Caso Clinico Adulto I - (Sesión 2)
Caso Clinico Adulto I - (Sesión 2)
Caso Clinico Adulto I - (Sesión 2)
CASO CLINICO 1
CURSO:
CUIDADO DE ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO I
DOCENTE:
Mg. Becerra Julca, Anita Elizabeth.
INTEGRANTES:
TRUJILLO- PERÚ
2022
CASO CLINICO
Paciente de sexo femenino de 58 años ingresa al servicio de emergencia presentando sensación
de dificultad para respirar, refiere que está así desde la mañana, presenta tos con expectoración
desde hace 3 días, fiebre de 38,7°C desde hace 4 días, refiere también que tuvo dolor muscular y
articular general , además trabaja vendiendo verduras y tubérculos en el Mercado Aurora ubicado
en Cercado de Lima, es madre , vive con su esposo y dos hijos de 22 años y 16 años quienes
también realizan servicio de delivery.
La paciente refiere uso de mascarilla, guantes, lentes, mameluco y alcohol gel para atender en su
puesto, desinfección del dinero que recibe de sus clientes, sin embargo, refiere que su hijo
presentó resfrío y síntomas similares hace 1 semana. Refiere que acudió a consultorio particular
donde le prescribieron tratamiento de levofloxacino y paracetamol.
En su casa no usan mascarillas y carecen de agua potable por lo que tienen que estar comprando
a camión cisterna dejando un día, niega antecedente de tuberculosis, hipertensión y diabetes.
Ingresa presentando temperatura de 38.7 °C, saturación de 94%, frecuencia respiratoria de 28 por
minuto, frecuencia cardiaca de 90 por minuto, presión arterial 130/80mmhg Talla de 1.65 metros,
peso de 60 kg.
Se realiza exploración física, exámenes de laboratorio y radiografía de tórax. Además de realizarle
frotis nasofaríngeo (PCR) ya que se sospecha de neumonía por contagio de coronavirus (COVID
19)
El tratamiento en urgencias; se administran antipirético y corticoides intravenosos, se inicia dosis
de azitromicina 500 mg e hidroxicloroquina 250 mg vía oral, oxigeno por cánula binasal a 2 litros
por minuto y se coloca una mascarilla quirúrgica.
Se realiza el test rápido para Coronavirus 19 dónde se confirma IgM positivo e IgG negativo,
teniendo como diagnóstico covid 19, quedando a la esperara en planta al resultado del frotis
nasofaríngeo.
Resultados de las pruebas complementarias:
AS: bioquímica (glucemia 185 mg/dl, urea 18 mg/dl, creatinina 0.64 mg/dl, sodio suero 140 mEq/l
y potasio 3.7 mEq/l, bilirrubina 056, AST 98 ALT 60, ALP 83, GGT 33, LDH 333, PCR 9.59),
hemograma (Hb 13.8, HTO 34, VCM 82.2, plaquetas 135, leucocitos 2700)
ECG: ritmo sinusal 99 rpm. eje 30º, PR normal, no existe alteración en la repolarización.
Radiografía de tórax con evidencia infiltrados en ambos campos pulmonares.
CASO CLÍNICO
I.VALORACIÓN
1. EXAMEN FÍSICO
● Apariencia general
● Biotipo:
● Facies:
● Actitud y postura
● Piel y faneras
● Céfalo caudal
DATOS SIGNIFICATIVOS
PATRONES FUNCIONALES
SUBJETIVOS OBJETIVOS
Actividad y ejercicio
Sueño y descanso
Cognitivo y perceptual
Autopercepción y
autoconcepto
Rol y relaciones La paciente refiere
uso de mascarilla,
guantes, lentes,
mameluco y alcohol
gel para atender en
su puesto,
desinfección del
dinero que recibe de
sus clientes
Adaptación y tolerancia al
estrés
Valores y creencias
II. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO
ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO
Patrón respiratorio ineficaz R/C RESULTADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA
síndrome de hipoventilación E/P Sat. CODIFICADOS ENCONTRADO ESPERADO
94% - F.R: 28 rp/min
041501 Frecuencia 1. Desviación grave del rango normal
2 4
respiratoria 2. Desviación sustancial del rango normal
3. Desviación moderada del rango normal
4. Desviación leve del rango normal
5. Sin desviación del rango normal
IV. EVALUACIÓN:
A Patrón respiratorio ineficaz R/C síndrome de hipoventilación E/P Sat. 94% - F.R: 28
rp/min.
P Mejorar la frecuencia respiratoria de la paciente progresivamente.
Restablecer la Saturación de oxigeno en la paciente
I Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado.
Controlar la eficacia de la oxigenoterapia, según corresponda
E
Se logro mantener las respiraciones por minuto dentro de los parámetros normales, mejorando así
también la SpO2 DE la paciente.
2.Termoregulación ineficaz
S ----------------
O
T°: 38,7
A
Termorregulación ineficaz R/C enfermedad covid-19 E/P T° 38,7.
P Disminuir la temperatura de la paciente de manera gradual.
Establecer una mejor termorregulación en la paciente.
I Retirar al paciente de la fuente de calor, trasladándolo a un ambiente más frío.
Aplicar métodos de enfriamiento externos, según corresponda.
Administrar líquidos, según corresponda
E
Se logró disminuir la temperatura a 37 °C. en la paciente.
A Deterioro de la movilidad física R/C dolor E/P Paciente refiere dolor muscular y articular
general.
P Disminuir las dolencias en la paciente
Determinar la causas y factores que contribuyen al dolor
Estrategias para controlar el dolor
I Elegir un ambiente tranquilo y cómodo.
Indicar al paciente que se siente en una silla reclinable o que se acueste en una superficie
cómoda.
Observar si hay indicios de ausencia de relajación, como respiración dificultosa, hablar o toser
E
Se logró disminuir el dolor muscular de la paciente con las actividades brindadas por el
personal de salud
V. REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
1. URMC / Encyclopedia. Signos vitales (temperatura corporal, pulso, frecuencia respiratoria, presión
arterial). [Online].; 2022 [cited 2022 04 13. Available from:
https://www.urmc.rochester.edu/encyclopedia/content.aspx?ContentTypeID=85&ContentID=P03963.
2. REVISTA SANITARIA DE INVESTIGACIÓN. Plan de cuidados de enfermería para paciente con deterioro
de la movilidad. [Online].; 2021 [cited 2022 04 13. Available from:
https://revistasanitariadeinvestigacion.com/plan-de-cuidados-de-enfermeria-para-paciente-con-
deterioro-de-la-movilidad/.