1.6.

1 Bases teóricas

Lumbalgia

Definición Según el concepto de lumbalgia propuesto OMS, la lumbalgia se constituye

como un síndrome doloroso(21)delimitado a la zona comprendida entre las últimas costillas
articuladas a las vértebras dorsales y la región glútea, que puede ser localizado o irradiado
a las extremidades inferiores, y varia de intensidad con la actividad física. (22), (23)

Fisiopatología

El dolor lumbar se explica mediante la interacción de diversas estructuras como los discos
intervertebrales, raíces de nervios espinales, placas terminales, articulaciones facetarias,
sacroilíacas, músculos, vasos sanguíneos, fascias, huesos, nervios y meninges, en las que se
generan la sensación nociceptiva, donde muchas de estas sensaciones pueden estar
relacionadas a procesos degenerativos, estrechamiento del disco, protrusión del núcleo
pulposo, alteración en el nivel de calcificación así como traumatismos mecánicos; las cuales
por la acción de mediadores proinflamatorios como la bradicinina, serotonina,
prostaglandinas E2, interleuquina 1, conllevan a un cambio de estructura y afectación del
sistema radicular circundante.(24),(25)

Epidemiología

En los países industrializados los problemas de lumbalgia generan un gasto económico del
1.7% del presupuesto nacional y un 0.9% del total que se encuentra destinado para el
sector salud. (26) En los Estados Unidos de América el costo en salud se calcula en alrededor
de 35 billones de dólares anuales y afectando a un 70% de personas en promedio. (27).
Los eventos de Lumbalgia crónica en Latinoamérica se calculan en 31.3%, con una
prevalencia del 62% en adultos y un 12% en adolescentes menores de 19 años. (28) La
recurrencia de dolor lumbar al año siguiente del primer episodio es 25%, pero puede
aumentar a razón del 40% en personas entre los 40 a 80 años, siendo las mujeres un 20%
más afectado en relación a los hombres, presentándose la afectación grave según se
aumenta de edad.(29)

Etiopatología

El 75% de los casos el dolor lumbar suele presentarse como una sintomatología
inespecífica que no se relaciona a una condición clínica que pueda provocarla, tienen una
recuperación favorable en unas cuantas semanas. Entre las que pueden relacionarse a una
causa mecánica aguda se encuentran la distención muscular excesiva, lesión traumática y el
esguince (30). En el caso de las lumbalgias que se presentan con ciatalgia el 90% es
producido como consecuencia de una hernia del disco vertebral y entre las menos
frecuentes que se presentan en los episodios más crónicos son los relacionados a
degeneración del disco intervertebral estenosis del disco vertebral, osteoporosis,
espondilolistesis, abscesos intervertebrales, tumores, hematomas, cálculos renales, litiasis
vesicular, ulcera péptica, hasta los más extremos como la presencia de una ruptura de
aneurisma.(31), (32), (33)

Entre las causas que provocan lumbalgia crónica se encuentran la hernia discal con signo
de Laségue positivo con una sensibilidad del 91%, el síndrome de la cauda equina asociado
a anestesia en zona de silla de montar y retención urinaria.(34)

Factores de riesgo

No se conocen factores genéticos que puedan estar relacionados directamente a la

presencia de tener un evento de lumbalgia en la vida, aunque se ha encontrado cierta
predisposición como en la espondilitis anquilosante; pero los estudios refieren una relación
con actividades que demanden esfuerzo físico como levantar objetos pesados, con el
aumento de masa corporal, o con hábitos frecuentes como el fumar(35),flexiones o posturas
inadecuadas repetitivas, manejar un auto por mucho tiempo, sedentarismo, así como
factores psicológicos como la depresión y el estrés(36); no se conocen con certeza si los
factores medioambientales y socioeconómicos puedan determinar la presencia de esta
dolencia clínica.(37)

Cuadro clínico

La manifestación principal es el dolor local en la zona lumbar que puede ser irradiado a
uno o ambos miembros inferiores(38), acompañado de inflamación y contracción muscular,
puede haber compresión de las raíces medulares, lo que provoca diferentes tipos de
alteración de la sensibilidad desde hormigueo, hiperestesia, hipoestesia, anestesias, hasta
paresias, parálisis, que conllevan a disfunción del movimiento.(39)

Clasificación

La lumbalgia puede clasificarse en 2 grandes grupos generales:

Las inespecíficas donde no se encuentra la causa directa que genera la afección, estas
constituyen aproximadamente el 75% de la sintomatología y pueden estar irradiada a la
región glútea y las específicas como las producidas por una lordosis o escoliosis (40), (41). De
acuerdo a la duración temporal pueden ser agudas si duran menos de 6 semanas, subaguda
si duran menos de 12 semanas y crónicas, las mayores a este rango de tiempo(42), además
se pueden clasificar según el modo de presentación del dolor en lumbalgias mecánicas, que
se refieren a las que se producen por el cambios posturales o movimientos que demandan
tensión muscular frecuente o los cambios degenerativos como la estenosis espinal, estas son
las que empeoran con el esfuerzo físico y mejoran con el descanso y

las lumbalgias no mecánicas dentro de estas se encuentran las de origen inflamatorio, que
al contrario de la anterior mejora con la actividad física y se agrava con el reposo , es
característico de enfermedades reumatológicas como la artritis reumatoide, espondilitis
anquilosante; otro grupo que encontramos dentro de las no mecánicas son las de origen
oncológico o las que cursan con procesos infecciosos como en la osteomielitis o las
producidas por las hernias discales donde el dolor se intensifica al sentarse y sede al
pararse o al flexionar la rodilla(43),(44),(45);también podemos clasificar a la lumbalgia si se
encuentra acompañada de radiculopatía, en este caso llamada lumbociática: que es aquella
con irradiación al recorrido del nervio ciático en alguna de las extremidades inferiores;
encontramos también a la lumbalgia que viene referida de las regiones visceral, pélvica,
renal o por una disección de aorta; además existe la lumbalgia de presentación recurrente
que se produce en pacientes con lumbalgias agudas frecuentes intercalado con periodos
asintomáticos de 3 meses y las lumbalgias relacionadas a un síndrome crónico como la
fibromialgia o la osteoporosis.(46)

Diagnóstico

Es muy importante elaborar una buena anamnesis donde se consignen la forma de

aparición, tipo, intensidad, factores posiblemente desencadenantes como la actividad
cotidiana que realiza, frecuencia con la que se presenta el dolor, las formas con las que se
mitiga o agrava, comorbilidades, antecedentes personales en relación a su edad y sexo(47);
por medio del examen físico de la columna vertebral donde se debe valorar el grado de
movimiento normal de la columna lumbar en flexión que en hombres es 7 ± 0.9cm y en
mujeres 6.1± 1.2cm, extensión de la columna que en hombres de 1.2cm y en mujeres es
de 1.4cm, la flexión lateral que en hombres es de 29 ± 6.5cm y en mujeres de 30 ±
5.8cm, con una rotación bilateral de 45º; tenemos que considerar también la afectación
radicular a nivel de L2,L3, L4, L5, S1, a través de maniobras como:

1. Laségue: donde se provoca la sensación dolorosa a nivel del recorrido del nervio ciático
al levantar el miembro inferior un ángulo de 700 encontrándose el paciente en posición
decúbito supino y con la rodilla extendida, da una sensibilidad del 91%, su variante
posterior produce dolor a nivel de L3-L4 con el miembro inferior en hiperextensión, la
rodilla en flexión y el paciente en posición de decúbito prono.

2. Bragard: después de laségue, se produce el descenso del miembro inferior, lo cual

remite el dolor, en ese momento se produce la dorsiflexión del pie, dando inicio a la
sensación de dolor a nivel del tibial posterior. Sirve para diagnosticar una hernia discal.

3. Milgram: que se utiliza para descartar la presencia de una hernia discal, en esta la
presencia de dolor se produce cuando el paciente permanece por más de 30 segundos en
posición decúbito dorsal, con ambos miembros inferiores levantados y las rodillas
extendidas.

4. wassermann: se produce dolor a nivel de L2-L3-L4 al flexionar la rodilla 900con el

paciente en posición de prono.

5. Los puntos de valleix: donde se produce dolor presionando a lo largo del nervio ciático
con el dedo pulgar.(48) Además, se puede solicitar pruebas auxiliares como radiografías para
determinar fracturas, así como deformidades de la columna vertebral; RM para observar
procesos oncológicos o como los que requieren intervención quirúrgica; Gammagrafía ósea
para procesos infecciosos como una osteomielitis o la electromiografía para determinar la
presencia de una radiculopatía periférica; tomografía para ubicar una estenosis espinal,
ruptura del disco, discografía para determinar los lugares lesionados a través de sustancias
de contraste, cuando se va a realizar una cirugía o no hay respuesta al tratamiento médico.(49)
En la realidad peruana se debe de considerar a la tuberculosis ósea y la brucelosis como
productoras de sintomatología axial a nivel lumbar, esta relación fue evaluada en la serie
de casos realizada por Gotuzzo en el hospital Edgardo Rebagliati Martins, donde se reportó
77 pacientes con el diagnóstico de tuberculosis de los cuales 23 que representaban el 30%,
tenía afectación lumbar, en el mismo estudio de los 457 pacientes con el diagnóstico de
brucelosis, 20 de estos presentaron compromiso lumbar constituyendo 4.4% del total.(50)

Criterios de severidad

Se debe de tomar en cuenta signos de alarma entre ellos los relacionados a:

1. presencia de tumoraciones: como ser mayor de 50 años, baja de peso que no responde
al tratamiento, duración del dolor mayor a 4 semanas, cáncer previo.

2. infección: como inmunosupresión, fiebre por más de 48 horas.

3. fracturas: como osteoporosis, antecedentes de traumatismo, tratamiento con corticoides.

4. síndrome de la cauda equina: como retención urinaria, déficit motor progresivo.

5. artropatías con sintomatología presente al reposo.

6. aneurisma de aorta en pacientes con comorbilidad vascular.(51)

Tratamiento

Depende del tiempo de presentación del dolor, los posibles desencadenantes, encaminado a
la causa de fondo; en el caso de las lumbalgias inespecíficas donde no se logra determinar
la etiología causal, que constituyen el 85% de las presentaciones de esta entidad, en sus
formas agudas y subagudas, se recomienda disminuir el tiempo de reposo en cama y
realizar las actividades cotidianas hasta donde sea posible con movimientos de estiramiento,
los ejercicios e fortalecimiento generan beneficio en las formas de presentación crónica,
acompañado de fisioterapia que reducen la recurrencia de discapacidad funcional.(52) En
cuanto a la indicación farmacológica se utilizan Analgésicos que pueden ir desde la aspirina
hasta codeína y morfina que tienen que tienen que administrarse por corto tiempo por el
riesgo de dependencia. Según la revisión sistemática de Cochrane en 2014, los AINES como el
Ibuprofeno y el Diclofenaco en las lumbalgias agudas lograron una eficaz reducción del
dolor lumbar, que podía ir acompañado de un relajante muscular si la sintomatología
persistía con efectos secundarios de mareos y somnolencia. En los casos más crónicos se
hacer uso de un opioide débil como tramadol, codeína hasta uno fuerte como el fentanilo
o morfina en los refractarios. (53) Según la revista brasileña de anestesiología, los ejercicios
pasivos ayudan significativamente a mejorar la lumbalgia y disminuye el ausentismo laboral.
(54) Cirugía Indicada para aliviar el dolor lumbar en lesiones complejas o con compresión
radicular específicas, aunque algunas veces no logran solucionar el problema.

Entre las alternativas se encuentran:

1. Vertebroplastia y Cifoplastia: para fracturas compresivas de los cuerpos vertebrales
producidos por la osteoporosis.

2. Laminectomía: donde se extirpan paredes óseas de las vértebras para la descompresión

de los nervios en una estenosis espinal.

3. Distectomía: donde se elimina el disco herniado o del espolón óseo si lo hubiera, se

puede realizar junto a la laminectomía.

4. Foraminotomía: consiste en extraer piezas de hueso, para descomprimir la salida de la

raíz de un nervio.

5. Nucleoplastia: donde a través de un dispositivo láser de plasma se extrae tejido del

disco herniado.

6. Denervación por radiofrecuencia: destrucción nerviosa produciendo alivio temporal.

7. Artrodesis: se utiliza en procesos degenerativos, donde se extraen los discos afectados

entre 2 vertebras y se fusionan por medio de injertos óseos metálicos, condiciona cierta
pérdida de flexibilidad de la columna.

8. Reemplazo con disco artificial: para recuperar la altura y movimiento vertebral. (55)
Complicaciones

El dolor lumbar que se vuelve crónico puede evolucionar al síndrome de desadaptación al

esfuerzo, propuesto por el traumatólogo norteamericano Mayer-Tal en 1985, que se
presenta con disminución del movimiento de la columna vertebral después que los
pacientes permanecían más de un mes en reposo en cama, pudiendo acompañarse en
algunos casos de cuadros de ansiedad llegando hasta problemas de depresión. (56) Síndrome
de la cauda equina: con una ocurrencia menor del 0.5%, que requiere un diagnóstico
temprano dado a que constituye una emergencia quirúrgica. Hernia del núcleo pulposo: solo
representa el 3% de todas las complicaciones, que pueden ir acompañadas de síntomas o
no, lo que dependerá de la localización y su relación con el canal raquídeo. (57)

Pronóstico

El dolor lumbar más frecuente es el de tipo mecánico que corresponde a casi el 85% de
los casos, que tienen evolución favorable, los casos subagudos van a la cronicidad, los casos
severos conlleva además de la disfunción psicológica, laboral, económica y social. (58)

Prevención

Es importante evitar los factores de riesgo, tomando en cuenta que la prevención oportuna
a la cronicidad disminuye el riesgo de discapacidad, pérdida laboral y la carga social. (59) 1.6.2

Glosario de términos

Factor clínico:

característica en lo referente a la medicina o la práctica clínica que determina la ocurrencia

de la enfermedad.
Factor sociodemográfico:

condición ambiental que aumenta o disminuye la probabilidad de ocurrencia de un evento.

Lumbalgia aguda: la que dura menos de 6 semanas.

Lumbalgia crónica: la que dura más de 3 meses o 12 semanas.

Lumbalgia moderada: la que no incapacita al paciente para la realización de sus actividades

diarias.

Lumbalgia severa: la que es constante e incapacita al paciente para su desarrollo habitual.