ABCT

association for behavioralandcognitive therapies

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IS SN 0 2 7 8 - 8 4 0 3
VOLUME41,NO.3 •MARZO 2018

Nuevo Pensamiento Sobre Viejas Ideas: Introducción a la Edición

Especial en Terapia Dialéctica Conductual Radicalmente Abierta
R.TrentCodd,III,Cognitive- BehavioralTherapyCenterof
WesternNorthCarolina,P.A.
Linda W. Craighead, EmoryUniversity

No es común que nos toque ser testigos del lanzamiento de una nueva psicoterapia. El objetivo de esta edición
especial es introducir la Terapia Dialéctica Conductual Radicalmente Abierta (RO DBT), un nuevo tratamiento
respaldado científicamente enfocado en un espectro de trastornos caracterizados por control excesivo
inhibitorio o sobrecontrol (SC). El tratamiento está completamente manualizado (ver Lynch, 2018a, 2018b) y la
viabilidad, aceptabilidad y eficacia del RO DBT está basada en la evidencia, respaldada por más de 20 años de
investigación clínica traslacional. Está destinado a los clínicos que tratan consultantes con problemas crónicos
como depresión refractaria, anorexia nerviosa, y trastorno de la personalidad obsesivo compulsivo. La
publicación de esta edición especial de tBT coincide con la publicación seminal del libro de texto RO DBT y por
separado el manual de entrenamiento en habilidades RO DBT (ver Lynch, 2018a, 2018b). Sin embargo, esta no es
la razón central por la que describimos este tratamiento como “nuevo”. En nuestra opinión, el RO DBT es “nuevo”
principalmente porque introduce algunas nuevas perspectivas teóricas y abordajes de tratamiento no encontrados
en ningún otro lado. Por ejemplo, es el primer tratamiento en el mundo en priorizar la señalización social como
el mecanismo primario de cambio basado en un modelo transdiagnóstico y neurorregulador que vincula la
función comunicativa de las emociones humanas con el establecimiento de la conexión social y el bienestar.
Además, el RO DBT sostiene que una de las razones principales por las que muchas personas no responden
a las intervenciones administradas adecuadamente puede deberse a que la mayoría de los enfoques de
tratamiento se basan en la suposición errónea de que las categorías de trastornos son de naturaleza
homogénea (Lynch, 2018a). Por ejemplo, un estimado de 40% a 60% de los consultantes con depresión
unipolar cumplen criterios para trastorno de personalidad comórbido (TP;favaetal.,2002;Kleinetal.,
1995;Risoetal.,2003), y los TP de personalidad del sobrecontrolado son a la vez los TP más comunes y los
menos propensos a responder a tratamiento (Fournieretal.,2009). Por lo tanto, desde la perspectiva del RO
DBT, la personalidad es importante cuando se interviene con condiciones crónicas y resistentes al
tratamiento, lo que indica que las dimensiones de personalidad de base amplia con sus sesgos perceptivos
y reguladores sobreaprendidos asociados interfieren con el cambio psicológico. El RO DBT postula que el
biotemperamento puede ser la fuerza impulsora detrás de este fenómeno, postulando que lo que hace que
el biotemperamento de un individuo sea tan poderoso es que puede influir en su percepción, aprendizaje y
comportamiento manifiesto en el nivel de respuesta del receptor sensorial (o preconsciente) así como en
el nivel central cognitivo (o consciente) de respuesta (Lynch, 2018a; Lynch, Hempel, &Clark, 2015;ver
también Clark, 2005, para conclusiones similares).
El RO DBT también difiere de la mayoría de los otros tratamientos al afirmar que el bienestar individual es
inseparable de los sentimientos y las respuestas del grupo o la comunidad en general. Por lo tanto, lo que
una persona siente o piensa en su interior (es decir, en privado) puede ser menos importante para
comprender su malestar y disfunción que en otras conceptualizaciones. En el RO DBT, lo que más importa
es cómo una persona comunica o señaliza socialmente sus experiencias internas o privadas a otros
miembros de la tribu y el impacto que la señalización social tiene en la experiencia de la conexión social.
Las estrategias de tratamiento están basadas en la premisa de que el bienestar emocional involucra tres
elementos o capacidades superpuestas: apertura, flexibilidad, y conectividad social. El término “apertura
radical” representa la confluencia de estas tres características principales. Como un estado de la mente,
implica voluntad de entregar prejuicios sobre cómo debería ser el mundo para adaptarse a un entorno en
constante cambio. Además, un principio central en el RO DBT es que los sesgos innatos perceptuales y
regulatorios hacen imposible que una persona logre una mayor conciencia de sí misma de forma aislada;
necesitamos de otros que nos señalen nuestros puntos ciegos.

El RO DBT tiene muchas otras características distintivas. Por ejemplo, el RO DBT desafía los supuestos
lineales con respecto a la naturaleza del autocontrol, es decir, que uno nunca puede tener demasiado
autocontrol, al ofrecer una trayectoria de desarrollo que explica las relaciones cuadráticas y lineales. El
modelo sostiene que el autocontrol óptimo es una capacidad emergente que requiere receptividad o
apertura y la capacidad de adaptarse con flexibilidad a las contingencias ambientales cambiantes.

El RO DBT también sostiene que las diferencias genotípicas/fenotípicas centrales entre individuos
requieren diferentes abordajes de tratamiento, es decir, “una sola talla no les queda a todos”. Por ejemplo,
los tratamientos que se enfocan en problemas de bajo control deben enfatizar intervenciones que mejoran
el control inhibitorio y reducen el comportamiento dependiente del estado de ánimo, mientras que los
tratamientos dirigidos a los problemas de sobrecontrol (SC) requieren intervenciones diseñadas para
relajar el control inhibitorio e incrementar la expresividad emocional, receptividad, y flexibilidad. Se
supone que el SC es un concepto multifacético que involucra transacciones complejas entre la biología, el
ambiente, y los estilos individuales de afrontamiento. El SC desadaptativo es considerado un problema de
soledad emocional, no de desregulación emocional.

Otra característica distintiva es el modelo neurorregulador del RO DBT, que identifica cinco amplias clases de
estímulos emocionalmente evocadores (seguridad, novedad, amenaza, recompensa y amenaza/recompensa
abrumadora) que están cada uno vinculados a distinguir, componentes de acción urgente del sistema nervioso
autonómico (SNA), (es decir, tendencias de respuesta) y acciones o comportamientos abiertos. Las habilidades
de RO DBT enseñan métodos para activar diferentes sustratos neurales, en particular el sustrato neural asociado
con la seguridad social. Los consultantes sobrecontrolados están dispuestos a traer involuntariamente estados
de ánimo biotemperamentales a situaciones sociales que funcionan para aislarlos de los demás. Basado en la
investigación que demuestra las relaciones neuroinhibitorias entre el sistema nervioso parasimpático (SNP) y el
sistema nervioso simpático (SNS; Berntson, Cacioppo, &Quigley, 1991; Porges, 1995), el RO DBT enseña a los
consultantes SC técnicas reguladoras de abajo hacia arriba para activar su sistema de seguridad social de modo que las
influencias del biotemperamento sean menos poderosas.

Otra característica distintiva es que el RO DBT analiza la regulación de la emoción en tres elementos temporales de
transacción: (1) factores de codificación perceptual (regulación del receptor sensorial) que preceden (2) factores
moduladores internos (regulación cognitiva central), que luego resultan en (3) expresiones de comportamiento externo y
acciones abiertas (regulación de selección de respuesta). Separar la regulación externa de la regulación interna ayuda a
explicar porqué una persona puede “sentirse” ansiosa por dentro y no demostrar ningún signo “abierto” de ansiedad en el
exterior. El abordaje del RO DBT de la atención plena (mindfulness) también es único. En particular, puede distinguirse de
otros abordajes basados en la atención plena (mindfulness) a través del énfasis en los principios de apertura radical y las
prácticas de autoinvestigación.

El RO DBT también difiere un poco de otros abordajes conductuales por que entrena a los terapeutas para estar alertas a las
sutiles microexpresiones de emoción en la sesión, cambios en la dirección de la mirada o contacto de la misma, cambios en la
postura corporal, cambios en el tono de voz o en la velocidad del habla, y en la duración de las respuestas verbales, y
reconocerlas como posibles señales sociales. De la misma manera, debido a que el RODBT sostiene que las expresiones
emocionales humanas evolucionaron no solamente para comunicar intenciones sino también para facilitar la formación de
fuertes lazos sociales y comportamientos altruistas entre individuos no relacionados, les enseña a los terapeutas estrategias
no verbales de señalización social diseñadas para mejorar el compromiso y el aprendizaje del consultante: por ejemplo,
gestos, posturas, y expresiones faciales que señalan universalmente apertura, no dominación e intenciones amistosas. Estas
estrategias no verbales difieren enormemente de cómo los terapeutas han sido entrenados en otras terapias. Estas
características finales que distinguen al RO DBT de otras terapias conductuales se relacionan con el juego del terapeuta, el
cumplimiento del tratamiento y la exposición conductual. Primero, el RO DBT enseña a los terapeutas cómo equilibrar la
irreverencia lúdica con la gravedad compasiva y usar las burlas terapéuticas como un medio central para desafiar el
comportamiento desadaptativo. El RO DBT no considera el cumplimiento del tratamiento, las declaraciones de compromiso
o la falta de conflicto como indicadores de una fuerte relación terapéutica. De hecho, las rupturas de la alianza (al menos las
que son reparadas) son consideradas una prueba de trabajo de una relación terapéutica sólida en el RO DBT. Por último, el
RO DBT presenta un abordaje totalmente único para el uso de la exposición conductual de particular relevancia para las
poblaciones SC. Esto implica el condicionamiento de las experiencias de refuerzo consumatorio a breves exposiciones a la
participación de la tribu (Lynch, 2018a).

Resumen de la Investigación de Base

La base de la investigación actual para RO DBT es prometedora, lo que sugiere que el abordaje es un camino
viable a seguir. Por ejemplo, se ha demostrado que es altamente eficaz en el tratameinto de formas crónicas de
depresión, con tasas de recuperación total de la depresión reportadas hasta el 71% en algunos estudios, y con
reducciones significativas en depresión y disfunción de la personalidad que persistieron y/o mejoraron después
de que finalizó el tratamiento de RO DBT(Lynchetal.,2007;Lynch,Hempel, &Dunkley,2015;Lynch,Morse,Mendel-
son, &Robins, 2003). La investigación también ha demostrado el impacto positivo del RO DBT en el tratamiento
de adultos con bajo peso con anorexia nerviosa. A pesar del enfoque de RO DBT en el afrontamiento
sobrecontrolado en lugar de en la patología de trastorno alimentario, los estudios han reportado aumentos
significativos y grandes del tamaño del efecto en el índice de masa corporal (IMC), bajas tasas de abandono de
tratamiento y mejoras significativas en la psicopatología relacionada con el trastorno de la conducta alimentaria
(Chenetal.,2015;Lynchetal.,2013). La evaluación de otros programas de investigación de RO DBT se encuentra en
proceso, incluyendo RO DBT con delincuentes violentos en entornos forenses (Hamilton et al., in preparation), entre
niños pequeños (Gilbert,Barch,&Luby, in preparation), y con trastornos de la conducta alimentaria en
adolescentes (Simic, Stewart, &Hunt, 2016; Simic et al.,2017).

Descripción general de la edición especial

Esta edición especial proporciona una introducción al RO DBT, discute sus conceptos principales y
procedimientos clínicos, y termina con la discusión de los esfuerzos de implementación. La edición especial
comienza con un resumen sobre RO DBT por su desarrollador (Lynch,2018c; esta edición).A continuación,
Vanderbleek y Gilbert(2018;esta edición)brindan una introducción exhaustiva a los constructos de los tipos
de personalidad sobrecontrolados y de bajo control, incluyendo sus implicaciones etiológicas y de
tratamiento. Esto es seguido por una contribución de Hempel, Rushbrook, oO´Mahen y Lynch (2018; esta
edición) que aborda los métodos de evaluación clínica para las conceptualizaciones de sobrecontrol y de
bajo control. El RO DBT comparte muchas similitudes con otras psicoterapias. Sin embargo, también difiere
en muchas formas sustanciales. Para ayudar a una comprensión más profunda del RO DBT, Luioma, Codd y
Lynch (2018; esta edición) proporcionan una comparación detallada de RO DBT con varias terapias
cognitivas conductuales contemporáneas en muchas características y dimensiones. Luego, el
enfoquecambia a aplicaciones clínicas e implementación. El cambio de enfoque comienza con una
contribución de Astrachan-Fletcher, Giblin, Simic y Gorder (2018; esta edición)en el cual discuten la
contribución del RO DBT al tratamiento del trastorno de la conducta alimentaria. Luego, Booth, Egan y
Gibson (2018; esta edición) detallan la implementación de una adaptación grupal de RO DBT en el
tratamiento de poblaciones de pacientes hospitalizados heterogéneamente diagnosticados caracterizados
por el sobrecontrol. Posteriormente, Hamilton, Bacon, Longellow y Tennant (2018; esta edición) discuten
su trabajo con delicuentes violentos que tradicionalmente se creían catacterizados por un pobre control de
impulsos y dificultades en la regulación emocional. Ellos discuten la evidencia emergente para un subtipo
sobrecontrolado. Finalmente, Hempel et al. (2018; esta edición) describe la implementación de RO DBT en
varios entornos diferentes (por ejemplo, un centro de asesoramiento universitario, Departamento de
Asuntos de Veteranos de los Estados Unidos).

Observaciones finales
Las teorías científicas no deberían ser simplemente marcos innovadores para organizar los datos existentes;
idealmente estas nuevas teorías también deberían generar y estimular la investigación original, y proporcionar
hipótesis comprobables (Popper,1959/2002). El desarrollo del tratamiento de psicoterapia, como la ciencia en general,
avanza a través de cambios de paradigma que desafían las teorías, enfoques y métodos existentes. Se ha avanzado enormemente
en el desarrollo e investigación del tratameinto de psicoterapia, y las estrategias continúan evolucionando. Por ejemplo, la
investigación en psicoterapia en las últimas décadas ha involucrado en gran medida estrategias de investigación que relacionan los
paquetes de tratamiento con categorías específicas de diagnóstico del DSM. Este paradigma representó un cambio desde el
enfoque anterior de los investigadores orientados al comportamiento que habían enfatizado la investigación de variables que
trascendían los diagnósticos categóricos (es decir, se enfocaban en la función en lugar de la forma). Los resultados de interés han
cambiado. De acuerdo con las conceptualizaciones de la psicopatología del DSM, la gran mayoría de los ensayos clínicos de
investigación se han centrado en el cambio de síntomas de diagnóstico, como la reducción de la ansiedad o la depresión. Sin
embargo, más recientemente ha habido un creciente interés en dominios más amplios como los cambios en el significado y la
calidad de vida, destacando estos como resultados verdaderamente importantes en lugar de cambios en los síntomas per se. Las
prioridades de financiamiento en salud mental también han cambiado. Por ejemplo, la iniciativa del NIMH Research Domain
Criteria(RDoC;Inselet al., 2010), en términos generales, prioriza el financiamiento de (a) modelos
transdiagnósticos: teoría e investigación que integren la biología con la ciencia del comportamiento para
identificar nuevas formas de clasificar la psicopatología, y (b) tratamientos transdiagnósticos: enfoques de
tratamiento que tienen en cuenta las características genotípicas y fenotípicas compartidas en lugar de
centrarse en el diagnóstico. El afrontamiento sobrecontrolado, o la inhibición excesiva de los impulsos
emocionales, los impulsos, y comportamientos, se teoriza que es un mecanismo subyacente a muchas
formas de psicopatología. En lugar de centrarse en categorías de diagnóstico y reducción de síntomas, el
RO DBT está diseñado para atacar un espectro de trastornos que comparten características genotípicas y
fenotípicas similares. El RO DBT plantea los déficits de señalización social derivados del sobrecontrol
desadaptativo como el tema central, que se basa en la evidencia que muestra que el afrontamiento SC
precedió al desarrollo de la psicopatología. Por ejemplo, la alimentación restrictiva, un síntoma de
diagnóstico crítico de la anorexia nerviosa, se considera secundaria al afrontamiento SC. El RO DBT, por lo
tanto, es un tratamiento que se ajusta al enfoque de los nuevos ensayos clínicos de RDoC en los
tratamientos basados en mecanismos porque se dirige específicamente al afrontamiento SC en lugar de los
síntomas de diagnóstico. Nuestro objetivo para esta sección especial es proporcionar una visión general de
algunos de los principios, intervenciones y aplicaciones centrales de RO DBT con la esperanza de alentar la
investigación, el diálogo y la discusión adicionales.

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TrentCoddprovidesRO DBTtraining through his practice Cognitive-Behavioral

therapyCenterofWNC,P.a;LindaCraig- headhasnofundingorconflictsofinterest todisclose.
Correspondencia a R.trent Codd, iii, ed.s., LPC, BCBa, Cognitive-Behavioral therapy Center of WNC, P.a., 1085
tunnel Road, 7a, Asheville, NC 28805; [email protected]