Guía de práctica clínica: Diagnóstico y tratamiento de la cefalea en

adolescentes y adultos: resumen de la guía NICE

Diagnosis and treatment of headaches in young people and adults (NICE Clinical Guideline 150)
Resumido y traducido con autorización del National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE).
Disponible en: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13901/60853/60853.pdf

La cefalea constituye un problema de salud común que -Cefalea ortostática (aquella que se modifica con los cambios
muchos médicos de atención primaria y secundaria encuentran posturales)
difícil de abordar. Una vez excluidas las causas graves de -Síntomas sugestivos de arteritis de células gigantes
cefalea (por ejemplo, infección, tumor, hemorragia y arteritis), -Síntomas y signos sugestivos de glaucoma agudo de ángulo
la principal carga de enfermedad puede atribuirse a las cerrado
denominadas cefaleas primarias (cefalea en racimos, migraña -Cambio sustancial en las características de la cefalea.
y cefalea tensional) y a las cefaleas por abuso de medicación. [Basados en la experiencia y opinión del GDG]
Este artículo resume las recomendaciones más recientes del
Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) • Considere la necesidad de solicitar estudios complementarios
referidas al diagnóstico y tratamiento de las cefaleas en o interconsulta (o ambos) en aquellas personas que se presen-
jóvenes y adultos. tan con cefalea y aparición reciente de cualquiera de los si-
guientes:

Recomendaciones -Inmunocompromiso, causado por ejemplo por VIH o fármacos

Las recomendaciones del NICE se basan en revisiones sis- inmunosupresores
temáticas de la mejor evidencia disponible, con considera- -Edad menor a 20 años y antecedentes de cáncer
ciones explicitas sobre costo-efectividad. Cuando la evidencia -Antecedentes de cáncer con posibilidad de metástasis en el
resulta escasa, las recomendaciones se basan en la experien- cerebro
cia del grupo de desarrollo de la guía (GDG) y en la opinión de -Vómitos sin causa obvia.
lo que constituye una buena práctica. Los niveles de evidencia [Basados en evidencia de muy baja calidad provenientes de dos
de las recomendaciones se expresan en cursiva y entre estudios de cohortes, y de la experiencia y opinión del GDG]
corchetes.

Diagnóstico
Evaluación: indicaciones para considerar la solicitud de
estudios complementarios • Establezca el diagnóstico de alguna de las cefaleas primarias
considerando las características de la tabla 1.
• Evalúe a las personas que se presentan con cefalea y alguna [Basado en la experiencia y opinión del GDG, tomando los cri-
de las siguientes características, y considere la necesidad de terios de la Sociedad Internacional de Cefalea (ICHD-II)].
estudios complementarios o interconsulta (o ambos):
• Esté alerta a la posibilidad de cefalea por abuso de me-
-Empeoramiento progresivo asociado a fiebre dicación en personas cuya cefalea comenzó o empeoró mien-
-Cefalea de inicio súbito que alcanza su máxima intensidad a tras se encontraban medicadas durante tres meses o más con
los cinco minutos algunos de los siguientes medicamentos:
-Déficit neurológico de reciente inicio
-Deterioro cognitivo de reciente inicio -Triptanes, opioides, ergotamínicos (o su combinación),
-Cambio en la personalidad durante diez días al mes o más, o
-Alteración del nivel de conciencia -Paracetamol, aspirina, o anti-inflamatorios no esteroides
-Traumatismo craneoencefálico reciente (por lo general dentro (AINE), ya sea solos o en cualquier combinación, durante 15
de los últimos tres meses) días al mes o más.
-Cefalea provocada por tos, maniobras de valsalva, o estornudos [Basado en la experiencia y la opinión del GDG, tomando los
-Cefalea provocada por el ejercicio criterios de la Sociedad Internacional de Cefalea (ICHD-II)].
Tabla 1. Características diagnósticas de las cefaleas primarias.

Característica
del dolor Cefalea tensional Migraña (con o sin aura) Cefalea en racimos (tipo Cluster)
Localización¶ Bilateral Unilateral o bilateral Unilateral (alrededor o sobre el ojo,
y al costado de la cara o cabeza)
Calidad Presión o tensión (no pulsátil) Pulsátil (terebrante o explosivo en Variable (puede ser agudo, quemante,
adolescentes de 12 a 17 años) terebrante, tensionante)
Intensidad Leve a moderado Moderado a severo Severo a muy severo
Relación con la No agravado por las Agravado por, o hace evitar, las actividades Inquietud o agitación
actividad diaria actividades diarias diarias
Otros síntomas Ninguno Sensibilidad inusual a la luz o sonidos (o Del mismo lado de la cefalea: inyección conjuntival y/o
ambos), nausea o vómitos (o ambos). Puede lagrimeo; congestión nasal y/o rinorrea; sudoración en
ocurrir aura¥ con o sin la cefalea. frente o cara; miosis y/o ptosis palpebral.
Duración 30 minutos a síntomas 4 a 72 horas en adultos; 1 a 72 horas en 15 a 180 minutos
continuos adolescentes de 12 a 17 años
Frecuencia < 15 días al mes ≥ 15 días al mes, < 15 días al mes ≥ 15 días al mes, De uno día por medio a ocho De uno día por medio a ocho
por mas de tres por mas de tres por día€, con remisiones por día€, con remisiones
meses meses continuas > 1 mes£ continuas < 1 mes£
Diagnóstico Cefalea tensional Cefalea tensional Migraña episódica Migraña crónica Cefalea en racimos episódica Cefalea en racimos crónica
episódica crónica
¶
La cefalea puede percibirse en la cabeza, cara o cuello. ¥Se remite al lector a la guía completa para obtener mayor información acerca del diagnós-
tico de migraña con aura. Los síntomas del aura son completamente reversibles, aparecen en aproximadamente cinco minutos y permanecen por cinco
a 60 minutos. Las manifestaciones típicas incluyen: destellos luminosos, escotomas, pérdida parcial de la visión; entumecimiento o pinchazos cutá-
neos; y trastornos del habla. €Frecuencia de episodios durante el brote. £Intervalo libre de síntomas entre los brotes.
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Manejo las adolescentes en edad fértil que el topiramato está asociado
con un riesgo incrementado de malformaciones fetales y que
Para todas las cefaleas este puede afectar además la eficacia de los anticonceptivos
• No solicite una neuroimagen en los pacientes con diagnósti- hormonales. Asegúrese ofrecer una adecuada anticoncepción.
co de cefalea tensional, migraña, cefalea en racimos y cefalea [Basado evidencia de calidad baja a alta, proveniente de com-
por abuso de medicamentos con el único objetivo de brindar paraciones directas de ECA meta-analizados en red y su co-
reaseguro. rrespondiente análisis de costo efectividad]
[Basado en evidencia de calidad muy baja a moderada de un • Si tanto topiramato como propranolol resultan inadecuados o
ensayo controlado aleatorizado (ECA)] ineficaces, considere un curso de hasta diez sesiones de
• Al discutir el diagnóstico de cefalea con el paciente, contem- acupuntura durante cinco a ocho semanas o gabapentina
ple lo siguiente: (hasta 1.200 mg/día) de acuerdo a la preferencia del paciente,
-Una explicación del diagnóstico efectuado y el reaseguro de sus comorbilidades y riesgo de eventos adversos.
que se han excluidos otros orígenes [Basado evidencia de calidad baja a alta, proveniente de com-
-Las opciones de tratamiento paraciones directas de ECA meta-analizados en red y su co-
-El reconocimiento de que la cefalea es un trastorno médico rrespondiente análisis de costo efectividad]
concreto que puede tener un serio impacto en la persona, su • Asesore a las personas con migraña que la riboflavina (400
familia y/o cuidadores. mg una vez al día) puede reducir la frecuencia y la intensidad
[Basado en estudios observacionales con reportes cuya cali- de las migrañas en algunas personas.
dad oscilan de baja a buena] [Basado en evidencia de calidad moderada proveniente de
• Explique el riesgo de cefalea por abuso de medicación a las ECA]
personas que están utilizando tratamientos agudos para la
cefalea.
[Basado en la experiencia y opinión del GDG] Uso de anticonceptivos hormonales combinados en
mujeres y adolescentes con migraña
Para la cefalea tensional
• Considere el uso de aspirina, paracetamol o un AINE para el • En pacientes que tienen migraña con aura, no ofrezca rutina-
tratamiento agudo, teniendo en cuenta las preferencias de la riamente anticonceptivos hormonales combinados para la anti-
persona, sus comorbilidades y los riesgos de eventos adver- concepción.
sos. [Basado en la experiencia y la opinión del GDG]
[Basado en la evidencia de baja calidad proveniente de
ensayos controlados aleatorizados]
Debido a su asociación con el síndrome de Reye, no ofrezca Migraña menstrual
preparados que contengan aspirina a individuos menores de 16
años. • Para las mujeres y las adolescentes con migraña desencade-
• No ofrezca opioides para el tratamiento agudo. nada en el periodo menstrual que no responde adecuadamente
[Basado en la ausencia de pruebas sobre efectividad y la expe- al tratamiento agudo estándar, considere el tratamiento con
riencia y opinión del GDG] frovatriptán (2,5 mg dos veces al día) o zolmitriptán (2,5 mg dos
• Considere la posibilidad de un curso de hasta diez sesiones veces o tres veces al día) en los días en los que se esperan los
de acupuntura durante cinco a ocho semanas para el episodios.
tratamiento profiláctico de cefalea tensional crónica. [Basado en evidencia de baja calidad proveniente de ECA y en
[Basado en evidencia de baja y muy baja calidad provenientes la experiencia y opinión del GDG]
de ECA simple ciego]

Para la migraña con o sin aura Cefalea en racimos

• Ofrezca tratamiento combinado con un triptan oral y un AINE,
o un triptan oral y paracetamol para el tratamiento agudo, • Ofrezca oxígeno y un triptan por vía subcutánea o nasal para
teniendo en cuenta las preferencias del paciente, las comorbi- el tratamiento agudo.
lidades y el riesgo de eventos adversos. En los adolescentes [Basado en evidencia de calidad moderada proveniente de
de 12 a 17 años considere el uso de un triptan nasal en lugar ECA]
de uno por vía oral. • Cuando se utiliza el oxígeno para el tratamiento agudo:
[Basado evidencia de calidad muy baja a baja, proveniente de -Utilice concentraciones al 100% a un flujo de al menos 12 litros
comparaciones directas de ECA meta-analizados en red* y su por minuto con una máscara con reservorio, y organice la
correspondiente análisis de costo efectividad*] disponibilidad de oxígeno domiciliario y ambulatorio.
• En los individuos en quienes las presentaciones orales (o [El primer punto se basa en la evidencia de calidad moderada
presentaciones nasales en adolescentes) resulten ineficaces o proveniente de ECA y de la experiencia y opinión del GDG. El
no se toleren: segundo punto se basa en la experiencia y opinión del GDG]
-Ofrezca el uso de metoclopramida o proclorperazina por vía • Cuando se utilicen triptanes por vía subcutánea o nasal,
parenteral, y asegúrese de que la persona disponga a continuación de un
-Agregue un AINE o triptanos también por vía parenteral, si adecuado suministro de tratamiento. Esto se debe calcular de
éstas no han sido ya utilizados. acuerdo con la historia personal de episodios por ataque,
[El primer punto se basa en evidencias de muy baja calidad teniendo en cuenta la dosis diaria máxima recomendada por el
proveniente de ECA. El segundo punto se basa en la experien- fabricante.
cia y la opinión del GDG y en evidencia indirecta de ECA de [Basado en la experiencia y la opinión del GDG]
baja a muy baja calidad] • Considere el uso de verapamilo para el tratamiento profilácti-
• Ofrezca tratamiento preventivo con topiramato y propranolol co durante un ataque de cefalea en racimos. Si no está fami-
de acuerdo a la preferencia de los pacientes, sus comorbili- liarizado con su uso para el tratamiento de la cefalea en raci-
dades y el riesgo de eventos adversos. Informe a las mujeres y mos, interconsulte a un especialista antes de comenzar esta
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medicación, considerando además el requerimiento de moni- Superando las barreras
toreo electrocardiográfico.
[Basado en evidencia de baja y muy baja calidad proveniente El uso de terapia combinada como tratamiento de elección
de un ECA] para la migraña es innovador y debería mejorar el tratamiento
agudo. El cumplimiento puede, sin embargo, ser mejor cuando
las personas toman un único fármaco, alternativa que es ofre-
Cefaleas primarias durante el embarazo cida también en esta guía. Además de tener en cuenta otros
puntos, la preferencia del paciente debe pesar al momento de
• Ofrezca a las mujeres embarazadas paracetamol para el elegir el tratamiento de la migraña aguda. En el momento de la
tratamiento agudo de la migraña. Considere el uso de un trip- publicación (septiembre de 2012), no todos los fármacos
tan o un AINE después de discutir los beneficios y riesgos aso- recomendados tenían autorización de comercialización en el
ciados con el uso de cada droga durante el embarazo. Reino Unido para la indicación o indicaciones específicas así
[Basado en la evidencia de muy baja calidad proveniente de como para su uso en adolescentes. Así en estos casos, queda
tres estudios de cohorte* y de la experiencia y la opinión del bajo la responsabilidad de los médicos la decisión de que fár-
GDG] maco prescribir siguiendo su criterio profesional. Debido a que
• Interconsulte al especialista si se requiere tratamiento pro- el topiramato se recomienda como agente de primera línea
filáctico de la migraña durante el embarazo. para la profilaxis de la migraña, los médicos y los pacientes
[Basado en la experiencia y la opinión del GDG] deben ser conscientes de su uso seguro en las mujeres y ado-
• Interconsulte al especialista si se requiere tratamiento para la lescentes en edad fértil. Su potencial efecto como inductor en-
cefalea en racimos durante el embarazo. zimático implica que el uso concurrente de anticonceptivos hor-
[Basado en evidencia de calidad baja y muy baja proveniente monales resulta poco fiable. Los médicos deberán consultar las
de un estudio de cohortes con población indirecta y la expe- guías locales (ej. British National Formulary, Royal College of
riencia y opinión del GDG] Obtetricians and Gynaecologists Faculty of Sexual and
Reproductive Healthcare) para aconsejar sobre el uso de anti-
conceptivos.
Cefalea por abuso de medicación
Tanto los médicos generales como las compañías de sumi-
• Explique a los pacientes con cefalea por abuso de medicación nistro de oxígeno deben garantizar su rápida provisión para el
que el tratamiento implica la retirada de los medicamentos que tratamiento de los pacientes con cefalea en racimo. Entre los
son usados en exceso. retos relacionados con la cefalea por abuso de medicación se
[Basado en la evidencia de muy baja calidad proveniente de un incluyen la necesidad de reconocer sus factores de riesgo y
ECA y de la experiencia y opinión del GDG] brindar un temprano asesoramiento preventivo. En estos casos
• Aconseje a los pacientes a suspender los medicamentos usa- la recomendación de suspender abruptamente la medicación
dos en exceso durante al menos un mes, y a suspenderlos en vigente puede no ser bienvenida, especialmente si se tiene en
forma abrupta en lugar de gradualmente. cuenta que el diagnóstico definitivo sólo puede hacerse
[Basado en la experiencia y la opinión del GDG] después de resuelta la cefalea, cosa que sólo ocurre en la
• Informe a los pacientes que los episodios de cefalea proba- mitad de los pacientes que logran suspender el uso de su me-
blemente empeoraran en el corto plazo antes de mejorar y que dicación habitual.
pueden aparecer síntomas de abstinencia. Provea un
seguimiento cercano para brindar apoyo según sea necesario. Debido a la ausencia de evidencia, no se han establecido
[Basado en la experiencia y la opinión del GDG] recomendaciones referentes a otras intervenciones como la
• Considere la posibilidad de tratamiento profiláctico para la terapia manual, ejercicio, terapia cognitivo-conductual, o pro-
cefalea primaria subyacente, además de la suspensión de los gramas de autogestión. La guía hace recomendaciones de
fármacos utilizados en exceso. investigación en algunas de estas áreas.
[Basado en la experiencia y la opinión del GDG]

Fuente de financiamiento: National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE).

Nota: las guías NICE son desarrolladas para su aplicación dentro del Servicio Nacional de Salud (sigla en ingles NHS) en el Reino Unido. El NICE no
toma responsabilidad alguna por la traducción al español aquí publicada de la presente guía.

Resumido de: National Institute for Health and Clinical Excellence. Headaches. Diagnosis and management of headaches in young people and adults.
(Clinical Guideline 150.) 2012. Disponible en URL:http://guidance.nice.org.uk/CG150/Guidance (ultimo acceso: setiembre 2012). Evid Act Práct Ambul.
Jul-Set 2012;15(3):112-114.

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