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INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

DEPARTAMENTO DE FORMACION
BASICA DISCIPLINARIA

ACADEMIA DE BIOQUÍMICA MÉDICA II

MANUAL DE PRÁCTICAS
DE LABORATORIO DE
BIOQUÍMICA MÉDICA II

AGOSTO DE 2017
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AUTORES

ACADEMIA DE BIOQUÍMICA MÉDICA II

Profesores de laboratorio:

QFB Patricia Cordova León

QBP Jorge Alberto Dávila Rubio

Dr. Jaime Guzmán Navarro

M. en C. Alicia Hernández Morales

Dr. Genaro Hernández y Flores

M. en C. Manuela Landavazo Peinado

Dra. María de los Ángeles Martínez Godínez

Dr. Alejandro Arturo Solano Gómez

Dr. Feliciano Tamay Cach

Personal Técnico

T.L.C. Miriam Azucena Delgado Hernández

Biol. Claudia Virginia Navarrete Torres

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ÍNDICE
Páginas
Autores
Introducción
Justificación
Objetivos
Descripción general
Actividades del profesor
Actividades del alumno
Actividades complementarias
Actividades del personal de apoyo
Reglamento Interno del Laboratorio
Evaluación
Calendarización de prácticas
Práctica 1 Introducción e importancia del Laboratorio de Bioquímica Médica
Práctica 2 Uso y Manejo del Equipo de Laboratorio de BM
Práctica 3 Venopunción y Muestra Sanguínea
Práctica 4 Examen General de Orina y Depuración de Creatinina
Examen General de Orina
Depuración de creatinina
Práctica 5 Diabetes mellitus
Glucosa (GOD-PAP)
Hemoglobina glucosilada
Urea
Práctica 6 Cetoácidosis Diabética

Práctica 7 Obesidad e Hiperlipoproteinemias

Colesterol
HDL-colesterol
LDL-colesterol
Triacilglicéridos
Práctica 8 Cirrosis hepática
Bilirrubinas
Aminotransferasas
Fosfatasa alcalina
Proteínas Totales y Albúmina
Práctica 9 Gota
Ácido úrico
Práctica 10 Anemia nutricional
Hemoglobina
Macrohematócrito
Concentración Media Hemoglobina Corpuscular

APENDICES
Apéndice I. El laboratorio de Análisis Clínicos como apoyo diagnóstico
Apéndice II. Selección de pruebas programadas.
Apéndice III. Perfiles clínicos
Apéndice IV. Precauciones universales
Apéndice V. Seguridad en el Laboratorio de Análisis Clínico
Apéndice VI. Acciones que interfieren con resultados precisos
Apéndice VII. Normalización de la Bioquímica Clínica y Sistema Internacional
Apéndice VIII. Valores Analíticos
Apéndice IX. Fase posterior a la prueba
Apéndice X. Aspectos bioéticos y legales
Apéndice XI. Ateroesclerosis como proceso inflamatorio
Apéndice XII. Métodos espectrofotométricos: UV y Trinder
Apéndice XIII Tamiz Neonatal
Apendice XIV Manual equipo CardioChek
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1. INTRODUCCIÓN

Con el compromiso y la necesidad de estar a la vanguardia académica e incorporar los

lineamientos planteados en la reestructuración de los Planes y Programas de Estudios que se
llevan a cabo dentro del Instituto Politécnico Nacional, los profesores del laboratorio de la
Academia Bioquímica Médica II realizaron una revisión del manual de prácticas para marcar
un cambio significativo en el marco del “Modelo Educativo Institucional”, e implementar
estrategias educativas como es el Aprendizaje Basado en Problemas (ABP) en un ambiente
colaborativo; con ello se proponen llevar a la Excelencia Académica al estudiante de la Escuela
Superior de Medicina y mantener el alto nivel académico que ha caracterizado al Departamento
de Formación Básica Disciplinaria y en lo particular a esta Academia.

La tendencia actual de la educación médica es llegar a la excelencia académica mediante el

dominio de diversas competencias, con el fin de que los egresados sean profesionistas de alto
nivel y se desenvuelvan en un mundo donde la globalización en el ámbito médico es también
ya un hecho. Dos de las competencias del médico general mexicano están estrechamente
relacionadas con nuestra unidad de aprendizaje, éstas son 1) el dominio de las bases científicas
y 2) la capacidad metodológica e instrumental en ciencias y humanidades, las cuales conducen
a la formación básica e integral de los alumnos que cursan el tercer semestre de la carrera de
Médico Cirujano y Partero, donde el laboratorio de Bioquímica Médica II está inmerso y en
cuyas prácticas el principal enfoque es dar énfasis a la interpretación de los diversos análisis
clínicos que se estudian en problemas fisiopatológicos relacionados con el metabolismo de
carbohidratos, lípidos, aminoácidos y bases nitrogenadas.

2. JUSTIFICACIÓN

La práctica médica es un conjunto de métodos y técnicas basados en un conocimiento científico

históricamente determinado. Cada día se hace más rigurosa, amplia y con un alto grado de
dificultad, pero indispensable para garantizar en un futuro muy próximo la adquisición de
capacidades técnicas y operativas que permitan al estudiante de medicina insertarse con éxito
en la práctica clínica.

Lo anterior aplica con precisión para el caso del campo de conocimiento de la bioquímica, ya
que en esta asignatura básica deberá proveerse al estudiante de un bagaje teórico muy amplio
que le permita comprender los comportamientos de los procesos patológicos a los que habrá de
enfrentarse en la práctica clínica. Pero ¿Cuáles son los métodos y técnicas inherentes a la
Bioquímica Médica que tendrá que dominar el estudiante, para insertarse con éxito en su
práctica profesional?, ¿Cuáles son las competencias profesionales que hasta ahora subyacen en
la enseñanza de la Bioquímica Médica? Es en el Laboratorio de Enseñanza de Bioquímica
Médica donde dichas competencias pueden emerger.

El médico sabe que su capacidad para diagnosticar y tratar con acierto la patología que se le
presente, depende en buena medida de las posibilidades de empleo de los estudios del
laboratorio y gabinete. Basado en la elaboración de una historia clínica completa, es que el
médico avanza en el conocimiento de la posible patología que aqueja al sujeto de estudio, pero
debe reconocer que es indispensable “echar un vistazo” al interior del sujeto, a sus procesos
fisiológicos y metabólicos, para corroborar su razonamiento clínico y científico, y en contadas
ocasiones para rectificarlo.

El laboratorio de análisis clínicos es una parte fundamental y muy importante de este proceso,
y en el campo del conocimiento de la Bioquímica Médica es su principal sustento teórico, ya
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que la alteración metabólica de los carbohidratos, lípidos, proteínas, bases nitrogenadas y de
algunos elementos nutricionales se ven reflejadas en los parámetros bioquímicos, lo que hace
más entendible para el estudiante la participación exacta de cada uno de ellos en los procesos
fisiopatológicos.

El razonamiento del médico no solo está en función de la integración de los conocimientos de

las bases bioquímicas y fisiológicas, sino también estriba en que aprenda a seleccionar y
solicitar los estudios de laboratorio adecuados, optimizando con esto el uso de recursos y
equipo. Sobre todo, la parte más importante es que aprenda a interpretar adecuadamente los
resultados obtenidos para dar un diagnóstico acertado, determinando el tratamiento idóneo para
su paciente.

3. COMPETENCIAS

1. El alumno interpreta los resultados de las pruebas bioquímicas obtenidas por él mismo
a partir de sueros patológicos y/o simuladores; además, dilucida el significado clínico
cuando los valores se encuentran aumentados o disminuidos, de tal manera que describe
con precisión la alteración metabólica y puede distinguir y explicar el o los problemas
fisiopatológicos a los que se enfrenta en su vida profesional.
2. El alumno reconoce la importancia del control de calidad en el procesamiento de las
muestras para la obtención de resultados confiables para el diagnóstico, con el fin de
organizar, manejar y utilizar los recursos del laboratorio óptimamente, según lo
estipulan los procedimientos y las normas oficiales mexicanas.
3. El alumno identifica el tipo de prueba requerido en cada uno de los problemas
fisiopatológicos, seleccionando aquellas que le sean útiles para realizar su diagnóstico.
4. El alumno describe el fundamento teórico y técnico de las pruebas bioquímicas
seleccionadas, aplicándolo en el desarrollo de las prácticas.
5. El alumno trabaja en equipo con solidaridad, tolerancia, respeto y responsabilidad
creando un ambiente colaborativo, preparándose para las competencias laborales.
6. El alumno conoce las normas oficiales mexicanas y las guías de la práctica clínica
aplicables en el manejo y atención del paciente con enfermedades metabólicas.

4. DESCRIPCIÓN GENERAL

El Laboratorio de Bioquímica Médica II constituye la parte práctica de la unidad de aprendizaje

homónima que se imparte en el tercer semestre de la carrera de Médico Cirujano y Partero de
la Escuela Superior de Medicina del Instituto Politécnico Nacional, y consta de las siguientes
prácticas por semestre:

1. Introducción e importancia del Laboratorio de Bioquímica Médica.

2. Uso y manejo del Equipo del Laboratorio de Bioquímica Médica.
3. Venopunción y Muestra Sanguínea.
4. Examen General de Orina y Depuración de Creatinina.
5. Diabetes Mellitus.
6. Cetoacidosis diabética
7. Obesidad e Hiperlipoproteinemias.
8. Cirrosis Hepática.
9. Gota.
10. Anemia Nutricional.
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Cada grupo de laboratorio realiza sus actividades correspondientes en los turnos asignados por
la Academia de profesores de Bioquímica Médica II. Las sesiones prácticas y de seminarios se
llevan a cabo para todos los grupos de manera alterna. El profesor responsable forma los
equipos de trabajo, de acuerdo al número de alumnos inscritos oficialmente en el grupo
correspondiente, y asigna el tema de seminario que deberán exponer. En el laboratorio se trabaja
con muestras patológicas o “simuladores” y sueros control, indicándose en cada tema los
estudios clínicos que se realizarán.

Cada grupo cuenta con una plantilla de profesores; un profesor es el responsable de los aspectos
de evaluación y control académico.

Los días de práctica o seminario que coinciden con las fechas programadas para los exámenes
departamentales o con los días de asueto se recuperan conforme a las condiciones específicas
del momento y a criterio del profesor responsable.

4.1 ACTIVIDADES DE LOS PROFESORES

Antes de iniciar cada práctica, el profesor responsable pasará lista y discutirá con los alumnos
la pertinencia de los apoyos diagnósticos y dará las instrucciones sobre el desarrollo de la
práctica.

Durante la práctica:
➢ Llevarán el control de los sueros problema.
➢ Vigilarán que todos los alumnos usen la vestimenta adecuada para el desarrollo de las
prácticas (uniforme y/o bata clínica).
➢ Revisarán que el desarrollo de la práctica se lleve en el orden establecido para el trabajo
colaborativo.
➢ Estarán al pendiente de los alumnos para evitar accidentes o incidentes durante el
desarrollo de la misma.
➢ Indicarán las medidas de seguridad para el Laboratorio de Enseñanza de Bioquímica
Médica II, según lo marcan las normas oficiales mexicanas.

Posteriores a la práctica:
➢ Pedirán a los alumnos que anoten en el pizarrón los antecedentes clínicos de los
pacientes cuyas muestras se analizaron.
➢ Se efectuará un análisis y discusión de los resultados obtenidos, anotados en el pizarrón,
con correlación fisiopatológica y clinopatológica de las muestras analizadas y harán las
observaciones pertinentes.
➢ Explicarán las condiciones en las que se llevará a cabo la siguiente sesión práctica y las
condiciones en las que se debe presentar el donador de la muestra a analizar.
➢ Coordinarán la sesión de seminario en la semana subsecuente a la práctica, recogerá y
revisará el reporte correspondiente.
➢ Recogerán, en el seminario, el resumen del trabajo de investigación hemerográfica que
se dejó al alumno como tarea, anexado al reporte de la sesión anterior.
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4.2 ACTIVIDADES DE LOS ALUMNOS

Durante la práctica:
➢ Cada equipo pasará a recoger el material con el que va a desarrollar su práctica, previa
entrega de la credencial oficial del IPN.
➢ Revisarán su material y marcarán los tubos para las diferentes muestras.
➢ Procesarán sus muestras de acuerdo a la técnica descrita.
➢ Leerán la extinción y/o concentración de sus muestras en el espectrofotómetro
correspondiente.
➢ Realizarán los cálculos pertinentes.

Posteriores a la práctica:
➢ Anotarán en el pizarrón el o los resultados que se obtuvieron y los antecedentes clínicos
de los pacientes que donaron las muestras a analizar.
➢ Cada alumno copiará los resultados anotados en el pizarrón para elaborar su reporte.
➢ Devolverán el material empleado, perfectamente limpio y seco.
➢ Limpiarán la mesa de trabajo, de tal manera que quede exenta de material biológico-
infecto-contagioso.
➢ Analizarán los resultados obtenidos por el grupo, describiendo la posible alteración
metabólica encontrada.

4.2.1 ACTIVIDADES COMPLEMENTARIAS

En la sesión práctica correspondiente, cada alumno entregará un flujograma del marco
metodológico, de acuerdo a las indicaciones del profesor.
En la semana correspondiente a los seminarios, el grupo analizará y discutirá con su profesor
los aspectos bioquímicos, metabólicos, patogénicos y fisiopatológicos de la práctica
correspondiente.
Realizar investigación hemerográfica en Medline, National Center Biological Information
(NCBI) u otra página médica de revistas de prestigio nacional y/o internacional, donde el
alumno seleccionará artículos médicos que considere relevante sobre el tema en estudio.
Obtiene el artículo completo y de éste entregará la fotocopia y un análisis que debe incluir los
elementos metodológicos y un comentario personal del mismo anexándolo al reporte de la
práctica. El orden temático sugerido es el siguiente:
1. Introducción.
2. Características del problema fisiopatológico seleccionado.
3. Principales antecedentes.
4. Estado actual del conocimiento.
5. Conclusiones.

4.3 ACTIVIDADES DEL PERSONAL DE APOYO

Antes de la práctica:
➢ Proveer de agua potable y destilada.
➢ Preparar hipoclorito de sodio comercial.
➢ Preparar y suministrar jabón líquido a las pisetas.
➢ Preparar y etiquetar los reactivos de trabajo para las pruebas analíticas y material.
➢ Organizar y distribuir el material y los reactivos para cada uno de los grupos.
➢ Probar las técnicas experimentales.
➢ Calibrar el equipo semiautomatizado.
➢ Lavar el material de vidrio, charolas y portagarrafón del agua destilada.
➢ Distribuir en las charolas el material correspondiente de cada práctica.
➢ Solicitar y recoger el material de papelería e higiene.
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Durante la práctica:
➢ Entregar el material limpio y los reactivos de trabajo a cada grupo.
➢ Atender las necesidades de material y reactivos de alumnos y profesores.
➢ Manejar el equipo semiautomatizado.

Posterior a la práctica:
➢ Verificar que el material entregado por los alumnos se encuentre completo y limpio.
➢ Restituir el material faltante en las charolas.
➢ Guardar y ordenar el material contenido en las charolas al finalizar la semana de las
sesiones prácticas.
➢ Tirar la bolsa roja y el contenedor rojo en el lugar indicado de acuerdo a la NOM-087-
SSA1-2002.
➢ Otras actividades inherentes al puesto.

5. REGLAMENTO INTERNO DEL LABORATORIO

➢ El tiempo de tolerancia para entrar al laboratorio es de 10 minutos.

➢ Al terminar de pasar lista no se permitirá la entrada a la práctica y no se podrá reponer
con ningún otro grupo académico.
➢ Cada dos retardos equivalen a una falta.
➢ Cada falta representa un punto menos en la calificación final.
➢ El alumno que acumule tres faltas o seis retardos consecutivos o más de cuatro faltas u
ocho retardos no consecutivos será dado de baja del Laboratorio.
➢ Es obligatorio el uso del uniforme y bata de laboratorio, tanto en las sesiones prácticas
como en los seminarios.
➢ El incumplimiento en la entrega o baja calidad de las actividades complementarias será
sancionado por el profesor responsable del grupo académico, como él lo considere
conveniente.
➢ El profesor responsable del grupo académico es el único que puede definir y asentar la
calificación final del laboratorio.
➢ Se prohíbe ingerir alimentos y bebidas dentro del laboratorio.
➢ Se prohíbe el uso de celulares, tabletas y laptops.

6. EVALUACIÓN.

6.1. Reporte final: 10 puntos

Elementos que deberá contener el reporte de la práctica:

CARÁTULA: Encabezado con el nombre de la institución, de la escuela, del departamento, de

la academia y del laboratorio. En la parte central, el número y el título de la práctica. En la parte
inferior los datos de identificación del (a) alumno (a), grupo, Nº boleta, equipo, nombre de los
profesores del laboratorio y fecha de realización.

OBJETIVOS: Se describirán al inicio, antes de la introducción, donde indicarán los propósitos

de la realización de la práctica, es decir, los aprendizajes y las habilidades procedimentales que
se pretenden alcanzar en cada sesión.
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INTRODUCCIÓN: Describirán un resumen y/o síntesis del tema que se trate abordando la
fisiopatología, el significado clínico de los resultados de las pruebas de laboratorio, etc.
Constará de dos cuartillas como máximo.

MATERIALES Y MÉTODO: Se describe el marco metodológico y desarrollo de la práctica, NO

transcribir la técnica del manual.

ANTECEDENTES CLÍNICOS DE LOS PACIENTES: Anotar en el pizarrón los datos clínicos

trascendentes de la persona que donó su muestra, para optimizar el análisis y la interpretación
de los resultados.

RESULTADOS: Deben escribir el cuadro de los resultados obtenidos por los equipos, anotados
en el pizarrón.

DISCUSIÓN DE RESULTADOS:
Considerando las etapas preanalítica, analítica y postanalítica de la realización de la práctica
(ver la práctica 1) el alumno redactará con argumentos propios el análisis de resultados.

CONCLUSIONES: Basadas en el cumplimiento de los objetivos de la práctica y en la

experiencia de aprendizaje del estudio clínico realizado, sin dejar de considerar el marco
metodológico, resultados y análisis.

BIBLIOGRAFÍA
Libros: Nombre del autor, título de la obra (remarcado con mayúsculas o subrayado), nombre
de la editorial, número, lugar y fecha de la edición, así como las páginas consultadas.
Artículos científicos de reciente publicación, no más de cinco años.
Dirección electrónica o página médica.

Se ponderará el 50% del total del reporte a la discusión de resultados y a las conclusiones, por
lo tanto estará reprobado el alumno en el reporte si elabora incorrectamente estos dos rubros.

Al reporte final deberán anexarse las Normas Oficiales Mexicanas (NOM) correspondientes a
cada práctica.

6.2. Seminario: 10 puntos

Estará integrado por las siguientes actividades:

A) EXPOSICIONES POR EQUIPO

1. Se designarán los temas de exposición por equipo de trabajo al inicio del semestre.
2. El equipo correspondiente investigará y presentará los tópicos del tema asignado en la
fecha indicada. (Definición de la patología, descripción del proceso fisiopatológico,
pruebas de laboratorio para el diagnóstico, interpretación y significado clínico, caso
clínico y bibliografía)
3. Cada uno de los integrantes del equipo deberán conocer los diferentes tópicos del tema.
4. Es obligatoria la presentación con material didáctico (láminas de rotafolio, acetatos,
power point, etc.) que deberá contener:
a. Únicamente la información que le permita llevar a cabo una secuencia lógica
de los tópicos a desarrollar.
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b. Los puntos más sobresalientes que faciliten la comprensión y manejo de la
información. Recuerde que los textos completos son válidos únicamente en el
caso de definiciones.
5. Se evaluará:
a. Seguridad y actitud del expositor.
b. Dominio de todo el tema por cada uno de los integrantes (trabajo colaborativo).
c. Comprensión de la información que se exponga. No se permitirá al alumno leer
textualmente o parafrasear sus notas.

6.3 Exámenes: 10 puntos

Se aplicarán tres exámenes departamentales en el curso.

La calificación final del laboratorio sumará 30 puntos, quedando 70 puntos correspondientes

a la teoría.

Tipo de asignatura: Teórico- Práctica

Créditos curriculares: 19
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PRÁCTICA 1

INTRODUCCIÓN E IMPORTANCIA DEL LABORATORIO DE BIOQUIMICA MÉDICA

II

El alumno:
A) Describe los pasos del método clínico para el establecimiento de un posible diagnóstico.
B) Comprende los diferentes tipos de diagnóstico y las notas de seguimiento PSOAP
mediante la estructuración y redacción correcta de un diagnóstico integral.
C) Identifica la importancia del laboratorio clínico como una herramienta de apoyo en el
diagnóstico de su paciente.
D) Aplique el control de calidad en el laboratorio clínico, valorando el proceso, los recursos
y la confiabilidad de los resultados y su interpretación.

El método científico y el método clínico aplicados a la práctica médica.

Un método se integra con un conjunto de procedimientos que deben seguirse con determinado
orden y precisión; no obstante, tal orden no es necesariamente el mismo al realizar los
procedimientos que al asentarlos en algún instrumento.

Así, es habitual que la presentación de trabajos científicos conste de título del trabajo, autores,
resumen, introducción, material y métodos, resultados, discusión, conclusiones y bibliografía;
no obstante, todo investigador sabe que el paso inicial de este proceso lo constituye la selección
del problema que origina la investigación (que depende, en última instancia, de la formación
teórica, científica, técnica y humanista del investigador), a partir de lo cual se construye-
reconstruye el marco teórico-referencial, para poder definir una o más hipótesis y elegir el mejor
diseño para probar de manera empírica lo que se considera cierto o verdadero. Esto, dicho de
modo muy general, constituye los pasos del método científico.

De manera similar, el cuidado de un paciente comienza con el intento de determinar la

naturaleza de su enfermedad mediante una historia clínica correcta y una exploración física
completa. El médico debe identificar los síntomas importantes, obtener la mejor información
posible respecto a su origen, evolución y sobre la salud general del paciente; todo esto mediante
un interrogatorio adecuado, dirigido a investigar los sucesos recientes y antiguos
experimentados por éste. Esto es lo que se conoce como Método Clínico.

El método clínico parte de la identificación visual del paciente (habitus exterior), la cual debe
desencadenar un razonamiento clínico y científico que permita presuponer una serie de
posibilidades diagnósticas que tendrán que corroborarse con el interrogatorio directo o indirecto
de los antecedentes personales no patológicos, patológicos, por aparatos y sistemas, motivo de
la consulta, padecimiento actual y terapéutica empleada, para luego proceder a recabar los datos
objetivos de los signos vitales y la exploración física completa y ordenada: cabeza, tórax,
abdomen, genitales y extremidades.
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La Historia Clínica y las notas de seguimiento (PSOAP).

Todos los datos así obtenidos se vierten en un instrumento conocido como Historia Clínica,
que es un documento de alto valor científico, técnico e incluso legal y cuyo llenado debe ser
exhaustivo y meticuloso. El orden de los apartados de la Historia Clínica es el siguiente:
1. Ficha de identificación,
2. Interrogatorio,
3. Exploración física y
4. Estudios de laboratorio y gabinete

Cada uno de estos grandes apartados de la Historia Clínica contiene una serie de datos que el
estudiante de medicina aprende a recabar y asentar en este instrumento de manera progresiva y
paulatina.

La complejidad de la Historia Clínica impide que éste sea el instrumento ideal para dar
seguimiento al padecimiento de los pacientes, por tanto, los expedientes clínicos contienen las
notas de evolución, sean en Consulta Externa o en Hospitalización. Actualmente hay una
propuesta metodológica para la elaboración de notas simplificadas que permiten el seguimiento
correcto de la evolución de un paciente; esto se denomina método PSOAP, que quiere decir:

Problema por el que el paciente acude a la consulta.

Subjetivos, es decir evolución del sentir del paciente.
Objetivos, es decir los datos que el médico o la enfermera recaban al explorar al
paciente.
Análisis de la evolución global del caso.
Plan para complementar el diagnóstico, tratamiento, pronóstico y situación
administrativo laboral del paciente.

Tipos fundamentales de diagnósticos clínicos:

A continuación se mencionan los 9 tipos de diagnóstico que deben realizarse al estudiar de
manera integral a un enfermo y se ejemplifican con un caso imaginario de Úlcera péptica.

1. Morfológico.- se llega a la localización del sitio, órgano, aparato o sistema

enfermo, por ejemplo: Padecimiento localizado a tubo digestivo alto; basado en
antecedentes de hipoalimentación, hematemesis, melena e imagen de serie esófago-
gastro-duodenal.

2. Anatomotopográfico.- se llega a la localización precisa del sitio enfermo,

por ejemplo: Situado a nivel de mucosa y submucosa de la región pilórica; basado
en hematemesis, ausencia de dolor tipo cólico e imagen de serie esófago-gastro-
duodenal.

3. Anatomopatológico.- Se describen las características histopatológicas

posibles del daño en estudio, por ejemplo: En una primera etapa, la hipersecreción
gástrica erosiona la mucosa gastroduodenal y continúa hasta afectar los vasos
sanguíneos de la submucosa y producir sangrado hacia la luz intestinal.

4. Fisiopatológico.- se identifica el trastorno de la función y/o del

metabolismo; por ejemplo: Se encuentra alterada la formación del ácido clorhídrico
a nivel de las células parietales del estómago, las cuales responden a estímulos
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alimenticios premonitorios, con hipersecreción de iones hidrógeno y
consecuentemente formación de mayor cantidad de HCl, que actúa sobre la propia
mucosa gastroduodenal y no sobre el contenido alimenticio.
5. Etiológico.- se descubre o identifica la causa específica; vgr: El problema
puede ser de tipo infeccioso por presencia del H. pylori, por factores genéticos
predisponentes a síndrome de hipersecreción o por ambos factores.
6. Patogénico.- se precisa el mecanismo productor del trastorno; vgr:
Cualquiera de los factores etiológicos o mejor aún, la suma de todos ellos, va a
condicionar la erosión del tejido gastrointestinal hasta destruir los componentes
celulares de la mucosa y la submucosa y encontrar uno o más vasos sanguíneos de
diferente calibre, a los que también erosionará produciendo sangrado.

7. Sindromático.- se integran el conjunto de signos y síntomas que caracterizan

al padecimiento en estudio, por ejemplo: Síndrome de hipersecreción gástrica y
síndrome de sangrado del tubo digestivo alto.

8. Nosológico.- se refiere a la denominación del padecimiento, por ejemplo:

Úlcera péptica.

9. Integral.- se integra en una expresión global todo lo que le ocurre al

enfermo, por ejemplo. Masculino de 28 años de edad, proveniente de medio
socieconómico bajo, con proceso patológico localizado en tubo digestivo alto, a
nivel de región pilórica, que en una primera etapa erosionó la mucosa
gastroduodenal y luego los vasos sanguíneos de la submucosa hasta producir
sangrado hacia la luz intestinal; el padecimiento altera la función secretora de las
células parietales del estómago, está producido posiblemente por la presencia del
microorganismo H. pylori y/o por un problema genético de hipersecreción; esto
produce síndrome de sangrado del tubo digestivo alto y se denomina úlcera péptica.

El laboratorio de análisis clínico como apoyo diagnóstico.

El laboratorio de análisis clínicos consta de métodos de análisis, aplicados unos directamente
al enfermo y otros a sus humores o secreciones, cuyo producto principal son los resultados de
las determinaciones analíticas que realiza.
Debido a la amplia variedad de exámenes que se pueden practicar en la sangre, plasma, suero,
orina y otros líquidos del paciente, el laboratorio de análisis clínicos es una parte esencial de la
medicina. El médico utiliza el laboratorio como medio de ayuda para detectar una enfermedad,
realizar el diagnóstico y aplicar un tratamiento adecuado al paciente, siempre y cuando elija las
pruebas que le proporcionen una información más eficiente o exacta del padecimiento. (Ver
apéndices I, II y III.)

Como exámenes frecuentes, mal denominados “de rutina” tenemos: Biometría Hemática (BH),
examen general de orina (EGO) y química sanguínea (QS) de tres elementos: glucosa, urea y
creatinina. Nos permiten hacer una evaluación del estado fisiológico de un paciente que se
presenta por primera vez a consulta. En términos muy generales podemos decir que el EGO
permite evaluar la función renal, la QS nos permitirá analizar el metabolismo y la BH verificará
si las funciones sanguíneas se están llevando a cabo correctamente.
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Control de calidad
El control de calidad surge de la necesidad del médico de obtener resultados fidedignos y
confiables de las determinaciones analíticas que solicita. Al obtener resultados erróneos, o de
mala calidad como es el caso de falsos negativos, puede retrasar el diagnóstico y el tratamiento
de enfermedades agudas y ocasionar una menor detección de las enfermedades crónicas. Por
otro lado, con resultados falsos positivos, el médico corre el riesgo de someter al paciente a
consultas, estancias hospitalarias, cirugías exploratorias, pruebas de laboratorio y tratamientos
innecesarios y costosos. Al obtener resultados correctos, o de buena calidad, el médico es capaz
de establecer un diagnóstico adecuado disminuyendo el número de análisis al paciente, y
ordenar el tratamiento correcto. Además, hace posible establecer valores de referencia válidos
y comparar resultados bajo criterios internacionales.
El control de calidad asegura que la realización de los múltiples exámenes sea precisa, exacta
y oportuna dentro de un conveniente estándar de calidad/beneficio, que satisfaga las
expectativas clínicas del médico que los solicita, así como las del paciente.

El control de calidad se define como la realización correcta del proceso de análisis de muestras
de pacientes y su objetivo radica en asegurar que los valores analíticos producidos por el
laboratorio sean lo suficientemente fiables y adecuados a la finalidad que persiguen, a través
del estudio de los errores de los que es responsable el laboratorio. El aseguramiento de la
calidad es una parte indispensable del control de calidad e incluye todas las acciones que un
laboratorio lleva a cabo para garantizar la confiabilidad de sus resultados, esto implica verificar
una efectiva toma de muestra, el adecuado procesamiento de la muestra, la correcta selección
del método de análisis, el reporte de los resultados y la interpretación del reporte final por el
médico. Además, el aseguramiento de la calidad debe extenderse más allá de los confines físicos
del laboratorio e incluir la responsabilidad de cualquier médico que ordene una prueba y la
preocupación de que el paciente reciba tratamiento como resultado de los datos que arroja el
laboratorio. Para el laboratorio de análisis clínicos la clave de un efectivo aseguramiento de
calidad es que todos los procedimientos, protocolos y acciones sean realizados con el único
propósito de asistir al médico en mantener la excelencia en el cuidado del paciente.

Etapas de una determinación analítica sujetas al aseguramiento de la calidad

Las determinaciones analíticas que lleva a cabo el laboratorio de análisis clínicos se realizan en
las siguientes etapas:

1. Etapa preanalítica (premetrológica). Incluye todas las fases que ocurren desde el
momento en que el médico ordena el estudio hasta que la muestra llega al laboratorio.
2. Etapa analítica (metrológica). Todas las fases que ocurren desde el momento en que se
ingresa la muestra al laboratorio hasta que se produce el informe de resultados.
3. Etapa postanalítica (postmetrológica). Todas las fases que ocurren desde el momento
en que sale el informe de laboratorio hasta que los resultados lleguen al médico.

La mayor o menor utilidad de los datos aportados por el laboratorio, para establecer juicios
clínicos, depende de la rápida y precisa comunicación de los resultados y de la selección
adecuada de la prueba; sin embargo, debemos tener en cuenta que se pueden presentar algunos
errores durante el proceso de producción y entre los más frecuentes tenemos:

- Selección inadecuada del análisis. Cuando equivocadamente el laboratorio

realiza una prueba diferente a la solicitada por el médico.
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- Selección equivocada del paciente. Las muestras pueden tomarse de un paciente
equivocado cuando hay una identificación confusa. En ocasiones no se confronta
el nombre del paciente con el de la orden del médico.
- Preparación errónea del paciente. Los resultados de muchas pruebas son
afectados por el tipo de alimentación o la toma de medicamentos. Pueden obtenerse
resultados erróneos cuando el sujeto no ha sido preparado en forma adecuada
- Momento erróneo en la toma de las muestras. La muestra biológica se debe
tomar en el momento adecuado, dado que muchos analitos tienen un ritmo
circadiano, de lo contrario, los resultados pueden ser erróneos.
- Procedimiento erróneo en la toma de muestra. Los métodos inadecuados para
la toma (por ejemplo: el uso prolongado de un torniquete) o la preservación (uso
de un anticoagulante o conservador de la orina inadecuado) de las muestras.
- Etiquetado erróneo. Cuando las muestras no se etiquetan con información
suficiente (o sea nombre completo del paciente, número de identificación, así como
fecha y hora de la toma) e inmediatamente después de realizarse la toma, puede
producirse confusión de muestras entre los pacientes.
- Manejo o almacenamiento inadecuado. Pueden obtenerse resultados incorrectos
por:
o Retraso en la separación del suero o plasma de las células.
o Retraso en el análisis de las muestras de sangre total, que son relativamente
inestables.
o Tiempo, temperatura de centrifugación o almacenamiento incorrectos.
o Confusión de muestras al transferir sueros y plasmas a tubos de
almacenamiento.
- Errores del analista.
1. Entrenamiento inadecuado del analista.
2. Mal manejo del equipo de trabajo (micropipetas, espectrofotómetros, etc.).
3. Falta de limpieza del material de vidrio.
4. Funcionamiento inadecuado del instrumento.
5. Deterioro de los reactivos, estándares o materiales de control de calidad, etc.
- Errores en el reporte de los resultados.
1.- Cálculos mal realizados.
2.- Errores de transcripción de los resultados del análisis.
3.- Reportes difíciles de leer e interpretar.
4.- Falta de comunicación con el médico para informar de los resultados que requieren
de atención inmediata.
- Valores normales incorrectos. Los fabricantes de instrumentos y reactivos
frecuentemente sugieren límites normales (referencia) tomados de la literatura y
metodología similar. A veces, estos límites sugeridos son inadecuados para el método
presente o para ciertas poblaciones de pacientes. (Ver apéndices VI, VII, VIII, IX y
X).

Control de calidad interno y externo

La obligación de todo laboratorio clínico es la de suministrar productos de calidad, es decir,

resultados confiables de las determinaciones analíticas, que satisfagan requisitos
preestablecidos, si la comprobación de un resultado se considera satisfactorio, al cumplir con
los requisitos preestablecidos, se acepta. Si por el contrario, no los satisface, se considera no
aceptable y se rechaza. Los requisitos preestablecidos se han dividido en dos grandes
 16
conjuntos de acciones: Internas (CCI) y Externas (CCE). El CCE se basa en la evaluación
externa de la calidad y es un procedimiento que utiliza los resultados de varios laboratorios
que analizan la misma muestra, con el propósito de controlar la calidad y mediante esta se
obtiene la certificación o acreditación. El CCI utiliza los resultados de un sólo laboratorio,
mediante el empleo de una muestra control, con el propósito de controlar la calidad para lo
cual se realizan acciones como la selección de los procedimientos de medida, el control de los
instrumentos, el control de los procesos de medida y sus resultados, con el fin de detectar y
corregir los errores y el decidir si los resultados del laboratorio son confiables.

Es muy importante que todo laboratorio de análisis clínicos cuente con un programa interno de
control de calidad y pertenezca además a un sistema de control externo de calidad entre
laboratorios, que pueda CERTIFICAR el buen funcionamiento y confiabilidad del laboratorio.

Los programas de control de calidad evalúan la confiabilidad de los resultados mediante los
siguientes parámetros:

Exactitud: Es la habilidad de obtener el valor establecido o verdadero de una muestra. En otras

palabras, la exactitud verifica que tan correcto es un resultado.

Precisión: Es la habilidad de obtener el mismo valor para las repetidas determinaciones de una
muestra. Es decir, la precisión verifica la habilidad del método para mantener la exactitud
durante determinaciones repetidas y durante el paso del tiempo. (Revisar apéndice VI)

Validez de las pruebas de laboratorio:

El valor clínico de una prueba está en relación con su sensibilidad, especificidad y con la
incidencia de la enfermedad en la población sujeta a la prueba.

Sensibilidad: Es el porcentaje de resultados positivos en pacientes con la enfermedad; es decir,

una prueba de laboratorio es sensible cuando en efecto resulta positiva en todos los pacientes
que tienen la enfermedad.

Especificidad: Es el porcentaje de resultados negativos en personas que no tienen la

enfermedad; es decir, una prueba de laboratorio es específica cuando en efecto resulta negativa
en todos los sujetos que no tienen la enfermedad.

Valor predictivo: Depende de la frecuencia con que ocurra la enfermedad, esto es de su

incidencia y prevalencia y define el porcentaje de resultados positivos o negativos que
verdaderamente son positivos o negativos.

Según lo anterior, hay cuatro interpretaciones posibles del resultado de una prueba de
laboratorio:

a. verdadera positiva,
b. falsa positiva
c. falsa negativa
d. verdadera negativa, según el siguiente cuadro:
 17

Enfermedad
Verdaderamente presente Verdaderamente no presente
Positiva a: b:
verdadera positiva falsa positiva
Prueba
Negativa c: d:
falsa negativa verdadera negativa

donde:
a
Sensibilidad =
a+c

d
Especificidad =
b+d

a
Valor predictivo + =
a+b

d
Valor predictivo _ =
c+d

Caso clínico
Paciente masculino de 17 años de edad que acude al servicio de urgencias por presentar cuadro
diarreico de 24 horass de evolución, refiere haber iniciado con escalofríos, cefalea, malestar
general y artralgias, posteriormente se instalan evacuaciones diarreicas en número de 12 en 24
horas, acompañadas de moco y sangre, con pujo y tenesmo rectal, vómito de contenido gastro-
biliar en número de ocho en 24 horas, posterior a la ingesta de alimentos; hace 12 horas presenta
fiebre de 39ºC, la cual cede con medios físicos y a la administración de dipirona, permanece afebril
por cuatro horas, instalándose nuevamente el cuadro.

A la exploración física lo encontramos con palidez de tegumentos, ojos hundidos, piel reseca,
mucosas orales mal hidratadas, lengua saburral, somnoliento, asténico, adinámico, soporoso,
abdomen blando, depresible, doloroso, con zurrido intestinal, borborigmo y peristalsis aumentada.

Reflexione y analice las siguientes preguntas del caso clínico:

A) Con respecto a las notas PSOAP.
1. ¿Cuál es el problema por el que acude a consulta el paciente?
2. ¿Cuál es el sentir del paciente?
3. ¿Cuáles son los datos objetivos que se pueden recabar al explorar al paciente?
4. Con los datos proporcionados en el caso clínico, ¿qué tipo de diagnóstico fundamental se
puede establecer?
5. ¿Cuál sería el plan para completar los otros tipos de diagnóstico, el pronóstico o el
tratamiento?
6. ¿Qué importancia tiene el laboratorio de análisis clínicos en este caso para llegar al
diagnóstico etiológico?
 18
B) Con respecto al control de calidad.
7. ¿Qué medidas se deben tomar en cuenta para obtener resultados confiables en las
determinaciones analíticas que se realizan en el laboratorio? ¿por qué?
8. ¿Cuál es la trascendencia de esta práctica en el curso de Bioquímica y en su vida
profesional?

Bibliografía

1. Balcells, A. LA CLÍNICA Y EL LABORATORIO. Ed.. Marín, 20a. ed., 2006.

2. Henry, John Bernard. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO CLINICOS POR EL

LABORATORIO. Ed. Masson, 9ª. Ed, 2000.
 19

PRÁCTICA 2

USO Y MANEJO DEL EQUIPO DE LABORATORIO

El alumno:
A) Adquiere experiencia en el correcto manejo de los aparatos y equipos de medición
utilizados en el laboratorio, aplicando los principios teóricos de su uso.
B) Manipula adecuadamente las soluciones más comunes en el laboratorio clínico,
diferenciando su uso en el desarrollo de cada práctica.
C) Evita los errores que se presentan en el procesamiento de una muestra biológica,
empleando el control de calidad interno.
D) Aplica la norma oficial que rige el trabajo de un laboratorio de análisis clínico (NOM-
166-SSA1-1997), así como las precauciones universales, reglas de seguridad y los
aspectos bioéticos y legales del laboratorio. (Apéndices IV, V y X).
E) Valora la importancia de las buenas prácticas de laboratorio para la obtención de
resultados confiables, de los cuales dependerá el correcto seguimiento y evolución de
sus pacientes.

Marco teórico

La determinación cuantitativa de analitos de importancia clínica en el laboratorio requiere de

aparatos y equipos de gran precisión, los cuales deben calibrarse periódicamente de acuerdo a
las Normas Internacionales establecidas y a las instrucciones de los fabricantes.

Aparatos, equipos y soluciones utilizados en el laboratorio de análisis clínicos

El equipo y aparatos más comunes de un laboratorio clínico NO automatizado, son los

siguientes:

a) Balanza granataria. La balanza granataria consiste en dos platos de igual masa

suspendidos de los extremos de un brazo que está apoyado en su centro de gravedad por un
fulcro en forma de cuchilla. El material a pesar se coloca en el platillo izquierdo. El peso
final se obtiene por ajuste de la posición de un cursor o pequeño peso en una extensión del
brazo de la balanza llamado brazo puente de la balanza, que está calibrado en incrementos
de 0.1 g hasta un máximo de 200 g.

Para fines prácticos de laboratorio, esta balanza se usa para equilibrar (tarar) dos portatubos
(camisas) de la centrífuga clínica con los respectivos tubos a centrifugar. Para esto, se
ajusta la escala a cero y el fulcro en la posición central, mediante el tornillo inferior que
está localizado en uno de los brazos de la balanza. Se colocan los portatubos en los platillos
y en un portatubo se coloca el tubo con la muestra a centrifugar y en el otro un tubo con
 20
agua de la llave, al cual se le agregará gota a gota más agua, hasta que se equilibren
perfectamente las dos masas.

PRECAUCION: Si esta operación no se realiza con cuidado, al introducir los tubos en la

centrífuga, éstos se romperán con la consabida pérdida de muestra y el riesgo de posible
contaminación.

b) Centrífuga clínica. Las centrífugas son usadas en el laboratorio de química clínica

principalmente para separar sangre coagulada o células del suero o plasma, así como para
aclarar líquidos orgánicos (orina, líquido cefalorraquídeo, etc.). Aunque la fuerza
centrífuga relativa (fcr) para llevar a cabo estas operaciones no es crítica, una fuerza de
1000 a 2500 rpm durante diez minutos aproximadamente es suficiente para dar una buena
separación.

Como señalamos en el párrafo anterior es IMPORTANTE que los tubos y portatubos del
cabezal del rotor se equilibren (taren) antes de la centrifugación, esto permitirá la máxima
fuerza centrífuga relativa, reduciendo la rotura de los tubos y el desgaste del motor.

PRECACUCION: Los tubos deben taparse con un tapón de hule o película “parafilm”
durante la centrifugación, para prevenir la liberación de material infeccioso dentro de la
centrífuga por formación de aerosol. En caso que ocurra una rotura de los tubos, la
concavidad de la centrífuga debe limpiarse con un desinfectante germicida o en su defecto
con una solución de hipoclorito de sodio al 5%, y el cabezal y el rotor deben ser
esterilizados con autoclave.

C) Baños de calentamiento. Son recipientes que cuentan con un sistema de circulación

interior o exterior por medio de una bomba para mantener el equilibrio térmico del baño.
Algunas de estas bombas están acopladas con unidades de refrigeración para permitir
controlar la temperatura por debajo de la temperatura ambiente. Los baños sin circulación
generalmente mantienen la temperatura dentro de un intervalo de más menos un grado
centígrado, pero para ciertas determinaciones enzimáticas, pH, electroforesis o gases en
sangre es necesario un intervalo más estrecho. El agua que se deposita en éstos puede ser
de la llave, es decir, la calidad no es primordial. NO conectar el baño si previamente no se
ha depositado el agua de la llave que va a ser sometida a calentamiento.

Existen equipos semiautomatizados o automatizados que poseen un termostato interno

capaz de controlar las temperaturas a 25, 30 y 37°C 1°C, según se programen los

parámetros en la determinación de los analitos. Nuestro laboratorio cuenta con un equipo

semiautomatizado, por lo que no se requiere baño de calentamiento.

d) Espectrofotómetro (usos y principios). El espectrofotómetro es un aparato que en el

laboratorio de análisis clínicos se utiliza para determinar la concentración de un analito.
Desde hace mucho tiempo, las propiedades de la luz en la región ultravioleta/visible (cuadro
No. 2.1) y las respuestas de numerosos compuestos a esas longitudes de onda se consideran
un conocimiento básico y útil para la identificación y sobre todo para el análisis cuantitativo
 21
de las moléculas con actividad bioquímica y terapéutica, sobre todo cuando éstas tienen una
concentración mínima de microgramos o miligramos. La espectrofotometría de absorción
molecular UV/visible requiere del empleo de detectores (fig. 2.1) que den una respuesta
desde el ultravioleta lejano hasta el infrarrojo cercano, un amplio intervalo dinámico, una
respuesta lineal, un bajo ruido de fondo y la mejor estabilidad térmica posible.

Cuadro No. 2.1. Espectro electromagnético

Tipo de rayos Gamma X Ultravioleta Visible infrarrojo micro-ondas
Longitud de onda 0.1 nm 1 nm 180 nm 390 nm 780 nm 400 x10 –3 nm

Un espectrofotómetro UV/visible convencional consta de:

A) Una fuente de energía radiante
B) Una abertura de luz fija ó de ancho variable
C) Selector de longitud de onda
D) Una ranura de salida
E) Un soporte de la cubeta o celda (recipiente donde se coloca la muestra a analizar)
F) Un prisma y un detector de luz
G) Un mecanismo de medición o dispositivo de lectura, según se muestra en el siguiente
esquema:

A B C D E F G
Figura 2.1. Componentes de un espectrofotómetro.

Principio
Considérese un haz de energía radiante con una intensidad inicial Io incidiendo sobre una celda
cuadrada y pasando a través de ella (cuyos lados son perpendiculares al haz) que contiene una
solución de un compuesto que absorbe energía radiante a cierta longitud de onda. La intensidad
de la energía radiante transmitida Is, será menor que Io. Parte de la energía radiante será
absorbida por la pared de la celda y/o el solvente, y parte será reflejada por la superficie de la
celda. Por lo tanto estos factores deben ser eliminados si se desea considerar solo la absorción
del compuesto de interés. Esto se hace limpiando perfectamente la superficie de la celda o
cubeta, (la grasa de las manos u otra sustancia externa alteran las lecturas de absorbancia) y
haciendo uso de un blanco de reactivo (solución que contiene todos los componentes solutos
y solventes, excepto el compuesto a medirse). Esta solución se utiliza para establecer la nueva
Io (o sea la intensidad relativa a la celda y la solución).

La transmitancia del compuesto en solución se define como la proporción de luz incidente que
es transmitida:
Transmitancia = T = Is/Io

Habitualmente esta razón se describe como porcentaje:

% T = Is/Io x 100 %
 22

El concepto de transmitancia es importante por cuanto es solamente luz transmitida la que se

puede medir. Cuando la concentración de un compuesto en solución aumenta, más luz es
absorbida por la solución y menos es transmitida. El descenso del % T varía inversa y
logarítmicamente con la concentración. Sin embargo, es más conveniente utilizar la absorbancia
A, la cual es directamente proporcional a la concentración. Es decir:

A = - log Is/Io = -logT = log 1/T

Para convertir T en %T, el numerador y el denominador se multiplican por 100 :

A = log 1/T x 100/100 = log 100 / %T

Esto lo podemos reordenar:

A = log 100 - log %T
A = 2 - log %T

Es importante recordar que la absorbancia no es una cantidad medible directamente sino que
puede obtenerse por el cálculo matemático de los datos de transmitancia. Los
espectrofotómetros muestran la relación entre la absorbancia y el porcentaje de transmitancia.
La escala lineal de %T va de 0 a 100, mientras que la escala logarítmica de la absorbancia lo
hace de infinito a cero (recordemos que los electrones excitados, pueden llegar a « n = infinito
» niveles de energía).

LEY DE LAMBERT Y BEER

Esta Ley establece que la concentración de una substancia es directamente proporcional a la
cantidad de energía radiante absorbida o inversamente proporcional al logaritmo de la energía
radiante transmitida. Si la concentración de una solución es constante y la longitud del camino
que la luz debe atravesar en la solución se duplica, el efecto es el mismo que duplicando la
concentración, ya que ahora habrá dos veces más moléculas absorbentes presentes en el camino
de la radiación. Por ende la absorbancia es también directamente proporcional a la longitud del
camino de la energía radiante a través de la celda.

La relación matemática entre la absorción de energía radiante, concentración de la solución y

longitud del camino óptico se demuestra con la siguiente ecuación:

A = Ebc
Donde:
A es absorbancia a la longitud de onda especificada
E coeficiente de extinción molar (expresado en litros x mol –1 x cm –1)
b es la longitud del camino de la luz en la solución expresado en cm.
c es la concentración de la sustancia de interés en moles/litro

Si conocemos E y se usa una cubeta de un cm, entonces

c = A/E

Esta ecuación constituye la base del análisis cuantitativo por fotometría de absorción ó
espectroscopia de absorción. Los valores de absorbancia no tienen unidades, como ya habíamos
señalado, E (coeficiente de extinción molar o coeficiente de absorción molar) es una constante
para un compuesto dado a una determinada longitud de onda, en condiciones bien especificadas
 23
de solvente, pH, temperatura, etc. y se define como la absorbancia a una determinada
longitud de onda de una solución 1 M de la substancia en una cubeta de un cm a 25ºC y
tiene las unidades L/mol x cm.

NOTA: La ley de Lambert-Beer es una relación matemática que tiene varias limitaciones, las
cuales se conocen como “desviaciones a la Ley de L-B”, es decir, desviaciones a la linealidad
de la curva de absorbancia contra concentración. Estas ocurren cuando:

1.- Se miden concentraciones muy elevadas

2.- La energía de la radiación incidente no es monocromática
3.- La absorbancia del solvente es significativa, comparada con la absorción del soluto
4.- La energía radiante es transmitida por otros mecanismos (como es la luz errática, que es
energía radiante que alcanza el detector y cuyas longitudes de onda son distintas de las definidas
por el filtro o el monocromador.)
5.- Los lados de la celda (cubeta) no son paralelos

En la actualidad los laboratorios de los centros hospitalarios de tercer nivel cuentan con equipo
automatizado para realizar las determinaciones, lo que les permite manejar grandes volúmenes
de trabajo, abatiendo tiempo y costos. No obstante, cabe insistir en el cuidado que debe tener el
médico de no caer en la utilización deficiente o la sobreutilización de las pruebas de laboratorio,
no solo por el trauma físico que muchas de ellas generan sino también por el costo que
representan, ya sea para el paciente o bien para las instituciones de salud.

Los métodos actuales de medición de los parámetros clínicos en el laboratorio han mejorado
notablemente la especificidad y se han simplificado los procedimientos, reduciendo los tiempos
de incubación y el número de manipulaciones necesarias sin menoscabo de la confiabilidad de
los resultados.

Equipo para medición de volúmenes

Las mediciones exactas de volumen, así como las transferencias exactas son primordiales en el
análisis cuantitativo. Estas mediciones se realizan por medio de dispositivos llamados pipetas
manuales, que se clasifican como graduadas, volumétricas, micropipetas automáticas, así como
por jeringas, buretas, matraces aforados o volumétricos y probetas. La confiabilidad de estos
dispositivos varía considerablemente y no todos ellos son aptos para lograr la misma exactitud
en el trabajo. Los máximos errores permitidos o límites de tolerancia están establecidos por la
Oficina Nacional de Patrones (ONP).

PRECAUCION: La primera regla para el uso de las pipetas manuales es que NADA debe
aspirarse con la boca. Se debe emplear un bulbo de goma u otro dispositivo como propipeta
para llenar la pipeta por sobre la marca. El dedo índice, colocado sobre la boquilla, es utilizado
para controlar el flujo del líquido. Para ello la pipeta debe tomarse entre el pulgar y el dedo
medio. Con la pipeta llena por sobre la marca superior, en el extremo inferior se limpia el líquido
adherido con una servilleta o papel tissue. El líquido se deja escurrir hasta la marca y el líquido,
se transfiere al recipiente, donde ahora se le permite drenar, mientras la pipeta se mantiene en
posición vertical, con el extremo en el costado del recipiente.

El tipo más común de micropipetas utilizado en el laboratorio fue introducido por la firma
Eppendorf, razón por la cual se les conoce así. Estas pipetas son operadas por un pistón. Se
colocan puntas desechables e intercambiables en el tambor de la pipeta, que reciben y dispensan
los líquidos. El pistón es presionado hasta el primer punto de detención en el aparato (A), la
punta se coloca dentro del líquido (B), y lentamente se guía el pistón hasta retornar a su posición
original. Esto llena la punta con el volumen deseado de líquido. La punta no se seca
 24
habitualmente porque es de plástico con una superficie no humectable; la punta se coloca
entonces sobre la pared del recipiente donde se va a verter(C) y el pistón es presionado hasta la
primera posición, dejando drenar el líquido (Fig.2.2), el pistón se continúa presionando hasta la
segunda posición para asegurar el dispensado completo del líquido en forma similar a las
pipetas de soplado (D), El pistón es regresado a su posición original, por último se presiona el
botón auxiliar para eliminar la punta desechable (F). Los fabricantes garantizan que se recupera
el 99 % de la muestra con este dispositivo cuando se mide entre 10 y 500 microlitros, pero para
volúmenes inferiores a 10 microlitros los errores son significativamente mayores.

Aunque para este tipo de micropipetas, las puntas son desechables, éstas NO se depositan
en cualquier lado, se colocan en un recipiente que contiene hipoclorito de sodio al 5%
proporcionado por el laboratorio.

Figura 2.2. Pasos para la utilización de la micropipeta tipo Eppendorf (A,B,C) y de la pipeta
graduada sin bulbo de goma (A,B).

Soluciones empleadas en el laboratorio de análisis clínicos.

Tipos de agua.
Un error significativo puede introducirse en las determinaciones de un laboratorio de análisis
clínico, a causa de las impurezas orgánicas e inorgánicas presentes en el agua del laboratorio.
El Comité Nacional de Patrones y el Comité Nacional de Patrones Clínicos han recomendado
tres niveles de pureza para el agua. El agua tipo I debe ser usada en todos los procedimientos
cuantitativos químicos o en la preparación de patrones, buffers ó amortiguadores, controles,
electroforesis, pruebas toxicológicas y cromatografía líquida. El agua tipo II es apropiada para
métodos químicos cualitativos y se puede emplear en la mayor parte de los procedimientos
utilizados en hematología, inmunología y microbiología. El agua tipo III puede utilizarse como
fuente para producir agua tipo I y tipo II y para el lavado del material de vidrio. El enjuague
final del material de laboratorio debe ser efectuado con agua tipo I ó II según el uso que vaya a
darse a este material.

Soluciones control y soluciones estándar

Para poder llevar a cabo un correcto aseguramiento de la calidad, el laboratorio emplea
soluciones estándar y soluciones control.
 25

Un control se utiliza para monitorear la precisión y exactitud de un método de análisis; una vez
que ha sido calibrado, los controles se examinan junto con las muestras de los pacientes y los
resultados se calculan a partir de los datos de calibración, de la misma manera en que se calculan
los resultados de los pacientes.

Un control debe tener características óptimas para poder ser utilizado:

• Imitar las características de la muestra del paciente que va a ser analizada.
• Incluir por lo menos dos niveles de controles con la concentración del analito, enfocado
en niveles de decisiones médicas.
• Poseer la suficiente cantidad del mismo número de lote de la muestra control para que
dure por lo menos un año.
• Estar disponibles en alícuotas adecuadas para el uso diario.

Un estándar es una solución que contiene una cantidad conocida de un analito y se utiliza para
calibrar un método de análisis, los resultados de un análisis son calculados a partir de los
resultados obtenidos por el estándar.

Por otro lado, las sustancias se obtienen en grados variables de pureza; son analizadas a fin de
conocer el tipo o cantidad de impurezas. Para el trabajo analítico deben usarse las de grado
espectro y grado reactivo, y no se recomienda las de grado o grado técnico, que aunque son más
económicas presentan más impurezas.

En el laboratorio de química clínica se usan los llamados estándares primaros disponibles

comercialmente y que poseen menos de 0.002 % de impurezas. Estos estándares nos sirven
como material de referencia en la determinación de analitos de importancia clínica, tales como
glucosa, colesterol, creatinina, ácido úrico, etc. A partir de estos estándares se prepara por los
fabricantes de reactivos una solución de trabajo llamada patrón o estándar interno, que se
define como un compuesto agregado en cantidad conocida para que produzca una señal frente
a la cual puede ser calibrado un instrumento o compuesto a medir.

Esto es posible gracias a que el patrón posee un coeficiente de extinción molar o coeficiente
de absorción molar característico, el cual se define como la absorbancia a una determinada
longitud de onda de una solución 1 M de la sustancia en una cubeta de un cm a 25ºC.

De forma paralela a este estándar interno debemos preparar una solución llamada “blanco de
reactivo”, la cual contiene todos los componentes que intervienen en la reacción, excepto
el compuesto a medir. Esta solución se utiliza para establecer la intensidad original o
verdadera Io que incide sobre la sustancia a determinar.

Maneras de determinar la concentración de una muestra desconocida

a) Curva tipo.
Una vez probado que un cromóforo (molécula orgánica con un grupo químico característico,
que tiene su propio patrón de longitud de onda óptima de luz que puede absorber) sigue la ley
de Lambert y Beer a una longitud de onda específica, es decir nos da un gráfico lineal,
(directamente proporcional) cuando se representa absorbancia « a » contra concentración « c »
con intersección en cero, la concentración de una solución desconocida puede ser determinada
por medición de su absorbancia e interpolación de su concentración a partir del gráfico de los
estándares.
 26
b) Dado que la absorbancia guarda una relación lineal con la concentración es posible relacionar
concentraciones desconocidas con el estándar único (elemento o compuesto agregado en
cantidad conocida para que produzca una señal en el aparato frente a la cual pueda ser
comparado el compuesto a medir) mediante una simple ecuación de proporciones.

_Cs = _As y por lo tanto Cpr = Apr x Cs

Cpr Apr As

Donde Cpr y Cs son las concentraciones del problema y el estándar respectivamente y Apr y
As la absorbancia de la muestra problema y del estándar (o patrón) respectivamente.

Estas ecuaciones solo son válidas si el cromóforo obedece la ley de Lambert-Beer y tanto la
solución estándar como la desconocida son leídas en la misma celda o cubeta.

En el caso particular de nuestro curso de laboratorio de Bioquímica Médica II, las

determinaciones realizadas con el equipo semiautomatizado reportan directamente las
concentraciones de las muestras en estudio. Esto se logra programándolo previamente mediante
un factor establecido, de manera que ya no requiere del uso de una solución patrón durante el
procedimiento de cada técnica; pero si se utiliza un espectrofotómetro simple, entonces sí será
necesario el uso de la solución patrón.

Marco metodológico

1. Se determinará el espectro de absorción con una solución patrón de hemoglobina.

2. Se realizará la curva tipo de hemoglobina, a fin de comprender los conceptos relacionados
con la espectrofotometría.
3. Se conocerán y observarán las Normas Oficiales Mexicanas y Universales que regulan el
trabajo y la seguridad en un laboratorio de análisis clínicos.

Material y equipo Reactivos

10 tubos de ensayo de 13 x 100
1 gradilla Solución estándar de hemoglobina
1 pipeta Pasteur
Pipetas serológicas de 1, 2 y 5 mL Reactivo de Drabkin
Micropipetas graduables de 10-200 L Agua destilada
Puntas para micropipetas
1 escobillón
Espectrofotómetro

PROCEDIMIENTO

I.- Determinar el espectro de absorción de la solución patrón de hemoglobina, leyendo en el

espectrofotómetro de 20 en 20 nm, de 400 a 600 nm. (Observar el descenso de la absorción
conforme aumenta la longitud de onda). De las lecturas, identificar a qué longitud de onda el
estándar presenta un pico de mayor absorción de la energía radiante incidente.
 27
a) Registrar las lecturas obtenidas en el siguiente cuadro:

Longitud de Absorbancia de
onda Hemoglobina
(nm)
400
420
440
460
480
500
520
540
560
580
600

c) Construir una gráfica usando papel milimétrico, coloque en la ordenada (línea vertical)
los valores de absorbancia y en las abscisas (línea horizontal) los valores de longitud de
onda.

II.- Elaborar una curva tipo de hemoglobina.

a) A partir de la solución de referencia de hemoglobina (20 g/dL), prepare por lo
menos cuatro diluciones según se indica a continuación.

B 5 10 15 20 g/dL

Estándar 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 mL

Reactivo de Drabkin 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 mL

b) Mezcle los contenidos y déjelos reposar durante cinco minutos

c) Determine la absorbancia de cada dilución del estándar, a la longitud de onda en la
que haya obtenido mayor absorbancia (un pico de mayor absorción) del experimento anterior.
El aparato se ajusta a cero con el reactivo de Drabkin.

d) Registre sus datos en el siguiente cuadro:

Hemoglobina
Concentración Absorbancia
(g/dL)
 28
e) Elabore la curva tipo, usando papel semilogarítmico. Grafique la concentración de
Hb en g por 100 mL sobre la abscisa (eje horizontal) y la absorbancia sobre la ordenada (eje
vertical).

Reflexione y analice las siguientes preguntas:

1.- ¿Por qué es importante utilizar un estándar, un calibrador y un blanco de reactivos
2.- ¿Cuándo se debe utilizar una curva de calibración
3.- ¿Por qué la absorbancia no tiene unidades
4.- De acuerdo a su curva de calibración ¿cuál sería la absorción de una dilución 1:3 de la
muestra de Hb
5.- ¿Cuál sería la concentración de Hb si el valor de absorbancia fuera de 0.5 ¿por qué?
¿cómo resolvería el problema?

Bibliografía
1. NOM-087-ECOL-SSAI-2002. Protección ambiental, salud ambiental, residuos
peligrosos-biológico-infecciosos. Clasificación y especificaciones de manejo.
2. Kaplan Lawrence A. Pesce Amadeo J. QUÍMICA CLÍNICA. TÉCNICAS DE
LABORATORIO, FISIOPATOLOGÍA, MÉTODOS DE ANÁLISIS, TEORÍA,
ANÁLISIS Y CORRELACIÓN. Editorial Médica Panamericana. 2ª. Ed. 1989.
Argentina.
3. Hamilton Klusek, Helen. DIAGNÓSTICO CLÍNICO. Nueva Editorial Interamericana
1ª. Ed. 1985.
4. Henry, John Bernard. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO CLINICOS POR EL
LABORATORIO. Ed. Masson, 10ª. Ed, 2000.
 29

PRÁCTICA 3

VENOPUNCIÓN Y MUESTRA SANGUINEA

El alumno:
A) Elige la vena adecuada de la red venosa periférica, aplicando correctamente la técnica
de venopunción durante las sesiones prácticas y en su vida profesional.
B) Analiza la importancia de la aplicación del tamiz neonatal, iniciando con la obtención
de una muestra sanguínea de la red capilar en una tarjeta Guthrie.
C) Describe el fundamento y utilidad de los anticoagulantes de mayor uso en el laboratorio
de análisis clínicos.
D) Maneja correctamente las muestras sanguíneas para su análisis y procesamiento,
aplicando las buenas prácticas de laboratorio.
E) Maneja adecuadamente los desechos de productos biológicos infecto-contagiosos,
según lo establece la Norma Oficial Mexicana (NOM-087-ECOL-SSA1-2002).

Marco teórico

La VENOPUNCIÓN es el método más fácil y adecuado para obtener un volumen de sangre

suficiente para llevar a cabo un gran número de pruebas. La muestra sanguínea puede dividirse
y tratarse conforme a las necesidades del caso, por ejemplo, puede mezclarse con
anticoagulantes para obtener plasma, sangre completa o ambos; otra parte puede dejarse
coagular para obtener suero, es decir la parte líquida de la sangre menos el fibrinógeno.

La sangre es un líquido viscoso formado por células (glóbulos rojos, blancos, plaquetas, etc.) y
plasma. Más del 90% de las células son glóbulos rojos; este líquido discurre por el sistema
circulatorio con funciones de transporte y comunicación para gases, nutrientes, calor, productos
intermediarios, metabolitos, sustancias de defensas, hormonas, etc. La sangre se encarga de
retirar el CO2 y otros productos de desecho resultantes del metabolismo; según el contenido de
O2 o CO2 es el color rojo claro u oscuro (SANGRE ARTERIAL O VENOSA).

Venas superficiales del antebrazo y pliegue del codo

Los troncos colectores de las venas del

antebrazo, formados por las venas de la mano, son
tres: vena radial, vena cubital y vena mediana.
La vena mediana sube casi verticalmente
a la cara palmar del antebrazo, llega al pliegue del
codo, se divide en dos ramas: una interna,
denominada mediana basílica; otra externa,
llamada mediana cefálica, sigue el borde externo
del bíceps para formar la vena cefálica.
La vena cubital comienza en el dorso de la
muñeca. Llega a la cara anterior del miembro y en
la epitróclea se fusiona con la mediana basílica
para formar la basílica del brazo.
Fig. 3.1. Principales sitios de punción venosa.
 30
La vena radial tiene por orígenes principales la cefálica del pulgar y el arco del dorso de la
mano, llega a la altura del epicóndilo donde se reúne con la mediana cefálica para formar la
cefálica del brazo.
La vena basílica sigue el lado interno del brazo, termina en las venas humerales.
La vena cefálica sigue el borde externo del brazo. (Fig. 3.1)

Selección de la vena
La punción suele hacerse en la vena mediana cefálica. Se localiza o se palpa fácilmente en casi
todos los pacientes (salvo en los obesos), y es muy notable en los trabajadores manuales, sobre
todo en el brazo dominante. En caso de que resulte difícil localizar la vena, puede hacerse
resaltar mediante un masaje y/o pedir al paciente que abra y cierre la mano. Los músculos
grandes del brazo ejercen masaje sobre la vena incrementando la dilatación venosa, puede ser
útil la aplicación de un apósito caliente sobre la región. Se debe palpar la vena con los dedos
índice y medio que son los más sensibles para su identificación. (Fig. 3.2)

Fig. 3.2. Otros sitios de venopunción. A. Dorso de la mano. B. Vena yugular. C. Vena
femoral.

La vena que se elige varía con cada paciente. Existen algunos factores que influyen en su
selección:
❖ El fácil acceso de la vena depende, en parte, del estado del individuo. Por ejemplo, en el
sujeto con graves quemaduras de ambos antebrazos, las venas en la zona no serán las
adecuadas.
❖ Cuando se emplea el brazo, es mejor elegir una vena visible, de fácil acceso. Las venas del
pliegue del codo, que están en la cara interna de esta zona, por lo regular son fáciles de
penetrar y de abordaje accesible.
❖ Las venas metacarpianas, la basílica y la cefálica también son vasos idóneos para la
venopunción, son fáciles de palpar.
❖ Por lo regular no se recomienda el uso de las venas de los miembros inferiores, salvo que
no se encuentren otros sitios, por las complicaciones que puedan surgir. En los niños se
puede recurrir a la punción cutánea, venas yugulares (interna o externa), venas del cuero
cabelludo, de fácil acceso. (Fig. 3.2)
❖ Las venas con pared delgada o con cicatrices, especialmente en los ancianos, son difíciles
de puncionar. La experiencia será útil para que se adquiera pericia en la palpación de las
venas, para estimar su estado general.
 31

Los procedimientos pediátricos son:

➢ Punción del talón.
➢ Punción de la vena femoral.
➢ Punción de la vena yugular interna.
➢ Punción de la vena yugular externa.

Anticoagulantes
La sangre coagula en cuatro a ocho minutos cuando se coloca en tubo de vidrio; en los seres
vivos es un proceso donde intervienen factores vasculares, la agregación plaquetaria y la
formación del coágulo de fibrina. El resultado final de la cascada de coagulación es la
transformación del fibrinógeno soluble en fibrina insoluble.

Mucho del trabajo hematológico y bioquímico requiere de MUESTRAS DE SANGRE sin

coagular, para lo cual se emplean los anticoagulantes. La mayor parte de ellos actúan como
quelantes impidiendo que el calcio intervenga en la coagulación, bien sea precipitándolo como
sal (oxalatos) o fijándolo en forma no ionizada (citrato) o formando complejos de sales
insolubles como el ácido etilendiaminotetraacético (EDTA).

La heparina, el anticoagulante natural del organismo, actúa como agente antitrombínico

neutralizando la trombina. La heparina es un mucopolisacárido con PM de 10,000 a 12,000 Da;
se encuentra en los gránulos secretores de las células cebadas, el tejido pulmonar es rico en esta
sustancia. Su efecto anticoagulante está mediado por un componente endógeno del plasma
denominado cofactor de heparina. La antitrombina tiene actividad como cofactor de heparina y
se sintetiza en el hígado, circula en el plasma a una concentración de 2.6 µM e inhibe los
factores de la coagulación de las vías intrínseca y común.

Finalmente, puede obtenerse sangre no coagulada (líquida) removiendo la fibrina que se va

formando (sangre desfibrinada). Recordemos que el fibrinógeno (proteína de 330 kDa que
consta de tres partes de cadenas polipeptídicas [designadas A, B, ] unidas de manera
covalente por enlaces disulfuro) se convierte en monómeros de fibrina por acción de la
trombina.

La selección y adición correcta del anticoagulante en los tubos de recolección de sangre es

importante, porque un anticoagulante inapropiado puede llevar a la distorsión de células y a la
determinación incorrecta de algunos analitos; una cantidad insuficiente puede producir
coagulación parcial y si es agregado en exceso puede diluir la muestra de sangre.

Algunas determinaciones emplean la sangre completa anticoagulada y otras requieren de

plasma o suero por la distribución de sus muchos constituyentes. Por ejemplo, para la
determinación de calcio, tiempo de protrombina o tromboplastina parcial activada se requerirá
realizar el análisis en plasma; en el caso de los gases sanguíneos y el amoniaco se requiere de
sangre completa. Con todo, el suero es la muestra de elección, ya que resulta fácil de obtener y
procesar, además de que no existe interferencia posible con el anticoagulante. Sin embargo, el
plasma, si se recoge apropiadamente, es el indicado en caso de urgencias médicas, ya que no
requiere de completar la coagulación antes de la centrifugación y se obtiene mayor volumen
que el suero.

Es necesario separar el suero o el plasma de los glóbulos rojos inmediatamente después de haber
obtenido la muestra de sangre, no debe refrigerarse en contacto con los glóbulos rojos, pues el
efecto de sustancias presentes en la muestra (como la hemoglobina) podrían alterar el valor
 32
correcto de los resultados (observar si hay hemólisis, de ser así debe desecharse la muestra). El
suero se distingue del plasma y de la sangre desfrinidada principalmente por su falta de factores
de coagulación I (fibrinógeno), II (protrombina) V (factor lábil) y VIII (factor antihemolítico).
Después de centrifugar la sangre anticoagulada, se obtienen tres capas: glóbulos rojos,
leucocitos y plaquetas y plasma. (Fig. 3.3)

Fig. 3.3. Obtención de una muestra sanguínea: A. Con anticoagulante después de centrifugar.
B. Sin anticoagulante después de dejar reposar la muestra.

Manejo y desecho de residuos biológico - infecciosos

El manejo de los residuos peligrosos biológico-infecciosos que se generan en
establecimientos que prestan atención y educación médica, tales como clínicas y
hospitales, así como laboratorios clínicos, laboratorios de producción de agentes
biológicos (sueros, vacunas, etc.) laboratorios de enseñanza e investigación tanto humanos
como veterinarios en pequeñas especies y centros antirrábicos, cuando estos generan más
de 25 kg al mes o un kg al día, es regulado por la norma oficial NOM-087-ECOL-2002 y
la NOM-052-ECOL-1993, a fin de que estos residuos biológico-infecciosos no constituyan
un problema de salud nacional.

Estas normas consideran residuos biológico-infecciosos los siguientes materiales:

1.- Sangre y productos derivados de la sangre como plasma, suero y paquete globular.
2.- Los materiales con sangre y sus derivados, aún cuando se hayan secado, así como los
recipientes que los contienen o contuvieran.
3.- Los cultivos y cepas almacenadas de agentes infecciosos.
4.- Los cultivos generados en los diagnósticos e investigación, así como los generados en la
producción de agentes biológicos.
5.- Los instrumentos y aparatos de transferir, inocular y mezclar cultivos.
6.- Los tejidos, órganos, partes y fluídos corporales que se mueven durante las necropsias,
la cirugía o algún otro tipo de intervención quirúrgica.
7.- Las muestras biológicas para análisis químico, microbiológico, citológico e histológico,
8.- Los cadáveres en pequeñas especies animales provenientes de clínicas veterinarias,
centros antirrábicos o los utilizados en los centros de investigación.
9.- Los equipos y dispositivos desechables utilizados para la exploración y toma de
muestras biológicas.
10.- Los objetos punzocortantes usados y sin usar.
 33
11.- Los que han estado en contacto con humanos o en animales o en sus muestras
biológicas durante el diagnóstico y tratamiento, incluyendo navajas, agujas hipodérmicas,
agujas de acupuntura y para tatuaje, bisturíes, cajas de petri, cristalería entera y rota,
porta y cubreobjetos, tubos de ensayo y similares.

Es importante que el manejo, recolección y desecho de estos, se hagan de acuerdo a lo

establecido por seguridad personal y colectiva.

Cualquier duda por insignificante que parezca respecto al manejo de equipo, reactivos, etc. debe
consultarse con el profesor del laboratorio, esto redundará en el buen uso de los recursos, buen
desempeño de nuestro trabajo, obtención de buenos resultados y seguridad para todos.

Marco metodológico

En el laboratorio se practicará la técnica de venopunción para obtener el plasma, el suero y la

sangre desfibrinada con calidad analítica.

Material y equipo
1 gradilla
Jeringa estéril desechable de 10 mL Ligadura de látex
Aguja hipodérmica estéril desechable, calibre 21-23. Papel parafilm
3 tubos de ensayo de 13x100. Torundas de algodón alcoholadas
1 tubo de ensayo con anticoagulante. 1 pipeta pasteur
1 tubo de ensayo sin anticoagulante. Aplicadores de madera
1 matraz Erlenmeyer de 100 mL Tarjeta de recolección Guthrie
(papel
Perlas de vidrio. S&S 903)
1 Embudo de plástico. Lanceta estéril (2 mm)
Guantes de látex Gasa estéril

VENOPUNCION

Para realizar con éxito la técnica de venopunción, es necesario considerar las siguientes
PRECAUCIONES:
a) Se deben usar guantes de látex.
b) Es preferible que el paciente no observe el procedimiento.
c) Se debe inspirar confianza durante la extracción.
d) Utilizar una aguja lo suficientemente gruesa para obtener fácilmente la sangre.
e) Extraer la suficiente cantidad de sangre para los análisis que se realizarán.
f) Apoyar el antebrazo en una superficie fija.
g) No dejar que el paciente mantenga el puño cerrado, pues puede provocar espasmo
venoso, esto haría difícil y dolorosa la inserción de la aguja
h) Utilizar alcohol al 70% para eliminar a Staphylococcus aureus y S. epidermidis, los
principales responsables de infección en el punto de inserción.
i) Mantener la aguja de 0 a 5 grados de inclinación para las venas superficiales (o 5 a 15
grados para venas más profundas que no sean visibles, pero sí palpables). No utilizar
nunca un ángulo de inserción superior a los 15 grados.
 34
Prevención de la hemólisis:
1. La jeringa y la aguja deben estar completamente secas.
2. Se debe evitar la brusquedad, manejar la sangre con cuidado en todos los pasos.
3. No utilizar el torniquete más de un minuto.
4. Para sacar la sangre de la jeringa, debe retirase primero la aguja.
5. Se evita la formación de espuma dejando escurrir la sangre lentamente sobre la pared
del tubo.
6. Cuando no se usa anticoagulante, el coágulo de sangre formado se desprende de las
paredes del tubo, de preferencia NO se extrae.
7. La mezcla con el anticoagulante se consigue por inversión lenta, y no sacudiendo como
se muestra en la figura:

8. En caso de obtener sangre por punción cutánea, realizar la antisepsia y secar bien la
piel antes de picar; deben descartarse las dos primeras gotas.

Es posible que se presenten ciertas complicaciones después de la venopunción, por lo que se

deberán prevenir:
a) Perforaciones de la vena, trombosis o flebitis.
b) LESIONES de elementos cercanos a la vena elegida, al no poder puncionar
adecuadamente, pueden lesionar nervios o arterias.
c) Provocar hematomas.
d) Algunas ocasiones se presenta colapso vascular o síncope en personas sensibles. Se
corrige colocando a la persona en decúbito supino (acostado), la recuperación es rápida.

PROCEDIMIENTO

Es importante informarle al paciente acerca del procedimiento que se le va a practicar,

tranquilizarlo, darle seguridad y confianza, comentarle que quizá se produzca un poco de dolor
al momento de introducirle la aguja, una vez efectuado esto y teniendo presente las
precauciones de la venopunción, procedemos con la técnica:

• Debe verificarse previamente que todos los

tubos de ensayo y el resto del equipo se
encuentren listos y rotulados
convenientemente. La sangre puede obtenerse
con una jeringa y agujas ordinarias, o un tubo
al vacío con aguja (Sistema Vacutanier).

• Se coloca al paciente en un lugar cómodo para él y para la persona que realizará el

procedimiento, en un sitio con buena iluminación, espacio suficiente para poder
desplazarse adecuadamente.

• Se le pide al paciente que se descubra un brazo, se revisa cuidadosamente la región a

nivel del pliegue del codo, eligiendo una vena visible de fácil acceso, no tortuosa.

• Con el brazo en extensión y manteniéndolo

inmóvil, se coloca un torniquete por encima
 35
del pliegue del codo aproximadamente a cinco
centímetros por encima del sitio de punción.

• Antes de la antisepsia, se palpa la vena con el dedo índice para cerciorarnos que sea la
mejor. Se limpia la zona frotando con fuerza con una torunda alcoholada, ya con
movimientos circulares excéntricos o en forma de barrido de arriba hacia abajo y de
dentro hacia afuera. No volver a tocar o soplar en esa zona.

• Se quita el estuche protector de la jeringa y se

toma éste de manera que el bisel de la aguja
quede hacia arriba. Se sujeta la parte posterior
del brazo del paciente a nivel del codo y se jala
ligeramente la piel sobre la vena. Poniendo la
aguja paralela al trayecto de la vena, se perfora
la piel a lo largo de la cara lateral de la vena.

• Se hace avanzar la punta de la aguja de 0.5 a 1

cm en el tejido subcutáneo y luego se perfora
la pared de la vena. La sangre puede subir
espontáneamente en la jeringa, pero si no es
así, se jala ligeramente el émbolo, a una
velocidad igual a la del flujo de la sangre.

• Puede soltar el torniquete al hacer la

extracción. NO SE DEBE RETIRAR LA
JERINGA MIENTRAS SE ASPIRA LA
SANGRE, por lo que se debe mantener la
jeringa fija en el mismo sitio de la punción. Al
llenarse la jeringa, se coloca una torunda
alcoholada haciendo presión sobre el sitio de
punción y se retira la aguja, indicando al
paciente que comprima la torunda con los
dedos de la otra mano.

• Se coloca el protector de la aguja de manera pasiva (que el protector permanezca sobre

la mesa para introducir la aguja) y se retira ésta de la jeringa, para poder pasar la sangre
a los tubos de ensayo correspondientes.

MANEJO Y OBTENCIÓN DE LA MUESTRA SANGUÍNEA

• Inmediatamente después de haber quitado la aguja de la jeringa, se vierte la sangre

lentamente sobre las paredes del tubo, para evitar la hemólisis. Al hacer esto, el
flebotomista debe tener cuidado de no contaminarse con la muestra biológica.
• Al terminar de vaciar la sangre, se pone un tapón o protección con papel parafilm a la
boca del tubo y se mezcla por inversión.
• Continuar con el procedimiento según se indica en las técnicas de obtención de plasma,
suero y sangre desfibrinada.
 36

• El cuerpo de la jeringa, la aguja y las torundas CON SANGRE se depositan en EL

CONTENEDOR O LA BOLSA ROJA especialmente diseñados para estos
desechos, NO SE DEBEN DEPOSITAR BASURA U OTROS OBJETOS .

Solamente deben utilizarse para la punción jeringas y agujas estériles, por el peligro de
transmitir varios agentes patógenos, incluyendo el virus de la hepatitis y/o del VIH.

Obtención de plasma
Se colocan 3 mL de sangre total en un tubo de ensaye con anticoagulante. Se mezcla suavemente
el anticoagulante (oxalato de calcio o EDTA) con la sangre, se deja reposar durante 30 minutos
a una hora o se centrifuga a 3,000 rpm durante 5 minutos. Se obtienen el paquete globular, los
leucocitos y el plasma.

Obtención de suero
Se colocan 3 mL de sangre total en un tubo sin anticoagulante. Se deja a temperatura ambiente,
se remueve el coágulo y posteriormente se centrifuga a 3,000 rpm durante 5 minutos, (es posible
obtener el suero sin centrifugar, dejando reposar a temperatura ambiente durante varias horas).
Se obtiene el paquete globular más el suero.

Sangre desfibrinada
Se colocan 4 mL de sangre total en un matraz Erlenmeyer con 4 perlas de vidrio y se agita con
movimientos circulares amplios sobre la mesa durante 15 minutos o hasta que queden atrapados
los hilos de fibrina en las perlas. Después se filtra la sangre en un embudo con filtro de algodón
para recuperar las perlas y obtener la sangre líquida.

TOMA DE LA MUESTRA DE SANGRE CAPILAR

Las áreas marcadas son las áreas seguras para realizar la punción.
Limpiar el área de punción con una toalla de algodón humedecida con alcohol etílico 70%

Limpieza del área Área segura

Para la
punción

Realizar la punción con una lanceta esteril o una micronavaja.

No puncionar más de 2mm.
 37

Evitar tocar esta área dentro de los círculos de la tarjeta.

Obtener Gotas grandes de sangre
Tocar ligeramente con la tarjeta de papel, la gota de sangre.
Colocar la gota de sangre en el centro del área marcada (círculo). Permitir que la sangre llene
el área marcada y se extienda hasta ser visible por la parte posterior del círculo.
No agregar más gotas de sangre sobre la superficie ya cubierta.

Dejar secar las gotas a temperatura ambiente en una superficie libre de humedad o suspendida
al aire.

Este proceso puede durar hasta 4 horas.

Punción arterial
Las muestras para estudios de gasometría arterial se utiliza para evaluar la oxigenación del
paciente y el estado ácido/base; con sus resultados se puede evaluar el origen de las
anormalidades del equilibrio acido/base y estimar la capacidad del cuerpo para regular el pH.

Indicaciones
Excluir o diagnosticar una alteración respiratoria o metabólica.
Valorar la evolución y gravedad de dichas alteraciones.
 38

Contraindicaciones.
Presencia de infección local en el sitio de la punción. 

Alteración de la hemostasia. 

Circulación colateral inadecuada de las extremidades. 


Preparación de la piel.
Gasas estériles o algodón. Solución desinfectante (Alcohol al 70%)
.
Equipo para la intervención.
Jeringa especial para gasometría o jeringa heparinizada.
Aguja de 22 G.

Una ampolleta de heparina de 1 cc, 1.000 U/I cc.

Preparación del personal
Lavado quirúrgico de las manos.


Preparación del paciente.
Colocación en decúbito supino.
Para la arteria radial, mano flexionada hacia el dorso, muñeca sobre toalla doblada o
almohadilla. (Ver imagen)
 39
TÉCNICA
1. Elección de la arteria.
El sitio de elección es la arteria radial. En su defecto puede utilizarse la branquial, pedía, tibia)
posterior, temporal superficial (en niños), femoral por orden de preferencia.

2. Desinfección de la zona.

3. Infiltración con anestesia local (opcional).

4. Localización de la arteria.
Palpar la artería con el dedo índice.

5. Si se elige la arteria radial realizar la prueba de Allen para verificar la irrigación colateral de
la mano del paciente.

4.1 Explicar el procedimiento y el propósito al paciente.

4.2 
Colocar la mano del paciente hacia arriba y pedir al paciente que cierre el
puño.
4.3 Usando los dedos índices y medio, comprimir al mismo tiempo las arterias
radial y cubital produciendo isquemia (Fig. a).
4.3 Pedir al paciente que abra y cierre la mano varias veces.
4.4 
Al abrir la mano, la palma aparece pálida, al no tener flujo arterial (Fig. b).
4.5 
Liberar la presión de la arteria cubital, y vigilar que la mano recupera el color normal
en 10 segundos. Si esto es así, la arteria cubital es permeable y significa que la prueba
de Allen es positiva y se puede realizar la punción de la arteria radial (Fig. c).

Prueba de Allen

5. Palpar, localizar y fijar con el dedo índice y medio ligeramente separados (de la mano no

dominante), la artería a puncionar .


6. Punción de la arteria.
Punción con una aguja de 22 G unida a una jeringa de 5 mL con el bisel hacia arriba (puede
usarse una jeringa para insulina y tomar sólo un mililitro), en dirección cefálica y con una
inclinación de 45° en relación a la superficie de la piel. Cuando la aguja punciona la arteria se
produce la aparición de sangre sin necesidad de realizar aspiración. Extraer al menos 3 mL.
 40

7. Una vez obtenida la muestra se retirar aguja y se presiona con una torunda la zona de punción
durante 5 min. en arteria radial; de 7 a 10 min. en arteria braquial y 10 min. en arteria femoral.
En pacientes con alteraciones en la coagulación aumentar el tiempo de compresión al doble. No
efectuar compresión de manera circular, para evitar efecto torniquete. 


8. Sellar la aguja para evitar intercambio de gases con el ambiente y colocar la jeringa en hielo.
Colocarle una cinta adhesiva con la identificación del paciente (previamente elaborada) y
trasladarla al laboratorio para su análisis.

Complicaciones
Hematoma. Por compresión insuficiente en el punto de punción. Para evitarlo debemos
presionar durante la totalidad de los cinco minutos.
Reacciones vasovagales.
Dolor local.
Lesión del nervio adyacente.
Mezcla de sangre venosa. Introducción de sangre venosa dentro del sistema al aspirar, por lo
que debemos dejar que la sangre fluya por su propia presión.
Mezcla de aire con la sangre. La aspiración es la causa de que entre aire a través de las
conexiones jeringa-aguja.
Isquemia distal. Por espasmo arterial (muy raro) o por trombosis por excesivo traumatismo
arterial. Esto se evitará usando una aguja de calibre fino, no puncionando en el mismo punto de
la arteria numerosas veces consecutivas, y evitando realizar punciones en la arteria humeral, ya
que en ella existe una mayor incidencia de complicaciones isquémicas.

Reflexione y analice las siguientes preguntas:

1. ¿Cuáles son las ventajas de realizar una buena venopunción?
2. ¿Por qué es importante el manejo correcto de las muestras de sangre?
3. ¿Se pueden utilizar los anticoagulantes indistintamente en las determinaciones
analíticas? ¿por qué?
4. ¿Qué diferencias existen entre el suero y el plasma obtenidos?
5. ¿Qué importancia tiene la aplicación de la NOM-007-SSA2-1993?

Bibliografía
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CLÍNICOS” Vol. XXXI, No. 2. 205-216, 1997. Código bibliográfico ABC LDL SIN 0325-
2957.
Bauer, J.D., ANÁLISIS CLINICOS. METODOS E INTERPRETACIÓN. 9ª edición, Reverté
España, 1986. p. 29-34.
NOM-007-SSA2-1993. Atención a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién
nacido.
 41
NOM-034-SSA-2000. Control y Prevención de los defectos al nacimiento.
NOM-038-SSA2-2002. Para la prevención, tratamiento control de las enfermedades por
deficiencia de yodo.
NOM-087-ECOL-SSAI-2002. Protección ambiental, salud ambiental, residuos peligrosos-
biológico-infecciosos. Clasificación y especificaciones de manejo.
Goodman & Gilman. LAS BASES FARMACOLÓGICAS DE LA TERAPEUTICA. Vol. II.
11ª ed. Mc Graw-Hill Interamericana, 2007, p. 1467-1487.
Guerci, A.A. LABORATORIO. METODOS DE ANÁLISIS CLINICOS Y SU
INTERPRETACIÓN. 4ª ed. El Ateneo. Argentina, 1988. p. 107,108.
LuVerne, W.L. FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA. 2ª ed. Harper & Row
Latinoamericana. p. 362-364.
Thomas-Masoorii, Susan. Revista Nursing, “CONSEJOS, TERAPIA INTRAVENOSA”,
Marzo, 1997. p. 40-43.
 42

PRÁCTICA 4

EXAMEN GENERAL DE ORINA Y DEPURACIÓN DE CREATININA

El alumno:
A) Utiliza el examen general de orina en la valoración de la función renal, alteraciones del
metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas capaces de modificar la composición
de la orina, mediante la interpretación de los resultados obtenidos en el estudio.
B) Describe correctamente las condiciones para la recolección y conservación de las
muestras en la determinación del examen general de orina y depuración de creatinina.
C) Determina los parámetros físicos, químicos y microscópicos de una muestra de orina,
mediante la aplicación de las técnicas descritas en esta práctica.
D) Utiliza la prueba de depuración de creatinina para la valoración de la filtración
glomerular, integrando los datos clínicos con los resultados obtenidos.
E) Calcula el valor de la depuración de creatinina, estableciendo la relación de los
resultados de la creatinina sérica y urinaria.

Marco teórico

Siendo la orina el filtrado del plasma sanguíneo es obvio entonces la cantidad de sustancias que
en condiciones de patología renal pueden encontrase en ella y servir como indicadores, según
se presencia y concentración, del estado de salud fisiológica de un individuo.
Por lo anterior, el EGO es un estudio de rutina que se utiliza en la práctica médica para la
obtención de información clínica relevante respecto a la salud o enfermedad de un paciente.

La composición de la orina depende de varios factores:

1. Estado nutricional.
2. Estado metabólico.
3. Estado fisiológico de los riñones.
4. Estado de las vías urinarias.

Los padecimientos que ocasionan alteraciones en el riñón los podemos clasificar como:
1. Pre-renales: Diabetes mellitus, deshidratación, desequilibrio ácido-base,
hiperaldosteronismo, etc.
2. Renales: Riñón poliquístico, glomerulonefritis, pielonefritis, tuberculosis (TB) renal,
litiasis renal, tumores renales, etc.
3. Post-renales: Infecciones de vías urinarias (uretritis, cistitis), TB, tumoraciones
vesicales, litiasis.
 43

Fig. 4.1. Anatomía del riñón humano mostrando las estructuras internas. Obsérvese la ampliación de las nefronas.

Elementos básicos de anatomía y fisiología renal

Los riñones producen orina en forma continua, que es un ultrafiltrado de plasma con
reabsorción de glucosa, aminoácidos, agua y otras sustancias esenciales para el metabolismo
corporal.

Las funciones del riñón consisten en:

1. Eliminar el exceso de agua del organismo.
2. Eliminar los productos de desecho del metabolismo, como la urea y la creatinina.
3. Eliminar las sustancias extrañas, como ciertos medicamentos.
4. Retener sustancias necesarias para la fisiología normal, como las proteínas, los ácidos
aminados y la glucosa.
5. Regular el equilibrio electrolítico y la presión osmótica de los líquidos del organismo.
6. Estabilizar el volumen y las constantes fisicoquímicas del líquido extracelular y el
intracelular a través de la formación de la orina.

La nefrona. Constituye la unidad

anatómica trófica y funcional del riñón.
Sus dos partes principales son el glomérulo
renal o de Malpighio y el túbulo. Cada
riñón contiene más de un millón de
nefronas.
Glomérulo renal. Es un pelotón de
capilares sanguíneos invaginados en el
extremo ciego ensanchado del túbulo renal.
Salvo al nivel de la entrada y salida de los
vasos sanguíneos, el glomérulo resulta
cubierto por una doble capa del extremo
ciego invaginado del túbulo, estas capas
forman la cápsula de Bowman, y el espacio
que las separa es parte de la luz del túbulo.
Se comporta como un ultrafiltro.
Túbulo renal. Se divide en tres partes principales: el tubo contorneado proximal, el asa de
Henle y el tubo contorneado distal. Su longitud total varía entre 30 y 40 mm. Tiene a su cargo
el procesamiento de la filtración selectiva, conserva el 99% de agua filtrada y excreta sólo 1 a
2 litros/día.
 44
Circulación renal. El riego sanguíneo, proviene de la arteria renal, rama directa de la aorta
abdominal. Al entrar al riñón, ésta se ramifica una y otra vez, y finalmente da origen a las
arteriolas aferentes de los glomérulos. La arteriola eferente, abandona el glomérulo, y corre
junto con el túbulo correspondiente. Los vasos eferentes terminan formando la vena renal. La
función del glomérulo renal es la filtración. Cada riñón posee 1.2 millones de nefronas, lo que
representa una superficie de filtración total vecina de 1.5 m2.

Presión de filtración. Para que haya filtración, la presión en los capilares glomerulares debe
ser superior a la que exista en el túbulo. La diferencia de presión se llama presión efectiva de
filtración (P.E.F.); equivale a la presión de la sangre en el glomérulo (de 65 a 75 mm de Hg)
menos las presiones que se oponen a ellas: presión osmótica de las proteínas plasmáticas (de
20 a 30 mm de Hg) y presión dentro del túbulo (de 5 a 10 mmHg). En condiciones normales, la
P.E.F. varía entre 20 y 50 mm de Hg.

Filtrado glomerular. Normalmente equivale a unos 130 mL por minuto (180 Litros/24 horas).
Depende de la P.E.F. y del volumen de la circulación renal.

Flujo sanguíneo. La intensidad del flujo sanguíneo por ambos riñones en un hombre de 70 Kg
es aproximadamente de 1200 mL/min., con una variación hasta en 500 mL/min.

Recolección y manejo de la muestra de orina.

Existen diversos métodos de recolección de orina, dependiendo del tipo de prueba a realizar,
del tipo de paciente, del tipo de enfermedad, etc. Los métodos más utilizados son el de “chorro
medio” y el de la totalidad del volumen de 24 horas. Otros métodos son los de cateterización
de vejiga, aspiración suprapúbica, colectores pediátricos, etc.

Si bien es cierto que una muestra parcial de orina no tiene la misma representatividad que el
total de 24 horas, resulta aceptable en la rutina solicitar la colección de la primera orina de la
mañana que, normalmente, responde a un lapso de 8 a 12 horas, tiempo suficiente para
concentrar la orina y poder distinguir los elementos formes que en la orina se encuentren para
detectar alguna patología. Este método se recomienda para evitar tiempos largos de
almacenamiento con la consecuente descomposición de algunas sustancias como la urea o la
glucosa por la presencia de bacterias, provocando cambios de pH y la destrucción de cristales,
hematíes y cilindros. Por otra parte, se pueden modificar las concentraciones de algunas
sustancias como bilirrubinas o urobilinógeno por la exposición constante con la luz. Además,
no requiere de conservadores que pudieran interferir en el análisis.

Como las sustancias de la orina se excretan en concentraciones variables durante el día, es

necesario recolectar las muestras con un régimen de horario para cuantificar creatinina,
glucosa, proteínas, etc. Para ello, la muestra más comúnmente utilizada es la obtenida en un
lapso de 24 horas.

Examen General de Orina, interpretación de resultados e importancia clínica.

El examen general de orina se divide en:

1. Examen Macroscópico donde se observan las características físicas y químicas
(efectuadas con tiras reactivas)
2. Examen Microscópico donde se observa el sedimento centrifugando la orina.
Las anormalidades de cualquiera de estas pruebas se enfocarán hacia ciertos trastornos del
aparato urinario o bien indicarán la necesidad de estudios adicionales.
 45
Examen macroscópico

Características físicas

ASPECTO
(Ante el paso de luz)
ASPECTO ORIGEN PROBABLE PROBABLE PATOLOGIA ASOCIADA
NORMAL Transparente --- ---
ANORMAL Turbia Presencia de sales Antecedente de litos o de origen dietético
precipitadas
ANORMAL Turbia Presencia de cristales Litiasis o enfermedades metabólicas o de origen
abundantes dietético
ANORMAL Turbia Presencia abundante de Infecciones de Vías Urinarias (IVU) o proceso
bacterias y/o leucocitos inflamatorio a determinar
ANORMAL Opalescente Presencia abundante de Proceso inflamatorio (hematuria a determinar)
hematíes
NOTA: La turbidez se reporta con “cruces” (+), de una (+) a 4 (++++).

DENSIDAD
Constituye un índice de la concentración de sustancias disueltas en orina, por lo tanto valora el
poder concentrador y dilutor del riñón en el mantenimiento de la homeostasis.

RANGO PROBABLE PATOLOGIA ASOCIADA

NORMAL 1003-1025 ---
HIPERSTENURIA 1.030 Deshidratación intensa, eclampasia
HIPOSTENURIA <1.005 DM Tipo I
ISOSTENURIA 1.010 (sin variaciones) Mala reabsorción tubular

COLOR
COLOR ORIGEN PROBABLE PROBABLE PATOLOGIA ASOCIADA
Amarillo paja Normal ---
Rosada roja Presencia de hemoglobina y/o hematíes. A determinar
Ingesta abundante de betabel Normal
Marrón Bilirrubinas, medicamentos Hepatopatías
Verdosa Piocianina Infecciones de Vías Urinarias por
pseudomonas
Negruzca Melanina Melanoma maligno

OLOR
OLOR ORIGEN PROBABLE PATOLOGIA PROBABLE ASOCIADA
Ligeramente amoniacal Catabolismo proteico ---
Fétido Catabolismo bacteriano IVU bacteriana
Pescado Metionina Metioninemia
Pies sudados Acido butírico Acidemia isovalérica
Frutas Cetonas Diabetes
Azúcar quemada (jarabe Aldehidos (polímeros del ácido α- Enfermedad de orina con olor a jarabe de arce
de arce) hidroxibutírico)
Ratón mojado Fenilacetilglutamina Fenilcetonuria

VOLUMEN
El volumen eliminado varía según la edad, según se muestra en la tabla; cuando es de 100 a
500 mL/24 horas se considera oliguria, cuando es menor de 100 mL724 horas se considera
anuria. Durante las etapas agudas de la diabetes mellitus se llegan a eliminar alrededor de 10
 46
litros de orina por día. Por el contrario, casi todas las enfermedades que producen insuficiencia
renal reducen el volumen urinario.

EDAD VOLUMEN URINARIO NORMAL

EN mL POR 24 h.
Recién nacidos 30 – 60
3 a 10 días 100 – 300
10 a 60 días 250 – 450
60 a 365 días 400 – 500
1 a 3 años 500 – 600
3 a 5 años 600 – 700
5 a 8 años 650 – 1000
8 a 14 años 800 – 1400
Adultos 600 – 1600
Ancianos 250 – 2400

Características químicas

La mayoría de las veces, la investigación química se realiza básicamente utilizando tiras

reactivas que se humedecen en la orina; lo cual proporciona, en poco tiempo (1 a 2 min), todos
o algunos de los siguientes parámetros:

NITRITOS: Una débil coloración rosa, del sector reactivo ya señala una bacteriuria, por lo tanto

hay una probable infección de vías urinarias. Las bacterias patógenas responsables de las
infecciones más frecuentes son gran negativos como E. coli, Salmonella sp que reducen los
nitratos a nitritos.
pH: Normalmente la orina tiene un pH de 4.5 a 6.
PROTEÍNAS: Se hallan concentraciones elevadas de proteínas en la orina después de algún
esfuerzo físico muy intenso (deportes) bajo la influencia del frío, fiebre, insuficiencia cardíaca
y durante el embarazo, así como en inflamación de vías urinarias.
GLUCOSA: La excreción de glucosa en orina se presenta en la diabetes.
CUERPOS CETÓNICOS: Solo existen en concentraciones mínimas (20 mg/día), una cetonuria
en diabetes señala una alteración del estado metabólico.
UROBILINÓGENO: Normalmente está presente en la orina en pequeñas cantidades; se
incrementa cuando hay una destrucción de los glóbulos rojos como en la anemia hemolítica o
en la enfermedad parenquimatosa del hígado.
BILIRRUBINAS: Aparece en la orina cuando hay una obstrucción parcial o completa de vías
biliares.
SANGRE: Existen dos escalas en la banda reactiva, una para eritrocitos y otra para
hemoglobina.
-Eritrocitos: La hematuria se considera patológica, nos indica que existe un sangrado dentro del
aparato genito urinario.
-Hemoglobina: Se presenta cuando existe una extensa o rápida destrucción de los eritrocitos
circulantes.
 47

Examen microscópico

Un examen correcto del sedimiento urinario exige impartir instrucciones claras y precisas
al paciente acerca de la forma de colectar la orina, que deberá ser recientemente emitida
(Figuras 4.6 y 4.7).

El examen microscópico del sedimiento urinario tiene un extraordinario valor clínico, ya que
orienta al médico en situaciones de diagnóstico dudoso, sobre todo en los cuadros de abdomen
agudo. El objetivo de este examen es buscar células epiteliales, bacterias, células sanguíneas,
cristales y cilindros que frecuentemente aparecen en alteraciones renales y de las vías urinarias
bajas. En la glomerulonefritis aparecen gran cantidad de células sanguíneas y cilindros.

Células. Pueden identificarse células epiteliales planas muy abundantes de la uretra y de la

vejiga que carecen de interés diagnóstico, células epiteliales del riñón dentro de cilindros o
adheridas a ellos. También se pueden observar leucocitos, los cuales deben ser escasos; son
abundantes y grandes en procesos de tipo inflamatorio y degenerativo. Los hematíes aparecen
en casos de glomerulonefritis, tuberculosis renal y en ocasiones por pielonefritis, o de forma
intermitente por cálculos enclavados en la pelvis renal, etc. Los histiocitos (macrófagos)
pertenecen a las células del sistema retículo endotelial; algunas veces aparecen por procesos
infecciosos. (Fig. 4.3)

Fig. 4.3. Distintos tipos celulares urinarios. Las células epiteliales del riñón se deben considerar de importancia
clínica.

Cilindros. Constituidos por una matriz proteica (de Tom-Horsful). Tienen la forma de los
túbulos, o sea cilíndrica, de ahí su nombre; su superficie representa el molde de la luz tubular.
Pueden formarse en cualquier tramo del nefrón por precipitación de proteínas o conglutinación
del material en el interior de la luz tubular, sobre todo en la porción distal del nefrón y en los
tubos colectores, pues allí llega la orina a su máxima concentración. Los cilindros se clasifican
en hialinos, epiteliales, granulosos, leucocitarios y hemáticos, anchos y delgados, de esto
depende su origen renal. Los cilindros y hematíes se disuelven y hemolizan respectivamente,
cuando la orina es de pH alcalino y baja densidad. (Fig. 4.4)

A B C D
Fig. 4.4. A. Cilindros hialinos con gotitas de grasa yuxtapuestas, hematíes y células epiteliales de riñón.
B. Cilindros leucocitarios. C. Cilindros hemáticos. D. Cilindros granulosos.
 48
Cristales. Se observan cuando la concentración urinaria, a nivel tubular, supera el umbral de
solubilidad del componente cristalino en particular, éstos ocasionan dolores al paciente y son
causa frecuente de hematuria. En general, carecen habitualmente de valor clínico, con sus
respectivas excepciones. Se clasifican de acuerdo al pH de la orina. Orinas ácidas: ácido úrico,
uratos, oxalato de calcio, leucina, tirosina, cistina, etc. Orinas alcalinas: fosfato amónico
magnésico, fosfatos amorfos, fosfato de calcio, etc. (Fig. 4.5)

A B
Fig. 4.5 Formación de cristales. A. Orinas ácidas. B. Orinas alcalinas

Otros. En los sedimentos de orina también se pueden encontrar: eritrocitos eumórficos,

eritrocitos dismórficos, levaduras, trichomonas, espermatozoides, bacterias, huevos de
helmintos y artefactos. Existen otras pruebas especiales que se pueden hacer en la orina, como
son: depuración de creatinina, urea, gonadotropinas, hormonas, drogas terapéuticas y drogas de
abuso, etc.

Depuración de creatinina

La prueba de la depuración de creatinina tiene como objetivo valorar la función renal por medio
de la tasa de filtración glomerular de dicho analito.

La creatinina es un producto del catabolismo proteico que se elimina en más del 90% por la
orina, lo que permite emplearla para valorar la capacidad de filtración renal. De hecho, podemos
definir a la “depuración de creatinina” como la capacidad que tiene el riñón para filtrar un
determinado volumen de creatinina del plasma en un minuto, de ahí que las unidades en que se
reporta la prueba sean mL/min.

Esta prueba tiene un valor clínico inobjetable, pues le permite al nefrólogo implementar el
tratamiento adecuado según el caso (dietético, diálisis peritoneal, hemodiálisis o en el último
de los casos proponer transplante renal).

La técnica que se ha empleado durante mucho tiempo por su exactitud y precisión; sin embargo,
se requiere orina recolectada de 24 horas, que muchos pacientes, por diversas situaciones, no
cumple con el total del volumen. Por esa razón, se han desarrollado variantes en las que se
emplean muestras de 12 oras, de dos horas e incluso hay otras en las qu se emplean sólo valores
 49
de creatinina sérica y parámetros como el peso corporal y la edad, integrándolos en una fórmula
(como la de Cockroft-Gault ó MDRD).

En la prueba de depuración de creatinina se establece una relación entre la creatinina sérica y

la creatinina urinaria, el volumen de la muestra y el tiempo en minutos de la siguiente forma:

Depuración de creatinina (mL/min) = Cu x Vol (24 h) x 50

Cs 1440

Donde:
- Cu es la concentración de la creatinina en la orina
- Cs es la concentración de la creatinina en el suero.
- El número 50 corresponde a la dilución realizada a la muestra de orina.
- El volumen de la orina está dado en mililitros.
- Se realiza la conversión de 24 horas en minutos (1440 min.)

Marco metodológico

En el laboratorio se realizará el examen general de orina y la determinación de la prueba de

depuración de creatinina.

Material y equipo
2 gradillas 1 microscopio
5 tubos de ensayo de13x100 1 espectrofotómetro
1 probeta de 2000 mL 1 centrífuga
2 portaobjetos
2 cubreobjetos
1 pipeta pasteur con bulbo
papel parafilm
1 recipiente desechable limpio y seco para la recolección de la orina
Guantes de latex
1 escobillón
Lo necesario para la venopunción (ver práctica correspondiente)

Reactivos
Tiras reactivas para el EGO
1 frasco con colorante azul de metileno
1 frasco conteniendo lo siguiente:
Acido pícrico 35 mmol/L
Surfactante
Hidróxido de sodio 0.32 mol/L
1 frasco con el estándar 117 mol/L (2 mg/dL)
 50
PROCEDIMIENTO

RECOLECCION DE LA MUESTRA

Una muestra de orina debe colectarse observando las siguientes indicaciones:

1. Debe emplearse un frasco limpio y seco, NO es necesario que esté estéril, a menos que
se solicite un urocultivo.
2. Cuando se desee cuantificar componentes de la orina, se colectará el volumen de orina
de 24 horas en un recipiente de suficiente capacidad. (Ver técnica).
3. Advertir al paciente acerca de la necesidad de un meticuloso lavado de los genitales
externos con agua y jabón o antiséptico y posterior enjuague con abundante agua
corriente (Figuras 4.6 y 4.7).
4. Debe transportarse a la mayor brevedad al laboratorio, si no es posible, debe
refrigerarse.
5. En el caso de recién nacidos y lactantes, debe usarse una bolsa colectora u otra técnica
de recolección (Hamilton, 1995).
6. En mujeres o pacientes con parálisis, se puede colectar con sonda estéril.

Para el sedimento urinario se utilizará la primera orina de la mañana (evitar orinar en 8 horas
aproximadamente) mediante el método de “chorro medio”, proceder como se ilustra:

En el caso de mujeres:
1. Sentarse en la taza del retrete para facilitar la
separación de los labios mayores que cubren la vagina
y el meato urinario.
2. Descubrir el orificio urinario (meato de la uretra)
separando los labios con el pulgar y el índice.
3. Limpiar la zona alrededor del meato urinario. Puede
usar torundas humedecidas con antiséptico, una para
cada lado del meato y otra para el propio meato. Hacer
movimientos de adelante hacia atrás. Eliminar el
exceso de antiséptico con otra torunda.
4. Eliminar el primer chorro de la micción, para evitar la
presencia de elementos de origen uretral que, se
supone, habrán sido barridos por el primer chorro de
la orina.
5. Sin interrumpir la micción, colectar aproximadamente
200 mL de la orina directamente en el frasco y se tapa
inmediatamente para evitar contaminaciones con
heces o secreciones vaginales.
6. Rotular el recipiente, anotando el nombre del paciente,
la fecha y hora de recolección.
Fig. 4.6. Procedimiento para la obtención
de la orina por “chorro medio” en mujeres.

En el caso de varones:
1. Retraer el prepucio.
2. Limpiar el meato uretral y el glande con una torunda
humedecida con antiséptico, haciendo movimientos
 51
circulares. Eliminar el exceso de antiséptico con otra
torunda.
3. Comenzar a orinar, desechando el primer chorro de la
micción y sin interrumpir el flujo, reúna 200 mL de
orina en el recipiente que enviará al laboratorio. Para
evitar la contaminación, no toque la superficie interna
del recipiente.
4. Rotular el recipiente, anotando el nombre del paciente,
la fecha y hora de recolección.

Fig. 4.7 Procedimiento para la obtención

de la orina por “chorro medio” en varones.

Para la determinación de depuración de creatinina se requerirá de una muestra de orina de 24

horas:
1. El paciente debe vaciar su vejiga y descartar esa orina. Esto por lo general se realiza al
levantarse.
2. Recolectar toda la orina (en un recipiente suficientemente grande) durante las 24 horas
siguientes, incluyendo una muestra obtenida al levantarse el día siguiente. Es importante
que la medida de tiempo sea exacta, al iniciar y al finalizar la colecta.
3. Refrigerar la orina durante todo el periodo de recolección. Vacíe de inmediato la orina
en el recipiente que llevará al laboratorio.
4. Rotular el recipiente con una etiqueta anotando el nombre del paciente, la fecha y hora
de recolección, inicial y final.

EVALUACION DE LAS CARACTERISTICAS FISICAS

Color, olor, volumen y aspecto.

Observar y anotar las características en la tabla de resultados. Comparar con los valores
normales.

EVALUACIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS QUÍMICAS

En la misma tira reactiva se encuentran de 10 a 12 parámetros para analizar, por lo que se deberá
hacer la lectura rápidamente, no deje pasar más de dos minutos.
1. Mezclar homogéneamente la orina.
2. Introducir la tira reactiva durante 5 segundos.
3. Realizar la lectura de los parámetros comparando con el patrón de colores que le
proporcione el profesor. (Ver el cuadro No. 3 de valores normales)
4. Registrar los datos en la tabla de resultados.

OBSERVACIÓN MICROSCÓPICA DEL SEDIMENTO URINARIO

El sedimento urinario debe examinarse lo antes posible después de su recolección.

1. Mezclar homogéneamente la orina.
2. Verter 10 mililitros de orina en un tubo de ensayo.
3. Centrifugar el tubo durante 5 minutos a 2 500 rpm.
4. Desechar el sobrenadante por decantación; del residuo (sedimento) se toma una gota y
se deposita en un portaobjetos, agregarle una gota de azul de metileno y colocar un
cubreobjeto.
 52
5. Examinar todo el campo utilizando el objetivo del microscopio a bajo poder (10x) y
atenuando la luz para lograr el mayor contraste.
6. Examinar la lámina mientras esté húmeda, primero con el objetivo de menor aumento y
luego con mayor aumento si es necesario (40x).
7. Describir la presencia, cantidad y tipo de cristales, cilindros o células.
Cuadro No. 3
CARACTERISTICA VALORES NORMALES
Volumen 800 a 1500 mL en 24 h.
Densidad 1.010 a 1.030
pH 4.7 a 7.7 (promedio 6)
Nitritos Negativo
Glucosa Negativo
Cuerpos cetónicos Negativo
Urobilinógeno Negativo
Bilirrubina Negativo
Hemoglobina Negativo
Leucocitos 0 a 10 por campo
Eritrocitos 0 a 1 por campo
Cilindros Negativo
Bacterias Negativo
Cristales Escasos
Células epiteliales Escasos o no hay

DEPURACIÓN DE CREATININA

Generalidades
La depuración renal de una sustancia dada se refiere al volumen de plasma (en mL) que es
purificado (en un minuto) al pasar por el riñón.
La creatinina es el producto terminal de las proteínas y se forma en hígado, riñones, mucosa de
intestino delgado y páncreas y se distribuye en el tejido muscular, donde se combina con el fosfato
y se almacena ahí el 98%. Se usa fundamentalmente en la contracción muscular y se excreta como
creatinina (anhidrido de creatina). Se produce a una velocidad uniforme, de acuerdo con la masa
muscular del individuo, y se elimina del organismo a través de los riñones. La producción de
creatinina es constante, siempre y cuando la masa muscular permanezca igual. Cualquier
alteración en la función renal reduce la excreción de creatinina, con lo que se eleva en sangre.

Fundamento
En medio alcalino, la creatinina y otros cromógenos presentes en el plasma, reaccionan con el ión
picrato dando un complejo de color amarillo-rojizo (reacción de Jaffe). En estas condiciones, la
formación del complejo colorido creatinina-picrato es máxima, cuantificándose fotométricamente.
Bajando el pH con ácido acético, se desintegra el complejo picrato-creatinina mientras que la
coloración formada por los cromógenos del plasma permanece intacta y se mide también
fotométricamente. La diferencia entre ambas lecturas nos dará el valor de la creatinina.

Preparación del paciente

- Debe permanecer en ayuno durante ocho horas antes de la toma de sangre en la prueba de orina
de 24 horas y mantenerse en reposo para disminuir la cantidad de creatinina formada por el cuerpo.
- Deben evitarse cantidades excesivas de té, café o carne durante las 24 horas anteriores de la
prueba.
- Debe medirse el peso en kilogramos.
-El cumplimiento de los tiempos en la prueba de 24 horas debe ser exacto.
 53
Interferencias
1. Las cifras elevadas de ácido ascórbico y cefalosporinas pueden producir un resultado falso
positivo.
2. Los medicamentos que influyen sobre la función renal pueden alterar la creatinina sanguínea.
3. Disminuyen los valores en muestras no refrigeradas o analizadas después de 24 horas de
recolección.
4. La ingestión abundante de carne puede elevar el nivel de creatinina.
5. La creatinina se reduce en forma artificial por la bilirrubina y glucosa.
6. Hervir la orina antes de la prueba puede ayudar a reducir estas interferencias.

Técnica para Creatinina (en suero y en orina)

1. Obtener 3 mL de sangre y centrifugar durante 5 minutos a 2500 rpm.

2. Diluir 0.1 mL de orina en 4.9 mL de agua bidestilada.
3. Marcar dos tubos de ensayo como S (Suero) y O (Orina) respectivamente.
4. Enseguida pipetear como se muestra en el cuadro:

MUESTRA DE MUESTRA
ORINA SERICA
REACTIVO DE TRABAJO 1.0 mL 1.0 mL
ORINA DILUIDA 0.1 mL ---
SUERO --- 0.1 mL

5. Mezclar homogeneamente y leer la concentración de la orina y del suero al cabo de 30

segundos.

Cálculos
Sustituir los resultados en la fórmula. (No olvide multiplicar el resultado de la concentración de
la orina por 50 que es el factor de dilución).

Depuración de creatinina = Concentración creatinina urinaria x Volumen de orina de 24 h

Concentración sérica de creatinina

Valores de referencia

Concentración de creatinina
Suero o plasma: Orina: 1 – 1.5 g/24 h ó
Hombres: 0.6 – 1.1 mg/dL 21 a 26 mg/kg de peso/día
Mujeres: 0.5 – 0.9 mg/dL 16 a 22 mg/kg de peso/día

Depuración de creatinina
Hombres: 75 – 140 mL/min
Mujeres: 70 – 130 mL/min
 54
Tabla de resultados del EGO

Características físicas Características químicas Sedimento urinario

COLOR: CELULAS:
Epiteliales
Ph Leucocitos
OLOR: NITRITOS: Eritrocitos
GLUCOSA: CRISTALES:
CUERPOS CETÓNICOS:
VOLUMEN: UROBILINOGENO:
BILIRRUBINA:
HEMOGLOBINA: CILINDROS:
ASPECTO: PROTEINAS:

DENSIDAD: BACTERIAS:

OTROS:

Tabla de resultados de Depuración de creatinina

Equipo Depuración de creatinina (mL/min)
1
2
3
4
5
6

SIGNIFICADO CLÍNICO DE LOS RESULTADOS

1. La creatinina sérica se eleva en casos de:
a) alteraciones renales
b) nefritis crónica
c) obstrucción urinaria
d) enfermedades musculares:
a. gigantismo
b. acromegalia
c. miastenia gravis
d. distrofia muscular
e) poliomielitis
f) insuficiencia cardiaca congestiva
g) deshidratación

2. Los valores disminuidos de la creatinina sérica se pueden presentar en:

a) personas de baja estatura
b) menor cantidad de masa muscular
c) otros casos complejos de hepatopatía avanzada
d) ingestión insuficiente de proteínas en la dieta.

La elevación de la depuración de creatinina se presenta en:

a) Gasto cardiaco elevado
b) Embarazo
 55
c) Quemaduras
d) Intoxicación por monóxido de carbono

La disminución en los valores de depuración de creatinina refieren:

a) Alteración en la filtración glomerular.
b) Enfermedades renales intrínsecas
c) Glomerulonefritis
d) Pielonefritis
e) Síndrome nefrótico
f) Disminución tuburlar aguda
g) Amiloidosis
h) Choque
i) Hemorragia
j) Insuficiencia cardiaca congestiva
k) Insuficiencia hepática

CASO CLINICO
Mercedes tiene 37 años, es madre soltera de dos hijos, trabajó como edecán en un hotel 5
estrellas. Tiene un nivel de escolaridad hasta primero de educación media. Madre de 70 años
con 15 de diabética. Actualmente sostiene una relación íntima con un taxista 5 años menor que
ella. Es su tercer pareja en tres años.
Acude al médico porque tiene tres días con disuria, cefalalgia intermitente y ha notado su orina
turbia la noche previa a la consulta refiere fiebre de 39oC con escalofríos intensos y náuseas, la
cual cedió con dos aspirinas, pero reinició por la mañana durante su jornada laboral.
A la exploración física se encontró un peso de 65 Kg, Talla 1.69 m, FC: 90x’ PA: 135/90, Fiebre
de 38.5oC, campos pulmonares libres, taquicardia, abdomen depresible y dolor a la palpación
profunda. Presenta estudios de laboratorio de un año antes:
Química sanguínea: Glucosa 138 mg/dL, urea 40 mg/dL, creatinina 0.9 mg/dL.
Biometría hemática: Hb 10.2 g/dL, HTO 35%, Leucocitos 3,200 mm3, Plaquetas 200,000mm3,
Eritrocitos 3.2x106.
Examen General de Orina: pH 6.0, densidad 1.030, glucosa +, Hb negativo, cetonas +, nitritos
positivo, albúmina huellas. Análisis microscópico: bacterias +++, leucocitos incontables,
eritrocitos 10 a 30 por campo, levaduras ++.

Discuta y analice las siguientes preguntas fundamentando sus respuestas:

1) El problema porque el que acude a su médico, ¿es de origen metabólico, infeccioso,
endocrinológico u otro?
2) ¿Qué significado clínico sugiere la albuminuria y la densidad urinaria?
3) ¿Tendrá la hiperglucemia alguna implicación en la patología actual?
4) ¿Cuál es la patología que está cursando esta paciente, según los datos referidos en la
historia clínica?

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15. Fagundo Sierra R., Venegas Noriega, R., Islas Pacheco J.F., Mastuche Salgado A.
Determinación de microalbuminuria como complemento del examen general de
orina en la detección temprana del daño renal. Rev. Mex de Patol. Clín. Vol. 52,
Núm. 2, pp 80-82. Abril-Junio 2005.
16. Leyva Jiménez R., Alvarez Aguilar C., López Molina M.G. Función renal en la
diabetes tipo 2 determinada por fórmula de Cockroft-Gault y depuración de
creatinina. Rev. Med. IMSS 2004:42(1); 5-10.
17. Haya R Rubin, Nancy E Fink, Laura C Plantinga, John Sadler, Alan S Kliger, Neil
R Powe. Patients ratings of dialysis care with peritoneal dialysis vs hemodialysis.
JAMA February 11/2004-Vol. 291, No. 6, 697-703.
 57

PRÁCTICA 5

DIABETES MELLITUS

El alumno:
A) Evalúa el metabolismo de carbohidratos, utilizando las pruebas de glucosa sérica,
hemoglobina glicada como criterios para el diagnóstico de diabetes mellitus.
B) Evalúa las posibles complicaciones de la diabetes mellitus, utilizando las pruebas de
urea, creatinina y depuración de creatinina.
C) Selecciona las pruebas de laboratorio útiles para el diagnóstico, seguimiento y
pronóstico de la enfermedad.
D) Determina los valores de las muestras proporcionadas, mediante la ejecución de las
técnicas descritas en la práctica.
E) Analiza los resultados obtenidos de la muestra en estudio, describiendo los procesos
metabólicos afectados de acuerdo al modelo fisiopatológico.

Marco teórico

Definición
El concepto diabetes mellitus engloba un conjunto amplio y heterogéneo de trastornos de
etiología variada en los que existe una alteración crónica del metabolismo de carbohidratos, de
lípidos y proteínas, secundaria a una deficiencia relativa o absoluta de insulina y cuyo
denominador común es la hiperglucemia, la cual está asociada con daños a largo plazo como la
disfunción y falla de varios órganos y tejidos, especialmente ojos, riñones, nervios y vasos
sanguíneos.

Antecedentes
Areteo de Capadocia (siglo II antes de Cristo) describió la enfermedad “como si la carne y los
miembros se eliminaran por la orina”. Introdujo por primera vez el término diabetes que en
griego significa “correr o fluir a través de”. Brunner (1682) ya había observado la poliuria y la
polidipsia en perros pancreatectomizados. El primero en destacar la hiperglucemia como rasgo
característico fue Claudio Bernard en 1859.

A pesar de ser una enfermedad descrita por las civilizaciones más antiguas, la epidemiología
de la diabetes mellitus comenzó a ser investigada hasta la segunda mitad del siglo XX. Se ha
confirmado la relación que tiene la diabetes con el aumento en la mortalidad por insuficiencia
coronaria, insuficiencia vascular cerebral e insuficiencia arterial de miembros inferiores; es
decir, el daño es multisistémico; sin embargo, la mortalidad por eventos vasculares cerebrales
es tres veces mayor en la diabetes tipo 2.

La creación de criterios mundiales para el diagnóstico de la enfermedad por diversas

asociaciones de diabetes, tales como la Organización Mundial de la Salud y la Asociación
Americana de la Diabetes, han sido decisivos puntos de referencia para llevar a cabo
investigaciones sobre la prevalencia y prevención de las complicaciones.

Epidemiología
Con estos antecedentes resulta interesante conocer la evolución histórica de la epidemiología
de la diabetes mellitus en México desde los testimonios más antiguos hasta las investigaciones
 58
más recientes, así como los proyectos en desarrollo para establecer la magnitud de la DM como
problema de salud nacional, ya que se ha convertido en una de las principales causas de
mortalidad e incapacidad prematura. De acuerdo a las estadísticas de 1995, la DM es la sexta
causa de muerte entre los 35 a 44 años y la tercera en los mayores de 44 años. Además
contribuye significativamente a la aparición de la cardiopatía isquémica que es la primera causa
de muerte en mayores de 44 años. La tasa de mortalidad por DM ha venido en aumento en las
últimas cuatro décadas; es obvio que las medidas terapéuticas actuales no han sido suficientes
para detener la aparición de las complicaciones crónicas a pesar del enorme gasto que se destina
a su atención, y si se quiere reducir su número se requiere la detección más temprana de la
enfermedad, basada en criterios diagnósticos sensibles y la reducción del número de sujetos
que desarrollan la DM por medio de la identificación y tratamiento de los sujetos en riesgo.

Etiopatogenia
La Diabetes Mellitus tipo 1 se presenta en un 5 a 10 %, se engloba dentro de las enfermedades
autoinmunes órgano específicas debido a la destrucción de células β de los islotes de
Langerhans. Los factores predisponentes son la herencia, la autoinmunidad y los factores
ambientales. El riesgo de tener un hijo con DM tipo 1 es de 2.1% si la madre es diabética, de
6.2 % si el padre es diabético y de 25 % si ambos son diabéticos. (Vázquez Estupiñán 2002).
Los marcadores de la destrucción de las células β incluyen autoanticuerpos contra las células
de los islotes pancreáticos, autoanticuerpos contra la insulina, autoanticuerpos contra la
descarboxilasa del ácido glutámico (GAD65), y autoanticuerpos a las tirosin fosfatasas IA-2 y
IA-2β. (ADA, 2008). Usualmente uno o más de estos autoanticuerpos están presentes en el 85-
90% de los individuos que se les ha detectado hiperglucemia. En cualquier caso, se desconoce
el papel patogénico real de los anticuerpos antiislote pancreático en el desarrollo de la DM tipo
1 o si son únicamente “marcadores” de la enfermedad. Dentro de los factores ambientales
desencadenantes destacan las virosis. Ya en 1899 se relacionó la DM tipo 1 con la parotiditis.
También se observó aumento en el número de casos en las estaciones del año en que hay
rubéola, parotiditis, virus coxsackie B4, hepatitis, mononucleosis infecciosa y variante M del
virus de la encefalomiocarditis.

En la etiopatogenia de la Diabetes Mellitus tipo 2 interviene predominantemente la resistencia

a la acción de la insulina con relativa deficiencia de insulina. La autoinmunidad no tiene ningún
papel en este tipo de diabetes. La existencia de factores genéticos aún no está muy clara. El
riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 incrementa con la edad, la obesidad y la falta de actividad
física.

Los obesos tienen insulinorresistencia (es decir, una respuesta disminuida o alterada de los
tejidos a las acciones de la insulina) e hiperinsulinismo (producen insulina 3 a 4 veces más que
en un sujeto delgado). Sin embargo, después de varios años de hipersecreción insulínica, las
células β pueden “agotarse” y aparecer la diabetes mellitus tipo 1. Cabe destacar que el
hiperinsulinismo favorece la obesidad, aumenta la actividad del SNC y la resistencia vascular,
lo que conlleva a la hipertensión arterial; por otra parte, la resistencia a la insulina promueve
la retención renal de sodio, favorece la activación del sistema nervioso simpático (se manifiesta
como diaforesis, ansiedad y depresión a largo plazo), aumenta la respuesta del músculo liso a
las aminas presoras como la noradrenalina y a la angiotensina II, también favorece la
producción hepática de VLDL, disminuye la lipasa lipoprotéica, hace que predominen las LDL
tipo B y si coexiste el genotipo E-4 se magnifica la dislipidemia. Además, impide la regresión
de una lesión ateroesclerosa, incrementa las dimensiones de la lesión y altera la fibrinólisis
(hipercoagulabilidad), todo esto crea un círculo vicioso difícil de romper, y se genera lo que se
conoce como Síndrome Metabólico.
 59
Otros factores predisponentes son el consumo excesivo de azúcares refinados, el
sedentarismo, la multiparidad, la macrosomía fetal, el estrés severo y el consumo de
determinados fármacos (glucocorticoides, ácido nicotínico y anticonceptivos hormonales.

CLASIFICACION ETIOLOGICA DE LA DIABETES MELLITUS

I. Diabetes tipo 1 II. Diabetes tipo 2

Destrucción de células  que conduce a una deficiencia Existen variaciones que van desde el predominio de la
absoluta de insulina resistencia a la insulina con relativa deficiencia de ésta,
hasta el defecto predominante en la secreción con
resistencia a la acción de la hormona
Específicos
II. Otros
E. Sustancias químicas o drogas capaces de inducir diabetes:
A. Defectos genéticos de la función de la célula : 1. Pentamidina
1. En cromosoma 12, HNF-1a (MODY 3) 2. Ácido nicotínico
2. En cromosoma 7, glucocinasa (MODY 2) 3. Glucocorticoides
3. En cromosoma 20, HNF-4 (MODY 1) 4. Hormona tiroidea
4. En cromosoma 13, factor 1 promotor de la insulina 5. Diazóxido
(IPF-1 MODY4) 6. Agonistas -adrenérgicos
5. En cromosoma 17, HNF-1β (MODY 5) 7. Tiazidas
6. En cromosoma 2, Neuro D1 (MODY 6) 8. Dilantina
7. En ADN mitocondrial 9. -interferón
8. Otros 10. Vacor
11. Otras
B. Defectos genéticos en la acción de la insulina
1. Resistencia a la insulina tipo A F. Infecciones
2. Leprechaunismo 1. Rubeola congénita
3. Síndrome de Rabson-Mendehall 2. Citomegalovirus
4. Diabetes lipoatrófica 3. Otras
5. Otros
G. Formas poco comunes de diabetes mediada
C. Enfermedades del páncreas exócrino inmunológicamente:
1. Pancreatitis 1. Síndrome del hombre rígido
2. Traumatismo/pancreatectomía 2. Anticuerpos contra el receptor de insulina
3. Neoplasia 3. Otras
4. Fibrosis quística
5. Hemocromatosis H. Otros síndromes que algunas veces se asocian con
6. Pancreatopatía fibrocalculosa diabetes:
7. Otros 1. Síndrome de Down
2. Síndrome de Klinefelter
D. Endocrinopatías 3. Síndrome de Turner
1. Acromegalia 4. Síndrome de Wolfram
2. Síndrome de Cushing 5. Ataxia de Friedreich
3. Glucagonoma 6. Corea de Huntington
4. Feocromocitoma 7. Síndrome de Lawrence Moon Beidel
5. Hipertiroidismo 8. Distrofia miotónica
6. Somatostatinoma 9. Porfiria
7. Aldosteronoma 10. Síndrome de Prader Willi
8. Otras 11. Otros

Gestacional
IV. Diabetes mellitus
CUADRO 1. Diabetes Care, January 2010, 33, (supp 1,): S62-S69.

Criterios de diagnóstico para realizar detección de DM en individuos asintomáticos

Es necesario conocer las características o circunstancias que se asocian con un aumento en la
probabilidad de padecer DM o de que ésta tenga una evolución especialmente desfavorable
(factores de riesgo):
1. Realizar una prueba para diagnóstico de DM en todos los individuos de 45 años o más
en la población general. En caso de que la prueba resulte normal debe repetirse a
intervalos de tres años.
2. La prueba debe realizarse cada año en sujetos de 45 años o más o cada tres años en
 60
menores de 45 años (entre 30 y 45 años de edad) cuando cumplan por lo menos una de
las siguientes condiciones:
a. Origen étnico (México-norteamericano).
b. Historia familiar de DM (sobre todo en familiares de primer grado).
c. Obesidad: índice de masa corporal igual o mayor de 27 y para la población
mexicana de 25 para el género masculino y de 23 para el género femenino.
d. Historia de diabetes gestacional.
e. Mujeres con antecedentes de haber tenido un producto de 4.5 kg o más
(macrosomía fetal).
f. Hipertensión arterial (tensión arterial igual o mayor de 130/85 mm de Hg).
g. Un valor de colesterol de HDL igual o menor de 35 mg/dL.
h. Un valor de triacilglicéridos igual o mayor de 150 mg/dL (WHO, 1998).
i. Una prueba previa diagnóstica de “anormalidad de la glucosa en ayunas”
(glucemia entre 100 y 125 mg/dL).
j. Un valor de glucosa plasmática posprandial de 140 mg/dL (7.8 mmol/L) a 199
mg/dL (11.0 mmol/L)
k. Un valor de Hb A1C de 5.7 a 6.4%
l. Signos y síntomas de DM. (poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso
involuntaria, visión borrosa).
__________________________________________________________________________
Report of the Committee on the Diagnosis and classification of DM. Diabetes Care, January
2010, 33, (supp 1,): S62-S69.

Complicaciones tardías
La Diabetes Mellitus no solamente se caracteriza por la presencia de hiperglucemia, sino
también por la aparición de complicaciones tardías como son:

1. La microangiopatía, que se define como anomalías en las paredes de los pequeños

vasos sanguíneos, cuyo signo más significativo es el engrosamiento de la membrana
basal del endotelio capilar.
2. La retinopatía, que produce ceguera a causa de hemorragia vitrea por la proliferación
de los vasos sanguíneos retinianos y maculopatía como resultado de la aparición de
exudado de los vasos sanguíneos o edema que afecta la mácula.
3. La nefropatía, que al final tiende a la insuficiencia renal. En la etapa precoz hay una
hiperfunción renal, asociada con un incremento del caudal del filtrado glomerular,
tamaño glomerular aumentado y una excreción patológica de pequeñas cantidades de
albúmina en la orina (microalbuminuria). En la fase tardía, hay una proteinuria
creciente y un descenso marcado de la función renal, que acaba ocasionando una
insuficiencia renal.
4. La neuropatía, la cual se pone en evidencia en forma de diarrea, hipotensión postural,
impotencia sexual, vejiga neurógena y úlceras neuropáticas de los pies, debido a
microangiopatías de los vasos sanguíneos, y al metabolismo anormal de la glucosa en
las células nerviosas.
5. La macroangiopatía (o ateroesclerósis acelerada) da lugar a cardiopatía coronaria
prematura. La dislipidemia que se genera, ( hipertrigliceridemia, aumento del
colesterol, de las VLDL y disminución de la concentración de colesterol de las HDL),
así como el aumento de la concentración de glicoproteínas en el plasma pueden tener
un papel importante en ello y favorecer la hipertensión y accidentes cerebrovasculares.

El curso de los tipos de diabetes pueden ser prevenidos con un mejor entendimiento de la propia
patología y de los procesos metabólicos intrínsecos.
 61
Marco metodológico

El estudio del metabolismo de la glucosa es esencial para poder apreciar las variaciones en su
concentración sanguínea que pueden reflejar alteraciones primarias del metabolismo de los
carbohidratos, al igual que manifestaciones secundarias provocadas por otras enfermedades. En
el hombre, después de la ingesta de 50g de glucosa, los niveles de glucosa sanguíneos se
incrementan aproximadamente cinco veces regresando a su nivel basal a las 2 horas.

En el laboratorio, se realizan las siguientes pruebas:

1. Glucemia
2. Hemoglobina A1C
3. Urea
4. Creatinina
5. Electrólitos
6. Bicarbonato, pCO2 y pH
7. Cistatina C.

Material y equipo
2 gradillas Espectrofotómetro
14 tubos de ensayo de 12 x 75
1 tubo de ensayo de 13 x 100 con anticoagulante
Micropipetas de 10, 20, 100 y 1000 L
1 pipeta Pasteur
Puntas para micropipeta.
1 jeringa de 5.0 mL
1 ligadura
Torundas alcoholadas
Papel parafilm
Aplicadores

GLUCOSA TRINDER (GOD-PAP)

Generalidades
Para incrementar la especificidad de la reacción en la determinación de la glucosa, se prefiere
emplear métodos enzimáticos, los más comunes son hexocinasa y glucosa oxidasa, con ello se
elimina la posibilidad de medir otros compuestos reductores y algunos monosacáridos.
La glucosa oxidasa oxida la glucosa a gluconolactona y peróxido de hidrógeno y tiene la ventaja
de que es específica para la β-D-glucosa. Esta misma reacción es empleada en dispositivos para
autovigilancia (tiras reactivas y glucosímetro). Los resultados que se obtienen con sangre entera
son aproximadamente 10% más bajos que los que se obtienen con plasma o suero, lo cual se
debe principalmente a la diferencia en el contenido de agua entre los dos tipos de muestras.

Las determinaciones de glucosa pueden efectuarse en otras muestras como orina (cuyo volumen
aumenta en diabetes insípida o diabetes sacarina) y líquido cefaloraquídeo (se reduce en
meningitis bacteriana, tuberculosa o fungal).

Fundamento
La glucosa es oxidada por la glucosa oxidasa (GOD) liberando peróxido de hidrógeno y ácido
glucónico; éste reacciona con fenol y 4-aminofenazona en presencia de peroxidasa (POD),
dando un colorante rojo violeta de quinoneimina en cantidad proporcional a la glucosa presente
en la muestra.
 62

GOD
Glucosa + O2 + H2O Acido Glucónico + H2O2
POD
2H2O2 + 4-aminofenazona + fenol quinoneimina + 4H2O2

Preparación del paciente

Para satisfacer las condiciones que requiere la preparación del paciente debe considerarse que
cualquier examen de laboratorio no sólo es válido como auxiliar en el tratamiento clínico, sino
que además se emplea para el chequeo general del paciente, en la evolución tanto del
tratamiento, de la propia entidad nosológica y en el pronóstico de la misma.

Por lo anterior, los requerimientos podrán tener las siguientes características:

a. Puede o no ser paciente ambulatorio,
b. Podrá o no recibir fármacos que interfieran con los resultados,
c. Podrá o no restringirse la dieta en los días previos al examen,
d. Podrá o no limitarse la actividad física,
e. Podrá o no hacerse el estudio por la mañana; éste y los incisos anteriores dependerán
del criterio médico.
f. Si el estudio es por la mañana, el ayuno es obligatorio, de 8 a 12 horas.

La prueba oral de tolerancia a la glucosa consiste en la medición en serie de la glucosa

plasmática antes y después de la ingestión oral de la glucosa. La prueba se efectúa después de
un ayuno de 8 a 12 horas. Se suele administrar una dosis de 75g de sacarosa por vía oral. La
glucemia se determina cada 30 minutos durante dos horas.

Recolección y manejo de la muestra

Se puede usar plasma (heparina o EDTA), suero y orina. La sangre entera se emplea en los
dispositivos para autovigilancia de glucosa en el hogar. Aunque el hematócrito no interfiere con
la glucosa sérica o plasmática, su presencia da como resultado la disminución de la glucemia
ya que disminuye el contenido acuoso total. Una vez tomada la muestra, es necesario separar el
suero o el plasma de las células dentro de la siguiente hora. Al separarlos, la concentración de
glucosa se estabiliza hasta por cuatro horas a 25ºC y por 24 horas a 4ºC si la muestra está libre
de células y contaminantes bacterianos.

Interferencias
Los eritrocitos contienen sustancias reductoras diferentes de la glucosa que pueden interferir en
su determinación si se emplea un método reductor. Agentes que aumentan los valores de
glucosa sérica: adrenalina, andrógenos, anticonceptivos bucales, antidepresores tricíclicos,
cafeína, corticoesteroides, efedrina, estrógenos, etanol, glucagon, glucocorticoides, morfina,
narcóticos, teofilina entre otros. Agentes que disminuyen los valores de glucosa sérica in
vivo: acetaminofén, andrógenos, antihistamínicos, atropina, barbitúricos, dicomarol, esteroides
anabólicos, gluconato de calcio, insulina, marihuana, progesterona, sulfonamidas entre otros.

Reactivos
1. De color y enzimas:
a. Amortiguador de fosfatos 50 mmol/L, pH 7.0
b. 4-aminofenazona 0.77 mmol/L.
c. Fenol 11 mmol/L.
d. Glucosa oxidasa 1.5 kU/L.
e. Peroxidasa 1.5 kU/L.
 63
2. Solución patrón:
a. Glucosa 100 mg/dL (5.55 mmol/L)

PRECAUCIÓN. El reactivo contiene azida sódica, la cual puede reaccionar con cobre y plomo
de las tuberías. Lavar con mucha agua cuando se deseche.

Procedimiento
1. Extraer 3 mL de sangre y colocarla en un tubo con anticoagulante. Mezclar suavemente.
2. Separar 100 L de esta sangre y colocarla en un tubo de 12 X 75 para la determinación de
Hemoglobina A1C.
3. Centrifugar el resto de la sangre a 2500 rpm durante 5 minutos para obtener el plasma.

Técnica para Glucosa

1. Rotular 3 tubos de ensayo con la leyenda correspondiente: muestra, blanco y patrón
2. Añadir los componentes como se indica en el cuadro:

MUESTRA BLANCO PATRON

REACTIVO 1.0 mL 1.0 mL 1.0 mL

PLASMA 0.01 mL --- 0.01 mL

3. Mezclar bien e incubar a 25ºC durante 20 minutos.

4. Leer la absorbancia (A) de la muestra contra el blanco de reactivo a 500 nm. El color
es estable durante 60 minutos.

Cálculos
Concentración de glucosa = A (Muestra) X 100 mg/dL ó A (Muestra) X 5.55 mmol/L
A (Patrón) A (Patrón)

NOTA: Si se realiza la medición con el equipo semiautomatizado, éste da los valores de la

concentración directamente.

Valores de Referencia
Suero, plasma (en ayunas): 70-100 mg/dL (3.89- 5.83 mmol/L)
Orina: 5-15 mg/dL (0.23-0.83 mmol/L)

Linealidad
La linealidad se mantiene hasta una concentración de glucosa de 400 mg/dL (22.2 mmol/L),
Para muestras con valores superiores a dichas concentraciones, diluir 1 + 2 con agua destilada
y multiplicar el resultado por 3. La lectura no se ve afectada por el ácido úrico, ácido ascórbico,
glutatión, anticoagulantes, bilirrubina y creatinina, si sus concentraciones son fisiológicas.

Significado clínico de los resultados

Se recomienda la búsqueda intencionada de la enfermedad de los casos en que se tengan
antecedentes heredo familiares o factores de riesgo. El escrutinio se realiza midiendo la
glucemia en suero o plasma o sangre capilar en cualquier momento del día. La prueba será
sospechosa si la glucemia en ayuno es >100 mg/dL o si la glucemia capilar de ayuno es  90
mg/dL o si la glucemia capilar o sérica tomada en cualquier momento del día es  140 mg/dL.
Los sujetos que rebasen los límites anteriores deberán ser evaluados. Los valores de glucemia
capilar son 10-15% menores que el del plasma.
 64
El diagnóstico de certeza se establece utilizando los siguientes:

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DIABETES

PRUEBA VALOR CRITERIO

1 Hb A1C ≥ 6.5% El análisis debe ser realizado en un laboratorio que utilice el método
certificado y estandarizado por el Programa Nacional de
Estandarización y el Comité de Diagnóstico y Clasificación de la
Diabetes Mellitus.
2 Glucosa ≥ 126 mg/dL En ayunas se refiere a la no ingesta de calorías en al menos 8 horas. En
plasmática (7.0 mmol/L) ausencia de una hiperglucemia, los criterios 1,2 y 3 deberían
en ayunas confirmarse repitiendo el análisis.
3 Glucosa ≥ 200 mg/dL De una prueba de tolerancia a la glucosa el análisis debería llevarse a cabo
plasmática (11.1 como lo describe la Organización Mundial de la Salud, utilizando una
de 2 horas mmol/L) carga de glucosa que contenga 75 g de glucosa anhídrida disuelta en agua.
4 Glucosa al ≥ 200 mg/dL En un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis de
azar (11.1 hiperglucemia.
mmol/L)
TABLA 1. Report of the Committee on the Diagnosis and classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care.
January 2010, 33, (supp 1,): S62-S69.

Hay otros padecimientos que producen hiperglucemia, por ejemplo hipertiroidismo,

hiperpituitarismo e hiperadrenalismo. Por otro lado, también se pueden encontrar valores bajos
de la glucosa sanguínea (hipoglucemia) en padecimientos como: hiperinsulinemia,
hipoadrenalismo e hipotiroidismo.

HEMOGLOBINA GLICADA (Hb-A1C)

POR INTERCAMBIO IONICO

Generalidades
La hemoglobina normal es glicada mediante un proceso lento que no es enzimático y se realiza
dentro de los glóbulos rojos a lo largo de 120 días. Los eritrocitos combinan parte de la glucosa
con su propia hemoglobina al circular y así forman la glucohemoglobina; por lo tanto, la
cantidad de hemoglobina glicada unida a los eritrocitos es directamente proporcional a la
cantidad de glucosa disponible durante la vida del eritrocito (120 días). Cuando la concentración
de glucosa aumenta por alguna deficiencia de la acción de la insulina, la glicación es
irreversible.

Fundamento
Para determinar la hemoglobina glicada se emplea una resina de intercambio iónico que permite
separar la hemoglobina glicada (HbA1c) de la no glicada (HbAo), a partir de un hemolizado de
sangre total. La hemoglobina no glicada es capaz de unirse a la resina de intercambio iónico,
en tanto que la hemoglobina glicada permanece libre en solución. La separación de ambas
fracciones se logra utilizando un “separador de resina” que consiste en un tubo de plástico con
un filtro en su extremo inferior. El porcentaje de hemoglobina glicada se obtiene midiendo las
absorbancias, a 415 nm, tanto de la hemoglobina glicada como de la hemoglobina total y se
comparan contra un estándar.

Preparación del paciente

No se requiere ninguna preparación específica como se menciona a continuación.
 65
Recolección y manejo de las muestras.
Se utiliza sangre capilar o venosa, esta se puede extraer en cualquier momento y no se requiere
ayuno. La sangre se anticoagula con EDTA, heparina o fluoruro. La sangre entera puede
almacenarse a 4ºC durante una semana y hasta 30 días a -70ºC.

Interferencias
Las situaciones que alteran el porcentaje de Hb glucosilada son la presencia de hemoglobinas
anormales (hemoglobina fetal), tratamiento crónico con ácido acetilsalicílico, uremia, ictericia
y procesos hemolíticos, el embarazo (alrededor de la vigésima semana da porcentajes bajos).
La presencia de Hb F, S + H produce resultados falsos positivos. La Hb S, C,E,D y G y de
Lepore produce resultados falsos negativos. Considerar el siguiente cuadro:
Sustancia Concentración sin interferencia
Bilirrubinas 30 mg/dL
Triacilgliceridos 100 mg/dL
Factor Reumatoide 2000 UI/ml
Acido acetilsalicilico 60 mg/dL
Urea 500 mg/dL
Procedimiento

I. Preparación del hemolizado de la muestra sanguínea y del estándar

1. Los 100 µL de sangre total (que se separaron en un tubo de 13 x 100) agregarlos al tubo
con tapa verde que contiene 0.5 ml del reactivo de lisis. Mezclar y dejar reposar por 5
minutos a temperatura ambiente para completar la hemólisis.
2. Pipetear 100 µL del estándar de glucohemoglobina a otro tubo con tapa verde que
contiene 0.5 mL del reactivo de lisis. Mezclar y dejar reposar por 5 minutos a
temperatura ambiente para completar la hemólisis.

II. Separación y determinación de la hemoglobina glucosilada A1C.

1. A los tubos que contienen 3.0 mL de resina de intercambio iónico (tapa azul) etiquetar
como estándar o muestra, según le indique el profesor.
2. Pipetear 0.1 mL de la muestra o del estándar, que se hemolizaron previamente, y agregar
a los respectivos tubos con resina.
3. Colocar el “separador de resina” dentro del tubo con resina, de manera que el mango de
plástico quede aproximadamente 1 a 2 cm por encima del nivel del líquido.
4. Mezclar durante 5 minutos, agitando suavemente.
5. Empujar el separador de resina dentro del tubo, hasta que la resina quede firmemente
compactada en un botón en el fondo.
6. Leer la absorbancia del sobrenadante y del estándar a 415 nm antes de 60 minutos.

III. Determinación de hemoglobina total.

A los tubos que contienen 5 mL de agua desionizada:
1. Añadir 0.02 mL del hemolizado de la muestra o del estándar según corresponda.
2. Mezclar y leer la absorbancia contra agua a 415 nm antes de 60 minutos.

Cálculos
Para cada estándar y muestra calcular el rango (R) de absorbancia de la hemoglobina
glucosilada y de la hemoglobina total como sigue:

R muestra = Abs muestra HbA1

Abs muestra Hb tot

R estándar = Abs estándar HbA1

Abs estándar Hb tot
 66
% de Hb glicada (%HbA1) = R (muestra) X Concentración del estándar*
R (estándar)

• Concentración del estándar HbA1 = 10%

• Concentración del estándar HbA1C = 7.6%

Para reportar los resultados de HbA1C sustituir la concentración del estándar de 10% por la de
7.6%

Linealidad
El procedimiento muestra linealidad cuando los rangos varían entre 4.0 y 20%

Valores de referencia

HbA1C
RANGO NORMAL 4 a 6.%
DIABETICO:
- BUEN CONTROL 6 a 8%
- CONTROL POBRE 8 a 20%

Se ha observado que la prueba de hemoglobina glucosilada tiene una correlación lineal con los
resultados del promedio de glucosa sanguínea de pacientes que monitorean frecuentemente sus
niveles de glucosa.

Significado clínico de los resultados.

La hemoglobina glucosilada refleja la glucemia promedio de los dos o tres meses anteriores a
la prueba, por lo tanto, su medición ayuda en el control del paciente diabético al conocer la
respuesta del tratamiento hipoglucemiante.
1.-El paciente diabético que recientemente ha alcanzado un control adecuado seguirá mostrando
mayor concentración de hemoglobina glucosilada . Esta cifra disminuye gradualmente a lo
largo de varios meses, conforme la hemoglobina glucosilada es sustituida de los eritrocitos
antiguos.
2.- Los valores también aumentan en la anemia por deficiencia de hierro, por esplenectomía e
intoxicación alcohólica y por plomo.
3.- La hemoglobina glucosilada disminuye en casos de: anemia hemolítica, hemorragia crónica,
embarazo e insuficiencia renal crónica.

UREA

Generalidades
La urea se forma en el hígado y, junto con el CO2, constituye el producto final del metabolismo de
las proteínas. La cantidad de urea excretada varía de manera directamente proporcional con la
ingestión de proteínas; la mayor excreción se altera con la fiebre, la diabetes, el aumento en la
actividad suprarrenal y estrés severo.

Fundamento
La urea se hidroliza en presencia de agua y ureasa para producir amoniaco y dióxido de carbono.
El amoniaco producido en la primera reacción se combina con α-oxoglutarato y NADH en
presencia de Glutamato deshidrogenasa para producir Glutamato y NAD+.
 67
ureasa
Urea + H2O 2NH3 + CO2

2- α-oxoglutarato + 2NH4 + 2NADH+ GLDH

2L-glutamato + 2NAD+ + 2H2O

Preparación del paciente

La prueba se efectúa después de 8 a 12 horas de ayuno.

Recolección y manejo de la muestra

Suero, plasma heparinizado, EDTA-plasma u orina, (Diluir la orina 1 + 20 con agua destilada.
Multiplicar el resultado por 21). Las muestras deben analizarse pocas horas tras su recolección o
refrigerarse para evitar la pérdida de la urea por acción bacteriana; es particularmente importante
en las muestras de orina.

Interferencias
La hemoglobina modifica la lectura colorimétrica.

Reactivos
1. Enzimático:
a. Tampón tris 150 mmol/L, pH 7.6
b. Ureasa 15 U/mL
c. Glutamato deshidrogenasa (GLDH) 1 U/mL
d. NADH 0.28 mmol/L
e. Adenosina-5-bifosfato 2.45 mmol/L
f. α-oxoglutarato 11.7 mmol/L

2. Solución patrón de urea 13.3 mmol/L (80 mg/100 mL)

PRECAUCIÓN:
El tampón contiene azida sódica, debe evitarse el contacto con la piel. Si es necesario, limpiar la
piel inmediatamente con mucha agua.

Técnica para Urea

1. Marcar un tubo de ensayo y proceder como se indica en el cuadro:
REACTIVO/ TUBO MUESTRA BLANCO PATRON

REACTIVO 1.0 mL 1.0 mL 1.0 mL

SUERO O PLASMA 0.01 mL ---- ----
PATRON ---- ---- 0.01 mL

2. Mezclar bien.
3. Leer frente al blanco de reactivo, la absorbancia (A) inicial al cabo de 30 segundos y empezar a
cronometrar simultáneamente. Leer de nuevo al cabo de 1 minuto. Longitud de onda 340 nm.
(Si utiliza el equipo semiautomatizado, no realice el paso 3, lea directamente la concentración de
las muestras).

Cálculos
Concentración de Urea = ΔA muestra x 80 mg/dL
ΔA patrón
 68

Valores de referencia
Suero: 10 - 50 mg/dL (1.7-8.3 mmol/L)
Orina: 20-35 g/24 horas (333 -583 mmol/24 hs)

Linealidad
El método es lineal hasta 300 mg/dL (50.0 mmol/L) en suero o plasma y 6300 (1050 mmol/L)
en orina. Para concentraciones superiores diluir la muestra 1+1 con solución salina
fisiológica y multiplicar el resultado por 2.

Significado clínico de los resultados

La prueba de nitrógeno de urea sanguínea (de las siglas en inglés BUN), en la que se cuantifica
la porción nitrogenada de la urea, se utiliza como un índice burdo de la función glomerular y
de la producción y excreción de urea. El catabolismo proteínico rápido y el deterioro de la
función renal provocan un aumento de BUN. La velocidad con que éste aumenta depende del
grado de necrosis tisular, del catabolismo proteico y de la rapidez con que los riñones excretan
el nitrógeno de urea. El BUN es menos sensible que la depuración de creatinina y muchas
veces sigue siendo normal hasta que esta última es moderadamente anormal.
1. El BUN se eleva (hiperazoemia) en casos de:
a) deterioro de la función renal
b) insuficiencia cardiaca congestiva
c) depleción de sal y agua.
d) hemorragia gastrointestinal.
e) infarto agudo al miocardio
f) tensión
g) ingestión excesiva de proteínas o catabolismo proteico
2. El BUN disminuye en:
a) insuficiencia hepática grave como en hepatitis, intoxicaciones, uso de medicamentos.
b) acromegalia
c) desnutrición
d) uso de esteroides anabólicos
e) sobrehidratación
f) absorción insuficiente (enfermedad celiaca)
g) síndrome nefrótico (ocasional)
h) síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética.

CREATININA

Generalidades
La creatinina es el producto catabólico de la creatina fosfato, se forma en hígado, riñones, mucosa
de intestino delgado y páncreas y se distribuye en el tejido muscular, donde se combina con el
fosfato y se almacena ahí el 98%. Se usa fundamentalmente en la contracción muscular y se
excreta como creatinina (anhidrido de creatina). Se produce a una velocidad uniforme, de acuerdo
con la masa muscular del individuo, y se elimina del organismo a través de los riñones. La
producción de creatinina es constante, siempre y cuando la masa muscular permanezca igual.
Cualquier alteración en la función renal reduce la excreción de creatinina, con lo que se eleva en
sangre.
 69
Fundamento
En medio alcalino, la creatinina y otros cromógenos presentes en el plasma, reaccionan con el ión
picrato dando un complejo de color amarillo-rojizo (reacción de Jaffe). En estas condiciones, la
formación del complejo colorido creatinina-picrato es máxima, cuantificándose fotométricamente.
Bajando el pH con ácido acético, se desintegra el complejo picrato-creatinina mientras que la
coloración formada por los cromógenos del plasma permanece intacta y se mide también
fotométricamente. La diferencia entre ambas lecturas nos dará el valor de la creatinina.

Preparación del paciente

La prueba se efectúa después de 8 a 12 horas de ayuno.

Recolección y manejo de la muestra

Se utiliza suero, plasma heparinizado o con EDTA u orina diluida 1 + 49 con agua destilada. No
usar sueros lipémicos ni hemolizados.

Interferencias
1. Las cifras elevadas de ácido ascórbico y cefalosporinas pueden producir un resultado falso
positivo.
2. Los medicamentos que influyen sobre la función renal pueden alterar la creatinina sanguínea.
3. La ingestión abundante de carne puede elevar el nivel de creatinina.
4. La creatinina se reduce en forma artificial por la bilirrubina y glucosa.
5. Hervir la orina antes de la prueba puede ayudar a reducir estas interferencias.

Reactivos
1. De trabajo:
a. Acido pícrico 35 mmol/L
b. Surfactante
c. Hidróxido sódico 0.32 mol/L

PRECAUCION: La solución de ácido pícrico es tóxica, en tanto la de hidróxido sódico es caústica.

Técnica para Creatinina

6. Marcar un tubo de ensayo para la muestra.
7. Enseguida pipetear como se indica en el cuadro:

MUESTRA
REACTIVO 1.0 mL
PLASMA O SUERO 0.1 mL

8. Mezclar suavemente.
9. Leer la absorbancia A1 de la muestra al cabo de 30 segundos.
10. Exactamente 2 minutos después, leer la absorbancia A2 de la muestra. Longitud de onda
490-510 nm.

NOTA: Si utiliza el equipo semiautomatizado, no realice los pasos 4 y 5, éste determina y reporta
la concentración directamente.

Cálculos
A2 – A1 = ΔA muestra
 70
Valores de referencia
Suero o plasma: Orina:
Hombres: 0.6 – 1.1 mg/dL 21 a 26 mg/kg de peso/día
Mujeres: 0.5 – 0.9 mg/dL 16 a 22 mg/kg de peso/día

Linealidad
Si la concentración excede 10 mg/dL (884 µmol/L) en suero o plasma o 500 mg/dL (44.2 µmol/L)
en orina, diluir 1+4 con solución salina fisiológica. Multiplicar el resultado por 5.

Significado clínico de los resultados

Esta prueba sirve para diagnosticar alteraciones de la función renal. Constituye un indicador más
específico y sensible de nefropatía que el BUN, aunque en las nefropatías crónicas, este último se
correlaciona de manera más precisa a los síntomas de la uremia que la creatinina sanguínea. (Ver
la práctica de EGO y Depuración de Creatinina).

Caso clínico
Paciente masculina de 45 años, de oficio obrero de la industria textil, originario de Saltillo,
Coahuila, acude a consulta porque refiere que tres meses a la fecha se ha sentido demasiado
cansado y ha perdido 5 kg de peso, a pesar de que su apetito se ha incrementado. Es bebedor
de cerveza desde hace 20 años y nunca ha practicado ningún deporte.
Antecedentes familiares. Madre obesa de 80 años, hipertensa y diabética. Padre finado, los
hijos aparentemente sanos.
A la exploración clínica. Peso de 84 kg, talla 1.68 m, PA 150/90, FC 82/min., FR 60/min.,
temperatura 36.8. Taquicardia, abdomen globoso con algunas telangiectasias, campos
pulmonares libres. No hay visceromegalia.
Estudios de laboratorio: Glucosa 125 mg/dL, creatinina 1.6 mg/dL, urea 55 mg/dL, HbA1C
7.5%.

Analice y reflexione las siguiente preguntas

1. ¿El paciente es diabético o no? ¿por qué?
2. Los resultados de glucosa y hemoglobina glucosilada ¿qué sugieren al médico? ¿son
concordantes? ¿por qué?
3. ¿Qué otras pruebas solicitaría para confirmar o desechar el diagnóstico de diabetes
mellitus?
4. ¿Qué sugieren los resultados de urea y creatinina? Explique su respuesta clínicamente.
5. ¿Cuáles serían las indicaciones primarias en este paciente para mejorar su condición
actual?

Bibliografía
1. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus- 2010. American Diabetes
Association. Diabetes Care. January 2010, 33, (supp 1,): S62-S69.
2. NOM-015-SSA2-1994. “Prevención, tratamiento y control de la D.M. en la atención
primaria”.
3. Kanaya M Alka, Harris Tamara et al 2004 Adipocytokines Attenuate the Association
Between Visceral Adiposity and Diabetes in Older Adults . Diabetes Care vol. 27, no.
6 june, 2004.
4. Aguilar Salinas C:A:, Gómez Pérez,F.J. 2000 Revista de Investigación Clínica Vol 52
Núm. 2 Marzo-Abril 2000 pp 177-184.
5. Diabetes Report of the Committee on the Diagnosis and classification of DM. Diabetes
Care 1998;21 (supp 1.1): S55-S119.
 71
6. Aguilar Salinas C.A. Complicaciones macrovasculares en la Diabetes tipo 2. Diabetes
Hoy para el médico 2002; Vol 3: pp 873-876.
7. Vázquez C, Salinas S. Guillén M.A. Complicaciones macrovasculares en la Diabetes
Mellitus. Sistema de Actualización Médica- Diabetes. SAM- Diabetes 2000; 1ª. Edición
México Intersistemas editores, 2000: pp 58-62.
 72

PRÁCTICA 6

CETOACIDOSIS DIABÉTICA
El alumno:
F) Describe las manifestaciones clínicas de los pacientes con cetoacidosis diabética,
explicando su relación con las alteraciones de las rutas metabólicas de carbohidratos y lípidos.

G) Elige la arteria adecuada, aplicando correctamente la técnica para punción arterial para
toma de muestra del estudio de gasometría.

H) Clasifica la cetoacidosis, utilizando las manifestaciones clínicas y los resultados de los

estudios de glucosa, cetonemia, gasometría de sangre arterial y anión GAP.

I) Evalúa la gravedad de la cetoacidosis diabética, utilizando los resultados de los estudios

de glucosa, cetonemia, gasometría de sangre arterial y anión GAP.

J) Determina los niveles de cuerpos cetónicos en plasma, utilizando el método de

fotometría de reflectancia.

Marco teórico

La cetoacidosis es una afección grave que puede producir un coma diabético (perder el
conocimiento por mucho tiempo) o incluso la muerte, de acuerdo con la definición de la
Asociación Americana de Diabetes (ADA; American Diabetes Association, por sus siglas en
inglés). Esta afección a nivel celular, es generada cuando falla la insulina, es decir, hay ausencia
de esta hormona principalmente para usar la glucosa como aporte energético, activando la
lipolisis para obtener energía, produciendo cuerpos cetónicos o cetonas en cantidades mayores
donde se acumula en sangre haciéndola más ácida, llevando a una cetoacidosis diabética
(CAD).
El cuadro clínico que se presenta generalmente es causado por las funciones del metabolismo
que se encuentran alterado, dentro de los signos se puede manifestar:
• Boca seca
• Aliento afrutado
• Piel seca y/o enrojecimiento
• Nauseas y/o vómitos
• Dificultad al respirar

Así como dentro de los síntomas que se percibe son:

• Dolor abdominal
• Dolor de cabeza
• Diuresis
• Cansancio

Al observar estos signos y síntomas, se puede establecer un diagnóstico probable de CAD, por
lo que es importante realizar un estudio rápido a través de una muestra de orina con tira reactiva
o sangre midiendo los niveles de acetoacetato para determinar los niveles de cetona y dar un
tratamiento efectivo donde principalmente se disminuya los niveles de glucosa, así como
equilibrar los electrólitos perdidos. Posteriormente, se puede complementar con otros estudios
 73
como: determinación de glucosa en sangre, gasometría arterial y determinación de los niveles
de sodio y potasio.

INSULINA
HORMONAS CONTRARREGULADORAS

Alteración en el metabolismo

Carbohidrato Proteínas Lípidos

s

Gluconeogénesis Proteólisis Lipólisis

Glucogenólisis Lipogénesis
Utilización periférica de glucosa

Cetosis
Hiperglucémia Acidosis (Acetoacetato,cetona y
>250 < 600 mg/dL (pH < 7.35) beta-hidroxibutitato)

CETOACIDOSIS DIABÉTICA
 74

Interpretación de los trastornos ácido-base a partir de una gasometría. Se lee de arriba hacia
abajo, en la parte superior derecha se encuentran numerados los pasos.

Tomado de Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2012; 50 (4): 389-396
 75
TRATAMIENTO DE CETOACIDOSIS DIABÉTICA

Tomado de la Guía de la Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de Cetoácidosis

diabética en Niños y Adultos SSa 227 09
 76

Marco metodológico

Material y equipo
Torundas con alcohol al 70%.
Lanceta para punción capilar
Equipo CardioChek

Reactivos
Tira para determinación de cetonas en plasma.
Tira para la determinación de glucosa.

PROCEDIMIENTO

Realice la asepsia del área a puncionar, utilizando una torunda impregnada con alcohol etílico
al 70%.
Utilice una lanceta para puncionar de forma lateral los dedos de la mano o del talón (ver figura).

Utilizando una pipeta de succión

tomar la muestra de sangre y colocarla
en la ventana de la tira para
determinación de cetonas y tomar la
lectura en el equipo CardioChek

Coloque una gota de sangre de la

pipeta de succión en una tira para la
determinación de glucosa y tomar la
lectura en el equipo cardioChek

DETERMINACIÓN DE CETONEMIA

Inserte el MEMOCHIP con el número de lote correspondiente al del vial de las tiras de
análisis. Pulse cualquiera de los botones ( 
o ) para encender el Cardio-Chek. El analizador
indicará el código.

Cuando la pantalla indique INSERTE TIRA, inserte la tira en el analizador hasta
el fondo. 


Memochip: Verificar que corresponda al lote de tiras para

la determinación de cetonas

Tira de análisis para cetonemia:

Insertar cuando aparezca la
indicación en el equipo.
 77

Cuando la pantalla indique APLIQUE MUESTRA, aplique una muestra de sangre entera* en
la zona de reacción blanca con una pipeta o colector de sangre capilar. 


En unos 2 minutos aparecerá el resultado en pantalla. Extraiga y deseche la tira de análisis.

NO añada más sangre a una tira de análisis ya usada. 


CETONAS
2.0

* Consulte el volumen de muestra necesario y las instrucciones de aplicación en el prospecto

de cada tira de análisis.

EVALUACION DE RESULTADOS DE GLUCOSA Y CUERPOS CETÓNICOS

Valores de referencia cuerpos cetónicos en sangre.

• Menor de 0,6 mmol/L Normal o negativo.

• 0,6 – 1,0 mmol/L Ligeramente elevado.
• 1,1 – 3,0 mmol/L Riesgo de cetoacidosis.
• > 3mmol/L Acudir a Servicio de Urgencias

Clasificación de cetoacidosis diabética

 78

Acidosis

CASO CLINICO

Discuta y analice las siguientes preguntas fundamentando sus respuestas:

LA PRACTICA DE CETOACIDOSIS DIABETICA (CAD) SE REALIZA EN UNACAM-
ESM, PARA LO CUAL SE REQUIERE QUE LOS ALUMNOS TENGAN PRESENTES
LOS SIGUIENTES PUNTOS: DEBERAN PRESENTARSE 15 MINUTOS ANTES DE
INICIAR LA PRÁCTICA, CON UNIFORME COMPLETO Y ZAPATOS, NO TENIS, EN
EL CASO DE LAS MUJERES, NO LLEVAR FALDA, TENER CONOCIMIENTOS
SOBRE LA PATOLOGÍA, DE LO CONTRARIO SE SUSPENDE LA PRACTICA.

Los alumnos consultan y entregan por escrito a mano o a máquina de escribir la

información solicitada al inicio de la práctica correspondiente y presentan un examen
de conocimientos al término de esta. El trabajo a realizar es individual.

1.- Definición de la Patología

2.- Prevalencia

3.- Factores Precipitantes

4.- Fisiopatología

5.- Características clínicas, Síntomas y signos de la patología

6.- Criterios clínicos Diagnósticos de CAD y Estado Hiperosmolar e Hiperglúcemico

(EHH).

7.- Explicar cómo se hace una punción arterial y que pruebas de laboratorio
constituyen la gasometría (sitios de punción, equipo utilizado, manejo de la muestra
de sangre arterial) e importancia de la Brecha aniónica y exceso de base, que nos
evidencian una acidosis metabólica de “anión gap” elevado típica de CAD. (Escribir
los valores normales de los analitos que componen la gasometría.

8 Pruebas de Laboratorio.
a.- Sugeridas para establecer el Diagnóstico de CAD (dar el nombre de las pruebas y
 79
valores de referencia normales de estas; así como los valores de referencia de la
osmolaridad de la sangre, los valores de referencias de los cationes Sodio, potasio,
calcio y los aniones cloruro, fosfato y bicarbonato. Igualmente consultar los valores de
referencia de la orina, y de los mismos cationes y aniones.

b.- Pruebas que evidencian el nivel de hemoconcentración del paciente (hematócrito,

hemoglobina) (¿en qué tubo vacutainer colecta la muestra?)

c.- Pruebas que evidencian la retención de cuerpos azoados (urea, creatinina, ácido
úrico) ¿en que tubo vacutainer colecta la muestra?

d.- Indique que pruebas de laboratorio se hacen en búsqueda de pancreatitis.

e.- Algunos de los síntomas del paciente son similares a los que presenta un paciente
con posible Infarto al Miocardio (IAM), ¿Que pruebas practicaría usted al paciente
Para descartar este?. Señale las pruebas y los valores de referencia de estas.

9.- TRATAMIENTO

Realizar un protocolo de manejo de un paciente adulto con CAD que ingresa a la

Unidad de cuidados intensivos (UCI) y un posible tratamiento de este, especificando
sustancias, Líquidos,

Dosis y frecuencia de administración de estos.

Medidas Generales de apoyo (monitoreo, ventilación, sondeo, etc.)

Criterios de estabilización del Paciente. (Señale los valores de referencia). Nota:

consulte pág. de actualizada de la Asociación Americana de Diabetes y Textos de
Medicina Interna actualizados.

Bibliografía

1.- Márquez-González H et al. Interpretación gasométrica en cinco pasos; Rev Med Inst Mex Seguro
Soc 2012; 50 (4): 389-396.

2.- Guía de la Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de Cetoácidosis diabética en Niños y

Adultos SSa 227 09

3.- Guía del usuario equipo CardioChek

 80

PRÁCTICA 7

OBESIDAD E HIPERLIPIDEMIAS

El alumno:
A) Analiza los procesos metabólicos implicados en la obesidad, mediante la explicación
detallada de las causas y consecuencias clínicas que determinan esta patología
multifactorial.
B) Desarrolla los procedimientos de las técnicas que coadyuvan al diagnóstico presuntivo,
mostrando responsabilidad y solidaridad en el desempeño del trabajo en equipo.
C) Interpreta correctamente los resultados obtenidos, estableciendo la relación entre los
valores alterados y la fisiopatología del caso clínico en estudio.

Marco teórico

Definición
La obesidad es una de las alteraciones más comunes del metabolismo de los combustibles
orgánicos que se observa en el ser humano; es una enfermedad crónica de etiología
multifactorial que se desarrolla a partir de la interacción de factores genéticos, sociales,
conductuales, psicológicos, metabólicos, celulares y moleculares. Se ha convertido en un
problema de salud pública cada vez más importante debido a los altos costos en servicios de
salud asociados a ella y, más aún, por ser un factor etiológico de varias enfermedades crónicas
y degenerativas de suma importancia desde el punto de vista de la salud pública como la
diabetes mellitus, hipertensión arterial, hiperlipidemias, cardiopatía isquémica y algunos tipos
de cáncer.

El concepto de obesidad proviene de la palabra latina obesitas, cuyo significado es “a causa de

que yo como”. La obesidad es una falta de equilibrio entre la cantidad de energía que se ingiere
y la que se gasta, circunstancia en la que como resulta obvio la balanza se inclina hacia lo que
se ingiere. La palabra obesidad es un término clínico aplicado a las personas que poseen un
20% o más de su peso ideal o teórico, según el comité internacional de Expertos sobre Obesidad.
El problema radica en definir el significado de ese peso ideal y que está en función de la talla,
ya que no todo exceso de peso es obesidad como es el caso de la retención de líquido (edema),
o bien a la hipertrofia muscular, como ocurre en algunos deportistas.

En un intento por conocer el estado epidemiológico en mortalidad, morbilidad y discapacidad

de la obesidad y predecir el contenido de grasa corporal se ha utilizado el Índice de Masa
Corporal (IMC) o Índice Quetelet, que resulta de dividir el peso corporal en kilogramos entre
el cuadrado de la estatura en metros. (Dado que el IMC es un índice, el uso de unidades
“kg/m2”es incorrecto). Sin embargo, IMC representa un índice de peso (o masa) y no de
adiposidad como tal, también presenta diferencias por edad y por sexo e incluso hay variaciones
en distintos grupos étnicos. A pesar de esto, sigue siendo un indicador conveniente (tanto de
peso relativo como del grado de adiposidad) en estudios poblacionales (cuadro 7.1).

La obesidad es una entidad determinada con base en la acumulación y distribución anormal de

tejido graso, en el que los riesgos de salud se incrementan significativamente:
a) En forma de manzana, con mayor cantidad de tejido graso en la porción abdominal
que implica mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, hipertensivas, diabetes.
 81
Además, se agregaría a los fumadores: cáncer de colon, recto y próstata.
b) Ginecoide, con distribución femoro-glútea con riesgo de contraer cáncer de vesícula,
de mama, de útero y de ovarios.

Como factores causantes de obesidad se invocan los genéticos, las lesiones hipotalámicas, el
desequilibrio endocrino o metabólico, la inactividad física o la perturbación emocional.

CUADRO 7.1
CLASIFICACION DEL SOBREPESO Y LA OBESIDAD POR INDICE DE MASA
CORPORAL (IMC), CIRCUNFERENCIA DE CINTURA (CC) Y RIESGOS ASOCIADOS. **

Riesgo de enfermedad* relativo al peso y CC

normales.
IMC Grado de
obesidad Hombres ≤102 cm + Hombres > 102 cm
Mujeres ≤ 88 cm Mujeres > 88 cm

Bajo Peso < 18.5 - -

Normal 18.5-24.9 - -
Sobrepeso 25.0-29.9 Aumentado Alto
Obesidad 30.0-34.9 I Alto Muy alto
35.0-39.9 II Muy alto Muy alto
Obesidad ≥ 40 III Extremadamente alto Extremadamente alto
extrema
** Criterios de la Organización mundial de la Salud (OMS).
* Riesgo de enfermedad para diabetes tipo 2, hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular.
+ Una circunferencia de cintura elevada puede también ser un marcador para riesgo aumentado
aún en personas de peso normal.

La medida de la grasa corporal no es fácil de obtener en el medio clínico. Los métodos usando
potasio 40 (radioisótopo) o mediante densitometría (se toma el peso corporal bajo el agua),
insumen mucho tiempo y requieren de técnicas especializadas. La medida del espesor de los
pliegues de la piel por medio de calibres proporciona un método más práctico, pero son muy
variables y difíciles de estandarizar. De tal modo que el medio más accesible para diagnosticar
la obesidad se basa en el peso corporal y en las tablas de compañías de seguros del peso ideal.

Patogenia
El aumento de la grasa corporal es consecuencia de un desequilibrio de la homeostasia calórica,
en la cual la ingesta excede el gasto de energía. Dado que la capacidad de acumular calorías en
forma de hidratos de carbono es extraordinariamente pequeña, y que la masa proteica aumenta
sólo moderadamente en respuesta a excesos dietarios, prácticamente todas las calorías
acumuladas, cuando existe un balance positivo de energía, se encuentran en forma de
triacilglicéridos en los adipocitos. Los factores que influyen en la acumulación de éstos son
principalmente la ingesta de glucosa o grasa en la dieta, esto provoca la entrega de ácidos
grasos al tejido adiposo, la mayor parte de estos ácidos grasos sintetizados provienen del hígado
(25-50 g/dL), estos son volcados en la circulación como lipoproteínas de muy baja densidad
(VLDL).

Otros triacilglicéridos derivados de la grasa dietética absorbida en el intestino ingresan a la

circulación en forma de quilomicrones. En el endotelio vascular la enzima lipoproteínlipasa
cataliza la liberación de ácidos grasos de las lipoproteínas circulantes, permitiendo su captación
por la célula adiposa. La resíntesis del triacilglicérido dentro del adipocito requiere también la
captación de glucosa, que es convertida a glicerol-3-fosfato. Este último se combina con ácidos
grasos libres para formar triacilglicéridos; simultáneamente con su síntesis, hay una continua
degradación de triacilglicéridos a ácidos grasos libres y glicerol, una reacción catalizada por la
lipasa sensible a hormonas (inhibida por la insulina y estimulada por la adrenalina). Los ácidos
grasos libres volcados en la circulación son entonces captados por el músculo esquelético, el
 82
corazón, el hígado y en menor proporción por el riñón, donde constituyen importantes
combustibles oxidativos.
El principal factor que determina la síntesis de grasas, es por lo tanto, la ingesta
alimentaria. Las principales determinantes de la utilización de las grasas son el índice del
metabolismo basal y el grado de actividad voluntaria, sobre todo el ejercicio muscular.

Teóricamente, el incremento de grasa corporal podría ser consecuencia de un aumento de la

ingesta calórica (sobrealimentación), reducción del gasto calórico (hipoactividad), o una
combinación de ambas circunstancias.

Independientemente de que el desequilibrio de la homeóstasis calórica obedezca primariamente

a cambios de la ingesta o del gasto, se sabe que en el aumento de la cantidad de tejido adiposo
se hallan implicados dos procesos; por una lado está el aumento de tamaño de los adipocitos
(hipertrofia) y por otro, el incremento en el número de adipocitos (hiperplasia), este último se
realiza a partir de los preadipocitos mesenquimáticos, lo cual supone un conjunto de pasos de
diferenciación en el que participa una cascada de factores de trascripción específicos, uno de
los cuales es el receptor activador de la proliferación de los peroxisomas gamma conocidos
como PPARs (Del inglés Peroxisome Proliferator- Activated Receptors).

Con excepción de los pacientes obesos sólidos, la obesidad de comienzo en la edad adulta se
caracteriza por el número normal de células adiposas (obesidad hipertrófica). En la obesidad de
comienzo en la juventud, el paciente está destinado a tener durante el resto de su vida un
incremento del número de células adiposas cualquiera que sea su peso corporal.

Insulinorresistencia: papel de la insulina en la obesidad.

La insulinorresistencia es quizás la consecuencia más temible en la obesidad, ya que de ella se
derivan una serie de alteraciones metabólicas y endoteliales relacionadas con el desarrollo de
la enfermedad vascular coronaria, la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, las dislipidemias
y la enfermedad cerebrovascular.

Insulinorresistencia (IR) se define como la incapacidad genética o adquirida de los tejidos

blanco (especialmente hígado, tejido adiposo y músculo) de responder normalmente a la
acción de la hormona circulante.

La alteración de la función de la insulina parece ser consecuencia de un estado de inflamación

sistémica de bajo grado, la clave de la IR se encuentra en la función del tejido adiposo,
“agrandado e inflamado” como órgano secretor. Cuando el adipocito normal se hipertrofia,
aumenta la secreción de hormonas insulinoresistentes y reduce las insulinosensibles. Esta IR se
expresa por una disminución del transporte de glucosa y de su metabolismo en el músculo,
tejido adiposo e hígado como órganos principales. Estos defectos son el resultado de
alteraciones en el sistema de señales de la insulina. El origen del problema es múltiple: por una
parte está el incremento en la obesidad del TNFα, que distorsiona por sí mismo este sistema de
señales y que puede alterar la expresión genética del GLUT-4. El aumento de los AGL trastorna
el sistema de señales de la insulina y su transporte, al mismo tiempo, los AGL potencian la
secreción de insulina estimulada por la glucosa a corto y largo plazo, lo que contribuye a la
hiperinsulinemia característica de los estados de resistencia (de los primeros estadios). Por otra
parte los AGL compiten con la glucosa como fuente de energía, por lo cual su aumento lleva a
la hiperglucemia y esto a su vez disminuye la captación de glucosa dependiente de la insulina,
y es aquí donde interviene el mecanismo de toxicidad de la glucosa (glucotoxicidad) estimulado
por la elevación de los AGL.
 83
Los niveles moderados y altos de glucosa mantenidos en el tiempo inducen IR y disminución
progresiva de la secreción de la hormona. Se han postulado tres mecanismos para explicar cómo
la hiperglucemia produciría resistencia a la insulina:
➢ Disminución de la síntesis y actividad del transportador de glucosa 4 (GLUT 4) en el
músculo.
➢ Aumento de la vía de la glucosamina, la cual produce resistencia a la insulina y déficit
de secreción, por disminución de los transportadores de glucosa, GLUT 4 en el músculo
y GLUT 2 en la célula β.
➢ Glicación de los transportadores. Esta unión química, cambia la estructura de las
moléculas alterando sus funciones, en este caso de los transportadores de la glucosa,
con una menor captación de glucosa en los tejidos periféricos.

En tanto que para explicar la acción tóxica de la glucosa sobre la secreción de insulina se
proponen 4 mecanismos:
➢ La hiperglucemia, por regulación negativa produciría una disminución del transportador
GLUT 2, en la célula β; éste es el más aceptado.
➢ Menor actividad de la fosfolipasa C, enzima necesaria para la formación de inositidos
fosfatos, que participan en la secreción insulínica al aumentar el nivel de calcio
intracelular.
➢ La hiperinsulinemia y principalmente la hiperproinsulinemia tendrían un efecto
negativo, frenando la síntesis de la hormona.
➢ Aumento de radicales libres, la glucosa actúa como un radical libre produciendo
citotoxicidad.

En 1995 Unger introduce el concepto de lipotoxicidad, definiéndolo como una disminución de

la secreción de insulina por el aumento crónico de los AGL. Se postulan los siguientes
mecanismos:
Menor actividad de los transportadores GLUT-2.
Cambios en las vías metabólicas normales de los lípidos.

El aumento de AGL, eleva su captación y oxidación, usándose éstos como fuente de energía en
los distintos tejidos en competencia con la glucosa. Además, los AGL reducen la afinidad
insulina-receptor, disminuyendo la acción de la insulina en los tejidos insulinosensibles;
favoreciendo así la IR. Se ha encontrado que a nivel de músculo se inhibe la captación y
oxidación de glucosa con la consiguiente disminución de la síntesis de glucógeno. En el hígado
se produce gluconeogénesis con mayor producción de glucosa. Como consecuencia de todo
esto, habría elevación de los niveles de glucemia.

Cuando la vacuola adiposa es de tal tamaño que la célula no puede seguir captando lípidos ni
logra reclutar preadipocitos que la auxilien va dejando de emitir adiponectina, y libera la
proteína quimioatractiva de monocitos (MCP) que convertidos en macrófagos tratan de
continuar limpiando de grasas a la circulación y el tejido adiposo comienza a producir en forma
predominante adipocitoquinas deletéreas, entre ellas el TNF-α y la interleuquina 6. Esos
adipocitos ya no responden a la insulina. Los lípidos que no pueden ser tomados por el tejido
adiposo se depositan fuera de él (esteatosis) lo que agrava la insulinoresistencia (teoría de la
inundación).

Como ya se dijo, la obesidad es el principal factor adquirido responsable de la disminución de

la sensibilidad a la insulina, siendo a nivel del endotelio vascular donde se producen la mayoría
de los eventos que complican tanto a la obesidad como a la IR, así por ejemplo la ocurrencia de
muerte súbita es 3 veces mayor en obesos, mientras que la cardiopatía isquémica, la enfermedad
 84
cerebrovascular e hipertensión arterial son 2 veces más frecuentes en la población obesa que en
la no obesa.

Perfil metabólico de la insulinorresistencia:

1. Obesidad abdominal
2. Hipertrigliciridemia
3. Disminución de HDL
4. Hiperuricemia
5. Aumento del inhibidor del activador tisular del plasminógeno 1
6. Hiperagregabilidad plaquetaria
7. Disfunción endotelial

Consecuencias clínicas de la hiperlipoproteinemia

La hiperlipemia o hiperlipoproteinemia suele ser un estado bioquímico asintomático que, si
perdura durante un tiempo suficientemente prolongado, puede estar asociado con el desarrollo
de lesiones ateroscleróticas y sus complicaciones, las cuales representan la principal causa de
mortalidad en los países occidentales. En países que subsisten con dietas pobres en grasas y
colesterol, los niveles de lipoproteínas, especialmente LDL, son bajos, y son raras las secuelas
clínicas de las aterosclerósis. En ocasiones, la hiperlipemia puede asociarse con síntomas
francos específicos, directamente atribuibles a la presencia de hiperlipemia por ejemplo, la
aparición de dolor abdominal, pancreatitis y las manifestaciones cutáneas de la hiperlipemia,
como los xantomas y xantelasmas.

Aterogénesis
En mamíferos alimentados con dietas ricas en grasas y colesterol, y en seres humanos afectados,
las lesiones ateroscleróticas de la íntima de las arterias están representadas por células de
músculo liso en proliferación y elementos del tejido conjuntivo (colágeno, elastina y
glucosaminoglicanos). Los ésteres del colesterol están depositados en células del tipo de los
macrófagos y junto con los elementos del tejido conjuntivo forman una placa que puede
calcificarse (ATEROMA).

Generalmente la placa no abarca la totalidad de la circunferencia del vaso sanguíneo sino sólo
una parte, protruyendo la luz arterial y estrechándola progresivamente hasta que en algunos
casos se produce una obstrucción total. Los ésteres de colesterol que constituyen el ateroma
derivan de las lipoproteínas plasmáticas (VLDL y LDL) a las cuales se les atribuye un gran
potencial aterogénico, sobre todo las que contienen apoproteína B. Se sabe que las LDL-C
pueden promover la aterogénesis a través de sus efectos sobre la integridad del epitelio,
conduciendo a la acumulación de ésteres de colesterol en las células musculares lisas o en los
macrófagos para dar origen a las células espumosas. Las lesiones complicadas y avanzadas de
la aterosclerosis son sumamente propensas a la ruptura superficial y a las trombosis
superpuestas.

Si el nivel de LDL y de otras lipoproteínas “aterogénicas” es bajo, puede ser suficiente la acción
del sistema Lecitin Colestrol Acil Transferasa para impedir que se acumulen en la arteria ésteres
del colesterol aún en presencia de lesión endotelial. Un nivel elevado de HDL-C (55 mg/dL o
más) se asocia generalmente a un riesgo bajo de enfermedad aterosclerótica. Es posible que
estos niveles altos se asocien con mayor capacidad de extracción del colesterol, o bien que
compiten con las HDL a nivel de receptores celulares de superficie, lo que reduciría la
incorporación de colesterol y su acumulación en la célula muscular lisa.

La enfermedad arterial coronaria es mucho más frecuente en los hombres que en las mujeres y
afecta 10 veces más a los hombres que a las mujeres menores de 45 años. La preferencia sexual
 85
se atenúa rápidamente entre los 45 y 60 años. En las personas de edad muy avanzada, la
incidencia es aproximadamente la misma para ambos sexos.

Aunque la causa básica de la enfermedad coronaria es desconocida, se ha logrado identificar

una serie de factores que están asociados con un claro incremento de las probabilidades de
desarrollar un ataque cardíaco en una etapa ulterior de la vida de un individuo, a los que se les
conoce como “factores de riesgo”, los cuales numeramos a continuación.

CUADRO NO. 7.2

Factores de riesgo primarios y secundarios
asociados con enfermedad cardiaca coronaria.
Primarios
Predisposición genética para las coronariopatías
Hipertensión
Tabaquismo
Elevación del Colesterol total (sobre todo unido a LDL)
Disminución del colesterol unido a HDL.
Secundarios
Falta de ejercicio
Obesidad
Edad
Sexo masculino
Estrés
Diabetes Mellitus
Gota e hiperuricemia
Pacientes con insuficiencia renal tratados con hemodiálisis
Ingestión de anticonceptivos.

CUADRO 7.3. DESCRIPCIÓN FISICOQUÍMICA DE LAS LIPOPROTEÍNAS DEL SER HUMANO.

Caracterización general de los principales tipos de lipoproteína

ULTRA Sf DENSIDAD TAMAÑOS ELECTROFO-

CENTRIFU (g/mL) MOLECULARES RESIS EN
GACION RELATIVOS AGAROSA
(°A)
Quilomicrones visibles > 400 0,95
(normalmente ausentes >800
después de 12 h de ayuno) QUILO
Lipoproteínas de muy 400 1,006 800-
baja densidad 20 300
Lipoproteínas de densidad 12-20 1,006- 245
intermedia 1,019 BETA
Lipoproteínas de baja 0-10 1,063 200
densidad
Lipoproteínas de alta 1,21 75-
densidad 120
Complejos PreBETA
Albúmina-ácidos grasos

ALFA

Sf, ÍNDICE DE FLOTACIÓN DE SVEDBERG; QUILO, QUILOMICRONES; BETA, BETA-LIPOPROTEÍNAS;

PREBETA, LIPOPROTEÍNA DE MUY BAJA DENSIDAD; ALFA, ALFA-LIPOPROTEÍNA.
 86
Clasificación de las lipoproteínas
Se han empleado diversos sistemas analíticos con el objeto de aislar, separar y caracterizar a las
lipoproteínas. La mayoría de ellos se basa en alguna propiedad fisicoquímica del complejo
lipoproteico; los más empleados se basan en la ultracentrifugación analítica, técnicas de
electroforesis y de precipitación. El cuadro 7.4 se muestra una descripción fisicoquímica de las
lipoproteínas plasmáticas del ser humano y la caracterización general de los principales tipos
de lipoproteínas.

Marco metodológico

Como apoyo para descartar alteraciones en los lípidos, el médico puede indicar al paciente que
se realice en el laboratorio de su confianza un conjunto de pruebas seleccionadas, previa
valoración de los síntomas. A este conjunto de pruebas se le conoce como Perfil Lipídico I y
consta de la determinación de Lípidos totales, triacilglicéridos, colesterol total, colesterol de
alta densidad, colesterol de baja densidad y colesterol de muy baja densidad. También puede
ordenar un Perfil de riesgo coronario que consta de todas las pruebas anteriores y de la
determinación de Creatinfosfocinasa (CPK), CPK-MB y Deshidrogenasa láctica (DHL) que le
permita elaborar un perfil completo.

En el Laboratorio de Bioquímica Médica se realizan las siguientes pruebas:

1.- Colesterol Total (CT)
2.- Triacilglicéridos (TAG)
3.- HDL-c.
4.- LDL-c y se calculan las VLDL e índices aterogénicos

Material y equipo
2 Gradillas Espectrofotómetro
15 tubos de ensayo de 12 x 75 1 pipeta pasteur
5 viales de 0.5 mL
Micropipetas de 10, 20,100, 200, 500 y 1000 L
Puntas amarillas para micropipeta
1 jeringa de 5.0 mL
1 ligadura
Torundas alcoholadas
Aplicadores
Papel parafilm

COLESTEROL TOTAL

Generalidades
El análisis cuantitativo del colesterol sérico, mide los niveles circulantes de colesterol libre y
sus ésteres, refleja el nivel de las dos formas en las cuales este compuesto químico aparece en
el cuerpo. El colesterol es un componente estructural de las membranas celulares y las
lipoproteínas plasmáticas, es precursor de glucocorticoides, hormonas sexuales y ácidos
biliares. Se absorbe de los alimentos, es metabolizado y sintetizado en el hígado e intestino
delgado (un gramo/día) y secretado por la bilis. Los niveles de colesterol son importantes en el
diagnóstico y clasificación de las hiperlipoproteinemias, balance hormonal y efecto del
embarazo sobre los niveles normales de colesterol.

La dieta rica en grasas saturadas (carnes rojas, leche y yema de huevo principalmente) hace que
aumenten los niveles de colesterol al incrementar la cantidad de grasa en el hígado; la dieta con
 87
poca grasa saturada hace que disminuyan. Los niveles altos de colesterol en suero pueden
guardar relación con un mayor riesgo de arteriopatía coronaria.

Fundamento
1.- Los ésteres de colesterol son enzimáticamente hidrolizados por la colesterol-esterasa a
colesterol y ácidos grasos libres.
2.- Todo el colesterol presente y el colesterol liberado, se oxida por la colesterol oxidasa a
colest-4-en-3-ona y peróxido de hidrógeno.
3.- El peróxido de hidrógeno se combina con el fenol y 4-aminoantipirina para formar un
cromóforo en una cantidad directamente proporcional a la concentración de colesterol en la
muestra. El aumento en la concentración de quinoneimina causa un aumento en la absorbancia
a 500 nm, que permite calcular la concentración de colesterol.

Ésteres de colesterol + H2O colesterol esterasa Colesterol + Acidos grasos

Colesterol + O2 colesterol oxidasa Colesten-3-ona + H2O2

2H2O2 + fenol + 4-aminoantipirina peroxidasa quinoneimina + H2O

Preparación del paciente

1.- Ayuno de 8 a 12 horas, abstención de bebidas alcohólicas 24 horas previas a la prueba.
2.- A criterio médico, se considerará la posibilidad de interrumpir el tratamiento con fármacos
que influyen en los niveles de colesterol (Colestiramina, clofibrato, colestipol, dextrotiroxina,
haloperidol, neomicina, clortetraciclinas y niacina los disminuyen, mientras que la adrenalina,
cloropromazina, trifluoperazina, anticonceptivos orales y trimetadiona los elevan).

Recolección y manejo de la muestra

La mejor muestra es suero sin hemolizar, separado de las células tan pronto como sea posible.
Plasma heparinizado o EDTA plasma.

Interferencias
No usar sangre hiperlipémica ni hemolizada (más de 250 mg/dL ó 0.155 mmol/L de
hemoglobina y 10 mg/dL o 170 moles/L de bilirrubina, elevan los niveles de colesterol). No
usar sangre colectada con oxalato ni fluoruro de sodio.

Contenido del reactivo de trabajo

• Colesterol esterasa 0.15 U/mL
• Colesterol oxidasa 0.1 U/mL
• Peroxidasa 0.5 mL
• 4-aminoantipirina 0.30 mmol/L
• Tampón Pipes 80 mmol/L pH 6.8
• Fenol 6 mmol/L

Patrón 5.17 mmol/L (200mg/dL)

Procedimiento
1. Extraer 3.0 mL de sangre.
2. Despegar el coágulo (no extraerlo) y centrifugar a 2500 rpm durante 5 min.
3. El suero obtenido se utilizará para las pruebas de colesterol total, HDLc, LDLc y
triacilglicéridos.
 88

Técnica para colesterol

PROBLEMA
REACTIVO DE TRABAJO 1.0 mL
SUERO PROBLEMA 0.01 mL

4. Mezclar perfectamente e incubar de 20 a 25°C durante 10 minutos.

5. Medir la absorbancia de la muestra (Amuestra) frente a un blanco de reactivos antes de 60 min.
a 500 nm.

Cálculos
1. Utilizando un patrón
Concentración del colesterol (mg/dL) = A muestra X Conc. del patrón
A estándar

2. Utilizando factor:
Longitud de onda mmol/L mg/dL
546 nm 21.7 x A 840 x A
500 nm 14.3 x A 553 x A

Valores de referencia
Las concentraciones de colesterol varían con la edad, sexo, área geográfica y estación del año.
Es recomendable que cada laboratorio establezca sus propios rangos, ya que hay diferencias
entre instrumentos y sensibilidad de los reactivos.

Valor Interpretación
< 5.17 mmol/L (200mg/dL) Colesterol en sangre deseado

5.17– 6.18 mmol/L (200-239mg/dL) Colesterol en sangre límite alto

> 6.20 mmol/dL (240 mg/dL) Colesterol en sangre alto

Linealidad
El método es lineal hasta una concentración de colesterol de 19.3 mmol/L (750 mg/dL). Las
muestras con valores de colesterol superiores a estos, deben ser diluidas 1 + 2 con NaCl al 0.9%.
Multiplicar el resultado por 3.

HDL-COLESTEROL

Generalidades
El colesterol en las lipoproteínas de baja y alta densidad (LDL y HDL) es la fracción más
importante, pues se ha demostrado que la cantidad de dicho alcohol en la lipoproteína de alta
densidad guarda una relación inversa con la cifra de arteriopatía coronaria. Las HDL pueden
ser subfraccionadas por ultracentrifugación diferencial en HDL2 (con una densidad de 1.063 a
1.110 g/mL) y HDL3 (densidad de 1.110 a 1.21 g/mL), la primera se encuentra presente en las
mujeres premenopáusicas con una concentración aproximadamente tres veces superior a la
encontrada en los hombres. Los individuos con niveles más bajos de HDL son aparentemente
más susceptibles a sufrir una enfermedad cardiaca prematura.
 89
Fundamento
Las LDL, VLDL y las fracciones de quilomicrones precipitan cuantitativamente al añadir ácido
fosfotúngstico en presencia de iones de magnesio. Después de centrifugar, la concentración de
HDL-col se determina en el sobrenadante (lipoproteínas de alta densidad).

Preparación del paciente

A criterio médico, se considerara posible suspensión de tratamientos con antilipemiantes,
anticonceptivos orales y estrógenos. Abstención de ingesta alcohólica 24 horas antes de la
prueba. Dieta normal durante las dos semanas anteriores; evitar hacer ejercicio de 12 a 14 horas
antes de la prueba.
Recolección y manejo de la muestra
La muestra se toma previo ayuno de 8 -12 horas. Suero, plasma heparinizado o EDTA plasma.

Interferencias
No usar sangre hiperlipémica ni hemolizada. En caso de que sedimentación haya sido
incompleta (sobrenadante turbio) debido a concentraciones elevadas de triglicéridos, la muestra
debe diluirse 1 + 1 con solución salina fisiológica y la precipitación debe ser repetida. El
resultado se multiplica por 2.

Contenido del reactivo de trabajo

• Ácido fosfotúnstico 0.55 mmol/L (de precipitación)
• Cloruro de Magnesio 25 mmol/L

Procedimiento
I.- PRECIPITACIÓN

1. Agregar en un tubo para centrifugar

MUESTRA ( SUERO) 0.2 mL
REACTIVO DE TRABAJO 0.5 mL

2. Mezclar e incubar 10 min a temperatura ambiente. Centrifugar 10 min. a 4000 rpm o

2 min. 12 000 rpm.
3. Separar el sobrenadante y realizar la determinación de colesterol antes de que
transcurran 2 horas.

II.- VALORACION DE HDL-COLESTEROL

1. Marcar un tubo de ensayo como M (muestra) y agregar el reactivo como se indica

en el cuadro:
Técnica para HDL colesterol
MUESTRA
REACTIVO DE COLESTEROL 1.0 mL
SOBRENADANTE 0.1 mL

2. Mezclar bien e incubar de 15°C a 25°C, durante 10 min.

3. Medir la Absorbancia (A) de la muestra contra el blanco de reactivos a 500 nm. El

color de la reacción final es estable por dos horas.

Cálculos
 90
1. Utilizando patrón:
Concentración del HDL (mg/dL) = A muestra X Conc. del std (175)
A estándar

2. Utilizando factor:
Concentración del HDL = Abs de la muestra – Abs de blanco X F (210)

Valores de referencia
Es recomendable que cada laboratorio establezca sus propios rangos, ya que hay diferencias
entre instrumentos y sensibilidad de los reactivos:

Riesgo
Sin riesgo Riesgo alto
moderado

Hombres > 55 mg/dL 35 - 55 mg/dL < 35 mg/dL

Mujeres > 65 mg/dL 45 - 65 mg/dL < 45 mg/dL

Linealidad:
El método es lineal hasta una concentración de HDL-col de 200 mg/dL. Las muestras por arriba
de ésta deberán diluirse 1 + 2 con solución salina 0.9% y el resultado se multiplica por 3.

LDL-COLESTEROL

Generalidades
El contenido aproximado de colesterol en cada una de las familias de lipoproteínas es de 1 %
en los quilomicrones, 18 % en las VLDL, 50% en las LDL y 23 % en las HDL. El significado
clínico de un aumento de colesterol depende de las lipoproteínas que se encuentren en exceso.
Los mecanismos que regulan los niveles plasmáticos de proteínas son muy complejos y pueden
ser afectados por factores genéticos, fisiológicos, patológicos y ambientales siendo por lo tanto
muy posible que se encuentren valores de colesterol total normales y acompañados de
alteraciones en las fracciones lipoproteicas.

Las HDL y LDL son las más estudiadas, dado que tienen actividad biológica muy importante.
Las LDL son producto del metabolismo de las VLDL en plasma, y son las encargadas de
transportar el colesterol exógeno (y en mucho menor proporción el endógeno) hacia el interior
de las células.

Diversos estudios epidemiológicos han confirmado que el exceso de colesterol de LDL con
respecto a un valor crítico debe ser considerado como un factor de riesgo para el desarrollo de
enfermedad coronaria, considerando que el efecto protector de las HDL sólo parece tener
relevancia dentro de cierto rango de concentraciones de colesterol circulante. Tales hallazgos
permiten deducir que los valores aislados de colesterol, de HDL o de LDL no pueden tomarse
como indicadores predictivos de riesgo, sino que es necesario conformar todos los valores de
colesterol total, HDL-c, LDL-c y triacilglicéridoss.

Fundamento
La determinación de LDL consiste en dos partes:

1. FASE DE ACLARAMIENTO. La eliminación de quilomicrones, VLDL y HDL por

detergentes específicos y posterior transformación enzimática del colesterol en agua y
oxígeno.
 91

Esteres de colesterol + H2O colesterol esterasa Colesterol + Acidos grasos

Colesterol + O2 colesterol oxidasa Colesten-3-ona + H2O2

2H2O2 catalasa 2H2O + O2

2. FASE DE REACCION. La determinación específica de la fracción de LDL después de

la etapa descrita en el paso 1.
Esteres de colesterol + H2O colesterol esterasa Colesterol + Acidos grasos

Colesterol + O2 colesterol oxidasa Colesten-3-ona + H2O2

2H2O2 + 4-aminoantipirina + HDAOS peroxidasa Pigmento de quinona + H2O

Preparación del paciente

A criterio médico se considerara la posible suspensión tratamientos con antilipemiantes,
anticonceptivos orales y estrógenos. Abstención de bebidas alcohólicas durante 24 horas antes
de la prueba

Recolección y manejo de la muestra

La muestra se toma previo ayuno de 8 -12 horas. Se emplea suero en esta técnica.

Interferencias
Los sueros hipertrigliceridémicos (con quilomicronemia) producen sobrenadantes turbios; la
bilirrubina interfiere en niveles mayores de 50 mg/L.

Contenido de los reactivos de trabajo

1. Enzimático R1
Solución tampón pH 7.0
HDAOS N-(2-hidroxi-3-sulfopropil)-3,5-dimetilo 0.56 mmol/L
Colesterol estearasa 800 U/L
Colesterol oxidasa 507 U/L
Catalasa 800 KU/L

2. Enzimático R2
Solución tampón pH 7.0 100 mmol/L
4-aminoantipirina 4 mmol/L
Peroxidasa 4 KU/L

Procedimiento
1. En un tubo de ensayo colocar:

REACTIVO ENZIMATICO R1 0.750 mL

MUESTRA 0.01 mL

2. Mezclar suavemente.
3. Incubar 5 minutos a 37oC en el baño maría.
4. Medir la absorbancia (A1) de la muestra a 578 nm.
5. Agregar 0.250 mL del reactivo enzimático R2
6. Mezclar suavemente
7. Incubar 5 minutos a 37oC en el baño maría.
 92
8. Medir la absorbancia (A2) de la muestra contra agua destilada a 578 nm.

Cálculos

LDL-col = (A2 – A1) muestra X concentración del patrón

(A2 – A1) patrón

Valores de referencia
Es recomendable que cada laboratorio establezca sus propios rangos, ya que hay diferencias
entre instrumentos y sensibilidad de los reactivos.

Sin riesgo <130 mg/dL

Rango moderado 130-159 mg/dL
Riesgo aumentado >160 mg/dL

Linealidad
Hasta 1000 mg/dL. Sensible desde 10 mg/dL.

TRIACILGLICÉRIDOS

Generalidades
El análisis de triacilglicéridos en suero permite la identificación temprana de hiperlipemia
característica del síndrome nefrótico y otros trastornos, así como el riesgo de arteriopatía
coronaria. De esta manera, la degradación del triacilglicérido nos produce glicerol y ácidos
grasos, por lo regular esteárico, oleico y palmítico. Los triacilglicéridos séricos están dispuestos
en varios agregados ó complejos lipídicos, fundamentalmente en quilomicrones (80-95%) y en
lipoproteínas de muy baja densidad VLDL (45-65%), cuya función principal es el transporte
celular de los triacilglicéridos de la dieta. Estos quilomicrones en el suero dan un aspecto turbio
e interfieren en muchos estudios de laboratorio.

Fundamento
Los triglicéridos se determinarán a partir de la hidrólisis enzimática con lipasas. El indicador
es una quinoinemina formada por hidrógeno de peróxido, 4-aminofenazono y 4-clorofenol,
bajo la influencia catalítica de la peroxidasa.

Triglicéridos + H2O lipasa glicerol + ácidos grasos

Glicerol + ATP glucocinasa glicerol 3-fosfato + ADP
Glicerol -3-fosfato + O2 glicerol-3P oxidasa dihidroxiacetona + H2O2
2H2O2 + 4-aminofenazona + 4clorofenol peroxidasa quinoneimina + HCl + H2O

Preparación del paciente

Ayuno previo de 8 -12 horas. Abstención de ingesta alcohólica 24 horas antes de la prueba. A
criterio médico, se considera la suspensión de tratamiento con medicamentos como son
antilipémicos, esteroides, estrógenos y algunos diuréticos.

Recolección y manejo de la muestra.

La determinación se puede hacer en suero ó en plasma, usando EDTA o heparina como
anticoagulantes.

Interferencias
 93
Suero hemolizado o hiperbilirrubinémico.

Composición del reactivo de trabajo

Tampón
Tampón pipes 40 mmol/L, pH 7.4
4-clorofenol 5.4 mmol/L
Iones de magnesio 5.0 mmol/L
ATP 1-0 mmol/L
Peroxidasa(POD) > 0.5 U/mL
Glicerolcinasa(GK) > 0.4 U/mL
Glicerol-3-fosfato oxidasa(GPO) > 1.5 U/mL
Azida Sódica 0.05%
Enzima
4-aminoantipirina 0.4mmol/L
Lipasa > 150 U/mL
Azida sódica 0.05%

Patrón 2-29 mmol/L(200 mg/dL)

Procedimiento
Técnica para Triacilglicéridos
1. Pipetear en un tubo de ensayo como se indica en el cuadro:
MUESTRA
REACTIVO DE TRABAJO 1.0 mL
MUESTRA 0.01 L

3. Mezclar e incubar durante 10 min a 20 -25°C.

4. Medir la absorbancia de la muestra frente a un blanco de reactivo al cabo de 60 minutos,
a 500 nm.

Cálculos
Triacilglicéridos (mg/dL) = Absorbancia del problema X 200 mg/dL
Absorbancia del patrón

Valores de referencia
Se recomiendan los siguientes límites para la determinación del factor de riesgo de
hipertrigliceridemia.

Sospechoso >1.71 mmol/L o >150 mg/dL

Aumentado >2.29 mmol/L o >200 mg/dL

Linealidad
El método es lineal hasta una concentración de 11.4 mmol/l o 1000 mg/dl. Muestras con valores
superiores a dicha concentración deberán ser diluidas 1 + 4 con solución de NaCl 0.9%.
Multiplicar el resultado por 5.

Significado clínico de los resultados

El perfil de riesgo aterogénico incluye los siguientes estudios: colesterol, triglicéridos,
colesterol de alta densidad, colesterol de baja densidad y cálculo de índices de riesgo
 94
aterogénico. De acuerdo a los valores de cada parámetro la evaluación puede indicar riesgo bajo
o alto.

Variable riesgo bajo riesgo alto unidades

Triglicéridos < 150 > 200 mg/dL
Colesterol total < 200 > 240 mg/dL
Colesterol LDL < 130 > 160 mg/dL
Colesterol HDL > 45 < 35 mg/dL
Indice LDL/HDL < 3 > 4 ---
Indice col/HDL < 4 > 7 ---

Existe evidencia epidemiológica y experimental de que las dietas ricas en grasa aumentan la
frecuencia de ateroesclerosis; sin embargo, no toda elevación de lípidos en sangre es peligrosa.
Es bien conocido que el incremento de las lipoproteínas de alta densidad HDL y del colesterol
transportado por las mismas resultan ser protectoras, ya que guardan una relación inversa con
el riego de infarto, es decir mientras más elevadas se encuentren menor será el riesgo de
ateroesclerosis.

Debe recordarse que la génesis del infarto del miocardio es multifactorial. El resultado del
perfil de riesgo aterogénico debe ser entendido e interpretado a la luz de una perspectiva
adecuada, considerando los siguientes factores:
✓ Edad. El envejecimiento se asocia a incremento de lípidos sanguíneos. Se reconoce que
la hiperlipidemia del joven tiene más importancia clínica que la del anciano.
✓ Sexo. Las mujeres jóvenes tienen colesterol total más bajo aunado a lipoproteínas de
alta densidad más elevadas que los hombres de la misma edad. Que se refleja en una
menor incidencia de infarto al miocardio durante etapas premenopáusicas.
✓ Obesidad. Traduce almacenamiento de lípidos, que se traduce en un riesgo aterogénico
elevado en casi 100% de los casos.
✓ Actividad física. Las personas activas tienen un menor riesgo aterogénico que las
personas sedentarias.
✓ Nutrición. Este factor cobra cada día más interés e importancia tanto en la prevención
como en el tratamiento.

Caso clínico
Femenino de 32 años, originaria de Monterrey y residente de la Ciudad de México, internada
en el servicio de Urgencias de un Hospital de primer nivel.
En el capítulo de antecedentes heredofamiliares destacan: padre fallecido por probable infarto
al miocardio; en cuanto a los antecedentes personales no patológicos destaca el consumo
habitual y excesivo de azúcares simples (solubles) e ingesta excesiva de alimentos de origen
animal, ricos en colesterol; Los antecedentes gincoobstétricos relevantes son: menarquia a los
14 años, inicia VSA a los 19 años, G-3, P-1, A-1; C-1. Inicia su padecimiento hace 12 horas
con sensación opresiva en el pecho, dolor precordial irradiado a cara interna del brazo y maxilar
inferior izquierdo, sudoración profusa y sensación de muerte inminente, motivo por lo que
acude al Servicio de Urgencias de un Hospital de primer nivel. A la exploración física: femenino
de edad aparente igual que la real, orientada en tiempo y espacio, con cianosis peribucal +;
campos pulmonares libres y bien ventilados; ruidos cardíacos rítmicos sin fenómenos
agregados, abdomen blando, depresible, no doloroso, no hay visceromegalia; resto normal.
Peso: 62 kg., Talla: 164 cm, TA: 90/50, FC: 82 X', FR: 19 X', Temp.: 35.8º C
El electrocardiograma muestra evidencia de infarto en evolución. Se instala el tratamiento
habitual para mantener la función cardiovascular y se decide su traslado a un Hospital de
segundo nivel para su mejor control y tratamiento.
 95
Algunos de los resultados de laboratorio obtenidos en el Hospital de referencia fueron los
siguientes: Colesterol total: 12.8 mmol/L (<5.2 mmol/L), Triglicéridos: 1.28 mmol/L (<3.9
mmol/L), HDL-C: 0.57 mmol/L (1.4 mmol/L), LDL-C: 8.56 mmol/L (3.9 mmol/L), Índice
aterogénico: 26.36

Analice y reflexione las siguientes preguntas

1. ¿Cuál es la implicación clínica de HDL-col disminuido?
2. El LDL-col está muy aumentado, ¿cuál es la explicación bioquímica-fisiológica al
respecto?
3. ¿Qué importancia fisiopatológica tienen el resto de los resultados obtenidos en el
laboratorio?
4. ¿La paciente presenta insulino-resistencia? ¿cuáles son las consecuencias metabólicas
y clínicas de ello?
5. ¿Cuáles son las medidas preventivas que debió seguir la paciente antes de llegar al
estado crítico actual?
6. Argumente fisiológica y bioquímicamente las medidas profilácticas de la paciente.

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http://www.nature.com/cdd/journal/v13/n1/abs/4401713a.html
 96

PRÁCTICA 8

CIRROSIS HEPATICA
El alumno:
A) Describe los procesos degenerativos inherentes a la cirrosis hepática causados por
diferentes agentes etiológicos, expresándolos mediante un análisis esquemático del
proceso patológico.
B) Obtiene los resultados de los marcadores de daño hepático de uso rutinario en la práctica
clínica, desarrollando colaborativamente las técnicas de laboratorio.
C) Interpreta los valores de las pruebas desarrolladas, relacionándolos con el metabolismo
de los aminoácidos y la fisiopatología del modelo en estudio.
D) Aplica lo aprendido resolviendo el problema clínico planteado al final de la práctica.

Marco teórico

Definición
La cirrosis es el estadío final de un proceso degenerativo celular de evolución progresiva y
generalmente fatal, caracterizado por regeneración incompleta con producción aumentada de
tejido conectivo fibroso y formación de septos y bandas de tejido cicatricial alrededor de los
hepatocitos, alterando primero de manera parcial y en estados finales totalmente tanto la
arquitectura misma como la dinámica fisiológica del hígado.

Clasificación
Según la OMS, la cirrosis se puede clasificar de acuerdo a tres criterios:
1. Morfológica
a. Macronodular
b. Micronodular
c. Mixta
2. Histológica
a. Portal
b. Post-necrótica
c. Post-hepática
d. Biliar
3. Etiológica
a. Genética
b. Química
c. Alcohólica
d. Infecciosa
e. Nutricional
f. Criptogénica
g. Biliar primaria
h. Otras

Etiología
Los principales agentes etiológicos de la cirrosis son, a saber:
1) Alcohol (25-30%)
2) Virus de la hepatitis B, C y D (20-25%)
3) Hepatitis medicamentosa (5-10%)
4) Hemacromatosis y otras (20%)
5) Criptogénica (15-20%)
 97
Epidemiología
Es la quinta causa de mortalidad general, tercera en hombres de 15 a 39 años y segunda en
hombres de 49 a 60 años.
Promedio de mortalidad anual: 13,700.
En 1970 la tasa de mortalidad fue de 23 por cada 1000 muertes.
En 1986 la tasa de mortalidad fue de 43 por cada 1000 muertes.
Tasa de mortalidad por edad:
30 a 40 años igual a 20 por cada 100,000 habitantes y de
40 a 70 años igual a 200 por cada 100,000 habitantes.
Tasa de mortalidad por estado:
Hidalgo 52.4 por cada 100,000 habitantes
Tlaxcala 41.3 por cada 100,000 habitantes y
Distrito Federal 29.4 por cada 100,000 habitantes.

Notas breves sobre estructura y fisiología hepáticas

ANATOMIA.
Compuesto por 4 lóbulos:
1. Cuadrado
2. Caudado
3. Izquierdo
4. Derecho

HISTOLOGIA.
Comprende 5 tipos celulares (80% en volumen):
1. Hepatocitos (50-60%)
2. Sinusoidales
3. De Kupffer (macrófagos)
4. De Pit
5. De Ito o estelares (almacenadoras de lípidos)

El 20% lo ocupa el espacio extracelular y los componentes matriculares de éste. La matriz

está compuesta por cuatro diferentes clases de macromoléculas (cuadro 8.1), a saber:
1. Colágenas (con 19 clases conocidas)
2. Glicoproteínas no colágenas
3. Glicosaminoglicanos
4. Proteoglicanos

CUADRO 8.1. MOLÉCULAS SINTETIZADAS POR LOS DIFERENTES TIPOS CELULARES

HEPÁTICOS

Tipos celulares  Hepatocitos Lipocitos Células Células de

Moléculas  endoteliales Kupffer
Colágenas tipo I y II Colágenas tipo I, III y
Componentes de la Fibronectina (plasmática IV Colágena tipo
matriz extracelular y celular) Laminina IV
Laminina Fibronectina Entactina

Colagenasa tipo I
Enzimas proteolíticas Estromelisina Colagenasa tipo IV Colagenasa tipo I
que degradan la matriz Colagenasa tipo I (¿) Estromelisina Colagenasa tipo IV
extracelular
 98
Breves notas sobre histopatología y desarrollo de la fibrosis
Cuando el tejido hepático normal es “agredido” por algún agente etiológico, puede haber tres
opciones como respuesta para reparar la homeostasis alterada (figuras 8.1 y 8.2):
1) Si es una “agresión de corta duración e intensidad, entonces sólo intervienen
mecanismos locales de reparación del daño (factores de crecimiento y citocinas).
2) Si persiste el agente y la intensidad del daño, empieza una respuesta inflamatoria aguda
(citocinas, PMN y monocitos) hasta su control o eliminación sin formación e depósitos
de tejido conectivo y colágena.
3) Cuando la agresión es crónica o de alta intensidad, entonces se dispara el proceso de
fibrogénesis y ya no hay regeneración funcional del tejido dañado. En estas condiciones
los depósitos de colágena aumentan entre 5 y 10 veces.

RESPUESTA MUY TEMPRANA

Activación de las células de Kupffer y Muerte celular y degradación de la matriz
migración quimiotáctica de células extracelular, liberación de citocinas y factor de
inflamatorias. crecimiento unidos a la matriz.

RESPUESTA TEMPRANA Producción activa de los factores de crecimiento

Transformación de las células almacenadoras de y citocinas por las células de Kupffer y presencia
grasa en miofibroblastos de las células inflamatorias.

Depósito de matriz extracelular y producción

RESPUESTA INTERMEDIA activa de citocinas y factores de crecimiento por
los miofibroblastos.

FORMACIÓN DE CICATRIZ Remodelación ?????

RESPUESTA TARDÍA Cicatriz antigua, fibrosa, acelular

Fig. 8.1 REPRESENTACIÓN DIAGRAMÁTICA DE LOS PASOS QUE LLEVAN A LA FIBROSIS

HEPÁTICA.
Tomada de: The liver: biology and pathobiology, third edition, ed by I M Arias, J L Boyer, N Fausto, W B Jakoby, D.A.
Schachter y D. A. Shafritz. Raven Press, ltd, New York, 1994.

Signos físicos de enfermedad hepática

Generalmente se presenta el llamado “Síndrome constitucional hepático” que consiste en:
- Debilidad, fatiga, pérdida de peso, náuseas, anorexia, vómito sin o con sangre
(hematemesis).
- En la piel puede haber eritema palmar, ictericia, arañas vasculares, equimosis,
telangiectasias y xantomas.
- Lo anterior puede ir acompañado de pérdida de proteínas, presentando edemas,
confusión mental y sangrados de diversa intensidad por la vía digestiva (orales o
rectales) por formación de várices en plexos cardio-esofágico o rectal.

Cuando el daño continúa hay ascitis incontrolable (presencia de líquido en cavidad peritoneal)
encefalopatía hepática, caquexia y muerte.
 99
R Células, espacio y componentes de la matriz extracelular: colágenas, INSULTO
E proteinglicanos y proteínas no colagénicas
S
P
U
E
S
T 2 Liberación de
A Degradación de la matriz extracelular citocinas y
factores de
M 1 crecimiento unidos
U Activación de las células 4 a la matriz
Y de Kupffer y quimiotaxis extracelular
9 3
T
E
M
P 7 8
R 5
A Liberación de enzimas
N
A
6 Degradación de la
MUERTE CELULAR
matriz extracelular
Fig. 8.2. REPRESENTACIÓN ESQUEMÁTICA DE LOS EVENTOS INICIALES DE LA LESIÓN
HEPÁTICA DURANTE LA RESPUESTA MUY TEMPRANA.

El diagnóstico de laboratorio en las hepatopatías

Hay una serie de pruebas de laboratorio que se usan como indicadores de daño hepático. Las
más importantes son:

Pruebas de síntesis hepática:

- Proteínas totales y albúmina
- Pruebas de coagulación
- Amoniaco

Pruebas de daño tisular:

- Alanina amino transferasa
- Aspartato amino transferasa
- Gama glutamil transferasa
- 5’nucleotidasa

Pruebas mixtas:
- Bilirrubinas
- Fosfatasa Alcalina
Pueden orientar si el daño es de síntesis o daño celular al interpretarse junto a los anteriores.

Pruebas de aclaramiento:
Miden la capacidad hepática para eliminar metabolitos. La más usual es la inulina.

Pruebas de fibrogénesis:
Miden indirectamente el grado de fibrosis hepática

Pruebas de estrés:
Miden la capacidad hepática para la síntesis, metabolismo o liberación de compuestos en
respuesta a una dosis de estrés.
 100
De éstas, los primeros tres grupos constituyen las pruebas estándar de funcionamiento
hepático, y que se efectúan de manera rutinaria en la práctica clínica.

Los patrones bioquímicos clásicos para indagar daño y/o disfunción hepática son:
a) Enfermedad hepatocelular caracterizada por elevación de fosfatasa alcalina,
transaminasas y bilirrubina.
b) Infiltración solo la fosfatasa alcalina está elevada.
c) Colestasis caracterizada por elevación de bilirrubinas, de fosfatasa alcalina y las
transaminasas normales o discretamente elevadas.

Cabe hacer énfasis en que por su reserva funcional las pruebas pueden alterarse
transitoriamente (sólo en etapa inicial del proceso del daño) o presentarse normales por estar
focalizado el daño, aunque haya distorsión estructural severa en ese sitio específico, o bien,
alterarse por factores externos como el fumar habitualmente, por lo que es importante tener
los antecedentes clínicos y el monitoreo con las pruebas de laboratorio e imagenología para
evaluar un probable daño hepático.

Marco metodológico

En el laboratorio se realizan las siguientes pruebas:

1. Bilirrubinas
2. AST y ALT
3. Fosfatasa alcalina
4. Proteínas totales, albúmina y globulinas.

Material y equipo
2 gradillas
18 tubos de ensayo de 12 X 75 Espectrofotómetro
1 micropipeta de 10 a 100 L, 20 a 200 L y 1.0 mL Centrífuga
1 pipeta pasteur
Puntas para micropipeta
1 jeringa de 5.0 mL
1 frasco con torundas alcoholadas
1 ligadura
Aplicadores
Papel parafilm y aluminio
Piseta con detergente neutro
Piseta con agua destilada

BILIRRUBINAS
Generalidades
Aproximadamente el 80% de bilirrubina que se forma a diario proviene de la liberación de
hemoglobina de eritrocitos que llegan al final de sus 120 días de vida y de la degradación final de
la hemoglobina. El 20% restante de la bilirrubina que se metaboliza a diario se origina a partir de
enzimas y otras proteínas que contienen el grupo hemo (como citocromos) y de eritrocitos que se
destruyen prematuramente o se producen de manera anormal. La bilirrubina que se une a la
albúmina de manera reversible pero firme y circula por la sangre hasta llegar al hígado se denomina
bilirrubina no conjugada o indirecta, la cual es insoluble en agua. Cuando la bilirrubina llega a
la célula hepática, fluye al interior de los espacios sinusoidales del lóbulo hepático; en algún punto,
la porción de albúmina se desprende y se sustituye por una ligandina que transporta a la bilirrubina
 101
hacia los microsomas en donde se conjuga por acción de la transferasa de UDP-glucuronilo al
transferir dos moléculas de ácido glucurónico a la molécula de bilirrubina haciéndola soluble en
agua, a ésta se le denomina bilirrubina conjugada o directa.

Fundamento
La bilirrubina total es cuantificada por acoplamiento con ácido sulfanílico diazotado, ya que
forma con él un pigmento rojo-violáceo (azobilirrubina) que presenta una absorbancia máxima
de 530 nm. La bilirrubina directa o conjugada se determina en ausencia de cafeína.

Preparación del paciente

La muestra se toma previo ayuno de 8 a 12 horas.

Recolección y manejo de la muestra

La mejor muestra es suero, plasma (heparinizado) no hemolizado o líquido amniótico. No debe
haber interferencia lipémica, como triglicéridos hasta 780 mg/dL (8.8 mol/L), pues produce
resultados bajos falsos.
La bilirrubina del suero es fotolábil, pero permanece estable por 3 meses congelada a -20°C, por
4 días en refrigeración y 8 horas a temperatura ambiente (de 15 a 20°C), siempre y cuando se
proteja de la acción de la luz directa.

Criterios de exclusión: No usar muestras de pacientes que estén ingiriendo barbitúricos, salicilatos,
analgésicos narcóticos, ya que éstos aumentan la presión en el interior de las vías biliares.

Interferencias
1. No se debe administrar medio de contraste 24 horas antes de la prueba.
2. Las burbujas aéreas y la agitación de la muestra pueden disminuir la cifra de bilirrubina.
3. Algunos alimentos (zanahorias, camotes) y ciertos medicamentos aumentan el tinte amarillento
del suero, sin que se eleve la cantidad de bilirrubina.
4. El ayuno prolongado incrementa la bilirrubina.

Reactivos
Frasco1. Ácido Sulfanílico
Ácido clorhídrico 29 mmol/L
Frasco 2. Nitrito sódico 0.17 N
Frasco 3. Cafeína 25 mmol/L
Benzoato sódico 0.26 mol/L
Frasco 4. Tartrato 0.52 mol/L
Hidróxido de sodio 0.93 mol/L

Procedimiento
1. Obtener por venopunción 5 mL de sangre.
2. Verter la sangre en dos tubos de ensayo con anticoagulante. Mezclar suavemente.
3. Centrifugar a 2500 rpm durante 5 min. La muestra obtenida se utilizará para las pruebas
de bilirrubinas, aminotransferasas, fosfatasa alcalina y proteínas.
 102
Técnica para Bilirrubina Total

1. Pipetear en tubos de ensayo como se indica en el cuadro:

BLANCO MUESTRA
Ácido sulfanílico 0.1 mL 0.1 mL
Nitrito sódico --- 1 gota (0.05 mL)
Cafeína 0.5 mL 0.5 mL
Muestra 0.1 mL 0.1 mL

2. Mezclar y dejar reposar durante 10 minutos entre 20-25°C.

3. Agregar a cada tubo 0.50 mL del reactivo de tartrato.
4. Mezclar y dejar reposar durante 5-30 minutos entre 20-25°C. Se recomienda 15 min.
5. Leer la absorbancia de la muestra frente al blanco.

Técnica para Bilirrubina Directa

1. Pipetear en tubos de ensayo como se indica en el cuadro:

BLANCO MUESTRA
Ácido sulfanílico 0.1 mL 0.1 mL
Nitrito sódico --- 1 gota (0.05 mL)
NaCl 0.9% 1.0 mL 1.0 mL
Muestra 0.1 mL 0.1 mL

2. Mezclar bien y dejar en reposo durante 5 minutos exactos entre 20 y 25ºC

3. Leer la absorbancia de la muestra frente al blanco.
4. Calcular la concentración de la bilirrubina, sustituyendo en la fórmula correspondiente.

Longitud de onda 578 nm (560-600 nm) para bilirrubina total o a 546 nm (530-560 nm) para
bilirrubina directa.

NOTA: Si utiliza el equipo semiautomatizado, se dará la lectura de la concentración de bilirrubina

directamente, en lugar del paso 3. Por lo tanto, no es necesario realizar los cálculos.

Cálculos
Bilirrubina total (mmol/L) = 1.85 X ABT a 578nm
Bilirrubina total (mg/dL) = 10.8 X ABT a 578 nm

Bilirrubina directa (mmol/L) = 24.6 X ABD a 546 nm

Bilirrubina directa (mg/dL) = 14.4 X ABD a 546 nm

Valores de referencia
Bilirrubina total hasta 1 mg/dL (17 µmol/L)
Bilirrubina directa hasta 0.25 mg/dL (4.3 µmol/L)

Linealidad
El método es lineal hasta 425 µmol/L (25 mg/dL). Si la absorbancia excede1.5 (ABT o ABD) diluir
la muestra 1 + 4 con NaCl 0.9% y repetir la prueba. Multiplicar el resultado por 5.

Significado clínico de los resultados

 103
1. La bilirrubina elevada acompañada de ictericia se puede deber a causas hepáticas,
obstructivas o hemolíticas:
a. La ictericia hepatocelular es producida por lesión o enfermedad del parénquima
hepático
b. La ictericia obstructiva suele presentarse por la obstrucción del conducto biliar
común o del conducto hepático, por cálculos o neoplasias. Esta situación provoca
elevación de bilirrubina conjugada debido a la regurgitación de bilis.
2. La ictericia hemolítica se presenta cuando hay una producción exagerada de bilirrubina
causada por procesos hemolíticos que elevan la bilirrubina no conjugada.
3. La bilirrubina indirecta o no conjugada se eleva en:
a. Anemias hemolíticas
b. Traumatismo en presencia de un gran hematoma
c. Infartos pulmonares
d. Síndrome de Crigler-Najjar
e. Enfermedad de Gilbert
4. La bilirrubina directa o conjugada se eleva en:
a. Coledocolitiasis
b. Cancer de cabeza de páncreas
c. Síndrome de Dubin-Johnson

AMINOTRANSFERASAS

Generalidades
La aspartato aminotransferasa (AST), antes llamada transaminasa glutámico oxalacética (TGO) es
una enzima con gran actividad metabólica que existe en los tejidos, cuya concentración es mayor
en el hígado, corazón, músculo esquelético, riñón, páncreas, cerebro, bazo y pulmones. Esta
enzima es liberada en la circulación cuando hay lesión o muerte celular o cualquier enfermedad
que provoque cambios en estos tejidos resultará en su elevación. La cantidad de AST en la sangre
es directamente proporcional al número de células lesionadas y a la cantidad de tiempo que haya
transcurrido entre la lesión y la prueba. Después de una lesión celular grave, la AST sanguínea se
eleva las siguientes 12 horas y permanece así durante cinco días.

La enzima alanina aminotransferasa (ALT) antes llamada transaminasa glutámico pirúvica (TGP)
tiene una concentración muy elevada en el hígado, mientras que en el corazón, el músculo y el
riñón es relativamente baja.

Fundamento
La cantidad de oxalacetato o de piruvato formada es directamente proporcional a la actividad
enzimática de las aminotransferasas. Los compuestos mencionados se hacen reaccionar con
NADH y malato deshidrogenasa o lactato deshidrogenasa respectivamente formándose L-malato
más NAD+ y L-lactato más NAD+ que se miden espectrofotométricamente.

Preparación del paciente

Se requiere ayuno previo de 8 a 12 horas.

Recolección y manejo de la muestra

Suero, plasma heparinizado o EDTA plasma.

Interferencias
 104
ALT. El uso de múltiples fármacos terapéuticos como acetominofen o carbamacepina, isoniacida,
metildopa y antiinflamatorios no esteroides se relacionan con elevaciones mínimas de ALT, AST,
o de ambas en el 1-10% de los pacientes. Aumenta en individuos después de hacer ejercicio
prolongado y extenuante. También aumenta en obesidad causada por hígado graso.
AST. Por hepatoxicidad secundaria a la administración de numerosos fármacos como analgésicos,
antibióticos y esteroides. En el caso de la administración de morfina disminuye las secreciones
biliares y aumenta el tono de los esfínteres gastrointestinales y biliares. También en cualquier
trastorno que cause lisis de eritrocitos, la cual libera AST al suero (anemias hemolíticas).

El reactivo de trabajo para AST contiene:

Solución 1.Tampón /sustrato
Tampón Tris 80 mmol/L, pH 7.75
L-Aspartato 240 mmol/L
Solución 2. Enzima/coenzima/-oxoglutarato
NADH 0.18 mmol/L
Malato Deshidrogenasa 420 U/L
Lactato Deshidrogenasa 600 U/L
-oxoglutarato 12 mmol/L

El reactivo de trabajo para ALT contiene:

Solución 1.Tampón Tris 100 mmol/L, pH 7.5
L-Alanina 0.6 mmol/L
Solución 2. Enzima/coenzima/-oxoglutarato
NADH 0.18 mmol/L
Lactato Deshidrogenasa  1.2 U/L
-oxoglutarato 15 mmol/L

PRECAUCION: El tampón contiene azida sódica, debe evitarse su ingestión o contacto con
piel o mucosas. Las áreas expuestas deben lavarse abundantemente.

Procedimiento
1. Rotular 2 tubos de ensaye como AST y ALT; proceder como se indica en el cuadro:

Técnicas para AST y ALT

AST ALT
REACTIVO 1.0 mL 1.0 mL
MUESTRA 0.1 mL 0.1 mL

2. Mezclar, leer la absorbancia inicial al cabo de 1 min., simultáneamente conectar el

cronómetro y repetir la lectura 3 veces a intervalos exactos de un minuto cada una. *
3. La variación de la absorbancia debe fluctuar entre los siguientes rangos:
si se lee a 340 o 334 nm, de 0.11 a 0.16; si se lee a 365 nm, de 0.06 a 0.08;
de otra manera observar las reglas de linealidad.

NOTA: Estas lecturas se realizan siempre y cuando no se utilice el equipo semiautomatizado.

Cálculos
Calcular el valor medio de los cambios de absorbancia por minuto (A/min) y utilizar las
siguientes fórmulas:
 105

A340nm/min x 1746 = U/L

A334nm/min x 1780 = U/L
A365nm/min x 3235 = U/L

Valores de referencia
Para ALAT
25°C 30°C 37°C
Hombre Hasta 22U/L Hasta 29U/L Hasta 40U/L
Mujer Hasta 17U/L Hasta 22I/L Hasta 31U/L

Para ASAT
25°C 30°C 37°C
Hombre Hasta 18U/L Hasta 25U/L Hasta 37U/L
Mujer Hasta 15U/L Hasta 21I/L Hasta 31U/L

Linealidad
Si la variación de absorbancia por minuto excede 0.16 a 340 o 334 nm, o 0.08 a 365 nm, diluir
0.1 mL de la muestra con 0.9 mL de NaCl al 0.9% y repetir la prueba. Multiplicar el resultado
por 10.

Significado clínico de los resultados

1. La ALT se utiliza principalmente para diagnosticar hepatopatías y para vigilar la evolución
del tratamiento de la hepatitis, cirrosis post necrótica activa y los efectos del tratamiento
medicamentoso. La ALT también ayuda a distinguir entre ictericia hemolítica e ictericia
producida por problemas hepáticos.
2. La AST se utiliza para valorar enfermedades hepáticas y cardiacas.
3. El nivel de ALT se eleva en:
a. enfermedad hepatocelular
b. cirrosis activa
c. tumor hepático metastático (elevación leve)
d. ictericia obstructiva u obstrucción biliar
e. hepatitis viral, infecciosa o tóxica (de 30 a 50 veces mayor que lo normal)
4. La AST se eleva en:
a. el infarto al miocardio de cuatro a diez veces mayor que el nivel normal.
b. también en enfermedades hepáticas de 10 a 100 veces más que el nivel normal.
5. Comparación de AST/ALT: aunque el nivel de la AST siempre se eleva en el infarto
agudo al miocardio, el nivel de ALT no siempre es proporcional. La ALT suele
aumentar más que AST en la obstrucción biliar extrahepática aguda. La ALT es menos
sensible que la AST en la hepatopatía alcohólica.

FOSFATASA ALCALINA

Generalidades
 106
La fosfatasa alcalina es una enzima que se origina principalmente en el hueso, hígado y placenta,
con cierta actividad en los riñones e intestinos. Se le denomina alcalina debido a que funciona
mejor a un pH de 9. Los niveles de fosfatasa alcalina (ALP de sus siglas en inglés) dependen del
sexo, la edad y el estado fisiológico. Los niveles totales en suero reflejan la actividad combinada
de varias isoenzimas de ALP localizadas en los órganos anteriormente descritos.

Fundamento
Las fosfatasas catalizan la hidrólisis de los ésteres del ácido fosfórico. En función de los valores
de pH al cual logran su actividad óptima, se distinguen 2 tipos de fosfatasas, ambas utilizan como
sustrato el p-nitrofenilfosfato, que por la acción de la enzima se escinde en p-nitrofenol y ácido
fosfórico. Al añadir hidróxido de sodio se interrumpe la reacción y el p-nitrofenol liberado es
transformado en el anión de color amarillo que puede determinarse fotométricamente. La cantidad
de p-nitrofenol liberado en la unidad de tiempo, es directamente proporcional a la actividad de la
fosfatasa.
ALP
p-nitrofenilfosfato + H2O fosfato + p-nitrofenol

Preparación del paciente

La muestra se toma previo ayuno de 8 a 12 horas.

Recolección y manejo de la muestra

Suero o plasma heparinizado. Las muestras son estables durante 5 días entre +2 y +8 ºC.

Interferencias
1. Existen varios medicamentos que pueden disminuir el nivel de ALP o bien aumentarlo
2. Edad: niños pequeños, individuos que experimentan crecimiento rápido, mujeres embarazadas
y mujeres postmenopáusicas presentan niveles elevados fisiológicos de ALP; en los ancianos
el nivel se eleva ligeramente.
3. En ocasiones, después de administrar albúmina intravenosa se produce una elevación durante
varios días.
4. La ALP disminuye si la sangre se anticoagula. Evitar la hemólisis.

Contenido del reactivo de trabajo:

Solución amortiguadora:
Dietanolamina 1 mol/L, pH 9.8
MgCl2 0.5 mmol/L
Sustrato:
p-nitrofenilfosfato 10 mmol/L

PRECAUCIÓN: La actividad enzimática disminuye rápidamente si el material de vidrio contiene

vestigios, de los detergentes usados. Cuando se desechen los reactivos, enjuagar abundantemente
con agua para evitar la formación de azidas ya que al reaccionar con el cobre y el plomo de las
tuberías puede producir azidas explosivas. Las superficies metálicas que hayan sido puestas en
contacto con estos reactivos deben ser lavadas con hidróxido de sodio al 10%.

Técnica para Fosfatasa Alcalina

1. Pipetear en un tubo de ensayo, perfectamente limpio y seco:
 107
MUESTRA
REACTIVO DE TRABAJO (25ºC, 1.0 mL
30ºC ó 37ºC)
SUERO (RECIENTE) 0.02 mL
4. Mezclar bien.
5. Medir la absorbancia inicial y empezar a cronometrar el tiempo simultáneamente.
6. Leer de nuevo al cabo de 1, 2 y 3 min. Longitud de onda 405 nm.

NOTA: No realizar los pasos 5 y 6 si utiliza el equipo semiautomatizado, en tal caso se lee la
actividad de la enzima.

Cálculos
Sabiendo la absorbancia, calcular la actividad de la ALP, utilizar la fórmula siguiente:

U/L = 2760 x ΔA 405 nm/min

Valores de referencia

25ºC 30ºC 37ºC

60-170 U/L 73-207 U/L 98-279 U/L

Linealidad
Sí los valores de extinción pasan de 0.250, se repite el análisis diluyendo 0.1 la muestra con 0.9
mL de solución salina fisiológica y se multiplica por 10 el resultado obtenido.

Significado clínico de los resultados

1. El nivel de ALP se incrementa en problemas hepáticos y se correlaciona con las pruebas
anormales de funcionamiento hepático en:
a) Ictericia obstructiva cuando la obstrucción biliar es causada por tumores, abscesos o cálculos
que obstruyen los conductos biliares principales.
b) Lesiones del hígado como cáncer y otros tipos de cáncer con metástasis hepáticas.
c) Cirrosis biliar y hepatocelular
e) Colestasis intra y extrahepática
f) Hepatitis
g) Mononucleosis infecciosa
2. Medición de enzimas gastrointestinales en caso de infarto, úlceras intestinales y cirrosis
3. La fosfatasa alcalina se utiliza como marcador tumoral en enfermedades óseas. Frente a
problemas óseos, esta enzima se eleva en forma directamente proporcional a la neoformación del
hueso y al depósito de calcio en el hueso, como resultado de la actividad osteoblástica. a) tumores
óseos metastáticos, b) osteomalacia, c) sarcoma osteogénico, d) raquitismo, e) factores de
cicatrización, f) alteraciones renales, g) osteitis deformante (Enfermedad de Paget).
4. Evaluar la mejoría con la vitamina D en el tratamiento del raquitismo.
5. Otras enfermedades que se acompañan de elevación de ALP son: a) Hiperparatiroidismo
(acompañado de hipercalcemia), b) infarto pulmonar y del miocardio, c) enfermedad de Hodgkin,
d) cáncer pulmonar o del páncreas, e) colitis ulcerativa, f) sarcoidosis, g) perforación intestinal, h)
Amiloidosis, i) insuficiencia renal crónica, j) sepsis
6. El nivel de ALP disminuye en: a) hipofosfatasia, b) desnutrición, c) hipertiroidismo, d) anemia
perniciosa y otras anemias graves, e) escorbuto.

PROTEÍNAS TOTALES Y ALBÚMINA

Generalidades
 108
Las proteínas séricas más abundantes son la albúmina (7.1 g/100 mL) y las globulinas (1.5 g/100
mL) la modificación de sus valores altera las funciones a su cargo, las cuales, dependen del tipo o
fracción electroforética. Por ejemplo, la alfa-1transporta calcio, T4, bilirrubina, inhibe varias
enzimas proteolíticas, transporta retinol, tiroxina, hemoglobina libre de eritrocitos destruidos; las
gama contienen diversos anticuerpos, globulinas sanguíneas, complemento C1 y C2, etc.
sintetizados por las células B.

Fundamento
Las proteínas y polipéptidos pueden cuantificarse por diversos métodos, uno de los más utilizados,
por sencillez y rapidez, es el que se basa en la reacción de Biuret. El método se basa en la propiedad
que tienen las proteínas en solución alcalina de formar con las sales de cobre del reactivo de Biuret
un complejo químico de color violeta que absorbe a 545 nm. El grupo químico involucrado en la
reacción es el enlace peptídico, CO-NH. Para poder cuantificar en forma precisa la concentración
de albúmina, sin la interferencia del resto de las proteínas séricas, debe utilizarse un método
específico. La albúmina del suero tiene la propiedad de unirse a través de enlaces débiles (puentes
de hidrógeno, fuerzas de Van der Waals) a colorantes como el 5,5 dibromo-o-cresolsulfonftaleína
(verde de bromocresol), formando un complejo colorido de intensidad proporcional a la
concentración de la albúmina.

Preparación del paciente

Toma de la muestra, previo ayuno de 8 a 12 horas.

Recolección y manejo de la muestra

Suero o plasma heparinizado o EDTA.

Contenido del reactivo de trabajo

Para proteínas totales:
Hidróxido de sodio 200 mmol/L
Tartrato de sodio y potasio 32 mmol/L
Yoduro potásico 30 mmol/L
Sulfato cúprico 12 mmol/L
Para albúmina:
Tampón succinato 0.07 mol/L, pH 5.2
Verde de bromocresol 0.15 mmol/L
Brij 35
Conservadores y estabilizadores
Patrón para:
Proteínas 58 g/L
Albúmina 48 g/L

Procedimiento
1. Marque dos tubos de ensayo, uno para la determinación de proteínas totales y otro para
albúmina.
2. Agregue los reactivos de trabajo a los tubos como se indica en los cuadros siguientes:

Técnica para Proteínas Totales

MUESTRA
REACTIVO DE TRABAJO 1.0 mL
 109
MUESTRA SERICA 0.02 mL

3. Mezclar, incubar 30 minutos a temperatura ambiente.

4. Medir la absorbancia de la muestra a 546 nm contra un blanco de reactivos.

Técnica para Albúmina

MUESTRA
REACTIVO DE TRABAJO 3.0 mL
MUESTRA SERICA 0.01 mL

5. Mezclar e incubar 2 minutos a temperatura ambiente.

6. Medir la absorbancia de la muestra a 578 nm contra un blanco de reactivos.

Nota: Se determina la concentración utilizando el equipo semiautomatizado, por lo tanto omita los
pasos 4 y 6. En caso de utilizar el espectrofotómetro simple, realice los cálculos correspondientes.

Cálculos
Proteínas totales en g % = ( Abs. problema / Abs. patrón ) x 5.2 g%.
Albúmina en g % = ( Abs. problema / Abs. patrón ) x 4.8 g%.

Fracción de globulinas: Globulina(g%) = Proteínas totales (g%) - Albúmina (g%)

Cociente Albúmina/globulina (A/G) = 1.8

Valores de referencia
Proteínas

Adultos y niños mayores de 3 años 6.6 a 8.7 g %. Promedio 7.1 g%

Niños menores de 3 años 5.6 a 8.5 g %.
Recién nacidos 5.3 a 8.9 g %

Albúmina 3.4 a 5.0 g %. Promedio 4.5 g %

Globulinas 2.9 a 3.6 g/ 100 mL. Promedio 2.5

Linealidad
La reacción es lineal hasta 13 g% en proteínas totales y 6 g% de albúmina en suero. Para valores
altos diluir la muestra 1+1 con solución salina y multiplicar el resultado por 2.

Significado clínico de los resultados

1. En la mayoría de los padecimientos agudos y crónicos hay hipoalbuminemia ligera (3.5-
3.8 g).
2. En la proteinuria, el estadío agudo de las hepatopatías, la colitis ulcerosa, la desnutrición
y operaciones quirúrgicas gastrointestinales se presenta hipoalbuminemia moderada
(3.0-3.5g%).

3. La hipoalbuminemia intensa (1.5 a 2.9 g%) se observa principalmente en la proteinuria

importante en el estadío crónico de las hepatopatías y en las enteropatías exudativas con
pérdida de proteínas.
4. Es común que descienda la concentración de albúmina plasmática por defecto de síntesis
hepática. Las globulinas se elevan y se invierte el índice A/G. La elevación de globulinas
se debe tanto a mecanismos homeostáticos que intentan normalizar el poder
 110
coloidosmótico del plasma, ante la baja de albúmina, así como estímulos del sistema
retículo endotelial (SRE) por antígenos específicos o inespecíficos.
5. En hepatopatías crónicas activas hay elevación considerada de gama-globulina.

Caso clínico
Masculino de 46 años, originario y residente de Ixmiquilpan, Hidalgo, internado en el servicio
de Gastroenterología de un Hospital de tercer nivel. En el capítulo de antecedentes destaca el
consumo habitual y excesivo de alcohol desde los 16 años. Inicia su padecimiento hace 11 años
aproximadamente, fecha en la que se le diagnosticó gastritis y/o úlcera duodenal, por presentar
sangrado del tubo digestivo; fue internado en un hospital de primer nivel. Hace cuatro años
inició con períodos de confusión mental, desorientación e inestabilidad emocional,
agudizándose los síntomas con el consumo de alcohol y posteriormente en ausencia de dicho
consumo, motivo por el que permaneció internado durante seis meses en un hospital
psiquiátrico. Hace año y medio presentó astenia, adinamia, anorexia, pérdida de peso de
aproximadamente 12 kg., ictericia, coluria, acolia, ascitis, y episodios de hematemesis y
melena, motivo por el que fue internado y tratado en un hospital de segundo nivel; repitiéndose
episodios similares y atención intrahospitalaria por cuatro veces más antes del internamiento
actual.

A la exploración física en el Servicio de Urgencias encontraron masculino de edad aparente

mayor que la real, desorientado en tiempo y espacio, incoherente, sin intoxicación etílica y con
ictericia generalizada ++++. Cabello con implantación feminoide, huellas de sangre fresca en
orofaringe, campos pulmonares libres y bien ventilados, ruidos cardíacos rítmicos sin
fenómenos agregados, abdomen globoso a expensas de líquido de ascitis, presencia de
telangiectasias en epigastrio, no hay hepatomegalia, vello púbico con implantación triangular,
hipotrofia testicular y peneana. Hipotrofia muscular generalizada y presencia de asterixis.

Peso: 64 kg., Talla: 173 cms., TA: 140/85, FC: 82 X', FR: 21 X', Temp.: 37.3º C
Al momento de ingresar al piso presentó hematemesis abundante, pérdida de la conciencia y
choque hipovolémico. Estuvo en paro cardiorrespiratorio durante más de tres minutos, por lo
que se encuentra con respiración asistida.

Algunos de los resultados de laboratorio tomados en Urgencias fueron los siguientes:

Hb: 9 (16+-2 g/dl); Ht: 38 (47+-5 g/dl), Plaquetas: 293 000 (300 000 u/mm3)
Proteínas totales: 4.2 (5.5-8.0 g/dl), Albúmina: 1.2 (3.5-5.5 g/dl), Globulina: 3.0 (2.0-3.5
g/dl). TGO (AST): 234 (6-18 U/l), TGP 358 (ALT): (3-26 U/l), Fosfatasa alcalina 89 (2-4.5
UB), GGT: 146 (4-60 U/l). BT: 8.9 (0.3-1.0 mg/dl), BD: 6.4 (0.1-0.3 mg/dl), BI: 2.5 (0.2-0.7
mg/dl). Glucosa: 90 (60-100 mg/dl), Urea: 39 (17-42 mg/dl), Creatinina: 0.9 (< 1.5 mg/dl),
Ácido úrico: 9.9 (3.5-7.2 mg/dl). Amonio en sangre total: 188 (80-110 g/dl), Amonio en
orina: 65 (30-50 mEq/dl), Amonio en LCR: 112 (25-80 g/dl)

Analice y reflexione las siguientes preguntas:

1. ¿Qué otros signos y síntomas pueden presentarse en un paciente con daño hepático avanzado?
2. ¿Cuál es la relación entre el problema hepático del paciente y los valores disminuidos de
hemoglobina y hematocrito que presenta?
3. ¿Por qué la bilirrubina directa está más elevada que la bilirrubina indirecta? ¿qué significa este
dato?
4. ¿Qué relación metabólica existe entre la hiperuricemia y el alcoholismo del paciente?
5. ¿Por qué el amonio en el LCR está tan elevado respecto a los valores de referencia? Explíquelo
desde el punto de vista fisiológico.
 111
Bibliografía
1) “Liver fibrosis in The liver” Biology and Pathobiology, Thid edition, edited by I M Arias,
J L Boyer, N Fausto W B Jakoby, D A Schachter y D A Shafritz. Raven Press Ltd, New
York, 1994.
2) ”Cirrhosis in Diseases of the Liver”, Seventh edition, edited by L Schiff y E R Schiff.
Lippincott Co, Philadelphia, 1993.
3) “Liver Fibrosis: A Dynamic Process in Extracellular matrix, chemistry, biology and
pathobiology with emphais on the liver”. Fisrt edition, edited by M A Zern y L M Reid.
Dekker Co. New York, 1993.
4) Cozzolino G, et al. Lack of correlation between the laboratory findings and a series of steps
in the clinical severity of chronic liver disease, Laboratory Data and Liver Disease 14: 641-
647, 1984.
5) Campollo O., Valencia Salinas JJ y col. Salud pública de México. Vol 39, No. 3, mayo-
junio de 1997.
6) A. Mesejo, M. Juan, A. Serrano. Cirrosis y encefalopatía hepática: consecuencias clínico-
metabólica y soporte nutricional. Rev Nutrición Hospitalaria, 2008. Supl. 2:8-18.
7) Téllez Avila F., Chávez Tapia N., Torre Delgadillo A., Trastorno de Coagulación en el
cirrótico. Rev de Investigación Clínica, Vol. 59, núm 2 Marzo-abril 2007, pp 153-160.
8) The managment of Portal Hypertension (review). Rev Clin Liver Disease. 2005; 9:685-713.
9) Natural history of hypertension portal in patients with cirrhosis. Rev Clin Liver Disease.
2001; 5:645-663
 112

PRACTICA 9

GOTA
El alumno:
A) Analiza los procesos metabólicos implicados en la patología, explicando su correlación
con las manifestaciones clínicas de la “gota”.
B) Interpreta los resultados obtenidos de la concentración del ácido úrico, describiendo la
importancia del catabolismo de las bases púricas exógenas y endógenas que coadyuvan
al desarrollo de la enfermedad.
C) Desarrolla el procedimiento técnico indicado en la práctica, colaborando con
responsabilidad e interés en el trabajo de equipo.

Marco teórico

Definición
La gota es la manifestación clínica del trastorno del metabolismo de las bases púricas. Se
caracteriza por hiperuricemia, ataques recurrentes de artritis aguda y depósito de uratos
(cristalización del urato monosódico) en tejido óseo, tejidos blandos y cartílago llevando a la
formación de los denominados tofos en un periodo de 5 a 10 años de evolución. Suele iniciarse
en edades medias de la vida, pero también puede observarse en cualquier edad después de la
pubertad, su frecuencia por sexo es mayor en el masculino, 20 a 1.

En el ataque agudo de gota, los cristales de urato desencadenan la liberación de células

sinoviales y de mediadores de la fagocitosis activándose el proceso inflamatorio donde actúan
enzimas como la ciclooxigenasa para la síntesis de prostaglandinas, de fosfolipasa, proteasas
lisosomales, interleucinas 1, 6, 8 y el factor de necrosis tumoral. Los neutrófilos influyen en
el desarrollo de la sinovitis aguda inducida por cristales de urato. La articulación
metatarsofalángica del pie, el tobillo y la rodilla son las zonas mayormente afectadas, pero
también es posible una presentación poliarticular (figura 9.1).

En la forma crónica se prolongan los períodos activos y se reducen los intervalos,

manifestándose progresivamente síntomas de incapacidad funcional. La artropatía crónica es
secuela de los repetidos ataques, acompañándose de tofos periarticulares u óseos con
deformación articular. En períodos últimos, sobrevienen complicaciones graves a nivel renal.
Ocurre solamente en relación con períodos previos de hiperuricemia que pueden ser de origen
primario, los cuales incluyen factores genéticos, causando incremento en la biosíntesis del ácido
úrico, disminución de secreción o aumento en la absorción a nivel renal; o de origen secundario,
consecuencia de otros padecimientos como discracias sanguíneas, psoriasis, medicamentos o
insuficiencia renal crónica.

El aumento del ácido úrico sanguíneo es esencial en el diagnóstico de esta enfermedad, ya que
es el principal catabolito de las purinas, el cual se forma a partir de la descamación de las células
del organismo (ácido úrico endógeno) y de los alimentos provenientes de la carne y de los
vegetales ingeridos (ácido úrico exógeno).
 113

Fig. 9.1 ATAQUE AGUDO DE GOTA

Los ácidos nucleicos se degradan y

se convierten en nucleósidos por medio de
enzimas (nucleasas). En caso de ser
necesario los nucleótidos se pueden
reutilizar para sintetizar nuevamente ácidos
nucleicos o bien entrar al catabolismo, para
lo cual se requiere en una primera etapa
eliminar el grupo fosfato. Recordemos que
un nucléotido está formado por una base,
un azúcar y un ácido fosfórico. Cuando se
elimina el grupo fosfato queda un
nucleósido, el cual está formado solo por
una base nitrogenada y un azúcar (la ribosa
5-fosfato).

La segunda etapa consiste en

separar el azúcar de la base. El azúcar al
separarse entra al ciclo de las pentosas. La
tercera etapa se caracteriza por la
degradación de las bases púricas y
pirimídicas. El catabolismo de las bases
púricas, adenina y guanina, tienen como
producto final el ácido úrico.
Fig. 9.2 CATABOLISMO DE PURINAS
 114
Los precursores inmediatos del ácido úrico son la hipoxantina y la xantina. La oxidación de
la hipoxantina a xantina y la xantina a ácido úrico es catalizada por la enzima xantina oxidasa,
sobre todo en el hígado y en la mucosa intestinal (figura 9.2).

Una vez formado el ácido úrico es eliminado por los riñones, gracias a un complejo proceso de
filtración glomerular, resorción en túbulo contorneado proximal y secreción de nuevo en el
túbulo distal. Las concentraciones sanguíneas del ácido úrico representan el equilibrio entre la
cantidad producida como un producto final del metabolismo de las purinas y la cantidad
excretada por el riñón. Cuando aumenta la concentración de ácido úrico en sangre produce
hiperuricemia y ésta a su vez puede ocasionar artritis gotosa.

Cabe admitir que la hiperuricemia comienza tanto en el hombre como en la mujer, a partir de 7
mg/dL. Esta definición aparentemente arbitraria, se basa en el riesgo de ataque de gota al que
se expone una concentración excesiva de ácido úrico en sangre. Los diferentes estudios
demuestran que nueve de cada diez ataques se producen con uricemias superiores a 7 mg/dL.
Por debajo de dicha cifra el riesgo es mínimo en los dos sexos.

El diagnóstico de artritis gotosa nos obliga a considerar dos aspectos importantes:

1. Valoración clínica del paciente, mediante una completa Historia Clínica:
a) Interrogatorio.
b) Exploración física.
2. Apoyos diagnósticos de laboratorio. Eligiendo sólo las pruebas que nos proporcionen una
información más eficiente o exacta de la enfermedad.

Para ofrecer mayor facilidad para integrar el diagnóstico se formaron los siguientes criterios
diagnósticos en los cuales nos podemos apoyar.
A) La presencia de cristales de urato en el líquido sinovial, o
B) Tofo que contenga cristales de urato por pruebas químicas o por microscopia de luz
polarizada, o
C) La presencia de 6 o más de los 12 siguientes datos clínicos de laboratorio y rayos X:
1) Más de un ataque agudo de artritis
2) Inflamación durante el día
3) Artritis monoarticular
4) Observar eritema articular
5) Dolor o flogosis de la 1ra articulación matatarsofalángica
6) Ataque unilateral que afecte la 1ra articulación matatarsofalángica
7) Ataque unilateral que afecte la articulación tarsal
8) Sospecha de tofo
9) Hiperuricemia
10) Flogosis asimétrica en una articulación (radiográfico)
11) Quiste subcortical sin erosiones (radiográfico)
12) Cultivo negativo del líquido sinovial para microorganismos durante la inflamación de la
articulación.

Marco metodológico

En el laboratorio se realizan las siguientes pruebas:

❖ Ácido úrico en suero.
❖ Ácido Úrico en orina de 24 horas con dieta pobre en purinas.
❖ Aspiración de liquido sinovial.(Laboratorio de referencia).
❖ Rayos X para observar cambios articulares destructivos con rarefacciones en sacabocados.
 115

Material y equipo
1 gradilla micropipetas de 20 y 1000 L
5 tubos de ensayo de 12 x 75 puntas amarillas para micropipeta
1 pipeta pasteur centrífuga
Aplicadores balanza granataria
1 jeringa de 5 mL espectrofotómetro
1 ligadura
1 frasco con torundas alcoholadas
Papel parafilm

ÁCIDO ÚRICO

Generalidades
El ácido úrico es el producto terminal del metabolismo de las nucleoproteínas.
Aproximadamente el 66% del ácido úrico producido diariamente es excretado por los riñones,
mientras que el 33% restante se elimina por la materia fecal. El aumento de su concentración
en suero ocurre cuando la degradación celular y el catabolismo de los ácidos nucleicos es
excesivo como ocurre en la gota, en casos de producción y destrucción de células (como en el
caso de la leucemia) o cuando se presenta incapacidad para eliminarlo por vía urinaria, como
en la insuficiencia renal. El ácido úrico suele determinarse para valorar la insuficiencia renal,
la gota y la leucemia. Esta prueba también es útil para valorar el pronóstico de la eclampsia, ya
que el nivel del ácido úrico refleja el grado de lesión hepática en la toxemia del embarazo.

Fundamento
El ácido úrico se convierte, catalizado por la uricasa, en alantoina y peróxido de hidrógeno. El
peróxido de hidrógeno formado, catalizado por la peroxidasa, oxida el ácido 3,5-dicloro-2-
hidroxibencenosulfónico y la 4-aminofenazona para dar un compuesto de quinoneimina rojo-
violeta.
uricasa
Ac. Úrico + O2 + 2H2O alantoína + CO2 + H2O2
peroxidasa
2H2O2 + ácido 3,5-dicloro-2-hidroxibencenosulfónico + 4-aminofenazona
N-(4-antipirril)-3-cloro-5-sulfonato-p-benzoquinoneimina

Preparación del paciente

Es recomendable que 48 horas antes del examen el paciente se abstenga de ingerir carne y vino
tinto. El paciente debe estar en ayunas.

Recolección y manejo de las muestras

Suero: Se recomienda usar suero o plasma con heparina o EDTA. El suero debe separarse en
un período no mayor de dos horas. A 5°C el ácido úrico es estable siete días y dos meses si se
congela.
Orina: Debe colectarse durante 24 horas eliminado la primera del día e incluyendo la primera
del día siguiente, y mantenerla en refrigeración. Debe agregarse 10 mL de NaOH 5% para evitar
la precipitación de uratos, si la orina está turbia se recomienda calentarla 10 min a 60°C. (ver
práctica No. 4).
 116
Interferencias
Sustancias que interfieren: Niveles de hemoglobina mayores a 100 mg/dL y bilirrubinas
mayores a 20 mg/dL afectarán a los resultados.
El ácido ascórbico puede dar falsos resultados bajos en ácido úrico, en tanto que las muestras
lipémicas pueden dar falsos resultados altos, así como tioles libres, purinas metiladas, glucosa
en altas concentraciones, levodopa, metildopa, metabolitos de la cafeína, alcohol, teofilina y
diuréticos tiazídicos.

Contenido del reactivo de trabajo

Amortiguador HEPES 50 mmol/L, pH 7.0
3.5 DCHBS 4.0 mmol/L
4-aminofenazona 0.25 mmol/L
peroxidasa ≥ 1000 U/L
uricasa ≥ 200 U/L

Patrón 595 mmol (10 mg/dL)

PRECAUCION: Respetar las precauciones normales necesarias que se requieren al manejar

reactivos de laboratorio.

Procedimiento
1. Obtener por venopunción 3 mL de sangre.
2. Incubar durante 10 minutos, despegar el coágulo y centrifugar a 2500 rpm durante 5 min.
3. Separar el suero y/o plasma y colocarlo en otro tubo de ensayo.
4. Rotular un tubo de ensayo de 12 x 75 como muestra (M).
5. Pipetear como se indica en el cuadro.

Técnica para ácido úrico

MUESTRA
REACTIVO DE TRABAJO 1.0 mL
MUESTRA 0.02 mL
6. Mezclar, incubar durante 15 minutos a 20 - 25ºC.
7. Leer la absorbancia de la muestra frente al blanco a la longitud de onda de 520 nm.

Cálculo
1. En la fórmula, sustituir el valor de la absorbancia obtenida:

[ácido úrico en suero] = Abs muestra x 10

Abs patrón

[ácido úrico en orina] = Abs muestra x 10 x 11

Abs patrón

2. Utilizando un factor:
(μmol/L) (mg/dL)
LONGITUD DE SUERO/PLASMA ORINA SUERO/PLASMA ORINA
ONDA
520 nm 2026 22306 34.1 375
546 nm 3112 34202 52.3 575
 117
Valores de referencia
En suero
HOMBRES: 3.4 - 7.0 mg/dL (202-416 μmol/L)
MUJERES: 2.4 – 5.7 mg/dL (142-339 μmol/L)
En orina
250-750 mg/24 hs (1.5-4.5 mmol/24 hs)

Debe considerarse que los niveles de ácido úrico dependen de la dieta, así como de los
medicamentos que se estén ingiriendo.

Significado clínico de los resultados

1. Existe elevación del ácido úrico (hiperuricemia) en casos de:
a) Gota (la cantidad no es directamente proporcional a la gravedad de la enfermedad).
b) Problemas renales e insuficiencia renal.
c) Alcoholismo (la ingesta de alcohol provoca disminución de la excreción renal)
d) Deshidratación
e) Intoxicación por plomo.
f) Leucemia, mieloma múltiple en otros tumores.
g) Linfoma
h) Inanición
i) Acidosis metabólica
j) Toxemia del embarazo
k) Mononucleosis infecciosa.
l) Hiperlipidemia
m) Hipoparatiroidismo
n) Anemia hemolítica, anemia perniciosa, hemoglobinopatías
o) Después de la destrucción celular extensa, como después de la radioterapia y
quimioterapia.
p) En psoriasis extensa.
q) Artritis reumatoide
r) estrés.
2. El ácido úrico disminuye en casos de:
a) Síndrome de Fanconi
b) Enfermedad de Wilson
c) Algunos cánceres (mieloma múltiple Enfermedad de Hodgkin)
d) Xantinuria

Caso clínico
Paciente masculino de 62 años de edad presenta un dolor intenso en el pie izquierdo, se siente
febril y molesto; refiere buena salud en general, excepto por una apendisectomía practicada a
los 19 años de edad y ciertos dolores ocasionales y transitorios en articulaciones que atribuía al
proceso natural del envejecimiento. Al interrogatorio menciona que tuvo una cena abundante
con licores y tabaco. A la exploración física no mostró nada de importancia excepto el eritema
e inflamación de la parte afectada y fiebre de 38.5ºC.
Se le tomaron muestras de orina para un EGO, muestras de sangre para una QS y placas de
rayos X. Los resultados de laboratorio son los siguientes:
EGO: densidad <1.030, pH 5, glucosa +, proteínas +, Hb negativo, nitritos negativo, cetonas
negativo. Sedimento: leucocitos 5 a 10 por campo, uratos amorfos +++, eritrocitos 2 a 3 por
campo.
QS: glucosa 123 mg/dL, urea 50 mg/dL, creatinina 1.5 mg/dL, ácido úrico 8 mg/dL.
Perfil de lípidos: Colesterol 225 mg/dL, LDL 170 mg/dL, HDL 50 mg/dL, TG 180 mg/dL.
 118
Analice y reflexione las siguientes preguntas:
1. ¿Qué información clínica obtiene de los resultados del EGO, QS y perfil de lípidos
relacionada con la patología del caso?
2. ¿Cuál es la fisiopatología de gota, tomando como referente la concentración del ácido
úrico?
3. ¿Qué factores socio-culturales favorecen la aparición de esta patología?
4. ¿Cuáles serían las medidas de medicina preventiva para tratar de impedir su aparición?

Bibliografía
1. Andrés González Alfredo. Manejo de la Gota. Revisión. Revista de posgrado de la VI
cátedra de medicina. No. 131. Septiembre 2003.
2. Pascual Gómez E., Sivera Mascaró F. Hiperuricemia y Gota. IT del Sistema Nacional
de Salud, España. Volumen 33. No. 4/2009. P. 110-115
3. Sallés M., Olivé A. Tratamiento de la gota aguda. Terapéutica en APS. Sección de
Reumatología. Hospital universitaria Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona,
España. FMC 2003; 10(6), 413-9.
 119

PRÁCTICA 10

ANEMIA NUTRICIONAL

A) Investiga la importancia de una dieta balanceada, discutiendo las posibles medidas

preventivas de las alteraciones metabólicas por la deficiencia de hierro y las vitaminas
B9 y B12.
B) Comprende el fundamento de algunas técnicas hematológicas básicas empleadas,
auxiliándose de ellas para realizar el diagnóstico de una anemia ferropénica o
megaloblástica.
C) Interpreta los resultados de las pruebas efectuadas, relacionándolos con la fisiopatología
del caso clínico en estudio.

Marco teórico

Definición
La anemia es un trastorno caracterizado por la disminución del número de glóbulos rojos y
de la hemoglobina circulante con deficiente capacidad de transporte de oxígeno en la sangre
bajo los parámetros estándares.1

Antecedentes
Las anemias carenciales, de forma general, afectan mayormente a niños pre-escolares y a
mujeres en edad fértil. Más que considerarlas enfermedades como tales se les tiene que
interpretar como manifestaciones de un problema de salud pre-existente, por eso es
fundamental detectar su causa. Los niños que padecen anemia durante los primeros años
de vida tienen un menor desarrollo cognitivo que repercute en su desempeño intelectual y
rendimiento escolar, determinando así factores bio-psicosociales adversos en la etapa
adulta, ya que no son reversibles aun cuando la anemia se corrija más adelante.

Las anemias nutricionales se producen principalmente por disminución en la producción de

hemoglobina y eritrocitos, su origen es la deficiencia de hierro (ferropénica o ferropriva),
de folatos y/o vitamina B12 (megaloblástica). Las causas principales son: una ingesta
inadecuada, mala digestión, mala absorción, almacenamiento inadecuado y demandas
excesivas de dichos nutrientes. Algunos otros nutrimentos como piridoxina, cobre, vitamina
E, zinc y proteínas, también participan en la hematopoyesis y su deficiencia puede
contribuir al desarrollo de anemia.

La anemia por deficiencia de hierro también disminuye el crecimiento, la capacidad para

el trabajo y para combatir las infecciones, lo que determina mayores tasas de infecciones
agudas. Por otra parte la anemia megaloblástica es producto de síntesis defectuosa del DNA
con síntesis de RNA y proteínas normales. Los folatos son esenciales para la síntesis de
DNA y RNA mediante la aceptación y donación de unidades monocarbonadas dando lugar
a la síntesis de purinas y pirimidinas. La carencia de folatos puede provocar falta de
desarrollo del tubo neural dando lugar a espina bífida o anencefalia en los bebés cuyas
madres no tienen la reserva suficiente de vitamina B9.

Los rangos de normalidad son muy variables en cada población, dependiendo de factores
ambientales y geográficos. A nivel del mar encontraremos valores mínimos, y a gran altura
 120
los valores serán más altos. Además existen variaciones de sexo, por tanto se observan
valores menores en mujeres que en hombres.

Epidemiología
La anemia es un problema mundial de salud pública y generalmente el mayor porcentaje de
individuos con anemia se localiza en dos grupos de población: las embarazadas (53%) y los
menores de 5 años de edad (49%). En países en desarrollo este porcentaje se observa en los
mismos grupos: embarazadas (54%) y menores de 5 años de edad (51%). En los países
desarrollados, los mayores porcentajes se observan en mujeres no embarazadas (14%) y en
niños de 6 a 12 años (12%).

Según datos reportados por la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006, México ocupa
un lugar intermedio, ya que se pudo cuantificar que de 1999 a 2006 la anemia disminuyó
15.6% (4.3 puntos porcentuales), pasando de 28 a 23.7%. Asimismo, se observó
disminución en la prevalencia de anemia en escolares, mujeres adolescentes y mujeres en
edad reproductiva.

Clasificación
1. Anemia por deficiencia de hierro.
2. Anemia por deficiencia de foltatos
3. Anemia por deficiencia de vitamina B12

1. Anemia por deficiencia de hierro.

Función y depósito de hierro. Es el componente integral de las proteínas de transporte de

oxígeno y enzimas esenciales para la respiración hística (hemoglobina, mioglobina, sistema
de citocromos, peroxidasa y catalasa). En éstos, el hierro se incorpora a una porfirina para
formar el grupo hemo. Se puede almacenar en complejos proteínicos como la ferritina y
hemosiderina en el hígado, bazo y médula ósea.

La médula ósea necesita hierro para la síntesis de hemoglobina de nuevos eritrocitos,

contiene la mayor parte del “hierro funcional” relacionado con el metabolismo energético
y cerca de dos terceras partes del hierro corporal total. Es necesario que se agoten las
reservas de hierro antes que las alteraciones en el estado de hierro funcional se reflejen en
cambios de los diferentes índices hematológicos. El contenido de hierro en el cuerpo es
relativamente estable (4 g) y sólo se pierde cuando se destruyen células. En la sangre se
halla a concentraciones de 100 a 150 g. Los eritrocitos se desintegran al finalizar sus 120
días de vida y el hierro liberado es utilizado nuevamente por la médula ósea. Por tal razón,
el adulto sólo necesita una mínima cantidad adicional de hierro de la dieta diaria.

El niño al nacer tiene 0.5g de hierro y el adulto tiene 5g, por lo que el niño tiene que absorber
diariamente 1.0 mg de hierro durante sus primeros quince años de vida para cubrir sus
requerimientos y si tomamos en cuenta que la absorción de hierro en el intestino es tan sólo
del 10% de lo que se ingiere, entonces, el niño debe ingerir 10 mg de hierro por día. Cabe
hacer notar que el hierro de la leche materna se absorbe más fácilmente que el de la leche
de vaca, por lo que preventivamente se recomienda la alimentación al seno materno un
mínimo de seis meses a partir del nacimiento por la asociación pediátrica americana, aunque
se recomienda estar al pendiente en los niños con sospecha de riesgo.
 121
Para una correcta absorción del Hierro se requiere pH ácido, integridad de la mucosa
gástrica e intestinal (duodeno) (figura 10.1).

Fig. 10.1. ABSORCIÓN Y TRANSPORTE DEL HIERRO.

Grupos de riesgo para padecer Anemia Ferropénica: niños, adolescentes, embarazadas

y ancianos. Cuatro de 10 mujeres embarazadas; 3 de 10 mujeres en edad fértil y de 4 a 5 de
10 niños menores de dos años sufren de anemia por falta de hierro.

Fisiopatología de Anemia Ferropénica: Va a estar condicionada por una disponibilidad

inadecuada , baja biodisponibilidad o alta presencia de inhibidores en la dieta. Si las
pérdidas son mayores que la absorción, esta deficiencia afecta sucesivamente a los distintos
compartimentos de almacenaje normal, la desaturación de la transferrina, y la disminución
del tamaño de los eritrocitos, mermando su concentración de hemoglobina. La anemia
ferropénica es, pues, microcítica e hipocrómica.

Absorción y biodisponibilidad: El hierro existe en dos formas: hemo y no hemo. La

primera supone el 40% de hierro total en los téjidos animales; el resto es hierro no hemo, al
igual que todo el hierro de origen vegetal. La absorción de hierro no hemo disminuye por
los factores intraluminales, como los fosfatos, fitatos, antiácidos y taninos del té. La
vitamina C (1 g) aumenta su absorción de forma lineal.

Diagnóstico: Este se va a establecer de acuerdo a los signos y síntomas entre los cuales van
a destacar: palidez, es la principal manifestación el déficit de hierro; coloración azul en la
esclerótica, taquicardia, generalmente cuando existe valores de hemoglobina por debajo de
5g/dL, acompañada de soplos sistólicos y dilatación cardiaca. Irritabilidad, puede ser la
única manifestación cuando la anemia es leve o moderada (con hemoglobina de 6-10 g/dL),
alteraciones en el aprendizaje, ictus apopléticos, pagofagia o pica (antojos alimentarios
extraños como hielo o tierra).
 122
La OMS establece los siguientes parámetros para el caso de los niños (cuadro 10.1):
CUADRO 10.1. CRITERIOS PARA LA ANEMIA, BASADOS EN EL RANGO NORMAL DE
HEMOGLOBINA AL NIVEL DEL MAR

Anémico
Hb normal
Edad si la Hb es menor de:
(g/dL)
(g/dL) (Hto)
Al nacimiento (a término) 13.5-18.5 13.5 (Hto 34.5)
Niños: 2-6 meses 9.5-13.5 9.5 (Hto 28.5)
Niños: 6 meses -6 años 11.0-14.0 11.0 (Hto 33.0)
Niños: 6-12 años 11.5-15.5 11.5 (Hto 34.5)

2. Anemia por deficiencia de folatos

La anemia megaloblástica se produce por deficiencia de folatos (vitamina B9), cobalamina

(vitamina B12), o ambos, en el 95% de los pacientes. Su patogenia es la demanda aumentada
materno fetal y el ingreso oral inadecuado de ácido fólico, aunque también hay causas no
nutricionales (recambio eritrocitario aumentado). La función de los folatos y de la vitamina B12
es crucial en la biosíntesis proteica, de las purinas y pirimidinas y, por ende, del ADN. Así, la
médula ósea como órgano de gran síntesis celular, es afectada primariamente por esta carencia.
En la embarazada se desencadena en el tercer trimestre o en el período puerperal, siendo la
excepción el compromiso del feto a pesar de la severidad del déficit materno.

Vitamina B9 (Folatos): La forma natural viene de fuentes externas, vegetales de hojas verdes,
hígado, frutas cítricas, pan de trigo integral. La forma sintética (ácido fólico) se encuentra en
los suplementos y alimentos fortificados . Su carencia se relaciona con los defectos del tubo
neural durante el desarrollo embrionario. De acuerdo a la información disponible, casi dos en
cada 1000 embarazos presentan DTN (defectos de tubo neural) en el feto, de los cuales, al
menos el 50% se relacionan a disminución en la ingesta de folatos.

Los DTN son producto de la combinación de factores genéticos y ambientales. Varios estudios
han demostrado que uno de los factores ambientales más importante, es el nutricional, a pesar
de que aún no se descifran exactamente los mecanismos protectores del ácido fólico, se ha
establecido que entre 50% y 70% de DTN pueden prevenirse con la administración de ácido
fólico (400 mg/día).

El diagnóstico es sugerido por el extendido periférico con macrocitosis (VCM >100),

anisocitosis y poiquilocitosis marcada (macroovalocitos) y, en los neutrófilos, hiper
segmentación de los núcleos (macropolicitos). En casos de carencia severa, se pueden
comprometer leucocitos y plaquetas. Además de los síntomas de debilidad y fátiga, los
pacientes pueden presentar lengua ulcerada, glositis, diarrea, alteraciones mentales, anorexia,
pérdida de peso, anormalidades citológicas en varios epitelios, médula ósea megaloblástica y
los síntomas concomitantes son leucemia y trombocitopenia, fiebre, palidez, ictericia,
esplenomegalia y vitiligo.

3. Anemia por deficiencia de vitamina B12

La anemia megaloblástica por carencia de vitamina B12 es idéntica a la de deficiencia de

vitamina B9, sin embargo, ésta tarda años en producirse por sus reservas en el cuerpo. Es una
consecuencia del deterioro de la síntesis de DNA sin menoscabo de la del RNA. El desarreglo
 123
por acumulación de N5-metiltetrahidrofolato, secuestro de folato y prevención de la producción
del metabolito esencial utilizado como cofactor de la sintetasa de timidilato.

Para que la vitamina B12 se absorba, debe primero separarse de la proteína del alimento
consumido y luego ligarse al Factor Intrínseco producido en las células parietales del estómago.
La anemia perniciosa ocurre cuando este factor intrínseco no está presente y por lo tanto la
vitamina B12 no puede ligarse para que se absorba y sea utilizada.

La vitamina B9 puede corregir la anemia que es causada por la deficiencia de vitamina B12,
mas no corrige en sí la deficiencia de esta última. Si no se corrige el déficit de vitamina B12
pueden producirse daños neurológicos que son irreversibles. Por ello, se recomienda que al
fortificar con ácido fólico, también se fortifique con vitamina B12.

Trastornos que causan carencia de vitamina B12.

Los síndromes específicos por la carencia incluyen anemia perniciosa “addisoniana” por
secreción defectuosa genética de factor intrínseco. También son comunes los anticuerpos contra
la célula parietal gástrica, el factor intrínseco o contra el complejo factor intrínseco-vitamina
B12. Hay atrofia gástrica y no cambia con la suplementación de esta vitamina La ausencia de
dicho factor intrínseco resulta en la absorción deficiente de la B12. La gastrectomía parcial
puede producir anemia ferropriva y después de cinco a seis años de una gastrectomía total sin
suplementos de vitamina B12 aparece anemia megaloblástica.

Los trastornos que predisponen a la carencia de vitamina B12 pueden ser: resección o
enfermedad ileal, esprúe tropical, enteropatía por gluten, síndrome de asa ciega, infestación por
tenia (competencia por la utilización de vitamina B12) y vegetarianismo estricto.

Prevalencia de deficiencia de vitamina B12. En preescolares de nuestro país se presenta en

un 41%, en preescolares 30%; y en mujeres 25%. Los pacientes son típicamente mayores de
40 años y mujeres. La población en envejecimiento, entre un 20% y un 30%, tiene mayor riesgo
de una baja absorción de vitamina B12, porque por diversas causas disminuye la secreción
gástrica que se necesita para separar la vitamina B12 de las proteínas. Por ello se recomienda
que consuman suplementos o alimentos fortificados.

Diagnóstico. Las consecuencias de su deficiencia se observan en la fatiga, debilitamiento,

náusea, falta de apetito y baja de peso, pero también produce cambios neurológicos, dificultad
de mantener el equilibrio, depresión, confusión y alteraciones en la memoria.

Marco metodológico

En el laboratorio se realizan las siguientes pruebas:

- Hemoglobina (Hb)
- Hematocrito (Hto)
- Volumen corpuscular medio (VCM)
- Hemoglobina corpuscular media (HCM)
- Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM)
- Frotis de sangre periférica
- Recuento de reticulocitos
- Determinación de la cantidad de hierro en suero
- Capacidad total de saturación de hierro
- Examen de médula ósea (en casos especiales)
 124
Material y equipo
1 gradilla Balanza granataria
4 tubos de ensayo de 12 x 75 (libres de hierro) Espectrofotómetro
1 tubo de ensayo de 13 x 100 con anticoagulante. Centrífuga
1 pipeta pasteur de punta larga Micropipetas de 10, 50, 250, 1000
L
1 tubo de Wintrobe Puntas amarillas para micropipeta
Papel parafilm
1 jeringa de 5 mL
1 frasco con torundas alcoholadas
1 ligadura

HEMOGLOBINA
Generalidades
La anemia es producida por diferentes causas y suele conducir a distintas alteraciones
morfológicas de los glóbulos rojos. El ácido fólico, la vitamina B12 y el hierro son nutrientes
necesarios de los eritrocitos para su ordenada maduración; la deficiencia de cualquiera de
ellos produce anemia. Dichas causas son las más comunes. Otras causas son, defectos
congénitos en la producción de hemoglobina, infecciones por protozoario, por mencionar
algunas.

Establecer la presencia y severidad de la anemia a través de la evaluación de estudios básicos

de sangre, hemoglobina y hematócrito.

Fundamento
La hemoglobina se oxida en presencia de ferricianuro potásico alcalino para formar
metahemoglobina. Esta reacciona con cianuro potásico para formar cianometahemoglobina. La
intensidad de absorción es directamente proporcional a la concentración de hemoglobina total.

Preparación del paciente

Ayuno previo de 8 a 12 horas.

Recolección y manejo de la muestra

La sangre obtenida por punción venosa debe recogerse en tubos con anticoagulantes como
oxalato, citrato, EDTA o heparina. Después de mezclarse con el anticoagulante, la sangre puede
conservarse hasta dos años congelada o 1 semana a 4ºC.

Interferencias
La turbidez influye en la medición de la absorbancia. Por tanto, los lípidos, las proteínas
plasmáticas anormales o el estroma eritrocitario pueden interferir.

Reactivos
1. De Drabkin:
Cianuro potásico 38.4 mmol/L
Ferrocianuro potásico 30.4 mmol/L
Fosfato potásico 52 mmol/L
Solución Brij-35: 25%

2. Solución patrón: Metahemoglobina 18 g/dL

 125
PRECAUCIÓN: La solución reactiva contiene derivados de cianuro que son tóxicos. Se
recomienda utilizar perillas para pipetear estas soluciones y no ingerir alimentos durante la
práctica; al finalizar la determinación es necesario lavarse las manos.

Procedimiento
1. Extraer 3 mL de sangre y mezclarla con EDTA suavemente por inversión.
2. Marcar dos tubos de ensayo de 13 x 100; como problema y blanco.
3. Pipetear en el tubo de ensayo problema como se indica en el cuadro.

Técnica de hemoglobina total

PROBLEMA
REACTIVO DE DRABKIN 2.5 mL
SANGRE 0.01 mL

4. Limpiar el exceso de sangre del exterior de la punta amarilla de la micropipeta con papel
higiénico.
5. Enjuagar la punta de 3 a 4 veces con el reactivo de Drabkin y mezclar.
6. Dejar reposar al menos durante 15 minutos a temperatura ambiente (18-25°C).
7. Medir la absorbancia del problema frente al blanco a 540 nm (530-550 nm). El color es
estable durante varias horas.

NOTA: Si cuenta con el equipo semiautomatizado, se da la concentración directamente.

Cálculo
Determinar la concentración de hemoglobina total (g/dL) de las muestras con la siguiente
fórmula (sólo en caso de utilizar un espectrofotómetro simple):

[Hb total] = Abs muestra X 18 g/dL

Abs patrón

Valores de referencia

g Hemoglobina/dL mmol Hemoglobina/L

Hombres 13-18 8.7-11.2

Mujeres 11-16 7.5-10
Recién nacidos 14-23 10.0-15.5
Lactantes 10-15 6.2-9.3
Niños (primera infancia) 11-14 6.8-8.7
Niños 12-16 7.5-10

Significado clínico de los resultados

Las concentraciones de la hemoglobina aumentan en la deshidratación grave y durante las primeras
semanas de la vida, ya que en el neonato la cuenta de eritrocitos depende de la cantidad de sangre
 126
transferida de la placenta al momento del nacimiento (anemia fisiológica). Deben considerarse las
variaciones fisiológicas del anciano cuyos valores son más bajos que en el adulto.

Las concentraciones disminuyen en los defectos en la síntesis del grupo heme como anemias por
deficiencia de hierro, anemia sideroblástica, intoxicación por metales pesados. También
disminuyen en los defectos en la síntesis de globina, como talasemia mayor.

MACROHEMATÓCRITO

Fundamento
El hematócrito es el volumen de eritrocitos expresada como un porcentaje del volumen de
sangre total existente en una muestra. Es determinado en sangre anticoagulada por
centrifugación y expresada como el volumen de eritrocitos por unidad de volumen. Para tal
determinación se emplea el tubo de Wintrobe.

Preparación del paciente

Ayuno previo de 8 a 12 horas.

Recolección y manejo de la muestra

La sangre obtenida por punción venosa debe recogerse en tubos con anticoagulantes como
oxalato, citrato, EDTA o heparina.
Procedimiento
1. Homogeneizar perfectamente la muestra de sangre invirtiendo suavemente el tubo.
2. Tomar la muestra con una pipeta Pasteur de punta larga e introducirla hasta el fondo del tubo
de Wintrobe. Evitar la formación de burbujas y aforar hasta la marca superior 0-10.
3. Centrifugar a 4000 rpm durante 35 minutos.
4. La lectura se realiza sobre la columna en la línea de separación entre glóbulos rojos y
blancos; la referencia es la escala ascendente del lado derecho. Cada línea de la escala
equivale al 1%.

Cálculo
El % del paquete eritrocitario se mide con relación a su volumen total
en el tubo de Wintrobe.

DETERMINACION DE MICROHEMATOCRITO

Fundamento
El hematócrito expresa en porcentaje (%) el volumen que ocupan los eritrocitos en una muestra
sanguínea centrifugada en velocidad y tiempo constante. Para la obtención del porcentaje del
volumen que ocupan los eritrocitos con respecto al volumen total de la muestra, utilizamos un
tubo capilar de 75 mm de longitud y un diametro de 1 mm. Se obtiene a partir del cálculo del
volumen del paquete de eritrocitos y el volumen total de la muestra:

Considerando que el capilar representa un cilindro y su volumen se obtiene:

Volumen de eritrocitos V1 = π r2 h1
Volumen total de la muestra V2 = π r2 h2

Donde:
V = volumen
π = 3.1416
r = radio de la base del cilindro.
 127
h1 = altura que ocupan los eritrocitos dentro del capilar.
h2 = altura que ocupa toda la muestra de sangre dentro del capilar.

El porcentaje del volumen de los eritrocitos con respecto al volumen total de la muestra lo
obtenemos sustituyendo en la siguiente fórmula:

%V = V1/V2 x 100

%V = π r2 h1/ π r2 h2 x 100

Si π es una constante y el radio del capilar es uniforme y por lo tanto también constante,
entonces la única variable en la fórmula es la altura (h); por lo que al calcular el porcentaje de
la altura que ocupa el paquete de eritrocitos con respecto a la altura total de la muestra estamos
relacionando los volúmenes de ambos.
%V = π r2 h1/ π r2 h2 x 100
%V = h1/ h2 x 100

Procedimiento
1. Llenar un capilar de 75 mm hasta ¾ partes con la sangre previamente homogeneizada.
2. Sellar el extremo vacío del tubo con el mechero de bunsen, girando constantemente para
evitar que el capilar se doble.
3. Colocar el tubo capilar sellado en la microcentrífuga con la parte sellada hacia el exterior
de la centrífuga.
4. Centrifugar 5 minutos (10.000 rpm).
5. Calcular el microhematocrito con ayuda del lector de acuerdo a la siguiente fórmula:

Hto= Vol. de eritrocitos / Vol Total de sangre x 100

Valores de referencia

% Hematócrito
Varones 47  2.5
Mujeres 42  2.5
Niños 35  5.0
Recién nacidos 56  10.0

Significado clínico de los resultados

Los valores de hematocrito aunque dependen del número de eritrocitos, también son sensibles
a los cambios en tamaño, forma y densidad eritrocitaria. Al igual que la hemoglobina, las
variaciones en el hematocrito se producen tiempo después del evento patológico, por ejemplo,
hemorragia masiva. Otros cambios obedecen a las mismas causas de las variaciones para la
hemoglobina. Su aumento indica policitemia (aumento del número de eritrocitos).

CONCENTRACION MEDIA DE HEMOGLOBINA CORPUSCULAR

Y VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO

Generalidades
Las distintas anemias cambian dependiendo de la cantidad de la hemoglobina y hematócrito.
Pueden ser normocrómicas, hipocrómicas, hipercrómicas. Observando un frotis de sangre al
microscopio es posible ver el tipo de anemia. Pero esto no siempre es fácil, en especial si la
 128
hipocromía es leve; un medio mejor para medirla consiste en reunir el hematócrito y la
hemoglobina y establecer una medida de cuánta hemoglobina hay en los glóbulos rojos, este
método se llama Concentración Media Corpuscular de Hemoglobina (CMCH).

El volumen Corpuscular Medio (VCM) es otro de los índices eritrocitarios que pueden ser
calculados. El CMCH y el VCM nos permiten conocer algunos tipos de anemias.

Preparación del paciente

Ayuno previo de 8 a 12 horas.

Recolección y manejo de la muestra

La sangre obtenida por punción venosa debe recogerse en tubos con anticoagulantes como
oxalato, citrato, EDTA o heparina.

Cálculo
Hemoglobina en g%
-------------------------------- X 100 = CMCH
Hematocrito en g%

Hematocrito en g%
------------------------------------ X 10 = VCM
Eritrocitos millones/mm3

Valor de referencia de CMCH: 32 al 36%

Valor de referencia de VCM: 81 a 100µ3

Hematocrito Glóbulos rojos Hematocrito Glóbulos rojos

15 1 746 000 40 4 530 000
20 2 210 000 45 5 110 000
25 2 790 000 50 5 814 000
30 3 370 000 55 6 376 000
35 3 950 000 60 6 956 000
65 7 536 000

DETERMINACION DE HIERRO EN SUERO

Composición del reactivo de trabajo

• Cromógeno: Ferene 22.2 mmol/L
• Reductor: ácido ascórbico 1.3 mol/L
• Tamon: Acetato 0.087 mol/L pH 4.65
Sulfoxido de dimetil
Surfactante

Fundamento
El Hierro Férrico se disocia de su proteína transportadora, la transferrina, en medio ácido y
simultáneamente se reduce a la forma ferrosa. El hierro ferroso se fija entonces con el
cromógeno, un indicador de hierro sensible, para producir un cromóforo coloreado que absorbe
al máximo a 595 nm.
 129
Procedimiento
1. Rotular 3 tubos de ensaye: Blanco, Muestra y Patrón respectivamente.
2. Adicionar 0.05 mL del Reactivo reductor a cada tubo.
3. Adicionar 0.25 mL de agua destilada libre de hierro al tubo Blanco.
4. Adicionar 0.25 mL de muestra al tubo Muestra.
5. Adicionar 0.05 mL de solución patrón al tubo patrón.
6. Mezclar y leer absorbancia inicial (Ai) de la muestra y el patrón contra el blanco de reactivos a
una longitud de onda de 595 nm.
7. Adicionar 0.05mL de reactivo cromógeno a cada tubo.
8. Mezclar e incubar 5 minutos a temperatura ambiente (20 a 25 ºC).
9. Leer Absorbancia final (Af) de la muestra y el patrón contra blanco de reactivos a una longitud
de onda de 595 nm.

Cálculo
Restar la absorbancia inicial de la absorbancia final para calcular la absorbancia de la muestra y el
patrón.

A muestra = Af muestra - Ai muestra

A patrón = Af patrón – Ai patrón

Concentración muestra = A muestra X concentración patrón

A patrón

Valores de referencia
HOMBRES 59 A 158 µg/dL 10.6 a 28.3 µmol/L
MUJERES 37 a 145 µg/dL 6.6 a 26 µmol/L

LINEALIDAD: 143 µmol/L (800 µg/dL)

Significado clínico de los resultados
Si se conocen los índices eritrocitarios, los cuadros de anemia se clasifican:

1. Anemia macrocitica normocrómica VGM > 103, CMHbG 31 -37%

Médula ósea megaloblástica, deficiencia de B12, anemia perniciosa, deficiencia de ácido fólico,
anemia megaloblástica del embarazo, anemia con reticulocitosis, anemia hemolítica, anemia
posthemorrágica.

2. Anemia normocitica normocrómica VGM 84-103, CMHbG 31-37%

Pérdidas agudas, defectos en la producción eritrocitaria, enfermedades crónicas, enfermedades
hepáticas y renales, desórdenes endocrinológicos.

3. Anemia microcítica hipocrómica VGM < 84 CMHbG < 31%

Anemia ferropénica, intoxicación crónica por plomo, talasemia, anemia sideroblástica.

Caso clínico
Paciente masculino de 59 años de edad acude a su clínica familiar por presentar cuadro de
astenia y disnea. Es trabajador retirado de una fábrica de vidrio soplado. Al interrogatorio
médico refiere mareos y cefalalgias leves intermitentes en los dos últimos meses. Tiene una
dieta pobre en proteínas, come carne y verduras una vez a la semana, frutas ocasionalmente. Su
ingesta primordial son tortillas, frijoles y café. Es bebedor crónico desde los 15 años.
A la exploración clínica se encuentra con facies de cansancio, poco expresivo, piel pálida y
seca, magro en carnes pero con abdomen globoso, con hepatomegalia grado I. Mide 1.67 m y
pesa 57 kg. Los resultados de laboratorio son los siguientes:
 130
Biometría hemática: Hb de 9.4 g/100 ml; Hto. 28%; Leucocitos 3500/mm3, Eritrocitos 3.5 X
106/mm3, plaquetas 170000/mm3; VCM: 72 fL; HCM: 24%.
Química sanguínea: Gluc 100 mg/dL, urea 45 mg/dL, creatinina 1.0 mg/dL, Colesterol 170
mg/dL, HDL 45 mg/dL, LDL 150 mg/dL, TG 150 mg/dL.
Perfil hepático: PT 4.5 g/dL, Alb 3.0 g/dL, AST 36 U/L, ALT 32 U/L, FA 228 U/L, BT 1.6
mg/dL, BD 0.2 mg/dL, BI 1.4 mg/dL.

Reflexione y analice las siguientes preguntas:

1. Según los resultados obtenidos ¿qué tipo de anemia carencial presenta el paciente?
Explique la fisiopatología.
2. En el frotis sanguíneo ¿cómo se observan los eritrocitos?
3. ¿Qué alteraciones nota en el perfil hepático? ¿qué relación puede tener con la patología
en estudio? ¿por qué?
4. ¿Cuáles serían las causas aparentes de la semiología? Explique relacionando signos y
síntomas con los resultados alterados obtenidos.
5. ¿Cuáles serían las recomendaciones primarias básicas para mejorar el estado del
paciente? Explique ¿por qué?

Bibliografía
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