Mínimamente invasiva

Aproximaciones a Inguinal
Hernias

Charlotte M. Horne, MARYLAND, Ajita S. Prabhu, Maryland

PALABRAS CLAVE

Hernia inguinal Reparación mínimamente invasiva Abordaje preperitoneal transabdominal Abordaje extraperitoneal
total Reparaciones robóticas de hernia inguinal

PUNTOS CLAVE

Tanto el abordaje transabdominal preperitoneal como el abordaje extraperitoneal total de las hernias inguinales proporcionan
un medio eficaz para reparar las hernias inguinales.

La plataforma robótica se puede utilizar y puede ayudar a disminuir el dolor posoperatorio inmediato; sin embargo, como se trata de
una técnica bastante nueva, más investigación ayudará a determinar aún más los resultados a largo plazo.

En todos los métodos de fijación, aseguramos una fijación adecuada medialmente con tachuelas colocadas en el ligamento de Cooper.

El conocimiento de los nervios y vasos ayuda a guiar la disección y a prevenir lesiones involuntarias durante la fijación de la
malla.

INTRODUCCIÓN

La reparación de la hernia inguinal es una de las operaciones más comúnmente realizadas por un cirujano general. 1 Históricamente,
la reparación se llevó a cabo mediante un enfoque abierto; sin embargo, desde la descripción de las técnicas
mínimamente invasivas hace dos décadas, ha habido un cambio hacia un abordaje laparoscópico. Los inconvenientes
iniciales de los abordajes laparoscópicos incluyeron altas tasas de recurrencia, ya que el refuerzo con malla no era de
rutina, así como el dolor posoperatorio debido a la colocación de tachuelas. Ahora, la reparación mínimamente invasiva
de la hernia inguinal se asocia con una mínima morbilidad, mortalidad y bajas tasas de recurrencia. La reparación
laparoscópica se ha asociado con una disminución del dolor posoperatorio, un regreso más temprano al trabajo y
mejores resultados estéticos en comparación con un abordaje abierto. 2 A pesar de esto, no hay evidencia definitiva que
sugiera superioridad a un enfoque abierto. Los dos principales abordajes mínimamente invasivos son un abordaje
preperitoneal transabdominal (TAPP) o un

El autor no tiene nada que revelar.

The Cleveland Clinic, Departamento de Cirugía General, 9500 Euclid Avenue, Cleveland, OH
44113, Estados Unidos

Dirección de correo electrónico: [email protected]

Surg Clin N Am 98 (2018) 637–649

https://doi.org/10.1016/j.suc.2018.02.008 Surgery.theclinics.com
0039-6109 / 18 / ª 2018 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
638 Horne y Prabhu

Abordaje extraperitoneal total (TEP). Se ha realizado una amplia comparación de estas 2 técnicas y aún no hay
evidencia definitiva que respalde un enfoque superior. 3 Creemos que ambas técnicas son igualmente efectivas cuando
las realiza un cirujano experimentado y la elección del abordaje queda a criterio del cirujano.

Las ventajas de un abordaje mínimamente invasivo incluyen la capacidad de abordar las hernias bilaterales a través
de las mismas incisiones, así como, en el contexto de la reparación de una hernia inguinal recurrente, estos abordajes
pueden permitir la disección en planos de tejido virgen. La parte más desafiante de estos procedimientos es la
identificación adecuada de la anatomía inguinal. Es importante identificar las principales estructuras neurovasculares de
manera temprana y conocer su ubicación hasta la finalización de la operación. El conocimiento de la anatomía también
puede orientar la disección de manera segura y limitar la morbilidad posoperatoria.

REPARACIÓN PREPERITONEAL TRANSABDOMINAL

Selección de pacientes

Aunque la mayoría de las hernias inguinales pueden abordarse mediante un abordaje intraperitoneal, algunas
contraindicaciones relativas incluyen múltiples operaciones abdominales previas, así como la incapacidad para tolerar la
anestesia general. Las hernias inguinales recurrentes y bilaterales pueden beneficiarse de un abordaje laparoscópico.
Damos a nuestros pacientes de forma rutinaria heparina profiláctica y profilaxis antibiótica preoperatoria antes de la
incisión. Se coloca un Foley antes de la operación y se retira al finalizar la operación para minimizar la retención urinaria
en el posoperatorio.

Colocación del paciente y colocación del puerto

Los pacientes se colocan en posición supina. El acceso se obtiene por el ombligo utilizando una técnica de Hassan.
Una vez que se obtiene el acceso y se insufla el abdomen, se colocan dos puertos de 5 mm ligeramente cefálicos al
nivel del ombligo, justo al lado de la vaina del recto, bilateralmente, bajo visualización directa. Si se requiere
adhesiolisis, recomendamos que esto se haga de manera brusca si es posible.

El plano de disección preferido es el plano preperitoneal, que puede identificarse por la presencia de las fibras
musculares transversalis en la parte superior. Es esencial reconocer la entrada en el plano pretransversalis, que puede
identificarse por el músculo de recuadro en la parte superior, ya que la transición al plano preperitoneal debe realizarse
lateralmente a los vasos epigástricos inferiores para una correcta colocación de la malla.

Disección inicial

La disección inicial comienza en el pliegue umbilical medial. Se hace una incisión en el peritoneo justo al lado del
pliegue usando tijeras con cauterio. Esta incisión debe hacerse lo más cerca posible del ombligo para crear un espacio
para acomodar una pieza de malla del tamaño apropiado. A continuación, una disección lateral adicional alarga el
colgajo peritoneal. Al realizar la disección lateralmente, es importante mantener el plano alto en la pared abdominal. La
creación del colgajo peritoneal se completa cuando el colgajo está lateral a los vasos epigástricos inferiores y se ha
alcanzado la espina ilíaca anterosuperior (ASIS) ( Figura 1 ).

Una vez creado el colgajo peritoneal, se inicia la disección en la cara medial para identificar el tubérculo púbico y el
ligamento de Cooper. Esto se completa con éxito sin rodeos debido a la falta de estructuras significativas medial a los
vasos epigástricos inferiores. Una vez que se ha alcanzado el pubis, se completa la disección adicional medial a los
vasos epigástricos, para exponer completamente el ligamento de Cooper.
 Abordajes MIS de las hernias inguinales 639

Figura 1. La disección se inicia justo lateral al pliegue umbilical medial. Se utiliza una pinza para tirar del colgajo peritoneal incidido para
ayudar en la disección. ( Desde Rosen MJ. Reparación de hernia inguinal preperitoneal transabdominal. En: Atlas de reconstrucción de la
pared abdominal. 2ª edición. Elsevier; 2017. p. 418; con permiso.)

Disección lateral

A continuación, la atención se centra en el aspecto lateral ( Figura 2 ). Esto debe ocurrir inmediatamente en el colgajo
peritoneal para mantener la hemostasia. Trabajando de lateral a medial, la disección se lleva a cabo hacia los músculos
epigástricos inferiores. Para facilitar la disección, se debe mantener la tensión adecuada en el colgajo peritoneal. Las
adherencias de película se empujan suavemente para desarrollar el plano lateral. La extensión lateral de la disección
se alcanza cuando la curva de la pared abdominal comienza a tomar una trayectoria descendente. Es en este plano de
disección donde se encontrarán los vasos testiculares y los conductos deferentes. El peritoneo se puede disecar sin
rodeos del cordón espermático. Es imperativo que las estructuras del cordón espermático estén identificadas y
completamente movilizadas para concluir la disección lateral. Esto se puede comprobar tirando del colgajo peritoneal y
asegurándose de que las estructuras del cordón no se muevan con él. En las mujeres

Figura 2. La disección lateral permite identificar el cordón espermático y los conductos deferentes. Todos los movimientos deben
realizarse de medial a lateral para evitar lesiones en los vasos epigástricos inferiores. ( Desde Rosen MJ. Reparación de hernia inguinal
preperitoneal transabdominal. En: Atlas de reconstrucción de la pared abdominal. 2ª edición. Elsevier; 2017. p. 420; con permiso.)
640 Horne y Prabhu

Reducción de hernia

Una vez que se ha identificado el cordón espermático, se puede determinar la presencia de un defecto herniario
directo, indirecto o combinado. Las hernias directas se pueden reducir mediante la retracción de la hernia con
contratracción contra la fascia transversal. Para confirmar que se ha reducido la totalidad del saco herniario, el
ligamento de Cooper debe visualizarse desde su cara medial hasta los vasos epigástricos. Las hernias indirectas se
reducen mejor, primero, movilizando las estructuras del cordón fuera del saco herniario. A continuación, aplicando
retracción lateral, la hernia indirecta se puede reducir con éxito. A menudo, si no puede reducir la hernia, es necesario
realizar una disección adicional del saco herniario del cordón espermático. Los lipomas del cordón deben resecarse si
están presentes para prevenir la percepción de recurrencia. Esto debe hacerse con cauterio,

Selección y fijación de mallas

Usamos habitualmente un 12 Pieza de 15 cm de malla de polipropileno pesado para

Asegurar una cobertura adecuada del defecto de la hernia. Aunque se pueden utilizar mallas de forma anatómica,
encontramos que son más caras y no proporcionan resultados superiores. Elegimos utilizar una malla pesada, ya que
se ha demostrado que es equivalente a una malla ligera en términos de recurrencia y dolor posoperatorio. 4 Mantener
una disección lateral alta durante la creación del colgajo peritoneal crea un espacio que se adapta a este tamaño de
malla. Como la ubicación más probable de recurrencia es en la cara medial, aseguramos una fijación adecuada de la
malla colocando 2 ProTacks directamente en el pubis y el ligamento de Cooper y otra tachuela colocada en la parte alta
y medial ( Fig. 3 ). La malla se fija lateralmente mediante otra tachuela colocada lateralmente a los vasos epigástricos
por encima del tracto iliopúbico. Colocar la tachuela aquí evita los nervios empalagosos. Existe controversia en cuanto
a la sujeción óptima de la malla, con los métodos actuales que incluyen grapas, pegamento y suturas. En nuestra
opinión, la colocación adecuada de tachuelas con conciencia de la ubicación de las vías de los nervios puede ayudar a
minimizar el dolor crónico posoperatorio.

Una vez asegurada la malla, el colgajo peritoneal se vuelve a aproximar a la pared abdominal, nuevamente utilizando
el ProTacker. Los orificios hechos durante la disección deben cerrarse en este punto.

Fig. 3. Se colocan dos tachuelas en el ligamento de Cooper, con otras 2 tachuelas colocadas en alto medial y alto lateralmente. Panel
izquierdo indica apariencia intraoperatoria. Panel derecho es una referencia pictórica. ( Desde Rosen MJ. Reparación de hernia inguinal
preperitoneal transabdominal. En: Atlas de reconstrucción de la pared abdominal. 2ª edición. Elsevier; 2017. p. 428; con permiso.)
 Abordajes MIS de las hernias inguinales 641

Los puertos laparoscópicos se retiran bajo visualización directa y la fascia en el puerto umbilical se cierra usando
una figura de 8 puntos. El catéter de Foley se retira al finalizar la operación. Los pacientes son dados de alta el día de
la cirugía después de haber orinado. Los pacientes no reciben rutinariamente restricciones para levantar objetos
después de la operación y se les aconseja que aumenten su actividad según sean capaces de tolerar.

Perlas y trampas

Mantener la disección peritoneal en lo alto de la pared abdominal durante la creación del colgajo peritoneal
lateralmente ayuda a proporcionar un espacio lo suficientemente grande para acomodar una pieza de malla del
tamaño apropiado.
Los movimientos deben realizarse en una disección lateral a medial al despejar el ligamento de Cooper y de
manera medial a lateral durante la disección lateral para evitar lesiones en los vasos epigástricos inferiores.

Los grandes sacos de hernia indirecta pueden ligarse y reducirse de forma incompleta si la reducción completa
provoca un riesgo significativo para el contenido del cordón espermático. Esto pone a estos pacientes en mayor
riesgo de seroma posoperatorio y esto debe ser monitoreado cuidadosamente.

Se debe aplicar contrapresión en la pared abdominal mientras se colocan las tachuelas para asegurar que las
tachuelas no se coloquen inadvertidamente debajo del tracto iliopúbico, lo que puede resultar en una lesión nerviosa.

REPARACIONES LAPAROSCÓPICAS DE HERNIA TOTALMENTE EXTRAPERITONEAL

Planificación preoperatoria

Al igual que las reparaciones de hernias TAPP, se puede utilizar un enfoque TEP en la mayoría de las reparaciones de hernias
inguinales. Las contraindicaciones relativas de este enfoque incluyen cirugía previa en el retroperitoneo, ciertos tipos de
reparación previa de hernia inguinal, antecedentes importantes de cirugía abdominal inferior previa e incapacidad para tolerar la
anestesia general. También es imperativo que se obtengan las notas operativas de reparaciones de hernias anteriores, ya que
esto puede determinar la forma más adecuada de abordar la hernia. El uso de un parche y tapón anterior o un sistema de
hernia puede resultar en un TEP técnicamente difícil y estos pueden beneficiarse de una reparación abierta.

El conocimiento profundo de la anatomía inguinal es esencial para una reparación segura, eficaz y eficiente. Los
principales espacios que se desarrollarán son el espacio de Retzius medialmente y el espacio de Bogros lateralmente.
Una vez identificados y disecados estos espacios, se identifica el orificio miopectíneo y se aprecia el defecto herniario.

Colocación del paciente

Los pacientes se someten a inducción de anestesia general, se administran cefalosporinas de primera generación 1
hora antes de la incisión, a menos que las alergias del paciente indiquen lo contrario, y se coloca un catéter de Foley en
el perioperatorio. Colocamos de forma rutinaria un Foley para limitar la retención urinaria posoperatoria y facilitar la
identificación de una lesión de la vejiga; sin embargo, es razonable orinar al paciente justo antes de la operación. Los
pacientes se colocan en posición supina con los brazos doblados a los lados. El cirujano se coloca en el lado
contralateral a la hernia, con el asistente en el lado opuesto del paciente.

Incisión y disección inicial

Se hace una incisión de 10 mm justo lateral al ombligo en el lado opuesto a la hernia. En el contexto de la reparación
de una hernia bilateral, la incisión debe realizarse en el lado opuesto al de la hernia más grande. Esto permite una
visualización mejorada, así como una mayor cantidad de espacio para trabajar. La fascia anterior se identifica y se
divide de manera nítida
642 Horne y Prabhu

o con cauterio, los músculos rectos se retraen lateralmente y se expone la vaina posterior. Usamos habitualmente un
trócar con balón de disección de 10 mm para desarrollar nuestro espacio preperitoneal; sin embargo, la disección roma
inicial con la cámara es factible y puede resultar en ahorros de costos moderados. El trócar del globo se dirige hacia el
pubis y posteriormente se infla bajo visualización directa. El globo debe inflarse completamente si es posible. A
continuación, el trócar de disección se cambia por un trócar de 10 mm.

Para crear el espacio preperitoneal sin el balón de disección, primero se desarrolla suavemente el plano con
disección de los dedos. A continuación, continuamos la disección en la línea media hasta el pubis con una sonda
laparoscópica roma. A continuación, se inserta el trócar en el plano preperitoneal y se insufla, lo que ayuda a seguir
disecando este espacio. Para completar la disección, se puede usar la cámara laparoscópica para crear suficiente
espacio para que se puedan colocar los puertos posteriores. Se debe tener cuidado para evitar una lesión inadvertida
del peritoneo, ya que esto provocará la insuflación de la cavidad abdominal y dificultará la visualización y posterior
disección.

Luego colocamos dos trócares de 5 mm bajo visualización directa. Se debe tener cuidado para asegurar que el
trócar más inferior esté al menos 2 cm por encima de la sínfisis púbica para asegurar un rango de movimiento
adecuado. El trócar superior de 5 mm debe colocarse lo más cerca posible del puerto de 10 mm para aumentar el
espacio entre los 2 trócares de trabajo para facilitar la disección y la ergonomía del cirujano.

Al igual que con un abordaje intraabdominal, la anatomía inguinal puede volver a ser un desafío incluso para el
cirujano experimentado. Es esencial prestar especial atención a la ubicación de los vasos ilíacos y epigástricos inferiores
para garantizar una disección segura. Comenzamos nuestra disección inicial limpiando el ligamento de Cooper ( Figura 4 ).
Este es un lugar seguro para comenzar la disección debido a la falta de estructuras neurovasculares importantes. El
ligamento de Cooper se expone utilizando un Kittner laparoscópico a través del puerto superior con disección dirigida
hacia abajo para mantener el plano adecuado.

Disección lateral

A continuación, dirigimos nuestra atención lateralmente para exponer el músculo transversalis. Esta disección
desarrollará el espacio de Bogros, que es la continuación lateral del espacio de Retzius. El desarrollo de este plano
permite el acceso al orificio miopectíneo y

Figura 4. La disección medial comienza con la identificación del ligamento de Cooper ( abajo a la derecha)
y disección directamente sobre el ligamento. Se debe tener cuidado aquí para evitar la corona mortis. ( Desde Rosen MJ. Reparación de
hernia inguinal preperitoneal transabdominal. En: Atlas de reconstrucción de la pared abdominal. 2ª edición. Elsevier; 2017. p. 439; con
permiso.)
 Abordajes MIS de las hernias inguinales 643

una mayor delimitación del defecto de la hernia. Para desarrollar este espacio, utilizamos Kittners laparoscópicos, uno
aplicando una suave retracción superior contra la fascia transversalis y el otro utilizado para empujar el peritoneo hacia
abajo. Se debe tener cuidado de que la disección no se realice en un plano cefálico, ya que esto desarrollará un plano
superior a la fascia transversal. La extensión lateral de la disección se encuentra a menudo cuando ya no es
técnicamente factible avanzar más lateralmente debido a los límites de los instrumentos.

Una vez completada la disección lateral, la disección se gira medialmente hacia el anillo interno. Es esencial que el
operador conozca los vasos ilíacos, ya que estos pueden estar estrechamente asociados con las estructuras del
cordón. La tracción hacia arriba contra la pared abdominal puede facilitar la entrada en el plano preperitoneal. La
disección debe realizarse hasta el anillo interno, para permitir la exposición completa del cordón espermático.

Disección del cordón espermático

El siguiente paso es crear una ventana alrededor del cordón espermático. Hacemos esto identificando primero los
conductos deferentes. Una vez que se identifica el conducto deferente, éste se retrae hacia arriba. Los aditamentos se
disecan sin rodeos hasta que se ha identificado todo el contenido del cordón. Durante esta disección, el trabajo debe
ocurrir de una manera superior, ya que el contenido del triángulo de la fatalidad se encuentra en la parte inferior. La
retracción constante hacia arriba de la pared abdominal y los vasos epigástricos facilita la disección de las estructuras
del cordón espermático ( Figura 5 ). Una vez identificado el cordón espermático, se determina la presencia directa,
indirecta o en combinación de ambos.

Si se encuentra una hernia directa, la reducción se puede facilitar aplicando la retracción en la parte inferior mientras la
otra mano diseca sin rodeos las inserciones del saco herniario. El objetivo de la retracción y disección debe ser identificar
la parte más distal o la parte superior del saco herniario. Una vez que se ha identificado, se puede sostener con una mano,
con una cuidadosa tensión dirigida hacia abajo, mientras que con la otra mano diseca la hernia para liberarla de las
adherencias circundantes. La hernia se ha reducido por completo cuando se puede visualizar la extensión completa del
defecto directo.

Selección y colocación de mallas

Usamos habitualmente un 4 Malla de polipropileno pesado de 6 pulgadas, aunque es un

la malla de peso es otra opción factible. Se pueden utilizar mallas preformadas; sin embargo, no los usamos
habitualmente debido a su costo.

Figura 5. Primero se identifican y aíslan el saco herniario y las estructuras del cordón ( izquierda). A continuación, las estructuras del
cordón se disecan del saco de la hernia ( derecho). La retracción hacia arriba contra la pared abdominal puede facilitar esta disección.
644 Horne y Prabhu

Para facilitar la colocación de la malla, se puede marcar la cara medial para que se pueda identificar fácilmente.
Luego, la malla se enrolla y se coloca a través del puerto de 10 mm en el espacio preperitoneal. Posteriormente, la
malla se coloca en el pubis y se fija con un ProTacker al ligamento de Cooper ( Figura 6 ). De manera rutinaria, primero
anclamos la malla medialmente, ya que esto facilita el desenrollado de la malla en un espacio estrecho. Es imperativo
que se logre una cobertura adecuada de la línea media, ya que esta es la ubicación más común de recurrencia. A
continuación, se desenrolla lateralmente la malla y se ancla la cara superior a la cara superior de la pared abdominal.

Al igual que con TAPP, se han investigado otros tipos de métodos para asegurar la malla en su lugar. Estos incluyen
tachuelas absorbibles, pegamento o incluso sin fijación. Usamos tachuelas de titanio de forma rutinaria, ya que existe alguna
evidencia que sugiere que esto está asociado con una disminución del dolor crónico. 5

No exploramos de forma rutinaria ambas ingles en el momento de la operación índice, porque si no hay
preocupación por una hernia contralateral y son asintomáticas, la exploración operatoria potencial podría resultar en
morbilidad posoperatoria. Exploramos de forma rutinaria la ingle contralateral si existe la preocupación de una hernia en
el examen preoperatorio o si se observa un gran defecto intraoperatorio.

Una vez anclada la malla y lograda la hemostasia, se desinfla el abdomen bajo visualización directa. Esto asegura
que la malla se asiente suavemente en el espacio. Se cierra la fascia con una sutura en forma de 80-vicryl, se retira el
Foley y se despierta al paciente de la anestesia general. Los pacientes son dados de alta de forma rutinaria el mismo
día después de la micción en la unidad de cuidados postanestésicos (PACU).

Perlas y trampas

Como el espacio es limitado en el TEP, la ubicación cuidadosa de los puertos para facilitar la disección es clave.
Para lograr un espacio óptimo entre los 2 puertos de trabajo, colocamos nuestro puerto inferior primero y luego,
usando un buscador, colocamos el puerto superior lo más cerca posible del puerto de 10 mm sin empalar el globo
del puerto del globo. La colocación del puerto inferior debe estar 2 cm por encima del pubis. Si este puerto se
coloca demasiado hacia abajo, la disección estará limitada por el pubis.

Al colocar los puertos, especialmente con la colocación del puerto de disección preperitoneal, se debe tener
cuidado de no penetrar el peritoneo, ya que la insuflación del abdomen puede dificultar la disección y
visualización posteriores.

Figura 6. Se colocan dos tachuelas en el ligamento de Cooper ( izquierda) y luego la malla se desenrolla y se clava lateralmente ( derecho). La
palpación en la pared abdominal mientras se tacha asegura que se coloquen tachuelas alrededor del tracto iliopúbico.
 Abordajes MIS de las hernias inguinales 645

La corona mortis a menudo se puede encontrar durante la disección del ligamento de Cooper. La disección
suave aquí con la identificación temprana de esta vena y el control puede prevenir una lesión vascular
inadvertida.
Las tachuelas deben colocarse por encima del tracto iliopúbico para evitar dañar las estructuras nerviosas. Esto
se puede asegurar palpando contra la pared abdominal cuando se disparan las tachuelas.

El reconocimiento temprano del epigastrio inferior permite prevenir una avulsión inadvertida de estos vasos. Una
vez identificados, pueden retraerse superiormente a lo largo de la disección lateral para ayudar en la
visualización y prevenir lesiones vasculares.

REPARACIÓN ROBÓTICA TRANSABDOMINAL PREPERITONEAL INGUINAL HERNIA

Introducción

Como el dolor crónico en la ingle sigue siendo el talón de Aquiles de la reparación de la hernia inguinal, diferentes técnicas
de fijación, que incluyen pegamento, varios tipos de tachuelas y sutura de la malla en su lugar, presentan posibles
soluciones a este problema. Dado que la sutura intracorpórea demuestra ser un desafío técnico debido al rango limitado de
movimiento de los trócares en un abordaje transabdominal laparoscópico para la reparación de hernias, el uso de la
plataforma robótica en estas situaciones puede ayudar a superar estas restricciones ergonómicas. La reparación robótica
de la hernia inguinal presenta una opción razonable para las reparaciones de la hernia inguinal, y hay algunos datos que
sugieren una mejoría del dolor posoperatorio inmediato en comparación con un abordaje laparoscópico estándar. 6

Selección de pacientes

Al igual que los abordajes laparoscópicos transabdominales y TEP, las contraindicaciones relativas para un abordaje
robótico incluyen un historial quirúrgico intraabdominal extenso, radiación pélvica previa y antecedentes de cirugía en el
retroperitoneo. Obtenemos de forma rutinaria todos los informes quirúrgicos anteriores, ya que ciertas reparaciones de
hernias pueden aumentar la dificultad técnica de la reparación. Además, los pacientes deben estar lo suficientemente sanos
como para tolerar la anestesia general durante la operación.

Colocación del paciente y colocación del puerto

Los pacientes se colocan en decúbito supino sobre la mesa de operaciones con los brazos doblados a los lados. Se
recorta el área operatoria y se administran los antibióticos preoperatorios adecuados antes de la incisión. Se hace una
incisión vertical en la piel, lo suficientemente grande para acomodar un puerto de globo de 12 mm, 4 cm en dirección
cefálica al ombligo. La disección se lleva a la línea alba, que se divide, y se ingresa al abdomen bajo visualización
directa. Luego aseguramos la fascia anterior con suturas de 0-vicryl. Luego se inserta un puerto de globo de 12 mm. Se
insufla el abdomen a 15 mmHg y se completa una breve inspección de la cavidad abdominal. A continuación, se colocan
dos puertos de 8 mm al mismo nivel que el puerto inicial de 12 mm, aproximadamente 4 cm en dirección cefálica al
ombligo, bajo visualización directa. Nos aseguramos de que haya aproximadamente 8 cm entre los puertos, ya que esto
facilita el rango completo de movimiento de los brazos robóticos. Se coloca al paciente en Trendelenburg inverso leve y
se acopla el robot. El robot se acopla desde arriba del paciente, por lo que en el caso de reparaciones de hernias
bilaterales, no es necesario desacoplar ni volver a acoplar.

Para facilitar la progresión a través de la operación, la malla y las suturas necesarias se colocan en el abdomen a
través del puerto de 12 mm antes de acoplar el robot. Como la plataforma robótica SI requiere que la cámara se retire y
se vuelva a acoplar cuando se ingresa material a través del puerto de 12 mm, preferimos colocar los materiales
requeridos antes de comenzar nuestra disección para minimizar el tiempo operatorio. Estos se colocan fuera del campo
quirúrgico pero en un lugar donde se puedan recuperar fácilmente, como en la pelvis.
646 Horne y Prabhu

PASOS OPERATIVOS
Creación del colgajo peritoneal

Al igual que en el TAPP, comenzamos nuestra disección identificando primero el ligamento umbilical medio, se realiza una
incisión en el peritoneo y se crea el colgajo peritoneal. Disecamos de manera medial a lateral, asegurándonos de
permanecer en la parte alta de la pared abdominal para crear un espacio lo suficientemente grande como para incorporar
la malla. La extensión lateral del colgajo se alcanza cuando se encuentra la posición cefálica pero correspondiente al ASIS.
El plano de disección correcto es el plano preperitoneal. Para facilitar la disección en este lugar, la tracción superior de la
pared abdominal permite la tensión adecuada para mantener este plano.

Una vez creado el colgajo peritoneal, comenzamos nuestra disección medialmente en el ligamento de Cooper. Se
debe tener cuidado al disecar aquí para evitar la corona mortis. La disección se realiza de forma media a lateral. La
retracción medial del colgajo peritoneal crea la tensión adecuada para facilitar una posterior disección lateral. Las
adherencias en forma de película se disecan sin rodeos del colgajo peritoneal y la disección se completa una vez que
se visualiza el peritoneo tomando una curva descendente hacia el retroperitoneo ( Higos. 7 y 8 ).

Identificación de estructuras del cordón y reducción de hernias

A continuación, identificamos el cordón espermático así como su relación con el saco herniario. En el caso de una hernia
indirecta, el contenido del cordón se diseca con cuidado sin rodeos del saco herniario y el saco herniario se reduce en su
totalidad. Tenemos cuidado de no esqueletizar el cordón, pero desarmamos las uniones peritoneales sin rodeos para
asegurarnos de que haya suficiente movilidad en la base del peritoneo para sostener la malla. Las estructuras del cordón
espermático se disecan adecuadamente cuando no están atadas al peritoneo subyacente. Esto se puede probar tirando
del colgajo peritoneal y asegurándose de que las estructuras del cordón no se muevan. Las hernias directas se reducen
más fácilmente mediante una adecuada retracción hacia arriba en la fascia transversalis y luego contratracción hacia
abajo en el saco herniario ( Figura 9 ).

Elección y colocación de la malla

Una vez que se ha creado un colgajo peritoneal adecuado y se ha reducido el saco, la malla ahora se puede colocar y
asegurar adecuadamente. Al igual que con las reparaciones laparoscópicas TAPP, utilizamos un 12
Pieza de malla gruesa de 15 cm porque es a la vez
rentable y proporciona una reparación duradera. La malla se fija en la línea media al ligamento de Cooper mediante
una sutura interrumpida de 0-Surgilon. Luego, las suturas interrumpidas se colocan alto medialmente y alto
lateralmente para mayor sujeción. Se debe tener cuidado de evitar los vasos epigástricos inferiores profundos y el
tracto iliopúbico al suturar en las caras medial y lateral, respectivamente. Luego, se inspecciona la malla para
asegurarse de que esté asegurada con la tensión adecuada y con suficiente cobertura medial. A continuación, el
peritoneal

Figura 7. La disección medial se lleva a cabo inmediatamente en la parte inferior para identificar y despejar el ligamento de Cooper,
como se ve aquí en el centro.
 Abordajes MIS de las hernias inguinales 647

Figura 8. El colgajo peritoneal se retrae medial y se empujan adherencias transparentes hacia arriba para la disección lateral del colgajo
peritoneal. Podemos identificar que estamos en el plano preperitoneal por los músculos transversales del transverso del abdomen.

el colgajo se cierra de manera lateral a medial con una sutura V-Loc absorbible de 3 a 0. Los desgarros en el peritoneo
también se arreglan en este momento ( Higos. 10 y 11 ).
Una vez completado el cierre del colgajo peritoneal, se retiran todas las agujas bajo visualización directa, se retiran
los puertos de 8 mm bajo visualización directa, se desinfla el abdomen y se cierra la fascia anterior en forma de 8 con
un 0-Vicryl sutura Figura 12 ).

Al finalizar el caso, se retira la sonda de Foley y el mismo día se da el alta a los pacientes, luego de orinar en la
URPA. Los pacientes no reciben ninguna restricción para levantar objetos después de la operación y normalmente
están limitados por la actividad pesada debido al dolor.

Perlas y trampas

Para facilitar la sutura de la malla en su lugar, los trócares deben colocarse 4 cm por encima del nivel del
ombligo. La distancia óptima entre trócares es de 8 cm.
Disminuimos el número de movimientos colocando todas las mallas y suturas necesarias en el abdomen antes de
comenzar nuestra disección. Estos se pueden recuperar fácilmente cuando sea necesario.

Se debe tener cuidado para asegurarse de identificar el epigastrio inferior al colocar el punto de anclaje medial
superior para evitar empalar el epigastrio.
Las suturas de anclaje lateral deben colocarse por encima del tracto iliopúbico, para evitar lesiones en los
nervios. El tracto iliopúbico es el borde lateral del triángulo del dolor.

Figura 9. La retracción medial del saco herniario facilita la disección de las estructuras del cordón. Esto se completa sin rodeos. Como puede
ver, se trata de una hernia indirecta, ya que se encuentra lateral a los vasos epigástricos, que se pueden ver en la parte superior.
648 Horne y Prabhu

Figura 10. Anclaje medial de la malla al ligamento de Cooper.

Figura 11. Fijación superior medial y lateral superior de la malla. Se debe tener cuidado para evitar los vasos epigástricos inferiores ( encerrado
en un círculo) al colocar la sutura de fijación medial.

Figura 12. El colgajo peritoneal se cierra con una sutura continua en V-Loc. Los orificios hechos en el peritoneo también se cierran en
este momento.
 Abordajes MIS de las hernias inguinales 649

RESUMEN

Tanto el abordaje TAPP como el TEP para las hernias inguinales proporcionan un medio eficaz para reparar las hernias
inguinales. La plataforma robótica se puede utilizar y puede ayudar a disminuir el dolor posoperatorio inmediato; sin
embargo, como se trata de una técnica bastante nueva, más investigación ayudará a determinar aún más los resultados a
largo plazo. En general, menos es más a la hora de anclar la malla. En todos los métodos de fijación, aseguramos una
fijación adecuada medialmente con tachuelas colocadas en el ligamento de Cooper. Las tachuelas posteriores se utilizan
con moderación, solo para garantizar que la malla quede plana. En general, el mayor escollo de estas operaciones es la
identificación inadecuada de estructuras neurovasculares importantes. El conocimiento de los nervios y vasos ayuda a guiar
la disección y a prevenir lesiones involuntarias durante la fijación de la malla.

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