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    Rufino

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    Juan Antonio Anaya Moreyra
    El documento es una ficha de sintomatología de COVID-19 para el regreso al trabajo completada por Rufino Huaman Lope. En la ficha, Rufino indica que en los últimos 14 días no ha tenido síntomas de COVID-19 como fiebre, tos, dolor de garganta, dolor de cabeza o pérdida del gusto u olfato. También indica que no ha tenido contacto con casos confirmados de COVID-19 ni se encuentra tomando medicamentos.

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    ANEXO 1-B

    FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA EL REGRESO AL TRABAJO

    He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con


    la verdad.

    Apellidos y Nombres HUAMAN LOPE, Rufino


    CETPRO UGEL Churcampa
    Teléfono de contacto 978447391
    Domicilio Av. 2 de mayo nº 220
    DNI 28295318 Edad 50

    En los últimos 14 días calendario he tenido alguno de los síntomas siguientes

    Marca lo que correspondiente


    ASPECTOS A EVALUAR
    SI NO
    01 Sensación de alza térmica o fiebre o malestar. NO
    02 Dolor de garganta, tos, estornudos o dificultad para respirar NO
    03 Dolor de cabeza, diarrea o congestión nasal NO

    04 Pérdida del gusto y/o del olfato NO


    05 Contacto con algún caso confirmado de COVID-19 NO

    06 Me encuentro tomando alguna medicación (detallar cual o NO


    cuales)
    07 Pertenezco a algún grupo de riesgo para la COVID-19 ¿A NO
    cuál?...........

    Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte.

    He sido informado que de omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis
    compañeros, y la mía propia, lo cual de constituir una falta grave a la salud pública asumo las
    consecuencias.

    Churcampa, 22 de, abril 2022

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