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    Permiso de Excavacion Observaciones

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    CONSORCIO MEGA II
    Este documento es un permiso de trabajo para excavaciones que contiene 9 secciones. Detalla la información sobre el área, fecha, equipos y medidas de seguridad requeridas para la excavación. También incluye secciones para el personal involucrado, firmas de emisión y cierre del permiso una vez finalizado el trabajo.

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    Permiso de Excavacion Observaciones

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    Título original

    (4) PERMISO DE EXCAVACION OBSERVACIONES

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    CCO-F-003

    PERMISO DE TRABAJO PARA EXCAVACIONES VERSION 1


    ABRIL 2021

    1 Generalidades
    DÍA (dd) MES (mm) AÑO (aa) DÍA (dd) MES (mm) AÑO (aa)
    FECHA DE INICIO: PERMISO VÁLIDO HASTA:

    ÁREA O LUGAR: N° PERSONAS EJECUTORAS:


    ACTIVIDAD A REALIZAR:

    HERRAMIENTAS Y/O EQUIPOS A UTILIZAR:

    Los ejecutantes han sido informados de la tarea, de las medidas preventivas asociadas, medidas de emergencia, equipos de medida necesarios para realizar el trabajo (gases
    SI NO
    tóxicos, explosivos y nivel de oxígeno), equipos de rescate, equipos de respiración y equipos de protección individual requeridos durante la ejecución de la tarea.

    2 Dimensiones Modo de Excavación

    Ancho _____________________ mts Manual


    Largo ______________________ mts Mecánica
    Profundidad _________________ mts Equipo a utilizar

    3 Requerimientos adicionales SI NO
    Se debe contar con los planos de la cimentación
    Se debe elaborar un diagrama de estructura de protección (entibado, escalonado inclinación 45°)
    Por la condición de la excavación se considera espacio confinado
    Por la profundidad de la excavación se considera trabajo en alturas (altura negativa superior a 1.50 metros)
    Se deben usar otros permisos adicionales para el trabajo?
    ¿Cuales?
    4 Validación de aspectos de seguridad en el sitio de trabajo SI NO
    Antes de iniciar la excavación se hicieron estudios de todas las estructuras adyacentes para poder determinar los posibles riesgos que ofrezcan los trabajos.
    Las condiciones de estabilidad del terreno fueron evaluadas y son aptas para la ejecución y continuación del trabajo
    El personal conoce los procedimientos requeridos y métodos empleados para trabajar en excavaciones (zanjas, hoyos, pilas, entre otros)
    Se cuenta con la debida delimitación y separación del área de trabajo
    Se encuentran los accesos y salidas en buenas condiciones de uso y ubicación
    Se cuentan con elementos de protección personal EPP requeridos para la tarea (Casco, Botas, Lentes de seguridad, Guantes, Dotación)
    Se ha verificado la competencia física y técnica de la (s) persona (s) que desarrolla la tarea
    Se ha verificado la manera en que el personal hace uso de los elementos de protección personal
    Si se usan productos químicos se tiene conocimiento de la hoja de seguridad MSDS
    Están dispuestos los elementos para rescate en caso de emergencia

    Antes de empezar los trabajos de excavación, se verificó por donde pasan las instalaciones subterráneas de electricidad, agua, teléfono, gas y líneas principales de alcantarillado

    Se cuenta con los elementos y materiales necesarios para realizar entibados o apuntalamientos donde sea requerido.
    Se dispone de un espacio suficiente para ubicar el material retirado de la zanja, hoyo o pila. (1 metro de distancia del borde de la excavación).
    5 Cierre del anexo de excavación

    El Líder ejecutor de los trabajos declara que el área de la excavación ha sido dejada en condiciones adecuadas de orden y limpieza
    ¿Se termino el trabajo? SI NO Cancelado
    El trabajo esta incompleto y en el siguiente estado:
    El trabajo fue cancelado debido a:

    6 Requerimiento de documentos anexos (Revisados por el líder ejecutante) SI NO


    Se ha verificado la afiliación vigente a la seguridad social de las personas directas y contratistas. (Anexar Evidencias)
    Se han revisado losl Certificados de aptitud médico ocupacional de cada trabajador.
    He verificado el buen estado de las herramientas y equipos a utilizar. (Registros de inspección)
    Se han elaborado permisos adicionales requeridos por la labor programada ALTURAS - CALIENTE - ELÉCTRICOS - ESPACIOS CONFINADOS
    7 Afectaciones (Determinados por el líder ejecutante) Marque con "X" según aplique

    ¿Este trabajo produce riesgos para otros trabajos en áreas adyacentes? Si No


    ¿Los trabajos en áreas adyacentes producen riesgos sobre este trabajo? Si No
    ¿Cuáles son las acciones para controlar estos riesgos? (Explique) _____________________________________________________________

    8. PERSONAL INVOLUCRADO EN EL PERMISO DE TRABAJO

    NOMBRES Y APELLIDOS N° DOC ARL EPS N° PLANILLA SEGURIDAD SOCIAL FIRMA


    8. PERSONAL INVOLUCRADO EN EL PERMISO DE TRABAJO

    NOMBRES Y APELLIDOS N° DOC ARL EPS N° PLANILLA SEGURIDAD SOCIAL FIRMA

    8. Firmas Emisión y Revalidaciones 9. Cierre (Indique "SÍ" o "NO" en cada casilla)

    COMO EJECUTOR: He verificado con el emisor la aplicación de Permiso y los demás controles para minimizar los riesgos asociados a este EJECUTOR: Personalmente declaro que:
    trabajo y los comunicaré al grupo ejecutor. He verificado el buen estado de las herramientas y equipos a utilizar. El trabajo ha sido terminado
    El sitio y los equipos quedan en condiciones
    COMO EMISOR: He verificado en campo con el ejecutor la aplicación de permiso y los demás controles para minimizar los riesgos asociados a seguras
    este trabajo y considero seguro proceder con la ejecución del mismo. Entrego el área limpia y libre de desechos y
    materiales
    FECHA VALIDEZ EMISOR EJECUTOR
    (dd/mm/aa) DESDE - HASTA (hora-hora) FIRMA Y REGISTRO O C.C. FIRMA Y REGISTRO O C.C.
    NOMBRE, FIRMA Y C.C. EJECUTOR
    EMISOR: Personalmente he verificado que:
    El área queda limpia y libre de desechos y
    materiales
    Se ha terminado satisfactoriamente el trabajo
    El permiso de trabajo ha sido suspendido
    DEFINITIVAMENTE

    NOMBRE, FIRMA Y C.C. EMISOR


    FECHA (dd/mm/aa) Y HORA (am o pm):

    OBSERVACIONES:

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