Seminario Desnutrición

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Universidad de Los Andes.

Facultad de Medicina.

Escuela de Medicina.

Extensión Táchira.

Pediatría I

DESNUTRICION

Realizado por:

Escalante R. Jhonn E.

V24.784.424

San Cristóbal Febrero de 2022.


Desnutrición

La Organización Mundial de la Salud define la nutrición como “la ingesta de


alimentos en relación con las necesidades dietéticas del organismo”. El niño
normal crece hacia una meta programada, de acuerdo a su potencial genético.
Dentro de esta variabilidad normal se tiene en cuenta el ritmo de maduración que
va de una aceleración a una desaceleración. El crecimiento y la maduración
infantil son el resultado entre el potencial genético del niño y el ambiente en el que
se desarrolla; las diferencias socioeconómicas de la población y las morbilidades
como la parasitosis, infecciones respiratorias a repetición y abandono temprano de
la lactancia materna son factores influyentes en la instauración y mantenimiento
de déficit, en el desarrollo y crecimiento de los niños.

Se le llama desnutrición a aquella condición patológica inespecífica,


sistémica y reversible en potencia que resulta de la deficiente utilización de los
nutrimentos por las células del organismo, se acompaña de variadas
manifestaciones clínicas relacionadas con diversos factores ecológicos, y además
reviste diferentes grados de intensidad. Se trata de un problema mundial que
refleja los programas económicos y de salud; en particular, la distribución de los
recursos de las naciones.
En el campo de la nutrición o el de la salud pública no hay ninguna
enfermedad que se compare en Importancia a la malnutrición proteica calórica
(MPC). Ésta forma de malnutrición es muy frecuente, como se indicará más tarde,
en los niños de corta edad principalmente en los países sub-desarrollados o en vía
de desarrollo. La mortalidad es elevada en las formas graves de la enfermedad, en
la menos grave sí se prolonga durante un largo período puede llegar a tener
efectos permanentes sobre el crecimiento y desarrollo.
De acuerdo con la OMS hay tres formas de desnutrición:
a. Desnutrición aguda: cuando el puntaje Z del indicador P/T está por debajo
de -2DE. Está asociada a pérdida de peso reciente y acelerada o a incapacidad
para ganar peso, dada en la mayoría de los casos por bajo consumo de alimentos
o presencia de enfermedades infecciosas.
b. Retraso en talla: cuando el puntaje Z del indicador T/E está por debajo de -
2DE. Está asociado con baja ingesta prolongada de todos los nutrientes. Se
presenta con mayor frecuencia en hogares con inseguridad alimentaria, bajo
acceso a servicios de salud, agua y saneamiento básico. El retraso en talla es más
severo si se inicia a edades tempranas, asociado a bajo peso materno, peso y
talla bajos al nacer, practicas inadecuadas de lactancia materna y alimentación
complementaria, y enfermedades infecciosas recurrentes, entre otros.
c. Deficiencias de micronutrientes: se presentan cuando las personas no
tienen acceso o hábito de consumo de alimentos fuente de micronutrientes, como
frutas, verduras, carnes y alimentos fortificados. Las deficiencias de
micronutrientes aumentan el riesgo de enfermedades infecciosas, como la diarrea,
la malaria y la neumonía.
La desnutrición aguda, el retraso en talla y las deficiencias de micronutrientes
pueden coexistir en un mismo niño o niña.

Desnutrición Aguda
La desnutrición aguda se clasifica de acuerdo con la intensidad de pérdida de
peso para la talla en:

Desnutrición aguda moderada, cuando el puntaje Z del indicador P/T esta


entre -2 y -3DE. Puede acompañarse de algún grado de emaciación o delgadez
debida a la perdida reciente de peso. Este tipo de desnutrición debe detectarse y
manejarse oportunamente, dado que en poco tiempo el niño o niña puede pasar a
desnutrición aguda severa y/o complicarse con enfermedades infecciosas. Según
la evidencia, hay mayor número de niños y niñas con desnutrición aguda
moderada que fallecen por infecciones asociadas. Es una etapa en la historia
natural de la desnutrición que puede pasar inadvertida en los registros y
enmascararse en la enfermedad que acompaña la desnutrición.

Desnutrición aguda severa, cuando el puntaje Z del indicador P/T está por
debajo de –3DE. Puede presentarse con edema bilateral hasta anasarca,
diferentes grados de emaciación hasta el marasmo y otros signos clínicos como la
adinamia y la falta de interés por el medio.

Los siguientes términos se utilizan para describir las manifestaciones


clínicas de la desnutrición aguda severa:
• Marasmo: se caracteriza por atrofia de la masa grasa y muscular que el cuerpo
ha utilizado como fuente de energía dejando “los huesos forrados en la piel”.
• Kwashiorkor: se caracteriza por edema bilateral que inicia en pies y manos y
puede estar acompañado de signos clínicos de deficiencias nutricionales
específicas como lesiones en la piel, cambios en el color del pelo, alopecia difusa,
atrofia de las papilas gustativas y queilosis, entre otros.
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• Marasmo–kwashiorkor: caracterizado por combinación de emaciación y edema
bilateral. Esta es una forma muy severa de desnutrición aguda. En algunos niños y
niñas, predominan los signos del marasmo y en otros los signos del kwashiorkor.

Fisiopatología de la desnutrición aguda severa:


La desnutrición aguda severa se presenta en dos formas clínicas, el
marasmo y el kwashiorkor. El estudio de estas formas clínicas permite comprender
el grado y tipo de alteraciones funcionales encontradas y sus implicaciones en la
recuperación nutricional.
La mayoría de las veces estos dos cuadros se sobreponen predominando el
kwashiorkor en algunos casos y el marasmo en otros. Los mecanismos
adaptativos varían de acuerdo con los factores etiológicos, la edad de inicio de la
desnutrición, la duración de la carencia, los factores ambientales que influyeron en
su génesis, las variaciones regionales determinadas por la realidad geográfica y
cultural en la cual se presenta la enfermedad.
El marasmo estudiado en niños y niñas pequeños, se presenta por bajo aporte
de calorías, proteínas y demás nutrientes resultante de lactancia materna
insuficiente y cuadros agregados de diarrea y vómito.
El kwashiorkor se ha descrito en niños y niñas mayores quienes dejan la
lactancia materna o esta es mínima y es reemplazada por alimentos ricos en
almidones y azucares, bajos en proteínas e insuficientes para satisfacer las
necesidades de crecimiento.
Los niños y niñas con marasmo pueden permanecer meses y aun años en esta
condición, ajustando el ritmo de crecimiento y otras funciones a la ingesta baja de
todos los nutrientes, mientras no se presenten infecciones u otras patologías
agregadas. En contraste, el niño o niña que recibe dieta baja en proteínas y
normal en calorías tiene menor elasticidad en los mecanismos adaptativos y
puede presentar abruptamente manifestaciones clínicas del kwashiorkor.

Mecanismos adaptativos en el marasmo


En condiciones restrictivas graves, sacrificando y/o disminuyendo la
eficiencia de algunas funciones secundarias en beneficio de las funciones vitales.
La economía sustancial de energía se refleja en disminución de actividad física y
metabolismo basal, con reducción de actividad de todos los órganos, tejidos y
células.
La mayor reducción del gasto calórico se logra con el retardo en la actividad
de la bomba sodio – potasio - ATP asa y sus mecanismos de transporte que
consumen un tercio de la energía del metabolismo basal. Este mecanismo de
ahorro de energía produce el aumento del contenido de sodio intracelular y el
descenso del potasio dentro de la célula.
Otra forma de ahorro de nutrientes y energía característico del marasmo es
la disminución e incluso detención del crecimiento. Durante este periodo el
balance de nitrógeno es negativo o débilmente positivo, la absorción es normal,
las pérdidas son altas, lo que explica el balance negativo. Cuando el marasmo se
ha prolongado por varios meses, la recuperación nutricional es lenta aunque el
manejo nutricional sea adecuado y el niño o niña no tenga infecciones u otras
patologías agregadas.
En el intestino se encuentran pocos cambios histológicos, pero es llamativa
la disminución del índice mitótico, que se reduce a un tercio de lo normal, de tal
manera que la longitud de las criptas de Lieberkuhn es un tercio de lo observado
en niños y niñas sin desnutrición.
Estos niños no presentan esteatorrea y la absorción de los demás
nutrientes es casi normal. La detención del crecimiento disminuye las necesidades
de hierro y en consecuencia, las alteraciones hematológicas observadas no son
significativas, no hay deficiencia de hierro y la vida media de los globulos rojos es
normal. La deficiencia de hierro y otros micronutrientes se evidencia durante la
recuperación nutricional.
En algunos niños y niñas marasmáticos se ha descrito anemia microcítica
refractaria al tratamiento con hierro, acompañada de leucopenia, neutropenia y
anormalidades óseas, asociadas a disminución de la ceruloplasmina y bajo cobre
plasmático. Este tipo de anemia responde adecuadamente a la suplementación
con cobre y se presenta con más frecuencia en niños y niñas marasmáticos con
antecedente de diarrea y no han recibido lactancia materna.
En el niño o niña con marasmo no se observan signos clínicos atribuibles a
deficiencias de vitaminas, la piel es fina sin lesiones evidentes y las mucosas son
rosadas; la concentración plasmática de vitamina A es normal, la síntesis de las
proteínas transportadoras es suficiente para atender la demanda. No presenta
hígado graso porque la síntesis de lipoproteínas de baja densidad permite la
movilización de los triglicéridos del hígado hacia los tejidos periféricos.
No presenta edema, ni cursa con hipoalbuminemia, porque mantiene baja
pero adecuada la síntesis de proteínas hepáticas de exportación. En el marasmo
se observa un aumento en la vida media de las proteínas plasmáticas.

Mecanismos adaptativos observados en el kwashiorkor


El aporte normal o casi normal de calorías mantiene las funciones
metabólicas; sin embargo, el bajo aporte proteico en la dieta desencadena
mecanismos adaptativos como (i) ahorro de nitrógeno a partir de la disminución de
la excreción urinaria; (ii) cambios en la distribución en los diferentes tejidos del
organismo, por ejemplo, disminuye la síntesis de proteínas en el musculo; (iii) las
proteínas plasmáticas mantienen su vida media normal, y (iv) los aminoácidos
liberados producto del catabolismo se utilizan con mayor eficiencia para nueva
síntesis de proteína. Si el déficit en la ingesta de proteínas persiste en el tiempo,
se supera la capacidad compensatoria de los mecanismos adaptativos y aparece
el edema junto con los demás signos que lo caracterizan.
En los niños y niñas con kwashiorkor las lesiones intestinales son severas y
se caracterizan por aplanamiento total de la superficie y la longitud de las
vellosidades. Las criptas de Lieberkuhn se alargan y llegan a la superficie. La
capacidad de maduración de los enterocitos disminuye, el ribete estriado es
delgado y con infiltración grasa. Las alteraciones intestinales descritas se
manifiestan en mal absorción con esteatorrea. Durante la realimentación se
aumenta el número de deposiciones.
Las alteraciones hematológicas debidas a deficiencia de hierro y folatos son
signos constantes en el kwashiorkor: (i) disminución de la vida media del glóbulo
rojo por alteraciones de la membrana; (ii) baja actividad de las enzimas
antioxidantes -superoxido dismutasa (dependiente de cobre) y de la glutatión
peroxidasa (dependiente de selenio)- que aumenta la fragilidad de la membrana
de los glóbulos rojos a los radicales libres; y, (iii) retardo de la hemoglobinizacion y
cambios megaloblásticos en la medula ósea.
El hígado graso es otro hallazgo constante en los niños y niñas con
kwashiorkor y está relacionado con la acumulación de triglicéridos que son
incapaces de migrar por dificultades de síntesis de lipoproteínas de baja densidad
que faciliten su exportación hacia los tejidos periféricos.

Fisiopatología del edema – mecanismos que explicarían la presencia de edema


en el kwashiorkor
• Hipoalbuminemia por baja capacidad de síntesis de albumina que disminuye la
presión oncótica intravascular y facilita la salida de agua del espacio vascular al
intersticio.

• Disminución del gasto cardiaco con disminución asociada de la tasa de


filtración glomerular, resultando en aumento de reabsorción de sodio e incremento
en la excreción de potasio. La retención de sodio induce a su vez la expansión del
líquido extracelular y aumento del edema.

• La disminución en la dieta de factores protectores de radicales libres como


las vitaminas A, E y C, y de los ácidos grasos esenciales poli-insaturados, genera
baja respuesta al aumento en la producción de radicales libres asociada a las
infecciones y aumento en la permeabilidad capilar (daño oxidativo por desbalance
de radicales libres/antioxidantes).

En la Tabla 1, se presentan de forma resumida las alteraciones fisiopatologicas en


el marasmo y el kwashiorkor.
Evaluación antropométrica y clínica de la desnutrición aguda

Las mediciones mínimas requeridas en la evaluación antropométrica, clasificación


nutricional le intervención son:
Medición del edema: Se deben tomar los pies del niño o la niña y presionar con
los pulgares en ambos pies durante tres segundos. Si la depresión generada
persiste, el niño o niña tiene edema nutricional y prueba del edema positiva.
El edema es uno de los signos del kwashiorkor. Los niños y niñas con
edema bilateral tienen alto riesgo de muerte y necesitan valoración médica
urgente y recuperación nutricional.
Se han establecido grados de severidad del edema de acuerdo con el número de
regiones corporales que comprometa, asi:

• Edema leve (+): se presenta solo en los pies.


• Edema moderado (++): compromete pies, manos y parte inferior de piernas y
brazos.
• Edema severo (+++): se refiere al edema generalizado que incluye pies,
piernas, manos, brazos y cara.
Es importante tener en cuenta que hay situaciones como la picadura de insectos y
otras condiciones médicas que pueden generar edema, las cuales deben
descartarse antes de indicar que hay un edema nutricional.
Ilustracion 2. Tecnica para realizar la prueba del edema

Peso. Se realiza la medición a los niños y niñas menores de 5 años de


edad siguiendo la técnica establecida en el manual de antropometría vigente,
utilizando balanza digital. Se recomienda el uso de balanza digital con función de
tara, que permita pesar al niño o niña en brazos de un adulto.
Longitud/Talla. Se realiza la medición siguiendo la técnica establecida en
el manual de antropometría vigente. La longitud a los niños y niñas menores de 2
años en quienes se realiza la medición en decúbito dorsal y la talla a los niños y
niñas mayores de 2 años en posición supina. El equipo a utilizar para la medición
de la longitud es el infantómetro y de la talla es el tallímetro. Estos equipos deben
tener sensibilidad de 0.1 cm.
Perímetro Braquial: es una medida util como predictor de riesgo de muerte
por desnutrición en niñas y niños entre 6 y 59 meses con PB menor de 11.5cm.

Clasificación del estado nutricional


La clasificación del estado nutricional se realiza utilizando indicadores
antropométricos y clínicos de la desnutrición aguda severa. Los signos clínicos se
describen a continuación.
Teniendo en cuenta las disposiciones de normatividad vigente, la clasificación
antropométrica se realiza con las variables de peso, talla, sexo y edad actual
(calculada con base en la fecha de nacimiento).
Clasificación de Manejo y Tratamiento de la Desnutrición
A continuacion en la Tabla 9 se propone una lista de chequeo de los
elementos de la anamnesis y del examen fisico que son claves -al ingreso o en
cualquiera de los seguimientos- para confirmar el diagnóstico y definir el manejo
de los ninos y ninas en el hogar o su remision a la atencion hospitalaria.
El manejo hospitalario está indicado en aquellos niños y niñas de 6 a 59
meses con desnutrición aguda moderada o severa detectados en la comunidad,
en los servicios ambulatorios o en el hospital que cumplen los criterios que se
resumen a continuación:
Alguno de los siguientes signos de desnutrición aguda
moderada o severa:
• Edema bilateral.
• PB< 11.5 cm.
• Puntaje Z de P/T <-2 DE.
Y con alguno de los signos que aumentan el riesgo de muerte en los niños y
niñas con desnutrición aguda moderada o severa:
• Prueba de apetito negativa o no puede beber o tomar el pecho.
• Edema generalizado (+++).
• Hipotermia: temperatura axilar <35.5 °C.
• Fiebre: temperatura axilar >38 °C.
• Hemoglobina <4 g/d o <6 g/dl con signos de dificultad respiratoria.
• Piel con lesiones ulcerativas y/o extensas.
• Riesgo de deshidratación: diarrea, vomito persistente y rechazo a la via oral.
• Aumento de la frecuencia respiratoria para la edad.
• Menor de 2 meses: 60 respiraciones o más por minuto.
• 2 a 11 meses: 50 respiraciones o más por minuto.
• 12 meses a 5 años: 40 respiraciones o más por minuto.

O con alguno de los siguientes signos de peligro:


• Vomita todo
• Convulsiona
• Esta letárgico o inconsciente

Fases del manejo en el hospital


Los 10 pasos propuestos por la OMS desde 1990, son considerados en este
lineamiento como elementos orientadores en el manejo de las niñas y los niños
con desnutrición aguda complicada durante las fases de estabilización, transición
y rehabilitación.
Fase de estabilización
En esta fase se previenen y corrigen los desequilibrios de líquidos y electrolitos, la
hipoglicemia
y la hipotermia; se inicia el tratamiento de la infección, la anemia grave y las
deficiencias de micronutrientes y, se hace el inicio cauteloso de la alimentación.
A continuación se describen en detalle cada uno de los procedimientos
enunciados, los cuales deben realizarse al ingreso al hospital o antes del
traslado, en caso de deshidratación y/o choque, cuando el tiempo de
traslado de la casa o puesto de salud al hospital de nivel II sea mayor a 2
horas.
La hipoglicemia se presenta cuando la glucosa en sangre es <54 mg/dl.
Otros signos de hipoglicemia varían de acuerdo con la severidad de la misma e
incluyen disminución de la temperatura corporal (<36,5 °C), letargia, flacidez y
perdida de la consciencia. En los niños y niñas con desnutrición aguda que tienen
hipoglicemia no suele presentarse sudoración ni palidez. A menudo, el único signo
de hipoglicemia grave es la somnolencia.
La alimentación por vía oral o SNG cada 2 horas, desde el inicio y durante
el día y la noche, es la medida más eficiente para la prevención de la hipoglicemia.
Si no es posible medir la glicemia es recomendable asumir que los niños y
niñas con desnutrición aguda moderada o severa complicados tienen hipoglicemia
y deben tratarse.
Si el niño o niña tiene hipoglicemia y está consciente, administre:
• Un bolo de 50 ml de solución de glucosa al 10 % por vía oral o SNG y
continúe con leche materna y formula terapéutica F-75 cada 30 minutos durante 2
horas.
Si el niño o niña tiene hipoglicemia y está inconsciente, letárgico o
tiene convulsiones, administre:
• Bolo de 5 ml/kg de dextrosa al 10 % por via intravenosa (IV) en 5 minutos.
• Repita la glucometria y si persiste la hipoglicemia, nuevo bolo de 5 ml/kg.
• Si no es posible canalizar, administre dextrosa al 10 % por SNG en 5
minutos.
• Después administre 3 ml/kg/toma de formula terapéutica F-75 por SNG
cada 30 minutos durante 2 horas, haciendo mediciones de glicemia cada hora.
• Si persiste la hipoglicemia, se presenta hipotermia o el nivel de
consciencia se deteriora, continúe con manejo individualizado del caso.
Complicaciones del tratamiento cuando se emplea de una forma inadecuada:
El tratamiento de la desnutrición calórico-proteica puede causar complicaciones
(síndrome de realimentación), incluidas sobrecarga hídrica, déficit de electrolitos,
hiperglucemia, arritmias cardíacas y diarrea. Por lo general, la diarrea suele ser leve y se
resuelve; no obstante, en pacientes con desnutrición calórico-proteica grave causa
deshidratación grave y puede llevar a la muerte. Las causas de diarrea (p. ej., el sorbitol
que se usa como elixir en las sondas de alimentación, Clostridium difficile si el paciente
recibió antibióticos) pueden corregirse. La diarrea osmótica por exceso de calorías es rara
en los adultos y debe considerarse sólo cuando se han excluido otras causas.

La desnutrición calórico-proteica puede afectar las funciones cardíaca y


renal, por lo que la sobrehidratación puede causar una sobrecarga de volumen
intravascular. El tratamiento disminuye los niveles de potasio y magnesio
extracelulares. La depleción de potasio o magnesio puede causar arritmias. El
metabolismo de hidratos de carbono que ocurre durante el tratamiento estimula la
liberación de insulina, que lleva el fosfato hacia el interior de las células. La
hipofosfatemia puede causar debilidad muscular, parestesias, convulsiones, coma
y arritmias. Los niveles de fosfato pueden modificarse con rapidez durante la
alimentación enteral, por lo que deben ser determinados en forma regular.
Durante el tratamiento, la insulina endógena puede volverse inefectiva, y
esto lleva a hiperglucemia. Puede haber deshidratación e hiperosmolaridad.
Pueden desarrollarse arritmias ventriculares fatales, posiblemente causadas por
un intervalo QT prolongado.
Bibliografía:
 Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución “Por la cual se
establecen las recomendaciones de Ingesta Energía y Nutrientes para la
Población Colombiana”. 2018. p. 31. Documento en consulta pública.
 Ministerio de Salud y Protección Social; Organización Panamericana de la
Salud. Atención integral a las enfermedades prevalentes de la primera
infancia. Tercera. Bogotá.
 UNICEF. Improving Child Nutrition. New York: s.n., 2017. p. 124.
 Community-based supplementary feeding for promoting the growth of
children under five years of age in low and middle income countries.
Sguassero, Yanina, et al. Issue 6, 2012, Cochrane Database of Systematic
Reviews 2012, p. 112. No.:CD005039.
 UNICEF. Community-Based Management of Severe Acute Malnutrition: A
Joint Statement by the World Health Organization, the World Food
Programme, the United Nations System Standing Committee on Nutrition
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 Organización Mundial de la Salud. Comité de Expertos en evaluación
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258, 1963. p. 75.
 UNICEF, WHO, World Bank. Levels and trends in child malnutrition -
UNICEF – WHO – World Bank Group joint child malnutrition estimates.
2World Health Organization. Essential nutrition actions: improving maternal,
newborn, infant and young child health and nutrition. Geneva: WHO, 2013.
p. 102.020. p.6.
 European Comission; UNICEF. Preventing Moderate Acute Malnutrition
(MAM) Through Nutrition-Sensitive Interventions. 2014. p. 49, CMAM Forum
Technical Brief.
LISTA DE ANEXOS

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