Casos Clínicos A Desarrollar

Casos clínicos a desarrollar:
1.- Estado de necesidad de circulación adulto: Varón de 87 años

ingresa a la consulta de control cardiovascular en Atención Primaria
presentando disnea, empeoramiento del estado general y edemas en
EEII. No tiene alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes de
insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus tipo 2 y dislipemia.
Tratamiento habitual: bisoprolol 2,5mg 1-0-0, metformina 850 mg 1-0-
0, simvastatina 20mg 0-0-1. Al ingreso el paciente está consciente y
orientado, acompañado de su hija, que vive en el piso de enfrente y le
ayuda ocasionalmente con las ABVD. Comenta que desde hace unos
días su estado general ha empeorado, se fatiga y precisa más ayuda.
En el momento de su valoración presenta:
 TA: 150/80 mmHg.

 FC: 85 lpm.
 Tª: 36,4 ºC.
 SATO2: 87% basal
 Glucemia capilar: 140 mg/dl
De acuerdo a la rúbrica del examen, desarrolle Proceso de Atención
de Enfermería.
2.- Alimentación y Digestión Niño/a y adolescente:
Ud. atiende a una niña de 11 años en control de salud adolescente en APS:
 Nombre: TANIA J. B. D.
 Edad: 11 años 2 meses
 Fecha de nacimiento: 16/04/2010
 Previsión: Fonasa A
 Saxo: Femenino
 Rut: 23.299.XXX-4
 Sector: Verde
Anamnesis próxima
Paciente de 11 años acude a control de salud del adolescente, derivada desde su colegio
para aplicación de ficha CLAP. Acude acompañada de su madre quien se mantiene al
interior del box durante la consulta. Se observa en buenas condiciones generales, de
buen ánimo y conversadora.
 Ant. Mórbidos (-)
 Ant. Hospitalización/quirúrgicos: Dos Hospitalizaciones al mes de vida por tos
convulsiva y otra a los 4 meses por bronconeumonía.
 Ant. Familiares: Aneurisma cerebral, HTA (mamá), IAM, HTA (Papá),
 Alergias: (-)
 Fármacos (-)
 Tabaco: (-), Oh (-), otros (-)
Control de signos vitales y Antropometría

 PA sentada: 135/80
 PA de pie: 142/89
 Talla: 153,5 Cm
 Peso: 69 kg
 HGT: 105
 CC: 84 (>p90)
 IMC: 29.4 (>+2DE y < +3DE)
Otros:
 Test de Snellen: OD: 20/20, OI 20/20 Normal.
 Test de Adam: Sin hallazgos
 Tanner por fotografía: Grado 4 (mamas)
En cuanto a sus actividades Tania refiere tener una buena relación familiar, muy cercana
con su madre principalmente quien es su referente adulto principal, la ayudan mucho
con sus estudios online en los cuales pasa 6 horas frente a la pantalla de lunes a viernes,
no ha repetido años y refiere haber sufrido de bullying el año pasado pero un cambio de
colegio mejoró la situación, no realiza actividad física de ningún tipo, le gusta mucho
ver redes sociales en especial TikTok (3 horas frente al teléfono promedio) y tener un
sueño normal de 11 horas.
En cuento a sus hábitos de consumo, tiene 3 comidas al día con colaciones de galletas o
frutas entre comidas, sus alimentos se centran en arroz, papas, fideos, carnes, pan,
consume azúcar y sal. Niega uso de sustancias.
Hace dos semanas tuvo su menarca, situación que conocía gracias a su mamá, describe
que duró 3 días, con escaso flujo rojo/marrón, y molestias abdominales mínimas, sin
secreciones aparentemente patológicas, sin inicio de la actividad sexual.
Se encuentra relativamente insegura con su imagen corporal y refiere preocupación al
respecto, refiere no haber tenido ideaciones suicidas.
de Enfermería.
3.- Alimentación y digestión en el niño/a:
Ud. atiende en control de salud infantil a Lactante:

 Nombre: Ainhoa A.G.M
 Edad: 5 meses 3 días. (2 meses, 1 semana de edad corregida)
 Fecha de nacimiento: 15/12/2020
 Previsión: Fonasa C
 Saxo: Femenino
 Rut: 27.432.xxx-2
 Sector: Amarillo
Anamnesis próxima
Paciente lactante prematura de 29 semanas con 5 meses 1 semana de edad cronológica
(2 meses y 1 semana de edad corregida), acude a control de niño sano traída por su
madre (30 años) y hermano de 7 años, con quienes vive más su padre (29 años),
familiares todos de nacionalidad venezolana. Mencionan que la paciente no ha
presentado sintomatología en el último mes
Antecedentes Mórbidos:
 Recién nacido prematuro extremo
 Trastorno succión - deglución, usuaria de sonda nasogástrica
 Hipotonía congénita
 Anemia del prematuro en tto.
 Enf. metabólica ósea del prematuro.
 Alergias (-)
Antecedentes perinatales:
- Parto por cesárea
- Prematura de 29 semanas (Prematuro extremo)
- Síndrome hipertensivo del embarazo
- Síndrome HELLP
- Bajo peso para la edad gestacional (948 g)
Anamnesis remota
Madre presenta complicaciones durante el embarazo por síndrome hipertensivo del
embarazo (SHE) que se complica por síndrome HEELP. Por lo que requiere de cesárea
de urgencias resultando en 77 días de hospitalización en UCI para la madre y 108 días
de hospitalización para la paciente en la unidad de neonatología. Actualmente en control
con neonatología del Hospital Base Puerto Montt con neurólogo y endocrinólogo para
control de secuelas post hospitalización. (ultimo control 13/05/2021).
Vive con la madre que trabaja como cajera en supermercado quien no fuma, no bebe
alcohol y no consume otras sustancias y con escolaridad en técnico nivel medio; Su
padre, que trabaja como supervisor de heladería, quien no consume alcohol, consume
tabaco fuera de la casa y ninguna otra sustancia y/ con escolaridad media completa; y su
hermano de 7 años. Poseen calefacción en el hogar (combustión lenta), viven en Chile
hace más de 2 años.
En cuanto a al proceso de eliminación, madre refiere orina y deposiciones de la hija
normales y sin complicaciones, usando 8 a 9 pañales diarios, cuentan con todos los
servicios básicos, vacunación al día. Sin otros problemas psicosociales encontrados.
Alimentación:
- Lactancia materna + formula de 90 cc c/3 hrs administrada por boca y por SNG.
Fármacos:
- Vitaminas ACD: 20 gotas
- Sulfato ferroso + zinc 1 gota/kl.
Examen físico:
Sin hipotonía, control cefálico logrado, mira y sigue objetos con la mirada,
normocraneo, fontanelas indemnes permeables, mucosas hidratadas sin lesiones,
dentadura 0x0, piel hidratada turgente, usuaria de SNG adecuadamente fija, agujeros
nasales indemnes con cintas micropore para fijación de SNG, abdomen blando y
depreciable, sin molestias apreciables ante la palpación, ombligo sano genitales
femeninos indemnes sin adherencias, sin ictericia, extremidades inferiores y superiores
móviles y reactivos, reflejo de moro y babinski presente.
 Peso (Kg): 4.72
 Talla (cm): 57
 I.M.C.: 14.5
 Perímetro Craneano: 37.9
 Peso/Edad: Mediana
 Talla/Edad: Mediana
 Peso/Talla: Mediana
 Estado Nutricional: Normal o Eutrófico (Medido según tablas de edad
corregida)
 Pauta de breve de evaluación psicomotora: Normal
 Pauta de riesgo de mal nutrición por exceso: Con riesgo.
de Enfermería.
4.- Producción de anticuerpos adulto:
Ingreso hospitalario en la Unidad de Cuidados Paliativos de un varón

de 68 años diagnosticado hace 4 años de cáncer de laringe, por
presentar sangrado a través de la traqueostomía procedente de la
masa tumoral laterocervical derecha.
Ha tenido varios ingresos previos en el servicio de oncología desde el

año 2015, en el que se detectó una tumoración en la región
laterocervical derecha, indolora, de consistencia dura y de crecimiento
progresivo, refiriendo 18 kilos de pérdida de peso. En 2015-16 recibió
tratamiento de quimioterapia y radioterapia. Durante 2016 al 2018 fue
sometido a varias intervenciones quirúrgicas de rescate y por
complicaciones, entre ellas una faringostomía y traqueostomía. La
enfermedad fue avanzando hasta evidenciar una importante
progresión desestimando la continuación del tratamiento activo e
incorporar en adelante tratamiento paliativo.
DATOS CLÍNICOS:
 Nombre y Apellidos: A.A.A.
 Teléfono: 9XX XXX XXX.
 Edad: 68 años.
 Sexo: Masculino.
 Nacionalidad: Chilena.
 Estado civil: Casado con A. y tiene 2 hijos varones.
 Ocupación: Jubilado.
 Motivo del ingreso: presencia hemorragia abundante a través de
la cánula de traqueostomía.
 Ha estado hospitalizado en diversas ocasiones.
 Enfermedades de la infancia: Sarampión.
 Alergias: No alergias a medicamentos ni a alimentos conocidas
hasta la fecha.
 En la actualidad cáncer de laringe estadio IV, tratado con
quimioterapia y radioterapia secuencial con progresión, necesita
tratamientos quirúrgicos de rescate, entre ellos necesidad de
traqueostomía. Úlcera neoplásica laterocervical derecha
hemorrágica. Portador de PICC en miembro superior izquierdo y
de PEG.
 Antecedentes familiares: Ninguno de interés.
 Hábitos tóxicos: Fumador de 15 cigarrillos al día desde los 24
años. No tiene otros hábitos tóxicos.
 Estado mental: Es consciente de su situación actual, leve
hipoacusia, portador de audífonos, no puede hablar.
 Alimentación: PEG (Impact 350 ml en 4 tomas + 150ml de agua
en cada toma).
 Movilidad: parcialmente dependiente. Hipotrofia muscular de
miembros inferiores, riesgo alto de caídas.

Valoración clínica:
Peso: 45 Kg. Talla: 170 cm. IMC: 16,98 Kg/m2
T.A: 70/45 mmHg. FC: 120 ppm. FR: 24 rpm.
Sa02: 93%. Tª: 36,3 Cº.

de Enfermería.
5.- Hidroelectrolítico niño:

Caso clínico: lactante varón de 1 año y 2 meses de edad que ingresa a pediatría por
presentar convulsión tónica asociado a una gastroenteritis por rotavirus. La crisis fue
autolimitada y de evolución benigna. Conclusión: la entidad no se presenta
exclusivamente en Asia y es probable que en nuestro medio sea mas frecuente pero
subdiagnosticada. Palabras clave: convulsión, gastroenteritis, rotavirus. inferiores
flexionados, retroversión ocular, relajación de esfínteres y somnolencia posictal. No
presenta cuadro febril al momento del episodio. En los tres días previos, el lactante se
muestra inquieto y presenta vómitos en cuatro oportunidades, presentó fiebre (39°C)
nocturna en una sola oportunidad la cual remitió espontáneamente no volviendosé a
presentar. Al día siguiente se agrega deposiciones líquidas abundantes sin moco y sin
sangre en aproximadamente doce oportunidades, las cuales persistían al momento de la
admisión. Antecedentes Nacimiento por cesárea, llanto inmediato, los hitos del
desarrollo psicomotor fueron normales, presentaba vacunas completas para su edad, no
se refiere alergia a medicamentos, no tiene historia de consumo de algún tipo de
fármaco ni episodios previos de convulsión. No antecedentes convulsivos en la familia.
Durante el examen físico encontramos:
Peso: 11,5Kg FC: 109x’ FR: 28x’ T: 36.6 °C.
Sistema nervioso: Irritable con tendencia al llanto, despierto, función de nervios
craneales conservados, no signos de focalización, reflejos conservados, no signos
meníngeos, reflejos osteotendinosos presentes, moviliza 4 miembros sin limitación.
Boca: mucosa oral seca.
Nariz: con secreción mucoacuosa. 40 Acta Med Per 25(1) 2008
Abdomen: ruidos aumentados, blando, depresible, no fue posible discriminar si había
dolor a palpación, por llanto espontáneo.
Resto de examen dentro de límites normales. Impresión diagnóstica 1. Crisis
convulsiva: •Asociado a trastorno metabólico por gastroenteritis. • Patología estructural
cerebral. • Meningoencefalitis viral-bacteriana. 2. Deshidratación leve-moderada. 3.
Gastroenteritis
Los análisis de laboratorio fueron: Hemograma: Predominio linfocitario.

Electrolitos séricos: Normal.
Reacción inflamatoria en heces: No se observó leucocitos, se observa flora mixta
bacteriana.
Prueba de látex para rotavirus: Positivo
Tomografía axial computarizada (TAC): Ausencia de lesiones focalizadas
parenquimales y extra-axiales intracraneales.
Electroencefalograma (EEG): En sueño inducido, de características normales para edad.
Punción lumbar (PL): No se realizó, por evolución favorable.
de Enfermería.

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1.- Estado de necesidad de circulación adulto: Varón de 87 años

En el momento de su valoración presenta:

 TA: 150/80 mmHg.

Control de signos vitales y Antropometría

Ud. atiende en control de salud infantil a Lactante:

Ingreso hospitalario en la Unidad de Cuidados Paliativos de un varón

Ha tenido varios ingresos previos en el servicio de oncología desde el

Peso: 45 Kg. Talla: 170 cm. IMC: 16,98 Kg/m2

T.A: 70/45 mmHg. FC: 120 ppm. FR: 24 rpm.

Sa02: 93%. Tª: 36,3 Cº.

De acuerdo a la rúbrica del examen, desarrolle Proceso de Atención

5.- Hidroelectrolítico niño:

Los análisis de laboratorio fueron: Hemograma: Predominio linfocitario.

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