NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN EL NIÑO

Kassisse Elías, Istúriz Guillermo, Sansone Domingo,

Villalón Marlene, Contreras Norys, Urdaneta Rubén.
Consenso de la Sociedad Venezolana de Neumonología y Cirugía de Tórax 2005.

Introducción
La neumonía adquirida en la comunidad es una de las patologías infecciosas más
frecuentes y potencialmente graves que afecta a la población infantil a nivel mundial y en
especial a los países en vías de desarrollo, realidad que la ha convertido en un problema
de salud pública y que ha obligado a buscar estrategias que optimicen su diagnóstico
precoz y tratamiento, los cuales a su vez se complican por la relativa inaccesibilidad del
sitio de infección para la exploración y toma de cultivos. El médico que se enfrenta a un
niño con neumonía debe tomar en cuenta la edad del paciente, la enfermedad de base o
factores predisponentes, el estado de inmunizaciones y realizar los exámenes pertinentes
(laboratorio, radiografía de tórax) para iniciar un tratamiento apropiado.
Varios factores de riesgo aumentan la incidencia y severidad del la neumonía en los
niños, tales como la prematuridad, desnutrición, bajo nivel socioeconómico, exposición
pasiva al humo de cigarrillo y enfermedades que afectan el sistema cardiopulmonar,
nervioso o inmunológico1. Los niños menores de 2 años que asisten a guarderías se
encuentran en mayor riesgo de infección por neumococo2.
La Sociedad Venezolana de Neumonología justifica la realización de este
documento por las siguientes razones: a) Mejorar la capacidad de diagnosticar a los niños
con neumonía, b) Facilitar una orientación para el diagnóstico correcto, c) Seleccionar
métodos de diagnóstico adecuados, d) Determinar los agentes etológicos predominantes
en nuestro medio y e) Racionalizar el uso de antimicrobianos.

Definición
La neumonía se define como una infección aguda del parénquima pulmonar
manifestado por la aparición de fiebre, síntomas y signos respiratorios más la evidencia de
densidades radiológicas anormales en la radiografía de tórax. La neumonía adquirida en
la comunidad (NAC) es aquella adquirida en el ambiente extrahospitalario o durante las
primeras setenta y dos horas del ingreso o 14 días posterior al egreso hospitalario3,4,5.
Epidemiología
Las neumonías son una causa importante de morbi-mortalidad en la edad
pediátrica. Se estima que en Norte América y Europa contemporánea la incidencia es de
34 a 40 casos por mil por año, en menores de 5 años, disminuyendo esta incidencia a 7
casos por mil por año en el grupo etario de 12 a 15 años de edadError: Reference source
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Venezuela no escapa de este contexto, la población mas afectada es la menor de 5
años y en especial, los menores de 1 año (Gráfico 1) donde la tasa es de dos a tres veces
mayor que en los otros grupos. Con respecto a la Mortalidad, de un total de 15.026
muertes que ocurrieron en el año 2003 en pacientes menores de 15 años, 971 (6,46%)
fueron por neumonía, ocupando el quinto lugar entre todas las causas de muertes en
pacientes pediátricos6. Por grupos de edad, las neumonías ocupan el cuarto lugar en los
niños menores de un año, el tercer lugar en el grupo de 1 a 4 años y el quinto lugar en los
niños de 5 a 14 años (Tabla 1). El mayor número de muertes ocurre en los niños menores
de un año de edad (53% de las muertes por influenza y neumonía).
En nuestro país, la tasa de mortalidad por neumonía en niños ha experimentado un
descenso progresivo en los últimos años (tabla 2).
Gráfico 1. Morbilidad por neumonías en niños. Tasa x 10.000 habitantes. Venezuela
1997-2003. Dirección de Vigilancia Epidemiológica. MSDSError: Reference source
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400

300

Tasa
200

100

0
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
< 1 año 239,4 373 359,7 342,8 315,9 241,6 363,7
1- 4 años 80,11 124,6 137,2 129 197,6 103,3 135,9
5-14 años 8,7 13 17,9 18,6 19,2 172,9 210

Tabla 1. Primeras 10 causas de muerte en menores de 14 años. Venezuela Año 2003

Diagnosticadas según grupos de edad, ambos sexos. Dirección de Vigilancia
Epidemiológica. MSDSError: Reference source not found.
Número de Muertes Total
Causa de Muerte < 1 año 1- 4 años 5-14 años
1 Afecciones del período neonatal 5415 5415
2 Anomalías congénitas 1419 258 134 1811
3 Infecciones intestinales 1222 508 41 1771
4 Accidentes 349 418 951 1718
5 Influenza y neumonía 516 362 93 971
6 Deficiencias de la nutrición 448 359 43 850
7 Cáncer 112 280 392
8 Infecciones del SNC 97 49 48 194
9 Suicidios y Homicidios 35 146 181
10 Septicemia 94 94
Tabla 2. Mortalidad por neumonías en Venezuela por grupos de edad para niños
menores de 14 años de ambos sexos 1992-2003. Tasa por 10.000 habitantes.
Dirección de Vigilancia Epidemiológica. MSDSError: Reference source not found.
Años < 1 año 1- 4 años 5-14 años
1992 15,8 1,6 0,2
1993 15,6 1,5 0,2
1994 16,6 1,6 0,2
1995 15,2 1,2 0,2
1996 10,8 1,2 0,1
1997 10,8 1,2 0,1
1998 11,2 1,4 0,1
1999 9,4 1,1 0,1
2000 7,7 1,0 0,1
2001 8,7 1,0 0,1
2002 6,12 1,05 0,1
2003 8,96 1,56 0,16

Patogenia
La colonización del tracto respiratorio superior con bacterias patógenas es común
en niños pequeños sanos y representa un requisito previo para que estos agentes
infecciosos penetren al tracto respiratorio inferior por inhalación, aspiración o por
diseminación hematógena. La rata de colonización esta influenciada por factores como la
edad, raza, asistencia a guarderías y localización geográfica
Para que se produzca infección existen características propias del agente agresor y
del huésped que permitan el desarrollo de la misma. Entre las características del agente
agresor se encuentra el tamaño del inóculo, así como la virulencia del germen y con
respecto al huésped tenemos la indemnidad de los mecanismos defensivos que actúan
como barreras, el estado nutricional y la base inmunológica, factores que debe vencer el
agente causal para llegar a las vías aéreas inferiores, ya sea por vía inhalatoria,
hematógena o aspiración y producir la patología.
Por vía inhalatoria, el agente agresor debe salvar todo un aparato defensivo (Tabla
3).

Tabla 3: Mecanismos de defensa pulmonar 7

 Locales Sistémicos
Flora Normal Fagocitos
Barreras físicas Neutrófilos
Filtración aerodinámica Monocitos
Laringe
Epitelio
Clearence mecánico Proteínas plasmáticas
Tos y estornudo Complemento
Escaladora mucociliar Inmunoglobulinas
Proteína C reactiva
Proteína ligadora de lipopolisascáridos
Secreciones Respuesta Inmune
Moco Anticuerpos específicos
Lisozima Inmunidad mediada por células
Lactoferrina
Transferrina
Fibronectina
Complemento
Inmunoglobulinas
Surfactante
Proteína ligadora de lipopolisacáridos
Defensa celular
Células epiteliales
Tejido linfoide
Macrófago alveolar

Una vez vencidas las barreras naturales de defensa, el agente agresor accede al
alvéolo donde interactúa con el macrófago alveolar, célula fagocítica residente, que
juega un papel importante en la orquestación de la respuesta inmune e inflamatoria 8. La
activación célular y liberación de mediadores pro y anti-inflamatorios, destinados a
controlar la infección, ocasionan daño tisular y lesión endotelial con aumento de la
permeabilidad, dando paso a las 4 fases anatomopatológicas de la neumonía: la
primera, de congestión, dura 24 horas y está caracterizada por una vasodilatación con
escape de fluidos y neutrófilos al alvéolo. La hepatización roja involucra el depósito de
fibrina en los espacios alveolares, bandas de fibrina que atraviesan los poros de kohn y
extravasación de glóbulos rojos. La hepatización gris se caracteriza por la presencia de
tapones fibrinosos que contienen células degradadas en los espacios alveolares. La fase
de resolución se inicia a la semana e involucra una fagocitosis mediada por los
macrófagos. En la neumonía intersticial, las paredes del alvéolo y septos intersticiales
están involucrados, respetando el espacio alveolar. Con frecuencia la afectación intersticial
y lobar están presentes en el mismo paciente9.

Etiología
Identificar la causa de las neumonías en niños no es fácil y con frecuencia no
conocemos el agente causal. En nuestro país, la etiología permanece desconocida en un
porcentaje importante de los casos y el tratamiento se realiza usualmente de manera
empírica.
En las tablas 4 y 5 se enumeran las causas de neumonía adquirida en la
comunidad en niños y su presentación según los grupos de edad.
Los virus son la causa de la mayoría de las neumonías en los niños 10,11 (entre 27 y
62%), y son más comunes en los menores de 2 años. El daño del epitelio ciliar producido
por la infección viral puede predisponer a la diseminación e invasión bacteriana del
parénquima pulmonar.
Los virus capaces de producir neumonía con mayor frecuencia son el VRS,
Rinovirus, Adenovirus, Parainfluenza 1, 2, 3, Influenza A y B. Desde el año 2001, el
metapneumovirus humano (un paramyxovirus) está reconocido como agente etiológico
común de infección respiratoria baja en niños12. Hoy día este virus ha sido implicado en
casos de bronquiolitis, croup, neumonía y como causante de exacerbaciones de asma.
Una preocupación mundial reconocida recientemente, es el Síndrome Respiratorio
Agudo Severo (SARS) causado por un coronavirus (SARS-CoV). El diagnóstico de esta
entidad es difícil en niños y su curso clínico es menos agresivo que en los adolescente y
adultos. Los niños parecen ser menos susceptibles y presentar mejor pronóstico que los
adultosError: Reference source not found.
El papel de las bacterias como causa de neumonía está bien documentado por
estudios de punción pulmonar que han confirmado la importancia del Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus aureus y Haemophylus influenzae, incluyendo las cepas
no tipificables. La introducción en años recientes de las vacunas conjugadas contra el
Haemophylus influenzae tipo b y Streptococcus pneumoniae, han modificado de
manera importante la incidencia de estas bacterias como causantes de neumonía en
pediatría.
 Se ha estimado que las bacterias causan entre el 10 y 30 % de todos los casos de
neumonía. El Streptococcus pneumoniae es la causa más común de neumonía bacteriana
adquirida en la comunidad en niños y adultos.
Es importante resaltar que entre un 8-30 % de los casos de neumonía cursan con
infecciones mixtas13 (virus-virus, bacteria-bacteria o virus-bacteria), de manera que la
identificación de un agente potencialmente causal de la neumonía, no descarta la
posibilidad de la contribución de otro patógeno a la enfermedad14. La coinfección virus
-bacteria es particularmente frecuente en los niños menores de 2 años de edad, apoyando
la idea que las infecciones virales pueden predisponer a la colonización bacteriana de la
vía aérea.
En los lactantes, es importante recordar otros agentes como la Bordetella pertussis,
Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum y el citomegalovirus. En nuestro medio,
debido a la alta prevalencia de tuberculosis, debe ser siempre considerada en el
diagnóstico diferencial.

Tabla 4. Causas de neumonía adquirida en la comunidad en niñosError:

Reference source not found,Error: Reference source not found,Error: Reference source not found,15.
Causas Frecuentes Causas Infrecuentes
Virus Virus
VRS Varicela-zoster
Influenza A y B Coronavirus
Parainfluenza 1, 2 y 3 Enterovirus (coxsackie y echo)
Adenovirus Citomegalovirus
Rinovirus Epstein–Barr
Sarampión Parotiditis
Metapneumovirus humano Herpes simplex (recién nacidos)
Hantavirus
Bacterias
Streptococcus pneumoniae Bacterias
Haemophilus influenzae tipo b Streptococcus pyogenes
Haemophilus influenzae no tipificable Anaerobios (S milleri, peptostreptococcus)
Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae (no tipo b)
Mycobacterium tuberculosis Moraxella catarrhalis
Bordetella pertussis
Mycoplasma Klebsiella pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae Escherichia coli
Listeria monocytogenes
Chlamydia Neisseria meningitidis (grupo Y)
Chlamydia trachomatis Legionella
 Chlamydia pneumoniae Pseudomonas pseudomalle
Francisella tularensis
Brucella abortus
Leptospira

Chlamydia
Chlamydia psittaci

Coxiella
Coxiella burnetii

Hongos
Coccidioides immitis
Histoplasma capsulatum
Blastomyces dermatitidis
Pneumocystis jiroveci

Tabla 5. Etiología de las neumonías según el grupo de edadError: Reference

source not found,Error: Reference source not found,Error: Reference source not found,Error: Reference source not found,16
< 3 meses 3 meses - 5 años > 5 años
Streptococcus Grupo B Virus Virus
Escherichia coli Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae
Klebsiella Haemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae
Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus Chlamydia pneumoniae
Chlamydia trachomatis Mycoplasma pneumoniae
Listeria
B. pertussis
Streptococcus pneumoniae

Diagnóstico
Se basa principalmente en la realización de una buena historia clínica que incluya
la anamnesis y examen físico detallado, confirmado con la radiografía de tórax.

Manifestaciones clínicas
No existen elementos clínicos que permitan diferenciar en forma precisa entre una
neumonía viral y bacteriana. Las neumonías virales se inician con un pródromo de 2 a 4
días con congestión nasal, hiporexia, fiebre de bajo grado, seguido de tos y dificultad
respiratoria. En ocasiones se asocia sibilancias o estridor. Puede haber retracciones,
quejido, cianosis y apnea, especialmente en niños pequeños.
 El diagnóstico clínico de la influenza es muy problemático debido a la similitud con
otras entidades clínicas. La presencia de tos, cefalea y faringitis pueden ser
manifestaciones claves para el diagnóstico17.
Los síntomas y signos de la neumonía bacteriana en niños pueden ser poco
específicos con un amplio rango de presentaciones. Con frecuencia el inicio es rápido con
fiebre elevada, escalofríos, tos, acompañados de dificultad respiratoria, dolor torácico en
caso de irritación pleural, toxicidad e hiporexia. Un síntoma frecuente en las neumonías
basales es el dolor abdominal, que asociado a vómito y distensión abdominal, confunden
fácilmente el diagnóstico. Las neumonías del lóbulo superior pueden acompañarse de
signos de meningismo e imitar una infección del sistema nervioso central.
La presencia de taquipnea ha sido señalada como la evidencia clínica más
confiable para diferenciar una infección del tracto respiratorio superior o inferiorError:
Reference source not found. La taquipnea (frecuencia respiratoria > 60 por minuto en
menores de 2 meses, > 50 por minuto en niños de 2-12 meses y > 40 por minuto en niños
de 1 a 5 años) es el mejor predictor de neumonía en reposo y en ausencia de fiebre 18,19.
Hararis20 encontró que 46% de los niños con taquipnea tenían cambios radiológicos
compatibles con neumonía, mientras que el 83% de los niños sin taquipnea, no
presentaron estos hallazgos. Entre otros signos, puede haber taquicardia, tiraje, quejido,
cianosis. A la auscultación se puede encontrar disminución de la entrada de aire,
crepitantes, soplo tubárico, broncofonía, pectoriloquia. Es importante resaltar que en las
fases iniciales de la neumonía, puede encontrarse una auscultación pulmonar normal21.
En recién nacidos la neumonía se presenta como parte de un síndrome de sepsis
con pocos signos específicos como taquipnea, irritabilidad, letargia, hiporexia, hipotermia,
apnea, tiraje, quejido, cianosis.
Las infecciones por M. pneumoniae con frecuencia se inician con un pródromo
de cefalea o síntomas gastrointestinales acompañados de fiebre de bajo grado,
malestar general y tos progresiva paroxística. El paciente puede presentar eritema
multiforme, mialgias o artritis. Durante la segunda semana remiten los síntomas
generales, la tos se hace húmeda y aparecen sibilantes y crepitantes. Este contraste
entre la mejoría subjetiva de los síntomas y la evidencia de neumonía al examen clínico
ha llevado a la denominación de “neumonía que camina” 22.
 Las infecciones por C. pneumoniae pueden ser difíciles de distinguir del M.
pneumoniae, pero se caracterizan por más frecuencia de faringitis, seguida de tos y
fiebre elevada.
Además de jugar un papel fundamental en el diagnóstico, la clínica proporciona
elementos básicos que permite establecer parámetros de severidad que orientarán
hacia que conducta tomar según sea el caso. La Sociedad Británica de Tórax estableció
en el año 2002 criterios de severidad de la neumonía adquirida en la comunidad para la
población infantil23 (tablas 6 y 7).

Tabla 6. Criterios clínicos de severidad de la Neumonía adquirida en la

comunidadError: Reference source not found
Leve (permite manejo Severo (criterios para hospitalización)
ambulatorio)
< 2 años Temperatura < 38,5º C Temperatura > 38,5º C
Frec. respiratoria < 50 por minuto Frec. respiratoria > 70 por minuto
Tiraje leve o ausente Tiraje moderado a severo
Buena tolerancia de la vía oral Cianosis, aleteo nasal, apnea, quejido
Intolerancia de la vía oral
> 2 años Temperatura < 38,5º C Temperatura > 38,5º C
Frec. respiratoria < 50 por minuto Frec. respiratoria > 50 por minuto
Dificultad respiratoria leve Dificultad respiratoria severa
Tolera vía oral Cianosis, aleteo nasal, apnea, quejido
Signos de deshidratación

Tabla 7. Criterios de ingreso a Unidad de Cuidados IntensivosError: Reference

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Falla para mantener SaO2 > 92% con FiO2 <0,6
Shock
Evidencia clínica de dificultad respiratorio severa
Apnea recurrente o patrón respiratorio irregular

Radiología
La radiología es el examen fundamental para el diagnostico de neumonía. Además
permite evaluar la localización, extensión, presencia de complicaciones, así como la
evolución.
Los hallazgos radiológicos pueden ser divididos en un patrón intersticial y alveolar,
pudiendo existir una superposición de ambos. Usualmente las neumonías bacterianas son
del tipo alveolar y los patrones intersticiales reflejan otra etiología. Virkki y colaboradores
sugieren que los infiltrados alveolares son mas frecuentes en las neumonías bacterianas,
mientras que los infiltrados intersticiales pueden verse en caso de virus o bacterias24.
El patrón radiológico orienta pero no puede determinar el germen causal ni
diferenciar una neumonía bacteriana de una viralError: Reference source not found. Las
infecciones virales usualmente producen signos de atrapamiento aéreo con descenso de
los hemidiafragmas, densidades intersticiales perihiliares multifocales y parches de
atelectasia. La condensación lobar o segmentaria, la presencia de broncograma aéreo,
absceso pulmonar o derrame pleural son característicos de las neumonías
bacterianasError: Reference source not found,25. Las neumonías redondas son más
frecuentes en los niños menores de 8 años y con mayor frecuencia son producidas por el
S. pneumoniae. La formación de neumatoceles, presencia de neumotórax y empiema es
frecuente en infecciones por S. aureus, sin embargo, no es exclusivo de este germen.
En el recién nacido, el patrón puede confundirse con el de la membrana hialina,
hemorragia pulmonar, insuficiencia cardiaca o aspiración de meconio.
El Mycoplasma produce infiltrados intersticiales basales uni o bilaterales o
consolidación lobar en desproporción a los hallazgos clínicos. También se puede
presentar adenopatía mediastinal y en ocasiones derrame pleural o neumonía
necrotizane.
Debe recordarse a la tuberculosis en casos de neumonía que no mejora, derrame
pleural inexplicado, adenopatía hilar o paratraqueal, nódulos miliares o signos de
atelectasia o hiperinsuflación focal.
La tomografía de tórax no debe ser de uso rutinario, pero puede ser
particularmente beneficioso en los casos en los cuales hay múltiples anormalidades
torácicas superpuestas, para evaluar la presencia y extensión de las lesiones pulmonares,
derrame pleural o adenopatías hiliares que pueden no ser aparentes en la radiografía
simple26.
El ecosonograma permite la diferenciación entre el compromiso pulmonar
exclusivamente o pleural. También ayuda a diferenciar entre derrame o engrosamiento
pleural y a determinar el volumen, la naturaleza del derrame o la presencia de
loculaciones27,28,29. Además resulta de mucha utilidad para orientar el sitio óptimo para la
toracocentésis guiada, biopsia o colocación de drenaje torácico.

Laboratorio
El contaje de glóbulos blancos y los reactantes de fase aguda (VSG, proteína C
reactiva) pueden ser de orientación y de ayuda en el seguimiento. La presencia de
leucocitosis con neutrofilia es frecuente en las neumonías bacterianas, aunque un contaje
leucocitario puede ser normal. Varios estudios prospectivos, sin embargo, han demostrado
que estos reactantes de fase aguda tiene baja sensibilidad y especificidad para diferenciar
entre una neumonía bacteriana y viral30.
En un estudio realizado en niños menores de 5 años31 con temperatura  39C y
leucocitosis mayor de 20.000 por mm3 sin foco aparente de infección y ausencia de signos
clínicos de neumonía, la radiografía de tórax evidenció hallazgos de neumonía en el 26%
de los casos.
La determinación de procalcitonina ha sido evaluada como un marcador
potencialmente útil para distinguir entre una infección viral y bacteriana 32. La
Procalcitonina es una molécula precursora de la calcitonina, con niveles bajos en
individuos sanos, excepto en neonatos que por razones no conocidas permanece elevada
hasta el tercer día de vida, que se eleva en procesos infecciosos bacterianos, más no en
infecciones virales o en cuadros inflamatorios de origen no infeccioso33,34.
La saturación de oxígeno (SaO 2) provee una estimación no invasiva de la
oxigenación arterial y debe determinarse en todo niño hospitalizado con neumoníaError:
Reference source not found. El riesgo de muerte puede verse significativamente
incrementado en presencia de hipoxemia 35.

Diagnóstico etiológico
La enfermedad actual, características del huésped, uso reciente de antibióticos,
asistencia a guarderías, viajes, exposición a enfermedades infecciosas y época del año
que proveen claves importantes para establecer la etiología y la presencia o no de de
resistencia bacteriana:
  Edad: este aspecto es tal vez el más contribuyente, al estar bien establecido los
gérmenes que predominan en el recién nacido, lactante, preescolar y escolarError:
Reference source not found.
 Enfermedad de base: Aspiración (anaerobios); Nosocomial (P. aeruginosa, E. coli,
S. aureus, klebsiella, Enterobacter, Serratia, Anaerobios, VRS, Parainfluenza,
Influenza); Fibrosis Quística (S. aureus, Pseudomona); Inmunosuprimidos (S.
aureus, Pseudomona Spp, Hongos, Legionella Spp, Citomegalovirus y
Pneumocystis jiroveci); Drepanocitosis (S. pneumoniae).
 Inmunizaciones: B. pertussis, vacunas conjugadas contra H. influenzae tipo b y S.
pneumoniae, influenza, sarampión, varicela.
 Historia de contacto con personas enfermas (M. tuberculosis, M. pneumoniae, VRS
o Influenza) o animales (Chlamydia psittaci, Francisella tularensis).
 Presencia de rash (sarampión, varicela), conjuntivitis (C. trachomatis), infecciones
en piel-osteoarticular (S. aureus, H. influenzae), características de la tos (estacato:
C. trachomatis, quintosa: B. pertussis).

En la mayoría de los estudios, la causa específica de la neumonía no puede ser

identificada en 40-60% de los casos. Una de las principales dificultades es diferenciar
entre una infección viral y bacteriana. Otro inconveniente es la dificultad de obtener
muestras adecuadas del tracto respiratorio inferior.
Desde el punto de vista práctico, el tratamiento se realiza orientado usualmente
en el juicio clínico, basado en la historia y examen físico, con el apoyo de los exámenes
de laboratorio y la radiografía de tórax. Los procedimientos invasivos para obtener
muestras del tracto respiratorio inferior, se reservan para aquellos pacientes hospitalizados
con alguna enfermedad de base y que no responden al tratamiento con antibióticosError:
Reference source not found.
1.- Identificación bacteriana:
Técnicas microbiológicas:
a) La coloración y cultivo de las secreciones nasofaríngeas no se
correlacionan generalmente con las bacterias presentes en la vía aérea inferior y no son
utilizados para identificar los organismos responsables de las neumonías bacterianas en
los niños.
b) La muestra de esputo es difícil obtener en niños menores de 8 años. La
presencia de un número significante de organismos, macrófagos alveolares, menos de 10
células epiteliales y más de 25 PMN por campo, sugiere que la secreción proviene del
tracto respiratorio inferior.
c) El hemocultivo debe realizarse en todo paciente hospitalizado por neumonía
bacteriana, pero sólo es positivo en menos de 10% de los casosError: Reference source
not found.
d) En casos de derrame pleural deben realizarse coloraciones especiales y cultivos
apropiados para aerobios, anaerobios, hongos y micobacterias. El cultivo del líquido
pleural tiene una positividad de 20-40%Error: Reference source not found.
e) La aspiración traqueal es de poca utilidad por la contaminación con gérmenes
de la nariz o boca. La punción transtraqueal es un método invasivo que no se recomienda
en pediatría por el riesgo de complicaciones.
f) Otros procedimientos como el lavado broncoalveolar, biopsia transbronquial,
punción pulmonar percutánea y biopsia pulmonar a cielo abierto, sólo se justifican en
niños gravemente enfermos con enfermedad progresiva o inmunosuprimidos.
g) El diagnóstico de la tuberculosis debe realizarse con criterios epidemiológicos,
clínicos, radiológicos, PPD, muestras de contenido gástrico o esputo, biopsia, entre otros.

Técnicas serológicas:
a) Identificación de antígenos bacterianos en esputo, orina, sangre o líquido
pleural (contrainmuno-electroforésis, aglutinación de partículas de látex, ELISA): los
resultados positivos pueden deberse a una infección diferente a la del tracto respiratorio
inferior, pero pueden ser de ayuda en aquellos casos que hallan recibido antibioticoterapia
previa.
b) Estudios serológicos para Mycoplasma, Chlamydia, Streptococcus grupo A,
Legionella, C. burnetti. La IgM para Mycoplasma se hace positiva a partir del séptimo día
del inicio de los síntomas, con un pico entre los días 10 y 30; luego cae a valores
indetectables entre la semana 12 y 26. Su interpretación debe hacerse con cuidado ya
que los anticuerpos pueden persistir en suero por varios meses y no necesariamente
indican una infección reciente.
c) La determinación de las crioaglutininas es positiva en 70 a 90% de los casos de
Mycoplasma; aparecen entre el día 7 y 10 del inicio de los síntomas y desaparecen en 2 a
3 semanas. Una variedad de otros agentes patógenos del tracto respiratorio,
particularmente el adenovirus, provocan un aumento de las aglutininas en frío.
2.- Identificación viral
El diagnóstico de VRS, Parainfluenza, Influenza, Adenovirus puede hacerse por
cultivo celular o inmunofluorescencia del lavado o aspirado nasal (diagnóstico rápido). La
técnica de ELISA es también útil para VRS, Influenza y Adenovirus.
3.- Reacción de cadena de polimerasa: es una prueba de utilidad diagnóstica
reciente que puede ser usada en el estudio de virus, bacterias o gérmenes atípicos.

Tratamiento
Una vez realizado el diagnóstico de neumonía, el médico debe evaluar36 si el
paciente: a) Requiere estar hospitalizado (Tabla 8); b) Necesita antibióticos; c) Amerita la
realización de estudios especiales de diagnóstico; d) Presenta alguna condición clínica
asociada: anemia drepanocítica, diabetes, inmunosupresión, etc.

Tabla 8. Criterios de hospitalizaciónError: Reference source not found,37

Menor de 6 meses Enfermedad de base, inmunosupresión
Toxicidad Vive lejos, difícil seguimiento
Dificultad respiratoria, quejido Falla de respuesta al tratamiento oral
Hipoxemia, SaO2  92%, cianosis Imposibilidad de adquirir el tratamiento
Incapacidad para tomar líquidos Complicaciones: neumotórax, derrame
o antibióticos pleural, absceso pulmonar

Medidas Generales
El tratamiento de las neumonías debe incluir en principio medidas generales como
posición semisentada, oxígeno húmedo (si la SaO2  92% en aire ambiente), hidratación,
alimentación y uso de antipiréticos. Las modalidades de fisioterapia (drenaje postural,
percusión torácica o ejercicios de respiración profunda) no han demostrado beneficio y no
deben realizarseError: Reference source not found. El uso de antitusígenos o
expectorantes tampoco está recomendado.

Uso de antibióticos
La elección de antibióticos es empírica inicialmente y debe basarse en la frecuencia
de patógenos según el grupo de edad, patrones de resistencia local, presentación clínica,
severidad, condiciones del huésped y datos epidemiológicos. Posteriormente se
seleccionará el antibiótico específico si se conoce el germen y la sensibilidad. En la tabla
9 se presentan las opciones de tratamiento antimicrobiano sin orden de preferencia en los
diferentes grupos de edad.
El tratamiento con antibióticos para la neumonía adquirida en la comunidad debe
siempre cubrir al neumococo que es el patógeno involucrado con mayor frecuencia 38. En
niños menores de 5 años el tratamiento empírico ambulatorio para las neumonías por S.
pneumoniae debe realizarse con amoxicilina en dosis alta (90 mg/Kg/día) con o si ácido
clavulánico o cefuroxime39.
Debido a que el Mycoplasma y la Chlamydia pneumoniae son mas prevalentes
en el grupo de pacientes en edad escolar, los macrólidos (eritromicina, claritromicina o
azitromicina) pueden utilizarse como tratamiento empírico de primera línea en los niños
mayores de 5 años. Si se sospecha de estos agentes atípicos en el grupo de
preescolares, los macrólidos pueden utilizarse en combinación con los betalactámicos 40,
recordando que la co-infección de Mycoplasma y S. pneumoniae es común.
Los pacientes menores de seis meses requieren manejo intrahospitalario. En los
menores de tres meses la elección debe ser ampicilina en combinación con
aminoglucósido o cefotaxima para cubrir gérmenes del periodo neonatal. En el caso de
la neumonía afebril del lactante el antimicrobiano debe ser un macrólido. Las opciones
de tratamiento para los niños hospitalizados mayores de tres meses debe incluir
agentes betalactámicos. Si se sospecha agentes atípicos, los macrólidos solos o en
combinación al betalactámico, deben ser utilizados.

Tabla 9. Neumonía adquirida en la comunidad: Antibióticoterapia empírica según los

grupos de edadError: Reference source not found,41.
 Edad Ambulatorio Hospitalizado
< 3 meses Ampicilina + gentamicina o
Ampicilina + cefotaxima.
Macrólido
3 a 6 meses Ampicilina†, Penicilina
Cefalosporina**
Amoxicilina/Ac. clavulánico
Macrólido
7 meses a 5 años Amoxicilina* Ampicilina†, Penicilina
Ampicilina† Cefalosporina**
Cefuroxima Amoxicilina/Ac. clavulánico
Macrólido Macrólido
> 5 años Macrólido Ampicilina†, Penicilina,
Amoxicilina* Cefalosporina**
Amoxicilina/Ac. clavulánico
Macrólido

Si hay sospecha de B. pertussis o C. trachomatis

Si hay sospecha de B. pertussis, M. pneumoniae, C. pneumoniae
* Sola o con ácido clavulánico. Dosis de 90 mg/Kg/día
†
Sola o con sulbactam
** Cefuroxima, cefotaxima, ceftriaxona
Si existe sospecha de estafilococo, asociar oxacilina

Si la respuesta al tratamiento inicial es inadecuada, hay que evaluar la posibilidad

de que se trate de un microorganismo diferente, que se haya desarrollado resistencia
bacteriana, estemos en presencia de una infección nosocomial o complicación pleural.
En los últimos años se aprecia un incremento en la aparición de resistencia de las
bacterias que con frecuencia producen neumonía en la comunidad. El NCCLS (National
Committee for Clinical Laboratory Standards) considera el S. pneumoniae susceptible a la
penicilina cuando la concentración inhibitoria mínima (CIM) es ≤ 0,06 mcg/ml, intermedio
entre 0,1-1 mcg/ml y resistente ≥ 2 mcg/ml. Para la amoxicilina, los puntos de corte son:
sensible ≤ 2 mcg/ml, intermedio 4 mcg/ml y resistente ≥ 8 mcg/ml.
La presentación clínica, hallazgos radiológicos y el pronóstico no difieren
significativamente entre la infección por cepas de Streptococcus pneumoniae susceptibles
y las no susceptibles a penicilina tratados con antibióticos tradicionales42,43. Los factores
de riesgo que se han asociado para la infección por S. pneumoniae resistente a la
penicilina44, son: a) Menores de 2 años, b) Asistencia a guarderías, c) Hospitalización
reciente, d) Uso de betalactámicos en los últimos 3 meses.
 El S. pneumoniae resistente a la penicilina, con frecuencia es resistente a otros
antibióticos no betalactámicos45,46 (tabla 10). Los neumococos resistentes a tres o más
clases de antibióticos, se consideran multiresistentes.

Tabla 10. Porcentaje de resistencia del S. Pneumoniae y H. influenzae aislados en

enfermedad invasiva en niños menores de 5 años. SIREVA VenezuelaError:
Reference source not found y Programa Venezolano de Vigilancia de Resistencia
Bacteriana a los Antibióticos47,48

S. pneumoniae H. influenzae
1999* 2000* 2001* 2002** 2003** 1999* 2000* 2001* 2002** 2003**
Penicilina 16 32,7 24,2 14 33,7
Eritromicina 12,5 33 38,5 30 28,7
TMP-SMX 20,8 28,1 30 37 37,6 0 12,2 13,5 6 22,6
Clindamicina 12,5 29,8 28,3
Ciprofloxacina 0 0
Ofloxacina 0 2,4 0 0
Cloranfenicol 12,5 5,3 15 12 12,9 0 9,5
Tetraciclina 20,8 31,6 35 31 37,6 0 6,1 0
Vancomicina 0 3,8
Ampicilina 9,1 12,5 5,4 7 7
Ampicilina-Sulbactan 0 8,9
Cefotaxima/Ceftriaxone 0 0 0 0 10,8
Cefuroxima - 4,1
Azitromicina - 9,9
Fuente: *Sistema Regional de VacunaciónError: Reference source not found
**Programa Venezolano de Vigilancia de Resistencia Bacteriana a los Antibióticos. (Sociedad
Venezolana de Infectología)Error: Reference source not found,Error: Reference source not found

Cada vez más estudios sugieren que las infecciones fuera del sistema nervioso
central causadas por cepas de S. pneumoniae con resistencia intermedia al igual que
algunos con alta resistencia, pueden responder adecuadamente a la penicilina y otros
agentes betalactámicos49,50. La concentración de betalactámicos en el intersticio y alvéolo
pulmonar es mayor o igual a la CIM de la mayoría de los S. pneumoniae resistentes. Por
este motivo, el NCCLS modificó en el año 2002 los criterios de susceptibilidad del S.
pneumoniae para las infecciones invasivas fuera del sistema nervioso centralError:
Reference source not found,51. Para las cepas asociadas con meningitis bacteriana, los
puntos de corte de la CIM para cefotaxima o ceftriaxona, permanecen iguales
(susceptible,  0,5 mcg/ml; intermedio, 1.0 mcg/ml; resistente,  2,0 mcg/ml). Sin
embargo, para aislamientos asociados con infecciones fuera del sistema nervioso central,
los puntos de corte de la CIM han sido incrementados (susceptible,  1,0 mcg/ml;
intermedio, 2,0 mcg/ml; resistente,  4,0 mcg/ml).
En los casos de resistencia intermedia, dosis más elevadas de penicilina pueden
mantener concentraciones superiores a la CIM para eliminar la bacteria. En huéspedes
normales, la penicilina o la cefuroxima son antibióticos adecuados para tratar niños
hospitalizados con neumonía por cepas de neumococo con una CIM para penicilina <2,0
mcg/ml. El tratamiento con cefalosporinas de espectro extendido (cefotaxima, ceftriaxona)
y agentes no betalactámicos (vancomicina, teicoplanina) son usualmente recomendados
para cepas de neumococo altamente resistentes a la penicilina, en pacientes que no
mejoran clínicamente, inmunosuprimidos o que se encuentran críticamente
enfermosError: Reference source not found,52.
Cuando la cepa de neumococo tiene una CIM  4,0 mcg/ml para cefotaxima o
ceftriaxona, se recomienda vancomicina o teicoplanina. A pesar de que se han descrito
cepas de S. pneumoniae tolerantes a la vancomicina53, no hay hasta el momento reportes
de resistencia. El neumococo tolerante a la vancomicina es inhibido pero no destruido
por el antibiótico. La significancia clínica de esta tolerancia, aun no se ha determinado.
La vancomicina permanece como una alternativa efectiva para los organismos altamente
resistentes, lo cual obliga a considerar su uso de manera racional.
Para enfrentar el problema de la resistencia del S. pneumoniae, nuevas clases de
antibióticos han aparecido o estarán disponibles próximamente 54,55. Las Oxazolidinonas
(linezolid) son activas contra prácticamente todas las cepas de S. pneumoniae y S. aureus
resistente a la meticilina y son bien toleradas por los pacientes pediátricos56. Las nuevas
fluoroquinolonas son el producto de modificaciones que promueven su efectividad contra
patógenos gram positivos como el S. pneumoniae incluso contra las cepas resistentes a la
penicilina. La telitromicina pertenece a una nueva clase de antibióticos (ketólidos) y
representa una nueva formulación de los macrólidos, que han sido modificados en su
estructura para promover la actividad bactericida contra las cepas de S. pneumoniae
resistentes a penicilina o macrólidos y los agentes atípicos intracelulares. La clase de las
estreptograminas (quinupristin/dalfopristin), ha demostrado una excelente actividad
contra un amplio rango de organismos gram positivos multiresistentes.
 En casos de H. influenzae productor de beta-lactamasa, las alternativas incluyen
amoxicilina más ácido clavulánico, ampicilina más sulbactam, cefalosporinas de segunda
o tercera generación.
El incremento de la frecuencia del S. aureus como agente etiológico de las
neumonías adquiridas en la comunidad con aumento de la resistencia a la oxacilina,
obliga a considerar la necesidad de incluir la vancomicina en el tratamiento inicial.
Aproximadamente un 40% de los niños que son hospitalizados con neumonía
bacteriana, cursan con derrame pleuralError: Reference source not found. La
persistencia de fiebre, a pesar de un tratamiento adecuado con antibióticos, debe hacer
pensar en el desarrollo de un empiema. Su reconocimiento y drenaje precoz, disminuye
significativamente la morbimortalidad. Las indicaciones para colocar un tubo de
tóraxError: Reference source not found ,57 son el hallazgo de líquido pleural purulento,
bacterias en el gram o cultivo positivo, pH < 7,2, glucosa < 40 mg/ml, LDH > 1000 U/L, o
presencia de derrame masivo ( ½ hemitórax), septos o múltiples loculaciones.

La duración del tratamiento depende de la edad del niño, el organismo involucrado

y de la respuesta o presencia de complicaciones, pero es usualmente de 10 a 14 días. Si
no hay una condición especial, el tratamiento endovenoso se mantiene hasta que el niño
presente mejoría y se mantenga afebril por 3 días, momento en el cual puede pasarse a la
vía oral. En caso de neumonía complicada, por S. aureus o absceso pulmonar, la
antibioticoterapia debe prolongarse por un mínimo de 3 semanas.

Prevención
El objetivo de la prevención es controlar, modificar o eliminar todos aquellos
factores que aumentan la incidencia de las neumonías (prematuridad, desnutrición, bajo
nivel socioeconómico, exposición pasiva al humo de cigarrillo, enfermedades que afectan
el sistema cardiopulmonar, nervioso o inmunológico). El control y la orientación del
pediatra de manera regular representa el primer paso de importancia en materia de
prevención. Las medidas necesarias involucran acciones que deben iniciarse desde antes
del nacimiento y mantenerse durante toda la vida, e incluyen:
1. Un adecuado control prenatal: educando a la madre acerca de la necesidad de una
alimentación adecuada durante toda la gestación que contribuya a obtener un recién
nacido de peso adecuado, preparando a la gestante para la lactancia materna e indicando
quimioprofilaxis a las embarazadas portadoras de Streptococcus del grupo B.
2. Una nutrición adecuada: promoviendo la lactancia materna (recordando que juega
un papel preponderante en la inmunidad del niño sobre todo si la recibe en forma
exclusiva durante los primeros 6 meses de vida y como complemento de otros alimentos
hasta los 2 años) y una alimentación balanceada y adecuada a los requerimientos según
la edad para garantizar un adecuado crecimiento.
3. Un medio ambiente óptimo: evitando el hacinamiento y los contaminantes
ambientales que vayan en perjuicio de la indemnidad de las vías respiratorias, ocupando
un lugar significativo entre éstos, la exposición al humo de cigarrillo.
4. Esquema de inmunización adecuado y completo para la edad:
Entre las vacunas que tienen efecto en la prevención de neumonías, se
encuentran: BCG, Difteria-Tos ferina-Pertusis (DTP ó DTPa), anti-sarampionosa, anti-
Haemophilus infuenzae, anti-Streptococcus pneumoniae, anti-varicela, anti-influenza.
Al cumplir el año de edad, todo niño debe tener el esquema básico de inmunización
que incluye la BCG, 3 dosis de antipolio y triple, 3 dosis de anti-Haemophilus influenzae, 3
dosis de anti-Streptococcus pneumoniae conjugada y las 3 dosis de anti-hepatitis B, e
iniciar anti-varicela, antiamarílica, trivalente viral y anti-hepatitis A. Los niños que no
cumplieran con esta premisa, deberán recibir el esquema ajustado a la edad de inicio, a
las indicaciones y contraindicaciones de cada vacuna.
La incorporación de la vacuna conjugada contra H. influenzae en los niños se ha
asociado con una reducción de más del 99% de enfermedad invasiva por esta bacteria
(meningitis, neumonía, bacteriemia).
La vacuna conjugada heptavalente contra neumococo contiene los serotipos 4,
6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F. Muchos estudios clínicos han probado la efectividad de esta
vacuna para prevenir enfermedad invasiva (variable según el serotipo circulante en las
diferentes áreas geográficas), reportando una reducción de un 20 % de los casos de
neumonía, así como la reducción aproximada de un 50% de los portadores
nasofaríngeos de los serotipos de neumococo contenidos en la vacuna. Se ha descrito
efectividad para prevenir la mortalidad por neumonía en un 59% de niños menores de 5
años y un 50% en menores de 2 años en países desarrollados 58,59.
Los datos del proyecto SIREVA (Sistema Regional de Vacunación para América
Latina), reportan que los serotipos de Streptococcus pneumoniae aislados en los
últimos 12 meses en Venezuela, están contenidos en la vacuna conjugada heptavalente
en un 62 a 75 %.
Los estudios realizados con la vacuna 23-valente no demostraron una reducción
en el porcentaje de portadores nasofaríngeos ni de otitis media. Actualmente el impacto
de esta vacuna en la enfermedad neumocóccica en el niño es mínimo 60. En los niños
con alto riesgo de enfermedad invasiva por neumococo 61 (anemia drepanocítica,
asplenia congénita o adquirida, infección por el VIH, deficiencias inmunológicas
congénitas, enfermedad cardiaca crónica, enfermedad pulmonar crónica, fístulas de
líquido cefalorraquídeo, insuficiencia renal crónica, sindrome nefrótico, enfermedades
asociadas con tratamiento inmunosupresor o radioterapia, diabetes mellitus, implantes
cocleares), se administrará en forma secuencial la vacuna heptavalente, y después de
los dos años, la 23-valente de forma complementaria.
En la actualidad no existen datos epidemiológicos nacionales que justifiquen la
administración rutinaria de la vacuna contra la influenza en niños sanos. Sin embargo,
la amenaza de una posible pandemia, a corto plazo, ha justificado que algunos países
con brotes anuales lo administren en forma rutinaria a niños sanos mayores de 6
meses. Se mantiene su administración rutinaria solo en niños con condiciones de alto
riesgo, adultos mayores de 60 años y al personal de salud 62,63 (Tabla 11).

Tabla 11: Recomendaciones para inmunización contra Influenza en niñosError:

Reference source not found ,Error: Reference source not found:
a) Niños de alto riesgo con las siguientes condiciones médicas, deben ser
inmunizados anualmente:
Fibrosis quística, asma u otra patología pulmonar crónica
Cardiopatías con insuficiencia cardiaca congestiva
Pacientes que reciban terapia inmunosupresora
Anemia drepanocítica
b) Niños de alto riesgo con las siguientes condiciones médicas, pudieran
beneficiarse con la inmunización anual:
HIV
Diabetes Mellitus
Insuficiencia renal crónica
Enfermedades metabólicas crónicas
c) Pacientes con tratamiento a largo plazo con aspirina (ejemplo: artritis
reumatoidea).
Contactos cercanos de pacientes de alto riesgo:
Personal de Hospital con contactos con niños de alto riesgo
Contactos familiares (incluyendo hermanos)
Niños contactos de adultos de alto riesgo

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