Diagnóstico y Tratamiento Del Nódulo Tiroideo

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mx
Revista de Endocrinología y Nutrición

Vol. 18, No. 1 • Enero-Marzo 2010
pp 34-50
Revisión monográfica
Diagnóstico y tratamiento del nódulo tiroideo.

Posición de la Sociedad Mexicana de Nutrición
y Endocrinología, A.C.
Raúl Rivera-Moscoso,* Sergio Hernández-Jiménez,* Alejandro Ochoa-Sosa,**
Sandra Rodríguez-Carranza,* Pedro Torres-Ambriz**
Introducción recomendaciones para su estudio, las cuales tienen como

objetivo fundamental excluir la posibilidad de una lesión
El presente trabajo se deriva de una serie de reuniones de maligna y evaluar la función tiroidea.13-15,96
miembros de la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endo- Epidemiología. Hacia 1964, la prevalencia de nódulos
crinología, que fueron invitados a elaborar un documento tiroideos en la población mexicana era de 30 a 60%. Exis-
que muestre la posición de la SMNE en el diagnóstico y ten informes de localidades en las regiones altas del centro
tratamiento del nódulo tiroideo. El objetivo del presente de la República en las que todos los habitantes, e incluso
documento es ofrecer una visión integral y una estrategia animales domésticos tenían bocio por deficiencia de yodo.
aplicable para el estudio de este tipo de pacientes, la cual A partir del decreto de yodación de la sal en dicho año,
contribuya a obtener el mayor beneficio de las herramien- la enfermedad nodular tiroidea fue disminuyendo en su
tas diagnósticas y terapéuticas a nuestro alcance y de los presentación clínica.1
avances tecnológicos por venir. Prevalencia. Si bien no hay datos nacionales, es muy
Para el desarrollo de esta guía se analizó de manera probable que la prevalencia de nódulos tiroideos sea similar
exhaustiva la información disponible en la literatura, y al resto del mundo y dependa del método utilizado para
a lo largo de toda la guía se menciona el grado de reco- su detección. Se identifican en 3 a 7% de la población2,3 a
mendación de acuerdo a la escala de evidencia que se ha través de exploración física, pero su prevalencia aumenta
encontrado para el diagnóstico y manejo de esta patología notablemente cuando el método de detección es un es-
(Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos).1 El tudio de imagen como el ultrasonido; en dichas circuns-
significado de cada nivel de recomendación y evidencia tancias se han informado prevalencias de 20 a 76%. De
se menciona en el cuadro I. igual manera, la frecuencia de multinodularidad aumenta
Definición. Un nódulo tiroideo es un aumento focal notablemente, ya que cerca de la mitad de los pacientes
de volumen o consistencia localizado en la tiroides, que a quienes se les realizó un ultrasonido por un nódulo tiroi-
se detecta por palpación o mediante estudios de imagen, deo palpable presentan otros no identificados al examen
y cuyas características permiten su distinción del resto del físico.8,10 Así mismo, existen informes de estudios seriados
parénquima. En general, ambos métodos son complemen- de autopsias en los que la prevalencia llega a ser de hasta
tarios; sin embargo, puede presentarse la situación de que 50% en pacientes sin historia previa de enfermedad tiroi-
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los estudios de imagen no corroboren la presencia de un
nódulo, o bien que éste se detecte incidentalmente en
dea.4-7 Algunas poblaciones tienen una mayor frecuencia
de nódulos. Tal es el caso de las mujeres, personas de edad
estudios realizados con otro propósito (incidentalomas).12 avanzada, habitantes de zonas con deficiencia de yodo y
El método de detección no hace diferencia en cuanto a las pacientes con historia de radiación a cuello.
No hay conflicto de intereses por los autores

* Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición.
** Hospital de Especialidades, CMN «La Raza», IMSS.
Fecha de recepción: 04-Abril-2010

Fecha de aceptación: 05-Mayo-2010
Revista de Endocrinología y Nutrición 2010;18(1):34-50
Cuadro I. Recomendaciones. Cuadro II. Diagnóstico diferencial de nódulos cervicales.
Grado de De origen tiroideo benignos

recomendación Descripción • Adenoma autónomo funcionante
• Bocio multinodular
• Tiroiditis localizada (aguda o subaguda)
A Evidencia homogénea de múltiples
• Tiroiditis de Hashimoto
estudios al azar, controlados o de
• Quiste tiroideo (simple o hemorrágico)
cohortes con suficiente poder esta-
• Crecimiento compensatorio después de hemitiroidectomía
dístico. Nivel concluyente ≥ 1 de
• Hemiagenesia tiroidea
publicaciones nivel 1 demostrando
beneficio > riesgo.
De origen tiroideo maligno
B Evidencia de al menos un estu-
• Carcinoma papilar
dio clínico grande bien diseñado,
• Carcinoma folicular
cohorte, estudio analítico de casos y
• Carcinoma de células de Hürthle
controles o metaanálisis.
• Carcinoma medular
Publicación nivel 1 no concluyente,
• Carcinoma anaplásico
³ 1 publicaciones concluyentes nivel
• Linfoma primario de tiroides
2 que demuestren beneficio > riesgo
• Lesiones metastásicas a tiroides
C Evidencia basada en experiencia clí-
nica, estudios descriptivos u opinión
De origen extratiroideo
de consenso de expertos.
• Quiste del conducto tirogloso
Publicación nivel 1 o nivel 2 no
• Higroma quístico
concluyente, ³ 1 publicación nivel 3
• Quiste paratiroideo
concluyentes demostrando beneficio
• Enfermedad metastásica
> riesgo.
• Aneurismas
No riesgo ni beneficio concluyente
• Adenomegalias
demostrado por la evidencia
• Adenoma paratiroideo
D No estimado.
Publicación nivel 1, 2 o 3 no con-
cluyente que demuestre beneficio >
riesgo.
Publicación nivel 1, 2 o 3 concluyente prevalencia: deficiencia de yodo, historia de tabaquismo,
demostrando riesgo > beneficio historia de exposición a radiación ionizante, embarazo o
ingestión de bociógenos naturales.4
Abordaje diagnóstico
La frecuencia de malignidad afortunadamente es baja (5
a 7%).6,7 si bien existen subgrupos quienes la presentan con Al estudiar a un paciente con un nódulo en la región
mayor frecuencia.9 Por ello, es de gran relevancia contar anterior del cuello, se debe considerar que en la mayoría
con criterios que permitan estratificar el estudio de estos de los casos es de origen tiroideo, pero hay que tener en
pacientes de una manera eficiente. consideración otras posibilidades no dependientes de la
Etiopatogenia. La etiología de la enfermedad nodular tiroides (Cuadro II).
tiroidea es indudablemente multifactorial. Se conoce de El primer paso, una vez corroborado el origen tiroideo
algunos factores capaces de estimular la proliferación de de la lesión, es realizar evaluación clínica minuciosa que
células foliculares como interleucinas, IGF-1, factores de permita detectar factores de riesgo, síntomas y signos su-
crecimiento derivado de fibroblastos y de crecimiento
epidérmico; pero aquél de mayor importancia es, indu-
gestivos de malignidad y de disfunción tiroidea (Cuadro III).
Dentro de los antecedentes personales, además de
dablemente, la hormona estimulante de tiroides (TSH). 8-10 historia de padecimientos tiroideos, historia de radiación
Aunque no se han identificado los genes responsables, la a cabeza o cuello (este factor también incrementa la
mayor frecuencia de nódulos tiroideos en gemelos univi- incidencia de enfermedad tiroidea nodular no malig-
telinos comparados con gemelos bivitelinos sugiere una na) o exposición accidental a radiación antes de los 18
influencia genética en su formación.2 Algunos factores años.20,21 Es importante conocer el tiempo de evolución
ambientales igualmente se han relacionado con una mayor del nódulo, si ha habido crecimiento rápido, presencia
35
Raúl Rivera-Moscoso y cols. Diagnóstico y tratamiento del nódulo tiroideo
Cuadro III. Elementos clínicos que orientan Cuadro IV. Evaluación clínica.
a la naturaleza de la lesión.
En todos los pacientes con nódulo tiroideo deben identifi-
Origen benigno carse los datos clínicos que orienten a la naturaleza de la
• Historia familiar de nódulo tiroideo benigno o bocio lesión para dirigir el abordaje diagnóstico inicial (grado de
• Historia familiar de tiroiditis de Hashimoto o enferme- recomendación B)
dad tiroidea autoinmune
• Síntomas de hipo o hipertiroidismo
• Dolor o hipersensibilidad asociado con el nódulo
• Nódulo suave, liso y móvil histológicas del nódulo, su tamaño y los síntomas informa-
• Bocio multinodular sin un nódulo dominante
dos.14,21 La presentación más frecuente de una neoplasia
maligna de tiroides es como un nódulo tiroideo solitario,
Origen maligno
• Edad menor a 20 o mayor a 60 años dominante o duro, que difiere claramente del resto de
• Sexo masculino (la proporción de nódulos malignos la glándula; pero, el riesgo de cáncer no es significativa-
es el doble en los hombres) mente mayor en los nódulos solitarios que en los bocios
• Crecimiento rápido multinodulares.17
• Presencia de disfagia o disfonía Es muy importante la habilidad y experiencia clínica en
• Historia de radiación externa durante la infancia o la palpación de la tiroides. Esta distinción ayuda a dirigir la
adolescencia investigación y elimina la necesidad de pruebas diagnósticas
• Presencia de linfadenopatía cervical
excesivas, por lo que el médico con poca experiencia debe
• Historia previa de cáncer de tiroides
considerar siempre enviar al paciente a un endocrinólogo,
• Nódulos tiroideos firmes, duros irregulares y fijos
• Historia familiar de neoplasia endocrina múltiple 2, antes de solicitar pruebas potencialmente innecesarias
poliposis colónica familiar, enfermedad de Cowden, (Cuadro IV).
síndrome de Gardner o datos clínicos que orienten a
estas patologías. Estudios de laboratorio
El abordaje inicial del paciente requiere solamente conocer

la funcionalidad de la glándula.
de linfadenopatía cervical u otros síntomas como dolor u Hormona estimulante de tiroides (TSH). En todo pa-
obstrucción digestiva. La presencia de datos de compre- ciente con nódulo tiroideo se debe contar por lo menos
sión traqueal como tos y disfonía sugieren, en ausencia de con medición de TSH, y de ser posible T4 libre.
bocios grandes, lesión maligna (grado de recomendación
C). Es necesario, igualmente, investigar datos clínicos de A. Si la TSH está suprimida, se sugiere realizar una gam-
disfunción tiroidea y antecedentes recientes de infección magrafía tiroidea, ya que los nódulos isofuncionantes o
de vías respiratorias altas o embarazo que orienten a la hiperfuncionantes tienen mucho menor probabilidad de
posibilidad de tiroiditis (grado de recomendación C). La ser malignos y no requieren evaluación citológica ruti-
presencia de dolor súbito en el nódulo o referido hacia la nariamente. Si bien la combinación es poco frecuente,
región occipital generalmente es debido a hemorragia en los pacientes con enfermedad de Graves y un nódulo
un nódulo y puede acompañarse de aumento súbito de frío tienen mayor riesgo de malignidad.23
volumen del mismo; no obstante, ante crecimiento rápido B. Si la TSH se encuentra elevada se sugiere primeramente
de un nódulo es importante considerar la posibilidad de normalizarla antes de realizar mayores estudios, ya que
carcinoma anaplásico o linfoma. Cuando este fenómeno en un porcentaje elevado de casos el nódulo disminuye
se asocia a parálisis de cuerda vocal se considera indica- o desaparece al quitar el estímulo trófico de la TSH. Sin
ción de tratamiento quirúrgico ante la alta probabilidad
de una neoplasia maligna13,22 (grado de recomendación
embargo, la evaluación ultrasonográfica de la lesión
permitirá orientar esta decisión (ver apartado de estudios
C). Mención especial requieren los pacientes con bocio de imagen).
multinodular en quienes los datos de compresión local no C. Dos grupos han informado que en pacientes con un
necesariamente son sugerentes de malignidad. nódulo tiroideo, la concentración de TSH por arriba
Cabe señalar que la mayoría de los pacientes se en- de la media del rango normal confiere un riesgo 2 a
cuentran asintomáticos al momento del diagnóstico y, en 3 veces mayor de cáncer.19,33,37 Se requieren estudios
general, no hay una clara relación entre las características prospectivos que confirmen este hallazgo.
36
Anticuerpos antitiroideos. En pacientes con TSH ele-

Cuadro V. Recomendaciones
vada es conveniente determinar anticuerpos antiperoxi- de los exámenes de laboratorio.
dasa (antimicrosomales) y antitiroglobulina para apoyar
el diagnóstico de tiroiditis autoinmune como causa de la • Hormona estimulante de tiroides y T4 en todos los
disfunción tiroidea, ya que los hallazgos a la palpación casos
del cuello en estos casos pueden ser muy variables. Es (grado de recomendación A)
importante tener en cuenta que la tiroiditis autoinmune • Anticuerpos antitiroideos (si la TSH está elevada)
no excluye la posibilidad de cáncer de tiroides, aunque (grado de recomendación B)
lo hace menos probable. Por ello, en caso de un nódulo • La medición de tiroglobulina no tiene utilidad
dominante o sospechoso aun en presencia de tiroiditis (grado de recomendación A)
• No se recomienda la medición rutinaria de calcitonina
de Hashimoto, se debe continuar con la ruta diagnóstica
(grado de recomendación C)
recomendada (grado C).
Tiroglobulina. La medición de tiroglobulina no tiene

cabida en el estudio del nódulo tiroideo. Su utilidad mayor identificar estructuras desde 2 mm. Normalmente, el USG
es en el seguimiento de pacientes con cáncer de tiroides se realiza en modalidad en escala de grises, Doppler de
que ya han sido tratados.22 flujo-color y rara vez con contraste (aire). El USG Doppler
Calcitonina. La medición rutinaria de calcitonina no se color proporciona información sobre la dirección y velo-
recomienda, ya que la frecuencia de carcinoma medular cidad del flujo sanguíneo perinodular e intranodular; flujo
de tiroides es muy baja26-28,83 (grado de recomendación B). y diámetro de la arteria tiroidea inferior; estimación de
En pacientes con historia familiar de carcinoma medular de cortocircuitos arteriovenosos e índices de resistencia.31,32
tiroides o neoplasia endocrina múltiple tipo 2A o 2B está Recientemente se ha utilizado el USG tridimensional,
indicado realizar pruebas genéticas específicas y medición el cual ha mostrado superioridad en la evaluación del
de calcitonina basal o estimulada, para investigar la presen- volumen tiroideo.16 A pesar de ser un estudio que aporta
cia de este tipo de cáncer. Cifras de calcitonina superiores a información muy valiosa, el USG tiene algunas limitaciones
100 pg/mL en condiciones basales son altamente sugestivas como son la dificultad en la evaluación de glándulas de
del mismo (Cuadro V). gran tamaño, la distorsión de la imagen que producen el
aire de la tráquea y los depósitos calcificados en la tiroides,
Estudios de gabinete cartílago o hueso y la muy escasa visualización de porciones
subesternales de la tiroides.
Ultrasonido. Todos los pacientes con un nódulo palpable
deben, idealmente, ser examinados mediante ultrasonido Identificación y caracterización
de alta resolución, ya que es el método de gabinete más
útil para evaluar morfológicamente la tiroides. Nos da in- El USG debe describir los siguientes datos: localización
formación muy exacta de las dimensiones y características del nódulo, tamaño, forma, bordes, patrón ecogénico,
del nódulo y ayuda a definir la necesidad de llevar a cabo composición y, siempre que sea posible, patrón vascular
un estudio citológico. El ultrasonido (USG) tiroideo se ha (grado B) (Cuadro V). Si bien se ha señalado que el USG
establecido como el «estándar de oro» para la evaluación no debe ser utilizado como un método de escrutinio en
del volumen glandular y de la presencia de nódulos.29,30 zonas de bocio endémico, la alta frecuencia de malignidad
Permite la identificación en tiempo real de estructuras (des- presente en nódulos identificados en estas poblaciones es
de 2 mm de diámetro), la estimación del flujo sanguíneo una justificación para un uso más amplio en ellas.38
regional de la glándula y la caracterización de linfadeno-
megalias existentes. Por este método se identifican nódulos Características ultrasonográficas de los nódulos
adicionales en 20 a 50% de los pacientes a quienes se había
Aunque el USG no es un estudio que pueda determinar de
detectado solamente un nódulo por palpación.14,34,35 El
hallazgo ultrasonográfico de nódulos no palpables puede manera contundente la presencia de malignidad, se han
modificar el manejo clínico en alrededor de dos tercios descrito algunas características específicas que se asocian
de los pacientes evaluados, si bien la multinodularidad no a cáncer de tiroides (Cuadro VI).
excluye la posibilidad de cáncer.34 Vascularidad. Un nódulo hipervascular con flujo in-
Aspectos técnicos. Los transductores comúnmente tranodular tiene alta probabilidad de malignidad (42%),
utilizados proveen una alta resolución y son capaces de reportándose una razón de posibilidades (OR) de 14.7 El
37
USG Doppler color proporciona una mejor definición Cuadro VI. Características ultrasonográficas asociadas a
del aumento de vascularidad; determina la presencia de malignidad en un nódulo tiroideo.
cortocircuitos arteriovenosos (los cuales son indicadores de
angiogénesis) y los índices de resistencia.31,32,39,40 No obs- Sensibilidad Especificidad
tante, 14% de los nódulos sólidos sin hipervascularidad son (%) (%)
malignos.41 Las desventajas del USG Doppler son el mayor
costo y el mayor tiempo necesario para su realización.42 Flujo sanguíneo
• Aumento de la vascularidad 70-88 82-88
Contornos irregulares. Normalmente, los nódulos be- • Cortocircuitos arteriovenosos 66 100
nignos tienen bordes claramente definibles del resto del • Índices de resistencia 92.3 88
parénquima tiroideo o bien presentan un halo hipoecoico Borde irregular o microlobulado 69.6 86.4
circundante. Cuando los márgenes del nódulo se observan Localización subcapsular 65.2 86.4
irregulares o borrosos existe una razón de posibilidades Microcalcificaciones 56 94
Ausencia o halo irregular 56 80
(OR) de 17 para malignidad.7
Hipoecogenicidad 44 83
Microcalcificaciones. Se aprecian como imágenes hi-
perecoicas menores a 2 mm que no proyectan sombra
acústica posterior. Se observan en el 29 a 50% de las le-
siones malignas; el OR es de 4.97. Una limitación de esta 2. Para el estudio de pacientes sometidos a radiación
imagen es que en ocasiones es indistinguible de aquéllas terapéutica durante la infancia o adolescencia.
ocasionadas por condensación de coloide. 3. Para determinar el tamaño y la magnitud de los cambios
Hipoecogenicidad. Los nódulos sólidos son descritos, de un nódulo durante su seguimiento.
según el tejido tiroideo circundante, en isoecoicos, hi- 4. Para detectar tumores recurrentes no palpables en pa-
perecoicos e hipoecoicos. La hemorragia dentro de los cientes operados por carcinoma tiroideo.
nódulos altera la apariencia sonográfica: un coágulo puede 5. En estudios epidemiológicos para determinar la relación
ser hiperecoico inicialmente e hipoecoico después de su entre el volumen tiroideo y la ingesta de yodo y para
licuefacción, lo cual da la apariencia de un nódulo mixto evaluar la incidencia de enfermedad nodular tiroidea
o complejo. El cáncer tiroideo se observa como lesión en personas expuestas a radiación.
hipoecoica sólida en 62 a 87% de los casos.7,31 6. Como guía para el tratamiento de los nódulos con fo-
Contenido. Los nódulos malignos son más frecuente- tocoagulación láser.46-48
mente sólidos, mientras que aquéllos predominantemente
quísticos (> 50%) tienen un menor riesgo de malignidad Mención especial merece la elastografía, que es una
que llega a ser tan bajo como 1% en los puramente quís- técnica dinámica que utiliza el ultrasonido para proveer
ticos (Cuadro VI). una estimación de la rigidez tisular, midiendo el grado de
Cada una de las características arriba mencionadas distorsión bajo la aplicación de una fuerza externa. Este
orienta claramente hacia la naturaleza de la lesión, pero estudio se ha utilizado para evaluar la dureza o elasticidad
la combinación de ellas aumenta más su utilidad. Especí- de diferentes lesiones neoplásicas no tiroideas con una
ficamente, la presencia de hipoecogenicidad, microcal- sensibilidad del 97% y especificidad del 100% para detener
cificaciones y ausencia de halo aumenta la sensibilidad enfermedad maligna. El índice de elasticidad se divide en
a 81% y la especificidad a 70%.45 Estas características 5 grados, siendo los grados 4 y 5 (mayor rigidez) los más
ultrasonográficas sugerentes de neoplasia maligna43 pueden sugerentes de malignidad. Su aplicabilidad en nódulos
inclusive ser útiles en la selección de pacientes candidatos tiroideos es limitada, debido a que no se puede prede-
a cirugía cuando no se puede obtener un diagnóstico en cir malignidad en los nódulos parcial o completamente
repetidas citologías por aspiración (CTA) o para decidir quísticos y por la dificultad para emplearlo en bocios mul-
llevar una a cabo en un nódulo no palpable descubierto tinodulares. Aunque es muy probable que los beneficios
incidentalmente por estudios de imagen.44,45 en el diagnóstico de un nódulo tiroideo sean similares a
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Otras aplicaciones del USG para confirmarlo.49
1. Cuando se busca aumentar la precisión de una citología Otros estudios de imagen

por aspiración con aguja fina (CTA), principalmente en
nódulos no palpables o pequeños y en ganglios cervi- Tomografía axial computada y resonancia magnética nu-
cales sospechosos. clear. La tomografía axial computada y la resonancia magnética
38
solamente son superiores al ultrasonido en la evaluación de Citología por aspiración

la extensión de una gran lesión tiroidea, o en la búsqueda de
lesiones metastásicas en tórax. En estudios comparativos la sen- En la actualidad, la citología tiroidea por aspiración con
sibilidad para la diferenciación de un nódulo maligno es menor aguja fina (CTA) se considera el mejor método costo-
con la tomografía que con el USG (78.6 vs 85.7%).23 Además, efectivo para distinguir entre nódulo tiroideo maligno
el costo de estos estudios es mucho mayor que el USG. y benigno. Su uso ha permitido disminuir el número de
La tomografía por emisión de positrones (PET-CT) intervenciones quirúrgicas innecesarias en enfermedad
tampoco establece claras diferencias entre una lesión ti- nodular tiroidea.51-53 La mayoría de los nódulos detectados
roidea benigna o maligna. Si bien la avidez relativa de los clínicamente pueden ser aspirados directamente sin la
nódulos para captar [18F] fluorodeoxiglucosa alta (superior ayuda de ultrasonido; no obstante, su utilización aumenta
a 5.0) aumenta 5 veces el riesgo de cáncer de tiroides, esta la cantidad de material obtenido para interpretación ci-
propiedad no es específica, pues puede observarse tam-
bién en muchas otras enfermedades tiroideas, incluyendo
tiroiditis24 (Cuadros VII y VIII).
Cuadro VII. Estudios de gabinete en el estudio
Gammagrama tiroideo de nódulo tiroideo.
El uso del gammagrama tiroideo fue una práctica de • El ultrasonido tiroideo es el estudio más útil en la
rutina hasta la introducción de la CTA. El gammagrama evaluación de la morfología de un nódulo (grado de
es considerablemente más caro y menos específico que recomendación A)
el ultrasonido en la detección de lesiones malignas. Sin • Las características ultrasonográficas sugerentes (no
embargo, es la única técnica que permite la evaluación concluyentes) de malignidad en un nódulo tiroideo en
orden de importancia son:
de la función tiroidea residual y la detección de áreas de
1. Hipervascularidad (evaluado por USG Doppler
tejido tiroideo funcionante autónomo. Con base en el color)
patrón de captación del radionucleótido, los nódulos se 2. Bordes irregulares
clasifican como hiperfuncionantes, isofuncionantes o hipo- 3. Localización subcapsular
funcionantes (los términos frío, tibio y caliente han caído 4. Presencia de microcalcificaciones
en desuso). Los nódulos hiperfuncionantes prácticamente 5. Hipoecogenicidad
nunca representan lesiones malignas, mientras que los 6. Linfadenopatía cervical
nódulos hipofuncionantes tienen un riesgo de malignidad (Grado de recomendación B)
de 8 a 12%.50 La especificidad diagnóstica es aún menor • El USG no debe utilizarse como estudio de tamizaje,
salvo en zonas endémicas de bocio multinodular,
en las lesiones pequeñas (< 1 cm) que pueden no ser iden-
en sujetos con historia familiar de cáncer tiroideo,
tificadas en el gammagrama. El papel de la gammagrafía neoplasia endocrina múltiple tipo 2 o en sujetos con
en la evaluación diagnóstica de los nódulos tiroideos es historia de exposición a radiación (grado de recomen-
limitada, ya que su especificidad para nódulos malignos dación B)
es de alrededor de 5%51 (Cuadro IX). • La tomografía axial computada y la resonancia
La principal utilidad del gammagrama es en el estudio magnética no son de utilidad en el estudio del nódulo
de pacientes con TSH inhibida y como complementación tiroideo, salvo en la evaluación de lesiones subes-
diagnóstica en tumores foliculares, ya que aquéllos iso o ternales, intratorácica o muy extensas (grado de
hipercaptantes no requieren manejo quirúrgico (Cuadro recomendación C)
IX). El radionúclido recomendado es yodo radiactivo, del
cual el único disponible en nuestro medio es el 131 I.51-53
Algunos grupos han descrito la utilidad de la gammagrafía
metabólica con Tc-99Metoxi-Isobutil-Isonitrilo (Tc-99m-
MIBI) para diferenciar nódulos tiroideos fríos benignos de
Cuadro VIII. Imagen gammagráfica de nódulos tiroideos.
los malignos, ya que los nódulos con citología indetermi- Riesgo de

nada y que no captan MIBI tienen una probabilidad muy Imagen Porcentaje malignidad %
baja de corresponder a una neoplasia maligna. Si bien se
reporta un valor predictivo negativo de 100%, es necesario Hiperfuncionantes Menor al 10 Excepcional
Isofuncionantes 10 a 15 Menor al 10
acumular más experiencia con este método para encontrar
Hiperfuncionantes Alrededor de 80 8 a 12
su adecuada indicación.
39
atribuido a un número inadecuado de células en el líquido

Cuadro IX. Gammagrama tiroideo.
de un quiste; ausencia de células foliculares en el frotis o
mala técnica al preparar las laminillas. La repetición del
Se recomienda su realización con 131I (grado de recomen-
dación A) procedimiento disminuye la tasa de muestras «no diag-
1) Evaluación funcional de nódulos con TSH inhibida. nósticas» de un 15 a un 3% cuando se realizan guiadas
(grado de recomendación B) por ultrasonido. Cerca del 10% de estas citologías «no
2) Sospecha de tejido tiroideo ectópico o bocio retroes- diagnósticas» son malignas cuando el procedimiento se
ternal (grado de recomendación B) lleva a cabo guiado.
3) Evaluación funcional de tumores foliculares (grado de Para aumentar la eficacia de la CTA, se pueden utilizar es-
recomendación C) tudios adicionales como inmunohistoquímica y marcadores
moleculares que se discutirán más adelante51,52,57(Cuadro X).
Una CTA diagnóstica benigna o negativa es el hallazgo
tológica y se considera esencial en algunos casos, ya que más común e incluye a las siguientes entidades: nódulo
puede disminuir el número de muestras inadecuadas a coloide benigno, adenoma macrofolicular, tiroiditis linfo-
menos del 5%.54 Se recomienda realizar una CTA en todos cítica, tiroiditis granulomatosa o quiste benigno. El nódulo
los nódulos mayores de 10 mm, o en aquéllos menores coloide puede encontrarse en el contexto de una tiroides
de 10 mm, pero con algunos de los datos sugestivos de normal, un nódulo benigno, un bocio multinodular o un
malignidad ya comentados anteriormente. La citología adenoma macrofolicular. Los resultados de malignidad o
se realiza con una aguja calibre número 21 a 27 (la más positivos pueden ser identificados de manera fidedigna
común es la número 25), con el paciente recostado y por el citopatólogo (grado de recomendación C). La lesión
el cuello en hiperextensión. Previa asepsia del cuello se maligna más frecuente es el carcinoma papilar de tiroides
hacen de 2 a 3 punciones sólo con la aguja (técnica sin y se caracteriza por aumento en la celularidad, células
aspiración o por capilaridad) o con una jeringa de 10 a agrupadas en láminas y grupos de células con escaso cito-
20 cc unida a la aguja utilizando succión constante o plasma, pseudoinclusiones y hendiduras nucleares, que
intermitente (técnica con aspiración). Con el material son las alteraciones típicas de este tipo de neoplasia.55-58
aspirado se hace un frotis que se fija con alcohol, se tiñe Recientemente, la Sociedad Papanicolaou de Citopatología
y se interpreta por el patólogo. Este procedimiento se estableció recomendaciones para la evaluación de las mues-
puede realizar fácilmente en el consultorio. En general, tras tiroideas obtenidas por aspiración. Las nuevas recomen-
se realizan de 2 a 4 aspiraciones de diferentes sitios daciones incluyen 6 categorías diagnósticas que se pueden
del nódulo y para cada aspiración se preparan de 2 a 4 consultar con más detalle en la página de dicha Sociedad:59
laminillas, requiriéndose de 8 a 12 laminillas por CTA.55
En manos experimentadas, se obtiene muestra adecuada 1. Insatisfactoria.
en el 90 a 97% de las aspiraciones de nódulos sólidos, 2. Benigno/negativo para neoplasia.
siendo más difícil en nódulos que tienen degeneración 3. Lesión celular atípica.
quística extensa. En estas últimas, debe aspirarse comple- 4. Tumor folicular/indeterminado.
tamente el contenido líquido y enviarse al citopatólogo. 5. Sospechoso de malignidad.
Muy pocas lesiones son totalmente quísticas, ya que la 6. Positivo para malignidad.
mayoría tienen un componente parcialmente sólido del
cual habrá que tomar también muestra para estudio ci- Consideramos más práctico y de mayor utilidad clínica
tológico.51,52,56 Justamente la dificultad para asegurarse de la clasificación propuesta por la Asociación Americana de
estar obteniendo muestras de la porción sólida hace que Endocrinología Clínica en sus guías del 2006,55 en donde
este tipo de nódulos sea de las principales indicaciones se recomienda estandarizar la terminología para mejorar
para realizar el estudio bajo guía con USG. la atención del paciente. Los diagnósticos citológicos se
Otras variedades de CTA como son aquéllas por aspi- organizan en 4 categorías (Cuadro XI).
ración con aguja gruesa o con Trucut suelen tener pocas El diagnóstico de tumor folicular o de neoplasia de
indicaciones por el mayor riesgo de complicaciones. células de Hürthle requiere de una nueva evaluación, ya
Se considera que la muestra es adecuada cuando que las características citológicas de éstos son similares a
existen al menos 6 grupos con 10 a 20 células foliculares las de cáncer folicular de bajo grado o cáncer de células
epiteliales bien preservadas cada una, en al menos dos de Hürthle. La única manera de diferenciarlos es por la
laminillas. Del 5 al 15% de las citologías se informan presencia o ausencia de invasión capsular o vascular al
como «inadecuadas» o «no diagnósticas». Esto puede ser examinar la pieza quirúrgica. Los tumores foliculares o
40
Cuadro X. Resultado de citologías de tiroides

tados globales han sido poco satisfactorios, dos de estos
por aspiración con aguja fina. marcadores han mostrado resultados promisorios en su
utilidad para predecir malignidad: galectina-3 (sensibilidad
Benignas 70% de 92% y especificidad de 94%) y HBME-1 (sensibilidad
Malignas 5% de 80% y especificidad de 96%). En lesiones oncocíticas la
Sospechosas 10% combinación secuencial de galectina-3 y citoqueratina-19
No diagnósticas 10-20% produjo una sensibilidad y especificidad del 100%. Esto
Sensibilidad 83% Especificidad 92% muestra que la combinación secuencial de dos marcadores
Falsos negativos 5% Falsos positivos < 1-7% representa el panel de inmunohistoquímica más eficaz para
el manejo de pacientes con «neoplasia folicular» detectada
mediante la CTA.62
de células de Hürthle diagnosticados por CTA tienen una Durante el seguimiento se puede llegar a requerir la
tasa de malignidad del 10 al 20%.60,61 Tomando en cuenta repetición de una CTA en los siguientes casos:
la baja frecuencia de neoplasias malignas en nódulos fun-
cionantes, es en estos casos donde la realización de una 1) Si la lesión continúa creciendo o no disminuye de tama-
gammagrafía es de utilidad. ño con el tratamiento supresivo con hormonas tiroideas.
De todas las CTA, alrededor del 70% son clasificadas 2) Cuando se presentan nuevas manifestaciones clínicas
como benignas, 5% malignas, 15 al 20% sospechosas o que sugieren posibilidad de malignidad.
indeterminadas y del 10 al 15% son no diagnósticas o in- 3) Cuando el diagnóstico citológico previo fue indetermi-
satisfactorias. El resultado es muy importante para decidir nado o insatisfactorio.
manejo médico o quirúrgico. La selección de los pacien- 4) Cuando el material fue insuficiente para el diagnóstico
tes para cirugía con base en los resultados de la CTA ha citológico.63,64
aumentado del 15 al 50% por reportes compatibles con
neoplasia maligna. La sensibilidad y la especificidad del Indicaciones de CTA dirigidas por ultrasonido
estudio realizado por médicos experimentados es del 83%
(rango 65-98%) y 92% (rango 72-100%) respectivamente. Indudablemente, la realización de una CTA dirigida por
La tasa de falsos negativos es en promedio del 5% (rango ultrasonido tiene más probabilidades de ser diagnóstica.
1-11%) y de falsos positivos va de < 1 a 7%.55,56,58 No se Pero, el costo que esto implica lo hace un método poco
han informado eventos adversos serios y la siembra de recomendable para su uso generalizado. Se prefiere utilizar
células tumorales a través del trayecto de la aguja se ha esta estrategia cuando la localización o la composición
considerado una eventualidad excepcional, por lo que se del nódulo hacen poco probable que se logre una buena
considera un método útil, seguro y costo-efectivo (grado muestra al hacerlas por palpación65 (Cuadro XII).
de recomendación C) (Cuadro XI). El éxito del diagnóstico citológico de muestras obtenidas
El principal problema lo representan el grupo de citolo- de nódulos no palpables con la guía del ultrasonido depen-
gías con resultado sospechoso o indeterminado. De éstas, de del tamaño de la lesión y de la extensión de los espacios
aproximadamente el 25 a 50% corresponden a cáncer, en
tanto que de un 50 a 75% son nódulos benignos. Muchos
centros han separado la clasificación de las sospechosas en Cuadro XI. Categorías diagnósticas de citología tiroidea
por aspiración. Asociación Americana de Tiroides Guías
aquellas que muestran predominantemente microfolículos
Clínicas 2006.
de aquéllas con características nucleares sospechosas, pero
no diagnósticas de carcinoma papilar, ya que las primeras
1) Material inadecuado, insatisfactorio o no diagnós-
clasificadas como sugestivas de neoplasia folicular tienen tico: frotis sin células foliculares o con pocas células
riesgo de malignidad del 20 al 30%, en tanto que en las 2) Benigna o negativa: incluye nódulo coloide, tiroiditis
de cáncer es del 40 al 60%.

descritas como sospechosas de carcinoma papilar el riesgo de Hashimoto, quiste, tiroiditis
3) Sospechosa o indeterminada: resultados citológicos
En algunos estudios se han buscado predictores de ma- que sugieren una neoplasia maligna, pero que no
lignidad en el subgrupo citologías «sospechosas», pero los cumplen los criterios para un diagnóstico definitivo
resultados no han sido consistentes.60,61 Se han utilizado dis- (tumores foliculares, tumores de células de Hürthle y
tumores papilares atípicos)
tintos métodos, como microscopia electrónica, citometría
4) Maligna o positiva: cáncer de tiroides primario o
de flujo, marcadores genéticos y de inmunohistoquímica,
secundario (metastático)
para aumentar la certeza diagnóstica. Si bien, los resul-
41
con degeneración quística.66 La eficacia diagnóstica de carcinomas no detectados de 20 a 2%.75,78 Si se decide no

aspiración de nódulos no palpables tan pequeños como realizar CTA, de acuerdo a la evaluación del paciente, se
10 mm es comparable a la de la aspiración de nódulos debe dar seguimiento ultrasonográfico en 6 meses e instruir
más grandes. Para nódulos de 8 a 10 mm se ha reportado al paciente de informar cualquier cambio en el nódulo o
hasta 70% de éxito, pero en nódulos menores disminuye la aparición de síntomas nuevos.59,75 Ante la ausencia de
la probabilidad de obtener una muestra adecuada.29,67 evidencia contundente sobre el manejo óptimo de los
Incidentaloma tiroideo. El término «incidentaloma» se incidentalomas tiroideos, no se pueden hacer recomenda-
refiere a un tumor inesperado, asintomático, descubierto ciones basadas en estratificación de riesgo en el momento
durante un estudio de imagen no realizado para estudiar la actual. Se requiere de lineamientos que permitan tener
tiroides. Del 4 al 10% de la población estadounidense tiene equilibrio entre el beneficio de un diagnóstico y tratamiento
nódulos tiroideos encontrados de esta forma. Los avances tempranos y el costo para el paciente o el sistema de salud.
tecnológicos recientes, y el aumento en la sensibilidad de Si bien, la historia natural del microcarcinoma papilar de
muchos estudios de imagen, han hecho que se descubran tiroides no puede predecirse, parece ser que las lesiones
cada vez con mayor frecuencia nódulos tiroideos subclíni- menores a 5 mm raramente tienen potencial metastático74
cos (habitualmente menores a 15 mm), lo que seguramente (Cuadro XIII).
ocasionará una incidencia más alta de «incidentalomas»
en el futuro.68 La mayoría de los nódulos mayores a 1 cm Incidentalomas descubiertos durante un procedimiento
pueden ser detectados por palpación. quirúrgico
La detección de nódulos tiroideos por ultrasonido es 10
veces mayor que por palpación (50 vs 4-7%) y su prevalen- El caso de lesiones descubiertas durante un procedimiento
cia aumenta con la edad. La detección de incidentalomas quirúrgico plantea un dilema similar para el cirujano. Si es
tiroideos por TAC es del 16% y en PET del 1.2-2.3% sin posible, se debe palpar toda la glándula tiroides, realizar
diferencias entre pacientes sanos sometidos a un estudio evaluación citológica del nódulo palpado y enviarse a
de tamizaje o pacientes en vigilancia de enfermedad me- estudio patológico transoperatorio. Si el resultado es de
tastásica.67,68,70,74 malignidad, en la mayoría de los pacientes puede hacerse
La prevalencia de microcarcinomas va del 0.5 al 13% una tiroidectomía de manera segura. Si el diagnóstico
(promedio 4%) en nódulos descubiertos durante cirugía o citopatológico no es maligno, se debe realizar un ultraso-
autopsia.51,69 Cuando son descubiertos por ultrasonido, la nido postoperatorio para conocer con más precisión las
prevalencia es 7.7%.75,76 Sin embargo, es claro que aun los características de la glándula y no solamente los aspectos
nódulos tiroideos impalpables o los nódulos dentro de un que el cirujano pudo apreciar en la superficie. Si durante
bocio multinodular pueden ser malignos.71,75 La mayoría la cirugía no es factible realizar la CTA del nódulo, se debe
de los expertos recomiendan la realización de CTA en los solicitar ultrasonido y CTA de 6 a 8 semanas después.69
nódulos palpables, pero existe controversia en relación al
método óptimo para tratar a los nódulos no palpables. Es
importante señalar que en varios estudios se ha encontrado
que la tasa de malignidad en un incidentaloma tiroideo es
independiente de factores como el tamaño y el número Cuadro XII. Indicaciones para citología tiroidea
de nódulos presentes. Además, las probabilidades de ex- por aspiración (CTA) guiada por ultrasonido.
tensión extratiroidea y enfermedad localmente avanzada
no son diferentes entre los nódulos mayores o menores a • Nódulos profundos, particularmente en pacientes obesos
o con mayor masa muscular
1 cm de diámetro, lo cual sugiere que el riesgo bajo no se
• Nódulos palpables pero pequeños, localizados cerca de
garantiza solamente por el menor tamaño del nódulo.77 vasos sanguíneos
Por ello, la recomendación actual es evaluar los nódulos • Nódulos muy pequeños
tiroideos detectados incidentalmente de manera semejante
a los nódulos palpables.78 Un hallazgo consistente es que
• Nódulos no palpables
• Incidentalomas en población de riesgo
no se ha encontrado diferencia alguna en la prevalencia • Nódulos mixtos (sólidos-quísticos), en especial si se hizo
de malignidad de acuerdo al tamaño de los nódulos. Por una CTA previa que fue no diagnóstica.
ello, independientemente del tamaño, se deberá realizar • Nódulo clínica o radiológicamente sospechoso en bocio
CTA si el nódulo tiene alguna de las características ultra- multinodular
• Linfadenopatía no palpable
sonográficas descritas para riesgo de malignidad (grado de
• Aspiraciones previas no diagnósticas
recomendación C). Esta estrategia reduce el porcentaje de
42
Cuadro XIII. Recomendaciones basadas en evidencias

Aquí se incluyen tumores foliculares, lesiones con predo-
para el manejo de incidentalomas. minio de células de Hürthle, cambios celulares con atipia
marcada o hallazgos sugerentes de malignidad. Si bien,
1) Observar las lesiones < 5 mm sin realizar CTA 70% de estas lesiones corresponden a tumores benignos,
2) En aquéllas entre 5 y 10 mm realizar CTA cuando no hay hasta el momento alguna alternativa que permita
exista al menos una característica ultrasonográfica distinguir con exactitud la naturaleza de dichas lesiones.
sospechosa. Si se decide no hacer CTA dar segui- Por ello, la conducta terapéutica recomendada es llevar
miento con US en 6 meses a cabo hemitiroidectomía con estudios transoperatorios
3) Realizar CTA en lesiones mayores de 1 cm o que o bien tiroidectomía casi total como abordaje inicial87,88
presenten características sospechosas
(grado de recomendación B).
4) Si se decide inicialmente no realizar CTA durante el
seguimiento, es indicación de CTA en lesiones que
En los tumores foliculares sin atipia, se recomienda rea-
presenten crecimiento o aparición de características lizar gammagrama tiroideo, tomando en consideración la
sospechosas baja posibilidad de que una lesión captante o hiperfuncio-
5) Si la lesión no tiene indicación de CTA a los 6 nante corresponda a una neoplasia maligna. Estas lesiones
meses, vigilancia clínica y ultrasonográfica en 12 se pueden tratar con radioyodo, o bien solamente vigilarse
meses. Vigilancia más larga en ausencia de cambio cuando no se acompañan de hiperfunción (nódulos hiper-
es poco probable que sea efectiva funcionantes no tóxicos). Las lesiones hiperfuncionantes
deben de ser tratadas quirúrgicamente, ya que es el grupo
con más altas probabilidades de malignidad.89,90
Tratamiento Mención especial requiere la búsqueda de la mutación
BRAF en lesiones sospechosas de carcinoma papilar. Cerca
Las alternativas terapéuticas dependen en buena medida de 90% de dichas lesiones son positivas para esta mutación,
de los resultados tanto funcionales como citológicos del lo cual permite distinguir con gran precisión si corresponde
nódulo, siendo este último el más importante. a una lesión maligna, y la presencia de algunas variantes
Maligno. Alrededor de 8% de los nódulos albergan de esta mutación, que conllevan un comportamiento más
una neoplasia maligna, de las cuales el 95% correspon- agresivo.91 Otras alternativas comentadas anteriormente,
den a cáncer bien diferenciado de tiroides. La conducta como técnicas de inmunohistoquímica, encuentran en este
recomendada es la realización de tiroidectomía total o grupo de pacientes su mayor utilidad.
casi total con disección ganglionar del compartimiento Benignos. En los nódulos benignos, la elección del trata-
central.79 Esta estrategia se basa en el hecho de que los miento dependerá del tamaño, los síntomas que provoque
tumores son frecuentemente multicéntricos, se requiere y las expectativas del paciente.
radioyodo como tratamiento complementario y supresión
permanente de TSH80-82 (grado de recomendación A). Se a. Observación. Tomando en cuenta la naturaleza benigna
acepta que en tumores papilares de bajo riesgo (menores de la lesión, el nódulo puede ser solamente observado:
de 1 cm, unifocales, bien diferenciados, sin adenopatía algunos estudios prospectivos han demostrado que
metastásica, sin historia familiar o personal relevante, en hasta 35% de estas lesiones disminuyen su tamaño o
sujetos entre 18 y 45 años) puede efectuarse cirugía más desaparecen. Si el nódulo crece o no disminuye de
limitada, como hemitiroidectomía con istmectomía (grado tamaño debe ser aspirado, por lo menos una vez más,
de recomendación B). Aunque, la experiencia acumulada un año después.
en los últimos años apoya la propuesta de que a todos los b. Supresión con hormonas tiroideas. La justificación es
pacientes se les debe realizar tiroidectomía total, ya que el inhibir el factor trófico más conocido, que es la TSH. A
riesgo de recurrencia y enfermedad metastásica aumenta través de los años, ha existido controversia acerca de
en aquéllos sometidos a cirugías más limitadas.83-85 No la utilidad de dicho método terapéutico. Los estudios
se recomienda en ningún caso cirugías menores, como
nodulectomía o hemitiroidectomía sin istmectomía. Para
iniciales favorecían su uso. Experiencias más recientes
con estudios prospectivos con seguimiento ultrasono-
una mayor ampliación del tema, se sugiere consultar las gráfico han mostrado reducción de más del 50% de los
recomendaciones clínicas sobre diagnóstico y tratamiento nódulos en pacientes tratados; sin embargo, en algunos
del cáncer diferenciado de tiroides publicadas por la SMNE. estudios no se demostró diferencia estadísticamente
Sospechosos o indeterminados. Este grupo se encuen- significativa con el grupo control. Estudios realizados
tra formado por aquellas lesiones cuyo resultado citológico en Italia han demostrado que la supresión de TSH dis-
no permite diferenciar lesiones malignas de benignas.86 minuye la incidencia de aparición de nuevos nódulos a
43
5 años hasta 4 veces más que en un grupo control.92,93 La variable tasa de respuestas y los frecuentes efectos
Nuestra recomendación es considerar el uso de terapia adversos locales ubican esta alternativa para casos muy
supresiva en pacientes jóvenes, sin enfermedades con- específicos, ya que los resultados a largo plazo no son
comitantes que contraindiquen la supresión de TSH, mejores que las otras alternativas ya mencionadas.100
con nódulos de reciente aparición, menores a 2.5 cm
y en cuyas citologías predomine coloide. Se justifica la Nódulos quísticos. Estudios retrospectivos publicados
terapia supresiva de prueba en pacientes con nódulos han mostrado que los nódulos predominante o totalmen-
que crecen, que causan síntomas locales no serios o que te quísticos tienden a crecer, mientras que en los casos
no sean candidatos para tratamiento quirúrgico.94,95 en que son mixtos aumenta la proporción de contenido
c. Yodo radiactivo. Clásicamente el tratamiento de elec- líquido. La conducta recomendada es vaciar totalmente
ción de nódulos autónomos, tanto solitarios como el contenido líquido, idealmente bajo dirección sono-
múltiples, ha sido yodo radiactivo. Con dosis de entre gráfica. Frecuentemente, la terapia de nódulos quísticos
10 y 40 milicuries (370 a 1,480 MBq) se logran tasas de requiere más de una aspiración para lograr el objetivo
curación de cerca del 90% con una dosis. En algunos del tratamiento, que es obtener un volumen menor a 1
casos se puede utilizar una segunda dosis. Si bien es un mL. Diversas series han informado recurrencias de hasta
tratamiento seguro, suele tener algunas complicaciones 78% después de varias aspiraciones. En vista de ello, se
como dolor transitorio en la tiroides, entre 3 y 7 días han utilizado alternativas que mejoren la eficacia del tra-
después de la administración del radiofármaco, e hipo- tamiento y es en este escenario donde la alcoholización ha
tiroidismo permanente, que puede acontecer en una encontrado su mayor utilidad. Bajo guía ultrasonográfica,
tercera parte de los pacientes expuestos a este método se vacía el contenido del quiste y se inyecta alcohol entre
terapéutico. Las tasas de disminución del volumen son 30 y 50% del volumen extraído. Los resultados muestran
menos pronunciadas, alrededor de 35% a tres meses y reducción de más de la mitad del volumen inicial en el
más del 50% en el primer año.95,96 90% de los pacientes, y en el 80% de los casos es clíni-
d. Termoablación con láser. Es una alternativa al tratamien- camente resolutivo. Las limitaciones del procedimiento
to de nódulos benignos. Este método consiste en intro- son la necesidad de control sonográfico y la frecuente tasa
ducir una fibra de láser mediante punción percutánea de complicaciones locales como dolor, disfonía y parálisis
guiada por ultrasonido para colocarla en la vecindad transitoria de las cuerdas vocales. Estas complicaciones
del nódulo. La emisión de energía logra una elevación son generalmente reversibles, pero pueden ser de gran
térmica local que produce necrosis coagulativa del tejido intensidad101-103 (Cuadro XIV).
expuesto.97 Con ello, es posible lograr disminuciones de
volumen como también de hiperfunción. Dos ventajas Situaciones especiales
de este método son que se puede utilizar en pacien-
tes con nódulos sólidos de cualquier naturaleza y de Bocio multinodular
cualquier estado funcional sin dañar el tejido tiroideo
circundante. No obstante, la termoablación requiere En el bocio multinodular, los nódulos pueden variar de
de más de una sesión en la mayoría de los casos y se manera considerable en tamaño, morfología y función. Ge-
requiere equipo y experiencia que no está presente aún neralmente implica un proceso de muy larga evolución que
en todos los países.98,99 Las tasas de éxito, consideradas con el paso del tiempo puede desarrollar hipertiroidismo
como disminución del nódulo en más de la mitad del subclínico o bien bocio multinodular tóxico. En estudios
volumen se logra en 30 a 55% de los casos. La correc- de autopsia la frecuencia es más alta que lo observado en
ción de la hiperfunción en nódulos autónomos produce la clínica: 66% de los nódulos descubiertos por autopsia
resultados semejantes a los que se obtienen con otros correspondían a bocio multinodular. Gharib encontró que
métodos terapéuticos como yodo radiactivo, sin el riesgo cerca de 50% de los pacientes con nódulo único palpable,
de dañar el resto del parénquima tiroideo100 (grado de tenían nódulos adicionales por ultrasonido. El crecimiento
recomendación B). www.medigraphic.org.mx tiroideo en presencia de un nódulo es generalmente indi-
e. Alcoholización. La aplicación de un material esclerosante cativo de bocio multinodular.17,97 Es importante tener en
como alcohol ha sido probada en diferentes escenarios mente al evaluar un paciente con BMN, principalmente en
clínicos con índices de eficacia y frecuencia de efectos presencia de nódulo dominante e hipofuncionante, que
adversos muy variables. En nódulos sólidos benignos o el riego de cáncer de tiroides es prácticamente el mismo
en nódulos tóxicos es una alternativa en pacientes que que el de un nódulo solitario (grado de recomendación
no son candidatos a cirugía o radioyodoterapia.101-103 B) (Cuadro XV).
44
Cuadro XIV. Tratamiento del nódulo tiroideo. Cuadro XV. Objetivos del estudio de bocio multinodular.
— En nódulos malignos se debe realizar tiroidectomía Descartar cáncer Definir el estado

total o casi total con disección ganglionar del comparti- de tiroides funcional
miento central (grado de recomendación A)
— En nódulos con reporte citológico «sospechoso» o
«indeterminado» se debe realizar hemitiroidectomía
con estudio transoperatorio o tiroidectomía casi total Indicación de BAAF:
(grado de recomendación B) — Nódulos dominantes — Evaluación clínica
— Nódulos benignos: mayores a 10 mm y/o y perfil tiroideo
• Observación. Si crece o no disminuye de tamaño hiperfuncionantes
debe ser sometido a nueva CTA a los 12 meses — Características — Realización de
(grado de recomendación C) ultrasonográficas gammagrama
• Tratamiento supresivo con hormonas tiroideas en sospechosas de con 131I.
pacientes sin contraindicaciones (grado de reco- malignidad
mendación C)
• Radioyodoterapia en nódulos autónomos o tóxicos
• Termoablación en nódulos sólidos, benignos (no
disponible en México)
• Alcoholización en nódulos quísticos (grado de de 1 a 2 años. En pacientes con captación baja de yodo se
recomendación C) ha utilizado TSH recombinante 72 horas antes de la admi-
nistración del yodo para aumentar la captación y utilizar
dosis menores del radiofármaco (30 mCi); sin embargo, la
tasa de complicaciones locales por la sobreestimulación a
Al igual que en el nódulo solitario, la CTA representa un tejido funcional es elevada.71 También se han emplea-
el método preoperatorio más sensible y específico para do dosis fraccionadas de yodo (22 mCi) repetidas cada 3
diagnosticar malignidad. La indicación para realizar la meses en 3 ocasiones, con lo que se obtiene reducción de
CTA es menos clara que en el nódulo solitario, si bien alrededor del 50%.106 Independientemente de cuál sea la
la mayoría de los expertos en tiroides coinciden en que modalidad escogida, antes de decidir tratamiento con yodo
está indicada en caso de nódulos dominantes mayores radiactivo debe contarse con un estudio citológico de los
a 10 mm y/o hipofuncionantes, o con características nódulos sospechosos.
ultrasonográficas sospechosas de malignidad (grado de En pacientes con hipertiroidismo, se debe administrar
recomendación C). yodo radiactivo en cuanto se presenten síntomas de toxi-
No existe un tratamiento ideal para el bocio multino- cidad. También de acuerdo al juicio del clínico, puede
dular eutiroideo benigno. Estudios con dosis supresivas de estar justificada, de manera temprana, la radioyodoterapia
levotiroxina han mostrado reducción de 58% en el volumen en casos con TSH suprimida y gammagrama tiroideo con
tiroideo contra 5% en el grupo control; pero, al suspender la captación alta.
levotiroxina el volumen volvió a los parámetros basales. No En bocio multinodular tóxico, es más clara aún la in-
todos los estudios han mostrado resultados tan favorables dicación de yodo radiactivo. Se puede optar también por
con esta alternativa de tratamiento (Cuadro XVI). tratamiento quirúrgico (tiroidectomía total o subtotal) si el
La opinión de este grupo es que en pacientes eutiroideos paciente prefiere esta opción terapéutica, pero es indis-
con TSH no suprimida se puede considerar supresión con pensable siempre llevar primero al paciente a eutiroidismo
levotiroxina; debe evitarse en personas de edad avanzada, con drogas de acción antitiroidea108 (grado de recomen-
en bocio con nódulos funcionantes autónomos, y en mu- dación B). La tiroidectomía subtotal es el procedimiento
jeres postmenopáusicas, particularmente si tienen riesgo de elección, aunque en bocio unilateral puede optarse
de desarrollar osteoporosis (grado de recomendación C).
La conducta terapéutica es más clara en casos con
por lobectomía, la cual tiene menor frecuencia de com-
plicaciones, aunque mayor posibilidad de recidiva.109,110
síntomas obstructivos, o que causan problemas estéticos En aquellos casos en que no sea posible ninguna de estas
al paciente: manejo quirúrgico o tratamiento con yodo dos modalidades terapéuticas, se pueden indicar drogas
radiactivo. En esta última modalidad son necesarias dosis de acción antitiroidea y mantenerlas durante el tiempo
más altas que en los nódulos únicos, generalmente supe- necesario a la dosis mínima que mantenga eutiroideo al
riores a 50 mCi de 131I con lo que se logra reducción de 40 paciente, vigilando siempre la posible aparición de efectos
a 55% en el volumen total de la glándula en un período adversos (grado de recomendación C).
45
al de mujeres no embarazadas de la misma edad,116,117 y el

Cuadro XVI. Opciones terapéuticas en bocio multinodular.
posponer por unos meses la cirugía no afecta de manera
Asintomático
importante el pronóstico. Estudios retrospectivos no han
Dosis supresiva de levotiroxina observado diferencias en sobrevida o recurrencia del tumor
• Inyección percutánea de etanol combinada y levotiroxina entre mujeres operadas durante el embarazo o hasta el
• Ablación percutánea con láser postparto117,118 (Grado de recomendación B).
Síntomas obstructivos o problema estético En pacientes con antecedente de cáncer de tiroides con
• Yodo radiactivo CTA sospechosa o positivas para cáncer y en las que se
• Tiroidectomía subtotal decide posponer la cirugía hasta el postparto, es recomen-
Bocio multinodular tóxico/hipertiroidismo subclínico dable administrar hormonas tiroideas para suprimir TSH,
• Drogas de acción antitiroidea
teniendo cuidado de mantener FT4 dentro de parámetros
• Yodo radiactivo
• Tiroidectomía subtotal
normales. Las pacientes con tumores de mal pronóstico
o alto riesgo, parecen ser las más beneficiadas con esta
medida. No se debe administrar yodo radiactivo durante
el embarazo ni la lactancia; más aún, se debe evitar el
Al igual que en nódulos únicos, la termoablación con embarazo durante 6 a 12 meses en aquellas pacientes que
láser puede ser una alternativa aplicable en bocio multino- han recibido tratamiento ablativo con 131I tanto para estar
Este documento
dular, sobre todo enespacientes
elaborado conpor Medigraphic
síntomas obstructivos seguros de la estabilidad de la función tiroidea, como por
o tirotoxicosis, en quienes el radioyodo y la cirugía no son las alteraciones transitorias que la radiación produce en
una alternativa. No obstante, no existen aún suficientes el material genético de las células germinales (grado de
datos para apoyar esta opción terapéutica.111 recomendación B).
Nódulo tiroideo en mujeres embarazadas Conclusiones
Aunque algunos autores sostienen que los nódulos tiroideos La enfermedad nodular tiroidea es un padecimiento muy
descubiertos durante el embarazo tienen un mayor riesgo frecuente en la práctica clínica que requiere de un diag-
de ser malignos, no hay hasta ahora suficientes estudios ba- nóstico integral especializado y, frecuentemente, de un
sados en poblaciones grandes que permitan aclararlo,112,113 manejo multidisciplinario. Las estrategias actuales, basadas
por lo que el abordaje diagnóstico debe ser semejante al en el estudio ultrasonográfico y citológico de la lesión, han
del resto de las pacientes, con la excepción de que está demostrado su utilidad al identificar a aquellos pacientes
contraindicado realizar estudios de medicina nuclear. con mayor probabilidad de tener una neoplasia maligna.
En nódulos mayores de 1 cm o con datos sospechosos De esa manera, el tratamiento de los pacientes puede in-
al ultrasonido, debe realizarse CTA. Debe contarse siem- dividualizarse para ofrecer la alternativa que más se adapte
pre con un perfil tiroideo, pues si la TSH se encuentra a las condiciones clínicas de un grupo tan numeroso de
suprimida durante el segundo o tercer trimestre, se puede enfermos. Seguramente en el futuro cercano se descubrirán
posponer la CTA hasta después del parto, cuando pueda nuevos marcadores moleculares e inmunohistoquímicos que
realizarse un gammagrama para evaluar la funcionalidad podrán refinar aún más la conducta particular en cada caso.
del nódulo. Por el contrario, si se demuestra hipotiroidismo, El estudio estructurado de los pacientes favorecerá el uso
es importante detectarlo a tiempo para instituir reemplazo racional y costoefectivo de los recursos disponibles, en bús-
hormonal (grado de recomendación C). queda de la mejor alternativa para cada caso en particular.
Si el resultado de la CTA es de cáncer o sospechosa
de malignidad, se puede realizar tiroidectomía durante el
segundo trimestre (no antes, ni después) para disminuir el Bibliografía
riesgo de pérdida fetal asociada al evento quirúrgico.114 Si
el nódulo se descubre después del segundo trimestre y el 1. Stacpoole-Lasso H. El Bocio Endémico en México. México
D.F.; Consejo de Salubridad, 1994: 120-40.
estudio citológico muestra tumor bien diferenciado, sin
2. Skov Hansen Pia, et al. The relative importance of genetic and
datos de mal pronóstico, y no se demuestra crecimiento
environmental factors in the aetiology of thyroid nodularity:
(determinado por valoración periódica con ultrasonido) o, a study of healthy Danish Twins. Clin Endocrinol 2005; 62:
si así lo prefiere la paciente, se puede diferir la cirugía hasta 380-386.
después del parto, ya que el curso clínico del cáncer dife- 3. Ross DS. Editorial: Non palpable Thyroid Nodules-Managing
renciado de tiroides en la mujer embarazada es semejante an Epidemic. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 1938-1940.
46
4. Galindo-Rujana ME, Torres-Ambriz P, Pérez Hernández E, 22. Hamburguer JI, Hussain M. Contribution of intraoperative
Gómez Campos G, Ruiz-Herrera J. Alteraciones anatomopa- pathology evaluation to surgical management of thyroid
tológicas de glándulas tiroides. Rev Med IMSS 2003; 41: nodules. Endocrinol Metab Clin North Am 1990; 19: 509-522.
105-109. 23. Bonnema SJ, Nielsen VE, Boel-Jorgensen H, Grupe P, Ander-
5. Nam-Goong S et al. Ultrasonography fine-needle aspiration sen PB, Bastholt L, Hedegüs L. Improvement of goiter volume
of thyroid incidentaloma: correlation with pathological find- reduction after 0.3 mg recombinant human thyrotropin-
ings. Clin Endocrinol 2004; 60: 21-28. stimulated radioiodine therapy in patients with a very large
6. Brander AE, Viikinkoski VP, Nickels JI, Kivisaari LM. Impor- goiter: a double-blinded, randomized trial. J Clin Endocrinol
tance of thyroid abnormalities detected at US screening: A Metab 2007; 92: 3424-3428.
5-year follow-up. Radiology 2000; 215: 801-806. 24. Pacini F, Pinchera A, Giani C, Grasso, Doveri F, Baschieri L.
7. Kessler A, Gavriel H, Zahav S, Vaiman M, Shlamkovitch N, Serum thyroglobulin in thyroid carcinoma and other thyroid
Segal S, Eviatar E. Accuracy and consistency of fine-needle disorders. J Endocrinol Invest 1980; 3: 283-292.
aspiration biopsy in the diagnosis and management of solitary 25. Niccoli P et al. Interest of routine measurement of serum cal-
thyroid nodules. IMAJ 2005; 7: 371-373. citonin: Study in a large series of thyroidectomized patients.
8. Pacini F, DeGroot LJ. Thyroid neoplasia. En: DeGroot LJ, The French medullary Study Group. J Clin Endocrinol Metab
Jameson JL. Endocrinology. Fourth Edition. Philadelphia, 1997; 82: 338-341.
Pennsylvania; Saunders, 2001: 1541-66. 26. Elisei R et al. Impact of routine measurement of serum cal-
9. Schlumberger MJ, Filetti S, Hay ID. Nontoxic Goiter and citonin on the diagnosis and outcome of medullary thyroid
thyroid Neoplasia. In: Larsen PR, Kronenberg HM, Melmed cancer: Experience in 10,864 patients with nodular thyroid
S, Polonsky K. Williams textbook of Endocrinology tenth Edi- disorders. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: 163-168.
tion. Philadelphia, Pennsylvania; Saunders, 2002: 457-490. 27. Hahm JR, Lee MS, Min YK, Lee MK, Kim KW, Nam SJ, Yang JH,
10. Mazzaferri EL. Recombinant human thyrotropin symposium. Chung JH. Routine measurement of serum calcitonin is useful
An Overview of the management of papillary a follicular for early detection of medullary thyroid carcinoma in patients
thyroid carcinoma. Thyroid 1999; 9: 421-427. with nodular thyroid diseases. Thyroid 2001; 11: 73-80.
11. Hurtado-López LM et al. Combined use of fine-needle aspiration 28. Vega U et al. Histopathological and molecular studies in
biopsy, MIBI scans and frozen section biopsy offers diagnostic patients with goiter and hypercalcitoninemia: reactive or
accuracy in the assessment of the hypofunctioning solitary thyroid neoplastic C-cell hyperplasia? Endocri Related Cancer 2007;
nodule. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004; 31: 1273-1279. 14: 393-403.
12. Brander A, Viikinkoski P, Tuuhea J, Voutilainen L, Kivisaari L. 29. Castro MR, Gharib H. Continuing controversies in the man-
Clinical versus ultrasound examination of the thyroid gland in agement of thyroid nodule. Ann Intern Med 2005; 142:
common clinical practice. J Clin Ultrasound 1992; 20: 37-42. 926-931.
13. Harvey JN, Parker D, De P, Shrimali RK, Otter M. Sonographi- 30. Ishigaki S, Shimamoto K, Satake H, Sawaki A, Itoh S, Ikeda M,
cally guided core biopsy in the assessment of thyroid nodules. Ishigaki T, Imai T. Multi-slice CT of thyroid nodules: comparison
J Clin Ultrasound 2005; 33: 57-62. with ultrasonography. Radiat Med 2004; 22: 346-353.
14. Tan GH, Gharib H. Thyroid incidentaloma: management 31. Solbiati L, Volterrani L, Rizzatto G, Bazzocchi M, Buscilacci P,
approaches to nonpalpable nodules discovers incidentally Candiani F et al. The thyroid gland with low uptake lesions:
on thyroid imaging. Ann Intern Med 1997; 126: 226-231. evaluation by ultrasound. Radiology 1985; 155: 187-191.
15. Belfore A, Giuffrida D, La Rosa GL et al. High frequency of 32. Cochand-Priollet B, Guillausseau PJ, Chagnon S, Hoang C,
cancer in cold thyroid nodules occurring at young age. Acta Guillausseau-Scholer C, Chanson P et al. The diagnostic value
Endocrinol (Copenh) 1989; 121: 197-202. of fine-needle aspiration biopsy under ultrasonography in
16. Castro MR , Gharib H. Continuing controversies in the nonfunctional thyroid nodules: a prospective study compar-
management of thyroid nodule. Ann Intern Med 2005; 142: ing cytologic and histologic findings. Am J Med 1994; 97:
926-931. 152-157.
17. Hegedus L. Clinical practice: The thyroid nodule. N Engl J 33. Haymart MR, Repplinger DJ, Leverson GE, Elson DF, Sippel
Med 2004; 351: 1764-1771. RS, Jaume JC, Chen H. Higher serum thyroid stimulating
18. Lohn KC. Familial nonmedullary thyroid carcinoma: a meta- hormone level in thyroid nodule patients is associated with
review of case series. Thyroid 1997; 7: 107-113. greatest risk of differentiated thyroid cancer and advanced
19. Boelaert K, Horacek J, Holder RL, Watkinson JC, Sheppard MC, tumor stage. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93: 809-814.
Franklyn JA. Serum thyrotropin concentration as a novel predic-
tor of malignancy in thyroid nodules investigated by fine-needle
34. Marqusee E, Benson CB, Frates MC, Doubilet PM, Larsen
PR, Cibas ES, Mandel SJ. Usefulness of ultrasonography in
aspiration. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 4295-4301. the management of nodular thyroid disease. Ann Intern Med
20. Pacini F et al. Post-Chernobyl thyroid carcinoma in Belarus 2000; 133: 696-700.
children and adolescents: Comparison with naturally occur- 35. Zangeneh F, Powell CC, Gharib H. A survey on the use of
ring thyroid carcinoma in Italy and France. J Clin Endocrinol thyroid ultrasonography in clinical endocrinology training
Metab 1997; 81: 3563-3569. programs. Endocr Pract 2003; 9: 162-163.
21. Papini E. The dilemma of non-palpable thyroid nodules. J 36. Nabriski D, Ness-Abramof R, Brosh TO, Konen O, Shapiro
Endocrinol Invest 2003; 26: 3-4. MS, Shenkman L. Clinical relevance of non-palpable thyroid
47
nodules as assessed by ultrasound-guided fine needle aspira- 53. Supit E, Peiris AN. Cost-effective management of thyroid
tion biopsy. J Endocrinol Invest 2003; 26: 61-64. nodules and nodular thyroid goiters. South Med J 2002; 95:
37. Alexander EK. Approach to the patient with cytologically 514-519.
indeterminate thyroid nodule. J Clin Endocrinol Metab 2008; 54. Baskin HJ, Duick DS. The Endocrinologists’ view of ultrasound
93: 4175-4182. guidelines for fine needle aspiration. Thyroid 2006; 16: 207-
38. Deandrea M, Mormile A, Veglio M, Motta M, Pellerito R, Gal- 208.
lone G, Grassi A, Torchio B, Bradac R, Garberoglio R, Fonzo 55. American Association of Clinical Endocrinologists and As-
D. Fine-needle aspiration biopsy of the thyroid: comparison sociazione Medici Endocrinologi medical guidelines for
between thyroid palpation and ultrasonography. Endocr Pract clinical practice for the diagnosis and management of thyroid
2002; 8: 282-286. nodules. Endocrine Practice 2006; 12: 63-89.
39. Lyshchik A, Drozd V, Demidchik Y, Reiners C. Diagnosis of 56. La Rosa GL, Belfiore A, Giuffrida D, Sicurella C, Hipólito O,
thyroid cancer in children: value of gray-scale and power Russo G, Vigneri R. Evaluation of the fine needle aspiration
Doppler US. Radiology 2005; 235: 604-613. biopsy (FNAB) in the preoperative selection of “cold” thyroid
40. Harvey JN, Parker D, De P, Shrimali RK, Otter M. Sonographi- nodules. Cancer 1991; 67: 2137-2141.
cally guided core biopsy in the assessment of thyroid nodules. 57. Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, Elisei R, Smith JW,
J Clin Ultrasound 2005; 33: 57-62. Wiersinga W. European consensus for the management of
41. Frates MC, Benson CB, Doubilet PM, Cibas ES, Marqusee patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular
E. Can color Doppler sonography aid in the prediction of epithelium. Eur J Endocrinol (Erratum 2006); 154: 787-803.
malignancy of thyroid nodules? J Ultrasound Med 2003; 22: 58. Yang J, Schnadig V, Logrono R, Wasserman PG. Fine-needle
127-131. aspiration of thyroid nodules: a study of 4,703 patients with
42. Berni A, Tromba L, Falvo L, Marchesi M, Grilli P, Peparini histologic and clinical correlations. Cancer (Cancer cytopa-
N. Malignant thyroid nodules: comparison between color
thology) 2007; 111: 306-315.
Doppler diagnosis and histological examination of surgical
59. Papanicolaou Society of Cytopathology Recommendations
samples. Chir Ital 2002; 54: 643-647.
for Thyroid Fine Needle Aspiration. Available at: www.pap-
43. Koike E, Noguchi S, Yamashita H, Murakami T, Ohshima A,
society.org/guidelines.html.
Kawamoto H. Ultrasonographic characteristics of thyroid nod-
60. Block MA, Dalley GE, Robb JA. Thyroid nodules indetermi-
ules: prediction of malignancy. Arch Surg 2001; 136: 334-337.
nate by needle biopsy. Am J Surg 1983; 146: 72-78.
44. Mandel SJ. Diagnostic use of ultrasonography in patients with
61. Gharib H, Goellner JR, Zinmsmeister AR, Grant CS, Van
nodular thyroid disease. Endocr Pract 2004; 10: 246-252.
Heerden JA. Fine-needle aspiration biopsy of the thyroid.
45. Peccin S, de Castro JA, Furlanetto TW, Furtado AP, Brasil
The problem of suspicious cytologic findings. Ann Intern Med
BA, Czepielewski MA. Ultrasonography: is it useful in the
diagnosis of cancer in thyroid nodules? J Endocrinol Invest 1984; 101: 25-28.
2002; 25: 39-43. 62. Saggiorato E, De Pompa R, Volante M, Cappia S, Arecco F,
46. Dossing H, Bennedbaek FN, Hegedus L. Effect of ultrasound- Dei Tos AP, Orlandi F, Papotti M. Characterization of thyroid
guided interstitial laser photocoagulation on benign solitary “follicular neoplasms” in fine-needle aspiration cytological
solid cold thyroid nodules - a randomized study. Eur J Endo- specimens using a panel of immunohistochemical markers: a
crinol 2005; 152: 341-345. proposal for clinical application. Endocr Relat Cancer 2005;
47. Pacella CM, Bizzarri G, Spiezia S, Bianchini A, Guglielmi R, 12: 305-317.
Crescenzi A et al. Thyroid tissue: US-guided percutaneous 63. Jayaram G. Fine needle aspiration cytologic study of the
laser thermal ablation. Radiology 2004; 232: 272-280. solitary thyroid nodule. Profile of 308 cases with histologic
48. Dossing H, Bennedbaek FN, Hegedus L. Ultrasound-guided correlation. Acta Cytologica 1985; 29: 967-973.
interstitial laser photocoagulation of an autonomous thyroid 64. Singer PA, Cooper DS, Daniels G, Ladenson P, Greenspan F,
nodule: the introduction of a novel alternative. Thyroid 2003; Levy EG et al. Treatment guidelines for patients with thyroid
13: 885-888. nodules and well-differentiated thyroid cancer. Arch Intern
49. Rago T, Scutari M, Pinchera A, Vitti P. Elastography: new de- Med 1996; 156: 2165-2172.
velopments in ultrasound for predicting malignancy in thyroid 65. Hagag P, Strauss S, Weiss M. The role of ultrasound-guided
nodules. J Clin Endocrinol Metab 2007: 92: 2917-2922. fine-needle aspiration biopsy in evaluation of nonpalpable
50. Deandrea M, Mormile A, Veglio M, Motta M, Pellerito R, Gal- thyroid nodules. Thyroid 1998; 8: 989-995.
lone G, Grassi A, Torchio B, Bradac R, Garberoglio R, Fonzo 66. Brenta G, Schnitman M, Bonnahon L, Besuschio S, Zuk
D. Fine-needle aspiration biopsy of the thyroid: comparison C, De Barrio G, Peruzzoti C, Saubidet G. Evaluation of in-
novative skin-marking technique performed before thyroid
between thyroid palpation and ultrasonography. Endocr Pract
2002; 8: 282-286. ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsies. Endocr
51. Sriran U, Patacsil LM. Thyroid nodule. Dis Mon 2004; 50: Pract 2002; 8: 5-9.
486-526. 67. Accurso A, Rocco N, Palumbo A, Leone F. Usefulness of
52. Feld S. AACE Clinical practice guidelines for the diagnosis and ultrasound-guided fine needle aspiration cytology in the
management of thyroid nodules. Endocrine Practice 1996; diagnosis of non-palpable small thyroid nodules. Tumori
2: 80-84. 2005; 91: 355-357.
48
68. Ross DS. Nonpalpable thyroid nodules-Managing an epi- 83. Mazzaferri EL, Jhiang SM. Long-term impact of initial surgi-
demic. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 1938-1940. cal and medical therapy on papillary and follicular thyroid
69. Silver RJ, Parangi S. Management of thyroid incidentalomas. cancer. Am J Med 1994; 97: 418-428.
Surg Clin N Am 2004; 84: 907-919. 84. Thyroid Carcinoma Task Force. AACE/AAES medical/surgi-
70. Tan GH, Gharib H. Thyroid incidentalomas: Management cal guidelines for clinical practice: management of thyroid
approaches to nonpalpable nodules discovered incidentally carcinoma. Endocr Pract 2001; 7: 202-220.
on thyroid imaging. Ann Intern Med 1997; 126: 226-231. 85. British Thyroid Association. Guidelines for the management
71. Bonnema SJ, Nielsen VE, Boel-Jorgensen H, Grupe P, Ander- of thyroid cancer in adults. London: Royal College of Physi-
sen PB, Bastholt L, Hedegüs L. Improvement of goiter volume cians of London and the British Thyroid Association, 2002.
reduction after 0.3 mg recombinant human thyrotropin- 86. Castro MR, Gharib H. Continuing controversies in the manage-
stimulated radioiodine therapy in patients with a very large ment of thyroid nodules. Ann Intern Med 2005; 142: 926-931.
goiter: a double-blinded, randomized trial. J Clin Endocrinol 87. Castro MR, Gharib H. Thyroid fine-needle aspiration biopsy:
Metabol 2007; 92: 3424-3428. progress, practice, and pitfalls. Endocr Pract 2003; 9: 128-136.
72. Mazzaferri EL, Jhiang SM. Long-term impact of initial surgi- 88. Cersosimo E, Gharib H, Suman VJ, Goellner JR. “Suspicious”
cal and medical therapy on papillary and follicular thyroid thyroid cytologic findings: outcome inpatients without imme-
cancer. Am J Med 1994; 97: 418-428. diate surgical treatment. Mayo Clin Proc 1993; 68: 343-348.
73. Wang W, Larson SM, Fazzari M. Prognostic value of [18F] 89. Chow LS, Gharib H, Goellner JR, van Heerden JA. Nondiag-
fluorodeoxyglucose positron emission tomographic scanning nostic thyroid fine-needle aspiration cytology: management
in patients with thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 2000; dilemmas. Thyroid 2001; 11: 1147-1151.
85: 1107-1113. 90. Baloch ZW, Fleisher S, LiVolsi VA, Gupta PK. Diagnosis of
74. Gough J, Scott-Coombes D, Fausto-Palazzo F. Thyroid inci- “follicular neoplasm”: A gray zone in thyroid fine-needle
dentaloma: an evidence-based assessment of management aspiration cytology. Diagn Cytopathol 2002; 26: 41-44.
strategy. World J Surg 2008; 32: 1264-1268. 91. Pizzolanti G, Russo L, Richiusa P, Bronte V, Nuara RB, Rod-
75. Papini E, Guglielmi R, Bianchini A, Crescenzi A, Taccogna S, olico V et al. Fine-needle aspiration molecular analysis for
Nardi F. Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules: the diagnosis of papillary thyroid carcinoma through BRAF
predictive value of ultrasound and color-Doppler features. J V600E mutation and RET/PTC rearrangement. Thyroid 2007;
Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 1941-1946. 17: 1109-1115.
76. Frates M, Benson CB, Charboneau JW, Cibas ES, Clark OH et 92. Gharib H, Mazzaferri EL. Thyroxine suppressive therapy in
al. Management of thyroid nodules detected at US: Society of patients with nodular thyroid disease. Ann Intern Med 1998;
Radiologists in Ultrasound consensus conference statement. 128: 386-394.
Radiology 2005; 237: 794-800. 93. Wemeau JL, Caron P, Schvartz C et al. Effects of thyroid-stimu-
77. Nam-Goong IS, Young-Kim H, Gong G, Kyu-Lee H, Joon- lating hormone suppression with levothyroxine in reducing the
Hong S, Bae-Kim W, Kee-Shong Y. Ultrasonography-guided volume of solitary thyroid nodules and improving extranodular
fine-needle aspiration of thyroid incidentaloma: correlation nonpalpable changes: a randomized, double-blind, placebo-
with pathological findings. Clin Endocrinol 2004; 60: 21-28. controlled trial by the French Thyroid Research Group. J Clin
78. Cappelli C, Castellano M, Pirola I, Cumetti D, Agosti B, Gan- Endocrinol Metab 2002; 87: 4928-4934.
dossi E, Agabiti-Rosei E. The predictive value of ultrasound 94. Castro MR, Caraballo PJ, Morris JC. Effectiveness of thyroid
findings in the management of thyroid nodules. QJ Med hormone suppressive therapy in benign solitary thyroid
2007; 100: 29-35. nodules: a meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:
79. Grodski S, Cornford L, Sywak M et al. Routine level VI 4154-4159.
lymph node dissection for papillary thyroid cancer: Surgical 95. Nygaard B, Hegedus L, Nielsen KG, Ulriksen P, Hansen JM.
technique. ANZ J Surg 2007; 77: 203-208. Long-term effect of radioactive iodine on thyroid function and
80. Hay ID, Bergstralh EJ, Goellner JR, Ebersold JR, Grant CS. size in patients with solitary autonomously functioning toxic
Predicting outcome in papillary thyroid carcinoma: Devel- thyroid nodules. Clinical Endocrinology 1999; 50: 197-202.
opment of a reliable prognostic scoring system in a cohort 96. Zingrillo M, Modoni S, Conte M, Frusciante V, Trischitta V.
of 1,779 patients surgically treated at one institution during Percutaneous ethanol injection plus radioiodine versus radio-
1940 through 1989. Surgery 1993; 114: 1050-1057. iodine alone in the treatment of large toxic thyroid nodules.
81. Friedman M, Pacella BL Jr. Total versus subtotal thyroid- J Nucl Med 2003; 44: 207-210.
ectomy. Arguments, approaches, and recommendations.
Otolaryngol Clin North Am 1990; 23: 413-427.
97. Døssing H, Bennedbaek FN, Bonnema SJ, Grupe P, Hegedüs L.
Randomized prospective study comparing a single radioiodine
82. Hay ID, Thompson GB, Grant CS, Bergstralh EJ, Dvorak CE, dose and a single laser therapy session in autonomously func-
Gorman CA, Mauver MS, McIver B, Mullan BP, Oberg AL, tioning thyroid nodules. Eur J Endocrinol 2007; 157: 95-100.
Powell CC, van Heerden JA, Goellner JA. Papillary thyroid 98. Papini E, Guglielmi R, Bizzarri G, Graziano F, Bianchini
carcinoma managed at the Mayo Clinic during six decades A, Brufani C, Pacella S, Valle D, Pacella CM. Treatment of
(1940–1999): Temporal trends in initial therapy and long- benign cold thyroid nodules: a randomized clinical trial of
term outcome in 2,444 consecutively treated patients. World percutaneous laser ablation versus levothyroxine therapy or
J Surg 2002 26: 879-885. follow-up. Thyroid 2007; 17: 229-235.
49
99. Barbaro D, Orsini P, Lapi P, Pasquini C, Tuco A, Righini A, 110. Snook KL, Stalberg PL, Sidhu SB, Sywak MS, Edhousse P,
Lemmi P. Percutaneous laser ablation in the treatment of toxic Delbridge L. Recurrence after total thyroidectomy for benign
and pretoxic nodular goiter. Endocr Pract 2007; 13: 30-36. multinodular goiter. World J Surg 2007; 31: 593-598.
100. Gambelunghe G, Fatone C, Ranchelli A, Fanelli C, Lucidi P, 111. Barbaro D, Orsini P, Lapi P, Pasquini C, Tuco A, Righini A,
Cavaliere A, Avenia N, d’Ajello M, Santeusanio F, De Feo Lemmi P. Percutaneous laser ablation in the treatment of
P. A randomized controlled trial to evaluate the efficacy of toxic and pretoxic nodular goiter. Endocrine Practice 2007;
ultrasound-guided laser photocoagulation for treatment of 13: 30-36.
benign thyroid nodules. J Endocrinol Invest 2006; 29: RC23-26. 112. Tan GH, Gharib H, Goellner JR, Van Heerden JA, Bahn RS.
101. Bennedbæk FN, Hegedus L. Treatment of recurrent thyroid Management of thyroid nodules in pregnancy. Arch Intern
cysts with ethanol: A randomized double-blind controlled Med 1996; 156: 2317-2320.
trial. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 5773-5777. 113. Olson SE, Starling J, Chen H. Symptomatic benign multi-
102. Alexander EK, Hurwitz S, Heering JP, Benson BA, Frates MC, nodular goiter: unilateral or bilateral thyroidectomy? Surgery
Doubilet PM, Cibas ES, Larsen PR, Marqusee E. Natural His- 2007; 142: 458-461.
tory of Benign Solid and cystic thyroid nodules. Ann Intern 114. Mestman JH, Goodman TM, Montoro MM. Thyroid disorders of
Med 2003; 138: 315-318. pregnancy. Endocrinol Metab Clin North Am 1995; 24: 41-71.
103. Cho YS, Lee HK, Ahn IM, Lim SM, Kim DH, Choi CG, Suh 115. Herzon FS, Morris DM, Segal MN, Rauch G, Parnell T. Coex-
DC. Sonographically guided ethanol sclerotherapy for benign istent thyroid cancer and pregnancy. Arch Otolaryngol Head
thyroid cysts: results in 22 patients. Am J Roentgen 2000; Neck Surg 1994; 120: 1191-1193.
174: 213-216. 116. Mazzaferri EL, Jhiang SM. Long-term impact of initial surgi-
104. Paracchi A, Ferrari C, Livraghi T et al. Percutaneous intra- cal and medical therapy on papillary and follicular thyroid
nodular ethanol injection. A new treatment for autonomous cancer. Am J Med 1994; 97: 418-428.
thyroid adenoma. J Endocrinol Invest 1992 15: 353-362. 117. Management guidelines for patients with thyroid nodules
105. Noguchi S, Yamashita H, Uchino S, Watanabe S. Papillary and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2006; 16: 1-33.
microcarcinoma. World J Surg 2008; 32: 747-753. 118. Singer PA, Cooper DS, Daniels GH, Ladenson PW, Greenspan
106. Pisarek M, Baczyk M, Gryczynska M, Sowinski J. The treat- FS, Levy EG, Braverman LE, Clark OH, McDouglas IR, Ain KV,
ment of multinodular-nontoxic goiter using repeated doses Dorfman SG. Treatment guidelines for patients with thyroid
of radioiodine. Endokrynologia Polska 2007; 58: 18-26. nodules and well differentiated thyroid cancer. American Thy-
107. Tunca F et al. The preoperative exclusion of thyroid carci- roid Association. Arch Intern Med 1996 28; 156: 2165-2172.
noma in multinodular goiter: Dynamic contrast-enhanced
magnetic resonance imaging versus ultrasonography-guided
fine-needle aspiration biopsy. Surgery 2007; 142: 992-1002. Correspondencia:
Raúl Rivera Moscoso
108. Lohn KC. Familial nonmedullary thyroid carcinoma: a meta-
Instituto Nacional de Ciencias Médicas
review of case series. Thyroid 1997; 7: 107-113. y Nutrición «Salvador Zubirán»
109. Olson SE, Starling J, Chen H. Symptomatic benign multi- Vasco de Quiroga 15
nodular goiter: unilateral or bilateral thyroidectomy? Surgery Col. Sección XVI
2007; 142: 458-461. E-mail: [email protected]
50

Diagnóstico y Tratamiento Del Nódulo Tiroideo

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Revista de Endocrinología y Nutrición

Diagnóstico y tratamiento del nódulo tiroideo.

Introducción recomendaciones para su estudio, las cuales tienen como

No hay conflicto de intereses por los autores

Fecha de recepción: 04-Abril-2010

Cuadro I. Recomendaciones. Cuadro II. Diagnóstico diferencial de nódulos cervicales.

Grado de De origen tiroideo benignos

El abordaje inicial del paciente requiere solamente conocer

Anticuerpos antitiroideos. En pacientes con TSH ele-

Tiroglobulina. La medición de tiroglobulina no tiene

1. Cuando se busca aumentar la precisión de una citología Otros estudios de imagen

solamente son superiores al ultrasonido en la evaluación de Citología por aspiración

los malignos, ya que los nódulos con citología indetermi- Riesgo de

atribuido a un número inadecuado de células en el líquido

Cuadro X. Resultado de citologías de tiroides

de cáncer es del 40 al 60%.

con degeneración quística.66 La eficacia diagnóstica de carcinomas no detectados de 20 a 2%.75,78 Si se decide no

Cuadro XIII. Recomendaciones basadas en evidencias

— En nódulos malignos se debe realizar tiroidectomía Descartar cáncer Definir el estado

al de mujeres no embarazadas de la misma edad,116,117 y el

Nódulo tiroideo en mujeres embarazadas Conclusiones

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