamiento se retrasa o el
trastorno permanece sin tratamiento, se presentará daño cerebral. El desempeño escolar
se puede deteriorar levemente.
Si no se evitan las proteínas que contengan fenilalanina, la fenilcetonuria puede conducir
a retardo mental hacia el final del primer año de vida.
Las etapas del desarrollo habitual, la edad en la que el niño se sienta y habla, a veces, se
alcanzan a la edad normal, pero, de ordinario, se retrasa. En la edad límite en que debe
esperarse que el niño normalmente realice estos actos, el 35% no puede andar y el 63%
no puede hablar.
Estos niños, en general, tienen un peso y talla promedio por debajo del correspondiente a
su edad. En la mitad de los casos tiene microcefalia y prominencia del maxilar.

193
Sus movimientos son lentos y patosos y a menudo suelen adoptar la posición de sastre.
Las anomalías del tono muscular que contribuyen a estos cambios son de origen
neurológico.2 de cada 3 pacientes tienen hiperreflexiatediciosa e hipercinesia
sobreañadida estos últimos son voluntarios y muy variados.
DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la enfermedad se hace, prácticamente siempre, con ayuda de la

positividad de la prueba del cloruro férrico en la orina. Existen casos raros en los que no
se encuentra el ácido fenilpirúvico en la orina siempre, sólo cuando se ha expuesto al niño
a una sobrecarga dietética o cuando tiene fiebre este aparece estos casos se consideran
como defectos parciales.
TRATAMIENTO

Una terapéutica de la fenilcetonuria (proteína de la leche) es proporcionar solamente la

cantidad de fenilalanina que se necesite para el crecimiento y la reparación de los tejidos.
La reducción de la cantidad de fenilalanina, con dietas en las cuales las proteínas se
sustituían por una costosa médula de aminoácidos puros sirve para que se mantengan en
el cuerpo un nivel de concentración de fenilalanina tolerable.
Se ha intentado conseguir una reducción en la eliminación de ácido fenipirúvico por medio
de la administración de dosis elevadas de fructosa. Las experiencias adquiridas con una
dieta pobre en fenilalanina solo alcanzan hasta ahora para controlar durante pocos años la
evolución de estos enfermos, pero ya puede asegurarse que con la iniciación precoz de
esta terapéutica dietética se garantiza un desarrollo psíquico del niño aproximadamente
normal.
Duración del tratamiento dietético

No se ha podido conseguir hasta ahora saber el tiempo durante el cual debe administrarse
a estos enfermos la dieta pobre en fenilalanina. Algunos autores defienden que la dieta
debe seguirse durante toda la vida mientras que otros opinan que esta dieta puede
suprimirse alrededor de los 10 años de vida.

Alimentos que contienen fenilalanina

 Leche materna
 Leche de vaca y derivados
 Huevos
 Pollo
 Cerdo
 Ternera
 Salmón
 Sardinas
 Gambas
 Caballa
 Mero
 Cereales
 Patatas
 Harina
194
  Soja
 Habas
 Arroz
 Coca Cola (Light) y Pepsi Kick
 Nutra sweet o Equal (estos son edulcorantes artificiales que tienen fenilalanina)
 Alimentos dietéticos con aspartamo
 Determinados chicles (Marca Orbit) contienen una fuente de fenilalanina.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA FENILCETONURIA

Diagnostico temprano, enseñanza adecuada de controles prenatales

1) Nutrición en el embarazo
2) Prevención del consumo de sustancia toxica
3) Control de crecimiento y desarrollo
4) Evitar la desnutrición sobre todo en los primero años de vida
5) Educar a padres sobre dieta especifica.
6) Educar sobre la prevención de accidentes en el hogar que puedan
provocar traumatismo
7) Personal capacitado para su atención.
8) Educación sanitaria
9) Higiene alimentaría
10) Contención familiar
11) Colaboración activa en programas de Atención Temprana.
12) Propiciar conductas de superación.
13) Alentar las capacidades o conductas potenciales.

195
TEMA: 15

MATERIA: Enfermería Psiquiátrica y Salud Mental

Contenidos: Demencia / Enfermedad de Alzheimer / Cuadro Demencial / Etiología y

Patología / Clasificación de la Demencia / Cuadro Clínico / Sensopercepcion / Cambios
Psíquicos / Cuidado de Enfermería.

PSICOGERIATRÍA
INTRODUCCIÓN

Un acontecimiento completamente nuevo en la historia de la humanidad es la existencia

de un número elevado de personas que alcanzan la edad geriátrica. El aumento en la
frecuencia absoluta y relativa del número de viejos ancianos es la consecuencia del
aumento de la esperanza de vida y la reducción de la natalidad.
Mayor longevidad significa una mayor
prevalencia de patología aguda y sobre todo
de patología crónica, tanto de índole física
como mental; la psicogeriatría es entonces
la respuesta que da la medicina a los
nuevos desafíos que plantea el
envejecimiento.
El progreso del conocimiento de las
patologías psiquiátricas de la vejez ha
acompañado al desarrollo de la
subespecialidad a nivel mundial a partir del
trabajo fundacional de una serie de
psiquiatras ingleses dirigidos por sir
MartinRuth. En los estados unidos el primer
programa de entrenamiento en psiquiatrías que desarrollaron el campo psicogeriatrico
desde diferentes perspectivas; por un lado Mario strejilevich, que estudio en Europacon
Julián de Ajuria guerra, fue el responsable de increíbles trabajos en la área de la clínica
psiquiátrica, con especial énfasis en las demencias. Por el otro, el profesor Leopoldo
salvarezza, médico psiquiátrica y psicoanalista, quien fue el fundador de la primera
catedral de psicología de la vejez en la universidad de buenos aires (UBA), incansable
conferencia y luchador por los derechos de los ancianos.
Con referencia a la morbilidad psiquiátrica de los ancianos, el envejecimiento de la
población es la causa fundamental de la creciente prevalencia de demencias, debido a la
asociación de la edad con el riesgo de padecer enfermedad de Alzheimer.
Después de los síndromes demenciales, los trastornos depresivos constituyen la patología
más frecuente en psicogeriatría, y los que mayores repercusiones tienen sobre la calidad
de vida de los ancianos. La etología de la depresión a esa edad está ligada a una serie de
factores como la presencia de enfermedad física e incapacidad, la existencia de trastornos
de la personalidad y la falta de soporte social.

196
Cuando nos aproximamos a estos temas debemos estar muy atentos para evitar la actitud
´´viejista´´ o ´´senectista´´, que es aquella que se caracteriza por atribuir al propio proceso
de envejecimiento la causa de las enfermedades mentales del anciano, considerándolas,
por lo tanto, como una consecuencia forzosa de la edad, de mal pronóstico e irreversibles.
Desde esta posición es inevitable entonces la adopción de conductas nihilistas, tanto en
los diagnósticos, como en los tratamientos.
En contra de las creencias más extendidas, los grandes estudios epidemiológicos
realizados en los últimos años han puesto de manifiesto que, a excepción del síndrome
demencial, la población anciana presenta tasas de enfermedad mental inferiores al resto
de la población.
Agüera Ortiz y carrasco sostienen que este fenómeno puede resultar sorprendente en el
caso de los trastornos depresivos, que es la patología sobre la que ha pesado más
gravemente la actitud ´´viejista´´ con respecto a la acción depresiva del propio
envejecimiento. Los datos de distintos estudios muestran que la prevalencia de los
trastornos depresivos bien definidos es menor en los ancianos que en la madurez tardía,
aunque algunos sostienen que ello puede deberse a un afecto de cohorte; el riesgo de
depresión no se incrementa con la edad una vez que se controla el resto de los factores
de riesgo, especialmente la salud física.
CAMBIOS EN EL ENVEJECIMIENTO NORMAL

Siguiendo a Gelder, Mayou y Geddes, en el proceso de envejecimiento normal se produce

la siguiente serie de cambios:

 Cambios estructurales del cerebro: disminuye el peso del cerebro junto con una
pérdida pequeña, pero selectiva, de células; las placas seniles son cada vez más
frecuentes y aparecen lesiones isquémicas en la mitad de los sujetos normales de
más de 65 años.

 Cambios psicológicos: a partir de la edad media de la vida existe un declive de las

funciones intelectuales junto con un deterioro de la memoria a corto plazo y lentitud.
Algunos autores describen cambios en la personalidad que conllevan rigidez y
alejamiento del mundo exterior (teoría del desapego), aunque existe una gran
discusión teórica entre los diferentes autores alrededor de estas cuestiones.

 Cambios sociales: en los países en desarrollo los ancianos poseen ingresos

económicos mucho más bajos que las personas jóvenes y viven en casas de menor
calidad. Es bastante frecuente encontrar la asociación entre soledad y aislamiento,
con los problemas que esta asociación implica; además, un nuevo fenómeno que
se instaló en occidente es la institucionalización geriátrica, fundamentalmente de
las viudas y en menor proporción de los viudos.

 Cambios en la utilización de servicios médicos: consultan a los médicos de

cabecera con mayor frecuencia que los jóvenes y ocupan la mitad de las camas en
los hospitales generales. Este fenómeno se incrementa después de los 75 años de
edad, cuando presentan además una mayor sensibilidad a los efectos secundarios
de los fármacos en general.

197
EXPLORACIÓN EN PSICOGERIATRÍA

La evaluación clínica en el anciano tiene las mismas características que las de cualquier
otro paciente; de todas formas, por su edad y por las enfermedades asociadas requiere
una valoración clínica, funcional, mental y social, ya que todas ellas están
interrelacionadas.
Algunas claves de este proceso son las siguientes:
Exploración clínica

 .Se precisa una historia clínica completa teniendo en cuenta los aspectos sociales,
culturales, étnicos, económicos y emocionales.

 . Los ancianos suelen angustiarse mucho frente al primer contacto, por lo que se
debe tener especial atención en el clima de la entrevista, que debe ser de
confianza, serenidad y familiaridad.

 . Se debe completar la información conversando con los familiares o los

cuidadores.

 . Evaluar si el comienzo del cuadro es agudo o progresivo, tener en cuenta las

presentaciones atípicas.

 . Historia farmacológica con especial atención a las dosis y a la automedicación.

 . Historia detallada del sueño del paciente.

 . Valoración de la red de apoyo sociofamiliar.

 . Vigilar señales de malos tratos.

 . Interconsulta clínica.

 . Interconsulta neurológica.
Exploración psicopatológica

 Humor: Eutimio, indiferente, depresivo o ansioso.

 Memoria: se debe evaluar la capacidad para prestar atención, el registro de la

información, la memoria a corto plazo y la memoria a largo plazo.

 Lenguaje: mutismo, ecolalia, fabulación, incoherencia, logorrea.

 Praxias: la apraxia es la incapacidad para llevar a cabo movimientos con una

finalidad.

 Gnosias: la agnosia es la incapacidad para reconocer objetos, a pesar de no tener

alterada la función sensorial.

 Comportamiento: si se mantiene normal, pasivo, oposicionista, irritable, agresivo o

inestable.

198
DEPRESIÓN

Es el trastorno psiquiátrico más frecuente en los ancianos, junto con las demencias;
disminuye la calidad de vida y aumenta las enfermedades físicas. Es una enfermedad que
eleva el riesgo de muerte prematura, no solo por el incremento posible de suicidios sino
por la gran comorbilidad con enfermedades somáticas y prolonga las estancias
hospitalarias con repercusiones económicas y sociales muy elevadas.
La morbilidad depresiva en el anciano alcanza aproximadamente al 10-15%; la
prevalencia es del 12,5% para los varones y 14,5% para las mujeres; blazer sostiene que
entre el 10% y el 45% de las personas de más de 65 años presentaron en algún momento
síntomas depresivos. La depresión puede ser un nuevo episodio en una persona que la
tuvo previamente, o bien observarse por primera vez a esta edad.
Con frecuencia estos pacientes no llegan al psiquiatra, no se diagnostican o son atendidos
por el médico clínico, por lo que es fundamental que este sea capaz de reconocerlos.
ETIOLOGÍA

 Duelos: en esta etapa vital se producen variadas perdidas y el destino vital de la

persona se decidirá en como las vaya procesando; podemos mencionar
someramente los duelos por la muerte de seres queridos, los cambios de nivel
social, las dificultades económicas, los problemas de salud, la jubilación, las
mudanzas, etcétera.

 Aspectos psicológicos y de la personalidad: las depresiones se relacionan con las

reacciones psicológicas ante la pérdida de un objeto significativo, que puede ser
física o psiquiatría. Se debe prestar atención a aquellos ancianos con personalidad
narcisista, ya que frente a los diversos tipos de duelo presentan grandes
posibilidades de reaccionar con procesos depresivos.

 Aspecto biológico: con la edad disminuye la dopamina, la noradrenalina, la

serotonina, así como la función colinérgica, con aumento de la monoaminooxidasa.
Se produce un enlentecimiento de la transmisión neuronal, una disminución del
flujo cerebral y alteraciones en la regulación del eje hipotalamohipofisario. El
envejecimiento se asocia con una disminución sustancial en la concentración de
neurotransmisores en la concentración de neurotransmisores en la sinapsis, por
disminución de neuronas y de la síntesis.
RASGOS DIFERENCIALES DE LA DEPRESIÓN EN EL ANCIANO

Siguiendo a serna de Pedro, podemos señalarlos siguientes rasgos diferenciales de la

depresión en los adultos mayores:

 Los episodios depresivos tienden a ser más prolongados y resistentes al tratamiento.

 Mayor frecuencia de agitación y ansiedad que de inhibición.
 Mayor pérdida de apetito.
 Mayor irritabilidad.

199
  Mayor frecuencia de elementos paranoides; delirios de ruina, de culpa,
hipocondriacos o de tipo nihilista (síndrome de cottard).
 Gran cantidad de somatización e hipocondría.
 Mayor riesgo de suicidio.
 Más formas enmascaradas y menos de tristeza como tal.
 Menos variaciones diurnas del humor
 Intenso insomnio.
 Tendencia a la Letargia.
 Pérdida de peso.
 Disminución de los rendimientos cognitivos.
 Mayor riesgo de cronicidad.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Es necesario diferenciar entre depresión mayor y distinta; en los ancianos la depresión

leve puede ser diagnosticado como personalidad depresiva. Es fundamental tener en
cuenta que muchas veces se detectan síntomas que no reúnen todos los criterios para el
diagnóstico de depresión mayor, pero causan una significativa disfunción social en la
persona.
Serna de Pedro plantea algunos diagnósticos diferenciales que deben ser tenidos en
cuenta:

 Envejecimiento normal.
 Demencias.
 .Abuso de sustancias que inducen síntomas depresivos.
 Trastornos mentales orgánicos.
 Trastornos orgánicos del humor (síndrome de Cushing, hipotiroidismo, enfermedad
de Parkinson, carcinomas, etc.).
SUICIDIO EN LA VEJEZ
El suicidio en la vejez resulta más frecuente que en otras épocas de la vida; en la mayoría
de los países industrializados la tasa de suicidio se incrementa con la edad, y es más alta
en los hombres mayores de 75 años.
En la argentina, el número de personas mayores de 65 años que cometen suicidio es de
597 al año (tasa de suicidios por 100 mil habitantes: 16,8). La depresión constituye la
principal causa de suicidio también a esta edad; se calcula que entre el 60-90% de los
ancianos que se suicidan atraviesan un proceso de características depresivas.
Los factores de riesgo más significativos son los siguientes:

 Tener más de 75 años

 Ser varón
 Aislamiento social
 Desesperanza
 Padecer alguna enfermedad física con características invariantes
200