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Tema de investigación Med Crit 2019;33(5):233-237

Comportamiento de la colapsabilidad de la vena cava inferior en

hemorragia controlada
Behavior of collapsibility of vena cava inferior in controlled hemorrhage
Comportamento da colapsibilidade da veia cava inferior em hemorragia controlada
Juan Manuel Atlas Rojas,* Felipe de Jesús Montelongo,* Aurea Carmona Domínguez*

RESUMEN and inexpensive evaluation in the complementation of the diagnosis and

Introducción: La ultrasonografía es una herramienta indispensable en el diag- monitoring of hypovolemic shock in ICU and emergency patients.
nóstico y seguimiento de los enfermos en estado crítico durante las últimas tres Keywords: Ultrasonography, inferior vena cava collapsibility, controlled
décadas. En la actualidad, el diagnóstico de choque hipovolémico se realiza a hemorrhage, hypovolemic shock.
través de la monitorización de signos vitales, la identificación y cuantificación
de pérdidas sanguíneas y marcadores de hipoperfusión tisular. Sin embargo, RESUMO
se ha demostrado de manera amplia que la hipotensión y taquicardia no son Introdução: A ultrassonografia é uma ferramenta indispensável no diagnóstico e
específicas ni sensibles para realizar dicho diagnóstico al mismo tiempo que monitoramento de pacientes críticos durante as últimas três décadas. Atualmente,
se alteran en estadios avanzados del estado de choque, por lo que resultan o diagnóstico de choque hipovolêmico é feito através do monitoramento de
ineficaces en la identificación temprana y toma de decisiones, los marcadores sinais vitais, identificação e quantificação de perdas de sangue e marcadores
de hipoperfusión tisular son costosos y no siempre se cuenta con los insumos de hipoperfusão tecidual. No entanto, tem sido amplamente demonstrado que
necesarios. a hipotensão e a taquicardia não são específicas ou sensíveis para fazer esse
Metodología: Se llevó a cabo la medición de la colapsabilidad de la vena cava diagnóstico ao mesmo tempo em que são alteradas nos estágios avançados
inferior en pacientes sanos previo y posterior a la donación de 450 cm3 en do estado de choque e, portanto, são ineficazes na identificação e tomada de
el Banco de Sangre Estatal de Ecatepec durante el periodo comprendido de decisões precoces. Os marcadores de hipoperfusão de tecido são caros e os
marzo a agosto de 2017. Se realizó en personas de entre 16 y 65 años de edad suprimentos necessários nem sempre estão disponíveis.
que se encontraban sanos, que aceptaron participar en el estudio previa firma Metodologia: A medida do colapso da veia cava inferior foi realizada em
de carta de consentimiento informado y en los que técnicamente fue realizable pacientes saudáveis ​​antes e após a doação de 450 cm3 no banco de sangue
la medición de las variables con el ultrasonido, tomando como universo la me- do estado de Ecatepec no período de março a agosto de 2017. Foi realizada
dición realizada en 87 sujetos, de los cuales 75% fueron hombres y 25% fueron em pacientes entre 16 e 65 anos, saudáveis, que concordaram em participar
mujeres, se realizó medición de la colapsabilidad de la vena cava inferior antes do estudo anterior assinando um termo de consentimento livre e esclarecido e
y después de realizar la exanguinación de 450 cm3, se calculó el volumen san- no qual a mensuração das variáveis ​​com o ultrassom era tecnicamente viável,
guíneo circulante y sangrado permisible, se calculó el porcentaje de sangrado tomando como universo a mensuração realizada em 87 pacientes, dos quais 75%
permisible al que equivalen 450 cm3 en cada individuo y se homologó la pérdida eram do sexo masculino e 25% do feminino, uma medida do colapso da veia cava
sanguínea con el porcentaje de pérdida hemática propuesta por el Colegio de inferior foi realizada antes e após a exsanguinação de 450 cm3, foram calculados
Cirujanos para la clasificación de choque hemorrágico. o volume sanguíneo circulante e o sangramento permitido, a porcentagem de
Conclusión: Con el universo de casos revisados se plantea agregar la me- sangramento admissível na qual equivalente a 450 cm3 em cada paciente e a
dición de la colapsabilidad de la vena cava inferior como una evaluación perda de sangue foi aprovada com o percentual de perda de sangue proposto
complementaria, accesible y barata en la complementación del diagnóstico y pela faculdade de cirurgia para a classificação do choque hemorrágico.
seguimiento del choque hipovolémico en los pacientes de la UCI y Urgencias. Conclusão: Com a revisão do universo de pacientes, a mensuração do colapso
Palabras clave: Ultrasonografía, colapsabilidad de la vena cava inferior, hemo- da veia cava inferior é considerada uma avaliação complementar, acessível
rragia controlada, choque hipovolémico. e barata na complementação do diagnóstico e monitoramento do choque
hipovolêmico em UTI e pacientes de emergência.
ABSTRACT Palavras-chave: Ultrassonografia, colapso da veia cava inferior, sangramento
Introduction: Ultrasonography is an indispensable tool in the diagnosis and controlado, choque hipovolêmico.
monitoring of critically ill patients during the last three decades. Currently
the diagnosis of hypovolemic shock is made through the monitoring of vital
signs, the identification and quantification of blood loss and markers of tissue Introducción
hypoperfusion. However, it has been amply demonstrated that hypotension and
tachycardia are not specific or sensitive to perform such a diagnosis at the same La medicina del enfermo en estado crítico es una sub-
time that they are altered in advanced stages of the shock state, so they are
ineffective in the early identification and decision making. of tissue hypoperfusion especialidad que en nuestros tiempos es esencial para
are expensive and the necessary supplies are not always available. el funcionamiento de los centros hospitalarios, ya que
Methodology: The collapse of the inferior vena cava was measured in healthy
patients before and after the 450 cm 3 donation in the state blood bank of se encarga de manejar a quienes ya no pueden seguir
Ecatepec during the period from March to August 2017. It was performed in siendo tratados en áreas generales de hospitalización.1
patients between 16 and 65 years of age, who were healthy, who agreed to
participate in the study after signing an informed consent letter and in which it
El término de medicina crítica se introdujo a finales de
was technically feasible to measure the variables with ultrasound, taking as a 1950 en la Universidad del Sur de California; este con-
universe the measurement performed in 87 patients of which 75% were male cepto hace referencia al espacio físico, a la concentra-
and 25% were female, inferior vena cava collapsibility was measured before
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and after performing the 450 cm3 exsanguination, the circulating blood volume
and permissible bleeding were calculated, it was calculated the percentage of
ción de recursos materiales y a la presencia de perso-
nal capacitado en la atención de aquéllos en situación
permissible bleeding equivalent to 450 cm3 in each patient and the blood loss
was homologous with the percentage of blood loss proposed by the college of de gravedad que pone en peligro su vida, por lo que re-
surgeons for the classification of hemorrhagic shock. quieren el cuidado y monitoreo de forma continua a fin
Conclusion: With the universe of patients reviewed, it is proposed to add the
measurement of inferior vena cava collapsibility as a complementary, accessible
de detectar cualquier desviación de su salud, y que ésta
se prevenga o corrija en forma oportuna a través de
* Hospital General de Ecatepec «Las Américas» del Instituto de Salud del Estado de
cambios o ajustes en tiempo real mediante el monitoreo
México. Estado de México, México. electrónico de signos vitales, monitoreo hemodinámico,
Recepción: 31/08/2018. Aceptación: 23/08/2019.
respiratorio, metabólico, etcétera.2
Este artículo puede ser consultado en versión completa en
La ultrasonografía se ha posicionado como una he-
www.medigraphic.com/medicinacritica rramienta indispensable en el diagnóstico y seguimiento
234 Med Crit 2019;33(5):233-237

de los enfermos en estado crítico durante las últimas F. Fisiología y comportamiento de la vena cava
tres décadas.1 inferior. La vena cava inferior es una estructura diná-
mica cuyo diámetro varía con cambios de presión intra-
A. La vena cava inferior es una de las estructuras vascular e intratorácica, en consecuencia, colapsa con
que ocupan el retroperitoneo; su nombre deriva eti- la inspiración debido a la presión intravascular e intra-
mológicamente del latín cavus que significa hueco. Su torácica, en sujetos sanos con respiración espontánea
evaluación ultrasonográfica se ha posicionado como los cambios cíclicos en la presión torácica resultan en
una técnica no invasiva, segura, de fácil realización que colapso del diámetro de la vena cava inferior en alrede-
proporciona de manera indirecta datos sobre el estado dor de 50%. Debido a las modificaciones en el diámetro
de volumen intravascular efectivo, respuesta a la admi- durante la inspiración aumenta la presión negativa in-
nistración de líquidos, provee datos hemodinámicos del tratorácica, que se traduce en presión negativa intralu-
ventrículo derecho y se relaciona de manera dinámica minal, lo cual favorece el retorno venoso cardiaco, esto
con las presiones intratorácicas.3-5 provoca una disminución del calibre de la vena cava
B. Anatomía de la vena cava inferior. Está forma- inferior durante la inspiración normal, mientras que en
da por la confluencia de la vena iliaca común derecha espiración el calibre es mayor.3,7-9
e izquierda que drena la sangre de las extremidades G. ¿Dónde y cómo se mide el diámetro de la vena
inferiores y la pelvis, asciende en el retroperitoneo a la cava inferior? La medición debe realizarse con espira-
derecha de la aorta abdominal, su forma varía desde ción en la unión cavo-diafragmática derecha a 2 cm de
redondeada, ovalada o similar a una hendidura de- la llegada de la vena cava inferior a la aurícula derecha,
pendiendo de la técnica de apnea y del equilibrio del y el diámetro longitudinal a nivel de la vena porta, el
líquido intravascular. Recibe tributarias mayores que punto intermedio de estas dos mediciones no debe es-
incluyen las venas lumbares, vena renal derecha e iz- tar en modo M por la angulación. Dicho diámetro longi-
quierda, vena gonadal derecha y las venas hepáticas. tudinal requiere para su cálculo la corrección del ángulo
El flujo de la vena cava inferior representa 75% del teta entre el cursor y el flujo, por lo general de 45 gra-
flujo del retorno venoso totalmente proveniente de las dos; en caso de no hacerse tal corrección angular, debe
extremidades inferiores, cavidad pélvica y cavidad ab- sumarse 30% al número resultante para no infravalorar
dominal. El flujo de la vena cava superior representa la medición.
alrededor de 24% del retorno venoso correspondiente El transductor recomendado para la evaluación de la
a cabeza, cuello, extremidades superiores y tórax; el vena cava inferior es el sectorial, que presenta una su-
flujo del seno venoso coronario representa 1% del flujo perficie de contacto pequeña y de baja frecuencia con
venoso cardiaco. La vena cava inferior está formada rangos de 2 a 5 MHz, se selecciona el modo bidimen-
por cuatro segmentos: hepático, suprarrenal, renal e sional y el perfil de cardiología, si se cuenta con ello en
infrarrenal.6 la máquina de ultrasonografía.7
C. Anomalías de la vena cava inferior. La anomalía El paciente deberá encontrarse en decúbito dor-
más frecuente de la vena cava inferior es la interrupción sal y se localizará la ventana acústica subxifoidea o
de su curso abdominal con drenaje cardiaco a través subcostal al colocar el transductor por debajo y lige-
del sistema venoso ácigos o hemiácigos. ramente hacia la derecha del apéndice xifoides, diri-
D. Método de exploración mediante ecocardio- giendo el transductor hacia el hombro izquierdo del
grafía. La ecocardiografía y ecografía continúan siendo paciente aproximadamente a 15 o, con la marca del
métodos accesibles y de bajo costo de los que se dis- transductor hacia la izquierda de la persona en senti-
pone para la evaluación de la vena cava inferior, con las do horario a las dos o tres y con una profundidad de
desventajas de no permitir la evaluación de su recorrido 16 a 20 cm, con el fin de localizar el corazón para des-
completo, ser operador dependiente y la ausencia de la pués realizar un giro continuo en sentido antihorario
visualización en hasta 15% de las ocasiones por pre- del transductor de las tres a las 12 y ligero desplaza-
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sentar el sujeto explorado mala ventana acústica.7
E. Diámetro normal de la vena cava inferior. Se ha
miento hacia la izquierda. Deberán realizarse medi-
ciones del diámetro mayor de un ciclo respiratorio en
establecido clásicamente que el diámetro normal de la inspiración y espiración.7
vena cava inferior es de 16 ± 2 mm, obteniendo su diá- H. ¿Qué es el índice de colapsabilidad de la vena
metro definitivo a los 12-13 años de edad. Al evaluar el cava inferior? En 2009, se establece la relación ma-
diámetro de la vena cava inferior por géneros se ha es- temática del índice de colapsabilidad de la vena cava
tablecido como diámetro normal 17.4 mm en hombres y inferior como la relación matemática que guarda el diá-
16.6 mm en mujeres; asimismo se considera microcava metro mayor y el diámetro menor de la vena cava in-
cuando el diámetro de la vena cava inferior es menor a ferior sobre el diámetro mayor de ésta, expresado en
10 mm y macrocava (megacava) cuando es mayor a 20 porcentaje en los pacientes con ventilación espontánea
mm de diámetro.6 durante un ciclo respiratorio, en principio con personas
Atlas RJM et al. Comportamiento de la colapsabilidad de la vena cava inferior en hemorragia controlada 235

bajo tratamiento sustitutivo de la función renal a expen- nes de la función hepática, y en menor medida por las
sas de hemodiálisis en 24 pacientes, en las cuales se alteraciones de la función renal y el consumo de sustan-
demostró que la variación de colapsabilidad de la vena cias como etanol, con lo cual se favorece la conversión
cava inferior resultó un marcador confiable de hipovole- de piruvato a lactato por la vía de la deshidrogenasa
mia,10 después la utilizan como una medición para pre- láctica, marcador indirecto de la relación entre el aporte
decir la respuesta a la administración de líquidos con y consumo de oxígeno, hipoperfusión tisular regional o
un punto de corte de 40% con sensibilidad de 70% y global y la severidad del choque hemorrágico, su mayor
especificidad de 80%.11 utilidad es como método pronóstico de mortalidad en
aquéllos con choque hemorrágico.12,14,15
Colapsabilidad de diámetro mayor-diámetro menor La medición del déficit de base por gasometría ar-
= x 100
la vena cava inferior Diámetro mayor terial o venosa también es utilizada como predictor de
mortalidad en personas con choque hemorrágico; Davis
I. Diagnóstico de choque hipovolémico. Para el y colaboradores crearon tres grupos de estratificación
diagnóstico de choque hipovolémico se debe tomar en de acuerdo al valor inicial de déficit de base, con lo cual
cuenta el mecanismo de lesión o la causa que lo oca- se establece un riesgo leve de -3 a -5 mEq/L, mode-
siona, en caso de que sea hemorragia se sugiere esti- rado -6 a -9 mEq/L y severo < -10 mEq/L, además de
mar las pérdidas hemáticas con base en clasificación una correlación con el déficit de base y la necesidad
del Colegio de Cirujanos.12 de utilizar hemoderivados, progresar a falla orgánica y
Se ha encontrado que al utilizar esta clasificación mortalidad; sin embargo, tampoco se establece como
se pueden llegar a subestimar las pérdidas sanguí- un criterio diagnóstico.12,16
neas, la presencia de taquicardia e hipotensión son Hasta el momento, no hay reporte en la literatura
respuestas fisiológicas tardías y poco específicas, los nacional o internacional respecto al comportamien-
cambios en el patrón respiratorio y las alteraciones to de la colapsabilidad de la vena cava inferior en el
del estado de conciencia se presentan en estadios diagnóstico precoz de choque hipovolémico de origen
avanzados, por lo que pudiera presentar retardo en el hemorrágico y no hemorrágico, por lo que el presen-
manejo inicial.12 te trabajo representa el primer acercamiento a esta
El índice de choque es una de las herramientas que patología con el propósito de exponer un método de
pueden utilizarse en la evaluación del choque hemo- tamizaje inicial no invasivo, barato y reproducible en
rrágico; sin embargo, se ha encontrado que la utiliza- cualquier unidad que cuente con equipo de ultrasono-
ción de este índice puede ser útil en caso de valores grafía y transductor sectorial.
anormales, aunque un valor normal es insensible para
descartar el choque hemorrágico, por lo que la interpre- Material y métodos
tación del mismo deberá hacerse bajo las reservas de
cada caso en particular.12,13 Se realizó un estudio tipo observacional, prospectivo,
La medición de la hemoglobina o hematocrito de for- transversal y comparativo en el Banco de Sangre Esta-
ma inicial se utiliza para establecer la severidad de la tal de Ecatepec con sujetos de entre 16 y 65 años, que
hemorragia, así como el seguimiento para establecer la cumplieron con los estándares para poder donar sangre
continuidad de la misma, aunque no son sensibles para en el periodo entre el 01 de marzo de 2017 y el 31 de
establecer el diagnóstico de choque hemorrágico.12 agosto de 2017. Se incluyó a aquéllos aceptados por el
La medición de lactato sérico se ha utilizado desde Banco de Sangre Estatal de Ecatepec que accedieron a
1960 como un parámetro diagnóstico y pronóstico en la participar previa información y firma de consentimiento
presencia de choque hemorrágico; sin embargo, la can- informado, en quienes fue técnicamente posible reali-
tidad de lactato sérico puede estar influida por alteracio- zar la medición de la colapsabilidad de la vena cava

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Tabla 1: Clasificación de choque hipovolémico del Colegio de Cirujanos.
Clase I Clase II Clase III Clase IV
Pérdida hemática (mL) Menor de 750 750-1,500 1,500-2,000 > 2,000
Pérdida hemática en % Menor de 15% 15-30% 30-40% > 40%
Frecuencia cardiaca (LPM) < 100 100-120 120-140 > 140
Presión arterial sistólica Normal Normal Disminuida Disminuida
Presión de pulso Normal o incrementada Disminuida Disminuida Disminuida
Frecuencia respiratoria (RPM) 14-20 20-30 30-40 > 35
Gasto urinario (mL/h) > 30 20-30 5-15 Sin gasto
Estado mental Poco ansioso Medianamente ansioso Ansioso, confundido Confundido, letárgico
236 Med Crit 2019;33(5):233-237

inferior, se tomaron del expediente clínico la hemoglo- Grado de choque ATS

bina, hematocrito, peso y talla para cálculo de volumen 80
sanguíneo circulante y sangrado permisible. Se tomó
como universo del estudio a 87 sujetos que cumplie-
ron con estos requisitos. Se utilizó para el estudio un
60
ultrasonido SonoSite de alto rendimiento portátil y se

Porcentaje
utilizó transductor sectorial; se realizó base de datos y
se procesaron los mismos en el programa «IBM SPSS
40
Statistics» en su versión número 23.

Resultados
20

Se realizó este estudio en 87 pacientes 75% fueron

hombres y 25% mujeres, con edad mínima 18 años y
edad máxima de 61, con edad media de 33.66 y moda 0
I II III IV
de 29 años, con colapsabilidad de la vena cava inferior
preexanguinación mínima de 0% y máxima de 50.1%, Figura 3: Relación del sangrado permisible (en porcentaje) y clasifi-
con moda de 20.01 a 30% (33 pacientes), colapsabili- cación de choque de la ATLS.
dad de la vena cava inferior postexanguinación mínima
de 0% y máxima de 73.6%, con moda de 10.01-20%
(24 pacientes), en 100% de los casos se realizó exan-
guinación de 450 cm3, se calculó el volumen circulante,
el sangrado permisible y se estadificó a qué porcentaje
de su sangrado permisible correspondía la exanguina-
Segmento hepático ción realizada; este valor se comparó con el porcenta-
je de sangrado presente en la clasificación de choque
Segmento suprarrenal
hipovolémico del Colegio de Cirujanos y se estadificó
Segmento renal de acuerdo con este valor a qué grado de choque hi-
povolémico correspondía, con lo que se obtuvo que 3%
Segmento infrarrenal
correspondían a grado I de choque hipovolémico, 75%
a grado II de choque hipovolémico, 14% a grado III de
choque hipovolémico y 8% presentan choque hipovolé-
mico grado IV.
Figura 1: Segmentos en que se divide la vena cava inferior, según su
Discusión y conclusiones
origen embriológico.6

En los casos en los que el volumen exanguinado fue

suficiente para presentar pérdida hemática de 15 a
30% de sangrado permisible, se nota discreto aumen-
to e incluso disminución de colapsabilidad de la vena
cava inferior, quizá por la entrada en funcionamiento de
los mecanismos de compensación; y en aquéllos en los
que el volumen exanguinado fue de 30.01% o más se

www.medigraphic.org.mx nota un marcado aumento de colapsabilidad de la vena

cava inferior hasta de 56%. Con lo anterior, propone-
mos agregar la medición de la colapsabilidad de la vena
cava inferior como una evaluación complementaria, ac-
cesible y barata en la complementación del diagnóstico
y seguimiento del choque hipovolémico en los pacien-
tes de terapia intensiva y urgencias.

A 2.81 cm B 2.04 Bibliografía

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